Uso de prostaglandinas en eaoc
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USO DE PROSTAGLANDINAS EN ENFERMEDAD ARTERIAL
PERIFERICA
Revisión Basada en la Evidencia
Protocolo de uso
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DR. LEONARDO BALLESTAS MALDONADOFELLOW DE CIRUGIA VASCULARUNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA
DR. WILLIAM RAMIREZIPS UNIVERSITARIA
UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA
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Evidencia
• Se realiza una búsqueda de la evidencia en las bases de datos Medline, Embase, Cohcrane, Tripdatabase, Scielo
• Palabras clave: Arterial Occlusive Diseases, drug therapy, Alprostadil, Epoprostenol, Iloprost
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Niveles de Evidencia
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Enfermedad Oclusiva Crónica
• Enfermedad vascular aterosclerótica es una condición progresiva que usualmente afecta, en un mismo momento, múltiples territorios vasculares
• Prevalencia oscila entre el 3% y el 10%, porcentaje que aumenta hasta el 15% y el 20% en las personas mayores de 70 años
Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, et al, TASC II Working Group. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). J Vasc Surg 2007;45:S9A
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Clasificación de Fontaine
ESTADIO DEFINICIONI Asintomático
IIa Claudicación intermitente > 200 mIIb Claudicación intermitente < 200 mIII Dolor en reposoIV Necrosis/Gangrena
Fontaine R, Kim M, Kieny R (1954). "Die chirugische Behandlung der peripheren Durchblutungsstörungen. (Surgical treatment of peripheral circulation disorders)". Helvetica Chirurgica Acta (in German) 21 (5/6): 499–533
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Claudicación Intermitente
Prevalencia de claudicación intermitente en la población general
La enfermedad sintomática aumenta con la edad, afecta el 1,7% de las personas de 16 a 54 años hasta el 7,4% en los de edad> 75 años
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Isquemia Critica
La incidencia de 220 casos nuevos cada año por millón de habitantes
EVOLUCION DE LOS PACIENTES CON ISQUEMIA CRITICA
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Isquemia Critica
Evolución de los pacientes con amputación por debajo de la rodilla
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Prostaglandina E1
• Fue introducida por Carlson – 1973, debido a sus propiedades antiplaquetarias y vasodilatadoras
• Se ha utilizado en EAO, Fontaine IIb, III y IV, enfermedad de Büerger y tratamiento adyuvante después de alguna intervención
• El mecanismo de acción es desconocidoCarlson LA. Femoral artery infusion of prostaglandin E1 in severe peripheal vascular disease. Lancet. 1973
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Farmacología• PGE1 es un compuesto natural derivado del acido dihomo-y-
linoléico, de corta duración y inactivada en el pulmón (15-keto-PGE1)
• Metabolito activo 13,14-dihidro-PGE1 (PGE0)
• La vida media es de pocos minutos, sus efectos pueden durar semanas
• Metabolismo es pulmonar (90%)
• Se elimina por riñón (88%) o vía hepática (12%)
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Efectos de la Terapia con Prostaglandinas• Función endotelial Disminuye moléculas de adhesión Disminuye endotelina Disminuye células endoteliales circulantes Aumenta vasodilatación mediada por flujo Aumenta precursores de células endoteliales circulantes
• Antitrombótico Disminuye actividad de las plaquetas Aumenta fibrinólisis Disminuye trombogeneidad Aumenta el tiempo de sobrevivencia de plaquetas
• Antiateroesclerótico Disminución actividad mitótica Proliferación de células musculares lisas Disminución de matriz extracelular
• Glóbulos blancos
• Tono vascular
• Tonificación venosa
• Resistencia periférica
• Metabolismo lipídico Disminuye esteres de colestirina Disminuye retención de LDL arterial Aumenta LDL-receptor (mensajero RNA)
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Prostaglandinas y Endotelio
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Antitrombótico
INDUCCION DETROMBORESISTENCIA
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Contraindicaciones• Insuficiencia cardíaca
• Enfermedad coronaria , infarto de miocardio dentro de los 6 meses anteriores al inicio del tratamiento
• Pacientes con sospecha clínica o radiológica de edema pulmonar o con alteración ventilatoria obstructiva grave
• Pacientes con síntomas de enfermedad hepática aguda
• Úlcera péptica o intestinal
• Politraumatismo
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Efectos Adversos
• Cefalea, fiebre, sensación de calor, escalofríos, sudoración y sofocos
• Alteraciones gastrointestinales (vómitos, náuseas, anorexia, diarrea, dolor abdominal)
• Reacciones cutáneas (síntomas alérgicos, prurito)
• Parestesias, dolor articular, variaciones de la presión sanguínea (especialmente hipotensión), vértigo y fatiga, desorientación, taquicardia, taquiarritmias, palpitaciones y dolor en el pecho
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Prostaglandinas y Claudicación Intermitente
• PGE1 es la mejor estudiada
• La administración intravenosa de un profármaco de la PGE1 ha conseguido efectos positivos en el rendimiento en la cinta continua
• Se ha realizado varios estudios con beraprost por vía oral, con resultados no concluyentes
Belch J, Bell P, et al. Randomised, placebo-controlled, double-blind study evaluating the efficacy and safety of AS-013, a prostaglandin E1 prodrug, in patients with intermittent claudication. Circulation 1997;95:2298- 302.
