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UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES UNIANDES FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS PROGRAMA DE MAESTRÍA EN FARMACIA CLÍNICA Y HOSPITALARIA PROYECTO DE INVESTIGACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL GRADO ACADÉMICO DE MAGÍSTER EN FARMACIA CLÍNICA Y HOSPITALARIA TEMA: PROTOCOLO PARA EL USO ADECUADO DE ALBÚMINA AL 20 % EN PACIENTES NEFRÓPATAS CON EDEMA CORPORAL EN EL HOSPITAL DEL NIÑO “DR. FRANCISCO DE ICAZA BUSTAMANTE”. AUTORA: Q.F. ALARCÓN MITE ANA IVONNE TUTORES: LIC. ROMERO VIAMONTE KATHERINE MSC. LIC. RAMOS SERPA GERARDO PHD. AMBATO - ECUADOR 2018
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UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES
UNIANDES
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
PROGRAMA DE MAESTRÍA EN FARMACIA CLÍNICA Y HOSPITALARIA
PROYECTO DE INVESTIGACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL GRADO
ACADÉMICO DE MAGÍSTER EN FARMACIA CLÍNICA Y HOSPITALARIA
TEMA:
PROTOCOLO PARA EL USO ADECUADO DE ALBÚMINA AL 20 % EN
PACIENTES NEFRÓPATAS CON EDEMA CORPORAL EN EL HOSPITAL DEL
NIÑO “DR. FRANCISCO DE ICAZA BUSTAMANTE”.
AUTORA: Q.F. ALARCÓN MITE ANA IVONNE
TUTORES: LIC. ROMERO VIAMONTE KATHERINE MSC.
LIC. RAMOS SERPA GERARDO PHD.
AMBATO - ECUADOR
2018
APROBACIÓN DE LOS TUTORES DEL TRABAJO DE TITULACIÓN
CERTIFICACIÓN:
Quienes suscriben, legalmente CERTIFICAN QUE: El presente Trabajo de Titulación
realizado por la Química Farmacéutica Alarcón Mite Ana Ivonne, maestrante del
Programa de Farmacia Clínica y Hospitalaria, Facultad de Ciencias Médicas, con el
tema “PROTOCOLO PARA EL USO ADECUADO DE ALBÚMINA AL 20 % EN
PACIENTES NEFRÓPATAS CON EDEMA CORPORAL EN EL HOSPITAL DEL NIÑO
“Dr. FRANCISCO DE ICAZA BUSTAMANTE”, ha sido prolijamente revisado, y cumple
con todos los requisitos establecidos en la normativa pertinente de la Universidad
Regional Autónoma de los Andes -UNIANDES-, por lo que apruebo su presentación
Ambato, junio de 2018
___________________________ ___________________________
Lic. Romero Viamonte Katherine MSc. Lic. Ramos Serpa Gerardo PhD.
TUTORA TUTOR
DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD
Yo, Ana Ivonne Alarcón Mite, maestrante del Programa de Farmacia Clínica y
Hospitalaria, Facultad de Ciencias Médica, declaro que todos los resultados obtenidos
en el presente trabajo de investigación, previo a la obtención del grado academico de
MAGÍSTER EN FARMACIA CLÍNICA Y HOSPITALARIA, son absolutamente
originales, auténticos y personales; a excepción de las citas, por lo que son de mi
exclusiva responsabilidad.
Ambato, junio de 2018
___________________________
Q.F. Ana Ivonne Alarcón Mite
C.I. 0925198798
AUTORA
DERECHOS DE LA AUTORA
Yo, Ana Ivonne Alarcón Mite, declaro que conozco y acepto la disposición constante en
el literal d) del Art. 85 del Estatuto de la Universidad Regional Autónoma de los Andes,
que en su parte pertinente textualmente dice: El Patrimonio de Ia UNIANDES, está
constituido por: La propiedad intelectual sobre las Investigaciones, trabajos científicos o
técnicos, proyectos profesionales y consultaría que se realicen en la Universidad o por
cuenta de ella;
Ambato, junio de 2018
___________________________
Q.F. Ana Ivonne Alarcón Mite
C.I. 0925198798
AUTORA
DEDICATORIA
Dedico este trabajo principalmente a Dios, por haberme dado la vida y permitirme el
haber llegado hasta este momento tan importante de mi formación profesional.
A mi hija Abigail Valentina, en quien descubrí mi fuente de motivación e inspiración para
poder superarme cada día más, y así poder luchar para que la vida nos depare un futuro
mejor.
A mis amados padres Gary y Lidia por su amor incondicional, sus palabras de aliento,
confianza, consejos y fuerzas para cumplir todas mis metas.
A mi hermana Verónica por brindarme su cariño, amistad, apoyo y tiempo cuando me
encontré ausente en mi hogar.
A mis amigos y compañeros por compartir esta etapa, quienes impartieron su
conocimiento, alegrías, tristezas, sonrisas en las que se crearon lazos de aprecio y
consideración.
Ana Ivonne Alarcón Mite
AGRADECIMIENTO
A Dios por haberme dado la vida, la fe, por acompañarme y guiarme a lo largo de mi
carrera, por ser mi fortaleza en momentos difíciles.
A la Universidad UNIANDES por haberme abierto las puertas de su seno científico para
poder seguir creciendo como profesional, a los diferentes docentes que brindaron de
sus conocimientos.
Agradezco a mis asesores por la paciencia en el desarrollo del trabajo investigativo, por
haberme brindado la oportunidad de recurrir a su capacidad y sus diversas instrucciones
para la culminación de esta meta.
A mi hija Abigail Valentina por ser el motor que impulsa a seguir adelante, que al mirar
sus bellos ojos saber que soy el ejemplo que perseguirá en esta vida.
A mis padres por la mejor educación y lecciones de vida, por haberme enseñado que
con esfuerzo, trabajo y constancia, todo se consigue.
A mis compañeros de clase por haber compartido grandes momentos
Ana Ivonne Alarcón Mite
RESUMEN
Uno de los problemas a nivel mundial es el uso inadecuado de los medicamentos y el
costo asociado. La inclusión en el mercado de sustitutos y fracciones proteicas del
plasma para el tratamiento del síndrome nefrótico ha ocasionado un auge en la
utilización de la albúmina humana. En el Ecuador no se han evidenciado estudios
económicos al respecto por lo que, la presente investigación tuvo como objetivo
desarrollar un protocolo para el uso adecuado de albúmina 20% en pacientes nefrópatas
con edema corporal en el Hospital del Niño “Dr. Francisco de Icaza Bustamante para
evaluar la calidad de prescripción. Se realizó una investigación retrospectiva,
descriptiva, de campo y bibliográfica mediante la revisión de las historias clínicas de 20
pacientes hospitalizados en el servicio de nefrología durante el año 2016. El 35% de los
niños afectados por el síndrome nefrótico tenían entre 2 y 4 años edad y el 55% era del
sexo masculino; en el 80% de los pacientes se seleccionó la albúmina de forma
adecuada en base a los requerimientos establecidos; el 40% no cumplió con el tiempo
de tratamiento establecido; predominó el PRM 4 (47%), seguido del PRM (32%) y el
PRM 2 (21%); 95% presentó una prescripción inadecuada. El costo global generado por
el consumo de albúmina al 20% fue de 5 535 USD, de haberse utilizado de forma
adecuada se hubiera obtenido un ahorro de 1 476 USD. Se diseñó y validó el protocolo
de albúmina humana 20% que garantizará el uso adecuado de este medicamento.
Palabras clave: Síndrome nefrótico, Albúmina humana, Uso racional de medicamentos.
ABSTRACT
One of the problems worldwide is the inadequate use of medications and to the cost.
The insertion in the market of the plasma which is a substitute and protein fractions for
the treatment of nephrotic syndrome has caused a boom in the use of human albumin.
In Ecuador, there have been no economic studies in this regard, so the objective of the
present investigation was to develop a protocol for the adequate use of 20% albumin in
nephrotic patients with body edema at the Hospital del Niño "Dr. Francisco de Icaza
Bustamante. To evaluate the quality of prescription, a retrospective, descriptive, field and
bibliographic investigation was carried out by reviewing the clinical histories of 20
patients hospitalized in the nephrology service during the year 2016. The 35% of the
children affected by the syndrome of Nephrotic patients were between 2 and 4 years old
and 55% were male, in 60% of the patients the albumin was selected in an appropriate
way based on the established requirements. The 40% did not fulfill with the established
treatment time; PRM 4 (47%) predominated, followed by PRM (32%) and PRM 2 (21%),
95% presented an inadequate prescription, the global cost generated by the
consumption of albumin at 20%. % was 5 535 USD, if it had been used properly, a saving
of 1,476 USD would have been obtained. The 20% human albumin protocol was
designed and validated to guarantee the adequate use of this medication.
Keywords: Nephrotic syndrome, human albumin, adequate use of mediactions.
ÍNDICE GENERAL
PORTADA
APROBACIÓN DE LOS TUTORES DEL TRABAJO DE TITULACIÓN
DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD
DERECHOS DE LA AUTORA
DEDICATORIA
AGRADECIMIENTO
RESUMEN
ABSTRACT
ÍNDICE GENERAL
Introducción .................................................................................................................. 1
Formulación del problema............................................................................................. 3
Delimitación del problema ............................................................................................. 3
Objeto de investigación ................................................................................................. 4
Campo de acción .......................................................................................................... 4
Identificación de la línea de investigación ..................................................................... 4
Objetivo general ............................................................................................................ 4
Objetivos específicos .................................................................................................... 4
Idea a defender ............................................................................................................. 5
Justificación del tema .................................................................................................... 5
CAPÍTULO I. MARCO TEÓRICO .................................................................................. 7
1.1 Síndrome nefrótico ......................................................................................... 7
1.1.1 Definición ................................................................................................. 7
1.1.2 Epidemiología .......................................................................................... 8
1.1.3 Etiología .................................................................................................. 8
1.1.4 Clasificación ............................................................................................ 9
1.2 Edema corporal ............................................................................................ 28
1.2.1 Definición ............................................................................................... 28
1.2.2 Fisiopatología ........................................................................................ 28
1.2.3 Características ....................................................................................... 29
1.2.4 Tratamiento ........................................................................................... 32
1.3 Albúmina humana al 20 % ............................................................................ 34
1.3.1 Definición ............................................................................................... 34
1.3.2 Características ....................................................................................... 34
1.3.3 Farmacocinética .................................................................................... 35
1.3.4 Farmacodinamia .................................................................................... 36
1.3.5 Indicaciones terapéuticas ...................................................................... 36
1.3.6 Modo de administración ......................................................................... 37
1.3.7 Posología .............................................................................................. 38
1.3.8 Contraindicaciones ................................................................................ 39
1.3.9 Precauciones ......................................................................................... 39
1.3.10 Interacciones ......................................................................................... 40
1.3.11 Reacciones adversas ............................................................................ 40
1.4 Protocolo terapéutico .................................................................................... 42
1.4.1 Definición ............................................................................................... 42
1.4.2 Protocolo terapéutico basado en evidencia............................................ 42
1.4.3 Características de un protocolo terapéutico ........................................... 43
1.4.4 Elaboración de un protocolo terapéutico ................................................ 44
1.5 Farmacoeconomía ........................................................................................ 47
1.5.1 Definición ............................................................................................... 47
1.5.2 Aspectos generales ............................................................................... 48
1.5.3 Evaluación económica de medicamentos .............................................. 48
1.5.4 Tipos de evaluaciones económicas ....................................................... 49
1.5.5 El criterio farmacoeconómico para evaluar la eficiencia del tratamiento 53
1.5.6 Importancia de la evaluación económica – social de los medicamentos 53
1.5.7 Incorporación del análisis económico al campo de los fármacos ........... 54
1.5.8 Aplicación en farmacia hospitalaria ........................................................ 55
1.6 Conclusiones parciales del capítulo .............................................................. 57
CAPÍTULO II. MARCO METODOLÓGICO Y PLANTEAMIENTO DE LA PROPUESTA
................................................................................................................................... 58
2.1 Caracterización del sector ............................................................................ 58
2.2 Descripción del procedimiento metodológico para el desarrollo de la
investigación ........................................................................................................... 61
2.2.1 Métodos ................................................................................................. 61
2.2.2 Técnicas e instrumentos ........................................................................ 63
2.2.3 Universo y muestra ................................................................................ 63
2.2.4 Definición de las variables ..................................................................... 63
2.3 Plan de recolección de datos ........................................................................ 66
2.4 Conclusiones parciales del capítulo .............................................................. 89
CAPITULO III. VALIDACIÓN Y/O EVALUACIÓN DE RESULTADOS DE SU
APLICACIÓN .............................................................................................................. 90
3.1 Propuesta del investigador ........................................................................... 90
Objetivos ..................................................................................................................... 91
Ámbito de aplicación ................................................................................................... 91
Población diana .......................................................................................................... 91
Personal que interviene .............................................................................................. 92
Material ....................................................................................................................... 92
Términos y definiciones3,4 ........................................................................................... 92
Procedimiento ............................................................................................................. 93
Evaluación .................................................................................................................. 95
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS DE LA PROPUESTA .......................................... 96
3.2 Validación de la propuesta ............................................................................ 98
3.3 Curriculum Vitae ........................................................................................... 99
3.4 Conclusiones parciales del capítulo ............................................................ 102
CONCLUSIONES GENERALES............................................................................... 103
RECOMENDACIONES ............................................................................................. 104
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1
Introducción
Los medicamentos son una de las intervenciones de salud más rentables, miles de
millones de personas las toman cada año, sin embargo, sólo son eficaces si se usan
correctamente y hay evidencia que sugiere que más de la mitad de los mismos no se
utilizan de manera adecuada; tal uso inapropiado pone en peligro vidas y derrocha
dinero. Desafortunadamente, más del 50 % son prescritos, dispensados o vendidos de
forma inapropiada a nivel mundial.
El uso racional de los medicamentos requiere que los pacientes reciban una terapéutica
adecuada a sus necesidades clínicas, en dosis que satisfagan sus carencias, durante
un período de tiempo adecuado, al menor costo para ellos 1.
Por otro lado, el uso irracional de medicamentos en los diferentes servicios de atención
hospitalaria, tiene como consecuencia un desperdicio de recursos, principalmente los
de costo elevado, como por ejemplo los pertenecientes al grupo farmacológico de los
sustitutos y fracciones proteicas del plasma, quienes constituyen una medida
terapéutica fundamental para la prevención, soporte y tratamiento de múltiples
patologías como el síndrome nefrótico (SN), el cual es tratado con albúmina 2.
Según la Guía de Atención Pediátrica del Hospital Nacional de Pediatría Prof. Dr. Juan
Garrahan en la ciudad de Argentina, existen numerosas investigaciones sobre la
eficacia, seguridad y costos que justifican recomendar las infusiones de albúmina
humana, pero se considera un insumo de elevado costo, que suele representar hasta el
30 % del presupuesto total de farmacias hospitalarias; a igual volumen las soluciones
de albúmina tienen un costo 30 veces mayor que los cristaloides. Por este motivo, para
los usos en que ambas soluciones son equivalentes, es conveniente preferir los
cristaloides, y evitar el uso de albúmina en casos sin evidencia de eficacia 3.
Ricra y Loenides en el año 2016 mediante un estudio retrospectivo y descriptivo sobre
la Utilización de la Albúmina Humana del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
de la ciudad de Lima, obtuvieron que durante la investigación se dispensaron 1 193
viales de albúmina para 62 pacientes, cuyo resultado revela un mayor consumo en
hipoalbuminemia severa 59 %, seguido de edema 16 %, plasmaféresis 7 %, y shock
séptico 5 %, de los cuales se realizó una evaluación a las prescripciones de albúmina
humana según el protocolo institucional obteniendo un 35,5 % como prescripciones
adecuadas y un 64,5 % inadecuadas 4.
2
En otra investigación realizada por José Moral, en 62 pacientes del Hospital General
Universitario de Elche en el año 2 012, se concluyó que un 25 % de las prescripciones
de albúmina humana fueron incorrectas. Este medicamento generó controversias por el
manejo en las diferentes indicaciones terapéuticas y el impacto de su uso irracional en
los costos hospitalarios, lo cual provocó el desabastecimiento en el establecimiento
farmacéutico, e influyó en la poca disponibilidad para las diversas terapias 4, 5.
Según Bunyong Phakdeekitcharoen y Kochawan Boonyawat en un estudio controlado
aleatorio en el año 2 012, donde incluyeron 24 pacientes con hipoalbuminemia, se
evidenció la utilización inadecuada de albúmina con un diurético para potenciar su
efecto, como resultado de la combinación de furosemida y albúmina se generó una
eficacia superior a corto plazo, al aumentar la diuresis del agua y del sodio en pacientes
con enfermedad crónica renal hipoalbuminémicos, a diferencia del uso de furosemida
sola, sin embargo, la prioridad de su utilización no fue como soporte de los sustitutos y
fracciones proteicas del plasma 6.
En España en el Hospital General Universitario de Elche en el año 2012 el consumo de
albúmina humana fue de 1 033 viales en 62 pacientes, con un costo de 19,81 euros por
vial y 329,89 euros por paciente, con un consumo total de 20 453 euros durante el
periodo de estudio, de los cuales el 31 % de los viales administrados fueron por
prescripción incorrecta que fomento un gasto de 6 340 euros 5.
Por otro lado, en la ciudad de Lima –Perú se realizó un estudio comparativo en el año
2014, en los que se dispensaron 1 193 viales de albúmina humana en 62 sujetos (entre
ellos 23 con hipoalbuminemia, 10 edema, 1 edema generalizado) con un costo de 94,89
soles por vial y un consumo total de 113 203,77 soles, el que generó un elevado costo
a la unidad de salud 4.
La Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud
(OPS/OMS) y la Sociedad Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión (SLANH)
llaman a prevenir la enfermedad renal crónica y a mejorar el acceso a su tratamiento.
Ambas instituciones se aliaron para promover estrategias que reduzcan la brecha que
separa a los pacientes del tratamiento que puede prolongar y salvarles la vida.
La enfermedad renal crónica afecta a cerca del 10 % de la población mundial. Se puede
prevenir, pero no tiene cura, suele ser progresiva, silenciosa y no presentar síntomas
hasta etapas avanzadas, cuando las soluciones ya son altamente invasivas y costosas
7.
3
El SN idiopático constituye el 90 % de los SN en niños entre 2 y 12 años de edad. La
incidencia en población pediátrica menor de 16 años es 2-7 nuevos casos por 100 000
niños por año, siendo la prevalencia 15 casos por 100 000 niños. Se presenta
preferentemente entre 2-8 años con máxima incidencia 3-5 años 2.
Adoptar un estilo de vida saludable y mejorar el acceso al tratamiento de medicamentos
sustitutos del plasma son formas más eficaces de fortalecer la enfermedad, sin
embargo, desde que la Administración de Medicamentos y Alimentos aprobó el uso de
albúmina en el año 1 942, su uso se ha incrementado en la práctica clínica y ha sido
objeto de debate debido a que su utilización se ha basado en razones fisiopatológicas
y no en los resultados de los ensayos clínicos, a diferencia de la existencia de
alternativas terapéuticas menos costosas (coloides no proteicos y cristaloides) y a la
continua controversia sobre sus indicaciones 8.
En América los estudios respecto de esta temática son escasos, sin embargo, en
Canadá, por ejemplo, el uso general de albúmina sigue en aumento, la cantidad de
consumo en hospitales canadienses creció un 51.8 % entre los años 2 003 y 2 009, sin
embargo, dos años después de la introducción de directrices basadas en la evidencia
para el uso de albúmina, la cantidad total utilizada en indicaciones adecuadas se
incrementó del 22 % al 56 % 9.
En el Ecuador no existe evidencia de estudios sobre la eficacia del uso adecuado de
albúmina humana, actualmente en el Hospital del Niño “Dr. Francisco de Icaza
Bustamante” de la Ciudad de Guayaquil en el servicio de nefrología, los pacientes
nefrópatas conllevan múltiples complicaciones, la más relevante es la manifestación de
edema corporal, sin embargo, para su tratamiento se considera el uso inapropiado de
manejo por infusión con albúmina al 20 % para obtener un efecto sinérgico con
diuréticos, el cual genera un alto costo en la estancia del paciente hospitalizado.
Formulación del problema
El uso inadecuado de la albúmina 20 % en pacientes nefrópatas con edema corporal
genera costos innecesarios en el Hospital del Niño “Dr. Francisco de Icaza Bustamante”.
Delimitación del problema
Con la aplicación del protocolo para el uso adecuado de la albúmina al 20 % en
pacientes nefróticos con edema corporal en el Hospital del Niño “Dr. Francisco de Icaza
Bustamante”, se espera reducir los costos generados por el uso incorrecto de dicho
4
medicamento; los resultados se obtendrán a mediano plazo, debido a que primeramente
se debe realizar la actualización a los prescriptores acerca del nuevo documento
generado, para lo que será necesario efectuar capacitaciones continuas, supervisiones
y auditorías de las historias clínicas por parte del personal farmacéutico para garantizar
el manejo oportuno del mismo.
También se generará un resultado a largo plazo ya que cabe destacar que el cambio de
mentalidad es un trabajo arduo por lo que podría significar un limitante o causar un
retraso en el proceso de implementación del proyecto.
Objeto de investigación
Uso de la albúmina al 20 %
Campo de acción
Costos en el Hospital del Niño “Dr. Francisco de Icaza Bustamante durante asociados
al uso de albúmina en pacientes nefrópatas con edema corporal.
Identificación de la línea de investigación
Estudios Bioquímico – Clínicos
Objetivo general
Diseñar un protocolo para el uso adecuado de albúmina al 20 % en pacientes nefrópatas
en casos de edema corporal para disminuir los costos innecesarios en el Hospital del
Niño “Dr. Francisco de Icaza Bustamante de Guayaquil.
Objetivos específicos
1. Fundamentar científicamente síndrome nefrótico, edema corporal, albúmina,
protocolos terapéuticos, farmacoeconomía.
2. Establecer las condiciones reales de los gastos de consumo de albumina al 20
% en pacientes nefrópatas.
3. Determinar las herramientas para el diseño de un protocolo del uso de albúmina
al 20 % en pacientes nefrópatas
5
Idea a defender
Mediante el diseño de un protocolo para el uso de albumina al 20 % en pacientes
nefrópatas se disminuirá los costos innecesarios en el Hospital del Niño “Dr. Francisco
de Icaza Bustamante.
