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Las infecciones quirúrgicas en neurociru-gía son relativamente infrecuentes, peropueden ser devastadoras1. El desarrollode esta infección supone una interaccióndelicada entre el huésped y los microor-ganismos responsables, donde el ciruja-no y el ambiente desempeñan un papelmuy importante. En la práctica totalidadde los casos, la infección de la heridaquirúrgica se produce durante el actoquirúrgico. Los reservorios más importan-tes se encuentran en el propio paciente yen el quirófano2. La prevención de las in-fecciones de la herida quirúrgica incluyela reducción de la contaminación micro-biológica de la herida y la disminución dela susceptibilidad del paciente a desarro-llar la infección. La antisepsia, la asepsiay una técnica quirúrgica adecuada seconsideran estándares de calidad paralos procedimientos quirúrgicos. Para con-seguir una prevención eficaz de las infec-ciones quirúrgicas es necesario disponerde un equipo entrenado en, y dedicadoa, la vigilancia epidemiológica. Muchoshospitales han optado por dedicar susesfuerzos a las áreas en las que la preva-lencia de riesgo de infección es más ele-vada, en lo que se denomina «Vigilanciapor objetivos»3.Se han desarrollado métodos para estrati-ficar a los pacientes en distintas categorí-as de riesgo para desarrollar infecciónquirúrgica (Surgical Site Infection [SSI]).La clasificación tradicional, que estratificacada tipo de cirugía en 4 grandes catego-rías (limpia, limpia-contaminada, conta-minada, sucia) se emplea desde 1964.Uno de los problemas de esta clasifica-ción es que no considera el riesgo intrín-seco del paciente. Disponer de un índicede riesgo compuesto que agrupe el ries-go intrínseco y otros factores de riesgo re-sulta necesario para establecer compara-ciones válidas de índices de SSI entrecirujanos, instituciones o a través deltiempo. Los Centers for Disease Controland Prevention (CDC) de EE.UU. elabo-raron un índice de riesgo a partir de losresultados del estudio SENIC (Study onthe Efficacy of Nosocomial Infection Con-

ORIGINALES

Utilidad de los índices compuestos de riesgo para predecir el desarrollo de infección quirúrgica en neurocirugía

Elena Verneta, Carmen Adella, Antoni Trillaa,b, Magda Zaragozaa, Montserrat Sallésa,b,María Teresa Jiménez de Antab, Enric Ferrerc y Miguel A. Asenjod

aUnidad de Evaluación, Soporte y Prevención (UASP). Hospital Clínic. Universidad de Barcelona. Barcelona.bComisión de Prevención y Control de Infecciones. Hospital Clínic. Universidad de Barcelona. Barcelona.cServicio de Neurocirugía. Institut Clínic de Malalties del Sistema Nerviós (ICMSN). Hospital Clínic. Universidad de Barcelona. Barcelona.

dDirección Técnica. Hospital Clínic. Universidad de Barcelona. Barcelona. España.

Este estudio se financió parcialmente con una ayuda a la investigación del Fondo de InvestigacionesSanitarias (FIS 98-1391).

Correspondencia: Dr. A. Trilla.UASP. Hospital Clínic. Villarroel, 170. 08036 Barcelona. España.Correo electrónico: atrilla@clinic.ub.es

Recibido el 5-5-2003; aceptado para su publicación el 28-10-2003.

