UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD PILOTO DE...
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA
TRABAJO DE TITULACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN
DEL TÍTULO DE ODONTÓLOGO
TEMA:
“Estudio de la transportación del canal radicular en premolares
mandibulares curvos a través del análisis radiográfico periapical.”
AUTORA:
Karla Nathaly Solórzano Campuzano
TUTOR:
Dra. Nelly Vásquez Martínez
Guayaquil, julio del 2014
I
CERTIFICACIÓN DE TUTORES
En calidad de tutores del trabajo de Titulación:
CERTIFICAMOS
Que hemos analizado el trabajo de Titulación como requisito previo para
optar por el Titulo de tercer nivel de Odontólogo/a
El trabajo de titulación se refiere a:
“Estudio de la transportación del canal radicular en premolares
mandibulares curvos a través del análisis radiográfico periapical.”
Presentado por
Karla Nathaly Solórzano Campuzano C.I. 092624678-6
TUTORES:
_____________________ ______________________
Dra. Nelly Vásquez Martínez Dr. Marco Ruíz P. MS.c
TUTOR(A) CIENTÍFICO TUTOR(A) METODOLÓGICO
_______________________
Dr. Miguel Álvarez Avilés MS.c
DECANO (e)
Guayaquil, julio 2014
II
AUTORÍA
Los criterios y hallazgos de este trabajo responden a propiedad intelectual
de la Odontóloga:
Karla Nathaly Solórzano Campuzano
092624678-6
III
AGRADECIMIENTO
Agradezco primero a Dios por haberme dado la oportunidad de alcanzar
esta meta, debo agradecer a mis padres por su apoyo incondicional,
esfuerzo y paciencia lo cual me ha permitido estar donde estoy,
enseñándome como superarme cada día con perseverancia y esfuerzo
para lograr mis objetivos.
También agradezco a mis maestros de la facultad de odontología que
transmitiéndome sus conocimientos y experiencias contribuyeron en mi
formación profesional y personal preparándome para poder afrontar las
diferentes situaciones de manera eficaz y sobre todo con la mayor
honestidad posible.
Debo acotar un agradecimiento especial a mi Dra. Nelly Vásquez
Martínez, por darme la oportunidad de ser su estudiante e impartir todos
sus conocimientos brindándome su experiencia y sabiduría para poder ser
una excelente profesional.
IV
DEDICATORIA
Dedico este esfuerzo a mis padres Winston Solórzano Cedeño y Betty
Campuzano Jordan quienes toda mi vida me enseñaron que los logros
obtenidos con esfuerzo y dedicación son los mejores y que siendo
constante y paciente se pueden realizar hasta las cosas imposibles,
también dedico este trabajo a mi hermano Romario Solórzano
Campuzano quien me ha alentado y apoyado durante toda mi carrera.
Dedico también este trabajo a mi Dra. Nelly Vásquez Martínez, más que
doctora y profesora, amiga, ya que gracias a sus conocimientos
impartidos, sin la menor reserva, inculcó el amor a mi carrera y sobre todo
a la endodoncia, gracias por su generosidad y amistad.
V
ÍNDICE GENERAL
Contenido Pág.
Carátula
Certificación de tutores I
Autoría II
Agradecimiento III
Dedicatoria IV
Indice general V
Indice de gráfico VII
Resumen X
Abstract XI
Introducción 1
CAPITULO I 2
EL PROBLEMA 2
1.1 Planteamiento del problema 2
1.2 Formulación del problema 2
1.3 Delimitación el problema 2
1.4 Preguntas de investigación 3
1.5 Objetivos 3
1.5.1 Objetivo general 3
1.5.2 Objetivos epecíficos 3
1.6 Justificación de la investigación 4
1.7 Valoración crítica de la investigación 4
CAPITULO II 6
MARCO TEÓRICO 6
2.1 Antecedentes de la investigación 6
2.2 Bases teóricas 8
2.2.1 Premolares 8
2.2.1.1 Primer premolar superior 9
VI
Contenido Pág.
2.2.1.2 Segundo premolar superior 10
2.2.1.3 Primer premolar inferior 11
2.2.1.4 Segundo premolar inferior 12
2.2.2 Diferencias en premolares superiores e inferiores 12
2.2.3 Preparación biomecánica del sistema de conductos 14
2.2.3.1 Técnicas de instrumentación: 16
2.2.4 Preparación biomecánica de los premolares 20
2.2.5 Accidentes durante la preparación biomecánica
del sistema de conductos curvos y estrechos 21
2.2.5.1 Fractura de instrumentos 22
2.2.5.2 Transportaciones 30
2.2.5.3 Adelgazamiento de paredes y perforación en banda
(stripping) 34
2.2.5.4 Perforaciones 36
2.2.5.5 Pérdidas de la longitud de trabajo 39
2.3 Marco conceptual 42
2.4 Marco legal 43
2.5 Elaboración de hipótesis 45
2.6 Variables de investigación 45
2.6.1 Variable independiente 45
2.6.2 Variable dependiente 45
2.7 Operacionalización de las variables 46
CAPÍTULO III 47
MARCO METODOLÓGICO 47
3.1 Nivel de investigación 47
3.2 Diseño de la investigación 47
3.3 Instrumentos de recolección de información 48
3.4 Población y muestra 48
3.5 FASES METODOLÓGICAS 48
VII
Contenido Pág.
4. Analisis de resultados 51
5. Conclusiones 52
6. Recomendaciones 53
Bibliografía
Anexos
VIII
ÍNDICE DE GRÁFICO
Contenido Pág.
Fig.1 Material utilizado durante la instrumentación 59
Fig. 2 Limas K- Flexofile Maillefer primera serie 59
Fig. 3 Jeringuilla descartable 60
Fig. 4 Hipoclorito de sodio AL 0.5% 60
Fig. 5 Vaso dapen 61
Fig. 6 Quelante Kelfar 61
Fig. 7 Muestra N° 1 62
Fig. 8 Muestra N° 2 62
Fig. 9 Muestra N° 3 62
Fig. 10 Muestra N° 4 63
Fig. 11 Muestra N° 5 63
Fig. 12 Radiografía previa de Muestra N° 1 63
Fig. 13 Radiografía previa (distal) de Muestra N° 1 64
Fig. 14 Radiografía previa (vestibular) de Muestra N° 2 64
Fig. 15 Radiografía previa (distal) de Muestra N° 2 64
Fig. 16 Radiografía previa (vestibular) de Muestra N° 3 65
Fig. 17 Radiografía previa (distal) de Muestra N° 3 65
Fig. 18 Radiografía previa (vestibular) de Muestra N° 4 65
Fig. 19 Radiografía previa (distal) de Muestra N° 4 66
Fig. 20 Radiografía previa (vestibular) de Muestra N° 5 66
Fig. 21 Radiografía previa (distal) de Muestra N° 5 66
Fig. 22 Radiografía permeabilizando el conducto de Muestra N° 1 67
Fig. 23 Radiografía permeabilizando el conducto de Muestra N° 2 67
Fig. 24 Radiografía permeabilizando el conducto de Muestra N° 3 67
Fig. 25 Radiografía permeabilizando el conducto de Muestra N° 4 68
Fig. 26 Radiografía permeabilizando el conducto de Muestra N° 5 68
Fig. 27 Radiografía con último instrumento de Muestra N° 1
Presencia de transporte apical. 68
IX
Contenido Pág.
Fig. 28 Radiografía con último instrumento de Muestra N° 2 69
Fig. 29 Radiografía con último instrumento de Muestra N° 3 69
Fig. 30 Radiografía con último instrumento de Muestra N° 4
Presencia de transporte apical. 69
Fig. 31 Radiografía con último instrumento de Muestra N° 5 70
X
RESUMEN
El presente trabajo de investigación se desarrolló para conocer la
incidencia de transportación apical en premolares mandibulares
curvos usando una correcta irrigación e instrumentación de
conductos.
Se seccionaron 5 premolares mandibulares con conductos curvos y
atrésicos. Se procedió a realizar la instrumentación químico
mecánica ayudados con el uso de quelante e hipoclorito al 2.5%, las
limas utilizadas fueron de tipo k de la 15-40. Se utilizó tomas
radiográficas en sentido vestibular previas y posteriores a la
instrumentación. Los resultados indican que de los 5 premolares
mandibulares con conductos curvos y atrésicos, 2 presentaron
transportación apical, resultando un margen de error de un 40%.
Esto indica que el utilizar una correcta instrumentación acompañada
de una copiosa irrigación no nos garantiza fielmente que se evite una
transportación radicular en conductos curvos ya que además de la
biomecánica intervienen otros factores como calibre y flexibilidad de
las limas, elección de técnica de instrumentación, uso de
coadyuvantes, edad del paciente.
Se recomienda actualizar constantemente acerca de los nuevos
métodos y técnicas de preparación de conductos, ya que estos
pueden ayudar a reducir el riesgo a sufrir accidentes durante la
instrumentación.
PALABRAS CLAVES: transportación, incidencia, instrumentación,
atrésico
XI
ABSTRACT
The present investigation was designed to determine the incidence
of apical transportation in curved mandibular premolars using proper
irrigation and instrumentation conduits.
5 with curved mandibular premolars were sectioned and atretic
ducts. The patient underwent chemical mechanical instrumentation
aided with the use of chelating and 2.5% hypochlorite, limes were
used type of 15-40 k. Radiographic footage was used in pre-and post-
instrumentation vestibular sense. The results indicate that the 5 with
curved mandibular premolars and atretic ducts, 2 had apical
transportation, giving a margin of error of 40%.
This indicates that the use of a correct instruction accompanied by
copious irrigation guarantees not faithfully radicular curved
transportation ducts is avoided as well as other factors such as
biomechanics caliper and flexibility of the files, the choice of
instrumentation technique, use adjuvants, age of the patient.
It is recommended to constantly update about new methods and
preparation techniques ducts, as these can help reduce the risk of
accidents during instrumentation.
KEYWORDS: transportation, advocacy, instrumentation, atretic
1
INTRODUCCIÓN
Durante la instrumentación de los conductos radiculares con curvaturas
abruptas y diámetros estrechos se aumenta el grado de complejidad
endodóntico y, por ende, se compromete el éxito del tratamiento de
conductos radiculares; ya que hay un alto índice de ocurrencia de errores
de procedimiento y complicaciones. Los fracasos endodónticos debido a
estos errores pueden presentarse por iatrogenias como: perforaciones,
transportación del conducto, escalones, deformación del conducto (zip y
acodamiento), pérdida de longitud de trabajo o sobre instrumentación;
también se pueden acontecer accidentes como fractura de limas; por
dificultades y deficiencias técnicas.
En este trabajo investigativo se busca aclarar temas como cuales son los
tipos de preparación biomecánica del sistema de conductos, técnicas de
instrumentación, accidentes durante la preparación biomecánica del
sistema de conductos curvos y estrechos. Uno de los accidentes
endodónticos más frecuentes sobretodo en la instrumentación de
conductos curvos es la transportación apical.
El presente trabajo de investigación se desarrolló para conocer la
incidencia de transportación apical en premolares mandibulares curvos
usando una correcta irrigación e instrumentación de conductos.
2
CAPITULO I
EL PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La transportación de conductos es uno de los accidentes endodónticos
más frecuentes y existen factores que intervienen en la formación de los
mismos, tales como: el calibre de la lima, la falta de secuencia en las
limas, falta de irrigación, irrigación con inadecuado calibre de la aguja,
omisión o falta de uso de quelantes durante la instrumentación, anatomía
del conducto, edad del paciente.
