Uso de esteroides

Indicaciones de Esteroides en atención Primaria.Dr Francisco Brenes Silesky.

ReumatólogoFarmacólogo Clínico.

Hospital Clínica Bíblica

Objetivos - Antecedentes y nomenclatura.- Describir y explicar los diferentes mecanismos de acción de glucocorticoides -Explicar los efectos de los glucocorticoides sobre las células inmunes y otros sistemas.-Elija un régimen de tratamiento adecuado para situaciones clínicas específicas -Evaluar los beneficios y los riesgos del tratamiento con glucocorticoides a largo plazo .-Monitorear los efectos adversos de los glucocorticoides y terapia apropiada de protección

Los esteroides

Mal usados hasta una jirafa se haría Cushingoide

Antecedentes.Hench. 1948 Recibe premio Novel

por su uso en artritis Reumatoide.

Glucocorticoides

Drogas de mayor utilización inclusive sobre ANES.

10 millones de prescripciones anuales.

Un número mayor se coloca intravenoso o intraaticular.

Prevalencia de uso de 0,5% en la población general y 1,75 en mujeres mayores de 55 años

Best Practice & Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891–900

Buttgereit, F, Seibel, MJ

and Bijlsma, JW, 2008,

Glucocorticoids in Clinical

Immunology: Principles and

Practice, chapter 87.

Arthritis Rheum, 50, 08-17.

3, Mayo Clin Proc, 24, 181-

97.

Pharmacol Ther, 96, 23-43

Antecedentes

Menos de 7,5 mg de prednisona se define como baja dosis

Posterior a la era de la terapia biológica se ha reducido en un 20% su utilización

AR

Colagenopatías

PMR/AT


Arthritis Rheum, 50, 08-17.

Mayo Clin Proc, 24, 181-97.

Pharmacol Ther, 96, 23-43

EULAR. 2007Curr Op Rheum 2008; 20

EstructuraTrends in Pharmacological Sciences September 2013, Vol. 34, No. 9

Glucocorticoides humanos “puros”

Glucocorticoides “sintéticos”


Trends in Pharmacological Sciences September 2013, Vol. 34, No. 9

Nomenclatura

- Antecedentes y nomenclatura.- Describir y explicar los diferentes mecanismos de acción de glucocorticoides -Explicar los efectos de los glucocorticoides sobre las células inmunes y otros sistemas.-Elija un régimen de tratamiento adecuado para situaciones clínicas específicas -Evaluar los beneficios y los riesgos del tratamiento con glucocorticoides a largo plazo .-Monitorear los efectos adversos de los glucocorticoides y terapia apropiada de protección

Objetivos

Porqué un esteroide?

El receptor Citoplasmático y su mecanismo de acción

Clin Exp Rheumatol 2011; 29 (Suppl. 68):S13-S18.Allergy Clin Immunol 2013;132:1033-44.Trends in Pharmacological Sciences September 2013, Vol. 34, No. 9

Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32–40

Efectos No GenòmicosAllergy Clin Immunol 2013;132:1033-44.



Efectos no genómicosGC

GCGC

GC

Proteínas de Choque térmico

M celularR celular

Efectos rápidos y observable después de los 30 mg de prednisona

Supresión del eje es mediado por este mecanismo

Allergy Clin Immunol 2013;132:1033-44.

Clin Exp Rheumatol 2013; 31 (Suppl. 78):S9-S13



Objetivos

Efectos Generales

Genes de respuesta esteroide

Interferencia de otras que actúan a nuclear

Cambios en la permeabilidad vascular

Activación y migración

Liberación y efecto de mediadores

GC

ADN

Clin Exp Rheumatol 2011; 29 (Suppl. 68):S13-S18.



Efectos Celulares

6-24 horas

Aumento de leucos

Reducción de monocitos eosinófilos y basófilos


2003, Clin Exp

Rheumatol, 21, 145-7.

2002, Ann Rheum Dis,

61, 718-22.

2003,, J Endocrinol, 178,

331- 7.

Efectos sobre los mediadores inflamatorios

Clin Exp Rheumatol 2011; 29 (Suppl. 68):S13-S18.


2003, Clin Exp



61, 718-22.


331- 7.

Mecanismo de acción. Receptor de glucocorticoides.

Genes de respuesta esteroidea.

ARNm

Citoquinas NK rteceptor. NOS, cox2, endotelina PLA2.

Lipocortina, Recep adrenérgicos, endonucleasas

Hsp90

GR


2003, Clin Exp



61, 718-22.


