UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD PILOTO DE...

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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA

TRABAJO DE GRADO PREVIO A LA OBTENCION DEL TITULO DE

ODONTOLOGA

TEMA:

Tratamiento endodóntico en pulpa irreversible con lesión periapical

AUTORA:

Belkis Belén García Ulloa

TUTOR:

Dr. Carlos Gilberto Echeverría Bonilla

Guayaquil, Mayo del 2016

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FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA

CERTIFICACIÓN DE APROBACION

Los bajo firmantes certifican que el trabajo de Grado previo a la obtención del

Título de Odontología, es original y cumple con las exigencias académicas de

la Facultad de Odontología, por consiguiente se aprueba.

…………………………………….. ……………………………….....

Dr. Mario Ortiz San Martín. MSc. Dr. Miguel Álvarez Avilés. MSc

Decano Subdecano

…………..…………………………

Dr. Patricio Proaño Yela MSc.

Director Unidad de Titulación

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DECLARACIÓN DE AUTORÍA DE LA INVESTIGACIÓN

Yo, Belkis Belén García Ulloa, con cédula de identidad N°070554222-3, declaro

ante el Consejo Directivo de la Facultad de Odontología de la Universidad de

Guayaquil, que el trabajo realizado es de mi autoría y no contiene material que

haya sido tomado de otros autores sin que este se encuentre referenciado.

Guayaquil, 15 de Abril del 2016.

_____________________________________


CC: 070554222-3

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DEDICATORIA

A Dios, que todo lo hace posible.

A mi madre Nataly, a mi hermano Kevin, familiares y amigos que apoyaron mi

anhelo a través de esta hermosa carrera.

Belkis

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AGRADECIMIENTO

A la Universidad de Guayaquil, por abrirme las puertas del conocimiento y el

saber.

A los profesores que me animaron para que este sueño fuera realidad, por su

apoyo en todo el proceso de culminación de esta carrera y alcanzar la meta de ser

excelentes profesionales. Gracias por su amistad y cariño.

A los pacientes, que sin su ayuda y paciencia, este trabajo no hubiera servido para

mejora asistencial sanitaria.

Belkis

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CESIÓN DE DERECHOS DE AUTOR

Dr.

Mario Ortiz San Martín, MSc.

DECANO DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA


Presente.

A través de este medio indico a Ud. que procedo a realizar la entrega de la

Cesión de Derechos de autor en forma libre y voluntaria del trabajo

“TRATAMIENTO ENDODONTICO EN PULPA IRREVERSIBLE CON LESION

PERIAPICAL”, realizado como requisito previo para la obtención del título de

Odontóloga, a la Universidad de Guayaquil.

Guayaquil, 15 de Abril del 2016.

_______________________________


CC: 0705542223

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ÍNDICE GENERAL

A. PAGINAS PRELIMINARES Pág.

Carátula o portada I

Certificación de la Aprobación II

Aprobación del tutor III

Declaración de autoría de la investigación IV

Dedicatoria V

Agradecimiento VI

Cesión de derechos de autor VII

Índice General VIII

Índice de Fotos X

Índice de Cuadros XIII

Índice de Gráficos XIV

Resumen XV

Abstract XVI

B. CONTENIDO

1. Introducción 1

2. Objetivo 21

3. Desarrollo del caso 22

3.1 Historia clínica del paciente 22

3.1.1 Identificación del paciente 22

3.1.2 Motivo de consulta 22

3.1.3 Anamnesis 23

3.2 Odontograma 24

3.3 Imágenes de RX, modelos de estudio, fotos intraorales, extraorales 26

3.4 Diagnóstico 32

4. Pronóstico 32

5. Planes de tratamiento 32

5.1 Tratamiento 33

5.1.1 Diagnóstico Radiográfico 33

ix

5.1.2 Instrumentación del conducto-Conductometría 50

5.1.3 Conometría 57

5.1.4 Obturación del Conducto Radicular 58

5.1.5 Control Post Operatorio 60

5.1.6 Argumentación 61

6. Discusión 61

7. Conclusiones 62

8. Recomendaciones 62

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 63

ANEXOS 64

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Índice de Fotos

N° Foto Pág.

Foto 1: Vista frontal de Paciente 24

Foto 2: Vista lateral de Paciente 26

Foto 3: Arcada Superior 27

Foto 4: Arcada Inferior 27

Foto 5: Arcada en oclusión 28

Foto 6: Arcadas en Oclusión lado izquierdo 29

Foto 7: Arcadas en Oclusión lado derecho 29

Foto 8: Modelos de Estudio 30

Foto 9: Modelos de estudio vista derecha 30

Foto 10: Modelos de estudio vista izquierda 31

Foto 11: Modelos de estudio vista posterior 31

Foto 12: Radiografía Periapical diagnóstico 33

Foto 13: Instrumental para aislamiento absoluto 34

Foto 14: Instrumental para realizar endodoncia 35

Foto 15: Pieza dentaria a trabajar presentando fistula 35

Foto 16: Apertura de cavidad eliminando tejido carioso 36

Foto 17: Cavidad con caries 36

Foto 18: Caries 37

Foto 19: Caries en forma de lámina saliendo de la cavidad 37

Foto 20: Caries en saliva 38

Foto 21: Cavidad libre de tejido carioso 38

Foto 22: Exploración de cavidad 39

Foto 23: Exploración de cavidad 39

Foto 24: Cavidad con algodón e hipoclorito de sodio 40

Foto 25: Lima K en conducto 40

Foto 26: Colocación de ácido grabador 41

Foto 27: Aplicación de ácido fosfórico 41

Foto 28: Ácido Fosfórico 42

Foto 29: Bonding 42

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Foto 30: Resina 42

Foto 31: Diente con banda celuloide 43

Foto 32: Corte de cono gutapercha 43

Foto 33: Colocación de Bonding 44

Foto 34: Colocación de cono gutapercha en conducto 44

Foto 35: Conformando Cavidad 45

Foto 36: Conformando la obturación 45

Foto 37: Fotocurado 45

Foto 38: Final de obturación de la cavidad 46

Foto 39: Dique de goma 46

Foto 40: Recorte de Dique de goma 47

Foto 41: Dique recortado 47

Foto 42: Colocación de dique de goma en diente 48

Foto 43: Diente Aislado 48

Foto 44: Recorte de interferencias 49

Foto 45: Visualización de entrada al conducto 49

Foto 46: Lima en conducto 50

Foto 47: Radiografías 50

Foto 48: Radiografía Lima tomando la longitud de trabajo 51

Foto 49: Lima con Longitud de trabajo 51

Foto 50: Limas K primera serie 52

Foto 51: Limas K segunda serie 52

Foto 52: Irrigación 53

Foto 53: Fresas gates 53

Foto 54: Última lima de instrumentación 54

Foto 55: Secado de conducto 54

Foto 56: Conos gutapercha Primera Serie 55

Foto 57: Conos gutapercha Segunda Serie 55

Foto 58: Regla Calibradora Maillefer 56

Foto 59: Conducto con cono maestro 56

Foto 60: Radiografía Conometría 57

Foto 61: Material obturador 57

Foto 62: Momento de la obturación 58

Foto 63: Radiografía obturación 58

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Foto 64: Radiografía Obturación Final 59

Foto 65: Conducto obturado 59

Foto 66: Protección usando ionomero de vidrio autopolimerizable 60

Foto 67: Control post tratamiento 60

xiii

Índice de Cuadros

Cuadro 1: Datos del Paciente 10

Cuadro 2: Anamnesis 11

xiv

Índice de Figuras

Figura 1: Odontograma 12

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RESUMEN

El caso clínico presente describe el tratamiento endodóntico realizado en

diente incisivo central superior derecho con su respectivo conducto debido a la

contaminación de la pulpa que da lugar a una lesión de los tejidos

perirradiculares debido a la alta concentración de toxinas bacterianas. Se

realizó instrumentación manual y obturación con condensación lateral y

cemento sellador a base de Óxido de zinc y Eugenol. El objetivo de este

trabajo es evitar que las lesiones pueden pasar de agudas a crónicas

complicándose sino son diagnosticadas y tratadas a tiempo, el resultado de

este tratamiento es ofrecer al paciente la alternativa de mantener más tiempo

su diente en función y no esperar debido a descuidos que se desarrolle una

afección más grave que involucraría malestar en la paciente y posible pérdida

de la pieza dentaria y no sería efectivo ya que en el tratamiento endodóntico lo

que se busca es la preservación. En este caso los métodos aplicados están

basados en la recopilación de información de libros y de internet, este caso es

descriptivo y explicativo porque se realizó análisis de información bibliográfica

basada en evidencia científica. Esta información será beneficiosa para la

comunidad odontológica en su práctica cotidiana, como al paciente en su

recuperación evitando el desarrollo de patologías más graves.

