Universidad Nacional Autonoma de Nicaragua 2

8/15/2019 Universidad Nacional Autonoma de Nicaragua 2

1/67

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE NICARAGUA

FACULTAD REGIONAL MULTIDISCIPLINARIA

“CORNELIO SILVA ARGÜELLO”

UNAN- FAREM- CHONTALES

Bioanálisis Clínico V año.

SEMINARIO DE GRADUACION PARA OPTAR AL TITULO DE

LICENCIATURA EN BIOANALISIS CLINICO

TEMA GENERAL:

Estudio de Anemias.

SUBTEMA:

Anemia Megaloblástica por déficit de vitamina B12 y Folatos.

Autores:

Br. Ocampo Suárez Jenifher Carolina.

Lic. Salazar Duarte Linda Marina.

Tutor:

MSc. Yuber Ariel Lazo Guerrero

Bioanalista Clínico.

Juigalpa, Chontales 02 de Febrero del 2,014.


2/67

TEMA GENERAL:

Estudio de Anemias.

SUBTEMA:

Anemia Megaloblástica por déficit de vitamina B12 y Folatos.


3/67

DEDICATORIA.

Lic. Linda Marina Salazar Duarte.

Le dedico primeramente a Dios Padre, Dios Hijo, Dios Espíritu Santo por ser

parte muy especial en mi vida, porque me han ayudado a ser lo que soy, y me

han sustentado hasta el día de hoy. A ti señor sea la honra y gloria cada día de

mi vida.

A mi querida y amada familia, en especial a los regalos especiales que me ha

dado mi señor Jesucristo (mis bellos hijitos).

A aquellas personas que nos ayudaron y brindaron su apoyo para la

finalización de nuestro estudio.

A mis queridos docentes de la carrera de Bioanálisis clínico, que supieron

transmitir los conocimientos necesarios para aplicarlos en la práctica diaria de

nuestro trabajo.

Br. Jenifher Ocampo.

Le dedico primeramente a Dios, por ser el pilar principal en mi vida, a mis seres

queridos por haberme apoyado en el cumplimiento de mi carrera, a cada

persona que me brindó su apoyo moral, espiritual y científico.

A mis profesores de la universidad que cada uno contribuyó en la ardua tarea

de formarme como profesional.


4/67

AGRADECIMIENTO.

Lic. Linda Marina Salazar Duarte.

Le doy infinitas gracias a Dios por haber permitido coronar una segunda carrera

, a mi querido pastor Victorino ( q.e.p.d), que fue por el que tome la decisión

final de tomar nuevamente mis estudios en Bioanálisis Clínico, este será el

inicio de una nueva etapa en mi vida junto con los planes que Dios tiene

preparados para mi vida.

A mi familia le doy gracias por el apoyo moral e incondicional que siempre me

han brindado para seguir siempre adelante y lograr coronar la meta de los

estudios realizados.

A nuestro tutor Lic. Yuber Lazo Guerrero que dedicó gran parte de su tiempo

para apoyarnos en la tutoría de nuestro trabajo de fin de curso, muchas gracias

querido licenciado.

Br. Jenifher Ocampo.

Le doy gracias a Dios por haber permitido concluir una de las principales metas

de mi vida, realizarme profesionalmente.

A mi familia, en especial a mi tía Lilliam Ocampo por su apoyo incondicional enel seguimiento y cumplimiento de mis estudios universitarios.

A nuestro tutor Lic. Yuber Lazo Guerrero que dedicó gran parte de su tiempo

para apoyarnos en la tutoría de nuestro trabajo de fin de curso, muchas gracias

querido licenciado.


5/67

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE NICARAGUA

FAREM CHONTALES.

A: Msc. María Mercedes Zapata.

Directora del Departamento.

Estimada Licenciada Zapata:

Sirva la presente para comunicarle que he dirigido y examinado el trabajo de

Seminario de Graduación, elaborados por los bachilleres egresados de la Carrera de

Bioanálisis Clínico: Linda Marina Salazar Duarte y Jenifher Karolina Ocampo Suárez.

Donde es importante mencionar que la Anemia es uno de los trastornos más comunes

que se encuentran en la medicina clínica. Sin embargo, no se trata de una

enfermedad, sino más bien de la expresión de un trastorno o enfermedad subyacente;

es un marcador importante de una alteración que puede ser básica o compleja; por

tanto una vez que se establece el Diagnóstico, el médico debe determinar su motivo

exacto.El tratamiento de la anemia sin identificar su origen tal vez no solo resulte

ineficaz sino que, además puede conducir a situaciones más graves.El Diagnóstico de

anemia suele establecerse después de descubrir una disminución en la concentración

de hemoglobina pero es importante distinguir entre la concentración relativa y absoluta

de hemoglobina.

De esta manera el grupo de egresados que realizaron la investigación Sobre el tema

“ANEMIA MEGALOBLASTICA POR DEFICIT DE VITAMINA B12 Y FOLATOS”,

están contribuyendo con el aporte de conocimientos Científicos que brinde a otras

Personas la oportunidad de enriquecerse del avance científico en la detección yclasificación de anemias.

Considero que este trabajo investigativo apegado a la normativa de Graduación reúne

los requisitos científicos y metodológicos para ser presentado y defendido por los

autores.

____________________________

MSc Yuber Ariel Lazo GuerreroTutor


6/67

RESUMEN.

En la actualidad un 30% de la población mundial es afectada por anemia

(concentración de hemoglobina). La anemia primaria se origina por

eritropoyesis deficiente, hemólisis o hemorragia; la anemia secundaria

(carenciales) se puede presentar por déficit (hierro, vit. B12, folatos.), que

pueden llevar al paciente a enfermedades adyacentes incluso la muerte.

La anemia megaloblástica causada principalmente por una disminución de

vit.B12 y folato, que son importantes para una adecuada síntesis de ADN y

maduración celular, glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas. Esta

disminución no solo puede causar anemia sino otras alteraciones a nivelcelular, riesgo cardiovascular, oncológicos y en la mujer gestantes patologías

neonatales.

La sintomatología y manifestaciones hematológicas son similares en ambos,

pero el tratamiento se liga a la causa. Para poder diagnosticar una anemia

megaloblástica se presenta en nuestro trabajo investigativo algunos de los

métodos utilizados: hemograma, dosajes séricos, niveles de ácido

metilmalonico en orina, prueba de supresión desoxiuridina, test de Schilling,

medición de la acidez gástrica (pH), Autoanticuerpos anti-FI, métodos

microbiológicos y métodos radioisotópicos.

Esta anemia carencial puede afectar a todos los grupos raciales, es un

problema mundial siendo la incidencia mayor en países europeos. Una vez

diagnosticada dependiendo del origen, el control terapéutico en déficit de

vitamina B12 logra corregir por completo las alteraciones hematológicamente

pero no las alteraciones neurológicas ni la atrofia gástrica.

Los aspectos fundamentales en el control terapéutico en déficit de folatos es

que el tratamiento debe ir acompañado a la causa de la deficiencia.


7/67

INDICE.

Introducción----------------------------------------------------------------------------------------1

Justificación----------------------------------------------------------------------------------------3

Objetivo General y objetivos Específicos--------------------------------------------------5

Generalidades------------------------------------------------------------------------------------6

Eritropoyesis en Anemia Megaloblástica-------------------------------------------------10

Metabolismo de vitamina B12---------------------------------------------------------------12

Metabolismo de Folatos-----------------------------------------------------------------------13

Causas de Anemia Megaloblástica--------------------------------------------------------14

Manifestaciones clínicas de Anemia Megaloblástica----------------------------------18

Diagnóstico Diferencial para Anemia Megaloblástica---------------------------------25

Principal población afectada por Anemia Megaloblástica----------------------------29

Prevención, Manejo y control de pacientes con Anemia Megaloblástica-------31

Patologías secundarias en pacientes con Anemia Megaloblástica---------------35

Conclusiones-------------------------------------------------------------------------------------39

Bibliografía----------------------------------------------------------------------------------------41

Anexos---------------------------------------------------------------------------------------------43


8/67

INTRODUCCIÓN.

De acuerdo con la organización mundial de la salud, la anemia con una

prevalencia global llega al 30% de las manifestaciones clínicas con mayor

frecuencia en la especie humana siendo los grupos más afectados los jóvenes

y mujeres embarazadas, seguido por niños en edad escolar, principalmente en

países en vía de desarrollo.

La anemia no es una enfermedad sino un signo o síntoma relacionado con

muchas enfermedades que se produce cuando se rompe el equilibrio entre

producción y destrucción de eritrocitos y la masa de hematíes es insuficientepara mantener adecuadamente oxígeno en los tejidos; ocurre una disminución

en la cantidad o su contenido de hemoglobina por debajo de los parámetros

normales según edad, sexo y etapa de crecimiento.

Los glóbulos rojos se producen en la médula ósea mediante procesos que

requieren un adecuado aporte nutricional de hierro y ciertas vitaminas; también

participan de este proceso los riñones segregando una hormona llamada

eritropoyetina que envía señales necesarias para el mantenimiento de lascélulas progenitoras eritroides.

En nuestra temática de estudio presentamos La anemia Megaloblástica que

es la expresión de un trastorno madurativo de los precursores eritroides y

mieloides, que da lugar a una hematopoyesis ineficaz. Constituye una de las

causas de las anemias macrocíticas (VCM mayor que 100 fL). Desde el punto

de vista bioquímico, este trastorno es producto de la síntesis defectuosa del

DNA con síntesis de RNA y proteínas normales, que lleva a la producción de

células con una apariencia morfológica particular en sangre periférica y/o

médula ósea, denominadas “megaloblastos” debido a un mayor aumento de la

masa y de la maduración citoplasmática con respecto a la nuclear.

Este tipo de anemia compromete las tres líneas celulares de la médula ósea

(glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas), células no hematopoyéticas con

elevado recambio celular (piel, mucosas, epitelio gastrointestinal).


9/67

Frecuentemente afecta la serie roja originando la maduración Megaloblástica

(promegaloblasto, megaloblasto, basófilo, megaloblasto policromatófilo,

megaloblasto ortocromático y macrocito adulto circulante.

