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1 UNIVERSITAT DE BARCELONA Facultad de Medicina Departamento de Ciencias Clínicas Estratificación de riesgo y manejo del paciente con síndrome coronario agudo de alto riesgo y comorbilidades. Memoria presentada por Joan Isaac Llaó Ferrando Para optar al grado de Doctor en Medicina Barcelona, 21 de junio de 2019
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UNIVERSITAT DE BARCELONA
Facultad de Medicina
Departamento de Ciencias Clínicas
Estratificación de riesgo y manejo del paciente con síndrome
coronario agudo de alto riesgo y comorbilidades.
Memoria presentada por
Joan Isaac Llaó Ferrando
Para optar al grado de Doctor en Medicina
Barcelona, 21 de junio de 2019
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El Dr. Àngel Cequier Fillat, Profesor de la Facultad de Medicina de la Universidad
de Barcelona, director del “Àrea de Malalties del Cor” del Hospital Universitario de
Bellvitge y presidente electo de la Sociedad Española de Cardiología y el Dr. Albert
Ariza Solé, médico adjunto del Servicio de Cardiología del Hospital Universitario de
Bellvitge y responsable de la Unidad de Cuidados Intensivos Cardiológicos del
mismo centro, hacen constar que la tesis doctoral titulada:
Estratificación de riesgo y manejo del paciente con síndrome
coronario agudo de alto riesgo y comorbilidades.
que presenta el licenciado Joan Isaac Llaó Ferrando, ha sido realizada bajo su
dirección en el campus de Bellvitge de la Facultad de Medicina, la consideran
finalizada y autorizan su presentación para ser defendida ante el tribunal que
corresponda.
En Barcelona, 21 de junio de 2019
Dr. Àngel Cequier Fillat Dr. Albert Ariza Solé
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Producción científica
El contenido de esta tesis doctoral procede de los siguientes trabajos publicados en
revistas científicas:
Llaó I, Ariza-Sole A, Sanchis J, Alegre O, López-Palop R, Formiga F, et al.
Invasive strategy and frailty in very elderly patients with acute coronary
syndromes. EuroIntervention Jun;14(3):e336–42.
Llaó I, Gómez-Hospital JA, Aboal J, Garcia C, Montero-Aradas S, Sambola
A, Ortiz J, Tomás C, Gual M, Cantalapiedra J, Cequier A, Ariza Sole A.
Estrategia invasiva precoz ajustada al riesgo en pacientes con Síndrome
Coronario Agudo sin elevación de segmento ST en Unidades de Cuidados
Intensivos Cardiológicos.Med Intensiva. 2019. In press.
Llaó I, Formiga F, Ariza Solé A, Cruzado JM, Sanchís J, Rama I, Martínez-
Sellés M, Garay A, Guerrero C, Díez-Villanueva P, Alegre O, Abu-Assi E,
Cequier À; LONGEVO-SCA registry investigators. Frequency of Renal
Dysfunction and Frailty in Patients ≥80 Years of Age With Acute Coronary
Syndromes. Am J Cardiol. 2019 Mar 1;123(5):729-735.
Presentaciones en congresos
Comunicación oral en el 30è Congrés de la Societat Catalana de Cardiologia:
Estratègia invasiva i fragilitat en pacients en edat geriàtrica amb síndrome
coronària aguda. Joan Isaac Llaó Ferrando , Albert Ariza-Solé, Oriol Alegre ,
Francesc Formiga , Joan Antoni Gómez-Hospital 1, Miquel Vives-Borrás.
Àngel Cequier . Premio a una de las mejores comunicaciones del Congreso.
Póster moderado en el 31è Congrés de la Societat Catalana de Cardiologia:
Adequació a les recomanacions sobre l'estratègia invasiva ajustada al risc en
pacients amb SCASEST en Unitats de Crítics Cardiològics. Joan Isaac Llaó-
Ferrando, Albert Ariza-Solé , Miquel Gual, Jaime Aboal , Cosme García-
García , Jordi Sans-Rosselló , Antonia Sambola , Rut Andrea , Angel Cequier
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Índice
5
1. Abreviaturas …………………………………………………………. Pág. 6
2. Introducción …………………………………………………………..Pág. 7
2.1. El SCA: magnitud del problema………………………… Pág. 8
2.2. El SCA en el paciente anciano……………………………Pág. 9
2.3. La estrategia invasiva en el SCA…………………………Pág. 13
2.4. Estrategia invasiva en el anciano
con SCASEST…………………………………………………Pág. 17
3. Justificación del proyecto e hipótesis de trabajo………………………Pág. 19
3.1. Objetivos…………………………………………………..Pág. 22
4. Material y métodos……………………………………………………Pág. 24
4.1. Ámbito del proyecto………………………………………Pág. 25
4.2. Diseño del proyecto……………………………………….Pág. 26
4.3. Estudios 1 y 2………………………………………….. …Pág. 27
4.4. Estudio 3…………………………………………………..Pág. 31
5. Resultados……………………………………………………………...Pág. 34
5.1. Estudio 1…………………………………………………..Pág. 35
5.2. Estudio 2…………………………………………………..Pág. 43
5.3. Estudio 3…………………………………………………..Pág. 48
6. Discusión………………………………………………………………Pág. 54
6.1. Estudio 1…………………………………………………..Pág. 55
6.2. Estudio 2…………………………………………………..Pág. 57
6.3. Estudio 3…………………………………………………..Pág. 60
7. Conclusiones…………………………………………………………….Pág. 64
8. Bibliografía…………………………………………………………...…Pág. 68
9. Publicaciones vinculadas al proyecto de tesis
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1. Abreviaturas
DE: Desviación estándar
EIPAR: Estrategia invasiva precoz ajustada al riesgo
EI: Estrategia invasiva
FEVI: Fracción de eyección del ventrículo izquierdo
GPC: Guías de práctica clínica
HR: Hazard Ratio
IC: intervalo de confianza
IAM: infarto agudo de miocardio
IAMCEST: Infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST
IAMSEST: Infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST
ICP: Intervencionismo coronario percutáneo
MNA-SF: Mini Nutritional Assessment-Short Form
OR: Odds Ratio
SCA: Síndrome coronario agudo
SCACEST: Síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST
SCASEST: Síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST
sHR: sub Hazard ratio
7
2. Introducción
8
2. Introducción
2.1. El SCA: la magnitud del problema
A pesar de que la tasa de mortalidad de la cardiopatía isquémica se ha reducido en los
últimos tiempos en los países desarrollados, ésta sigue siendo la principal causa de
muerte en los pacientes mayores de 35 años1. El síndrome coronario agudo (SCA)
es la manifestación clínica más frecuente de la cardiopatía isquémica2, representando,
consecuentemente, una de las causas más importantes de mortalidad y morbilidad, así
como de consumo de recursos sanitarios.
Aunque un importante número de estudios habían demostrado una tendencia a la
reducción de la incidencia de infarto de miocardio en las últimas décadas del siglo
XX, el desarrollo de técnicas ultrasensibles para la determinación de marcadores de
lesión miocárdica generó un aumento de los diagnósticos de infarto 3,4.
En esta linea, estudios realizados en España han estimado un aumento del número de
casos de SCA, que pasarían de 115.752 en 2013 a 175.751 en 2049, debido
principalmente a un envejecimiento poblacional 5.
El síndrome coronario agudo engloba dos grandes entidades clínicas, cuya base
fisiopatológica se discutirá más adelante: el SCA con elevación persistente del
segmento ST (SCACEST) y el SCA sin elevación de segmento ST (SCASEST). En
términos epidemiológicos, así como la incidencia del SCACEST se ha reducido en la
última década, la del SCASEST ha aumentado ligeramente. Por ejemplo, la
proporción de SCASEST en Estados Unidos pasó del 19% al 59% en tan solo 12
años, datos similares a los de un registro español de 2013, en el que un 55,8% de los
SCA eran SCASEST 5. Con datos de 2013, unos 50000 pacientes al año son
ingresados en los hospitales de nuestro país con el diagnóstico de SCASEST 5, la
mayoría de los cuales en unidades de cuidados intensivos y que van a ser sometidos a
estudios invasivos, con los costes sanitarios que ello conlleva 6 . Así pues, a
comienzos del siglo XXI, los costes directos de la asistencia sanitaria del SCA fueron
de 1030 millones de euros anuales. Este dato se verá pues incrementado si se
cumplen la previsiones sobre el incremento de pacientes con SCASEST en nuestro
medio, con el consecuente aumento de estancias hospitalarias, exploraciones
invasivas y tratamientos y las complicaciones derivadas de ellos.
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2.2 El SCA en el paciente anciano
Como se ha mencionado anteriormente5, estimaciones epidemiológicas realizadas en
nuestro entorno prevén un aumento de la incidencia de SCASEST. Según estas
estimaciones, en el grupo de pacientes de 35 a 74 años la incidencia del SCASEST
tenderá a la estabilización mientras que aumentará significativamente en el grupo de
pacientes de más de 75 años. Esto es principalmente debido a un envejecimiento
poblacional (se prevé que en 2049 la población ≥ 75 años se incremente un 110%) y
a una mayor prevalencia de enfermedad coronaria en este subgrupo de pacientes.
Figura 1. Número de casos de SCA, tendencia de 2005 a 2049 por grupos de edad y sexo en
población española [5].
A pesar de la importancia cuantitativa de la población en edad geriátrica en la práctica
clínica cotidiana, que en varios registros representa entre un 27-34% de todos los
pacientes7-8, estos están poco representados en los principales estudios clínicos (13%
en el estudio TRITON-TIMI9 y 15% en el PLATO10. Además, los pacientes incluidos
en estos estudios no son representativos de aquellos tratados en la práctica clínica
habitual, presentando habitualmente una menor prevalencia de comorbilidades y un
menor riesgo global . Este hecho pone en duda su extrapolabilidad a la población
anciana atendida en la práctica clínica cotidiana. Una extensa revisión de 593 ensayos
clínicos sobre SCA realizada en 200111 ya puso de relieve la magnitud de la
infrarrepresentación de los pacientes añosos, mostrando asimismo que los intentos de
hacer los ensayos más inclusivos no tuvieron éxito 12.
10
Figura 2. Proporción de paciente en función del grupo de edad en los ensayos clínicos, evidenciándose
la baja representación de los pacientes de edad avanzada.
Por todo ello, existen notables limitaciones para a ofrecer un abordaje basado en la
evidencia en el paciente con SCA de edad avanzada en la práctica habitual. Se ha
descrito que en estos pacientes se produce una menor adherencia a las
recomendaciones, con una menor probabilidad de ser atendidos en hospitales de alta
complejidad y recibir reperfusión en el IAMCEST 13.
Por otro lado, resulta evidente la heterogeneidad en la velocidad de envejecimiento
entre unas personas y otras, condicionando una diferente prevalencia de
comorbilidades, fragilidad y otras variables vinculadas al envejecimiento entre
pacientes de la misma edad. Por ello, en los últimos años ha cobrado un especial
interés el estudio de la edad biológica y la posible contribución de la valoración
geriátrica exhaustiva en el paciente con enfermedad cardiovascular14-15 .
Son frecuentes en este escenario los denominados síndromes geriátricos, entre los que
se encuentra la comorbilidad, deterioro cognitivo, deterioro funcional, úlceras por
presión, incontinencia urinaria, malnutrición, depresión, síndrome confusional o
fragilidad. Estas comorbilidades aumentan la probabilidad de sufrir complicaciones,
de tener una estancia hospitalaria más prolongada así como unos mayores costes
económicos16. Además, la presencia de fragilidad y otros síndromes geriátricos se
asocia con una menor adherencia a recomendaciones17, habiéndose descrito una
11
asociación directamente proporcional entre el grado de fragilidad y la probabilidad de
someter a coronariografía durante el ingreso a pacientes ancianos con SCASEST18
(Figura 3)
Figura 3. En este estudio observacional de 2011 se incluyeron 307 pacientes ≥75 años con IAMSEST, de los que
149 se consideraron frágiles (según la “Clinical Frailty Scale”, que clasifica la fragilidad en 9 grados). La
realización de coronariografía disminuyó a medida que aumentaba la fragilidad de los pacientes. (18)
Son varios los estudios que han asociado estos síndromes geriátricos a una peor
evolución 16,19,20. En un estudio observacional19 elaborado para analizar la
prevalencia de estos síndromes y su impacto pronóstico, se incluyeron pacientes ≥75
años ingresados por enfermedad cardiaca descompensada. Se observó la una elevada
prevalencia de síndromes geriátricos (60,2%) (definidos como dependencia funcional
severa, deterioro cognitivo, depresión y fragilidad). Esta condición se asoció de forma
independiente a un mayor deterioro funcional durante la hospitalización (35,7% vs
8,6%, p=0,002), un mayor riesgo de deterioro funcional a los 12 meses, así como una
mayor mortalidad al año, especialmente en aquellos pacientes ingresados por
insuficiencia cardiaca.
Una de los componentes de la valoración geriátrica exhaustiva en el que más se ha
investigado en los últimos años ha sido la fragilidad. Su definición más aceptada
actualmente es la de un estado de aumento de vulnerabilidad del individuo a
estresores, exógenos o endógenos, que generan eventos negativos en relación al
estado de salud. El estado de fragilidad, por lo tanto, le confiere al individuo un riesgo
12
elevado de presentar eventos adversos (mortalidad, morbilidad, discapacidad,
hospitalización o institucionalización). (Figura 4)
Figura 4. Trayectorias del estado de salud y funcionalidad con el envejecimiento. En el eje Y se
muestra la situación global, que incluye el estado físico, cognitivo, psicológico, social y de calidad de
vida. Aquellos con la mejor situación global y una mejor reserva funcional pueden superar fácilmente sucesos. En cambio los pacientes frágiles tienen un mayor riesgo de que su homeostasis se afecte y
presentar eventos negativos en su estado de salud. La trayectoria del declive con el envejecimiento
varía ampliamente entre individuos. En algunos es más inclinada y cruza el umbral de disfuncionalidad
años antes de la muerte, debido por ejemplo a fracturas, ictus, etc. Tratamientos efectivos en esta
condición, que minimicen las complicaciones, e intervenciones que reduzcan la fragilidad podrían
reducir el grado de declive y mejorar la funcionalidad.50
En la última década han surgido varias escalas destinadas a la medición de la
fragilidad (Clinical Frailty Scale (CFS)21, escala de Green 22, escala FRAIL23,24,
SHARE-FI25, SPPB o test de Guralnik26). Una de las escalas más utilizadas es la
desarrollada por Linda Fried, que elaboró un estudio27 en el que incluyó 5317
personas de entre 65 y 101 años y en los que se consideró frágiles si los pacientes
reunían 3 de los siguientes 5 criterios: fatiga crónica, pérdida de peso involuntaria de
>4,5 kg, debilidad muscular, disminución de la velocidad al caminar y bajo nivel de
actividad física. En este estudio, publicado el 2001, los pacientes frágiles, un 7%,
presentaron un mayor riesgo de caída, deterioro funcional, hospitalización y muerte.
Otra herramienta especialmente atractiva en el paciente agudo es la escala FRAIL,
basada en 5 preguntas autoreferidas que no incluyen tests físicos, por lo que evita la
interferencia de la fragilidad adquirida durante el ingreso y permite una valoración
sencilla, rápida y reproducible de la fragilidad basal23. Esta escala ha sido
13
recientemente validada en pacientes ancianos con SCASEST28.
Varios estudios han estudiado el impacto de la fragilidad en el paciente anciano con
enfermedad cardiovascular. Ekerstad et al29 en 2011, recogieron de forma prospectiva
307 pacientes de 75 o más años ingresados por SCASEST, de los cuales un 48,5%
fueron considerados frágiles. En dicho estudio, la fragilidad se identificó como un
predictor independiente de muerte hospitalaria, mortalidad al año, hospitalización
prolongada y del endpoint primario compuesto (muerte por cualquier causa, infarto de
miocardio, revascularización por isquemia, hospitalización por cualquier causa,
sangrado mayo, accidente vascular cerebral y necesidad de diálisis después de un mes
de la inclusión). Posteriormente, varios estudios han mostrado de forma consistente
una potente asociación entre la presencia de fragilidad y la incidencia de eventos a
corto y medio plazo en pacientes con SCA30-35 .
Cabe considerar además el importante solapamiento entre la comorbilidad, la
fragilidad y otras variables vinculadas el envejecimiento. Es decir, la fragilidad es un
síndrome clínico que se puede superponer a la comorbilidad, a la discapacidad o a
ambos simultáneamente. Existe una clara interacción entre estas condiciones, aunque
resulta difícil discriminar el papel que juega cada una de ellas en la estratificación
pronóstica de una enfermedad. Actualmente se dispone de poca información sobre el
impacto pronóstico de algunas comorbilidades relevantes como la insuficiencia renal
o la diabetes en función del grado de fragilidad.
2.3. La estrategia invasiva en el paciente con SCA
La aceleración de la cascada aterotrombótica constituye la base fisiopatológica del
SCA. En el IAMEST, se produce una oclusión total de la arteria coronaria, debida
mayoritariamente a una trombosis reactiva a la ruptura de una placa de ateroma,
condicionando un marcado defecto de perfusión a nivel del miocardio y la necesidad
emergente de la reperfusión de la arteria responsable del evento. En este sentido, la
diseminación de las redes asistenciales para la reperfusión en la fase aguda del infarto
han contribuido de forma marcada a la consecución de una reperfusión precoz, con la
consiguiente reducción de la mortalidad36.
14
En el SCASEST, en cambio, la inestabilización de la placa de ateroma y la
aceleración de la cascada aterotrombótica condicionan una trombosis luminal no
oclusiva, generándose en la mayoría de casos una isquemia subendocárdica. A pesar
de que en este escenario la realización de coronariografía es también uno de los
pilares fundamentales del manejo de estos pacientes, el inicio de la terapia
antitrombótica permite diferir la realización de la coronariografía hasta las 24-48h en
muchos casos. Además de confirmar el diagnóstico de SCA relacionado con
enfermedad ateromatosa coronaria epicárdica, esta exploración permite identificar la
lesión o lesiones culpables y establecer la mejor estrategia de revascularización.
La revascularización en los pacientes que sufren SCASEST va dirigida a aliviar los
síntomas, mejorar la calidad de vida y reducir la morbimortalidad. La estrategia
invasiva de forma rutinaria ha demostrado reducir tanto eventos fatales como no
fatales, en los estudios FRISC-II37, RITA-338 y TACTICS-TIMI 1839, así como
también en un metanálisis40, resultados que se extienden con el paso de los años.
Figura 5. Muerte, infarto de miocardio o rehospitalización por SCA en los ensayos que compararon la
estrategia invasiva con la conservadora en pacientes con SACSEST 40
Por todo ello, las guías de práctica clínica 41 son claras en cuanto a establecer la
planificación de la estrategia invasiva en función del riesgo del cuadro. En este
sentido se establecen tres grados de riesgo: a) Muy alto riesgo: pacientes con angina
refractaria, inestabilidad hemodinámica, shock cardiogénico y arritmias ventriculares
de repetición. b) alto riesgo: pacientes con elevación de marcadores de lesión
miocárdica, valores de la escala GRACE score >140 y cambios electrocardiográficos
15
dinámicos del segmento ST. c) bajo riesgo: que no cumplen ninguna de las
características mencionadas.
En estas guías de práctica clínica se recomienda adaptar el momento de la realización
de la coronariografía en función de la gravedad del cuadro, recomendándose su
realización en menos de 2 horas tras el inicio del cuadro en los pacientes de muy alto
riesgo, en menos de 24 horas en los pacientes de alto riesgo y en menos de 72 horas
en el resto de pacientes.
Figura 6. Selección y planificación de la estrategia de tratamiento en los síndromes coronarios agudos
sin elevación del ST de acuerdo a la estratificación inicial del riesgo. ICP: intervención coronaria
percutánea; SMU: servicio médico de urgencias.
A pesar de ello, estas recomendaciones sobre la EI en el paciente con SCASEST se
basan en ensayos clínicos que incluyeron pacientes selecionados de edades entre 60 y
65 años, con una baja carga de comorbilidades y un perfil de riesgo relativamente
bajo42. Por ello resulta cuestionable la aplicabilidad de estas recomendaciones a los
pacientes de edad avanzada con una alta carga de comorbilidad.
16
Por otro lado, la evidencia que justifica la recomendación sobre el momento idóneo
de la EI en función de riesgo es más escasa. En concreto, la recomendación de realizar
una estrategia precoz (<24 horas) en pacientes de alto riesgo se basa en los resultados
del estudio TIMACS43. En dicho ensayo se aleatorizaron 3031 pacientes con
SCASEST a EI precoz (<12h) respecto a EI más tardía (>36h), siendo el evento
principal del estudio el combinado de muerte, infarto de miocardio o ictus a los 6
meses. Cabe destacar que en el grupo de EI precoz la coronariografía se realizó con
un tiempo medio de 14 horas. Aunque no se observó una reducción en la incidencia
del evento primario entre ambos grupos, sí se describe una reducción de objetivo
secundario compuesto por muerte, infarto o isquemia refractaria a los 6 meses. Del
mismo modo, el análisis de subgrupos mostró una reducción de evento primario en
aquellos pacientes de mayor (GRACE >140).
Más recientemente, el estudio VEREDICT44 aleatorizó a 2147 pacientes con
SCASEST a EI precoz (< 12h) vs EI diferida (48-72h), siendo el objetivo principal
del estudio el combinado de muerte, infarto de miocardio, hospitalización por
isquemia recurrente u hospitalización por insuficiencia cardíaca. La coronariografía se
realizó con un tiempo medio de 4,7 horas en el grupo de EI precoz. Tampoco en este
estudio se apreciaron diferencias significativas en la incidencia del evento primario
entre ambos grupos, aunque en el subgrupo de pacientes de mayor riesgo (GRACE >
140) las diferencias fueron mayores (p=0,023).
La adecuación de las recomendaciones en nuestro medio presenta algunas dificultades
relevantes: por un lado, el escenario clínico en el que más beneficio ha mostrado el
ICP es, como se ha comentado, el IAMCEST, siendo claramente la estrategia de
reperfusión de elección por delante de la fibrinolisis. Esta recomendación ha
favorecido la diseminación del ICP primario en España en los últimos años. El
número de redes de reperfusión en el IAMCEST aumentó de forma marcada en
España en los últimos años, aumentándose la cobertura de la población y el número
de procedimientos realizados en todo el país. A ello hay que añadir que la indicación
de otro tipo de procedimientos ha crecido de forma exponencial en los últimos años,
como el implante de prótesis aórticas percutáneas o la revascularización de oclusiones
coronarias crónicas, condicionando también una marcada ocupación de los
laboratorios de hemodinámica. Por todo ello, la plena implementación de las
17
recomendaciones sobre el momento de la EI en el SCASEST requiere un gran
esfuerzo organizativo y logístico, con una notable inversión de recursos sanitarios,
especialmente en sistemas de traslado interhospitalario y dotación material y personal
en los laboratorios de hemodinámica, constituyendo un auténtico reto organizativo.
Aunque en los últimos años la adherencia a las recomendaciones en el SCA parece
haber aumentado, existe escasa información sobre la adherencia a las
recomendaciones sobre el momento de la EI ajustada al riesgo en los pacientes con
SCASEST en la práctica clínica habitual en nuestro medio.
2.4. Estrategia invasiva en el anciano con SCASEST
Tal y como se ha comentado, los pacientes de edad avanzada están
infrarrepresentados en los ensayos clínicos en los que se basaron las guías de práctica
clínica. Los pacientes ancianos con SCASEST suelen ser manejados de forma
conservadora con mayor frecuencia. En el registro GRACE45, la coronariografía se
realizó el 67% de los pacientes con menos de 70 años. Por el contrario, solo un 33%
de los pacientes mayores de 80 años fueron sometidos a una estrategia invasiva. En el
estudio CRUSADE46, la revascularización coronaria se realizó en un 40,1% en los
pacientes de 75-89 años y un 12,6% en aquellos mayores de 90 años. De la misma
manera, en el registro Euroheart ACS8, con 10253 pacientes incluidos, la proporción
de intervencionismo coronario percutáneo decrece con la edad.
