UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE …
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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO FACULTAD DE MEDICINA DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO INSTITUTO NACIONAL DE CARDIOLOGÍA “IGNACIO CHAVEZ” TESIS DE POSGRADO QUE PARA OBTENER EL TÍTULO DE ESPECIALISTA EN CARDIOLOGÍA CLÍNICA TÍTULO: TRATAMIENTO DE LA COMUNICACIÓN INTERVENTRICULAR POST INFARTO: EXPERIENCIA EN LA UNIDAD CORONARIA DEL INSTITUTO NACIONAL DE CARDIOLOGÍA “IGNACIO CHÁVEZ” P R E S E N T A: JESSREL SHARON VALENCIA ÁLVAREZ DIRECTOR DE ENSEÑANZA: DR. CARLOS RAFAEL SIERRA FERNÁNDEZ DIRECTOR DE TESIS: DR. HÉCTOR GONZÁLEZ PACHECO CIUDAD UNIVERSITARIA, CIUDAD DE MEXICO, JULIO 2020
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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA
DE MÉXICO
FACULTAD DE MEDICINA
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO
INSTITUTO NACIONAL DE CARDIOLOGÍA “IGNACIO CHAVEZ”
TESIS DE POSGRADO QUE PARA OBTENER EL TÍTULO DE
ESPECIALISTA EN CARDIOLOGÍA CLÍNICA
TÍTULO:
TRATAMIENTO DE LA COMUNICACIÓN INTERVENTRICULAR POST INFARTO: EXPERIENCIA EN LA
UNIDAD CORONARIA DEL INSTITUTO NACIONAL DE CARDIOLOGÍA “IGNACIO CHÁVEZ”
P R E S E N T A:
JESSREL SHARON VALENCIA ÁLVAREZ
DIRECTOR DE ENSEÑANZA: DR. CARLOS RAFAEL SIERRA FERNÁNDEZ
DIRECTOR DE TESIS:
DR. HÉCTOR GONZÁLEZ PACHECO
CIUDAD UNIVERSITARIA, CIUDAD DE MEXICO, JULIO 2020
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Agradecimientos
Quisiera agradecer a Dios por la oportunidad que me da de poder concluir un paso más de esta larga
carrera profesional, sin duda pone todos los medios para que estas cosas sean posibles paso a paso.
Es indescriptible su amor y paciencia en cada rubro que debo emprender y aprender de la vida.
A mis padres, José y Esther, y a todos mis hermanos: Brenda, Issachar, Abraham y Cesiah.
Mis ejemplos y pilares de mi desarrollo en todos los aspectos. Motivo de mi esfuerzo y esmero y de
querer ser mejor cada día. Sin ellos nada de lo que hago tendría sentido alguno.
A Azarel Villanueva, gracias a tu apoyo y amor incondicional, cada día y cada obstáculo se vuelven
más ligeros y fáciles de atravesar. Es un regalo de Dios haberte puesto en mi camino, y lo seguirá
siendo siempre.
A este Instituto junto con mis profesores y jefes de enseñanza que sin su interés y entrega
académica ningún nuevo residente podría cumplir su sueño año tras año de convertirse en
cardiólogo.
A mi tutor, el Dr. González Pacheco, que gracias a él tuve la oportunidad de poder realizar este
trabajo y que sin su guía tampoco se podría haber reflejado el resultado y la dedicación al mismo.
Gracias por su paciencia y disposición.
A mis compañeros y amigos, que también han formado parte de este camino, porque juntos
aprendimos uno del otro y juntos terminaremos esta meta.
Y por último a los pacientes de este Instituto, piezas fundamentales de nuestro crecimiento
académico y humanitario, sin ellos simplemente estos conocimientos que tenemos hoy de la medicina
no podrían existir.
MIL GRACIAS.
ÍNDICE
I. Preámbulo
II. Marco Teórico
1.- Epidemiología y factores de riesgo
2.- Clasificación y Fisiopatología
3.- Historia Natural de la enfermedad
4.- Manifestación Clínica
5.- Diagnóstico
5.1.- Estudios complementarios
6.-Pronóstico
7.- Tratamiento
6.1.- Tratamiento médico y de cuidados críticos
6.2.- Tratamiento Quirúrgico
6.3.- Tratamiento Percutáneo
III. Planteamiento del problema
IV. Justificación
V. Objetivos: general y específicos.
VI. Hipótesis
VII. Material y Métodos
1.- Diseño de investigación
2.-Población y muestra
3.-Criterios de inclusión
4.- Criterios de exclusión
5.-Métodos
6.-Variables
7.- Implicaciones éticas
8.- Análisis estadístico
VIII. Resultados
IX. Discusión
X. Conclusión
XI. Organización, presupuesto y financiamiento
XII. Referencias
I. Preámbulo
Los síndromes coronarios agudos siguen siendo la causa principal de mortalidad y morbilidad a nivel
mundial y estos asociados a complicaciones post infarto confieren una emergencia médica. Dentro de
las complicaciones post infarto inmediatas, la comunicación interventricular confiere una mortalidad
muy elevada. A pesar de que la incidencia de esta complicación ha disminuido a lo largo del tiempo en
la era post reperfusión, aún quedan muchas interrogantes respecto a que si el diagnóstico inmediato,
el tratamiento de cuidados intensivos priorizado y el tiempo adecuado para reparación de la CIV pueden
conferir mejor pronóstico y supervivencia en estos pacientes.
II. Marco teórico
1.- Epidemiología y factores de riesgo. En la era pre reperfusión la indecencia reportada para la
comunicación interventricular (CIV) post infarto era del 1-3 % de todos los pacientes que sufrían un
Infarto agudo del miocardio (IAM)¹. Posterior a la era de la reperfusión la incidencia disminuyó
considerablemente pasando a ser de 0.17 a 0.31% ²˜³. Cualquiera de las dos estrategias de reperfusión,
tanto la Angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP) como la terapia farmacológica a través
de la trombolisis han demostrado esta disminución debido al restablecimiento del flujo sanguíneo
coronario y por lo tanto la reducción de la extensión del infarto (en infartos transmurales).
Es importante mencionar que a pesar de la disminución de la incidencia de la CIV post infarto, cuando
este se presenta, tiene una tasa de mortalidad muy elevada; la cual ha sido constante a través de las
últimas décadas, siendo del 41-80% . Esta complicación se presenta del día 3 al 5 del IAM, aunque
algunos reportes de estudios la sitúan incluso desde las primeras 24 horas post reperfusión .
Los pacientes que desarrollan CIV post infarto, por lo general son del sexo femenino, de edad
avanzada, con alta frecuencia de eventos cerebrovasculares previos, historia de insuficiencia cardiaca
congestiva y de insuficiencia renal aguda o crónica. Al momento de su presentación, la gran mayoría
de ellos tienen un Infarto agudo del miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST), con deterioro
hemodinámico, elevada clasificación del Killip-kimbal y destaca la ausencia de haber recibido terapia
de reperfusión debido a tiempos de presentación desde el inicio de los síntomas a la presentación muy
prolongados6.
2.- Clasificación y Fisiopatología. La CIV o ruptura septal post infarto puede ocurrir en cualquier
ubicación anatómica que involucre un adelgazamiento completo del espesor de la pared septal, sobre
todo en los infartos trasmurales . El septum adyacente a la ruptura por lo tanto se encuentra delgado
y necrótico, este tipo de coagulación necrótica se desarrolla entre 3 a 5 días después del infarto. Sin
embargo rupturas septales pueden ocurrir en las primeras horas post infarto, esto debido a la formación
de hematomas intramurales largos que disecan el tejido y favorecen el desarrollo de la ruptura. Si el
paciente sobrevive el tejido septal se convierte en fibrótico.
Las CIV post infarto se han clasificado tanto por su tamaño como sus características morfológicas. El
tamaño puede ir de milímetros a centímetros, morfológicamente se clasifica en simple (conexión directa
entre ambos ventrículos, al mismo nivel) o complejo (trayectos serpiginosos o irregulares con
hemorragia extensa y septum necrótico)¹. Entre mayor sea el tamaño o se presenten complejidades en
su estructura, mayor gravedad guardará con la clínica del paciente, además de proporcionar mayor reto
a la hora de evaluar el cierre (quirúrgico o percutáneo). Pueden presentarse con otras complicaciones
mecánicas post infarto, como ruptura de pared libre, músculos papilares, aneurismas ventriculares, etc.
Aquellos IAM anteriores por lo general generan rupturas apicales y simples, aquellos IAM inferiores o
laterales por lo general generan rupturas que involucran la parte basal inferoposterior del septum, y por
lo general son del tipo complejos¹. No importando la localización de la CIV se creará un cortocircuito
(shunt) de izquierda a derecha, de un ventrículo de alta presión a uno de baja presión que incrementará
el flujo pulmonar y creará una sobrecarga de volumen en las cavidades izquierdas, posteriormente
mientras el flujo y contracción sistólica van declinando se hace más marcada la vasoconstricción
compensatoria, que terminará con un incremento en la resistencia vascular sistémica, que a su vez
incrementará el cortocircuito izquierda-derecha hasta la claudicación de la función ventricular izquierda
y de la presión sistólica, que hará que el gradiente de presión a través del cortocircuito disminuyan .
Existe una clasificación de la ruptura de la pared libre de acuerdo a las características patológicas
formadas a través de la evolución del infarto, que se aplican también la CIV post infarto: TIPO I <24
horas, abrupta, rasgadura en forma de hendidura. TIPO II, subagudo, presenta erosión en el miocardio
infartado. TIPO III, crónico o infarto evolucionado (“viejo”), septum adelgazado, con aneurisma
concomitante y ruptura .
