UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE SINALOA HOSPITAL PEDIATRICO DE SINALOA

“DR. RIGOBERTO AGUILAR PICO”

“USO DE CLORHEXIDINA TOPICA EN EL CUIDADO DEL CORDON

UMBILICAL EN EL RECIEN NACIDO SANO”

TESIS DE POSTGRADO PARA OBTENER EL TITULO

DE LA ESPECIALIDAD DE PEDIATRIA MÉDICA

PRESENTA: LIZZETE ALEXANDRA RODRIGUEZ TEJEDA

TUTOR DE TESIS: DR.GIORDANO PEREZ GAXIOLA

CULIACAN, SINALOA; 10 NOVIEMBRE DE 2015

AGRADECIMIENTOS

En mi trabajo final agradezco a Dios por permitirme llegar hasta este momento

en mi desarrollo profesional, por la fuerza y fe que deposito en mí para creer en

lo que llegue a pensar me era imposible terminar. Sobre todo ponerme en mi

camino a tantos niños de los que aprendí no solo pediatría si no grandes

lecciones de vida y lucha. A mi papá por el ejemplo que me da todos los días de

esfuerzo y perseverancia, por sus sacrificios y su apoyo constante e

incondicional . A mi mamá por ser mi fuerza y estabilidad, por sus cuidados y

amor, porque nunca me dejaste flaquear ni perder la fe en los momentos más

difíciles.

A mis hermanos por estar siempre presentes, por hacerme feliz y ser mi

complemento y su incansable comprensión.

A mi Tita por el apoyo y tanto amor que desde niña me has brindado.

A mis padrinos quiero expresar un profundo agradecimiento por su apoyo

constante, siempre presentes en cada circunstancia y etapa de mi vida.

Son muchas las personas que han formado parte de mi vida profesional a las

que agradezco su amistad, consejos, apoyo, ánimo y compañía. Algunas están

aquí conmigo y otras siempre en mis recuerdos y en mi corazón, gracias por

formar parte de mí, por lo que me han brindado y por todas sus bendiciones.

A mi universidad por darme los cimientos, en especial al Hospital Pediátrico de

Sinaloa, mi segunda casa del que me llevo tanto aprendizaje de cada uno de

los médicos que influyeron en mi formación y a mis compañeros por su apoyo

en todo momento, me llevo grandes amigos.

A mi asesor de tesis mi admiración y agradecimiento por el tiempo, paciencia y

su enseñanza.

Jamás encontraré la forma de agradecer su constante apoyo y confianza, sólo

espero que comprendan que mis ideales, esfuerzos y logros han sido también

suyos e inspirados en ustedes.

ÍNDICE CAPITULO I: Introducción Resumen………………………………………………………………………………..1

Antecedentes…...……………………………………………………………….……...3

-Descripción de condición………………………………………………………….....4

-Descripción de intervención………………………………………………………….4

-Porque pudiera funcionar …………………………………………………………....5

-Importancia de realizar esta revisión………………………………………………..5

Objetivos…………………………………………………………………….………..…6

CAPITULO II.- Material y Métodos

Criterios para la valoración de los estudios………………….………….…………7

-Tipo de estudios……………………………………………….…………………......7

-Tipo de participantes……………………………………………………….……......7

-Tipo de intervención……………………………………………………….…..........7

Tipo de resultados……………….……………………………………………...........7

Resultados primarios……………………………………………………………….7

Resultados secundarios…………………………………………………………...7

Resultados de la búsqueda para identificación de estudios……………………8

Búsqueda electrónica………………………………………………………………..8

Búsqueda de otros recursos…………………………………………………….......8

Recolección y análisis de datos…………………………………………..………...8

Selección de estudios…………………………………………………………..……8

Extracción de datos…………………………………………………………………..9

Evaluación del riesgo de sesgo en los estudios incluidos……………………...9

Medidas del efecto del tratamiento………………………………………………..10

Manejo de los datos faltantes……………………………………………………...10

Evaluación de heterogeneidad……………………………………………………11

Evaluación de sesgo de notificación……………………………………………..11

Síntesis de datos…………………………………………………………………....12

Análisis de grupos e investigación de la heterogeneidad……………………..12

Sensibilidad de análisis……………………………………………………………12

CAPITULO III.- Resultados Descripción de estudios…………………………………………………………...13

Resultados de la búsqueda……………………………………………………….13

Estudios incluidos………………………………………………………………….13

Estudios excluidos………………………………………………………………....16

Riesgo de sesgo en los estudios excluidos……………………………………..16

Asignación (Sesgo de selección)………………………………………………...16

Sesgo de realización y sesgo de detección …………………………………….17

Seguimiento y exclusiones………………………………………………………..17

Descripción selectiva(Sesgo de informe)………………………………………..17

Otras fuentes potenciales de sesgo…………………………………...…………18

Efectos de intervención……………………………………………………………18

CAPITULO IV.- Discusión Resumen de resultados principales……………………………………………...19

Exhaustividad y aplicabilidad de la evidencia……………..…………………....20

Calidad de la evidencia………………………………………………………….....21

Sesgos potenciales en proceso de revisión…………………………………......22

Acuerdos y desacuerdos con otros estudios………………………………….....22

CAPITULO V Conclusiones de los autores…………………………..…………………………23

Implicaciones para la práctica………………………………………………….....23

Implicaciones para la investigación ……………………………………………..23

Declaraciones de interés………………………………………………………….24

BIBLIOGRAFIA…………………………...……..………………………………....25

ANEXOS: Gráficas y cuadros Figura 1.Resultados de la búsqueda…………………………………..………..29

Figura 2 Riesgo de sesgo de revisores……………………………………….....30

Figura 3 Riesgo de sesgo gráfico en porcentajes……………………………...31

Figura 4 Análisis 1,1 Forest plot comparación Onfalitis por grupos

Geográficos…………………………………………………………………….…...31

Figura 5 Análisis 1.2 Forest plot comparación Onfalitis por pacientes………32

Figura 6 Análisis 2,1 Forest plot comparación Mortalidad por grupos

Geográficos………………………………………………………………………….32

Figura 7 Análisis 2.2 Forest plot comparación Mortalidad por pacientes…….32

Apéndice. Estrategia de búsqueda……………………………………………….33

Tabla 1. Análisis onfalitis…………………………………………………………..34

Tabla 2. Análisis mortalidad……………………………………...………………..34

Tabla 3.Características estudios incluidos………………………………………35

Tabla 4.Características estudios excluidos………………………………………42

1

CAPITULO I: Introducción

Revisión sistemática Resumen La Onfalitis es una infección bacteriana aguda que rodea el anillo umbilical y se

caracteriza por presentar signos de flogosis alrededor del muñón y tejido peri

umbilical, con o sin secreción purulenta, que puede ser el punto de diseminación

hematógena. Entre las mayores causas de morbimortalidad neonatal a nivel

mundial destacan las infecciones perinatales, ocupando el primer lugar las

originadas a partir del cordón umbilical, siendo estas predominantes en países en

vías de desarrollo.

Objetivos Evaluar la eficacia del cuidado tópico del cordón umbilical con clorhexidina,

comparado con cuidados de rutina para prevenir la infección del cordón umbilical,

enfermedades que se deriven y la muerte del neonato.

Estrategia de búsqueda Se realizó la búsqueda en las siguientes bases de datos Pubmed, Epistemonikos,

Tripdatabase .Se utilizaron los siguientes términos: clorhexidina, cordón umbilical,

cuidados de recién nacido, sin aplicar restricción de idiomas. Intentamos

establecer e identificar todos los ensayos relevantes, independientemente del

idioma o el estado de publicación (publicado, no publicado, en prensa y en curso).