331- 7.

Efectos de glucocorticoides en la inflamación

.

Genes de respuesta esteroidea.

ARNm

Disminuyen la producción de mediadores de la inflamación. Disminuyen el reclutamiento de células inflamatorias.

Alteran la activación y proliferación de células inflamatorias.

Hsp90

GR


2003, Clin Exp



61, 718-22.


331- 7.


Objetivos

Utilidad de los esteroides

Farmacocinéticaabsorción

60-90% biodisponibilidad

PielIMSinovialOral

10% libre

80% Transcortina

activación

conjugación

90% eliminación renal droga inactiva

Dexametasona pasa placenta

80 mg de PDN no supera el 10% de la producción de cortisol de un neonato



Relación dosis y efecto

7,5 mg -30 mg

Rango terapéutico de mantenimiento

Enfermedad sub aguda

100 mg 250 mg

Enfermedades que

comprometen la vida del paciente

0% 50% 100%

Porcentaje de saturación de receptores


Clin Exp Rheumatol 2013; 31 (Suppl. 78):S9-S13

Tratamiento: consideracionesBest Practice & Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891–900


Advances in Therapy®Volume 24 No. 5, September/October 2007

Efectos Biológicos de Deflazacort

2.9 veces mayor efecto inhibidor de leucos en timo vs PDN y 30 veces más que HCT

En modelos de inflamación por carragenina 10 veces mayor efecto vs PDN

Humanos eficacia similar a PDN

1 mg de PDN equivale a 1,2 mg de deflazacort

BMC Neurol. 2003;3:7. Am J Phys Med Rehabil.2005;84:843-850.Acta Otorrinolaringol Esp. 2006;57:28-33. Urology. 2000;56:579-582. Urology. 2005;66:712-715.Ann Rheum Dis. 2002;61:718-722.Clin North Am. 2005;25:451-468. Curr Drug Targets Inflamm Allergy. 2004;3:347-353 Annu Rev. J Steroid Biochem Mol Biol. 2006;102:180-183.J Pharm Sci. 2003;92:1521-1525. Allergy. 2005;60:665-670.Cochrane Database Syst Rev. 2005;(1):CD001533.. Pediatr Nephrol. 2007;22:734-741.

Indicaciones específicas.

1. Diagnóstico y tratamiento de alteraciones de la función suprarrenal.

2. Estimulación y maduración fetal.3. Trastornos no suprarrenales: manejo de la

inflamación sistémica y local de origen inmunitario

La indicación condiciona tipo y vía de administración del esteroide



Insuficiencia suprarrenalEvento que genera estrésCuando se manifiesta la enfermedad

Hidrocortisona 100 mg c/8h

50mg/dia

FLUDROCORTISONA

Hidrocortisona 20-30 mg c/día

Mantenimiento o profilaXIS



European Journal of Pharmaceutics and Biopharmaceutics 83 (2013) 253–265

Indicaciones inmunitariasBest Practice & Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891–900


Dosis Y vía de administración usualBest Practice & Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891–900


FisopatologíaMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108–118


Inducción de RemisiónMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108–118


Forma de administrar

DOSIS

Misma cantidad fraccionada tiene el mismos efecto que dosis única.

Enfermedades que comprometen la vida de paciente: 1mg/kg/dia de prednisona.

Días alternos

Vía

Sistémica: oral, IM, IV

Tópica:Ocular.Piel.Articular.Respiratorio




Objetivos

La seguridad de Los esteroides

Bien usado salva, mal usado mata

Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108–118

La fractura patológicaAllergy Clin Immunol2013;132:1019-30.)


OsteonecrosisBest Practice & Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891–900

Enfermedad Cardiovascular

Dependiente del efecto mineralocorticoide

Hipertensión y edema

Dosis mayores de 40 mg de PDN.No con deflazacort.No con dexametasona

Efecto metabólico por ateroesclerosis prematura

EAC.Dosis Mayores de 10 mg PDN

Agonismo simpático

Hipertensión refractaría

Dosis mayores de 10 mg de PDN.



