ORIGINALES

Utilidad de la curva flujo volumen en la detección de estenosisfijas extratorácicas en pacientes con enfermedad pulmonarobstructiva crónica

J.L. Izquierdo Alonso* y J.M. Rodríguez González-Moro**

*Sección de Neumología. Hospital Universitario de Guadalajara. **Servicio de Neumología. Hospital Gregorio Marañen. Madrid.

La curva flujo volumen constituye la prueba no invasivamás habitual en el diagnóstico de la obstrucción de la vía aé-rea superior. Con el objetivo de analizar su utilidad en ladetección de obstrucciones fijas en la vía aérea superior enpresencia de enfermedad pulmonar obstructiva crónica(EPOC), se realizaron curvas flujo volumen con maniobrasinspiratorias y espiratorias máximas a 60 pacientes conEPOC y a 15 controles sanos. En todos los casos se hizo unestudio basal, repitiéndose posteriormente de forma aleato-ria tras la aplicación de resistencias externas con un diáme-tro interno de 4, 6, 8 y 10 mm. Aunque se detectaron caídassignificativas en el flujo espiratorio pico (PEF) y flujos ins-piratorios (FIF;,) con resistencias de 10 mm, incluso en elgrupo con limitación ventilatoria muy grave, fue necesarioreducir el diámetro interno a 6 mm para detectar cambiosen el volumen espirado máximo en un segundo (FEV,). Enlos pacientes con valores básales inferiores al 50% del teóri-co, se necesitaron estenosis de 4 mm para provocar cambiosen el FEV,. La caída en el FEV, y PEF se hizo menos evi-dente a medida que aumentaba la gravedad de la EPOC,correlacionándose en ambos casos con el porcentaje deFEVi basa) sólo con diámetros de 6 mm (p < 0,01) y 4 mm(p < 0,001).

La sensibilidad de los índices más habituales utilizados enla detección de la obstrucción de la vía aérea superior, talescomo el FEV/PEF y el FEV;/FEV^, fue baja en las formasgraves de EPOC, incluso con estenosis de 4 mm, obtenién-dose sensibilidades inferiores al 50% en todos los gruposcon diámetros superiores a 6 mm. Otros índices como elFEFsi/FIFso y el FEVi/FIV, no mejoraron la rentabilidaddiagnóstica.

Concluimos que, en presencia de EPOC, la curva flujo vo-lumen puede no detectar adecuadamente la existencia deuna obstrucción asociada en la vía aérea superior, por loque, especialmente en los casos más graves, debe considerar-se la necesidad de utilizar métodos diagnósticos alternativos.

Palabras clave: Curva/lujo volumen. EPOC. Obstrucción. Víaaérea superior.

Arch Bronconeumol 1996: 32: 216-221

Utility of the flow-volume curve in detectingfixed extrathoracic stenosis in patientswith chronic obstructive pulmonary disease

The flow-volume curve is the usual noninvasive diagnostictest for upper airways obstruction. In order to assess its use-fulnes for the detection of fixed upper airwais obstruction inchronic obstructive pulmonary disease (COPD), we plottedflow-volume curves using máximum inspiratory and expira-tory maneuvers in 60 COPD patients and in 15 healthy con-trols. Baseline readings were taken, followed by readings af-ter random application of fixed extemal resistances withdiameters of 4, 6, 8 and 10 mm in all cases. Although PEFand FIFgi) decreased significantly with resistance of 10 mm,even in the group with the most severe ventilatory limita-tion, it was necessary to reduce the interna! diameter to6 mm to detect changes in FEV]. In patients with baselinevalúes under 50% of theoretical valúes, 4 mm stenosis wasrequired to provoke changes in FEVi. The fall in FEV; andPEF was less evident as the severity of COPD increa-sed, with both parameters correlating with percent base-line FEVi oniy at diameters of 6 mm (p < 0.01) and 4 mm(p < 0.001).

The sensitivities of the usual Índices for detecting upperairways obstruction, such as FEVi/PEF and FEVi/FEV,.;,were low (below 50%) in all groups at diameters o ver 6 mm,and in the most severe cases of COPD, even with stenosisof 4 mm. Ñor did other Índices, such as FEFgi/FIF;, andFEVi/FIVi,, give better diagnostic yield.

We conclude that the flow-volume curve may not detectthe existence of upper airways obstruction in COPD, andthat in the most severely affected patients alternative diag-nostic methods shouid therefore be considered.