Criterios de selección Estudios clínicos aleatorizados que compararan el uso tópico de clorhexidina

versus cuidado generales de cordón umbilical.

Recolección y análisis de datos Dos revisores evaluaron la calidad del estudio clínico y extrajeron los datos.

2

Resultados principales El uso de la clorhexidina en el cuidado del cordón umbilical fue eficaz en la

reducción de la tasa de onfalitis, así como también podría disminuir el riesgo de

mortalidad inducida por infección en el cordón umbilical comparada con el cuidado

en seco. Esta evidencia proviene de seis ensayos clínicos incluidos en esta revisión.

No se encontraron diferencias significativas entre los efectos adversos entre el uso

de la clorhexidina y el cuidado en seco del cordón umbilical.

Conclusión de los autores Existen en nuestra revisión pruebas significativas para sugerir que la aplicación

tópica de clorhexidina en el cordón umbilical reduce el riesgo de onfalitis, así como

también podría disminuir la mortalidad neonatal pero las diferencias no fueron

significativas. Sin embargo, no hay pruebas de que aumente el riesgo de

morbilidad o de infección posterior a su uso. No existen pruebas suficientes para

apoyar la aplicación de un antiséptico en el cordón umbilical en ámbitos

hospitalarios en comparación con el cuidado del cordón umbilical en seco en

países desarrollados. Por lo que sugerimos talvez se pudiera realizar estudios en

Latinoamérica donde el riesgo de onfalitis podría ser diferente.

3

I. Antecedentes Descripción de la condición La Onfalitis es una infección bacteriana aguda que rodea el anillo umbilical y se

caracteriza por presentar signos de flogosis alrededor del muñón y tejido peri

umbilical, con o sin secreción purulenta, que puede ser el punto de diseminación

hematógena. (Gonzales 1995).

Apenas después de un parto normal, la piel del recién nacido, incluido el muñón

umbilical, es colonizada principalmente por bacterias no patógenas (que no

causan infecciones), como los coagulasa negativos estafilococos y los bacilos

difteroides. Asimismo, también puede haber bacterias patógenas como las

coliformes y los estreptococos presentes en la piel (Sarkany 1967), que pueden

tomar el muñón umbilical y causar una infección. Por lo tanto, es esencial

mantener limpio el cordón umbilical. Entre las mayores causas de morbimortalidad

neonatal a nivel mundial destacan las infecciones perinatales, ocupando el primer

lugar las originadas a partir del cordón umbilical, siendo estas predominantes en

países en vías de desarrollo. La incidencia es mayor en países en vías de

desarrollo, que en los desarrollados y se estima en un 2% en los recién nacidos

prematuros y 0.5% en los recién nacidos a término. Existe mayor incidencia de

onfalitis en casos de partos domiciliarios donde las condiciones sépticas del parto

y la falta de aseo del cordón umbilical favorecen la infección. Siendo los factores

de riesgo más importantes el bajo peso al nacer menor de 2500 gramos, ruptura

prolongada de membranas mayores de 18 horas y coriamnionitis. (Pantoja 2000).

La gran mayoría de estudios revisados muestran que el cordón se halla colonizado

por una flora mixta, siendo los organismos más comúnmente hallados el

Stafilococo aureus, Streptococo epidermidis, Escherichia coli y Streptococos del

grupo B. De todos estos el más frecuente es el S. aureus, el cual en un cordón no

tratado con antisépticos tópicos puede llegar a colonizar en un máximo de 72

horas (desde el nacimiento) con un rango que va del 23% al 91%. Se ha visto, a

4

su vez, que estos mismos niños que no reciben tratamiento tópico sufren de una

gran colonización bacteriana, la cual deriva en una subsecuente infección,

destacando el S. aureus como principal causante. Otro de los patógenos

presentes en las infecciones neonatales es el Clostridium tetani, el cual fue

considerado antiguamente como una causa importante de morbimortalidad

neonatal; sin embargo, actualmente se presenta raramente, sobre todo en países

desarrollados, donde las madres reciben el toxoide tetánico y se cumple con

medidas de higiene adecuadas. En algunos países en vías de desarrollo, aún se le

debe de tener presente, puesto que se siguen reportando casos. (Anderson 2005)

Descripción de la intervención La clorhexidina es un antiséptico y desinfectante biguanídico con acción frente a

una amplia gama de bacterias Gram positivas y Gram negativas, anaerobios

facultativos y levaduras. Algunas especies de pseudomonas y proteus tienen baja

sensibilidad. Es ineficaz frente a mico bacterias. A baja concentración es

bacteriostático; a concentración más elevada se comporta como bactericida.

Produce desinfección de piel y mucosas sin causar irritación ni manchar, como el

caso de otros antisépticos.

Algo habitual como la clorhexidina, evitaría muchas muertes infantiles en países

del Tercer Mundo. Utilizada en una solución al 4%, en el lavado del cordón

umbilical, evitaría la aparición de gran número de sepsis y por ende, de muertes.

Así, es capaz de combatir estreptococos, estafilococos, Candida albicans,

Escherichia coli, Salmonella y bacterias anaeróbicas.

La clorhexidina desestabiliza y penetra en las membranas de las células

bacterianas, precipitando el citoplasma, e interfiriendo la función de la membrana.

Ello propicia que se inhiba la utilización de oxígeno por parte de la misma,

disminuyendo los niveles de ATP (adenosín trifosfato) y ocasionando la muerte de

la célula. (Zupan 2004)

5

Porque pudiera funcionar esta intervención El cuidado del cordón umbilical, aun después de su caída, es motivo de

preocupación para los padres. La higiene del cordón umbilical con alcohol

comparado con secado natural y baño antes de su caída, en recién nacidos de

término: numerosos países se promueve aún el uso de antisépticos en el cuidado

del cuidado umbilical, argumentando el mayor riesgo de complicaciones

infecciosas (onfalitis) o eventos adversos con secado natural. Sin embargo,

evidencias de alta calidad, muestran que su empleo reduce el tiempo de caída del

cordón, sin incrementar el riesgo de infecciones.

La gran mayoría de estudios revisados muestran que el cordón se halla colonizado

por una flora mixta, siendo los organismos más comúnmente hallados el

Stafilococo aureus, Streptococo epidermidis, Escherichia coli y Streptococo del

grupo B. De todos estos, el más frecuente es el S. aureus, el cual en un cordón no

tratado con antisépticos tópicos puede llegar a colonizar en un máximo de 72

horas (desde el nacimiento) con un rango que va del 23% al 91%. Se ha visto, a

su vez, que estos mismos niños que no reciben tratamiento tópico sufren de una

gran colonización bacteriana, la cual deriva en una subsecuente infección.

Basándonos en esta problemática, dada la variada y escasa información sobre el

tema creímos conveniente investigar sobre algunas medidas de prevención de

infecciones en el recién nacido y particularmente sobre la aplicación de distintas

sustancias antisépticas sobre el cordón umbilical como el uso de la clorhexidina y

su relación con el proceso de colonización-infección, así como con el tiempo de

separación del mismo. (Cámara 2009)

Importancia de realizar esta revisión La onfalitis es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en el

recién nacido por lo cual es importante evaluar sobre la eficacia de la clorhexidina

para disminuir este riesgo.

6

Objetivos Evaluar la eficacia del cuidado tópico del cordón umbilical con clorhexidina,

comparado con cuidados de rutina para prevenir la infección del cordón umbilical,

enfermedades que se deriven y la muerte del neonato.

