UNIVERSIDAD DE VALPARAISOFACULTAD DE ODONTOLOGIA

ESCUELA DE GRADUADOSDEPARTAMENTO DE ENDODONCIA

Alumno: Esteban Alfredo Vallejos

Gutiérrez.

Valparaíso, Julio 2013.

INTRODUCCIÓN

Fundamento Biológico de la Respuesta Pulpar

Test de Vitalidad

Pruebas Térmicas

Pruebas Eléctricas

Pruebas de Vitalidad Experimentales

Pruebas Especiales

Resultados de Estudios

Temática

•Dr. Hermann Prinz: ―El motivo de la práctica de la Odontología clínica es instaurar medidas preventivas, aliviar el sufrimiento y curar la enfermedad.

•Conocimiento profundo de la patología clínica (Prinz H. 1919).

•Discernir la información importante de la que podría ser cuestionable.

• Los hechos deben recopilarse con un diálogo activo entre el clínico y el paciente.

•Determinación de la presencia de una patología dental es la culminación del arte y la ciencia para lograr un diagnóstico certero.

•Proceso de diagnóstico puede dividirse en cinco etapas(Cohem S. 1999):

1. El paciente le cuenta al clínico por qué ha pedido unaconsulta.

2. El clínico le pregunta sobre sus síntomas y por losantecedentes que le condujeron a su consulta.

3. El clínico realiza una serie de pruebas clínicasobjetivas.

4. El clínico correlaciona los datos objetivos con losdetalles subjetivos y plantea un diagnóstico diferencialprovisional.

5. El clínico formula un diagnóstico definitivo.

•Sentido común clínico.

•Las pruebas diagnósticas : Creación del diagnóstico.

•Mezcla inigualable de conocimientos, destreza y capacidad para interpretar y relacionarse con el paciente en tiempo real.

•Exploración y pruebas complementarias: Observación extraoral ; intraoral; Test pulpares; Pruebas especiales; Exploración e Interpretación radiológica

•Conocimientos y parámetros básicos que debemos manejar en relación a los diferentes test pulpares, los cuales obedecen a parámetros clínicos establecidos o estandarizados.

•Sensibilidad (Enfermedad)

•Especificidad (Salud)

•Valores predictivos (Relacionar)

• ―El valor predictivo positivo expresa la probabilidad de que un resultado positivo realmente representa un diente enfermo, y un valor predictivo negativo expresa la probabilidad de que un diente con una respuesta negativa este realmente libre de enfermedad‖

• Numerosos investigadores han examinado la exactitud y la predictibilidad de las prueba pulpar / perirradicular, y los resultados de estos estudios

•Selección de los mejores datos de pruebas para las pruebas de vitalidad pulpar

Pruebas Pulpares

Pruebas Pulpares

•Percepción subjetiva del paciente y la descripción de unarespuesta al estímulo aplicado.

•La aplicación de un estímulo depende de la longitud de tiempoque se aplica, dónde y cómo se coloca en el diente, así como elcarácter físico del estímulo (grado de calor, frío, presión, etc)

•Tal subjetividad limita el valor predictivo de una prueba

•Las pruebas que evalúan el tejido pulpar: foco de interés en elcampo de la Endodoncia y también del TDA.

•Pruebas Convencionales: Pobre correlación con el estadohistológico del tejido evaluado

•Segunda y tercera rama del nervio trigémino, dando la inervaciónsensorial.

•Nervios mixtos, que contienen axones mielinizados tipo A y nomielinizados tipo C.

•Fibras A produce un dolor rápido y localizado; en cambio laestimulación de las fibras C produce un dolor más lento en suinicio, sordo y de carácter más difuso.