La información sobre el potencial beneficio de la estrategia invasiva en pacientes de
edad avanzada es contradictoria. En el estudio After Eighty47 se incluyeron 457
pacientes de ≥ 80 años con SCASEST de 16 hospitales de Noruega, los cuales fueron
aleatorizados a una estrategia conservadora o bien a una estrategia invasiva. Durante
un seguimiento medio de 1,53 años, el endpoint primario (muerte, necesidad de
revascularización accidentes cerebrovascular y muerte) ocurrió en menor proporción
en el grupo de la estrategia invasiva (40,6% vs 61,4%; HR 0,53, p=0,0001).
Por el contrario, en el estudio Italian Elderly ACS48 en el que se aleatorizaron 313
pacientes a una o otra estrategia, no se evidenciaron diferencias significativas en
cuanto al endpoint primario entre los dos grupos de tratamiento (27,9% en el invasivo
vs 34,6% en el conservador; HR 0,8, p=0,26). Cabe destacar el alto grado de selección
18
de los pacientes finalmente incluidos en ambos estudios, y la prevalencia
relativamente baja de comorbilidades en ambos casos. Más recientemente, el estudio
MOSCA49 incluyó 106 pacientes con SCASEST de ≥ 70 años con alto grado de
comorbilidad, definido como al menos dos de las siguientes entidades: arteriopatía
periférica, vasculopatía cerebral, demencia, enfermedad crónica pulmonar,
insuficiencia renal crónica o anemia. Los pacientes fueron igualmente aleatorizados al
brazo de estrategia invasiva o al de tratamiento conservador. No se observaron
diferencias en el número de mortalidad por todas las causas, reinfarto y reingreso por
causa cardíaca en el seguimiento a 2,5 años.
Por lo tanto, la información sobre el rol de la estrategia invasiva en el anciano con
SCASEST ofrece dudas sobre el mejor tratamiento. En ninguno de los estudios
mencionados se aporta información sobre la fragilidad y otros componentes de la
valoración geriátrica. Ninguno de estos estudios ha analizado de forma específica el
potencial beneficio de la estrategia invasiva en el paciente anciano con SCASEST y
criterios de fragilidad.
19
3. Justificación del proyecto
e hipótesis de trabajo
20
3. Justificación del proyecto e hipótesis de trabajo
Tal y como se ha expuesto previamente, el progresivo envejecimiento poblacional
motivará un aumento en la incidencia de SCA y en el número de pacientes ancianos
ingresados con dicho diagnóstico. Además, los grandes ensayos clínicos no reflejan
adecuadamente la realidad de la práctica clínica habitual, donde los pacientes
ancianos ingresan en mayor proporción a la representada en estos trabajos y además
con un mayor número de comorbilidades y síndromes geriátricos. Los clínicos
deberán adaptar el manejo a una población cada vez más envejecida, considerando su
particularidades (comorbilidades, fragilidad, riesgo hemorrágico), con tal de optimizar
su manejo para mejorar su evolución y reducir los costes sanitarios. Uno de los
aspectos más complejos en los que este cambio de paradigma se hará especialmente
manifiesto será el de la estratificación de riesgo en estos pacientes, teniendo en cuenta
las interacciones entre comorbilidades relevantes como la insuficiencia renal o la
diabetes, la fragilidad y otros conocidos predictores de mal pronóstico en este
escenario. La identificación del perfil de paciente beneficiado por la estrategia
invasiva rutinaria en función de su perfil geriátrico es otra de las importantes lagunas
de conocimiento en este contexto.
Por otra parte, las guías de práctica clínica establecen unas claras recomendaciones
sobre la realización de la coronariografía y la planificación del momento de la misma
en función del perfil de riesgo de los pacientes con SCASEST. A pesar de ello, se
desconoce cuál es la aplicabilidad real de estas recomendaciones en la práctica clínica
en nuestro entorno, así como su potencial impacto pronóstico. Una correcta
descripción de estos aspectos podría aportar información relevante de cara a la
planificación de la asistencia sanitara a estos pacientes, como por ejemplo la
potencial necesidad de desarrollar redes asistenciales entre diferentes centros para
garantizar el acceso a una estrategia invasiva en los intervalos de tiempo
recomendados.
La Unidad del Hospital de Bellvitge, donde se ha llevado a cabo el proyecto, atiende
un gran número de pacientes con SCA y dispones de un sistema de recolección
prospectiva de datos de los pacientes, tanto referentes a la evolución hospitalaria
como a su seguimiento. Por otro lado, la estrecha vinculación del Dr Albert Ariza,
21
uno de los directores de este proyecto de tesis, con la Sección de Cardiología
Geriátrica de la Sociedad Española de Cardiología ha facilitado la realización del
registro multicéntrico LONGEVO-SCA, liderado desde el Hospital de Bellvitge y que
ha dado lugar a los 2 primeros trabajos de este proyecto. Por otro lado, la Unidad de
Cuidados Intensivos Cardiológicos del Hospital de Bellvitge está también integrada
dentro del Grup de Treball de Cures Agudes Cardiològiques de la Societat Catalana
de Cardiologia. Este grupo de trabajo ha avalado la realización del registro
multicéntrico de SCASEST, también liderado desde el Hospital de Bellvitge y que ha
dado lugar al tercer bloque de este proyecto. El doctorando, integrado en este equipo,
ha colaborado en la asistencia clínica de estos pacientes, elaborado las
correspondientes bases de datos y analizado los resultados para cada uno de los
trabajos que se van a exponer. Todo ello ha generado las condiciones más adecuadas
para contribuir a la investigación y conocimiento de la problemática previamente
descrita.
Los trabajos realizados se han planteado en base a las siguientes hipótesis:
1. La insuficiencia renal podría tener una elevada prevalencia en el paciente anciano con
SCASEST de la práctica clínica habitual. El impacto pronóstico de la función renal en
los pacientes ancianos con SCASEST podría ser diferente en función de la presencia
de criterios de fragilidad.
2. El beneficio de la estrategia invasiva en pacientes ancianos con SCASEST es
controvertido. El impacto pronóstico de la estrategia invasiva durante el ingreso
podría ser inferior en aquellos pacientes ancianos con criterios de fragilidad.
3. El grado de adherencia a las recomendaciones de las guías de práctica clínica
referentes al momento de la estrategia invasiva en función de riesgo de los pacientes
con SCASEST podría ser subóptimo en nuestro entorno, especialmente en los de
mayor riesgo.
22
3.1 Objetivos
● Objetivo 1: Describir la prevalencia y factores asociados a la presencia de
insuficiencia renal, así como su impacto pronóstico en pacientes ancianos no
seleccionados ingresados por SCASEST.
○ 1a: Describir la prevalencia de insuficiencia renal, así como el perfil
clínico de los pacientes que la presentan en este escenario.
○ 1b: describir la asociación de la insuficiencia renal con la incidencia de
muerte o reingreso a los 6 meses de seguimiento en estos pacientes.
○ 1c: describir el impacto pronóstico de la insuficiencia renal en función
de la presencia de criterios de fragilidad.
● Objetivo 2: Describir el grado de utilización de la estrategia invasiva, así
como el perfil clínico de los pacientes en que se aplica y su impacto
pronóstico en función de la presencia de fragilidad en pacientes ancianos no
seleccionados ingresados por SCASEST.
○ 2a: Describir la proporción de pacientes ancianos con SCASEST
sometidos a estrategia invasiva durante el ingreso, así como el perfil
clínico de los pacientes en los que se aplica dicha estrategia.
○ 2b: Describir el impacto de la estrategia invasiva durante el ingreso en
la incidencia de reinfarto, revascularizaciones o mortalidad de causa
cardíaca a los 6 meses de seguimiento en estos pacientes.
○ 2c: Describir el impacto pronóstico de la estrategia invasiva durante el
ingreso en función de la presencia de criterios de fragilidad.
● Objetivo 3: Describir las características clínicas, el perfil de riesgo y el
manejo clínico de una cohorte de pacientes consecutivos ingresados por
SCASEST en Unidades de Cuidados Críticos Cardiológicos, especialmente a
lo que refiere la planificación temporal de la coronariografía.
○ 3a: Describir la proporción de pacientes sometidos a estrategia
invasiva precoz ajustada al riesgo en este escenario.
○ 3b: Describir las características clínicas, así como el perfil de riesgo de
los pacientes sometidos a estrategia invasiva precoz ajustada al riesgo.
23
○ 3c: Describir el impacto de la estrategia invasiva ajustada al riesgo en
la incidencia de muerte o reingreso a los 6 meses de seguimiento en
este grupo de pacientes.
24
4. Material y métodos
25
4.Material y métodos
4.1 Ámbito del proyecto
El trabajo se ha coordinado desde la Unidad Coronaria del Hospital Universitario de
Bellvitge, que es centro de referencia de pacientes con patología cardiológica aguda.
Es uno de los centros con mayor volumen de pacientes con SCA en el estado español,
con unos 900 ingresos y unas 600 angioplastias primarias al año, además de ser
referencia autonómica de pacientes con shock cardiogénico. La actividad de la
Unidad se integra en el Área de la Dirección Clínica “Malalties del Cor”, dentro de
las que se integran las secciones de insuficiencia cardíaca avanzada y trasplante
cardíaco, cardiología intervencionista y cirugía cardíaca.
El personal de dicha Unidad tiene una amplia experiencia en el manejo clínico del
SCA y también en el registro prospectivo sistemático de este tipo de pacientes. Su
investigación clínica está integrada en el grupo de Investigación “Malalties
Cardiovasculars” del Instituto de Investigación Biomédica de Bellvitge. En este
ámbito, se han realizado en los últimos años diversas publicaciones en revistas
nacionales e internacionales sobre el SCA.
El presente proyecto de tesis doctoral consta fundamentalmente de dos grandes
bloques. El primero de ellos, en la que se ha valorado el impacto de la disfunción
renal y la aplicación de la estrategia invasiva en los pacientes ancianos ingresados con
SCASEST, ha sido realizada con los datos del registro LONGEVO- SCA. Se trata de
un estudio multicéntrico avalado y coordinado por la Sección de Cardiología
Geriátrica de la Sociedad Española de Cardiología. Desde esta Sección se ha
conseguido coordinar la participación de 44 hospitales de diferente grado de
complejidad de todo el territorio español (concretamente, de 13 comunidades
autónomas diferentes).
El segundo bloque, centrado en la adecuación de la planificación temporal del
cateterismo a las recomendaciones de las guías de práctica clínica de SCASEST, ha
sido llevado a cabo analizándose los datos de un registro multicéntrico de SCASEST
avalado por el Grup de Treball de Cures Agudes Cardiològiques de la Societat
Catalana de Cardiologia. En este estudio, también liderado desde el Hospital
26
Universitario de Bellvitge, han colaborado 8 Unidades de Cuidados Intensivos
Cardiológicos catalanas adscritas a dicho grupo de trabajo.
4.2 Diseño global del proyecto
Tal y como se ha mencionado previamente, el presente proyecto de tesis doctoral
consta de dos bloques, habiendo cristalizado en la publicación de tres artículos. El
primer gran bloque ha analizado la estratificación de riesgo y el manejo del paciente
anciano con SCASEST. En el primer trabajo se ha estudiado el impacto pronóstico de
la disfunción renal en estos pacientes, dando lugar al trabajo titulado Frequency of
Renal Dysfunction and Frailty in Patients ≥ 80 Years of Age With Acute Coronary
Syndromes51 Para ello se han utilizado los datos obtenidos en el registro LONGEVO-
SCA, un estudio observacional, prospectivo y multicéntrico en el que se incluyeron
pacientes de 80 años o más con SCASEST52. La segunda parte de este primer bloque
fue destinada a analizar el rol de la estrategia invasiva en el anciano con SCASEST,
frecuentemente excluido de los ensayos clínicos, en función de la presencia de
fragilidad. Este trabajo, también basado en los datos del registro LONGEVO-SCA, dio
lugar a la publicación titulada Invasive strategy and frailty in very elderly patients
with acute coronary syndromes53.
Finalmente, el segundo gran bloque de este proyecto de tesis doctoral ha analizado el
grado de adherencia a las recomendaciones sobre la planificación temporal de la
estrategia invasiva en los pacientes consecutivos con SCASEST ingresados en
Unidades de Cuidados Intensivos Cardiológicos de nuestro entorno. Con este objetivo
se elaboró un registro prospectivo, multicéntrico en los que se han incluido todos los
pacientes ingresados por SCASEST en 8 Unidades de Cuidados Intensivos
Cardiológicos de Catalunya, que ha llevado a la publicación del estudio titulado:
Estrategia invasiva precoz ajustada al riesgo en pacientes con Síndrome Coronario
Agudo sin elevación de segmento ST en Unidades de Cuidados Intensivos
Cardiológicos.54 A continuación se escriben de forma más detallada el diseño de estos
estudios.
27
4.3. Estudios 1 y 2: Registro LONGEVO SCA: Impacto de la disfunción renal y
la estrategia invasiva en el anciano con SCASEST
4.3.1. Diseño y población del estudio
Se trata de un registro prospectivo, multicéntrico y observacional realizado en 44
hospitales españoles. Esta iniciativa fue avalada por la Sección de Cardiología
Geriátrica de la Sociedad Española de Cardiología. El registro fue coordinado por el
equipo del Hospital Universitario de Bellvitge (L'Hospitalet de Llobregat, Barcelona,
España). Se incluyeron de forma consecutiva pacientes con edad ≥80 años ingresados
por SCASEST, definido como la presencia de dolor torácico compatible con SCA y 1
o ambas de las siguientes condiciones: (1) cambios electrocardiográficos sugestivos
de isquemia miocárdica (o sea, aparición de onda T negativa o depresión del
segmento ST) y (2) marcadores de daño miocárdico elevados (troponina o CK-MB
por encima del valor de referencia de cada laboratorio). Cada paciente incluido en
dicho registro (o un representante en casos de deterioro cognitivo) firmó el
consentimiento informado. Se incluyeron los pacientes que cumplían los criterios de
inclusión independientemente del área del hospital donde fueron ingresados y del
especialista clínico asignado a su tratamiento. Se consideraron criterios de exclusión
la negativa del paciente a participar en el registro y la imposibilidad de obtener los
exámenes geriátricos. Sólo se excluyeron los pacientes con comorbilidades graves en
caso de que los síntomas de isquemia miocárdica fueran desencadenados claramente
por otras afecciones como anemia aguda, insuficiencia respiratoria descompensada
grave, enfermedades infecciosas activas o coexistencia grave de enfermedad valvular
(infarto de miocardio tipo 2), a juicio de equipo investigador.
El tratamiento antitrombótico y la realización de coronariografía se dejaron a criterio
de cada equipo médico de acuerdo con las recomendaciones vigentes. En caso de
realizarse coronariografía, el acceso vascular, los fármacos antitrombóticos y la
elección de los stents y otros dispositivos quedaron a criterio del operador.
4.3.2. Recolección de datos
Los datos fueron recogidos de forma prospectiva por parte de investigadores locales
durante el ingreso utilizando formularios estandarizados. Se recolectaron datos
28
demográficos, características clínicas basales, datos electrocardiográficos y
ecocardiográficos, de laboratorio y angiográficos. Se calcularon en cada paciente los
scores de riesgo GRACE (Global Registry of Acute Cardiac Events)45 y CRUSADE
(Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress Adverse outcomes
with Early implementation de las guías del American College of Cardiology y de la
American Heart Association46. Asimismo se recogieron eventos clínicos
intrahospitalarios, como la necesidad de procedimientos invasivos y complicaciones.
Para la definición de sangrado mayor se utilizó la definición CRUSADE46. La
estrategia invasiva se definió como la realización de la coronariografía invasiva
durante el ingreso. El filtrado glomerular al ingreso fue calculado mediante la
fórmula Cockroff-Gault55. Adicionalmente se utilizó la recientemente desarrollada
fórmula BIScrea56 para validar la asociación entre la disfunción renal y eventos
clínicos durante el seguimiento en función de la presencia de fragilidad.
4.3.2. Valoración geriátrica basal
Se realizó una valoración geriátrica al ingreso por parte de personal entrenado
mediante entrevista con el paciente y/o familiares o cuidadores, haciendo referencia al
estado del paciente previo al ingreso. Se instó a los investigadores a realizar dicha
valoración durante las primeras 72 horas de ingreso.
La fragilidad fue evaluada mediante la escala FRAIL23-24. Ésta es una simple
herramienta, basada en una entrevista que evalúa la presencia de 5 condiciones
(fatiga, resistencia, deambulación, enfermedades concomitantes y pérdida de peso).
Se basa en la evaluación de estos 5 ítems mediante preguntas autoreferidas, sin incluir
tests físicos. Por ello permite una evaluación de la fragilidad previa al ingreso
evitando la interferencia de un componente de fragilidad adquirido durante el ingreso.
La situación de Pre-fragilidad se define como la presencia de una o dos condiciones,
mientras que la Fragilidad se define como la presencia de tres o más.
Se evaluaron también la capacidad funcional mediante el Índice de Barthel57 y Lawton
Brody58, el estado cognitivo (test de Pfeiffer)59, comorbilidades (Índice de Charlson)60
y el estado nutricional con el Mini Nutritional Assessment-Short Form (MNA-SF)61
29
4.3.3. Seguimiento clínico
Se realizó seguimiento clínico a los 6 meses mediante visita médica, revisión de
historias clínicas o llamada telefónica al paciente o familiares. Para el análisis del
impacto pronóstico de la disfunción renal en el pronóstico la variable objetivo
principal de estudio fue la incidencia de muerte o reingreso durante el seguimiento a 6
meses. Para el análisis del impacto de la estrategia invasiva en el pronóstico la
variable objetivo principal se consideró la incidencia de reinfarto, necesidad de
nuevas revascularizaciones no previstas o mortalidad de causa cardíaca. La muerte se
consideró de origen cardíaco cuando fue causada por infarto de miocardio,
insuficiencia cardíaca o por muerte súbita. La causa de la muerte se definió en
función del criterio clínico del médico tratante en el momento del fallecimiento.
4.3.4 Análisis estadístico
4.3.4.1. Estudio 1. Análisis del impacto de la disfunción renal en el pronóstico
Las variables clínicas se expresaron con la media y la desviación estándar o mediante
la mediana y el rango intercuartílico en caso de distribución diferente a la normal..
Las variables categóricas se expresaron mediante número y porcentaje. El grado de
disfunción renal se categorizó en 4 grupos según el filtrado glomerular estimado
(eGFR): a) <30 ml/min ; b) 30-44 ml/min ; c) 45-60 ml/min y d)> 60 ml/min. Las
características basales de los pacientes, el manejo clínico y la evolución hospitalaria
fueron comparadas entre estos grupos de eGFR.
La asociación entre variables categóricas se analizó con el test de χ2, con la
corrección de continuidad en caso indicado. El análisis de las variables cuantitativas
en función del grupo de eGFR se realizó mediante el test ANOVA. La asociación
entre el eGFR y la incidencia de muerte o reingreso a los 6 meses se estudió mediante
un modelo de regresión de Cox, considerando la mortalidad o reingreso como variable
dependiente. La categoría de referencia para los grupos de eGFR fue la de >60
ml/min. Las variables incluidas en análisis multivariado fueron aquellas con una
asociación (p<0.1) tanto con la exposición (grupos de eGFR) como con el efecto
(mortalidad o reingreso), y que no se consideraron una variable intermedia en la
cadena causal entre ellos. La asociación entre el eGFR y la incidencia de muerte o
30
reingreso se estudió separadamente en dos grupos, en función de la presencia de
criterios de fragilidad (no frágiles (n=349) y frágiles (n= 117).
El análisis de supervivencia se realizó mediante curvas de Kaplan Meier y la
significación estadística mediante el test de log rank. Los análisis se realizaron
mediante PASW Statistics, Version 18 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) y Stata v14.1
(StataCorp,College Station, TX, USA)
4.3.4.2. Estudio 2. Análisis del impacto de la estrategia invasiva en el pronóstico en
función de la presencia de fragilidad
De nuevo las variables cuantitativas se describieron con media y desviación estándar
o mediante mediana y rango intercuartílico en caso de distribución diferente a la
normal. Las variables categóricas se expresaron mediante número y porcentaje. Las
características basales de los pacientes, el manejo clínico y la evolución hospitalaria
fueron comparadas entre los grupos en función de si se realizó o no estrategia
invasiva durante el ingreso. La asociación entre variables categóricas se analizó con el
test de χ2, con la corrección de continuidad en caso indicado. El análisis de las
variables cuantitativas en función de la presencia de fragilidad se realizó mediante el
test de t-Student. Para las variables cuantitativas de distribución no normal el análisis
se realizó mediante el test de la U de Mann-Whitney.
La asociación entre la estrategia invasiva y la incidencia de reinfarto, nuevas
revascularizaciones o mortalidad cardíaca a los seis meses se estudió mediante el
modelo de regresión de riesgos competitivos de Fine y Gray, considerando el objetivo
primario como variable dependiente y la muerte de causa no cardíaca como evento
competitivo. Las variables incluidas en el análisis multivariado fueron aquellas con
una asociación (p<0.1) tanto con la exposición (estrategia invasiva) como con el
efecto (muerte cardiaca, reinfarto o revascularización no prevista a los 6 meses), y no
consideradas una variable intermedia en la cadena causal entre ellos. La asociación
entre la estrategia invasiva y la incidencia del objetivo primario se estudió
separadamente en dos grupos, en función de la presencia de fragilidad. El análisis de
supervivencia se realizó mediante curvas de Kaplan-Meier. La significación
estadística se estudió mediante el test de log-rank.
31
4.3.5 Aspectos éticos
Todos los pacientes o sus representantes firmaron el consentimiento informado antes
de ser incluidos en el estudio. La información confidencial de los pacientes fue
protegida de acuerdo con la normativa vigente. El diseño del estudio fue revisado y
aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica del Hospital Universitario de
Bellvitge (IRB00005523).
4.4. Estudio 3: Estrategia invasiva precoz ajustada al riesgo (EIPAR) en
pacientes con Síndrome Coronario Agudo sin elevación de segmento ST en
Unidades de Cuidados Intensivos Cardiológicos:
4.4.1. Ámbito y población de estudio
Se trata de un registro prospectivo multicéntrico llevado a cabo en 8 UCIC de
Cataluña durante un período de 6 meses (entre 1 de octubre de 2017 a 31 de marzo de
2018). Dicho estudio fue avalado y coordinado por el Grup de Treball de Cures
Agudes Cardiològiques de la Societat Catalana de Cardiologia, al que están adscritas
todas las UCIC participantes. Se incluyeron de forma prospectiva y consecutiva
pacientes ingresados en las UCIC de los centros participantes con diagnóstico de
SCASEST, definido como la presencia de dolor torácico compatible con SCA con al
menos uno de los siguientes: 1) alteraciones electrocardiográficas sugestivas de
isquemia miocárdica y 2) elevación de marcadores de daño miocárdico. Como único
criterio de exclusión se consideró la imposibilidad de obtener el consentimiento
informado para la participación en el registro.
3.4.2. Recolección de variables
Los datos se recogieron de forma prospectiva durante el ingreso por parte de los
investigadores locales, utilizando formularios estandarizados específicos. Se
registraron datos demográficos, características clínicas basales, datos analíticos,
electrocardiográficos, ecocardiográficos, realización y momento de la coronariografía.