7

CAPITULO II.- Material y Métodos

Criterios para la valoración de los estudios para esta revisión Tipos de estudios Estudios aleatorizados y cuasi-aleatorizados comparando el uso de clorhexidina o

placebo con cuidados de rutina de cordón umbilical. Tipo de participantes Todo recién nacido sano.

Tipo de intervención. El uso de clorhexidina en comparación con los cuidados de rutina o placebo en el

cordón umbilical del recién nacido.

Tipo de resultados Resultados primarios Diagnóstico de onfalitis, definida como infección bacteriana aguda que rodea el

anillo umbilical y se caracteriza por presentar signos de enrojecimiento alrededor

del muñón y tejido peri umbilical, con o sin secreción purulenta. La onfalitis puede

ser el punto de origen de diseminación hematógena y finalmente septicemia, es

una de las infecciones bacterianas locales más comunes en los neonatos.

Resultados secundarios Mortalidad

8

Métodos de búsqueda para la identificación de los estudios Se intentó establecer e identificar todos los ensayos relevantes,

independientemente del idioma o el estado de publicación (publicado, no

publicado, en prensa y en curso).

Búsquedas electrónicas Se realizó la búsqueda en las siguientes bases de datos Pubmed, Epistemonikos,

Tripdatabase .Se utilizaron los siguientes términos: clorhexidina, cordón umbilical,

cuidados de recién nacido, sin aplicar restricción de idiomas. (Ver Apendice1)

Búsqueda de otros recursos Se intentó contactar a los autores de ensayos clínicos incluidos.

Recolección y análisis de datos Selección de los estudios Se revisó de forma independiente los resultados de la búsqueda para seleccionar

los ensayos potencialmente relevantes con los criterios de inclusión. Los artículos

completos se seleccionaron los ensayos pertinentes y relevantes. Los autores

aplicaron de forma independiente los criterios de inclusión mediante un formulario

de elegibilidad y se resolvió cualquier diferencia mediante su discusión con un

tercer revisor. Los informes de cada uno de los ensayos se analizaron para

garantizar que no se incluyeran múltiples publicaciones del mismo ensayo .Se

presentaron las razones para la exclusión de los ensayos no incluidos. Por último,

para estar seguro si el estudio debió incluirse porque se requiere información

adicional, se intentó establecer contacto con los autores de los estudios para la

aclarar las dudas.

9

Extracción de los datos Se verificaron por los autores la elegibilidad de los estudios, mientras que las

diferencias de extracción de datos se resolvieron mediante discusión con un tercer

autor.

Intentamos ponernos en contacto con los autores del estudio en los datos que

fueron pocos claros o que faltaban. Se extrajeron los siguientes datos:

• El número de participantes asignados al azar y analizados en cada grupo de

tratamiento para cada resultado.

• El número de participantes con el evento para cada grupo de tratamiento y la

desviación media y estándar para cada grupo de tratamiento para los resultados

dicotómicos.

Evaluación del riesgo de sesgo en los estudios incluidos Se evaluó el riesgo de sesgo de forma independiente, los desacuerdos se

discutieron y resolvieron en consenso informal con un tercer autor.

Tratamos de establecer contacto con los autores de los estudios en los casos en

los que la información fue poco clara o no especifica.

Utilizamos la herramienta de la Colaboración Cochrane para evaluar el riesgo de

sesgo, incluyendo:

1. Generación de secuencia: Se describió el método utilizado para generar la

secuencia de asignación en detalle suficiente para permitir una evaluación de si la

misma debía producir grupos comparables.

2. Ocultamiento de la asignación: Describimos el método utilizado para ocultar la

secuencia de asignación en detalle suficiente para determinar si las asignaciones

de intervención se podrían haber previsto antes de, o durante.

10

3. Cegamiento (enmascaramiento) de los participantes, el personal y los

evaluadores de resultados se describieron todas las medidas utilizadas, para

enmascarar los participantes del estudio y del personal. Proporcionar toda la

información relativa a si el enmascaramiento planificado fue efectivo.

4. Datos de resultado incompletos: Describimos la integridad de los resultados,

incluyendo los desgastes y las exclusiones del análisis. Indicar si se registraron las

deserciones y las exclusiones del análisis, los números en cada intervención grupo

(en comparación con el total de participantes asignadas al azar), los motivos para

las deserciones o las exclusiones.

5. Informe de resultado selectivo: Indicamos como se examinó la posibilidad de

informe selectivo de resultados por los autores de la revisión y lo que se encontró.

6. Otras fuentes de sesgo: Señalamos algunas preocupaciones importantes sobre

prejuicios que no se abordan en los otros dominios de la herramienta " Sentencias

relativas al riesgo de sesgo para cada componente serán evaluados por los

autores de la revisión mediante "sí", "no" o "incierto “para indicar un riesgo bajo,

alto o poco claro, desconocido de sesgo respectivamente. La evaluación del riesgo

de sesgo se presentó en un "riesgo de sesgo gráfico" además de la "tabla de

riesgo de sesgo.

Medidas del efecto del tratamiento

Para ambos desenlaces onfalitis y mortalidad se calculó la razón de riesgos por

ser desenlaces dicotómicos. Se calculó intención a tratar para saber la precisión

de los resultados.

Manejo de los datos faltantes Todos los estudios se hicieron con intención de tratar para que los participantes se

mantengan en los grupos de intervención a la que fueron asignados al azar, los

resultados de los datos estuvieron disponibles para todos los participantes ya que

11

todos los participantes asignados al azar se incluyeron en el análisis. Hicimos lo

posible para establecer contacto con los autores para solicitar los datos faltantes;

en los casos en los que los autores no respondieron en un periodo de cuatro a

ocho semanas, realizamos la revisión basada sólo en la información disponible.

Evaluación de la heterogeneidad. Utilizamos gráficos de Forest plot para detectar IC se superpongan y aplicamos la

prueba de Chi2 con un valor de p de 0,10. También investigamos consistencia

con la prueba de I 2 en donde utilizamos un valor estadístico del 30% para denotar

que será considerado como importante.

Evaluación de los sesgos de notificación Se evaluaron los sesgos de notificación mediante el examen de asimetría

mediante los gráficos de embudo, si obtenemos un número significativo de

estudios (es decir, más de 10 estudios).

Síntesis de datos Se realizó el análisis de datos utilizando Review Manager 5.1. Combinamos los

datos mediante el enfoque de efectos fijos cuando no exista heterogeneidad. Si la

heterogeneidad es estadísticamente significativa (I2 estadística mayor que 30% y /

o la Chi2 prueba en un valor de p significativo <0,1), se combinaron los datos

mediante un enfoque de datos aleatorios.

12

Análisis de subgrupos e investigación de la heterogeneidad Realizamos análisis de ensayos clínicos donde se aleatorizaron por pacientes y

por grupos geográficos .No realizamos análisis por subgrupos.

Sensibilidad de análisis Los análisis de sensibilidad con respecto al riesgo de sesgo se realizan para

investigar la solidez de los resultados, sin embargo no se realizó análisis de

sensibilidad.

13

CAPITULO III.- Resultados

Descripción de estudios Ver: Características de estudios incluidos, características de estudios incluidos.

Tabla 3.

Ver: Características de estudios incluidos, características de estudios excluidos,

estudios en espera de clasificación/ estudios en curso. Tabla 4.

Resultados de la búsqueda En la búsqueda preliminar se identificaron 97 artículos con posibilidad de lectura.