Las causas que la producen son numerosas, pero aproximadamente el 95%

de los casos es consecuencia de una deficiencia de vitamina B 12 y/o de

folatos. Las manifestaciones clínicas y hematológicas son similares en ambos

casos, pero las manifestaciones neurológicas se presentan sólo en los casos

de deficiencia de vitamina B12. El tratamiento de este tipo de anemia está

ligado a la causa que la produce.

La vitamina B12 es un compuesto de color rojo sintetizado casi

exclusivamente por microorganismos. Los animales reciben sus necesidades

fisiológicas de la síntesis microbiana. Los alimentos que más contienen

vitamina B12 son de origen animal (carnes, hígado, pescado, huevos, leche).

El término ácido fólico se usa para referirse a un compuesto químico

específico, el ácido pteroilglutámico, y como denominación genérica de

sustancias similares, su fuente son las hojas. Son un grupo de sustancias que

pertenecen al complejo de vitamina B, hidrosolubles, necesarias para las

reacciones metabólicas que involucran transferencia de fragmentos de carbono

de un compuesto a otro.


10/67

JUSTIFICACIÓN.

El presente trabajo de investigación: Anemia Megaloblástica por déficit de

vitamina B12 y folatos, tiene como finalidad, determinar la importancia de la

alimentación saludable en la población general ya que las anemias carencialesson uno de los problemas de salud pública más frecuente en la mayoría de los

países en desarrollo. Si bien las causas principales de Anemia macrocítica con

trastornos en la maduración eritroides en la medula ósea llamados

megaloblastos que se da por no recibir factores nutritivos necesarios, por

ejemplo la vitamina B12 y folato, componentes esenciales para el organismo

humano, en ocasiones la presencia simultánea de la carencia de hierro provoca

a menudo una anemia normocítica. Esto puede dar lugar a dificultades dediagnóstico, y como resultado se atribuye a carencia de hierro puro, puede

deberse a una deficiencia de ácido fólico o vitamina B12, y la prevalencia

verdadera de deficiencia de folatos y cobalaminas es difícil de establecer.

La deficiencia de cobalaminas y folatos es motivo de gran inquietud ya que

afectan a varios resultados claves de la salud humana. Pretendemos dar a

conocer las células que comprenden el estudio en el diagnóstico de la anemia

Megaloblástica, el metabolismo de vitamina B12 y folatos en el cuerpo humano,

y la carencia de estos en el organismo, los cuales constituyen un factor de

riesgo a patologías cardiovasculares, oncológicas, y en la mujer gestante

provocar patologías neonatales alterando el desarrollo del embrión y del feto,

secundarias al paciente que presenta dicha anemia.

Existe la preocupación de que la deficiencia de cobalamina pueda ser

incorrectamente diagnosticada como una deficiencia de folato y, por lo tanto,

ser tratada con ácido fólico. Esto daría lugar a una biosíntesis normal de ADN,

lo cual da la impresión de que la anemia ha sido tratada con éxito.

Sin embargo, el hecho de no tratar correctamente la neuropatía que

requiere cobalamina, permite que la neuropatía progrese a un ritmo más

acelerado y llegue a una etapa irreversible. El enmascaramiento de la

deficiencia de cobalamina por la administración de suplementos de ácido fólico


11/67

depende de la dosis administrada. Se considera que esto no sucede para dosis

de


12/67

OBJETIVO GENERAL

Desarrollar temática de anemias Megaloblástica por déficit de vitamina B12 y

folatos.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

Comparar el comportamiento de la anemia Megaloblástica por déficit de

vitamina B12 y folato.

Describir medidas de prevención, manejo y control de anemias Megaloblástica

por déficit de vitamina B12 y folato.

Identificar población afectada por anemia Megaloblástica según nivel socio-

demográfico.


13/67

1. GENERALIDADES.

Anemia.

La anemia es un síntoma y no una enfermedad definida, por ello al

pesquisar una anemia, ya sea por un exámen de laboratorio o por la clínica, sedebe avanzar en el diagnóstico y determinar la causa.

La anemia es la causa más frecuente de consulta hematológica, afecta a un

30% de la población mundial de todas las edades y clases sociales, y es cuatro

veces más frecuente en la mujer que en el hombre. Las mujeres presentan un

“peak” en la edad fértil. Más de la mitad de las anemias son debidas a

deficiencia de hierro y alrededor de un tercio a déficit de folato o vitamina B12.

La definición más aceptada de anemia es la propuesta por la Organización

Mundial de la Salud (OMS), la que se basa en la concentración de hemoglobina

(Hb). Se entiende que una persona presenta anemia cuando la concentración

de Hb está por debajo de los valores normales. El valor normal de Hb varía

según la edad, el sexo, y algunas situaciones especiales como la altura de

residencia. Así, los niños de 6 meses a 6 años con concentración de Hb menorde 11 g/dL, y de 6 a 12 años con Hb inferior a 12 g/dL, presentan anemia. Para

los adultos el criterio es diferente según se trate de hombres o mujeres; el

límite inferior normal es de 13 y 12 g/dL de Hb, respectivamente. En mujeres

embarazadas (a nivel del mar) los valores normales de Hb no deben ser

inferiores a 11 g/dL. Además del criterio básico de la OMS, la definición de

anemia puede asimismo incluir los valores de hematocrito (Hto) y el recuento

de glóbulos rojos (GR). Así, se considera que un hombre presenta anemia

cuando tiene un recuento de GR menor de 4.5 x 106/μL, menos de 13 g/dL de

Hb y menos de 42% de Hto. Dichos valores en la mujer son de 4 x 106/μL, 12

g/dL y 37%, respectivamente.

Las anemias se originan generalmente por uno de los siguientes

mecanismos básicos:


14/67

Eritropoyesis deficiente, hemólisis excesiva o hemorragia (aguda o crónica).

En hombres la principal fuente de sangrado es el sistema digestivo, en tanto

que en la mujer corresponde a las pérdidas de sangre con la menstruación. En

las anemias secundarias a eritropoyesis deficiente, es útil observar las

alteraciones morfológicas de los GR, así la presencia de eritrocitos microcíticos

pueden sugerir deficiencia de hierro, talasemias, defectos en la síntesis de

hemoglobina o anemia asociada a enfermedades crónicas.

Por el contrario, los GR macrocíticos se relacionan a defectos en la síntesis

de DNA, como resultado de la deficiencia de vitamina B12, ácido fólico. Por su

parte, las anemias normocíticas-normocrómicas aparecen como consecuencia

de un mecanismo hipoproliferativo de la médula ósea o hemólisis periférica. En

cuanto a este último es necesario descartar los mecanismos fisiopatológicos

básicos más comúnmente asociados como son el secuestro esplénico y la

hemólisis mediada por anticuerpos, y menos frecuentes las causadas por

alteraciones propias de los hematíes, como son las membranopatías,

enzimopatías y hemoglobinopatías. Desde el punto de vista clínico, se utilizan

dos clasificaciones: morfológica y fisiopatológica.

La clasificación morfológica tiene una gran importancia clínica, se basa en

cambios que presentan los glóbulos rojos: el tamaño (VCM) y en el contenido

de Hb (CHCM, HCM). Estos cambios son detectados por los contadores

celulares y observados con microscopía óptica en los frotis sanguíneos.

Considerando que el valor normal del VCM es entre 80 y 100 fL y la CHCM

entre 32 y 36%.

Las anemias se pueden clasificar en tres tipos:

• Microcíticas (VCM < 80 fL). Se asocia a trastornos en la síntesis de la Hb,

como por ejemplo anemia ferropriva y talasemias. En general se acompañan

de disminución de la CHCM que define la hipocromía.

• Macrocíticas (VCM > 100 fL). Se presentan en anemias con trastornos de lamaduración eritroide, como por ejemplo las anemias megaloblásticas.


15/67

• Normocíticas-normocrómicas. En este grupo de anemias, que presentan VCM

y CHCM normal, se incluyen las anemias de las enfermedades crónicas, las

anemias hemolíticas, y las anemias de causa medular (Ej. leucemias, mieloma

múltiple, aplasia medular).

La clasificación morfológica de las anemias sumada a estudios

complementarios, permite en la mayoría de los casos, formular el diagnóstico

del tipo de anemia. La clasificación fisiopatológica de las anemias se basa en la

respuesta de la médula ósea para compensar la anemia, así se les clasifica en

dos grupos: anemias arregenerativas y anemias regenerativas. (ivan palomo

G, ivan pereira G, julia palma B, 2009)

Anemia Megaloblástica.

Es un grupo de anemias que se caracteriza por defectos en la maduración

núcleo-citoplasma, debido a una alteración en la síntesis del ADN las células se

dividen lentamente, pero el desarrollo del citoplasma es normal por lo que las

células son grandes o macrocíticas se expresa clínicamente por déficit de

vitamina B12 o folato.

Es un tipo de anemia macrocíticas. Se considera macrocitosis cuando el

volumen corpuscular medio (VCM) de los glóbulos rojos, supera los 100 fl

promedio. La hemoglobina suele elevarse en forma proporcional con aumento

de la hemoglobina corpuscular media (HCM), siendo la concentración de HCM

(CHCM) normal. En el extendido de sangre periférica, los hematíes pierden supalidez central, impresionando hipercrómicos, término infrecuentemente

empleado, pues implica elevación de la hemoglobina, lo cual no es cierto. Es

así que a las anemias macrocíticas se las designa como normocrómicas.

Tanto en el déficit de folato como el de cobalamina, las anemias

megaloblásticas se corrigen completamente mediante la vitamina adecuada” La

Anemia Megaloblástica por déficit de cobalamina también se corrige en granparte con los suplementos de ácido fólico, incluso si no se da cobalamina,


16/67

mientras que, por el contrario, la anemia por déficit de folato no se corrige en

absoluto con la cobalamina. Estas observaciones clínicas indican que en el

déficit de cobalamina la anemia megaloblástica es, por el momento,

consecuencia de un fallo en el metabolismo del folato.