El aporte radiográfico es de vital importancia en estos casos ya que
mediante la radiografía de diagnostico podemos observar la anatomía del
diente y decidir qué tipo de técnica de instrumentación y obturación
utilizaremos, y la radiografía final podrá evidenciar el resultado del trabajo
realizado.
1.2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
Luego de este análisis se formula el siguiente problema de investigación:
¿Cómo incide la transportación apical en premolares mandibulares curvos
si se elabora un adecuado proceso químico-mecánico?
1.3 DELIMITACIÓN EL PROBLEMA
Tema: Estudio de la transportación del canal radicular en premolares
mandibulares curvos a través del análisis radiográfico periapical.
Objeto de estudio: Premolares mandibulares curvos
Campo de acción: La transportación del canal radicular
Área: Pregrado
Periodo: 2013-2014
3
1.4 PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN
¿Cuáles son los accidentes que se observan con mayor frecuencia
durante la instrumentación del sistema de conductos?
¿Qué es la transportación de conductos?
¿Qué factores inciden para que se produzca la transportación de
conductos?
¿Cuáles son los métodos que se utilizan para medir la transportación de
un conducto?
¿Por qué es importante el estudio radiográfico en la endodoncia?
¿Cómo se puede prevenir la transportación de conducto?
1.5 OBJETIVOS
1.5.1 OBJETIVO GENERAL
Determinar la incidencia de transportación del canal radicular en
premolares mandibulares curvos a través del análisis radiográfico
periapical.
1.5.2 OBJETIVOS EPECÍFICOS
Identificar cuáles son los accidentes más frecuentes durante la
instrumentación.
Determinar los factores que inciden en la transportación de conductos
atrésicos y curvos.
Comparar el grado de transportación de conductos curvos en premolares
mandibulares a través del análisis radiográfico.
4
1.6 JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN
Conveniencia: Es conveniente realizar este trabajo investigativo ya que
permitirá proporcionar un documento que sea de fácil dominio para el
odontólogo respecto a accidentes endodónticos.
Relevancia social: Esta investigación es realizada para proporcionar
información a la comunidad sobre los diferentes accidentes a los que se
está propenso durante el tratamiento endodóntico y además a como darle
soluciones.
Implicaciones prácticas: en el presente trabajo investigativo se
estudiaron cinco premolares curvos mediante revisión radiográfica para
observar cual es el grado de transportación radicular.
Valor teórico: la información obtenida va servir para desarrollar una
visión amplia sobre accidentes endodónticos que ocurren durante la
preparación biomecánica del sistema de conductos y particularmente en
conductos curvos y atrésicos como es el caso de los premolares
inferiores, este trabajo aportará a como reconocerlos y como actuar frente
a ellos.
Utilidad metodológica: esta investigación fue realizada con la finalidad
de identificar cuáles son los accidentes que se observan con mayor
frecuencia durante el tratamiento endodóntico, por qué se producen, qué
factores inciden y cómo se pueden prevenir mediante la comparación de
radiografías de diagnóstico, de conductometría y la final.
1.7 VALORACIÓN CRÍTICA DE LA INVESTIGACIÓN
Evidente.- ya que los accidentes que se observan el tratamiento
endodóntico son muy comunes, claramente esta investigación ayudara de
manera eficaz a reconocer la importancia de su prevención y manejo.
Concreto.- porque se hablara de manera general de los accidentes
endodónticos poniendo énfasis en las transportaciones de conductos.
5
Relevante.- este trabajo investigativo permitirá al odontólogo tener un
documento que pueda identificar de manera directa los accidentes que se
observan con mayor frecuencia durante la instrumentación del sistema de
conductos y qué medidas tomar frente a ellos.
Original.- el análisis práctico que se manejará permitirá evidenciar
porque se producen, que factores inciden y como se pueden prevenir los
accidentes endodónticos, por lo que este trabajo será de gran ayuda ya
que cuenta con los temas de interés actual visto de una
manera específica y clara.
Factible.- gracias a su aporte práctico al momento de resolución de
problemas cuando estemos frente a los diferentes accidentes en la
instrumentación endodóntica.
Variables.- especifica claramente los temas a tratar como lo son la
anatomía interna de los premolares curvos y los accidentes en la
instrumentación en especial la transportación de conducto.
6
CAPITULO II
MARCO TEÓRICO
2.1 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN
Los métodos radiográficos fueron empleados por numerosos autores para
determinar la transportación apical. (Sabillon & Morales, 2009), utilizaron
la proyección simultánea de tomas radiográficas en ambos sentidos.
Una variante de este procedimiento consistía en realizar
radiografías intermedias para determinar el primer instrumento que
producía transportación apical.
Se han realizado diversos métodos por numerosos autores para
determinar la transportación apical. Uno de ellos es el método radiográfico
empleado por Canales y col en 1984 utilizaron la proyección simultánea
de toma radiográfica en ambos sentidos. Una variante de este
procedimiento consistía en realizar radiografías intermedias para
determinar el primer instrumento que producía transportación apical
(Leonardi, Atlas, & Raiden, 2007).
(Picci & Reig, 2010), y Pereira López y col en 1998, usaron la
superposición radiográfica. Otros autores utilizaron una variante de este
método, que consiste en la superposición de calcos de las radiografías
ampliadas sobre papel transparente. El método de la doble exposición
radiográfica fue introducido por Sepic en 1989, utilizando para posicionar
las placas y los dientes resina acrílica o reemplazando la misma por
una silicona de alta viscosidad (Leonardi, Atlas, & Raiden, 2007).
Otro método para estudiar la transportación es la “Técnica de medición
angular de la transportación de los conductos radiculares”, del Dr.
Espinosa, esta utiliza técnicas militares modificadas de topografía y tiro
con armas pesadas de largo alcance (Artillería), La técnica de medición
7
angular de la transportación es una técnica sencilla y eficaz. Puede ser
utilizada en todos los casos sin importar el método o sistema
de instrumentación utilizado.
El objeto de esta técnica es obtener una medición angular y lineal, que
nos permita conocer la magnitud y dirección de la trasportación del
centro geométrico del conducto radicular en su tercio apical.
Para ello, se utiliza una plantilla de papel de forma circular con
graduaciones angulares en su perímetro y cuadriculada en toda su
superficie. Esta plantilla es conocida en el ámbito militar como cuadricula
de objetivos, se utilizaba para realizar mediciones angulares en trabajos
topográficos y para calcular distancias a escala, en prácticas de
tiro con armas pesadas de largo alcance (Espinosa, 2006).
La unidad angular que se emplea en esta cuadrícula se conoce como milit
y equivale a la medida angular que se obtiene al medir un metro de altura
a una distancia de un kilometro. Dicha unidad ofrece un grado de
precisión superior, ya que divide a una circunferencia en 6400 unidades, a
diferencia del sistema métrico decimal en el que la circunferencia se
divide en 360º, esto significa que un milit equivale a 0.05625º o en otras
palabras un grado tiene 17.8 milímetros (Espinosa, 2006). Otros métodos
para estudiar los efectos de las preparaciones endodónticas
son los cortes longitudinales o transversales de los dientes.
Los cortes longitudinales se realizan una vez finalizada la preparación
quirúrgica de las piezas dentarias (Naigeboren, Bulacio, De la Casa,
Leonardi, & Costa, 1999). Este procedimiento puede ser empleado en
conductos amplios, con curvaturas de menos de 25°. Presenta como
desventaja la dificultad de incluir toda la curvatura en la sección
longitudinal. (Bramante, Berbert, & Borges, 1987), publicaron un método
para evaluar cambios en conducto radicular producidos por la
instrumentación. Este procedimiento proporciona el área anatómica del
8
conducto y el área instrumentada y permite comparar las diferencias entre
ambas. (McCann, Keller, & LaBounty, 1990).Este modelo fue objeto de
diversas modificaciones. (McCann, Keller, & LaBounty, 1990), reemplazan
la llave de yeso por una mufla de ticonium. Esta mantenía los beneficios
del sistema anterior y agrega ventajas: es más durable, consume menos
tiempo y se puede volver a utilizar.
2.2 BASES TEÓRICAS
2.2.1 PREMOLARES
Ubicados por detrás de los caninos. Se produce en estos dientes, en
función del aumento de tamaño del lóbulo cervico-palatino, que constituye
por sí solo una cúspide, la aparición de la cara oclusal, donde se reúnen
surcos, cúspides, fosas, etc. Adoptando disposiciones particulares como
para fijar, por sí solas, las características de las distintas piezas. Gracias a
su presencia, las coronas dejan de ser cuneiformes para ser realmente
cuboideas.
Están destinadas a someter el alimento a la trituración, mediante el juego
de la superficie inferior contra la superior por la acción derivada de los
movimientos de la mandíbula (Figún & Garino, 2002). Hay en total 8
premolares, 4 en la mandíbula y 4 en el maxilar, dos a cada lado
respectivamente. Están situados por distal respecto del canino, de forma
que el primer premolar está distal al canino, y distal al primer
premolar está el segundo premolar.
Están inmediatamente antes de los molares. Son también conocidos
por el término bicúspides aunque este término es incorrecto ya
que el segundo premolar inferior tiene 3 cúspide (tricúspide).
Su anatomía les permite participar con los caninos en el desgarre de los
alimentos y con los molares en la molienda de éstos. Aunque se les
atribuye, principalmente, la función de la molienda fina y de la trituración
de la comida (Wikipedia, 2013).
9
2.2.1.1 Primer premolar superior
La corona del primer premolar superior tiene aspecto aproximadamente
cuboide, con dos cúspides, una vestibular y una palatina. Su dimensión
vestibulopalatino es mayor que la mesiodistal. El 61% de los casos
presentan dos raíces: una vestibular y una palatina. El 3505% de los
casos presentan una raíz única y en porcentaje mucho menor (3.5%) tres
raíces: dos vestibulares y una palatina. La cámara pulpar acompaña la
forma externa d la corona; presenta un fuerte aplanamiento mesio distal y
es alargada en sentido vestíbulo palatina. En correspondencia a la
cúspides pueden observarse dos divertículos, de los cuales el
vestibular suele ser el más pronunciado (Soares & Goldberg, 2002).
El primer premolar superior tiene dos conductos en la mayoría
de los casos, incluso cuando presenta una sola raíz. Estos
conductos son estrechos y casi siempre rectos, por
eso no ofrecen mayores dificultades a la realización del
tratamiento endodóntico. Cuando posee un solo conducto, este es
amplio y accesible, aunque con fuerte achatamiento mesiodistal.
En ocasiones pueden encontrase tres conductos: dos vestibulares y
uno platino. En esas situaciones, los conductos son bastantes estrechos y
relativamente difíciles de tratar (Soares & Goldberg, 2002).
(Green, 1973), menciona que cuando existen dos conductos radiculares
estos poseen igual diámetro y un pequeño porcentaje de conductos
rectos Pucci y Reig encontraron apenas el 27,8% de los
conductos vestibulares rectos y un 44% en los conductos palatinos.
Complicaciones anatómicas
La cámara pulpar a veces por su acentuado achatamiento en sentido
vestibulopalatino, se parece más a una hendidura que a una cavidad
ovalada. La pérdida del primer molar superior aumenta la función del
primer premolar superior, junto la aparición de las caries pueden producir
la calcificación de la cámara, haciendo difícil el acceso a los conductos,
10
sobretodo el palatino En algunos casos, este diente se presenta con 3
raíces y 3 conductos, dos vestibulares y uno palatino, dificultando el
tratamiento endodóntico (Moenne, 2013).