•Pashley señala que en la mayoría de los test pulpares eléctricosse estimulan las fibras A delta; y se necesita una gran cantidad deestímulo para lograr respuestas de las fibras C

•Terminaciones nerviosas libres, específicas para el dolor,cualquiera sea el estímulo que se le aplique, la respuesta serásiempre dolor

Complejo Pulpodentinario

•Postula que la dentina estaría inervada y que las terminacionesnerviosas penetran hasta alcanzar el límite amelodentinario; por estolas terminaciones nerviosas responderán directamente a laestimulación aplicada a la dentina

TEORÍA DE LA INERVACIÓN DENTINARIA

•El odontoblasto con el proceso odontoblásticoactuaría como receptor, encargado de la captacióny transmisión de los estímulos aplicados a ladentina•El potencial de acción de la membrana delodontoblasto es demasiado bajo para laconducción; y además permanece sin alteracionesante los anestésicos totales.

TEORÍA ODONTOBLÁSTICA

El movimiento rápido del líquido del los túbulosdentinarios (hacia dentro y hacia afuera), provocadistorsión de los terminales nerviosos del plexo deRaschkow, esto hace que se inicie un impulso y laconsecuente sensación dolorosa (Walton R. 2002).

TEORÍA HIDRODINÁMICA DE BRANSTRÔM Y ANSTRÔM

•Se puede evidenciar el umbral de excitación y estado general de las fibras nerviosas de la pulpa (Gibson L. 2013).

•No siempre el dolor dentario es sinónimo de patología pulpar o ligamento periodontalinflamado (García A. 1983).

•La estimulación de la dentina por frío, calor o electricidad determina la respuesta a estos estímulos; y en ocasiones pueden identificar al diente afectado. Pero la respuesta no garantiza vitalidad o salud pulpar.

•Chilton afirma que no existe diferencia de la respuesta de las piezas contralaterales, si estas se miden bajo las mismas condiciones (Chambers JG. 1982).

•Reynolds afirma que no es posible determinar el estado histopatológico de la pulpa, basándose solo en los test de vitalidad (Fuss Z. 1986).

Pruebas de sensibilidad

Diagnóstico del dolor: referido y/o inducido

Verificar la vitalidad pulpar

Investigación de áreas radiolúcidas

•La aplicación de frío y calor ha sido usada para distinguir entre pulpanormal, inflamada y necrótica (Trowbridge H.. 1980).

•Mans dice que para percibir el dolor dentario es necesario enfriar launión pulpondentinaria hasta 29°C o elevarla hasta 47°C.

•Mientras mayor es la gradiente de temperatura es más fácil y rápidoproducir dolor.

•Si la distancia entre el estímulo y la unión pulpodentinaria disminuye(abrasión, erosión, etc) la gradiente de temperatura aumenta.

•La masa coronaria esta en estrecha relación con la gradiente de temperatura,por ejemplo la diferencia que se da entre molares e incisivos (Walton R. 2002).

•El dolor es causado por un cambio de posición de los mecanoreceptores,producto de los coeficientes de expansión o contracción de los fluidospulpodentinarios.

•La respuesta normal: La percibe el paciente y que desapareceinmediatamente cuando se retira el estímulo térmico. Las respuestasanormales pueden ser la falta de respuesta ante el estímulo, la persistencia ola intensificación de una sensación dolorosa después de eliminar el estímulo,una sensación dolorosa después de eliminar el estímulo, o una sensacióndolorosa atroz e inmediata en cuanto se coloca el estímulo sobre el diente(Gibson L. 2013)

•Cuando el paciente es incapaz de identificar el diente sensible, lo más apropiado es realizar una prueba de calor.

•Dicho diente mostrará una respuesta dolorosa intensa e inmediata al calor. Con la prueba de calor puede aparecer una respuesta tardía, de modo que basta con esperar tan solo los síntomas precoces como los tardíos (Gibson L. 2013).

•Con frecuencia, un diente que es sensible al calor también puede ser responsable de un dolor espontáneo

•Actualmente la aplicación de frío es la prueba devitalidad pulpar por exelencia para muchosespecialistas

•Un diente multiradicular, en el que al menos una delas raíces contiene tejido pulpar vital, puederesponder a una prueba de frío aunque una o másde sus raíces contengan tejido pulpar necrótico(Peters DD, 1994).