17/67

2. ERITROPOYESIS EN ANEMIA MEGALOBLASTICA.

La vitamina B12 y el AF representan factores de maduración nuclear, su

déficit ocasiona desequilibrio en el crecimiento y división celular, expresión del

retraso en la síntesis del ADN. Más apropiado es hablar de hemopoyesisMegaloblástica, pues afecta a las tres series, cuyas características pueden

evidenciarse tanto en sangre periférica como en médula ósea.

El análisis del frotis (extendido de sangre periférica), revela: macrocitos,

grado variable de ovalocitos, en realidad se trata de macroovalocitos, tamaño

equivalente a dos eritrocitos, originados de mitosis incompletas, observándose

bien hipercromáticos. Estos, junto a la presencia de neutrófilospolisegmentados, con más de 4 lobulaciones nucleares, denominados

pleocariocitos, constituyen las características de mayor relevancia en el

diagnóstico de megaloblastosis. La presencia de anisocitosis, y sobre todo de

poiquilocitosis es bastante constante, pudiendo observarse también: punteado

basófilo, anillos de Cabot, así como de cuerpos de Howell Jolly, expresión de

diseritropoyesis.

Es común la presencia de eritroblastos circulantes. Respecto de la

lobulación de los neutrófilos, en condiciones normales, elementos de 4 lóbulos

se observan en hasta un 17%, y de 5 lóbulos hasta un 2%. Cuando estos

porcentajes se elevan o bien se evidencia al menos un neutrófilo de 6 o más

lóbulos, se habla de pleocariosis. La médula ósea suele ser hipercelular, con

las siguientes características: La serie eritroide es hiperplásica, con signos de

eritropoyesis inefectiva, reflejo de la destrucción intramedular de los hematíes.

Los eritroblastos son de gran tamaño, con núcleo inmaduro, en ocasiones con

forma de “hoja de trébol” y cariorrexis, siendo su cromatina laxa (particulada o

perlada). El citoplasma suele ser abundante y con gran basofilia citoplasmática,

expresión de la extensa hemoglobinización. Estas características reflejan la

disociación o asincronismo madurativo núcleo citoplasmático, descripta por

Ehrlich, a los cuales denominó megaloblastos. En la serie mieloide se evidencia

la presencia de metamielocitos juveniles gigantes, muy característicos de la

megaloblastosis.


18/67

Los megacariocitos suelen presentar un tamaño mayor, con aumento del

número de sus núcleos (hiperploides).

La presencia de macrófagos con gruesos gránulos en su interior es

expresión del aumento de los depósitos de hierro. La eritropoyesis constituye el

mecanismo principal y obedece al aborto medular de los precursores eritroides

que desaparecen antes de finalizar su proceso de maduración normal. (jorge

suardiaz pareras, celso cruz rodriguez, ariel colina rodriguez, 2007)


19/67

3. METABOLISMO DE VITAMINA B12.

Vitamina B12 es el nombre genérico utilizado para un grupo de

cobalaminas que pueden unir cobalto. La cobalamina es sintetizada

exclusivamente por ciertos microorganismos, algunos de ellos presente en laflora bacteriana.

Las formas activas de cobalamina son:

Cianocobalamina: utilizado para estudios de absorción y metabolismo.

Metilcobalamina: forma principal en el plasma.

Desoxiadenosilcobalamina: forma principal en los tejidos (alimentos).

Hidroxicobalamina: forma principal en tratamiento.

Los requerimientos diarios oscilan entre 2 – 5 μg, siendo el contenido total

de cobalamina del organismo entre 2 – 5 mg, cuyo principal reservorio es el

hígado. Si se interrumpe la absorción de la vit B12, las reservas se agotan en el

lapso de 3 – 4 años, pero requiere de 10 – 20 años si cesa la ingesta de la

misma. Esta diferencia se debe a la recirculación hepática de dicha vitamina.

Una dieta clásica normo calórica contiene entre 10 – 30 μg de vit B12, de los

cuales se absorben 3 – 5 μg/diarios. ( Shirley B.Mckenzie, 1999)

La absorción, transporte y almacenamiento de la vit B12 es un proceso

complejo en el que intervienen una serie de proteínas, la cobalamina

procedente de alimentos se une al factor intrínseco (FI), glicoproteína

segregada, por las células parietales del estómago, formando un complejo

cobalamina-FI, muy resistente a la acción proteolítica, el cual se une a unos

receptores específicos en el íleon para poder ser absorbidos. La cobalamina

libre pasa a la sangre y se une a unas proteínas transportadoras denominadas

transcobalaminas. Las dos funciones metabólicas más importantes son su

participación en el metabolismo de folatos y su función en la degradación de

ciertos ácidos grasos. La mayoría del déficit de vit B12 se debe a problemas en

la absorción. (ivan palomo G, ivan pereira G, julia palma B, 2009)


20/67

4. METABOLISMO DE FOLATOS.

Los folatos son substratos y coenzimas en la adquisición, transporte, y

procesos enzimáticos de unidades de un átomo de carbono para el

metabolismo de aminoácidos y ácido nucleicos y su regulación metabólica(Bailey, 1995; Cook, 2001).

Es el ácido pteroilglutámico en donde las bacterias de la flora intestinal

sintetizan ácido fólico, que es eliminado en gran parte por las heces, lo que

hace necesario su aporte a través de la alimentación, la absorción de folatos se

realiza en el duodeno mediante la hidrólisis de los poliglutamatos (alimentos)

en monoglutamatos, única forma absorbible. El ácido fólico es por sí mismo

inerte, y por ello se convierte en forma activa, principalmente 5-

metiltetrahidrofolato.Los folatos circulan en el plasma unidos a la albúmina y la

alfa-macroglobulina, los tejidos extrahepáticos acumulan folato a

concentraciones por encima del plasma pos desmetilación y formación de

poliglutamatos (Herbert y Das, 1994). El exceso de folatos se acumula en el

hígado y riñón (órganos de reserva). Sus formas activas intervienen en

numerosos procesos metabólicos, algunos de ellos esenciales en la síntesis de

ADN.

Las principales fuentes están representadas por los vegetales: espinacas,

lechugas. Las carnes, poco cocidas, también contienen dicho co-factor. Las

bananas, el melón, el limón, garbanzos, lentejas, porotos, maníes, germen de

trigo y levadura son otras sustancias en las cuales está presente. Se trata de

un compuesto lábil, así las elevadas temperaturas, destruye el AF de los

alimentos, motivo por el cual se aconseja evitar hervirlos, y reducir el tiempo decocción. El ácido fólico producto de síntesis intestinal, no suele ser

aprovechado por el organismo, ya que se elimina por materia fecal. Los

requerimientos diarios son de 50 –100 μg, siendo el embarazo y la lactancia

etapas en las cuales aumenta su demanda, los depósitos corporales oscilan

entre 10-15 mg, los cuales se agotan de 3 a 4 meses del cese de la ingesta. (

Shirley B.Mckenzie, 1999)


21/67

5. CAUSAS DE ANEMIA MEGALOBLASTICA.

Se establecen variedades de anemias megaloblásticas: En el lactante.

Déficit dietético, Embarazo, Anemia perniciosa: alteración en el factor

intrínseco y malabsorción, Deficiencia de B12 con FI normal: reseccionesintestinales, enfermedades Celíaca, Drogas: afectan la absorción de B12,

Alteraciones metabólicas adquiridas: bloqueos metabólicos.

En esta investigación se reflejan los de mayor importancia en donde tanto

los folatos como la vitamina B12 son componentes esenciales para el

organismo humano, por lo que la carencia de estos nutrientes pueden causar

no solo anemia, sino también alteraciones a nivel celular, que se ponen de

manifiesto ante la gama de manifestaciones clínicas que presentan.

A su vez, el déficit de los mismos, constituye un factor de riesgo para

patologías cardiovasculares, oncológicas y en la mujer gestante provocar

patologías neonatales.

5.1. DEFICIT DE VITAMINA B12.

La anemia perniciosa es la causa más frecuente de anemia megaloblástica

en nuestro medio y es consecuencia de una deficiencia de vitamina B12 debido

a su vez a la disminución o ausencia de factor intrínseco (FI) por atrofia de la

mucosa gástrica o por destrucción autoinmune de las células parietales

productoras de éste. Ante una atrofia gástrica intensa, se origina un descenso

en la producción de ácido y FI y una posterior alteración en la absorción de

vitamina B12.

En un 50% de los casos se asocia a anticuerpos anti FI, cuya presencia

en otras enfermedades autoinmunes es excepcional. En pacientes con anemia

perniciosa la determinación de anticuerpos anti FI tiene una alta especificidad

(95%), sin embargo, la determinación de anticuerpos anticélulas parietales

cuentan con una especificidad baja.


22/67

La deficiencia de vit B12 en los adultos, en su mayoría se debe a un

defecto en la absorción, motivo por el cual siempre es importante investigar la

causa de la misma. En la patología pancreática crónica, la malabsorción de Cb

se debe a la imposibilidad de degradar a las proteínas R de la saliva, el jugo

pancreático y la bilis, consecuencia de la falta de proteasas liberadas por dicho

órgano. En el síndrome de Zollinger Ellison, el pH que llega al íleon suele ser

ácido, impidiendo la absorción de la vitamina. (ivan palomo G, ivan pereira

G, julia palma B, 2009).

El déficit de vitamina B12 es multifactorial; cualquier falla que se produzca,

desde el aporte exógeno de los alimentos, su absorción, metabolización a su

utilización a nivel celular, será un potencial para que haya una deficiencia. Las

causas más importantes se pueden agrupar en cuatro grandes grupos:

Ingesta inadecuada: en vegetarianos estrictos y en alcoholismo crónico, es

poco frecuente, ya que las restricciones dietéticas tienen que ser de muchos

años, debido a la relación que existe entre las reservas corporales y los

requerimientos diarios.

Mala absorción: la disminución del factor intrínseco por atrofia de la mucosa

gástrica o por destrucción autoinmune de las células parietales que lleva a la

anemia perniciosa, aclorhidria, gastrectomía total, vagotomía, resección del

íleon o enfermedades de éste, estasis intestinal por lesiones anatómicas

(estrechamiento, divertículos, anatomosis, asas ciegas) o interrupción de la

motilidad (esclerodermia, amiliodosis), competencia por la vitamina como

sucede con el parásito Dyphyllobotrium latum, síndrome de Zillinger- Ellison,insuficiencia Pancreática.