Biomolecularmente se ha demostrado que los mediadores de inflamación cardiaca, las proteínas de la
matriz extracelular y la cicatrización fibrótica constituyen los mecanismos centrales para la patogénesis
de la ruptura cardiaca y el remodelado ventricular agudo .
3.- Historia Natural de la enfermedad. La CIV post infarto puede tener una distribución bimodal: en
las primeras horas del infarto o de 3-5 días posteriores o bien presentarse en menor proporción pasadas
las 2 semanas. Al inicio de un infarto, cualquiera que sea su localización, la presentación clínica de la
CIV puede ser variable, sin embargo la mediana del tiempo de presentación clínica es en las primeras
24 horas, presentando desde datos incipientes de insuficiencia cardiaca clínica hasta choque
cardiogénico¹. Sin tratamiento médico instaurado y el planteamiento de un cierre quirúrgico o
percutáneo el desenlace per se será fatal, con alta mortalidad.
4.- Manifestación Clínica. Dependiendo del momento de la CIV en la evolución del infarto, los
pacientes pueden presentarse con datos clínicos de insuficiencia cardiaca descompensada e incluso
choque cardiogénico. A la exploración física se puede evidenciar: disnea, angina, estertores,
hipotensión, oliguria, piel fría, palidez, etc. A la palpación podrá ser evidente un doble levantamiento
sistólico apical con frémito en la mitad de los pacientes. A la auscultación además de apagamiento del
1er ruido cardiaco, un 2do ruido desdoblado, con reforzamiento del componente pulmonar por
hipertensión y la presencia de III ruido, el paciente presentará un intenso soplo de regurgitación
holosistólico en región paraesternal izquierda que irradia a base, al ápex y región paraesternal derecha
(diferenciarlo del soplo de insuficiencia mitral aguda pura, donde el soplo es decreciente siempre
acompañado de un IV ruido, característica de disfunción o ruptura del musculo papilar o de las cuerdas
tendinosas, además estos últimos presentan datos de edema agudo pulmonar más franco) .
En los pacientes que se presentan con choque cardiogénico, los signos clínicos como el soplo
característico no serán tan evidentes, por lo que serán necesarios técnicas de imagen para corroborar
la sospecha clínica. Tomando en cuenta que pueden presentar otras complicaciones mecánicas
concomitantes post infarto.
5.- Diagnóstico. Cuando un paciente se presenta con compromiso hemodinámico posterior a un
evento isquémico, lo primero que se debe descartar es alguna complicación derivada del infarto; que
puede ir desde ruptura del músculo papilar con insuficiencia mitral aguda, hasta ruptura ventricular o
septal, y disfunción ventricular derecha o izquierda. Así la evaluación de estos pacientes es crucial en
la sala de urgencias. La ecocardiografía transtorácica (ECOT) 2D es el método de imagen no invasivo
de elección con alta especificidad y sensibilidad para el diagnóstico, visualizando e la CIV, y el
cortocircuito izquierda a derecha con mediciones del mismo.
Usualmente si se presenta una CIV post infarto se evalúa en el examen físico lo que se ha mencionado
en las manifestaciones clínicas. Y en métodos de imagen, encontraremos en el ECOT el abombamiento
del septum ventricular en imagen 2D, y el flujo a través del septum en Doppler color, este último de
utilidad para conocer el sitio de la CIV y un aproximado del tamaño anatómico del mismo. Además se
puede encontrar dilación ventricular derecha con hipertensión pulmonar, disfunción ventricular
dependiendo el territorio del infarto o un ventrículo izquierdo hiperdinámico. Se pueden hacer
mediciones de la función biventricular, la presión sistólica ventricular derecha, y del gradiente del shunt
9.
Cuando el diagnóstico de CIV post infarto es hecho previo a la reperfusión coronaria percutánea, la
estrategia para restaurar el flujo coronario debe ir encaminada a considerar una cirugía de corrección
de la CIV en un futuro cercano, teniendo en cuenta los riesgos del sangrado quirúrgico o postquirúrgico
asociado y el tiempo de administración de la terapia antiplaquetaria dependiendo el tipo de stent
utilizado . Esta evaluación es individualizada en cada caso, con un equipo multidisciplinario.
La ventriculografía en la proyección oblicua anterior izquierda, puede mostrar el paso del medio de
contraste a través de la CIV. Se pueden hacer mediciones con la colocación de un catéter arterial
pulmonar, donde la saturación de O2 venosa mixta aumenta de forma aguda en el ventrículo derecho¹.
La tomografía computarizada (TAC) y la resonancia magnética nuclear (RMN) son dos pruebas no
invasivas que no se solicitan de manera habitual para el diagnóstico de la CIV, pese a presentar también
una alta especificidad y sensibilidad para el diagnóstico; debido a la falta de disponibilidad de las
mismas o a la demora del tiempo para su realización, sin embargo si están disponibles, no solo pueden
diagnosticar la CIV, sino aportar información importante para el planteamiento del cierre de la CIV, pues
arrojan datos sobre las características anatómicas de la CIV. La RMN tiene ventaja sobre la TAC pues
además de lo anterior, muestra la viabilidad el tejido miocárdico afectado; sin embargo la mayor
desventaja versus la TAC la tiene el tiempo mayor para su realización 10.
En la actualidad la utilidad de la TAC es de suma importancia, puesto que caracteriza de forma
constante la morfología de la CIV, obteniendo mediciones de los diámetros y bordes con su
correspondencia anatómica, información importante para decidir el tratamiento.
7.-Pronóstico. En la era pre trombolítica, los desenlaces para los pacientes que desarrollaban esta
complicación eran muy catastróficos, con una mortalidad mayor al 90% para aquellos que recibían
solamente tratamiento médico. En la era post trombolítica, la mortalidad de esta complicación mecánica
asociada a choque cardiogénico continua siendo elevada. El estudio SHOCK 11, analizó a 31 pacientes
con CIV post infarto, el 56% fue tratado con reparación quirúrgica y los 24 pacientes restantes recibieron
tratamiento conservador, de los primeros, sobrevivieron 6 pacientes (19%) y de los segundos, solo 1
paciente sobrevivió. Según Pretre et al12 se reporta una tasa de sobrevida acumulada posterior a la
reparación de la CIV del 78% al 1er año, 65% a 5 años y 40 % a 10 años. Pero es importante mencionar
que para los pacientes que sobreviven a la cirugía de cierre el pronóstico no es tan malo, Crenshaw et
al 13, reporta una tasa de mortalidad del 6% en los pacientes que sobrevivieron a los 30 días después
de la cirugía.
Podemos decir que la mortalidad por IAM ha disminuido sustancialmente en las últimas tres décadas.
Sin embargo, los pacientes que sufren una CIV post infarto representan un subgrupo con mortalidad
extraordinariamente alta. El estado hemodinámico previo al cierre es el mejor determinante para los
desenlaces postquirúrgicos 13, así también para aquellos que presentan una presión arterial normal o
alta y una función ventricular derecha normal versus aquellos que tienen hipotensión o disfunción
ventricular derecha, estos últimos tienen peor pronóstico¹. La diabetes y enfermedad renal crónica son
predictores de sobrevida negativos¹. Además Blanche et al. 14 encontraron que el uso de balón de
contrapulsación intraaortica (BIAC), redujo la mortalidad post operatoria inmediata en los pacientes que
iban a cierre quirúrgico, pero sin impactar realmente en el pronóstico a largo plazo.
Por último, aquellos pacientes que presentan cortocircuito residual post cierre, tienen una mortalidad
del 28%; por lo que si éste es pequeño y sin repercusión hemodinámica, el tratamiento médico será
suficiente, no así para aquellos que presentan datos de insuficiencia cardiaca o una diferencia de flujo
sistémico/pulmonar mayor a 2, donde la reintervención estará indicada 15.
6.- Tratamiento
6.1.- Tratamiento médico y de cuidados críticos. El tratamiento integral de estos pacientes
siempre será complejo. Sin embargo es importante considerar que solo ofrecer tratamiento médico, sin
opción a reparación de la CIV, tiene resultados aún más empobrecedores. Por lo que la reparación de
la CIV sigue siendo el tratamiento de elección y el objetivo principal en estos pacientes, aun cuando
ésta sea desafiante.
También se deben tomar en cuenta algunos factores asociados a mal pronóstico descritos en la
literatura en el momento de la evaluación para el cierre de la CIV; según la base de datos de Society
of Thoracic Surgeons National Database estos pacientes presentan una mortalidad del 42.9% con
factores de riesgo asociados a edad mayor, sexo femenino, niveles de creatinina alto, enfermedad
multivaso, presentación clínica de choque cardiogénico, FEVI reducida y requerimiento de IABP
temprano 10.
Además también es importante plantearse que los pacientes que presentan CIV con localización
anterior presentan mayor severidad de disfunción ventricular izquierda, y aquellos con localización
posterior, presentan disfunción ventricular derecha mayormente deteriorada. En todos los casos se
debe conocer si presentan algún comunicación interatrial concomitante o insuficiencia mitral
secundaria; además de conocer la anatomía coronaria y las metas de revascularización de las misma
. Por todo lo considerado anteriormente se requiere del trabajo conjunto de cirujanos cardiotorácicos,
cardiólogos especialistas en cuidados coronarios críticos, y cardiólogos intervencionistas.