•La temperatura extremadamente baja del hielo seco(entre los -56 °C y los -98 °C) puede provocarquemaduras en los tejidos blandos,

•Esta técnica para la prueba de frío resultaespecialmente útil en los pacientes que acuden concoronas de porcelana o metal-porcelana en las queno existe mucha superficie natural del diente (omucho metal) expuesto.

•El método más utilizado para llevar a cabo deprueba de frío consiste en la aplicación de unrefrigerante mediante un pulverizador.

•El pulpómetro proporciona información de lavitalidad pulpar, pero tiene ciertas limitaciones. Larespuesta pulpar al estímulo eléctrico no refleja susalud histológica o una situación patológica (SeltzerS. 1963).

•El pulpómetro no funcionará a menos que se puedacolocar la sonda en contacto (Pantera EA. 1992) conla estructura natural del diente.

•Secar los dientes, uso de sonda.

•Comprobarse al menos dos veces para confirmarlos resultados. La punta de la sonda debe recubrirsecon un aislante acuoso o vaselina

•Una vez que la sonda está contactando con eldiente se pide al paciente que la sujete .Con esto secompleta el circuito y se enciende la corrienteeléctrica hacia el diente

•Flujometría por Laser Doppler (FLD) y oximetría de pulso (oPulxioximetría) son tecnologías no invasivas que evalúandirectamente el flujo de sangre en el tejido diana.

•Se utiliza un diodo para proyectar un haz de luz infrarroja a travésde la corona y la cámara pulpar de un diente.

•Se dispersa a medida que pasa a través del tejido pulpar.

•El principio del Doppler establece que el haz de luz alterará su frecuenciapor el movimiento de los glóbulos rojos, pero permanecerá inalterado a supaso por un tejido estático.

•El promedio de alternancia en la frecuencia del Doppler medirá lavelocidad a la que se mueven los glóbulos rojos (Roykens H. 1999).

•Diseñado para medir la concentración de oxígeno de la sangre y la frecuencia del pulso

•Principio de que dos longitudes de onda de luz transmitidas por un diodo fotoeléctricodetectan la hemoglobina oxigenada a su paso por una parte del cuerpo hasta unreceptor. Un microprocesador calcula la diferencia entre la luz emitida y la luz recibida, yproporciona la frecuencia del pulso y la concentración de oxígeno de la sangre .

•ESPECTROFOTOMETRÍA DE DOBLE LONGITUD DE ONDA:

Medir la saturación de oxígeno en el suministro de sangre pulpar.Puede diferenciar entre un espacio con pulpa necrótica y uno lleno de sangre oxigenada (Gibson L. 2013)

•TERMOGRAFÍA.

•TERMOGRAFÍA

Relación entre la temperatura de la superficie y la vitalidad del diente (Gibson L. 2013). El diente vital deriva su temperatura externamente desde el periodonto y el medio ambiente oral e internamente desde la circulación pulpar y el metabolismo.Permite la diferenciación entre las pulpas vitales y no vitales ya sea por diferencias en la temperatura de base o por la velocidad de recalentamiento después del enfriamiento.

•ESPECTROFOTOMETRÍA

DE DOBLE LONGITUD DE ONDA

•Peters et al. Realizaron un estudio en 1488 pacientes, para analizar la respuesta positiva y negativa de laspiezas, frente a test de frío y eléctrico, en el cual se trató de explicar la aparición de respuestas falsasnegativas, atribuyéndolas a pacientes jóvenes (menos de 10 años) o piezas traumatizadas; mientras que lasrespuestas falsas positivas se deberían a problemas en el momento de aplicación del test, por efecto de laconducción del estímulo por parte de los tejidos periodontales, o dolores referidos (Peters D. 1994). Lo quepodría también explicar el caso del falso positivo entregado por una pieza control, en este estudio, además,por otra parte se debe considerar un componente psicógeno para explicar la aparición de respuestas falsopositivas.

