Uss - Telma Reca-psicoterapia en La Infancia

7/21/2019 Uss - Telma Reca-psicoterapia en La Infancia

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PSICOTERAPIA EN LA INFANCIA

TELMA RECA

CONSIDERACIONES TEORICAS

No es mi propósito discutir aquí el valor de las diferentes escuelaspsicoterápicas. Esta monografía está destinada, exclusivamente, apresentar una experiencia y sus resultados. Debo, sin embargo,describir los procedimientos utilizados en esta experiencia yprecisar sus fundamentos teóricos. El capítulo está destinado alestudio de los procedimientos, del punto de vista t!cnico. Elpresente a la exposición de los conceptos que "an guiado laelección y la utilización de esos procedimientos, y a la indicación desus fuentes.#a lectura de obras, monografías y artículos de diversos autores me"izo advertir, desde el comienzo de mi traba$o, que investigadoresde distintas escuelas obtienen efectos seme$antes por procedimientos aparentemente distintos, y con fundamentosteóricos dispares.

Entre los europeos, %igmund y &nna 'reud, (ung y aquellos de susdiscípulos que, como 'rances )ic*es, traba$aron especialmentecon ni+os, &lfredo &dler, elanie -lein y, entre los inspiradores de

nuevos puntos de vista, tto /an* y 'ranz &lexander, ante todo0entre los norteamericanos, el grupo de (udge 1a*er 2uidance3enter encabezado por )illiam 4ealy, 'ederico &llen y suscolaboradores, #eo -anner y los seguidores de la escuela deeyer, 3arl /ogers y sus discípulos, y todo los nuevos y calificadosinvestigadores en el campo de la psicología, psiquiatría ypsicoterapia que, partiendo de los principios generales de lasescuela dinámica, "an creado m!todos para el tratamiento de laneurosis y desviaciones de la conducta infantil, arriban a resultados

positivos por distintos caminos.

3on esta reflexión, y con el propósito de no atenerme estrictamentea un 5nico punto de vista o t!cnica, inicie mi traba$o. & medida quela 3línica fue creciendo, los colaboradores que llegaron a ellaadoptaron una actitud similar.

#a observación directa del traba$o de varias 3"ild 2uidance 3linicsy clínicas psiquiatritas infantiles estadounidenses, que efect5e en

6789 y 678: ; (udge 1a*er 2uidance 3enter, <"iladelp"ia 3"ild2uidance 3linic, clínicas psiquiatritas infantiles de las universidades

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de 3ornell, 3olumbia, (o"n -op*ins y =ale >Ne? 4aven 2eneral4ospital@, confirmo esta opinión.

Deben existir, por lo tanto, ciertos elementos básicos, comunes a

los varios sistemas, o ciertos efectos o influencias fundamentalesque todos ellos son capaces de producir, en los que reside laposibilidad de efectuar modificaciones constructivas de lapersonalidad, a trav!s del proceso psicoterápico.

Estos elementos comunes me parecen serA

6@ la comprensión dinámica del psiquismo, de la influencia de lavida instintivoBafectiva en la conducta, y de la interrelaciónni+oBambiente0

9@ el establecimiento de una determinada relación con el ni+o>relación terap!utica@, de carácter singular y 5nico en la vidadel ni+o0

:@ la creación de las circunstancias y el ambiente, y la provisiónde los medios, a favor de los cuales el ni+o llega a expresar elmundo oscuro de sus angustias, terrores, aversiones,an"elos, sentimientos contradictorios y ambivalentes0

8@ la comprensión y aceptación del ni+o en el plano de susreacciones emocionales y de los procesos profundos,

inconscientes, de su vida instintivoBafectiva0C@ el estímulo al crecimiento que, de una u otra manera, deriva

del establecimiento de esta relación, expresión ycomprensión0

@ la modificación del medio ambiente del ni+o sea en el aspectomaterial, sea, sobre todo, en el aspecto psíquico, afectivo, desus relaciones "umanas, en la medida en que es necesariapara que llegue a feliz t!rmino este proceso de maduración.