Como se mencionó anteriormente, la meta del tratamiento en estos pacientes es el cierre de la CIV
post infarto; sin embargo para que esto se logre, el tratamiento coadyuvante se debe instaurar una vez
hospitalizado el paciente, ya que sabemos que el tiempo de cierre no se recomendara sea inmediato
al ingreso (ver más adelante); por lo que mantener hemodinámicamente estables a estos pacientes es
de primordial importancia. Cuando el paciente se encuentra en una sala de cuidados críticos coronarios,
debemos saber que la piedra angular para el tratamiento de los pacientes es la reducción de la
postcarga para incrementar el volumen latido efectivo, reduciendo a su vez el cortocircuito izquierda a
derecha generado. Esto último puede ser obtenido con la infusión de fármacos vasodilatadores, como
nitroprusiato de sodio, siempre y cuando la presión arterial sistólica sea permisiva. Otra forma de lograr
reducir la post carga en estos pacientes es con la utilización de BIAC ya que provee un mecanismo de
reducción de la postcarga además de aumento del gasto cardiaco, recomendado como uso rutinario
aun en pacientes estables hemodinámicamente 10.
Otros estudios han documentado el uso de dispositivos de asistencia ventricular 16 , como puente para
la cirugía, con tasas de mortalidad a 30 días del 40%; sin embargo son escasos los estudios respecto
al uso de estos dispositivos como puente para la recuperación, por lo que en las guías de la unión
Europea, el nivel de recomendación es bajo.
6.2.- Tratamiento Quirúrgico. El tiempo adecuado para la reparación de la CIV está determinado
por la mortalidad que conlleva su realización de acuerdo al tiempo de evolución del infarto y del
momento del diagnóstico. Se conoce que la mortalidad de los pacientes que van a cirugía en las
primeras horas (<24 horas) de la presentación del cuadro es de >60%, y entre los primeros 7 días del
54.1% 17. El mejor resultado en el retraso de la cirugía probablemente está relacionado a la evolución
del infarto y la estabilidad del tejido cardiaco circundante, permitiendo la reparación efectiva, el cual se
recomienda sea posterior a 14 días. Sin embargo también se debe considerar que los pacientes con
inestabilidad hemodinámica deben ir a cirugía lo más pronto posible sin esperar este tiempo. Por lo
anterior, aunque la evidencia demuestra que la mortalidad postquirúrgica es alta, el solo tratamiento
médico, la mortalidad es aún mayor.
En el contexto agudo, el miocardio infartado es débil y friable, lo que genera que las suturas tengan mal
soporte, aumentando el riesgo de desgarro y recurrencia de la CIV. Por lo que es necesario debridar el
tejido infartado, aunque esto implique muchas veces el aumento en el tamaño de la CIV. Muchas veces
es complicado a simple vista diferenciar tejido viable de infartado en el contexto de un infarto con
evolución menor a 24 horas. En ambos tipos de CIV post infarto (anterior y posterior), la ventriculotomía
es cerrada primariamente o con parche de Dacron para evitar la ruptura de la pared libre espontanea.
Si se planeó la revascularización coronaria esta debe hacerse previo a la reparación de la CIV, para
tener mayor protección coronaria a la hora de realizar al reparación .
Existen dos tipos de técnicas quirúrgicas para la reparación de la CIV post infarto; el procedimiento de
Daggett y David. En la primera se coloca un parche simple o doble que cierra la CIV al suturar ambos
ventrículos. El segundo es un procedimiento de exclusión del infarto con todas las suturas colocadas
en el ventrículo izquierdo 18.
6.3.- Tratamiento Percutáneo. En la última década, la intervención percutánea ha tenido
importantes avances que sin duda han brindado una alternativa para la reparación del de la CIV post
infarto. Esto ha dado como resultado que se pueda plantear una opción para aquellos pacientes con
alto riesgo quirúrgico, o como utilización de terapia puente para el cierre quirúrgico definitivo en
pacientes hemodinámicamente inestables. El objetivo primario de esta intervención, es reducir el
cortocircuito izquierda a derecha generado (relación QP/QS), con reportes que van de reducciones de
QP/QS de >3.3 a 1.5:1 19.
Si bien, no todos los pacientes son candidatos para esta estrategia, pues se debe considerar el tamaño,
forma y bordes de la CIV, se sugiere que este se indique en pacientes con CIV no mayores a 15 mm,
que tengan bordes adecuados para el anclaje entre el dispositivo y la pared septal (lo cual no se logra
muchas veces con las CIV posteriores o aquellos cercanos al aparato valvular tricuspideo), y para CIV
simples (evitando las CIV complejas o serpentiginosas) que permitan el cruce del dispositivo sin
dificultad y eviten la fuga post colocación. Para lo anterior, además del ecocardiograma, la realización
de la tomografía computarizada resalta la importancia para definir estas características de la CIV como
se mencionó anteriormente.
Los pacientes que se someten a esta estrategia, deben cumplir 6 meses de terapia antitrombótica
combinada, seguida de aspirina sola, además de profilaxis antimicrobiana previa al procedimiento .
Por último, un estudio de revisión sistemática de 13 series de casos de 273 pacientes que fueron
tratados con cierre percutáneo, tuvieron una tasa de éxito del 89% y una tasa de mortalidad a 30 días
del 32 % 20.
Otro enfoque novedoso es el cierre híbrido, con una combinación quirúrgica y percutánea, mediante
una toracotomía estándar, una aguja canulante y el introductor que se puede insertar directamente
cualquier ventrículo. El enfoque de esta estrategia, tiene las ventajas teóricas de un cruce más fácil de
la CIV y una mejor visualización que una estrategia totalmente percutánea, y por el contrario la obvia
la necesidad de una derivación cardiopulmonar. Además, el cirujano no necesita suturar el área del
infarto, que estructuralmente presenta complejidades ya descritas.
III. Planteamiento del problema
Los síndromes coronarios agudos son el principal problema de morbimortalidad a nivel mundial y
nuestro país no es la excepción. Las complicaciones mecánicas derivadas de un evento coronario
isquémico hacen mayormente complejo el manejo de estos pacientes; como lo es con CIV post infarto.
A demás de la escaza literatura proporcionada en nuestro país respecto a este tema en particular.
Por lo que conocer de la experiencia sobre el desenlace en el tratamiento de nuestros pacientes, podrá
ayudar al interés sobre el tema para futuras investigaciones; además con ello cambiar o continuar con
las estrategias establecidas a la fecha sobre las diferentes opciones de tratamiento y aplicación en
tiempo oportuno, tratando de mejorar la sobrevida, de la ya muy alta mortalidad establecida de esta
complicación mecánica.
IV. Justificación
Si bien es cierto que se ha avanzado mucho en la última década a nivel mundial en el área de
investigación respecto a la CIV post infarto, en México se tienen pocos registros sobre la mortalidad de
este padecimiento y de la asociación de esta última al tipo de intervención recibida y el tiempo adecuado
para el cierre de esta complicación.
Conocer esto a su vez puede ayudar y alentar el interés de este tema a otros investigadores aplicando
y analizando a la población mexicana y esto repercutir en un futuro próximo a la sobrevida y
supervivencia de estos pacientes.
V. Objetivos
1.- Objetivo General: Conocer la mortalidad en pacientes con CIV post infarto tratados mediante
cirugía, intervencionismo o médicamente en población del Instituto Nacional de Cardiología.
2.- Objetivos Específicos:
2.1.-Comparar la tasa de mortalidad asociada a tratamiento de cierre: quirúrgico versus
intervencionista.
2.2.-Comparar las causas de mortalidades cardiovasculares y no cardiovasculares entre grupos.
2.3.-Comparar las diferencias entre grupos respecto al tiempo de diagnóstico del infarto al diagnóstico
estimado de la CIV post infarto con la literatura.
2.4.-Comparar las diferencias entre grupos respecto al tiempos de diagnóstico de infarto al cierre con
la literatura.
VI. Hipótesis
La mortalidad asociada a cada grupo de tratamiento dela CIV post infarto en los pacientes del Instituto
Nacional de Cardiología Ignacio Chávez, es similar la reportada en la literatura.
VII. Material y Métodos
1.- Diseño de investigación. Se realizó en una cohorte de pacientes del “Instituto Nacional de
Cardiología Ignacio Chávez”, del 01 de noviembre del 2007 al 31 diciembre del 2019 de forma
retrospectivo, analítica y descriptiva.
2.-Población y muestra. La población fue integrada por 50 pacientes a partir de los 18 años de edad,
de ambos sexos, ingresados en la Unidad de cuidados críticos coronarios del “Instituto Nacional de
Cardiología Ignacio Chávez” registrados en la base de datos de dicha Unidad hospitalaria.
3.-Criterios de inclusión. Todos los pacientes de edad mayor de 18 años, de sexo masculino o
femenino, que presentaron en la Unidad de cuidados críticos coronarios un Síndrome coronario agudo
reciente de tipo: Infarto con elevación del ST, Infarto sin elevación del ST o Angina Inestable, con o sin
reperfusión coronaria, y presencia agregada de una CIV como complicación mecánica post infarto.
4.- Criterios de exclusión. Pacientes menores de 18 años o mayores, que se presentaran a la Unidad
de cuidados críticos coronarios con diagnóstico de Síndrome coronario agudo sin presencia de un coa
CIV mo complicación mecánica post infarto.
5.-Métodos. Con la base de datos existente de la Unidad de cuidados críticos coronarios de los
pacientes ingresados a dicha área, se registraron todos los pacientes con diagnóstico de síndrome
coronario agudo, de los cuales solo se reclutó la información de aquellos que cumplían con los criterios
de inclusión del estudio.
