UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO ESCUELA DE … · años de edad, y va a realizarse en un espacio...

UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

ESCUELA DE POSTGRADO

SECCIÓN DE POSTGRADO EN CIENCIAS MÉDICAS

“COMPARACIÓN DE LOS ÍNDICES WINTER – PELL Y GREGORY Y PRADA – REÁTEGUI EN EXTRACCIONES DE TERCERAS

MOLARES MANDIBULARES IMPACTADAS”

TESIS PARA OBTENER EL GRADO DE:

MAESTRO EN ESTOMATOLOGÍA

AUTOR:

Br. OSKAR EDUARDO PRADA VIDARTE

ASESOR:

Dr. MARCO REÁTEGUI NAVARRO

TRUJILLO – PERÚ

2016

Escuela de Postgrado Universidad Nacional de Trujillo Maestría en Estomatología

1

ÍNDICE

RESUMEN ......................................................................................................................... 2

ABSTRACT ....................................................................................................................... 4

I. INTRODUCCIÓN .................................................................................................. 6

1.1. PROBLEMA .................................................................................................... 16

1.2. HIPÓTESIS ..................................................................................................... 16

1.3. OBJETIVOS .................................................................................................... 16

II. MATERIAL Y MÉTODOS ................................................................................. 18

2.1. TIPO Y ÁREA DE ESTUDIO: ...................................................................... 18

2.2. POBLACIÓN Y MUESTRA: ......................................................................... 18

2.3. MÉTODOS Y TÉCNICAS…………………………………………………..21

III. RESULTADOS ................................................................................................... 35

IV. DISCUSIÓN ......................................................................................................... 48

V. CONCLUSIONES ............................................................................................... 52

VI. RECOMENDACIONES ..................................................................................... 53

VII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: ............................................................. 54

ANEXOS .......................................................................................................................... 56


2

RESUMEN

Esta investigación de tipo descriptiva tuvo como objetivo comparar los índices

Gold Standard (Winter – Pell y Gregory) y el Nuevo Índice propuesto (Prada -

Reátegui) con el grado de dificultad quirúrgica real de una extracción de tercera

molar mandibular impactada.

Se seleccionaron 42 pacientes a quienes se les aplicó ambos índices de dificultad

quirúrgica antes de la cirugía, siendo ésta realizada por un especialista en cirugía

oral y máxilofacial. Se anotaron los tiempos quirúrgicos efectivos y el número de

complicaciones durante la cirugía para poder comparar ambos índices y

determinar su exactitud.

Después de comparar los índices Gold Standard (Winter – Pell y Gregory) y el

Nuevo Índice (Prada - Reátegui) con el grado de dificultad real de una extracción

quirúrgica de tercera molar mandibular, se determinó que existió una alta

diferencia significativa entre ellos (p < 0.001).

Luego de realizar las pruebas de sensibilidad y especificidad de ambos índices, se

obtuvo que el Índice de Prada y Reátegui tuvo una Sensibilidad del 100% y una

Especificidad del 10%, por lo que éste pronosticó de manera exacta las cirugías

de mayor dificultad (Moderada y Muy Difícil); mientras que el índice de Winter –

Pell y Gregory tuvo una Sensibilidad del 55% y una Especificidad del 100%; por lo

que éste pronosticó de manera más exacta sólo las cirugías de dificultad Mínima.


3

El nuevo índice de Prada y Reátegui que se propuso como alternativa para este

estudio pretende pronosticar de manera más exacta la dificultad quirúrgica de las

extracciones de terceras molares mandibulares impactadas al incluir dentro de su

valoración indicadores clínicos. Tomando en cuenta éstos, se puede pronosticar

una dificultad quirúrgica mayor durante la cirugía y prevenir complicaciones.

Palabras clave: índices, dificultad quirúrgica, terceras molares.


4

ABSTRACT

This descriptive research aimed to compare indexes Gold Standard (Winter - Pell

and Gregory) and the proposed new index (Prada - Reátegui) with the degree of

difficulty of a real surgical extraction of impacted mandibular third molar.

42 patients were selected who were applied both indexes of surgical difficulty

before surgery, this being done by a specialist in oral and maxillofacial surgery.

The actual operating times and number of complications were noted during surgery

to compare both indexes and determine its accuracy.

After comparing indexes Gold Standard (Winter - Pell and Gregory) and the new

index (Prada - Reátegui) with the degree of difficulty of an actual surgical removal

of mandibular third molar was determined that there was a highly significant

difference between them (p <0.001).

After testing sensitivity and specificity of both indexes, was obtained that the new

Prada - Reátegui index had a sensitivity of 100% and a specificity of 10%, so it

more accurately predicted the most difficult surgeries (Moderate and Very Difficult);

while the Winter - Pell and Gregory index has a sensitivity of 55% and a specificity

of 100%; so it more accurately predicted only Minimal difficulty surgeries.


5

The new Prada - Reátegui index was proposed as an alternative to this study aims

to predict more accurately the difficulty of surgical extractions mandibular impacted

third molars to include in its assessment clinical indicators. Taking into account

these, it can predict increased surgical difficulty during surgery and prevent

complications.

Keywords: indexes, surgical difficulty, third molars.


6

I. INTRODUCCIÓN

Las extracciones de piezas dentarias incluidas y sobre todo de las terceras

molares inferiores impactadas se han convertido en parte importante dentro de la

práctica odontológica hoy en día, pues la mayoría de estas piezas deben ser

extraídas para corregir un estado patológico existente o para prevenir trastornos

futuros1.

Las complicaciones durante la extracción del tercer molar son, básicamente, las

mismas que las que pueden acontecer extrayendo cualquier otro diente; pero por

la complejidad de la técnica de extracción de un diente impactado, y por las

relaciones anatómicas propias del tercer molar son más frecuentes y tendrán unas

características peculiares. La aparición de complicaciones tras la extracción

quirúrgica de un cordal incluido oscila alrededor del 10%. Chiapasco et al.,

encontraron un 2,6% de complicaciones en pacientes de 9 a 16 años, un 2,8% en

pacientes de 17 a 24 años, mientras que en pacientes de más de 24 años la

frecuencia aumentaba hasta el 7,4%. Hay autores que no encuentran diferencias

en cuanto al dolor, la inflamación o el trismo en relación con la edad. Por el

contrario otros han comprobado que conforme aumenta la edad de los pacientes

se incrementa el dolor, la inflamación y el trismo2.


7

La cirugía oral implica una serie de acontecimientos que parten desde el

diagnóstico, plan de tratamiento y cirugía propiamente dicha, significando la

incisión o corte de tejido para acceder a planos profundos y cuya regeneración

depende de la forma como se haya accedido quirúrgicamente.

Sin la capacidad de cicatrización no se podría sobrevivir a los traumatismos o a las

intervenciones quirúrgicas, ya desde la antigüedad se ha intentado contribuir para

que se realice una correcta cicatrización de las heridas y actualmente se puede

influir en la cicatrización y prevenir problemas de infección y cicatrización

incompleta o excesiva; sin embargo, siempre constituirá una expectativa

indeseable, las complicaciones en la cicatrización de las heridas3.

Los terceros molares nacen de un mismo cordón epitelial, pero con la

característica de que el mamelón del tercer molar se desprende del segundo

molar, como si de un diente de reemplazo se tratara. La calcificación de este

diente comienza a los 8-10 años, pero su corona no termina la calcificación hasta

los 15-16 años; la calcificación completa de sus raíces no sucede hasta los 25

años de edad, y va a realizarse en un espacio muy limitado, El hueso, en su

crecimiento, tiene, tendencia a tirar hacia atrás las raíces no calcificadas de este

molar. Todo esto explica la oblicuidad del eje de erupción que le hace tropezar

contra la cara distal del segundo molar4.


8

Existen básicamente tres razones por las cuales se produce esta patología: la

primera es la embriológica, debido a que la odontogénesis del tercer molar inferior

se desarrolla en una zona muy fértil de la mandíbula, produciendo un crecimiento

hacia distal, que arrastra el germen dentario e inclina su eje axial hacia la

horizontal. Esto provoca su colocación anormal en el arco dental: por ello para

erupcionar en su lugar, debe dirigirse oblicuamente hacia adelante y arriba. La

segunda causa son los obstáculos mecánicos, como la falta de espacio en el arco,

condensación ósea, malposición de uno o más dientes vecinos, adherencias y

malformaciones dentarias. La última causa es la presencia de elementos

patológicos, tales como presencia de dientes supernumerarios, neoplasias

odontogénicas, quistes, estados postraumáticos e infecciones5.

Para la extracción de terceros molares impactados, la incisión que preferimos es la

angular (triangular) o en bayoneta que se inicia en el borde anterior de la rama

ascendente mandibular cruzando el trígono retromolar hasta la cara distal del

segundo molar (por detrás de sus cúspides vestibulares). En el caso que el tercer

molar esté semierupcionado, la incisión llegará hasta este tercer molar. Desde el

ángulo distovestibular del segundo molar se realizará una incisión de descarga

vestibular de atrás adelante, o bien se continuará a través del surco vestibular del

segundo molar y se iniciará la incisión vertical de descarga en mesial de este

diente. Algunos autores como Groves y Moore recomiendan conservar la inserción

gingival de la cara vestibular del segundo molar, por lo que la descarga por mesial

se efectúa después de hacer la incisión a unos milímetros del surco gingival en

paralelo al cuello del segundo molar. Esta variante se usa en los cordales


9

semierupcionados y en mesioversión. La elección de una u otra dependerá del

grado de dificultad que presente el cordal.

La incisión distal en el trígono retromolar (primera incisión) debe orientarse hacia

el lado vestibular con el fin de evitar que una incisión muy lingualizada comporte la

lesión de las importantes estructuras anatómicas que circulan por esta zona, y

especialmente del nervio lingual. Algunos autores no hacen la incisión vertical de

descarga habitualmente. En este caso extienden la incisión festoneada a través

del surco gingival del primer molar). Este colgajo envolvente es más fácil de

suturar, es menos doloroso en el postoperatorio y la curación es más rápida y con

menos complicaciones. Da un campo operatorio más limitado pero puede

recomendarse si el cordal está en posición alta (semierupcionado) y favorable

(ligera mesioversión), y se prevé que no será necesario practicar odontosección.

En estos casos se recomienda hacer una incisión complementaria en sentido

vestíbulo-lingual por detrás del segundo molar. Nosotros no la utilizamos

habitualmente ya que además de dar un campo operatorio muy limitado, es más

frecuente que se produzcan desgarros por la tensión del colgajo y que aparezcan

equimosis en el postoperatorio4.

La incisión de descarga vertical (segunda incisión) tiene como objeto evitar

tensiones cuando se separa el colgajo mucoperióstico, y desgarros de los tejidos

blandos. Esta incisión no debe afectar las papilas y si es posible no debe llegar al

fondo del vestíbulo. Toda la incisión triangular o en bayoneta, tanto en su


10

segmento retromolar como en el vestibular vertical, debe ser efectuada de un solo

trazo, profundizando hasta la cortical ósea e incidiendo el periostio.

En los casos en que exista patología previa de la mucosa (pericoronaritis en

cordales semierupcionados), aprovecharemos este tiempo quirúrgico para hacer la

exéresis de la mucosa enferma, procurando ser lo más económico posible. Para

ello dividimos en dos el trazo rectilíneo que hacemos sobre la rama ascendente de

la mandíbula, uno que se dirija hasta la zona distovestibular del cordal y otro hasta

el ángulo distolingual, resecando el triángulo mucoso que queda entre ambas

incisiones. La hemorragia se controlará mediante aspiración constante por parte

del ayudante, tanto durante la incisión como en los demás tiempos quirúrgicos,

procurando mantener el campo operatorio limpio y perfectamente visible4.