Se recogió asimismo la evolución clínica intrahospitalaria (tratamientos
administrados, requerimiento de procedimientos invasivos, complicaciones
32
(hemorragias y su localización, necesidad de transfusión de hemoderivados, necesidad
de cirugía, complicaciones infecciosas que requieren antibioterapia, reinfarto,
complicaciones mecánicas y arrítmicas, mortalidad hospitalaria)). Se calcularon las
escalas de riesgo CRUSADE46 y GRACE45 para cada paciente. Los parámetros
hemodinámicos (frecuencia cardíaca, la presión arterial sistólica) y el grado Killip se
registraron al ingreso en la Unidad Coronaria. El aclaramiento de creatinina se
calculó mediante la fórmula de Cockcroft-Gault55. El área de superficie corporal se
calculó utilizando la fórmula de Mosteller.62.
Para la definición de perfil de riesgo de los pacientes se utilizaron los criterios de
riesgo de la Sociedad Europea de Cardiología41. Se consideraron pacientes de muy
alto riesgo aquellos que presentaran al menos una de las siguientes condiciones: ángor
refractario, inestabilidad hemodinámica, shock cardiogénico, insuficiencia cardíaca
aguda, arritmias ventriculares o paro cardiorrespiratorio. Del mismo modo, se
consideraron pacientes de alto riesgo aquellos que presentaran elevación de troponina
sérica, diabetes mellitus o valores de escala GRACE >140, sin presentar criterios de
muy alto riesgo.
Al tratarse de un estudio observacional el manejo de los pacientes siguió la práctica
clínica habitual, de acuerdo con las recomendaciones vigentes. El tratamiento
antitrombótico y la realización de coronariografía se dejaron a criterio del equipo
médico responsable, de acuerdo con las recomendaciones vigentes. En caso de
realizarse coronariografía, la elección del acceso vascular, los fármacos
antitrombóticos y stents u otros dispositivos quedaron a decisión del operador.
Se definió como aplicación de la EIPAR: a) la realización de coronariografía en las
primeras 6 horas del ingreso en la UCIC en los pacientes de muy alto riesgo o b)
coronariografía en las primeras 24 horas en pacientes con criterios de alto riesgo.
Se realizó un seguimiento clínico a los 6 meses mediante visita presencial, revisión de
historias clínicas o contacto telefónico con el paciente, familiares o médico de
referencia. La variable de resultado principal del estudio fue el combinado de
mortalidad global y reingreso a los 6 meses de seguimiento. Se recogieron asimismo
la incidencia de reinfarto y nuevas revascularizaciones coronarias. La asignación de la
causa de la muerte se basó en el juicio clínico del médico que atendió al paciente en el
momento de la muerte. Se consideraron muertes de origen cardíaco las causadas por
infarto de miocardio, muerte súbita o insuficiencia cardiaca.
33
4.4.3. Análisis estadístico
Las variables cualitativas se expresan como frecuencias y porcentajes. Las variables
cuantitativas se expresan como media y desviación estándar (DE) o como mediana y
rango intercuartil si no se cunplía la distribución normal, que se comprobó con la
prueba de Shapiro-Wilk.
Se analizaron características basales, manejo clínico y evolución clínica en función de
la aplicación de la EIPAR. La asociación entre las variables categóricas se analizó
mediante el test de ji cuadrado, con la corrección de continuidad cuando era
necesario. El análisis de las variables cuantitativas en función de la aplicación de
EIPAR se realizó mediante el test de T de Student.
El impacto de la EIPAR en el combinado de muerte o reingreso a los 6 meses se
analizó mediante regresión de Cox, tomando como variable independiente la EIPAR y
como variable dependiente el combinado de muerte o reingreso a los 6 meses,
respectivamente. Los potenciales confusores incluidos en el análisis debían de
cumplir los siguientes requisitos63: a) asociación estadísticamente significativa
(p<=0,05) tanto con la exposición (adherencia a recomendaciones) como con el efecto
(mortalidad o reingreso a los 6 meses); b) ser clínicamente razonable su potencial
efecto confusor entre exposición y efecto, y c) no ser una variable intermedia en la
cadena causal entre ambos.
Se realizaron curvas de supervivencia mediante Kaplan Meier y se evaluó la
significación estadística de las diferencias mediante la prueba de log rank. Los
análisis se realizaron mediante PASW Statistics18 (Chicago, IL, EE. UU.).
4.4.4. Aspectos éticos
La inclusión en el estudio no implicó ningún cambio en el manejo clínico de los
pacientes. Todos los pacientes dieron por escrito el consentimiento informado antes
de su inclusión en el estudio. Los datos de los pacientes fueron debidamente
anonimizados y tratados de acuerdo con la legislación vigente. El protocolo de estudio
fue revisado y aprobado por el comité de Ética del centro coordinador del estudio
(IRB00005523).
34
5. Resultados
35
5. Resultados
5.1 Objetivo 1: Describir la prevalencia y factores asociados a la presencia de
insuficiencia renal, así como su impacto pronóstico en pacientes ancianos no
seleccionados ingresados por SCASEST
Artículo: Llaó I, Formiga F, Ariza Solé A, Cruzado JM, Sanchís J, Rama I, Martínez-
Sellés M, Garay A, Guerrero C, Díez-Villanueva P, Alegre O, Abu-Assi E, Cequier
À; LONGEVO-SCA registry investigators. Frequency of Renal Dysfunction and
Frailty in Patients ≥80 Years of Age With Acute Coronary Syndromes. Am J Cardiol.
2019 Mar 1;123(5):729-735. doi: 10.1016/j.amjcard.2018.11.048.
Se incluyeron 473 pacientes con una media de edad de 84.2 años (desviación estándar
4). La mayoría de pacientes fueron hombres (296/473, 62,6%). La prevalencia de
factores de riesgo cardiovascular y comorbilidades como el infarto de miocardio
previo, ictus o arteriopatía periférica fue elevada. La mayoría de pacientes tenían
criterios de alto riesgo al ingreso, con una elevada proporción de signos de
insuficiencia cardíaca al ingreso, troponina positiva y valores elevados en las escalas
CRUSADE y GRACE. En la mayor parte de los pacientes se realizó una estrategia
invasiva durante el ingreso (84,4%), siendo la enfermedad multivaso muy frecuente.
Una proporción significativa presentaba algún grado de deterioro cognitivo, riesgo
nutricional y criterios de fragilidad (Tabla 1)
El filtrado glomerular medio fue de 48,3 ml/min. Gran parte de los pacientes (75,9%)
presentaba algún grado de deterioro de la función renal. La distribución en función de
los grupos de filtrado glomerular fue la siguiente: a) <30 ml/min: n=76 (16,1%); b)
30-44 ml/min n=147 (31,1%); c) 45-60 ml/min: n=136 (28,8%); y d) >60ml/min:
n=144 (24,1%). Los pacientes con peor filtrado glomerular presentaba mayor edad y
tenían una mayor prevalencia de hipertensión, arteriopatía periférica, infarto de
miocardio previo, insuficiencia cardíaca crónica o antecedentes de sangrado. Estos
pacientes presentaban asimismo un perfil de mayor riesgo al ingreso, con una mayor
proporción de signos de insuficiencia cardíaca, troponina elevada, cifras de
hemoglobina más bajas, peor función ventricular izquierda y valores más altos en las
escalas GRACE y CRUSADE. Los pacientes con una peor función renal mostraron
36
asimismo una mayor prevalencia de deterioro funcional y cognitivo, riesgo nutricional
y fragilidad, así como una mayor carga de comorbilidades. (Tabla 2)
Edad, años (media, DE) 84.2 (4)
Hombres, n (%) 296 (62,6) Índice de masa corporal (media, DE) 26.7 (4) Hipertensión, n (%) 409 (86,5) Dislipemia, n (%) 302 (63,8) Diabetes, n (%) 186 (39,3) Tabaquismo activo, n (%) 19 (4) AVC previo, n (%) 78 (16,5) Infarto de miocardio previo, n (%) 167 (35,3) Arteriopatía periférica, n (%) 63 (13,3) Insuficiencia cardíaca previa, n (%) 86 (18,2) Hemorragia previa, n (%) 27 (5,7) Neoplasia previa, n (%) 82 (17,3) Demencia, n (%) 21 (4,4) Depresión, n (%) 58 (12,3) Número de fármacos crónicos (media, DE) 7.8 (4) Aclaramiento de creatinina basal (media, DE) 48,3 (19) Hemoglobina basal (g/dL) (media, DE) 12,7 (2) Situación Killip-Kimball >=2, n (%) 135 (28,5) Troponinas positivas, n (%) 399 (84,4) GRACE score (media, DE) 165 (29) CRUSADE score (media, DE) 41 (13) Estrategia invasiva, n (%) 399 (84,4) Enfermedad multivaso, n (%) 210 (5,6) Fracción de eyección del ventrículo izquierdo (media, DE) 53 (12)
Síndromes Geriátricos
Dependencia por las actividades básicas de la vida diaria, n (%)
- No
- Ligera
- Moderada
- Severa - Completamente dependendientes
308 (65,1)
119 (25,2)
27 (5,7)
7 (1,5) 8 (1,7)
Índice de Lawton-Brody (media, DE) 5,6 (2)
Comorbilidades (Índice Charlson) (media, DE) 2,4 (2)
Deterioro cogniitivo (Test Pfeiffer), n (%)
- No
- Ligero o moderado
- Severo
328 (69.3)
131 (27.7)
9 (1.9)
Riesgo nutricional (MNA-SF), n (%) 239 (50.5)
Fragilidad (escala FRAIL scale), n (%)
- No frágiles
- Pre-frágiles
- Frágiles
162 (34.2)
187 (39.5)
117 (24.7)
Tabla 1. Características clínicas de la cohorte
La proporción de pacientes que fueron sometidos a una estrategia invasiva se redujo
progresivamente de forma paralela al deterioro de la función renal (> 60 ml/min:
37
103/114 (90,4%); 45-60 ml/min: 115/136 (84,6%); 30-44 ml/min: 111/147 (75,5%),
and <30 ml/min: 45/76 (59,2%)). A pesar de ello, no hubo diferencias significativas
referentes al tratamiento al alta, con la excepción de una mayor prescripción de
diuréticos en los pacientes con peor filtrado glomerular.
< 30 m/min
(n=76)
30-45 ml/min
(n=147)
45-60 ml/min
(n=136)
>60 ml/min
(n=114)
P valor
Edad, años (media, DE) 85,5 (4) 85.2 (4) 83,9 (3) 81,8 (5) 0,001
Hombres, n (%) 42 (55,3) 87 (59,2) 90 (66,2) 77 (67,5) 0,043
Índice de masa corporal
(media, DE)
24.9 (4) 25.9 (4) 27.2 (3) 28,5 (3) 0,001
Superficie corporal m2
(media, DE)
1,69 (0,2) 1,74 (0,2) 1,80 (0,2) 1,87 (0,1) 0,001
Hipertensión, n (%) 73 (96,1) 129 (87,8) 116 (85,3) 91 (79,8) 0,002
Dislipemia, n (%) 26 (34,2) 66 (44,9) 51 (37,5) 43 (37,7) 0,836
Diabetes, n (%) 51 (67,1) 97 (66) 81 (59,6) 73 (64) 0,460
Tabaquismo activo, n (%) 5 (6,6) 4 (2,7) 2 (1,5) 8 (7) 0,820
AVC previo, n (%) 11 (14,5) 28 (19) 27 (19,8) 12 (10,5) 0,309
Infarto de miocardio previo,
n (%)
16 (21,1) 20 (13,7) 9 (14) 8 (7) 0,010
Arteriopatía periférica, n (%) 35 (46,1) 57 (38,8) 39 (28,7) 36 (31,6) 0,016
Insuficiencia cardíaca previa,
n (%)
25 (32,9) 36 (24,5) 15 (11) 10 (8,8) 0,001
Hemorragia previa, n (%) 7 (9,2) 13 (8,8) 4 (2,9) 3 (2,6) 0,009
Neoplasia previa, n (%) 10 (13,2) 25 17) 28 (20,6) 19 (16,7) 0,470
Demencia, n (%) 5 (6,6) 9 (6.1) 5 (3,7) 2 (1,8) 0,055
Depresión, n (%) 4 (5,3) 20 (13,6) 20 (14,7) 14 (12,3) 0,233
Número de fármacos
crónicos (media, DE)
9 (4) 8,2 (4) 7,0 (3) 7,3 (4) 0,001
Presión arterial sistólica
(media, DE)
138 (28) 140 (27) 143 (26) 140 (27) 0,394
Frecuencia cardíaca(mean,
SD)
78 (20) 77 (20) 76 (19) 74 (15 ) 0,395
Situación Killip-Kimball >=2, n (%)
39 (51,3) 45 (30,6) 27 (19,9) 24 (21,1) 0,001
Troponinas positivas, n (%) 71 (93,4) 123 (83,7) 114 (83,8) 91 (79,8) 0,026
Hemoglobina basal (media,
DE)
11,8 (2) 12,4 (2) 13,0 (2) 13,3 (2) 0,001
Niveles glucosa (media,
DE)
153 (61) 158 (80) 144 (59) 140 (54) 0,003
FEVI (media, DE) 49 (13) 55 (12) 53 (12) 56 (11) 0,001
GRACE score (media,DE) 182 (31) 166 (29) 160 (24) 154 (28) 0,001
CRUSADE score (media,
DE)
54 (9) 44 (9) 42 (9) 28 (10) 0,001
Enfermedad multivaso 22 (52,4) 70 (64,5) 65 (57) 53 (54,1) 0,455
Tabla 2. Características clínicas en función del grado de disfunción renal
38
Síndromes geriátricos
Dependencia por las
actividades básicas de la
vida diaria, n (%)
- No
- Ligera
- Moderada
- Severa
- Completamente
dependendientes
45 (59,2)
16 (21,1)
6 (7,9)
5 (6,6)
4 (5,3)
88 (59,9)
45 (30,6)
10 (6,8)
2 (1,4)
2 (1,4)
90 (67,2)
35 (26,1)
7 (5,2)
0
2 (1,5)
85 (75,9)
23 (20,5)
4 (3,6)
0
0
0,001
Índice de Lawton-Brody
(media, DE)
4,7 (2,6) 5,2 (2,7) 5,7 (2,3) 6,3 (1,9) 0,001
Comorbilidades (Índice Charlson) (media, DE)
3,1 (2,2) 2,6 (1,9) 2,2 (1,7) 1,9 (1,7) 0,001
Deterioro cogniitivo
(Test Pfeiffer), n (%)
- No
- Ligero o moderado
- Severo
42 (56,8)
29 (39,2)
3 (4,1)
104 (71,2)
39 (26,7)
3 (2,1)
93 (68,4)
41 (30,1)
2 (1,5)
89 (79,5)
22 (19,6)
1 (0,9)
0,003
Riesgo nutricional
(MNA-SF), n (%)
54 (72) 75 (51,7) 64 (47,4) 46 (41,8) 0,001
Fragilidad (escala
FRAIL scale), n (%)
- No frágiles
- Pre-frágiles
- Frágiles
22 (29,3)
26 (34,7)
27 (36)
43 (29,5)
64 (43,8)
39 (26,7)
49 (36,8)
57 (42,9)
27 (20,3)
48 (42,9)
40 (35,7)
24 (21,4)
0,005
Tabla 2 (continuación). Características de los pacientes en función de su filtrado glomerular.
La incidencia de complicaciones durante el ingreso fue similar entre los distintos
subgrupos, a excepción de una mayor incidencia de isquemia refractaria y de
necesidad de transfusiones sanguíneas (tabla 3). Los pacientes con una peor función
renal tuvieron además una mortalidad hospitalaria más alta así como una estancia más
larga.
< 30 m/min
(n=76)
30-45 ml/min
(n=147)
45-60 ml/min
(n=136)
>60 ml/min
(n=114)
P valor
Angina refractaria, n (%) 7 (9,2) 7 (4,8) 11 (8,1) 0 0,024
Reinfarto, n (%) 4 (5,3) 6 (4,1) 7 (5,1) 2 (1,8) 0,295
Fibrilación ventricular, n (%) 0 2 (1,4) 0 0 0,216
Bloqueo auriculoventricular, n (%) 2 (2,6) 1 (0,7) 2 (1,5) 1 (0,9) 0,506
Hemorragia mayor, n (%) 8 (10,5) 11 (7,5) 11 (8,1) 7 (6,1) 0,354
Necesidad de transfusión, n (%) 9 (11,8) 8 (5,4) 7 (5,1) 4 (3,5) 0,035
Infecciones, n (%) 8 (10,5) 6 (4,1) 10 (7,4) 7 (6,1) 0,601
Síndrome confusional, n (%) 3 (4) 11 (7,6) 13 (9,6) 4 (3,5) 0,382
Mortalidad hospitalaria, n (%) 4 (5,3) 4 (2,7) 4 (2,9) 0 0,037
Estancia hospitalaria (media, p25-75) 8 (5-14) 7 (5-11) 6 (4-10) 6 (3-9) 0,008
Reingreso a los 6 meses, n (%) 31 (40,8) 43 (29,3) 28 (20,6) 25 (21,9) 0,002
Mortalidad a los 6 meses, n (%) 14 (19,2) 21 (14,8) 8 (6,4) 7 (6,4) 0,001
Tabla 3. Evolución clínica en función del grado de disfunción renal (Cockroff-Gault).
39
Tanto la incidencia de reingreso como de mortalidad a los 6 meses fueron superiores
a mediada que el filtrado glomerular se deterioraba. La incidencia del combinado de
mortalidad o reingreso a los 6 meses también aumentaba en los grupos con mayor
deterioro de función renal. Después de ajustar por potenciales confusores, la
asociación entre la función renal y la incidencia de mortalidad o reingreso a los 6
meses no fue significativa (tabla 4).
Análisis univariado Análisis multivariado
Variable Hazard ratio
(95% CI)
p valor Hazard ratio
(95% CI)
P valor
Edad 1,06 (1,02-1,10) 0,002 1,04 (0,99-1,09) 0,138
Sexo masculino 0,84 (0,62-1,14) 0,253
Índice de masa corporal 0,97 (0,93-1,01) 0,132
Superficie corporal 0,60 (0,24-1,46) 0,261
Hipertensión arterial 1,14 (0,72-1,80) 0,585
Vasculopatía periférica 1,40 (0,94-2,09) 0,101
Infarto miocardio previo 1,29 (0,95-1,75) 0,106
Insuficiencia cardíaca previa 2,15 (1,54-3,01) 0,001 1,62 (1,11-2,38) 0,013
Hemorragia previa 1,75 (1,03-2,97) 0,039 0,89 (0,47-1,68) 0,711
Demencia 2,18 (1,21-3,93) 0,009 1,42 (0,65-3,10) 0,386
Número de fármacos 1,06 (1,02-1,10) 0,001 1,00 (0,95-1,06) 0,897
Killip >=II 2,04 (1,50-2,77) 0,001 0,97 (0,61-1,54) 0,895
Troponinas positivas 0,98 (0,66-1,46) 0,937
Hemoglobina basal 0,93 (0,86-1,01) 0,072
Glicemia basal 1,00 (1,00-1,01) 0,001 1,00 (0,99-1,00) 0,864
FEVI 0,99 (0,98-1,00) 0,057
GRACE score 1,01 (1,01-1,02) 0,001 1,01 (1,00-1,01) 0,004
CRUSADE score 1,04 (1,02-1,05) 0,001 1,01 (0,99-1,04) 0,218
Dependencia (I. Barthel)
No
Ligera
Moderada
Severa Completa dependencia
Ref
1,57 (1,12-2,20)
2,61 (1,54-4,45)
3,00 (1,48-6,06) 1,11 (0,35-3,52)
0,001
Ref
0,91 (0,58-1,41)
0,90 (0,43-1,88)
0,70 (0,22-2,20) 0,29 (0,07-1,26)
0,118
Índice Lawton-Brody 0,88 (0,83-0,93) 0,001 1,02 (0,94-1,11) 0,684
Índice Charlson 1,24 (1,16-1,34) 0,001 1,18 (1,08-1,29) 0,001
Deterioro cognitivo
-No
-Ligero o moderado
-Severo
Ref
1,49 (1,09-2,04)
2,01 (0,88-4,56)
0,019
Riesgo nutricional 1,68 (1,23-2,29) 0,001 1,15 (0,78-1,68) 0,481
Tabla 4 . Predictores de muerte o reingreso a los 6 meses
40
Análisis univariado Análisis multivariado
Variable Hazard ratio
(95% CI)
p valor Hazard ratio
(95% CI)
P valor
Fragilidad
No frágil
Pre-frágil
Frágil
Ref
1,46 (0,99-2,17)
2,47 (1,68-3,64)
0,001
Ref
1,41 (0,91-2,21)
2,28 (1,45-3,60)
0,001
Aclaramiento creatinina
(ml/min)
>60 45-60
30-45
<30
Ref
1.12 (0.68-1.86) 1.78 (1.12-2.83)
2.84 (1.75-4.62)
0,001
Ref
0,94 (0,56-1,60) 1,11 (0,67-1,85)
1,22 (0,68-2,19)
0,802
Tabla 4 (Cont). Predictores de muerte o reingreso a los 6 meses
La asociación entre los subgrupos de eGFR y la incidencia de mortalidad o reingreso
a los 6 meses fue diferente en función de la presencia de fragilidad. Se observó, de
forma significativa, una mayor incidencia del evento primario en función del grado de
disfunción renal en los pacientes sin fragilidad. En cambio, en los pacientes con
criterios de fragilidad esta asociación fue claramente no significativa. (Tabla 5).
Variable Hazard ratio (95% CI)
p valor
Fórmula Cockroff-Gault
Pacientes No Frágiles
>60 ml/min 45-60 30-45 <30
Ref 0,98 (0,50-1,92) 1,99 (1,0-3,56) 3,97 (2,13-7,37)
0,001
Pacientes Frágiles
>60 ml min 45-60 30-45 <30
Ref 1,66 (0,76-3,62) 1,28 (0,61-2,68) 1,19 (0,53-2,65)
0,633
Fórmula BIScrea
Pacientes No Frágiles
>60 ml min 45-60 30-45 <30
Ref 0,95 (0.50-1.79) 1,88 (1.04-3.41) 3,90 (1.98-7.69)
0,001
Pacientes Frágiles >60 ml min 45-60 30-45 <30
Ref 1,11 (0,48-2,57) 1,12 (0,48-2,62) 1,09 (0,41-2,93)
0,995
Tabla 5. Asociación entre los grupos de eGFR y la mortalidad o reingreso a los 6 meses en función
del estado de fragilidad.
41
La figura 7 muestra la incidencia de mortalidad o reingreso en base a la función renal:
A) en toda la cohorte, B) en pacientes no frágiles y C) en pacientes frágiles.
Figura 7. Incidencia acumulada de mortalidad o reingreso en función del filtrado glomerular: Línea
verde: FG >60ml/min; línea azul: FG 45-59 ml/min; línea amarilla: FG 30-44 ml/min; línea roja: FG
<30 ml/min
La distribución de los pacientes entre los subgrupos de eGFR medido con la fórmula
BIScrea fue la siguiente: a) <30 ml/min: n=50 (10,6%); b) 30-44 ml/min: n=155
(32,8%); c) 45- 60 ml/min: n=175 (37,0%); y d)> 60 ml/min: n=93 (19,7%). La
distribución de los pacientes en función del filtrado glomerular calculado con ambas
fórmulas se muestra en la tabla 6. Se encontraron diferencias significativas al
clasificar a los pacientes en los diferentes subgrupos. La fórmula BIScrea clasificó
menos pacientes en el grupo sin o con ligera disfunción renal así como en el grupo de
insuficiencia renal severa, si lo comparamos con la fórmula de Cockroff-Gault, siendo
más numerosos los pacientes con disfunción renal moderada. El coeficiente kappa de
Cohen reveló una concordancia moderada entre ambas fórmulas (coeficiente kappa
0,581, 95% IC 0,552-0,610).
eGFR (Cockroff-Gault) (mL/min/1.73 m2)
< 30
30-45
45-60 >60
Global
eGFR (BIScrea)
(mL/min/1.73 m2)
< 30 47 3 0 0 50
30-45 29 105 21 0 155
45-60 0 21 101 38 175
>60 0 0 14 76 93
Global 76 147 136 114 473
Tabla 6 . Concordancia entre los grupos de eGFR medida por las fórmulas Cockroff-Gault y BIScrea.