2.2.1.2 Segundo premolar superior
Aunque el segundo premolar superior presenta un aspecto coronario muy
semejante al primero, es fundamentalmente diferente en lo que se refiere
a una característica: en casi un 95% de los casos presenta una sola raíz.
De acuerdo a Grossman, el diente presenta entre un 55% al 60% de los
casos un conducto único, achatado en sentido mesiodistal. En algunos
casos podemos encontrar un septo que divide el conducto en dos, en toda
su extensión o puede que se unan en algún punto. De tal forma, es
necesaria una radiografía ortorradial más una de deslizamiento para
conocer esta variación (Moenne, 2013).
Por eso es común que el segundo premolar superior posea un solo
conducto, muy achatado en sentido mediodistal y amplio en sentido
vestibulopalatino, lo que le confiere forma ovoide en un corte transversal,
aunque en el nivel apical adopta forma circular. En esas condiciones,
el conducto no ofrece dificultades para la realización del tratamiento
endodóntico. Sin embargo- incluso en los casos en que presenta una sola
raíz- puede tener dos conductos, capaces de adoptar las más variadas
conformaciones para terminar en apical a través de un foramen
único o de forámenes independientes (Soares & Goldberg, 2002).
Complicaciones anatómicas
Por lo general como posee un solo conducto se descuida la posibilidad de
existencia de un segundo conducto, por lo que es necesaria la radiografía
de deslizamiento. En algunos casos se ha encontrado 3 raíces, dos
vestibulares y una palatina (al igual que el primer premolar superior),
siendo una presentación muy rara. Según Bellizi y Hartwell, la posibilidad
de encontrar 3 conductos es del 1,1% de los casos (Moenne, 2013).
11
2.2.1.3 Primer premolar inferior
El primer premolar inferior presenta la corona con forma ovoide y dos
cúspides; suele tener una sola raíz, de sección ovoide, achatada en
sentido mesiodistal. Algunas veces presenta una división de la raíz en dos
ramos, uno vestibular y uno lingual, con frecuencia en el nivel del tercio
apical. Raras veces puede presentar tres raíces: dos vestibulares y una
lingual. La cámara pulpar tiene una forma aproximadamente cuboide, a
semejanza de lo que ocurre con su corona, y muestra en el techo dos
divertículos: el vestibular, bastante pronunciado y el lingual, en extremo
reducido (Soares & Goldberg, 2002).
Las dimensiones transversales de la corona otorgan mayor equilibrio alas
de la raíz, que no presenta ahora una sección elipsoidal como en el
canino, sino ovoidal. Los canales radiculares son menos marcados.
Es común hallar en esta pieza la raíz como si hubiera sufrido
una giroversión; en dichos casos suelen mostrarse sobre la
arista mesiolingual un surco o hendidura ungueal (Figún & Garino, 2002).
En conducto radicular- cuando es único- es amplio y de fácil acceso. Su
sección es ovoide, con mayor diámetro vestibulolingual, en nivel de los
tercios cervicales y medios, y adquiere una forma aproximadamente
circular a altura del tercio apical. Cuando hay dos o tres conductos, estos
por lo general son de difícil acceso en especial si la división se produce en
el nivel del tercio apical, como es común que acontezca. En estas
condiciones, los conductos además de ser estrechos son muy divergentes
en relación con el eje mayor del diente, lo que dificulta sobremanera
un abordaje y un tratamiento adecuado (Soares & Goldberg, 2002).
Complicaciones anatómicas
Las grandes variaciones de la morfología del conducto radicular
constituyen una de las causas probables de dificultad. Al mismo tiempo en
estos dientes, hay un número desproporcionado de agudizaciones de
12
procesos crónicos periapicales (Absceso Fénix), en casos aparentemente
de rutina. Para Deus, la bifurcación en conductos distintos, ocurre
en el 31,3% siendo una de las causas de dificultades de tratamiento.
El cambio de la densidad radiográfica del espacio pulpar indica la
presencia de bifurcación (Moenne, 2013).
2.2.1.4 Segundo premolar inferior
El segundo premolar inferior es muy semejante al primero desde el
punto de vista anatómico; empeoro, las variaciones en cuanto a
números de conductos son bastantes menores que las presentadas
por el primero (Soares & Goldberg, 2002).
Complicaciones anatómicas:
Se han encontrado diferentes anomalías asociada a este diente. Dentro
de estas se encuentra: Dos conductos y una raíz, dens evaginatus,
cuatro conductos y una raíz Cuatro conductos y tres raíces,
cinco conductos y una sola raíz, dos raíces, tres raíces y tres
conductos, dos conductos y dos raíces, tres conductos y tres raíces, dos
raíces y cuatro conductos (Moenne, 2013).
2.2.2 DIFERENCIAS EN PREMOLARES SUPERIORES E INFERIORES
Tamaño. El de los superiores supera levemente a los inferiores. La mayor
diferencia reside en los diámetros vestibulolinguales. El grupo superior,
como el inferior, es de tamaño creciente.
Forma de la cara oclusal. Los superiores tienen una forma pentagonal
con un mayor diámetro vestibulopalatino. Los inferiores, en cambio son de
diámetro más equilibrados: ovoidal el primero y pentagonal el segundo.
Posición de las fosas. En los superiores ocupan posiciones
equivalentes. En los inferiores las fosas distales están más cerca de
lingual. la posición relativa es tal que las rectas que pasan por ellas y por
13
la arista longitudinal vestibular se unen hacia mesial formando un ángulo
de 18° e el primero y de 12° a 10° en el segundo, inclinación que decrece
cuando el diente es tricúspideo.
Surcos. En los superiores los surcos son completos y de dirección recta,
perpendiculares, por otra parte, al eje mayor de la cara oclusal. En los
inferiores los surcos son curvos, de convexidad lingual, incompleto en el
primero y completo en el segundo.
Oblicuidades y convexidades de las caras libres. En el superior, la
cara más inclinada y oblicua es la palatina. En los inferiores, en cambio,
la vestibular. Este carácter se mantiene en los molares.
Plano oclusal. Presenta diversas inclinaciones según el diente. En el
primer premolar superior forma con la horizontal un ángulo superior de
10°. En el segundo, coinciden. En el segundo inferior se forma un ángulo
inferior de 15° y en el primero de 30° a 40°. Estas inclinaciones dan una
idea objetiva de cuál es el desarrollo de la porción palatina o lingual con
respecto a la vestibular.
Superficies proximales. En los dos premolares superiores existe
diferencia entre mesial y distal, puesto que aquella muestra un
aplanamiento cervical mientras que distal es totalmente convexa. En los
inferiores, una y otra son convexas en oclusal y algo aplanadas en
cervicomedio.
Porción radicular. En el inferior es de diámetros más equilibrados en
tanto que en el superior hay preeminencia del vestibulopalatino.
Relación coronorradicular. En la visión vestibular coinciden, porque
en ambos están las raíces ligeramente oblicuas hacia distal; la
diferencia reside en la visión proximal, pues mientras que en el
14
superior hay continuidad de los ejes, en los inferiores existe una
notable diferencia que se manifiesta con la formación de un ángulo
lingual de 160° (Figún & Garino, 2002).
2.2.3 PREPARACIÓN BIOMECÁNICA DEL SISTEMA DE CONDUCTOS
La instrumentación de conductos radiculares curvos y estrechos es un
desafío para el clínico, aún para el más experimentado. Instrumentar un
conducto curvo genera fuerzas que hacen que un instrumento trabaje más
hacia la pared externa de la porción apical y menos hacia la pared interna,
fuerzas desequilibradas como éstas pueden resultar en transportes,
escalones o perforación apical (Finten, 2009).
Una adecuada conformación, limpieza y desinfección del conducto
radicular manteniendo su configuración original son los principales
objetivos de la instrumentación endodóntica (Balandrano, Hilú, & Peréz,
2009). La preparación radicular se realiza mediante la
instrumentación mecánica complementada con la irrigación.
Cuando los conductos radiculares presentan curvatura apical se
dificulta la instrumentación y aumenta el riesgo de producir
errores operatorios (Jovel & Sabillon, 2006).
El éxito en el tratamiento endodóntico depende de un gran número de
factores, en particular, del diagnóstico pulpar, de la condición
periapical, de la anatomía del conducto radicular, de la preparación y
de la obturación del conducto. El uso de la radiografía periapical
antes, durante y después del tratamiento es esencial; deben llevar un
orden, de tal forma que los detalles anatómicos, la longitud del conducto,
la calidad de la obturación y la patología ósea y dental se
puedan monitorear e identificar (Fava, 1997).
Las radiografías de diagnóstico tomadas en diferentes angulaciones,
permiten un estudio detallado del diente que será sometido al tratamiento
endodóntico, algunos detalles importantes son:
15
1. El diámetro interno del conducto: conducto único amplio,
medianamente amplio, delgado o muy delgado.
2. Dirección del conducto: recto, curvatura suave, curvatura acentuada,
dilacerado, curva en "S".
3. Acceso al foramen apical: libre, interrumpido, presencia de nódulos,
reabsorciones.
4. Aspecto del ápice: completamente formado, incompleto, reabsorbido,
afilado, indefinido.
5. Región periapical: normal, aumento del espacio del ligamento
periodontal, rarefacción difusa, rarefacción circunscrita.
6. Cuerpo de la raíz: presencia de conductos laterales, presencia de
lesiones periodontales laterales, fracturas, calcificaciones.
El tratamiento endodóntico depende fundamentalmente de la preparación
(limpieza y el modelaje o conformación) del sistema de conductos
radiculares y de su obturación, para prevenir el desarrollo de las
patologías periapicales.
De esta forma, la instrumentación de los conductos radiculares tiene dos
objetivos generales:
a. La limpieza: Remoción de la infección o de la pulpa inflamada
b. La conformación: Creación o formación de un espacio para la
obturación radicular
Para poder decir que se ha preparado (instrumentado) un conducto
radicular adecuadamente, es necesario que se hayan realizado
simultáneamente, la utilización de instrumentos radiculares y la irrigación.
Por este motivo este proceso también es conocido como preparación bio-
químico-mecánica de los conductos radiculares. Sin embargo, con fines
didácticos y de explicación los procesos de irrigación e instrumentación se
describen separadamente, aun cuando en la clínica son simultáneos
16
La instrumentación es un proceso físico mecánico, que por medio de
limas u otros instrumentos, remueve detritos, da forma, esculpe y alisa las
paredes dentinarias del conducto radicular. Las soluciones químicas
actúan en el conducto, durante la preparación, sobre los restos necróticos
y microorganismos, material orgánico e inorgánico, sumando los
efectos de desinfección y escombro de restos (Fuentes & Corsini, 2006).
2.2.3.1 Técnicas de instrumentación:
Técnicas apico-coronales
Técnicas coronoapicales
Técnicas apico-coronales
Estas técnicas son también llamadas “escalonadas” o “paso atrás”. La
instrumentación comienza en el tercio apical del conducto y una vez
instrumentado éste a medida que aumentamos el grosor de los
instrumentos, estos se alejan del extremo apical, buscando generar una
forma cónica y con el foramen en su tamaño y posición original (Frajlich).
Dentro de estas se incluyen:
Técnica seriada de Schilder
Mediante instrumentos manuales precurvados y una recapitulación
constante para mantener la permeabilidad del orificio apical y conseguir
una conicidad suficiente para poder obturar los conductos con la técnica
de la gutapercha caliente (Canalda C. , 2001).