PielBest Practice & Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891–900

Riesgo Gastrointestinal1 1.5 2 2.5

Gastritis, ulceración y hemorragia

Asociados a esteroides

Esteroides más seguros.Gastroprotección

RRBest Practice & Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891–900

Infecciones

10 mg al día700 mg acumulada

Riesgo es Bajo

Infecciones tradicionales y atípicas:P. CariniH. Zóster


Efectos Metabólicos

glucosa

Carbocinasa de fosfatoenolpiruvatoGlucosa 6 fosfatasaSintasa de glucógeno

Secesión de insulina

Lipolisis intracelular

aterogenesis


Am J Phys Med Rehabil.2005;84:843-850...Ann Rheum Dis. 2002;61:718-722.Clin North Am. 2005;25:451-468. J Steroid Biochem Mol Biol. 2006;102:180-183.J Pharm Sci. 2003;92:1521-1525. Allergy. 2005;60:665-670.Cochrane Database Syst Rev. 2005;(1):CD001533.. Pediatr Nephrol. 2007;22:734-741.

(-)deflazacort

DiabetesOR para DM

Dosis de prednisona



Supresión de eje hipotalamo/hipofisis.

CRH

ACTH

AMPc

Esteroides.Cortisol.

25mg bid prednisona/ 5 díasBest Practice & Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891–900

Neuropsiquiátrico

AcatisiaInsomnioDepresiónpsicosis


Journal of Endocrinological Investigation2013 Vol: 36 Nro: 9 Págs: 775-780

Efectos secundarios y medidas

Efectos inevitables

Peso, labilidad emocional, insomnio

Exacerbados por factores de riesgo

Acné, Diabetes, Hipertensión, ulcera

Cuando son usados a dosis supra fisiológicas

Cushing, Insuficiencia suprarrenal, miopatía, osteonecrosis, infección.

Efecto acumulativo

Ateroesclerosis, cataratas, hígado graso osteoporosis

Impredecible

Glaucoma, pancreatitis, Pseudotumor, Psicosis

Lo que se hace:Diagnóstico.

Dosis y tiempoDrogas

ahorradoras de esteroides.Prevención

Ajustar factores de riesgo

Ajustar manejo de la

morbilidad

Curr Op Rheum 2008; 20Best Practice & Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891–900



objetivos

Que podemos hacer?

Los efectos adversos del tratamiento con glucocorticoides deben ser consideradas y discutidas con el paciente antes de iniciar el tratamiento con glucocorticoides. Este consejo debe ser reforzada al dar información sobre los riesgos y sus prevalencias

muy frecuentes (> 1/10 pacientes), frecuentes (> 1/100), poco frecuentes (> 1 / 1000), muy poco frecuentes (> 1/10 000), muy raras (<1/100 000)



La dosis inicial , reducción de la dosis y dosificación a largo plazo dependen de la enfermedad subyacente reumática , actividad de la enfermedad , factores de riesgo y capacidad de respuesta individual del paciente . Los tiempos pueden ser importantes , con respecto a la ritmo circadiano de la enfermedad y la secreción natural de los glucocorticoides .

PMR: dosis mas bajas menos recaídas y menos dosis de mantenimiento. Evidencia III

AR: El esteroide a dosis baja es un DMARDEvidencia IA

La relación factor de riesgo y eventos adversos es mayor en DM e HTA Evidencia IIB y III

La administración circadiana es mejor evidencia IB



Cuando se decide iniciar tratamiento con glucocorticoides , comorbilidades y factores de riesgo de efectos adversos deben ser evaluados y tratados

Para el tratamiento prolongado , la dosis de glucocorticoides se debe mantener a un mínimo , y una conicidad de glucocorticoides se debe intentar en caso de remisión o baja actividad de la enfermedad



Durante el tratamiento , los pacientes deben ser monitoreados para el peso corporal , la presión sanguínea , edema periférico , insuficiencia cardiaca , los lípidos del suero , glucosa y la presión ocular en función del riesgo , dosis de glucocorticoides del paciente individual y la duración

. Si se inicia un paciente con prednisona > 7,5 mg al día y continúa con prednisona durante más de 3 meses , suplementos de calcio y vitamina D deben ser prescritos . Tratamiento antirresortivo con bifosfonatos para reducir el riesgo de la osteoporosis inducida por glucocorticoides se debe basar en los factores de riesgo , incluyendo la densidad mineral ósea ( DMO)


Medidas GeneralesBest Practice & Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891–900


Medidas farmacológicasBest Practice & Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891–900


DeflazacortRizzato G et al. Rizzato G et al.

Respir Med Respir Med 1997;91:449-4601997;91:449-460

Deflazacort

Prednisona


. Los pacientes tratados con glucocorticoides y los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) concomitantes deben administrarse medicamentos gastro-protector apropiado, como los inhibidores de la bomba de protones (IBP)



Mil Gracias

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