A
P
a
ci
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P
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á
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l
es
42
La asociación entre el filtrado glomerular medido con la fórmula BIScrea y la
incidencia de mortalidad o reingreso a los 6 meses fue también diferente en función
del grado de fragilidad. De nuevo se apreció una incidencia significativamente mayor
del evento primario en paralelo con un mayor deterioro de función renal en los
pacientes sin fragilidad. En contraste, en los pacientes con fragilidad, esta asociación
no se observó. (tabla 4).
La figura 8 muestra la incidencia cumulativa del evento primario de acuerdo con los
subgrupos de función renal, clasificados según la fórmula BIScrea.
Figura 8. Incidencia acumulada de mortalidad o reingreso en función del filtrado glomerular calculado
con la fórmula Bis Crea: Línea verde: FG >60ml/min; línea azul: FG 45-59 ml/min; línea amarilla: FG
30-44 ml/min; línea roja: FG <30 ml/min
43
5.2. Objetivo 2: Describir el grado de utilización de la estrategia invasiva, así
como el perfil clínico de los pacientes en que se aplica y su impacto pronóstico en
función de la presencia de fragilidad en pacientes ancianos no seleccionados
ingresados por SCASEST.
Artículo: Llaó I, Ariza-Solé A, Sanchis J, Alegre O, López-Palop R, Formiga F,
Marín F, Vidán MT, Martínez-Sellés M, Sionis A, Vives-Borrás M, Gómez-Hospital
JA, Gómez-Lara J, Roura G, Díez-Villanueva P, Núñez-Gil I, Maristany J, Asmarats
L, Bueno H, Abu-Assi E, Cequier À. Invasive strategy and frailty in very elderly
patients with acute coronary syndromes. EuroIntervention. 2018 Jun 8;14(3):e336-
e342. doi: 10.4244/EIJ-D-18-00099.
Se incluyeron un total de 531 pacientes, de edad media de 84,3 años, siendo un 61,7%
hombres. La mayoría de los pacientes tenían un perfil de riesgo elevado, con un
elevada proporción de diabéticos y de troponinas elevadas, insuficiencia cardíaca al
ingreso, así como valores elevados de las escalas GRACE y CRUSADE elevados. La
mayoría de pacientes (407/531, 76,6%) fueron sometido a una estrategia invasiva
durante el ingreso, siendo el abordaje radial mayoritario. Se diagnosticó enfermedad
multivaso en un 53,8% de los pacientes y se procedió a revascularización en más del
70% de los casos, fundamentalmente percutánea, siendo completa en un 58,8%.
5.2.1. Características clínicas en función del manejo intrahospitalario
Los pacientes sometidos a una estrategia invasiva fueron más jóvenes,
mayoritariamente varones y con una menor prevalencia de comorbilidades. Tenían
asimismo menos criterios de riesgo al ingreso, con menor frecuencia cardíaca, clase
Killip al ingreso más baja y unos valores GRACE y CRUSADE más bajos. Estos
pacientes tenían además una mejor capacidad funcional, así como menor grado de
deterioro cognitivo, riesgo nutricional y fragilidad (tabla 6)
5.2.2. Evolución intrahospitalaria
No se observaron diferencias en la evolución intrahospitalaria en función de la
estrategia utilizada, excepto a una mayor incidencia de fibrilación auricular en los
44
pacientes tratados de forma conservadora (tabla 7). La incidencia de sangrado mayor
o deterioro de la función renal no fue significativamente diferente entre ambos
grupos.
Estrategia invasiva
(n=407)
Estrategia conservadora
(n=124)
P valor
Edad (años, media, DE) 83.6 (4) 86,7 (4) 0,001
Sexo masculino (n, %) 260 (64,7) 62 (50) 0,003
Índice masa corporal (media, DE) 26.7 (3,8) 26.4 (3,7) 0,253
Superficie corporal (media, DE) 1.79 (0,2) 1.76 (0,2) 0,173
Hipertensión, n (%) 342 (85,5) 108 (87,1) 0,656
Diabetes, n (%) 156 (39) 53 (42,7) 0,457
Fumadores activos, n (%) 18 (4,5) 3 (2,4) 0,576
AVC previo, n (%) 62 (15,6) 19 (15,3) 0,856
Vasculopatía arterial periférica, n (%) 48 (12) 23 (16,5) 0,064
Infarto previo, n (%) 129 (32,3) 55 (44,4) 0,014
Insuficiencia cardíaca previa, n (%) 57 (14,3) 36 (29) 0,001
Fibrilación auricular previa, n (%) 76 (19) 27 (21,8) 0,497
Hemorragia previa, n (%) 19 (4,8) 13 (10,5) 0,020
Neoplasia previa, n (%) 63 (15,8) 23 (18,5) 0,462
Depresión, n (%) 44 (11) 20 (16,1) 0,128
Número de fármacos crónicos (media, DE) 7.6 (3,8) 8,7 (3,6) 0,006
Presión arterial sistólica (media, DE) 140 (27) 138 (27) 0,428
Frecuencia cardíaca (media, DE) 75 (18) 80 (19) 0,007
Killip >=II, n (%) 102 (26) 45 (36,6) 0,023
Troponinas positivas, n (%) 338 (83) 107 (86,3) 0,391
Hemoglobina basal (media, DE) 12.8 (2) 12,2 (2) 0,001
Aclaramiento de creatinina basal (media, DE) 50 (18) 40 (18) 0,001
Glicemia basal (media, DE) 147 (65) 171 (86) 0,005
FEVI (media, DE) 53 (12) 54 (13) 0,712
GRACE score (media, DE) 163 (27) 170 (30) 0,032
CRUSADE score (media, DE) 40 (12) 47 (12) 0,001
Síndromes geriátricos
I. Barthel 92 (15) 79 (26) 0,001
I. Lawton-Brody 5,9 (2) 4.3 (3) 0,001
I. Charlson 2,2 (2) 2,9 (2) 0,001
Deterioro cognitivo
-No -Ligero o moderado
-Severo
293 (72,9) 106 (26,4)
3 (0,7)
68 (54,8) 46 (37,1)
10 (8,1)
0,001
Riesgo nutricional (MNA-SF) 203 (50,4) 74 (62,2) 0,023
Fragilidad (escala FRAIL)
- No frágiles
- Pre- frágiles
- Frágiles
150 (36,9)
162 (39,8)
95 (23,3)
31 (25)
43 (34,7)
50 (40,3)
0,001
Tabla 6. Características basales en función del manejo terapéutico
45
Estrategia invasiva
(n=407)
Estrategia conservadora
(n=124)
p valor
Evolución hospitalaria
Necesidad de transfusión,
n(%) 20 (4,9) 10 (8,1) 0,183
Reinfarto, n(%) 12 (2,9) 6 (48) 0,309 Bloqueo auriculoventricular,
n(%) 6 (1,5) 0 0,201
Fibrilación ventricular, n(%) 2 (0,5) 0 0,587 Fibrilación auricular, n(%) 33 (8,1) 17 (13,7) 0,062 Infección, n(%) 24 (5,9) 12 (9,7) 0,143 Síndrome confusional, n(%) 26 (6,6) 10 (8) 0,566
Hemorragia mayor, n(%) 30 (7,4) 7 (5,6) 0,509
Mortalidad hospitalaria, n(%) 7 (1,7) 5 (4) 0,123 Estancia hospitalaria, media
(p25-p75) 6 (4-10) 6 (4-9) 0,997
Evolución a los 6 meses
Estrategia invasiva
(n=390)
Estrategia conservadora
(n=116)
p valor
Endpoint primario , n(%) 46 (11,8) 33 (28,4) 0.001
Muerte cardíaca , n(%) 19 (4,8) 19 (16,1) 0.001
Reinfarto, n(%) 26 (6,7) 18 (15,5) 0.002
Revascularización repetida, n(%)
16 (4,1) 7 (6) 0.347
Mortalidad por todas causas,
n(%) 36 (9,2) 27 (22,9) 0.001
Tabla 7. Eventos clínicos en función de la estrategia terapéutica
5.2.3. Manejo médico al alta
Los pacientes tratados de forma conservadora recibieron de forma menos frecuente
clopidogrel y ticagrelor al alta hospitalaria, así como doble terapia antiplaquetaria o
triple terapia antitrombótica. La proporción de pacientes con diuréticos fue mayor en
el grupo de estrategia conservadora. En contra, menos pacientes de este grupo fueron
tratados con estatinas.
5.2.4. Evolución clínica tras el alta
En un 95,3% de los pacientes se pudo hacer un seguimiento a los 6 meses. Un 14,9%
de los pacientes sufrió el evento primario, siendo significativamente más frecuente en
los pacientes de la rama conservadora (26,6% vs. 11,5%, subhazard ratio [sHR] 2,66,
46
IC 95%: 1,71-4,13; p<0,001). Los pacientes que sufrieron el evento primario eran
significativamente mayores y tenían una mayor prevalencia de diabetes, infarto de
miocardio, insuficiencia cardíaca y sangrado previos. Estos pacientes también habían
presentado una peor situación de Killip al ingreso, niveles más bajos de hemoglobina,
menor filtrado glomerular y una peor fracción de eyección del ventrículo izquierdo.
Además, los pacientes que presentaron eventos durante el seguimiento tenían
basalmente una peor situación funcional y cognitiva, mayor carga de comorbilidades,
mayor prevalencia de fragilidad y riesgo de malnutrición. Tras ajustar por potenciales
confusores, la asociación entre estratega invasiva y la incidencia del evento primario
persistió significativa (sHR 2,32, 95% CI: 1,26-4,29, p=0,007).
La asociación entre la estrategia invasiva y la incidencia del evento primario fue
diferente en función de la presencia de fragilidad (Figura 9). En los pacientes robustos
la estrategia conservadora se asoció de forma significativa a una mayor incidencia del
evento primario (sHR 3,85, 95% CI: 2,13-6,95, p=0,001). En contraste, estas
diferencias no se apreciaron en los pacientes con criterios de fragilidad (sHR 1,40,
95% CI: 0,72-2,75, p=0,325). Al incluir en el modelo la interacción estrategia
invasiva-fragilidad el efecto de la estrategia invasiva varió en función del estado de
fragilidad (valor p para la interacción = 0,032).
Figura 9. Efecto pronóstico de la estrategia invasiva en función de la presencia de fragilidad.
La figura 10 muestra la incidencia acumulativa de muerte de origen cardíaco,
47
reinfarto o nueva revascularización en pacientes no frágiles (A) y frágiles (B).
Figura 10. Incidencia acumulada de muerte cardíaca, reinfarto o nueva revascularización en función de
la estrategia utilizada. A. Pacientes no frágiles B. Pacientes frágiles (color azul: estrategia invasiva;
color rojo: estrategia conservadora)
En los pacientes sometidos a una estrategia invasiva, la fragilidad se asoció de forma
significativa a una mayor incidencia del evento primario a los 6 meses. (sHR 2,82,
95% IC: 1,59-5,01, p=0,01).
48
5.3. Objetivo 3: Describir las características clínicas, el perfil de riesgo y el
manejo clínico de una cohorte de pacientes consecutivos ingresados por
SCASEST en Unidades de Cuidados Críticos Cardiológicos, especialmente a lo
que refiere la planificación temporal de la coronariografía.
Artículo: Llaó I, Gómez-Hospital JA, Aboal J, Garcia C, Montero-Aradas S, Sambola
A, Ortiz J, Tomás C, Gual M, Cantalapiedra J, Cequier A, Ariza Sole A. Estrategia
invasiva precoz ajustada al riesgo en pacientes con Síndrome Coronario Agudo sin
elevación de segmento ST en Unidades de Cuidados Intensivos Cardiológicos.Med
Intensiva. 2019. In press.
Durante el período de estudio ingresaron un total de 629 pacientes con SCASEST, de
edad media 66,6 años, siendo el 76,8% (483/629) varones. Globalmente, la serie
presentaba un perfil de alto riesgo, con un porcentaje considerable de condiciones
como diabetes (37,8%, 238), ictus previo (8,9%, 56) o arteriopatía periférica (16,9%,
106). Un 18,9% de los casos (119 pacientes) presentaba signos de insuficiencia
cardíaca al ingreso, y un 91,3% (574) presentaban elevación de troponina sérica. El
valor medio de la escala GRACE en la serie fue de 141 (DE 36). Alrededor de un
tercio de los pacientes (35,9%, 225) presentaba criterios de muy alto riesgo al ingreso,
mientras que el 62,6% de los pacientes (392) presentaban criterios de alto riesgo.
La EI durante el ingreso fue mayoritaria (96,2%, 605 pacientes). La información
sobre el intervalo de tiempo hasta la coronariografía estaba disponible en 603/605
pacientes (99,7%). La mediana de horas entre el ingreso en UCIC y la realización de
coronariografía fue de 20 horas (rango intercuartílico 3-46 horas). Globalmente, la
EIPAR se aplicó en un 45,6% de los casos (284). Esta proporción fue de 54,6% en los
pacientes de alto riesgo, siendo inferior en los pacientes con criterios de muy alto
riesgo (31,3%).
49
5.3.1. Características clínicas en función de la aplicación de la EIPAR
Los pacientes en los cuales se aplicó la EIPAR eran más jóvenes, con una menor
prevalencia de comorbilidades como diabetes mellitus, hipertensión arterial,
vasculopatía periférica, ictus o infarto de miocardio previo (tabla 8). Presentaban
asimismo una menor prevalencia de fibrilación auricular, insuficiencia cardíaca previa
y antecedentes de neoplasia, así como una menor carga de comorbilidad global y un
menor número de fármacos de prescripción habitual. Respecto a la situación clínica al
ingreso, los pacientes en los que se aplicó la EIPAR presentaban una menor
proporción de signos de insuficiencia cardíaca al ingreso, una tendencia a mayor
frecuencia cardíaca y valores significativamente más bajos de las escalas de riesgo
GRACE y CRUSADE en comparación con el resto de pacientes. Presentaban también
valores superiores de hemoglobina y filtrado glomerular al ingreso, sin apreciarse
diferencias significativas entre ambos grupos en el porcentaje de troponina positiva ni
en la fracción de eyección de ventrículo izquierdo.
5.3.2 Manejo clínico y evolución hospitalaria en función de la aplicación de la EIPAR
Los pacientes en los que se aplicó la EIPAR fueron tratados con menor frecuencia con
clopidogrel, enoxaparina y diuréticos y con mayor frecuencia con ticagrelor, heparina
no fraccionada y fondaparinux (tabla 9 ).
No se apreciaron diferencias significativas en el porcentaje de enfermedad coronaria
multivaso ni en la proporción de afectación de tronco común izquierdo, aunque sí se
apreció una mayor frecuencia de revascularización coronaria, fundamentalmente
percutánea y con mayor frecuencia completa, dentro de los pacientes en los cuales se
aplicó la EIPAR. Tampoco se apreciaron diferencias significativas en la necesidad de
procedimientos durante el ingreso, excepto una menor utilización de cánula nasal de
alto flujo y depuración extrarrenal en los pacientes en los que se aplicó la EIPAR
(tabla 9 ). Estos pacientes presentaron una incidencia ligeramente menor de
complicaciones hemorrágicas, reinfarto y angina recurrente durante el ingreso, así
como una menor frecuencia de empeoramiento de la función renal y una menor
estancia en UCIC y hospitalaria, sin diferencias significativas en la mortalidad
hospitalaria entre ambos grupos (tabla 9 ).
50
EIPAR
(n=284)
No EIPAR
(n=341)
p
valor
Edad (años) (media, DE) 64,9 (12) 67,9 (13) 0,002 Sexo masculino, n (%) 219 (77,1) 261 (76,5) 0,866 Índice de masa corporal (kg/m2) (media, DE) 27,8 (7) 27,7 (5) 0,864 Área de superficie corporal (m2) (media, DE) 1,91 (0,2) 1,89 (0,2) 0,323 Hipertensión arterial, n (%) 193 (68,2) 265 (77,7) 0,007 Diabetes mellitus, n (%) 97 (34,2) 139 (40,8) 0,090 Dislipemia, n (%) 187 (66,3) 244 (72) 0,127
Tabaquismo activo, n (%) 96 (34,4) 86 (25,2) 0,003 Ictus previo, n (%) 18 (6,3) 38 (11,2) 0,090 Arteriopatía periférica, n (%) 37 (13) 69 (20,2) 0,017 Infarto de miocardio previo, n (%) 63 (22,2) 99 (29,3) 0,044 ICP previo, n (%) 57 (20,1) 64 (24,7) 0,175
Insuficiencia cardíaca previa, n (%) 15 (5,3) 40 (11,8) 0,005 Fibrilación auricular previa, n (%) 20 (7) 45 (13,2) 0,012 Hemorragia previa, n (%) 14 (4,9) 15 (4,4) 0,760 Neoplasia previa, n (%) 27 (9,5) 51 (15) 0,039 Índice de Charlson 2,4 (1,6) 2,7 (1,9) 0,031
Número de fármacos de prescripción habitual (media,
DE) 5,3 (4) 6,6 (4) 0,001
Tensión arterial sistólica (mmHg) (media, DE) 137 (26) 137 (25) 0,804 Frecuencia cardíaca (latidos/minuto) (media, DE) 79 (17) 77 (19) 0,098 Clase Killip al ingreso ≥II, n (%) 30 (10,6) 89 (26,1) 0,001 Troponina positiva, n (%) 261 (91,9) 310 (90,9) 0,660 Hemoglobina al ingreso (g/dL) (media, DE) 13,7 (2) 13,1 (2) 0,001 Aclaramiento de creatinina basal (ml/min) (media, DE)
92 (43) 82 (44) 0,002
Glicemia al ingreso (mg/dL) (media, DE) 151 (86) 152 (75) 0,891 FEVI (%), (media, DE) 54 (11) 53 (12) 0,185 Escala GRACE (media, DE) 136 (34) 144 (36) 0,005 Escala CRUSADE (media, DE) 25 (17) 31 (19) 0,001 Escala PRECISE-DAPT (media, DE) 20 (14) 25 (16) 0,001
Tabla 8 . Características clínicas en función de la aplicación de la EIPAR
51
EIPAR
(n=284)
No EIPAR
(n=341)
p valor
Tratamiento farmacológico
Ácido acetilsalicílico 282 (99,6) 340 (99,7) 0,895 Clopidogrel 169 (60,4) 245 (72,1) 0,002 Ticagrelor 121 (42,8) 105 (30,8) 0,002 Prasugrel 18 (6,4) 12 (3,5) 0,092
Abciximab 3 (1,1) 1 (0,3) 0,232
Enoxaparina 131 (47) 213 (62,8) 0,001 Heparina no fraccionada 98 (34,8) 63 (18,6) 0,001 Fondaparinux 89 (31,6) 71 (21,1) 0,003
Diuréticos 75 (26,7) 140 (41,2) 0,001 Inotropos 24 (8,5) 23 (6,8) 0,412 Amiodarona 18 (6,4) 22 (6,5) 0,974 Digoxina 5 (1,8) 7 (2,1) 0,519 Betabloqueantes 227 (81,1) 267 (78,8) 0,476 IECA 190 (67,9) 223 (65,6) 0,551 Estatinas 277 (97,9) 332 (97,4) 0,673 Inhibidores de la bomba de protones 275 (97,9) 333 (97,9) 0,947
Datos angiográficos
Realización de coronariografía, n (%) 284 (100) 317 (93) 0,001
Horas hasta realización de coronariografía (mediana, p25-75)
2,3 (0-14) 45 (27-71) 0,001
Enfermedad multivaso, n (%) 138 (48,6) 159 (50,2) 0,464
Estenosis de tronco común, n (%) 50 (17,6) 45 (14,2) 0,310
Revascularización, n (%)
No
ICP
Cirugía
71 (25)
175 (61,6)
38 (13,4)
130 (38,1)
185 (54,3)
26 (7,6)
0,028
Revascularización completa, n (%) 117 (41,2) 105 (30,8) 0,054
Procedimientos Marcapasos provisional 6 (2,1) 9 (2,6) 0,664 Contrapulsación intraaórtica 7 (2,5) 13 (3,8) 0,341 Ventilación mecánica invasiva 34 (12) 33 (9,7) 0,369 Ventilación no invasiva 17 (6) 29 (8,5) 0,230 Cánula nasal de alto flujo 5 (1,8) 16 (4,7) 0,042
Hipotermia terapéutica 2 (0,7) 2 (0,6) 0,618 Depuración extrarrenal 2 (0,7) 14 (4,1) 0,006
Evolución clínica intrahospitalaria
Hemorragias mayores , n (%) 7 (2,5) 18 (5,3) 0,074
Requerimiento de transfusión, n (%) 7 (2,5) 18 (5,3 0,074
Ángor recurrente 11 (3,9) 24 (7,1) 0,085
Reinfarto, n (%) 2 (0,7) 9 (2,6) 0,059
Bloqueo auriculoventricular, n (%) 4 (1,4) 9 (2,6) 0,281
Fibrilación ventricular, n (%) 5 (1,8) 4 (1,2) 0,542
Fibrilación auricular, n (%) 25 (8,8) 32 (9,4) 0,784
Ictus isquémico, n (%) 2 (0,7) 1 (0,3) 0,434
Empeoramiento de función renalb, n (%) 63 (22,7) 104 (31,2) 0,019
Mortalidad hospitalaria, n (%) 4 (1,4) 7 (2,1) 0,385
Días de estancia en UCI (mediana, p25-p75) 1,4 (0,8-2,9) 2,8 1,5-4,3)
Días de estancia hospitalaria (mediana, p25-p75) 5 (3-10) 7 (5-12)
Tabla 9. Manejo y evolución intrahospitalaria en función de la aplicación de la EIPAR
52
5.3.3. Impacto de la EIPAR en el pronóstico a los 6 meses
Los pacientes en los cuales se aplicó la EIPAR presentaron una mejor evolución
clínica tras el alta (tabla 10), con una menor incidencia de nuevo SCA, menor
necesidad de nuevas revascularizaciones coronarias y una tendencia a menor
mortalidad hospitalaria. Estos pacientes presentaron asimismo una incidencia
claramente inferior del combinado de muerte o reingreso a los 6 meses (razón de
riesgos (RR): 0,53; intervalo de confianza (IC) al 95% 0,38-0,76, p=0,001) (tabla 10)).
Tras ajustar por potenciales confusores, la asociación entre aplicación de la EIPAR y
la incidencia de muerte o reingreso continuó siendo significativa (RR: 0,66; IC 95%
0,45-0,97, p=0,035) (tabla 11). La figura 5 muestra la incidencia acumulada de muerte
o reingreso a los 6 meses en función de la aplicación de la EIPAR.
Del mismo modo, el análisis realizado en la muestra de parejas balanceadas por el
valor del propensity score obtenido mostró una asociación independiente entre la
aplicación de la EIPAR y una menor incidencia de muerte o reingreso a los 6 meses
(HR 0,57, IC 95% 0,36-0,89, p=0,022).