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• 9 ECC con PGE1 y 4 con otras prostaglandinas • 344 pacientes con PGE1, 402 con otras prostaglandinas
(beraprost, iloprost, AS-013)
• Aumentaron el tiempo libre de dolor y la distancia recorrida
• También hubo menos eventos adversos con PGE1 (14%) que con otras prostaglandinas (31%).
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• Se evalúan pacientes con EAOC estadio II
• 18 estudios, con 2773 pacientes
• Incluyen ensayos clínicos controlados en donde se compare Prostaglandinas vs. Placebo u otro método alternativo (control)
• Objetivo primario: es la distancia recorrida sin dolor y la máxima distancia de caminata
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• Los resultados de algunos estudios sugieren un efecto beneficioso de la PGE1
• La calidad de estos estudios es insuficiente para determinar si los pacientes con claudicación intermitente derivan beneficio significativo del uso de prostaglandinas
• Se requieren ECC bien diseñados para responder a esta pregunta
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Recomendaciones
Actualmente en ninguna de las guías o consensos esta recomendado el uso de
prostaglandinas en claudicación intermitente (estadio II)
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Isquemia Critica NO Revascularizable
Manejo farmacológico
Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, et al, TASC II Working Group. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). J Vasc Surg 2007;45:S9A
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Pacientes no candidatos para reconstrucción arterial, PGE1 tiene efectos sobre el placebo en la curación de
la úlcera y el alivio del dolor y aumenta la tasa de pacientes que sobrevive con ambas piernas después
de 6 meses seguimiento
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• 20 ECC con 2724 pacientes
• Efectivos para aliviar el dolor en reposo y la cicatrización de la úlcera, no hubo efectos estadísticamente significativos sobre las amputaciones, ni sobre la mortalidad
• Presencia estadisticamente significativa de eventos adversos (cefalea, emesis, rubor facial y diarrea)
• A pesar de los resultados positivos, no existen pruebas definitivas basadas en un metanálisis de alta calidad o de ECC a largo plazo, sobre la eficacia y seguridad de diferentes prostanoides en los pacientes con Isquemia Critica
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• 7 ECC con 964 pacientes
• Comparan PGE1, iloprost y placebo
• No hubo diferencias en curación de herida y mejoría del dolor entre las dos prostaglandinas
• Con la evidencia analizada se puede afirmar que las prostaglandinas SI ofrecen mejoría estadísticamente significativa en el dolor en reposo y la curación de heridas
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Recomendaciones
• Estudios previos con prostanoides en Isquemia Critica sugieren una mejora de la curación de las úlceras isquémicas y la reducción de las amputaciones (A)
• No obstante, estudios recientes no avalan el beneficio de los prostanoides en la promoción de la supervivencia sin amputación. (A)
• No existen otros tratamientos farmacológicos que puedan recomendarse para el tratamiento de la isquemia critica. (B)
Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, et al, TASC II Working Group. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). J Vasc Surg 2007;45:S9A
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Para los pacientes con EAP sintomática y isquemia crítica de la pierna que no son candidatos para la intervención
vascular, le sugerimos el uso de prostanoides, además de las terapias antitrombóticas previamente recomendadas
(aspirina 75-100 mg al día o clopidogrel 75 mg al día) (Grado 2C)
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• 155 pacientes : 56 recibieron la intervención endovascular, 82 prostanoides y 17 tratamiento antibiótico
• Todos los pacientes recibieron tratamiento de las heridas, analgesia y tratamiento los factores de riesgo cardiovascular durante la estancia hospitalaria
