Uso racional y coste-efectivo de las TDR

El diagnóstico de la gripe como paradigma

¿Se deben establecer algoritmos de trabajo para un uso

adecuado de estas técnicas en las infecciones por virus?

José Mª Navarro Marí

Servicio de Microbiología

Hospital Universitario Virgen de las Nieves GRANADA

Málaga 11/05/2017

Grupo de Estudio de Infección en la Atención PrimariaSEIMC 2017

1.Disminuir el uso de antibióticos

2. Minimizar uso de otras pruebas diagnósticas

3. Utilizar terapia antivírica adecuada

4. Disminuir tiempo de estancia

5. Permitir implementación de cohortes que limiten

transmisión nosocomial

6. ……

UTILIDAD DE TÉCNICAS “Point-of-care”(POCT) PARA VIRUS RESPIRATORIOSSEIMC 2017

Hannah V Thornton et al. Family Practice, 2017, 1–9

SEIMC 2017

Hannah V Thornton et al. Family Practice, 2017, 1–9

-Sospecha clínica de infección bacteriana: 54% detección de bacterias

-Sospecha clínica infección vírica: 42% detección de virus

-Detección de bacterias sin sospecha clínica: 60%

-Detección de virus sin sospecha clínica: 40%

SEIMC 2017

Hannah V Thornton et al. Family Practice, 2017, 1–9

SEIMC 2017

Hannah V Thornton et al. Family Practice, 2017, 1–9

SEIMC 2017

Uso de antibióticos en pacientes adultos

hospitalizados con IRA

Clark TW, et al.. J Infect 2014;69(5):507-15

76,5%

83% 88,5%

70 %

N:758

77%

Excluye NA y EPOC

SEIMC 2017

Diagnóstico Molecular

Cultivo

CONFIANZA

DIAGNÓSTICO VIROLÓGICO DIRECTO

DIFICULTAD

Detección Antígenos

SEIMC 2017

VirusCultivo

tradicional

Cultivo

SV

Detección

antígeno

Biología

molecular

VRS ++ +++ + ++

Gripe A y B ++ +++ + +++

Parainfluenza 1-4 ++ ++ +/- ++

Adenovirus ++ ++ +/- ++

Rinovirus ++ - - +++

Coronavirus - - - +++

Metapneumovirus + +/- +/- +++

Bocavirus - - - +++

DIAGNÓSTICO VIROLÓGICO

INFECCIÓN RESPIRATORIA AGUDA

JM Navarro y M Pérez EIMC, 2007 Supl 3:60-65

SEIMC 2017

TÉCNICAS DE DETECCIÓN DE ANTÍGENO (TDA)

INMUNOCROMATOGRAFÍA

SEIMC 2017

Sofia (Quidel)

BD Veritor

Técnicas automáticas para detecciónde antígenos virales

mariPOC (ArchDia®)

SEIMC 2017

Factores que influyen en la S y E de TDA

para virus respiratoriosDiagnostic Accuracy of Rapid Antigen Detection Tests for Respiratory

Syncytial Virus Infection: Systematic Review and Meta-analysis

C Chartrand et al, J Clin Microbiol, 2015,53(12)SEIMC 2017

Factores que influyen en la S y E de TDA

para virus respiratorios

Otros:

-Tiempo de evolución del cuadro clínico (<4 días)

-Tiempo que tarda en procesarse la muestra (primeras 2 horas)

-Condiciones de conservación hasta procesamiento

- Probabilidad pre-test (aumenta en periodo de alta actividad viral en la

comunidad o pacientes con clínica sugerente)…

Diagnostic Accuracy of Rapid Antigen Detection Tests for Respiratory

Syncytial Virus Infection: Systematic Review and Meta-analysis

C Chartrand et al, J Clin Microbiol, 2015,53(12)SEIMC 2017

5

Sensibilidad analítica de TDA para gripeRapid bedside tests for diagnosis, management, and prevention of nosocomial influenza