Se recopilaron las siguientes variables: edad, género, comorbilidades, antecedentes de ACTP previa o
cirugía de revascularización, presión arterial, frecuencia cardiaca, escala de Killip-kimball, tipo de
infarto, localización del infarto, sitio de la CIV, tiempo total de isquemia, tiempo de retraso en el Infarto
con elevación del ST, y tratamiento de reperfusión primaria. Así mismo de las características
ecocardiográficas: tamaño, tipo de CIV, fracción de expulsión, presión sistólica de la arteria pulmonar,
QP/QS, otras complicaciones mecánicas postinfarto. Se incluyó el tratamiento recibido en la unidad
coronaria: angiografía coronaria, intervencionismo, uso de vasopresor, inotrópico, diurético,
nitroprusiato, y uso de balón de contrapulsación intraaortica y ventilación mecánica invasiva. Se
tomaron los laboratorios de ingreso (hemoglobina, glucosa, albúmina, proteína C Reactiva (PCR), pro
hormona N-terminal del péptido natriurético (NT-proBNP), Troponina, depuración de creatinina y
lactato). Se documentó el tiempo del infarto al diagnóstico estimado de la CIV, y del infarto al cierre,
método diagnóstico de la CIV, tratamiento definitivo de la CIV, así como el asociado a este. Por ultimo
las variables de mortalidad, causas de mortalidad, sobrevida por grupos de tratamiento fueron incluidos.
Posteriormente se analizó la prevalencia de la CIV post infarto, además de la mortalidad por grupos de
tratamiento, los cuales se conformaron por: Grupo de tratamiento de cierre quirúrgico, Grupo de
tratamiento de cierre percutáneo y Grupo de tratamiento médico sin cierre (conservador). Con lo
anterior se correlacionó la mortalidad por grupos y se comparó con lo registrado en la literatura.
Se calculó y comparto entre grupos de cierre el tiempo desde el infarto al diagnóstico estimado de la
CIV y el tiempo total del Infarto al cierre; ambos grupos divididos en 4 subgrupos: los que fueron a cierre
de la CIV en las primeras 24 horas del diagnóstico, los que fueron en la primer semana, los que fueron
en la segunda semana y los que fueron a cierre a más de dos semanas del diagnóstico. Con lo anterior
se comparó la mortalidad relacionada al tiempo de cierre con lo aconsejado en la literatura.
También se comparó entre los pacientes que recibieron además del cierre de la CIV, reperfusión
coronaria versus los que solo se cerró la CIV, o que recibieron algún otro tipo de tratamiento asociado
al cierre.
Por último se calculó la supervivencia acumulada por los 3 grupos de tratamiento ajustados por edad y
género por modelo de regresión de Cox, y la superviviencia acumulada por solo grupo de tratamiento
intervencionista vs. El quirúrgico. Además de describir el seguimiento de los pacientes a 6 meses.
6.-Variables.
VARIABLE TIPO DE VARIABLE Y ESCALA
DEFINICIÓN OPERACIONAL UNIDAD DE MEDICIÓN
Edad Cuantitativa/ continua Edad a la presentación años
Genero Cualitativa/ dicotómica 0= hombre 1=mujer
porcentaje
Obesidad o sobrepeso (IMC)
Cualitativa/ dicotómica 0= no 1= si
porcentaje
Tabaquismo actual * Cualitativa/ dicotómica 0= no 1= si
porcentaje
Dislipidemia* Cualitativa/ dicotómica 0= no 1= si
porcentaje
Hipertensión arterial * Cualitativa/ dicotómica 0= no 1= si
porcentaje
Insuficiencia cardiaca previa *
Cualitativa/ dicotómica 0= no 1= si
porcentaje
Diabetes mellitus* Cualitativa/ dicotómica 0= no 1= si
porcentaje
Infarto previo >1 mes Cualitativa/ dicotómica 0= no 1= si
porcentaje
ACTP previa Cualitativa/ dicotómica 0= no 1= si
porcentaje
Cirugía de revascularización previa
Cualitativa/ dicotómica 0= no 1= si
porcentaje
Evento vascular cerebral previo
Cualitativa/ dicotómica 0= no 1= si
porcentaje
Presión sistólica arterial a la presentación *
Cuantitativa/ continua Medida al ingreso mmHg
Presión arterial diastólica a la presentación *
Cuantitativa/ continua Medida al ingreso mmHg
Frecuencia cardiaca a la presentación*
Cuantitativa/ continua Medida al ingreso Latidos por minuto
Killip/Kimball a la presentación*
Cuantitativa/discreta 0= KK I 1= KK II 2= KK III 3= KK IV
Escala I-IV
Tipo de infarto : Cualitativa/nominal 1= IAMCEST 0= IAMSEST
Localización del infarto*
Cualitativa/nominal 1 = anterior 0= inferior
porcentaje
Sitio de la CIV* Cualitativa/ nominal 0= apical 1= basal
Porcentaje
Tiempo total de isquemia*
Cuantitativa/continua 0= no aplica 1= <120 minutos 2= >120 minutos
Minutos
Tiempo de retraso IAMCEST
Cuantitativa/continua Tiempo a la presentación Minutos
Tratamiento de reperfusión ACTP primaria
Cualitativo/ nominal 0= Sin ACTP primaria 1= ACTP primaria
Porcentaje
Tamaño de la CIV Cuantitativa/ continua 0= no medido 1= <10mm 2= 10-15 mm 3= >15 mm
Mm
Tipo de CIV Cualitativa/nominal 0= no descrito 1= simple 2= complejo
Porcentaje
Fracción de expulsión del ventrículo izquierdo
Cuantitativo/continua 0= no medido 1= >50% 2= 40-49 % 3= <40%
Porcentaje
Presión sistólica de la arteria pulmonar
Cuantitativo/continua 0= no medido 1= 18-24mmHg 2= 25-40mmHg 3= 41-60mmHg 4= >61mmHg
mmHg
QP/QS (Relación de flujo pulmonar/flujo sistémico)
Cuantitativo/continua 0= no medido 1= <1.5 2= >1.5
Porcentaje
Otras Complicaciones mecánicas
Cualitativo/nominal 0= ninguna 1= Ruptura o disfunción de musculo papilar e Insuficiencia mitral. 2=Aneurisma/Pseudoaneurisma
Porcentaje
Angiografía coronaria Cualitativo/dicotómica 0= no 1= si
porcentaje
Intervencionismo coronario
Cualitativo/dicotómica 0=no 1= si
siporcentaje
Uso de vasopresor Cualitativo/dicotómica 0= no 1= si
porcentaje
Uso de Inotropico Cualitativo/dicotómica 0= no 1= si
porcentaje
Uso de diurético Cualitativo/dicotómica 0= no 1= si
porcentaje
Uso de Nitroprusiato Cualitativo/dicotómica 0= no 1= si
porcentaje
Uso de balón de contrapulsacion intraaortica
Cualitativo/dicotómica 0= no 1= si
porcentaje
Ventilación mecánica asistida
Cualitativo/dicotómica 0= no 1= si
porcentaje
Hemoglobina Cuantitativa/ continua Medida al ingreso g/dL
Glucosa Cuantitativa/ continua Medida al ingreso mg/dL
Albúmina Cuantitativa/ continua Medida al ingreso g/dL
PCR Cuantitativa/ continua Medida al ingreso mg/L
NT pro BNP Cuantitativa/ continua Medida al ingreso Pg/dl
TnI Ultrasensible Cuantitativa/ continua Medida al ingreso pg/mL
Depuración de creatinina
Cuantitativa/ continua Medida al ingreso Formula Cockcroft ml/min
Lactato Cuantitativa/ continua Medida al ingreso mmol/L
Tiempo del infarto a la CIV
Cuantitativa/continua 0= no precisado 1= 0-7 días 2= 7-14 días 3= >14 días
Días
Tiempo del infarto al cierre
Cuantitativa/continua 0= no se realizó 1= < 1 días 2= 1-7 días
Días
3= 8-14 días 4= >14 días
Tiempo de la CIV al cierre
Cuantitativa/continua 0= no se realizó 1= < 1 días 2= 1-7 días 3= 8-14 días 4= >14 días
Días
Método diagnóstico de la CIV
Cualitativo/ nominal 0= ECOT 1= otro
Porcentaje
Tratamiento definitivo Cualitativo/nominal 0= no definido 1= Quirúrgico 2= Percutáneo 3 = Tratamiento médico 4= Hibrido (ambos)
Porcentaje
Tratamiento asociado al cierre
Cualitativo/nominal 0= no aplica 1= Angioplastia percutánea 2= Cirugía de Resvascularización 3= Cambio valvular mitral 4= Aneurismectomía 5=Más de dos de los previos=5 6= Ninguno más
Porcentaje
Mortalidad global Cualitativo/nominal 0= vivo 1= muerto
Porcentaje
Causa de mortalidad Cualitativo/ nominal 0= no aplica 1= cardiovascular 2= no cardiovascular
Porcentaje
Sobrevida por grupos de tratamiento
Cualitativo/ nominal 0= vivo 1= muerto
Porcentaje
Sobrevida por grupos de cierre
Cualitativo/ nominal 0= vivo 1= muerto
Porcentaje
7.- Implicaciones éticas. La investigación presente se fundamentó en las pautas para una buena
práctica clínica, de acuerdo a los lineamientos de la declaración de Helsinki. A demás de las bases
implementadas nacionales siguientes: La Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, en
su artículo 4, párrafo 4; la Ley General de Salud (título 5to: artículo 98 a 103); El Reglamento General
de Salud (en matera de prestación de servicio de atención médica); El Reglamento de la Comisión
Federal para la protección de Riesgos Sanitarios (COFEPRIS): Artículo 14, Fracción 8; y por último en
la Norma Oficial Mexicana del Expediente Clínico 004.
Una vez aprobada la investigación por el Comité de Ética e Investigación del Instituto Nacional de
Cardiología “Ignacio Chávez”; se obtuvieron los expedientes del archivo clínico para obtener los datos
que se implementan en esta investigación.