Al leer los títulos y resúmenes de estos estudios la selección de fue de 14

artículos como elegibles (Figure 1). De estos, se incluyeron seis estudios en la

evaluación del análisis final (Soofi 2012, Kapellen 2009; Mullany 2006, Oishi

2004; Mullany 2012, Gathwala 2013). Ver Apéndice 1

Estudios incluidos Kapellen 2009. Se realizó un estudio prospectivo en dos hospitales de Leipzig,

Alemania, se estudiaron 699 recién nacidos en las primeras 36 horas, de término y

peso mayor a 2.5 kg, fueron asignados aleatoriamente para recibir tratamiento con

polvo de clorhexidina 1% (n= 337) o cuidado en seco del cordón(n= 332).Los

participantes fueron seguidos desde el nacimiento hasta el egreso y tres días

posteriores a la caída del cordón umbilical. Onfalitis se definió como la presencia

de eritema, edema, secreción y malar olor del cordón umbilical. Se documentó

una pérdida de 15% de la muestra de los recién nacidos estudiados. El potencia

del estudio no fue lo suficientemente alto como para detectar una diferencia

significativa en la frecuencia de onfalitis entre los dos grupos.

14

Mullany 2006.Estudio doble ciego grupal, se estudiaron 413 sectores en Nepal

fueron asignados aleatoriamente a uno de tres regímenes de atención niños

fueron asignados a Clorhexidina 4% (n=4934), limpieza con agua y jabón (n=5107)

y cuidado del cordón en seco (n=5,082). El cordón del recién nacido fue limpiado

en el hogar en los días 1-4, 6, 8 y 10 en todos los grupos y se examinó en busca

de signos de infección (pus, enrojecimiento o hinchazón) en estas visitas y en el

seguimiento de visitas en días 12, 14, 21, y 28. Incidencia de onfalitis se definió

como la presencia de inflamación, edema o ambos del muñón y de la base de la

piel del muñón con aumento de la gravedad. Estado de vida de cada recién nacido

se registró durante 28 días completos. Los resultados primarios fueron la

incidencia de onfalitis neonatal y la mortalidad neonatal. El análisis se realizó por

intención a tratar.

Mullany 2012. Se realizó un ensayo aleatorio grupal basado en la comunidad, se

dividió el área de estudio en 133 grupos los cuales fueron que fueron asignados

aleatoriamente a uno de los dos regímenes de limpieza diaria durante 7 días

después del nacimiento (n=10,329) o la promoción del cuidado del cordón en seco

(n=10,008). Todos los nacidos vivos fueron elegibles; con visitas de seguimiento

en plazo de 7 días por una trabajadora de salud local de la aldea capacitados

para entregar la intervención de atención se inscribieron. No se enmascararon los

trabajadores de estudio y los participantes a las intervenciones. El resultado

primario fue la mortalidad neonatal (dentro de los 28 días del nacimiento) por cada

1000 nacidos vivos, que se analizaron en una base de intención de tratar.

Oishi 2004.Un estudio en el que se incluyeron los recién nacidos en un hospital de

Tokio donde se valoraban desde el nacimiento hasta el egreso, informado de los

padres se obtuvo el consentimiento para todos de los neonatos, fueron asignados

aleatoriamente a dos grupos uno de ellos con desinfección del cordón umbilical

usando etanol 80% que contenía 0,5% clorhexidina (n=48) y un segundo grupo

15

utilizando solo etano al 89% (n=52). Utilizaron colorante rojo No. 227 para hacer

los desinfectantes iguales. La desinfección del ombligo y los alrededores se realizó

inmediatamente después del nacimiento y dos vece todos los días a partir de

entonces, después del baño y por la noche durante todo el período de

hospitalización. El resultado de este estudio fue la colonización por microbiología

de S.aureus en el cordón umbilical el cual se definió por resultado positivo al

identificarse las cepas con valor mínimo de concentración inhibitoria (MIC) de

oxacilina fue de 4 mg / L.

Soofi 2012 Ensayo aleatorio grupal, fueron elegidos al azar asignados a uno de

cuatro grupos (grupos A al D) con una secuencia de números aleatorios, se

incluyó a todos los recién nacidos vivos atendidos por parteras, las intervenciones

comprendían kits de natalidad que contenía solución Clorhexidina 4% para su

aplicación en el cordón al nacer por las parteras tradicionales y una vez al día por

miembros de la familia para un máximo de 14 días junto con jabón y mensajes

educativos que promueven el lavado de manos. Una intervención fue solución

CHX solamente (n= 2653) y otra cuidado en seco del cordón (n= 2399), así como

lavado (n= 2475) y combinación de clorhexidina con lavado de manos (n=2214).

Los resultados primarios fueron la incidencia de onfalitis neonatal y la mortalidad

neonatal. Análisis realizado por intención a tratar.

Gathwala 2013.Se estudiaron los recién nacidos con edad gestacional > 32

semanas y peso> 1.500 g al nacer que estaban consecutivamente ingresados en

UCIN se inscribieron para el estudio entre junio 2010 y Noviembre 2011.Los recién

nacidos con alguna anomalía involucrando el cordón umbilical, que requieren

cateterismo umbilical y las probabilidades de ser dados de alta en los primeros 5

días fueron excluidos del estudio. Los recién nacidos fueron asignados a la

clorhexidina o grupos de cuidado del cordón en seco como por la generados por

16

ordenador de forma aleatoria. Cada grupo fue mencionado en los sobres opacos

cerrados. Estos sobres se recogieron en serie en el momento de la inscripción de

los recién nacidos y el grupo asignado era transmitido telefónicamente a la

enfermera personal involucrado en el cuidado de estos recién nacidos. Dos grupos

el primero cuidado en seco del cordón y el segundo se utilizó clorhexidina

gluconato de clorhexidina solución 2.5% la cual se aplicó sobre el cordón umbilical

(base y el muñón) tres veces al día (una vez por turno de enfermería) y continuado

hasta 3 días después de que el cordón umbilical separara. Se consideró sepsis la

presencia de enrojecimiento peri umbilical, induración y descarga). El estudio se

realizó con intención a tratar. El resultado primario fue el tiempo de separación del

cordón y los resultados secundarios fueron la incidencia de umbilical sepsis,

sepsis neonatal (probable, la cultura probada, meningitis) y muerte entre los

grupos.

Estudios excluidos Los estudios excluidos y las razones de su exclusión se detallan en la tabla 4

características de los estudios excluidos.

Riesgo de sesgo en los estudios incluidos El riesgo de sesgo de las estimaciones se resumen en la Tabla 3, las razones de

estos juicios se dan en las tablas de las características de los estudios incluidos.

1.-Asignación (sesgo de selección) De los seis estudios incluidos, Kapellen 2009, tiene un riesgo de sesgo incierto,

principalmente debido a una descripción inadecuada o una omisión de denuncia

de la aleatorización, Oishi 2004 riesgo alto ya que no se describe como se realizó

la aleatorización. Mullany 2006, Soofi 2012, Mullany 2012, Gathwala 2013 riesgo

bajo de ocultación ya que cumplieron con la ocultación del cegamiento, estos

17

cumplieron con el proceso de generación de la secuencia y la ocultación de la

asignación.

2.-El cegamiento (sesgo de realización y el sesgo de detección) Dos estudios (Mullany 2006, Soofi 2012) presentaron bajo riesgo de sesgo: los

evaluadores de resultado estaban cegados a la asignación de grupo.

El estudio Oishi 2004 tiene un resultado de cegamiento dudoso ya que el resultado

del evaluador fue determinado por resultado de un cultivo de laboratorio positivo

para S.aureus, pero los autores no dan ninguna explicación adicional, por lo que el

riesgo de sesgo se consideró poco claro.