M. Bouscambert et al. / Journal of Hospital Infection 89 (2015)

https://www.cdc.gov/flu/professionals/diagnosis/clinician_guidance_ridt.htmSensibilidad (10-80%)

Bajo VPN (40-63%)

Dosis infectiva en muestra de IRA reciente entre 10 y 10 TCID4 5

SEIMC 2017

Journal of Hospital Infection 85 (2013)SEIMC 2017

Journal of Public Health Management. 2016

SEIMC 2017

CONCLUSIONES

- No diferencias significativas en utilización de antibióticos entre el grupo en que se hicieron técnicas

de diagnóstico rápido (TDR) y control

- Disminución de técnicas de imagen en el grupo en que se utilizaron TDR.

- No disminución de otras pruebas analíticas de sangre y/u orina entre grupo TDR y Control

- No disminución de tiempo de estancia en Área de Urgencias entre grupo TDR y control.

- Disminución de uso de antibióticos en AP en enfermos con TDR cuando volvían a

su médico de cabecera

The Cochrane Library 2014, Issue 9

SEIMC 2017

Sylvie Lacroix et al Journal of Clinical Virology 72 (2015) 141–145

SEIMC 2017

DIAGNÓSTICO VIROLÓGICO: BIOLOGÍA MOLECULAR

SEIMC 2017

Diferentes plataformas moleculares comerciales, para

diagnóstico rápido de virus respiratorios

Plataforma

Comercial

Técnica Tiempo

resultado

Flujo de trabajo Observaciones

Cefeid (X-pert) PCR tiempo

real

30min 1 sólo dispositivo por

muestra. Todos los pasos

en un mismo equipo

Permite 4 dispositivos en

cada módulo de trabajo

2 presentaciones:

1. Sólo para gripe:

diferencia A, B y

A(H1N1)pdm

2. Para Gripe y VRS. No

diferencia tipos de gripe

Alerei (influenza

A&B)

Amplificación

isotérmica

15min 1 sólo dispositivo por

muestra. Todos los pasos

en un mismo equipo

Detecta gripe A y/o B

Focus (Simplexa

Flu A/B & RSV)

PCR tiempo

real

60min Hasta 8 muestras en un

mismo dispositivo. Todos

los pasos en un mismo

equipo.

Detecta gripe A y/o B y/o VRS

Roche (Cobas Liat) PCR tiempo

real

20min 1 sólo dispositivo por

muestra. Todos los pasos

en un mismo equipo

Detecta gripe A y/o B y/o VRS

BioMérieux (Film

Array, respiratory

panel)

Nested PCR 60min 1 sólo dispositivo por

muestra. Todos los pasos

en un mismo equipo

Multiplex 20 patógenos (17

virus y 3 bacterias)

Adaptado de: “Rapid Diagnosis of Influenza: State of the Art.” David R. Peaper, Clin Lab Med 34 (2014)

SEIMC 2017

PROCESO PRODUCTIVO

Dirección

IMPUTS

(Demandas y apoyo)

PACIENTE

Órdenes

Médicas

HOSPITAL

Centro Salud

Organización

Estructura

PRODUCTO FINAL

PRODUCTOS

INTERMEDIOS

EFICIENCIA EFECTIVIDAD

(Asistencia Sanitaria

Personalizada)

LA ATENCIÓN SANITARIA COMO EMPRESA

DE SERVICIOS

Virología

¿€?

OUTPUTS

(Decisiones y acciones)

1. Eficaz (que detecte lo que queremos, muy sensible y

muy específico)

2. Que se pueda implementar de modo Eficiente (ser

eficaz al menor costo)

3. Que permita un diagnóstico Efectivo (que realmente

sirva para el fin que nos proponemos) (ser eficaz y

tiempo de respuesta adecuado)

4. Criterios Técnicos: fácil realizar, reactivos estables,

rango muestras clínicas…

Método idealSEIMC 2017

Williams JV, J Infect Dis, 2006

CRONOLOGÍA DE INFECCIÓN RESPIRATORIA AGUDA

SEIMC 2017

Impacto sociosanitario de VRs

VRS y gripe

VRS

Flu

Epidemias anuales

↑ hospitalizacionesConsultas en AP

y Urgencias

SEIMC 2017

Impacto sociosanitario de VRs

VRS y gripe

¡¡ALTA FRECUENTACIÓN!!

