Urgencias Cardiologicas Neonatales Jvm
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HOSPITAL SANTA CRUZ, SERVICIO PEDIATRIA Y
NEONATOLOGIAURGENCIAS CARDIOLÓGICAS:
DESDE EL NEONATO AL ADOLESCENTE
Dr. Javier Villablanca M.Medico Pediatra – Intensivista
Jefe Servicio Pediatria Y Neonatologia HSC
RECIEN NACIDO CARDIOPATA
OBJETIVOS
• GENERALIDADES• CARDIOPATIAS EN RECIEN NACIDOS
• 1/3 de los niños con CC muere en las primeras semanas de vida
• En el 1er mes de vida fallece el dobledoble de niños con CC, de lo que lo hace el total de niños con CC entre 1 y 5 años de edad
EPIDEMIOLOGIA DE LAS CARDIOPATIAS CONGENITAS (CC)
Una CC severa no reparada puede producir daño orgánico progresivo
e irreversible especialmente sobre el corazón, SNC o pulmones
INCIDENCIA DE LAS CC
0.8 a 2% de los recién nacidos vivos
Evolución espontánea al año de edad 80 – 85% de mortalidad
Si se tratan, sobreviven el 85 – 90%
MAGNITUD DEL PROBLEMA
• RN vivos en Chile: ≈ 247.000 por año (Minsal 2003)
• Nuevas CC por año: 2.470 (1%)» 1/3 serán CC graves (≈ 820 niños)» 1/3 de mediana gravedad» 1/3 leves o triviales
“ “ Un tratamiento cardioquirúrgico precoz ofrece la Un tratamiento cardioquirúrgico precoz ofrece la oportunidad de disminuir la mortalidad causada por el oportunidad de disminuir la mortalidad causada por el defecto cardíaco y prevenir efectos mórbidos en otros defecto cardíaco y prevenir efectos mórbidos en otros
órganos y sistemas”órganos y sistemas”
Transposición de grandes vasos 18 %
77 %
Comunicación interventricular 15 %
Coartación aórtica 13 %
Hipoplasia del corazón izquierdo 13 %
Atresia y estenosis pulmonar 6 %
Ductus 5 %
Tetralogía de Fallot 4 %
Tronco arterioso común 3 %
FRECUENCIA DE LAS CC EN PERIODO NEONATAL
Transposición de grandes vasos 18 %
50 %
Hipoplasia del corazón izquierdo 13 %
Hipoplasia del corazón derecho 6 %
Tetralogía de Fallot 4 %
Atresia tricuspídea 3 %
Tronco arterioso 3 %
CARDIOPATAS CONGENITAS CIANOTICAS COMPLEJAS
MAS FRECUENTES EN EL RN
FORMAS MAS FRECUENTES DE PRESENTACION DE LAS CC EN R.N.
RITMOS ANORMALES
CIANOSIS
INSUFICIENCIA CARDIACA SOPLOS
CIANOSIS EN RECIEN NACIDOS
Transposición de los grandes vasos
Síndrome de hipoplasia del corazón derecho
Anomalía de Ebstein
Atresia tricuspídea
Retorno venoso pulmonar obstructivo
Las más frecuentes
CC CON CIANOSIS PRECOZ (en 1ª semana de vida)
CIANOSIS ETIOLOGIA
CARDIOLOGICAS
• D-TGAD-TGA• Atresia tricuspídea• Ventrículo único con EP• Atresia pulmonar• DVPAT• Enf. de Ebstein
CARDIOLOGICAS
• D-TGAD-TGA• Atresia tricuspídea• Ventrículo único con EP• Atresia pulmonar• DVPAT• Enf. de Ebstein
PULMONARES
Membrana HialinaBronconeumoníaAspiración de meconioHipertensión pulmonar Hernia diafragmáticaFístula traqueoesofágica
D-TGA
CIA
DUCTUS
F.O.
D-TGAFLUJOS
D-TGA
D-TGA ANGIOGRAFIAS
ECO FETAL D-TGA
VD
VI
D-TGA R.N.
Hospitalización en UTI
• C. radiante - incubadora• Vías: Venosa - Arterial• Monitoreo
• Cardiorespiratorio
• Saturación arterial O2
• Presión arterial • Corrección acido base• Oxígeno• Ventilación mecánica
CONDUCTA TERAPEUTICA
PROSTAGLANDINA EPROSTAGLANDINA E11: (PROSTIN V.R.)(PROSTIN V.R.)