Los estudios Kapellen 2009; Mullany 2012, Gathwala 2013 se considera que

tienen un alto riesgo de sesgo: los dos estudios eran ensayos aleatorios sin

evaluación ciega de los evaluadores de los resultados.

3.-Seguimiento y exclusiones (sesgo de deserción) Cinco de los estudios (Mullany 2012, Mullany 2006, Soofi 2012; Oishi 2004;

Gathwala 2013,) tenían un bajo riesgo de sesgo, porque no tenían perdidas de

pacientes. Kapellen 2009 presento perdida de pacientes en un 14% sin embargo

no menciona como se analizaron estas pérdidas.

4.-Descripción selectiva (sesgo de informe) Todos los estudios tuvieron bajo riesgo ya que en ninguno se tuvo sospecha de

reporte selectivo los objetivos del estudio coincidieron con los resultados

encontrados. (Gathwala 2013; Kapellen 2009; Mullany 2006; Mullany 2012; Oishi

2004; Soofi 2012).

18

Otras fuentes potenciales de sesgo

De los seis estudios Gathwala 2013 no tenía patrocinadores, Kapellen 2009,

Mullany 2012 no menciona si tenían patrocinadores, Mullany 2006, Soofi 2012,

Oishi 2004 contaban con patrocinadores para la realización del estudio.

Efectos de intervención - Onfalitis

Tres ensayos clínicos Mullany 2006; Mullany 2012; Soofi 2012 por grupos

geográficos evaluaron el resultado de onfalitis

El meta análisis de la combinación de estos estudios encontramos una razón de

riesgo relativo de 0.58 con un intervalo de confianza de 0.36 a 0.92.

Al evaluar la heterogeneidad encontramos una inconsistencia importante con

I2:98% la cual está dada por el estudio Mullany 2012.

Dos ensayos clínicos Gathwala 2013; Kapellen 2009 evaluaron el resultado de

Onfalitis por paciente.

La combinación de estos estudios encontramos una razón de riesgos relativo de

0.28 con un intervalo de confianza de 0.06 a 1.35, sin una heterogeneidad

aplicable. Ver Figure 4; Figure 5

- Mortalidad.

Tres ensayos clínicos Mullany 2006; Mullany 2012; Soofi 2012 se valoraron por

grupos geográficos para evaluar onfalitis.

Razón de riesgo relativo de 0.84 con un intervalo de confianza de 0.71 a 1.

Al evaluar heterogeneidad encontramos una I2 de 30%.

Dos ensayos clínicos evaluaron por pacientes Gathwala 2013; Kapellen 2009 para

el resultado de Mortalidad. Encontramos una razón de riesgo relativo de 0.20 con

un intervalo de confianza de 0.01 a 4.09.

Al evaluar la heterogeneidad encontramos una consistencia de I2 30%. Ver Figure

6; Figure

19

CAPITULO IV.- Discusión

Resumen de los resultados principales El uso de la clorhexidina en el cuidado del cordón umbilical fue eficaz en la

reducción de la tasa de Onfalitis, además podría disminuir la mortalidad inducida

por infección en el cordón umbilical comparada con el cuidado en seco.

Esta evidencia proviene de seis ensayos clínicos incluidos en esta revisión.

Gathwala 2013; Kapellen 2009; Mullany 2006; Mullany 2012; Oishi 2004; Soofi

2012.

No se encontraron diferencias significativas entre los efectos adversos entre el uso

de la clorhexidina y el cuidado en seco del cordón umbilical.

Tres ensayos clínicos Mullany 2006; Mullany 2012; Soofi 2012 compararon el uso

de clorhexidina con el cuidado en seco del cordón umbilical mediante un estudio

geográfico se encontró una disminución del riesgo de Onfalitis en un 42% (RR de

0.58), con un intervalo de confianza significativo (0.36-0.92)

Dos estudios clínicos Gathwala 2013; Kapellen 2009 compararon el uso de

clorhexidina comparado con el cuidado en seco del cordón umbilical por pacientes

el riesgo de onfalitis disminuyo en un 72% (RR 0.28), con un intervalo de riesgo

significativo (0.06-1.35)

Tres estudios Mullany 2006; Mullany 2012; Soofi 2012, evaluaron la mortalidad por

grupos geográficos, encontramos una disminución en la mortalidad con el uso de

Clorhexidina en un 16% con RR de 0.84, sin embargo con un intervalo que abarca

1 por lo tanto se consideró no significativo (0.71-1)

Se evaluó la mortalidad por pacientes en dos estudios. Gathwala 2013; Kapellen

2009 al evaluarlo encontramos una disminución de la mortalidad en un 80% (RR

0.20), con un intervalo de confianza muy amplio por lo tanto significativo (0.01-

4.09)

20

Exhaustividad y aplicabilidad de la evidencia

Dividimos los 6 estudios en aquellos que fueron realizados por grupos geográficos

y por pacientes.

Por estudios geográficos. Los estudios se dividieron por grupos tres de ellos se

estudiaba a la población la cual era dividida en distritos o grupos geográficos estos

estudios se realizaron en Bangladesh, Nepal y Pakistán. Mullany 2006; Mullany

2012; Soofi 2012. Todos los ensayos incluyeron recién nacidos sanos obtenidos

por parteras o personal de salud,

Ninguno de los estudios incluyó recién nacidos en hospitales o con

malformaciones congénitas. De estos tres estudios todos mencionaron la

aplicación de la clorhexidina en el cuidado del cordón umbilical comparado con el

cuidado en seco, todos especificaron el tipo de clorhexidina que se aplicó durante

un periodo mayor a 7 días. El tamaño de la muestra fue suficiente por lo cual nos

queda clara la respuesta al uso de clorhexidina en el cuidado del cordón umbilical.

Es importante tener en cuenta que ciertas diferencias entre los diferentes

poblaciones podrían existir en las poblaciones estudiadas.

Por ejemplo Mullany 2006 se dividió a la población en 413 comunidades, con 3

regímenes, nosotros analizamos el uso de la clorhexidina 4% en múltiple dosis

comparada con el cuidado del cordón umbilical, Mullany 2012 dividido el estudio

de área en 133 regiones, dividiéndolo en 3 grupos, analizamos dos grupos,

clorhexidina 4% comparado con el cuidado en seco. Soofi 2012 también evaluó los

pacientes por grupos utilizando la misma concentración de clorhexidina dividendo

su población de estudio en 187 localidades y dividiendo la intervención en 4

grupos.

21

La mortalidad en estos tres grupos se encontró una muestra significativa para

determinar que el uso de la aplicación de la clorhexidina disminuyo los casos de

mortalidad comparados con el cuidado en seco del cordón.

Dos estudios Gathwala 2013; Kapellen 2009 evaluaron por pacientes teniendo en

común que fueron realizados en hospitales India y Leipzig Alemania, los cuales

compararon el riesgo de onfalitis y mortalidad con el uso de clorhexidina con el

cuidado en seco.

Ambos estudios incluyeron a todos los recién nacidos en un periodo de tiempo,

ambos con una edad gestacional mayor de 32 semanas.

La diferencia entre ellos fue la presentación de la clorhexidina, Kapellen 2009

utilizo Clorhexidina en polvo al 1% y Gathwala 2013 empleó el gluconato de

clorhexidina al 2.5%.

Un estudio no incluido en nuestro análisis, pero vale la pena mencionar es Oishi

2004, que incluyó a todos los recién nacidos en un hospital de Tokio, evaluó la

administración de Clorhexidina 0.5% con etanol al 80%, comparada con el uso de

solo etanol al 80% no se incluyó en el análisis ya que el resultado del estudio

evaluaba la onfalitis por resultado de cultivo a diferencia de los otros estudios que

tuvieron un resultado clínico de Onfalitis. Este estudio concluyo que el uso de

clorhexidina disminuyo el porcentaje de pacientes con colonización por S.aureus.