Justificación del tema
No existe en el Ecuador estudios de evidencias científicas sobre el uso inadecuado de
albúmina, por tal motivo, el presente trabajo de investigación es novedoso porque busca
transformar el mal hábito de prescripción existente en el Hospital del Niño “Dr. Francisco
de Icaza Bustamante, y de esta manera se fortalecerán las herramientas necesarias
para crear un modo adecuado de prescripción de dicho medicamento en el servicio de
nefrología, en el que se aplicará medidas necesarias para delimitar, racionalizar y
restringir su utilización enmarcada en un diagnóstico acertado.
Este trabajo de investigación contribuirá con su estructura y contenido a la integración
de los aportes científicos del uso racional de medicamentos en pacientes pediátricos
diagnosticados con síndrome nefrótico caracterizados por edema corporal, los cuales
necesitan una terapéutica que a través del grupo farmacológico de los sustitutos y
fracciones proteicas del plasma sirvan para la prevención, soporte, monitoreo y
tratamiento, por lo que el diseño de un protocolo para el uso adecuado de albúmina al
20 % en pacientes nefrópatas con edema corporal, el cual regularizará las directrices de
prescripción a los profesionales de salud, y nos permitirá el ahorro significativo al limitar
su empleo.
Esto se convierte en el impacto que promocionará el uso adecuado de la albúmina y
que a su vez beneficiará a la institución de salud a través de la optimización de los
recursos financieros que disminuirán los gastos innecesarios generados por su uso
inoportuno, también contribuirá como herramienta a los profesionales médicos para la
correcta prescripción en los tratamientos terapéuticos de estos pacientes que son
sujetos de estudio, el cual entregarán la mejor alternativa para satisfacer las
necesidades del paciente.
En el ámbito de la química y farmacia favorecerá como lineamiento a los profesionales
de esta rama, como componente para la revisión de indicaciones terapéuticas en los
pacientes nefrópatas, al realizar el seguimiento de su uso adecuado enmarcados en la
efectividad y seguridad relacionada con la farmacoterapia.
6
Además, favorecerá a la prestación de atención segura a los usuarios internos, al
aumentar los beneficios y disminuir los riesgos, quienes a su vez obtendrán una mejor
calidad de tratamiento durante su estancia hospitalaria
7
CAPÍTULO I. MARCO TEÓRICO
1.1 Síndrome nefrótico
La salud y la enfermedad son parte integral de la vida, por lo que cualquier alteración
del estado fisiológico en una o varias partes del cuerpo provocado por diversos factores
en el organismo se denomina enfermedad, las cuales pueden ser agudas o llegar a ser
crónicas.
Las enfermedades crónicas son enfermedades de larga duración, y para el año 2008 la
Organización Mundial de la Salud (OMS) calculó que 36 millones de personas murieron
por culpa de una enfermedad crónica 10.
Una de las enfermedades crónicas que afectan a gran parte de la población infantil es
el síndrome nefrótico, caracterizado principalmente por pérdidas altas de proteínas en
la orina, edema corporal, diferenciado en predominio en el sexo masculino 11.
El síndrome nefrótico infantil se desarrolla lentamente, el motivo es una lesión del
glomérulo renal, ya sea esta primaria o secundaria, que altera su capacidad para filtrar
las sustancias que transporta la sangre.
Los daños causados en el paciente serán más o menos graves, y pueden llegar a surgir
complicaciones en otros órganos y sistemas, las enfermedades asociadas con el
síndrome nefrótico, en general, causan disfunción renal crónica, sin embargo, en función
de la afección y del tipo de lesión, estos sujetos presentan un buen pronóstico bajo un
tratamiento adecuado.
1.1.1 Definición
El Síndrome Nefrótico (SN) es la manifestación clínica de las alteraciones bioquímicas
producidas por una lesión glomerular que tiene como punto fundamental la alteración
de la permeabilidad de la pared capilar glomerular, dando origen a una condición clínica
con proteinuria masiva, hipoproteinemia, hiperlipidemia y edema 11,12.
El concepto de SN Idiopático (SNI) lo constituiría aquel que no está incluido en ninguna
enfermedad causal, siendo él mismo la única manifestación de enfermedad, la causa
más común de esta entidad es en niños, con alteraciones histopatológicas, cuando se
debe a glomerulopatías primarias, o puede ser secundario a diversas afecciones, el 80%
de los pacientes responde al tratamiento convencional 11, 12.
8
1.1.2 Epidemiología
En el síndrome nefrótico ocurre una pérdida de proteínas a través del filtrado glomerular,
cuya incidencia anual es de 1 a 3 por 100 000 niños menores de 16 años de edad, sin
embargo, la repercusión mundial en pediatría es de 2 a 7 por 100,000 habitantes en la
población general, y el predominio en menores de 16 años de edad es de 15 por 100
000 habitantes, con una prevalencia acumulativa de 15,7 por 100 000 niños, esto resulta
que 1niño de cada 6 000 desarrolla esta patología, el cual aparece principalmente en
niños de 2 a 8 años con una máxima incidencia de los 3 a los 5 años de edad y un 80
% son menores de 6 años al momento de la presentación con una media de 2,5 años
para el Síndrome Nefrótico a Cambios Mínimos (SNCM) y de 6 años para la
Glomeruloesclerosis Focal y Segmentaria (GEFS) 11, 12.
La Asociación Internacional para el Estudio de las Enfermedades Renales (AIER),
reportó 471 niños en los cuales el 78,1 % con SN primario respondió a la corticoterapia
y de estos el 91,8 % tuvieron histología de cambios mínimos 11, 12.
Los varones son afectados más frecuentemente que las niñas, en una proporción de
1.8: 1 aunque en adultos la proporción es igual. La frecuencia familiar es del orden del
3,35 % y existe una predisposición genética y factores ambientales determinantes en la
distribución racial de esta enfermedad 11
Las estadísticas de Ecuador son similares a las de Latinoamérica, según el anuario de
estadísticas hospitalarias: egresos camas 2013 del Instituto Nacional Estadísticas y
Censos (INEC) en el cuadro N° 11 egresos hospitalarios por condición al egreso y sexo,
tasa de letalidad según grupos de causa de morbilidad se describe en la causa número
212 otras enfermedades glomerulares con un total de egresos hospitalarios de 1 524 en
donde 861 corresponden al sexo masculino y 663 al sexo femenino lo que corresponde
a una proporción de 1.5: 1, además en el Hospital de Niños Roberto Gilbert de la Ciudad
de Guayaquil se atienden, por el síndrome nefrítico, síndrome nefrótico y otras
patologías, entre 15 y 20 pacientes diarios en Consulta Externa, destacó la Dra. Mónica
Bohórquez, Nefróloga Infantil 13, 14.
1.1.3 Etiología
El síndrome nefrótico se caracteriza por el aumento en la permeabilidad glomerular,
proteinuria masiva, hipoalbuminemia, edema e hipercolesterolemia, una enfermedad
común en pediatría con antecedentes renal en la familia, según sus causas puede ser
primario, si la causa se origina en los riñones (inflamación) y secundario si cuyo origen
9
son otros trastornos en diferentes partes del cuerpo (infecciones víricas, lupus, diabetes
mellitus) 15.
1.1.4 Clasificación
La mayor parte de los niños desarrollan una afectación renal la cual no se puede atribuir
a una enfermedad sistémica, neoplásica o por la administración de un fármaco o tóxico.
El Síndrome Nefrótico se puede clasificar de diferentes maneras 15:
Por su origen
• Síndrome nefrótico primario
✓ Síndrome nefrótico primario de cambios mínimos
✓ Glomeruloesclerosis focal y segmentaria
✓ Glomerulonefrítis mesangial
✓ Glomerulonefrítis membranosa
✓ Glomerulonefrítis membrano-proliferativa
• Síndrome nefrótico secundario
✓ Ocasionado por infecciones (sífilis congénita, Hepatitis B, Virus de la
Inmunodeficiencia Humana)
✓ Por enfermedades sistémicas (lupus eritematoso sistémico, Síndrome de
Scholein – Henoch)
✓ Neoplasias (Linfoma de Hogking, Leucemias)
✓ Fármacos
• Síndrome nefrótico de origen genético
✓ Síndrome nefrótico congénito (SN finlandés, Esclerosis mesangial difusa)
✓ Enfermedad multiorgánica (Síndrome de Denys – Rash, Síndrome de
Frasier, Síndrome de Laurence -Moon -Biedl-Bardet, Displasia
Tóracoasfixiante).
10
Por sus complicaciones
En las que se va a encontrar desde la afección
• Estructural
• Funcional
• Consecuencia de otra alteración sea leve, grave o hereditaria
Entre las principales nefropatías que afectan a la población infantil y que serán motivo
de estudio se pueden nombrar 15:
• Síndrome nefrótico primario de cambios mínimos
• Glomeruloesclerosis focal y segmentaria
• Síndrome nefrótico genético
Los cuales serán abordados en el presente proyecto de investigación.
1.1.4.1 Síndrome nefrótico primario de cambios mínimos
El síndrome nefrótico primario de cambios mínimos (SNCM) es el más frecuente en la
infancia, al representar aproximadamente las tres cuartas partes de la totalidad de los
grupos de estudios, en los cuales se describe que la nefropatía en niños comprendidos
entre 1 a 12 años ocupa el 76 %, y el 43 % en los jóvenes entre 13 a 19 años, además,
tiene un pico de aparición entre los 2 a 3 años de edad, cada uno de los grupos
caracterizados por una serie de hallazgos clínicos y bioquímicos 15,16.
Etiología
Por varias décadas se ha discutido el origen del SNCM en donde existe una gran
relación entre procesos inmunológicos y alergias, en los que se puede mencionar el
hallazgo del valor de la inmunoglobulina E elevada en la fase nefrótica, sin embargo, no
se puede indicar que sería un agente causal directo o predisponente en el SNCM,
aunque sí sugerir un trasfondo inmunológico que refleja la síntesis anormal de la
Inmunoglobulina E en el inicio de la enfermedad16.
También se considera al SNCM como una alteración de las células T helper (linfocitos
auxiliares), principalmente la expresión aumentada Th2, por lo que una alteración entre
los linfocitos Th1 y Th2 puede contribuir a su etiología.
11
Dentro de las alergias, se postuló una hipótesis de higiene, la cual plantea que a un
mayor tiempo de contacto con agentes patógenos hace que el sistema inmune aumente
la expresión de Th1, mientras que al tomar medidas higiénicas provoca que disminuya
la expresión de Th1, la cual favorecería a la expresión del tipo Th2 a incrementar, de
esta manera se crea un desbalance entre ambos tipos de células T, por lo que al intentar
relacionar esta hipótesis de higiene con el SNCM se ha observado que este tipo de
padecimiento es común en países industrializados con medidas preventivas ante el
contacto de patógenos debido a que las células Th1 no se verán estimuladas y las
células Th2 podrán expresarse y ocasionar un desbalance de la células T, sin embargo,
esta conjetura requiere de más estudios para su validación 16.
Fisiopatología
Para poder mencionar las características clínicas y bioquímicas del síndrome nefrótico
más destacadas se debe recordar que la pared glomerular consta de tres elementos
estructurales que constituyen la barrera con permeabilidad selectiva del glomérulo, esta
barrera se compone de células endoteliales con fenestraciones, una membrana basal y
células epiteliales especializadas llamadas podocitos.
Actualmente, la función de los podocitos recibe mucha atención, ya que se ha
encontrado que en el SNCM aparecen glomérulos cuyos podocitos se encuentran
fusionados por la desaparición de los procesos podales, además, se cree que uno de
los hallazgos característicos del SNCM es el aplanamiento o desaparición de los
procesos podales ya que se incrementa la permeabilidad de la pared capilar glomerular
16.
Una de las razones de la alteración de los podocitos y la barrera glomerular se atribuye
a la respuesta cambiante de los linfocitos T quienes pueden producir un factor de
permeabilidad que interfiera con la expresión de las proteínas y causar proteinuria, por
lo que un paciente puede perder en la orina más de 3.5 g de proteínas al día, y alcanzar,
en algunos casos, más de 10 g al día 16,17.
Signos y síntomas
La manifestación clínico-analítica del síndrome nefrótico primario de cambios mínimos
es única y se puede detallar por diferentes signos. Entre las características principales
se mencionan 17, 18,19:
12
• Proteinuria: donde se pierden proteínas con peso molecular menor de 70 000
entre ellas la albúmina, en donde se refleja la presencia de proteínas en la orina
con la formación exagerada de espuma
• Hipoalbuminemia (< 2.5-3 g/dL)
• Hipoproteinemia (< 6 g/dL)
• Otros
✓ Hiperlipemia
✓ Edema corporal
✓ Hipercoagulabilidad
La proteinuria del SNCM es habitualmente selectiva con un cociente entre los
aclaramientos de Inmunoglobulina G (IgG) y transferrina inferior a 0,1. La no
desaparición de la proteinuria al tratamiento esteroideo es el dato de peor pronóstico en
cuanto a la evolución de la enfermedad 18.
Existen otras características que también deben mencionarse como 18:
• Edad del brote inicial entre 1 – 9 años
• No enfermedad renal familiar
• No enfermedad sistémica
• No insuficiencia renal crónica
• No hipertensión arterial mantenida
• No microhematuria persistente en los brotes
• No hematuria macroscópica
• No hipocomplementemia
• Proteinuria selectiva
• Remisión de la proteinuria con corticosteroides
13
Cuando una de las características principales no se cumple existe indicación para
realizar una biopsia renal y averiguar el sustrato histológico con el fin de dar un
pronóstico y establecer el tratamiento a seguir 18.
Esta manifestación clínico-analítica provocada por los síntomas predominantes causa
una situación secundaria como 19:
• Hipo-normo-hipervolemia: dependientes de equilibrio entre factores de
compensación, como activación del sistema renina-angiotensina, alteración del
manejo intrarrenal del sodio, incremento de vasopresina y alteraciones del
péptido natriurético artrial.
• Pérdida de globulina fijadora de tiroxina.
Diagnóstico
El diagnóstico del SNCM se basa principalmente en los hallazgos de laboratorio con el
fin de establecer y diferenciar la causa primaria o secundaria, entre ellas se mencionan15,
20, 21, 22:
• Proteínas en orina: existe pérdida excesiva de proteínas, cerca de 3,5 g hasta
10 g al día en la orina por la lesión y diversos trastornos en los riñones,
especialmente daño en los podocitos, por lo que se realiza la recolección de
orina de 24 horas que permita analizar cuantitativamente el nivel de proteinuria
lo cual constituye el estándar de oro de este procedimiento.
• Creatinina: esta prueba consiste en conocer si los riñones están comprometidos
y si existen problemas al ser excretada la orina. Los valores normales de
filtración renal son 180 L/día de sangre, los valores por debajo de 60 mL/min
indican insuficiencia renal.
• Sodio: los valores normales oscilan entre 137 a 145 mmol/L, por lo que es
necesario realizar un análisis de sodio en plasma para verificar si existen
pérdidas grandes en la orina debido al daño glomerular, según esto puede o no
estar alterado su valor, en la que la hiponatremia con densidad urinaria elevada
muestra la incapacidad del riñón en excretar agua libre.
• Albúmina sérica: los niveles por debajo del rango 3,4 a 5,4 g/dL deben
considerarse un dato importante en las enfermedades renales.
14
• Lípidos: los pacientes nefróticos presentan aumento en las fracciones lipídicas,
de forma muy característica pueden existir cilindros grasos en el sedimento de
la orina por muchos factores, además, debido al efecto de la baja presión
oncótica del plasma, la síntesis de lipoproteínas de baja densidad se encuentra
incrementada, por lo que existe una progresión en la enfermedad renal. Como
consecuencia del aumento de lípidos se debe valorar la presencia de
hipertrigliceridemia y de hipercolesterolemia en estos pacientes, el trastorno es
secundario al incremento de la síntesis de proteínas transportadoras de
lipoproteínas al producirse un incremento en la síntesis de albúmina a nivel
hepático, ya que comparten el mismo sitio de transcripción en el retículo
endoplásmico, la hipertrigliceridemia es frecuente cuando los niveles de
albúmina se acercan a 1,5 g/dL.
Existen otras pruebas que se realizan también para la respectiva valoración 22:
• Ecografía renal: idealmente a todos los pacientes con diagnóstico de síndrome
nefrótico se les debe realizar ecografía Doopler abdominal para descartar la
posibilidad de trombosis de vena o arteria renales, porta y cava; al igual que
valorar tamaño del riñón, relación corticomedular y presencia o no de ectasias
pielocaliciales.
• Radiografía de tórax: útil para descartar la presencia de derrame pleural o
pericárdico y posibles consolidaciones neumónicas.
• Conteo sanguíneo completo: útil para valorar el nivel de hemoglobina del
paciente al ingreso; en el diferencial del leucograma observar signos sugestivos
de infección. La velocidad de sedimentación puede estar alterada por la
hipoalbuminemia y la hiperlipidemia. Se debe valorar también el recuento
plaquetario.
• Pruebas serológicas: se debe investigar Elisa para HIV, antígeno de superficie
para hepatitis B, Anticuerpos IgM para hepatitis C y crioglobulinas para descartar
formas secundarias.
Sin embargo, al ingresar estos pacientes se deben valorar los signos vitales, presencia
de fiebre, presión arterial y el peso inicial, ya que permite valorar la evolución del mismo.
15
Tratamiento
El tratamiento general del SNCM es fundamental para mejorar la sintomatología y
prevenir complicaciones, los corticosteroides siguen siendo el tratamiento de elección;
los niños se caracterizan por su buena respuesta a este tratamiento y un buen
pronóstico final con remisión definitiva sin deterioro alguno de la función renal, la
respuesta desfavorable a estos medicamentos y alta recidivas se asocian con otra lesión
histológica 2,19.
El esquema inicial del síndrome nefrótico de cambios mínimos será 19:
Metilprednisolona:
• 2.5 mg/kg/día durante 2 semanas (máximo 80 mg dosis total diaria)
• 2 mg/kg/día durante 2 semanas
• 2 mg/kg/día cada 48 horas durante 8 semanas
• 1.5 mg/kg/día cada 48 horas durante 2 semanas
• 1 mg/kg/día cada 48 horas durante 2 semanas
• 0.5 mg/kg/día cada 48 horas durante 2 semanas y suspender
Sin embargo, si tras 3 – 4 semanas con tratamiento de metilprednisolona diaria no se
obtiene la remisión, se efectúa el test de corticorresistencia 19:
• En los días 1, 3 y 5 del esquema de tratamiento se administra un pulso de
metilprednisolona intravenoso en dosis de 30 mg/kg/día (máximo de dosis 1g y
divididos en 3 pulsos)
• Verificar si la proteinuria desaparece, entonces, continuar con el tratamiento
corticoideo
• Si no remite, se clasifica como síndrome nefrótico corticorresistente con alta
sospecha de histología distinta de los cambios mínimos
Casi un 95 % de los pacientes responden al tratamiento de 8 semanas con prednisona,
incluso, el 75 % tiene remisión de la enfermedad a las 2 semanas, no obstante, existe
un rango de 60 – 75 % de recaída y muchos de estos casos se convierten en
dependientes de esteroides 16.
16
Tratamiento del paciente con recaídas frecuentes
El tratamiento en los pacientes con recaídas frecuentes se efectúa al presentar un nuevo
brote en el cual se induce remisión con corticoides y al producirse la misma se inicia con
el alquilante que puede ser clorambucilo o ciclofosfamida, con la supresión rápida del
corticoide en pocos días, y se completa el tratamiento con el alquilante.
Esquema de tratamiento 19:
• Primera opción: clorambucilo 0.2 mg/kg/día durante 40 días (dosis total 8 mg/kg)
• Segunda opción: ciclofosfamida 2 mg/kg/día durante 8 semanas (dosis total 112
mg/kg)
Tratamiento del paciente corticodependiente
El objetivo en estos pacientes es disminuir el número de recaídas, prolongar el periodo
de remisión y minimizar la toxicidad de los fármacos 2.
• Se inicia con corticoterapia prologada en días diferentes (1, 2, 4), en la que se
induce a la remisión y reducción hasta poder alcanzar la dosis de mantenimiento
de 0.50 mg/kg/día de metilprednisolona durante 9 – 12 meses
• Si existe infección intercurrente pasar a una terapia diaria hasta 7 días después
del periodo infeccioso 19.
Sin embargo, los efectos secundarios aparecen con frecuencia y resultan un problema
para el niño, por lo que se recomienda un tratamiento alternativo en estos casos utilizar
otros medicamentos que evitan que el sistema de defensa cause daño a los riñones 23.
Tratamiento alternativo
La siguiente alternativa es para la administración de micofenolato 19:
• Dosis de 15 a 20 mg/kg/día en 2 dosis, si no existen efectos secundarios, el
tratamiento recomendado será durante 12 meses, y se suspenderá con
disminución progresiva de dosis en 3 a 6 meses
• Además, iniciar el tratamiento asociado a corticoides en días alternos y
suspender en 1 a 2 meses.
Si persiste la corticodependencia al suspender el tratamiento con micofenolato o resulta
ineficaz la alternativa será 19:
17
• Ciclosporina: en monoterapia en dosis de 4 a 6 mg/kg/día repartida en 2 dosis
para mantener los niveles plasmáticos entre 50 a 150 ng/mL
La limitación del uso de la ciclosporina viene determinada por la nefrotoxicidad, por lo
que, se recomienda realizar control con biopsia renal si el tratamiento es por un periodo
superior a 18 meses, debido a que los datos analíticos de nefrotoxicidad pueden estar
ausentes, sin embargo, esto no descarta su existencia.
Si se observa que la creatinina se encuentra > 25 % de la cifra basal se disminuirá la
dosis, si persiste el aumento de la cifra de creatinina se deberá suspender la
ciclosporina.
Si existe alguna recaída durante el tratamiento con micofenolato o ciclosporina se
administrará prednisona según la pauta de tratamiento de recaída 19:
• Si los números de recaídas supera 2 y los niveles de medicamentos son
adecuados en un periodo de 6 meses, se deberá aumentar la dosis de
prednisona en días alternos.
• Al inicio, después de 15 días, al mes y luego cada 3 meses durante la
administración de micofenolato o ciclosporina se hará control de:
✓ Hemograma
✓ Bioquímica general
✓ Examen de orina y niveles de medicamentos
✓ Aclaramiento de creatinina
✓ Ionograma
Un tercer medicamento útil en el tratamiento es el tacrolimus con dosis de 0.08 a 0.15
mg/kg/día en 2 dosis, para obtener niveles entre 3 a 6 ng/mL, además si se mantiene la
remisión deberá utilizarse durante un año 19.