PALABRAS CLAVES: Tratamiento endodóntico, Lesión de los tejidos

perirradiculares, toxinas bacterianas.

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ABSTRACT

The case report describes endodontic treatment in a rigth central upper incisor

with his respective canal root To contamination of the pulpmit gives rise to an

injury of the periradicular tissues due to the high concentration of bacterial

toxins, manual instrumentation and obturation was done with lateral

condensation and sealant based cement zinc oxide and eugenol, injuries can

move from acute to chronic complicated but are diagnosed and treated in time,

the result you get is that the diagnosis is not complicated. In this case the

methods applied are base don the collection of information from books and

internet. This case is descriptive and explanatory because bibliographic

information analysis was conducted base don scientific evidence. This

information will be beneficial to the dental community in the daily practice, ad

patient recovery in preventing the development of more serious diseases.

KEY-WORDS: Endodontic treatment, Periradicular lesión tissues, bacterial

toxins.

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1. INTRODUCCIÓN

Varias son las circunstancias por las que los pacientes acuden a la consulta

odontológica de urgencia, la gran mayoría corresponde a patologías pulpares y

periapicales debido a que características principales de estas enfermedades es

la sintomatología dolorosa. Este tejido conectivo es muy delicado y se

encuentra entremezclado en forma abundante con vasos sanguíneos muy

pequeños, vasos linfáticos, nervios y células no diferenciadas de tejido

conectivo que se encuentra en el cuerpo, reaccionan ante una infección

bacteriana u otros estímulos que puedan irritar a la pulpa y resulta una

respuesta inflamatoria. (Cohen, 1978)

La enfermedad periapical comprende inflamación de los tejidos que rodean al

diente, principalmente de la región apical. La enfermedad pulpar si no es

atendida a tiempo o en forma adecuada, se extiende a lo largo del conducto y

llega a los tejidos periapicales a través del foramen, se puede desarrollar de

forma rápida y violenta constituyendo un proceso agudo; o lento y asintomático.

(Alonso, 2011)

En la edad antigua se utilizaban pastas y preparados a l ahora de mitigar el

dolor dental y ara desinfectar las cavidades que tenían caries junto al tejido

pulpar. Durante la historia muchas personalidades fueron realizando estudios

para ir desarrollando aún más la endodoncia, ejemplo los egipcios para aliviar

el dolor de la cavidad utilizaban pasta de comino, incienso y cebolla a partes

iguales. (Alonso, 2011)

En Grecia Hipócrates practicaba la cauterización realizándolo con finas agujas

calientes que iban introducidas en el interior del diente. Claudio Galeno

observaba como trepanando los dientes enfermos e introduciendo

posteriormente medicamentos en el interior y se conseguía aliviar el dolor.

(Alonso, 2011)

2

En la edad moderna Teofosfato Bombarto von Hohenheim, conocido como

Paracelso, aumentaba el arsenal farmacéutico, quinina e ipecacuana con dos

ejemplos todavía vigentes; del caucho se obtiene la gutapercha. Vesalio

Falopio y Eustaquio describieron la anatomía pulpar, aunque se refiere a la

“teoría del gusano”. En el año 1602, Pieter van Forest, publico las primeras

pautas para terapéuticas de los conductos radiculares. (Alonso, 2011)

En 1093 se empieza a buscar materiales selladores de los conductos que

fueran estables, no irritantes y que se adaptasen lo más íntimamente posible a

las paredes del conducto a nivel del orificio apical, para conseguir de este

modo un perfecto sellado apical, alcanzándose nuevas técnicas, nuevos

métodos de evaluación, y selección de materiales, que supusieron un

progresivo aumento del porcentaje de éxitos. (Alonso, 2011)

Un salto importante los constituyeron los Rx que mejoró notablemente la

calidad del diagnóstico y tratamiento de las patologías periapicales. (Alonso,

2011)

Todo lo anterior mencionado es importante destacar que desde épocas

tempranas se ha tratado de proteger a la pulpa aplicando diferentes

medicamentos en la caries profunda. Tratar precozmente una caries o un

traumatismo, teniendo en cuenta la relación dentino-pulpar y al colocar una

correcta base intermedia, estamos realizando prevención de las patologías

pulpares y periapicales. (Alonso, 2011)

Debido a las enfermedades pulpares que se presentan, el proceso patogénico

básico que se desarrolla es el de la respuesta inflamatoria, entre estas tenemos

que: la pulpa está rodeada por dentina que es un tejido duro, que limita el área

para expandirse, restringiendo de esta manera su capacidad para tolerar el

edema. También que tiene una carencia de circulación colateral, lo cual limita

su capacidad para enfrentar a las bacterias. En estudios se indica que la pulpa

tiene la capacidad de recuperación pero solo hasta cierto grado, lo que

identificaría de importancia el odontólogo es que si el diente requiere del

tratamiento endodóntico o no. (Cohen, 1978)

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“Weine en 1997, encontró que aproximadamente 90% de los pacientes que

requieren tratamiento para el dolor dental presentar un dolor pulpar y /o

periapical, lo que representa principalmente es un componente fundamental del

trabajo de cualquier clínica odontológica.” (Cabrera, 2014)

Uno de los procedimientos conservadores con lo que contamos en la

actualidad en odontología es la endodoncia, la misma que debe ser

diagnosticada, utilizando los métodos necesarios para llegar a un fin correcto,

dentro de la clasificación de las afecciones pulpares tenemos pulpa vital en

estado irreversible la misma que generalmente tienen una afección y

contaminación por bacterias en donde la mayoría de los casos su parte apical

podría estar en estado aséptico. (Cohen, 1978)

El tema que presentare tiene que ver con la pulpa afectada y zona de

destrucción ósea marcada donde describiremos los procedimientos de

diagnóstico, la técnica utilizada en la evacuación bacteriana, tallado del

conducto y desinfección del mismo mediante la utilización de agentes químicos

como lo es el hipoclorito de sodio al 5,25% , y más la utilización de quelante así

como también la técnica de obturación radicular y finalmente la colocación de

una capa de ionomero de vidrio autopolimerizable como mecanismo de

protección al tratamiento de conducto. (Estrela, 2005)

La respuesta de dolor en una pieza dentaria demuestra que hay una alteración

del tejido, la intensidad puede variar depende del individuo por factores

psicomáticos, El proceso inflamatorio se da por la acción de mediadores

químicos como la prostaglandina, y en respuesta a esta inflamación hay

señales como el calor, dolor, rubor y alteración de la función. (Estrela, 2005)

Toda inflamación corresponde a una consecuencia de alteraciones en la

microcirculación y este tiene como función principal es intercambio transcapilar

la cual incluye transportar oxígeno y nutrientes. Si la microcirculación esta

alterada por causa de agresión de caries por medio de bacterias, tiene

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resultado la alteración de flujo sanguíneo, permeabilidad vascular. Esto lo

describe. (Estrela, 2005)

“El resultado inflamatorio va a ser un infiltrado de leucocitos y luego la aparición

de linfocitos pequeños, macrófagos y células plasmáticas.” (Pares, 2003)

En el diagnóstico de la patología periapical; las patologías inflamatorias en la

región periapical son resultantes de la colonización de microrganismo

agresores, se puede observar que las lesiones inflamatorias presentan

neutrófilos y macrófagos. En la región periapical tanto en la fase aguda como

crónica puede presentar reabsorción ósea que se mostrarán en las

radiografías. (Estrela, 2005)

La pulpitis irreversible consiste en la inflamación de la pulpa puede ser

sintomático o asintomático los estímulos a los que provocan dolor es al frio o al

calor esto ocurre espontáneamente y el dolor persiste por varios minutos. La

proveniencia de esta patología se por estímulos agresivos a la pulpa como lo

es la caries cuando está en estado avanzado y presenta microorganismos

como los linfocitos y macrófagos. (Rao, 2011)

La causa más común de pulpitis es cuando hay compromiso bacteriano en la

pulpa. Los síntomas que se presentan es que el paciente responderá

verbalmente a ciertos estímulos como: alimentos dulces o agrios, al frio,

cuando hay empaquetamiento de alimentos en la cavidad, al realizar succión

que se pueda ejercer por lengua o mejilla, cuando el paciente este en reposo

en posición recostado esto da lugar a una congestión de vasos sanguíneos de

la pulpa. (Rao, 2011)

El dolor podría continuar o también desaparecer de manera práctica, el dolor

se describe como agudo, penetrante y punzante, también se da como

intermitente, todo esto depende de cuando abarque el compromiso pulpar. Los

dolores también pueden darse si el paciente cambia de posición, al momento

de agacharse o acostarse esto se debe a los cambios de presión intrapulpar.