Uso de fármacos: omeprazol, metformina, antiácidos, ácido amino salicílico,

colchicina, neomicina, difenilhidantoína, barbitúricos, anticonceptivos orales,

sulfasalacina, colestiramina.

En lactantes las causas más frecuentes son: déficit de la ingesta (lactanciamaterna estricta y madre vegetariana), trastornos de la absorción (enteritis,


23/67

intestino corto, sobre crecimiento bacteriano en una duplicación intestinal, o

divertículo de Meckel, parásitos: Dyphillobotrium latum), déficit de factor

intrínseco congénito o alteración de su receptor específico intestinal, falta de

proteína trasportadora, trastornos del metabolismo intracelular de la

cobalamina con deficiente producción de sus metabolitos activos.

En ancianos puede darse una suma de factores, como ser: cierto grado de

malabsorción por disminución de la acidez gástrica, menor aporte de proteínas

animales, presencia de gastritis atrófica o la toma de fármacos. Se debe prestar

especial atención a esta población de riesgo. Los cambios anatómicos y

funcionales propios del envejecimiento hacen que sean más susceptibles a

estados de malnutrición y deficiencia específicas de nutrientes. Se conoce que

entre un 5% y 15% de los ancianos a nivel mundial presentan deficiencia de

vitamina B12. (Jorge Gustavo Romero Valdez, Carlos Eduardo

Sandoval Benetti, César Luis Sánchez, 2008).

5.2. DEFICIT DE FOLATOS.

Las principales causas de anemia por deficiencia de folatos son un aporte

dietético insuficiente, un aumento de los requerimientos, defectos de suabsorción o interacción con fármacos y el alcoholismo. Los folatos, pueden

verse perjudicados por la sensibilidad a la luz y a las altas temperaturas así

como por su alta afinidad por el agua, lo que facilita su eliminación por lavado o

cocción. El embarazo y posiblemente la tercera edad, son etapas en las cuales

se incrementan sus requerimientos.

La anemia megaloblástica del alcoholismo suele deberse al déficit de AF, de

carácter multifactorial: aporte inadecuado en la dieta, bloqueo absortivo del

mismo, disminución del almacenamiento, pérdidas urinarias excesivas,

aumento del secuestro hepático, por interferencia en ciclo enterohepático.

Explicando brevemente cada una de las causas mencionadas anteriormente

podemos decir:

Ingesta inadecuada: es muy frecuente esta causa debido a que los depósitos

corporales de folatos son relativamente escasos y su carencia puede aparecer

bruscamente. Otras causas pueden ser: lactancia materna en madres


24/67

vegetarianas, alcoholismo crónico que produce una disminución rápida de los

folatos séricos.

Mala absorción: esprué tropical y enfermedad celíaca, enteritis regional,

esclerodermia, amiloidosis, enfermedad de Whipple y lesiones diverticulares

del intestino delgado.

Incremento de los requerimientos: en el embarazo se produce un aumento

de las necesidades de folatos de 5 a 10 veces y es una de las causas más

frecuentes de anemia durante la gestación, prematuridad, infancia y lactancia.

Hay un aumento del consumo en las neoplasias malignas, aumento de la

hematopoyesis en las anemias hemolíticas crónicas, procesos exfoliativos

crónicos de la piel, hemodiálisis.

Uso de fármacos: antagonistas del ácido fólico: metotrexate, pirimetamina,

pentamidina, trimetroprim, triamtirene. (Jorge Gustavo Romero Valdez,

Carlos Eduardo Sandoval Benetti, César Luis Sánchez-2008).


25/67

6. MANIFESTACIONES CLINICAS DE ANEMIA MEGALOBLASTICA.

El cuadro clínico puede ser indistinguible del déficit de vitamina B12,

respecto de las características y magnitud de la anemia. Las manifestaciones

neurológicas también pueden estar presentes, aunque su mecanismofisiopatológico se desconoce. Suelen responder al aporte de AF o ácido

folínico, pero no al de vitamina B12.

6.1 MANIFESTACIONES CLINICAS POR DEFICIT DE VITAMINA B12.

DESÓRDENES MIXTOS

Después de una gastrectomía total, la deficiencia de cobalamina se

desarrolla entre los 5 y 6 años posoperatorios, ya que la operación remueve la

fuente de FI. Sin embargo, pocos pacientes muestran franca deficiencia de

cobalamina luego de una gastrectomía parcial, aunque se ha descrito que

aproximadamente el 5 % tiene niveles bajos de vitamina B12 sérica y en

muchos de ellos hay disminución de la secreción de FI, que puede deberse a

atrofia de la mucosa estomacal remanente. Los pacientes con atrofia gástrica,

aquellos que han sufrido una vagotomía o los que toman antiácidos, absorben

pobremente la cobalamina de los alimentos debido a la disminución del ácido y

la pepsina, responsables de la liberación de las cobalaminas de los alimentos

para su unión a las proteínas R, aún cuando tengan FI adecuado para absorber

la cobalamina libre.

DESÓRDENES INTESTINALES

El estado de malabsorción de vitamina B12 con anemia Megaloblásticaproducido por estasis intestinal a partir de lesiones anatómicas

(estrechamiento, divertículos, anastomosis, asas ciegas) o interrupción de la

motilidad (esclerodermia, amiloidosis), es causado por la colonización del

intestino delgado enfermo por bacterias que toman a cobalamina ingerida antes

de que pueda ser absorbida.

En estos casos se presenta esteatorrea acompañante. En los casos de

infestación con el parásito Dyphyllobotrium latum la deficiencia de cobalaminasse debe a la competencia que se establece entre el parásito y el hospedero por


26/67

la vitamina ingerida. En estos pacientes, el cuadro clínico puede ser desde

asintomático hasta anemia megaloblástica con alteraciones neurológicas. En el

síndrome de Zollinger-Ellison, un tumor productor de gastrina, usualmente en el

páncreas, estimula a la mucosa gástrica a secretar cantidades aumentadas de

ácido clorhídrico que no pueden ser neutralizadas por la secreción pancreática,

y provoca la acidificación del duodeno con la consiguiente inactivación de las

proteasas pancreáticas, lo que impide la transferencia de la cobalamina de las

proteínas R al FI. En la insuficiencia pancreática la malabsorción es causada

por la deficiencia de proteasas pancreáticas, lo que implica un fallo parcial en la

destrucción de los complejos cobalamina-proteína R que es un pre-requisito

para transferir la cobalamina a l FI.

DEFECTOS ILEALES

La malabsorción congénita de cobalaminas se diagnostica usualmente en

los primeros años de la vida y se piensa que es producto de un defecto en el

receptor ileal del complejo vitamina B12-FI. En estos casos, es característica la

coexistencia con proteinuria. Ciertos medicamentos inducen malabsorción de

cobalaminas que puede llevar a una deficiencia de la vitamina, entre ellos están

el ácido para amino salicílico (PAS) (tuberculosis), la colchicina (gota), la

neomicina (antibiótico), la metformina (diabetes), etc.

DESÓRDENES DEL TRANSPORTE PLASMÁTICO

La deficiencia de Tc II es un desorden autosómico recesivo con evidente

anemia megaloblástica que se presenta en la infancia temprana. Debido a laausencia de la principal proteína transportadora de cobalaminas se produce

una severa deficiencia tisular de la vitamina, que de no ser diagnosticada,

puede causar daños irreversibles del sistema nervioso central.

Se ha reportado un número reducido de pacientes con deficiencia de

proteína R, ninguno de los cuales tiene manifestaciones clínicas de deficiencia,

aunque los niveles séricos de vitamina B12 son subnormales. Al parecer estedesorden es de transmisión autosómica recesiva.


27/67

El cuadro clínico de la deficiencia de cobalaminas incluye manifestaciones

no específicas: megaloblastosis, anemia, pérdida de peso, y características

específicas causadas por la deficiencia de cobalaminas, principalmente

alteraciones neurológicas. La tríada clásica de palidez flavínica, glositis y

parestesias es la forma más habitual, aunque no constante, de presentación.

Otras formas de presentación frecuentes derivan de la aparición de trastornos

gastrointestinales o neuropsiquiátricos. Cuando la anemia es severa, pueden

presentarse todos los síntomas y signos derivados de ésta: palidez (con tinte

flavínico y subictérica conjuntival), astenia, disnea de esfuerzo o taquicardia,

soplos cardíacos, etc.

En estadíos avanzados puede haber fallo cardíaco y hepatomegalia. Las

alteraciones morfológicas de este tipo de anemia afectan a todas las líneas

celulares, así podemos encontrar marcada variación en la forma y el tamaño de

los eritrocitos (macroovalocitos, megalocitos), los que pueden mostrar

punteado basófilo y alteraciones nucleares (cuerpos de Howell Jolly, anillos de

Cabot).

Además puede presentarse leucopenia y es característica la existencia de

más del 5 % de los neutrófilos con un índice de lobulación mayor al igual que 5

(hipersegmentación), lo que constituye un signo temprano de megaloblastosis

cuando la causa es nutricional.

Las plaquetas pueden aparecer disminuidas y muestran gran variabilidad

en cuanto a tamaño. Es importante señalar que la aparición de pancitopenia

obliga al diagnóstico diferencial con hemopatías malignas, fundamentalmentecon las leucemias y la aplasia medular. Cuando la anemia Megaloblástica

coexiste con anemia microcitica la morfología puede ser normocítica o incluso

microcítica, pueden encontrarse en la lámina microcitos y macroovalocitos

(anemia di mórfica) o microcitos solos, cuando el componente microcítico es

suficientemente severo.

La médula puede mostrar megaloblastos intermedios, que son menores ycon menos apariencia megaloblástica que lo usual. Aún cuando la


28/67

megaloblastosis esté enmascarada por la microcitosis severa, se encontrarán

rasgos característicos del proceso megaloblástico, como son neutrófilos

hipersegmentados en sangre y metamielocitos gigantes y bandas en la médula.