Técnica de step-back
El concepto de la preparación mediante retrocesos de la longitud de
trabajo. Esta permite mantener un diámetro apical del conducto de escaso
calibre, creando una conicidad suficiente para conseguir la limpieza y
desinfección de los conductos, sin deformar en exceso la anatomía
original y poder obturarlo tras crear una adecuada morfología apical, se
inicia permeabilizando el conducto con una lima K precurvada , el
17
conducto se ensancha 3-4 calibres mediante limado lineal en sentido
circunferencial, la ultima lima que instrumenta toda la longitud del
conducto se le conoce como Lima Maestra Apical la parte más coronal
de conducto se instrumenta con limas de calibre progresivamente
superior en retrocesos para cada incremento de calibre o step-back,
se les ajusta un tope de silicona de tal modo que vaya creando una
morfología cónica (Canalda C. , 2001).
Limado anticurvatura
El ensanchamiento de la zona media de los conductos curvos mediante
limado circunferencial, adelgaza en exceso la pared cóncava de los
conductos provocando un peligro de perforación hacia la bifurcación
radicular. Esta técnica consiste en efectuar la acción de limado
lineal ejerciendo presión hacia la pared convexa del conducto, haciendo
suave la curvatura, evitando el riesgo de perforar la pared cóncava
del conducto (Canalda C. , 2001).
Técnicas coronoapicales
Conocida también como "Crown-Down", o técnica corono-apical, corono
radicular, anterógrada (Canalda C. , 2001). En estas técnicas el conducto
se instrumenta primeramente el tercio coronario del conducto radicular,
luego el tercio medio y finalmente el tercio apical, evitando impulsar
restos orgánicos y bacterias hacia los tejidos periapicales (Frajlich).
Dentro de estas se incluyen:
Técnica de step-down
La cual lleva la siguiente secuencia:
Una vez permeabilizada la entrada al conducto con una lima 20, se inicia
la preparación del tercio medio del conducto con taladros Gates Glidden
número 4, 3, 2 y 1 hasta tener resistencia en la entrada cameral del
conducto.
18
Se determina la longitud de trabajo.
Se prepara la zona apical con limas K.
Se instrumenta la zona del conducto que queda entre las fases anteriores
con limas K o H en retrocesos progresivos.
Técnica de conicidad
La cual lleva la siguiente secuencia:
Se inicia la instrumentación con lima de calibre elevado.
Se progresa 1mm con una lima de calibre inmediato inferior, se determina
la longitud de trabajo y se continúa hasta alcanzar constricción.
Se continúa ensanchando la zona final del conducto hasta tener un calibre
suficiente.
Se efectúa una preparación step-back con los retrocesos suficientes
para dar continuidad a la preparación de la totalidad
del conducto (Canalda & Brau, 2006).
Técnica de crown-down sin presión
La cual lleva la siguiente secuencia:
Se inicia la instrumentación con una lima K de calibre 35 sin presión hacia
apical.
Se toma una radiografía para comprobar si la resistencia es por
estrechamiento o curvatura.
Se ensancha el acceso radicular con taladros Gates Glidden número 3 y 2
hasta tener resistencia en la entrada cameral del conducto.
Se continúa con una lima calibre 30 girándola en sentido horario dos
veces.
Se repite el procedimiento con una lima de calibre inferior.
19
Se toma radiografía y se establece la longitud de trabajo.
Técnica de fuerzas equilibradas
La cual lleva la siguiente secuencia:
Se inicia la instrumentación con una lima K con presión hacia apical.
Se corta dentina con un giro de la lima en sentido antihorario con una
cierta presión hacia apical.
Se efectúan por último uno o dos giros completos de la lima en
sentido horario para extraer virutas de dentina generada y alojada
entre las espiras, seguida de irrigación (Canalda & Brau, 2006).
Técnica de Canal Master
La cual lleva la siguiente secuencia:
Se permeabiliza la totalidad del conducto hasta un calibre 15.
Se determina la longitud de trabajo.
Se realiza la preparación coronal mediante taladros.
Se irriga y se empieza a instrumentar de manera manual con el Canal
Master U de calibre 20 con presión suave y un movimiento rápido y
constante de giro en sentido horario.
Se repite el procedimiento con los calibre 22, 5, 25, 27,5; hasta tener la
completa limpieza de zona apical.
Se efectúa un retroceso step-back.
Mediante esta técnica se consiguen unos conductos centrados
y circulares (Canalda C. , 2001).
20
2.2.4 PREPARACIÓN BIOMECÁNICA DE LOS PREMOLARES
Elaboración del diagnóstico clínico endodóntico.
Llenado de la historia clínica.
Realizar las pruebas diagnósticas principales: palpación, percusión y
térmicas.
Toma y revelado adecuado de radiografías para el tratamiento
endodóntico.
Biomecánica
1. Lograr la anestesia local adecuada para el tratamiento endodóntico.
2. Aislamiento absoluto del campo operatorio.
3. Realizar una correcta apertura coronaria.
En el caso de premolares el punto de elección está situado en la cara
oclusal, en el tercio medio del surco principal mesiodistal. Se aplica una
fresa esférica n° 2 o de diámetro adecuado a la dimensión de la cámara
pulpar montada en pieza de mano de alta velocidad, paralela al eje mayor
del diente, presionada de manera intermitente para que perfore las
estructuras dentarias hasta alcanzar la parte más voluminosa de la
cámara pulpar (Soares & Goldberg, 2002).
Se eliminan los divertículos que albergan cuernos pulpares, se realizan
movimientos de tracción para eliminar todo el techo.
4. Localización y preparación de la entrada del conducto radicular
Se lo realiza con una sonda exploradora, una vez localizado el conducto
se ingresa una lima de calibre disminuido para permeabilizar el conducto
5. Determinación de la longitud de trabajo.
6. Preparación del conducto radicular utilizando la técnica apropiada.
21
Con la cámara pulpar inundada de solución irrigadora, las fresas Gates-
Glidden se introduce 3 a 4mm en el conducto y se la retira
7. Utilización de soluciones irrigadoras de manera adecuada llevadas al
conducto.
La irrigación elimina detritos neutraliza bacterias y ayuda a la disolución
orgánica
8. Eliminación de la capa de barro dentinario.
Con ayuda de un coadyuvante como EDTA
9. Medicación intraconducto.
Generalmente se utiliza Hidróxido de Calcio
Obturación de conductos.
Existen varias técnicas de obturación de conductos, entre las más
utilizadas están compactación de la gutapercha fría, compactación de la
gutapercha que ha sido suavemente calentada en el canal y compactada
fría, compactación de la gutapercha termoplástica, inyectada en el canal y
compactada fría, compactación de la gutapercha reblandecida por medios
mecánicos y que ha sido colocada en el canal (Canalda C. , 2001).
2.2.5 ACCIDENTES DURANTE LA PREPARACIÓN BIOMECÁNICA
DEL SISTEMA DE CONDUCTOS CURVOS Y ESTRECHOS
El objetivo del tratamiento de conductos es propiciar la curación de
los tejidos peri-radiculares, manteniendo al diente como una
unidad funcional dentro del arco dental (McComb & Smith, 1975).
Al finalizar la preparación, se debe obtener un conducto con conicidad
uniforme y con un tope apical, que permita un selle hermético al momento
de la obturación (Sabillon & Morales, 2009). Sin embargo, este objetivo es
difícil de alcanzar, sobre todo en conductos curvos y estrechos debido a la
complejidad de estos; son frecuentes errores tales como:
22
transportaciones, zip y acodamientos, escalones, perforaciones en banda,
pérdida de longitud de trabajo (Lam, 2005).
2.2.5.1 Fractura de instrumentos
La fractura de instrumentos dentro del conducto, compromete el
pronóstico del diente; este depende del estado pulpar y del grado de
contaminación del sistema de conductos radiculares (Ankrum, 2004).Ante
un caso de instrumento fracturado en el interior del conducto, para poder
determinar la posibilidad de retirarlo es preciso evaluar: el tipo
de instrumento (acero inoxidable o de níquel titanio),su longitud
y localización, la relación entre el diámetro y la forma del
conducto radicular, así como la relación de contacto (grado de retención)
del instrumento con las paredes del conducto radicular (Ankrum, 2004).
Se ha informado un éxito elevado en la remoción de instrumentos
fracturados por medio de técnicas como: asistencia con microscopio,
instrumentación ultrasónica y por medio de métodos que utilizan
microtubos que, al combinarse, crean técnicas microsónicas que
aumentan la facilidad y la seguridad de la remoción (Leonardo, 2005).
Algunos estudios han evaluado la influencia de varios factores en el éxito
o fracaso al momento de remover instrumentos fracturados, y concluyeron
que el éxito fue mayor:
a) en dientes superiores (73%), que en inferiores (64%)
b) cuando el fragmento se encontraba en el tercio coronario de la raíz
c) cuando el instrumento se fracturó antes de la curvatura de la raíz
d) cuando son fragmentos mayores de 5 mm.
e) cuando el instrumento es un ensanchador o un léntulo, más que
cuando es una lima Hedström (Hülsmann & Schinkel, 1999).
En cuanto al pronóstico, algunos autores concluyen que a pesar de que
la fractura de instrumentos aumenta el riesgo de fracaso, no es un
23
factor determinante del problema; por lo tanto, generalmente, la
fractura de un instrumento no tiene un efecto adverso en
el pronóstico (Crump & Natkin, 1970).
Por su parte, Torabinejad refiere que el pronóstico depende de la
magnitud del conducto no preparado ni obturado en sentido apical. El
pronóstico mejora cuando se fractura un instrumento de mayor diámetro
en la fase final de la limpieza y preparación del sistema de conductos,
cerca de la longitud de trabajo, y es desfavorable en conductos que no
han sido preparados y el instrumento se fractura lejos del ápice o fuera del
foramen apical. De igual manera, resulta de vital importancia
la accesibilidad para la posible realización de un procedimiento
quirúrgico (Torabinejad & Chivian, 1999).
Causas
La fractura de una lima es, generalmente, el resultado de la fatiga
causada por el estrés excesivo sobre esta cuando es manipulada dentro
del conducto (Ankrum, 2004). También suele ocurrir por el uso excesivo o
inapropiado del instrumento, por una fuerza excesiva aplicada sobre las
limas en conductos curvos o calcificados durante la instrumentación de
estos (Lin, 2005).Las limas de Ni-Ti han demostrado ser más flexibles que
las de acero inoxidable; sin embargo, existe un límite en la flexión que
estos instrumentos pueden soportar y cuando este límite es alcanzado o
sobrepasado, el instrumento sufrirá distorsión o fractura. El límite de
elasticidad de las limas de Ni-Ti es de dos a tres veces mayor que el de
las de acero inoxidable (Ankrum, 2004).
Se debe tener en cuenta que las propiedades físicas de una lima o
ensanchador, se van deteriorando, tanto con el uso, como con las
diferentes curvaturas a las que se ven sometidos, así como los continuos
y bruscos cambios de temperatura al esterilizarlos (Lasala, 1993).
24
Algunos autores sugieren que el pronóstico es más favorable, cuando la
fractura de un instrumento de mayor tamaño ocurre en los últimos
estadios de la preparación, cerca de la longitud de trabajo, y resulta
desfavorable cuando un instrumento pequeño se fractura cerca del ápice
o más allá del foramen en las etapas iniciales de la instrumentación, ya
que el conducto carece de un desbridamiento total y resulta imposible
determinar si existía o no infección en el área apical a la fractura del
instrumento cuando esta ocurrió.