FUNDAMENTO Y OBJETIVO: El empleo de índices compuestos de riesgo, desarrollados en los EE.UU. para la valora-ción del riesgo de infección quirúrgica, es un instrumento potencialmente útil que debe analizarse para cadatipo específico de intervención. Otros posibles factores de riesgo, como el empleo de profilaxis antibiótica, pue-den representar una mejora en el valor predictivo de estos índices. Los objetivos de este estudio fueron determi-nar el índice de incidencia de infección quirúrgica (SSI) en pacientes sometidos a craneotomía en el HospitalClínic de Barcelona, emplear los índices compuestos de riesgo (NNIS y SENIC) y determinar el posible efectoque la adición de un nuevo factor de riesgo (profilaxis antibiótica) pueda suponer sobre dichos índices.PACIENTES Y MÉTODO: El período de recogida prospectiva de datos fue de 3 años (1999-2001). Se emplearon de-finiciones y métodos estándar (CDC-NNIS). Se calcularon los índices NNIS y SENIC. Se procedió a la evalua-ción del efecto de la profilaxis antibiótica adecuada (0 puntos) o inadecuada/inexistente (1 punto) sobre di-chos índices y se obtuvieron índices modificados (NNISa y SENICa). Las variables se analizaron y compararonempleando pruebas estadísticas habituales, paramétricas y no paramétricas.RESULTADOS: El estudio incluyó a un total de 203 pacientes sometidos a craneotomía (el 40% de todas las in-tervenciones neuroquirúrgicas realizadas en el período de estudio). El índice de infección global fue del 6,8%(14 pacientes desarrollaron infección quirúrgica). El punto de corte de la duración de la intervención (percen-til 75) fue de 180 min, en lugar de los 240 min habitualmente aceptados en los EE.UU. Los pacientes quedesarrollaron infección quirúrgica mostraron una tendencia a que sus intervenciones quirúrgicas fuesen másrápidas que las de los pacientes no infectados. Para los pacientes incluidos en los grupos de menor riesgo deinfección, el índice de incidencia de SSI fue: NNIS (0,1): 6,9%; SENIC (0,1): 6,2%. Si se empleaban los ín-dices modificados, el índice de incidencia de SSI fue: NNISa (0,1): 4,2%; SENICa (0,1): 4,9%. Al compararlos índices estándares (NNIS y SENIC) y modificados (NNISa y SENICa) entre pacientes infectados y no infec-tados no se observaron diferencias estadísticamente significativas.CONCLUSIONES: Cuando se aplican a un sistema sanitario distinto del de EE.UU., los índices SENIC y NNIS pue-den ser útiles siempre que se adapten a cada situación y procedimiento específicos. El valor aditivo de un nue-vo factor de riesgo (profilaxis antibiótica adecuada o inadecuada/inexistente) sobre los índices NNIS y SENIC,para pacientes intervenidos por craneotomía, muestra una discreta mejora con respecto a los índices estánda-res, especialmente en el grupo de pacientes con menor riesgo de desarrollar infección quirúrgica superficial.

Palabras clave: Neurocirugía. Infección quirúrgica. Índices de riesgo.

Usefulness of risk indexes for the prediction of surgical site infection in patients undergoingneurosurgical procedures

BACKGROUND AND OBJECTIVE: The use of risk indexes, originally developed in the US for the assessment of SSIrisk, is an useful instrument that must be analyzed according to each specific procedure. The addition of ot-her possible SSI risk factors, like the use of perioperative antibiotic prophylaxis, could improve the predictivevalue of these indexes. The aim of this study was to determine the SSI incidence rate for craniotomy in pa-tients admitted to the Neurosurgical Unit of the Hospital Clinic of Barcelona (Spain), to assess the use ofstandard NNIS and SENIC indexes, and to assess the possible effect of the addition of a new risk factor (ade-quate or inadequate use of perioperative antibiotic prophylaxis) to these indexes.PATIENTS AND METHOD: Risk factors for SSI were assessed following common standard definitions and procedu-res (CDC-NNIS) over a three-year period (1999-2001). NNIS and SENIC risk indexes were calculated. The ef-fect of the addition of a new variable, namely perioperative antibiotic prophylaxis adequate (0 points) or inap-propriate/no prophylaxis (1 point) on these indexes (modified indexes NNISa and SENICa) was also assessed.Statistical analysis included both parametric and non-parametric standard tests.RESULTS: The study included a total of 203 patients undergoing a craniotomy procedure (40% of all neurosurgicalprocedures). The overall SSI incidence rate was 6.8% (14 patients developed SSI). The cut-off point (75 percen-tile) for the duration of the procedure was 180 minutes instead of the commonly US reported 240 minutes. Pa-tients who develop SSI had a trend towards having shorter operation times. For those patients in the lower riskgroups, the SSI incidence rate was: NNIS (0, 1): 6.9%; SENIC (0, 1): 6.2%. If the modified indexes were used,the SSI incidence rate was: NNISa (0, 1): 4.2%; SENICa (0, 1): 4.9%. When NNIS and SENIC indexes, bothstandard and modified (NNISa and SENICa), were compared, no statistically significant differences between in-fected and non-infected patients were observed.CONCLUSIONS: When applied to a health system other than the US, SENIC and NNIS indexes could be useful ifadapted to each specific situation and procedure. The added value of a new risk factor (perioperative antibio-tic prophylaxis) on standard NNIS and SENIC indexes shows a slight improvement in their prediction rate forSSI in patients undergoing craniotomy, mainly in those patients at lower risk for developing superficial SSI.