En este tipo de anemia mixta el componente microcítico suele ser la deficiencia

de hierro, pero puede ser talasemia menor o anemia de los procesos crónicos.

El componente megaloblástico puede ser pasado por alto y el paciente puede

ser tratado solamente con hierro. En este caso, la anemia responderá sólo

parcialmente a la terapia y las características megaloblásticas emergerán

cuando las reservas de hierro estén saturadas. Las anormalidades

megaloblásticas pueden aparecer también en otras células de rápido recambio

celular como los epitelios bucales, el intestino delgado y cérvix uterino, donde

los cambios megaloblásticos son difíciles de distinguir de la malignidad.

ALTERACIONES NEUROLÓGICAS

La deficiencia de cobalaminas produce una desmielinización discontinua,

difusa y progresiva de los cordones dorsales y laterales de la médula espinal y

la corteza cerebral. Los rasgos característicos de la disfunción neurológica son

su distribución simétrica y distal, fundamentalmente en manos y pies. Los

síntomas más tempranos y comunes son parestesias, entumecimiento y

pérdida de la sensibilidad. Es frecuente la pérdida del sentido de posición y de

la vibración, especialmente a las altas frecuencias. Puede haber disminución

de los reflejos tendinosos profundos, pero la hiperreflexia y la espasticidad

sobrevienen cuando se involucran los cordones laterales. Con frecuencia se

desarrollan trastornos de la marcha que pueden llegar hasta la ataxia. Lasalteraciones mentales van desde la irritabilidad a la demencia, que se asemeja

a la enfermedad de Alzheimer, y pudieran aparecer psicosis, esquizofrenia

paranoide (locura megaloblástica) e incluso el coma. Pueden presentarse

también somnolencia, perversión del gusto, del olfato y de la visión, con

ocasional atrofia óptica. La lista de disfunciones neurológicas es larga y puede

incluir disfunción vesical, impotencia, hipotensión ortostática, disturbios visuales

que pueden incluir la pérdida de la agudeza visual y de la visión de colores.


29/67

El grado de implicación del sistema nervioso central no se correlaciona

totalmente con el grado de anemia. En casos excepcionales se encuentra

neuropatía pronunciada en ausencia de cualquier anormalidad hematológica y

las afectaciones neurológicas pueden progresar mientras los valores

hematológicos permanecen normales. En algunos casos, estos fenómenos

pueden deberse al tratamiento inadecuado con ácido fólico. Algunos autores

plantean que pacientes con niveles normales o cercanos al límite inferior

normal de cobalamina sérica pueden desarrollar alteraciones neurológicas sin

macrocitosis debido a una deficiencia tisular de cobalaminas, que puede ser

detectada por la elevación de los niveles séricos de homocisteína y ácido

metilmalónico. La anemia puede también acompañarse de otros síntomas

como pérdida de peso, que es común en la deficiencia de cobalaminas y que

usualmente revierte con el tratamiento sustitutivo al igual que la anorexia, los

disturbios intestinales, la infertilidad y la hiperpigmentación de la piel y las uñas,

especialmente en individuos no blancos. En el caso de la anemia perniciosa,

entidad representativa de la anemia megaloblástica, se suman además la

aclorhidria histaminorresistente, la ausencia de FI, la gastritis atrófica, las

endocrinopatías asociadas como la tiroiditis de Hashimoto, los anticuerpos

contra FI y células parietales y las alteraciones en la prueba de Schilling. (R de

Paz, F Hernández-Navarro, Nutr Hosp. 2006;21(1):113-9)

6.2 MANIFESTACIONES CLINICAS POR DEFICIT DE FOLATOS.

Los síntomas debidos a su deficiencia incluyen anorexia o pérdida de

apetito, náuseas, diarrea, úlceras bucales y pérdida de pelo. La deficiencia

crónica se manifiesta por fatiga, lengua dolorosa e hinchada (glositis), todos

ellos, síntomas típicos de anemia. Partiendo de unos depósitos normales defolato, la deficiencia tarda unos 4 meses en desarrollarse. Si persiste una

ingesta deficitaria, acaban por agotarse los depósitos corporales. Los efectos

posibles de deficiencia durante el embarazo apuntan a incidencias elevadas de

abortos de repetición, anemia megaloblástica de la gestante y de recién

nacidos prematuros y de bajo peso, o los llamados defectos del tubo neural que

se producen como consecuencia de alteraciones en su configuración física

durante la primera etapa del embarazo, y pueden tener lugar a dos niveles: encerebro (pudiendo dar lugar a una anencefalia o a un encefalocele) y en


30/67

columna vertebral (espina bífida). Así mismo, como consecuencia de un déficit

de folatos se elevan los niveles de homocisteína en sangre, el aumento de los

niveles de esta sustancia se considera un factor de riesgo independiente en el

desarrollo de enfermedades cardiovasculares.

En diferentes estudios llevados a cabo se ha encontrado una relación

directa entre niveles altos de homocisteína y patologías de tipo cardiovascular.

Se sabe por estudios realizados, la importancia de los folatos y las vitaminas

B6 y B12 como co-factores en los procesos metabólicos de la homocisteína.

Además, se ha encontrado una relación inversa entre la concentración de dicha

sustancia y los niveles de folatos en sangre (Lic. Mariela Forrellat Barrios, Rev

Cubana Hematol Inmunol Hemoter 1999;15(3):159-74).


31/67

7. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL PARA ANEMIA MEGALOBLASTICA.

a) Hemograma.

Es esencial como parte del estudio. Se puede encontrar anemia en grado

variable, de leve a severa, siendo más frecuente lo último a nivel hospitalario,de características macrocíticas marcadas (VCM>105), en algunos casos

pancitopenia marcada.

El frotis sanguíneo muestra anisocitosis, macrocitosis, con presencia de

megalocitos (glóbulos rojos grandes, ovalados, hipercromos, poiquilocitosis con

dacrocitos. Si la anemia es marcada presencia de eritroblastos, e inclusiones

en los eritrocitos como cuerpos de Howell Jolly, punteado basófilo o anillos de

Cabot. A nivel leucocitario, presencia de neutrófilos poli o hipersegmentados(más de 5 lóbulos nucleares).

A nivel plaquetario, trombopenia, en grado variable. Es característica la

hipersegmentación de los neutrófilos.

b) Mielograma.

Permite corroborar la transformación megaloblástica de la médula ósea (MO).

La MO es hipercelular, con presencia de megaloblastos, baciliformes y juveniles gigantes y megacariocitos gigantes de núcleo multilobulado.

c) Parámetros bioquímicas. Aumento de Lactato deshidrogenasa (LDH,

preferentemente isoenzima LDH) por eritropoyesis ineficaz en la médula ósea.

y la hiperbilirrubinemia indirecta son expresión de la hemólisis intramedular.

d) Dosajes séricos: en la práctica se realizan los dosajes de vit B12 sérica, la

cual suele estar disminuida, al igual que el folato intraeritrocitario, siendo la

concentración sérica de éste normal. Deben tenerse presente ciertas

consideraciones, a saber:

(i) los valores de vit B12 sérica reflejan, los niveles de está, unida a sus dos

proteínas transportadoras: haptocorrina y transcobalamina.

Esta última (TC) representa una fracción cercana al 30 % de la vit B12

circulante, siendo a la vez la única que libera dicha vitamina a la célula;

(ii) las modificaciones en el status de la B12, revelan una mayor sensibilidadpara la holotranscobalamina (hTC) respecto de la holohaptocorrina (hHC)


32/67

(iii) Aproximadamente un 15 % de disminución de los niveles séricos de B12 se

deben a un descenso de la hHC, sin reflejar un estado de deficiencia de B12;

(iv) Estas diferencias en la sensibilidad y especificidad se deben tener en

cuenta en la interpretación de los resultados. Es posible que los valores de hTC

reflejen mejor y detecten en forma más precoz el déficit de vit B12.

e) Niveles de ácido metilmalónico (AMM) en orina. La aciduria metilmalónica

es una expresión del aumento sérico del ácido metilmalónico que se observa

en los pacientes con déficit de vitamina B12. Permite hacer diagnóstico

diferencial con el déficit de folatos, ya que en este último los niveles de ácido

metilmalónico son normales. (F.L. Reinoso Pérez, I. Rivas Pollmar, R. de Paz

Arias , Medicin e. 2008;10( 20) :1 32 6-33)

f) Prueba de supresión de desoxiuridina (dU). Consiste en la incorporación

in vitro de la desoxitimidina tritiada a las células de la médula ósea y linfocitos,

la cual suele ser anormal, corrigiendo con el agregado de vit B12 y/o AF al

medio de cultivo. Es una prueba muy sensible, detectando carencia aún en

ausencia de anemia. No siendo de uso rutinario pues requiere equipamiento y

material especializado, por lo cual ha quedado relegado a la investigación.

g) Test de Schilling. Prueba utilizada para valorar la absorción de la vit B12.

Permite demás, diferenciar una anemia megaloblástica de origen “gastrógeno”

de “enterógeno”. Consiste en cuantificar la excreción urinaria de la Cb marcada

con Co58, suministrada por vía oral, habiendo previamente saturado

completamente la TC II, mediante la administración intramuscular de 1000 mg

de Cb no marcada.La orina recolectada durante 24 horas, elimina entre 0 – 2% de la dosis

administrada (valor normal: > 5%). El siguiente paso consiste en administrar

Co58 + FI. Si se obtiene corrección, mayor eliminación de Co por orina, se

debe a que existe un déficit de FI, por lo tanto presume una etiología gástrica

(gastrógeno). En el caso contrario, es decir cuando no corrige, el problema

residiría a nivel intestinal (enterógeno).