Key words: Flow-volume curve. COPD. Obstruction. Upper air-ways.

Correspondencia: Dr. J.L. Izquierdo Alonso.Sección de Neumología. Hospital Universitario de Guadalajara.Donantes de Sangre, s/n. 19002 Guadalajara.

Recibido: 6-2-95; aceptado para su publicación: 28-11-95.

216

Introducción

La obstrucción de la vía aérea superior (OVAS) esuna entidad relativamente poco frecuente cuando se

12

J.L. IZQUIERDO ALONSO Y J.M. RODRÍGUEZ GONZÁLEZ-MORO- UTILIDAD DE LA CURVA FLUJO VOLUMENEN LA DETECCIÓN DE ESTENOSIS FIJAS EXTRATORÁCICAS EN PACIENTES CON ENFERMEDAD

TABLA IEdad y características funcionales básales en los sujetos control y en los diferentes grupos

de enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Edad (años) 56 ± 7 62 * 7FEV,(1) 3,269 ±378 1,989 ±270PEF (1/min) 535 ± 126 335 ± 75FIF;,o(Vs) 4,99 ±1,5 3,15 ±0,97FEV,/PEF (ml/iynün) 6,97 ± 1 5,88 ± 0,86FEV,/FEVo, 1,26 ± 0,04 1,39 ± 0,84FEV,/FIV, ' 0,94 ± 0,12 0,81 ± 0,11FEVsg/FIVso 0,95 ± 0,38 0,43 ± 0,13

ControlesGrupos

D c

62 ± 71,577 ± 280

249 ± 482,86 ± 0,856,41 ± 0,991,47 ± 0,080,69 ±0,140,31 ±0,10

B

61 ±51,099± 183

194 ± 67 162 ± 422,46 ± 0,806,05 ± 1,11,52 ±0,080,58 ± 0,090,24 ± 0,09

A

61 ± 4717 ±151

2,04 ± 0,754,57 ± 0,91,51±0,950,50 ± 0,130,21 ±0,10

FEV,: volumen espirado máximo en un segundo; PEF: flujo espiratorio pico; FIF: flujo inspiratorio; FEF;: flujo espiratorio.

compara con otras causas de obstrucción al flujo aéreocomo la enfermedad pulmonar obstructiva crónica(EPOC) o el asma. Habitualmente los síntomas de laOVAS son poco específicos. La disnea y las sibilancias,que generalmente son el principal motivo de consulta,pueden verse también en otros procesos obstructivos,del mismo modo que el estridor, que suele constituir elhallazgo más característico en la exploración física, essumamente variable debido a su dependencia del flujo ydel grado de obstrucción.

La OVAS puede presentarse con relativa frecuenciaen pacientes con EPOC, generalmente relacionada conantecedentes de intubación o traqueostomía por falloventilatorio, parálisis de cuerdas vocales, o presencia deneoplasias proximales vinculadas con un factor comúnde tabaquismo. En estos casos el diagnóstico de laOVAS constituye un problema clínico, dado que su de-tección es más difícil en presencia de obstrucción peri-férica al flujo aéreo.

Las pruebas de función pulmonar, y de forma espe-cial, la curva flujo volumen con maniobras inspiratoriasy espiratorias máximas han demostrado su utilidadcomo tests no invasivos a la hora de detectar y cuantifi-car estas lesiones''2. Se han propuesto varios índicespara reconocer y valorar la OVAS, habitualmente basa-dos en la reducción de los flujos máximos dependientesdel esfuerzo3"5. Sin embargo, dado que en pacientes conEPOC los flujos máximos son menos dependientes delesfuerzo, consideraciones teóricas permiten asumir que,a diferencia de lo que ocurre en pacientes sin limitacióncrónica al flujo aéreo, estos parámetros sólo se alteraránen fases más avanzadas de la lesión, disminuyendo susensibilidad para identificar la presencia de OVAS.

El objetivo de este estudio fue investigar la utilidadde la curva flujo volumen en la detección de OVAS enpacientes con diversos grados de gravedad de EPOC.