EIPAR
(n=284)
No EIPAR
(n=341)
Valor p
Manejo farmacológico al alta hospitalaria
Ácido acetilsalicílico, n (%) 260 (92,5) 312 (93,1) 0,771
Clopidogrel, n (%) 112 (39,9) 150 (44,8) 0,219
Prasugrel, n (%) 15 (5,3) 12 (3,6) 0,289
Ticagrelor, n (%) 93 (33,1) 85 (25,4) 0,035
Rivaroxaban, n (%) 0 3 (0,9) 0,161
Dabigatran, n (%) 5 (1,8) 5 (1,5) 0,512
Apixaban, n (%) 3 (1,1) 5 (1,3) 0,462
Warfarina, n (%) 7 (2,5) 6 (1,8) 0,547
Acenocumarol, n (%) 15 (5,4) 39 (11,7) 0,006
Betabloqueantes, n (%) 214 (76,2) 246 (73,7) 0,476
Diuréticos, n (%) 70 (24,9) 122 (36,4) 0,002
IECA, n (%) 158 (56,2) 183 (54,6) 0,691
Estatinas, n (%) 263 (93,6) 311 (92,8) 0,710
Inhibidores de la bomba de protones, n (%) 233 (82,9) 283 (84,5) 0,601
Evolución clínica a los 6 meses
Reinfarto, n (%) 8 (2,9) 25 (7,9) 0,009
Nuevas revascularizaciones, n (%) 13 (4,7) 29 (9,1) 0,038
Mortalidad global, (%) 10 (3,7) 23 (7,1) 0,070
Mortalidad o reingreso, n (%) 47 (17,3) 102 (31,2) 0,001
Tabla 10. Manejo al alta y evolución posterior en función de la aplicación de la EIPAR
53
Análisis univariado Análisis multivariado
Variable Hazard ratio
(95% CI)
p valor Hazard ratio (95% CI)
p valor
EIPAR 0,53 (0,38-0,76) 0,001 0,66 (0,45-0,97) 0,035
Edad (años) 1,03 (1,02-1,05) 0,001
Sexo masculino 0,67 (0,44-1,02) 0,063
Hipertensión arterial 1,94 (1,26-2,98) 0,002
Diabetes mellitus 1,91 (1,39-2,64) 0,001
Tabaquismo activo 0,88 (0,72-1,08) 0,229
Ictus previo 2,76 (1,89-4,02) 0,001 1,84 (1,20-2,82) 0,006
Arteriopatía periférica 2,36 (1,66-3,37) 0,001 1,66 (1,12-2,47) 0,012
Infarto de miocardio previo 2,08 (1,49-2,89) 0,001 1,42 (0,96-2,09) 0,080
Insuficiencia cardíaca previa 2,53 (1,64-3,89) 0,001 1,93 (1,20-3,11) 0,007
Fibrilación auricular previa 2,15 (1,43-3,25) 0,001
Neoplasia previa 1,66 (1,10-2,51) 0,016
Índice de Charlson 1,22 (1,12-1,32) 0,001
Número de fármacos de
prescripción habitual 1,12 (1,08-1,16) 0,001
Frecuencia cardíaca 1,02 (1,01-1,02) 0,001 1,01 (1,00-1,02) 0,009
Clase Killip al ingreso ≥II 1,89 (1,55-2,29) 0,001
Troponina positiva 1,83 (0,90-3,74) 0,096
FEVI 0,97 (0,96-0,98) 0,001
Enfermedad multivaso 1,39 (0,99-1,96) 0,058
Hemoglobina al ingreso 0,81 (0,75-0,87) 0,001
Aclaramiento de creatinina basal 0,99 (0,98-0,99) 0,001 0,99(0,99-1,00) 0,048
Escala GRACE 1,01 (1,00-1,01) 0,001 1,00 (1,00-1,01) 0,095
Revascularización 0,80 (0,57-1,13) 0,212
Tabla 11 . Predictores de muerte o reingreso a los 6 meses
Figura 11. Curva de Kaplan-Meier que muestra la incidencia acumulada de muerte o reingreso durante
el seguimiento de 6 meses en función de la aplicación o no de EIPAR.
54
6. Discusión
55
6. Discusión
6.1. Objetivo 1: Describir la prevalencia y factores asociados a la presencia de
insuficiencia renal, así como su impacto pronóstico en pacientes ancianos no
seleccionados ingresados por SCASEST.
La insuficiencia renal crónica es frecuente en los pacientes que ingresan por SCA,
especialmente en aquellos de edad avanzada. Se ha descrito de forma consistente una
asociación entre la presencia de disfunción renal y un peor pronóstico en este
escenario. A pesar de ello, la mayor parte de series incluyen pacientes relativamente
jóvenes, con una baja carga de comorbilidades64-68. La información sobre el impacto
de la disfunción renal en la evolución del anciano con SCA es escasa. Fischer et al69
estudiaron una cohorte retrospectiva de 7413 pacientes con SCA, de edad media 66.3
años y una prevalencia de insuficiencia renal del 46.1%. Se observó que los pacientes
con disfunción renal tenían mayor edad y mayor carga de comorbilidades. Además,
los pacientes con disfunción renal fueron sometidos con menor frecuencia a
revascularización percutánea, describiéndose una asociación independiente entre el
eGFR y la mortalidad o reingreso por infarto de miocardio.
Del mismo modo, Liu et al70 analizaron el impacto pronóstico de la disfunción renal
en una serie de 184 pacientes consecutivos con SCA. La edad media de estos
pacientes fue de 73.7 años y un 84,8% presentaban un eGFR<60 ml/min. Los
pacientes con mayor deterioro de la función renal eran mayores, tenían mayor grado
de comorbilidad y una peor situación hemodinámica al ingreso. La presencia de un
peor filtrado glomerular se asoció también a niveles más bajos de hemoglobina así
como a una peor fracción de eyección del ventrículo izquierdo. La disfunción renal
severa fue un factor de riesgo independiente de eventos clínicos (p=0.034).
De forma consistente con estudios previos, los datos de nuestra cohorte muestran una
asociación significativa entre la presencia de disfunción renal, una mayor edad y
mayor carga de comorbilidades. Además, los pacientes con eGFR fueron manejados
de forma conservadora con mayor frecuencia. Tras ajustar por potenciales confusores
la asociación entre disfunción renal y la incidencia de eventos clínicos fue claramente
no significativa, sugiriendo que el peor pronóstico de los pacientes con insuficiencia
renal está más determinado por su perfil de riesgo que por la disfunción renal per se.
En nuestra opinión, la discrepancia de estos hallazgos respecto datos previos podría
56
deberse a varios motivos, como diferencias relevantes en las características de la
población (en nuestra serie los pacientes tenían una edad media > 10 años mayor que
en otros registros69-70), una mayor prevalencia de comorbilidades, una distinta
presentación clínica, así como la inclusión de un mayor número de potenciales
confusores en los análisis. Los pacientes ancianos tienen habitualmente mayor
prevalencia de comorbilidades y fragilidad, y la estratificación del riesgo en este
escenario resulta compleja. En este sentido, la información derivada de la valoración
geriátrica exhaustiva podría contribuir de forma significativa a optimizar el
conocimiento sobre el impacto pronóstico de la disfunción renal en estos pacientes.
De forma interesante, los datos de nuestro trabajo muestran por primera vez un
diferente impacto pronóstico de la disfunción renal en función de la presencia de
fragilidad. Mientras se describió un impacto pronóstico evidente en los pacientes
robustos, esta asociación fue claramente no significativa en los pacientes con criterios
de fragilidad. La fragilidad se asocia frecuentemente a un mayor número de
comorbilidades, una menor utilización de la estrategia invasiva18,33, una peor situación
funcional y mayor proporción de otros síndromes geriátricos71. Cabe reseñar la sólida
asociación descrita entre la presencia de fragilidad y una mayor mortalidad en
pacientes ancianos con SCA. La estratificación del riesgo en este escenario es un
auténtico reto, ya que las escalas de riesgo actualmente disponibles derivan de series
con pacientes más jóvenes, con un menor perfil de riesgo45,46. En nuestra opinión, la
ausencia de asociación entre la disfunción renal y los eventos clínicos en los pacientes
frágiles podría ser debida a su peor pronóstico intrínseco y a la compleja interacción
entre la propia fragilidad, la comorbilidad y un abordaje más frecuentemente
conservador en estos pacientes.
Por otro lado, la estimación de la función renal en el anciano es compleja, existiendo
un debate sobre si la reducción del eGFR en estos pacientes debe considerarse una
enfermedad o bien una condición asociada al envejecimiento72. Por ello surgió la
necesidad de desarrollar una fórmula de cálculo adaptada a la edad. La fórmula
BIScrea56 ha sido desarrollada recientemente en pacientes >70 años., habiéndose
descrito una mayor correlación con el filtrado glomerular directamente medido así
como una mejor predicción de riesgo en los pacientes ancianos con SCA73. A nuestro
juicio, la confirmación del impacto pronóstico diferencial de la disfunción renal en
57
función de la fragilidad también utilizando esta fórmula refuerza claramente los
hallazgos obtenidos.
Este trabajo tiene algunas limitaciones. El tamaño muestral fue moderado y el número
de eventos relativamente bajo, por lo que este estudio se podría considerar
fundamentalmente generador de hipótesis que deberían confirmarse en series más
grandes. La inclusión solo de los pacientes en los que se disponía del filtrado
glomerular podía producir un cierto sesgo de selección. Debido a la naturaleza
observacional, no se puede descartar la presencia de sesgo de selección ni el efecto de
confusores no medidos. Además, el filtrado glomerular se basó en los niveles de
creatinina al ingreso, sin disponerse de información sobre la función renal en el
momento del alta. Por último, un seguimiento de 6 meses podría ser insuficiente para
detectar el impacto de la insuficiencia renal en la evolución.
A pesar de estas limitaciones, creemos que este trabajo aporta datos novedosos e
interesantes al respecto del impacto pronóstico de la función renal en pacientes
ancianos no seleccionados con SCASEST, especialmente en función de su estado de
fragilidad. Mejorar la predicción de riesgo y el manejo clínico de este subgrupo de
pacientes, escasamente representados en los ensayos clínicos, puede tener
importantes implicaciones sociales y económicas.
6.2. Objetivo 2.: Describir el grado de utilización de la estrategia invasiva, así
como el perfil clínico de los pacientes en que se aplica y su impacto pronóstico en
función de la presencia de fragilidad en pacientes ancianos no seleccionados
ingresados por SCASEST.
El papel de la estrategia invasiva en el anciano con SCASEST ha sido analizado en
varios ensayos clínicos, mostrando resultados dispares. El estudio Italian ACS
Elderly48 incluyó 313 pacientes ≥ 75 años con SCASEST que fueron aleatorizados a
una estrategia invasiva precoz o un manejo conservador inicial. El objetivo primario
(muerte, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, rehospitalización por causa
cardiológica o hemorragia severa durante el primer año) sucedió en 43 pacientes
(27,9%) en el grupo invasivo y en 55 (34,6%) en el grupo con manejo conservador
(HR: 0,80, 95% IC: 0,53-1,19; p= 0,26). La incidencia de muerte, infarto de
58
miocardio y rehospitalización no difirieron entre ambos grupos. El ensayo After
Eighty47 incluyó 457 pacientes de ≥ 80 años con SCASEST de 16 hospitales
noruegos. Los pacientes fueron aleatorizados a una estrategia invasiva o manejo
médico. Durante un seguimiento medio de 1,53 años el objetivo primario (infarto de
miocardio, necesidad de revascularización urgente, ictus o muerte) ocurrió con una
frecuencia significativamente menor en los pacientes del grupo invasivo (40,6% vs
61,4%, HR: 0,53, p=0.0001). Cabe reseñar que los pacientes incluidos en ambos
estudios estaban altamente seleccionados y tenían una prevalencia relativamente baja
de comorbilidades. Más recientemente, el ensayo MOSCA49 incluyó 106 pacientes
con SCASEST de edad ≥ 70 años con un alto grado de comorbilidad, definido como
la presencia de al menos 2 de los siguientes factores: arteriopatía periférica, ictus,
demencia, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad renal crónica o
anemia. Los pacientes fueron aleatorizados a un abordaje invasivo o inicialmente
conservador (coronariografía sólo en caso de isquemia recurrente o insuficiencia
cardíaca). En este estudio no se apreciaron diferencias entre ambos grupos en cuanto a
la incidencia de mortalidad por todas las causas, reinfarto y reingreso por causa
cardíaca a los 2,5 años de seguimiento. A pesar de que la estrategia invasiva tendía a
mejorar la evolución en términos de mortalidad o eventos isquémicos (reinfarto o
revascularización post alta) en los primeros 3 meses, este beneficio desaparecía
durante el seguimiento.
En nuestra opinión, la disparidad de estos resultados entre estos estudios podría
deberse a las diferencias en el perfil de los pacientes, con un mayor grado de
comorbilidades en los pacientes incluidos en el ensayo MOSCA. Durante las últimas
décadas la evaluación de la fragilidad y otros variables vinculadas el envejecimiento
ha recibido un interés creciente. A pesar de ello, en los ensayos mencionados no se
aporta información sobre este tipo de variables47-49. La información derivada de la
valoración geriátrica exhaustiva podría haber contribuido a una mejor comparación de
estas distintas poblaciones y comprender la relevancia de estos resultados en la
población anciana. La información sobre el papel de la estrategia invasiva en los
pacientes ancianos con SCASEST en función del grado de fragilidad es muy escasa.
Los resultados de nuestro estudio muestran una asociación significativa entre la
utilización de una estrategia invasiva durante el ingreso y una mejor evolución clínica
59
a los seis meses. Dicha asociación siguió siendo significativa tras ajustar por
potenciales confusores. La importancia de estos hallazgos radica en la habitual
exclusión de estos pacientes de los ensayos clínicos. Por otro lado, la descripción de
un impacto pronóstico diferencial de la estrategia invasiva en función de la presencia
de fragilidad es otra de las novedades aportadas por este trabajo. Únicamente un
estudio previo había sugerido que el la revascularización percutánea podría ofrecer un
beneficio a los pacientes frágiles con SCASEST74. Sin embargo, este estudio se
fundamentaba en un registro más pequeño, que utilizó escalas diferentes para estimar
la fragilidad y que solo incluyó los pacientes vivos en el momento del alta. En nuestra
opinión, los resultados de nuestro trabajo apoyarían la hipótesis que el beneficio de la
estrategia invasiva en los pacientes con criterios de fragilidad quedaría diluido por la
presencia de comorbilidades, de forma concordante con lo apreciado en el estudio
MOSCA.
Este estudio tiene algunas limitaciones, como su moderado tamaño muestral y el
relativamente pequeño número de eventos. Debido a la naturaleza observacional, no
se puede descartar la presencia de un cierto sesgo de selección ni el efecto de
confusores no medidos. Por último, un seguimiento de 6 meses podría ser insuficiente
para detectar completamente el impacto de la estrategia invasiva.
A pesar de estas limitaciones, creemos que este trabajo aporta información novedosa e
interesante sobre el papel de la estrategia invasiva en pacientes no seleccionados de
edad avanzada con SCASEST y su interacción con el grado de fragilidad en este
escenario clínico. Una mejor predicción de riesgo en este subgrupo de pacientes
podría ser crucial para mejorar su calidad de vida y evolución, contribuyendo a un
consumo más racional de los recursos sanitarios.
60
6.3 Objetivo 3: Describir las características clínicas, el perfil de riesgo y el
manejo clínico de una cohorte de pacientes consecutivos ingresados por
SCASEST en Unidades de Cuidados Críticos Cardiológicos, especialmente a lo
que refiere la planificación temporal de la coronariografía.
Las GPC recomiendan un abordaje invasivo en la gran mayoría de pacientes con
SCASEST, sugiriéndose adaptar la precocidad de dicha EI al perfil de riesgo de los
pacientes41. La información sobre la aplicación de la EIPAR en la práctica asistencial
en nuestro medio es muy escasa.
Los datos de este estudio muestran que en menos de la mitad de los pacientes
ingresados en UCIC por SCASEST se les realiza coronariografía invasiva en los
tiempos recomendados. Los pacientes en los que se aplicó la EIPAR eran más
jóvenes, con menor carga de comorbilidad y menores valores GRACE. Esta aparente
paradoja ha sido descrita con anterioridad, aunque fundamentalmente en pacientes
ubicados en plantas de hospitalización convencional 75-76. Los datos referentes a
pacientes ingresados en Unidades de Críticos son mucho más escasos77-79. La
ubicación del paciente con SCASEST está condicionado en muchas ocasiones por un
determinado perfil de edad y comorbilidades. Además, es frecuente la coexistencia de
un perfil de alto riesgo cardiológico (GRACE elevados, insuficiencia cardíaca aguda,
troponina positiva), con un componente de riesgo “no tratable” (edad avanzada,
comorbilidades, fragilidad)80-81. Cabe mencionar, en este sentido, la edad
relativamente joven de los pacientes incluidos y el bajo porcentaje de mujeres en
comparación con otras series82. En nuestra opinión, una de las principales fortalezas
de este estudio es la de referirse exclusivamente a pacientes consecutivos ingresados
en UCIC, teóricamente plenamente candidatos a medidas invasivas de alta
complejidad.
La EI fue muy mayoritaria en los pacientes de esta serie (96,2%), confirmando la
tendencia al alza objetivada en diferentes registros en España en los últimos años75,76 .
Otros factores como el grado de complejidad de los hospitales y su disponibilidad de
recursos cardiológicos pueden condicionar asimismo el porcentaje de pacientes
sometidos a EI 83. Todos los centros participantes en este registro son centros
terciarios con disponibilidad de laboratorio de hemodinámica, lo cual sin duda
61
contribuyó a la alta tasa de EI observada. Del mismo modo, el porcentaje de pacientes
sometidos a revascularización percutánea en este estudio fue significativamente
superior respecto datos previos 75,76.
La recomendación de realizar una estrategia precoz en pacientes de alto riesgo se basa
en los resultados del estudio TIMACS43. En dicho ensayo se aleatorizaron 3031
pacientes con SCASEST a EI precoz (<12h) respecto a EI más tardía (>36h), siendo
el evento principal del estudio el combinado de muerte, infarto de miocardio o ictus a
los 6 meses. La coronariografía se realizó con un tiempo medio de 14 horas en el
grupo de EI precoz. Aunque no se observó una reducción en la incidencia del evento
primario entre ambos grupos, si se describe una reducción de objetivo secundario
compuesto por muerte, infarto o isquemia refractaria a los 6 meses. Del mismo modo,
el análisis de subgrupos mostró una reducción de evento primario en aquellos
pacientes de mayor riesgo (GRACE >140). Más recientemente, el estudio
VERDICT44 aleatorizó a 2147 pacientes con SCASEST a EI precoz (< 12h) vs EI
diferida (48-72h), siendo el objetivo principal del estudio el combinado de muerte,
infarto de miocardio, hospitalización por isquemia recurrente u hospitalización por
insuficiencia cardíaca. La coronariografía se realizó con un tiempo medio de 4,7
horas en el grupo de EI precoz. Tampoco en este estudio se apreciaron diferencias
significativas en la incidencia del evento primario entre ambos grupos, aunque en el
subgrupo de pacientes de mayor riesgo (GRACE > 140) las diferencias fueron
mayores (valor p para la interacción p=0,023). Finalmente, Jobs et al84 realizaron
metanálisis que incluyó 5324 pacientes con SCASEST procedentes de 8 ensayos
clínicos. De forma similar, el beneficio en términos de mortalidad de la EI se apreció
únicamente para la reducción de mortalidad solo en los pacientes con GRACE >140,
diabetes mellitus, edad>75 años y con elevación de marcadores de daño miocárdico.
Los datos de nuestro estudio muestran también una mejor evolución clínica en los
pacientes sometidos a EIPAR. Además del hecho de tratarse de un registro
observacional, la principal diferencia entre nuestro estudio respecto los mencionados
es que ya incluye la diferenciación por riesgo de forma similar a lo recomendado en
las guías (es decir, EI más precoz en los pacientes de mayor riesgo) dentro del grupo
en el que se aplicó la EIPAR. Cabe reseñar que los pacientes incluidos en nuestro
62
registro presentaban un perfil de riesgo elevado, ya que un 35,9% cumplían criterios
de muy alto riesgo y un 62,6% de alto riesgo85.
El valor de escala GRACE se asocia con la probabilidad de presentar una enfermedad
coronaria más severa y compleja (afectación de tronco común, descendente anterior
proximal o enfermedad multivaso)86, lo que podría explicar que una actuación precoz
mejorara el pronóstico. En el presente estudio, el valor medio de escala GRACE fue
de 141, muy similar al de los pacientes incluidos en el VERDICT. El hecho de que los
pacientes sometidos a EIPAR tuviesen una mayor tasa de revascularización a pesar de
no existir diferencias en la proporción de enfermedad coronaria multivaso podría
sugerir una menor complejidad de la enfermedad coronaria en este subgrupo, lo que
encajaría con el menor valor GRACE objetivado en estos pacientes. Además, en los
pacientes en los que se aplicó la EIPAR se demostró una menor incidencia de nuevo
SCA, nuevas revascularizaciones y una incidencia claramente menor de muerte o
reingreso a los 6 meses. Ello podría estar en relación con el perfil de alto riesgo de los
pacientes de este estudio. A pesar de que los grupos eran difícilmente comparables en
su perfil de riesgo global, tras el exhaustivo análisis ajustado realizado se apreció una
asociación entre la aplicación de la EIPAR y la incidencia de eventos a los 6 meses.
La EIPAR en nuestro medio presenta algunas dificultades, debido en parte a la
marcada ocupación de los laboratorios de hemodinámica por factores como la
diseminación del ICP primario en España en el IMCEST 87 o la creciente indicación
de otro tipo de procedimientos88 . Por todo ello, la plena aplicación de la EIPAR en el
SCASEST requiere un gran esfuerzo organizativo y logístico, con una notable
inversión de recursos sanitarios (sistemas de traslado interhospitalario, dotación
material y personal en los laboratorios de hemodinámica). En nuestra opinión, los
datos de este estudio podrían reforzar la necesidad de avanzar en esta dirección para
optimizar el manejo y el pronóstico de estos pacientes.
Este estudio presenta algunas limitaciones, como el tamaño de los subgrupos o el
moderado número de eventos. Además, el hecho de tratarse de un estudio
observacional no permite descartar la presencia de un cierto sesgo de selección, así
como el potencial efecto de confusores no analizados (más aún teniendo en cuenta las
considerables diferencias entre los pacientes sometidos o no a EIPAR). Por otro lado,
en los pacientes de muy alto riesgo se consideró EIPAR un intervalo de tiempo hasta
63
la coronariografía menos estricto que las 2h estipuladas en las recomendaciones
vigentes. Algunas variables potencialmente relevantes referidas al tratamiento médico
(precocidad de tratamiento con IECA o betabloqueante, duración de la
anticoagulación) no estaban plenamente disponibles. Finalmente, el tiempo de
seguimiento de 6 meses podría ser insuficiente para detectar un mayor impacto de la
EIPAR en el pronóstico.
A pesar de ello, en nuestra opinión este estudio aporta información relevante y
novedosa sobre la aplicación de la EIPAR en pacientes con SCASEST ingresados en
UCIC en nuestro medio, sus factores determinantes y su posible impacto en la
evolución clínica. La optimización del manejo de este perfil de pacientes de alto
riesgo podría conllevar notables consecuencias médicas, económicas y sociales.
64
7. Conclusiones
65
7. Conclusiones
7.1. Objetivo 1: Describir la prevalencia y factores asociados a la presencia de
insuficiencia renal, así como su impacto pronóstico en pacientes ancianos no
seleccionados ingresados por SCASEST
1a: Describir la prevalencia de insuficiencia renal, así como el perfil clínico de los
pacientes que la presentan en este escenario.
En este estudio, tres cuartas partes de los pacientes ancianos con SCASEST
presentaban insuficiencia renal en el momento del ingreso. Los pacientes con
disfunción renal eran mayores, con más comorbilidades, más criterios de riesgo al
ingreso y una mayor prevalencia de síndromes geriátricos.
1b: Describir la asociación de la insuficiencia renal con la incidencia de muerte o
reingreso a los 6 meses de seguimiento en estos pacientes.
Se observó una asociación significativa entre el filtrado glomerular y la incidencia de
mortalidad o reingreso a los 6 meses. Tras ajustar por potenciales confusores la
asociación entre disfunción renal y la incidencia de eventos clínicos fue claramente no
significativa, sugiriendo que el peor pronóstico de los pacientes con insuficiencia
renal está más determinado por su perfil de riesgo que por la disfunción renal per se.
1c: Describir el impacto pronóstico de la insuficiencia renal en función de la
presencia de criterios de fragilidad.