(Rao, 2011)

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El paciente también puede manifestar dolores en los dientes que se encuentren

adyacentes es decir las piezas dentarias vecinas, puede ser en la sien, el seno

cuando hay implicación de un diente posterior superior o también dolores al

oído por diente postero inferior. (Rao, 2011)

En la inspección general se observa cavidad profunda que se extiende a la

pulpa o una caries que se encuentre debajo de la restauración esto sería como

una mal procedimiento al tratar de eliminar la caries. El examen radiográfico se

puede ver que es una caries debajo de una restauración como ya se mencionó

la cual está literalmente amenazan la integridad de la pulpa. (Rao, 2011)

Existe lo que es el diagnóstico diferencial para distinguir una pulpitis reversible

de una irreversible, en la pulpitis reversible al momento de aplicar estímulos

produce dolor y al momento de retirar el estímulo desaparece el dolor; en la

pulpitis irreversible el dolor persiste aun así retirando el estímulo lo cual esto

describe la diferencia entre estas patologías. (Rao, 2011)

La pulpitis reversible la cual mediante protocolos se procede a restaurar y se

elimina la sintomatología, la segunda la cual se refiere la pulpitis irreversible

requiere específicamente el tratamiento endodóntico que consiste en la

eliminación completa de la pulpa y se coloca medicamento intraconducto que

va a actuar como un descontaminante para prevenir. El pronóstico de este

tratamiento es favorable ya que aplicada la correcta terapia el diente se

preserva por más tiempo. (Rao, 2011)

“Pulpitis irreversible es una alteración clínica que se acompaña de signos

objetivos y subjetivos que indican la presencia de una inflamación grave del

tejido pulpar. La pulpitis irreversible suele ser una secuela y una consecuencia

de la progresión de una pulpitis reversible”. Esto lo menciona. (Mahmound,

2010)

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Generalmente la pulpitis irreversible continua con su dolor aun así se haya

retirado el estímulo y esto puede ser muy intenso para el paciente que con

analgésicos no se puede calmar. (Muñoz, 2013)

Cuando un tejido es lesionado ocurren tres etapas siguientes: fase inflamatoria,

fase hemostática, fase de proliferación y fase de remodelado. (Altare, 2010)

Cuando existe dolor exagerado puede persistir una molestia sorda de carácter

pulsátil, el dolor es prolongado e intenso, cuando el dolor de las fibras C

predomina sobre el de las fibras A-delta, el dolor es más difuso y disminuye la

posibilidad de localizar el diente afectado mediante las pruebas de cavidad.

(Queral, 2006)

Los odontoblastos son células altamente diferenciadas responsables de regular

la síntesis, secreción y mineralización de la dentina durante toda la vida.

(Morales, 2014)

Algunos autores a las pruebas de vitalidad pulpar la llaman sensibilidad pulpar

sirve para detectar si hay o no vitalidad. A las respuestas generales están

pruebas de percusión, palpación, movilidad, examen radiográfico, examen

periodontal, prueba de transiluminación, anestesia, existe la prueba de

conducción térmica y se basa en teoría de sensibilidad dentaria. (Jimenez,

2001)

La cavidad bucal es uno de los ambientes sépticos del organismo que soporta

a una microbiota muy compleja, esta complejidad se caracteriza por las

bacterias gram-positivas y gram-negativas, hongos y virus. La etiología de

enfermedades como la caries, enfermedad periodontal y las patologías

pulpares y periapicales exigen más atención del profesional odontólogo.

(Estrela, 2005)

El número de bacterias que colonizan la pulpa o el peripaice es directamente

proporcional a la magnitud de puertas de entrada a la misma. Cuanto más

grande sea la invasión bacteriana en un poco intervalo de tiempo, mayor será

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la respuesta inflamatoria. Las bacterias tienen una elevada actividad

metabólica y liberan exotoxinas, exoenzimas y productos metabólicos en

consecuencia estos más virulentos. (Canalda, 2001)

Las bacterias invaden los tejidos y se interrelacionan e intervienen en la

microbiota. La endotoxina, produce una reacción inflamatoria pulpar y/o

periapical por mecanismos complejos. Estas bacterias pueden penetrar a la

dentina por difusión con o sin presión hidrostática, a través de la dentina. Las

endotoxinas son las mayores moléculas liberas en la muerte bacteriana, ya que

tiene un elevado peso muscular. Esto pone a pensar que se pueden difundir a

través de espesores inferiores a 0,5mm de dentina. (Canalda, 2001)

Entre los agresores de tejidos está incluido el LPS (Lipopolisacaridos), está

dotado de potencial endodontóxico que, junto a otros componentes de cubierta

celular va a desempeñar un importante papel biológico. El LPS de las bacterias

Gram-negativas, el péptido glucano, es el componente básico de la pared

celular de las bacterias gram-positivas y gram-negativas, y el ácido

lipoteicoico, es estructura de la superficie de las bacterias gram-positivas, en

función con la estructura y la composición química desempeña una significativa

función en el proceso de la agresión al huésped. (Estrela, 2005)

El LPS va a estimular células mononucleares produciendo mediadores

moleculares aquí se destacan las citocinas y prostaglandinas. Las citocinas son

proteínas con bajo peso molecular, se originan principalmente de macrófagos

y células T, hay una amplia variedad de células involucradas en la respuesta

inflamatoria. Por otro lado, el LPS y también las citocinas que son inductoras

de reabsorción ósea, pueden causar reabsorción ósea a través de una

interferencia en la reacción por los osteoblastos y los osteoclastos, el

componente celular de las bacterias gram-negativas y las citocinas van

bloquear la reparación ósea en el sitio inflamatorio. (Estrela, 2005)

El péptidoglucano es activado por mediadores moleculares y es capaz de

estimular células B y esto induce la liberación de citocinas y activan el

complemento. Las bacterias y sus productos van a favorecer a la formación de

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complejos antígeno-anticuerpo influenciado en el área periapical. (Estrela,

2005)

Es importante considerar que el tejido pulpar no experimenta una extinción u

muerte repentina, sino que va sucumbiendo paulatinamente, se clasifica en:

pulpa sana, pulpitis reversible, pulpitis transicional, pulpitis reversible, pulpa

necrótica. (Perez, 2005)

Los protagonistas del proceso inflamatorio son los mediadores químicos, que

representan un grupo de diversas sustancias que están presentes en el plasma

de las células. Los mediadores químicos incluyen los derivados del ácido

araquidónico (prostaglandinas, prostaciclinas, tromboxanos y leucotrienos);

aminas como la estamina, cininas, óxido nítrico. (Perez, 2005)

El proceso inflamatorio pulpar provoca hiperemia hay aparición del dolor frente

a estímulos como: frio, calor, cítricos, alimentos azucarados y desaparece el

dolor al retirar el estímulo. (Perez, 2005)

A la vasodilatación e incremento de la permeabilidad vascular, se le adicionan

microabscesos diseminados lo cual constituye un hallazgo de interés

histopatológico importante, denotando la presencia de un exudado-

polimorfonucleares neutrófilos, conjuntamente con el incremento de presión

hidrostática, la viscosidad sanguínea y el bloqueo del drenaje linfático, que

resulta en un dolor espontaneo, insoportable, continuo, irradiado y referido, por

la ingestión de alimentos calientes y solo es aliviado con líquidos fríos. (Perez,

2005)

La presión hidrostática elevada de la cavidad pulpar, la consiguiente

compresión de las terminaciones nociceptivas, la formación de microabscesos,

la descomposición celular y la producción de pus, llevan inexorablemente a que

todo el proceso se extienda por el tejido pulpar, llevando a la necrosis. (Perez,

2005)

9

Es interesante en esta fase el dato semiológico que nos refiere el paciente, el

cual siente una sensación de alargamiento en su diente, que cuando lo toca le

duela, y solo siente alivio cuando empuja el diente a su alveolo; esta

sintomatología es expresiva de comprometimiento periodontal. (Perez, 2005)

La solución de hipoclorito de sodio representa la mayor indicación en la clínica

endodóntica para irrigar los conductos radiculares. El PH de la solución, el

tenor de cloro, el almacenamiento y la temperatura son aspectos relevantes y

que deben ser considerados para el control de calidad de algunas soluciones

de hipoclorito de sodio. (Soares, 2002)

El mecanismo de acción del hipoclorito de sodio es esencial, pues valora su

uso como sustancia irrigadora, se pueden observar reacciones químicas entre

el tejido orgánico y el hipoclorito de sodio entre ellas: reacción de

saponificación, reacción de neutralización de aminoácidos y reacción de

cloraminación. La efectividad antimicrobiana del hipoclorito de sodio parece

ser similar al hidróxido de calcio, el elevado PH del hipoclorito va a interferir en

la integridad de la membrana citoplasmática y se observa degradación de

ácidos grasos y fosfolípidos por el proceso de peroxidación lípida. (Soares,

2002)

El hipoclorito de sodio es definido por la Asociación Americana de

Endodoncistas un líquido claro, pálido, extremadamente alcalino y fuerte olor

clorino, presenta una acción disolvente sobre el tejido necrótico y restos

orgánicos. (Jaquez, 2001)

El hipoclorito es degradable y tiene ciertos factores que pueden alterar sus

propiedades como la luz, el aire los metales y contaminantes orgánicos hacen

que pierda su estabilidad química. (Jaquez, 2001)

La mayoría de investigadores osan concentraciones varias y diferentes de

EDTA y NAOCL con la intención de remover la capa de desecho y esto está

aceptado porque completa la remoción de la capa de desecho dentinario.