Material y métodosSe incluyeron en el estudio 60 pacientes con EPOC con una

edad media de 62 ± 6 años. Todos tenían un volumen espira-do máximo en un segundo (FEV,) inferior al 80% del teóricoy una relación FEV/capacidad vital forzada (FVC) menor del70%6. Adicionalmente se incluyeron 15 controles sanos conuna edad media de 56 ± 7 años. En todos los casos se solicitó

13

consentimiento informado. Los pacientes con EPOC fuerondivididos en 4 grupos en función del grado de gravedad desu proceso. El grupo A (n = 15) incluyó pacientes con unFEVi inferior al 35% del teórico; el grupo B (n = 15) teníaun FEVi entre el 35 y 49% del teórico; el grupo C (n = 15) es-taba constituido por pacientes con valores entre el 50-64%, yel grupo D (n = 15) incorporó pacientes con FEV) por encimade esos valores. En el momento del estudio todos los casospresentaban una situación clínica y funcional estable y ningu-no tenía una historia previa de intubación, patologías asocia-das capaces de afectar la vía aérea superior ni signos de afec-tación muscular.

La OVAS fue simulada según el método descrito previa-mente por Miller y Hyatt' intercalando entre la boca y el espi-rómetro tubos rígidos con un orificio circular interno de 10, 8,6 y 4 mm de diámetro y 1 cm de longitud. Las curvas flujovolumen se realizaron mediante un neumotacógrafo (Pneu-moscreen II, Jaeger, Alemania) y el volumen se obtuvo porintegración de la señal de flujo, representándose simultánea-mente en el eje de abscisas. En todos los casos se aseguró lareproducibilidad mediante la realización de 3 curvas flujo vo-lumen alineadas a capacidad pulmonar total. Las maniobrasse realizaron al inicio sin resistencias y posteriormente con lasdiferentes estenosis de forma aleatoria, dejando 15 minutosentre las maniobras para evitar la fatiga del paciente. Las cur-vas se obtuvieron bajo supervisión directa utilizando una téc-nica estándar7-8; después de una capacidad vital inspiratorialenta, se realizó una espiración forzada a través del neumota-cógrafo desde la posición de capacidad pulmonar total, y pos-teriormente una inspiración forzada iniciada desde la posiciónde volumen residual. Los sujetos fueron aleccionados paraque realizaran una maniobra forzada mantenida a lo largode la prueba. Los valores del FEVi, volumen espirado má-ximo en 0,5 segundos (FEVgs), FVC, y flujo espiratoriopico (PEF) se obtuvieron directamente del ordenador y seexpresaron como porcentaje del teórico según las fórmulasde Knudson et al7. Los flujos espiratorios (FEF,g) e inspirato-rios (FIF,g) al 50% de la PVC se calcularon directamentede la curva y se expresaron en valores absolutos. A partir delos datos obtenidos se calcularon los índices FEVi/FIV,,FEFjo/FIF,,,, FEVi/FEVg, y FEVi/PEF. Los valores de corteseleccionados fueron, respectivamente, 1, 1,3, 1,8 y 9,5(ml/l/min). Estos valores constituyen el límite más aceptadopara discriminar la presencia de OVAS9.

Los resultados se expresan como medias ± desviación es-tándar (X± DE). Las diferencias entre medias se valoraronmediante la t de Student, y el grado de asociación entre lasvariables a través del análisis de regresión lineal. Para deter-minar si la inclusión de varios índices en orden de importan-

217

ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 32, NUM. 5, 1996

PEF (% del valor basal)

120 -i

100 -

80 -

60 -

40 -

20 -

0

• Controles

T Grupo D

• Grupo C

• Grupo B

A Grupo A

TABLA IIValores de FEV|/FIV| y FEFsn/FIF.;,, tras la interposición deestenosis de 4 mm, en los sujetos control y en los diferentes

grupos de enfermedad pulmonar obstructiva crónica

ControlesGrupo DGrupo CGrupo BGrupo A

FEV/FIV,

,76 ± 0,54,71 ±0,72,74 ± 0,54,43 ± 0,35,01 ± 0,33

FEF^/FIF;,,

1,36 ±0,281,26 ±0,460,88 ± 0,330,78 ± 0,280,46 ±0,16

Abreviaturas como en tabla I

cia mejoraba el poder discriminativo se realizó un análisis deregresión por pasos. Se consideró significativo un valor de pinferior a 0,05.

Basal 10 8 6

Diámetro interno (mm)

FIFgo (l/s)

5 -i • Controles

T Grupo D

• Grupo C

• Grupo B

A Grupo A

Basal 10 8 6

Diámetro interno (mm)

FEV, (% del valor basal)

120 -,

100 -

80 -

60 -

40 -

20 -

0

• Controles

•» Grupo D

• Grupo C

• Grupo B

A Grupo A

Basal 10 8 6

Diámetro interno (mm)

Fig. 1. Reducción en el PEF (A), FIF,, (B) y FEV, (C) tras la interposiciónde estenosis con diferentes diámetros en los controles y diferentes gruposde pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Abreviaturascomo en la tabla I.