El abordaje lingual para la extracción del tercer molar inferior impactado fue

desarrollado por William Kelsey Fry, con la pretensión de que acortaba el

procedimiento quirúrgico y que las complicaciones postoperatorias eran mínimas

(menos trismo, menor daño periodontal en la zona distal del segundo molar, etc.).

La oblicuidad o desviación lingual en cualquiera de las posibles posiciones del

cordal, aumenta la dificultad de su extracción, y teóricamente esta técnica quiere

facilitar una mejor solución a este problema. Aporta la ventaja que la ostectomía

es mucho menor, debido a que la cortical interna es más fina que la vestibular, y

se preserva la cresta oblicua externa; sin embargo, la mayor probabilidad de

lesionar el nervio lingual, la gravedad de una infección postoperatoria en el

espacio faríngeo lateral, así como el trismo que frecuentemente se produce


11

utilizando esta vía desaconsejan este abordaje, sobre todo en cirujanos noveles o

poco expertos. Además, según Howe requiere en la mayoría de veces anestesia

general. En general, este método es poco utilizado y también poco recomendable.

El método se basa en la eliminación del hueso de la cortical ósea lingual (con

escoplo o con fresa quirúrgica) con extracción final del tercer molar, con o sin

odontosección, hacia el lado lingual). Antes de la sutura debe controlarse que la

fina cortical ósea lingual ha sido regularizada convenientemente con la lima de

hueso o fresa a fin de no dejar bordes óseos cortantes. Si existe una pequeña

fractura de esta zona, debe retirarse el fragmento si no tiene conexión con el

periostio. En caso que el fragmento de la cortical lingual fracturada sea grande y

con vitalidad, se reduce a su posición y se inmoviliza con los puntos de sutura.6,7

El colgajo en bayoneta modificado (Colgajo P&R) propuesto por Prada8 en el

2012, es actualmente una alternativa quirúrgica con grandes beneficios para el

paciente debido a los altos niveles de cicatrización dela herida y por disminuir el

riesgo de complicaciones quirúrgicas debido al abordaje que se hace para extraer

las terceras molares inferiores, el diseño de este colgajo comienza con una

incisión a nivel del borde vestibular del trígono retromolar continuando por el

borde de la tabla ósea interna (lingual) correspondiente a la zona del tercer molar

hasta llegar a la cúspide distolingual del segundo molar para desde aquí recorrer

toda su cara distal hasta su cúspide distovestibular y realizar una descarga

recorriendo paralelo a la encía marginal y descendiendo en “S” hasta el límite del

fondo de surco vestibular. Al realizar este tipo de incisión se pretende obtener un

colgajo más amplio permitiendo un mejor acceso y visión para el operador,


12

evitando desgarros del tejido con el fresado al momento de la odontosección y/o

alveolectomía, y que posteriormente descansará sobre hueso sano permitiendo

una mejor cicatrización y mejor ubicación de los puntos de sutura (se utiliza un

punto colchonero horizontal en la zona correspondiente al tercer molar), evitando

también la presencia de complicaciones postquirúrgicas.

Existe un número de estudios previos para evaluar la dificultad quirúrgica en la

extracción de terceras molares mandibulares impactadas. Sin embargo, la mayoría

de estos estudios, sólo fueron basados en factores dentales evaluados por

valoración radiológica. Entre ellos se encuentra la clasificación de Winter (1926)

que toma como referencia el ángulo entre los ejes longitudinales del tercer y

segundo molar, luego aparece la clasificación de Pell y Gregory (1933) que toma

como referencia la profundidad del tercer molar respecto al plano oclusal de los

molares contiguos y la relación del tercer molar con la rama ascendente de la

mandíbula (ANEXO 01). Las opiniones varían sobre estos factores radiológicos,

pero la mayoría de los autores están de acuerdo que ellos juegan algún papel en

la estimación de la dificultad4-9.

Otros autores creen que es difícil estimar la dificultad real sólo por los métodos

radiológicos, y que sólo es intraoperatoriamente que la dificultad real puede ser

estimada9. Algunos autores también creen que las variables clínicas como edad,

género, y peso del paciente también son muy importantes10-15. Pocos autores han

propuesto índices para la medición intraoperatoria/dificultad quirúrgica. Pederson

(2007) propuso un índice semejante, pero raramente es usado porque se ha


13

informado que no empareja la dificultad quirúrgica real, debido a que utilizó

muchos indicadores de dificultad quirúrgica como fueron: género, edad, índice de

masa corporal, nivel oclusal, espacio retromolar disponible, ángulo de impactación,

número de raíces, curvatura de raíces, relación del conducto dentario inferior con

las raíces del tercer molar, contacto con el segundo molar, saco de las raíces,

ancho de la corona, interfaz de la raíz del espacio periodontal, profundidad del

punto de evaluación13.

Poco después, aparece el índice de Gbtolorum (2007), que apunta a usar ambas

variables, clínicas (edad e índice de masa corporal) y radiológicas (profundidad del

punto de elevación y curvatura de raíces), en la estimación de la dificultad

intraoperatoria, cuyos valores se acercan más a la realidad clínica del paciente15

(ANEXO 02).

El tiempo quirúrgico es determinante para clasificar en categorías la dificultad

quirúrgica de la exodoncia de un tercer molar, es así que de acuerdo a varios

estudios se determinó el tiempo quirúrgico efectivo (desde el momento de la

incisión hasta la avulsión de la pieza dentaria) de acuerdo al grado de dificultad;

siendo de 15±5 minutos para la dificultad mínima, de 30±10 minutos para la

dificultad moderada y de 60±20 minutos para la dificultad muy difícil, según las

categorías del índice Gold Standard de Winter – Pell y Gregory15.


14

La extracción quirúrgica de tercera molar es uno de los eventos quirúrgicos más

comunes9. Esto es por qué, a pesar de las demandas diversificadas de la práctica,

muchos de los cirujanos dentistas todavía necesitarán enfrentar el problema de

extracción de terceras molares mandibulares impactadas10. Ambos, el paciente y

odontólogo, deben por consiguiente tener evidencia científica basada en

información acerca del nivel estimado de dificultad quirúrgica de cada caso9.

Es así que nace la necesidad de realizar un estudio donde se proponga un nuevo

índice, debido a que durante la práctica quirúrgica existen otros factores clínicos

que también deberían ser tomados en cuenta para determinar un índice de

dificultad quirúrgica que se acerque más a la realidad de las condiciones clínicas

del paciente y que tienen que ver con la facilidad de acceso a la zona quirúrgica a

incidir como son: disfunción témporo mandibular (DTM), macroglosia, aparatología

ortodóntica y respiración bucal. Estos 4 indicadores clínicos sumados con los 4

propuestos por Gbotolorum en su índice, podrían ser determinantes para la

elección de hacer la cirugía de manera ambulatoria o bajo anestesia general y por

un especialista, ya que si el paciente presenta alguno de estos indicadores

dificultaría significativamente el acceso a la zona intraoperatoria aumentando el

tiempo quirúrgico o la probabilidad de dañar alguna estructura anatómica que

incide sobre el tercer molar, debido a que en la zona retromolar convergen

estructuras anatómicas importantes (ligamento pterigomandibular, nervio dentario

inferior, paquetes vasculares) que podrían ser lesionadas debido al limitado

acceso al lecho quirúrgico.


15

La valoración pre operatoria de la dificultad quirúrgica es importante en la

planificación de las extracciones de terceras molares mandibulares impactadas. La

valoración no sólo es importante para el cirujano dentista quién lo necesita para

poder decidir si refiere o no a los pacientes para un cuidado especial, sino que

también es importante prediciendo las posibles complicaciones, para que el

paciente pueda ser informado.

El presente estudio tuvo como propósito comparar los índices Gold Standard

(Winter – Pell y Gregory) y el Nuevo Índice (Prada - Reátegui) con el grado de

dificultad real de una extracción quirúrgica de tercera molar mandibular en

pacientes atendidos en la Clínica Estomatológica de la Universidad Nacional de

Trujillo, durante los meses de Abril y Noviembre del 2015.


16

1.1. PROBLEMA

¿Es el índice de Prada – Reátegui más exacto que el índice de

Winter – Pell y Gregory para predecir la dificultad quirúrgica de

extracciones de terceras molares mandibulares impactadas?

1.2. HIPÓTESIS

El índice de Prada – Reátegui sí es más exacto que el índice de

Winter – Pell y Gregory para predecir la dificultad quirúrgica de

extracciones de terceras molares mandibulares impactadas.

1.3. OBJETIVOS

1.3.1. OBJETIVO GENERAL

- Comparar los índices Gold Standard (Winter – Pell y Gregory) y el

Nuevo Índice (Prada - Reátegui) con el grado de dificultad real de

una extracción quirúrgica de tercera molar mandibular en pacientes

atendidos en la Clínica Estomatológica de la Universidad Nacional de

Trujillo, Abril – Noviembre del 2015.


17

1.3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS

- Determinar la exactitud del índice Gold Standard (Winter – Pell y

Gregory).

- Determinar la exactitud del nuevo índice propuesto (Prada –

Reátegui).

- Comparar la exactitud de los índices Gold Standard (Winter – Pell y

Gregory) con el nuevo índice propuesto (Prada – Reátegui).


18

II. MATERIAL Y MÉTODOS

2.1 TIPO Y ÁREA DE ESTUDIO

El presente es un estudio descriptivo, comparativo, de corte transversal. El estudio

se realizó con pacientes que acudieron al servicio de Cirugía Oral II de la Clínica

Estomatológica de la Universidad Nacional de Trujillo con indicación de

exodoncias de terceras molares mandibulares impactadas, y con un índice de

dificultad quirúrgica mínima, moderada o muy difícil, según Winter - Pell y Gregory,

entre los meses de Abril y Octubre del 2015.

2.2 POBLACION Y MUESTRA

2.2.1 Población: Pacientes que acuden al servicio de Cirugía Oral II de la Clínica

Estomatológica de la Universidad Nacional de Trujillo entre los meses de Abril y

Octubre de 2015.

2.2.2 Criterios de selección:

2.2.2.1 Criterios de inclusión:

- Pacientes con indicación de extracción de tercera molar mandibular impactada

asintomática, con corona clínica íntegra y con un índice de dificultad quirúrgica

mínima, moderada o muy difícil según la clasificación de Winter - Pell y Gregory.

- Pacientes ASA I, de 18 a 65 años de edad.

- Pacientes con consentimiento informado firmado.


19

2.2.2.2 Criterios de exclusión:

- Pacientes alérgicos a alguno de los fármacos a utilizar, gestantes y

puérperas.

- Pacientes con ausencia de segunda molar inferior.

2.2.2.3 Criterios de eliminación:

- Pacientes ausentes el día de la cirugía programada.

2.2.3 Diseño estadístico del muestreo:

2.2.3.1 Unidad de Análisis: La unidad de análisis estará constituida por cada uno

de los pacientes que acuden al servicio de Cirugía Oral II de la Clínica

Estomatológica de la Universidad Nacional de Trujillo con indicación de

exodoncias de terceras molares mandibulares impactadas y un índice de dificultad

quirúrgica mínima, moderada o muy difícil según Winter – Pell y Gregory, entre los

meses de Abril y Octubre de 2015.