Key words: Neurosurgery. Surgical infections. Risk indexes.

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trol) que incluía 10 variables, de las que4 quedaron en el modelo final, que se haaplicado ocasionalmente en nuestro país4.Años más tarde, los mismos CDC desa-rrollaron un segundo índice de riesgo deSSI más elaborado, a partir de su sistemade vigilancia NNIS (National NosocomialInfections Surveillance), que incluía defi-niciones precisas y medidas del riesgo intrínseco del paciente (clasificación dela American Society of Anesthesiologists[ASA])5.El objetivo del presente estudio es valorarprospectivamente la utilidad que estos ín-dices tienen una vez aplicados a un pro-cedimiento específico (craneotomía) yconsiderar el posible interés de la adiciónde una nueva variable: la utilización ade-cuada o inadecuada de profilaxis antibió-tica perioperatoria.

Pacientes y métodoEl Hospital Clínic de Barcelona es un hospital docen-te (Universidad de Barcelona), de alta tecnología. Lapoblación de referencia a la que asiste es de unos400.000 habitantes. Durante el período de estudio(1999-2001) ingresaron un promedio de 34.000 pa-cientes al año, con una estancia media de 7 días. ElServicio de Neurocirugía dispone de quirófanos pro-pios, utiliza también los quirófanos de urgencias ygestiona un promedio de 20 camas en una unidadde hospitalización.Se incluyó a todos los pacientes ingresados en el di-cho hospital e intervenidos por craneotomía (cual-quier acceso quirúrgico dentro del cráneo: trepana-ciones, perforaciones, colgajos o resecciones) demanera electiva o urgente. Se excluyó a los pacientesingresados en Neurocirugía y sometidos a cualquierotro tipo de procedimiento quirúrgico.El sistema de vigilancia prospectiva de las infeccionesnosocomiales se llevó a cabo siguiendo el programa ha-bitual del Hospital Clínic. Dos enfermeras epidemiólogasrecogían periódicamente los datos mientras el pa-ciente permanecía hospitalizado y hasta 30 días trasel alta (mediante revisión de la historia clínica). Cuan-do era necesario, la enfermera se dirigía al personalmédico o de enfermería de la sala para comprobardatos relacionados con una posible infección de laherida quirúrgica recogidos en la documentación clí-nica. Se registraron datos relativos a la edad, el sexo,el fallecimiento durante el ingreso, la puntuación ASApara la valoración del estado físico, el día y la hora dela intervención quirúrgica, la intervención electiva,programada o urgente, el tipo de intervención segúnla clasificación NNIS (código craneotomía: CRAN), laduración en minutos de la intervención quirúrgica, laclasificación de la cirugía según los criterios NRC-NNIS (limpia, limpia-contaminada, contaminada, su-cia-infectada), la utilización de profilaxis antibiótica(adecuada/indadecuada o inexistente), el tipo de in-fección quirúrgica (criterios CDC modificados: infec-ción superficial [SSI-SI], infección profunda [SSI-DI],infección órgano/espacio [OE-SSI])5, la fecha de apa-rición de la infección quirúrgica, los cultivos microbio-lógicos realizados, la presencia o ausencia de otras in-fecciones nosocomiales y el tipo, el diagnóstico principalal alta (ICD9-CM), su número de diagnósticos al alta,clasificación según los grupos de diagnóstico relacio-nado) y los resultados del seguimiento en consultasexternas (hasta 30 días tras el alta hospitalaria).Se analizó asimismo si se había administrado algúntipo de profilaxis antibiótica al paciente durante las 2h previas a la intervención. Si el antibiótico adminis-trado se consideraba potencialmente eficaz (tipo, víay dosis) para el tipo de intervención considerada, seclasificó la profilaxis como adecuada. En caso contra-rio, o si no se administró antibiótico alguno, se clasifi-caba como inadecuada.Para el cálculo del índice SENIC se tuvieron en cuen-ta los siguientes factores de riesgo: a) duración de laintervención quirúrgica superior a 2 h: 1 punto; b)