218

Resultados

La edad y características funcionales básales de cadauno de los grupos se recogen en la tabla I.

Con la interposición de OVAS progresivamente másgraves se observó un descenso gradual en los flujos má-ximos, tanto en los sujetos control como en los 4 gruposcon EPOC. En la figura 1 se presentan los cambios pro-ducidos en cada grupo en el PEF, FEV, y FIF^. El des-censo del PEF fue menos importante a medida que au-mentaba la gravedad de la EPOC, aunque permanecióestadísticamente significativo incluso con diámetros in-ternos de 10 mm. El FEV, no cambió significativamen-te en el grupo control ni en los pacientes de los gruposC ni D hasta que se intercalaron estenosis de 6 mm. Enlas formas más graves de obstrucción generalizada alflujo aéreo (grupos A y B), sólo la interposición de re-sistencias con diámetros de 4 mm produjo descensossignificativos en el FEV|.

Analizando conjuntamente todos los casos, sólo seapreció una correlación significativa negativa entre elFEV, basal (expresado como porcentaje del teórico)y la reducción en el PEF (expresado como porcentajedel valor basal) con diámetros de 6 mm (r = -0,53;p < 0,001) y 4 mm (r = 0,79; p < 0,001). Del mismomodo, el descenso en el FEV] sólo se correlacionó ne-gativamente con el valor basal del FEV, con estenosisde 6 mm ( = -0,35; p < 0,01) y de 4 mm (r = -0,85;p < 0,001).

Basalmente, los pacientes con EPOC presentaron va-lores más reducidos de flujos inspiratorios que el grupocontrol (fig. IB). Con la excepción de 5 casos (tres delgrupo D, uno del grupo C y uno del grupo B), los pa-cientes con EPOC presentaron valores de FIF,,, en elrango previamente descrito para apoyar el diagnósticode OVAS9.

Todos los sujetos del grupo control tenían un índiceFEV,/PEF inferior a 9,5 y una relación FEV|/FEV(,,menor de 1,8 (tabla I). Basalmente, ningún paciente conEPOC presentó valores superiores a estos límites. Latabla II muestra los valores de los cocientes FEV|/FIV|y FEF,n/FIF,g tras la interposición de una obstruccióncon un diámetro interno de 4 mm. Previamente a la in-terposición de resistencias, en los grupos con EPOC es-

14

J.L. IZQUIERDO ALONSO Y J.M. RODRÍGUEZ GONZÁLEZ-MORO- UTILIDAD DE LA CURVA FLUJO VOLUMENEN LA DETECCIÓN DE ESTENOSIS FIJAS EXTRATORÁC1CAS EN PACIENTES CON ENFERMEDAD

PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA

tos índices presentaron una marcada reducción respectoal grupo control (tabla I), limitando su rentabilidaddiagnóstica en la detección de las estenosis.

La figura 2 muestra la sensibilidad del cocienteFEVi/PEF (A) y del FEVi/FEV,,, (B) a la hora de detec-tar diferentes grados de OVAS en los sujetos control yen los diferentes grupos de EPOC. La utilidad de la rela-ción FEFgg/FIFsg y el cociente FEVi/FIV, fue poco rele-vante, no mejorando significativamente la rentabilidaddiagnóstica con la valoración conjunta de los 4 índices.

Discusión

La curva flujo volumen constituye una prueba diag-nóstica muy útil en la valoración de OVAS en pacientessin patología respiratoria asociada. Sin embargo, consi-deraciones teóricas y la experiencia clínica sugieren quela detección de OVAS mediante espirometría y curvaflujo volumen puede ser difícil cuando se asocia limita-ción crónica al flujo aéreo10'12. Nuestro estudio confirmala sospecha clínica de que en presencia de EPOC, lacurva flujo volumen puede no detectar adecuadamentela presencia de lesiones proximales, especialmente enlos pacientes con obstrucción bronquial grave.