8.- Análisis estadístico. Las variables continuas se describieron como mediana y rangos
intercuartilares o media y desviación estándar de acuerdo a si cumplieron los supuestos de la prueba
de Kolmogorov-Smirnov. Para la comparación de variables categóricas se utilizó la prueba exacta de
Fisher o X2 de acuerdo a los eventos esperados en las celdas de la tabla de contingencia. Para la
comparación de las variables cuantitativas se utilizó t de Student o U de Mann-Whitney según
correspondiera. Para el análisis de mortalidad se utilizó el método de Kaplan-Meier. Se consideró como
significativo un valor de p <0.05. Se utilizó el paquete estadístico SPSS.
VIII. Resultados.
1.- Prevalencia de CIV post infarto. Del 01 noviembre del 2007 al 31 de diciembre del 2019, se
estudiaron a 6,354 pacientes de la base de datos de la Unidad Coronaria del “Instituto Nacional de
Cardiología Ignacio Chávez”; los cuales tenían diagnóstico de Infarto agudo del miocardio con elevación
del ST y sin elevación del ST de los cuales 99.8% correspondía al primer grupo y el 0.11% al segundo.
Del total de pacientes estudiados 50 de ellos presentaron una CIV post infarto, correspondiente al 0.8%
(Diagrama de flujo 1).
1. Diagrama de flujo. Número de casos con CIV post infarto. IAMCEST: Infarto agudo del miocardio con elevación del ST. IAMSEST: Infarto agudo del miocardio sin elevación del ST.
2.- Características demográficas y antecedentes clínicos de importancia (tabla 1). La mediana de
edad de los pacientes con una CIV post infarto fue de 63 años, de ellos los que se encontraron en
tratamiento médico sin cierre tuvieron una mediana de edad de 68 años, presentando mayor edad que
los que fueron a tratamiento de cierre por intervencionismo o cirugía con importancia estadísticamente
significativa.
El 74% de los pacientes fueron hombres. Presentaron una mediana de Índice de masa corporal de 27,
correspondiendo a sobrepeso, pero sin diferencia entre grupos de tratamiento. De los antecedentes de
relevancia, el total de pacientes, presentaron: hipertensión arterial, diabetes mellitus y tabaquismo en
porcentajes de 62%, 50% y 24 % respectivamente, sin diferencia estadísticamente significativas entre
grupos de tratamiento. Respecto a la enfermedad arterial coronaria previa solo 22% de los pacientes
presentaban un infarto previo, sin diferencias entre grupos de tratamiento.
IMC: Índice de masa corporal (peso/altura2). HAS: Hipertensión arterial sistémica. ACTP:
Angioplastia coronaria transluminal percutánea. EVC: Enfermedad vascular cerebral.
Tabla 1. Características demográficas.
3.-Presentacion clínica al ingreso (tabla 2). La mediana de presentación al ingreso de la presión
arterial de todos los pacientes con CIV post infarto fue de 110/67mmHg; sin diferencia entre los grupos
de tratamiento de cierre quirúrgico y el intervencionista, pero si presentaban mayor tendencia a la
hipotensión aquellos pacientes en el grupo de tratamiento médico con significancia estadística. La
frecuencia cardiaca promedio fue de 96 latidos por minuto, sin diferencia entre los tres grupos. Respecto
a la evaluación de Killip-kimball el 38% se encontraban con un KK 2 y en segundo lugar con el 26%
presentaron un KK 4 correspondiente a Choque cardiogénico; no hubo diferencias estadísticas entre
grupos respecto a la presentación clínica más grave. De acuerdo al tipo de síndrome coronario agudo;
un 86% se presentó como Infarto agudo del miocardio con elevación del ST. El 55.8% de los pacientes
CARACTERÍSTICA DEMOGRÁFICA:
TOTAL DE CASOS n= 50
TRATAMIENTO POR CIRUGÍA n=17
TRATAMIENTO POR INTERVEN-CIONISMO n=14
TRATAMIEN-TO MÉDICO n=19
P
Edad, mediana (IQR 25-75), años
63 (59.7-69.2) 62 (58-63)
65 (59.7-69.5)
68 (62-73)
0.033
Género masculino n (%)
37 (74) 15 (88.2) 8 (57.1) 14 (73.7) 0.145
Género femenino n (%)
13 (26) 2 (11.8) 6 (42.9) 5 (26.3) 0.145
IMC, mediana (IQR 25-75)
27 (27.1-29.3)
26.5 (23.3-28.8)
26.5 (24.3-30.7)
27.9 (24.4-31.1)
0.567
Tabaquismo actual n (%)
17 (34) 6 (35) 4 (28.6) 7 (36.8) 0.876
Dislipidemia n (%)
9 (18) 1 (5.9)
4 (28.6) 4 (21.1) 0.238
HAS n (%) 31 (62) 10 (58.8) 7 (50) 14 (73.7) 0.362 Insuficiencia cardiaca previa n (%)
6 (12) 3 (17.6) 2 (14.3) 1 (5.3) 0.497
Diabetes Mellitus tipo 2 n (%)
25 (50) 10 (58.8) 5 (35.7) 10 (52.6) 0.422
Infarto previo >1 mes n (%)
11 (22) 5 (29.4) 3 (21.4) 3 (15.8) 0.614
ACTP previa n (%)
1 (2) 1 (5.9) 0 (0) 0 (0) 0.371
Cirugía de resvascularización previa n (%)
1 (2) 0 (0) 0 (0) 1 (5.3) 0.435
EVC previa n (%) 1 (2) 0 (0) 0 (0) 1 (5.3) 0.435
presentaron una localización anterior del infarto y 44.2% una localización inferior; esto tuvo
correspondencia aproximada con el sitio de la CIV, donde en promedio la CIV apical fue en un 57.6 %
y el basal en un 42.4%. El tiempo de retraso de atención fue de casi 80 minutos para el total de
pacientes, sin diferencia entre grupos; y solo 5 pacientes (21.8%) recibieron terapia de reperfusión con
angioplastia coronaria primaria, todos pertenecientes al grupo de tratamiento médico, con diferencia
estadística significativa.
CARACTERÍSTICAS DE PRESENTACIÓN CLÍNICA:
TOTAL DE CASOS n= 50
TRATAMIENTO POR CIRUGÍA n=17
TRATAMIENTO POR INTERVEN-CIONISMO n=14
TRATAMIEN-TO MÉDICO n=19
p
PAS, mediana (IQR 25-75), mmHg
110 (90-117)
110 (95-120)
110 (98-118))
106 (85-120)
0.518
PAD, mediana (IQR 25-75), mmHg
67.5 (60-77)
75 (60-81)
70 (63-72)
60 (50-67)
0.019
FC, mediana (IQR 25-75), lpm*
96 (79-108)
95 (85-107)
98 (83-106)
96 (75-110)
0.950
Escala Killip-Kimball, n(%) 1 2 3 4
7 (14) 19 (38) 11 (22) 13 (26)
4 (23.5) 6 (35.3) 5 (29.4) 2 (11.8)
2 (14.3) 6 (42.9) 4 (28.6) 2 (14.3)
1 (5.3) 7 (36.8) 2 (10.5) 9 (47.4)
0.147
Tipo de infarto IAMCEST, n (%) IAMSEST, n (%)
43 (86) 7 (14)
13 (76.5) 24 (3.5)
12 (85.7) 2 (14.3)
18 (94.7) 1 (5.3)
0.288
Localización del Infarto IAMCEST : Inferior n (%) Anterior n (%) IAMSEST Inferior n (%) Anterior n(%)
19 (44.2) 24 (55.8) 7 (100) 0 (0)
8 (61.5) 5 (38.5) 4 (100) 0 (0)
2 (16.7) 10 (83.3) 2 (100) 0 (0)
9 (50) 9 (50) 1 (100) 0 (0)
0.063
Sitio de la CIV IAMCEST (%): Basal n (%) Apical n (%) IAMSEST Basal n (%) Apical n (%)
18 (41.9) 25 (58.1) 3 (42.9) 4 (57.1)
8 (61.5) 5 (38.5) 3 (75) 1 (25)
11 (91.7) 1 (8.3) 0 (0) 2 (100)
9 (50) 9 (50) 0 (0) 1 (100)
0.017 0.140
Tiempo total de isquemia: <120 minutos n (%) >120 minutos n (%)
3 (6) 47 (94)
2 (11.8) 15 (88.2)
1 (7.1) 13 (92.9)
0 (0) 19 (100)
0.325
Tiempo de retraso IAMCEST; n mediana (IQR 25-75), horas:
43, 79: 50 (31:50-99:59)
13, 99: 59 (99: 59-99:59)
12, 89: 54 (51: 44-99: 59)
18, 43:06 (13:15-71:14)
0.002
Terapia de reperfusión: ACTP primaria en IAMCEST, n (%)
5 (11.6%) 0 (0) 0 (0) 5 (27.8) 0.020
PAS: Presión arterial sistólica. PAD: Presión arterial diastólica. IAMCEST: Infarto agudo del
miocardio con elevación del segmento ST. IAMSEST: Infarto agudo del miocardio sin elevación
del segmento ST. ACTP: angioplastia coronaria transluminal percutánea.
Tabla 2. Características presentación clínica al ingreso.
4.-Hallazgos Ecocardiográficos (tabla 3). Dentro de las características de la CIV presentadas, el
tamaño de la misma se dividió en 3 grupos. Del total de pacientes se excluyeron 6 pacientes por falta
de parámetros de medición, los cuales correspondían al grupo que fue a tratamiento médico. Se hace
notar que de los 12 pacientes que tuvieron una CIV mayor a 16 mm la mayoría no recibió tratamiento
de cierre de la CIV y fueron a tratamiento médico únicamente, pero sin diferencias estadísticas
significativas entre los grupos. El 57.1% presentó una CIV simple; pero de los que presentaron una CIV
compleja, el 58.8% (siendo la mayoría) fue a cierre por cirugía; sin embargo tampoco hubo diferencias
estadísticamente significativas respecto a grupos. La mediana de la PSAP y FEVI fue de 49.9 mmHg y
41%, respectivamente, sin diferencias estadísticas entre grupos. El 56 % de los pacientes presentaron
una CIV aislada, el resto presentó alguna otra complicación post infarto asociada; de estas la más
frecuente fue la presentación de un aneurisma o pseudoaneurisma, y también se vio que el 64.7% de
estos últimos, fueron a tratamiento de reparación de ambas complicaciones vía quirúrgica, con
diferencia estadísticamente significativa entre grupos.