más de 3 diagnósticos al alta del paciente: 1 punto;c) cirugía abdominal: 1 punto (en este caso, al anali-zar únicamente procedimientos de neurocirugía suvalor siempre es 0 puntos), y d) tipo de cirugía (NRC)contaminada o sucia: 1 punto.Todos los casos que no cumplen estos criterios reci-ben 0 puntos en cada uno de los factores de riesgo.Los valores del índice SENIC pueden oscilar por tan-to, en este caso concreto, entre 0 y 3 puntos.Para el cálculo del índice NNIS se tuvieron en cuen-ta los siguientes factores de riesgo: a) puntuaciónpreoperatoria ASA de 3, 4 o 5 puntos: 1 punto; b)tipo de cirugía (NRC) contaminada o sucia: 1 punto,c) duración de la intervención superior a t h, donde tdepende del procedimiento quirúrgico y correspon-de al percentil 75: 1 punto. El percentil 75 de la du-ración para la craneotomía fue, en esta serie, de 180min.Todos los casos que no cumplen estos criterios reci-ben 0 punto en cada uno de los factores de riesgo.Los valores del índice NNIS pueden oscilar por tantoentre 0 y 3 puntos.El cálculo de los índices NNIS y SENIC modificadosse efetuó según se emplease o no profilaxis antibióti-ca adecuada. A las puntuaciones originales de am-bos índices, NNIS y SENIC, se añadió una nueva va-riable, consistente en la valoración del empleo deprofilaxis antibiótica adecuada (valor 0) o profilaxisantibiótica inadecuada/ausencia de profilaxis antibió-tica (valor 1). Estos índices experimentales se deno-minan en este estudio NNISa y SENICa.Para la comparación entre los índices NNIS o SENIC,estándares y modificados, observados en pacientesinfectados y no infectados, se dividió a los pacientesen 2 estratos: pacientes con bajo riesgo de infección(puntuaciones NNIS o SENIC de 0 o 1 puntos) y pa-cientes con alto riesgo de infección (puntuacionesNNIS o SENIC de 2 o más puntos), sistema emplea-do en los últimos años por el propio NNIS. En las cla-sificaciones habitualmente empleadas por el sistemade vigilancia epidemiológica NNIS en EE.UU., las ca-tegorías de riesgo para esta intervención se distribu-yen en riesgo bajo –NNIS0– y alto –NNIS1,2,3–.Se calculó también el denominado SIR (StandarizedInfection Ratio), válido para un procedimiento con-creto y una categoría NNIS concreta, mediante la fór-mula siguiente:

El índice de infección quirúrgica esperado (E) se cal-cula mediante la aplicación del índice de infeccióndeterminado por el sistema NNIS para aquella cate-goría y procedimiento concretos, multiplicado por elnúmero de intervenciones realizadas y dividido por100.

Análisis estadísticos

Los valores de todas las variables consideradas se in-trodujeron en una base de datos Microsoft Access97 y posteriormente se analizaron mediante los pro-gramas estadísticos SPSS versión 6.1 y Stata. Losresultados se expresan, en la mayoría de los casos,con medidas de centralización y dispersión (media ydesviación estándar). Las variables independientesimplicadas se analizaron por modelos estadísticosparamétricos (prueba de la t de Student, prueba dela χ2 y prueba exacta de Fisher) y no paramétricos(χ2 de Pearson, cálculo de la odds ratio [OR] y susintervalos de confianza [IC] del 95%). Todas laspruebas de significación fueron de dos colas y el va-lor de p se consideró estadísticamente significativo siera inferior a 0,05.

