VACUNACIÓN EN EL EMBARAZOreconsiderarse la relación entre riesgos y beneficios de la vacunación...
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http://www.aepap.org/grupos/grupo-de-patologiainfecciosa VACUNACIÓN EN EL EMBARAZO Bengoa Gorosabel M.Arrate, Onis Gonzalez Estibaliz*, Alfayate Miguélez Santiago. Grupo de Patología Infecciosa de la Asociación Española de Pediatría de Atención Pimaria (AEPap). *Autor externo Disponible en: http://www.aepap.org/grupos/grupo-de-patologia-infecciosa INTRODUCCIÓN Durante el embarazo se producen cambios inmunológicos y fisiológicos que pueden alterar la susceptibilidad de la madre y del feto o del recién nacido a algunas infecciones 1 . En nuestro país existen múltiples oportunidades para completar el calendario vacunal, y toda mujer en edad fértil debería de estar adecuadamente inmunizada antes del embarazo para que durante el mismo tanto la mujer como el feto no sufran una enfermedad prevenible . A pesar de esto, la vacunación en la embarazada, una forma especial de vacunación en el adulto, tiene un papel importante y puede ejercer un efecto beneficioso no sólo en la madre y en el feto sino también en el recién nacido 2 . No obstante, el embarazo presenta peculiaridades específicas en cuanto a la vacunación, y el intento de minimizar cualquier intervención potencialmente dañina durante este periodo de tiempo hace que, incluso entre profesionales sanitarios, haya una tendencia a no tomar posturas proactivas frente a la vacunación. En algunas ocasiones además, las fichas técnicas de algunas vacunas no reflejan las recomendaciones de los expertos y autoridades sanitarias. Durante el embarazo unas vacunas están especialmente indicadas (gripe y Tdap), otras recomendadas en determinadas circunstancias (vacunas inactivadas) y por ultimo otro grupo de vacunas contraindicadas (vacunas vivas atenuadas) 2 . VACUNAS INDICADAS DURANTE EL EMBARAZO . ANEXO I Vacuna antigripal inactivada Las mujeres embarazadas son especialmente vulnerables a las infecciones por gripe según se desprende de los datos sobre morbilidad y mortalidad de pandemias y temporadas de gripe anteriores 1 . Además de buscar la protección materna, es importante considerar las posibles repercusiones en el feto. El diagnóstico de gripe durante el primer trimestre del
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VACUNACIÓN EN EL EMBARAZO
Bengoa Gorosabel M.Arrate, Onis Gonzalez Estibaliz*, Alfayate Miguélez Santiago.
Grupo de Patología Infecciosa de la Asociación Española de Pediatría de Atención
Pimaria (AEPap).
*Autor externo
Disponible en: http://www.aepap.org/grupos/grupo-de-patologia-infecciosa
INTRODUCCIÓN
Durante el embarazo se producen cambios inmunológicos y fisiológicos que pueden
alterar la susceptibilidad de la madre y del feto o del recién nacido a algunas
infecciones1.
En nuestro país existen múltiples oportunidades para completar el calendario vacunal,
y toda mujer en edad fértil debería de estar adecuadamente inmunizada antes del
embarazo para que durante el mismo tanto la mujer como el feto no sufran una
enfermedad prevenible .
A pesar de esto, la vacunación en la embarazada, una forma especial de vacunación en
el adulto, tiene un papel importante y puede ejercer un efecto beneficioso no sólo en
la madre y en el feto sino también en el recién nacido2. No obstante, el embarazo
presenta peculiaridades específicas en cuanto a la vacunación, y el intento de
minimizar cualquier intervención potencialmente dañina durante este periodo de
tiempo hace que, incluso entre profesionales sanitarios, haya una tendencia a no
tomar posturas proactivas frente a la vacunación. En algunas ocasiones además, las
fichas técnicas de algunas vacunas no reflejan las recomendaciones de los expertos y
autoridades sanitarias.
Durante el embarazo unas vacunas están especialmente indicadas (gripe y Tdap),
otras recomendadas en determinadas circunstancias (vacunas inactivadas) y por ultimo
otro grupo de vacunas contraindicadas (vacunas vivas atenuadas)2.