(Jaquez, 2001)

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En la búsqueda del origen de las primeras irrigaciones del conducto radicular,

se encontró que las mismas deberían comenzar con los primeros intentos de

drenar abscesos alveolares a través de la cámara pulpar, extirpar pulpas y

obturar conductos. (Garcia, 2011)

Las puntas de papel absorbentes antes de proceder a la obturación son las

ultimas que haber estado en el conducto, es el último material introducido luego

de la preparación mecánica y antes de dar como finalizado el tratamiento se

debe considerar de manera importante la esterilización para tener éxito en el

tratamiento endodóntico. (Avendaño, 1999)

Se tomaron conos y realizaron cultivos y observar crecimiento bacteriano, se

vieron luego microscópicamente bacterias en las puntas de papel absorbente,

eso puede ser porque al momento de la fabricación y empacado, ocurre una

esterilización defectuosa por parte del fabricante. (Avendaño, 1999)

Al momento de elección de técnicas de obturación elegimos los que resultan

más fáciles, las técnicas se pueden agrupar en: condensación lateral,

condensación vertical, técnicas con solventes, técnica termoplásticas. La

condensación lateral es la técnica más usada y es de gran importancia porque

hay estudios comparativos y experiencias dados por endodoncistas en todo el

mundo, la condensación lateral seria la compresión de la gutapercha contra las

paredes laterales del conducto. (Rodríguez, 2003)

Técnicas de obturación con pastas antisépticas, en esta técnica, las asta

antisépticas representan el elemento fundamental de obturación, los cono

juegan un papel accesorio y solo intervienen en la condensación de la pasta

hacia la porción apical y paredes dentinarias de los conductos radiculares.

Antes de se usaba drogas para controlar la infección más que para obturar el

conducto. (Ortega, 1987)

Eran pastas que resultaban altamente causticas, a base de yodo, fenol,

arsénico en caso de mortificaciones, ácido fenolsufónico; que desprendían

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nitrato de plata en los conductos. Que daban resultado una pericementitis. Se

utiliza el paramonoclorofenol alcanforado, era menos irritante que los

anteriores, pero no inocuo. (Ortega, 1987)

Utilización de pastas alcalinas para la obturación; indicada en diente con ápices

inmaduros, con objetivo de estimular los tejidos apicales y/o periapicales

cuando por afecciones de la pulpa se encontraba comprometido el desarrollo

radicular. La pasta más usada es el hidróxido de calcio, previa preparación

quirúrgica minuciosa a fin de eliminar de eliminar los restos necróticos

contenido en los con ductos radiculares. (Ortega, 1987)

En estudios que se realizaron en monos se ha observado cambios en el ph de

todas las estructuras del diente, excepto del cemento, al obturar el conducto

con hidróxido de calcio; esto influye de manera positiva en la reparación de los

procesos tisulares, imposibilitando la actividad osteoclástica. (Ortega, 1987)

Técnica con Conos de plata, esta técnica de obturación esta indicado para

conductos estrechos o curvos, habrá que poner una atención particular en

realizar una preparación quirúrgica adecuada al material, con el fin de obtener

un ajuste correcto, el principal problema de esta técnica, es la liberación de una

serie de productos como, carbono y aminosulfuros, resultando corrosión del

cono y con acción nociva en los tejidos periapicales. (Ortega, 1987)

Técnica de obturado con cono único de gutapercha, consiste en lograr la

obliteración completa del conducto radicular instrumentad, con la utilización de

un cono único de gutapercha y sellador. Está indicada en conductos amplios en

los cuales la obturación es realizada sobre la base de un cono único de

gutapercha preparado en el mismo momento operatorio y de acuerdo con el

calibre del conducto a obturar. (Ortega, 1987)

Consiste en calentar a la llama dos o más conos de gutapercha juntos, se los

comprime en dos losetas de vidrio y se retuercen para que formen un haz que

irán en el conducto previamente preparado. A menudo, el método de cono

12

único deja algún espacio en la mitad oclusal del conducto sin obturar

densamente. (Ortega, 1987)

El proceso de obturación con cemento es similar a llenar una botella con agua,

con la presión ejercida por el líquido y con ayuda de la fuerza se eliminan

burbujas de aire. Esta técnica consiste en la colocación de puntas laterales o

accesorias al junto al cono principal adaptado previamente a lo largo del

procedimiento. (Rodríguez, 2003)

La obturación endodóntica debe llenar en forma tridimensional el conducto

conformado. De nada sirve alcanzar el nivel apical de manera satisfactoria si

permanecen espacios laterales, y estos pueden ser sitios adecuados para el

desarrollo de bacterias y acumulación de bacterias. La obturación asegura un

sellado óptimo en todas las dimensiones y bloquear comunicaciones entre

conducto y el periodonto. La selección del cono gutapercha debe tener el

calibre del último instrumento utilizado en la conformación para conseguir esa

adaptación tiene que estar bien ajustado a nivel apical, el cono ofrecerá

resistencia discreta a la tracción. (Soares, 2002)

Una vez terminada la obturación es colocado un algodón estéril en el acceso

de la cavidad y finalmente se rellena con ionomero de vidrio y se comunica al

paciente la importancia que tiene la realización de una rehabilitación protésica

después de la endodoncia. (Nuñez, 2007)

El hecho de mantener bien la preparación como la obturación a CDC permite

obtener mejor reparación de los tejidos periapicales, se impide la extracción de

restos de dentina necrótica, microorganismos y toxinas que producirían una

respuesta inflamatoria y dolor intenso. (Nuñez, 2007)

La recontaminación de los conductos radiculares se produce a consecuencia

de la pérdida del sello coronario, esto puede provocar la parición brusca de una

radiolucidez periapical debido a una recontaminación por microrganismos.

Esta indicado la sustitución de las obturaciones radiculares que hayan quedado

expuestas a la contaminación por tiempos prolongados. Los parámetros

13

biológicos y mecánicos que se deben considera para la preparación del

conducto radicular son: vaciamiento total, preparación longitudinal, preparación

transversal. (Estrela, 2005)

Para el éxito de un caso endodóntico se observa mediante una radiografía

después de un tiempo transcurrido. “Ingle y Tainor relataron que, aunque los

tratamientos endodóntico puedan demostrar fracasos en un lapso de hasta 10

años, la mayoría se evidencia en el transcurso de 2 años. Stabholz y Walton

destacaron que el seguimiento subsiguiente al tratamiento debe ser de 1 a 4

años.” (Estrela, 2005)

La finalidad del tratamiento endodóntico es obtener la reparación de los tejidos

enfermos y estimular las funciones dentinogénicas, ostegénicas y

cementogénicas, se afirma que la endodoncia no es una alternativa de

tratamiento, sino, la opción de primera elección en aquellos casos en que

realizarla es posible. (Toledo, 2015)

A medida que el promedio de vida de la población aumenta, el estigma de la

pérdida de dientes se ha vuelto menos aceptable para la mayoría de los

pacientes, a diferencia que esto no ocurría en las generaciones anteriores, el

plan de tratamiento deriva una mayor demanda en el tratamiento endodóntico,

el tratamiento conservado ha logrado el mayor índice de conservación que

cualquier otro procedimiento odontológico. (Toledo, 2015)

Los estomatólogos aseguran una alta calidad mediante su capacidad para

desarrollar el plan de tratamiento integral, evaluando la dificultad que presenta

el paciente para determinar su evolución satisfactoria, así como una función y

estética dental recuperada totalmente. (Toledo, 2015)

La identificación de las condiciones médicas que puedan complicar el

tratamiento endodóntico ayudará al odontólogo a evitar las emergencias

médicas potenciales durante el procedimiento. La consideración de factores

relacionados con ansiedad, aperturas bucales limitadas o reflejos nauseosos, le

permitirá al odontólogo evitar situaciones que puedan afectar el resultado final.

14

La recolección de estos datos hace posible evitar errores de diagnósticos.