En un estudio clásico, Miller y Hyatt1 describieronque en presencia de estenosis extratorácicas, la reduc-ción de PEF se debe a la naturaleza esfuerzo dependien-te de este test. En estos casos, la fuerza generada por elcomponente muscular a volúmenes próximos a capaci-dad pulmonar total se pierde a lo largo del orificio de laobstrucción en vencer la resistencia. En pacientes conEPOC, la compresión dinámica es más acentuada y seinicia a mayores volúmenes pulmonares'3'16. En estoscasos, la presencia de obstrucción en las pequeñas víasaéreas mueve el punto donde la presión intraluminal seiguala con la presión pleural (punto de igual presión)hacia el alveolo, de manera que la resistencia upstreamcontribuye en mayor proporción a la resistencia total.Dado que los flujos más dependientes del esfuerzo nose afectarán hasta que la obstrucción de la vía aérea su-perior (segmento downstream) sea mayor que la delsegmento upstream, en los pacientes con formas másgraves de EPOC, la presencia de estenosis proximalespuede manifestarse con un menor descenso en el PEE,enmascarando la típica meseta que su reducción produ-ce en la porción espiratoria de la curva flujo volumen enpacientes sin limitación al flujo aéreo17.

Como se ha descrito previamente en otros estu-dioslA18-19, el FEV] se vio menos afectado por la inter-posición de resistencias extemas, siendo necesario in-tercalar estenosis con orificios de 6 mm en el grupocontrol y en los pacientes con formas leves de EPOC, yde 4 mm en los pacientes con grados más graves deobstrucción para reducir de forma significativa los valo-res del FEV,. Los distintos factores que condicionan losflujos a volúmenes pulmonares elevados y disminuidospermiten explicar las diferencias observadas en el PEEy el FEVp cuyo resultado final va a ser una mayor re-ducción del PEF, permaneciendo el FEV, menos afecta-do20. Existen también razones para creer que en casosgraves de EPOC la obstrucción proximal incluso podría

15

Fig. 2. A. Utilizando un punto de corte de 9,5, la sensibilidad del índiceFEVi/PEF en la detección de las diversas estenosis disminuyó progresiva-mente a medida que aumentaba la severidad de la enfermedad obstructi-va crónica.B. Sensibilidad del cociente FEV/FEViy. Utilizando un valor de corte de1,8 sólo fue posible detectar estenosis graves en los grupos con menor li-mitación crónica al flujo aéreo. Abreviaturas como en la tabla I.

favorecer el vaciado pulmonar al prevenir el cierre delas vías aéreas periféricas.

Los flujos inspiratorios máximos son dependientesdel esfuerzo a lo largo de toda la maniobra de capaci-dad vital; por lo tanto, igual que sucedía con el PEF,la interposición de las diferentes estenosis produjouna marcada reducción en el FIF^p. Aunque en laEPOC la reducción de los flujos máximos es predo-minantemente espiratoria, a medida que empeora lalesión, se aprecia una reducción de los flujos máxi-mos a todos los volúmenes pulmonares, tanto en espi-ración como en inspiración. Esto explica la existenciade valores básales progresivamente menores del FIF,gen pacientes con EPOC, así como los menores des-

219

ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 32, NÚM. 5, 1996

censos que se observan tras intercalar las sucesivasestenosis.

Teniendo en cuenta que en los pacientes con EPOC,la presencia de estenosis proximales indujo menores va-riaciones en los flujos máximos, haciendo más difícil eldiagnóstico de OVAS respecto a los sujetos control, in-tentamos analizar si, como se ha descrito en casos sinpatología obstructiva asociada, algunos índices deriva-dos de la espirometría y curva flujo volumen podían de-tectar adecuadamente la existencia de OVAS en presen-cia de obstrucción crónica al flujo aéreo. De los 4índices evaluados sólo el cociente FEVi/FEVg; y elFEV¡/PEF fueron útiles en términos de sensibilidad. ElFEV,/PEF fue el índice que mejor detectó la presenciade una estenosis asociada, aunque sólo identificó supresencia cuando se utilizaron estenosis de pequeñosdiámetros y en ausencia de limitación grave al flujo aé-reo. Aunque se ha descrito15 que algunos pacientes conlimitación grave al flujo aéreo pueden tener valores deFEV,/PEF ligeramente superiores a 10, en nuestro estu-dio ningún paciente con EPOC sin resistencias extemaspresentó valores superiores a los límites descritos pre-viamente3-9.