FEVI: Fracción de eyección del Ventrículo izquierdo. PAP: Presión arterial sistólica de la arteria
pulmonar. QP/QS: Flujo pulmonar/flujo sistémico. *Ruptura y disfunción de musculo papilar.
HAGALLAZGO ECOCARGDIOGRÁFICOS (CARACTERÍSTICAS DE LA CIV)
TOTAL DE CASOS n= 50
TRATAMIENTO POR CIRUGÍA n=17
TRATAMIENT POR INTERVENCIONIS-MO n=14
TRATAMIENTO MÉDICO n=19
P
Tamaño de la CIV n (%): <10 mm 11-15 mm >16 mm
24 (54.5) 8 (18.2) 12 (27.3)
10 (58.8) 3 (17.6) 4 (23.5)
8 (57.1) 3 (21.4) 3 (21.4)
6 (46.2) 2 (15.4) 5 (38.5)
0.871
Tipo de CIV n (%): Simple Complejo
28 (57.1) 21 (42.9)
7 (41.2) 10 (58.8)
8 (57.1) 6 (42.9)
13 (72.2) 5 (27.8)
0.179
FEVI mediana (IQR 25-75): 41 (25-70)
45 (36-539
40 (39.5-45)
36 (30-50)
2.273
PSAP mediana (IQR 25-75) mmHg:
49.9 (28-90)
60 (42.5-68)
40 (35-49.5)
46 (40-55)
6.684
QP/QS n (%): <1.5 >1.6
6 (17.6) 28 (82.4)
2 (16.7) 10 (83.3)
1 (8.3) 11 (91.7)
3 (30) 7 (70)
0.412
Otras complicaciones asociadas a la CIV n (%): Insuficiencia Mitral* Pseudo/aneurisma CIV aislado+
2 (4) 20 (40) 28 (56)
2 (11.8) 11 (64.7) 4 (23.5)
0 (0) 4 (28.6) 10 (71.4)
0 (0) 5 (26.3) 14 (73.7)
0.013
+Solo CIV post infarto.
Tabla 3. Hallazgos Ecocardiográficos.
5.-Tratamiento intrahospitalario (tabla 4). En el 90% de los pacientes se conoció la anatomía
coronaria por medio de la realización de angiografía; pero solo el 14% recibió angioplastia coronaria
percutánea primaria, ya que el resto se presentó fuera de tiempo de ventana para ACTP primaria; aun
con ello no presentaron diferencias estadísticas entre grupos. Del total de pacientes; el 36% se le
administró algún vasopresor y el 78.9% pertenecían al grupo de tratamiento médico; así mismo al 60%
se le administró algún inotrópico (dobutamina o levosimendan), y de ellos el 73.7 % de los pacientes
de mayor proporción también pertenecían al grupo de tratamiento médico. También recibieron diurético
en un porcentaje mayoritario correspondiente al 86% del total de los pacientes y uso de nitroprusiato
en solo un 10%; ninguno de los fármacos mencionados previamente mostró diferencias significativas
entre grupos. El uso de BIAC se utilizó en el 64% de los pacientes, sin diferencias entre grupos. Y por
último, en el 52 % de los pacientes fue necesario el uso de ventilación mecánica invasiva, donde hubo
diferencia estadísticamente significativa entre grupos, pues el 53.8% pertenecía al grupo de tratamiento
conservador con una p= 0.029.
TRATAMIENTO INTRAHOSPITALARIO EN LA UNIDAD CORONARIA
TOTAL DE CASOS n= 50
TRATAMIENTO POR CIRUGÍA n=17
TRATAMIENTO POR INTERVEN-CIONISMO n=14
TRATAMIENTO MÉDICO n=19
P
Angiografía coronaria n (%):
45 (90)
16 (94.1)
12 (85.7)
17 (89.5) 0.736
Intervencionismo coronario n (%):
7 (14)
2 (11.8)
3 (21.4)
2 (10.5)
0.637
Vasopresor IV n (%): 18 (36)
8 (47.1)
9 (64.3)
15 (78.9)
0.138
Inotrópicos IV n (%*)*: 30 (60)
8 (47.1)
8 (57.2)
14 (73.7)
0.257
Diurético IV n (%):
43 (86)
16 (94.1)
12 (85.7)
15 (78.9)
0.424
Nitroprusiato IV n (%):
5 (10)
3 (17.6)
2 (14.3)
3 (17.6)
0.174
Uso de BIAC, n (%): 32 (64)
10 (58.8)
8 (57.1)
14 (73.7)
0.533
Ventilación mecánica asistida, n (%):
26 (52)
5 (29.4)
7 (50)
14 (73.7)
0.029
*Dobutamina/Levosimendan. BIAC: Balón intraaortico de contrapulsación. IV: Intravenoso.
Tabla 4. Tratamiento intrahospitalario en la unidad coronaria.
6.-Laboratorios al ingreso (tabla 5). A todos los pacientes se les realizaron mediciones de:
hemoglobina, glucosa, albúmina, PCR, NT-proBNP, troponina, lactato y depuración de creatinina. La
mediana de Hb fue 13.8 mg/dL, de albúmina 3.2 g/dL, NT-proBNP 8,597; de estos parámetros no hubo
diferencias entre grupos, presentándose en parámetros normales el nivel de Hb y albúmina, pero el NT-
proBNP se encontró en rangos altos. La mediana de glucosa fue de 169 mg/dL, sin embargo el grupo
de tratamiento conservador presentó los niveles más altos, con descontrol glucémico en rango de 286
mg/dL, dando una p <0.05 estadísticamente significativa. Así mismo el valor positivo de la PCR total
tuvo una mediana de 62 mg/dL y fue mayor en el grupo de tratamiento médico, con un valor de 105
mg/dL y una p <0.05 estadísticamente significativa. El valor de TnI ultrasensible y de lactato fue en sus
medianas de 5.2 pg/dL y 1.4 mmol/L respectivamente, siendo ambas mediciones mayores en el mismo
grupo de tratamiento conservador, con un rango de 12.8 pg/dL y 3.0 mmo/L; dando p estadísticamente
significativas. Para la depuración de creatinina la mediana fue de 57 ml/min, sin diferencia entre grupos
de tratamiento.
PCR: Proteína C reactiva. NT-proBNP: Fracción N-terminal del propéptido natriurético de tipo
B. TnI US: Troponina ultrasensible. *Depuración de creatinina por formula de Cockcroft: (140-
edad) x kg/ (72 x Cr en mg/dL) (Mujeres= resultado por 0.85).
Tabla 5. Laboratorio.
LABORATORIO: TOTAL DE CASOS n= 50
TRATAMIENTO POR CIRUGÍA n=17
TRATAMIENTO POR INTERVENCIONIS-MO n=14
TRATAMIENTO MÉDICO n=19
P
Hemoglobina, mediana (IQR 25-75), g/dl
13.8 (12-15.4) 15.3 (12.8-16.1)
12.8 (12-14.5) 13.9 (12-15.9)
0.208
Glucosa, mediana (IQR 25-75), mg/dL:
169 (119-264) 143 (96-200) 143.5 (91.7-183) 286 (150-385) 0.003
Albúmina, mediana (IQR 25-75), g/dL
3.2 (3.0-3.5) 3.2 (2.8-3.4) 3.3 (3.2- 3.5) 3.2 (2.9-3.6) 0.191
PCR, mediana (IQR 25-75), mg/L
62 (13.8-113) 18 (4.0-90) 76 (15.1-102) 105 ( 30.6-208) 0.02
NT-ProBNP, mediana (IQR 25-75), pg/ml
8,597 (3,896-21,920)
8,115 (4,574-16, 663)
8,451 (3,344-23,641)
9,712 (3,328-22,575)
0.962
TnI-US al ingreso, mediana (IQR 25-75), pg/ml
5.2 (0.28-23.7)
0.29 (0.12-3.8) 5.1 (0.37-29.2) 12.8 (5.5-40) 0.007
Depuración de creatinina, mediana* (IQR 25-75), ml/min
57.6 (41.9-77.1)
59.21 (43.7-82.4) 66.6 (53.0-77.1) 49.2 (32.6-64.8) 2.927
Lactato, mediana (IQR 25-75), mmol/L
1.4 (1.2-3.2) 1.4 (1.1-2.2) 1.3 (0.97-2.6) 3.0 (1.3-5.8) 0.017
7.-Tiempos de cierre de la CIV post infarto (gráfico 1 y 2). Se reportaron dos medidas de tiempo:
El tiempo del diagnóstico del infarto al diagnóstico estimado de la CIV, y de esta última al cierre de la
CIV. Para estos resultados se incluyeron solo a los 31 pacientes que fueron llevados a tratamiento de
cierre de la CIV ya fuera por medio quirúrgico o intervencionista. El 71% del total de estos pacientes
(82.4% grupo quirúrgico y 57.1% grupo intervención) fueron diagnosticados con CIV post infartos
posterior al infarto en un rango mayor a 15 días, sin diferencias estadísticamente significativas entre
ambos grupos. La mayoría de los pacientes fueron cerrados pasando las 2 semanas del tiempo
estimado de diagnóstico de la CIV, en un porcentaje de 41.9%. El 38.7 % se cerró en la primer semana
y el resto, con el 16.1%, se cerró en la segunda semana. Teniendo una p <0.05, estadísticamente
significativa para los grupos.