DOSIS: DOSIS: Iniciar 0.01 mcg / kg / minIniciar 0.01 mcg / kg / min Duplicando la dosis Duplicando la dosis hasta 0.1 mcg / kg / min.hasta 0.1 mcg / kg / min.
PROSTAGLANDINA
APNEA
Vasodilatación cutánea
Fiebre
Bradicardia
Obstrucción gástrica
Arritmias
Edema
Convulsiones
Hipotensión
Diarrea
EFECTOS ADVERSOS:
PROSTAGLANDINA E1
RNCIANOTICO
HOSPITALIZACION
INTERCONSULTACARDIOLOGICA• Hospital base
• CRN
PG E1
TRASLADOCRN
S. RASHKIND SWITCH ARTERIAL
D – TGA
Evaluación clínicaManejo médicoECO DopplerCateterismo cardíaco
1966 William Rashkind
(1922-1986)
SEPTOSTOMIA ATRIAL DE RASHKIND
O. DE JATENESWITCH ARTERIAL
OP. SENNING
Cierre del ductus
Cierre de la CIA Sección Ao y AP. Desinserción de coronarias
M. de Lecompte
Ampliación AP Reinserción de coronarias
C.C. con flujo Pulmonar Restrictivo
CLINICA FUNDAMENTAL:
CIANOSISCIANOSIS
• ESTENOSIS PULMONAR CRITICA• ATRESIA TRICUSPÍDEA CON ESTENOSIS O ATRESIA PULMONAR • VENTRICULO ÚNICO CON ESTENOSIS O ATRESIA PULMONAR
ESTENOSIS VALVULAR PULMONAR
ECO 2D DOPPLER
• MEDICO (UCI - PG E1)
• CATETERISMO INTERVENCIONAL• QUIRURGICO:
• VALVULOTOMÍA• OP BLALOCK – TAUSSIG
ESTENOSIS VALVULAR PULMONAR
TRATAMIENTO
Hospitalización en UTI
• C. radiante - incubadora• Vías: Venosa - Arterial• Monitoreo
• Cardiorespiratorio
• Saturación arterial O2
• Presión arterial • Corrección acido base• Oxígeno• Ventilación mecánica
CONDUCTA TERAPEUTICA
ESTENOSIS VALVULAR PULMONARCateterismo Intervencional
ESTENOSIS VALVULAR PULMONARTratamiento Quirúrgico
VALVULOTOMÍA
OP BLALOCK - TAUSSIG
Shunt de Blalock-Taussig
Noviembre 29, 1944
Alfred Blalock Vivien Thomas Helen Taussig
DVPAT
DVPATCOMO FUNCIONA
CUADRO CLINICODependerá de:
• Desarrollo circulación pulmonar• Tamaño venas pulmonares• Desarrollo colector• Grado de estenosis• Lugar de anastomosis• Tamaños CIA
CUADRO CLINICO
• SDR INHABITUAL• CIANOSIS• INSUF. CARDIACA
ECO DOPPLER
ECO DOPPLER
CINEANGIOGRAFIA
Colector común
Estenosis
RESUMEN DVPAT
• Cardiopatía Compleja de baja frecuencia más aun su forma infradiafragmática• Las formas obstructivas son una urgencia médico quirúrgica• Debe ser sospechado en RN con SDR de clínica poco habitual
• DERIVACION LO MAS PRECOZ POSIBLE
INSUFICIENCIA CARDIACA Etiología
FETALES
INSUFICIENCIA CARDIACA
EN LA 1ª SEMANA
• Coartación Aórtica
• Hipoplasia de Ventrículo Izquierdo
DESPUES DE LA 1ª SEMANA
• CIV + Ductus
• CIV grande
• Tronco arterioso persistente
Función Miocárdica Cardiomegalia Taquicardia Ritmo de galope Extremidades frías, pulsos débiles, llene capilar lento
Congestión Pulmonar Disnea Taquipnea Cianosis
Congestión Pulmonar Disnea Taquipnea Cianosis
Congestión Venosa Hepatomegalia Ingurgitación yugular Edema periférico
Congestión Venosa Hepatomegalia Ingurgitación yugular Edema periférico
INSUFICENCIA CARDÍACACuadro clínico
PRECARGARestricción de volumenDiuréticosVenodilatadores