VACUNAS INDICADAS DURANTE EL EMBARAZO . ANEXO I
Vacuna antigripal inactivada
Las mujeres embarazadas son especialmente vulnerables a las infecciones por gripe
según se desprende de los datos sobre morbilidad y mortalidad de pandemias y
temporadas de gripe anteriores1.
Además de buscar la protección materna, es importante considerar las posibles
repercusiones en el feto. El diagnóstico de gripe durante el primer trimestre del
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embarazo, se ha asociado a un aumento de malformaciones cardiacas, labio
leporino, defectos del tubo neuronal y en el segundo y tercer trimestre a un
aumento del número de abortos, partos prematuros y una disminución del peso al
nacimiento2,3.
Otro punto fundamental es la repercusión de la gripe en el menor de seis meses
teniendo en cuenta la imposibilidad de la vacunación por debajo de esa edad. Los
lactantes menores de 6 meses tienen tasas de hospitalización similares a las de los
mayores de 65 años, un 40% más de posibilidades de ingresar en UCI con respecto
a los de 6-12 meses, siendo además el 75% de los hospitalizados lactantes sanos4.
Aunque en España durante la temporada 2013-2014 y 2014-15 la efectividad de la
vacuna no ha sido óptima, especialmente frente al virus A (H3N2), la disminución de
las tasas de infección confirmada en grupos de riesgo, sigue reforzando las
recomendaciones oficiales de vacunación antigripal anual en dicha población. En este
sentido, el Ministerio de Sanidad y Asuntos Sociales ha recomendado la vacunación
antigripal en todas las embarazadas en cualquier trimestre de gestación para la
temporada de gripe 2014-155,6.
Finalmente y respecto a la seguridad de la vacunación en el embarazo, el Global
Advisory Committee on Vaccine Safety ( GACVS) debatió las recomendaciones para la
administración durante el embarazo, en especial durante el primer trimestre, de la
vacuna antigripal estacional inactivada, llegando a la conclusión de que “debería
reconsiderarse la relación entre riesgos y beneficios de la vacunación contra la gripe en
todas las etapas del embarazo, debido al alto riesgo para la madre (y por tanto para el
feto) de la propia enfermedad y al posible riesgo, aunque pequeño, que suponen
(según la información disponible) las vacunas antigripales inactivadas para ambos7”. A
la vista de este informe la OMS recomienda que las embarazadas “Deben ser
vacunadas con una vacuna trivalente inactivada (VTI) en cualquier estadio de la
gestación. Esta recomendación se basa en pruebas de que hay un riesgo considerable
de enfermedad gripal grave en este grupo y en pruebas de la inocuidad de la vacuna
contra la gripe estacional durante el embarazo y de su eficacia para prevenir la gripe
tanto en las madres como en los lactantes pequeños, en quienes también se observa
una elevada carga de morbilidad8. Dicha recomendación no se aplicaría en situaciones
con riesgo de gripe bajo ni a vacunas vivas atenuadas que no están indicadas, en
cualquier caso, durante el embarazo. Tampoco se aplicaría a mujeres embarazadas con
contraindicaciones conocidas a vacunas antigripales inactivadas (por ejemplo, alergia al
huevo)7.
Vacuna de la tos ferina
En los últimos años estamos asistiendo a un aumento de la incidencia de tos ferina en
países con altas coberturas vacunales.
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En el año 2013 el Ministerio de Sanidad publica “La Revisión del Programa de
Vacunación frente a la Tos Ferina en España” realizada en 2012 por el grupo de
trabajo del ministerio, tras la aparición de una nueva onda epidémica en 2010 que
produjo 3 muertes en ese año, 8 muertes en 2011 y 6 muertes en 2012. Según datos
del Centro Nacional de Epidemiología, más del 40% de los casos fueron niños menores
de un año, grupo en el que la letalidad varía entre 1,19 y 1,41 por cada 100 casos9,10.