Calidad de la evidencia Aunque se clasifican los cinco estudios como aleatorios, tres de ellos Oishi 2004;

Mullany 2006, Gathwala 2013, realizaron riesgo cegamiento de los participantes,

dos de los estudios Mullany 2012, Kapellen 2009 fueron de riesgo alto, Mullany

2012 incierto.

22

Cinco estudios reportado generación de la secuencia o la asignación adecuada

Gathwala 2013; Mullany 2006; Mullany 2012; Oishi 2004; Soofi 2012, solo uno

Kapellen 2009 fue incierto.

Sesgos potenciales en el proceso de revisión Como limitantes de esta revisión solo hicimos la revisión en Pubmed,

Epistemonikos y Tripdatabase, no se realizó la búsqueda en Embase.

Nos faltaron cuatro estudios por no contar con acceso completo al texto.

Acuerdos y desacuerdos con otros estudios o revisiones Revisiones sistemáticas anteriores Zupa 2004, Sinha 2015, Alfonso 2013 las

cuales evaluaron el cuidado tópico del cordón umbilical en el nacimiento para

evaluar la eficacia de distintas técnicas asépticas (Zupa 2004) y el uso de

clorhexidina Alfonso 2013; Sinha 2015 en el cuidado del cordón concluyeron que

con el uso de medidas asépticas la aparición de infecciones de cordón umbilical

fueron poco frecuentes y mortalidad baja, nuestros datos son consistentes con

esta reseña. A pesar de realizar una búsqueda más exhaustiva, sin restricciones

de idioma, no hemos podido encontrar otros ensayos que compararan el uso de

antisépticos en el cuidado del cordón umbilical.

23

CAPITULO V.- Conclusiones

Conclusiones de los autores Implicaciones para la práctica Teniendo en cuenta los estudios de esta revisión que cumplen los criterios de

inclusión podemos darnos cuenta que el uso de la clorhexidina podría ser una

buena práctica como método en el cuidado del cordón umbilical en recién nacido

tanto en ámbitos hospitalarios como en los hogares.

Los estudios realizados hasta este momento no ofrecen evidencia suficiente para

determinar si los antisépticos tienen alguna ventaja adicional sobre el hecho de

mantener el cordón limpio y seco, así como el riesgo de mortalidad

Podría ser prudente el uso de antisépticos tópicos en los lugares en los que el

riesgo de infección bacteriana parece ser mayor.

Los resultados encontrados en estos estudios nos demuestran que existe una

disminución en la incidencia de onfalitis con el uso de clorhexidina ya que inhibe

con mayor eficacia el crecimiento de los diferentes gérmenes aislados, por lo que

pudiera considerarse como una medida para iniciar el cuidado del cordón con el

objetivo de reducir los casos de onfalitis.

Implicaciones para la investigación Existen en nuestra revisión pruebas significativas para sugerir que la aplicación

tópica de clorhexidina en el cordón umbilical disminuye el riesgo de onfalitis,

además podría disminuir la mortalidad neonatal pero las diferencias encontradas

no fueron significativas. tanto en los ámbitos no hospitalarios y medios de

atención primaria en los países en vías de desarrollo.

Sin embargo, no hay pruebas de que aumente el riesgo de morbilidad o de

infección posterior a su uso.

24

No existen pruebas suficientes que apoyen que la aplicación de un antiséptico en

el cordón umbilical en ámbitos hospitalarios comparados con el cuidado del cordón

umbilical en seco en países desarrollados.

Por lo que sugerimos talvez se pudiera realizar estudios en Latinoamérica donde

el riesgo de onfalitis podría ser diferente.

Declaraciones de interés No existió conflicto de interés con los autores del estudio.

25

BIBLIOGRAFIA

Referencias de estudios Estudios incluidos -Gathwala 2013.Gathwala.Effect of Topical Application of Chlorhexidine for

Umbilical Cord Care in Comparison with Conventional Dry Cord Care on the Risk

of Neonatal Sepsis: a Randomized Controlled Trial. Journal of Tropical Pediatrics

13 Febrero 2013; 2-5.

-Kapellen 200.Thomas M. Kapellen. Higher Rate of Cord-Related Adverse Events

in Neonates with Dry Umbilical Cord Care Compared to Chlorhexidine Powder

Neonatology formerly Biology of the Neonate 7 Febrero 2009; 96:13 18.

-Mullany 2006.Luke C Mullany. Topical applications of chlorhexidine to the

umbilical cord for prevention of omphalitis and neonatal mortality in southern

Nepal: a community-based, cluster-randomized. Lancet 18 Marzo 2006; 367:910-

918.

-Mullany 2012.Shams El Arifeen, Luke C Mullany. The effect of cord cleansing with

chlorhexidine on neonatal mortality in rural Bangladesh: a community-based,

cluster-randomized trial. Lancet 17 Marzo 2012; 379:1022-1028.

-Oishi 2004.T. Oishi. Double-blind comparative study on the care of the neonatal

umbilical cord using 80% ethanol with or without chlorhexidine. Journal of Hospital

Infection Marzo 2004; 58:34-3

26

-Soofi 2012.Sajid Soofi. Cords for prevention of omphalitis and neonatal mortality

in a rural district of Pakistan: a community-based, cluster- randomized trial. Lancet

17 Marzo 2012; 37:1029-1036.

Estudios excluidos -Alfonso 2013 .Alfonso E. The value of chlorhexidine gluconate wipes and

prepacked washcloths to prevent the spread of pathogens-a systematic review.

Official journal of the Australian College November 2013; 26(4):158-166. -Darmstadt 2006. Darmstadt. Impact of Umbilical Cord Cleansing With 4.0%

Chlorhexidine on Time to Cord Separation among Newborns in Southern Nepal: A

Cluster-Randomized, Community-Based Trial.J Obstetric Gynecology Neonatal

Nurs. 2006; 35:123-128

-Hodgins 2010.Hodgins. Chlorhexidine Gel Versus Aqueous for Preventive Use on

Umbilical Stump. The Pediatric Infectious Disease Journal November 2010;

29:999-1003.

-Imdad 2013-Aamer Imdad. The effect of umbilical cord cleansing with

chlorhexidine on omphalitis and neonatal mortality in community settings in

developing countries: a meta-analysis. BMC Public Health 2013; 13:2-11.

-Mullany 2009. Mullany 2009. Impact of 4.0% chlorhexidine cleansing of the

umbilical cord on mortality and omphalitis among newborns of Sylhet, Bangladesh:

design of a community-based cluster randomized trial .BMC Pediatrics Octubre

2009; 1-9.

27

-Sinha 2015.Sinha A. Chlorhexidine skin or cord care for prevention of mortality

and infections in neonates. The Cochrane database of systematic reviews 2015;

3:CD007835.

Otras referencias

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regimens, colonization, infection, and separation. Journal. 2004; 5:155-162.

-Cámara 2009.Laura Cámara-Roca. Dry cord approach as umbilical cord care in

the newborn: evidence-based revision. Journal 2009; 20-24.

-Gonzales 1995.Gonzales D. Book. Interamericana. McGraw-Hill, 1995.

-J Dembinski, 2000 J Dembinski. Thyroid function in very low birthweight infants

after intravenous administration of the iodinated contrast medium promide. Arch.

Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 2000.