Resultados

Del total de pacientes intervenidos en elServicio de Neurocirugía del Hospital Clí-nic de Barcelona, 203 fueron sometidos auna craneotomía (105 varones [52%] y 97mujeres [48%]) y constituyen la muestraanalizada en este estudio. Un total de 14

pacientes craneotomizados presentó in-fección quirúrgica (6,8%). Nueve pacien-tes fallecieron (4,4%). El 66% de las in-tervenciones fueron electivas y el 34%,urgentes.La estancia hospitalaria media (DE) de lospacientes sometidos a craneotomía fue de22,4 (16,7) días. Los pacientes interveni-dos por craneotomía y no infectados pre-sentaron una estancia media de 21,3(15,6) días, mientras que la de los pa-cientes infectados tras esta intervenciónfue de 35,9 (22,7) días (p < 0,0005). Laestancia media posquirúrgica global deestos pacientes fue de 17,6 (16,8) días.La estancia media posquirúrgica fue másprolongada en los pacientes infectados(31,8 [23,0] días) que en los no infecta-dos (16,0 [14,5] días) (p < 0,005).La duración media de la intervención qui-rúrgica en pacientes sometidos a craneo-tomía fue de 134 (85) min en pacientesno infectados y de 103 min (63) min enpacientes infectados (p = 0,08). La distri-bución en percentiles de esta duraciónfue la siguiente: percentil 25, 70 min, per-centil 50, 100 min; percentil 75, 180 min.El punto de corte, definido por el sistemaNNIS (percentil 75), fue 180 min.El 46% de los pacientes recibió profilaxisantibiótica adecuada, el 40% no recibióprofilaxis o ésta fue inadecuada y en el14% restante de los casos este paráme-tro no pudo analizarse por falta de datos.Respecto a la infección de la herida qui-rúrgica, 10 pacientes (4,9%) presentaronSSI-SI (infección superficial) y 4 (1,9%)presentaron DI-SSI (infección profunda).Los microorganismos más frecuentemen-te aislados fueron Staphylococcus epider-midis (3 casos), S. aureus (2) y Pseudo-monas aeruginosa (2).La distribución de los pacientes según elíndice NNIS y SENIC mostró un númerobajo de casos en las categorías NNIS(0)(2%) y SENIC(0) (23%). La mayoría de lospacientes estaban incluidos en la catego-ría NNIS(1) (69%) o SENIC(1) (57%). Alcomparar los índices NNIS estándar ymodificado (NNISa) en pacientes infecta-dos y no infectados (tabla 1), tras estrati-ficar a los pacientes de bajo y alto riesgo,no se observaron diferencias estadística-mente significativas entre ambos. La ORpara el grupo de alto riesgo NNIS(2,3) fuede 0,85 (IC del 95%, 0,14-3,51; p =0,81). Para el grupo de alto riesgo NNI-Sa(2,3), la OR fue de 1,94 (IC del 95%,0,37-19,15; p= 0,39). Al aplicar el mis-mo cálculo para el índice SENIC (tabla 2)tampoco se observaron diferencias signifi-cativas entre los pacientes de los gruposde bajo y alto riesgo de infectarse: ORpara SENIC(2,3) = 1,71 (IC del 95%, 0,36 -,37; p = 0,38) y OR para SENICa(2,3) = 2,0(IC del 95%, 0,50-9,42; p = 0,26).El cálculo del SIR para este procedimien-to en la muestra del HCB proporcionó los

SIR = Índice de infección quirúrgica observado (O)Índice de infección quirúrgica esperado (E)

VERNET E, ET AL. UTILIDAD DE LOS ÍNDICES COMPUESTOS DE RIESGO PARA PREDECIR EL DESARROLLO DE INFECCIÓN QUIRÚRGICA EN NEUROCIRUGÍA

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siguientes resultados: 0 puntos para lacategoría NNIS(0) y 4,4 puntos para la ca-tegoría NNIS(1,2).