(Toledo, 2015)

La radiografía es un registro fotográfico visible, que se da por paso de rayos x a

través de un objeto y queda registrado en una película especial, está

compuesta de haluro de plata que es fotosensible. (Ramirez, 2002)

La radiografía contiene una matriz de gelatina, la cual tiene suspendidos

cristales y las características son: densidad, contraste, detalle, velo y radiación

dispersa, para interpretar se debe tomar en cuenta la historia del paciente,

hallazgos clínicos, observaciones anormales. (Ramirez, 2002)

En el área del tratamiento de endodoncia se presta para saber la longitud de

trabajo, localización de conductos y para evaluar la obturación. (Ramirez, 2002)

El valor de la radiografía periapical es importante para identificar la calidad del

tratamiento endodóntico que se haya realizado, hay que tener mucho cuidado

al momento de diagnosticar porque pueden estar lesiones periapicales sin uno

darse cuenta. Los factores esenciales que están relacionados con el éxito en la

endodoncia son: ausencia de dolor ni edema ni que haya fistula; la estructura

ósea periapical que este normal; y que el diente que está en funcionamiento

tenga un sellado coronario perfecto. (Estrela, 2005)

En los fracasos endodónticos se relaciona con los elementos ya mencionados,

el desarrollo de las infecciones van asociadas a la falla de los procedimientos

que se toman en el acto clínico como en la apertura, la preparación del

conducto, obturación y el sellado. Un factor que es el responsable es tener un

adecuado control bacteriano. (Estrela, 2005)

La acción mecánica obtenida por la instrumentación tiene la finalidad de

remover el material contaminado del conducto principal, el irrigante a usar tiene

que tener la capacidad antimicrobiana, solubilidad y tolerancia tisular. Hay que

considerar la microbiota endodóntica en las patologías diferentes. Uno de los

aspectos que predominan y que llevarían al fracaso endodóntico es la

15

presencia de microorganismos, también es importante priorizar la eficacia de

una respectivo protocolo de control microbacteriano característico para cada

tipo de infección endodóntico. (Estrela, 2005)

Un tratamiento exitoso de la lesión periapical lleva consigo un control de

calidad del tratamiento endodóntico, para lograrlo se requiere conductas clínica

controladas con protocolos que estén bien determinados. Todas las etapas del

tratamiento van a contribuir al éxito, aquí se consideran tres puntos especiales:

regular las facilidades o las facultades en el proceso de curación, la

complejidad anotómica, la virulencia microbacteriana y las defensas del

hospedero. (Bottino, 2008)

Actualmente se entiende que la conclusión de la técnica del tratamiento

endodóntico se cierra después del perfecto sellado coronario. El término

biológico de la obturación se vincula al éxito mayoritario obtenido por el

completo proceso de reparación del tejido. Para llegar alcanzar el éxito del

sellado endodóntico se analizan factores como; el material de obturación y la

influencia del sellado coronario. (Estrela, 2005)

Se define los conceptos de éxito y fracaso; el verdadero arte de la odontologías

cosiste en interconectar perspectivas y expectativas entre los pacientes.

(Mahmound, 2010)

La ausencia de síntomas clínicos de las lesiones periapicales es fundamental

para indicar que hay éxito en el tratamiento endodóntico y la radiografía es el

único medio de demostrar un resultado favorable. Un diente sintomático o un

diente que esté tratado edodonticamente tienen una lesión apical esto es signo

de que la endodoncia es fallida. Los estudios realizados recomiendan un

seguimiento que va desde los 6 meses hasta los 5 años para obtener pruebas

disponibles de que la lesión no ha variado o ha aumentado de tamaño.

(Mahmound, 2010)

Los resultados del éxito o fracaso de los tratamientos está directamente

relacionado con las condiciones previas clínicas pulpares y periapicales. Con

16

respecto a las imágenes con sombras radiolúcidas periapicales el resultado se

muestra en porcentaje de un 96% y es independiente de que la vitalidad pulpar

sea positiva o negativa. (Borja, 2013)

Los microorganismos en la región periapical, pueden jugar en relación al éxito

de los tratamientos de endodoncia. La presencia de gérmenes fuera del

conducto radicular y que, por añadidura, las bacterias anaerobias son capaces

de sobrevivir y mantener el proceso infeccioso periapical. (Borja, 2013)

La anatomía de los conductos también es importante conocer ya que la falta de

conocimiento por parte del especialista es un factor que causa fracasos en la

endodoncia. (Borja, 2013)

De acuerdo a las variables que se presentan en la práctica endodóntica, se

producen diferencias al momento de fenómenos reparativos; en una

biopulpectomía, al producirse la extirpación pulpar se genera una hemorragia,

durante una semana se observara proceso inflamatorio del ligamento

periodontal y esto se considera saludable porque la preparación se está

instalando. (Altare, 2010)

“Al traspasar líquidos hacia los espacios tisulares, hay un aumento de la

viscosidad sanguínea y disminución de la velocidad del flujo. Esto determina la

marginación leucocitaria” (Altare, 2010)

Los PMN son la primera línea de defensa del organismo, de aquí siguen los

monocitos, linfocitos, macrófagos y plasmocitos. Estos elementos mencionados

fagocitan los restos celulares, bacterias y limaduras de dentina que se puedan

hallar en la superficie pulpar. En la fase aguda de la inflamación será corta, y

cuando no haya contaminación se realiza la reparación. (Altare, 2010)

En el conducto radicular cuando no hay lesión periapical la acción reparativa es

similar a la de una biopulpectomía; con lesión periapical es fundamental aplicar

el control radiográfico para comprobar ausencia de sintomatología clínica y

17

características que se presenten radiográficamente; observar si esta igual,

pequeña o aumentada. (Altare, 2010)

Es necesario combatir eficientemente la infección con el debido protocolo que

corresponde a las patologías vistas, agregando también una buena obturación,

la zona periapical se reparará siempre y cuando esté ricamente vascularizada

para que se proporcione la llegada de elementos de defensa. (Altare, 2010)

La reabsorción se relaciona con el hecho de que permanezcan las bacterias y

toxinas en el canal radicular. El estímulo para la reabsorción parece ser la

acción por las bacterias y toxinas, por otro lado, la actividad osteoclástica en

respuesta a cambios inflamatorios. (Altare, 2010)

El análisis histológico, radiográfico y clínico de la zona periapical después del

tratamiento endodóntico resulta favorable para el entendimiento de la respuesta

reparativa del paciente. Se establece para la reparación lo siguiente: el

cemento que es nuevamente elaborado se deposita el cemento y dentina pical

que se han reabsorbido, rara vez se da la obliteración completa del foramen

apical principal; se forma nuevo hueso en la periferia del trabeculado óseo

viejo; disminuye la densidad de células inflamatorias; se reubican las nuevas

fibras colágenas con el nuevo trabeculado óseo; se reduce el ancho del

espacio periodontal que fue previamente ensanchado. (Altare, 2010)

Las fibras colágenas comienzan a madurar. La inflación disminuye y van

desapareciendo eventualmente. Se produce aposición de hueso esponjoso fino

o grueso. El cemento es depositado sobre la superficie radicular y se reabsorbe

a partir de cementoblastos que son originados por diferenciación de células

mesenquemáticas indiferenciadas del ligamento periodontal. (Altare, 2010)

La reparación completa (éxito histológico); ausencia de inflamación,

regeneración de las fibras periodontales, reparación cementaria a través del

agujero apical, ausencia de reabsorción radicular, reparación ósea junto con los

osteoblastos sanos al hueso recién formado. (Altare, 2010)

18

En el fracaso de la reparación histológica se da infiltrado inflamatorio, falta de

reparación ósea, reabsorción activa del cemento, zonas con restos histicos

necróticos, posible proliferación epitelial. (Altare, 2010)

Las diferentes formas reparativas se observan unas vez que se eliminó el

proceso infeccioso del área apical y periapical, a partir de una terapia

endodóntica correcta y la acción de defensa del organismo. Tras la eliminación

de agentes irritantes, elementos inflamatorios inmunológicos se logra la

completa salud del tejido periapical. (Altare, 2010)

“Cicatriz apical o lesión apical: en algunos casos se produce un tejido cicatrizal

en el lugar de formación del hueso. Formado a partir de un tejido conectivo

fibroso, con gruesos haces de colágeno y fibrocitos fusiformes”. (Altare, 2010)

En todos los casos de inflamación del periapice, hay una nueva formación del

cemento y se compensa la perdida ósea, aquí se reserva el término de

hipercementosis, para los casos de una exagerada formación de cemento. La

respuesta osteoblastica exagerada con formación ósea aumentada se la llama

anquilosis, en este caso el ligamento periodontal no se degenera y el cemento

queda unida a la cortical alveolar. (Altare, 2010)