2.2.3.2 Marco Muestral: Constituido por la relación de pacientes que acudieron al

servicio de Cirugía Oral II de la Clínica Estomatológica de la Universidad Nacional

de Trujillo con indicación de exodoncias de terceras molares mandibulares

impactadas, entre los meses de Abril y Octubre de 2015.

2.2.3.3 Tamaño de muestra: Para determinar el tamaño de la muestra y

considerando las características de la población y el tipo de estudio (descriptivo),


20

se trabajará con un solo grupo por lo que se aplicó la fórmula para un muestreo

aleatorio simple para variables cualitativas:

n = Zα/22PQ y nf = n

d2 1+ n

N

Donde:

n = Tamaño muestral preliminar

nf = Tamaño de muestra reajustada

N = 60 pacientes (Población estimada atendida en un año en la Clínica

Estomatológica de Moche con indicación de extracción de tercera molar

mandibular impactada)

Zα/2 = 1,96 (Para un nivel de significancia de α = 0.05)

P = 0.1 (Proporción de complicaciones en extracciones de terceras molares

mandibulares impactadas según antecedentes = 10%)

Q = 1 – P = 0.9

d = 0.05 (Error de tolerancia)

Reemplazando:

n =1.962(0.1)(0.9)

0.052 = 139

nf = 139 = 42 pacientes

1+ 139

60


21

2.2.4 Consideraciones Éticas

Para la ejecución de la presente investigación se contó con la autorización de la

Comisión de Ética de la Facultad de Medicina y la jefatura del Departamento de

Estomatología de la Universidad Nacional de Trujillo, mediante una solicitud

explicando el propósito de este estudio, en concordancia con las recomendaciones

establecidas en la Declaración de Helsinki II, adoptada por la 18º Asamblea

Médica Mundial Helsinki, Finlandia, Junio de 1964 y modificada por la 59ª

Asamblea General, Seúl, Corea, Octubre 2008. Estas recomendaciones guían a

los médicos en investigación biomédica que involucra a seres humanos.

2.3. MÉTODOS Y TÉCNICAS

2.3.1 Procesamiento para la Recolección de Datos

Antes de la recolección de datos y por ser un estudio en el que se trató de

proponer un nuevo índice de dificultad quirúrgica para exodoncias de terceras

molares mandibulares, éste primero tuvo que pasar por un proceso de validación a

través de juicio de experto, por lo que se invitó a formar parte de esta calificación a

7 odontólogos especialistas (6 especialistas en Cirugía Oral y Máxilofacial y 1

especialista en Ortodoncia y Ortopedia Maxilar), todos de una alta trayectoria y

experiencia en su área, a quienes a través de una carta escrita se les hizo llegar la

información básica del estudio, así como el formato de validación del instrumento

(ANEXO 03), coincidiendo todos en que las variables incluidas dentro del nuevo

índice estaban bien formuladas y por lo tanto el nuevo instrumento era válido y

confiable.


22

Una vez validado el nuevo índice se procedió a la fase de calibración del

investigador a través de una prueba piloto tomando como muestra a la totalidad de

alumnos del curso de Cirugía Oral II (18 alumnos), para aplicar en ellos el nuevo

índice propuesto, siendo el calibrador (Gold Standard) el asesor del estudio, el Dr.

C.D. Esp. Marco Antonio Reátegui Navarro. Este proceso consistió en que tanto el

autor (quien estuvo en proceso de calibración) como el asesor del estudio,

aplicaron a todos los alumnos de manera al azar el nuevo índice de dificultad

quirúrgica propuesto y al final se compararon los resultados obtenidos entre

ambos a través del coeficiente Kappa de Cohen para determinar el nivel de

concordancia (ANEXO 04 Y 05).

Por lo tanto al tener un nivel de concordancia considerable después de la

calibración se procedió a la recolección de datos. Para esto se solicitó autorización

al Profesor Coordinador de la Asignatura de Cirugía Oral II y al Jefe de

Departamento Académico de la Escuela de Estomatología de la Universidad

Nacional de Trujillo para realizar la presente investigación.

Se coordinó con los alumnos operadores de los pacientes que participarán en el

estudio, la realización de los exámenes auxiliares necesarios para la ejecución de

la presente investigación como son: radiografía periapical de la pieza a extraer,

radiografía panorámica y los exámenes de laboratorio pertinentes para descartar

cualquier enfermedad sistémica asociada que conlleve a la exclusión del paciente

del estudio. Se explicó a los pacientes que participaron en la investigación en qué

consistió la investigación y se solicitó su autorización a través de un

Consentimiento Informado (ANEXO 06)


23

Se realizó el llenado de las historias clínicas de los pacientes atendidos (ANEXO

07), así como el análisis de sus exámenes radiográficos para confirmar su

diagnóstico. Asimismo se valoró el índice de dificultad quirúrgica de Winter - Pell y

Gregory (ANEXO 08), el cual sólo toma en cuenta 3 indicadores radiológicos:

relación espacial (angulación entre el eje longitudinal del cordal y el del segundo

molar), profundidad de tercera molar en relación con plano oclusal de segunda

molar y espacio disponible (acceso al tercer molar o relación entre éste y la rama

ascendente de la mandíbula), para incluir a todos los pacientes con un índice de

dificultad mínima, moderada o muy difícil. A los pacientes que cumplieron con

todos los criterios de inclusión, se procedió a incluirlos en el estudio.

Antes de realizar la cirugía, a los mismos pacientes se les valoró el nuevo índice

de dificultad quirúrgica propuesto, al cual se le denominó Índice de Prada -

Reátegui, en honor al autor y asesor de este estudio (ANEXO 09 Y 10), el cual

toma en cuenta 8 indicadores de los cuales 6 fueron clínicos (edad, índice de

masa corporal, disfunción témporo mandibular, macroglosia, aparatología

ortodóntica y respiración bucal) y 2 radiológicos (profundidad del punto de

elevación y curvatura de las raíces). El nuevo índice incorporó todas las variables

que fueron encontradas en el Índice de Gbotolorum (edad, índice de masa

corporal, profundidad del punto de elevación y curvatura de las raíces), por ser

estadísticamente significativas, adicionándole las cuatro variables clínicas

restantes a criterio del autor y asesor de este estudio. Cada variable fue puesta en

escala en el grado que afectó la dificultad quirúrgica. Todas las variables usadas

en el índice son fácilmente identificables en cualquier radiografía periapical o con


24

ortopantomografía (como se usó en este estudio). Luego se comparó con el índice

de Winter - Pell y Gregory para determinar si hubo diferencia en la predicción de la

dificultad quirúrgica, al aumentar la misma al aplicar el nuevo índice, lo que se

corroboró durante la cirugía debido a la presencia de alguno de los indicadores de

aumento de la dificultad quirúrgica, los cuales fueron el número de complicaciones

y el aumento del tiempo quirúrgico efectivo promedio de acuerdo al grado de

dificultad (Mínima=15±5minutos, Moderada=30±10minutos y Muy Difícil= 60±20

minutos) (ANEXO 11) y que fueron consignados al momento de redactar el reporte

quirúrgico (ANEXO 12).

El protocolo quirúrgico que se siguió paso a paso es como sigue a continuación:

A todos los pacientes se les aplicó Dexametasona de 4,37mg + Complejo de

Vitamina B de 205mg por vía intramuscular 1 hora antes de la cirugía como agente

terapéutico de control de la inflamación.

Se siguió el protocolo de asepsia y desinfección tanto del paciente, operador y del

campo operatorio previo a la cirugía, así como también se verificó la cadena de

esterilización (ANEXO 13). Para evitar el sesgo del investigador se decidió que el

operador calificado y calibrado para realizar las cirugías debe ser un especialista

en Cirugía Oral y Máxilofacial, el Dr. C.D. Esp. Marco Reátegui Navarro (ANEXO

14), quien procedió a aplicar la técnica de anestesia regional para el nervio

dentario inferior con anestesia infiltrativa con lidocaína al 2% y epinefrina al

1/80000 ppm. (ANEXO 15).


25

Se utilizó la técnica de colgajo en bayoneta modificado (Colgajo P&R) para

exodoncias de terceras molares mandibulares impactadas, diseño de colgajo

propuesto por Prada en el año 2013 (ANEXO 16), el cual fue utilizado como

precedente en un trabajo de investigación realizado en la Universidad Nacional de

Trujillo por su alto nivel de significancia en relación con la óptima cicatrización de

la herida y la disminución de complicaciones postquirúrgicas. Este diseño de

colgajo comienza con una incisión a nivel del borde vestibular del trígono

retromolar continuando por el borde de la tabla ósea interna (lingual)

correspondiente a la zona del tercer molar con una inclinación del bisturí de 45º

hacia lingual hasta llegar a la cúspide disto lingual del segundo molar para desde

aquí recorrer toda su cara distal hasta su cúspide distovestibular y realizar una

descarga recorriendo paralelo a la encía marginal y descendiendo en “S” hasta el

límite del fondo de surco vestibular. Esta técnica se efectuó utilizando hoja de

bisturí Nº 15 y mango de bisturí Nº 3.

Seguidamente se procedió al despegamiento mucoperióstico del colgajo con un

periostótomo (ANEXO 17) y a la subsecuente alveolectomía y/o odontosección

(ANEXO 18) utilizando pieza de mano de alta velocidad con refrigeración a base

de suero fisiológico helado y fresas quirúrgicas de carburo redonda y/o “zekrya” de

acuerdo al caso para finalmente obtener la avulsión de la pieza dentaria con

elevadores y/o fórceps (ANEXO 19).

Luego de la exodoncia, se reparó adecuadamente la cavidad ósea y los tejidos

blandos, para ello se realizó el tratamiento del lecho quirúrgico, que consistió en el

legrado, remodelado y eliminación de cualquier cuerpo extraño (lesiones


26

periapicales, restos de tejidos patológicos o esquirlas de hueso que hayan

quedado dentro del alveólo) con el uso de curetas, limas, pinza gubia y fresas para

hueso, seguido de una irrigación profusa y lavado de la zona operatoria con suero

fisiológico (60ml), con la finalidad de evitar su necrosis y las complicaciones

subsecuentes (ANEXO 20).

Se reposicionó el colgajo utilizando 3 puntos simples en la zona correspondiente al

tercer molar, todo esto utilizando aguja cortante de media vuelta C20 e hilo de

seda negra trenzada atraumática no reabsorbible 3 ceros, maniobrados con el uso

de una pinza portagujas de Hegar, una pinza de disección tipo Adson y tijera para

suturas.(ANEXO 21).

Posteriormente como parte del manejo postoperatorio del paciente (ANEXO 22) se

le entregó por escrito las normas que deberá seguir el paciente así como la

medicación antibiótica y/o analgésica que el paciente requirió y finalmente se citó

al paciente a los 7 días para el retiro de puntos.

Para determinar si realmente la dificultad quirúrgica intraoperatoria aumentó y

tiene relación con la valoración del nuevo índice propuesto se evaluó: si el

operador se sobrepasó del tiempo quirúrgico efectivo promedio de acuerdo al

grado de dificultad de la extracción (el cual se tomó desde el momento de la

incisión de los tejidos blandos con el bisturí hasta la avulsión total de la pieza

dentaria), la presencia de complicaciones durante el acto quirúrgico (laceraciones

de tejidos blandos y lengua, hemorragia, fracturas dentales y óseas,

subluxaciones de ATM), así como las dificultades para el acceso quirúrgico que se


27

pudieron medir sólo intraoperatoriamente (limitada apertura bucal o dolor en ATM

debido a presencia de Disfunción Témporo Mandibular, presencia de macroglosia

o de aparatología ortodóntica lo que impide la retracción adecuada de los tejidos

para un mejor acceso al lecho quirúrgico, respiración bucal del paciente lo que

impide la aspiración constante de saliva y sangre a través de la cánula de

succión).