1.1.4.2 Glomeruloesclerosis focal y segmentaria
Otras de las nefropatías más frecuentes en niños es la glomeruloesclerosis focal y
segmentaria (GEFS) donde el término “focal” significa que algunos de los glomérulos
resultan cicatrizados, mientras que otros permanecen normales; y la expresión
“segmentaria” significa que sólo parte de un glomérulo individual resulta dañado 19, 24.
18
La glomeruloesclerosis focal y segmentaria es un término diagnóstico para un síndrome
clínico-patológico donde se incluye la forma primaria o idiopática y las formas
secundarias a infección por Virus de la Inmunodeficiencia Humana, uso de
medicamentos intravenosos, glomerulomegalia (obesidad, cardiopatía congénita
cianótica, enfermedad pulmonar hipóxica) y reducción del número de nefronas
(agenesia renal unilateral, oligomeganefronia, nefropatía por reflujo y después de
necrosis cortical focal y nefrectomía), por lo que, procesos patológicos de etiologías y
patogenias diferentes se expresan con una lesión morfológica similar, la cual consiste
en la consolidación y cicatrización de un segmento de algunos glomérulos 24.
Etiología
La GEFS primaria comienza en el riñón y su causa no está relacionada con ninguna otra
enfermedad o medicamento. Proviene de los genes con los que se nace (al igual que
los genes que determinan el color de los ojos, un individuo también puede haber nacido
con genes que determinan si tendrá enfermedad renal).
La glomeruloesclerosis focal y segmentaria puede tener una causa secundaria, lo que
significa que es causada por otra enfermedad o por un medicamento, también puede
ser secundaria a otro tipo de enfermedad glomerular que padecía antes, en otros casos
la GEFS es idiopática, lo que significa que se desconoce su causa 25.
Como base en la confirmación histológica, dentro de la serie pediátrica existen variables
a considerar por su relevancia como la edad, que es un factor determinante, ya que se
manifiesta al menos el 10 % en menores de 6 años y un 20 – 50 % en adolescentes;
otra de estas variables es la raza la cual tiene una mayor prevalencia en personas afro-
americanas e hispanas, por lo que se debe señalar que en la GEFS no hay diferencia
por sexo a diferencia como ocurre con el síndrome nefrótico en general 19.
Fisiopatología
La lesión característica por microscopia óptica de la GEFS es la esclerosis de un
segmento de ovillo glomerular, que afecta focalmente a algunos glomérulos, iniciándose
en la zona yuxtamedular que evoluciona centrífugamente hacia la corteza, por ello,
biopsias excesivamente superficiales pueden llevar a la clasificación errónea de
nefropatía por cambios mínimos. Un dato significativo que se puede mencionar es que
el porcentaje de afectación glomerular varía entre un 4 y 20 % 19, 26.
En microscopia óptica, la lesión característica es la esclerosis de un área segmentada
del glomérulo, que se extiende generalmente en el hilio vascular, aunque puede
19
aparecer en un lóbulo periférico, las luces capilares de la zona afecta están obliteradas
por material relativamente acelular que contienen inclusiones lipídicas con zonas
hialinosis, debido a la penetración de proteínas plasmáticas en las paredes de los
capilares que han perdido su capacidad de barrera.
Finalmente, el depósito de proteínas de matriz extracelular y colágeno es lo que
determina la esclerosis 19, 25.
A nivel vascular se puede observar en arteriolas y arterias interlobulillares, depósitos
hialinos subintimales y proliferación intimal; la esclerosis vascular no se asocia por sí
sola a una progresión a insuficiencia renal pero sí a una hiperplasia de la pared vascular.
La evolución de la lesión a la insuficiencia renal crónica se asocia con un aumento en el
número de glomérulos totalmente esclerosados, mayor de 50 %, mientras que muchos
de los restantes aun muestran la típica lesión segmentaria 26.
Por criterios histológicos pueden diferenciarse cinco subtipos 19:
• Forma clásica: la exclusión de los otros cuatros subtipos
• Forma perihiliar: la lesión esclerosante está próxima al hilio
• Forma celular: destaca un aumento de células endoteliales, extracapilares y
polimorfonucleares.
• Forma tip lesión: la lesión está próxima al polo tubular
• Forma colapsante: con colapso generalizado de los capilares glomerulares que
frecuentemente afecta a todo el glomérulo
Algunos estudios han descrito una correlación entre datos clínicos-evolutivos y los
subtipos, en los cuales se menciona que la forma celular y el tip de lesión tienden a ser
benigno con una mayor respuesta al tratamiento, mientras que las formas colapsante
son más frecuentes en la raza negra y suelen cursar con un síndrome nefrótico grave
con algún grado de insuficiencia renal 19.
Signos y síntomas
Entre las manifestaciones clínicas más relevantes y significativas en la
glomeruloesclerosis focal y segmentaria se pueden mencionar 15, 26:
20
• Proteinuria: los pacientes que presentan este síntoma, en un 75 % conduce al
desarrollo de síndrome nefrótico, en otros casos, la proteinuria es de nivel
subnefrótico.
• Hematuria microscópica: ocurre en un 50 – 60 % de la población
• Hipertensión arterial: es relativamente común en los niños y esta habitualmente
asocia a la reducción del filtrado glomerular
Un dato fundamental lo constituye el elevado porcentaje de los casos que se encuentran
asociados con hematuria e hipertensión arterial.
Diagnóstico
Para el diagnóstico de la glomeruloesclerosis focal y segmentada se realizan ciertos
tipos de exámenes que son complementarios para su confirmación 26:
• Microscopia óptica: la lesión se caracteriza en la esclerosis del segmento del
ovillo glomerular que se distribuyen de manera focal en la muestra de la biopsia
• Pruebas de laboratorio
✓ Proteínas séricas: medición de albúmina
✓ Tasa de filtración glomerular: análisis de sangre para evaluar la filtración
de los riñones
Tratamiento
El objetivo de este tratamiento es conseguir remisión completa o parcial de la proteinuria
para revertir o enlentecer la evolución a insuficiencia renal 2.
El tipo de tratamiento depende de la causa, aunque el tratamiento de elección son los
esteroides con inmunosupresores, también pueden recibir un tratamiento
individualizado con prednisona a dosis bajas19.
La terapia inicial se basa en dos líneas de actuación, aunque no existe ninguna
evidencia que pueda recomendar una u otra. Se refieren resultados favorables diversos
(30-80 %) sin grandes diferencias entre ambos esquemas y sin estudios comparativos
entre ellos.
21
Tratamiento escalonado a la corticodependencia19:
• Dosis estándar de prednisona: 0,25-0,5 mg/kg/48h (hasta un año). Si no existe
respuesta o se presenta toxicidad, suspender
• Iniciar con ciclofosfamida 2,5 mg/kg/día 8 semanas, existe evidencia de su alta
efectividad sin efectos indeseables, sin embargo, ante la persistencia de
corticodependencia se debe cambiar el tratamiento
• Cambiar con micofenolato 600 mg/m2/12h asociado a esteroides a dosis bajas
(prednisona 0,25-0,5 mg/kg/48h) y progresivamente disminuir la dosis hasta
llegar a la suspensión
Tratamiento en casos de corticorresistencia 19:
• Si el estudio genético es positivo se administrará el tratamiento de
mantenimiento sin inmunosupresores ni esteroides
• Si el estudio genético es negativo se administrará:
✓ ciclofosfamida 23 mg/kg/día + prednisona 0.25 mg/kg/48h durante 2
semanas o bien en bolos de metilprednisolona. La dosis inicial de
ciclosporina puede aumentarse progresivamente vigilando los signos de
toxicidad. Su eficacia se observa entre 3 – 4 meses por lo que si no hay
respuesta hasta ese momento debe suspenderlo
✓ Finalmente, los casos de mayor control pueden valorase con la
administración conjunta de micofenolato o tacrolimus + prednisolona en
dosis bajas
La experiencia del tratamiento del síndrome nefrótico corticorresistente con tacrolimus
es menor, parece similar a la ciclosporina y con menos efectos secundarios cosméticos,
por lo que puede sustituirla a dosis de 0,15 mg/Kg/día repartida cada 12 horas para
mantener niveles de 5-10 µg/L 11.
Los inhibidores de la calcineurina deben administrase por un periodo mínimo de 12
meses, debido a que la mayoría de los niños presentan recaídas cuando se suspende
27.
22
1.1.4.3 Síndrome nefrótico genético
El síndrome nefrótico genético o congénito es una forma rara del síndrome nefrótico,
este aparece en el curso del primer año de vida, por lo general, en los primeros 3-12
meses. En la mayoría de los casos el pronóstico es grave ya que esta enfermedad suele
progresar a enfermedad renal terminal si no responden al tratamiento 28,29.
Etiología
El síndrome nefrótico congénito es un trastorno genético autosómico recesivo, que
significa que cada padre debe transmitir una copia de su gen defectuoso al niño.
La mayoría de los pacientes presentan una mutación en el gen de la nefrina, este gen
fue mapeado en 1994 en el cromosoma 19q13 y se describieron mutaciones en una
población de niños afectados en 1 998, contiene 26kb en el ADN genómico, 29 exones
el que se denominó NPHS1 y su descripción constituyó uno de los grandes pasos en el
campo del síndrome nefrótico (SN) hereditario 28.
El síndrome más frecuente y grave es el de tipo finlandés, ya que fue el país donde
primero se describió y donde alcanza una alta incidencia se encontró que 1 de cada
8200 nacimientos presentaba esta patología. Las mutaciones de los genes NPHS1,
NPHS2, WT1 y LAMB2 explican que aproximadamente el 90 % de los evolucionan en
los tres primeros meses de vida y dos tercios de los SN entre los 4 y los 12 meses de
edad; no obstante, existen casos que se pueden presentar a cualquier edad 2, 29.
Manuel Cruz en su libro tratado de pediatría describe que en la mayoría de los niños
que padecen de síndrome nefrótico genético pueden ser debido a lesiones histológicas,
sin embargo, también pueden presentarse como parte de la enfermedad genética por
afectación multiorgánica 29.
Entre las afecciones principales genéticas se pueden mencionar 30,31:
• Síndrome uña – rotula enfermedad hereditaria producida por mutaciones que
originan una pérdida de función del factor de transcripción LMX1B, este factor
se expresa en la vida posnatal en el podocito lo que sugiere un papel regulador
de diversos genes en esta célula como NPHS2 y CD2AP
• Síndrome de Lawrence-Moon-Bield-Bardet es una afección autosómica recesiva
caracterizada por la presencia de distrofia retiniana, obesidad, polidactilia,
retraso mental e hipogonadismo, alteraciones cardiaca y renal.
23
Enfermedades de tipo metabólicas como 32, 33:
• Enfermedad de Fabry, se produce por el déficit en la actividad de la enzima alfa-
galactosidasa A que provoca acumulación progresiva de glicoesfingolípidos en
el interior de los lisosomas, y como resultado del deterioro de la función la muerte
celular, se transmite de forma genética con herencia ligada al cromosoma X
• Deficiencia de alfa-1-antitripsina es una enfermedad congénita de herencia
autosómica codominante no ligada al sexo asociada a la ictericia neonatal, que
condiciona un riesgo elevado de hepatopatía en niños
Enfermedades que conllevan a infecciones 29:
• Sífilis congénita
• Toxoplasmosis
• Rubeola
• Hepatitis B
• Hepatitis C
• Virus de Inmunodeficiencia Humana
• Malaria
Fisiopatología
En este acápite se referencia a el síndrome nefrótico congénito de tipo finlandés debido
a su frecuencia y por ser la variedad más común en los que se afecta la nefrina y
podocina, componentes principales para la filtración glomerular 29.
La nefrina es una proteína integral de membrana que pertenece a la superfamilia de las
inmunoglobulinas, que presenta 28:
• un dominio transmembrana con 8 porciones tipo Ig hacia el extracelular
• una porción tipo fibronectina III
• un N- terminal intracelular
24
Además, tiene forma de cierre y se expresa exclusivamente en los podocitos a nivel del
diafragma de filtración glomerular (DFG); homodímeros y heterodímeros de la nefrina,
junto con la proteína glomerular NEPH1 constituyen la base estructural del DFG.
El C-terminal extracelular une los espacios intercelulares entre los pedicelos, formando
poros de aproximadamente de 40 nm. Además de su rol como proteína estructural, la
nefrina también participa en las señales intracelulares, manteniendo la funcionalidad
integral del podocito 28.
Se identifican mutaciones en los genes que codifican las proteínas podocitarias a
distintos niveles 2, 34:
• proteínas podocitarias: nefrina (gen NPHS1), podocina (gen NPHS2), proteína
que interactúa con el dominio citoplasmático de la molécula de adhesión CD2
(CD2AP), Receptor transitorio de potencial de canal de cationes subfamilia C,
miembro 6 (gen TRPC6);
• proteínas de adhesión que conectan la base de los podocitos a la membrana
basal:
✓ laminina b2 (gen LAMB2), su alteración se traduce en el síndrome de
Pierson, que asocia microcoria (pero hay casos sin afectación ocular)
• proteínas del citoesqueleto: α-actinina-4 (gen ACTN4), y
• factores de transcripción:
✓ Gen del tumor de Wilms (WT1) su herencia es autosómica dominante,
pero existen formas familiares con herencia recesiva, es un gen supresor
de tumores y codifica para un factor de regulación de la expresión de
varios genes en el desarrollo de los riñones y resto de estructuras
urológicas y genitales
✓ LAMX1B gen que codifica un factor de transcripción importante en el
desarrollo precoz del podocito, produce el síndrome nail-patella, trastorno
autosómico dominante, con uñas displásicas y ausencia/displasia de
patela, así como alteraciones glomerulares debidas a borramiento de los
procesos podocitarios
Desde el punto de vista histológico, las biopsias de pacientes con síndrome nefrótico
congénito muestran lesiones mixtas glomerulares y túbulo intersticiales. En el túbulo se
25
describen dilataciones quísticas proximales y distales (conocidos como microquistes);
inflamación y fibrosis intersticial están frecuentemente presentes y van aumentando con
la edad 28.
Signos y síntomas
La población infantil que presenta el síndrome nefrótico congénito de tipo finlandés
posee características significativas cuando se encuentra en el vientre materno tales
como 29:
• Proteinuria masiva (detectable en la vida intrauterina mediante la elevación de la
alfa-fetoproteína)
• Hiperlipemia
• Hipoalbuminemia
• Placenta aumentada de tamaño (alrededor del 25 % del peso del niño al nacer).
Entre las características clínicas del niño al nacer se tiene 29, 35:
• Prematurez
• Dificultad respiratoria
• Separación de las suturas craneales
• Edema
Las manifestaciones clínicas son graves, comprometen la supervivencia y la mayoría
precisan diálisis en el primer año de evolución 2.
Diagnóstico
Para el diagnóstico del SN congénito, se realizan diferentes exámenes que sustentan la
clínica descrita en el párrafo anterior, estas son 36:
• Biopsia renal y prueba inmunohistoquímica para nefrina y podocito
• Pruebas de laboratorio
✓ Proteínas séricas medir el nivel de albúmina < 10g/L en el periodo
neonatal
✓ Colesterol y triglicéridos
26
✓ Alfa-fetoproteína en suero materno y líquido amniótico, si la
concentración es alta repetir la prueba en líquido amniótico antes de la
semana 20 de embarazo, para sospechar del gen NPHS1
• Estudios genéticos
• Ecografía para visualizar los riñones, malformaciones no renales.
Tratamiento
El tratamiento inmunosupresor del síndrome nefrótico genético se debe decidir con
cautela y de forma individualizada en función a la presentación, tipo, gravedad de la
mutación, condición de homocigosis/heterocigosis, y respuesta clínica e histológica 2.
En general son formas resistentes a esteroides e inmunosupresores, debido a ello, el
tratamiento a elegir de sostén debe estar dirigido a conseguir un buen estado evolutivo
11.
El objetivo de la terapia durante los primeros meses persigue el control del edema y la
uremia además de prevención y tratamiento de complicaciones (infecciones y
trombosis) y soporte nutricional 34.
Tratamiento farmacológico
• El uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina e indometacina
se ha demostrado útil en algunos casos al minimizar la proteinuria en aquellos
pacientes donde no existe ausencia total de expresión de nefrina o podocina.
• Debido a la excreción de proteínas los niveles de globulina transportadora de
tiroides y tiroxina se encuentran bajos, por lo tanto, la sustitución de tiroxina se
recomienda comenzar en dosis de 6.25 – 12.5 mcg/día y ajustarse de acuerdo a
los niveles de TSH 36
• En caso de riesgo trombótico por pérdida de factores de coagulación administrar
aspirina o warfarina
• Además, por la disminución de inmunoglobulinas se predispone a una mayor
tasa de infección por lo que se debe usar antibióticos por vía parenteral en
sospecha de infección 34
27
• Las reposiciones de albúmina no son curativas, se la utiliza para controlar los
edemas y la malnutrición, se emplea a través de vía central en dosis de 3-
4g/kg/día, seguido de bolo de furosemida 0.5mg/kg 34, 37.
Tratamiento de soporte
Los bebés con síndrome nefrótico genético severo han sido tradicionalmente tratados
con una dieta hipercalórica (130 kcal /kg/día) y alta en proteínas (3-4 g /kg/día) 34.
Para aumentar el consumo de energía se usa por primera vez la leche materna, fórmulas
lácteas y los polímeros de glucosa, además, se emplea una mezcla de colza y aceite de
girasol para equilibrar los niveles de lípidos.
Los niños también reciben vitamina D2 (400 UI/día), que se cambia a alfa-calcidiol
cuando se nota un aumento del nivel de la hormona paratiroidea
Además de corregir el déficit de magnesio en dosis de 50 mg/día y calcio (500-1 000
mg/día para mantener los niveles séricos dentro del rango normal 34, 36.
La ingesta diaria de agua es de 100-130 ml/kg 36.
Terapia sustitutiva
En el manejo de la terapia sustitutiva se encuentran los procedimientos esenciales para
el mantenimiento de la vida de los pacientes que padecen el síndrome nefrótico genético
entre ellos 34, 36:
• La nefrectomía es el procedimiento quirúrgico para extirpar el riñón, algunos
centros realizan la nefrectomía unilateral para disminuir las pérdidas de
proteínas, esto conlleva a la reducción de infusiones de albúmina además de
posponer el trasplante a una edad más avanzada
• En otros centros se procede a hacer la nefrectomía bilateral temprana e iniciar
diálisis peritoneal para evitar complicaciones.
• En pacientes con NPSH1 se realiza la nefrectomía cuando el niño pesa
aproximadamente 7 kg y se comienza con la diálisis peritoneal, por lo que el
trasplante renal será a partir de los 9 kg y posible colocación extraperitoneal del
injerto.
• Un tercer manejo será el trasplante renal precoz con nefrectomía en el mismo
tiempo, en este caso los riñones nefróticos se eliminan en la misma operación.
28
La mayoría de los pacientes se trasplantan a los 1 a 2 años de vida, sin embargo, la
supervivencia después de 5 años es del 90 % en el paciente y del 80 % del injerto,
debido a que el trasplante en un paciente pediátrico con riñones de un adulto aumenta
el riesgo de complicaciones trombóticas y ureterales 36.
1.2 Edema corporal
Una de las características principales y significativas del síndrome nefrótico es el edema
corporal, comúnmente conocido como “hinchazón, que puede ocasionar por un
desequilibrio en la distribución del líquido los tejidos del cuerpo en cantidades
anormales, que puede permanecer un tiempo prolongado.
Habitualmente el edema está localizado en las extremidades inferiores, pulmón y
cerebro, sin embargo, en el síndrome nefrótico se ve marcado en los párpados.
1.2.1 Definición
El edema se define como la acumulación de fluido en el espacio intersticial. Las
complicaciones clínicas vienen determinadas por la hipoalbuminemia y la proteinuria,
donde el edema es el signo clínico típico, que puede variar desde grados mínimos hasta
anasarca 37.
En una persona de tamaño promedio el exceso de líquidos aproximado requerido para
que el edema se haga aparente es de 2.3 a 4.5 kg o cuando el líquido intersticial
representa más de 10 % del peso corporal 38.
1.2.2 Fisiopatología
El síndrome nefrótico suele debutar en los niños con la aparición de un edema moderado
en la región periocular y en las extremidades inferiores que disminuye a lo largo del día,
sin embargo, con el paso del tiempo, el edema se generaliza y se desarrolla ascitis,
derrame pleural, y edema en los órganos genitales.
En la población infantil el edema se presenta si la albúmina sérica se reduce a menos
de 2 g/dL, y que el hidrotórax y la ascitis se desarrollan cuando este nivel disminuye de
1.5 g/dL 15.
Los mecanismos implicados en la génesis de los edemas no están del todo claros y en
él intervienen mecanismos hidrostáticos por la disminución de la presión oncótica
29
plasmática y mecanismos glomerulares y tubulares que favorecen la retención renal de
sodio y agua 19.
Existen dos mecanismos diferentes relacionados con la patogénesis del edema
nefrótico 12, 39.
• Teoría de alteración del equilibrio de Starling (“Teoría Underfill”): existe un
aumento en las pérdidas urinarias de albúmina (en circunstancia normales el
hígado es capaz de aumentar la síntesis de albúmina, pero no logra
contrarrestarlo), lo que producirá hipoalbuminemia, y por lo tanto, una
disminución de la presión oncótica plasmática, la cual favorece el paso del
líquido al espacio intersticial lo que crea una situación de hipovolemia; por lo que
aumentará la reabsorción renal de agua y sodio. Por lo tanto, la retención de
cloruro de sodio en el SN podría ser una consecuencia de la activación del
sistema renina-angiotensina-aldosterona.
• Retención renal primaria de sodio (“Teoría Overflow”): en la mayoría de los
pacientes el mecanismo fundamental es la alteración del balance tubular renal a
través de la teoría del flujo aumentado, en las que no hay evidencia de
contracción de volumen plasmático ni elevación de renina plasmática, debido a
alteraciones intrarrenales. Existen diversos factores que condicionan la retención
del sodio, inducida directamente por la proteinuria, que estimulará la resistencia
de la neurona distal a la acción del péptido natriurético, así la retención primaria
de sodio origina la expansión del volumen vascular.
Además, existe un incremento en la conductividad hidráulica de la pared capilar y del
coeficiente de reflexión de las proteínas que influye en el flujo transcapilar.
Por tanto, el edema es consecuencia de una “asimetría” en la expansión del volumen
extracelular y retención de agua y sodio en el intersticio con o sin alteración del volumen
vascular 2.