De acuerdo con esto, no es la fractura del instrumento en sí la
responsable del fracaso del tratamiento endodóntico, sino la porción
separada del instrumento que permanece dentro del conducto e impide la
correcta instrumentación mecánica del conducto infectado (apical al sitio
de fractura del instrumento) (Lin, 2005).
Prevención
Los diferentes sistemas rotatorios de Ni –Ti fueron introducidos, con el fin
de disminuir la incidencia de errores en la preparación de conductos
curvos. Algunas de las diferencias más significativas de estos
instrumentos en comparación con los manuales, son sus secciones
triangulares convexas, que reducen el área de contacto entre la lima y la
dentina. Algunos poseen puntas cortantes poco fuertes áreas radiales
amplias que hacen al instrumento más resistente a la torsión y al estrés
generado durante su uso y otros poseen áreas de “escape”, lo que impide
el atornillamiento del instrumento dentro del conducto, y reducen de esta
manera la posibilidad de distorsión y de fractura.
Sin embargo, pese a estas modificaciones, su uso en conductos curvos
debe efectuarse con precaución, ya que se han informado fracturas de
estos instrumentos al ser utilizados en este tipo de conductos.Cuando
estos sistemas fueron introducidos al mercado, se informó sobre una alta
incidencia de fracturas, las cuales fueron disminuyendo a medida que
25
el clínico se familiarizaba con cada uno de los sistemas, y recuperaba
la sensación táctil que lo advertía del estrés generado en la
lima durante la preparación (Ankrum, 2004).
En el año 1969, Grossman estableció una guía para la prevención de la
fractura de los instrumentos utilizados en los conductos radiculares, y
señaló que cuando se acepta el reto de tratar conductos curvos, delgados
y tortuosos, se asume igualmente el riesgo de fracturar un instrumento;
entre sus recomendaciones cita las siguientes (Grossman, 1969)
• Las limas de acero inoxidable pueden doblarse; por lo tanto, no se debe
ejercer torques excesivos sobre ellas.
• Los instrumentos tienen que examinarse antes y después de su uso,
para evaluar que las estrías estén regularmente alineadas.
• Los instrumentos de pequeño diámetro como limas (#10 a la #25) no
deben utilizarse en varias ocasiones.
• Las limas desgastadas, en lugar de cortar, quedan atrapadas en las
paredes de dentina, lo que ayuda a su fractura.
• Las limas tienen que usarse siguiendo la secuencia por tamaño, sin
saltar un calibre.
• Deben removerse los restos de dentina de las limas durante el momento
operatorio, ya que su acumulación retrasa el proceso de corte y
predispone a la fractura.
• Todos los instrumentos tienen que usarse en conductos húmedos, para
facilitar el corte; puede emplearse hipoclorito de sodio u otro agente
químico.
Se deben establecer ciertas condiciones, en las cuales los instrumentos
deben desecharse y cambiarse por otros nuevos, como lo son (Grossman,
1969).
• Defectos como áreas brillantes o sin hélice, pueden detectarse en las
estrías del instrumento.
• El uso excesivo puede causar torsión o flexión del instrumento (muy
común en los de pequeños diámetros). Debe tenerse más cuidado con las
26
limas de níquel-titanio, ya que se fracturan sin avisar; por lo tanto, deben
evaluarse constantemente.
• Los instrumentos que han sido precurvados excesivamente, doblados o
enroscados.
• Flexiones accidentales durante el uso del instrumento.
• Cuando se observa corrosión del instrumento (Lasala, 1993).
Principios relacionados con su prevención
-Instrumentación del tercio cervical:
Debido a que permite una inserción pasiva del instrumento hacia el
tercio apical al disminuir las interferencias, y reduce a su vez la tensión
del este dentro del conducto (Estrela, 2005).
Tratamiento
Clínicamente la posibilidad de remover una lima fracturada de un
conducto es muy baja y en algunos casos imposible, sin comprometer el
diente (Ankrum, 2004). La fractura de instrumentos en el sistema de
conductos radiculares es un riesgo potencial, que puede ocurrir durante la
terapia endodóntica.
La posibilidad de que un instrumento se fracture, se incrementa cuando
es usado incorrectamente. Los instrumentos que comúnmente se
fracturan son las limas-K y las Hedström. Actualmente, también se está
presentando este accidente con el instrumental rotatorio. La fractura de un
instrumento en el interior del conducto puede ocurrir durante la
preparación biomecánica por el propio operador, o en casos de
repetición del tratamiento de un diente que ya presenta un
instrumento fracturado (Lasala, 1993).
27
El problema real con la fractura de instrumentos en el sistema de
conductos radiculares es que bloquean la posibilidad de su adecuada
limpieza, preparación y obturación.
Aunque algunos instrumentos puedan ser removidos, con otros no
se podrá debido a la presencia de curvaturas o el total bloqueo
del volumen del conducto, lo que evita sobrepasar el
segmento fracturado (Gutmann, 1997).
Las posibilidades terapéuticas en cuanto al nivel del conducto donde se
fracturó el instrumento, pueden resumirse en cuatro: extraerlo,
sobrepasarlo, englobarlo en el material de obturación y tratamientos
alternativos como la cirugía periapical (Lasala, 1993). Hülsmann refiere
que el éxito en la remoción de instrumentos fracturados depende de
factores como la longitud y localización del fragmento, el diámetro y la
forma del conducto radicular y la fricción del fragmento y su impactación
en la dentina (Hülsmann & Schinkel, 1999).
En todos los casos es necesario crear un abordaje en línea recta hasta el
fragmento, y se comienza por mejorar el acceso coronal hasta obtener
una visión sin interferencias de la entrada del conducto. Luego, se realiza
un meticuloso acceso radicular con fresas Gates- Glidden modificadas; se
corta su parte activa perpendicularmente a su eje mayor y a la altura de
su diámetro mayor. De esta manera, se crea una plataforma sobre la
porción más coronal del instrumento fracturado, para aumentar
la visibilidad y el acceso hasta la obstrucción (Leonardo, 2005).
Un instrumento fracturado como una lima se puede extraer si es
sobrepasada con otra y traccionada hacia afuera; se debe tener especial
cuidado al momento de sobrepasarla, ya que un movimiento brusco
puede desplazarla en sentido apical, complicando la situación.
Igualmente, se puede extraer el fragmento utilizando dos limas Hedström
en distintos lados del instrumento fracturado, para arrastrar el fragmento
hacia afuera, después de haberlo sobrepasado con limas tipo K finas.
28
Se ha recomendado el equipo de Masserann (Micromega SA, Bensacon,
France), principalmente para la remoción de puntas de plata y pernos,
aunque puede ser utilizado en determinados casos de limas
fracturadas (Gutmann, 1997). Contrariamente, Hülsmann refiere que
con este equipo se remueve mucha cantidad de dentina y no
puede usarse en conductos delgados y curvos, ni tampoco en el tercio
apical radicular (Hülsmann & Schinkel, 1999).
(Genttleman, Spriggs, ElDeeb, & Messer, 1991), recomiendan el uso del
Endo Extractor (Braseler USA, Inc., Savannah, GA) para la extracción de
instrumentos fracturados. Este es un dispositivo que consiste en un
trépano que prepara un espacio alrededor del instrumento.
Posteriormente, se coloca un tubo hueco extractor con adhesivo en su
interior para luego ser extraído; de igual manera aconsejan su uso
siempre y cuando el fragmento fracturado se encuentre cerca del orificio
de entrada del conducto (Genttleman, Spriggs, ElDeeb, & Messer, 1991).
(Hülsmann & Schinkel, 1999), recomienda sobrepasar o remover el
instrumento fracturado utilizando el sistema Canal Finder (Fa. Societe
Endo Tecnique, Marseille France) y aseguran que puede lograrse en el
50% de los casos, donde la remoción manual ha fallado.
Aunque existe cierto riesgo de producir perforaciones cuando se utiliza
el sistema a alta velocidad. Igualmente, describe una técnica combinando
el uso del sistema Canal Finder para sobrepasar el instrumento y el
uso del ultrasonido para liberar y extraer el instrumento
fracturado (Hülsmann & Schinkel, 1999).
Otro dispositivo útil es el IRS (Instrumental Removal System, Dentsply /
Tulsa Dental), el cual es una opción cuando no se logra remover el
instrumento fracturado con las puntas ultrasónicas. Este instrumento es
un microtubo creado para retener mecánicamente el fragmento metálico y
29
tiene como componentes: un mango de plástico (negro o rojo según el
diámetro) cuya parte metálica hueca tiene externamente una abertura o
ventana, próxima a la parte final del microtubo.
Esa parte del microtubo termina en un bisel de 45 grados. La otra parte
es un microcilindro sólido con rosca en sentido antihoraria que se
introduce en el interior del microtubo.El instrumento con mango negro es
una aguja gauge 19 (1mm de diámetro), que se puede usar en los tercios
coronales de la raíz. El instrumento con mango rojo es una aguja calibre
21(0,80 de diámetro) que se usa en las áreas más estrechas y apicales.
La selección del microtubo se hace de acuerdo con el diámetro del
instrumento y a la profundidad en la que se encuentra dentro del conducto
radicular. El microtubo se lleva hasta la porción coronal de la lima
fracturada para que esta se introduzca en su porción interna; con el
microcilindro sólido que es atornillado en sentido antihorario en el interior
del microtubo. Seguida-mente, se retira con firmeza el dispositivo
IRS del conducto, trayendo el fragmento metálico (Leonardo, 2005).
Los aparatos ultrasónicos se han usado ampliamente en la remoción de
instrumentos fracturados y cuentan con dispositivos variados que pueden
facilitar su remoción. Suter recomienda una técnica con puntas
ultrasónicas para liberar la porción coronaria del instrumento, una aguja
desechable y limas Hedström para removerlos del conducto (Gutmann,
1997). (Hülsmann & Schinkel, 1999),
Nehme presenta una nueva técnica para la remoción de instrumentos
que no pueden ser sobrepasados por medios convencionales, donde
utiliza un condensador ultrasónico (SO4, Satellec, Francia) al cual
modifica la conicidad y el diámetro, lo que permite una penetración
profunda en el conducto, sin desgastar excesivamente la estructura
dentaria y deja suficiente espacio para la remoción del instrumento;
30
igualmente refiere que es de gran ayuda, sobre todo cuando no se
cuenta con el microscopio operatorio.
Cuando la raíz es ancha y el instrumento fracturado está muy apical,
se pueden usar puntas Pro Ultra 6,7 8 que se fabrican con titanio.
Estas puntas son largas y finas, que permiten penetrar en
áreas estrechas (Leonardo, 2005).
2.2.5.2 Transportaciones
Uno de los errores más comunes que se comete durante la
instrumentación es la transportación. También conocidas como zip o
desvío apical, Se denomina transportación apical al conjunto de
deformaciones en la zona apical del conducto ocasionadas por una
instrumentación defectuosa sin exteriorización en la cual se pierde la
anatomía original del conducto y se desplaza de su trayectoria inicial
(Canalda & Brau, 2006). Es visible radiográficamente al observarse la
pérdida del curso original del conducto.
El transporte apical produce un aumento de tamaño y deformación del
foramen apical ("pata de elefante", "gota de lágrima"), lo que dificultará el
ajuste adecuado del material de obturación en dicha zona (Frajlich). Tal
ocurrencia es mas observada en conductos curvos y las causas
están relacionadas principalmente a la manera incorrecta de cómo
son utilizados los instrumentos endodónticos (Monteiro, Berbert,
Gomes, Bernardinelli, & Brandao, 2009).