La célula principal involucrada en la reabsorción del hueso es el osteoclasto. Es

una célula multinuclear grande, contiene entre 10 y 20 núcleos. Se cree que

deriva de la célula stem pluripotencial hematopoyética. En cambio, los

osteoblastos tienen propiedades de osteogénesis y reabsorción ósea. El

proceso de reabsorción es un proceso complejo que requiere serie de eventos

que comprenden la diferenciación y reclutamiento de precursores de

osteoclastos monoclonales a su multinucleación. (Altare, 2010)

El hueso contiene matriz orgánica que consiste en colágeno tipo I y

componentes no colágenos dados por glicoproteínas estructurales,

proteoglicanos y proteínas específicas relacionadas al hueso. Además, esta

19

matriz contiene, factores de crecimiento, los cuales le otorgan al hueso la

capacidad de repararse y de regenerar. (Altare, 2010)

Reciente estudios sobre inmunología han determinado la enorme complejidad

del sistema inmune regulatorio. Se afirma que el complejo dentino pulpar puede

reparar a partir de agentes injuriantes como caries, atrición y procedimientos

dentales. (Altare, 2010)

La inmunidad incluye linfocitos antígeno específico denominados T supresores

o T ayudantes. El resultado final de la inmunidad es la exagerada respuesta

inflamatoria intentado eliminar el agente injuriante. (Altare, 2010)

Los aportes dados permiten comprender la relación con la patogénesis de

lesiones periapicales y con los fenómenos inflamatorios y reparativos.

Cualquier alteración tanto en la inmunidad innata como la adquirida va a

determinar que no se desarrolle con normalidad el proceso inflamatorio, y por

consiguiente la reparación de los tejidos. (Altare, 2010)

La microfiltración coronaria es un factor importante a tener en cuenta como

desencadenante del fracaso del tratamiento endodóntico. La invasión de

microorganismos al interior de los conductos radiculares desempeña un rol

importante en el desarrollo de afecciones a niveles pulpar y perirradicular, un

inadecuado sellado coronal permite la filtración de saliva. Microorganismos,

aumentando el riesgo de recontaminación post-endodoncia. (Vallejo, 2015)

Hay numerosos estudios que demuestran la incapacidad de los materiales de

obturación de los conductos radiculares por si solos, de revenir micro filtración

coronaria. Se señala en la literatura, la necesidad de la utilización de materiales

de obturación provisional de la cámara de acceso para reducir o prevenir dicha

micro filtración. Con resultados muy variados nace la necesidad de una

restauración óptima en dientes tratados endodonticamente. (Vallejo, 2015)

La calidad y el sellado permanente que ofrezca la restauración garantizan la

salud del remanente biológico. Se ha demostrado que el Enterococuss faecalis

20

es el responsable del 80 al 90% del fracaso de los tratamientos. La presencia

de estas bacterias radica en la posibilidad de sobrevivir intraconducto como

monoinfección y a su eficaz bomba de protones que le permite controlar su ph

interno. (Vallejo, 2015)

La ergonomía es la ciencia es la adaptación del trabajo al hombre y viceversa y

según el diccionario de la Real Academia Española estudia los datos biológicos

y tecnológicos aplicados a problemas de una adaptación entre el hombre y la

máquina. (Rivera, 2009)

En referencia a la consulta es importante considerar la ergonomía en la

planificación y estructuración de la arquitectura e instalaciones, en el

acondicionamiento en los puestos de área de trabajo, en la organización de

funciones y en todos los procedimientos clínicos. (Rivera, 2009)

La ergonomía ayuda enormemente a simplificar las tareas, aumentar la

comunicación, evitar los movimientos innecesarios, reducir la fatiga física y

mental, disminuir el estrés, minimizar el riesgo de enfermedades profesionales,

mejorar la calidad y rendimiento del trabajo y desarrollarlo con mayor confort y

placer, el tratamiento endodóntico se ha convertido cada vez en un aparte

importante de la atención integral que se suministra a los pacientes. . (Rivera,

2009)

21

2. OBJETIVO

Establecer el tratamiento endodóntico ideal en paciente con pulpa irreversible

con lesión periapical, eliminando la zona afectada por bacterias y así evitar la

recontaminación.

22

3. DESARROLLO DEL CASO

3.1 Historia Clínica

3.1.1 Identificación del Paciente

DATOS DEL PACIENTE

Apellidos: DIAZ DELGADO

Nombres: MARJORIE ALEXANDRA

N° C.I. 091106289-1

N°Historia Clínica: 079479

Fecha de Nacimiento: 30/OCTUBRE/1964

Edad: 52 Años

Sexo: FEMENINO

Raza: MESTIZA

Estado Civil: CASADA

N° Hijos 6

Domicilio: FLORESTA 1 MZ. 104 VILLA 11

Ocupación: AUXILIAR DE ENFERMERIA

3.1.2 Motivo de consulta

La situación principal por la cual la paciente acude a la consulta fue por la

carilla de una de sus piezas dentarias; se desprendió por la cual se sentía

inconforme con su apariencia manifestando textualmente “Quiero arreglar

totalmente mi boca”, además de decir que sentía un dolor leve el cual fue

diagnosticado previamente.

Fuente: Propia de la investigación Autora: Belkis Belén García Ulloa

Cuadro #1. Datos del Paciente

23

3.1.3 Anamnesis

La paciente no presenta enfermedades sistémicas que afecten por lo cual no

toma medicamentos, causas según la paciente que la llevaron a la pérdida de

sus piezas dentarias fueron: mala higiene, descuido por parte de la misma y

Motivo de la consulta: “QUIERO ARREGLAR TOTALMENTE MI

BOCA”

Antecedentes Familiares: Ninguno

Hábitos: Ninguno

Dificultad con anestésico: Ninguna

Historia de la Enfermedad

Actual:

Paciente no refiere ninguna molestia.

INTERROGATORIO POR SISTEMAS

Sistema Respiratorio: Normal

Sistema Cardiovascular: Normal

Sistema Digestivo: Normal

Sistema Nervioso: Normal

EXAMEN FISICO GENERAL Y CLINICO

Temperatura: 36.5°C

Sistema respiratorio: Ruidos respiratorios: Normal ( x ) Anormal ( )

Frecuencia respiratoria: 18 R. x min.

Pulso: 75 x min.

Presión arterial: 121/ 64 mg/Hg

Asimetría: No presenta asimetría.

Palpación: Tono muscular normal, ausencia de ganglios

inflamados.

ATM: Normal

Cuadro #1. Datos del Paciente


24

embarazo, la paciente dio a conocer que durante las etapas de embarazo ella

iba perdiendo los dientes; las mujeres embarazadas presentan un mayor riesgo

de padecer problemas dentales debido a la elevación de hormonas que son los

estrógenos, prolactina y progesterona durante el embarazo, las cuales

producen cambios estructurales del organismo así mismo de la cavidad bucal,

se provoca una baja de la acción bactericida y deja vulnerables a los tejidos

bucales lo cual aumentan las posibilidades de que la paciente sufra

alteraciones como caries dental e inflamación gingival. La experiencia con

tratamientos dentales anteriores de la paciente no han sido satisfactorios según

sus palabras.

3.2 Odontograma

Figura # 1. Odontograma

Fuente: Propia de la investigación Autora: Belkis Belén García Ulloa Descripción: Observación clínica plasmada en una figura para conocimiento de

tratamientos realizados o por hacer, conocer patologías actuales, movilidad y recesión.

25

Observaciones:

- Presencia de fistula a nivel de pieza dentaria #11, #24 y #14 que

necesitan ser extraídas por medio de cirugía así como también piezas

#16, #17, #27 y #44.

- Además, caries en piezas dentarias # 11, #12, #14, #15, #21, #22, #28,

y #45 que necesitan ser rehabilitadas.

26

3.3 Fotos extraorales, intraorales y modelos de estudio de Paciente

Fotos extraorales

Descripción: Biotipo Facial: Mesofacial; Tercios faciales proporcionados, línea media

desviado a la izquierda, simetría horizontal adecuada, cierre de labios no

forzado, perfil facial agradable.

Foto #1. Vista frontal de paciente Foto # 2. Vista Lateral del Paciente



27

Fotos intraorales

Arcada Superior Arcada Inferior

Descripción:

Fotos en las cuales se evidencia el estado bucal de paciente. Presenta en

maxilar superior clase III de Kennedy, Maxilar inferior clase I de Kennedy


Foto # 3. Arcada Superior Foto #4. Arcada Inferior


28

Imagen frontal ambas arcadas en oclusión:

Descripción:

Ambas arcadas en oclusión vista frontal, overjet y overbit positivo

Foto # 5. Arcadas en Oclusión


29

Imagen lateral derecha o izquierda:

Foto # 6. Arcadas en oclusión lado izquierdo



Foto # 7. Arcadas en oclusión lado derecho

30

Modelos de estudio:

Foto # 8. Modelo de estudio vista frontal



Foto # 9. Modelo de estudio vista posterior

31

Foto # 10. Modelos de estudio, lado derecho


Foto # 11. Modelos de estudio, lado izquierdo


32

3.4 Diagnóstico

Paciente presenta:

a) Edentulismo parcial

b) Caries

c) Restos radiculares

d) Restauraciones defectuosas

f) Movilidad grado 3 en la pieza # 28

4. Pronóstico

El tratamiento endodóntico será favorable para la paciente y mantener más

tiempo el diente en función.