No se trata pues de ad"erirse a una fórmula o doctrina particular demodo estricto, sino de utilizar en forma d5ctil, seg5n los enfermos ylas posibilidades terap!uticas, estos elementos que son comunes,sea por su forma misma, sea por el resultado final que provocan,teniendo en cuenta que siempre será $usto dar preferencia aaquellos que, en el menor tiempo, con el mínimo de riesgo y con elsufrimiento más leve, conducen a la meta propuestaA lanormalización de la personalidad y el desarrollo del ni+opsíquicamente enfermo.

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&nte todo, tome como punto de partida para la comprensión delproceso neurótico la concepción freudiana de la estructura y ladinámica de la personalidad. & esta concepción a+adí, como basegeneral, las observaciones de aquellos investigadores y escuelas

que "an estudiado especialmente la influencia del ambiente sobre elni+o y la interacción medioBni+o. Entre estos debo se+alar losaportes de -urt #e?in como de particular inter!s para el traba$o denuestra clínica.

Desde luego utilizamos en ella los m!todos de la psicologíaexperimental y la psicometría para estudiar algunos aspectos delpsiquismo, en especial las funciones intelectuales. #a "ipótesis de%pearman sobre la energía psíquica nos "a servido como guía parainterpretar y comprender muc"os procesos, no solo intelectuales,sino con$untamente cognitivos y conativos, es decir, formas decomportamiento de toda la personalidad.

3omparto las opiniones de &nna 'reud sobre la t!cnica de elanie-leinA 3omo toda interpretación de símbolos, tiende a "acerserígida, impersonal y estereotipada, sin ser abierta a corroboracióndel ni+o. Fiende a descubrir los estratos mas profundos delinconsciente sin "aber traba$ado las resistencias y torsionesconscientes y preconscientesG.

3reo con ella, asimismo, que la psicoterapia debe restringirse a loscasos más serios de neurosis y problemas de conducta, y que, entodos los otros, es suficiente la aplicación de los conocimientospsicológicos y analíticos a la educación y organización de la vida delni+o.

Harios de los conceptos $unguianos inspiraron desde el comienzo mitraba$o. Ino de ellos fue el de procurar establecer el verdadero tipo

del ni+o, que puede, en su inconsciente, identificarse con padres omaestros y tender a actuar y vivir como ellos, siendointrínsecamente distinto, llevarle a recuperar su autentico ser, ycultivar y desarrollar los aspectos inicialmente mas pobres de supersonalidad.

tro, el de comprender simbólicamente el comple$o de Edipo>cuando es visible en la conducta o parece en la fantasía@A el deseodel ni+o por la madre como an"elo por continuar siendo peque+o,

ale$ado de las responsabilidades de la vida adulta, o como deseo deposeer por entero para sí el afecto y los cuidados maternos. tro, el

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de emprender con gran cautela la tarea de dar al ni+o conciencia desus problemas, ya que el conocimiento de sí mismo, que puedeconstituir un instrumento de liberación para un adulto, puede crear en el ni+o una conciencia morbosa de sí mismo, o llevarlo a un

mundo de fantasía que lo separa de la realidadG. tro el de prestar atención a la realidad del ni+o, en el momento presente.

De &dler se toma el estudio de la situación general del ni+o y de sumedio social, en relación con sus ob$etivos y con sus aptitudes ydeficiencias.