En el resto de Europa según el informe del grupo de expertos reunidos en Barcelona
en 2012 la incidencia de la tos ferina había aumentado en los últimos años en muchos
pero no en todos los países de la Unidad Europea. El aumento de la incidencia era más
notable entre los lactantes < de 1 año de edad, adolescentes y adultos jóvenes11.
La vacunación materna durante el embarazo tiene una doble finalidad: en primer lugar,
evitar que la mujer adquiera la tosferina y contagie al neonato, lo que es una forma de
estrategia del nido, pero «a tiempo», cosa que no sucede cuando se vacuna en
el postparto, cuando la mujer está desprotegida durante al menos 2 semanas. En
segundo lugar, la transmisión pasiva transplacentaria de anticuerpos al feto, que lo
protegerán hasta que inicie la primovacunación a los 2-3 meses de edad. Se trata de
una forma de inmunización que ofrece una doble protección, a la madre y al recién
nacido (protección directa e indirecta)9,10.
En octubre de 2011, los CDC publicaron una nueva recomendación sobre la utilización
de la vacuna dTpa: la vacunación de la embarazada a partir de la semana 20 de
gestación para proteger al lactante12.
En Europa en el momento actual se recomienda la vacunación en la embarazada en
Reino Unido e Irlanda, entre las semanas 28 y 38 de gestación como respuesta a la
epidemia de tos ferina que están padeciendo13.
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En España se recomienda en el 2014 la Comunidad de Cataluña y desde febrero del
2015 la Comunidad Autónoma del País Vasco (CAPV) a partir de la semana 27 a la
3614.
Vacuna frente a tétanos y difteria
Durante el parto existe riesgo de infección por tétanos, tanto para la madre como para
el recién nacido, por lo que la embarazada debe estar correctamente inmunizada antes
del mismo15,16,17.
Si se desconoce el estado de inmunización se deben administrar tres dosis que
contengan toxoides de tétanos y difteria con una pauta 0, 4 semanas y 6-12 meses. Se
debe sustituir una de las dosis de Td por Tdpa, preferiblemente entre las semanas 27 y
36 de gestación.
En caso de calendario incompleto se completaran las dosis pendientes y se
administrará una de las dosis la vacuna Tdpa, preferiblemente entre las semanas 27 y
36 de gestación para optimizar el paso de anticuerpos al recién nacido15,16,17.
Si durante el embarazo se produce una herida susceptible de recibir una dosis de
vacuna antitetánica, se administrará la vacuna Tdpa, así como la gammaglobulina
antitetánica si estuviera indicada..
VACUNAS RECOMENDADAS EN SITUACIONES ESPECIALES DURANTE EL
EMBARAZO. ANEXO II
Vacuna de la hepatitis A
La vacuna de hepatitis A es una vacuna inactivada y, no está contraindicada durante el
embarazo. Su administración está indicada en situaciones de riesgo de contagio para la
embarazada (usuarias de drogas por vía parenteral o viajes a zonas endémicas, riesgo
profesional) o si existen patologías que aumenten el riesgo de complicación de la
hepatitis A (enfermedades hepáticas crónicas)15,16,17.
Vacuna de la hepatitis B
La vacuna de la hepatitis B es una vacuna recombinante que contiene HBsAg. Su
administración está indicada en embarazadas seronegativas con riesgo de exposición al
virus (convivientes con personas con infección por VHB, usuarias de drogas por vía
parenteral, más de una pareja sexual en los 6 meses previos, insuficiencia renal,
infección por VIH, receptoras de hemoderivados o situación de riesgo ocupacional) y
en caso de profilaxis post-exposición15,16,17.
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Vacuna antineumocócica (conjugada y polisacárida)
Aunque no hay datos publicados, las vacunas neumocócicas conjugadas frente a 10 y
13 serotipos se consideran seguras durante el embarazo. La vacuna polisacárida 23-
valente no ha ocasionado consecuencias negativas cuando se ha administrado de
manera inadvertida a gestantes.