5. Planes de tratamiento

1) El plan de tratamiento que recibirá la paciente es la de realizar una

endodoncia en la pieza dentaria# 11 debido a la lesión apical que se ha

producido por efecto de la caries avanzada que acabó atravesando el

esmalte y después la dentina llegando así a la pulpa, esto ha causado la

contaminación del conducto dentario, por lo cual indicaría el tratamiento

endodóntico, evitará que la infección producida por la caries se pase a

tejidos circundantes e impedir la pérdida del diente. La odontología

moderna basa sus estudios en la preservación dentaria para mejoras

que vayan acompañando al paciente en su salud bucal.

2) El otro plan de tratamiento en el caso de que no se pueda realizar la

restauración debida, el tratamiento del diente será la exodoncia o

extracción, y se reemplazara el diente perdido por un tipo de prótesis.

3) Otro tipo de tratamiento seria realizar un tratamiento de recubrimiento

directo que se realiza con un sellado mediante hidróxido de calcio de la

pulpa vital expuesta mínimamente por el tejido carioso.

33

5.1 Tratamiento

El tratamiento elegido es la Endodoncia en el diente incisivo central superior

derecho y buscar así la preservación dentaria.

5.1.1 Diagnóstico Radiográfico

Foto # 12. Radiografía periapical-diagnóstico

Descripción:

Se observa incisivo central superior derecho, presenta reabsorción ósea

horizontal ligera, ensanchamiento del ligamento periodontal, conducto único

amplio, cámara pupar estrecha, sombra radiolúcida a nivel del ápice que se

diagnostica como una lesión periapical, presenta además una sombra

radiopaca compatible con una obturación que se encuentra en lado mesial de la

pieza dentaria y esta restauración presenta más hacia el centro una sombra

radiolúcida que induce a una presencia de caries recidiva la cual avanzo y

provoco la contaminación de la pulpa.


34

Se realizó pruebas de vitalidad, estas se usan como un método indirecto para

determinar el estado de la pulpa e informa si existe la presencia de fibras

nerviosas vitales en la pulpa.

Existen diferentes tipos de prueba de vitalidad, se aplica un estímulo de frio,

caliente, eléctrico o dentinario, esto dependerá de la respuesta que nos de la

paciente verbalmente.

La paciente manifestó dolor al hacerle la prueba de estímulo dentinario que se

realizó con una fresa diamantada, nos da como respuesta que la pieza dentaria

contiene fibras vitales.

Como paso importante de una acción clínica es el aislamiento absoluto y más

en un tratamiento de conducto para evitar la contaminación.

Para indicar el diagnostico respectivo se lo realizo: con espejo bucal,

explorador, cucharilla, fresas, siendo un medio para pruebas de la cavidad.

Foto # 13. Instrumental para aislamiento absoluto


35

Descripción:

En la siguiente imagen se presenta la pieza dentaria incisivo central superior

derecho la cual clínicamente se observa con una obturación defectuosa y a

nivel de la misma se nota una fistula en vestibular.

Se inició retirando el tejido carioso de la cavidad con fresa de diamante

redonda de tamaño mediano.

Foto # 14. Instrumental para realizar

Endodoncia


Foto # 15. Pieza dentaria a trabajar presenta fístula


36

Descripción:

Se observa la cavidad aperturada pero aun con recidiva de caries, al momento

de eliminar el tejido carioso se observó lo siguiente:

Foto # 16. Apertura de cavidad y eliminación de tejido carioso


Foto # 17. Cavidad con caries


37

Descripción:

Caries, que se presentaba como especie de láminas de color negro. Lo que

manifestó como la caries estaba atrapada en una restauración defectuosa.

Descripción:

Debido a la patología periapical va casi siempre precedida por una afección de

la pulpa, las infecciones son producidas por microorganismos anaerobios y

bacterias gram negativas, son una de las causas más importantes que pueden

afectar la pulpa. Esta infección puede llegar a la pulpa a través de la corona.

Foto # 18. Caries


Foto #b19. Caries en forma de lámina saliendo de la cavidad


38

Las caries, las fisuras o fracturas son las causas más frecuentes de infección a

través de la corona. Por medio de la raíz comienzan por la caries de cuello.

Algunos autores citan la pulpitis por anacoresis y explican que las bacterias

circulan a través del torrente sanguíneo la cual en ciertas zonas se produce la

inflamación pulpar.

Descripción:

En la imagen anterior se eliminó completamente la caries, se observa zona

color café que se identifica como dentina reparativa; esto es una respuesta de

Foto # 20. Caries en saliva


Foto # 21. Cavidad libre de tejido carioso


39

los odontoblastos después de la muerte de los mismos por injuria de los

estímulos producidos por la lesión cariosa.

Al momento de explorar la afección provocó pérdida de casi toda la pared

mesial, y resultando una delgada lamina de esmalte. Se puede observar en las

dos imágenes anteriores al pasar el explorador indiscriminadamente el mismo

pasó la pared de la cavidad saliendo por encía, el debido procedimiento al

tener la fragilidad de esta pared se la describe posteriormente. En la cavidad se

aplica un algodón embebido de hipoclorito de sodio al 5,25% dejándolo por 5

Foto # 22. Exploración de cavidad


Foto # 23. Exploración de cavidad


40

minutos para descontaminación y no llevar posible y más microorganismos al

conducto.

Antes de ingresar al conducto de aplica anestesia infiltrativa. La inyección

subperióstica corresponde a deslizar la aguja entre el periostio y el hueso aquí

se crea una burbuja entre el periostio y el hueso ara que se incremente la

presión y haya difusión del contenido del anestésico. Se introduce una lima

manual de diseño K con calibre 15 para tener en cuenta donde está situado el

conducto.

Foto # 24. Cavidad con algodón e hipoclorito de sodio


Foto # 25. Lima K en conducto


41

Para proceder a trabajar de manera correcta debemos utilizar aislamiento

absoluto, pero como se indicó anteriormente al eliminar la caries creo perdida

de tejido quedando así una lámina delgada de esmalte, al colocarle el clamp

esto hubiera producido una fractura, como paso para que esto no suceda se

procedió a reconstruir esta parte de la pieza dentaria para tener mayor

resistencia al momento de poner el clamp y así evitar fracturas.

Se coloca acido grabador como tener una micro abrasión y mejor adhesión al

momento de colocar resina.

Foto # 26. Aplicación de ácido grabador


Foto # 27. Aplicación de ácido fosfórico


42

Se usó ácido ortofosfórico, bonding, resina A2. Las imágenes respectivas están

a continuación:

Foto # 28. Ácido Fosfórico


Foto # 29. Bonding


Foto # 30. Resina


43

Colación de banda celuloide para que no se adhiera resina al diente vecino.

Se dispone de un cono gutapercha número 40, se recorta con una tijera la

parte final a unos 4 mm, se lo coloca con el fin de obtener el conducto y

proceder a la instrumentación.

Antes de ingresar al conducto de aplica anestesia infiltrativa. La inyección

subperióstica corresponde a deslizar la aguja entre el periostio y el hueso aquí

Foto # 31. Diente con banda celuloide


Foto # 32. Recorte de cono gutapercha


44

se crea una burbuja entre el periostio y el hueso ara que se incremente la

presión y haya difusión del contenido del anestésico.

Se coloca bonding para mejor adhesión.

Así se observa el cono en posición al conducto.

Con ayuda de una espátula de resina llevamos el material de obturación hacia

la cavidad.

Foto # 33. Colocación de bonding



Foto # 34. Colocación de cono gutapercha en conducto

45

Al agregar material de obturación también hay que ir conformando la cavidad.

Foto # 35. Obturando


Foto # 36. Conformada la restauración

Fuente: Propia de la investigación

Autora: Belkis Belén García Ulloa

Foto # 37 Fotocurado


46

Descripción:

Luego de haber concluido con la reconstrucción se retira el cono gutapercha y

procedemos a la colocación de aislamiento absoluto.

Material a utilizar es el dique de goma con su respectivo perforador de dique.

Foto # 38. Final de Obturación de Cavidad



Foto # 39. Dique de Goma



47

Descripción:

Se recorta el dique de goma primero por un extremo con ayuda de una tijera

pequeña. Tratar de obtener dos pedazos del dique de goma con tamaños

iguales.