De acuerdo a la presencia o no de uno o más de los factores antes mencionados

se compararon ambos índices de dificultad quirúrgica para determinar si en

realidad ésta aumentó, y si fue así, entonces se lo pudo asociar con la valoración

de los indicadores del nuevo índice de Prada - Reátegui, que sólo

intraoperatoriamente pudieron ser medidos y que fueron determinantes al

momento de la cirugía. Por lo tanto si con el índice de Winter - Pell y Gregory,

considerado el Gold Standard, obtuvimos una dificultad menor que con el nuevo

índice, esto quiso decir que en realidad no estuvo midiendo la dificultad quirúrgica

real, pues éste solo valora indicadores radiológicos preoperatorios y deja de lado

los indicadores clínicos que tuvieron una relación más estrecha con el aumento de

la dificultad quirúrgica y que sólo pudieron medirse intraoperatoriamente.


28

2.3.2 Operacionalización de las variables de estudio

VARIABLES INDICADORES DIMENSIONES TIPO ESCALA

INDEPENDIENTE

CLÍNICOS

1. Edad

2. Índice de masa corporal

3. Disfunción Témporo

Mandibular.

4. Macroglosia.

5. Aparatología ortodóntica.

6. Respiración bucal.

Cuantitativa

Cualitativa

Razón

Nominal

INDEPENDIENTE RADIOLÓGICOS

1. Profundidad del punto de

elevación.

2. Curvatura de las raíces.

3. Relación espacial

(angulación entre el eje

longitudinal del cordal y el del

segundo molar).

4. Profundidad de tercera

molar en relación con plano

oclusal de segunda molar.

5. Espacio disponible

(acceso al tercer molar o relación

entre éste y la rama ascendente

de la mandíbula).

Cuantitativa

Cualitativa

Razón

Nominal

DEPENDIENTE

DIFICULTAD

QUIRÚRGICA

1. Mínima, moderada y muy

difícil, según índice de Winter -

Pell y Gregory.

2. Mínima, moderada y muy

difícil, según valoración de nuevo

índice de Prada y Reátegui

Cualitativa Nominal


29

2.3.3 Definición de variables

2.3.3.1 Indicadores Clínicos

Definición conceptual: Conjunto de condiciones físicas que presenta un

paciente las cuales pueden ser medidas y valoradas mediante la utilización de un

instrumento debidamente calibrado, validado y confiable.

Definición operacional: En el presente estudio se valorará los siguientes

indicadores:

a. Edad: Será medida en años y clasificada en:

- Menor de 24 años (Valor 1)

- Entre 25 y 34 años (Valor 2).

- Mayor de 34 años (Valor 3).

b. Índice de masa corporal (IMC): Obtenida de la división del peso (en Kg) y

la talla (en cm) elevada al cuadrado y clasificado en:

- Menor de 24 (Valor 1)

- Entre 25 y 30 (Valor 2)

- Mayor de 30 (Valor 3).


30

c. Disfunción Témporo Mandibular (DTM): Será medido a través del Índice

de Helkimo y clasificada en:

- Ausencia (Valor 0).

- DTM Leve (Valor 1).

- DTM Moderada (Valor 2).

- DTM Severa (Valor 3).

d. Macroglosia: Será medido a través de la observación clínica del sobrepase

o no de la lengua por encima de las caras oclusales de las molares inferiores y

categorizada en:

- Presencia (Valor 0).


e. Aparatología ortodóntica: Será medido a través de la observación clínica

de aparatos de ortodoncia en el maxilar inferior como: bandas, brackets, arcos y

categorizada en:



f. Respiración bucal: Será medido a través de la observación clínica de

manifestaciones orales (paladar profundo, mucosas, lengua y labios resecos,

vestibularización de incisivos superiores) y categorizada en:




31

2.3.3.2 Indicadores Radiológicos

Definición conceptual: Conjunto de evidencias anatómicas a través de la

radiografía periapical o panorámica que permiten la valoración del índice de

dificultad quirúrgica.

Definición operacional: En el presente estudio se valorará los siguientes

indicadores:

a. Profundidad del punto de elevación: Medida como la longitud de una

línea perpendicular de la unión amelocementaria distal del segundo molar al punto

de aplicación del elevador (el punto de elevación para los impactos

Mesioangulares y Horizontales es la unión amelocementaria del tercer molar, para

las impactaciones Vestibular y Distoangular es en la bifurcación). Se clasifica en:

- 0 a 3mm (Valor 1).

- 4 a 6mm (Valor 2).

- Mayor de 6mm (Valor 3).

b. Curvatura de las raíces: Valorada de acuerdo a su formación y

disposición. Clasificadas en:

- Incompletas (Valor 1).

- Curvatura Recta o Favorable (Valor 2).

- Curvatura Desfavorable (Valor 3).


32

c. Relación espacial: Angulación entre el eje longitudinal del cordal y el del

segundo molar. Clasificada en:

- Mesioangular (Valor 1).

- Horizontal/Transversal (Valor 2).

- Vertical (Valor 3).

- Distoangular (Valor 4).

d. Profundidad de la tercera molar: En relación con el plano oclusal de

segunda molar. Clasificada en:

- Nivel A (Valor 1).

- Nivel B (Valor 2).

- Nivel C (Valor 3).

e. Espacio disponible: Acceso al tercer molar o relación entre éste y la rama

ascendente de la mandíbula. Clasificado en:

- Clase I (Valor 1).

- Clase II (Valor 2).

- Clase III (Valor 3).


33

2.3.3.3 Dificultad Quirúrgica

Definición conceptual: Es un índice que permite determinar de acuerdo a

la valoración de indicadores clínicos y/o radiológicos el grado de dificultad

quirúrgica de extracción de terceras molares mandibulares.

Definición operacional: En el presente estudió se compararon los índices

de dificultad quirúrgica de Winter - Pell y Gregory que valora sólo indicadores

radiológicos con un nuevo índice que valoró indicadores clínicos y radiológicos

denominado índice de Prada - Reátegui.


34

2.3.4 Análisis estadístico:

Los valores encontrados en la ficha de recolección de datos fueron digitados en

una base de datos elaborada en SPSS (Stadistical Package for Social Science)

versión 18.0, Epidat 4.0 y Microsoft Excel 2013.

Para analizar la información se construyeron gráficos y tablas de frecuencia de

una y doble entrada con sus valores absolutos y relativos. Se calculó el promedio

y desviación estándar de la variable cuantitativa (tiempo quirúrgico).

Para determinar si existió diferencia del grado de dificultad entre los índices Gold

Standard (Winter – Pell y Gregory), Nuevo Índice (Prada - Reátegui) con la

dificultad quirúrgica real; así como para determinar si existió asociación entre el

grado de dificultad y el número de complicaciones, se empleó la prueba no

paramétrica de independencia de criterios utilizando la distribución Chi Cuadrado.

Para comparar la dificultad quirúrgica antes y después de la cirugía se utilizó la

prueba de Mc Nemar por ser muestras dependientes.

Para determinar si hubo diferencia del tiempo quirúrgico entre los tiempos reales y

los valores del Gold Standard se utilizó la Prueba “t” de Student. Para todas las

pruebas se utilizó un nivel de significancia del 5% (p<0.05).

Para determinar la exactitud de ambos índices, se les aplicó las pruebas de

sensibilidad y especificidad.


35

III. RESULTADOS

- Después de comparar los índices Gold Standard (Winter – Pell y Gregory) y el

Nuevo Índice (Prada - Reátegui) con el grado de dificultad real de una extracción

quirúrgica de tercera molar mandibular, se determinó que existió una alta

diferencia significativa entre ellos (p < 0.001), por lo que sus valores absolutos y

relativos no se asemejan entre sí (TABLA N° 1 Y FIGURA N° 1).

- Al comparar la dificultad quirúrgica de los índices Gold Standard con el Nuevo

Índice, se determinó que existió una alta diferencia significativa entre ellos (p <

0.001), no pudiendo asociarlos entre sí (TABLA N° 1 Y FIGURA N° 1).

- Al comparar la dificultad quirúrgica de los índices Gold Standard con el grado de

dificultad real de una extracción quirúrgica de tercera molar mandibular, se

determinó que existió una alta diferencia significativa entre ellos (p < 0.001), lo que

nos indicó que el pronóstico del Índice Gold Standard no se asemeja a la realidad

quirúrgica (TABLA N° 1 Y FIGURA N° 1).

- Al comparar la dificultad quirúrgica del Nuevo Índice con el grado de dificultad

real de una extracción quirúrgica de tercera molar mandibular, se determinó que

no existió diferencia estadísticamente significativa entre ellos (p > 0.05), por lo que

el pronóstico del Nuevo Índice se acerca más a la realidad de una extracción

quirúrgica de tercera molar mandibular (TABLA N° 1 Y FIGURA N° 1).

- Después de comparar la dificultad quirúrgica pronosticada por el Índice Gold

Standard y la dificultad quirúrgica real después de la extracción, se determinó que


36

hubo una alta diferencia significativa entre ambos (p < 0.001), llegando a tener el

Gold Standard un índice de falla del 76.2% (TABLA N° 2).

- Después de comparar la dificultad quirúrgica pronosticada por el Nuevo Índice y

el grado de dificultad real de una extracción quirúrgica de tercera molar mandibular

después de la extracción, se determinó que no existió diferencia significativa entre

ambos (p > 0.05), llegando a tener el Nuevo Índice un índice de falla de tan sólo

del 11.9% (TABLA N° 3).

- La asociación entre el grado de dificultad real de una extracción quirúrgica de

tercera molar mandibular y el del Nuevo Índice con respecto al número de

complicaciones fue altamente significativa (p < 0.001), lo que se traduce en que

existe una relación directamente proporcional entre el grado de dificultad

quirúrgica y el número de complicaciones (TABLA N° 4 Y 5).

- La asociación entre el grado de dificultad del Índice Gold Standard con respecto

al número de complicaciones no tuvo significancia (p > 0.05), lo que se traduce en

que no existe una relación directamente proporcional entre el grado de dificultad

quirúrgica y el número de complicaciones (TABLA N° 6).

- Al comparar el tiempo quirúrgico real de una extracción quirúrgica de tercera

molar mandibular impactada con el tiempo promedio para el Gold Standard según

el Grado de Dificultad Quirúrgica se obtuvo que no hubo diferencia significativa

para las dificultades Mínima y Moderada (p > 0.05), pero sí hubo una alta

diferencia significativa para la dificultad Muy Difícil (p < 0.001), lo que indica que el

tiempo promedio para este grado de dificultad debe ser modificado (TABLA N° 7).