Discusión

La incidencia de infección tras la prácticade una craneotomía, una intervenciónmayoritariamente limpia, normalmentedebe ser inferior al 5%1,6,7. En esta situa-ción, la profilaxis antimicrobiana sólo serecomienda en pacientes seleccionadosque presenten un riesgo de infecciónmás alto. La mayoría de las series publi-cadas presentan un índice global de inci-dencia inferior al 2-3% en las interven-ciones neuroquirúrgicas limpias8,9. En lapresente serie, la incidencia de infección,fue elevada: alcanzó el 6,8%.Cuando se comparan los datos publica-dos en los EE.UU. por el sistema NNISpara procedimientos neuroquirúrgicos,que incluyen un número elevado de in-tervenciones (n = 8.671) y la distribucióndel tiempo de duración de la cirugía9,10,se puede observar que el punto de corte(percentil 75) de la duración de la inter-vención quirúrgica encontrado es distintopara la craneotomía. El punto de corte in-dicado en el estudio NNIS es de 240min, mientras que el punto de corte paralas craneotomías realizadas en el Hospi-tal Clínic de Barcelona fue de 180 min.Es posible que esta variación en la dura-ción de las intervenciones sea debidasimplemente a la diferencia en el númerode intervenciones entre ambos estudios obien a diferencias en la técnica quirúrgi-ca en ambos entornos. Dado que las de-

finiciones para evaluar el tiempo de inter-vención empleadas en ambos estudiosson las mismas, la diferencia no es atri-buible a problemas metodológicos, aun-que no puede descartarse que la estima-ción del tiempo real de la intervenciónpueda variar ligeramente en ambos siste-mas. La duración de la intervención ur-gente en esta serie (81 min) fue práctica-mente la mitad de la de la intervenciónelectiva (157 min). Esta diferencia, asícomo la tendencia observada a que loscasos infectados presentasen interven-ciones de duración menor, puede expli-carse parcialmente por el hecho de queeste tipo de cirugía incluye a pacientescon traumatismos craneoencefálicos gra-ves, situación en la que el cirujano realizala intervención del modo más rápido po-sible, para evitar un mayor deterioro en elestado general del paciente. En situacio-nes de urgencia se suelen violar con másfrecuencia las normas de asepsia, espe-cialmente las relacionadas con la prepa-ración previa del paciente, que por razo-nes obvias no puede llevarse a cabo,hecho que incluye también un segui-miento más deficiente de las normasaceptadas para el empleo adecuado deprofilaxis antibiótica preoperatoria11.La valoración de los índices de infecciónde la herida quirúrgica en intervencioneslimpias ha recibido especial interés en losúltimos años, bajo la hipótesis de que es-tos índices deben ser muy bajos y queuna alta incidencia de estas infeccionesse puede reducir a partir de la valoracióny modificación de la técnica quirúrgica.Por contraposición, los índices de infec-

ción relacionados con la contaminaciónintrínseca (cirugía limpia-contaminada,contaminada, sucia) son más altos y noparecen disminuir significativamente conmodificaciones de la técnica. Sin embar-go, hay estudios que han puesto en dudaalguna de estas afirmaciones. Los resul-tados del proyecto SENIC mostraron queun programa de control de infeccionesque informe de los índices de infecciónquirúrgica a los cirujanos es efectivo parareducir el riesgo de infección, tanto enpacientes de alto riesgo (heridas clasifi-cadas como no limpias) como en pacien-tes de bajo riesgo (heridas limpias)12.Además, hay estudios que han mostradouna amplia variación en los índices de in-fección tras cirugía limpia cuando se es-tratifica a los pacientes según otros facto-res de riesgo13,14.El índice de riesgo NNIS se ha considera-do una adaptación del índice SENIC. Losresultados obtenidos al aplicar el índiceNNIS reafirman las conclusiones genera-les elaboradas a partir del índice de ries-go SENIC. La puntuación ASA es uncomponente crítico del índice NNIS, in-cluido con la intención de medir la sus-ceptibilidad intrínseca del huésped, demodo análogo al número de diagnósticosal alta utilizado por el índice SENIC. Lapuntuación ASA tiene la ventaja adicionalde estar disponible en el momento de laintervención quirúrgica.Es importante considerar las limitacionesde cualquier índice de riesgo. Una dife-rencia estadísticamente significativa entreun índice de riesgo, ajustado por índicede infección quirúrgica, para una seriede pacientes y un grupo apropiado decomparación indica únicamente la pre-sencia de un problema potencial. En elcaso del índice NNIS, dos factores deriesgo incluidos en el índice, como son elgrado de contaminación de la cirugía y laduración del procedimiento, pueden re-flejar indirectamente el grado de calidadtécnica del equipo quirúrgico.La adición del factor de riesgo profilaxisantibiótica al índice NNIS mejora discre-tamente su valor predictivo relativo al de-sarrollo de infección quirúrgica, aunquelas diferencias no alcanzaron el grado designificación estadística en esta serie. Alcomparar los índices NNIS estándar ymodificado (NNISa) para la craneotomíaen pacientes infectados y no infectados,tras estratificar a los pacientes de bajo yalto riesgo, no se observaron diferenciasestadísticamente significativas. Existe uncierto efecto protector de la profilaxis an-tibiótica adecuada frente a las infeccio-nes (OR < 1) en los pacientes con másriesgo de desarrollar una infección de SSI(diferencias estadísticamente no signifi-cativas). La causa más probable de quelas diferencias observadas no alcancen elgrado de significación estadística es el ta-