La tendencia actual es utilizar las vacunas conjugadas que generan inmunidad celular y
protección más prolongada que la vacuna polisacárida. Ambas vacunas se podrán
administrar durante el embarazo en aquellas mujeres con riesgo elevado de infección
invasiva por neumococo (asplenia, drepanocitosis, fístulas LCR, inmunodepresión,
leucemia, linfoma, trasplante de órgano sólido o células hematopoyéticas, enfermedad
renal crónica, infección por VIH) si bien la situación ideal es que la vacuna sea
administrada antes del embarazo cuando esté clínicamente indicada16. Los CDC
indican, por mayor experiencia en su uso, la vacuna polisacarídica en el embarazo17
Vacuna antimeningocócica (conjugada y polisacárida)
Las vacunas meningocócicas polisacárida cuadrivalente (MPSV4) y conjugada
cuadrivalente (Men ACWY) no han ocasionado efectos adversos en la embarazada o el
feto cuando se han administrado de manera inadvertida durante el embarazo. Ambos
tipos de vacuna, polisacárida y conjugada, se consideran seguras e inmunogénicas
durante el embarazo. Por lo tanto, el embarazo no es motivo para posponer la vacuna
cuando esté indicada: situación de epidemia, asplenia, drepanocitosis y deficiencias de
componentes del complemento.
Es de especial interés el uso de la vacuna Men ACWY en gestantes que viajen al
cinturón subsahariano en temporada de meningitis de la estación seca (Diciembre-
Junio) o realicen peregrinación a la Meca14,15,16.
No hay datos clínicos de los efectos adversos de la administración de la vacuna
meningocócica 4CMenB durante el embarazo. Se deberá sopesar el teórico riesgo-
beneficio individualizado de la inmunización con 4CMenB antes de establecer una
indicación clínica de la vacuna.
Vacuna frente a la poliomielitis (Salk - vacuna inactivada)
No se han descrito efectos adversos en la embarazada o el feto debido al uso de la
vacuna inactivada frente a la poliomielitis (IPV). Sin embargo, solamente se
recomienda una dosis de recuerdo en aquellas mujeres que tengan riesgo de
exposición al virus salvaje debido a viajes a zonas endémicas de poliomielitis14,15,16.
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VACUNAS DEL VIAJERO OCASIONALMENTE RECOMENDADAS DURANTE EL
EMBARAZO. ANEXO III
En caso de que el viaje sea ineludible, algunos destinos o situaciones de riesgo
requerirán de la administración de las siguientes vacunas:
Vacuna de la fiebre amarilla
A diferencia de otras vacunas de virus vivos, la vacuna de la fiebre amarilla está
indicada en la embarazada no inmunizada previamente, cuando el viaje a zonas donde
la enfermedad es endémica sea inevitable.
Se recomienda un control serológico postvacunal de la respuesta inmune ya que la
inmunogenicidad de la vacuna se ve afectada por la inmunodepresión inducida por el
embarazo.
En el caso de no encontrarse la mujer embarazada en el momento de la vacunación,
tras la administración de la vacuna se debe evitar el embarazo durante 4 semanas. Se
desaconseja la lactancia materna a niños menores de 9-12 meses por el riesgo de
transmisión del virus vacunal al lactante14,15,16.
Vacuna de la rabia
Se trata de una vacuna inactivada. No hay evidencia de efectos adversos sobre el feto
cuando se ha utilizado durante el embarazo.
Se recomienda la administración pre-exposición en mujeres que viajen a zonas de alto
riesgo de países afectados por la rabia o con riesgo de contacto con animales
potencialmente infectados.
El embarazo no es una contraindicación para la administración postexposición de la
vacuna, debido a las graves consecuencias que el inadecuado manejo de la exposición
al virus de la rabia puede tener14,15,16.
Vacuna de la fiebre tifoidea
No se han realizado estudios en embarazadas. La vacuna oral contiene una cepa
atenuada de Salmonella tiphy (Ty21a) por lo que estaría contraindicada. La vacuna
parenteral polisacárida inactivada se podría considerar en caso de viajes a zonas
endémicas siempre que el riesgo de exposición supere al riesgo potencial de la
vacuna14,15.
Vacuna de la encefalitis japonesa
La vacuna disponible frente a la encefalitis japonesa contiene virus inactivados. No se
dispone de estudios realizados en embarazadas pero no hubo evidencia de daño
materno-fetal cuando se estudió en modelo animal15,16.