En lo tocante a la relación con el ni+o, la actitud que me "a parecidomás $usta, que "e observado yo misma y que "e tratado de que miscolaboradores adopten, se aproxima más a la preconizada por &lleny por /ogers que a la descripta por &nna 'reud en su ntroducciónal psicoanálisis del ni+o. e "a parecido indispensable, como &llenpostula principio de diferenciación, que el terapeuta mantenga suintegridad, aunque su actitud sea por completo cordial y acogedora,y procure "allar y crear, si es necesario, los medios para que el ni+ose exprese, en caso que de espontáneamente no lo "aga. 3reopreferible, antes de obtener por cualquier medio el afecto del ni+o,que !l act5e con espontaneidad, encontrando que !sta, es decir, lacualidad de "acer por sí mismo, sin mediar exigencia externa, es lo

que interesa, sobre todo, como &dolfo eyer lo "a "ec"o notar.

%obre el carácter de la relación terap!utica me "e atenido aconceptos que las palabras de /ogers ilustran me$or que cualquier disquisiciónA #a relación psicoterápica no es la relación entre padree "i$o, con sus profundos lazos afectivos, su dependenciacaracterística de un lado, y su sello de autoridad y responsabilidaddel otroG. No es la relación de amigo a amigo, de totalreciprocidad.G No es la típica relación maestroBdiscípulo, con su

implicación de superioridad e inferioridad, de ense+anza yaprendiza$e, y su acento en los procesos intelectualesG. No es laterapia basada en la relación m!dicoBenfermo, con sus rasgos dediagnóstico experto u conse$os autoritario de parte del m!dico, ysumisa aceptación del pacienteG. No es la del líder y el partidarioG.No es la del sacerdote y el creyente,G.

Es, en definitiva, una relación cuyo carácter difiere de todas las queel paciente "a experimentado, en la que existe comprensión y

acogida cálida, pero cuyo timbre afectivo tiene un limite en laintensidad y en el tiempo.

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No es, sin embargo, nuestra actitud rígida e inmodificable. %eg5nlos casos, nos inclinamos a una actitud particularmente afectuosa yprotectora con los ni+os angustiados e inseguros como Edna4ernández, por e$emplo, a una actitud indiferente ante los ni+os que

ostensiblemente adoptan todo de desafío, como <edro #uciano/5a, a una actitud de igualación en el plano intelectual sobre todocon los $óvenes inteligentes y cultos, que "acen amplio uso de losdinamismos de racionalización, como &nna -elly, etc. ás en todoslos casos privan la aceptación y la comprensión del ni+o, tal como !lse presenta, y quedan proscriptos en absoluto todo gesto o palabraque signifiquen $uicio o censura.

Fambi!n seg5n los casos nuestro inter!s se centra en el presente>casos de #ac"a Frodi, /eina &dón, 1asilio 2avorovic", etc.@, comolo "acen &llen y /ogers, o la terapia tiene un sentido analíticogen!tico >casos de Edna 4ernández, &na -elly, etc.@.

&unque es nuestra finalidad principal obtener la expresiónespontánea del ni+o, nuestra actitud no es totalmente pasiva frentea !l.

3uando el ni+o no act5a por sí mismo, lo estimulamos o dirigimossu inter!s "acia los ob$etos y tipos de expresión en los quepresumiblemente cobrarán forma sus conflictos, aunque, por

supuesto, nunca prevemos o forzamos su expresión. &doptamosesta conducta una vez que esta bien afianzada la relación con !l, ycreemos que abrevia el proceso terap!utico.

IMPORTANCIA DEL DIAGNOSTICO

Dos condiciones aparecen ante todo como necesarias para el !xitode la psicoterapiaA el establecimiento de un diagnóstico completo,

tan exacto o aproximado cuanto sea posible, y la formulación de unplan de tratamiento adecuado al conocimiento del caso.El diagnóstico debe efectuarse en dos terrenosA a@ el ni+o0 b@ sufamilia y medio general.

En el ni+o es de importancia primordial el establecimiento deA loscaracteres, el grado de gravedad, el momento de la aparición, y laevolución del trastorno0 la personalidad actual >incluyendo,naturalmente, el nivel intelectual, las eventuales deficiencias o

aptitudes, el conocimiento de las formas de conducta y reaccióncomunes en diferentes situaciones y ante distintas personas.@0 la

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personalidad en el pasado y el desarrollo de la personalidad0 lascondiciones físicas y el estado de salud.