Gráfico. 1. Tiempo del Infarto al diagnóstico estimado de la CIV post infarto.
0% 0%
17.6
82.4
7.1
21.4
14.3
57.1
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
< 1 día 2-7 días 8-14 días >15 días
Po
rcen
taje
%
Tiempo del Infarto al cierre de la CIV
Tratamiento quirurgico n=17 Tratamiento intervencionista n= 14
Gráfico. 2. Tiempo del diagnóstico estimado de la CIV post infarto al cierre. El tiempo CIV-Cierre, es un tiempo estimado de probable inicio de la CIV post infarto hasta el tiempo de su cierre.
8.-Tratamiento asociado al cierre (gráfico 3 y 4). El total de pacientes que se les realizó cierre de
la CIV fueron 31. De los 14 pacientes que fueron a cierre por intervencionismo, se realizó a 3 de ellos
revascularización con angioplastia más cierre de la CIV por dispositivo amplatzer, pero 11 pacientes
no fueron candidatos a revascularización de ningún tipo por lo que solo se les realizó cierre de la CIV
por intervencionismo con el mismo dispositivo. Al 87.7% se les colocó solo 1 dispositivo amplatzer, y al
resto más de 1 dispositivo. Diecisiete pacientes fueron a cierre quirúrgico de la CIV, de los cuales a 7
se les realizó cirugía de revascularización más otro procedimiento como cambio valvular mitral y/o
aneurimectomía, debido a la complejidad de la CIV y/u otras CIV post infarto asociados; a los otros 5
pacientes solo se les realizó cirugía de revascularización y cierre quirúrgico, y los restantes 4 pacientes
no fueron candidatos a revascularización por lo que solo se les realizó cierre de la CIV quirúrgicamente.
Al comparar los grupos de acuerdo al tratamiento asociado al cierre, el resultado fue una p
0
18
29.4
52.9
7.1
64.3
0
28.6
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
< 1 día 2-7 días 8-14 días >15 días
Po
rce
nta
je %
Tiempo del diagnóstico estimado de la CIV
al cierre
Tratamiento quirurgico n=17 Tratamiento intervencionista n= 14
estadísticamente significativa entre grupos de tratamiento; primero haciendo notar que aquellos
pacientes en el grupo de tratamiento conservador (o médico) no recibieron ningún tipo de reperfusión
post infarto, debido a que se presentaron con tiempos de retraso para la misma muy prolongados; y en
segundo término, también a la mayoría de los pacientes en los otros dos grupos de cierre, solo se les
realizó cierre de la CIV sin otro tratamiento de resvascularización asociado, ya que no fueron candidatos
al mismo, por la misma razón; además aquellos que fueron a cirugía tenían otra indicación muy clara
para la misma, como otras CIV post infarto, independientemente de la complejidad de la CIV que los
hiciera candidatos para el mismo tipo de cierre.
ACTP: angioplastia coronaria transpercutanea. *Cambio valvular mitral y/o aneurismectomía.
Gráfico 3. Tratamiento asociado al cierre quirúrgico.
5.90%
29.40%
41.20%
23.50%
0.00%
5.00%
10.00%
15.00%
20.00%
25.00%
30.00%
35.00%
40.00%
45.00%
Tratamiento quirúrgico
Tratamiento asociado al cierre quirúrgico
ACTP + Cierre
Cirugia de revascularización +Cierre
Más de dos procediminetos +Cierre*
Solo Cierre de CIV
ACTP: angioplastia coronaria transpercutanea.
Gráfico 4. Tratamiento asociado al cierre intervencionista.
9.-Mortalidad y sobrevida. En general, la mortalidad por todas las causas fue del 56 % (n=28). El
grupo de tratamiento médico tuvo el 84.2% de mortalidad, seguido del grupo de tratamiento quirúrgico
con 47.1% y del intervencionista con 28.6% (gráfico 5). Como se aprecia, la mortalidad por subgrupos
fue mayor en el grupo de tratamiento donde no se llevó a cabo un cierre de la CIV, sin embargo no
hubo diferencias estadísticamente significativas. Cuando comparamos solo los dos grupos de cierre
(quirúrgico e intervencionista) para ver si había diferencias estadísticamente significativas entre ambos,
tampoco se encontraron estas (p=0.533), tal vez asociado a un número de muestra reducida (n=12).
En el modelo de regresión de Cox, se encontró que entre los grupos de tratamiento la mortalidad no
tuvo diferencias estadísticamente significativas, sin embargo en el grupo de pacientes no cerrados
(tratamiento médico), el riesgo de muerte ajustado por género y edad fue de 5.8 veces mayor (HR IC
95% 2.35-13.75, p=0.001). Las curvas de supervivencia acumulada de Kaplan-Meier se exponen en
las figuras 1 y 2. Dentro de las causas de mortalidad, estas se dividieron en causas cardiovasculares
y no cardiovasculares (gráfico 6). Del total de pacientes, el 78.5% falleció de causa cardiovascular, y
21.40%
78.60%
0.00%
10.00%
20.00%
30.00%
40.00%
50.00%
60.00%
70.00%
80.00%
90.00%
Tratamiento intervencionista
Tratamiento asociado al cierre intervencionista
ACTP + Cierre
Solo Cierre
el resto de causa no cardiovascular. Cuando son comparados todos los grupos, hay diferencias
estadísticamente significativas entre grupos, con p =0.003.
Gráfico 5. Mortalidad global por grupos de tratamiento.
Gráfico 6. Causas de mortalidad cardiovascular vs. Causas no cardiovasculares.
47.1%
28.6%
84.2%
0.00%
10.00%
20.00%
30.00%
40.00%
50.00%
60.00%
70.00%
80.00%
90.00%
Tratamiento quirúrgico Tratamiento intervencionista Tratamiento médico
MORTALIDADn= 28 (56%)
MORTALIDAD POR GRUPOS DE TRATAMIENTO
29.4%
14.3%
78.9%
17.6% 14.3%5.3%
0.00%
10.00%
20.00%
30.00%
40.00%
50.00%
60.00%
70.00%
80.00%
90.00%
Tratamientoquirúrgico n=8
Tratamientointervencionista n=4
Tratamiento médico
CAUSAS DE MORTALIDADn = 28
Cardiovascular
No Cardiovascular
Figura. 1. Curva de supervivencia acumulada de Kaplan-Meyer por grupos de tratamiento.
Figura 2. Curva de supervivencia acumulada de Kaplan-Meyer por grupos de cierre (quirúrgico
e intervencionista).
10.-Seguimiento. De los 22 pacientes vivos; el 71.4 % (n=10) pertenecía al grupo de tratamiento
intervencionista, el 52.9% (n= 9) al quirúrgico y el resto con 15.7% (n= 3) al tratamiento médico. De los
pacientes vivos, se les dio seguimiento ambulatorio a 15 pacientes (68%), este seguimiento fue a más
de 6 meses. Del resto de pacientes, 5 perdieron el seguimiento al alta hospitalaria (27%), y 1 paciente
perdió seguimiento al mes del alta hospitalaria (5%).
Gráfico 7. Seguimiento al alta.
IX. Discusión
La CIV post infarto sigue siendo una entidad poco estudiada debido a su alta mortalidad y a una
incidencia baja de la misma. Sin embargo lo que tenemos reportado en la literatura es muy similar a lo
que encontramos en nuestros resultados, y aquellos resultados que no han sido similares pueden
explicarse por las características de nuestro entorno y nuestros pacientes. Sabemos que a CIV
posterior a un síndrome coronario agudo, es una de las complicaciones más temidas de las
complicaciones existentes de los infartos, ya que aumenta drásticamente la mortalidad de un paciente.
En este estudio, se analizó la prevalencia de esta complicación en nuestra población, diagnosticada
68%5%
27%
SEGUIMIENTO AL ALTA HOSPITALARIA n= 22
Seguimiento > 6 meses
Seguimiento al mes
Perdidos
por ecocardiografía y se comparó con la reportada en la literatura; En la era pre-trombótica se reporta
una prevalencia del 1-2%, y en la era post-trombótica de 0.17 a 0.31%, sin embargo nuestra prevalencia
fue más alta, de 0.8%, probablemente explicado por un número mayor de pacientes con tiempos de
retraso muy prolongados (mediana de 43 horas) y por consecuencia sin opción a terapia de reperfusión,
pues solo 5 pacientes recibieron ACTP primaria a su llegada al servicio de Urgencias. También se
reportó una incidencia mayor en aquellos que se presentaron con IAMCEST (0.86%), que aquellos con
IAMSEST (0.14%), donde se reporta esta misma distribución en la literatura asociado a que los infartos
transmurales hacen más factible que se cree una CIV transeptal que aquellos no transmurales. Se
representaron de la misma forma las características demográficas y de presentación clínica al ingreso,
donde encontramos que tenían mayor edad (>65 años) aquellos en el grupo de tratamiento médico,
pero sin alguna diferencia entre grupos, además la mayoría de los pacientes en este mismo grupo
presentaron choque cardiogénico a su ingreso, a diferencia del grupo de tratamiento intervencionista o
quirúrgico donde la mayoría se encontraron en KK 2. Esto podría explicar que aquellos pacientes más
añosos e inestables hemodinámicamente por su condición clínica no fueron candidatos al cierre de la
CIV por ninguna vía propuesta.
En nuestra población de estudio, la localización anterior del infarto fue mayor en prevalencia versus la
localización del infarto inferior y esto compaginó también con la localización de la CIV; siendo mayor
las CIV de localización apical que basal, sin embargo en la literatura, se reportan discrepancias en
estas incidencias, pues algunos estudios lo reportan con mayor incidencia la localización anterior y
apical de al CIV y en otros resultados igualitarios entre localizaciones, ninguno con alguna diferencia
estadísticamente significativa o relevancia en desenlaces.