PRECARGARestricción de volumenDiuréticosVenodilatadores
CONTRACTILIDADDopamina - DobutaminaMilrrinonaDigital
CONTRACTILIDADDopamina - DobutaminaMilrrinonaDigital
POSTCARGAVasodilatadores arterialesPOSTCARGAVasodilatadores arteriales
TRATAMIENTO RN CARDIOPATAS CON IC
Ventilación Asistida
CO AO
I.CARDIACA
HOSPITALIZACION
INTERCONSULTACARDIOLOGICA• Hospital base
• CRNPG E1
TRASLADOCRN
CO AOEst. Ao
CIRUGIA CO AO
Evaluación clínicaManejo médicoECO DopplerCateterismo cardíaco
Cat. intervencional
ManejoI.Cardiaca +
I.CARDIACA
RNCIANOTICO D – TGA
CO AOEst. Ao
HOSPITALIZACION
PG E1
RESUMEN
ARRITMIAS
RITMOS ANORMALES
TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR
BLOQUEO A-V COMPLETO
OTRAS ARRITMIAS
Taquicardia
Sinusal FC 200 x minDistress
Infección Taquiarritmias FC > 250 lpm
TPSV Flutter/ Taquicardia
auricular Taquicardia ventricular
Vías accesorias
Flutter Auricular Neonatal Idiopático
F. A: 460 x’. F.V: 230 x’ (2:1)
Ondas de “sierra típica”
II
AVFIII
TPSV Intervalo RP > PR
Onda P (-)
RP
PR
Taquicardia auricular Intervalo RP > PR. Onda P en porción terminal del QRS ( V1)
P
ECG 12 DERIVADAS
MANIOBRAS VAGALES(éxito 30-50%): • Bolsa de hielo • Estimulación nasofaríngea
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
ADENOSINAProduce bloqueo A-V transitorioÚtil > 90% de los casosDosis 0,1-0,2 mg/Kg ev. rápidoE.Adversos: disnea, rush cutaneo
TRATAMIENTO
Estimulación
Esofágica
Diagnóstica y terapeútica
Exito de 91%
TRATAMIENTO
Cardioversión Eléctrica
Analgesia0,5-1 J/kg.Sincrónico
Control de vía aérea
INTERVENCIONAL
Ablación con RF
MEDICO(Monodroga o asociado)
DigoxinaBeta-Bloqueadores
FlecainideSotalol
Amiodarona ?
TRATAMIENTOMANTENCIÓN
Bradicardias sinusales: Hipoxia
Hipotiroidismo Intoxicación
Mayoría son transitorias y benignas
Bradicardia intermitente asociada a apnea es frecuente en prematuros
La bradicardia sostenida mas frecuente es el
BLOQUEO AV COMPLETO CONGENITO
BRADICARDIA EN RN
ob servac ió nes tu d io e tio ló g ico
n o
C on s id era r M arcap asotran s ito rio
A d ren a lin aA trop in a
Isop ro ten ero l
s i
C om p rom iso card io rresp ira to riosevero
A B Ceva lu ac ió n g en era l
BRADICARDIA
FC: < 55x’INSUFICIENCIA
CARDIACA
CON CARDIOPATIA ESTRUCTURAL:
• Cianosis• Insuf. Cardíaca
Bradicardia
SIN CARDIOPATIA ESTRUCTURAL
FC: > 55x’ASINTOMATICOS
BLOQUEO AV COMPLETO CONGENITO
Cuadro Clínico
BAVCF.A: 140 x’. F.V: 65 x’
• Transtorácico
• Transesofágico
• Transvenoso
• Epicárdico
MARCAPASOS
MARCAPASOSTransitorioUmbilical
VD
VU
AD
VCI
MARCAPASOS Permanente - Epicárdico
48 fetos
31 sin CC17 con CC4 muertos in utero
(3 abortos)
9 no hidrops (8 MP)
4 Hidrops (4MP)
4 viven
4 fallecen
4 fallecen
7 Antic (-)(5MP)
22 Antic (+)(14 MP)
2 Antic (?)
7viven
16vive
n
2 fallecen
1 R.Sin
1vive
n
Heart 2005; 91:1079
1 (?)4
2 f y 2?