37

- Al realizar las pruebas de sensibilidad y especificidad de ambos índices entre sí

(Nuevo Índice vs. Gold Standard y viceversa), obtenemos que el Nuevo Índice

tiene una Sensibilidad del 100% y una Especificidad del 10%, por lo que éste

pronostica las cirugías de mayor dificultad (Moderada y Muy Difícil). Mientras que

el Gold Standard tiene una Sensibilidad del 55% y una Especificidad del 100%; por

lo que éste pronostica sólo las cirugías de dificultad Mínima.(TABLA N° 8 Y 9)


38

TABLA N° 1

Comparación de la dificultad quirúrgica pronosticada y real de extracciones de terceras molares mandibulares impactadas en pacientes de la Clínica

Estomatológica UNT – 2015

Dificultad Quirúrgica

Gold Standard (Winter-Pell y Gregory)

Nuevo Índice (Prada - Reátegui)

Extracción Quirúrgica Real

N % n % n %

Mínima 20 47.62 2 4.76 6 14.29

Moderada 22 52.38 17 40.48 12 28.57

Muy Difícil 0 0.0 23 54.76 24 57.14

Total 42 100.0 42 100.0 42 100.0

χ² = 45.6159

ƥ < 0.001

Comparación de la dificultad quirúrgica de los diagnósticos:

a) Gold Standard versus Nuevo Índice:

χ² = 38.3683

ƥ < 0.001

b) Gold Standard versus Extracción Quirúrgica:

χ² = 34.476

ƥ < 0.001

c) Nuevo Índice versus Extracción Quirúrgica Real:

χ² = 2.8833

ƥ > 0.05


39

FIGURA N°1

Comparación de la dificultad quirúrgica pronosticada y real de extracciones

de terceras molares mandibulares impactadas en pacientes de la Clínica

Estomatológica UNT - 2015

0.0

10.0

20.0

30.0

40.0

50.0

60.0

Gold Standard (Winter-Pell y Gregory)

Nuevo Indice (Prada yReátegui)

Extracción Quirúrgica

47.6

4.8

14.3

52.4

40.5

28.6

0.0

54.857.1

Po

rcen

taje


Mínima

Moderada

Muy Difícil


40

TABLA N° 2

Comparación de la dificultad quirúrgica pronosticada por el Índice Gold Standard (Winter – Pell y Gregory) y la observada por la dificultad

quirúrgica real después de la extracción quirúrgica


(según Gold Standard)

Dificultad Quirúrgica (Extracción Quirúrgica Real) Total

Mínima Moderada Muy Difícil

Mínima 3 5 12 20

Moderada 3 7 12 22

Muy Difícil 0 0 0 0

Total 6 12 24 42

χ²McN = 24.5

ƥ < 0.001

IF = 76.2%


41

TABLA N° 3

Comparación de la dificultad quirúrgica pronosticada por el Nuevo Índice (Prada - Reátegui) y la observada por la dificultad quirúrgica real

después de la extracción quirúrgica.


(según Nuevo Índice)

Dificultad Quirúrgica (Extracción Quirúrgica Real) Total


Mínima 2 0 0 2

Moderada 4 12 1 17

Muy Difícil 0 0 23 23

Total 6 12 24 42

χ²McN = 5.0

ƥ > 0.05

IF = 11.9%


42

TABLA N° 4

Asociación del grado de dificultad según Extracción Quirúrgica Real respecto al número de complicaciones

Grado de Dificultad

Quirúrgica (según Extracción

Quirúrgica Real)

Número de Complicaciones Total

≤ 2 ≥ 3

Mínima 6 0 6

Moderada 10 2 12

Muy Difícil 4 20 24

Total 20 22 42

χ² = 21.9545

ƥ < 0.001


43

TABLA N° 5

Asociación del grado de dificultad según nuevo índice (Prada - Reátegui) con respecto al número de complicaciones.

Grado de Dificultad Quirúrgica

(según Nuevo Índice)

Número de Complicaciones

Total

≤ 2 ≥ 3

Mínima 2 0 2

Moderada 14 3 17

Muy Difícil 4 19 23

Total 20 22 42

χ² = 18.8478

ƥ < 0.001


44

TABLA N° 6

Asociación del grado de dificultad según el Gold Standard (Winter – Pell y Gregory) respecto al número de complicaciones

Grado de Dificultad Quirúrgica

(según Gold Standard)

Número de Complicaciones Total

≤ 2 ≥ 3

Mínima 10 10 20

Moderada 10 12 22

Muy difícil 0 0 0

Total 20 22 42

χ² = 0.0868

ƥ > 0.05


45

TABLA N° 7

Comparación del tiempo quirúrgico Real y el indicado por Gold Standard según el Grado de Dificultad Quirúrgica.

Parámetros Dificultad Quirúrgica (Extracción Quirúrgica Real)


Muestra: n 6 12 24

Valor real: ± S (mins) 13.33 ± 6.055 31.92 ± 6.694 76.42 ± 24.407

Valor G. Standard: µ ± σ (mins) 15 ± 5 30 ± 10 60 ± 20

Prueba Estadística "t" 0.8181 0.6651 4.0221

Significancia "p" > 0.05 > 0.05 < 0.001


46

TABLA N° 8

Sensibilidad y Especificidad de la Prueba (Nuevo Índice vs. Gold Standard)

Grado de Dificultad Quirúrgica (según

Nuevo Índice)

Grado de Dificultad Quirúrgica (según Gold Standard) Total

Moderada + Muy Difícil Mínima

Moderada + Muy Difícil 22 18 40

Mínima 0 2 2

Total 22 20 42

S= 22/22= 100%

E= 2/20= 10%

VPP= 22/40= 55%

VPN= 2/2= 100%


47

TABLA N° 9

Sensibilidad y Especificidad de la Prueba (Gold Standard vs. Nuevo Índice)

Grado de Dificultad Quirúrgica (según Gold

Standard)

Grado de Dificultad Quirúrgica (según Nuevo Índice) Total

Moderada + Muy Difícil Mínima

Moderada + Muy Difícil 22 0 22

Mínima 18 2 20

Total 40 2 42

S= 22/40= 55%

E= 2/2= 100%

VPP= 22/22= 100%

VPN= 2/20= 10%


48

IV. DISCUSIÓN

En la presente investigación al comparar la dificultad quirúrgica pronosticada por

ambos índices con la dificultad quirúrgica real, hubo una diferencia

estadísticamente entre ellos. Sólo al comparar la dificultad pronosticada por el

Índice de Prada - Reátegui con la de una extracción quirúrgica real no hubo

diferencia estadísticamente significativa entre las dos; por lo que el índice

propuesto se acerca más a la realidad y se considera más exacto.

El porcentaje de extracciones en cada grupo de la calificación intraoperatoria

hecha por el índice de Winter – Pell y Gregory en este estudio (47.62%, 52.38%,

0%, para las extracciones de dificultad Mínima, Moderada y Muy Difícil,

respectivamente) es comparable a aquéllos de Akinwande10 (65.3%, 30.6%, y

4.1%, respectivamente) quién dividió la calificación en grupos similares. Sin

embargo la calificación hecha por el índice de Prada - Reátegui (4.76%, 40.48%,

54.76% para las extracciones de dificultad Mínima, Moderada y Muy Difícil,

respectivamente) es comparable con la calificación de una extracción quirúrgica

real (14.29%, 28.57%, 57.14% para las extracciones de dificultad Mínima,

Moderada y Muy Difícil, respectivamente) y difiere de manera considerable con los

resultados de Winter – Pell y Gregory. El presente estudio contrasta aquéllos de

Renton et al9. y Yuasa et al13., aunque estos estudios usaron modos diferentes de

clasificación de dificultad intraoperatoria.


49

El número de complicaciones es directamente proporcional al aumento de la

dificultad quirúrgica según la calificación del índice de Prada - Reátegui (2, 17 y

23; para las extracciones Mínima, Moderada y Muy Difícil, respectivamente)

comparables a la calificación de una extracción quirúrgica real (6, 12 y 24; para las

extracciones Mínima, Moderada y Muy Difícil, respectivamente) y difieren de los

resultados del índice de Winter – Pell y Gregory (20, 22 y 0; para las extracciones

Mínima, Moderada y Muy Difícil, respectivamente), teniendo en cuenta que éste

último índice no calificó a ninguna extracción como Muy Difícil. La mayoría de los

investigadores están de acuerdo en que las complicaciones postoperatorias están

asociadas más comúnmente con las extracciones más difíciles. Con el rango de

extracciones difíciles de los estudios entre 4.1% y 44.5%, es indispensable que los

pacientes estén, al nivel más alto de certeza científica, informados de la

posibilidad de complicaciones después de la extracción de sus terceros molares

mandibulares impactados, basado en una estimación preoperatoria de dificultad.

Con respecto al tiempo quirúrgico efectivo promedio reportado existió sólo una

diferencia estadísticamente significativa para las extracciones de dificultad Muy

Difícil (76.42 ± 24.407 minutos) con respecto al valor estándar (60 ± 20 minutos).

Según el trabajo de Gbotolorum et al.15, la media fue de 9.2 ± 3.0 minutos para las

extracciones de dificultad Mínima, Moderada y Muy Difícil; por lo que no es

comparable con este estudio, teniendo en cuenta el tiempo efectivo de cirugía

desde la incisión hasta la avulsión de la pieza.


50

Al realizar las pruebas de sensibilidad y especificidad de ambos índices se obtuvo

que el índice de Prada - Reátegui tuvo una Sensibilidad del 100% y una

Especificidad del 10%, por lo que éste pronosticó con mayor exactitud las cirugías

de mayor dificultad (Moderada y Muy Difícil), en cambio el índice de Winter – Pell y

Gregory tuvo una Sensibilidad del 55% y una Especificidad del 100%; por lo que

éste pronosticó con mayor exactitud sólo las cirugías de dificultad Mínima.

El índice de Winter – Pell y Gregory, que es considerado hasta la actualidad como

el Gold Standard en cirugía oral, sólo valora indicadores radiológicos, mientras

que el índice de Prada - Reátegui valora indicadores clínicos y radiológicos,

demostrando el por qué fue más susceptible y específico en la determinación del

grado de dificultad en casi todos los grupos de extracción, a diferencia de lo

registrado por el índice de Pederson16., quien también observó en su estudio que

la sensibilidad de su índice en la identificación de los casos muy difíciles fue de

sólo el 20%, el cual también reportó Yuasa et al.13, quién manifetsó que el índice

de Pederson identificaba incorrectamente las extracciones Muy Difíciles como

Moderadas.

El patrón previo de valoración estuvo basado en factores dentales registrados

sobre rayos X preoperatorios9-14. Tres líneas imaginarias para determinar la

profundidad de terceros molares mandibulares en el hueso se han descrito

antes17. Este método se enseñó a la mayoría de estudiantes de pregrado, pero se

informa que es usado poco en práctica9. Pell y Gregory18 describieron un método

alternativo, pero también se ha encontrado recientemente que es un método

inestable de la determinación quirúrgica difícil12. Edwards et al.19 corroboró esto


51

informando que es difícil de estimar la dificultad quirúrgica real exclusivamente por

la valoración radiológica.

En el índice propuesto para este estudio se usaron 8 variables (2 clínicas y 6

radiológicas), comparable con el índice propuesto por Gbotolorum en su estudio,

donde proponía 4 variables (2 clínicas y 2 radiológicas) y con el índice propuesto

por Pederson el cual incluía 14 indicadores (3 clínicos y 11 radiológicos); aunque

este último no llegó a ser significativo por tener muchas variables. El índice de

Prada y Reátegui fue una modificación del modelo usado por Santamaría y

Arteagatia11, sin embargo, otra variable (la profundidad del punto de elevación) se

agregó al protocolo usado en este modelo. El punto usado en este modelo fue

basado en las líneas descritas por Ward7. La profundidad del punto de elevación

ha sido descrita por otros autores como el único indicador más importante para la

predicción de la dificultad en la extracción de terceras molares mandibulares

impactadas.7,10,17 Esta variable también fue muy importante en la determinación de

la dificultad en el presente estudio.