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![Page 33: Uso de prostaglandinas en eaoc](https://reader034.fdocumento.com/reader034/viewer/2022042601/549368f8ac79590e2e8b4899/html5/thumbnails/33.jpg)
![Page 34: Uso de prostaglandinas en eaoc](https://reader034.fdocumento.com/reader034/viewer/2022042601/549368f8ac79590e2e8b4899/html5/thumbnails/34.jpg)
Prostaglandinas y Enf. Büerger
• Infusiones con prostaglandina E1 o prostaciclina han demostrado ser efectiva en algunos pacientes con dolor en reposo y úlceras
• ECC con 152 pacientes con Büerger con isquemia crítica de la pierna recibieron iloprost de 21 a 28 días, hubo mejoría del dolor en 43 pacientes (63%) y úlceras cicatrizadas completamente en 18 de 52 pacientes (35%)*
• No se pudo reproducir este resultado en otro ECC**• Fiessinger JN, Schafer M. Trial of iloprost versus aspirin treatment for critical limb ischaemia of
thromboangiitis obliterans. The TAO study. Lancet 1990;335(8689):555– 7.*• Oral iloprost in the treatment of thromboangiitis obliterans: a doubleblind, randomised, placebo-controlled
trial. The European TAO study group. Eur J Vasc Endovasc Surg 1998;15:300– 7.**
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Pacientes con manifestaciones severas (úlceras o gangrena digital), secundaria a la esclerosis sistémica o otra alteración del tejido conectivo, prostaglandinas
se pueden utilizar por vía intravenosa
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Ocho semanas de terapia parenteral con lipoecraprost después de una revascularización
distal en pacientes con isquemia crítica no proporciono ningún beneficio adicional en la
reducción de amputación mayor o la muerte a los 180 días
![Page 37: Uso de prostaglandinas en eaoc](https://reader034.fdocumento.com/reader034/viewer/2022042601/549368f8ac79590e2e8b4899/html5/thumbnails/37.jpg)
La colocación de un stent combinado con altas dosis altas de PGE1 es tratamiento de elección para la recuperación de la extremidad inferior de un paciente con isquemia crítica crónica
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La aplicación de prostaglandinas intrarterial pueden ser beneficiosos dada su posibilidad de
generar vasodilatación
![Page 39: Uso de prostaglandinas en eaoc](https://reader034.fdocumento.com/reader034/viewer/2022042601/549368f8ac79590e2e8b4899/html5/thumbnails/39.jpg)
ISQUEMIA CRITICA
REVASCULARIZABLE NO REVASCULARIZABLE
DOLOR Y LESION ISQUEMICA
ESTABLES
DOLOR INTRATABLEINFECCION DE
TEJIDOS BLANDOSISQUEMIA
IRREVERSIBLE
FE > 40%
INFUSION DEPROSTAGLANDINAS
AMPUTACION
MANEJO QUIERURGICOY/O
ENDOVASCULAR
EXITO
NOSI
SEGUIMIENTO
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Presentación
• ALPROSTAPINT ® 20μg
• 1 ampolla de 1 mL contiene Alprostadil 20 μg
• Dosis de acuerdo a los estudios va de 40 a 80 μg día de forma intravenosa
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Modo de Preparación y Uso
• Las ampollas se diluyen entre 50 - 250 mL de solución (SSN 9% o Dext 5% en AD)
• Se infunde en forma intravenosa durante un periodo de 2 horas (Se recomienda no exceder la dosis de 333ng/min o la velocidad de infusión 0,4-2mL/min) con bomba de infusión
• Esta dosis se administra una vez al día o se puede fraccionar
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Uso
• En pacientes niveles de creatinina > 1,5 mg/dl, el tratamiento debe iniciarse con 20μg dos veces al día (40 mg PGE1) durante un período de 2 h cada 2 – 3 días
• La solución una vez preparada no debe ser usada después de 24 horas
• El tratamiento recomendado es por 3 semanas (21 días) y no se deben superar las 4 semanas
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Conclusión
• Las prostaglandinas son el único tratamiento farmacológico en pacientes con isquemia critica no revascularizable
• No hay evidencia disponible que avale estos manejos de forma sistemática en pacientes con estadios I o II
• Son una alternativa de manejo en pacientes con otras patologias como enf. Büerger o fenómeno de Reynaud
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GRACIAS