33/67

h) Medición de la acidez gástrica (pH).Realizada en ayunas, revela un pH

alcalino debido a la aclorhidria, la cual es resistente a la histamina o

pentagastrina. Un 25% de los pacientes con esprué o intolerancia al gluten,

también pueden presentarla.

i) Autoanticuerpos anti células parietales. Se detectan en casi el 90% de los

pacientes con AP, y en hasta el 30% de los familiares de primer grado sin

anemia, al igual que en aquellos con endocrinopatías autoimmunes. En sujetos

normales, se observa un incremento en relación a la edad (2.5 – 9.6%). Se

emplea la técnica de inmunofluorescencia indirecta, utilizando estómagos de

ratón, para evitar falsos positivos.

j) Autoanticuerpos anti-FI (complejo cobalamina-FI). Su presencia es casi

diagnóstica de AP y gastritis tipo A. Pueden ser de dos tipos: tipo I o

“bloqueadores”: impiden unión vit B12al FI. Se hallan presentes en el 70% de

los sueros de los enfermos con AP. Los tipo II o “fijadores” los cuales

interaccionan con el complejo vit B12- FI impidiendo su absorción. Se

encuentran en el 30 –40% de los pacientes con AP, y raramente se los halla en

ausencia de anticuerpos tipo I. Ambos anticuerpos se pueden detectar con

mayor frecuencia en el jugo gástrico que en el suero. La hipergastrinemia

resulta en la extensión de la gastritis al antro, y por la estimulación, por la

aclorhidria, de las células G, productoras de gastrina. La destrucción de las

células principales, es la responsable de los niveles descendidos de

pepsinógeno.

k) Métodos Microbiológicos. Consisten en estudiar el crecimiento de un

microorganismo dependiendo del factor cuya concentración hay que medir. Elcrecimiento se aprecia mediante la determinación de la opacificación del medio

o de la disminución del pH a causa de la producción del ácido láctico. El

resultado obtenido con un espécimen de suero de control o del paciente se

compara con un patrón obtenido a partir de diluciones conocidas de

cobalamina sérica o de ácido fólico. Los gérmenes más utilizados son:

Para la determinación de la cobalamina sérica, la Euglena gracilis,

Lactobacillus leichmannii, Escherichia coli. Para la determinación del ÁcidoFólico, Lactobacillus casei.


34/67

l) Métodos radioisotópicos. Están basados en el principio de unión

competitiva por los lugares de fijación de una sustancia aceptora o ligante

(generalmente una proteína) específica de la sustancia que se desea

determinar. Para la determinación de la cobalamina se utiliza como ligante

factor intrínseco porcino purificado, que elimina las posibles interferencias de

las proteínas R, pudiendo calificarse de específico para la cobalamina

biológicamente activa. Para el folato se utiliza la β-lactoglobulina, como

proteína de unión. La competición por un número limitado de lugares de fijación

de ligantes se establece entre el folato o la cobalamina presentes en el

espécimen a analizar (analito), y una cantidad fija de folatos o cobalaminas(o

análogos de estos) marcados con un isotopo radioactivo. (ivan palomo G, ivan

pe re ira G, ju li a palma B, 20 09)


35/67

8. PRINCIPAL POBLACION AFECTADA POR ANEMIA MEGALOBLASTICA

SEGÚN NIVEL SOCIO DEMOGRAFICO.

La prevalencia mundial oscila entre el 2-5% del total de las anemias, por

detrás de las anemias ferropénica y de las de los trastornos crónicos,aumentando en los últimos años debido al incremento de patología

gastrointestinal.

Las anemias megaloblásticas son las segundas en frecuencia dentro de las

nutricionales. La enfermedad puede afectar a todos los grupos raciales. La

deficiencia de vitamina B12 es un problema mundial. Aunque la incidencia es

mayor en personas con descendencia europea.

La ingesta vitamínica de B12 en el mundo socioeconómicamente

desarrollado puede tener amplios límites dependiendo

del consumo de alimentos de origen animal, en especial el hígado y los

derivados. (F.L. Reinoso Pérez, I. Rivas Pollmar, R. de Paz Arias, Medicine.

2008;10(20):1326-33)

En los países como África, Asia, especialmente en el sudeste asiático e

Iberoamérica, ingieren cantidades menores a las recomendadas, debido a una

dieta habitual sobre todo vegetariana. Los vegetarianos estrictos tienen más

riesgo de presentar anemias debido a que:

La vitamina B12 se encuentra casi exclusivamente en alimentos deorigen animal.

Las proteínas vegetales deben estar correctamente combinadas para

conseguir que. en su conjunto. tengan un valor equiparable a las de carnes,

pescados o huevos.

En ancianos puede darse una suma de factores, como ser: cierto grado de

malabsorción por disminución de la acidez gástrica, menor aporte de proteínas

animales, presencia de gastritis atrófica o la toma de fármacos. Se debe prestar

http://www.monografias.com/trabajos11/grupo/grupo.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos11/grupo/grupo.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos11/grupo/grupo.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos6/lide/lide.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos6/lide/lide.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos6/lide/lide.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos35/consumo-inversion/consumo-inversion.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos35/consumo-inversion/consumo-inversion.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos35/consumo-inversion/consumo-inversion.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos7/alim/alim.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos7/alim/alim.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos7/alim/alim.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos55/africa/africa.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos55/africa/africa.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos55/africa/africa.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos14/asia/asia.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos14/asia/asia.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos14/asia/asia.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos14/asia/asia.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos55/africa/africa.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos7/alim/alim.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos35/consumo-inversion/consumo-inversion.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos6/lide/lide.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos11/grupo/grupo.shtml


36/67

especial atención a esta población de riesgo. Los cambios anatómicos y

funcionales propios del envejecimiento hacen que sean más susceptibles a

estados de malnutrición y deficiencia específicas de nutrientes. Se conoce que

entre un 5% y 15% de los ancianos a nivel mundial presentan deficiencia de

vitamina B12.

Este tipo de anemia se presenta en el esprué tropical. En algunas mujeres

Embarazadas se presenta esta anemia en la gestación, prematuridad, infancia

y lactantes que nacen de madres con deficiencia debido a un aumento en el

requerimiento en las necesidades de folato de 5 a 10 veces.

Habitualmente el déficit de ácido fólico aparece en personas que han

perdido peso de forma significativa mientras que la deficiencia de vitamina B12

es más frecuente en personas con normo o sobrepeso. Jane Badham,

Michael B. Zimmermann, Klaus Kraemer. (2007).


37/67

9. PREVENCION, MANEJO Y CONTROL DE PACIENTES CON ANEMIA

MEGALOBLASTICA.

9.1 DEFICIT DE VITAMINA B12.

La vitamina B12, en su formulación intramuscular, debe administrarse de

forma profiláctica en pacientes gastrectomizados o sometidos a resección ileal.

Por otro lado, debe realizarse un estudio endoscópico preferente ante la

aparición de anemia ferropénica, dispepsia o cualquier otro síntoma sugestivo

de alteración gástrica (4% de pacientes con anemia perniciosa desarrollan

carcinoma gástrico a lo largo de su vida).

El tratamiento tiene como objetivos, por un lado corregir la anemia y sus

posibles alteraciones epiteliales y por otro reducir los trastornos neurológicos

así como prevenir su aparición, normalizando los depósitos de vitamina B12.

En el caso de inicio de tratamiento vía oral, solamente dosis muy elevadas de

vitamina B12 oral pueden corregir el déficit de B12 en pacientes con déficit de

FI. Si la causa es carencial, es necesario asociar una dieta con 50-150 mg de

vitamina B12 al día. El tratamiento vía intramuscular es de primera elección una

vez confirmada la existencia de malabsorción. Existen varias pautas, la más

adecuada consiste en administrar 1 mg de Vitamina B12, intramuscularmente,

diariamente durante 1 semana, posteriormente semanal durante un mes y

después mensualmente durante toda la vida.

La eficacia del tratamiento se controla con la cifra de reticulocitos que

alcanzan su valor máximo hacia el 10 º día tras la primera dosis. El paciente

suele encontrar mejoría a las 48 horas de la instauración del tratamiento.

En la anemia por déficit de vitamina B12 el tratamiento corrige por completo

las alteraciones hematológicas, no así las alteraciones neurológicas (que

pueden persistir o no) ni la atrofia gástrica.

9.2 DÉFICIT DE FOLATOS:

Se aconseja que toda mujer embarazada reciba tratamiento con

suplementos farmacológicos de ácido fólico o ácido folínico, teniendo en cuenta


38/67

además, que la deficiencia de folatos se ha asociado a prematuridad, aborto

espontáneo, eclampsia, abruptio placentae y defectos del tubo neural. En

pacientes con síndromes hemolíticos crónicos (anemia hemolítica autoinmune,

esferocitosis hereditaria, talasemia), existe un aumento del consumo de folatos.

En algunos estudios, el déficit de folatos en personas mayores de 65 años

supera el 40%. En estos casos, está indicada la administración profiláctica de

folatos. No obstante, se aconseja la administración de suplementos de folatos,

cuando se detecten niveles bajos de fólico eritrocitario. Sin embargo, las

manifestaciones clínicas en general, y hematológicas en particular, son

escasas. El tratamiento de forma profiláctica se recomienda además, en todos

los pacientes sometidos a gastrectomía total o resección ileal , prematuros de

bajo peso, pacientes en hemodiálisis o con nutrición parenteral total que

pueden desarrollar anemia megaloblástica aguda, cuando la administración de

difenilhidantoína sea necesaria de forma continuada, o en pacientes con artritis

reumatoide o psoriasis en tratamiento con metotrexate. Las recomendaciones

diarias de folatos para un individuo adulto son de 400 ìg. Los folatos abundan

en espinacas, guisantes, coles, judías, aguacates, naranjas, nueces y

almendras. También en cereales, legumbres y algunas vísceras animales como

el hígado. A pesar de que las necesidades de folatos se pueden cubrir a partir

de todos estos alimentos, el calor de la cocción, la oxidación o la luz ultravioleta

pueden llegar a inactivarlos. Por tanto siempre es preferible el consumo de

productos frescos y crudos.

El mantenimiento del tratamiento dependerá de la causa subyacente que

produzca la deficiencia. Si ésta puede ser corregida (hábitos dietéticos,

alcoholismo, antagonistas del ácido fólico), es suficiente la administración desuplementos farmacológicos durante 2 a 3 semanas, junto con el aporte

proporcionado por la dieta.