-Kapellen 2009.Higher Rate of Cord-Related Adverse Events in Neonates with Dry

Umbilical Cord Care Compared to Chlorhexidine Powder.Neonatology formerly

Biology of the Neonate 7 Febrero 2009;96:13-18.

-Pantoja 2000.Pantoja Ludeña. Reed Book: Report of the committee on Infectious

Diseases. In: American Academy of Pediatrics 2000, editor.Book. 25. El Grove

Village edition. 2000:563-568.

-Vazquez 2011.Edna Vázquez Solano. Newborn with omphalitis and

hypernatremic dehydration. Journal 2011.

28

-Zupan 2004.Zupan J. Cuidado tópico del cordón umbilical en el nacimiento

(revisión) [Cuidado tópico del cordón umbilical en el nacimiento (revisión)].

Cochrane Data base of Systematic Reviews 2004, Issue 3.

29

ANEXOS: Graficas y cuadros Figura 1. Resultados de la búsqueda

30

Figura 2. Riesgo de sesgo para cada estudio incluido.

31

Figura 3.Riesgo de sesgo gráfico: acerca de cada riesgo de sesgo presentado como porcentajes en todos los estudios incluidos.

Figura 4. Análisis 1.1 Forest plot de la comparación: 1 Onfalitis, resultado: Onfalitis (Por grupos Geográficos).

32

Figura 5. (Análisis 1.2)Forest plot of comparison: 1 Onfalitis, resultado: 1.2 Onfalitis (Por pacientes).

Figura 6. (Análisis 2.1) Forest plot de comparación: 2 Mortalidad, resultado: 2.1 Mortalidad (Por grupos geográficos)

Figura 7. (Análisis 2.2) Forest plot of comparación: 2 Mortalidad, resultado: 2.2 Mortalidad (Por pacientes).

33

Apéndice. Estrategia de búsqueda

Pubmed Epistemonikos Trip data base

1 Chlorhexidine Mesh Chlorhexidine Chlorhexidine

2 Umbilical cord Mesh Umbilical Umbilical

3 Search controlled clinical trial-- [pt]

4 Search randomized[tiab]

5 Search clinical trials as topic [mesh:noexp]

6 Search randomly[tiab]

7 Search trial [ti]

8 3 OR 4 OR 5 OR 6 OR 7 OR 8

9 1 AND 2

10 9 AND 8

34

Tablas

Análisis de datos.

1. Onfalitis

Resultados por subgrupos

Estudios

Participantes

Método estadístico

Efecto estimado

1.1 Onfalitis (Por grupos geográficos)

3 34 316 Risk Radio (M-H,

Random, 95% CI)

0.58 [0.36, 0.92]

1.2 Onfalitis por pacientes

2 809 Risk Ratio (M-H,

Random, 95% CI)

0.28 [0.06, 1.35]

2. Mortalidad

Resultados por subgrupos

Estudios

Participantes

Método estadístico

Efecto estimado

2.1 Mortalidad

( Por grupos geográficos)

3 35258 Risk Ratio (M-H, Random,

IC 95% )

0.84 [0.71, 1.00]

2.2 Mortalidad( Por pacientes)

3 809 Risk Ratio (M-H, Random,

IC 95%)

0.20 [0.01, 4.09]

35

Características de estudios.

Tabla 3.Características de estudios incluidos

-Gathwala 2013

Métodos Ensayo clínico controlado prospectivo

Participantes Recién nacidos con edad gestacional > 32 semanas y peso> 1.500 g al nacer.

Intervention Glucosado de clorhexidina solución 2.5% comparado cuidado en seco del cordón.

Resultados Onfalitisymortalidad.Onfalitis:Enrojecimientoperiumbilical,induraciónydescarga.

Al nacimiento hasta el tercer día posterior a la caída del cordón.

Sesgo Juicio de autores

Soporte de juicio

Generación de la secuencia ( sesgo de selección )

Bajo riesgo Generado por secuencia aleatoria.

Ocultación de la asignación ( sesgo de selección )

Bajo riesgo El cegamiento de la intervención se dio por sobres opacos entregados en serie

al momento de la inscripción.

Cegamiento de los participantes y el personal ( sesgo de realización )

Alto riesgo El grupo asignado era transmitido telefónicamente a la enfermera personal

involucrado en el cuidado de estos recién nacidos

Cegamiento de la evaluación de resultados (Sesgo de detección)

Bajo riesgo Las medidas de resultado fueron registrados por el médico que no estaba al

tanto del grupo al que el paciente había sido asignado.

Seguimiento y exclusiones ( sesgo de deserción )

Bajo riesgo El estudio se realizó con intención a tratar, no se reportan pérdidas de

pacientes.

Descripción selectiva ( sesgo de informe )

Bajo riesgo No hay sospecha de reporte selectivo los objetivos del estudio coinciden con los

resultados reportados.

Otros sesgos Riesgo dudoso No tenía patrocinador.

36

-Kapellen 2009.

Métodos Estudio prospectivo aleatorizado.

participantes Recién nacidos no mayores a 36 horas, de término y peso mayor a 1.2 kg en dos Hospitales

pediátricos de Leipzig Alemania.

Intervención Clorhexidina en polvo 1% comparado con cuidado en seco de cordón umbilical.

Resultados Separación del cordón umbilical y onfalitis. Onfalitis: Eritema, edema y secreción, mal olor.

Notas Seguimiento al nacimiento hasta el egreso y al tercer día después de la separación del cordón.

Sesgo Juicio de autores Soporte de Juicio

Generación de la secuencia ( sesgo de selección )

Riesgo dudoso Se realizó al azar estratificado, no menciona si fue

generado por computadora.

Ocultación de la asignación ( sesgo de selección )

Riesgo dudoso La asignación se realizó al azar en dos hospitales

de cuidados neonatales en Leipzig, no menciona la

forma en que se realizó.

Cegamiento de los participantes y el personal ( sesgo de realización )

Alto riesgo Familiares y enfermeras estaban enterados del tipo

de intervención de los participantes.

Cegamiento de la evaluación de resultados (Sesgo de detección)

Alto riesgo No menciona quien recolecto los datos

Seguimiento y exclusiones ( sesgo de deserción )

Alto riesgo Presento perdida de pacientes en un 15%, no

menciona como se analizaron estas pérdidas.

Descripción selectiva ( sesgo de informe )

Bajo riesgo Los resultados del análisis coinciden con los

métodos del estudio.

Otros sesgos Riesgo dudoso No menciona patrocinadores del estudio.

37

- Mullany 2006

Métodos Ensayo doble ciego grupal basado en la comunidad

Participantes Recién nacidos vivos.

Intervención Clorhexidina 4% comparada con el cuidado en seco y lavado de

manos

Resultados Onfalitis definición por clínica y mortalidad Onfalitis: Inflamación, edema o ambos del muñón y de la base de la piel del muñón Definición 1:Leve limitado solo al muñón del cordón Definición 2: Moderado menos de 2 cm de extensión sobre la piel abdominal en la base del muñón del cordón. Definición 3: Grave se definió como la difusión notablemente (2 cm) hacia el exterior de la base del muñón.

Notas Seguimiento los días 12, 14, 21 y 28.

Sesgo Juicio de autores

Soporte de juicio

Generación de la secuencia ( sesgo de selección )

Bajo riesgo Asignación al azar con un generador de números aleatorios por computadora

Ocultación de la asignación ( sesgo de selección )

Bajo riesgo La aleatorización se llevó a cabo de forma central, en 9 regiones, con tres regímenes

asignados al azar. Las soluciones se prepararon y se envasaron en botellas de plástico opaco

idénticos, entregadas por un trabajador local que desconocía la intervención.