Existen diversas técnicas y sistemas de instrumentación que tienen como
propósito facilitar la conformación del conducto radicular, minimizando los
errores operatorios y aumentando así, el porcentaje de éxito en el
tratamiento endodóntico (Canalda & Brau, 2006). Este accidente
generalmente es identificado en el momento de tomar la radiografía de
prueba de cómo, en la cual se percibe que el cono se gutapercha no
31
está a compañando el trayecto final del conducto, por lo que se
desvió en sentido opuesto al de la curvatura (Monteiro, Berbert,
Gomes, Bernardinelli, & Brandao, 2009).
En un estudio realizado determinaron que la cantidad de transportación
creada por diversas limas en el ápice, es diferente al creado por
ellas en los tercios medios. Las limas de acero inoxidable tipo K y
Hedstrom produjeron cantidades similares de transportación apical, pero
la lima Hedstrom causó considerablemente más transportación en la
porción media de la curvatura que la lima tipo K. Un patrón característico
de desviación de conducto fue creado con cada tipo de lima.
Las nitinol dejaron contornos más lisos. La formación de zips apicales y
acodamientos fue mínimo comparado con las limas de acero inoxidable,
particularmente hasta la lima 30. Las limas Hedstrom de acero inoxidable
motivaron la mayoría de transportaciones del ápice. Las de acero
inoxidable tipo K causaron la desviación de la longitud completa del
conducto con pocas formaciones de acodamientos, pero con las limas
más grandes se hicieron formas con conicidades inversas en el ápice.
También se comprobó que la instrumentación produjo mayor
transportación del conducto, en la porción apical, hacia la zona convexa
del ápice radicular y en la parte cóncava esta transportación se
observó generalmente a 2mm del ápice radicular (Lam, 2005). Se ha
determinado que la transportación apical de un conducto es mayor cuanto
más amplia sea la curvatura de este (Sonntag D & Stachniss, 2006).
Causas
Una de las mayores dificultades que se presentan al realizar la
preparación quirúrgica, especialmente en conductos curvos, es mantener
centrado el instrumento dentro del conducto radicular, ya que el mismo,
por su memoria elástica, tiende a recuperar su posición original. A mayor
32
rigidez del instrumento, éste volverá con mayor fuerza sobre la pared de
dentina y tenderá a transportar generando desgastes excesivos en
determinadas zonas de la pared del conducto radicular.
Por este motivo, los fabricantes han producido nuevos instrumentos, de
acero, níquel-titanio o titanio, con mayor flexibilidad y, por ende,
menor tendencia a producir transporte en el foramen apical (Frajlich).
Las transportaciones pueden ocurrir debido a los siguientes factores:
Falta de precurvado
Presión exagerada
Movimientos inadecuados
Uso de instrumentos gruesos y rígidos
Falta de un acceso en línea recta hacia la porción apical del conducto.
Irrigación y lubricación inadecuada.
Ensanchamiento excesivo de un conducto curvo, con limas de gran
diámetro.
Empaquetamiento de detritos en la porción apical del conducto.
Obviar limas sin seguir la secuencia conforme a los tamaños de estas
Edad avanzada del paciente (Monteiro, Berbert, Gomes,
Bernardinelli, & Brandao, 2009), (Kfir, 2004 ).
Prevención
Varias técnicas se han utilizado para evitar o para reducir al mínimo los
errores durante la instrumentación del conducto, como lo son: step-back,
crown-down, fuerzas balanceadas, anticurvatura, doble conicidad, y
técnicas sónicas y ultrasónicas. Todas se han ideado para reducir
complicaciones, aunque no se ha aceptado ninguna como técnica
universal. Similarmente, se han realizado modificaciones al diseño de la
puntas y estrías de las limas, estas alteraciones no han proporcionado
una solución al manejo de la porción apical de la curvatura de la raíz.
33
Un factor limitante en todas estas técnicas ha sido la dureza excesiva de
las limas de tamaño más grandes, que produce la distorsión o
enderezamiento del conducto durante la instrumentación. La dureza se
incrementa rápidamente con el aumento del tamaño de instrumento.
Recientemente, las limas titanio están a la mano.
Las dos características excepcionales de la aleación de NiTi son: súper
elasticidad y memoria de forma. El Nitinol tiene un módulo de elasticidad
más bajo (dureza más baja) y la capacidad de deformarse elásticamente.
Estas cualidades sugieren que las limas del níquel-titanio son superiores
para la instrumentación de conductos curvos en comparación con las de
acero inoxidable (Kfir, 2004 ). Es decir, la mayor flexibilidad de las limas
de Nitinol debe permitir que la instrumentación sea terminada con menos
cambios en la forma del conducto (Kfir, 2004 ).
Principios relacionados con su prevención:
1. Instrumentación del tercio cervical: ya que proporciona un mejor control
de la parte activa de la lima, lo que disminuye la tensión en el instrumento
(Juhász, 2006).
2. Irrigación abundante con Hipoclorito de Sodio y utilización de agentes
quelantes: proporciona lubricación, emulsión y mantenimiento en
suspensión de residuos, lo que facilita el deslizamiento de la lima y su
paso suave a través del conducto (Hülsmann & Schinkel, 1999). Varios
estudios confirman que la preparación pasiva del conducto
radicular asegura que el instrumento permanecerá centrado a lo largo
del eje del conducto tomando en cuenta su geometría de
corte (Sonntag D & Stachniss, 2006).
Tratamiento
Enfocarse en un problema que ha ocurrido en la curvatura apical, puede
producir un problema adicional en la curvatura adicional. Por lo tanto, se
debe tener un excelente juicio clínico cuando se manejan problemas en la
34
curvatura apical. Después de limpiar y conformar correctamente el
sistema de conductos radiculares, se recomienda para la
obturación delicada de estos errores el correcto uso de los
condensadores digitales con técnica de gutapercha en frío o gutapercha
termoreblandecida (Gutmann, 1997).
2.2.5.3 Adelgazamiento de paredes y perforación en banda (stripping)
Las perforaciones en banda constituyen un problema frecuente en raíces
delgadas y cóncavas. El Stripping se refiere al adelgazamiento de las
paredes del conducto con una perforación subsecuente. Esto se observa
comúnmente en las zonas de riesgo que son las áreas cercanas a la
furcación, donde el grosor de dentina es mínimo. Este tipo
de perforaciones muestra diferencias con las que se dan en la furca y
las perforaciones laterales debido a:grandes áreas afectadas,
bordes irregulares en el sitio de la perforación, forma oval y la
ausencia de una cavidad adecuada para retención de los
materiales de reparación (Tsai, 2006).
Causas
Este error es causado por una técnica incorrecta de limado, o por el
ensanchamiento cervical excesivo durante el acceso con fresas
Gates-Glidden en las zonas de riesgo de las raíces (Tsai, 2006).
Prevención
Para prevenir perforaciones en banda, el operador debe evaluar la
anatomía radicular en la radiografía inicial y tener en consideración la
zona de riesgo durante el limado y la preparación para postes. También
se recomienda el limado anticurvatura con presión primaria, alejada
de la porción más coronal de la curvatura (Gutmann, 1997).
35
Principios relacionados con su prevención:
Método de limado anticurvatura: al proporcionar este un mejor control de
la lima sobre las zonas de riesgo, se realiza un mayor desgaste en las
zonas de seguridad.
Tratamiento
Debido a que la mayor parte de este adelgazamiento ocurre en el tercio
coronal de la superficie radicular, cerca del área de furcación, se debe
prestar especial atención al desarrollo de cualquier defecto en el
tejido periodontal de esta región. Algunos autores afirman que
la reparación de lesiones periodontales, resultantes de perforaciones,
se relaciona con su localización y con el tiempo transcurrido entre
la perforación y el tratamiento de esta.
El stripping no se puede tratar como una perforación simple. Una
perforación radicular lateral tiene bordes gruesos, lo que permite que esta
sea sellada mediante un abordaje quirúrgico. De esta manera no se
necesita un retratamiento o la remoción de un núcleo, en caso de que
existiera ya, porque hay suficiente grosor en la pared para crear una
retención para el material de obturación. Los stripping son cavidades
grandes y amplias, ovaladas con paredes delgadas. Estas características
requieren un tratamiento diferente al de las perforaciones, ya que al crear
una cavidad retentiva con paredes gruesas en un stripping, se agrandará
la perforación y se destruirá, casi totalmente, la pared radicular. Por lo
tanto su tratamiento comprende dos fases: una endodóntica
y una quirúrgica (Ankrum, 2004).
Cuando se presenta un stripping, cualquier sangrado debe ser controlado
con un agente hemostático, el conducto es luego irrigado con solución
salina y secado con puntas de papel. Posteriormente se realiza la
obturación del conducto con gutapercha amanera de crear una masa
densa de material y lograr que este fluya hasta la perforación y
la selle herméticamente (Ankrum, 2004).
36
Finalmente tiene lugar la fase quirúrgica. Esta comienza con el
levantamiento de un colgajo, seguido del acceso óseo con irrigación
constante. Es importante preservar la cortical ósea coronal al área del
defecto. Después de exponer el stripping, se remueve el material
inflamatorio utilizando una cureta, y se quita también el exceso de
gutapercha con un instrumento caliente. Luego, se alisa la gutapercha y
se reposiciona el colgajo.
El éxito en el tratamiento de estos adelgazamientos depende de la calidad
del selle en el área de la perforación. El exceso de gutapercha en el
periodonto debe removerse, porque puede convertirse en irritante
constante que puede retrasar el proceso de cicatrización. Es por eso que
la etapa quirúrgica es muy importante. El tratamiento se debe
realizar inmediatamente, con el objeto de preservar la cortical ósea y
prevenir una comunicación surcular, con invasión microbiana y
consecuentes complicaciones (Tsai, 2006).
El pronóstico del tratamiento depende del control de la inflamación del
tejido, de los síntomas clínicos, del sellado del sitio de la perforación con
materiales biocompatibles y prevención de la microfiltración. Dentro de los
tratamientos que se han sugerido para este tipo de error están: control de
la hemorragia, limpieza del conducto, condensación lateral para selle
del conducto radicular seguido de un manejo quirúrgico para remover
el exceso de gutapercha (Tsai, 2006).
2.2.5.4 Perforaciones
Se ha informado que la perforación de los dientes es uno de los
principales factores de fracasos endodónticos, y se presenta durante el
desbridamiento mecánico de las paredes radicular. Los irritantes
mecánicos y químicos, así como los microorganismos presentes en
el conducto radicular, pueden inducir la inflamación y destrucción
del hueso en el periodonto (Tsai, 2006).
Este problema puede comprometer el pronóstico del diente. La
perforación de la raíz por el conducto radicular, llamada
37
también trepanación, generalmente se da en la unión del tercio medio
con el apical de conductos de diente molares (Leonardo, 2005).
Causas
Las perforaciones pueden resultar por causas iatrogénicas, reabsorciones
perforantes o caries (Leonardo, 2005).
Prevención
En dientes anteriores, la remoción del abultamiento lingual o palatino y del
borde incisal es esencial, para mantener un acceso en línea recta al
sistema de conductos. Idealmente estas obstrucciones anatómicas deben
ser removidas mediante corte, haciendo una ampliación para prevenir las
perforaciones. Una vez que se han removido, se puede lograr un
acceso completo al espacio del conducto, y este acceso permite
la penetración a la constricción apical, y una mejor limpieza y
conformación del conducto (Leonardo, 2005).