Cuando la causa no puede ser corregida será necesario prolongar el

tratamiento, siendo necesaria en algunos casos su administración durante 4

meses, y en ocasiones de forma mantenida. La respuesta al tratamiento se

observa clínicamente a las 24-48 horas, con una clara mejoría del estado

general del paciente. La médula ósea se hace normoblástica en 12-48 horas, yla eritropoyesis ineficaz se corrige en las primeras 24 horas, mientras los


39/67

metamielocitos gigantes pueden persistir durante una semana o más. El signo

más temprano y más útil que indica respuesta hematológica es el aumento de

los reticulocitos, a partir de los 2 o 3 primeros días de tratamiento, alcanzando

su máximo entre los 5-8 días, pudiendo llegar, según el grado de anemia, a una

respuesta del 70%. La cifra normal de reticulocitos es de 0,5-2%. El VCM,

después de un incremento inicial, por el aumento de los reticulocitos, disminuye

gradualmente.

La hemoglobina comienza a subir hacia la primera semana de tratamiento,

y se normaliza en aproximadamente 8 semana. Al final de la 3ª semana el

recuento de hematíes debe ser aproximadamente de 3 × 109/L; en caso

contrario se debe sospechar la existencia de una deficiencia de hierro,

hemoglobinopatía, anemia de los trastornos crónicos o hipotiroidismo. Los

neutrófilos aumentan y se normalizan en los primeros 5 días, mientras que la

hipersegmentación de los neutrófilos desaparece progresivamente, y

generalmente no se observa después de 2 semanas. El recuento de plaquetas

también se normaliza en la primera semana, y puede incluso aparecer una

trombocitosis transitoria.

La bilirrubina, expresión de la eritropoyesis ineficaz, disminuye al final de la

primera semana, y aparece dentro de los límites normales después de 3 a 4

semanas. Los niveles de LDH se normalizan en 1-2 semanas.

Los aspectos fundamentales en la terapéutica de las anemias por

deficiencia de folatos, junto al tratamiento de la enfermedad o situación causalde la deficiencia, son la corrección de la deficiencia de vitaminas y la repleción

de los depósitos. En el tratamiento de la anemia megaloblástica por déficit de

folatos, además de la corrección de la dieta, se recomienda el tratamiento con

suplementos farmacológicos de ácido fólico por vía oral a dosis de 5 a 10

mg/día y de 15 mg/ día ácido folínico hasta la normalización hematológica y la

comprobación de niveles adecuados.


40/67

Antes de iniciarse el tratamiento debe asegurarse la existencia de niveles

adecuados de vitamina B12, y en caso de ser deficitarios, se deberá realizar

administración conjunta de ambas sustancias, ya que el tratamiento con folatos

exclusivamente en los pacientes con deficiencia de vitamina B12 puede

conducir a un empeoramiento de las manifestaciones neurológicas. (R. de

Paz y F. Hernández-Navarro Médico Adjunto. jefe de Servicio de

Hematología y Hemoterapia. Profesor Titular Universidad Autónoma

de Madrid., Nutr Hosp.2007)


41/67

10. PATOLOGIAS SECUNDARIAS EN PACIENTES CON ANEMIA

MEGALOBLASTICAS.

Defectos congénitos.

Las deficiencias de algunos nutrientes suelen ser infrecuentes debido a su

ubicuidad en la mayoría de los alimentos. Otras son de particular riesgo en

ciertos individuos y en ciertas condiciones. Para las vitaminas del complejo B,

hay un margen amplio de seguridad con la biotina y el ácido pantoténico, que

rara vez son deficientes, mientras que la deficiencia de cobalamina y de folatos

es motivo de gran inquietud.

Los folatos y la cobalamina afectan a varios resultados clave de la salud

humana. Su deficiencia puede afectar la salud materna y resultar en

desenlaces adversos del embarazo, alterando el desarrollo del embrión y del

feto. El deterioro del desarrollo cognoscitivo y una mayor mortalidad y

morbilidad en el adulto son motivo de preocupación agregada al bien probado

incremento de riesgo de la espina bífida, defectos del tubo neural (DTN) y otras

malformaciones congénitas causadas por estas deficiencias.

Defecto del tubo neural.

El ácido fólico es un tipo de vitamina B, necesaria para el desarrollo

saludable del feto. La deficiencia de ácido fólico, puede causar defectos

congénitos graves en el cerebro y la médula espinal, conocidos como defectos

del tubo neural. En algunos casos, es posible que no existan signos notorios de

deficiencia de ácido fólico, y ésta sólo se diagnostica en las mujeresembarazadas después de que el bebé nace con un defecto del tubo neural.

Normalmente, sin embargo, su proveedor de atención en salud puede detectar

la deficiencia durante los controles prenatales, a través de pruebas sanguíneas

y ultrasonidos.

Cuando las mujeres toman la dosis recomendada de ácido fólico antes de la

concepción y durante el primer trimestre del embarazo, del 50% al 70% de losdefectos de tubo neural son prevenidos. Sin embargo, las últimas


42/67

investigaciones de March of Dimes revelan, que muchas mujeres no están

conscientes de la importancia del ácido fólico.

Espina Bífida.

Es una malformación congénita en la que existe un cierre incompleto del

tubo neural (al final del 1er mes de vida embrionaria) y posteriormente, el cierre

incompleto de la última vértebra.

La principal causa de la espina bífida es la deficiencia de ácido fólico en la

madre durante los meses previos al embarazo y en los tres meses siguientes,

aunque existe un 5% de los casos cuya causa es desconocida. Ya hoy en día

se ha comprobado que la espina bífida no tiene un componente hereditario. Loque se heredaría sería la dificultad de la madre para procesar el ácido fólico, lo

que ocurre en muy pocos casos. También se comprobó que una persona con

espina bífida no tendrá necesariamente hijos con la misma discapacidad.

Básicamente existen dos tipos de espina bífida: la espina bífida oculta y

la espina bífida abierta o quística.

La espina bífida oculta Aparece un pequeño defecto o abertura en una o

más vértebras. Algunas tienen un lipoma, hoyuelo, vellosidad localizada,mancha oscura o una protuberancia sobre la zona afectada. La médula

espinal y los nervios no están alterados. Muchas personas con espina bífida

oculta no saben que la tienen, o sus síntomas no aparecen hasta edades

avanzadas. Estos síntomas pueden ser de tres tipos:-Neurológicos: debilidad

en las extremidades inferiores, atrofia de una pierna o pie, escasa sensibilidad

o alteración de los reflejos. -Genito-urinarios: incontinencia de orina o heces o

retención de orina. Ortopédicos: Deformidad de los pies o diferencias detamaño.

La espina bífida abierta o quística es el tipo más grave, la lesión suele

apreciarse claramente como un abultamiento, en forma de quiste, en la zona de

la espalda afectada. Se distinguen varios tipos: Meningocele y lipomeningocele.

. (Dr. Jesús Felipe González Roldán, Dirección General Adjunta de

Epidemiología, México 2012)

http://es.wikipedia.org/wiki/Malformaci%C3%B3nhttp://es.wikipedia.org/wiki/%C3%81cido_f%C3%B3licohttp://es.wikipedia.org/wiki/%C3%81cido_f%C3%B3licohttp://es.wikipedia.org/wiki/%C3%81cido_f%C3%B3licohttp://es.wikipedia.org/wiki/V%C3%A9rtebrahttp://es.wikipedia.org/wiki/Lipomahttp://es.wikipedia.org/wiki/M%C3%A9dula_espinalhttp://es.wikipedia.org/wiki/M%C3%A9dula_espinalhttp://es.wikipedia.org/wiki/Nervioshttp://es.wikipedia.org/wiki/Nervioshttp://es.wikipedia.org/wiki/M%C3%A9dula_espinalhttp://es.wikipedia.org/wiki/M%C3%A9dula_espinalhttp://es.wikipedia.org/wiki/Lipomahttp://es.wikipedia.org/wiki/V%C3%A9rtebrahttp://es.wikipedia.org/wiki/%C3%81cido_f%C3%B3licohttp://es.wikipedia.org/wiki/Malformaci%C3%B3n


43/67

Manifestaciones neurológicas.

En nervios periféricos en medula espinal y cerebro: edemas de neuronas

mielinicas desmineralización progresiva, degeneración axonal. La deficienciade vitamina B12 (cianocobalamina) puede producir varios desórdenes

neurológicos, incluyendo neuropatía periférica, degeneración subaguda

combinada de la médula espinal, neuropatía óptica y alteraciones cognitivas

que van desde la confusión leve hasta la demencia o la psicosis. La causa más

frecuente de deficiencia de vitamina B12 es la anemia perniciosa, por baja

producción de factor intrínseco asociado a atrofia gástrica y anaclorhidia,

especialmente frecuente en personas de origen nórdico. Otras causas demalabsorción intestinal (resecciones intestinales, enfermedad de Crohn o

dietas vegetarianas estrictas) también pueden llevar a un déficit de vitamina

B12. Las alteraciones neurológicas secundarias a esta deficiencia pueden

preceder a la anemia macrocítica. Asimismo, en ciertos casos de anemia por

déficit de vitamina B12 y ácido fólico, la anemia puede enmascararse por el

tratamiento con este último.

La deficiencia de vitamina B12 es una causa muy poco frecuente de

demencia reversible, especialmente como causa única. Consiste en una

disfunción cognitiva global con lentitud, falta de concentración y fallas de la

memoria. Son frecuentes las manifestaciones psiquiátricas: depresión, manía y

psicosis paranoídea con alucinaciones visuales y auditivas. No se describen

afasia ni otros defectos neurológicos focales. También se presentan síntomas

en manos y pies, debilidad y ataxia, disminución de reflejos tendinosos. En

etapas avanzadas; pérdida de memoria, confusión, irritabilidad, alucinaciones,

demencia, psicosis, pérdida de visión central. (ivan palomo G, ivan pereira G,

julia palma B, 2009)

Diarrea crónica asociada con anemia megaloblástica.