TETRALOGIA DE FALLOTCRISIS ANOXEMICA
10% DE LAS CC EN EL LACTANTE 60 - 70% EN EL MAYOR DE 2 AÑOS
ESTENOSIS PULMONAR CIV SUBAORTICA
HIPERTROFIA VD CABALGAMIENTO AO
10% DE LAS CC EN EL LACTANTE 60 - 70% EN EL MAYOR DE 2 AÑOS
ESTENOSIS PULMONAR CIV SUBAORTICA
HIPERTROFIA VD CABALGAMIENTO AO
TETRALOGIA DE FALLOT
Fase acianótica
Fase transición
Fase cianótica
TETRALOGIA DE FALLOT
CUADRO CLINICO
ES UNA MALFORMACION EVOLUTIVA LAS MANIFESTACIONES DEPENDEN DEL GRADO DE ESTENOSIS PULMONAR LA CIVCIV GENERALMENTE NO DA SINTOMATOLOGIA EN SU ETAPA CLASICA NONO MANIFIESTA INSUFICIENCIA CARDIACA
CUADRO CLINICO
ES UNA MALFORMACION EVOLUTIVA LAS MANIFESTACIONES DEPENDEN DEL GRADO DE ESTENOSIS PULMONAR LA CIVCIV GENERALMENTE NO DA SINTOMATOLOGIA EN SU ETAPA CLASICA NONO MANIFIESTA INSUFICIENCIA CARDIACA
TETRALOGIA DE FALLOT
CUADRO CLINICO
INSATURACION ARTERIAL
CIANOSIS
POLICITEMIA
HIPOCRATISMO DIGITAL
DISNEA - FATIGABILIDAD
ACUCLILLAMIENTO ( SQUATTING)
DESNUTRICION
CRISIS ANOXEMICA
CUADRO CLINICO
INSATURACION ARTERIAL
CIANOSIS
POLICITEMIA
HIPOCRATISMO DIGITAL
DISNEA - FATIGABILIDAD
ACUCLILLAMIENTO ( SQUATTING)
DESNUTRICION
CRISIS ANOXEMICA
TETRALOGIA DE FALLOT
TETRALOGIA DE FALLOT
AO
VD
VI
T. DE FALLOT
VDVD
VI
AO
AI
T. FALLOT
TETRALOGIA DE FALLOT CINEANGIOGRAFIA
CRISIS DE AUMENTO BRUSCO CRISIS DE AUMENTO BRUSCO DE LADE LA CIANOSIS E E HIPOXIAHIPOXIA
CRISIS ANOXÉMICA
CRISIS ANOXÉMICA
HIPERACTIVIDAD SIMPÁTICAHIPERACTIVIDAD SIMPÁTICA
CONTRACTILIDAD INFUNDIBULAR CONTRACTILIDAD INFUNDIBULAR
SHUNT DE D - I SHUNT DE D - I
CIANOSISCIANOSISAPNEABRADICARDIAAPNEABRADICARDIA CONVULSIONES
MUERTECONVULSIONES
MUERTE
CRISIS ANOXÉMICA
POSICIÓN GENUPECTORAL SEDACIÓN OXÍGENO MORFINA ( 0.2 mg / kg ) CORREGIR: ANEMIA - HIDRATACIÓN ACIDOSIS PROPANOLOL ( 1 - 2 mg / kg / día, oral)
REPETIR MORFINA PROPANOLOL ( 0.1 mg / kg ev ) ANESTESIA GENERAL CORRECCIÓN
QUIRÚRGICACORRECCIÓNQUIRÚRGICA
CRISIS ANOXÉMICATratamiento
T. DE FALLOTTRATAMIENTOT. DE FALLOTTRATAMIENTO
MEDICO
CORREGIR: ANEMIA - HIDRATACIÓN ACIDOSISASPIRINA
PROFILAXIS E. INFECCIOSA
MEDICO
CORREGIR: ANEMIA - HIDRATACIÓN ACIDOSISASPIRINA
PROFILAXIS E. INFECCIOSA
QUIRURGICO
PALIATIVO: OP BLALOCK TAUSSIG
CIRUGIA CORRECTORA
QUIRURGICO
PALIATIVO: OP BLALOCK TAUSSIG
CIRUGIA CORRECTORA
TETRALOGIA DE FALLOTTratamiento
OTRAS URGENCIAS