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Su administración estará indicada en gestantes que realicen viajes a zonas de alto
riesgo de exposición15.
Vacuna de la encefalitis centroeuropea
Se trata de dos vacunas de virus inactivados que estarían indicadas en caso de viajes a
zonas endémicas, donde la mujer embarazada tenga previsto participar en actividades
al aire libre u otras circunstancias que aumenten el riesgo de infección15.
VACUNAS CONTRAINDICADAS DURANTE EL EMBARAZO. ANEXO IV
Vacuna del virus papiloma humano
A pesar de que la vacuna frente al virus del papiloma humano (VPH) es inactivada, no
se recomienda su utilización durante el embarazo ya que no se dispone de datos sobre
su seguridad en la gestante. Si se ha administrado una dosis de manera inadvertida,
no es necesario ninguna otra intervención salvo posponer las dosis restantes hasta la
finalización del embarazo15,16.
Vacuna triple vírica (sarampión-rubeola-parotiditis)
La vacuna triple vírica (SRP) está contraindicada durante el embarazo ya que la
administración de vacunas de virus vivos implica riesgos teóricos para la embarazada y
el feto, como se ha descrito previamente. Por el mismo motivo, se debe posponer el
embarazo al menos 28 días después de la vacunación.
La administración inadvertida de una dosis de vacuna triple vírica durante la gestación
no es motivo para la interrupción de la misma aunque se debe informar a la gestante
de la teórica situación de riesgo y establecer la pauta de vigilancia necesaria.
La cobertura frente a rubeola es alta en nuestra población pero no así en la población
inmigrante procedente de países del este de Europa. Las mujeres embarazadas
originarias de países con programas de vacunación deficientes frente a rubeola deben
ser informadas del riesgo que supone esta infección para el feto en una futura
gestación, y recibir la vacuna tan pronto finalice el embarazo. No se desaconseja la
lactancia15,16.
Vacuna de la varicela
La vacuna de la varicela es una vacuna de virus vivos. Al igual que la triple vírica está
contraindicada durante la gestación y debe evitarse el embarazo hasta 4 semanas
después de su administración. No es necesario interrumpir el embarazo si se
administra una dosis de manera inadvertida.
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La varicela es una enfermedad grave en la embarazada, con mayor riesgo de
encefalitis y neumonía que en la población general, y en el feto, al que puede
ocasionar un síndrome de varicela congénita. En caso de exposición al virus de la
varicela, la gestante susceptible deberá recibir una dosis de inmunoglobulina específica
(VZIG) para prevenir las complicaciones en la madre, aunque no se ha demostrado que
sea útil para prevenir la viremia ni el riesgo de infección del feto. La vacunación de la
varicela se debe posponer 5 meses tras la administración de la VZIG.
Al igual que en el caso de la rubeola, las gestantes que no han pasado la varicela y no
han sido vacunadas previamente deberán recibir la vacuna en el posparto inmediato.
No se desaconseja la lactancia15,16.
Vacuna BCG
Se trata de una vacuna de bacilos atenuados contraindicada durante el embarazo.
Cuando se ha administrado de manera inadvertida en mujeres embarazadas no se han
observado efectos adversos en el feto15,16.
Vacuna de la gripe intranasal
Es una vacuna de virus vivos, contraindicada durante el embarazo. No comercializada
en España.
BIBLIOGRAFIA
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2. Gall S A and Poland G A. A maternal immunization program (MIP): Developing a
schedule and platform for routine immunization during pregnancy. Vaccine 29
(2011) 9411-13.