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TABLA 2

Índices SENIC estándar y SENIC modificado (SENICa) en pacientes intervenidospor craneotomía en el Hospital Clínic. Distribución de los pacientes por categorías y según la presencia o ausencia de infección quirúrgica

SENIC SENICaPacientes

0 1 2 3 Total 0 1 2 3 Total

No infectados 44 106 35 0 185 10 67 66 11 154Infectados 2 8 4 0 14 1 3 6 2 12Infectados (%) 4,3 7,0 11,4 0 9,1 4,3 8,3 15,4

Índice SENIC: 200 casos válidos (99%). Índice de infección en el grupo de bajo riesgo –SENIC(0,1) –: 6,2%. Índice de infecciónen el grupo de alto riesgo –SENIC(2,3)–: 11,4%. χ2: 0,77; p = 0,38.Índice SENICa: 166 casos válidos (82%). Índice de infección en el grupo de bajo riesgo –SENICa(0,1)–: 4,9%. Índice de infecciónen el grupo de alto riesgo –SENICa(2,3)–: 9,4%.χ2: 1,24; p = 0,26.

TABLA 1

Índices NNIS estándar y NNIS modificado (NNISa) en pacientes intervenidos por craneotomía en el Hospital Clínic. Distribución de los pacientes por categorías y según la presencia o ausencia de infección quirúrgica

NNIS NNISaPacientes

0 1 2 3 Total 0 1 2 3 Total

No infectados 4 130 47 0 181 1 44 91 13 149Infectados 0 10 3 0 13 0 2 8 1 11Infectados (%) 0 7,1 6,0 0 4,3 8,1 7,1

Índice NNIS: 194 casos válidos (96%). Índice de infección en el grupo de bajo riesgo –NNIS(0,1)–: 6,9%. Índice de infección enel grupo de alto riesgo –NNIS(2,3)–: 6,0%. χ2: 0,5; p = 0,81.Índice NNISa: 160 casos válidos (79%). Índice de infección en el grupo de bajo riesgo –NNISa(0,1)–: 4,2%. Índice de infección enel grupo de alto riesgo –NNISa(2,3)–: 7,9%. χ2: 0,71; p = 0,39