Respecto a las características de la CIV, a pesar de no tener diferencias estadísticamente significativas
entre grupos de tratamiento, vemos que el 57.1% tuvo una CIV simple, pero estos estuvieron
mayormente concentrados en el grupo de tratamiento intervencionista y médico, a diferencia del
tratamiento quirúrgico, que contaba con tipos de CIV más complejas susceptibles a reparación por esta
vía.
En relación al tamaño de la CIV, uno de los estudios de la literatura reporta una mediana de 18 mm
(12-28 mm), en nuestro reporte, la mayoría de nuestros pacientes tenían CIV <10 mm (54.5%), y
aquellas con CIV >15 mm (27.3%) fueron distribuidos de forma casi similar entre grupos: 38.5% al
tratamiento médico, 23.5% al quirúrgico y 21.4 % al intervencionista; esto en relación a la decisión
multidisciplinaria tomada para cada caso en particular, pues si la literatura aconseja el cierre de forma
quirúrgica cuando la CIV sobrepasa los 15mm, de forma más contundente también se aconseja el cierre
de la misma de acuerdo a la expertise del cirujano o del intervencionista, ,y al estado clínico del
paciente. La función ventricular en nuestra población fue menor que la reportada en la literatura (48-
50%) la cual fue de 41%, pudiéndose explicar por la mayoría de pacientes que como explicamos
anteriormente, no recibieron terapia de reperfusión oportuna. Todos los pacientes que presentaron
como otra complicación post infarto una insuficiencia mitral por disfunción de músculo papilar o ruptura
y la mayoría con aneurismas o pseudoaneurismas, fueron a tratamiento de cierre de forma quirúrgica,
para reparar ambas complicaciones; lo que se elige de forma acertada para el abordaje de estos
pacientes, que de otra forma no hubiera sido posible realizar ambas reparaciones.
A pesar de que la mayoría de los pacientes se presentaron como infartos sin terapia de reperfusión; el
90% de nuestros pacientes fue angiografía coronaria, para conocer la anatomía de la misma.
Cuando comparamos el tratamiento recibido en la unidad de cuidados críticos no encontramos
diferencias estadísticas significativas entre ellos, pero llama la atención que el grupo de pacientes de
tratamiento conservador tuvo la mayor proporción de pacientes que recibió tratamiento intrahospitalario
intensivo; esto en relación al uso de vasopresores, inotrópicos, diuréticos, uso de BIAC y ventilación
mecánica invasiva; compaginado una vez más por una presentación clínica más critica que los otros
grupos de tratamiento, y esto se reflejó en niveles de lactato elevados a su ingreso, además de reflejar
también mayor respuesta inflamatoria sistémica con niveles de PCR elevados y de troponinas en
comparación con los otros dos grupos de tratamiento.
Respecto al tiempo del diagnóstico del infarto hasta el cierre de la CIV, nuestra mediana de tiempo fue
de más de 15 días; en la literatura encontramos tiempos que van desde los 12 a 18 días (incluso en
algunos reportes hasta 32 días), lo cual en promedio sería similar a nuestro tiempo; esto tiene relación
en dos circunstancias importantes; la primera es que sabemos que la presentación del efecto
interventricular post infarto más frecuente es de 3-5 días posterior al infarto, pero también en algunos
casos de menor proporción se presenta pasadas las 2 semanas del infarto, esto prolonga el tiempo
desde infarto a la decisión de su cierre; y el segundo aspecto a considerar es el tiempo en el que se
espera que la CIV se encuentre en óptimas condiciones para ser reparada, ya que sabemos que la fase
aguda (<1-2 semanas) conlleva mayor mortalidad, optándose por cierre pasando esta temporalidad.
Así mismo respecto al tiempo del diagnóstico estimado de la CIV al cierre, comparando los dos grupos
de cierre (intervencionista y quirúrgico), encontramos dos distribuciones; por un lado en el tratamiento
intervencionista estos se cerraron en su mayor proporción (64.3%) entre los 2-7 días, mientras que los
del tratamiento quirúrgico la mayoría (52.9%) fue cerrado pasando 15 días, esto último podría explicarse
referente a la presentación clínica más compleja de los pacientes que fueron a cierre quirúrgico pues
vimos que tenían otras complicaciones post infarto asociadas, además de CIV más complejas y también
de mayor tamaño, pues el 41.2% de estos tuvieron que ser sometidos a más de dos procedimientos
quirúrgicos y el 29.4% recibió cirugía de revascularización coronaria asociada al cierre de la CIV,
mientras que los del primer grupo de cierre intervencionista, solo se les realizó cierre de la CIV al 78.6%
y el restante 21.4% fueron a ACTP más cierre por amplatzer, sin recibir algún otro procedimiento que
requiriera una decisión terapéutica más compleja.
Y también es importante mencionar que la mayoría de nuestros pacientes son referidos de otros
hospitales, donde una vez teniendo el diagnóstico de un infarto no reperfundido, de un infarto que se
complica clínicamente a través de los días de estancia intrahospitalaria o incluso sospechando el propio
diagnóstico de una CIV post infarto, estos pacientes buscan atención médica muy tardíamente y son
trasladados también tardíamente a nuestra unidad, además de contar con pocos recursos en estos
hospitales de referencia para realizar el diagnóstico oportuno; por lo que preferimos llamar a este
tiempo: Tiempo del diagnóstico “estimado o más probable” de la CIV al cierre, que pudiera realmente
explicar por qué tenemos esta distribución “bimodal” entre los dos grupos de tratamiento a la decisión
del cierre.
La mortalidad global que reportamos fue del 56% entre los 3 grupos de tratamiento, la mortalidad
reportada en la literatura va del 41-80%; lo cual puede compararse similarmente entre los rangos
propuestos en la literatura. Cabe mencionar que existen muy pocos estudios que comparan la
mortalidad en tres grupos de tratamiento como se han propuesto en esta cohorte donde globalizamos
aquellos que no fueron cerrado por sus características clínicas y/o decisiones terapéuticas; esto es
importante pues el 84.2% pertenecía al grupo de tratamiento médico o conservador y a pesar de que
no hubo diferencias estadísticamente significativas entre grupos, cuando se ajustaron las variables por
edad y género entre estos, el riesgo de muerte fue 5.8 veces mayor si no se cerraba la CIV. Esto
también ya ha sido descrito, pues sabemos que en sí la mortalidad pese al tratamiento de cierre es
elevada, sin este puede ser aún mayor.
Teniendo esta información, comparamos los dos grupos entre tratamiento de cierre por cirugía o por
intervencionismo, no hubo diferencias estadísticamente significativas para llevar a un paciente a algún
tipo de cierre en específico, esto puede explicarse por una muestra reducida (n= 12), pero también a
que no hay consensos específicos para aleatorizar correctamente a estos pacientes, basándose en las
características particulares de cada caso, por lo que el equipo multidisciplinario sigue considerando las
características clínicas y ecocardiografías de cada paciente para elegir la mejor vía de cierre o
tratamiento. En nuestra población, la mayoría de los pacientes fallecieron de causa cardiovascular;
siendo el choque cardiogénico la predominante, tal como se menciona en la literatura.
En la curva de supervivencia de los tres grupos, vemos cómo la superviviencia del grupo de tratamiento
médico es más baja y con menos días de estancia intrahospitalaria, esto asociado a una mortalidad
más temprana en estos pacientes, además si se compara con los grupos de cierre, vemos que a pesar
de que el grupo de cierre por intervencionismo tuvo una mejor sobrevida y que los días de estancia
intrahospitalaria de ambos grupos de cierre fueron mayores y similares, no se encontraron diferencias
estadísticamente significativas en entre ambos grupos.
La mayoría de los pacientes vivos (68%) tuvo un seguimiento ambulatorio a más de 6 meses en la
consulta externa de nuestro hospital, esto representa el comportamiento posterior al cierre que se
encuentra reportado en la literatura, el cual mejora tras el alta hospitalaria; además no sabemos si este
número pudo ser mejor representado, pues se perdieron 6 pacientes en el seguimiento por encontrarse
radicando en otros estados del país o por ser trasladados a otras dependencias de servicio médico.
X. Conclusión
La mortalidad global de la CIV post infarto es alta en nuestra población independientemente del tipo de
tratamiento recibido (cierre quirúrgico, intervencionista o solo tratamiento médico). Esta mortalidad
sigue siendo aún más elevada en pacientes que no van a tratamiento de cierre de la CIV y quedan con
tratamiento conservador; por lo que el consejo siempre irá encaminado a buscar el cierre del mismo, y
que este no se realice de forma temprana.
Hasta la fecha no hay diferencias entre las modalidades de cierre (quirúrgico versus intervencionista),
este dependerá de las características de la CIV y la condición clínica valorada de cada caso por el
equipo multidisciplinario. El tiempo de presentación de la CIV post infarto es el mismo que se conoce a
nivel global, sin embargo el tiempo del infarto hasta la decisión del cierre difiere en cada población,
dependiendo de los recursos del diagnóstico, de la búsqueda de atención por el paciente y la
presentación clínica a su llegada a urgencias.
XI. Organización, presupuesto y financiamiento.
En recursos humanos: Dr. Héctor González Pacheco. En materiales: Expedientes clínicos, Equipo
de cómputo y Programa estadístico SPSS13. En Financiamiento y presupuesto: Los recursos
humanos y materiales se llevaron a cabo por los investigadores. Los expedientes clínicos se
proporcionaron por el Archivo clínico del Instituto. No contamos con apoyo de ningún laboratorio u otro
particular.
XII. Referencias
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infarction. N Engl J Med 2002;347:1426 –1432.
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