52

V. CONCLUSIONES

1. Al comparar los índices Gold Standard (Winter – Pell y Gregory) y el Nuevo

Índice (Prada - Reátegui) con el grado de dificultad real de una extracción

quirúrgica de tercera molar mandibular se determinó que el pronóstico de la

dificultad quirúrgica aumenta al usar el nuevo índice.

2. El Índice de Winter – Pell y Gregory tiene una Sensibilidad del 55% y una

Especificidad del 100%.

3. El Índice de Prada - Reátegui tuvo una Sensibilidad del 100% y una

Especificidad del 10%.

4. El índice de Prada – Reátegui es más exacto para pronosticar las

extracciones de mayor dificultad quirúrgica.


53

VI. RECOMENDACIONES

1. Realizar estudios con un mayor tamaño de muestra para determinar la

sensibilidad y especificidad del nuevo índice propuesto.

2. Elaborar un estudio que incluya sólo a pacientes con un índice de dificultad

quirúrgica Moderada y Muy Difícil.

3. Modificar el tiempo quirúrgico efectivo estándar promedio para las

extracciones con un índice de dificultad Muy Difícil.

4. Usar el nuevo índice de dificultad quirúrgica: “Índice de Prada - Reátegui”

para prevenir complicaciones quirúrgicas en extracciones de terceras

molares mandibulares realizadas por alumnos del pre y post grado, así

como en cirujanos dentistas de práctica general.


54

VII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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mandibulares. 1ª parte Journal, año 10, Nº 6, 1994/1995.

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associated with third molar surgery. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 1993.

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Principios de Cirugía. Interamericana Mc Graw Hill. 287:309, 1995.

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Oseano/ergon.2004.

5. Hans Henning Horchet.al. Cirugía Odontoestomatológica. Barcelona: Masson

Salvat Odontología. 1992.

6. Chiapasco M, Crescentini M, Romanoni G. Germenectomy or delayed removal

of mandibular imapcted third molars: the relationship between age and

incidence of complications. J Oral MaxillofacSurg, 1995.

7. Ward TG. Splin bone technique for removal of lower thid molars. Br Dent J

1956; 101:297.

8. Prada O, Reátegui M. “Estudio comparativo de la cicatrización del colgajo en

bayoneta con el colgajo en bayoneta modificado (Colgajo P&R) en pacientes

sometidos a cirugía de terceras molares retenidas en la Clínica

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2012”. [Tesis para obtener el título de Cirujano Dentista]. Escuela de

Estomatología Universidad Nacional de Trujillo. 2012.

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55

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11. Santamaria J, Arteagatia MD: Radiologic variables of clinical significance in the

extraction of impacted mandibular third molars. Oral Surg Oral Med Oral Pathol

Oral RadiolEndod 84:469, 1997.

12. Garcia AG, Sampedro FG, Rey JG, et al: Pell-Gregory is unreliable as a

predictor of difficulty in extracting impacted lower third molars. Br J Oral

MaxillofacSurg 83:585, 2000.

13. Yuasa H, Kawai T, Suguira M: Classification of surgical difficulty in extracting

impacted third molars. Br J Oral Maxillofac 40:26, 2002.

14. Benediktsdottir IS, Wenzel A, Petersen JK, et al: Mandibular third molar

removal: Risk for extended operation time, postoperative pain, and

complication. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral RadiolEndod 97:438, 2004.

15. Gbotolorum et al. Surgery Difficult in Third Molar Extraction. J. Oral

MaxillofacSurg 2007.

16. Koerner K. The removal of impacted third molars: Principles and procedures.

Dent Clin North Am 38:255, 1994.

17. Howe GL: Minor Oral Surgery. Ed 2. Bristol, John Wright and Sons, 1971.

18. Pell GJ, Gregory BT: Impacted mandibular third molars; classification and

modified techniques for removal. Dent Digest 39:330, 1933.

19. Edwards DJ, Brickley MR, Horton J, et al: Choice of anaesthetic and

healthcare facility for third molar surgery. Br J Oral Maxillofac Surg 36:333,

1998.


56

ANEXOS


57

ANEXO 01

VALORACIÓN DEL ÍNDICE DE WINTER - PELL Y GREGORY

Variable Valor Rango

Relación espacial Profundidad Espacio disponible Total

1 2 3 4

1 2 3

1 2 3

10

Mesioangular Horizontal/Transverso

Vertical Distoangular

Nivel A Nivel B Nivel C

Clase I Clase II Clase III

Dificultad Mínima: 3-4 Dificultad Moderada: 5-6 Dificultad Muy difícil: 7-10


58

ANEXO 02

VALORACIÓN DEL ÍNDICE DE GBOTOLORUM


Edad IMC Profundidad del punto de elevación Curvatura de las raíces Total

1 2 3

1 2 3

1 2 3

1 2 3

12

<24 25-34 >34

<24

25-30 >30

0-3mm 4-6mm >6mm

Incompletas

Rectas/Curvatura Favorable Curvatura desfavorable

Dificultad Leve: 4 - 6 Dificultad Moderada: 7 – 9 Dificultad Difícil: 10 - 12


59

ANEXO 03

VALIDACIÓN DEL INSTRUMENTO A TRAVÉS DEL JUICIO DE EXPERTO

- Este procedimiento es parte de la elaboración del trabajo de investigación

titulado: “COMPARACIÓN DE LOS ÍNDICES WINTER – PELL Y GREGORY Y

PRADA – REÁTEGUI EN EXTRACCIONES DE TERCERAS MOLARES

MANDIBULARES IMPACTADAS”, a cargo del autor C.D. Oskar Eduardo Prada

Vidarte, para obtener el grado de Magíster en Estomatología, perteneciente a

la Sección de Postgrado de la Universidad Nacional de Trujillo.

- El índice de dificultad quirúrgica para extracciones de terceras molares

mandibulares propuesto en este estudio será sometido a juicio de experto

quien evaluará cada una de las variables incorporadas en él.

- Este índice incorpora 8 variables: 6 clínicas y 2 radiológicas.

- 4 variables fueron tomadas del Indice de Gbotolorum (Edad, índice de masa

corporal, profundidad del punto de elevación y curvatura de las raíces).

- Por iniciativa del autor de este estudio, se incorporaron 4 variables clínicas

debido a que serían relevantes en la predicción de la dificultad quirúrgica de

extracciones de terceras molares mandibulares (macroglosia, aparatología

ortodóntica, respiración bucal y disfunción témporo mandibular la que será

medida a través del índice de Helkimo).

- La calificación estará a cargo de 7 expertos:

1. Dr. C.D. Esp. Marco Antonio Reátegui Navarro, Especialista en Cirugía Oral

y Máxilofacial con 7 años de experiencia, Coordinador de las Asignaturas de

Cirugía Oral I y II de la Facultad de Estomatología de la Universidad Nacional

de Trujillo y Coordinador de la Asignatura de Cirugía Oral y Máxilofacial de la

Escuela de Estomatología de la Universidad Privada Antenor Orrego – Trujillo,


60

miembro de la Fundación Implantodontológica Argentina (FUNDAMIA),

miembro de Seminarios Odontológicos Latinoamericanos (SOLA),

conferencista de la línea de Dolor e Inflamación de Laboratorios MERCK,

conferencista nacional e internacional.

2. C.D. Esp. Rember Guerrero Guevara, Especialista en Cirugía Oral y

Máxilofacial con 10 años de experiencia, Coordinador de la Asignatura de

Cirugía Oral y Máxilofacial de la Escuela de Estomatología de la Universidad

Privada Antenor Orrego – Trujillo, miembro de la Asociación Peruana de

Cirugía Bucal y Máxilofacial (ASPECIBUM).

3. Mg. C.D. Esp. Antonio Arizola Aguado, Especialista en Cirugía Oral y

Máxilofacial con 2 años de experiencia, Jefe del Servicio de Odontología del

Hospital Regional Docente de Trujillo, docente de la asignatura de Cirugía Oral

II de la Escuela de Estomatología de la Universidad Privada Antenor Orrego –

Trujillo.

4. Mg. C.D. Esp. Helard Ricardo Ventura Ponce, Especialista en Cirugía Oral y

Máxilofacial con más de 20 años de experiencia, Coordinador del Área de

Cirugía Oral y Máxilofacial de la Unidad de Posgrado y Especialización de la

Universidad Peruana Cayetano Heredia – Lima, miembro de la Asociación

Peruana de Cirugía Bucal y Máxilofacial (ASPECIBUM), miembro de la

Asociación Latinoamericana de Cirugía Bucal y Maxilofacial (ALACIBU),

conferencista nacional e internacional.

5. C.D. Esp. Samuel Alejandro Allen Lengua, Especialista en Cirugía Oral y

Máxilofacial con más de 20 años de experiencia, parte del cuerpo médico de la

Clínica Anglo Americana - Lima y del Centro Craneofacial del Hospital Regional

Docente Las Mercedes - Chiclayo, certificado por el American Board of Oral

and Maxillofacial Surgery (2014 - 2024), revisor del Journal Americano de

Cirugía Oral y Máxilofacial, miembro de la Asociación Peruana de Cirugía

Bucal y Máxilofacial (ASPECIBUM), miembro de la Asociación Americana de


61

Cirugía Oral y Máxilofacial (AAOMS), miembro de la Asociación

Latinoamericana de Cirugía Bucal y Maxilofacial (ALACIBU), miembro de La

Asociación Internacional de Cirugía Oral y Maxilofacial (IAOMS), docente de la

Escuela Nacional de Perfeccionamiento Profesional del Colegio Odontológico

del Perú – Región Lima (área de Cirugía Bucal y Máxilofacial), conferencista

nacional e internacional.

6. C.D. Esp. Ernesto Castillo Robles Bocanegra, Especialista en Ortodoncia y

Ortopedia Maxilar con 10 años de experiencia, Coordinador de la Asignatura

de Cirugía Bucal y Máxilofacial y Traumatología III de la Universidad San

Martín de Porres – Filial Chiclayo, odontólogo asistencial del Servicio de

Odontoestomatología del Hospital Regional Docente Las Mercedes – Chiclayo,

Jefe del Centro Craneofacial del Hospital Regional Docente Las Mercedes –

Chiclayo, miembro fundador del Centro de Estudios Odontológicos (CEO),

miembro de la Asociación Iberoamericana de Ortodoncistas Capítulo Peruano -

Filial Lambayeque.

7. C.D. Esp. Julio Alberto Gonzáles Rodríguez, Especialista en Cirugía Oral y

Máxilofacial con más de 20 años de experiencia en el país de Panamá,

Cirujano Máxilofacial del Complejo Hospitalario Metropolitano – Panamá,

actualmente es parte del cuerpo médico de apoyo del Centro Craneofacial del

Hospital Regional Docente Las Mercedes – Chiclayo, conferencista nacional e

internacional.