VRS

Flu

Epidemias anuales

↑ hospitalizacionesConsultas en AP

y Urgencias

SEIMC 2017

Impacto sociosanitario de VRs

VRS y gripe

VRS

Flu

Epidemias anuales

↑ hospitalizaciones

¡¡ALTA FRECUENTACIÓN!!

SEIMC 2017

SEIMC 2017

Curr opin Infect Dis 2015, 28(2)

SEIMC 2017

UTILIZACIÓN DE TDR PARA EL MANEJO DE

PACIENTES CON SOSPECHA GRIPE

Marimón JM, Navarro-Marí JM. [Rapid diagnostic test for respiratory infections].

Enferm Infecc Microbiol Clin. 2017 Jan 3. pii:S0213-005X(16)30387-1.

¿ ?

SEIMC 2017

SEIMC 2017

SEIMC 2017

Algoritmo coste-eficaz para investigación de VRs por TAAN

Navarro-Marí JM, Pérez-Ruiz M, Galán-Montemayor JC, Marcos-Maeso MA, de Oña-Navarro M,Cilla-Eguiluz CG.

Circulation of other respitratory viuses and viral co-infection during the 2009 pandemic influenza. EIMC 2012;30(Supl 4): 25.

Excepto en pacientes institucionalizados o de alto riesgo

SEIMC 2017

ANTÍGENO VRS

Ag VRS realizados: 2093Ag VRS no

realizado: 749Total positivos:

481

Total negativos:

1612

PCR VRS

PCR VRS realizadas:

1203

Total positivos:

932 28 63

Total negativos:

11100 424 686

PCR VRS no realizadas:

1639479 1160

ANTÍGENO GRIPE

Ag GRIPE realizados: 2709Ag GRIPE no

realizado: 528 Total positivos:

208

Total negativos:

2501

PCR

GRIPE

PCR GRIPE realizadas:

1203

Total positivos:

1865 79 102

Total negativos:

10173 588 426

PCR GRIPE no

realizadas: 2034200 1834

Muestras procesadas para VRS: 2.842Hospitalización y Urgencias

Pediátricas: 93%

Muestras procesadas para gripe: 3.237Hospitalización y Urgencias

Pediátricas: 78%

UTILIZACIÓN DE TDR PARA VRS Y GRIPE

H.U. VIRGEN DE LAS NIEVES Granada,1/10/2016 a 25/04/2017

SEIMC 2017

Ag GRIPE

positivos negativos

PCR

GRIPE

positivos 203 79

negativos 5 588

S: 72%; E: 99.1%

N:875

UTILIZACIÓN DE TDR PARA VRS Y GRIPE

H.U. VIRGEN DE LAS NIEVES Granada,1/10/2016 a 25/04/2017

SEIMC 2017

Conclusiones

1. Es fundamental establecer algoritmos para utilización de las Técnicas de Diagnóstico

Rápido (TDR) en virus respiratorios, en los que se tenga en cuenta la gravedad del

proceso y el nivel asistencial

2. Antes de utilizar una TDR para virus respiratorios, es necesario preguntarse, si con el

resultado obtenido se va a modificar nuestra actitud en el manejo del paciente

3. Las TDR basadas en detección de antígeno (TDA) tienen baja sensibilidad y bajo

VPN, sobre todo en adultos

4. Se obtienen mejores resultados con TDA de lectura objetiva ¡Lectores!

5. Con el avance en técnicas Point-of-care (POCT) moleculares para virus de la

gripe, la utilización de TDA en diagnóstico de gripe está en entredicho ¡Plataforma!

6. Salvo situaciones puntuales, las “POCT” moleculares para gripe sólo deben usarse

en pacientes con cuadros graves que requieren ingreso hospitalario

SEIMC 2017

GRACIAS

SEIMC 2017