Foto # 40. Recorte de Dique





Foto # 41. Dique recortado

48

Se coloca el dique de goma con su perforación respectiva para el incisivo

central.

Ya colocado en posición; se disponen los dos recortes de dique a cada lado del

diente es decir interproximalmente, los recortes de dique deberán estar

doblados para mejor inserción en los lados proximales y luego se recorta el

sobrante de los diques recortados para tener mejor visibilidad.


Foto # 42. Colocación de dique de goma en diente


Foto # 43. Diente aislado

49

Descripción:

Colocado el aislamiento y observando bien la entrada del conducto se inicia la

instrumentación.

Foto # 44. Recorte de interferencias



Foto # 45. Visualización de la entrada al conducto


50

Descripción:

Utilizo lima K número 15 para tomar la correcta medida de longitud trabajo.

5.1.2 Instrumentación del conducto - Conductometría

Las radiografías son muy esenciales para tener la certeza de que los

instrumentos llegan exactamente a la punta de la raíz y no se sobrepasa.

Foto # 46. Lima en conducto



Foto # 47. Radiografía



51

La radiografía muestra como la lima ha llegado a la punta de la raíz, quiere

decir que se tiene la longitud de trabajo exacta. Longitud de 23 mm.

Foto # 48. Radiografía con Lima tomando la longitud de trabajo-Conductometría



Foto. # 49 lima con medida de trabajo


Foto. # 50 limas K primera serie

52

Cada lima de endodoncia es de un calibre ligeramente mayor al anterior. Los

conductos se limpian de manera cuidadosa con estos instrumentos eliminando

los restos de pulpa muerta y las bacterias.

Para ayudar a la limpieza mecánica con las limas se utilizan irrigantes líquidos

que son antibacterianos que actúan de manera eficaz y estos completan el

proceso de la limpieza químicamente.


Foto # 51. Limas K segunda serie



53

El hipoclorito al 5,25% es el utilizado por su efectividad al momento de eliminar

bacterias, y también la utilización de geles quelantes para ayuda deslizante de

las limas por las paredes de los conductos.

El objetivo principal del tratamiento endodóntico es la desinfección completa del

conducto radicular y prevenir reinfección. Eliminando bacterias y endotoxinas,

evitar empaquetamiento de las virutas de dentina y tejido pulpar infectado.

Como técnica para realizar este proceso consiste en insertar la aguja en el

conducto, pero procurando que el agente irrigador circule y retorne para que no

pueda penetrar más allá del ápice, el líquido que este de regreso puede ser

aspirado por medio de succionadores o eyectores o en otros casos absorbido

con algodón.

Foto # 52. Irrigación




Foto # 53. Fresas gates

54

Después de pasar limas calibre tras calibre se usan la fresas gates después del

limado para obtener una ampliación y conformación del conducto.

Al haber eliminado bacterias por medio de la irrigación que se toma como

último paso antes del sellado u obturación definitiva. Se limo hasta el calibre

55.

.

Secamos bien el conducto con ayuda de conos de papel los cuales son

absorbentes para que no queden residuos de los productos químicos utilizados.



Foto # 54. Ultima lima de instrumentación



Foto # 55. Secado de conducto

55

El material para la obturación del conducto radicular es la gutapercha es un

sustancia elástica y gomosa que se deriva del caucho. Se produce en forma de

conos largos y finos.



Foto # 56. Conos gutapercha Primera Serie

Foto # 57. Conos gutapercha Segunda Serie



56

Se dispone el cono gutapercha al conducto radicular. Tiene exactamente el

mismo calibre que la última lima que se utilizó hasta la longitud de la

conductometría, para preparar la parte final del conducto.

Al cono se lo debe desinfectar con hipoclorito de sodio, se lo deja un momento

en un recipiente para su desinfección.

Se introduce la punta de gutapercha al conducto hasta la longitud de trabajo

(23 mm) y se verifica su ajuste vertical y lateral, se lo verifica con la sensación

de resistencia táctil y radiográficamente.

Foto # 58. Regla Calibradora Maillefer


Foto # 59. Regla Último cono



57

5.1.3 Conometría

Foto # 60. Radiografía - Conometría

Descripción:

Radiografía presenta cono gutapercha llego a la medida de longitud.

Descripción:

Cemento de óxido de zinc y eugenol, sus propiedades biológicas, propiedades

físicas y mecánicas lo hacen aceptable para el procedimiento.

Una vez alcanzada la medida y tomado la radiografía, se procede a rellenar el

conducto radicular; la técnica a utilizar es la condensación lateral; de toma el

cono maestro el cual estará cubierto del cemento y se lo coloca con suavidad

hasta llegar al tope donde se forma la resistencia, se inserta espaciador que

vaya de acorde con el diámetro de la preparación apical, este efectuara una





Foto # 61. Material obturador

58

presión en sentido apical, forzando la punta principal contra la pared del

conducto. Mediante delicado movimiento de rotación se retira el espaciador y

se introduce rápidamente el cono accesorio y así con otros de la misma

manera hasta que se haya obturado por completo el conducto. Luego de esto

se toma radiografiar para corroborar que este bien realizada la obturación.

Al revisar la radiografía se notan espacios radiolúcidos, quiere decir que hay

deficiencia de conos por lo cual se procede a seguir colocando más conos de

gutapercha.

5.1.4 Obturación del Conducto Radicular

Foto # 62 Momento de la Obturación

Foto # 63 Obturación





59

Radiografía final de la obturación, podemos observar cómo está totalmente

sellado el conducto con el material obturador.

Descripción:

Foto indica que el material intraconducto se selló herméticamente. Con un

instrumento caliente se sección el extremo coronal de las puntas de gutapercha

un milímetro por debajo del suelo de la cámara, con ayuda de un condensador

se aplica fuerza en sentido vertical o apical. Al finalizar se debe limpiar bien la

cámara librando de todo residuo de cemento o gutapercha mediante un

solvente.

Foto # 64 Obturación Final


Foto # 65 Conducto obturado



60

Descripción:

Como último paso se coloca ionomero de vidrio para sellado y evitar

contaminación del conducto radicular.

5.1.5 Control post tratamiento

Descripción:

Radiografía tomada como control post tratamiento, se aprecia que la lesión

apical ha disminuido, trabeculado óseo se observa normal.



Foto # 66 Protección usando ionomero de vidrio autopolimerizable

Foto # 67 Control post tratamiento



61

5.1.6 Argumentación

En base al diagnóstico descrito anteriormente sujetamos que el tratamiento

dado fue el indicado para la preservación de la pieza dentaria y eliminación de

las bacterias que causaban riesgos graves para la salud del paciente si es que

no se trataba a tiempo esta patología como lo es una pulpitis irreversible dando

consigo la disminución gradualmente de la lesión a nivel apical que es lo que

demuestra que el tratamiento funciona de manera favorable.

6. Discusión

La caries es un factor de riesgo para las piezas dentarias que afectan a la

pulpa dentaria si son afecciones graves, esto se menciona en una investigación

dada por la doctora González Correa, y plantea que en un 90% de las causas

que producirían la caries está relacionada por una higiene deficiente, al

consumo de azucares, alimentos fermentables y estos estimulan la producción

de ácidos por los microorganismos acidógenos, finalizando que la caries dental

es la principal causa de enfermedad pulpar.

En otra investigación se menciona a Vásquez, dice que son diferentes y varias

las causas de la afección pulpa, la pulpa reacciona de una manera la cual se le

llama pulpitis, y esto ocurre como respuesta a la inflamación por mecanismos

directos e inmunitarios, los directos son los microorganismos los cuales llegan

a la pulpa por medio de los túbulos dentinarias.

Los resultados obtenidos fueron satisfactorios, con el tratamiento endodóntico

en una pieza con alteración apical debido a la contaminación de la pulpa

mediante caries, se pudo evitar una lesión más grave incluso más dolorosa

para la paciente, salvando o sonando su pieza dentaria para que puede seguir

con su función en boca.

Con otras investigaciones pacientes con controles radiográficos al visualizar las

lesiones fueron disminuyendo favorablemente a nivel del ápice, dolores agudos

62

la endodoncia como medio de emergencia es grato alivio para el paciente ya

que lo que trata es de eliminar al factor que produce el dolor.

7. Conclusiones

Resultados satisfactorio al proporcionar un tratamiento adecuado para la

patología presentada por la disminución de la infección, controles post

operatorios y seguimientos favorables.

8. Recomendaciones

- Utilización de agentes irrigadores adecuados y forma de utilizarlos,

- Mejorar los métodos y técnicas para obturación y buen sellado; y,

- Tener en prioridad los controles post tratamiento para evaluar los

resultados a medida del pasar del tiempo.

63

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