62

ESCALA DE CALIFICACIÓN DEL JUEZ EXPERTO 1


63



64



65



66



67



68



69

ANEXO 04

RESULTADOS OBTENIDOS DESPUÉS DE LA APLICACIÓN DEL NUEVO

ÍNDICE EN LA PRUEBA PILOTO

PACIENTES

CALIBRADOR

(GOLD STANDARD)

INVESTIGADOR

1 MODERADA MODERADA

2 MODERADA MODERADA

3 MÍNIMA MÍNIMA

4 MODERADA MODERADA

5 MUY DIFÍCIL MUY DIFÍCIL

6 MODERADA MODERADA

7 MODERADA MODERADA

8 MÍNIMA MODERADA

9 MODERADA MODERADA

10 MODERADA MODERADA

11 MUY DIFÍCIL MUY DIFÍCIL




15 MÍNIMA MÍNIMA


17 MÍNIMA MODERADA



70

ANEXO 05

NIVEL DE CONCORDANCIA CALCULADO A TRAVÉS DEL COEFICIENTE

KAPPA DE COHEN

K = Co – Ca

n – Ca

Siendo:

Co = Concordancias observadas.

Ca = Concordancias atribuidas al azar.

n = Total de observaciones.

Co= 2 +12 + 2 = 16

Ca= 4x2 + 12x14 + 2x2 = 9.999

18 18 18

K = Co – Ca = 16 – 9.999 = 0.75 (Nivel de concordancia considerable)

n – Ca 18 – 9.999

MÍNIMA MODERADA MUY DIFÍCIL

MÍNIMA 2 2 4

MODERADA 12 12

MUY DIFÍCIL 2 2

2 14 2 18

GOLD

STANDARD

INVESTIGADOR


71

ANEXO 06

HOJA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo, ................................................................................................................ en calidad de paciente, identificado con DNI N°……….…………… o ..........................................................................................................., con DNI N°………………. como su representante legal en pleno uso de mis facultades, libre y voluntariamente, DECLARO: Que el Cirujano Dentista OSKAR EDUARDO PRADA VIDARTE, identificado con DNI N° 44735666 y COP N° 30149 me informó que la cirugía oral se realiza para resolver determinados problemas de la cavidad oral como es en este caso la exodoncia quirúrgica de tercera molar mandibular impactada y que los estudios en humanos contribuyen a mejorar las técnicas de esta práctica y por ende a prevenir y disminuir las complicaciones intraoperatorias. Habiendo estudios previos que sustenten la mejora de este tipo de intervenciones es que participaré del estudio de investigación titulado: “COMPARACIÓN DE LOS ÍNDICES WINTER – PELL Y GREGORY Y PRADA – REÁTEGUI EN EXTRACCIONES DE TERCERAS MOLARES MANDIBULARES IMPACTADAS” Me ha explicado, en términos asequibles, la naturaleza exacta de la intervención o procedimiento que se me va a realizar y su necesidad. He tenido la oportunidad de discutir con el facultativo cómo se va a efectuar, su propósito, las alternativas razonables, las posibles consecuencias de no hacer este tratamiento y todos los riesgos y posibles complicaciones que de él puedan derivarse. Comprendo que la práctica de la Cirugía Bucal no es una ciencia exacta, y que pretende solucionar una patología diagnosticada gracias a los hechos observados o comprobados hasta este momento; por tanto no es razonable que el cirujano sea capaz de anticipar ni de explicar todos los riesgos o complicaciones. Comprendo también que un resultado indeseable no necesariamente implica un error en ese juicio, por lo que buscando los mejores resultados confío en que el conocimiento y las decisiones durante el procedimiento o intervención estarán basados sobre los hechos hasta entonces conocidos, buscando siempre mi mayor beneficio. Me ha explicado que la intervención estará a cargo de un especialista en Cirugía Oral y Máxilofacial, el Dr.C.D.Esp. Marco Reátegui Navarro, quien la efectuará bajo anestesia local, para bloquear, de forma reversible, la transmisión de los impulsos nerviosos, para poder realizar la intervención sin dolor. Se me ha informado que notaré una sensación de adormecimiento del labio, lengua o de otras zonas de la cara, desaparecerá entre dos y cuatro horas. Si bien a partir de mis antecedentes personales no se deducen posibles alergias o hipersensibilidad a los componentes de la solución anestésica, ello no excluye la posibilidad de que, a pesar de ser muy improbable, puedan presentarse manifestaciones alérgicas del tipo urticaria, dermatitis de contacto, asma, edema angioneurótico, y en casos extremos shock anafiláctico, que pueden requerir tratamiento urgente. También se me ha explicado que la administración de anestesia local puede provocar, a veces y en el punto de inyección, ulceración de la mucosa y dolor. Asimismo es posible que transitoriamente quede una cierta dificultad en los movimientos de apertura de boca.


72

Las sustancias que contiene la solución anestésica pueden originar leves alteraciones del pulso y de la tensión arterial. Se me ha informado que, aún en el caso de que no se deduzca ningún tipo de patología cardiovascular de mis antecedentes, la presencia de adrenalina puede favorecer, aunque de forma muy inusual, la aparición de arritmias leves. Me ha explicado que toda intervención quirúrgica en la boca, aunque de modo infrecuente e incluso impredecible, puede tener riesgos y complicaciones entre las que se incluyen: • Alergia al anestésico u otro medicamento utilizado, antes, durante o después de la cirugía. • Hematoma y edema de la región intervenida. • Hemorragia post-operatoria.• Daño de dientes adyacentes.• Dehiscencia de sutura.• Complicaciones infecciosas postoperatorias: celulitis, osteitis, etc.• Complicaciones nerviosas: Anestesia o hipoestesia del nervio dentario inferior o nervio lingual.• Fracturas óseas.• Roturas de instrumentos.• Inflamación.• Dolor.• Infección.• Limitación de la apertura bucal. He sido informado que estas complicaciones generales pueden requerir tratamientos médico-quirúrgicos adicionales y que raramente pueden dejar secuelas definitivas. Consiento que se tomen fotografías o registros de soporte audiovisual, antes, durante y después de la intervención quirúrgica, para facilitar el avance del conocimiento científico y la docencia. En todos los casos será resguardada la identidad del/de la paciente. He comprendido las explicaciones que se me han facilitado, y el facultativo me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado. He comprendido la naturaleza y el propósito del procedimiento terapéutico al que voy a ser sometido/a. He tenido la oportunidad de aclarar mis dudas y ampliar verbalmente la información. Si surgiese cualquier situación inesperada durante la intervención, autorizo realizar cualquier procedimiento o maniobra distinta de las indicadas en este documento, que a su juicio estimase oportunas para mi tratamiento. Entiendo que este consentimiento puede ser revocado por mí en cualquier momento antes de realizar el procedimiento. Estoy satisfecho/a de la información que se me ha proporcionado y, por ello, DOY MI CONSENTIMIENTO para que se me practique la intervención quirúrgica de exodoncia quirúrgica de tercera molar mandibular impactada bajo anestesia local. Para conformidad, firmo el presente documento: Trujillo, ……… de …………… del 2015 ________________________________ __________________________ Paciente (o representante legal) Investigador responsable DNI: COP N° 30149 ______________________________________ Docente Especialista a cargo de la cirugía COP N° 6061 / RNE N° 387

N° H.C:……………..


73

ANEXO 07

HISTORIA CLÍNICA ESPECIALIZADA

CIRUGÍA ORAL Y MAXILOFACIAL

Nº H.C: …......................

Riesgo Quirúrgico (Clasificación ASA)

I. ANAMNESIS:

1. FILIACIÓN:

Sexo: M ( ) F ( ) Edad: __________

Fecha nacimiento: ___________ Lugar de procedencia: ____________

Lugar de nacimiento: __________ Religión: _____________

Grado de instrucción: ______________________ Teléfono: ____________

Persona responsable: __________________________________________

MOTIVO DE CONSULTA: ____________________________________ __________________________________________________________

2. ENFERMEDAD ACTUAL:

Tiempo de enfermedad: ________________ Inicio: _____________

Curso: _______________

Signos y síntomas: _____________________________________________

_____________________________________________________________

Relato de la enfermedad: ________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________


74

3. FUNCIONES BIOLÓGICAS:

Apetito: ______________ Deposiciones: _______________

Sed: _________________ Orina: ______________________

Sueño: _______________ Otros: ______________________

4. ANTECEDENTES:

4.1. Personales:

Grupo sanguíneo: _________ RRSS:______________

RSH: __________ RSP: _______________

4.2. Gíneco-obstétricos:

Menarquia: _________ FURN: ________ RC: ______________

Gestación: _________ Puerperio: ________ FUP:_____________

MAC: __________________________________________________

4.3. Patológicos:

( ) Trastornos cardiácos ( ) Gastritis ( ) Hipertiroidismo

( ) Cirrosis ( ) HTA ( ) TBC

( ) Hepatitis ( ) Epilepsia ( ) Asma

( ) Anemia ( ) Cirugía previa ( ) DBT

( ) Leucemia ( ) Transfusiones ( ) ETS

( ) VIH ( ) Hipotiroidismo

Ampliación: _________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________


75

Hospitalización en los últimos años/motivo: SI ( ) NO ( ) ___________________________

Atención por médico en los últimos 6 meses: SI ( ) NO ( )__________________________

Atención odontológica en los últimos 6 meses: SI ( ) NO ( )_________________________

Problemas durante la anestesia local: SI ( ) NO ( )________________________________

Problemas de coagulación: SI ( ) NO ( ) ________________________________________

Adicciones / Hábitos: SI ( ) NO ( ) _____________________________________________

Alergias algún medicamento: SI ( ) NO ( ) ______________________________________

Medicación en los últimos 6 meses: SI ( ) NO ( ) _________________________________

4.4. Familiares:

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

II. EXAMEN CLÍNICO:

2.1. FUNCIONES VITALES: Peso: ______ Talla: _____ P.A: _____

F.C: _______ F.R: ______ Temperatura: ______

2.2. EXAMEN CLÍNICO GENERAL:

Piel y anexos: ______________________ T.C.S.C: _________________

S. Linfático: ________________________ S.O.M.A: ________________


76

2.3. EXAMEN REGIONAL:

2.3.1. Examen extraoral:

Cráneo: _________________________ Cara: ____________________________

Facies: __________________________ Simetría: _________________________

Piel: _____________________________Cuello: ___________________________

Labios: __________________________ A.T.M.: ___________________________

Ganglios: ________________________ Apertura Bucal (mm): ________________

2.3.2. Examen intraoral:

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

III: DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO:

Del estado de salud general: ________________________________________

Del estado de salud estomatológico: __________________________________

_______________________________________________________________


77

IV. EXÁMENES AUXILIARES

4.1.- EXAMEN IMAGENOLÓGICO:

Rx. Periapical ( ) Rx Oclusal ( ) Rx Bite Wing ( )

Rx Panorámica ( ) Rx Cefalométrica ( )

Otros: __________________________________________________________

INFORME: ______________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

4.2.- EXÁMENES DE LABORATORIO:

Hemograma completo ( ) Tiempo de coagulación y sangría ( )

Otros: ___________________________________________

INFORME:______________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

V. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO:

Del estado de salud general: ________________________________________

Del estado de salud estomatológico:

Diagnóstico: __________________________________CIE 10: ____________

Diagnóstico: __________________________________CIE 10: ____________

Diagnóstico: __________________________________CIE 10: ____________

Diagnóstico: __________________________________CIE 10: ____________

VI. PRONÓSTICO:

_______________________________________________________________


78

VII. PLAN DE TRATAMIENTO:

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

LOCALIZACIÓN DE LA PATOLOGÍA

FECHA: __________________

ALUMNO OPERADOR FIRMA Y SELLO DEL NOMBRE: DOCENTE RESPONSABLE


79

ANEXO 08

FICHA DE ÍNDICE DE DIFICULTAD QUIRÚRGICA

DE WINTER – PELL Y GREGORY

I. VARIABLES RADIOLÓGICAS:

A. RELACIÓN ESPACIAL:

Angulación entre el eje longitudinal de la tercera molar y el segundo molar.