Los valores del FIFjg, caracterizados por ser altamen-te dependientes del esfuerzo, se ven afectados en mayorproporción que el FEF^ en presencia de estenosis de lavía aérea superior. En pacientes con EPOC, debido ala existencia de una obstrucción más grave durante laespiración, existían valores básales más reducidos de larelación FEF^g/FIF^ que en el grupo control, confir-mándose una reducción gradual de este índice a medidaque la obstrucción al flujo aéreo aumentaba en grave-dad. De este modo, parece lógico deducir que en pa-cientes con EPOC sólo descensos muy graves del flujoinspiratorio aumentarán el valor de este índice por enci-ma de los límites que habitualmente se considerancomo sugestivos de la presencia de una OVAS en pa-cientes sin patología respiratoria.

Lavelle et al4, estudiando 3 pacientes con EPOCy obstrucciones superpuestas al neumotacógrafo, noencontraron cambios significativos en el cocienteFEF5(/FIF5g, incluso con orificios de 4 mm, mientras quela relación FEVi/PEF fue mayor de 9,5 y el FEV¡/FEV(),mayor de 1,5 (valor aceptado por los autores como sig-nificativo) con 6 mm. En otra serie, Robertson et al18 en-contraron que, en presencia de orificios de 6 mm, el ín-dice FEFjg/FIFjo fue mayor de 1 en 6 de sus 12 pacientescon EPOC (sensibilidad: 50%), y en los 12 controles delestudio. En este trabajo, el cociente FEV,/PEF fue igualo mayor de 10 ml/l/min en sólo 7 pacientes (sensibili-dad: 58%). Sin embargo, a pesar de que los pacientesfueron seleccionados como representativos de un ampliorango de obstrucción generalizada al flujo aéreo, no seestablecieron grupos de diferente gravedad, por lo queresulta difícil de interpretar adecuadamente los resul-tados.

Se ha descrito que la curva flujo volumen con mezclade helio tiene una mayor rentabilidad que la que se es-peraría alcanzar con los índices tradicionales4'18'21'22. Unanálisis de la respuesta en la curva flujo volumen conhelio está fuera del objetivo del presente estudio. Este

220

test se propuso inicialmente para identificar el nivel dela obstrucción bronquial y detectar cambios tempranosen la limitación al flujo aéreo. A pesar de su contribu-ción a la hora de comprender mejor la dinámica de lasvías aéreas en condiciones experimentales, estudiosposteriores23 sugieren que su utilización plantea variosproblemas de índole teórico y práctico. Adicionalmente,su baja reproducibilidad hace difícil interpretar los re-sultados. Lavelle et al4, examinando el efecto de lasOVAS simuladas en 3 pacientes con EPOC, sugirieronque, analizando el cambio producido en los flujos espi-ratorios máximos a altos volúmenes pulmonares obteni-dos cuando el paciente respira una mezcla de helio yoxígeno, podían detectarse obstrucciones centrales gra-ves en presencia de obstrucción periférica. Sin embar-go, este mismo fenómeno se ha descrito hasta en un50% de los pacientes con EPOC sin obstruccióncentral24, y estos cambios no se apreciaron de formasignificativa hasta que se insertaron dispositivos condiámetros internos de 4 mm. Igualmente, en el estudiode Robertson18, los autores observaron que con esteno-sis de 6 mm, los pacientes con EPOC presentaban in-crementos en el PEF y FIF^p durante la respiración conmezclas de helio, pero concluyeron que la falta de espe-cificidad de los índices limitó su utilidad clínica.

Como conclusión, los resultados de este estudio su-gieren que en pacientes con limitación crónica al flujoaéreo, los parámetros derivados de la espirometría y dela curva flujo volumen pueden no detectar adecuada-mente el desarrollo de otra obstrucción en la porciónproximal de la vía aérea. En aquellos casos en los queexista sospecha clínica, y de forma especial en las for-mas más graves de EPOC, debería valorarse directa-mente la realización de otras pruebas diagnósticas, in-cluyendo la posibilidad de TAC y/o broncoscopia.

BIBLIOGRAFÍA

1. Miller RD, Hyatt RE. Obstructing lesions of the larynx and tra-chea: clinical and physiological characteristics. Mayo Clin Proc1969;44:145-161.

2. Kryger M, Bode F, Antic R, Anthonisen N. Diagnosis of obstruc-tion of the upper and central airways. Am J Med 1976; 61: 85-93.