1.2.3 Características
Existen características predominantes del edema que son imprescindible para un
diagnóstico correcto, el cual debe de realizarse mediante una exploración física, entre
estos se encuentran 38:
• Inicio: agudo o crónico.
30
• Localización: cara, palpebral, tobillos, piernas, genitales, aumento de líquido en
cavidades, anasarca.
• Distribución: localizado, generalizado
• Consistencia: blando, duro.
• Elasticidad: elástico (retorna inmediatamente), inelástico (demora en retornar)
• Temperatura: inflamatorio (se acompaña rubor y calor), no inflamatorio.
• Sensibilidad: doloroso, indoloro.
• Intensidad: leve, moderado, intenso.
• Horario: matutino, vespertino, nocturno, sin relación con el horario.
• Color: blanco, rojo o pigmentado
Existen otras causas que permiten el desarrollo del edema descritos en el párrafo
siguiente.
1.2.3.1 Características principales del edema de acuerdo a su causa
El edema puede aparecer de acuerdo a diferentes causas, en las que se puede destacar
las principales características de acuerdo a su procedencia 38:
• Idiopático: el edema se presenta por el incremento de la actividad renina
plasmática y en los niveles de aldosterona, se muestra por episodios, se localiza
en la cara, las manos y las piernas, es de predominio diurno, duro, de color
normal, ocasionalmente doloroso, aumenta con el clima caluroso, disminuye con
dieta hiposódica, medias elásticas y ejercicio.
• Insuficiencia cardiaca: el edema es de inicio gradual, progresivo, localizado en
los miembros pélvicos y de predominio vespertino, al principio es blando y a
medida que se hace crónico se vuelve duro, pigmentado, doloroso, aumenta al
estar de pie y disminuye al acostarse por redistribución del líquido, puede
acompañarse de otros datos como disnea, plétora yugular, hepatomegalia y
reflujo hepatoyugular.
• Enfermedad renal (síndrome nefrótico): el edema de inicio es gradual,
progresivo, localizado inicialmente en los párpados, la cara, los genitales y las
31
extremidades pélvicas, su consistencia es blanda, de color blanco o normal
indoloro, puede aumentarse al estar sentado o de pie por cualquier periodo o al
ingerir agua y sodio, por el contrario, disminuye en posición de decúbito dorsal
por redistribución del líquido, así como con la restricción de agua y sodio. Puede
acompañarse de aumento de peso, fatiga, ascitis, derrame pleural,
hipoalbuminemia y proteinuria.
• Insuficiencia hepática (cirrosis): comienza con un proceso hepático crónico, el
edema es de inicio gradual, progresivo, localizado (ascitis) y después se afectan
los miembros pélvicos, es de consistencia blanda lo cual después de un tiempo
prolongado se vuelve duro, color blanco o normal e indoloro, disminuye en
posición de decúbito lateral izquierdo, con elevación de los miembros pélvicos a
30°, puede haber ictericia, telangiectasias, ginecomastia, aumento de volumen
abdominal, red venosa colateral, esplenomegalia, vello púbico ginecoide y
hemorroides.
• Desnutrición: el edema es gradual, progresivo, periférico, que se encuentra
localizado en los miembros pélvicos, sin relación con el horario, blando, blanco,
sin dolor, aumenta con la posición de pie y disminuye en la posición decúbito
dorsal por redistribución de líquido, el paciente se halla pálido, con cabello
quebradizo, lengua lisa, la masa muscular está disminuida, hay aumento de
volumen abdominal y la albúmina plasmática es < 2.0 g/dL.
• Síndrome de malabsorción: el edema es de inicio gradual, progresivo, localizado
en los miembros pélvicos, sin relación con el horario, blando, blanco, indoloro,
aumenta en posición de pie, generalmente hay anemia, calambres, parestesias,
lientería y esteatorrea.
• Mixedema: el edema es de inicio gradual, progresivo, localizado en la cara, los
párpados, el dorso de las manos (hipotiroidismo) y pretibial (hipertiroidismo), la
consistencia es elástica, es blanco o pálido (hipotiroidismo), o amarillo marfil, el
pretibial es pigmentado (hipertiroidismo), indoloro (hipotiroidismo) y puede ser
pruriginoso o doloroso (hipertiroidismo), aumenta al faltar o excederse las
hormonas tiroideas, disminuye en caso de tratamiento con corticoesteroide
tópico, intralesional o con cirugía.
• Linfedema primario: el edema es de inicio gradual, progresivo, localizado en
las piernas y el dorso de los pies, se observa el signo de Stemmer (incapacidad
para plegar la piel del dorso de los dedos de la extremidad afectada),de
32
predominio vespertino, duro, de color normal, con piel hiperqueratósica,
papilomatosa (piel de naranja), indoloro, produce sensación de pesantez,
aumenta con el calor y con largos periodos de actividad, disminuye con la
elevación de las piernas, pero no desaparece, el 70 % de los casos es unilateral
y el 30 % bilateral. Afecta a mujeres en un 87 % y a hombres en un 13 % entre
la segunda y tercera décadas de la vida
• Fármacos: el edema inicia gradualmente, es progresivo, localizado en las
piernas, los tobillos, sin relación con el horario, de consistencia dura, color
normal, indoloro, aumenta o se desencadena con amlodipino, nifedipina,
antiinflamatorios no esteroides y esteroides, se observa en pacientes
hipertensos o con enfermedades reumatológicas.
El conocer la causa u origen del edema orientará al adecuado tratamiento para cada
paciente.
1.2.4 Tratamiento
Los edemas deben ser tratados según su causa principal 40, 41, 42:
• Idiopático: se debe prevenir la acumulación severa de líquidos. Debido a que no
se conoce su causa se debe establecer el tratamiento apropiado para cada
enfermedad asociada.
• Insuficiencia cardiaca: el manejo será básicamente con vasodilatadores
(nitratos), inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina a bajas dosis,
diuréticos de asa (furosemida) a dosis bajas que además de su función diurética
también tienen función vasodilatadora, sin embargo se deben tener ciertos
cuidados como: restricción de sal, lograr un adecuado gasto cardiaco al controlar
la presión sanguínea, reducir los niveles de colesterol, dejar de fumar y de beber
alcohol ya que ayudan a disminuir el esfuerzo del corazón.
• Enfermedad renal: el tratamiento del edema nefrótico en los niños,
independientemente de su gravedad, implica la restricción de sodio, los
diuréticos y las infusiones de albúmina, sin embargo, según nuevas evidencias
clínicas y experimentales, las estrategias terapéuticas más adecuadas son las
que se adaptan a cada paciente individual, que permiten así la optimización del
uso de la albúmina y la limitación de los efectos secundarios de los diuréticos.
33
Por esta razón, el tratamiento del edema debe basarse en la gravedad de las
manifestaciones clínicas.
✓ Edema leve: dado que el tratamiento con corticosteroides suele conducir
a diuresis dentro de los 4 a 8 días, se puede controlar un edema leve
(aumento de peso < 7 a 10 %) con una restricción dietética de sodio (<
1-2 g/día o < 35 mg/kg/ día) y moderada restricción de líquidos.
✓ Edema moderado: en pacientes con edema persistente (aumento de
peso del 7-10 %), se recomienda un diurético como la furosemida oral (1-
3 mg/kg/día), además, se debe administrar tratamiento adicional con
diuréticos ahorradores de potasio (espironolactona, 1-3 mg/kg/día) a
pacientes que requieran dosis más altas y prolongar el tratamiento con
furosemida, y una restricción de sal y agua.
✓ Edema severo / refractario: en pacientes con un aumento de peso > 10
% y edema grave que no responden a dosis máximas de furosemida,
puede estar indicada la coadministración de un diurético tiazídico
(hidroclorotiazida); la furosemida podría administrarse mejor por vía
intravenosa mediante inyecciones en bolo, bajo vigilancia cuidadosa.
• Insuficiencia hepática: se requiere del uso de diuréticos del tipo ahorradores de
potasio por el hiperaldosteronismo que desarrollan los pacientes, se utiliza
espironolactona, y como cuidado la restricción de sodio en la dieta (menos de 2
g de sodio al día)
• Desnutrición: cuando el problema se asocia a la desnutrición, el tratamiento es
la reposición alimenticia gradual con alimentos de alto contenido proteico, se
recomienda la ingesta de proteína animales o vegetales o el uso de suplementos
alimenticios.
• Síndrome de malabsorción: este edema disminuye al colocarse en posición de
decúbito dorsal por redistribución del líquido
• Mixedema: el tratamiento está dirigido a la causa subyacente del hipotiroidismo
que causa el engrosamiento de la piel, la terapia de reemplazo de hormona
tiroidea es la levotiroxina a dosis bajas hasta estabilizarse en el rango normal.
• Linfedema primario: el objetivo primario del tratamiento es alcanzar un balance
entre la carga proteica linfática y la capacidad de transportar la linfa, el uso de
34
diurético mejora levemente el linfedema dado que reducen la filtración capilar
indirectamente a través de la disminución del flujo sanguíneo.
• Fármacos: el edema causado por la administración de ciertos medicamentos se
disminuye al suspender el fármaco.
De manera general los pacientes que desarrollen un edema sin importar la procedencia
deben considerar la ingesta de sodio y agua para su restricción y prevenir reservar
líquido.
1.3 Albúmina humana al 20 %
La combinación de hipoalbuminemia (disminución de albúmina sérica en la sangre) con
edema, son antecedentes frecuentes en el síndrome nefrótico, por lo que una de las
medidas de manejo es la terapia de administración de albúmina humana que en ciertos
casos es necesaria.
La administración de la albúmina humana provoca una presión oncótica plasmática en
la circulación lo que induce al propósito principal de arrastrar el líquido extravascular
hacia el sistema vascular.
1.3.1 Definición
No se puede referir a la albúmina humana sin antes hacer mención a que la albúmina
sérica es una proteína que se encuentra en gran proporción y constituye la proteína
plasmática más abundante. De una forma muy general representa aproximadamente el
54 % de las proteínas que circulan en el organismo, es sintetizada por el hígado y tiene
una vida media entre 18 – 21 días 43,
1.3.2 Características
La albúmina es una proteína que tiene un peso molecular 69 000 Daltons y la
concentración normal sérica es de 3,5 – 5 g/dL.
Entre sus principales funciones se encuentran43:
• Transporte de ácidos grasos libres (no esterificados)
• Transporte de bilirrubina no conjugada
• Transporte de fármacos en la sangre
35
• Transporte de hormonas tiroideas
• Transporte de hormonas liposolubles
• Unión competitiva con iones de calcio
• Regular la presión osmótica
La elevada carga total alrededor de 185 iones por molécula a pH 7, permite su
solubilidad y los numerosos puentes sulfuros contribuyen a su estabilidad. La carga neta
es de – 15 por lo que es más negativa en uno de sus extremos (amino terminal) y tiende
a la neutralidad en el otro extremo (carboxi terminal) 44.
1.3.3 Farmacocinética
La farmacocinética estudia los efectos causados por el organismo sobre cualquier
fármaco, por lo que se deben mencionar las diferentes etapas por las que atraviesa la
albumina por el organismo.
Entre los parámetros farmacocinéticos se encuentran 45, 46, 47:
• Absorción: una vez administrada por vía intravenosa, la albúmina sigue el mismo
destino de las proteínas propias del individuo. Durante las 2 horas siguientes a
la infusión, menos de 10 % del volumen infundido abandona el espacio
intravascular.
• Distribución: la vida media de la albúmina en el plasma es aproximadamente 16
horas, se distribuye en los siguientes sitios:
✓ Compartimento extravascular 67 %. Pasa de la albúmina plasmática a
los principales sitios de distribución extravascular (piel, músculo,
pulmones y otros órganos), que contienen aproximadamente 2/3 de la
albúmina corporal. Aproximadamente el 10 % deja el espacio vascular en
2 horas y 75 % en 2 días.
✓ Compartimento intravascular. Sólo la albúmina intravascular es útil en el
soporte del volumen plasmático y la prevención del edema. De la
albúmina intercambiable sólo el 30 % a 40 % se encuentra en el
compartimento del plasma.
• Metabolismo: los principales sitios de la degradación de la albúmina son
desconocidos. El hígado, generalmente no ejerce ninguna influencia sobre el
36
catabolismo de la albúmina en individuos sanos, sin embargo, en presencia de
una enfermedad específica de órganos, el hígado, los riñones, los intestinos
pueden ser importantes lugares de degradación de albúmina.
• Excreción. La albúmina comercialmente preparada no se excreta a través de los
riñones, la eliminación principalmente es intracelular mediante proteasas
lisosómicas, otros datos indican que la excreción renal de albúmina es
relativamente poco importante en las condiciones normales de salud.
En el síndrome nefrótico, la albúmina plasmática se conserva por la disminución de la
degradación, cuando la pérdida de albúmina es inferior a 100 mg/kg/día. Con tasas más
altas de pérdida de albúmina, la síntesis de albúmina puede aumentar a más de 400
mg/kg/día. La mucosa intestinal puede desempeñar un papel importante en la
degradación de la albúmina durante estados de enfermedad. El tiempo de vida media
de eliminación es de 15 a 20 días 47.
1.3.4 Farmacodinamia
La acción de los medicamentos que ejercen sobre el organismo se denomina
farmacodinamia, por lo que la albúmina posee un efecto coloidosmótico y a su vez como
resultado se tiene 48:
• Aumenta la presión oncótica intravascular al ser un coloide natural, moviliza
fluidos desde el espacio intersticial hacia el espacio intravascular
• Actúa en el transporte de distintas sustancias, además de actuar como tampón
plasmático.
Cuantitativamente la albúmina es más de la mitad de las proteínas totales del plasma, y
representa cerca del 10 % de la actividad de síntesis proteica del hígado 48.
1.3.5 Indicaciones terapéuticas
Entre las aplicaciones clínicas de la albúmina humana se tiene 48, 49:
• Incremento en la presión oncótica en caso de deficiencia oncótica.
• Terapia en la deficiencia de albúmina.
• Tratamiento emergente del choque y en otros estados similares donde la
restauración del volumen sanguíneo es urgente.
37
• Tratamiento de quemaduras. La albúmina humana puede administrarse
conjuntamente con solución salina normal o glucosa para prevenir una
hemoconcentración significante y para mantener un balance electrolítico
apropiado.
• Hipoproteinemia con o sin edema. Indicada en casos clínicos que estén
asociados con una baja concentración de proteínas plasmáticas con la
consecuente disminución del volumen sanguíneo circulante
• Pacientes hemodializados con hipotensión que tienen sobrecarga de líquidos y
no pueden tolerar soluciones salinas
Según la información disponible de la Administración de Drogas y Alimentos de los
Estados Unidos, la solución concentrada de albúmina humana al 25 % está aprobada
en 47:
• Adultos: shock hipovolémico, hipoalbuminemia, operación de bypass
cardiopulmonar y adyuvante en nefropatía aguda.
• Pediatría: shock hipovolémico e hiperbilirrubinemia neonatal.
El principio activo albúmina humana no está considerada en la 16ª lista modelo de
medicamentos esenciales de la Organización Mundial de la Salud 47.
1.3.6 Modo de administración
La albúmina debe administrarse solo por vía intravenosa, puede suministrarse sin diluir
ya que está lista para utilizarse o si el paciente requiere mayor aporte de líquidos diluirse
en solución glucosada al 5 % o salina, no deben diluirse con agua para inyección ya que
podría provocar hemólisis en el receptor del producto 49, 50.
Cuando se administre albúmina humana, la situación hemodinámica del paciente debe
ser valorada regularmente. Esto puede incluir la determinación de 50:
• La tensión arterial y la frecuencia cardíaca
• La presión venosa central
• La presión de enclavamiento arterial pulmonar
• La diuresis
38
• Los electrolitos
• El hematocrito/hemoglobina
La velocidad de infusión debe ajustarse según las circunstancias concretas de cada
caso, sin embargo, suele establecerse 1-5 mL/min y en caso de sustitución del plasma
no debe exceder los 30 mL/min 51.
La albúmina debe cumplir con cuidados de almacenamiento para asegurar el efecto
deseado por lo que se recomienda se almacene a < 30 ° C y no congelar.
Normalmente la solución es clara o ligeramente opalescente, sin embargo, no se debe
utilizar si la solución está turbia o si se ha formado algún depósito, esto puede ser indicio
de que la proteína es inestable o que la solución se ha contaminado.
Una vez abierto el envase, el contenido debe ser administrado inmediatamente, en
ningún caso se aprovechará la fracción que no se haya utilizado, ni guardándola en
nevera, las soluciones que no se hayan utilizado deberán eliminarse adecuadamente 49
1.3.7 Posología
Para cada medicamento existe la concentración, la dosis y la velocidad de infusión que
deben ser respetadas para que sean eficaces, la albúmina humana a ser utilizada
dependerá de las pérdidas continuadas de fluidos y proteínas
La dosis necesaria se basará en la medición del volumen circulante y no en la
determinación de los niveles plasmáticos de albúmina 50.
La dosis media es de 0,5 - 1 g/kg/día (2 a 4 mL/kg/día), no debe administrarse más de
6 g/kg/día, también se debe considerar que 49:
• Hipertensión o insuficiencia cardíaca: es recomendable administrar albúmina a
baja velocidad, se diluye la albúmina con la misma cantidad de solución de
dextrosa al 5-10 % y administrar 1 mL/min.
• Shock hipovolémico agudo: 25 g al inicio, si a los 15-30 min no existe respuesta,
la dosis puede ser repetida. Las dosis siguientes serán determinadas por las
condiciones del paciente, solo hasta 250 g de albúmina deben ser administrados
en 48 horas, en niños 600 mg/kg.
• Hipoproteinemia: dosis máxima diaria 2 g/kg.
39
• Hiperbilirrubinemia neonatal: 1 g/kg.
• Antes de la exanguinotranfusión una dosis de 1,5 a 2,5 g/100 mL de sangre a
recambiar puede ser agregada durante la exanguinotranfusión. La experiencia
clínica recomienda 10 g cada 8 o 12 h durante 48 a 96 h es suficiente para la
mayoría de los pacientes, siempre que reciban un apoyo alimentario y nutricional
adecuado.
En niños, debe tenerse en cuenta el hecho que el volumen plasmático fisiológico
depende de la edad 51.
1.3.8 Contraindicaciones
Entre las principales contraindicaciones del uso de albúmina se describen 48, 52, 53:
• No se recomienda la administración en estados de deshidratación, cuando no se
pueda garantizar una infusión con suficiente cantidad de solución cristaloide, a
no ser que se reciban con otros fluidos
• No se recomienda en aquellos pacientes que resulte peligroso un aumento de
volumen plasmático (insuficiencia cardiaca descompensada, hipertensión
arterial, varices esofágicas, anuria renal y post-renal) por el riesgo de edema
pulmonar y sobrecarga
• Debe administrase con precaución en pacientes susceptibles de desarrollar fallo
ventricular izquierdo.
• En caso de hipersensibilidad conocida a las proteínas del plasma humano, el
tratamiento solo se debe efectuar lentamente con un cuidado especial y bajo
control médico
• Además, se debe evitar usar la concentración del 25 % en recién nacidos
prematuros debido al alto riesgo de hemorragia intraventricular.
1.3.9 Precauciones
Entre las medidas necesarias para evitar un daño se indica 49:
• La administración acelerada de albúmina concentrada puede generar rápida
respuesta en la presión sanguínea.
40
• Debe ser administrada con cuidado en pacientes con baja reserva cardíaca o sin
deficiencia de albúmina; si existe deshidratación, se pueden administrar otros
fluidos de manera conjunta o inmediatamente después de la administración de
solución de albúmina al 20 %
• Vigilar la función cardiovascular y respiratoria
• No debe ser utilizada si la solución del producto se encuentra turbia o presenta
flóculos, ni después de 1 hora de haber perforado el vial
• La presencia de síntomas que impliquen lesión endotelial (lesión capilar
pulmonar con síndrome de distrés respiratorio agudo o síndrome séptico)
desaconsejan su uso hasta que los síntomas sean controlados
• Se ha demostrado que existe pobre correlación entre albuminemia y presión
coloidosmótica (PCO), para elevar esta última, la albúmina humana no debe ser
la primera elección, es preferible usar expansores de volumen combinados con
diuréticos.
• La albúmina no debe ser usada como suplemento nutricional
• En caso de aparecer reacciones alérgicas deberá suspenderse inmediatamente
la perfusión e instaurar el tratamiento adecuado 54.
1.3.10 Interacciones
La albúmina humana no debe mezclarse con otros medicamentos, así como tampoco
con sangre total, o concentrado de eritrocitos 50.
1.3.11 Reacciones adversas
Entre las reacciones adversas de la albúmina se pueden mencionar 47, 49:
• Efectos inmunológicos: temblores, escalofríos, fiebre, urticaria, cambios en la
presión sanguínea, náusea y vómito
• Efectos hematológicos: desorden de la coagulación sanguínea y hemólisis, y
sangrado por disminución de la agregación plaquetaria
• Efectos cardiovasculares: la administración de albúmina puede agravar la
depresión miocárdica en paciente con shock, muerte súbita por empleo de
41
albúmina exógena en pacientes críticos, y cambios en la presión sanguínea,
pulso y respiración
• Hipotensión: en un estudio prospectivo, los resultados asociados con reemplazo
del volumen por albúmina al 4 % o solución salina al 0.9% en 69 pacientes
sometidos a cirugía cardíaca, se produjo un descenso clínicamente significativo
en la presión sanguínea en 4 de 36 (11 %) pacientes, durante un rápido bolo de
infusión de albúmina. La presión arterial aumentó con la suspensión de la
infusión. Tres de los cuatro pacientes experimentaron hipotensión paradójica
porque estaban tomando una enzima convertidora de angiotensina, antes de la
intervención. La solución salina no precipitó la caída de la presión arterial.
Aunque la infusión de albúmina al 4% no tenía efectos negativos duraderos, los
autores advierten que la albúmina puede ser inapropiada para su reanimación
durante la fase postoperatoria en pacientes que han estado tomando los
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
• Efectos endocrinos/metabólicos: la acumulación de aluminio e intoxicación
ocurre en niños prematuros y pacientes que reciben diálisis. Los síntomas de la
intoxicación son encefalopatía, osteomalacia y anemia microcítica. La
hipervolemia puede ocurrir con infusiones rápida de albúmina intravenosa y
signos clínicos de hipervolemia (edema pulmonar o falla cardiaca).