La asociación entre la insuficiencia renal y la incidencia de muerte o reingreso fue
diferente en función de la presencia de fragilidad. Mientras se describió un impacto
pronóstico evidente en los pacientes robustos, esta asociación fue claramente no
significativa en los pacientes con criterios de fragilidad.
66
7.2. Objetivo 2.: Describir el grado de utilización de la estrategia invasiva, así
como el perfil clínico de los pacientes en que se aplica y su impacto pronóstico en
función de la presencia de fragilidad en pacientes ancianos no seleccionados
ingresados por SCASEST.
2a: Describir la proporción de pacientes ancianos con SCASEST sometidos a
estrategia invasiva durante el ingreso, así como el perfil clínico de los pacientes e que
se aplica dicha estrategia.
La estrategia invasiva fue mayoritariamente utilizada en esta cohorte de pacientes
ancianos con SCASEST (407/531, 76,6%). Los pacientes sometidos a este abordaje
eran más jóvenes, con menos comorbilidades, menor fragilidad, deterioro cognitivo y
capacidad funcional.
2b: Describir el impacto de la estrategia invasiva durante el ingreso en la incidencia
de reinfarto, revascularizaciones o mortalidad de causa cardíaca a los 6 meses de
seguimiento en estos pacientes.
Se apreció una mayor incidencia de eventos clínicos en los pacientes manejados de
forma conservadora. Tras ajustar por potenciales confusores, la asociación entre la no
utilización de estrategia invasiva y la incidencia del evento primario persistió
significativa (sHR 2,32, 95% CI: 1,26-4,29, p=0.007).
2c: Describir el impacto pronóstico de la estrategia invasiva durante el ingreso en
función de la presencia de criterios de fragilidad.
La asociación entre la estrategia invasiva y la incidencia del evento primario fue
diferente en función de la presencia de fragilidad. Mientras que en los pacientes
robustos la estrategia conservadora se asoció de forma significativa a una mayor
incidencia del evento primario, en los pacientes frágiles esta asociación resultó no
significativa.
67
Objetivo 3: Describir las características clínicas, el perfil de riesgo y el manejo
clínico de una cohorte de pacientes consecutivos ingresados por SCASEST en
Unidades de Cuidados Críticos Cardiológicos, especialmente a lo que refiere la
planificación temporal de la coronariografía.
3a: Describir la proporción de pacientes sometidos a estrategia invasiva precoz
ajustada al riesgo en este escenario.
La estrategia invasiva ajustada al riesgo aplicó en una minoría de pacientes con
SCASEST ingresados en UCIC (45,6%).
3b: Describir las características clínicas, así como el perfil de riesgo de los pacientes
sometidos a estrategia invasiva precoz ajustada al riesgo.
Los pacientes en los que se aplicó esta estrategia eran más jóvenes, con una menor
carga de comorbilidades y un menor perfil de riesgo global.
3c: Describir el impacto de la estrategia invasiva ajustada al riesgo en la incidencia de
muerte o reingreso a los 6 meses de seguimiento en este grupo de pacientes.
Los pacientes en los cuales se aplicó la EIPAR presentaron una mejor evolución
clínica tras el alta, con una incidencia inferior de muerte o reingreso a los 6 meses.
Tras ajustar por potenciales confusores, la asociación entre aplicación de la EIPAR y
la incidencia eventos continuó siendo significativa (RR: 0,66; IC 95% 0,45-0,97,
p=0,035).
68
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Accepted Manuscript
Frequency of Renal Dysfunction and Frailty in Patients e 80 Years ofAge With Acute Coronary Syndromes
Isaac Llao MD , Francesc Formiga PhD , Albert Ariza Sole PhD ,Josep M Cruzado PhD , Juan Sanchıs PhD , Ines Rama PhD ,Manuel Martınez-Selles PhD , Alberto Garay PhD ,Carme Guerrero MD , Pablo Dıez-Villanueva PhD ,Oriol Alegre PhD , Emad Abu-Assi PhD , Angel Cequier PhD , Onbehalf of the LONGEVO-SCA registry investigators
PII: S0002-9149(18)32153-2DOI: https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2018.11.048Reference: AJC 23660
To appear in: The American Journal of Cardiology
Received date: 16 September 2018Revised date: 14 November 2018
Please cite this article as: Isaac Llao MD , Francesc Formiga PhD , Albert Ariza Sole PhD ,Josep M Cruzado PhD , Juan Sanchıs PhD , Ines Rama PhD , Manuel Martınez-Selles PhD ,Alberto Garay PhD , Carme Guerrero MD , Pablo Dıez-Villanueva PhD , Oriol Alegre PhD ,Emad Abu-Assi PhD , Angel Cequier PhD , On behalf of the LONGEVO-SCA registry investigators,Frequency of Renal Dysfunction and Frailty in Patients e 80 Years of Age With Acute Coronary Syn-dromes, The American Journal of Cardiology (2018), doi: https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2018.11.048
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1
Frequency of Renal Dysfunction and Frailty in Patients ≥ 80 Years of Age With Acute
Coronary Syndromes.
Running head: Renal function, frailty and acute coronary syndromes.
Isaac Llaó MDa, Francesc Formiga PhDa, Albert Ariza Solé PhDa, Josep M Cruzado PhDa, Juan
Sanchís PhDb, Inés Rama PhDa, Manuel Martínez-Sellés PhDc,cB, Alberto Garay PhDa, Carme
Guerrero MDa, Pablo Díez-Villanueva PhDd, Oriol Alegre PhDa, Emad Abu-Assi PhDe, Àngel
Cequier PhDa. On behalf of the LONGEVO-SCA registry investigators
a. Hospital Universitari de Bellvitge. L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona. Spain.
b. Hospital Clínico Universitario de Valencia. INCLIVA. Universidad de Valencia. CIBER-CV.
Spain.
c. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. Spain
cB. CIBERCV, Universidad Complutense, Universidad Europea, Madrid. Spain
d. Hospital Universitario La Princesa. Madrid. Spain.
e. Hospital Álvaro Cunqueiro. Vigo. Spain.
Corresponding author:
Albert Ariza Solé. Cardiology Department. Bellvitge University Hospital.
Feixa Llarga s/n. 08907. L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona. Spain
Email address: [email protected]
Fax Number +34932607618; Telephone number +34932607924
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2
Abstract
While a significant association between renal function and outcomes in patients with acute
coronary syndromes (ACS) has been consistently described, little information exists about
the magnitude of this association in patients at older ages. No study assessed the prognostic
role of renal function according to frailty in patients with ACS. The LONGEVO-SCA registry
included unselected ACS patients aged≥80 years. Frailty was asessesed by the FRAIL scale,
and baseline creatinine clearance was calculated by the Cockroff-Gault formula. We
evaluated the impact of renal function on mortality or readmission at 6-months according to
frailty status by the Cox regression method. A total of 473 patients were assessed, with a
mean age of 84.2 years. The distribution of patients across estimated glomerular filtration
rate (eGFR) subgroups was as follows: a) <30 ml/min: n=76 (16.1%); b) 30-44 ml/min: n=147
(31.1%); c) 45-60 ml/min: n=136 (28.8%); and d)> 60 ml/min: n=114 (24.1%). Patients with
lower eGFR values were older, had a higher proportion of comorbidities and other geriatric
syndromes (p=0.001) and underwent less often an invasive management during admission
(p<0.001). The incidence of mortality or readmission at 6 months progressively increased
across renal function subgroups (p=0.001). After adjusting for potential confounders, this
association became non significant (p=0.802). The association between eGFR and outcomes
was only significant in patients without frailty (p=0.001). In conclusion, most patients
aged≥80 years with NSTEACS had renal function impairment at admission. The association
between renal function and outcomes was different according to frailty status.
Key words: Renal function, Older Patients, Acute Coronary Syndromes, Frailty, Mortality.
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3
Introduction
The progressive aging of the population is leading to an increase in the number of
older patients admitted for acute coronary syndrome (ACS)1. These patients are
underrepresented in clinical trials2. While a significant association between renal function
and outcomes in patients with ACS has been consistently described3-7, little information
exists about the magnitude of this association in patients at older ages8,9. On the other hand,
frailty is a common condition in these patients, and is strongly associated with a more
conservative management and poorer outcomes in patients with ACS10-14. Patients with
renal dysfunction (RD) have also a higher prevalence of frailty15. Risk stratification in frail
patients with comorbidities is challenging, due to the complex interactions between frailty,
comorbidity16 and the most recommended tools for risk stratification in this setting17. To our
knowledge no study has previously assessed the prognostic role of renal function according
to frailty status in older patients with ACS. The aim of this substudy was to analyze the
impact of renal function on outcomes according to frailty status in a series of non-selected
older patients with ACS from routine clinical practice.
Methods
The LONGEVO-SCA registry18 (Impacto de la fragiLidad y Otros síNdromes GEriátricos
en el manejo y pronóstico Vital del ancianO con Síndrome Coronario Agudo sin elevación de
segmento ST) is a prospective, observational study conducted in 44 Spanish hospitals in
order to assess the characteristics of a cohort of unselected older patients with NSTEACS. In
this study a comprehensive geriatric assessment was performed during admission, assessing
clinical outcomes at 6 months. The design has previously been described in detail18. The
study included 532 consecutive patients aged ≥80 years admitted for NSTEACS, defined as
the presence of chest pain and at least one of the following: a) ECG changes suggestive of
myocardial ischemia, and/or b) elevated markers of myocardial damage. Signed informed
consent by the patient or representative was required. Patient refusal to participate in the
registry and the impossibility to obtain the geriatric tests were considered exclusion criteria.
Although distinguishing this situation in routine clinical practice may be sometimes difficult,
patients with severe comorbidities were only excluded if symptoms of myocardial ischemia
were clearly triggered only by other conditions such as acute anemia, severe
decompensated respiratory insufficiency, active infectious diseases, or severe coexisting
valvular disease (type 2 myocardial infarction). For the purpose of this subanalysis only
patients with available data regarding estimated glomerular filtration rates (eGFR) were
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included (n=473, 88.9%). Decisions on antithrombotic treatment and performance of
coronary angiography were left to the discretion of each medical team according to current
recommendations. If coronary angiography was performed, vascular access, antithrombotic
drugs and the choice of stents or other devices were left to the operator’s decision.
Data were prospectively collected by local investigators during the admission, using
standardized case report forms. Demographics, baseline clinical features,
electrocardiographic data and echocardiographic, laboratory and angiographic parameters
were collected. GRACE19 and CRUSADE20 risk scores were calculated for each patient. In-
hospital clinical outcomes were also registered, such as the need of invasive procedures and
in-hospital complications. Major bleeding was defined by the CRUSADE definition20. An
invasive strategy was defined as the performance of coronary angiography during the
admission. eGFR were calculated at admission by the Cockroff-Gault21 formula. Additionally,
the recently developed BIScrea formula22 was used to validate the results regarding the
association between eGFR and outcomes according to frailty status.
A baseline geriatric assessment was done during admission by trained physicians
through interviews with the patient and/or family/caregivers and referring to the patient’s
status prior to admission. Investigators were encouraged to include all patients during the
first 72 hours. Previous frailty was assessed by the FRAIL scale23. This is a simple, interview
based tool which evaluates 5 items (fatigue, resistance, ambulation, concomitant diseases
and weight loss). Prefrailty is defined as the presence of one or two criteria and frailty as the
presence of three or more criteria. The rest of geriatric assessment included disability
(Barthel Index24, Lawton Brody index25), cognitive status (Pfieffer test26), comorbidity
(Charlson index27) and nutritional risk (Mini Nutritional Assessment-Short Form (MNA-SF)28).
The primary endpoint of this study was the composite of all-cause death or
readmission at 6 months of follow-up. Clinical follow-up was carried out, by medical visit,
review of medical history or telephone contact with the patient, family or referring physician
at 6 months.
All patients or their representatives signed an informed consent before being
included in this registry. The study was conducted in accordance with the ethical principles
of the Declaration of Helsinki. Confidential information of the patients was protected
according to national normative. Management of patients was performed according to
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current recommendations. This manuscript has been revised for its publication by the
Clinical Research Ethics Committee of Bellvitge Hospital (IRB00005523).
For the statistical analysis, continuous variables are described either by the mean
and standard deviation, or by the median and interquartile range when appropriate.
Categorical variables are expressed as number and percentage. Baseline characteristics,
clinical management and in-hospital clinical course were compared across groups according
to eGFR status (as measured by the Cockroff-Gault formula). Patients were divided into 4
groups: a) eGFR <30 ml/min (n=76); b) 30-44 ml/min (n=147); c) 45-60 ml/min (n=136); and
d)> 60 ml/min (n=114). The association between categorical variables was analyzed with the
Chi-square test, with the correction of continuity when indicated. The analysis of
quantitative variables according to creatinin clearance status was performed by ANOVA test.
The association between eGFR and the primary endpoint at 6-months was assessed by a Cox
regression model, considering the primary endpoint (mortality or readmission at 6 months)
as dependent variable. Reference category for eGFR groups was >60/ml min. Variables
included in the multivariate analysis were those with an association (p<0.1) both with the
exposition (eGFR groups) and the effect (the composite of death or readmission at 6
months), and not considered to be an intermediate variable between them. Additionally, the
association between eGFR and the incidence of the primary endpoint was assessed
separately in two groups according to frailty status (non frail, n=349 and frail, n= 117).
Survival analysis was performed using Kaplan Meier curves. Statistical significance of
differences was assessed by log rank test. The PASW Statistics18 (Chicago, IL, USA) and
STATA 14.1 were used for the analyses.
Results
The mean age of the 473 patients included was 84.2 years (SD 4). Most patients
(296/473, 62.6%) were male. The prevalence of cardiovascular risk factors and comorbidities
such as previous myocardial infarction, stroke or peripheral artery disease was high. Most
patients had high risk criteria at admission, with a high proportion of signs of heart failure,
positive troponin and high values of GRACE and CRUSADE scores. Most patients (399/473,
84.4%) underwent an invasive strategy during the admission, with a not negligible
proportion of multivessel disease.
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A significant proportion of patients had some degree of cognitive impairment, nutritional
risk and frailty criteria (table 1).
Mean eGFR was 48.3 ml/min. Most patients (359/473, 75.9%) presented some
degree of renal failure. The distribution of patients across eGFR subgroups was as follows: a)
<30 ml/min: n=76 (16.1%); b) 30-44 ml/min: n=147 (31.1%); c) 45-60 ml/min: n=136 (28.8%);
and d)> 60 ml/min: n=114 (24.1%). Patients with lower eGFR were older and had a higher
proportion of hypertension, peripheral artery disease, previous myocardial infarction,
chronic heart failure, and history of bleeding. These patients had also higher risk criteria at
admission, with a significantly higher proportion of signs of heart failure at admission,
elevated troponin, lower haemoglobin values, poorer left ventricular systolic function and
higher values of GRACE and CRUSADE score. Patients with poorer renal function showed also
a higher prevalence of disability, cognitive impairment, nutritional risk and frailty, and a
higher degree of comorbidity (table 2). The proportion of patients undergoing an invasive
management during the admission progressively declined across eGFR subgroups (> 60
ml/min: 103/114 (90.4%); 45-60 ml/min: 115/136 (84.6%); 30-44 ml/min: 111/147 (75.5%),
and <30 ml/min: 45/76 (59.2%)). In contrast, no significant differences were observed
regarding treatment at discharge, except for a higher proportion of diuretic prescription in
patients with lower eGFR (annex table 1).
The incidence of complications during admission was similar across eGFR subgroups,
except for a higher incidence of refractory ischemia and higher requirements for blood
transfusion (table 3). Patients with poorer renal function had also a higher in-hospital
mortality and longer hospital stay. Both the incidence of readmission and mortality at 6
months progressively increased along with the degree of RD (table 3). The incidence of the
combined of mortality or readmission at 6 months progressively increased across eGFR
subgroups. After adjusting for potential confounders, the association between renal function
and the incidence of mortality or readmission at 6 months became non significant (annex
table 2).
The association between eGFR subgroups and the incidence of mortality or
readmission at 6 months was different according to frailty status. A significantly higher
incidence of outcomes across eGFR subgroups was observed in patients without frailty. In
contrast, this association was clearly not significant in frail patients (table 4). Figure 1 shows
the cumulative incidence of mortality or readmission according to renal function subgroups:
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A) in the whole cohort, B) in robust patients, and C) in patients with established frailty
criteria.
The distribution of patients across eGFR subgroups as measured by the BIScrea
formula was as follows: a) <30 ml/min: n=50 (10.6%); b) 30-44 ml/min: n=155 (32.8%); c) 45-
60 ml/min: n=175 (37.0%); and d)> 60 ml/min: n=93 (19.7%).
The distribution of patients by renal function stages according to the two formulas is shown
in annex table 3. There were significant differences at classifying patients into different
stages of renal function. BIScrea classified significantly fewer patients as having normal/mild
renal and severe RD as compared to Cockroff-Gault formula. In contrast, BIScrea classified
significantly more patients as having moderate RD. Weighted Cohen’s kappa coefficient
revealed moderate concordance between both formulas (weighted kappa 0.581, 95% CI
0.552–0.610). The association between eGFR subgroups by the BIScrea formula and the
incidence of mortality or readmission at 6 months was also different according to frailty
status. Again a significantly higher incidence of outcomes across eGFR subgroups was
observed in patients without frailty. In contrast, this association was clearly not significant in
frail patients (table 4). Figure 2 shows the cumulative incidence of mortality or readmission
according to renal function subgroups (as measured by the BIScrea formula): A) in the whole
cohort, B) in robust patients, and C) in frail patients.
Discussion
The main findings of this study are: a) three quarters of older patients with NSTEACS
from this series (75.9%) had RD at admission; b) patients with RD were significantly older,
with more comorbidities and geriatric syndromes, and underwent more often a conservative
management; c) a significant association between eGFR and mortality or readmission at 6
months was observed, but this association became non significant after adjusting for
potential confounders, and d) the association between eGFR and outcomes was different
according to frailty status, being only significant in patients without frailty criteria.
Chronic kidney disease (CKD) is a common condition in patients with ACS, especially
in patients at older ages. Several authors have described an association between CKD and
clinical outcomes. However, most of these studies assessed younger patients with a
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relatively low prevalence of comorbidities3-7. The information about the impact of RD on
outcomes in ACS patients at older ages is scarce. Fischer et al8 described a retrospective
cohort (n=7413) of patients hospitalized with ACS, assessing clinical outcomes at one year
according to renal function. Mean age was 66.3 years, and the prevalence of CKD was 46.1%.
A progressive increase in mean age and frequency of most comorbid conditions were
observed among individuals with lower eGFR strata. In addition, performance of
revascularization was significantly less frequent in those with lower eGFR. RD was associated
with higher risk of death and readmission due to myocardial infarction. The authors
described an independent association between eGFR and mortality or readmission for
myocardial infarction. Likewise, Liu et al9 assessed the impact of RD on long term outcomes
in a prospective series of 184 consecutive patients with ACS. Mean age of 73.7 years, and
most patients (156/184, 84.8%) had eGFR <60 ml/min. Patients with severe RD were older
and had higher rates of comorbid conditions and higher Killip class. More severe RD was also
associated with a lower hemoglobin level and lower left ventricular ejection fraction. Severe
RD was an independent risk factor for clinical outcomes (p=0.034), and was associated with
poor prognosis.
Consistently with previous data, data from our oldest patients cohort revealed a
significant association between poorer renal function, older ages and higher prevalence of
the most important comorbidities. In addition, patients with lower eGFR underwent a more
conservative management. However, after adjusting for all potential confounders the
association between RD and clinical outcomes became clearly non significant, suggesting
that the poorer prognosis in patients with RD was mostly due their higher clinical risk profile
rather than the presence of RD per se. In our opinion, these different results as compared to
previous studies might be related to the different characteristics of populations regarding
age (mean age from this series was >10 years older than those described in previous
registries8,9), clinical presentation and prevalence of comorbidities, as well as the quality of
data regarding potential confounders. Older patients have usually a higher prevalence of
comorbidities and frailty, and risk stratification in this setting is very difficult. In this sense,
information about ageing related variables might contribute to explore the different
magnitude of the association between RD and outcomes in these populations. In addition,
the strong association between RD and a conservative approach observed in these patients
might also have contributed to the their poorer outcomes.
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Interestingly, data from this study showed for the first time a differential prognostic
impact of renal function on outcomes according to frailty status. While a significant
association was observed in robust patients, this association seemed mostly due to
preexisting comorbidities in patients with frailty criteria. Frailty is commonly associated with
a higher degree of comorbidity, a lower likelihood for an invasive management10,12 and a
higher proportion of disability and other geriatric syndromes16. Importantly, frailty has been
consistently associated to higher mortality in older patients with ACS. Risk assessment in this
clinical setting is challenging, since most risk stratification tools in patients with ACS come
from younger series with a lower overall risk19,20. In our opinion, the lack of association
between renal function and outcomes in frail patients might be due to their poorer
prognosis and the complex interactions between frailty, comorbidities and the more often
conservative management observed in these patients.
On the other hand, the assessment of renal function in patients at older ages is also
challenging, since there is an ongoing debate on whether the reduction in eGFR that occurs
with aging should be considered as a ‘disease’ or an ‘age-related decline’29. It has been
suggested the need for an age adapted equations in the last few years. The BIScrea
equation23 was recently developed in community-living elders aged ≥70 years. A better
correlation with directly measured GFR has been suggested, as well as an improved risk
prediction in patients with ACS at older ages30. To our judgement, the confirmation of the
differential impact of renal function on outcomes according to frailty status also by using the
BIScrea formula improves the strength of our results. We believe that this is an important
finding, since frailty can be easily assessed23, providing important information about risk
stratification and the potential benefit of different therapeutic strategies in patients with
ACS. However, these results should be cautiously interpreted and require further validation
in larger series.
This study has several limitations. The sample size of subgroups was moderate and
the number of events was relatively small, so this should be considered a hypothesis
generating study to be further confirmed in larger series. Including only patients with
available eGFR data may lead to some degree of selection bias. Due to its observational
nature we cannot rule out the presence of selection bias and unmeasured confounding. In
addition, only admission creatinine level was used for classifying patients, without
information regarding renal function at discharge. Finally, a 6-month follow-up may have not
been sufficient to fully detect the impact of renal function on outcomes. However, we
believe that despite these limitations our study retrieves novel and interesting data
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regarding the potential prognostic role of renal function in non-selected older patients with
ACS, especially according to frailty status. Improving risk prediction and clinical management
of these poorly studied age subgroup may lead to important social and economic
consequences.
In conclusion, three quarters of these non-selected older patients with NSTEACS had
RD at admission. Patients with RD were older, with a higher prevalence of comorbidities,
higher risk criteria at admission and higher prevalence of geriatric syndromes. A significant
association between eGFR and mortality or readmission at 6 months was observed, but this
association seemed mostly due to potential confounders. The association between renal
function and outcomes was different according to frailty status.
Disclosures: None declared.
Acknowledgements: All the LONGEVO-SCA registry investigators.
Funding: The LONGEVO-SCA project has received funding from the Spanish Society of
Cardiology (proyectos de investigación clínica SEC 2015)
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Figure legends:
Figure 1: Cumulative incidence of mortality or readmission according to creatinin clearance
subgroups (Cockroff-Gault formula) in A) the whole cohort; B) non-frail patients, and C) frail
patients.
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Figure 2: Cumulative incidence of mortality or readmission according to creatinin clearance
subgroups (BIScrea formula) in A) the whole cohort; B) non-frail patients, and C) frail
patients.