El diagnostico del medio comprende el conocimiento y la valoración

de varios elementos fundamentalesA la vida de familia, lapersonalidad de los padres y las relaciones entre los diversosmiembros de la familia0 el concepto y la actitud de !sta frente alni+o y a los trastornos que !l padece, en los diversos momentos desu evolución0 la salud y las posibilidades educativas de los padres0la intervención e influencia de personas a$enas al circulo familiar enla vida del ni+o0 la medida en que el medio por sus condicionesculturales y materiales "a satisfec"o y satisface las necesidades dedesarrollo del ni+o0 la eventual existencia o aparición decircunstancias o episodios traumatizantes0 las condiciones socioBeconómicas y materiales de vida. Es el primer ob$eto del diagnosticodescartar los casos no pasibles de psicoterapia, en razón dedeficiencia mental o psicosis del ni+o0 neurosis, rec"azo profundo oenfermedad de los progenitores0 insuficiencia moral o material gravedel medio.

De$ados de lado estos casos, el estudio del ni+o y la interpretaciónde su vida dentro de su mundo, resultante del análisis de aquellosdatos, conduce a la formulación de un diagnostico aproximado del

trastorno, y de una con$etura previa sobre la etiopatogenia y ladinámica del cuadro y, consecuentemente, al planteamiento de unprograma terap!utico y a la elección de un procedimiento.

FORMULACION DE UN PLAN DE TRATAMIENTO

& grosso modoG al estudiar el cuadro observamos que, en algunoscasos, !ste parece surgir en un determinado momento de la vida,tras una existencia normal o aproximadamente normal "astaentonces >casos de #ac"a Frodi, 4oracio Helázquez, /eina &dón yario 1erdaner, por e$emplo@. tras veces, desde !poca remota seescalonan síntomas patológicos, de mayor o menor gravedad, quea veces por periodos de me$oría y de acentuación, "asta llegar a lasituación presente >casos de Edna 4ernández y &na -elly, por e$emplo@.

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Es presumible, en el primer caso, que "an ocurrido uno o variosacontecimientos de valor singular, causantes del trastorno,anteriores a la aparición de este. El análisis de la "istoria delpaciente y de la vida y cambios en la existencia familiar lleva a

veces a con$eturar la índole de estos sucesos, aun antes de iniciar el tratamiento del ni+o.

#os casos más simples de este tipo son aquellos en que el cambiode conducta "a seguido al nacimiento de un "ermanito, o a uncambio radical en la vida de la familia o del ni+o. En muc"asocasiones no se puede formular tal con$etura. 3on una personalidadnormal anterior cabe esperar una recuperación rápida. #a terapiatendera a establecer, si es posible, el origen del trastorno, y adesposeer de su valor angustioso las experiencias traumatizantesque lo engendraron. No es, en general, necesario en estos casos untratamiento y una modificación sustanciales del medio familiar, sicabe $uzgar a este, a grandes rasgos, como normal. Ina vez curadoel trastorno, el "ec"o de "aber llegado el ni+o a la clínica esaprovec"ado para agregar a su vida, durante el tratamiento, loselementos convenientes para su me$or desarrollo y adaptación, einspirar, si es necesario, una orientación educativa diferente a lafamilia.

En los casos en que "ay un encadenamiento de síntomas quedatan de antiguo, "allamos casi siempre, como circunstanciascausales, una suma de sucesos, que constituyen la experienciacotidiana de la vida >educación, actitudes, privaciones, rivalidades,mimos, castigos, amenazas, etc.@, a los que pueden a+adirseexperiencias particularmente traumatizantes. Este tipo deexperiencias repetidas y continuadas origina torsiones en lapersonalidad y crea, en cada caso determinadas estructuras del yoy superyó, mecanismos de defensa y formas de reacción, que tiene

que comprender y tener en cuenta el terapeuta al proyectar sutratamiento. #a terapia tiende en estos casos, fundamentalmente, ala modificación y normalización de la personalidad. %uele ser enellos necesaria una variación más o menos profunda del medio, yen muc"as ocasiones el tratamiento de los progenitores.