• Efectos renales: nefrotoxicidad; hemólisis y falla renal pueden ocurrir en
asociación con plasmaféresis o intercambio de plasma, usando una solución
hipotónica de 5 % de albúmina preparada por la dilución de 25 % de albúmina
con agua estéril
• Anafilaxia
• Taquicardia
• Dolor de leve a moderado en el sitio de la aplicación
• Incremento de la salivación
Generalmente las reacciones adversas desaparecen al interrumpir o descontinuar el
tratamiento de infusión.
42
1.4 Protocolo terapéutico
La herramienta que sirve como guía para el correcto uso del medicamento de estudio
será el protocolo terapéutico.
1.4.1 Definición
Protocolo es el término que se emplea para denominar al conjunto de normas, reglas y
pautas que sirven para guiar una conducta o acción.
El protocolo terapéutico es el planteamiento y la solución de un problema, es un
algoritmo racional, una secuencia ordenada de pasos, en la cual se define un problema,
sus características, los objetivos terapéuticos, en términos de la mejor evidencia se
escoge el medicamento o tratamiento de elección, junto con la aplicación de los
procedimientos para que el paciente cumpla con éxito su tratamiento, al igual que las
guías de práctica clínicas constituyen una rama de la revisión científica aplicada al
cuidado del paciente 55, 56.
1.4.2 Protocolo terapéutico basado en evidencia
Es frecuente encontrar que se trata la misma patología de diferentes maneras por lo que
las guías o protocolos son el mejor instrumento para mejorar la calidad de la atención
de salud ya que armonizan los diferentes conceptos de los profesionales médicos, la
importancia de estos aspectos es ser una herramienta que aplica para la toma de
decisiones clínicas 55, 57.
Entre sus principales objetivos se pueden mencionar 56:
• Limitar las variaciones que pudieran afectar a la calidad del servicio.
• Eliminar o reducir costes innecesarios derivados de la variabilidad del cuidado.
• Conducir la atención médica y farmacéutica en la dirección científica, para
contribuir al desarrollo de la cultura de la evidencia.
• Facilitar a los profesionales la accesibilidad a las mejores prácticas basadas en
la evidencia científica, en el formato adecuado.
• Dar a conocer las bases para la educación de los pacientes sobre los riesgos y
beneficios de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos.
43
Varios métodos han sido desarrollados para apoyar el avance, implementación,
mantenimiento y uso de guías basadas en evidencia. El entrenamiento en base de
problemas y evidencias científicas, más la decisión en su aplicación, son claves para
tener éxito en este proceso 57.
1.4.3 Características de un protocolo terapéutico
Un protocolo incluirá atributos o características relacionadas a su definición, estos
atributos están relacionados con el proceso de diseño, desarrollo y presentación 55, 57:
• Ser un proceso multidisciplinario
• Proceso secuencial
• Fácil de aplicar
• Orientado a solucionar problemas
• Relacionados con los problemas de salud de la población
• De acuerdo a la patología prevalente, importante o urgente
• Aportar evidencia documentada
• Con las recomendaciones de los servicios de salud
• Comprensible
• Disminuir los gastos de medicamentos
• Aplicables a medios electrónicos
• Sujetos a evaluación
• De acuerdo con el cuadro nacional de medicamentos
• Tener la consideración de una ayuda, como una orientación, nunca como una
imposición rígida e inamovible;
• Ser una recolección integrada y coherente de la información, es decir recoger
sólo los datos más relevantes del problema, detallar y agrupar los datos,
especificándolos para cada apartado;
44
• Establecer un orden, con una secuencia lógica en el tiempo, tanto para su
elaboración como para su ejecución, donde se detallen de una manera
escalonada y progresiva cada paso;
• Tener una gran precisión, sistematizar de una manera detallada la conducta que
debe seguirse en cada momento, y
• Siempre dar lugar a un documento escrito, para poder consultarlo y para evitar
falsas interpretaciones.
Ciertas organizaciones han sido creadas con el fin de mejorar la calidad, veracidad y
transparencia de los protocolos terapéuticos como Appraisal of Guidelines Research
and Evaluation (AGREE) para estandarizar el desarrollo de los protocolos; Working
Group on Grading Harmonization (GRADE) para estandarizar el nivel de eficiencia; y
Guidelines International Network (GIN) para el intercambio de tablas de evidencia 55.
1.4.4 Elaboración de un protocolo terapéutico
Un error clave en el diseño y elaboración de los protocolos es el de no utilizar un modelo
estándar o de referencia que facilite su construcción. La utilidad de seguir un esquema
ya validado para el diseño y elaboración de los protocolos viene justificada porque
permite la prevención de defectos al asumir unos requisitos mínimos que todo protocolo
debe cumplir, con lo que se conseguiría mejorar su calidad estructural, y homogeneizar
el resultado final o documento del protocolo 57.
Por lo tanto, la estructura final de un protocolo deberá contener todos y cada uno de
los puntos que se tratan a continuación 58:
• Fecha de elaboración y fecha de revisión: debe constar en el documento escrito,
en especial la fecha de revisión, debido a que se establecen plazos
(recomendable no mayor a tres años) para adicionar información o avances
científicos, técnicos o normativos.
• Autores: se debe formar un grupo de trabajo, en caso de que el trabajo esté
constituido por diferentes servicios para que el proceso sea extensible a
diferentes unidades, junto con el nombre y apellido se debe colocar el área a la
que el profesional este adscrito.
• Revisores: el grupo de personas que aprobarán el protocolo para que pueda ser
empleado.
45
• Conflicto de intereses: por conflicto de interés se entiende aquella situación en
la que alguna de las actuaciones que se señalan en el protocolo pueden verse
influenciada por algún tipo de relación (habitualmente económica) entre los
autores y alguna institución. En caso de no encontrarlos bastará con indicar: “Los
autores y los revisores declaran no tener conflictos de interés en la
elaboración/revisión de este protocolo”
• Introducción: se describe una justificación de los motivos por es necesaria la
elaboración del documento, en que consiste la técnica, realizar una breve
descripción del procedimiento o el proceso a protocolizar.
• Objetivos: es el fin de lo que se desea conseguir, pueden ser generales quienes
enmarcan la situación general y objetivos específicos en la que se detallan con
mayor precisión las metas que se pretende alcanzar.
• Ámbito de aplicación: hacia que profesionales y de que ámbito está orientado el
protocolo.
• Población diana: describir las condiciones de criterios de inclusión y exclusión
en caso de que lo amerite.
• Personal que interviene: el personal que debe participar para la realización de la
técnica, procedimiento o proceso como se describirá en el documento.
• Material: todo lo que se necesite durante el proceso.
• Términos y definiciones: detallar los términos específicos o siglas a utilizar que
puedan ayudar a los destinatarios a su correcto entendimiento y aplicación.
• Procedimiento: a su vez incluye varias fases:
✓ Actividades de valoración: aquellas medidas a observar previas a la
ejecución de la actividad y que son necesarias para garantizar la
identificación y estado general del paciente.
✓ Preparación del material: comprobar la disponibilidad del mismo.
✓ Preparación del paciente: se debe contar de forma explícita la
identificación del paciente según protocolo del centro y la información
dirigida al paciente sobre lo que se va a realizar.
46
✓ Ejecución: se describirán secuencialmente las distintas actividades en el
desarrollo del proceso técnico del protocolo, además de indicar de forma
clara qué profesional llevará a cabo cada acción.
✓ Precauciones: se incluyen cualquier aspecto que deba ser tomado en
cuenta y que sirva para evitar alguna complicación o poder detectarla de
manera precoz.
✓ Evaluación: consiste en la elaboración de un sistema de indicadores que
faciliten el control del proceso, para que un indicador sea válido debe
cumplir con los siguientes elementos:
✓ Bibliografía: fundamento científico que facilita a otros profesionales la
consulta del material que se ha utilizado.
✓ Anexos: se incluirán los elementos e instrumentos para proporcionar la
compresión o aplicabilidad del documento.
Sin embargo, en el Ecuador, el Ministerio de Salud Pública mediante la Dirección de
Normatización describe un método sumario para la elaboración de un protocolo
terapéutico 55:
• Metodología: la base de la metodología empleada es la Guía de la Buena
Prescripción, adoptada por la Organización Mundial de la Salud, como un
manual para la enseñanza de la terapéutica.
• Título: resumir la enfermedad, el síndrome, o el signo/síntoma en una o dos
palabras, emplear los términos de la clasificación internacional de enfermedades
OMS, CIE10.
• Problema: definir en forma resumida el trastorno básico que causa la
enfermedad o el síndrome, utilizar en la descripción, de preferencia los
conceptos de la fisiopatología, emplear datos epidemiológicos relevantes, incluir
datos clínicos importantes, procurar resumir los conceptos empleando máximo
cuatro a cinco líneas.
• Objetivos terapéuticos: mantener una secuencia con la definición del problema,
deben ser resultados de la definición previa del problema, determinar qué es lo
que se persigue con el tratamiento del problema propuesto, enfocar los objetivos
prioritarios, particularmente con el empleo de medicamentos, deben ser inscritos
en el siguiente orden de prioridad: curar, aliviar y prevenir.
47
• Selección del medicamento de elección: escoger medicamentos o esquemas de
tratamiento que sean comparables, que puedan ser sujetos de un proceso de
comparación, la selección del medicamento de elección se realizará empleando
de una a tres cruces, valorando de menos a más, la eficacia, seguridad y
conveniencia.
• Notas: a igualdad de criterios terapéuticos se debe escoger la opción de menor
costo.
• Medicamento de elección: anotar las presentaciones disponibles en el mercado,
dosis de adultos y de niños, añadir tratamientos concomitantes que permitan
cumplir otros objetivos terapéuticos, tratamientos higiénicos, dietéticos.
Las instituciones sanitarias tienen la obligación de proporcionar a la ciudadanía una
atención con calidad y una de las formas de hacer efectiva esta obligación es la
integración de evidencia científica y protocolo.
1.5 Farmacoeconomía
Dentro de las ventajas de los protocolos terapéuticos se indica el uso adecuado de
medicamentos donde se incluye el estudio del costo de los mismos, sin embargo,
existen otras herramientas financieras y médicas para el análisis de costos de terapias
de los diversos fármacos utilizados en los diferentes sistemas de salud, donde la
farmacoeconomía será la pauta a seguir.
1.5.1 Definición
La farmacoeconomía se define como la aplicación de metodologías derivadas de las
ciencias sociales y básicas para la evaluación de alternativas en terapia farmacológica
y en servicios que se relacionan con el cuidado de la salud, aparte de servir como punto
de referencia en los estudios sobre posible financiación pública de nuevos
medicamentos 59.
La farmacoeconomía puede ser de utilidad en otras aplicaciones que da cabida a la
valoración de la terapéutica en su conjunto, esto incluye las acciones de seguimiento
farmacoterapéutico, las actividades para fomentar el uso racional de los medicamentos,
los programas de atención farmacéutica, y el diseño de la política de medicamentos de
una región o un país 60.
48
1.5.2 Aspectos generales
La evaluación farmacoeconómica trata de ser una ayuda para optimizar la asignación
de recursos económicos, por eso es importante disponer de estudios que permitan
evaluar las necesidades, satisfacerlas y que permitan maximizar la salud.
En base a esto no es posible comprender una estabilidad política y crecimiento
económico del país sin asegurar el bienestar de salud de la sociedad, por lo que se debe
implementar diversas estrategias para la contención de gastos en fármacos y maximizar
los beneficios 61.
Aunque los gastos de los tratamientos farmacológicos son cada vez más cuantiosos, su
valoración permite identificar las intervenciones farmacoterapéuticas más efectivas y
menos costosas para el sector sanitario, con el propósito de apoyar el proceso de la
toma de decisiones en el país, en este sentido la farmacoeconomía debe valorar las
diversas alternativas para la asignación de recursos y distribución de las riquezas, así
como minimizar los riesgos y aumentar los beneficios 61.
1.5.3 Evaluación económica de medicamentos
La evaluación económica se introdujo en el área de salud a principios de los años 70,
pero la continua limitación de recursos y la necesidad de instaurar prioridades en el
gasto sanitario hicieron que estas técnicas alcanzaran mayor difusión durante los
últimos 10 años 62
La evaluación económica de medicamentos se encierra en una disciplina más amplia
que es la evaluación económica de intervenciones sanitarias en donde se debe realizar
un análisis con profundidad sobre los diferentes aspectos relacionados (costos –
beneficios) con el impacto sanitario, también se ha interpretado como un proceso que
las autoridades fomentan para dominar el consumo 63, 64.
Esta evaluación permite optimizar la formulación médica en términos de costos que se
ven relacionados con la calidad de vida, por otro lado apoya las decisiones desde las
distintas perspectivas y sostiene la comparación de las diferentes alternativas favorables
para el uso racional de medicamentos, , sin embargo, existe un gran problema en la
generalización de sus conclusiones, por lo que toda evaluación debe de simplificarse
para las diferentes situaciones y cada modelo tener una validez interna 64.
49
Así, la farmacoeconomía intenta equilibrar entre los recursos disponibles y los factores
modificantes, el análisis que permitiría definir con claridad y anticipación qué moléculas,
tecnologías y procesos favorecen a una mejor atención al paciente 63.
1.5.4 Tipos de evaluaciones económicas
Tanto los profesionales médicos como los farmacéuticos juegan un papel clave en el
uso de los recursos monetarios ya que constituyen un porcentaje muy pequeño de la
población, y por las decisiones que se toman en el cuidado de los pacientes mueven un
porcentaje importante de la población nacional. Por lo tanto, se tiene una tarea doble y
difícil, asegurar un buen cuidado de los pacientes y a su vez, la responsabilidad social
del correcto uso de los recursos sanitarios, ya que el dinero gastado en un paciente no
estará disponible para ser utilizado en otro que podría beneficiarse más 65.
Un error muy frecuente es el considerar que la farmacoeconomía se restringe a
considerar sólo costes sin considerar la eficacia, la seguridad o cambios en la calidad
de vida, y esto es completamente erróneo.
En muchos países del mundo la crisis económica conlleva a políticas de contención de
costos en el mundo sanitario, ante esta situación las evaluaciones económicas significan
el instrumento que permita obtener alternativas para asignar los recursos sanitarios,
para que exista una evaluación económica completa tiene que cumplirse dos
condiciones que se comparen tanto los efectos sobre los recursos como también los
efectos sobre la salud 65.
Las evaluaciones parciales se realizan cuando se analiza una alternativa o en
ocasiones varias alternativas donde se valoran solo los efectos sobre los recursos o los
efectos sobre la salud, en el caso que se analice una sola alternativa se le conocen
como una descripción, se describirá los resultados o los costes o ambos. En algunas
ocasiones se ha llamado erróneamente análisis de coste-beneficio a la descripción de
los efectos sobre recursos y salud de una sola alternativa, pero esto es un error ya que
el análisis de coste beneficio es un tipo de evaluación económica completa y requiere
comparar varias alternativas.
Las evaluaciones parciales a pesar de no ser completas no por ello carecen de
importancia, pueden suponer evaluaciones intermedias que ayuden a entender los
costes o las consecuencias de diferentes estrategias 65.
50
Entre las evaluaciones parciales se pueden describir 66:
Descripción de costos esta evaluación se caracteriza por no comparar cursos
alternativos de acción sino que su principal propósito es el reporte de costos asociados
a una determinada intervención.
Descripción de costos-consecuencia esta por otra parte agrega una descripción de
resultados, sin embargo, tampoco considera la evaluación de alternativas terapéuticas.
Análisis de costo esta descripción sí compara distintos cursos de acción, pero evalúa
solamente la relación entre costos en deterioro de las consecuencias.
Existe un conjunto de términos que se deben incluir para realizar el análisis adecuado
los que se describen a continuación:
• Eficacia es el efecto producido en la variable a evaluar cuando la intervención
es aplicada en condiciones ideales, experimentales o de laboratorio. Cuando un
medicamento es evaluado mediante un ensayo clínico de diseño aleatorio,
realizado por equipos bien entrenados, con criterios de selección y exclusión de
pacientes, con seguimiento riguroso, se está evaluando el medicamento en
condiciones óptimas, estamos midiendo la eficacia. En el caso de los
medicamentos, las variables a evaluar puede ser la tensión arterial, casos
resueltos, supervivencia a los “n” años, presencia de síntomas, o variables
similares. Por lo tanto, las unidades de la eficacia pueden ser, respectivamente,
mm Hg, probabilidades (de sobrevida, ausencia de síntomas) y otras unidades
naturales de salud 67.
Una de las limitaciones del análisis de la eficacia es que expresa los resultados
en condiciones óptimas o ideales y por lo tanto su generalización es
cuestionable. Otra limitación es que sólo se comparan los efectos comunes de
las alternativas, de modo que, cuando se detecten efectos que no son comunes,
es preciso describirlos adicionalmente, la eficacia pregunta si el medicamento
puede funcionar 65, 67.
• Efectividad se encamina a los resultados respecto a la población a la que va
dirigido, es el efecto producido cuando el procedimiento es aplicado en
condiciones medias, habituales, por la generalidad del sistema, con los medios
disponibles, sin seleccionar a los pacientes; es decir, en la práctica real del día
a día. La diferencia entre eficacia y efectividad depende, por lo tanto, de las
condiciones en las que se realice el estudio.
51
El análisis de la efectividad responde a preguntas como ¿qué probabilidad de
supervivencia tienen a los “n” años los pacientes tratados con el medicamento X
en el centro A? Los análisis de efectividad, como los de eficacia, deben describir
los efectos no comunes observados con el uso de los medicamentos
comparados 65, 67.
• Utilidad es el resultado obtenido, medido en términos de calidad de vida y su
duración, el verdadero interés del paciente es el bienestar que va a obtener sobre
la calidad de vida que gana y el tiempo durante el cual mantendrá dicho estado
de salud por el hecho de haberle suministrado el tratamiento seleccionado. La
importancia de la calidad de vida es cada día más relevante en la conciencia de
los pacientes y en los sistemas de salud, orientados decididamente a aumentarla
67.
• Beneficio es el resultado expresado en unidades monetarias. La eficacia,
efectividad o utilidad miden los resultados en unidades no monetarias. Su
limitación más importante es la dificultad, y en muchas ocasiones la
imposibilidad, de traducir los resultados de una intervención en unidades
monetarias. El mayor inconveniente radica en la complejidad para asignar un
valor monetario a ciertos resultados, como por ejemplo a una vida humana, o a
determinado grado de discapacidad física 67.
Las evaluaciones completas pueden ser de cuatro tipos, aunque algunos autores
agrupan varias en una. El punto común a todas ellas es que comparan varias
alternativas en términos de efectos sobre la salud y sobre los recursos y lo que las
diferencia es si existen o no diferencias entre las alternativas en los efectos sobre la
salud y la forma de medir los efectos sobre la salud.
Análisis de minimización de costes esta evaluación se realiza cuando se comparan
dos o más opciones que tienen el mismo efecto sobre la salud, misma eficacia,
efectividad, mismos riesgos, efectos secundarios, entre otros, La minimización de
costos puede considerarse un caso particular de análisis costo efectividad, en el que la
regla de decisión obvia seleccionar la opción que tenga el efecto neto menor sobre los
recursos, es decir, la que minimiza el costo.
La situación en la que los efectos sobre la salud son iguales entre las diferentes
alternativas es poco frecuente porque en general las alternativas se diferencian en algún
efecto sobre la salud o calidad de vida de los pacientes 65.
52
Análisis de coste-efectividad es el tipo de evaluación económica que se utiliza más
frecuente en el sector sanitario, donde se identifican y se comparan los efectos sobre la
salud y sobre los recursos de dos o más opciones.
Los efectos sobre los recursos o costes se valoran en unidades monetarias y los efectos
sobre la salud en unidades naturales de efectividad, que dependen de lo que se evalúa.
Es condición indispensable que los efectos de los tratamientos se midan en la misma
unidad de efectividad (unidades clínicas) en las diferentes alternativas, como, por
ejemplo, en años de vida, supervivencia, disminución de presión en milímetros de
mercurio, vómitos, porcentaje de respuesta 65.
Análisis de coste-utilidad es una evaluación económica similar al análisis de coste-
efectividad pero que se diferencia de éste, en que la efectividad se ajusta por la calidad
de vida. Por lo tanto, se comparan varias alternativas, los efectos sobre los recursos se
valoran en unidades monetarias y los efectos sobre la salud se ajustan por la calidad de
vida con la misma metodología en las distintas alternativas 65.
Los resultados se miden con una variable subjetiva y la que se utiliza con más frecuencia
para valorar los efectos sobre la salud en estos estudios son los AVAC o años de vida
ajustados por calidad de vida o años de vida que le quedan al paciente, la forma más
frecuente de ajustar por calidad de vida la supervivencia es mediante lo que se conoce
como utilidades o medida de las preferencias de los individuos por diferentes estados
de salud
El coeficiente de utilidad será comprendido entre cero y uno, donde uno es la salud
perfecta del paciente y cero la muerte 64.
Análisis de coste-beneficio Es un tipo de evaluación económica completa en la que
tanto los efectos sobre la salud como los efectos sobre los recursos se valoran en
unidades monetarias, son los más riguroso desde el punto de vista económico pero los
que menos agradan a los profesionales de salud. 64, 65
De modo que se debe llevar a cabo el programa si el beneficio neto es superior a los
costes netos. Además, permite identificar la opción que maximiza el bienestar de la
sociedad, lo cual nos ofrece un criterio de decisión claro.
La principal ventaja de este enfoque es que permite la comparación entre cualquier tipo
de proyecto, programa u opción, por otro lado, permite confrontar el beneficio neto de
un proyecto determinado con la opción de no hacer nada.
53
El método más frecuente de valorar en unidades monetarias los efectos sobre la salud
es la “disponibilidad a pagar” 64, 65
1.5.5 El criterio farmacoeconómico para evaluar la eficiencia del tratamiento
La farmacoeconomía es una actividad que requiere de un equipo multidisciplinario, ya
que la lucha no es solo contra la enfermedad sino por la salud, por lo que se requiere la
inclusión de todos los profesionales de salud, médicos y farmacéuticos que en una gran
proporción son los que llevan a cabo estos estudios, y también, personal de estadística
economistas y administradores 68.
La evaluación de medicamentos contribuye a armonizar las necesidades crecientes que
la población demanda en materia de salud, por tanto, la selección de una determinada
opción terapéutica debe de considerar sus costos y beneficios los cuales reflejan el
avance considerable que se ha tenido sobre los recursos utilizados.