Table 1. Clinical characteristics of the overall cohort (n=473)
Age (years) (mean, SD) 84.2 (4)
Men 296 (62.6%)
Body mass index (Kg/m2) (mean, SD) 26.7 (4)
Hypertension 409 (86.5%)
Dyslipidemia 302 (63.8%)
Diabetes mellitus 186 (39.3%)
Active smoker 19 (4%)
Previous stroke 78 (16.5%)
Previous myocardial infarction 167 (35.3%)
PAD1 63 (13.3%)
Previous heart failure 86 (18.2%)
Previous bleeding 27 (5.7%)
Previous neoplasm 82 (17.3%)
Dementia 21 (4.4%)
Depression 58 (12.3%)
Number of chronic treatments (mean, SD) 7.8 (4)
Baseline creatinine clearance (ml/min) (mean, SD) 48.3 (19)
Baseline hemoglobin (g/dL) (mean, SD) 12.7 (2)
Killip class >=2 135 (28.5%)
Postive troponin 399 (84.4%)
GRACE score (mean, SD) 165 (29)
CRUSADE score (mean, SD) 41 (13)
Invasive strategy 399 (84.4%)
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T
19
Multivessel disease 210 (5.6%)
Left ventricle ejection fraction (%) 53 (12)
Disability (activities of daily living)
None
Mild
Moderate
Severe
Complete dependency
308 (65.1%)
119 (25.2%)
27 (5.7%)
7 (1.5%)
8 (1.7%)
Lawton brody Index (mean, SD) 5.6 (2)
Comorbidity (Charlson Index) (mean, SD) 2.4 (2)
Cognitive impairment (Pfeiffer test)
-None
-Mild or moderate
-Severe
328 (69.3%)
131 (27.7%)
9 (1.9%)
Nutritional risk (MNA-SF2) 239 (50.5%)
Frailty (FRAIL scale)
Non-frail
Pre-frail
Frail
162 (34.2%)
187 (39.5%)
117 (24.7%)
1PAD: Peripheral arterial disease;
2MNA-SF: Mini nutritional assessment short form.
*Nutritonal risk was defined a MNA-SF test score below 11.
Table 2. Clinical characteristics according to creatinine clearance status (Cockroff-Gault)
Creatinin clearance (ml/min)
Variable
< 30
(n=76)
30-45
(n=147)
45-60
(n=136)
>60
(n=114)
P value
for trend
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T
20
Age (years) (mean, SD) 85.5 (4) 85.2 (4) 83.9 (3) 81.8 (5) 0.001
Men 42 (55.3%) 87 (59.2%) 90 (66.2%) 77 (67.5%) 0.043
Body mass index (Kg/m2) (mean,
SD)
24.9 (4) 25.9 (4) 27.2 (3) 28.5 (3) 0.001
Body surface area (m2) (mean, SD) 1.69 (0.2) 1.74 (0.2) 1.80 (0.2) 1.87 (0.1) 0.001
Hypertension 73 (96.1%) 129 (87.8%) 116 (85.3%) 91 (79.8%) 0.002
Diabetes 26 (34.2%) 66 (44.9%) 51 (37.5%) 43 (37.7%) 0.836
Dyslipidemia 51 (67.1%) 97 (66%) 81 (59.6%) 73 (64%) 0.460
Active smoker 5 (6.6%) 4 (2.7%) 2 (1.5%) 8 (7%) 0.820
Previous stroke 11 (14.5%) 28 (19%) 27 (19.8%) 12 (10.5%) 0.309
PAD1 16 (21.1%) 20 (13.7%) 9 (14%) 8 (7%) 0.010
Previous myocardial infarction 35 (46.1%) 57 (38.8%) 39 (28.7%) 36 (31.6%) 0.016
Previous heart failure 25 (32.9%) 36 (24.5%) 15 (11%) 10 (8.8%) 0.001
Previous bleeding 7 (9.2%) 13 (8.8%) 4 (2.9%) 3 (2.6%) 0.009
Previous neoplasm 10 (13.2%) 25 (17%) 28 (20.6%) 19 (16.7%) 0.470
Dementia 5 (6.6%) 9 (6.1%) 5 (3.7%) 2 (1.8%) 0.055
Depression 4 (5.3%) 20 (13.6%) 20 (14.7%) 14 (12.3%) 0.233
Number of treatments (mean, SD) 9 (4) 8.2 (4) 7.0 (3) 7.3 (4) 0.001
SBP (mmHg) (mean, SD) 138 (28) 140 (27) 143 (26) 140 (27) 0.394
Heart rate (bpm) (mean, SD) 78 (20) 77 (20) 76 (19) 74 (15 ) 0.395
Killip class >=II 39 (51.3%) 45 (30.6%) 27 (19.9%) 24 (21.1%) 0.001
Positive troponin levels 71 (93.4%) 123 (83.7%) 114 (83.8%) 91 (79.8%) 0.026
Baseline hemoglobin (g/dL) (mean,
SD)
11.8 (2) 12.4 (2) 13.0 (2) 13.3 (2) 0.001
Baseline creatinine (mg/dL) 2.12 (0.9) 1.29 (0.3) 1.02 (0.2) 0.8 (0.2) 0.001
Glucose level (mg/DL)(mean, SD) 153 (61) 158 (80) 144 (59) 140 (54) 0.003
LVEF (%) (mean, SD) 49 (13) 55 (12) 53 (12) 56 (11) 0.001
GRACE score (mean, SD) 182 (31) 166 (29) 160 (24) 154 (28) 0.001
CRUSADE score (mean, SD) 54 (9) 44 (9) 42 (9) 28 (10) 0.001
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T
21
Multivessel disease 22 (52.4%) 70 (64.5%) 65 (57%) 53 (54.1%) 0.455
Disability (Barthel Index)
None
Mild
Moderate
Severe
Complete dependency
45 (59.2%)
16 (21.1%)
6 (7.9%)
5 (6.6%)
4 (5.3%)
88 (59.9%)
45 (30.6%)
10 (6.8%)
2 (1.4%)
2 (1.4%)
90 (67.2%)
35 (26.1%)
7 (5.2%)
0
2 (1.5%)
85 (75.9%)
23 (20.5%)
4 (3.6%)
0
0
0.001
Lawton brody Index (mean, SD) 4.7 (2.6) 5.2 (2.7) 5.7 (2.3) 6.3 (1.9) 0.001
Charlson Index (mean, SD) 3.1 (2.2) 2.6 (1.9) 2.2 (1.7) 1.9 (1.7) 0.001
Cognitive impairment (Pfeiffer
test)
-None
-Mild or moderate
-Severe
42 (56.8%)
29 (39.2%)
3 (4.1%)
104 (71.2%)
39 (26.7%)
3 (2.1%)
93 (68.4%)
41 (30.1%)
2 (1.5%)
89 (79.5%)
22 (19.6%)
1 (0.9%)
0.003
Nutritional risk (MNA-SF2) 54 (72) 75 (51.7) 64 (47.4) 46 (41.8) 0.001
Frailty (FRAIL scale)
Non-frail
Pre-frail
Frail
22 (29.3%)
26 (34.7%)
27 (36%)
43 (29.5%)
64 (43.8%)
39 (26.7%)
49 (36.8%)
57 (42.9%)
27 (20.3%)
48 (42.9%)
40 (35.7%)
24 (21.4%)
0.005
1PAD: Peripheral arterial disease;
2MNA-SF: Mini nutritional assessment short form.
*Nutritonal risk was defined a MNA-SF test score below 11.
Table 3. Clinical course according to creatinine clearance status (Cockroff-Gault).
Creatinin clearance (ml/min)
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T
22
Variable
< 30
(n=76)
30-45
(n=147)
45-60
(n=136)
>60
(n=114)
P value
for trend
Refractory Ischemia 7 (9.2%) 7 (4.8%) 11 (8.1%) 0 0.024
Reinfarction 4 (5.3%) 6 (4.1%) 7 (5.1%) 2 (1.8%) 0.295
Ventricular fibrillation 0 2 (1.4) 0 0 0.216
Atrio ventricular block 2 (2.6%) 1 (0.7%) 2 (1.5%) 1 (0.9%) 0.506
CRUSADE major Bleeding 8 (10.5%) 11 (7.5%) 11 (8.1%) 7 (6.1%) 0.354
Need for transfusion 9 (11.8%) 8 (5.4%) 7 (5.1%) 4 (3.5%) 0.035
Infections 8 (10.5%) 6 (4.1%) 10 (7.4%) 7 (6.1%) 0.601
Delirium 3 (4%) 11 (7.6%) 13 (9.6%) 4 (3.5%) 0.382
In-hospital mortality 4 (5.3%) 4 (2.7%) 4 (2.9%) 0 0.037
Hospital stay (median, p25-75) 8 (5-14) 7 (5-11) 6 (4-10) 6 (3-9) 0.008
Readmission at 6 months 31 (40.8%) 43 (29.3%) 28 (20.6%) 25 (21.9%) 0.002
6-months mortality 14 (19.2%) 21 (14.8%) 8 (6.4%) 7 (6.4%) 0.001
Table 4. Association between eGFR categories and mortality or readmission at 6 months
according to frailty status
Variable Hazard ratio (95% CI)
p value
Cockroff-Gault formula
Non-frail patients
>60 ml min
45-60
Ref
0.98 (0.50-1.92)
0.001
ACCEPTED MANUSCRIPT
ACCEPTED MANUSCRIP
T
23
30-45
<30
1.99 (1.10-3.56)
3.97 (2.13-7.37)
Frail patients
>60 ml min
45-60
30-45
<30
Ref
1.66 (0.76-3.62)
1.28 (0.61-2.68)
1.19 (0.53-2.65)
0.633
BIScrea formula
Non-frail patients
>60 ml min
45-60
30-45
<30
Ref
0.95 (0.50-1.79)
1.88 (1.04-3.41)
3.90 (1.98-7.69)
0.001
Frail patients
>60 ml min
45-60
30-45
<30
Ref
1.11 (0.48-2.57)
1.12 (0.48-2.62)
1.09 (0.41-2.93)
0.995
C L I N I C A L R E S E A R C HCORONARY INTERVENT IONS
e336
EuroIntervention 2018
;14:e
33
6-e
34
2 published online A
pril 2
018
published online e
-edition June 2018
D
OI: 10
.42
44
/EIJ-D
-18
-00
09
9
© Europa Digital & Publishing 2018. All rights reserved.
*Corresponding author: Department of Cardiology, Bellvitge University Hospital, Feixa Llarga s/n, 08907 L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, Spain. E-mail: [email protected]
Invasive strategy and frailty in very elderly patients with acute coronary syndromes
Isaac Llaó1, MD; Albert Ariza-Solé1*, MD, PhD; Juan Sanchís2, MD, PhD; Oriol Alegre1, MD; Ramon López-Palop3, MD, PhD; Francesc Formiga1, MD, PhD; Francisco Marín4, MD, PhD; María T. Vidán5, MD, PhD; Manuel Martínez-Sellés5, MD, PhD; Alessandro Sionis6, MD; Miguel Vives-Borrás6, MD, PhD; Joan Antoni Gómez-Hospital1, MD, PhD; Josep Gómez-Lara1, MD, PhD; Gerard Roura1, MD; Pablo Díez-Villanueva7, MD, PhD; Iván Núñez-Gil8, MD, PhD; Jaume Maristany9, MD; Lluis Asmarats9, MD;
Héctor Bueno10, MD, PhD; Emad Abu-Assi11, MD, PhD; Àngel Cequier1, MD, PhD; on behalf of the LONGEVO-SCA registry investigators
1. Hospital Universitari de Bellvitge, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, Spain; 2. Hospital Clínico Universitario de Valencia, INCLIVA, Universidad de Valencia, CIBER-CV, Valencia, Spain; 3. Hospital Universitario San Juan, Alicante, Spain; 4. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, IMIB-Arrixaca, CIBER-CV, Murcia, Spain; 5. Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, and CIBERCV, Universidad Complutense, Universidad Europea, Madrid, Spain; 6. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Universitat Autònoma de Barcelona, Barcelona, Spain; 7. Hospital Unversitario La Princesa, Madrid, Spain; 8. Hospital Clínico San Carlos, Madrid, Spain; 9. Hospital Son Espases, Palma de Mallorca, Balearic Islands, Spain; 10. Hospital Doce de Octubre, Madrid, and Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares, Madrid, Spain; 11. Hospital Álvaro Cunqueiro, Vigo, Spain
This paper also includes supplementary data published online at: http://www.pcronline.com/eurointervention/136th_issue/59
AbstractAims: Current guidelines recommend an early invasive strategy in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes (NSTEACS). The role of an invasive strategy in frail elderly patients remains controversial. The aim of this substudy was to assess the impact of an invasive strategy on outcomes according to the degree of frailty in these patients.
Methods and results: The LONGEVO-SCA registry included unselected NSTEACS patients aged ≥80 years. A geriatric assessment, including frailty, was performed during hospitalisation. During the admission, we evaluated the impact of an invasive strategy on the incidence of cardiac death, reinfarction or new revascularisation at six months. From 531 patients included, 145 (27.3%) were frail. Mean age was 84.3 years. Most patients underwent an invasive strategy (407/531, 76.6%). Patients undergoing an invasive strategy were younger and had a lower proportion of frailty (23.3% vs. 40.3%, p<0.001). The incidence of cardiac events was more common in patients managed conservatively, after adjusting for confounding factors (sub-hazard ratio [sHR] 2.32, 95% confidence interval [CI]: 1.26-4.29, p=0.007). This association remained significant in non-frail patients (sHR 3.85, 95% CI: 2.13-6.95, p=0.001), but was not significant in patients with established frailty criteria (sHR 1.40, 95% CI: 0.72-2.75, p=0.325). The interaction invasive strategy-frailty was significant (p=0.032).
Conclusions: An invasive strategy was independently associated with better outcomes in very elderly patients with NSTEACS. This association was different according to frailty status.
KEYWORDS
• ACS/NSTE-ACS• clinical research• elderly (>75)
SUBMITTED ON 23/01/2018 - REVISION RECEIVED ON 15/03/2018 - ACCEPTED ON 28/03/2018
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Invasive strategy and frailty in ACS
AbbreviationsACS acute coronary syndromesLONGEVO-SCA Impacto de la fragiLidad y Otros síNdromes
GEriátricos en el manejo y pronóstico Vital del ancianO con Síndrome Coronario Agudo sin elevación de segmento ST
MNA-SF mini nutritional assessment - short formNSTEACS non-ST-segment elevation acute coronary syndromes
IntroductionClinical guidelines recommend an invasive strategy in most patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes (NSTEACS). However, these recommendations are based on stud-ies in which older patients were underrepresented. Although sev-eral studies suggested a clinical benefit from an invasive strategy in highly selected elderly patients1, this benefit could be lost in patients with a high degree of comorbidity2.
Comorbidities and frailty are associated with higher rates of complications and consumption of healthcare resources3. Several authors have described a significant association between frailty and a worse prognosis in patients with ACS4-10. In addition, frail patients are less often treated with recommended drugs at dis-charge10. However, little information exists about the benefit of an invasive strategy in frail elderly patients with NSTEACS.
The LONGEVO-SCA registry11 (Impacto de la fragiLidad y Otros síNdromes GEriátricos en el manejo y pronóstico Vital del ancianO con Síndrome Coronario Agudo sin elevación de seg-mento ST) is a multicentre study conducted to assess the charac-teristics of a cohort of unselected elderly patients with NSTEACS. In this study a comprehensive geriatric assessment was performed during admission. The main results of the study have already been reported12. A complete list of the LONGEVO-SCA registry inves-tigators can be found in Supplementary Appendix 1. In summary, an easy assessment of frailty status at baseline predicted six-month mortality, independently from other important predictors such as age, Charlson index and GRACE score. The goal of this substudy was to assess the impact of an invasive strategy on outcomes according to the degree of frailty in these patients.
Editorial, see page 258
MethodsDESIGN AND STUDY POPULATIONThis is a prospective, observational study conducted in 44 Spanish hospitals. The design has previously been described in detail11. Briefly, the study included consecutive patients aged ≥80 years admitted for NSTEACS, defined as the presence of chest pain and at least one of the following: a) ECG changes suggestive of myo-cardial ischaemia, and/or b) elevated markers of myocardial dam-age. Signed informed consent by the patient or representative in cases of cognitive impairment was required. Patient refusal to par-ticipate in the registry and the impossibility of obtaining the geri-atric tests were considered exclusion criteria. Patients with severe comorbidities were only excluded if symptoms of myocardial
ischaemia were clearly triggered only by other conditions such as acute anaemia, severe decompensated respiratory insufficiency, active infectious diseases or severe coexisting heart valve disease (type 2 myocardial infarction).
Decisions on antithrombotic treatment and performance of coro-nary angiography were left to the discretion of each medical team according to current recommendations. If coronary angiography was performed, vascular access, antithrombotic drugs and the choice of stents or other devices were left to the operator’s decision.
DATA COLLECTIONData were prospectively collected by local investigators during the admission, using standardised case report forms. Demographics, baseline clinical features, electrocardiographic data and echocardiographic, laboratory and angiographic parameters were collected. GRACE13 and CRUSADE14 risk scores were calculated for each patient. In-hospital clinical outcomes were also registered, such as the need for invasive procedures and in-hospital compli-cations. Major bleeding was defined according to the CRUSADE definition14. An invasive strategy was defined as the performance of coronary angiography during the admission.
BASELINE GERIATRIC ASSESSMENTThis was carried out during admission by trained physicians through interviews with the patient and/or family/caregivers and referring to the patient’s status prior to admission. In order to avoid selection bias, investigators were encouraged to include all patients during the first 72 hours. Geriatric assessment included frailty15, disability16,17, cognitive status18, comorbidity19 and risk of malnutrition20 (Supplementary Appendix 2).
ENDPOINTSThe primary endpoint of this study was the composite of cardiac death, reinfarction or need for unplanned coronary revascularisa-tion at six months of follow-up. The assignment of the cause of death was based on the clinical judgement of the physician taking care of the patient at the time of death. Death was deemed cardiac when it was attributed to myocardial infarction, heart failure or sudden death. Clinical follow-up was carried out by medical visit, review of medical history or telephone contact with the patient, family or referring physician at six months.
ETHICSAll patients or their representatives signed an informed consent before being recruited for the study. Confidential information con-cerning the patients was protected according to national stand-ards. This manuscript was revised for publication by the Clinical Research Ethics Committee of Bellvitge University Hospital (IRB00005523).
STATISTICAL ANALYSISContinuous variables are described either by the mean and stand-ard deviation, or by the median and interquartile range when
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appropriate. Categorical variables are expressed as number and percentage. Baseline characteristics, clinical management and in-hospital clinical course were compared across groups according to the performance of an invasive strategy. The association between categorical variables was analysed with the chi-square test, with the correction of continuity when indicated. The analysis of quan-titative variables according to frailty categories was performed using the Student’s t-test. For non-normally distributed variables this analysis was performed by Mann-Whitney U test.
The association between an invasive strategy and the primary endpoint at six months was assessed by a Fine and Gray competing risks regression model, considering the primary endpoint as depend-ent variable and non-cardiac death as a competing event. Variables included in the multivariate analysis were those with an association (p<0.1) with both the exposition (invasive strategy) and the effect (the composite of cardiac death, reinfarction or new revascularisa-tion at six months), and not considered to be an intermediate vari-able between them. Variables included in the multivariate analysis are shown in Supplementary Table 1. Additionally, the association between an invasive strategy and the incidence of the primary end-point was assessed separately in two groups according to frailty status (non-frail, n=386, and frail, n=145). Survival analysis was performed using Kaplan-Meier curves. Statistical significance of differences was assessed by log-rank test. PASW Statistics, Version 18 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) and Stata v14.1 (StataCorp, College Station, TX, USA) were used for the analyses.
ResultsA total of 531 patients were included. Mean age was 84.3 years, and 61.7% were male. Most patients had a high-risk profile, with a high proportion of diabetes mellitus, elevated troponin levels, signs of heart failure on admission, frailty criteria and high mean GRACE score values (Table 1). Most patients underwent an invasive strategy during in-hospital stay (407/531, 76.6%). Cardiac catheterisation was performed by radial access in the majority of patients. Multivessel disease was found in 53.8% of patients, and revascularisation was performed in more than 70% of cases, mostly percutaneous. A complete revascularisation was achieved in 160 patients (58.8%).
CLINICAL CHARACTERISTICS AND IN-HOSPITAL MANAGEMENT ACCORDING TO THE PERFORMANCE OF AN INVASIVE STRATEGYPatients undergoing an invasive strategy were younger, were more often male and had a lower prevalence of comorbidities. They also had lower heart rate, lower Killip class at admission and lower GRACE and CRUSADE score values. Patients undergoing an invasive strategy also had a lower degree of comorbidity, a bet-ter functional performance and a lower proportion of cognitive impairment, nutritional risk and frailty (Table 2).
IN-HOSPITAL OUTCOMESNo significant differences regarding in-hospital clinical course were observed between the groups, except for a trend towards
Table 1. Baseline clinical characteristics and angiographic data.
Baseline and clinical characteristics (n=531)Age, yrs (mean, SD) 84.3, 4.0
Male sex, n (%) 322 (62.5)
Hypertension, n (%) 450 (84.7)
Diabetes, n (%) 209 (39.4)
Previous stroke, n (%) 81 (15.3)
Peripheral artery disease, n (%) 71 (13.4)
Previous myocardial infarction, n (%) 184 (34.6)
Previous bleeding, n (%) 32 (6.0)
Systolic blood pressure (mmHg) (mean, SD) 139.4, 27.3
Heart rate (beats per minute) (mean, SD) 76.2, 18.2
Killip class on admission ≥II, n (%) 147 (27.7)
Positive troponin levels, n (%) 445 (83.8)
Baseline creatinine clearance (ml/min) (mean, SD) 48.3, 19.0
Left ventricle ejection fraction (%) (mean, SD) 53.3, 12.2
GRACE score (mean, SD) 165.1, 28.3
CRUSADE score (mean, SD) 41.4, 13.0
Angiographic data (n=407)Radial access site, n (%) 344 (84.5)
Multivessel disease, n (%) 219 (53.8)
Left main disease, n (%) 69 (17.0)
Revasculari-sation, n (%)
Percutaneous coronary intervention 272 (66.8)
Surgery 14 (3.4)
None 121 (29.7)
Data regarding PCI (n=272)Number of vessels treated, n (%)
1 190 (69.9)
2 68 (25.0)
3 14 (5.1)
Complete revascularisation, n (%) 160 (58.8)
Number of stents placed, n (%)
0 9 (3.3)
1 140 (51.5)
2 60 (22.1)
3 44 (16.2)
>3 19 (7.0)
Type of stent, n (%)
Drug-eluting stents 173 (65.8)
Bare metal stents 81 (30.8)
Both 9 (3.4)
Final TIMI flow in culprit artery, n (%)
0-1 9 (3.4)
2 12 (4.6)
3 240 (92.0)
a higher incidence of atrial fibrillation in patients managed con-servatively (Table 3). The incidence of major bleeding or worsen-ing renal function during admission was not significantly different between the groups.
MANAGEMENT AT HOSPITAL DISCHARGEPatents managed conservatively were less often treated with clopi-dogrel and ticagrelor at discharge and less often received dual antiplatelet or triple antithrombotic therapy. The proportion of
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patients receiving diuretics at discharge was higher in the con-servative group. In contrast, fewer patients from this group were treated with statins at hospital discharge (Supplementary Table 2).
POST-DISCHARGE CLINICAL OUTCOMESFollow-up at six months was obtained in 506/531 patients (95.3%). A total of 79 (14.9%) patients suffered the primary endpoint at six
Table 2. Baseline characteristics according to clinical management.