#a relación terap!utica se entabla en el momento mismo en que por primera vez el ni+o llega a presencia del psiquiatra. 4emosdescripto los caracteres de esta relación, tal como la comprenden

los mas calificados psiquiatras y tal como "emos procuradoestablecerla en nuestra 3línica.

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& contar del momento en que se formula un diagnóstico y estableceun plan de tratamiento, teniendo en cuentas todas lascircunstancias anotadas, el !xito de psicoterapia depende,básicamente, de los conocimientos y "abilidad del psicoterapeuta0

de su capacidad para examinar con visión critica su propiaactuación y sus procedimientos0 de su aptitud para estar alertafrente al ni+o, presto a advertir y comprender sus manifestacionesexternas y sus sentimientos subyacentes y responder a ellos en elmomento oportuno, o no responder que es, asimismo, una forma deactuar, pero dándole siempre a entender que es comprendido yaceptado0 de su ductilidad, para no asirse definitiva y rígidamente ala "ipótesis inicial, y variar el enfoque y los m!todos de tratamiento,cuando conviene "acerlo.

El establecimiento de un plan de tratamiento incluye la fi$ación delos ob$etivos que es dable proponerse en el caso en cuestión,teniendo en cuenta sus caracteres. Fres órdenes de factores pesanen la determinación de los ob$etivosA el trastorno que padece elni+o, su personalidad, y el medio en que act5a. Jueda dic"o yaque, si la personalidad y el medio son, en general, normales, elob$etivo fundamental, prácticamente 5nico, es la curación deltrastorno. %i "ay una desviación o torsión de la personalidad, eltratamiento deberá tender a establecer la estructura normal

autentica del paciente. <or otra parte, el tratamiento debe llevar alni+o a un estado de equilibrio y capacidad de utilización y gobiernode sus energías que le permita adaptarse en forma constructiva yactiva a su medio, siempre que este no sea decididamente anormal.

El terapeuta debe tener buen cuidado de no fi$ar para su pacienteun plan de ideales de vida que no correspondan a su personalidad ya las posibilidades de adaptación a su medio. %ean cuales fuerensus propios ideales de vida y los valores "umanos que procura

alcanzar, no debe pretender inspirarlos a su paciente como finespropios. Ksta sería tan solo una manera de realizarse a sí mismo ysolucionar problemas propios a trav!s del paciente. En planosdistintos a la relación terap!utica puede luc"ar por imponer susideales0 no en ella.

#os individuos muy diferenciados y con alto nivel mental, siproceden de un medio material o espiritualmente pobre, entrarán,lógicamente, en pugna con su medio, una vez recuperada la

integridad de su personalidad. <ero esta será una luc"a confinalidad constructiva, para la que tendrán fuerzas, y no un mero

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desafío con motivación antagonística neurótica. #a fuente deseguridad permanente para el ni+o es su familia y la relación consus padres, y el terapeuta debe tender a normalizar estasrelaciones, y no a crear nuevas fuentes de disensión.

En casos como el de &na -elly, ni+a culta y con buen nivel mental,por e$emplo, puede pensarse que el propósito primero de realizar estudios universitarios es un an"elo $usto de superación. Noconstituye sin embargo, más que un intento de solución neuróticade su problema. Es, en realidad, una $oven que acepta por completo, activamente, las formas y los ideales de su medio social,al que se incorpora sin dificultades cuando "an desaparecido sustrabas neuróticas. &bandona entonces sus propósitos de realizar estudios superiores.

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