A diferencia de los países desarrollados, aquellos que se encuentran en vías de
desarrollo donde la población no tiene acceso a todos los medicamentos y mueren por
esta causa, la farmacoeconomía tiene otro enfoque, donde se trata de racionalizar los
recursos existentes y conseguir fuentes suplementarias financieras para garantizar el
tratamiento del paciente, además de la elaboración de formularios, listas básicas o
sistemas de reembolso 68.
Debido a esta falta de medicamentos para tratar las enfermedades comunes en los
países subdesarrollados como tuberculosis, malaria, y el alto costo del tratamiento
contra las enfermedades de distribución mundial como el SIDA, es que se considera
actualmente a estos fármacos como “bienes públicos mundiales”, la comunidad
internacional pretende crear un fondo global de salud para el desarrollo de nuevos
medicamentos y el acceso a los mismos 68.
1.5.6 Importancia de la evaluación económica – social de los medicamentos
En la actualidad, existe la necesidad de realizar una evaluación sobre el impacto social
y económico de los medicamentos sin dejar de considerar los aspectos técnicos y
científicos relacionados con su eficacia, inocuidad y calidad.
En los últimos años, los gobiernos han tratado de generar una serie de medidas para
procurar la limitación de gastos en salud y medicamento, frente a su aumento tanto en
gastos para la sociedad como para las personas individuales 68.
54
Entre uno de los principales puntos que se deben controlar antes de autorizar la
introducción de un medicamento a la sociedad son 68:
• Si son potencial para inducir a la automedicación
• Indicaciones terapéuticas con relación a la prescripción
• Incumplimiento o cumplimiento de los tratamientos
• Influencia en que el sistema de salud tendrá en su utilización
• Costo de tratamiento en comparación con otros
Para evaluar su empleo desde un punto de vista más global y no solamente en términos
farmacoterapéuticos, es preciso realizar evaluaciones y debería publicarse como
cualquier otro resultado de investigación y ser accesibles o en su defecto ser incluidos
en la información de las indicaciones, dosis de tratamiento, tiempo de tratamiento
(prospecto) 68.
1.5.7 Incorporación del análisis económico al campo de los fármacos
Los medicamentos han constituido un componente importante de la vida del hombre por
su papel esencial destinado a prevenir enfermedades, proteger y preservar la salud,
aunque por si solos no pueden proporcionar una atención adecuada juegan un papel
muy importante.
Desde el punto de vista económico los medicamentos son bienes de consumo, por lo
tanto es un bien material que posee un valor para ser usado por el consumidor o usuario,
dispuesto a satisfacer una gran demanda, se lo obtiene en las diferentes farmacias y se
emplea para su adquisición una parte del ingreso monetario de cada individuo, en base
a este contexto se originó el térmico “bien social” para denominar a los medicamentos
68.
Su consumo está condicionado por diversos factores 68:
• Las prácticas terapéuticas y de prescripción médica
• La actitud de los pacientes en su relación con los médicos
• La percepción de la sociedad en relación con las propiedades de los
medicamentos
• Los recursos económicos del usuario
55
• La disposición de los fondos públicos y privados para su adquisición y
distribución
• Las actividades de promoción de la industria farmacéutica
Por otra parte, en la actualidad, la atención de salud es un objeto de una gran actividad
comercial que induce al consumo excesivo de sus servicios que no cesa y va en
aumento.
Países como Australia y Canadá han establecido directrices para la evaluación
económica de productos farmacéuticos. España, por ejemplo, también se ha
incorporado a esta práctica, aunque sus expertos consideran que todavía existen
cuestiones metodológicas que limitan su aplicación 65.
Cuba es un país con una industria farmacéutica en desarrollo, que ha tomado muy en
serio la necesidad de garantizar el uso eficiente de sus recursos. Por esto, tiene un doble
propósito el de racionalizar el uso de los medicamentos seleccionados y mejorar los
niveles de eficiencia de los tratamientos 68.
1.5.8 Aplicación en farmacia hospitalaria
La farmacoeconomía tiene aplicación en cualquier situación que implique una elección
entre alternativas y en la que se valore las consecuencias de las mismas sobre la salud
y sobre los recursos. Esta situación es muy frecuente en la farmacia hospitalaria, por
ejemplo, en la selección de medicamentos al buscar un uso racional de los mismos. A
continuación, se explican algunas de estas aplicaciones 65.
• Apoyo a la decisión clínica: ayuda a estructurar, articular de forma sistemática
y explícita toda la información a considerar cuando se toma una decisión clínica.
Los clínicos diariamente tienen que elegir el tratamiento en muchas ocasiones
sin saber la enfermedad y consecuencias del mismo, los médicos han aprendido
a trabajar con esta gran incertidumbre por lo que los estudios de
farmacoeconomía pueden ayudar, si la información no se consolida de una
manera correcta se puede obtener muchas consecuencias, por lo que un análisis
completo nos ayudará a tomar acciones y conocer las probabilidades, al elegir
el mejor resultado esperado.
Detsky argumenta que los médicos están acostumbrados a tomar decisiones en
base a su propia experiencia, sin embargo, los análisis de decisión hacen que
mejore la comprensión por parte de estos profesionales en las elecciones en la
56
práctica diaria, además de que se debe investigar y actualizar para mejorar los
resultados de la terapia.
• Apoyo a la distribución de recursos: en las situaciones en las que se trabaja
con un presupuesto limitado, para sacar la mayor productividad hay que valorar
las posibles alternativas en las cuales se pueden invertir los recursos y así estas
alternativas podrán ser ordenadas y tomar la decisión que más favorezca al
conjunto de los pacientes.
Para ello es importante establecer una medida y metodología común, la más
utilizada son los estudios de coste-utilidad que dan como resultado las unidades
de efectividad ajustadas por calidad de vida por cada alternativa analizada y
poder decidir dónde emplear los recursos.
Otro de los recursos utilizados es el manejo de las listas o razones de
coste/efectividad que para su aplicación se debe recurrir a una correcta
metodología para el análisis, lo ideal es elaborar la lista de forma ordenada de
menor a mayor coste/ unidades de efectividad ajustadas por calidad de vida, sin
embargo, tiene su desventaja ya que los médicos no harán estudios
farmacoeconómicos cada vez que se necesite tomar una decisión.
• Apoyo a la elaboración de formularios, protocolos y guías de práctica
clínica: la implantación de un sistema de formulario terapéutico que tenga en
cuenta el criterio farmacoeconómico es una de las principales estrategias de
racionalización farmacoterapéutica del hospital al evaluar, valorar y seleccionar
las alternativas más eficientes de los medicamentos de uso más corriente en la
atención hospitalaria.
El objetivo de añadir datos farmacoeconómicos a las guías y protocolos clínicos
es el de reducir el número de personas que reciben de forma inapropiada
tratamientos y aumentar los beneficios en los individuos.
57
1.6 Conclusiones parciales del capítulo
1. El síndrome nefrótico es un problema a nivel mundial que afecta en la actualidad
a gran parte de la población pediátrica y en el que se discute su tratamiento
terapéutico mediante la infusión de albúmina, al saber que su manejo constituye
un desafío para los profesionales de salud.
2. El edema corporal es un signo bien diferenciado en las nefropatías que a pesar
de sus diferentes características se puede manifestar especialmente al reducirse
el valor sérico de la albúmina.
3. La albúmina humana es utilizada principalmente como terapia sustitutiva para
aumentar la fracción de albúmina del suero y así corregir estados de deficiencia
proteínica debido a sus diferentes propiedades.
4. El protocolo terapéutico es un elemento fundamental en la asistencia médica,
por ser la principal ayuda para favorecer al profesional de salud en la toma de
decisiones, y así establecer los criterios de prioridad basados en estudios
clínicos al buscar el beneficio de calidad de vida en el paciente.
5. Los estudios farmacoeconómicos son la herramienta de apoyo para el correcto
manejo oportuno de los medicamentos, ya que se evalúan los distintos
escenarios donde se seleccionará la alternativa más apropiada con el fin de
optimizar los recursos a través de la eficacia y eficiencia dirigida a los pacientes.
58
CAPÍTULO II. MARCO METODOLÓGICO Y PLANTEAMIENTO DE LA PROPUESTA
2.1 Caracterización del sector
El Hospital Pediátrico “Dr. Francisco de Icaza Bustamante” fue creado como respuesta
a las necesidades de salud de la población infantil de la región; está ubicado en la
Avenida Quito y Gómez Rendón, y está catalogado como un Hospital de referencia
nacional. Comenzó a funcionar desde enero de 1 981 con el área de consulta externa
y, desde octubre de 1 985 el área de hospitalización.
La comunidad guayaquileña reunida en el Club de Leones, analizó los múltiples
problemas de la ciudad, en la que encontró eco en la voz del Dr. Rosendo Arosemena
Elizalde, quien planteó la necesidad de construir un nuevo Hospital Pediátrico para
atender a los niños pobres de Guayaquil. Se realizaron varias gestiones dirigidas a la
Organización Mundial de la Salud/ Organización Panamericana de la Salud (OMS/OPS),
United Nations International Children’s Emergency Fund (UNICEF), Junta de
Beneficencia de Guayaquil y el Congreso Nacional para la edificación del nuevo Hospital
del Niño.
A fines de 1995 llegó al hospital la nueva corriente de la “Calidad Total” a través del
programa nacional de mejoramiento de la calidad de los servicios de salud, que tenía
como objetivo la educación y capacitación de los recursos humanos para lograr un estilo
de administración de gerencia estratégica dirigido a la satisfacción del usuario.
Al pasar el tiempo se ha restructurado el propósito, objeto y objetivos de la institución
quienes garantizarán la satisfacción del cliente.
• Misión: prestar servicios de salud con calidad y calidez en el ámbito de la
asistencia especializada, a través de su cartera de servicios, cumpliendo con la
responsabilidad de promoción, prevención, recuperación, rehabilitación de la
salud integral, docencia e investigación, conforme a las políticas del Ministerio
de Salud Pública y el trabajo en red, en el marco de la justicia y equidad social.
• Visión: ser reconocidos por la ciudadanía como hospitales accesibles, que
prestan una atención de calidad que satisface las necesidades y expectativas de
la población bajo principios fundamentales de la salud pública y bioética,
utilizando la tecnología y los recursos públicos de forma eficiente y transparente.
59
Objetivos estratégicos
• Garantizar la equidad en el acceso y gratuidad de los servicios.
• Trabajar bajo los lineamientos del Modelo de Atención Integral de Salud de forma
integrada y en red con el resto de las Unidades Operativas de Salud del
Ministerio de Salud Pública y otros actores de la red pública y privada
complementaria que conforman el sistema nacional de salud del Ecuador.
• Mejorar la accesibilidad y el tiempo de espera para recibir atención,
considerando la diversidad de género, cultural, generacional, socioeconómica,
lugar de origen y discapacidades.
• Involucrar a los profesionales en la gestión del hospital, aumentando su
motivación, satisfacción y compromiso con la misión del hospital.
• Garantizar una atención de calidad y respeto a los derechos de los usuarios,
para lograr la satisfacción con la atención recibida.
• Desarrollar una cultura de excelencia con el fin de optimizar el manejo de los
recursos públicos, y la rendición de cuentas 69.
Este hospital está constituido por una estructura de dos edificios conectados entre sí:
• Primer edificio (edificio antiguo) que consta de seis plantas en la que se
encuentran:
✓ Planta baja
- Bodega central (medicamentos, dispositivos médicos)
- Mantenimiento, servicios generales
- Servicio de alimentación y dietética
- Comedor
- Lavandería
- Auditorio central
- Laboratorio de patología y morgue
✓ Primer piso
- Capilla
- Centro quirúrgico y farmacia satélite de quirófano
- Servicios de hospitalización (oncología y unidad de quemados)
✓ Segunda piso
- Biblioteca
60
- Servicios de hospitalización (cirugía general, traumatología,
cirugía plástica, urología, otorrinolaringología, oftalmología y
neurocirugía)
✓ Tercer piso
- Servicios de hospitalización (medicina interna lactante, medicina
interna pre-escolares, medicina interna escolares y
gastroenterología)
✓ Cuarto piso
- Servicios de hospitalización (infectología, cardiología,
hematología y nefrología)
- Cuarto de diálisis peritoneal
✓ Quinto piso
- Docencia académica
- Auditorio de docencia
- Servicios de hospitalización (unidad de cuidados intensivos
neonatales y neumología)
• Segundo edificio o nuevo, que consta de tres plantas en la que se encuentran:
✓ Planta baja
- Gestión de atención al usuario
- Referencia y contrareferencia
- Trabajo social
- Farmacia central
- Laboratorio clínico y medicina transfusional
- Imagenología
- Emergencia
- Unidad de cuidados intensivos pediátricos
- Consultorios de consulta externa
✓ Primer piso
- Farmacia satélite de dosis unitaria
- Laboratorio clínico
- Salud ocupacional y subrogado
- Consultorios de consulta externa
✓ Segundo piso
- Gerencia
- Dirección
- Administración y compras públicas
61
- Asesoría legal
- Talento humano
- Tics
- Comunicación
- Calidad
- Consultorios de consulta externa
2.2 Descripción del procedimiento metodológico para el desarrollo de la
investigación
En la presente investigación se utilizaron varias herramientas necesarias para el
desarrollo y aplicación del uso racional de la albúmina, la información requerida de tipo
documental en base a los datos recolectados fue la base para el análisis respectivo y
buscar soluciones ante la problemática.
2.2.1 Métodos
En el desarrollo del estudio se utilizaron varios tipos de métodos de investigación tanto
teóricos como empíricos, que ayudaron al análisis y evaluación al enriquecer el
conocimiento sobre la utilización adecuada de albúmina humana al 20% en los
pacientes nefrópatas los cuales son sujetos de estudio.
Entre los métodos teóricos utilizados en la investigación se encuentran:
Método histórico – lógico: este método se aplica al hacer referencia a la historia, la
cual se emplea para asegurar la confiabilidad de hechos pasados en la ciencia de forma
general, lo lógico y lo histórico se complementan y vinculan mutuamente.
Para poder descubrir las leyes fundamentales de los fenómenos, el método lógico debe
basarse en los datos que proporciona el método histórico, de manera que no constituya
un simple razonamiento especulativo. De igual modo lo histórico no debe limitarse sólo
a la simple descripción de los hechos, sino también debe descubrir la lógica objetiva del
desarrollo histórico del objeto de investigación 70.
Este método permitió determinar la evolución del uso de albúmina humana en los
pacientes nefróticos, además de establecer el protocolo terapéutico necesario para su
uso adecuado y disminuir los costos que se obtenían antiguamente.
Método Inductivo – Deductivo: el método inductivo, es un procedimiento que va de
lo individual a lo general, además de ser un procedimiento de sistematización que, a
62
partir de resultados particulares, intenta encontrar posibles relaciones generales que la
fundamenten.
De manera específica, es el razonamiento que al partir de casos particulares se eleva a
conocimientos generales; o, también, razonamiento mediante el cual se pasa del
conocimiento de un determinado grado de generalización a un nuevo conocimiento de
mayor grado de generalización que el anterior.
Este método, a diferencia del inductivo-deductivo, posee la característica de que las
conclusiones de la deducción son verdaderas, si las premisas de las que se originan
también lo son. Por lo tanto, todo pensamiento deductivo nos conduce de lo general a
lo particular. De este modo, si un fenómeno se ha comprobado para un determinado
conjunto de personas, se puede inferir que tal fenómeno se aplica a uno de estos
individuos.
Con la aplicación de este método se establecieron las características principales de esta
investigación a través de la revisión de la prescripción del uso de albúmina por paciente,
y determinar su adecuada utilización en toda la población pediátrica que padece
síndrome nefrótico.
El método empírico utilizado fue:
Recopilación y análisis documental: el análisis documental se realizó a través de las
historias clínicas de pacientes nefrópatas con edema corporal, en el que se ejecutó una
investigación crítica del contenido, mediante una ficha de recolección de datos, que
contengan prescrita albúmina para su tratamiento farmacológico.
Esta investigación incluyó el análisis minucioso de los documentos teóricos que se
revisó encaminados a la orientación intelectual, para el desarrollo del protocolo del uso
adecuado de albúmina humana.
Sin embargo en este proyecto también se utilizó el método Dadder el cual se efectuó
para el seguimiento farmacológico a los pacientes nefrópatas ya que es una herramienta
básica y fundamental en la actividad propia del farmacéutico que tiene como
responsabilidad evaluar cambios del paciente con respecto a medicamentos, además
de asegurar la accesibilidad del mismo 71.
La utilización de este método fue conseguir el manejo adecuado de la albúmina, sin
fallos en la farmacoterapia, y mejorar la calidad de vida de los pacientes sin que exista
un gasto de recursos en la institución.
63
2.2.2 Técnicas e instrumentos
La técnica que se empleó fue la recopilación documental la cual debe ser realizada de
una manera adecuada, para poder vincularla con otras fuentes de información (primarias
y secundarias) y ayudar a elaboración de los instrumentos de investigación 72.
Como instrumento se utilizó la hoja de recolección de datos donde se recopiló la
información prescripciones de los sujetos objeto de estudio (Anexo I).
2.2.3 Universo y muestra
Universo: el grupo de estudio estuvo conformado por los 126 pacientes ingresados en
el área de hospitalización del servicio de nefrología con síndrome nefrótico del Hospital
Francisco Icaza Bustamante durante el año 2016.
Muestra: la muestra quedó conformada por 20 de pacientes del servicio de nefrología
con síndrome nefrótico del Hospital Francisco Icaza Bustamante los cuales fueron
seleccionados a partir de los criterios de inclusión y exclusión.
Criterios de inclusión
• Pacientes con diagnóstico de síndrome nefrótico
• Pacientes con edema corporal
• Pacientes a los que se administró albúmina
Criterios de exclusión
• Pacientes con síndrome nefrótico a los cuales no se le haya administrado
albúmina.
2.2.4 Definición de las variables
Las variables analizadas fueron de tipo cualitativo, para ello se procedió a revisar las
historias clínicas de los sujetos de estudio y el posterior llenado de la ficha de recolección
de datos, así recopilar la información necesaria para proceder al análisis y determinar el
uso adecuado o no de la albúmina.
Las variables empleadas en el estudio de investigación se detallan a continuación:
64
• Edad: esta variable proporciona la distribución de la población en la que se
administró la albúmina al 20 %, en este caso se la clasificó de la siguiente
manera 73:
✓ Lactante mayor: 1 a 2 años
✓ Pre-escolar: 3 a 4 años
✓ Escolar: 5 a 9 años
✓ Adolescentes: 10 a 19 años
• Sexo: esta variable se determinó de la siguiente manera:
✓ Femenino: se aplica para mujeres o hace referencia a seres de sexo de
forma femenino.
✓ Masculino: se aplica para varones o hace referencia a seres de sexo de
forma masculino
• Requerimientos para una selección adecuada: esta variable permitió evaluar los
requisitos necesarios a cumplir para la prescripción adecuada de la albúmina 20
%, estas se clasificaron como:
✓ Proteinuria : presencia elevada de proteínas en la orina > 1 g/m2/día
✓ Edema corporal: hinchazón por acumulación de líquidos
✓ Nivel de albúmina mínimo: < 2 g/dL
• Dosificación del tratamiento farmacológico: esta variable permitió verificar la
cantidad del medicamento que hay que administrar para producir el efecto
farmacológico deseado, se clasificó como:
✓ Subdosificación: cantidad de medicamento prescrito en una dosis
escasa de acuerdo a las necesidades del paciente
✓ Sobredosificación: cantidad de medicamento prescrito en una dosis
excesiva de acuerdo a las necesidades del paciente
✓ Adecuada: cantidad de medicamento prescrito en una dosis propia de
acuerdo a las necesidades del paciente
65
• Tiempo de tratamiento farmacológico: esta variable se basa en el periodo
utilizado para el cumplimiento del tratamiento medido en días
• Errores de prescripción: en esta variable se utilizará la clasificación de segundo
consenso de Granada sobre los problemas relacionados con medicamentos
(PRM) 75:
✓ PRM 1: El paciente sufre un problema de salud consecuencia de no
recibir un medicamento que necesita.
✓ PRM 2: El paciente sufre un problema de salud como consecuencia de
recibir un medicamento que no necesita
✓ PRM 3: El paciente sufre un problema de salud como consecuencia de
una inefectividad no cuantitativa de la medicación
✓ PRM 4: El paciente sufre un problema de salud como consecuencia de
una inefectividad cuantitativa de la medicación
✓ PRM 5: El paciente sufre un problema de salud como consecuencia de
una inseguridad no cuantitativa de la medicación
✓ PRM 6: El paciente sufre un problema de salud como consecuencia de
una inseguridad cuantitativa de la medicación
• Cumplimiento del tratamiento farmacológico: esta variable se basa en la
efectividad para obtener el resultado esperado y se clasificó de la siguiente
manera:
✓ Tratamiento suspendido: terapia medicamentosa retirada antes del
tiempo establecido
✓ Tratamiento completo: terapia medicamentosa cuya finalidad es
alcanzar el alivio o curación por lo que se cumple según lo prescrito
• Consecuencias por incumplimiento del tratamiento farmacológico: esta variable
se basa en el resultado negativo y no esperado por lo que se clasificó de la
siguiente manera:
✓ Estancia hospitalaria extendida: estadía prolongada de un paciente por
diversos factores.
66
✓ Reinicio de tratamiento: restaurar el medicamento por diferentes
motivos cuando el tratamiento ha fracasado.
• Calidad de prescripción: esta variable quedó definida de la siguiente manera
✓ Prescripción adecuada: aquella que se ajusta a los requerimientos
necesarios del paciente en los que se debe verificar:
- Plan de prescripción: indicaciones o pautas de administración
del tratamiento a usar de los medicamentos
- Monitoreo de exámenes de laboratorio: realizar seguimiento y
verificar mediante resultados el nivel de albúmina.
✓ Prescripción inadecuada: aquella que no se ajusta a los requerimientos
necesarios del paciente.
• Costos: valor en dinero utilizado en el tratamiento total de los sujetos de estudios
por manejo de albúmina al 20 %.
• Ahorro: esta variable permite demostrar la cantidad en dinero correspondiente a
los viales de la albúmina al 20 % que pudo ser utilizada en otros pacientes o que
pudo ser utilizada en otro tipo de recursos en otros pacientes.
2.3 Plan de recolección de datos
Los resultados obtenidos fueron expuestos a través de números y porcentajes según el
cálculo estadístico, dicha información fue declarada en tablas y gráficos cada uno con
su respectivo análisis y discusión.