Cegamiento de los participantes y el personal ( sesgo de realización )

Bajo riesgo Los investigadores del estudio, analistas, trabajadores de campo y los participantes fueron

enmascarados.

Seguimiento y

exclusiones ( sesgo

de deserción )

Bajo riesgo Se realizó estudio con intención a tratar, se excluyeron del grupo de aplicación clorhexidina

253 (65 por muerte antes de la intervención, 16 declinaron y 153 no cumplieron los primeros

días con el tratamiento), del grupo de aplicación de agua y jabón se excluyeron 209 (61 por

muerte antes de la intervención, 16 declinaron y 132 no cumplieron los primero 10 días),

cuidado en seco se excluyeron(235) 82 por muerte antes de la intervención, 5 declinaron y

38

148 no cumplieron los 10 primeros días.

Descripción selectiva

( sesgo de informe )

Bajo riesgo No hay sospecha de reporte selectivo los objetivos del estudio coinciden con los resultados

reportados.

Otros sesgos

Bajo riesgo Nepal Nutrition Intervention Project, Sarlahi (NNIPS) El patrocinador no participó en el diseño

del estudio, la recogida de datos, análisis de datos, interpretación de datos o la redacción del

informe

Mullany 2012

Métodos Estudio basado en comunidad

Participantes Recién nacidos en las comunidades de Bangladesh.

Intervención Uso de clorhexidina 4% aplicación única comparado con siete aplicaciones de clorhexidina y cuidado en

seco de cordón umbilical

Resultados Onfalitis y mortalidad neonatal.

La definición de onfalitis fue la combinación de signos como el enrojecimiento, pus e hinchazón en

cualquier severidad.

Notas Una vez al día por 7 días, en el grupo de cuidado en seco las visitas fueron recomendadas por las OMS,

Tuvieron seguimiento los días 3, 6,9 y 15 posterior al nacimiento.

39

Sesgo Juicio de autores

Soporte de Juicio

Generación de la secuencia (sesgo de selección)

Bajo riesgo Generada por computadora.

Ocultación de la asignación ( sesgo de selección )

Riesgo dudoso Se dividió en tres sub distritos rurales, probablemente se hizo de manera central.

La clorhexidina al 4% se envaso en 70 y 10 ml en botellas opacas al trabajador de

salud de 7 dosis de aplicación y aplicación única.

Cegamiento de los participantes y el personal ( sesgo de realización )

Alto riesgo No se realizó cegamiento en los pacientes y trabajadores de la salud.

Seguimiento y exclusiones ( sesgo de deserción )

Bajo riesgo Intención a tratar. Se excluyeron 2217 pacientes del grupo de 7 aplicaciones de

clorhexidina (154 por muerte y 2063 por no completar los primeros 7 días), 1917

del grupo de aplicación única de clorhexidina (117 por muerte y 1800 por no

cumplir los primeros 7 días) y 2014 de cuidado en seco (126 por muerte y 1888

por no cumplir cuidados los primeros 7 días).

Descripción selectiva ( sesgo de informe )

Bajo riesgo No hay sospecha de reporte selectivo los objetivos del estudio coinciden con los

resultados encontrados.

Otros sesgos

Bajo riesgo Sin conflicto de interés, no menciona patrocinadores.

40

Oishi 2004

Métodos Ensayo aleatorio grupal basado en la comunidad

Participantes Recién nacido de marzo a mayo 2000 en centro médico nacional de Tokio

Intervención Clorhexidina 0.5% y etanol al 80% comparado con etanol al 80%

Resultados Onfalitis por colonización por S. aureus Resultado positivo al identificarse las cepas con valor mínimo de

concentración inhibitoria (MIC) de oxacilina fue de 4 mg / L.

Notas Se vigiló 36 horas el resultado de cultivo.

Sesgo Juicio de autores

Soporte de Juicio

Generación de la secuencia (sesgo de selección)

Bajo riesgo

Asignados aleatoriamente por computadora

Ocultación de la asignación ( sesgo de selección )

Alto riesgo

No menciona la forma de asignación de cada una de las intervenciones los cuales se

colorearon con rojo No.227 para hacerlos idénticos en frascos de etanol y clorhexidina.

Cegamiento de los participantes y el personal (sesgo de realización )

Bajo riesgo

Ni las madres de los recién nacidos ni el personal de enfermería que aplicaba la

intervención sabía que el desinfectante se estaba utilizando.

Cegamiento de la evaluación de resultados (Sesgo de detección)

Riesgo dudoso

Los resultados de los cultivos se determinaron por laboratorio, no se menciona sobre la

recolección de datos.

Descripción selectiva ( sesgo de informe )

Bajo riesgo

No hay sospecha de reporte selectivo los objetivos del estudio coinciden con los

resultados reportados

Otros sesgos Bajo riesgo

El estudio fue apoyado financieramente por Riemser Arzneimittelwerke,Red de Ensayos

Clínicos en Alemania (PAED-Net)

41

Soofi 2012

Método Ensayo doble ciego aleatorio grupal

Participantes Recién nacidos sanos entregados por parteras capacitadas.

Intervención Clorhexidina 4% comparado con o sin lavado de manos con jabón antiséptico

Resultados Onfalitis y mortalidad neonatal. Onfalitis: Signos de inflamación tales como enrojecimiento, edema o pues en el

cordón, piel o base del muñón.

Notas Seguimiento los días 1, 3, 5, 7, 14 y 28 posteriores al nacimiento.

Sesgo Juicio de

autores

Soporte de juicio

Generación de la secuencia (sesgo de selección)

Bajo riesgo

Secuencia aleatoria generada por computadora

Ocultación de la asignación ( sesgo de selección )

Bajo riesgo

La asignación se llevó acabo por un estadístico independiente. Los kits de nacimiento fueron hechos en una farmacia donde fueron numerados y codificados en embaces iguales

Cegamiento de los participantes y el personal (sesgo de realización )

Riesgo dudoso

No menciona si los pacientes y el personal encargado de conocían la asignación de la intervención.

Seguimiento y exclusiones ( sesgo de deserción )

Bajo riesgo

Se realizó con intención a tratar. Pacientes excluidos tratados con clorhexidina y lavado de manos fueron

613( 55 por deformaciones congénitas, 80 se negaron a seguir el manejo y 478 nacieron en hospitales,

grupo B solo lavado de manos excluyeron 347(38 por muerte,52 no aceptaron el manejo y 52 nacieron en

hospitales),Grupo C solo aplicaron clorhexidina 478( 38 por muerte, 81 se negaron y 359 nacieron en

hospitales)Grupo D medias de control se excluyeron 707 ( 71 murieron,141 no aceptaron manejo y 495 nacieron en hospitales)

Descripción selectiva ( sesgo de informe )

Bajo

riesgo

No hay sospecha de reporte selectivo los objetivos del estudio coinciden con los resultados reportados.

Otros sesgos

Bajo riesgo

PAIMAN (Pakistan Initiative for Mothers and Newborns) and John Snow

42

Tabla 4.Estudios excluidos

Darmstadt 2006

Razón de exclusión Evalúa solo el tiempo de la separación del cordón umbilical.

Mullany 2009

Razón de exclusión Protocolo de estudio

Hodgins 2010

Razón de exclusión Solo compara clorhexidina en gel con clorhexidina acuosa, no compara el cuidado en seco del cordón.

Alfonso 2013

Razón de exclusión Revisión sistemática

Imdad 2013

Razón de exclusión Meta análisis

Sinha 2015

Razón de exclusión Revisión sistemática