3. Empey DW. Assessment of upper airways obstruction. Br Med J1972; 3: 503-505.

4. Lavelle TF, Rotman HH, Weg JG. Isoflow-volume curves in thediagnosis of upper airway obstruction. Am Rev Respir Dis 1978;117:845-852.

5. Vincken WG. Spirometric tests of upper airway obstruction(UAO). A re-evaluation [resumen]. Am Rev Respir Dis, 1988;137;379.

6. American Thoracic Society. Standards for the diagnosis and careof patients with chronic obstructivo pulmonary disease (COPD)and asthma. Am Rev Respir Dis 1987; 136: 225-243.

7. Knudson RJ, Slatin RC, Lebowitz MD, Burrows B. The maximalexpiratory flow-volume curve. Normal standards, variability, andeffects ofage. Am Rev Respir Dis 1976; 113: 587-600.

8. Peslin R, Bohadana A, Hannhart B, Jardín P. Comparison of va-rious methods for reading maximal expiratory flow-volume cur-ves. Am Rev Respir Dis 1979; 119: 271-277.

9. Polverino M, Ghezzo H, Marin J, De Lucas P, Cosió MG. Normalstandards for diagnostic tests of upper airway obstruction (UAO)[resumen]. Am Rev Respir Dis 1988; 137: 163.

16

J.L. IZQUIERDO ALONSO Y J.M. RODRÍGUEZ GONZÁLEZ-MORO- UTILIDAD DE LA CURVA FLUJO VOLUMENEN LA DETECCIÓN DE ESTENOSIS FIJAS EXTRATORÁCICAS EN PACIENTES CON ENFERMEDAD

PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA

10. Lisboa C, Jardim J, Angus E, Mackiem PT. Is extrathoracic air-way obstruction important in asthma? Am Rev Respir Dis 1980;1 2 2 : 1 1 5 - 1 2 1 .

1 1 . Simonsson B, Malniberg R. Differentiation between localized andgeneralized airway obstruction. Thorax 1964; 19: 416-419.

12. Jordanoglou J, Pride NB. A comparison of máximum inspiratoryand expiratory flow in health an in lung disease. Thorax 1968; 23:38-45.

13. Miller RD, Hyatt RE. Evaluation of obstructing lesions ofthe tra-chea and larynx by flow-volume loops. Am Rev Respir Dis 1973;108:475-481.

14. Lapp NL, Hyatt RE. Some factors affecting the relationship ofmaximal expiratory flow to lung volume in health and disease.Chest 1967; 51:475.

15. Fry DL. Theoretical considerations of the bronchial pressure-flowvolume relationships with particular reference to the máximumexpiratory flow volume curve. Phys Med Biol 1958; 3: 174-194.

16. Fry DL, Hyatt RE. Pulmonary mechanics: a unified analysis oftherelationship between pressure, volume and gas flow in the lungs ofnormal and diseased human subjects. Am J Med 1960; 29: 672-689.

17. Gamsu G, Borson B, Webb WR, Cunningham JH. Structure andfunction in tracheal stenosis. Am Rev Respir Dis 1980; 121:519-531.

18. Robertson DR, Swinbum CR, Stone TN, Gibson GJ. Effects of anexternal resistance of máximum flow in chronic obstructive lungdisease: implications for recognition of coincident upper airwayobstruction. Thorax 1989; 44: 461-468.

19. Owens GR, Murphy DMF. Spirometric diagnosis of upper airwayobstruction. Arch Intern Med 1983; 143: 1 .331-1.334.

20. Pride NB. The assessment of airflow obstruction. Role of measu-rement of airways resistance and of tests of forced expiration. Br JDis Chest 1 9 7 1 ; 65: 135-169.

21 . Despas PJ, Leroux M, Mackiem PT. Site of airway obstructionin asthma as determined by measuring maximal expiratory flowbreathing air and helium-oxygen mixture. J Clin Invest 1972; 31 :3.235-3.243.

22. Schilder DP, Roberts AR, Fry DL. Effect ofgas density and visco-sity of the maximal expiratory flow-volumen relationship. J ClinInvest 1963; 42: 1.705-1.713.

23. Teculescu DB, Prefaut C. Why did density dependence of maxi-mal expiratory flows not become a useful epidemiological tool?Bull Eur Physiopathol Respir 1987; 23: 639-648.

24. Meadows JA, Rodarte JR, Hyatt RE. Density dependence of maxi-mal flow in chronic obstructive pulmonary disease (COPD) [resu-men]. Physiologist 1978; 21: 79.

17 221