Mesioangular Horizontal/Transversal

(Valor 1) (Valor 2)

Vertical Invertida (Valor 3) (Valor 4)

B. PROFUNDIDAD:

Respecto al plano oclusal de la segunda molar.

Nivel A Nivel B Nivel C

(Valor 1) (Valor 2) (Valor 3)

C. ESPACIO DISPONIBLE:

Acceso al tercer molar o relación entre éste y la rama ascendente de la

mandíbula.

Clase I Clase II Clase III


II. ÍNDICE DE DIFICULTAD QUIRÚRGICA:

Sumatoria de valores asignados a cada variable.

TOTAL = A + B + C = + + =

MÍNIMA (3-4) MODERADA (5-6) MUY DIFÍCIL (7-10)


80

ANEXO 09

FICHA DE NUEVO ÍNDICE DE DIFICULTAD QUIRÚRGICA DE

PRADA - REÁTEGUI

I. VARIABLES CLÍNICAS:

A. EDAD:

<24 años 25-34 años >34 años (Valor 1) (Valor 2) (Valor 3)

B. ÍNDICE DE MASA CORPORAL (IMC):

Peso = _______ =

(Talla)2

<24 25-30 >30 (Valor 1) (Valor 2) (Valor 3)

C. DISFUNCIÓN TÉMPOROMANDIBULAR: Según índice clínico de Helkimo

que evalúa 5 aspectos:

a. Alteración del movimiento (índice de movilidad).

Apertura bucal máxima ≥ 40mm y movimientos mandibulares horizontales

≥ 7mm (0 puntos).

Apertura bucal máxima de 30-39mm y/o movimientos mandibulares

horizontales de 4-6mm (1 punto).

Apertura bucal máxima <30mm y/o movimientos mandibulares horizontales

de 0-3mm (5 puntos).


81

b. Alteración de la función de la ATM.

Movimientos fáciles sin ruidos en la ATM y desviación en los movimientos

de abrir y cerrar < 2 mm (0 puntos).

Ruidos en una o ambas ATM y/o desviación >2 mm en los movimientos de

abrir y cerrar (1 punto).

Entorpecimiento y/o luxación de ATM (5 puntos).

c. Dolor muscular.

Ausencia de dolor a la palpación en los músculos masticatorios (0 puntos).

Dolor a la palpación en 1-3 lugares diferentes (1 punto).

Dolor a la palpación en 4 o más lugares (5 puntos).

d. Dolor en ATM.

Ausencia de dolor a la palpación (0 puntos).

Dolor a la palpación lateralmente (1 punto).

Dolor a la palpación posteriormente (5 puntos).

e. Dolor al movimiento de la mandíbula.

Ausencia de dolor al movimiento (0 puntos).

Dolor con un movimiento (1 punto).

Dolor en 2 o más movimientos (5 puntos).


82

Sumatoria de a + b + c + d + e = + + + + = ______ puntos

Ausencia de DTM (0 puntos) DTM Leve (1-4 puntos)

DTM Moderada (5-9 puntos) DTM Severa (10-25 puntos)

Ausencia Leve Moderada Severa

(Valor 0) (Valor 1) (Valor 2) (Valor 3)

D. MACROGLOSIA: Será medido a través de la observación clínica del

sobrepase o no de la lengua por encima de las caras oclusales de las

molares inferiores

Ausencia Presencia

(Valor 0) (Valor 1)

E. APARATOLOGÍA ORTODÓNTICA: Será medido a través de la

observación clínica de aparatos de ortodoncia en el maxilar inferior

como: bandas, brackets, arcos.

Ausencia Presencia

(Valor 0) (Valor 1)

F. RESPIRACIÓN BUCAL: Será medido a través de la observación

clínica de manifestaciones orales (paladar profundo, mucosas, lengua

y labios resecos, vestibularización de incisivos superiores)

Ausencia Presencia

(Valor 0) (Valor 1)


83

II. VARIABLES RADIOLÓGICAS:

G. PROFUNDIDAD DEL PUNTO DE ELEVACIÓN

La longitud de una línea perpendicular de la unión amelocementaria distal del

2M al punto de aplicación del elevador (el punto de elevación para los

impactos M-A y H es la unión amelocementaria del 3M, para el V y D-A es en

la bifurcación).

0-3mm 4-6mm >6mm


H. CURVATURA DE LAS RAÍCES

Incompletas Rectas/Curva Favorable Curva Desfavorable


III. NUEVO ÍNDICE DE DIFICULTAD QUIRÚRGICA:

Sumatoria de valores asignados a cada variable.

TOTAL = A + B + C + D + E + F + G + H = + + + + + + + =

MÍNIMA (4-6) MODERADA (7-10) MUY DIFÍCIL (11-18)


84

ANEXO 10

VALORACIÓN DE NUEVO ÍNDICE DE DIFICULTAD QUIRÚRGICA DE

PRADA – REÁTEGUI


Edad Índice de masa corporal Disfunción Témporo Mandibular Macroglosia Aparatología ortodóntica Respiración bucal Profundidad del punto de elevación Curvatura de las raíces

1 2 3

1 2 3

0 1 2 3

0 1

0 1

0 1

1 2 3

1 2 3

<24 25-34 >34

<24

25-30 >30

Ausencia

Leve Moderada

Severa

Ausencia Presencia

Ausencia Presencia

Ausencia Presencia

0-3mm 4-6mm >6mm

Incompletas

Rectas/Curvatura Favorable Curvatura desfavorable

Valoración de nuevo índice: Mínima: 4 - 6 Moderada: 7 - 10 Muy Difícil: 11 - 18


85

ANEXO 11

FICHA DE INDICADORES INTRAOPERATORIOS DE AUMENTO DE LA

DIFICULTAD QUIRÚRGICA

1. AUMENTO DEL TIEMPO QUIRÚRGICO Hora de Inicio: __________ Hora de término: __________ Tiempo Total: ________ SÍ AUMENTA NO AUMENTA

2. LESIONES NERVIOSAS PRESENCIA AUSENCIA

3. HEMORRAGIAS

PRESENCIA AUSENCIA

4. ANQUILOSIS

PRESENCIA AUSENCIA

5. FRACTURAS CORONARIAS Y/O RADICULARES

PRESENCIA AUSENCIA

6. FRACTURAS DE TABLAS ÓSEAS

PRESENCIA AUSENCIA

7. FRACTURA DE ZEKRYA

PRESENCIA AUSENCIA


86

8. LACERACIONES DE TEJIDOS BLANDOS

PRESENCIA AUSENCIA

9. LUXACIONES DE LA ATM

PRESENCIA AUSENCIA

10. DOLORES ARTICULARES

PRESENCIA AUSENCIA

11. REFLEJOS NAUSEOSOS

PRESENCIA AUSENCIA

12. DISMINUCIÓN DE LA APERTURA BUCAL

PRESENCIA AUSENCIA

13. AUMENTO DEL TEJIDO ADIPOSO DE LOS CARRILLOS

PRESENCIA AUSENCIA

14. AUMENTO DEL TAMAÑO DE LA LENGUA

PRESENCIA AUSENCIA

15. INTERFERENCIA DE LOS APARATOS ORTODÓNTICOS

PRESENCIA AUSENCIA


87

ANEXO 12

REPORTE QUIRÚRGICO

Fecha: _______________ N° de Historia Clínica: _____________

Edad: ______________ Sexo: M( ) F ( )

Hora de Inicio: ___________ Hora de Término: ____________

Diagnóstico: ______________________________________________________

Tratamiento: ______________________________________________________

1er Cirujano: ______________________________________________________

2do Cirujano: ______________________________________________________

Instrumentista: ____________________________________________________

Procedimiento efectuado:____________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Hallazgos operatorios:______________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Indicaciones:_______________________________________________________

_________________________________________________________________


88

ANEXO 13

Material e instrumental quirúrgico para exodoncias de terceras molares

previamente esterilizados.


89

ANEXO 14

Dr. C.D. Esp. Marco Antonio Reátegui Navarro realizando las exodoncias en

los pacientes


90

ANEXO 15

Técnica de anestesia regional para el nervio dentario inferior


91

ANEXO 16

Técnica de Colgajo en Bayoneta Modificado (Colgajo P&R)


92

ANEXO 17

Despegamiento del colgajo mucoperióstico


93

ANEXO 18

Odontosección y/o alveolectomía utilizando pieza de mano de alta velocidad

con refrigeración de suero fisiológico.


94

ANEXO Nº 19

Exodoncia del cordal con elevador y/o fórceps


95

ANEXO Nº 20

Instrumental para la alveoloplastía.


96

ANEXO Nº 21

Sutura con 3 puntos simples usando seda negra 3-0 y aguja TC 20


97

ANEXO 22

MANEJO POSTOPERATORIO DEL PACIENTE

A) NORMAS EN DOMICILIO

1. CONTROL DEL EDEMA Y DOLOR:

- Bolsas de hielo durante las primeras 6 – 8 horas inmediatamente después de la

intervención alternando 15 – 20 minutos de aplicación en tiempos iguales de suspensión.

- Reposo relativo por 7 días (No hacer esfuerzo físico como alzar peso o hacer deporte).

- No exponerse al sol ni al calor por 7 días

2. CONTROL DEL SANGRADO POSTOPERATORIO:

- Compresión de la herida con gasa embebida en suero fisiológico de 10 – 15 minutos

evitando removerla.

- Evitar enjuagarse durante las primeras 6 – 8 horas después de la intervención para

evitar la pérdida del coágulo.

3. CONTROL DE LA INFECCIÓN:

- Suspender la higiene oral (cepillado dental y enjuagatorios) durante las primeras 8 – 12

horas postoperatorias.

- Después de este tiempo restablecer el cepillado teniendo cuidado de no traumatizar el

área operada y utilizando enjuagatorios de Clorhexidina al 0.12%, hasta la remoción de

los puntos de sutura (7 días postcirugía).

- No fumar ni ingerir alcohol por 15 días.

4. ALIMENTACIÓN:

- Dieta líquida y fría durante las primeras 24 horas postcirugía.

- Dieta blanda y tibia a partir del segundo día postcirugía hasta el retiro de puntos,

masticando del lado opuesto del área operada.


98

B) SOPORTE FARMACOLÓGICO

1. CONTROL DEL EDEMA Y DOLOR:

- Se obtiene con la administración de analgésicos – AINES.

- A los pacientes se les prescribirá Paracetamol de 500 mg + Diclofenaco de

50 mg, 01 tableta cada 8 horas por 3 días.

- Si el paciente es alérgico a los AINES utilizaremos Tramadol de 37,5 mg +

Paracetamol de 325mg, 01 tableta cada 8 horas por 3 días.

2. CONTROL DE LA INFECCIÓN:

- No requiere en la mayor parte el uso de medicamentos.

- En el caso de aumento de riesgos (antecedente de infección de la pieza a extraer

o intervención compleja y/o prolongada,), puede resultar indicada una cobertura

antibiótica.

- Si existe el caso de medicar al paciente se le prescribirá Amoxicilina de 500mg,

01 tableta cada 8 horas por 5 días.

- Si el paciente es alérgico a la Penicilina, se le prescribirá Clindamicina de 300

mg, 01 tableta cada 8 horas por 5 días.

UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO ESCUELA DE … · años de edad, y va a realizarse en un espacio...

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