Principios relacionados con su prevención:
Permeabilidad del conducto: mediante la utilización de limas de pasaje
de pre serie, para mantener una vía libre, que permita la
entrada del siguiente instrumento sin forzarlo. Irrigación con
Hipoclorito de Sodio y utilización de agentes quelantes: se
mantienen los residuos en suspensión para que puedan ser aspirados
posteriormente, lo que disminuye de esta forma los bloqueos que
pueden llevar a la transportación y consecuente perforación
del conducto (Cohen & Burns, 2002).
Tratamiento
El tratamiento de las perforaciones depende del entrenamiento y
experiencia del clínico, localización y tamaño de la perforación y el tiempo
de intervención. Dependiendo del tamaño y localización de la perforación,
38
se puede alcanzar la reparación, ya sea mediante el
abordaje endodóntico o quirúrgico.
En todos los casos deben sellarse para prevenir el exudado de
elementos nocivos, desde el interior del diente hacia los
tejidos periapicales (Baumann, 2004).
El pronóstico de dientes tratados endodónticamente con perforaciones
depende de la prevención de una infección bacteriana en el sitio de la
perforación, por lo que el tiempo transcurrido entre la perforación y su
selle, es uno de los factores más críticos para alcanzar el éxito; así, una
intervención temprana aumenta las probabilidades de éxito. La
ubicación de la perforación a lo largo de la raíz es también de suma
importancia para determinar el pronóstico de este diente. Cuando las
perforaciones se localizan en la cresta ósea o por encima de estas, la
posibilidad de éxito es la menor de todas.
Esto se debe a que las perforaciones a este nivel son las más
susceptibles a la migración epitelial y a la formación de bolsas
periodontales. Una perforación que implica furcaciones tiene un
pronóstico dudoso y por lo general estas piezas se
extraen (Baumann, 2004) aunque actualmente, con la utilización
de una gran variedad de materiales, entre ellos el MTA, IRM, y
súper EBA, se ha alcanzado mejorar el pronóstico de estas
perforaciones (Sonntag D & Stachniss, 2006).
Las perforaciones a nivel del tercio coronal, que se encuentren rodeadas
por periodonto sano, es decir, que no posee comunicación con el surco
gingival, usualmente tienen un buen pronóstico. Finalmente las
perforaciones en el tercio medio y apical, que no cuentan con
comunicación con la cavidad oral, por lo general tienen buen pronóstico.
El tamaño de la perforación es también importante para el éxito.
Un agujero pequeño está asociado, usualmente, con menor
39
destrucción del tejido y menor inflamación. Estas también permiten
mejor control del material de sellado sin extrusión hacia los
tejidos periapicales (Baumann, 2004).
Muchos materiales han sido utilizados para la reparación no quirúrgica de
perforaciones.
Algunos de estos incluyen: amalgama, IRM, súper EBA, gutapercha,
hidróxido de calcio, hidróxido de calcio o cloropercha N-O cubierto con
amalgama o gutapercha, chips dentinales, hidroxiapatita, cemento de
ionómero de vidrio. El ionómero de vidrio ha sido utilizado con éxito en
restauraciones subgingivales, fracturas radiculares y perforaciones en
dientes anteriores.
Las ventajas de este material son:
1. Insolubilidad en fluidos orales
2. Buena adhesión
3. Alta tensión superficial
4. Capacidad de curado dual
Además, tiene una baja contracción de curado, baja expansión térmica y
liberación de flúor. La formación de adherencia de tejido epitelial y
conectivo, hacia el ionómero de vidrio representa un avance significativo
en la habilidad de restaurar un diente con un mal pronóstico. El propósito
final es sellar el defecto con un material biocompatible y mantener
un tejido periodontal intacto. El abordaje quirúrgico de las perforaciones,
se reserva para defectos en lo que los tratamientos conservadores
han fracasado, ó en los que el manejo del defecto periodontal
está indicado (Baumann, 2004).
2.2.5.5 Pérdidas de la longitud de trabajo
Otro error es la obstrucción del conducto, resulta en la pérdida de la
longitud de trabajo (Kfir, 2004 ).Esta aumenta la posibilidad de fracaso del
tratamiento endodóntico en dientes con periodontitis apical (Lin, 2005).La
40
extrusión apical de remanentes de tejido pulpar y detritos de dentina,
durante la preparación del conducto, en un esfuerzo por
lograr el desbridamiento completo, provoca inflamación, dolor y
retardo en la cicatrización.
Numerosos artículos informan que la extrusión apical es común en todas
las técnicas de preparación, pero que la cantidad de material extruído
varía, y esta es menor en aquellas técnicas que utilizan ensanchamiento
cervical con limas rotatorias. También informan que el limado tiende a
producir mayor cantidad de detritos que aquellas técnicas que implican
movimiento rotacional Sin embargo, es importante recordar que en
una correcta irrigación, la utilización de agentes quelantes y limas de
pasaje ayuda a mantener el conducto permeable, lo que impide el
bloqueo del conducto (Estrela, 2005), (Hülsmann & Schinkel, 1999).
Causas
A pesar que el bloqueo apical es causado, generalmente, por el
empaquetamiento de detritos en el área apical, este puede producirse por
cualquier material que interfiera con la accesibilidad apical. Con el objeto
de lograr una desinfección del conducto, numerosos medicamentos
intraconductos son utilizados, entre ellos el Ca (OH)2. Durante
la remoción de este material es posible que algún remanente de
esta pasta quede en la porción apical del conducto radicular, lo que
afecta la patencia apical, durante la instrumentación y
obturación subsiguiente (Goldberg, 2004).
Prevención
Es de suma importancia mantener la patencia apical durante el
tratamiento endodóntico. De lo contrario, cuando existe un bloqueo apical,
la lima se dirigirá en sentido recto, y transporta el conducto anatómico o
bien pierde la longitud de trabajo (Goldberg, 2004).
41
Principios relacionados con su prevención
Permeabilidad: permite de esta forma una vía fácil para la inserción de las
limas a través del conducto original. Uso de agentes quelantes: suaviza el
paso de las limas, emulsiona el tejido, ablanda la dentina y minimiza los
bloqueos, manteniendo los residuos en suspensión (Cohen & Burns,
2002). Irrigación con Hipoclorito de Sodio: Permite la remoción de detritos,
y evita la obstrucción del conducto y, por ende, la pérdida de la
longitud de trabajo (Soares & Goldberg, 2002).
42
2.3 MARCO CONCEPTUAL
Transportación.- También conocidas como zip o desvío apical, Se
denomina transportación apical al conjunto de deformaciones en la zona
apical del conducto ocasionadas por una instrumentación defectuosa
sin exteriorización en la cual se pierde la anatomía original del conducto
y se desplaza de su trayectoria inicia l (Canalda & Brau, 2006).
Premolares.- Ubicados por detrás de los caninos. Se produce en estos
dientes, en función del aumento de tamaño del lóbulo cervicopalatino, que
constituye por sí solo una cúspide, la aparición de la cara oclusal,
donde se reúnen surcos, cúspides, fosas, etc. (Figún & Garino, 2002).
Incidencia.- es el número de casos nuevos de una enfermedad en una
población determinada y en un periodo determinado.
Atrésico.- oclusión de un orificio o conducto del cuerpo humano.
43
2.4 MARCO LEGAL
De acuerdo con lo establecido en el Art.- 37.2 del Reglamento Codificado
del Régimen Académico del Sistema Nacional de Educación Superior,
“…para la obtención del grado académico de Licenciado o del Título
Profesional universitario o politécnico, el estudiante debe realizar
y defender un proyecto de investigación conducente a solucionar
un problema o una situación práctica, con características de viabilidad,
rentabilidad y originalidad en los aspectos de acciones, condiciones de
aplicación, recursos, tiempos y resultados esperados”.
Los Trabajos de Titulación deben ser de carácter individual. La
evaluación será en función del desempeño del estudiante en las tutorías y
en la sustentación del trabajo.
Este trabajo constituye el ejercicio académico integrador en el cual el
estudiante demuestra los resultados de aprendizaje logrados durante la
carrera, mediante la aplicación de todo lo interiorizado en sus años de
estudio, para la solución del problema o la situación problemática a la que
se alude. Los resultados de aprendizaje deben reflejar tanto el dominio
de fuentes teóricas como la posibilidad de identificar y resolver problemas
de investigación pertinentes. Además, los estudiantes deben mostrar:
Dominio de fuentes teóricas de obligada referencia en el campo
profesional; Capacidad de aplicación de tales referentes teóricos en la
solución de problemas pertinentes; Posibilidad de identificar este tipo de
problemas en la realidad;
Preparación para la identificación y valoración de fuentes de información
tanto teóricas como empíricas; Habilidad para la obtención de información
significativa sobre el problema; Capacidad de análisis y síntesis en la
interpretación de los datos obtenidos; Creatividad, originalidad y
44
posibilidad de relacionar elementos teóricos y datos empíricos en función
de soluciones posibles para las problemáticas abordadas.
El documento escrito, por otro lado, debe evidenciar: Capacidad
de pensamiento crítico plasmado en el análisis de conceptos y
tendencias pertinentes en relación con el tema estudiado en el marco
teórico de su Trabajo de Titulación, y uso adecuado de fuentes
bibliográficas de obligada referencia en función de su tema;
Dominio del diseño metodológico y empleo de métodos y técnicas de
investigación, de manera tal que demuestre de forma escrita lo acertado
de su diseño metodológico para el tema estudiado;
Presentación del proceso síntesis que aplicó en el análisis de sus
resultados, de manera tal que rebase la descripción de dichos
resultados y establezca relaciones posibles, inferencias que de ellos se
deriven, reflexiones y valoraciones que le han conducido a las
conclusiones que presenta.
45
2.5 ELABORACIÓN DE HIPÓTESIS
Si se utiliza la biomecánica respetando la anatomía dentaria, irrigación y
la secuencia de limas, se logrará reducir el grado de transportación apical
en conductos curvos y estrechos.
2.6 VARIABLES DE INVESTIGACIÓN
2.6.1 VARIABLE INDEPENDIENTE
Premolares mandibulares curvos
2.6.2 VARIABLE DEPENDIENTE
Transportación del canal radicular
46
2.7 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES
Variables Definición
conceptual
Definición
operacional
Dimensiones Indicadores
Variable
Independiente
Premolares
mandibulares
curvos
Es
cualquier diente
que erupciona en
el espacio dejado
por un molar
temporal.
Se Ubican por
detrás de los
caninos. Se
produce en estos
dientes, aumento
de tamaño del
lóbulo
cervicopalatino, la
aparición de la
cara oclusal,
donde se reúnen
surcos, cúspides,
fosas, etc.
Hay en total 8
premolares, 4
en la
mandíbula y 4
en el maxilar,
dos a cada lado
respectivamente
-desgarre
-trituración
Variable
Dependiente
Transportación del canal radicular
Se denomina transportación apical al conjunto de deformaciones en la zona apical del conducto sin exteriorización en la cual el conducto se desplaza de su trayectoria inicial
El transporte
apical también
conocido como
desplazamiento
apical produce
un aumento de
tamaño y
deformación del
foramen apical
("pata de
elefante", "gota
de lágrima).
Es más
observada en
conductos
curvos.
-fracaso
endodóntico
- accidente en
biomecánica
47
CAPÍTULO III
MARCO METODOLÓGICO
El presente capítulo presenta la metodología que permitió desarrollar el
Trabajo de Titulación. En él se muestran aspectos como el tipo de
investigación, las técnicas métodos y p procedimientos que fueron utilizados
para llevar a cabo dicha investigación.