67
2.4. Análisis y discusión de datos
Tabla 1. Distribución de pacientes según la edad.
Grupo de edades
(años)
Número Porcentaje
(%)
1 - 2 3 15
3 - 4 7 35
5 - 9 5 25
10 - 19 5 25
Total 20 100
Fuente: historias clínicas de pacientes hospitalizados en el servicio de nefrología en el
año 2016 del Sistema Hosvital Asistencial.
Elaborado por: la autora
Figura 1. Distribución de pacientes según la edad.
Análisis y discusión de datos
Como se observa en la tabla y figura 1 del total de los 20 pacientes nefróticos con edema
corporal hospitalizados que recibieron albúmina 20 % se pudo determinar que el mayor
porcentaje corresponde a pacientes en edad prescolar con el 35 %, seguidos de los
escolares y adolescentes, ambos con un 25 %.
Los resultados obtenidos coinciden con la investigación realizada por Román en el
servicio de nefrología pediátrica del hospital Universitario Politécnico La Fe en la ciudad
de Valencia en el año 2014, donde indicó que la incidencia de síndrome nefrótico en la
15
35
25 25
1 - 2 3 - 4 5 - 9 10 - 19
Porcentaje (%)
68
población pediátrica menor a 16 años prevalece entre los 2 a 8 años de edad 2, esta
influencia se refleja en la realidad del hospital del niño al tener un porcentaje significativo
entre las edades comprendidas de 2 a 4 años y 5 a 9 años con una proporción
acumulada de 60 %.
En otro estudio similar, Encinas mencionó que el síndrome nefrótico aparece
principalmente en niños de alrededor de 6 años de edad con un 80 % de prevalencia12.
En este estudio se pudo observar que aunque la edad de mayor prevalencia es la
comprendida entre 2 a 4 años también, existe un porcentaje representativo alrededor de
los 6 años cuya edad se encuentra incluida en el rango de edad escolar constituida por
un 25 %.
Se plantea que el SN idiopático constituye el 90 % de los SN en niños entre 2 y 12 años.
La incidencia en población pediátrica menor de 16 años es 2-7 nuevos casos por 100
000 niños por año, siendo la prevalencia 15 casos por 100 000 niños. Se presenta
preferentemente entre 2-8 años con máxima incidencia 3-5 años2.
69
Tabla 2. Distribución de pacientes según el sexo.
Género Número Porcentaje
(%)
Femenino 9 45
Masculino 11 55
Total 20 100
Fuente: historias clínicas de los pacientes hospitalizados en el servicio de nefrología
en el año 2016 del Sistema Hosvital Asistencial.
Elaborado por: la autora
Figura 2. Distribución de pacientes según el sexo.
Análisis y discusión de datos
Como se observa en la tabla y figura 2 se encontró que la población infantil en estudio
más afectada por síndrome nefrótico en el año 2016 es del sexo masculino con un 55
% a diferencia del 45% de sexo femenino.
Los resultados alcanzados concuerdan con los de Palmas en su publicación Síndrome
nefrótico en pacientes de 1 a 12 años ingresados en la unidad de pediatría del Hospital
Verdi Cevallos Balda en el año 2016 en lo que los varones fueron mayormente afectados
con una proporción de 1.8:1 en relación con las mujeres 76.
Igualmente, según las guías clínicas de los padecimientos más frecuentes en nefrología
pediátrica del hospital infantil de México descrito por Gómez observó que la prevalencia
en varones es 2 veces más que en las mujeres en la edad prescolar y escolar, por lo
4555
Porcentaje (%)
Femenino Masculino
70
que las admisiones inscritas tienen predominio en el sexo masculino en una proporción
de 1.5:1 76, 77.
Así mismo, en concordancia con los estudios mencionados en los párrafos anteriores,
se realizó la comparación con la investigación efectuada en el Hospital de Niño
Francisco Icaza Bustamante en las que se registran aproximadamente 126 casos al año
de pacientes nefróticos y que terminan en hospitalización, los cuales representan el 42
% de las admisiones totales del departamento de nefrología, observándose que el
dominio reflejado es el del sexo masculino.
La literatura plantea que los varones son afectados más frecuentemente que las niñas,
en una proporción de 1.8:1 aunque en adultos la proporción es igual. La incidencia
familiar es del orden del 3,35 % y existe una predisposición genética y factores
ambientales determinantes en la distribución racial de esta enfermedad12.
Por su parte, otros autores plantean que, en niños es dos veces más frecuente en
varones, diferencia que no existe en adolescentes y adultos2.
71
Tabla 3. Distribución de selección del medicamento según la verificación de los
requerimientos.
Requerimientos ( edema,
proteinuria, hipoalbuminemia)
Número de
pacientes
Porcentaje
(%)
Cumple 16 80
No cumple 4 20
Total 20 100
Fuente: historias clínicas de los pacientes hospitalizados en el servicio de nefrología
en el año 2016 del Sistema Hosvital Asistencial.
Elaborado por: la autora
Figura 3. Distribución de selección del medicamento según la verificación de los
requerimientos.
Análisis y discusión de datos
Como se observa en la tabla y figura 3 los requisitos mínimos necesarios para la
prescripción de albúmina al 20 % (proteinuria, edema e hipoalbuminemia) se tuvieron
en cuenta en un 80 % de los pacientes incluidos en el estudio.
Es importante mencionar que tras la revisión de las historias clínicas, se detectó que,
existieron 4 pacientes los cuales tenían proteinuria descrita en su evolución sin valor
referencial, edema leve a moderado en diferentes partes del cuerpo y un valor sérico de
albúmina elevado > 2g/dL, sin embargo, se le administró albúmina 20 % por el tiempo
determinado prescrito en la historia clínica según el profesional médico.
80
20
PORCENTAJE (%)
Cumple No cumple
72
Santos describió en la publicación de protocolos de nefrología del hospital Universitario
de Austria que cuando existe albuminemia inferior a 1 g/dL asociado con edema y
proteinuria, es preciso la administración de la albúmina al 20 %, también, en el formulario
nacional de medicamentos publicado por el Ministerio de Salud de Cuba se mencionó
entre las indicaciones que para que su uso sea justificado debe constar
hipoalbuminemia severa < 2 g/dL en conjunto con edema generalizado 18, 49.
Por lo que al comparar con las revisiones anteriores descritas con el estudio se
demuestra que los 4 pacientes no reunieron los criterios teóricos según la investigación
para la administración de albúmina al 20 %.
Las buenas prácticas de prescripción indican que la disponibilidad de información
confiable permite adoptar decisiones acertadas, además, el uso racional de
medicamentos está definido cuando los pacientes reciben la medicación adecuada
según sus necesidades clínicas, en las dosis correspondientes a sus requerimientos
individuales, durante un periodo adecuado y al menor costo para ellos78.
73
Tabla 4. Evaluación de la calidad del tratamiento según cantidad de dosificación
prescrita.
Dosificación Número de
pacientes
Porcentaje
(%)
Subdosificación 13 65
Sobredosificación 6 30
Dosis correcta 1 5
Total 20 100
Fuente: historias clínicas de los pacientes hospitalizados en el servicio de nefrología en
el año 2016 del Sistema Hosvital Asistencial.
Elaborado por: la autora
Figura 4. Evaluación de la calidad del tratamiento según cantidad de dosificación
prescrita.
Análisis y discusión de datos
Como se observa en la tabla y figura 4 en cuanto a la evaluación de la calidad del
tratamiento según la dosificación se obtuvo que, solo en el 5 % se administró el
medicamento en las cantidades establecidas en la literatura.
Al realizar el seguimiento y monitoreo farmacoterapéutico, la realidad del hospital
Francisco Icaza Bustamante fue de que, un 65 % de las prescripciones correspondieron
a una subdosificación al administrar la albúmina al 20 % por debajo de los
requerimientos del pacientes, se verificaron las evoluciones descritas en las historias
65
30
5
SUBDOSIFICACIÓN SOBREDOSIFICAIÓN DOSIS CORRECTA
74
clínicas con una planificación teórica de albúmina humana 1 g/Kg/día que con respecto
al peso de los sujetos de estudios, se identificó que no recibieron la dosis adecuada. Así
mismo, se encontró que existió una sobredosificación en una proporción de un 30 %
administrándoles una dosis superior a lo detallado en la hoja de evolución de paciente
por lo que resulta una dosis inadecuada.
A pesar de que al inicio del procedimiento cumplieron con los requerimientos principales
(edema, proteinuria, hipoalbuminemia) para la selección del medicamento albúmina al
20 %, en la evaluación de la instauración del tratamiento medicamentoso según la
planificación médica y requerimientos individuales de cada paciente (dosis, frecuencia,
tiempo de tratamiento) se refleja una carencia en la calidad de prescripción por lo que
es una terapia impropia y refleja un 95 % inadecuada.
Los resultados concuerdan con los obtenidos en el estudio retrospectivo, descriptivo
realizado por Ricra y Loenides en el año 2016 en su publicación sobre la utilización de
la albúmina humana del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins de la ciudad de
Lima, en la que concluyeron que en un 64,5 % de las prescripciones sobre los
tratamientos realizados fueron inadecuadas4.
Santos en su publicación protocolos de nefrología del hospital Universitario de Austria
indicó en el tratamiento para síndrome nefrótico asociado con edema que se debe
administrar la albúmina 1g/Kg en un periodo de 4 – 6 horas por vía intravenosa 18.
75
Tabla 5. Evaluación de la calidad de prescripción según el tiempo de tratamiento.
Tiempo de tratamiento
prescrito (día)
Tiempo de tratamiento
recibido (día)
Número de
pacientes
Porcentaje de tratamiento incompleto
(%)
Porcentaje de tratamiento completo
(%)
3
1 1
40 60
2 6
3 11
5 4 1
5 1
Total 20
Fuente: historias clínicas de los pacientes hospitalizados en el servicio de nefrología en
el año 2016 del Sistema Hosvital Asistencial.
Elaborado por: la autora
Figura 5. Evaluación de la calidad de prescripción según el tiempo de tratamiento
Análisis y discusión de datos
Como se observa en la tabla y figura 5, al 40 % de los pacientes no se les completó el
esquema terapéutico prescrito
Es importante destacar que la población en estudio del hospital Francisco Icaza
Bustamante tiene una realidad muy particular en la forma de prescripción y llama la
atención ya que esta se realiza por 3 o 5 días planificados y no cada 24 horas tras el
pase de visita , y que la valoración clínica realizada por los especialistas de salud es del
cumplimiento del esquema planificado, por lo que se debe enfatizar en que, la evolución
40
60
TRATAMIENTO INCOMPLETO (%) TRATAMIENTO COMPLETO (%)
76
del paciente debe ser diaria y según su evolución se evalúan los posibles cambios o
continuidad de un tratamiento.
Moreno en el artículo cumplimiento terapéutico en pacientes hospitalizados en un
servicio de medicina interna en el Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín, demostró que la
magnitud del incumplimiento del tratamiento farmacológico en diversas enfermedades
crónicas alcanza cifras relevantes y conlleva a grandes consecuencias, por lo que es
considerada como la causa principal de la efectividad o fracaso del mismo 79.
77
Tabla 6. Distribución por causas de incumplimiento del tiempo de tratamiento.
Causa de incumplimiento
del tratamiento
Número de
pacientes
Porcentaje
(%)
Alta 3 37,50
Ninguna 5 62,50
Total 8 100
Fuente: historias clínicas de los pacientes hospitalizados en el servicio de nefrología en
el año 2016 del Sistema Hosvital Asistencial.
Elaborado por: la autora
Figura 6. Distribución por causas de incumplimiento del tiempo de tratamiento.
Análisis y discusión de datos
Como se observa en la tabla y figura 6, al 62,5 % de los pacientes a los cuales se les
suspendió el tratamiento con albúmina al 20 % fue sin causa aparente, debido a que los
prescriptores no describen en la historia clínica el motivo abrupto de la suspensión o
mejoría clínica del paciente. La proporción del 37,5 % corresponde a dos pacientes que
solicitaron el alta petición y un paciente transferido a otra ciudad por complicaciones.
Este comportamiento no coinciden con la publicación de Duran acerca del tratamiento
del síndrome nefrótico idiopático en la que se explica que para retirar el tratamiento se
debe considerar la reducción paulatina o que existiera alguna causa en la que
comprometa la salud del paciente 80.
37,50
62,50
ALTA NINGUNA
Porcentaje (%)
78
Al respecto, es válido destacar que, en el presente estudio, en la población analizada,
la supresión del tratamiento farmacológico no se realizó paulatinamente sino que, se
suspendió de forma brusca y sin ningún motivo lo cual acarrea el conflicto de no
garantizar la mejoría del paciente y extender su estancia hospitalaria, además de causar
una probable recaída y como consecuencia, un reinicio del tratamiento.
Duran también obtuvo que, un 35 % de la población de estudio presentó recaídas a
diferencia de un 80 % que respondió positivamente al tratamiento farmacológico por lo
que, se reitera que los pacientes responden favorablemente al tratamiento cuando la
prescripción es adecuada y no se interrumpe de manera abrupta 80.
79
Tabla 7. Clasificación de los Problemas Relacionados con Medicamentos detectados.
Problemas Relacionados
con Medicamentos Número
Porcentaje
(%)
PRM 2 4 21,05
PRM 4 9 47,37
PRM 6 6 31,58
Total 19 100
Fuente: historias clínicas de los pacientes hospitalizados en el servicio de nefrología
en el año 2016 del Sistema Hosvital Asistencial.
Elaborado por: la autora
Figura 7. Clasificación de los Problemas Relacionados con Medicamentos detectados.
Análisis y discusión de datos
Como se observa en la tabla y figura 7, del total de pacientes que recibieron el
tratamiento de albúmina al 20 % se pudo determinar que existió un total de 19 Problemas
Relacionados con los Medicamentos en una proporción de 47,37 % en el PRM4 seguido
con un 31,58 % del PRM6 y un 21,05 % del PRM2.
Los PRM2 estuvieron relacionados con la indicación de la albúmina al 20 % sin
justificación, debido a que en la verificación a través de las historias clínicas y exámenes
de laboratorio se demostró que no existió hipoalbuminemia y no cumplían con los
requerimientos para su uso, por lo que los pacientes no necesitaban la administración
del medicamento.
21,05
47,37
31,58
PRM 2 PRM 4 PRM 6
80
Los PRM4 estuvieron relacionados con los pacientes que recibieron una dosis inferior
de albúmina a la que necesitaban ya fuera en cantidad, intervalo de dosificación o
tiempo de tratamiento.
Los PRM6 se debieron a que los pacientes recibieron una dosis superior de acuerdo a
los requerimientos necesarios.
Lamentablemente, no se encontraron investigaciones donde se abordara el tema de los
PRM luego del uso de la albúmina al 20 %.
En la publicación del tercer Consenso de Granada sobre los Problemas Relacionados
con Medicamentos y Resultados Negativos asociados a la Medicación se indicó que,
con el uso de medicamentos no siempre se consiguen resultados positivos en la salud
de los pacientes, sino que, en ocasiones la farmacoterapia falla, y esta falla cuando
provoca daños adicionales y también, cuando no se consiguen los objetivos terapéuticos
buscados, por lo que, se convierte en un problema de salud pública 75.
Como consecuencia de los PRM, el paciente puede desarrollar persistencia en una
enfermedad, aparición de nuevos síntomas, prolongación de estancia hospitalaria,
disminución de calidad de vida del paciente e impacto económico en el sistema de salud.
81
Tabla 8. Monitoreo de los valores de albúmina post tratamiento.
Monitoreo de niveles de
albúmina sérica (g/dL)
Número de
pacientes
Porcentaje
(%)
Si 9 52,94
No 8 47,06
Total 17 100
Fuente: historias clínicas de los pacientes hospitalizados en el servicio de nefrología en
el año 2016 del Sistema Hosvital Asistencial.
Elaborado por: la autora
Figura 8. Monitoreo de los valores de albúmina post tratamiento.
Análisis y discusión de datos
Como se observa en la tabla y figura 8, acerca del seguimiento del tratamiento de
albúmina sérica se obtuvo que a un 52,94 % de los pacientes se le realizaron los
monitoreos correspondientes a los exámenes complementarios de laboratorio y a un
47,06 % no se lo efectuó, lo que indica deficiencia en la continuidad del tratamiento.
Sabater en su publicación Método dader Seguimiento farmacoterapéutico indicó que se
deben monitorizar los datos clínicos del paciente los cuales permiten evaluar la
efectividad de los tratamientos 71.
En el Hospital Dr. Francisco Icaza Bustamante en el servicio de nefrología se observó
que, a pesar de que al 45 % de los pacientes se les realizó el monitoreo de albúmina
52,94
47,06
SI NO
82
sérica, estos no alcanzaron los valores mínimos de 2 g/dL y aun así se les suspendió el
tratamiento.
En el informe técnico N°8 publicado por el Ministerio de Salud Pública de Perú acerca
de la albúmina humana 20 % se menciona que las indicaciones que pueden ser
apropiadas en el síndrome nefrótico, cuando se cumplen ciertos criterios, deben ser en
pacientes con albúmina < 2 g/dL, con hipovolemia y/o edema pulmonar 47.
83
Tabla 9. Distribución de calidad de prescripción según el seguimiento
farmacoterapéutico
Calidad de prescripción Número de
pacientes
Porcentaje
(%)
Adecuada 1 5
Inadecuada 19 95
Total 20 100
Fuente: historias clínicas de los pacientes hospitalizados en el servicio de nefrología en
el año 2016 del Sistema Hosvital Asistencial.
Elaborado por: la autora
Figura 9. Distribución de calidad de prescripción según el seguimiento
farmacoterapéutico
Análisis y discusión de datos
Como se observa en la tabla y figura 9, en cuanto a la calidad de prescripción, solo el 5
% tuvo una prescripción adecuada, equivalente a un paciente.
Al realizar el seguimiento farmacoterapéutico la realidad del hospital Francisco Icaza
Bustamante se encontró que el 95 % de las prescripciones fueron inadecuadas,
clasificadas así, porque a pesar de que la selección del medicamento albúmina para el
tratamiento de síndrome nefrótico con edema corporal con hipoalbuminemia fue el
adecuado en sus inicios, se obtuvo que el monitoreo de dosis, frecuencia, duración del
6
94
Porcentaje (%)
Adecuada Inadecuada
84
tratamiento y monitoreo de valores séricos de albúmina, reflejan una carencia y
deficiencia importante.
Los resultados concuerdan con el estudio retrospectivo, descriptivo realizado por Ricra
y Loenides en el año 2016 en su publicación sobre la utilización de la albúmina humana
del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins de la ciudad de Lima, en la que
concluyeron que en un 35,5 % de las prescripciones realizadas fueron adecuadas y en
un 64,5 % fueron inadecuadas 4
85
Tabla 10. Costo global generado por el uso de albúmina al 20 %.
Número de
pacientes
Unidades de
albúmina
Costo unitario
(USD)
Costo total
(USD)
20 135 41,00 5 535,00
Fuente: historias clínicas de los pacientes hospitalizados en el servicio de nefrología en
el año 2016 del Sistema Hosvital Asistencial.
Elaborado por: la autora
Análisis y discusión de datos
Como se observa en la tabla 10, durante el año 2016 se utilizaron 135 viales de albúmina
humana al 20 % en los 20 pacientes seleccionados en la investigación del servicio de
nefrología.
Se tomó como referencia el precio unitario de $ 41 para considerar el costo real de los
tratamientos generales en los sujetos de estudio, por lo que se observó que el gasto
total fue de $ 5 535 en la terapia de albúmina.
En ese contexto, se debe resaltar que los recursos disponibles en muchas instituciones
son constantemente limitadas, por lo que la aplicación de los conocimientos técnicos,
científicos acerca de la evaluación económica de los medicamentos precisa un análisis
a profundidad.
Así los conocimientos y técnicas de la evaluación económica al campo de los
medicamentos permite centrar el análisis en el tratamiento de los problemas que plantea
una adecuada prescripción, tanto desde el punto de vista de la efectividad en términos
de salud, como de la eficiencia; es decir, de la obtención de un beneficio social a un
costo razonable 68
A pesar de ello, no se ha encontrado un estudio en cuanto a costos para realizar una
comparación, debido a que la utilización de albúmina se ha tornado una controversia.
86
Tabla 11. Costo global de la calidad de prescripción.
Calidad de
prescripción
Unidades de
albúmina
utilizadas
Costo unitario
(USD)
Costo total
(USD)
Adecuada 3 41,00 123,00
Inadecuada 132 41,00 5 412,00
Fuente: historias clínicas de los pacientes hospitalizados en el servicio de nefrología en
el año 2016 del Sistema Hosvital Asistencial y Financiero.
Elaborado por: la autora
Figura11. Costo global de la calidad de prescripción.
Análisis y discusión de dato
Como se observa en la tabla y figura11, existió un gasto generado de $ 5 412,00 por
causa de una prescripción inadecuada de albúmina humana al 20 %, mientras que el
costo de una prescripción adecuada fue de $123,00 representada por un paciente en la
que se verificó las condiciones para la selección del medicamento albúmina, constituidas
por un valor de albúmina sérica de inicio de 1,1 g/dL, proteinuria descrita en la historia
clínica y edema generalizado, el cual recibió albúmina por 3 días y realizado un
monitoreo de albúmina en sangre con un resultado de 2,1 g/dL.
Por lo tanto, el problema de la adherencia y la eficacia al tratamiento no solo afecta al
paciente sino también, al sistema sanitario, al producir gastos innecesarios para la
institución.
Las políticas de medicamentos deben encaminarse a racionalizar y estimular su uso
apropiado y procurar adicionar estrategias para la contención de gastos innecesarios 51
$123,00
$5.412,00
Costo TotalAdecuada Inadecuada
87
Tabla 12. Ahorro en la utilización de albumina humana al 20 % de haber existido una
prescripción adecuada.
Calidad de
prescripción
Costo real
(A)
(USD)
Costo teórico
(B)
(USD)
Ahorro por
cumplimiento de
prescripción (A-B)
(USD)
Adecuada 123,00 123,00 0
Inadecuada 5 412,00 3 936,00 1 476,00
Total 5 535,00 4 059,00 1 476,00
Fuente: historias clínicas de los pacientes hospitalizados en el servicio de nefrología
en el año 2016 del Sistema Hosvital Asistencial y Financiero.
Elaborado por: la autora
Figura 12. Ahorro en la utilización de albumina humana al 20%de haber existido una
prescripción adecuada.
Análisis y discusión de datos
Como se observa en la tabla y figura 12, en el Hospital Francisco Icaza Bustamante no
se realiza una adecuada prescripción según lo establecido en la literatura.