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maño de la muestra analizada, y el hechode que el índice de infección registradoes también bajo. A pesar de esta limita-ción metodológica, los resultados sonconsistentes con los obtenidos por otrosinvestigadores, que observaron que el ín-dice NNIS no estratifica adecuadamenteel riesgo de desarrollar infección quirúrgi-ca en la población de pacientes interveni-dos de cirugía limpia (craneotomías yventriculostomías)9.Korinek1 realizó un estudio multicéntricoprospectivo sobre 2.944 pacientes crane-otomizados cuyo objetivo fue determinarla incidencia de riesgo en la infección dela herida quirúrgica y, posteriormente,comprobar la puntuación de riesgo pro-puesta por el sistema NNIS. Los resulta-dos obtenidos mostraron una tasa de in-fección del 4%. Los factores de riesgoindependientes predictivos fueron la clasede herida (OR = 2,22), el tiempo de dura-ción de la intervención superior a 4 h (OR= 1,96), la existencia de antecedentes deintervención neuroquirúrgica reciente (OR= 2,01) y una intervención urgente (OR =1,94). La ausencia de profilaxis antibióticano se consideró un factor de riesgo eneste estudio. El índice NNIS fue efectivopara identificar a los pacientes con mayorriesgo de infección. Con respecto a losfactores de riesgo predictivos identifica-dos (cirugía urgente, contaminación de laherida, duración prolongada de la inter-vención e intervención neuroquirúrgicaprevia), no resulta posible recomendarningún tipo de prevención específica, aexcepción de una estrecha vigilancia epi-demiológica de estos pacientes. Una con-clusión de este estudio, concordante connuestros resultados, es que la ausenciade profilaxis antibiótica o la profilaxis ina-decuada no resultaron ser factores deriesgo independientes para desarrollar in-fección de la herida quirúrgica.Una utilidad adicional de este tipo de es-tratificación por factores de riesgo es laposibilidad de efectuar cierto tipo decomparaciones históricas entre centros ocon datos de referencia. Así, los propiosCDC han propuesto recientemente15,16 elcálculo del SIR. Este cálculo se basa enlos datos proporcionados por el propiosistema de vigilancia NNIS. Se trata puesde una muestra voluntaria, no significati-va, de hospitales de EE.UU., cuyos resul-tados se hacen públicos con cierto retra-so, pero que tiene la ventaja de basarseen una metodología de recogida de datoscomún y estable en el tiempo. Si el SIRde un procedimiento y categoría concre-tas es inferior a 1, la institución conside-rada está dentro del intervalo esperableal compararla con el conjunto de hospita-les del NNIS. Si el SIR supera la unidad,

es posible que se deba realizar un es-fuerzo adicional para analizar el índice deinfección para dicho procedimiento y ca-tegoría concretos, dado que el númerode infecciones detectadas supera el es-perable, al compararlo con los datos glo-bales del NNIS.El sistema NNIS16 proporciona la referen-cia de los valores de incidencia de infec-ción tras craneotomía para las categoríasconsideradas en el presente estudio. Parala categoría NNIS(0), el valor es de 0,56puntos; para la categoría NNIS(1,2), es de2,46-2,56 puntos. El cálculo de los SIRpara este procedimiento en la muestra delHospital Clínic de Barcelona indica que,aun con la limitación del bajo número deefectivos, los índices estandarizados deinfección registrados tras craneotomía, encomparación con los datos de referenciade los hospitales de EE.UU., son más ele-vados de lo esperado en las categoríascon mayor riesgo de infección.El empleo de sistemas de vigilancia pros-pectiva de las infecciones quirúrgicasdebe realizarse por procedimientos espe-cíficos. La valoración tradicional de los ín-dices de infección según el tipo de ciru-gía no resulta un sistema suficientementepreciso. Los resultados deben estratificar-se según distintos índices de riesgo deinfección, incluyendo probablemente elcálculo del índice NNIS y del índice es-tandarizado de infección SIR, como mé-todos más válidos para poder efectuarcomparaciones intrahospitalarias (histó-ricas) e, idealmente, interhospitalarias.Además, los cálculos de estos índices de-ben, en ocasiones, adaptarse a la reali-dad propia del medio considerado, comose deriva de las diferencias observadasen la duración de la intervención. Final-mente, la utilización de profilaxis antibió-tica adecuada no ha mostrado, en estetipo concreto de intervención, ser una va-riable que mejore significativamente elvalor predictivo de los índices tradiciona-les de riesgo de infección de la heridaquirúrgica. Pueden intervenir aquí ade-más otras variables de carácter económi-co (estudios de coste-efectividad) quedeben considerarse en el momento deindicar o no profilaxis antibiótica en losprocedimientos quirúrgicos asociados abajo riesgo de infección17.Los hospitales españoles deberían aunaresfuerzos para disponer de datos nacio-nales de referencia, mediante el empleode un programa de vigilancia epidemioló-gica similar en concepto y desarrollo alNNIS, para poder así detectar posiblesoportunidades de mejora en su prácticaclínica diaria y garantizar la mejor calidadposible de la asistencia prestada a losciudadanos.

AgradecimientoA todo el personal de los Servicios de Neuroci-rugía y Microbiología del Hospital Clínic deBarcelona, por su colaboración en este pro-yecto.

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