En los últimos tiempos ha renacido el interés por la Evaluación intestinal de

los pacientes con anemia megaloblástica Asociada con diarrea crónica. El


44/67

intestino delgado humano es una de las vísceras con Mayor velocidad de

renovación celular, el recambio epitelial total se produce en menos de una

semana; y para cumplir estos efectos es imprescindible sintetizar

adecuadamente el ADN.

La cianocobalamina y el ácido fólico participan en la síntesis de un

nucleótido pirimidínico denominado Timidina, fundamental en la estructura de

las cadenas del ADN. Esterol clave, nos permite entender por qué el déficit de

estos elementos afecta rápidamente a los tejidos con rápido recambio celular.

Los desórdenes de la maduración celular progresivamente originan

sustanciales cambios estructurales. La alteración de las microvellosidades y el

acortamiento de las vellosidades Intestinales disminuyen el área absortiva

intestinal, y provocan malabsorción y diarrea.

La mayoría de pacientes con AM asociada a cambios evacuatoriospresentan alteraciones Estructurales en el íleon distal, que explican la diarreacrónica y la malabsorción


45/67

CONCLUSIONES.

Convencionalmente sabemos que las anemias más frecuentes en nuestro

medio son las anemias ferropénica, en países en vía de desarrollo la

prevalencia de anemia megaloblástica puede ser significativamente

subestimada como resultado de la prevalencia concomitante de la carencia de

hierro. En nuestra investigación sobre anemias megaloblásticas por déficit de

vitamina B12 y folatos se logra identificar teóricamente que existe una

incidencia de hasta el 7.5 % con una prevalencia mundial que oscila entre el 2

– 5 % del total de la anemias. (F.L. Reinoso Pérez, I. Rivas Pollmar, R. de Paz

Arias, Medicine. 2008;10(20):1326-33)

1. La anemia Megaloblástica es el resultado principalmente de la

deficiencia de folato o cobalaminas, la deficiencia de estos está

relacionada como resultado de su interacción bioquímica, como hemos

mencionado el mecanismo patogénico se relaciona directamente con la

inadecuada síntesis de timidilatos. Podría decirse que cuando se trata

de anemia debe darse más atención al estado nutricional de folatos de

las personas especialmente de mujeres embarazadas y mujeres

lactantes, quizás más aún que al estado de cobalaminas, puesto que la

mayoría de las dietas en comparación con los folatos tienen niveles de

cobalaminas que exceden la dosis diaria.

2. La recomendación de los expertos es que se necesita mayor

investigación, la administración de suplementos de ácido fólico, antes

durante y después de la concepción puede reducir la prevalencia deespina bífida y otros defectos del tubo neural a menos de la mitad y

posiblemente a menos de una cuarta parte de la incidencia basal. La

fortificación con dosis bajas de ácido fólico y cobalamina ofrece una

manera atractiva y rentable de reducir los defectos del tubo neural y

eliminar la anemia megaloblástica en países en vía de desarrollo.

3. Afecta varios resultados claves de la salud humana, principalmente la

salud materna y resultar en desenlaces adversos del embarazo,alterando el desarrollo del embrión y del feto. El deterioro cognoscitivo y


46/67

una mayor mortalidad y morbilidad en el adulto son motivo de

preocupación, agregado de que en general es el resultado de una

deficiencia nutricional debido a que la síntesis de cobalaminas está

completamente ausente en plantas de todo tipo, solo estando presentes

en alimentos de fuentes de animales mediante la contaminación o

fermentación bacteriana, razón por la cual es común en vegetarianos

estrictos. Millones de individuos en muchos países en vía de desarrollo

que tienen bajo consumo de alimentos basados en animales debido a

falta de disponibilidad o costo elevado de los mismos también corren el

riesgo de sufrir esta deficiencia.


47/67

BIBLIOGRAFIA

- Casas Antonio, Salve María Luisa, Amich Silvia, Prieto Santiago,(1994)

Laboratorio Clínico Hematología.

- Shirley B.Mckenzie,(1991) Hematología Clínica, Editorial El manual moderno

S.A de c.v sonora 206,

- Suardiaz Pareras Jorge, Cruz Rodriguez Celso, Colina Rodriguez Ariel. (2007).laboratorio clinico. la habana: ed. ciencias medicas.

LIBROS VERSION ELECTRONICA.

- Iván Palomo G., Jaime Pereira G., Julia Palma B. (2009). HEMATOLOGIAFISIOPATOLOGIA Y DIAGNOSTICO. Talca-Chile: EDITORIAL UNIVERSIDAD

DE TALCA (Vicerrectoria academica colección E-BOOK serie de libroselectronicos) .

- Ayala Elizabeth, Frisancho Oscar y Chacón Yupanqui Pedro. (2004). REV.GASTROENTEROL PERU, Recuperado el 2013, de Cambios histológicos delíleon distal en diarrea.

- Dementia; Tomography, emiss on computed, single photon; Vitamin B12deficiency).Recibido el 1 de abril, 2003. Aceptado el 13 de junio, 2003.

- Harrison Principles of Internal Medicine. 16 ed, 2005, hemolytic anemia.

ARTICULOS DE SITIOS WEB

- HYPERLINK "http://umm.edu/health/medical/spanishpreg/como-mantenerse-sana-durante-el-embarazo/el-acido-folico-previene-defectos-de-nacimiento" \l"ixzz2lshCsYrf" http://umm.edu/health/medical/spanishpreg/como-mantenerse-sana-durante-el-embarazo/el-acido-folico-previene-defectos-de-nacimiento#ixzz2lshCsYrf

- Roberto Lardoeyt Ferrer, Noel Taboada Lugo,Yuselis Torres Sánchez y Carlos Viñas

Portilla. (2005). Rev Cubana Med Gen Integr;21(1-2)El Cano, municipio La Lisa,Ciudad la habana, cuba. Recuperado el 2013, de www.aiu.edu/universidad

- Jane Badham, Michael B. Zimmermann, Klaus Kraemer. (2007). guia sobre anemianutricional. Recuperado el 2013, de SIGHTAND LIFE: www.sightandlife.org

- Mariela Forrellat Barrios, Irma Gómis Hernández y Hortensia. (1999;15(3):159-74).Rev Cubana Hematol Inmunol Hemoter . Recuperado el 2013, de VITAMINA B12:METABOLISMO Y ASPECTOS CLÍNICOS: www.med.unne.edu/revista

http://umm.edu/health/medical/spanishpreg/como-mantenerse-sana-durante-el-embarazo/el-acido-folico-previene-defectos-de-nacimiento#ixzz2lshCsYrfhttp://umm.edu/health/medical/spanishpreg/como-mantenerse-sana-durante-el-embarazo/el-acido-folico-previene-defectos-de-nacimiento#ixzz2lshCsYrfhttp://umm.edu/health/medical/spanishpreg/como-mantenerse-sana-durante-el-embarazo/el-acido-folico-previene-defectos-de-nacimiento#ixzz2lshCsYrfhttp://umm.edu/health/medical/spanishpreg/como-mantenerse-sana-durante-el-embarazo/el-acido-folico-previene-defectos-de-nacimiento#ixzz2lshCsYrfhttp://www.aiu.edu/universidadhttp://www.aiu.edu/universidadhttp://www.aiu.edu/universidadhttp://www.sightandlife.org/http://www.sightandlife.org/http://www.sightandlife.org/http://www.med.unne.edu/revistahttp://www.med.unne.edu/revistahttp://www.med.unne.edu/revistahttp://www.med.unne.edu/revistahttp://www.sightandlife.org/http://www.aiu.edu/universidadhttp://umm.edu/health/medical/spanishpreg/como-mantenerse-sana-durante-el-embarazo/el-acido-folico-previene-defectos-de-nacimiento#ixzz2lshCsYrfhttp://umm.edu/health/medical/spanishpreg/como-mantenerse-sana-durante-el-embarazo/el-acido-folico-previene-defectos-de-nacimiento#ixzz2lshCsYrfhttp://umm.edu/health/medical/spanishpreg/como-mantenerse-sana-durante-el-embarazo/el-acido-folico-previene-defectos-de-nacimiento#ixzz2lshCsYrf


48/67

- F.L. Reinoso Péreza, I. Rivas Pollmara, R. de Paz Ariasa. (aServicio de Hematología yHemoterapia. Hospital UniversitarioMedicine. 2008;10(20):1326-33). diagnostico ytratamiento de las anemias megaloblasticas. Obtenido dewww.mflapaz.com/enfermedades hematologica/anemias

- Dr. Jesús Felipe González Roldán,Dirección General Adjunta de Epidemiología.(septiembre de 2012). EpidemiologíaManual de Procedimientos Estandarizadospara laVigilancia Epidemiológica de losDefectos del Tubo Neural. Recuperado el 2013, dewww.salud.gob.mx/www.dgepi.salud.gob.mx

WEBGRAFIAS.

www.geosalud.com/nutricion/anemiamegaloblastica.htm

www.nim.nih.gov/medineplus/spanish/articulo

www.redalyc.com

www.slideshare.net/andershernandez/anemiamegaloblastica

www.abcdietas.com/articulos/anemiahierro,vitB12,AF.htm

www.todo-medicina.blogspot.com

www.uducaedu.com

http://www.mflapaz.com/enfermedadeshttp://www.mflapaz.com/enfermedadeshttp://www.geosalud.com/nutricion/anemiamegaloblastica.htmhttp://www.geosalud.com/nutricion/anemiamegaloblastica.htmhttp://www.nim.nih.gov/medineplus/spanish/articulohttp://www.nim.nih.gov/medineplus/spanish/articulohttp://www.redalyc.com/http://www.redalyc.com/http://www.slideshare.net/andershernandez/anemiamegaloblasticahttp://www.slideshare.net/andershernandez/anemiamegaloblasticahttp://www.abcdietas.com/articulos/anemiahierro,vitB12,AF.htmhttp://www.abcdietas.com/articulos/anemiahierro,vitB12,AF.htmhttp://www.todo-medicina.blogspot.com/http://www.todo-medicina.blogspot.com/http://www.uducaedu.com/http://www.u

Universidad Nacional Autonoma de Nicaragua 2

Documents

Transcript of Universidad Nacional Autonoma de Nicaragua 2