Invasive strategy (n=407)
Conservative strategy (n=124)
p-value
Age, yrs (mean, SD) 83.6, 3.8 86.7, 4.0 0.001
Male sex, n (%) 260 (64.7) 62 (50.0) 0.003
Body mass index (kg/m²) (mean, SD) 26.7, 3.8 26.4, 3.7 0.253
Body surface area (m2) (mean, SD) 1.8, 0.2 1.8, 0.2 0.173
Hypertension, n (%) 342 (84.0) 108 (87.1) 0.656
Diabetes, n (%) 156 (39.0) 53 (42.7) 0.457
Active smoking, n (%) 18 (4.5) 3 (2.4) 0.576
Previous stroke, n (%) 62 (15.6) 19 (15.3) 0.856
Peripheral artery disease, n (%) 48 (12.0) 23 (16.5) 0.064
Previous myocardial infarction, n (%) 129 (32.3) 55 (44.4) 0.014
Previous heart failure, n (%) 57 (14.3) 36 (29.0) 0.001
Previous atrial fibrillation, n (%) 76 (19.0) 27 (21.8) 0.497
Previous bleeding, n (%) 19 (4.8) 13 (10.5) 0.020
Previous neoplasm, n (%) 63 (15.8) 23 (18.5) 0.462
Depression, n (%) 44 (11.0) 20 (16.1) 0.128
Number of chronic prescription drugs (mean, SD) 7.6, 3.8 8.7, 3.6 0.006
Systolic blood pressure (mmHg) (mean, SD) 139.8, 27.4 138.0, 26.9 0.428
Heart rate (beats per minute) (mean, SD) 75.0, 17.7 80.3, 19.5 0.007
Killip class on admission ≥II, n (%) 102 (26.0) 45 (36.6) 0.023
Positive troponin levels, n (%) 338 (83.0) 107 (86.3) 0.391
Haemoglobin level at admission (g/dL) (mean, SD) 12.8, 1.9 12.2, 1.7 0.001
Baseline creatinine clearance (ml/min) (mean, SD) 50.5, 18.7 40.2, 18.1 0.001
Glucose levels at admission (mg/dL) (mean, SD) 146.3, 64.8 171.2, 86.4 0.005
Left ventricle ejection fraction (%) (mean, SD) 53.2, 12.0 53.7, 12.8 0.712
GRACE score (mean, SD) 163.7, 27.8 170.0, 29.9 0.032
CRUSADE score (mean, SD) 39.9, 12.3 47.0, 12.3 0.001
Geriatric syndromesBarthel index (mean, SD) 91.8, 14.7 79.5, 26.5 0.001
Lawton Brody index (mean, SD) 5.9, 2.2 4.3, 2.9 0.001
Charlson index (mean, SD) 2.2, 1.8 2.9, 2.1 0.001
Cognitive impairment, n (%)
No 293 (72.9) 68 (54.8)
0.001Mild 106 (26.4) 46 (37.1)
Severe 3 (0.7) 10 (8.1)
Nutritional risk (MNA-SF), n (%) 203 (50.4) 74 (62.2) 0.023
Frailty (FRAIL scale), n (%) 95 (23.3) 50 (40.3) 0.001
MNA-SF: mini nutritional assessment - short form test
Table 3. Clinical outcomes according to clinical management performed.
In-hospital outcomesInvasive strategy (n=407)
Conservative strategy (n=124)
p-value
Major bleedinga, n (%) 30 (7.4) 7 (5.6) 0.509
Need for transfusion, n (%) 20 (4.9) 10 (8.1) 0.183
Reinfarction, n (%) 12 (2.9) 6 (4.8) 0.309
Atrioventricular block, n (%) 6 (1.5) 0 (0.0) 0.201
Ventricular fibrillation, n (%) 2 (0.5) 0 (0.0) 0.587
Atrial fibrillation, n (%) 33 (8.1) 17 (13.7) 0.062
Infections, n (%) 24 (5.9) 12 (9.7) 0.143
Delirium, n (%) 26 (6.6) 10 (8.0) 0.566
Worsening renal functionb, n (%) 107 (26.3) 27 (21.8) 0.311
In-hospital mortality, n (%) 7 (1.7) 5 (4.0) 0.123
Hospital stay (days) (median, IQR) 6, 4-10 6, 4-9 0.997
Outcomes at 6 monthsInvasive strategy (n=390)
Conservative strategy (n=116)
p-value
Primary endpoint, n (%) 46 (11.8) 33 (28.4) 0.001
Cardiac death, n (%) 19 (4.8) 19 (16.1) 0.001
Reinfarction, n (%) 26 (6.7) 18 (15.5) 0.002
Repeat revascularisation, n (%) 16 (4.1) 7 (6) 0.347
All-cause mortality, n (%) 36 (9.2) 27 (22.9) 0.001aMajor bleeding was defined by the CRUSADE definition. bWorsening renal function was defined as an increase of ≥25% of creatinine from baseline during admission.
months. The occurrence of the primary endpoint was significantly more common in the non-invasive group (26.6% vs. 11.5%, sub-hazard ratio [sHR] 2.66, 95% confidence interval [CI]: 1.71-4.13, p<0.001).
Patients suffering the primary endpoint were significantly older and had a higher prevalence of diabetes, previous myocardial infarction, previous heart failure and previous bleeding. These patients also had poorer Killip class, lower haemoglobin levels, lower creatinine clearance at admission and poorer left ventricular ejection fraction. In addition, patients presenting events at six months had poorer functional and cognitive status, higher degree of comorbidity and higher prevalence of frailty and risk of malnu-trition (Supplementary Table 3).
The association between an invasive strategy and the pri-mary endpoint remained significant after adjusting for potential confounding factors (sHR 2.32, 95% CI: 1.26-4.29, p=0.007) (Supplementary Table 1).
INVASIVE STRATEGY AND OUTCOMES ACCORDING TO THE DEGREE OF FRAILTYThe association between an invasive strategy and the incidence of the primary endpoint was different according to the degree of frailty (Figure 1). In non-frail patients, a conservative management was strongly associated with a higher incidence of the primary endpoint (sHR 3.85, 95% CI: 2.13-6.95, p=0.001). In contrast, no
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significant association was observed in patients with frailty crite-ria (sHR 1.40, 95% CI: 0.72-2.75, p=0.325). When the interaction invasive strategy-frailty was included in the model, the effect of an invasive strategy varied among frailty status (p-value for inter-action =0.032). Figure 2 shows the cumulative incidence of car-diac death, reinfarction or new revascularisation in non-frail (A) and frail patients (B).
In patients undergoing an invasive management, frailty was associated with a significantly higher incidence of the primary endpoint at six months (sHR 2.82, 95% CI: 1.59-5.01, p=0.001).
0 0.25 0.5 1 2 4 8Favours conservative Favours invasive
Cardiac mortality, reinfarction or new revascularisation sHR (95% CI) p-value p-value for interaction
All patients 2.66 (1.71-4.13) p<0.001
No frailty 3.85 (2.13-6.95) p<0.001
Frailty 1.40 (0.72-2.75) p=0.3250.032
Figure 1. Prognostic effect of an invasive strategy across frailty.
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0.8
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0.2
0.00 60 120 180
Days of follow-up
Cum
ulat
ive
surv
ival
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Invasive strategyConservative strategy
Patients at riskConservative 71 58 54 45Invasive 295 281 272 229
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0.6
0.4
0.2
0.00 60 120 180
Days of follow-up
Cum
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ive
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p=0.325
Invasive strategyConservative strategy
47 35 32 3298 78 77 60
A B
Figure 2. Cumulative incidence of cardiac death, reinfarction or new revascularisation according to the performance of an invasive strategy. A) Non-frail patients. B) Frail patients.
DiscussionThe main findings from this study are: a) most of these very elderly unselected patients with NSTEACS underwent an invasive strategy during the admission; b) patients undergoing an invasive strategy were younger, with a lower prevalence of comorbidities, frailty and disability; c) an invasive management was associated with better outcomes at six months, and this association remained significant after adjusting for potential confounders; and d) the association between an invasive approach and outcomes was dif-ferent according to frailty status.
Few randomised clinical trials have addressed the role of an inva-sive strategy in elderly patients with NSTEACS, showing conflict-ing results. The Italian ACS Elderly Trial21 included 313 patients ≥75 years of age with NSTEACS, who were randomly allocated to an early invasive strategy or an initially conservative strategy.
The primary outcome (the composite of death, myocardial infarc-tion, disabling stroke, and repeat hospital stay for cardiovascular causes or severe bleeding within one year) occurred in 43 patients (27.9%) in the invasive group and 55 (34.6%) in the conservative group (hazard ratio [HR]: 0.80, 95% CI: 0.53 to 1.19; p=0.26). The rates of mortality, myocardial infarction, and repeat hospital stay did not differ between groups.
The After Eighty trial1 included 457 patients aged ≥80 years with NSTEACS from 16 hospitals in Norway. Patients were ran-domly assigned to an invasive or a conservative strategy. During a median follow-up of 1.53 years, the primary outcome (a com-posite of myocardial infarction, need for urgent revascularisation, stroke, and death) occurred in 93 (40.6%) of 229 patients assigned to the invasive group and 140 (61.4%) of 228 patients assigned to the conservative group (HR 0.53, p=0.0001). It is important to note that patients included in these two studies were highly selected and had a relatively low prevalence of comorbidities. In fact, the proportion of eligible patients who were finally included was low in both trials (48.5% in the Italian Elderly ACS trial and 10.9% in the After Eighty trial).
More recently, the MOSCA trial2 included 106 patients with NSTEACS aged ≥70 years with a high degree of comorbidity, defined as the presence of at least two of the following: peripheral artery disease, cerebral vascular disease, dementia, chronic pul-monary disease, chronic renal failure or anaemia. Patients were randomised to an invasive (routine coronary angiogram) or con-servative (coronary angiogram only if recurrent ischaemia or heart failure) strategy. There were no differences between groups in the rate of all-cause mortality, reinfarction and readmission for car-diac cause at 2.5-year follow-up. Although the invasive strategy tended to improve three-month outcomes in terms of mortality and of mortality or ischaemic events (reinfarction or post-discharge revascularisation), this benefit declined during follow-up.
In our opinion, these different findings might be related to a higher degree of comorbidity in the MOSCA trial. A compre-hensive geriatric assessment might have helped to compare these different populations in a better way and to assess the relevance of these results to the general elderly population. During the last dec-ade the assessment of frailty and other variables related to ageing has received growing interest. However, no data about these vari-ables were available in these trials1,2,21. Information about the role
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Invasive strategy and frailty in ACS
of an invasive strategy in elderly patients with NSTEACS accord-ing to frailty status is scarce.
Data from our study revealed an association between an inva-sive strategy and better outcomes at six months. This association remained significant after adjusting for potential confounders. This is an important issue, since these patients have been systemati-cally excluded from clinical trials, and current guidelines recom-mend carefully assessing comorbidities, frailty and life expectancy before deciding whether to perform an early angiography in this clinical setting. Interestingly, the prognostic impact of an invasive strategy was different according to frailty status, with a lack of association in patients with established frailty. In contrast, a recent study suggests that PCI can improve outcomes in frail patients with NSTEACS7. However, this was a smaller size registry which used different tools for frailty assessment and included only sur-vivors at discharge.
In our opinion, our results might support the hypothesis that in elderly patients with a high degree of frailty the benefit of an invasive strategy might be diluted by the weight of comorbidi-ties, as observed in the MOSCA trial. In any case, larger stud-ies and randomised trials of frail patients with NSTEACS22 are mandatory in order to clarify the role of invasive management in this setting.
LimitationsThis study has several limitations. The sample size of subgroups was moderate (especially the group of patients with frailty) and the number of events was relatively small. This was an observa-tional study, so we cannot rule out the presence of selection and confounding bias. We performed this extensive study collecting a lot of clinical and geriatric data in order to minimise residual confounding. However, in the absence of randomised clinical trials including patients with frailty, this should be considered a hypothesis-generating study. In addition, a six-month follow-up may not have been sufficient to detect the impact of an invasive strategy on outcomes fully.
However, we believe that this study adds novel and interesting data about the role of an invasive strategy in non-selected very elderly patients with NSTEACS from routine clinical practice and its association with the degree of frailty in this clinical setting. Refining the risk stratification of these patients could be crucial to improving their quality of life and outcomes, thus potentially con-tributing to a more rational management of healthcare resources.
ConclusionsAn invasive strategy during admission was widely used in this cohort of very elderly unselected patients with NSTEACS. Patients undergoing an invasive strategy were younger, with a lower prevalence of comorbidities, frailty, cognitive impair-ment and disability. The association between an invasive approach and better outcomes at six months was independent from other important predictors for prognosis, and was different according to frailty status.
Impact on daily practiceLittle information exists about the benefit of an invasive strat-egy in frail elderly patients with NSTEACS. An invasive strat-egy was independently associated with better outcomes in very elderly patients with NSTEACS. This association was different according to frailty status. An invasive management seems to be useful in non-selected very elderly patients with NSTEACS. Frailty should be assessed in these patients in order to optimise their clinical outcomes.
FundingThe LONGEVO-SCA project has received a research grant from the Spanish Society of Cardiology.
Conflict of interest statementThe authors have no conflicts of interest to declare.
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Supplementary dataSupplementary Appendix 1. LONGEVO-SCA registry investigators.Supplementary Appendix 2. Baseline geriatric assessment.Supplementary Table 1. Association between conservative strat-egy and primary endpoint at 6 months (multivariate analysis).Supplementary Table 2. Management at hospital discharge.Supplementary Table 3. Baseline characteristics according to the occurrence of the primary endpoint.
The supplementary data are published online at: http://www.pcronline.com/eurointervention/136th_issue/59
Supplementary data Supplementary Appendix 1. LONGEVO-SCA registry investigators.
Oriol Alegre1, Albert Ariza-Solé1, Jordi Bañeras2, Agnès Rafecas2, Cinta Llibre3, Miquel Vives4, Alessandro Sionis4, Jaime Aboal5, Pau Vilardell5, Alfredo Bardají6, Carlos Tomás7, Oscar Macho8, Manuel Peraire8, Ana Lacal9, Anna Palau-Vendrell10, Vanessa Martínez-García11, Núria Coma11, Antoni Carol12, Marta Campreciós12, Marian Villarino13, Susana Herranz13, Sergi Yun14, Maria Orriols15, Josep Mª Viguer16, Juan Carlos Castillo17, Víctor Becerra18, Pilar Cardila18, Miguel Corbí19, Javier López Díaz20, Héctor García-Pardo21, Jose Ángel Perez-Rivera22, Ana Merino Merino22, Francisco Martín-Herrero23, Maria Isabel Garcimartín24, Juan Sanchís25, Clara Bonanad25, Óscar Fabregat26, Vícto Pérez-Roselló27, Ramon López-Palop28, Miguel Rodríguez-Santamarta29, Violeta González-Salvado30, Bernardo García de la Villa31, Luis Asmarats32, Jaume Maristany32, Joan Torres33, Marta Gómez-Llorente34, Martín Jesús García-González35, Raquel Pimienta36, Ana Viana-Tejedor37, Iván Núñez-Gil37, Juan Ruiz-García38, Alejandro Cortés Beringola39, Héctor Bueno39, Manuel Martínez-Sellés40, Mariá T Vidán40, Pablo Díez-Villanueva41, Francisco Marín42, Aitziber Munárriz43, Nahikari Salterain44
1. Hospital Universitari de Bellvitge. L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona 2. Hospital Vall d’Hebron. Barcelona 3. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona 4. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona 5. Hospital Universitari Josep Trueta. Girona 6. Hospital Joan XXIII. Tarragona 7. Hospital Arnau de Vilanova. Lleida 8. Hosptal de Sant Cami. Sant Pere de Ribes. Barcelona 9. Hospital del Vendrell. Tarragona 10. Hospital de Santa Tecla. Tarragona 11. Hospital de Manresa. Barcelona 12. Hospital Moisès Broggi. Sant Joan Despí. Barcelona 13. Hospital Parc Taulí. Sabadell. Barcelona 14. Mútua de Terrassa. Terrassa. Barcelona 15. Hospital de l’Alt Penedès. Vilafranca del Penedès. Barcelona 16. Consorci Sanitari de Terrassa. Terrassa. Barcelona. 17. Hospital Reina Sofía. Córdoba. 18. Hospital Virgen de la Victoria. Málaga. 19. Hospital General de Albacete. 20. Hospital Clínico. Valladolid. 21. Hospital Santos Reyes. Aranda de Duero. 22. Hospital Universitario de Burgos. 23. Hospital Clínico de Salamanca 24. Hospital Medina del Campo 25. Hospital Clínico de Valencia 26. Hospital General de Valencia 27. Hospital La Fe. Valencia 28. Hospital San Juan. Alicante 29. Complejo Asistencial Universitario de León 30. Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela.
31. Hospital de Manacor 32. Hospital Son Espases. Palma de Mallorca 33. Hospital Son Llatzer. Palma de Mallorca 34. Hospital San Pedro. Logroño 35. Hospital Universitario de Canarias. Tenerife 36. Hospital Nuestra Señora de la Candelaria. Tenerife 37. Hospital Clínico San Carlos. Madrid 38. Hospital Universitario de Torrejón 39. Hospital Doce de Octubre. Madrid 40. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid 41. Hospital de la Princesa. Madrid 42. Hospital Virgen de la Arrixaca. Murcia 43. Complejo Hospitalario de Navarra. Pamplona 44. Hospital Universitario Donostia. San Sebastián.
Supplementary Appendix 2. Baseline geriatric assessment. It was done during admission by trained physicians through interviews with the patient and/or family/caregivers and referring to the patient’s status prior to admission. In order to avoid selection bias, investigators were encouraged to include all patients during the first 72 hours.
Previous frailty was assessed by the FRAIL scale. This is a simple, interview-based tool which evaluates 5 items (fatigue, resistance, ambulation, concomitant diseases and weight loss). Pre-frailty is defined as the presence of one or two criteria and frailty as the presence of three or more criteria. For the purpose of this study pre-frail patients were considered non-frail.
The functional capacity for basic activities of daily living was assessed by the Barthel Index (BI). Instrumental activities were evaluated with the Lawton-Brody Index (IL).
Cognitive status was evaluated with the Pfeiffer test.
Comorbidity was evaluated with the Charlson index with a maximum score of 37 points.
The nutritional risk assessment was carried out with the Mini Nutritional Assessment-Short Form (MNA-SF) whose value ranges from 0 to 14 points. Scores below 11 identify patients at risk of malnutrition.
Supplementary Table 1. Association between conservative strategy and primary endpoint at 6 months (multivariate analysis).
Sub-hazard ratio (95% CI)
p-value
Conservative management 2.32 (1.26-4.29) 0.007 Age (per year) 1.01 (0.92-1.10) 0.890 Male sex 0.38 (0.16-0.93) 0.034 Previous myocardial infarction 1.57 (0.83-2.93) 0.161 Previous heart failure 1.33 (0.65-2.73) 0.440 Previous bleeding 0.76 (0.29-1-95) 0.562 Number of chronic prescription drugs 1.10 (0.99-1.24) 0.066 Killip class ≥2 0.73 (0.34-1-56) 0.415 Haemoglobin level at admission 0..83 (0.67-1.02) 0.069 Creatinine clearance 0.99 (0.97-1.01) 0.415 Glucose on admission 1.01 (0.99-1.01) 0.172 GRACE score 1.01 (1.00-1.02) 0.131 CRUSADE score 0.97 (0.91-1.02) 0.254 Barthel Index 1.01 (0.99-1.03) 0.481 Lawton Brody Index 0.94 (0.78-1.13) 0.511 Charlson Index 1.14 (0.98-1.32) 0.088 Cognitive impairment 0.91 (0.78-1.05) 0.190 Nutritional risk (MNA-SFa) 0.95 (0.81-1.10) 0.468 Frailty (FRAIL scale) 1.25 (0.95-1.63) 0.106
a) Mini nutritional assessment-short form test.
Variables included in the multivariate analysis were age, sex, previous myocardial infarction, previous heart failure, previous bleeding, number of chronic prescription drugs, Killip class, haemoglobin level at admission, creatinine clearance, glucose level at admission, GRACE and CRUSADE scores, Barthel Index, Lawton-Brody Index, Charlson Index, cognitive impairment, nutritional risk (as defined by MNA-SF test) and frailty.
Supplementary Table 2. Management at hospital discharge.
Invasive strategy (n=407)
Conservative strategy (n=124)
p-value
Aspirin, n (%) 363 (89.2) 103 (83.1) 0.068 Clopidogrel, n (%) 269 (66.1) 66 (53.2) 0.009 Prasugrel, n (%) 1 (0.3) 0 (0.0) 0.766 Ticagrelor, n (%) 60 (14.7) 4 (3.2) 0.001 Rivaroxaban, n (%) 7 (1.7) 2 (1.6) 0.647 Dabigatran, n (%) 5 (1.2) 1 (0.8) 0.573 Apixaban, n (%) 10 (2.5) 2 (1.6) 0.442 Warfarin, n (%) 1 (0.3) 2 (1.6) 0.138 Acenocumarol, n (%) 50 (12.3) 13 (10.5) 0.587 Dual antiplatelet therapy, n (%) 275 (67.6) 61 (49.2) 0.001 Triple therapy, n (%) 44 (10.8) 4 (3.2) 0.007 Beta-blockers, n (%) 294 (72.2) 81 (65.3) 0.139 Diuretics, n (%) 157 (38.6) 65 (52.4) 0.006 ACE inhibitors, n (%) 196 (48.2) 52 (41.9) 0.224 Statins, n (%) 370 (90.9) 100 (80.7) 0.002 Proton pump inhibitors, n (%) 346 (85.0) 97 (78.2) 0.075
Supplementary Table 3. Baseline characteristics according to the occurrence of the primary endpoint.
Events (n=79)
No events (n=427)
p-value
Age (years) (mean, SD) 85.4, 4.1 84.1, 4.0 0.008 Male sex, n (%) 40 (51.9) 270 (63.1) 0.065 Body mass index (kg/m2) (mean, SD) 26.1, 4.1 26.8, 3.7 0.121 Body surface area (m2) (mean, SD) 1.7, 0.2 1.8, 0.2 0.033 Hypertension, n (%) 67 (88.1) 366 (85.7) 0.571 Diabetes, n (%) 45 (59.2) 155 (36.3) 0.001 Active smoking, n (%) 3 (3.9) 17 (4.0) 0.923 Previous stroke, n (%) 16 (19.7) 64 (15.0) 0.501 Peripheral artery disease, n (%) 13 (17.1) 55 (12.9) 0.321 Previous myocardial infarction, n (%) 41 (53.2) 138 (32.3) 0.001 Previous heart failure, n (%) 31 (40.2) 58 (13.6) 0.001 Previous atrial fibrillation 11 (13.9) 89 (20.8) 0.201 Previous bleeding, n (%) 9 (11.4) 22 (5.2) 0.025 Previous neoplasm, n (%) 11 (13.9) 72 (16.9) 0.605 Depression, n (%) 13 (16.5) 49 (11.5) 0.169 Number of chronic prescription drugs (mean, SD) 10.2, 3.9 7.5, 3.6 0.001 Killip class on admission >=II, n (%) 31 (39.2) 113 (26.4) 0.009 Positive troponin levels, n (%) 65 (82.3) 361 (84.5) 0.744 Haemoglobin level at admission (g/dL) (mean, SD) 11.9, 1.7 12.8, 1.9 0.001 Baseline creatinine clearance (ml/min) (mean, SD) 41.7, 19.4 49.3, 18.8 0.002 Left ventricle ejection fraction (%) (mean, SD) 49.4, 13.9 53.9, 11.8 0.004 GRACE score (mean, SD) 173.8, 33.7 163.7, 24.1 0.007 CRUSADE score (mean, SD) 47.8, 10.3 40.3, 12.6 0.001 Geriatric syndromes
Barthel Index (mean, SD) 78.9, 24.1 90.4, 17.6 0.001 Lawton Brody Index (mean, SD) 4.2, 2.8 5.7, 2.3 0.001 Charlson Index (mean, SD) 3.8, 2.2 2.1, 1.6 0.001 Cognitive impairment, n (%) -No -Mild -Severe
46 (58.2) 29 (36.7) 4 (5.1)
300 (70.3) 118 (27.6) 9 (2.1)
0.049
Nutritional risk (MNA-SFa), n (%) 58 (73.4) 212 (49.6) 0.001 Frailty (FRAIL scale), n (%) 35 (45.4) 106 (24.8) 0.001
a) Mini nutritional assessment-short form test.