Los autores clasifican los tipos de investigación en tres: estudios exploratorios,
descriptivos y explicativos (por ejemplo, Selltiz, Jahoda, Deutsch y Cook, 1965;
y Babbie, 1979). Sin embargo, para evitar algunas confusiones, en este libro
se adoptará la clasificación de Dankhe (1986), quien los divide en:
exploratorios, descriptivos, correlaciónales y explicativos.
Esta clasificación es muy importante, debido a que según el tipo de estudio de
que se trate varía la estrategia de investigación. El diseño, los datos que se
recolectan, la manera de obtenerlos, el muestreo y otros componentes del
proceso de investigación son distintos en estudios exploratorios, descriptivos,
correlaciónales y explicativos. En la práctica, cualquier estudio puede incluir
elementos de más de una de estas cuatro clases de investigación.
3.1 NIVEL DE INVESTIGACIÓN
El nivel de investigacion del presente trabajo es de caracter exploratorio y
explicativo, ya que se permite dar una vision general del tema de estudio y
busca obtener resultados ademas se busca la causa del problema e
intervienen los cuatro elementos presentes en toda investigación: sujeto,
objeto, medio y fin.
3.2 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN
El diseño de esta investigación es experimental in vitro.
48
3.3 INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN
Se ha requerido a la ayuda de componentes bibliográficos y consultas en
páginas web documentos investigaciones de autores Artículos de revistas
Bibliotecas on-line, biblioteca de facultad de odontología de la universidad
de Guayaquil, computadora, internet, impresiones, fotocopias, anillado,
empastado y Cd., radiografías periapicales, equipo de rayos x, materiales
e instrumentos de endodoncia.
3.4 POBLACIÓN Y MUESTRA
La muestra estuvo integrada por 5 premolares mandibulares con
conductos curvos y estrechos.
3.5 FASES METODOLÓGICAS
Histórico lógico: en presente trabajo investigativo se analizaron
antecedentes históricos para poder obtener una base sólida que permita
enfocar el tema investigativo.
Análisis síntesis: se analizaron cada uno de los temas propuestos
pudiendo obtener como resultado que la transportación apical se produce
por varios factores intervinientes como la edad del paciente, la técnica
utilizada, calibre de limas, escasa irrigación.
Inductivo deductivo: se inducia que la transportación apical se producia
por falta de irrigación e instrumentación inadecuada. Mediante el estudio
se dedujo que son algunos los factores que producen la transportación
apical.
Materiales:
5 premolares inferiores
Equipo de Rx
Radiografías periapicales
Pieza de mano
49
Fresas
Pinza endodóntica
Explorador de Endodoncia
Regla milimetrada
Lima tipo K 1era serie
Jeringas descartable 3mm
Hipoclorito de sodio
Algodón
Vaso dapen
Lupa
Guantes
Computadora
Cámara fotográfica
Revistas
Artículos
Libros
Procedimiento
Se tomaron 5 premolares mandibulares que presentaban conductos
curvos y atrésicos y se procedió a tomar radiografías periapicales en
sentido vestibular y en sentido distal para observar la dirección de los
conductos, se tomo la longitud aparente de cada diente.
Se realizo la respectiva apertura y acceso cameral con una fresa
redonda y con la ayuda de una pieza de mano con las angulaciones
correspondientes a cada diente, se retiro todo el techo cameral y se
continúo con la localización del conducto mediante la ayuda de un
explorador endodóntico.
Se procedió a la permeabilización del conducto con ayuda de hipoclorito
de sodio al 2.5 % y con limas k #15 Maillefer continuando con la toma
radiográfica en sentido vestibular para obtener la longitud de trabajo.
50
Se instrumento desde la lima 15 como inicial y se continuó la secuencia
con la #20, 25, 30, 35 hasta la lima 40 en todos los casos con copiosa
irrigación usando 2 jeringuillas unas para irrigar y la otra para aspirar y al
ingreso de cada lima se utilizó quelante en gel Kelfar, se tomó la
radiografía final con el ultimo instrumento en este caso lima 40.
51
4. ANÁLISIS DE RESULTADOS
La muestra de estudio comprendió 5 premolares mandibulares con
conductos curvos y estrechos. El objetivo general consiste en determinar
la incidencia de transportación apical en premolares mandibulares curvos
usando una correcta irrigación e instrumentación de conductos.
Mediante el análisis radiográfico, comparando radiografía inicial y
radiografía de la ultima lima utilizada, de los 5 premolares mandibulares
instrumentados con una copiosa irrigación y respetando todos los
parámetros de la biomecánica, se pudo observar que 2 de ellos
presentaron transportación apical (muestra #1 y muestra #4) dando un
margen de error de un 40%.
52
5. CONCLUSIONES
En base a los objetivos propuestos en la presente investigación se ha
llegado a las siguientes conclusiones:
Los accidentes que se observan con mayor frecuencia durante la
instrumentación del sistema de conductos son: fractura de instrumentos,
transportaciones, adelgazamiento de paredes y perforación en banda
(stripping), perforaciones, pérdidas de la longitud de trabajo.
La transportación del conducto es conjunto de deformaciones en la zona
apical del conducto ocasionadas por una instrumentación defectuosa sin
exteriorización en la cual se pierde la anatomía original del conducto y se
desplaza de su trayectoria inicial.
Los factores que inciden en la transportación de conductos atrésicos y
curvos son la falta de precurvado de las limas, calibre de las limas,
irrigación y lubricación inadecuada, empaquetamiento de detritos en la
porción apical del conducto, obviar limas sin seguir la secuencia conforme
a los tamaños de estas y edad avanzada del paciente.
Los métodos comúnmente usados para analizar la transportación
radicular son: la proyección simultánea de tomas radiográficas en ambos
sentidos, la técnica de medición angular de la transportación de los
conductos radiculares y actualmente la tomografía computarizada.
Utilizando una correcta instrumentación acompañada de una copiosa
irrigación no nos garantiza fielmente que se evite una transportación
radicular en conductos curvos ya que además de la biomecánica
intervienen otros factores como calibre y flexibilidad de las limas, elección
de técnica de instrumentación, uso de coadyuvantes, edad del paciente.
La radiografía en endodoncia es de vital importancia ya que ayudan a
elaborar un correcto diagnóstico, nos indica cuál es la situación específica
de cada paciente, contribuya a las mediciones necesarias durante el
tratamiento endodóntico y podemos observar el resultado del mismo.
53
6. RECOMENDACIONES
Es fundamental conocer la anatomía interna del diente a tratar para poder
escoger las diferentes técnicas a utilizar durante el tratamiento
endodóntico.
Se recomienda actualizar constantemente acerca de los nuevos métodos
y técnicas de preparación de conductos, ya que estos pueden ayudar a
reducir el riesgo a sufrir accidentes durante la instrumentación.
Durante tratamiento biomecánico es imprescindible la ayuda de
coadyuvantes como quelantes que ayudan al desblindamiento de las
paredes del conducto y contribuyen con la lubricación del mismo.
54
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58
ANEXOS
59
FOTO #1
Material utilizado durante la instrumentación
Fuente: Universidad de Guayaquil Facultad de Odontología Clínica de Internado.
FOTO #2
Limas K- Flexofile Maillefer primera serie
Fuente: Universidad de Guayaquil Facultad de Odontología Clínica de Internado.
60
FOTO #3
Jeringuilla descartable
Fuente: Universidad de Guayaquil Facultad de Odontología Clínica de Internado.
FOTO #4
Hipoclorito de sodio AL 0.5%
Fuente: Universidad de Guayaquil Facultad de Odontología Clínica de Internado.
61
FOTO #5
Vaso dapen
Fuente: Universidad de Guayaquil Facultad de Odontología Clínica de Internado.
FOTO #6
Quelante Kelfar
Fuente: Universidad de Guayaquil Facultad de Odontología Clínica de Internado.
62
FOTO #7
Muestra N° 1
Fuente: Universidad de Guayaquil Facultad de Odontología Clínica de Internado.
FOTO #8
Muestra N° 2
Fuente: Universidad de Guayaquil Facultad de Odontología Clínica de Internado.
FOTO #9
Muestra N° 3
Fuente: Universidad de Guayaquil Facultad de Odontología Clínica de Internado.
63
FOTO #10
Muestra N° 4
Fuente: Universidad de Guayaquil Facultad de Odontología Clínica de Internado.
FOTO #11
Muestra N° 5
Fuente: Universidad de Guayaquil Facultad de Odontología Clínica de Internado.
FOTO #12
Radiografía previa (vestibular) de Muestra N° 1
Fuente: Universidad de Guayaquil Facultad de Odontología Clínica de Internado.
64
FOTO #13
Radiografía previa (distal) de Muestra N° 1
Fuente: Universidad de Guayaquil Facultad de Odontología Clínica de Internado.
FOTO #14
Radiografía previa (vestibular) de Muestra N° 2
Fuente: Universidad de Guayaquil Facultad de Odontología Clínica de Internado.
FOTO #15
Radiografía previa (distal) de Muestra N° 2
Fuente: Universidad de Guayaquil Facultad de Odontología Clínica de Internado.
65
FOTO #16
Radiografía previa (vestibular) de Muestra N° 3
Fuente: Universidad de Guayaquil Facultad de Odontología Clínica de Internado.
FOTO #17
Radiografía previa (distal) de Muestra N° 3
Fuente: Universidad de Guayaquil Facultad de Odontología Clínica de Internado.
FOTO #18
Radiografía previa (vestibular) de Muestra N° 4
Fuente: Universidad de Guayaquil Facultad de Odontología Clínica de Internado.
66
FOTO #19
Radiografía previa (distal) de Muestra N° 4
Fuente: Universidad de Guayaquil Facultad de Odontología Clínica de Internado.
FOTO #20
Radiografía previa (vestibular) de Muestra N° 5
Fuente: Universidad de Guayaquil Facultad de Odontología Clínica de Internado.
FOTO #21
Radiografía previa (distal) de Muestra N° 5
Fuente: Universidad de Guayaquil Facultad de Odontología Clínica de Internado.
67
FOTO #22
Radiografía permeabilizando el conducto de Muestra N° 1
Fuente: Universidad de Guayaquil Facultad de Odontología Clínica de Internado.
FOTO #23
Radiografía permeabilizando el conducto de Muestra N° 2
Fuente: Universidad de Guayaquil Facultad de Odontología Clínica de Internado.
FOTO #24
Radiografía permeabilizando el conducto de Muestra N° 3
Fuente: Universidad de Guayaquil Facultad de Odontología Clínica de Internado.
68
FOTO #25
Radiografía permeabilizando el conducto de Muestra N° 4
Fuente: Universidad de Guayaquil Facultad de Odontología Clínica de Internado.
FOTO #26
Radiografía permeabilizando el conducto de Muestra N° 5
Fuente: Universidad de Guayaquil Facultad de Odontología Clínica de Internado.
FOTO #27
Radiografía con último instrumento de Muestra N° 1
Presencia de transporte apical.
Fuente: Universidad de Guayaquil Facultad de Odontología Clínica de Internado.
69
FOTO #28
Radiografía con último instrumento de Muestra N° 2
Fuente: Universidad de Guayaquil Facultad de Odontología Clínica de Internado.
FOTO #29
Radiografía con último instrumento de Muestra N° 3
Fuente: Universidad de Guayaquil Facultad de Odontología Clínica de Internado.
FOTO #30
Radiografía con último instrumento de Muestra N° 4
Presencia de transporte apical.
Fuente: Universidad de Guayaquil Facultad de Odontología Clínica de Internado.
70
FOTO #31
Radiografía con último instrumento de Muestra N° 5
Fuente: Universidad de Guayaquil Facultad de Odontología Clínica de Internado.