•Fuzz et al. Realizaron un estudio, en el cual compararon cinco diferentes test de frío y el eléctrico en 24pacientes, en piezas sanas sin historia de caries, enfermedad o restauraciones, obteniendo como resultadoque el test con mayor confiabilidad fue el diclorodifluorometano, seguido por el hielo de CO2, después eleléctrico y levemente más bajo fue el cloruro de etilo (Fuzz Z. 1986).

•Mumford describió en su estudio la posibilidad de no obtener respuestas positivas a los test de calor y fríoen piezas posteriores, especialmente en pacientes adultos, cambiando esta situación el caso de lasanteriores (Chambers JG. 1982).

•Peterson et al. Estudiaron 59 piezas con un estado pulpar desconocido, con necesidad de tratamientoendodóntico; utilizaron tres test, el del frío, calor y eléctrico; procediendo posteriormente a comparar losvalores entregados por el total de las piezas, incluyendo análisis y comparación en su sensibilidad,especificidad, valor predictivo negativo, valor predictivo positivo. Observándose que el test que obtuvo losvalores generales más altos fue el test del frío; ubicándose en segundo lugar el test eléctrico y finalmente eltest de calor (Peterson K. 1999).

•Peterson en el mismo estudio anterior midió la precisión de cada test; relacionándose directamente con losdemás datos obtenidos, demostrando que le mayor valor de precisión le correspondió al test de frío con un86% de precisión, el test eléctrico un 81% de precisión y finalmente el test de calor con un 71%.

•Black y Mumford, por su parte criticaron fuertemente el uso del test de calor, por causar en muchos casosdolor severo y por producir un alto número de falsos negativos (Chambers JG. 1982).

•Laundy y Stanley describieron que el test de calor puede causar en algunos casos errores, al producirfalsos positivos en el caso de necrosis pulpar, por la expansión de los gases, los cuales producirían presióny dolor en la región periapical (Chambers JG. 1982).

•Pashley señaló que la aplicación de frío en una pieza dentaria produce mayor contracción volumétrica queel calor, por lo tanto el estímulo a nivel de receptores pulpares es mayor, teniendo una mayor utilidad en suuso clínico, para realizar pruebas de vitalidad; además de considerar que el frío es mejor tolerado por lospacientes y produce un menor riesgo de daño pulpar (Pantera EA. 1992).

•Mumford et al. Estudiaron los test de frío y calor, en estudiantes; teniendo comoresultado un número mayor de respuestas positivas con el cloruro de etilo,concluyendo de esta manera que el frío es más sensible que el calor como test devitalidad (Pantera EA. 1993).

•Antel y Cristie describen la posibilidad de los test eléctricos de producir resultadosfalsos positivos, por la interface producida entre restauraciones metálicas, lo quepodría provocar la conducción del estímulo eléctrico desde una pieza no vital a unavital (Antel J. 1979).

•Dachi et al, al referirse al cloruro de etilo señalan que no es lo suficientemente frío,por lo que en las piezas de algunos adultos podría entregar valores falsos negativos(Chambers JG. 1982).

•Selección de los mejores datos de pruebas para las pruebas de vitalidad pulpar

•Existe una gran variedad de pruebas de vitalidad pulpar para evaluar y monitorearel paciente con patología/ salud endodóntica.

•El éxito de las pruebas de vitalidad pulpar comúnmente disponibles dependerá dela presencia de terminaciones nerviosas intactas.

•Su selección y la interpretación son altamente dependientes de varios factorespredictivos o de probabilidad antes de realizar la prueba, tales como la edad delpaciente, el tiempo transcurrido desde el comienzo de la patología endodóntica, eltipo de patología asociada, el grado de desarrollo del ápice dentario, y la presenciade tejido pulpar mineralizado dentro de los conductos dentinarios, entre otros

•Tomados y evaluados en conjunto con los hallazgos radiográficos y clínicos, quesirven de base para las terapias destinadas a preservar la dentición, podríamosdiagnosticar de una forma altamente precisa la ausencia o presencia deenfermedad.

•Los nuevos métodos de pruebas de vitalidad pulpar prometen aumentar nuestraprecisión diagnóstica en el paciente con patología endodóntica a niveles aún másaltos.

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