Para un uso racional es preciso que se prescriba el medicamento apropiado, que se
disponga de este medicamento oportunamente y a un precio asequible, que se
$5.535,00
$4.059,00
$1.476,00
Costo Real (USD) Costo Teórico (USD) Ahorro por cumplimiento deprescripción (A-B)
88
despache en las condiciones debidas y que se tome en las dosis indicadas y a los
intervalos, y durante el tiempo prescrito 68
Se puede observar en el presente trabajo de investigación que la determinación que se
realizó sobre el costo global teórico a partir de un supuesto tratamiento el cual se
hubiese aplicado adecuadamente la prescripción debió ser de $ 3 936,00. Para lo cual
se consideró la cantidad de medicamento que debían de haber recibido y se multiplicó
por el valor unitario de la ampolla de albúmina humana al 20 % registrado en el sistema
informático de la institución (hosvital financiero) que fue de $ 41,00.
Por consiguiente, se procedió a calcular el costo global real ($ 5 535,00) menos el costo
teórico en caso de que se hubiese aplicado correctamente el tratamiento de albumina
humana al 20 % ($ 3 936,00) derivándose un ahorro de $ 1 476,00.
En lo referente al ahorro que se obtuvo, este valor es una proporción en relación a todas
las prescripciones durante el periodo de estudio, en donde, se consideró solamente a
una pequeña población en un periodo limitado de tiempo y en una sola institución, sin
embargo, se debe tomar en consideración que puede ser una tendencia en las
diferentes casas de salud, a nivel región y nivel país, por lo que, podría asumirse un
significativo gasto innecesario al sistema nacional de salud.
89
2.4 Conclusiones parciales del capítulo
1. En el periodo comprendido de enero a diciembre del 2016 en el hospital
Francisco Icaza Bustamante la población mayoritaria de la investigación fue
masculina.
2. Las edades predominantes de los pacientes fueron las comprendidas entre
prescolares y escolares.
3. La mayor parte de las prescripciones a pesar de que cumplían con los requisitos
necesarios (edema, proteinuria, valor de albúmina < 2 g/dL), no se cumplió con
el uso adecuado para así compensar los niveles de albúmina en el organismo.
4. Las dosis, frecuencia, duración del tratamiento y valores séricos de albúmina
reflejaron una deficiencia significativa lo que produce la ineficacia del tratamiento
y por consecuencia, un gasto innecesario. el monitoreo.
5. Los PRM que se encontraron estuvieron relacionados con la indicación,
efectividad y seguridad del paciente.
6. El costo de las prescripciones inadecuadas de albúmina 20 % generó un valor
de $ 5 412,00.
7. El ahorro que se pudo haber generado por las prescripciones inadecuadas de
acuerdo a la selección, dosis, intervalo de dosificación, tiempo de tratamiento fue
de $ 1 476,00, aunque es un valor mínimo es importante porque estos costos se
pudieron haber utilizado en otros requerimientos.
90
CAPITULO III. VALIDACIÓN Y/O EVALUACIÓN DE RESULTADOS DE SU
APLICACIÓN
En el hospital Francisco Icaza Bustamante se observó una gran demanda en la
utilización de albumina humana al 20 %, con un total de 332 frascos dispensados en el
año 2016, en los que 135 frascos fueron del servicio de nefrología (pacientes nefróticos),
por lo que es necesario diseñar una política para monitorizar una prescripción adecuada
y optimizar los recursos otorgados a la institución, en esta investigación se propuso un
protocolo terapéutico para realizar la vigilancia de las prescripciones.
3.1 Propuesta del investigador
PROTOCOLO PARA USO ADECUADO DE ALBÚMINA EN PACIENTES NEFRÓTICOS
91
INTRODUCCIÓN
La Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud
(OPS/OMS) y la Sociedad Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión (SLANH)
llaman a prevenir la enfermedad renal crónica y a mejorar el acceso a su tratamiento.
Una de las enfermedades crónicas que afectan a gran parte de la población infantil es
el síndrome nefrótico, que se caracteriza principalmente por una gran pérdidas de
proteínas a través de la orina, edema corporal, además de existir un predominio en el
sexo masculino 1.
Existe cierta controversia entre su origen y sus causas, por lo que, de acuerdo a su
clasificación, cada una tiene sus características específicas. Debido a que es una
enfermedad crónica los daños causados en el paciente serán más o menos graves e
incluso llegar a surgir complicaciones en otros órganos y sistemas o en otras ocasiones,
causar la muerte, sin embargo, estos sujetos pueden presentar un buen pronóstico bajo
un tratamiento adecuado 1,2.
Por lo que, el diseño de la política resulta necesario con el fin de contribuir a garantizar
el uso racional y seguro de los medicamentos en el ámbito hospitalario.
Objetivos
• Normatizar las prescripciones de albúmina humana al 20 % en pacientes con
síndrome nefrótico con edema corporal.
• Prevenir el uso inadecuado de albúmina humana al 20 % en el hospital Francisco
Icaza Bustamante.
• Vigilar el consumo de albúmina humana al 20 % en el hospital Francisco
Ámbito de aplicación
Este protocolo será aplicado por el personal médico del servicio de nefrología que labora
en el Hospital Francisco Icaza Bustamante.
Población diana
Pacientes del servicio de nefrología que cumplan los siguientes criterios:
• Criterios de inclusión
✓ Pacientes hospitalizados con diagnóstico de síndrome nefrótico
92
✓ Pacientes hospitalizados con edema corporal
✓ Pacientes hospitalizados con un nivel sérico de albúmina de < 2 g/dL
✓ Pacientes hospitalizados con proteinuria > 1 g/m2/día
• Criterios de exclusión
✓ Pacientes hospitalizados con otro diagnóstico que no sea síndrome
nefrótico
Personal que interviene
La participación de Médicos especialistas en la prescripción, Químicos/Bioquímicos
Farmacéuticos responsables y Auxiliares de Farmacia delegados para la dispensación,
distribución y control de los medicamentos, hacia los pacientes del servicio de
nefrología.
Material
Historia Clínica, examen de laboratorio, receta médica
Términos y definiciones3,4
Historia clínica: es un documento médico legal que consigna la exposición detallada y
ordenada de todos los datos relativos a un paciente.
Prescripción: formulación médica que se realiza de forma manual o electrónica (receta)
normalmente elaborada por el ente facultado para la provisión de un medicamento o
tratamiento a sus pacientes.
Medicamento: sustancia o combinación de sustancia que posean propiedades para el
tratamiento o prevención de enfermedades.
Albúmina: medicamento destinado para restituir proteínas cuando la sangre contiene
niveles bajos.
Dispensación: acto profesional realizado por un químico farmacéutico o bioquímico
farmacéutico que reúne las competencias necesarias para proporcionar servicios
farmacéuticos.
93
Intervención farmacéutica: todas aquellas ocasiones en las que el farmacéutico
participa activamente en la toma de decisiones, en la terapia de paciente y también, en
la evaluación de resultados, contribuyendo al uso racional de medicamentos.
Seguimiento Farmacoterapéutico: práctica profesional en la que un farmacéutico se
responsabiliza de las necesidades del paciente relacionadas con los medicamentos
mediante la detección, prevención y resolución de RPM de forma continua,
sistematizada y documentada.
Procedimiento
Pase de visita: el equipo multidisciplinario de salud realizará el pase de visita conjunto
para la evaluación de los pacientes en el servicio de nefrología con diagnóstico de
síndrome nefrótico, en donde se revisará los requerimientos terapéuticos, en los cuales
se deben valorar:
• Control de valores séricos de proteínas totales
• Control de valores séricos de albúmina
• Evaluar proteinuria periódicamente
En el síndrome nefrótico el tratamiento fisiopatológico se basa en el reposo, la restricción
de sodio y el empleo de diuréticos, en aquellos casos que cursen con hipoalbuminemia
se utilizarán coloides no proteicos, sin embargo, si la hipoalbuminemia es severa y falla
la terapia con coloides no proteicos, la infusión de albúmina puede aumentar el volumen
plasmático.
Además, se ha descrito una peor evolución en pacientes con síndrome nefrótico de
mínimos cambios, a los que se les infundió albúmina. Por tanto, el uso de albúmina
debería reservarse para aquellos pacientes con hipoalbuminemia grave (< 2g /dL)5.
Prescripción y formulación médica3: el médico especialista describirá en la historia
clínica las indicaciones según el diagnóstico, en el cual elegirá el medicamento
apropiado para su tratamiento.
Medicamento de primera elección6
Principios activos: plasma fresco
Concentración: el plasma contiene 0.025 g de albúmina/mL.
94
Posología y forma de administración: la dosis de plasma necesaria para aumentar la
albúmina por 0,5 g/dL (5 g/L) es de aproximadamente 20-30 mL/kg/día, en condiciones
normales que no haya pérdidas extraordinarias o metabolismo.
En general, se recomienda administrar el plasma suficiente para elevar la albumina
sérica de 2.0-2.5 g/dl.
Precauciones: dado que el plasma es un producto natural de la sangre, se aplican los
principios generales de la determinación del grupo sanguíneo, pruebas cruzadas, y el
almacenaje de la sangre.
Del mismo modo, la transfusión conlleva los riesgos habituales de las reacciones de
transfusión inmunológicas y no inmunológicas.
Observaciones: si la transfusión se prevé que superará las 4-6 horas, el plasma se
debe dividir en partes alícuotas.
Medicamento de segunda elección7,8,9
Principios activos: la albúmina por su mayor concentración que el plasma, parece ser
una solución ideal para el manejo de pacientes con hipoalbuminemia severa.
Concentración: la albúmina humana al 20 % contiene 0.20 g albúmina/mL (8 veces la
del plasma).
Posología y forma de administración: las concentraciones de albúmina deben ser
ajustadas a las necesidades individuales de cada paciente, sin embargo, la dosis para
aumentar la albúmina por lo general es 0.5-1 g/kg/día.
Se debe infundir por vía intravenosa a través de una vena periférica o central.
Precauciones: en caso de aparecer reacciones alérgicas, deberá suspenderse
inmediatamente la perfusión e instaurarse el tratamiento adecuado.
Observaciones: cuando se administre albúmina humana, se debe controlar el balance
electrolítico del paciente, al reponerse volúmenes elevados es necesario realizar
controles de coagulación y del hematocrito.
Validación y dispensación del medicamento: el farmacéutico realiza el seguimiento
farmacoterapéutico (análisis) y validación de las formulaciones médicas para proceder
a la dispensación así cumplir con el uso racional de los medicamentos.
95
En caso de no cumplir con los requisitos para la prescripción se realizará la intervención
farmacéutica respectiva comunicándose con el médico.
Monitoreo de exámenes complementarios: el médico debe realizar el monitoreo de
examen complementario de albúmina sérica durante y después cumplimiento del
tratamiento medicamentoso para verificar la efectividad del mismo.
Evaluación
La evaluación se realizará cada vez que exista una prescripción de albúmina en
pacientes nefróticos, al verificar los requerimientos de cumplimiento para la adecuada
prescripción4.
% aceptación de intervenciones farmacéuticas = N° de IF aceptadas en la prescripción
/ N° total de IF realizadas en la prescripción X 100
Gastos evitados por intervención farmacéutica= Valor ($) mensual de prescripciones no
dispensadas por intervenciones farmacéuticas
96
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS DE LA PROPUESTA
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Nefrología llaman a prevenir la enfermedad renal y a mejorar el acceso al
tratamiento [Internet]. 2015 Mar [citado 2017 May 16]. Disponible en:
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2. Organización Mundial de la Salud. Enfermedades crónicas [Internet]. 2017
[citado 2017 Dic 7]. Disponible en:
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3. Ministerio de Salud Pública. Instructivo para el Uso de la Receta Médica
[Internet]. Quito: 2012. [citado 28 junio 2018] Disponible en:
https://www.salud.gob.ec/wp-content/uploads/2017/03/A.M-000-1124-
INSTRUCTIVO-PARA-EL-USO-DE-LA-RECETA-MEDICA.pdf
4. Ministerio de Salud Pública. Norma para la aplicación del Sistema de
Dispensación/Distribución de Medicamentos por Dosis Unitaria en los Hospitales
del Sistema Nacional de Salud [Internet] Quito: 2013. [citado 28 junio 2018].
Disponible en: https://www.salud.gob.ec/wp-content/uploads/2013/01/NORMA-
DOSIS-UNITARIA.pdf
5. Ministerio de Salud Pública. Albúmina humana 20% – 25%. Informe Técnico N°8
– 2010 [Internet]. 2010 [citado 2017 Jul 27]. Disponible en:
http://www.digemid.minsa.gob.pe/UpLoad/UpLoaded/PDF/08-
10_ALBUMINA_HUMANA.pdf
6. Guía farmacoterapéutica. Sangre y órganos hematopoyéticos [Internet]. [citado
2018 abr 23]. Disponible en:
http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/contenidos/publicacion
es/datos/321/html/Anexos/Albumina.pdf
7. Calvo Barbado DM. Albúmina Humana 20%. Formulario Nacional de
Medicamentos [Internet]. 2011 [citado 2017 Jul 27]. Disponible en:
http://fnmedicamentos.sld.cu/index.php?P=FullRecord&ID=615
8. Instituto Grifols S.A. Albutein 20 % solución para perfusión [internet]. 2012 [citado
2017 nov 22]. Disponible en:
http://www.grifols.com/documents/10192/59990/albutein_20_ar/b360b56c-af5d-
4723-aad3-20945e4a6fac
97
9. Instituto Grifols S.A. Albúmina Humana 20% Grifols [internet]. 2012 [citado 2017
nov 22]. Disponible en: https://www.grifols.com/documents/10192/71983/ft-
human-albumin-grifols-20-co-en/644bb812-926f-4757-bebf-fb536d564c75
98
3.2 Validación de la propuesta
Yo, Dra. Amapola Ortiz en calidad de directora asistencial del Hospital Francisco Icaza
Bustamante, por medio de la presente informo que una vez revisada la propuesta de un
protocolo para el uso adecuado de albúmina al 20 % en pacientes nefrópatas con edema
corporal en el hospital del niño “Dr. Francisco de Icaza Bustamante”, realizado por la
Q.F. Ana Alarcón Mite, estudiante de la Maestría en Farmacia Clínica y Hospitalaria de
la Universidad Autónoma de los Andes – UNIANDES, se concluye que la propuesta
presentada es válida puesto que reúne los requisitos y méritos suficientes para su
aplicación.
Atentamente
Dra. Amapola Ortiz
Directora Asistencia del Hospital Francisco Icaza Bustamante.
99
3.3 Curriculum Vitae
Dra. Amapola Alexandra Ortiz Navarrete
43 años
Cdla. Guangala Mz E 20 Villa 18
Guayaquil – Ecuador
CI: 0912679412
Estudios
1998 Doctora en Medicina y Cirugía General Universidad de Guayaquil, Guayaquil –
Ecuador.
2011 especialista en Pediatría Universidad de Guayaquil, Guayaquil - Ecuador
2014 egresada en Maestría de Gerencia en Servicios de Salud Universidad Católica
Guayaquil – Ecuador.
2018 curso actualmente el Doctorado en Humanidades y artes con Mención en Ciencias
de la Educación Universidad Nacional de Rosario Argentina – Rosario
Actividad Docente
Docente Facultad de medicina Universidad Guayaquil Pregrado 4to año
Docente de Posgrado Medicina Familia Universidad Católica de Guayaquil
Docente de Posgrado de Pediatría Universidad católica de Guayaquil
Programas Manejados
Programa VIH/SIDA Taller de Adaptación del Componente VIH/SIDA de AIEPI-2009
Taller Nacional para la Formación de Tutores del Componente Clínico de la Estrategia
AIEPI septiembre 2011
100
Implementación de los Nuevos Formularios de la Historia Clínica de la Niñez – octubre
2011.
Taller de Capacitación para la Aplicación de la · Encuesta de Servicios· de la Aplicación
de la Estrategia AIEPI Manta noviembre 2011
Facilitadora en el Taller AIEPI CLÍNICO NEONATAL abril 2012
Facilitadora en el Taller de AIEPI CLÍNICO – 2012 Provincia de Los Ríos
Taller de Normas de Salud de la Niñez – Dirección Provincial de Salud 2012
Facilitadora en el Curso de Capacitación de la Estrategia de AIEPI CLINICO 2012
Dirección Provincial de Salud del Guayas
Experiencia laboral
• Abril 2007 - abril 2008 Ministerio de Salud Pública, Hospital de Infectología.
Cargo ocupado: Médico tratante de la Consulta Externa de Pediatría
• Abril 2008 – octubre 2012, Ministerio de Salud Pública, Centro de Salud Materno
Infantil Francisco Jácome. Cargo ocupado: Médico Pediatra de Consulta
Externa, Parto y Alojamiento Conjunto y Emergencia
• Noviembre 2012- agosto 2013, Ministerio de Salud Pública, Coordinación Zonal
de Salud 8. Cargo ocupado Responsable de Hospitales – Provisión de Servicios
de Salud
• Agosto 2013 – octubre 2013, Ministerio de Salud Pública, Hospital Francisco de
Icaza Bustamante. Cargo ocupado Médico Tratante del Servicio de Emergencia.
• Octubre 2013 – noviembre 2014, Ministerio de Salud Pública, Hospital Francisco
de Icaza Bustamante. Cargo ocupado: Coordinadora de la Unidad de Apoyo de
Diagnostico Terapéutico
• Noviembre 2014 – Marzo 2016, Ministerio de Salud Pública, Hospital Francisco
de Icaza Bustamante. Cargo ocupado : Directora Técnica
• Marzo 2016 - enero 2017, Ministerio de Salud Pública, Hospital Francisco de
Icaza Bustamante. Cargo ocupado : Jefe de Servicio de Sala de Medicina Interna
• Enero 2017 al 7 de febrero 2018, Ministerio de Salud Pública, Hospital Francisco
de Icaza Bustamante, Cargo ocupado: Médico tratante del Servicio de Oncología
101
Formaciones adicionales
• Certificado de Aprobación del Curso de Lectura Crítica de Revisiones
Sistemáticas y Meta – análisis desarrollado del 6 de Mayo al 10 de Junio del
2017 Quito
• Certificación para Docentes Universitarios del 23 de Marzo al 20 de Mayo de
2017 Guayaquil
• Participación en el Taller de Socialización del Modelo de Atención Integral de
Salud- MAIS Junio 2014 Guayaquil
• Curso de auditoría hospitalaria Noviembre 2013 Escuela Superior Politécnica de
Guayaquil.
• Asistente y de Conferencista en el IV Congreso de Subespecialidades
Pediátricas Octubre2013
• Asistente y Conferencista en el III Congreso Internacional de Especialidades
Pediátricas Octubre 2010
• Participación en el Taller de Implementación de Norma y Protocolo de Atención
Neonatal Abril 2009
• Asistente y Conferencista en el IV Curso de Subespecialidades en Pediatría y
Neonatología Noviembre 2005
• Asistente y Conferencista en el II Curso Internacional de Nefrología Pediátrica
Septiembre 2005
• Asistente y Conferencista en el I Congreso de Medicina y Especialidades Dr.
Enrique Guzmán Octubre 2005
• Asistente y Conferencista en el I Congreso Internacional de Pediatría Octubre
2003
102
3.4 Conclusiones parciales del capítulo
1. Una vez realizado el análisis de las historias clínicas se establecieron los puntos
a desarrollar en la investigación con respecto a las herramientas a utilizar para
el planteamiento de la propuesta.
2. Se utilizaron varios métodos científicos que aportaron tanto en el análisis como
en la evaluación de los datos encontrados, cada método enriqueció y
complementó las características fundamentales de esta investigación a través
del análisis documental de las prescripciones del uso de albúmina.
3. Se desarrolló el protocolo para el uso adecuado de albúmina al 20 % en
pacientes nefrópatas para de esta manera hacer un uso racional de los
medicamentos y disminuir los costos generados innecesarios en el Hospital del
Niño.
103
CONCLUSIONES GENERALES
1. Se desarrolló y fundamento científicamente cada uno de los lineamientos
propuestos para la investigación: síndrome nefrótico, edema corporal, albúmina,
protocolos terapéuticos y farmacoeconomía, con el fin de direccionar, sustentar,
unificar e incrementar los conocimientos descritos por otros investigadores.
2. En este estudio de investigación se detectó un alto índice del uso inadecuado de
albúmina al 20 % en pacientes nefrópatas el cual ha generado un gasto
significativo para la institución, entre las que predominan el retiro del tratamiento
farmacológico sin causa alguna, recaída en el paciente y por consecuencia el
reinicio del tratamiento, estancia hospitalaria más extensa lo que provoca un
costo elevado innecesario por la utilización no adecuada de los medicamentos.
3. El seguimiento y la intervención farmacéutica son las herramientas
imprescindibles para la aplicación completa del protocolo diseñado en las que se
establecen estrategias para garantizar el tratamiento del paciente y el uso
racional del medicamento.
104
RECOMENDACIONES
1. Establecer al protocolo del uso adecuado de albúmina al 20 % en pacientes
nefrópatas en casos de edema corporal para disminuir los costos innecesarios
en el Hospital del Niño “Dr. Francisco de Icaza Bustamante de Guayaquil como
un documento oficial en la Institución con la finalidad de realizar el seguimiento
farmacoterapéutico y garantizar una atención segura a los pacientes
beneficiados por esta estrategia.
2. Realizar la socialización a todo el personal del equipo multidisciplinario de salud
del servicio de nefrología acerca del protocolo y uso racional de medicamentos,
además, realizar capacitaciones continuas debido al ingreso de personal nuevo
a la casa de salud.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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transitional countries [Internet]. 2009 [citado 2017 May 17]. Disponible en:
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ANEXO 1.
HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS
PACIENTES CON SÍNDROME NEFRÓTICO CON EDEMA CORPORAL
HOSPITAL DEL NIÑO DR. FRANCISCO DE ICAZA BUSTAMANTE
AUTOR: ANA ALARCÓN MITE
DATOS DEL PACIENTE
Nombre del paciente
Historia clínica
Edad
Sexo
Talla
Peso
DATOS GENERALES
Diagnóstico
CIE 10
Fecha de ingreso
Estancia hospitalaria
Fecha de egreso
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Edema SI NO
Proteinuria
Hipoalbuminemia.
TRATAMIENTO CON ALBÚMINA HUMANA AL 20%
Dosis
Días de tratamiento
Problemas en la administración
Evolución SATISFACTORIA INSASTISFACTORIA
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