3. Legge A et al. CMAJ 2014;186:E157-E164
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6. http://www.isciii.es/ISCIII/es/contenidos/fd-servicios-cientifico-tecnicos/fd-
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8. http://www.who.int/immunization/position_papers/WHO_PP_Influenza_Nov_20
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Vacunaciones. Revisión del programa de vacunación frente a tos ferina en
España. Comisión de Salud Pública del Consejo Interterritorial del Sistema
http://www.aepap.org/grupos/grupo-de-patologiainfecciosa
Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, 2013.
http://www.msssi.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/vacunacion
es/docs/TosFerina.pdf
10. Lupiani Castellanos MP, Grande Tejada AM, Dapena Archiles M, Ares Álvarez J.
Grupo de Patología Infecciosa de la Asociación Española de Pediatría de
Atención Primaria. Tosferina ¿En qué punto nos encontramos?. Octubre 2014
[Disponible en http://www.aepap.org/grupos/grupo-de-
patologiainfecciosa/contenido/documentos ]
11. http://www.ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/pertussis-meeting-
2012.pdf
12. http://www.cdc.gov/pertussis/pregnant/hcp/.
13. Vaccination against pertussis (whooping cough) for pregnant women- 2014.
Disponible en:
https://www.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file
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14. http://www.osakidetza.euskadi.eus/prentsa_oharra/2015/modificacios-en-el-
programa-de-vacunacion-de-euskadi-para-2015/r85-pkactu02/es/
15. Asociación Española de Vacunología (AEV). Disponible en
http://www.vacunas.org/es/calendario-vacunacion/vacunas-del-adulto/5663-
vacunas-para-la-mujer-en-edad-fertil
16. Vilajeliu A, et al. Vacunación integral en la embarazada. Prog Obstet Ginecol.
2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.pog.2013.09.005
17. ACIP: Guidance for Vaccine Recommendations in Pregnant and Breastfeeding
Women. Disponible en http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/preg-guide.htm.
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ANEXOI
VACUNAS INDICADAS DURANTE EL EMBARAZO
VACUNA
TIPO DE VACUNA
HISTORIA VACUNAL
PAUTA
CONSIDERACIONES
Antigripal
Inactivada
1 dosis
En cualquier trimestre
Tdpa
Inactivada,
toxoide
Vacunación completa
1 dosis (semanas 27 a 36)
En cada gestación
Vacunación
incompleta
Completar; incluir Tdpa
(semanas 27 a 36)
Vacunación
desconocida/No
vacunada
1ª Td (2º trimestre) 2ª Tdpa (27 a 36 sem) 3ª Td (6 meses después)
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ANEXO II
VACUNAS RECOMENDADAS EN SITUACIONES ESPECIALES DURANTE EL EMBARAZO
VACUNA
TIPO DE
VACUNA
RECOMENDACIONES
Hepatitis A
Inactivada
Enfermedades hepáticas crónicas, usuarias de drogas por vía parenteral,
viajes a zonas endémicas, situación de riesgo ocupacional.
Hepatitis B
Inactivada
Convivientes con personas con infección por VHB, usuarias de drogas por
vía parenteral, más de una pareja sexual en los 6 meses previos,
insuficiencia renal, infección por VIH, receptoras de hemoderivados,
situación de riesgo ocupacional
Antineumocócicas
conjugada y
polisacárida
Inactivada
Situación de epidemia, asplenia, drepanocitosis, deficiencias de
componentes del complemento, fístulas LCR, inmunodepresión, leucemia,
linfoma, trasplante de órgano sólido o células hematopoyéticas,
enfermedad renal crónica, VIH
Poliomielitis Inactivada Viajes a zonas endémicas
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ANEXO III
VACUNAS DEL VIAJERO RECOMENDADAS DURANTE EL EMBARAZO EN CASO DE
RIESGO
VACUNA
TIPO DE VACUNA
CONSIDERACIONES
Fiebre amarilla Virus vivos En situaciones de riesgo.
Evitar lactancia materna en < 12 meses.
Rabia Inactivada Administración pre-exposición si viaje de riesgo.
Administración post-exposición si contacto de riesgo.
Fiebre tifoidea
(polisacárida)
Inactivada Si viaje a zona endémica
Encefalitis japonesa Inactivada Si existe riesgo elevado de exposición
Encefalitis
centroeuropea
Inactivada En caso de actividades al aire libre en zonas endémicas.
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ANEXO IV
VACUNAS CONTRAINDICADAS DURANTE EL EMBARAZO
VACUNA
TIPO DE VACUNA
CONSIDERACIONES
Papiloma humano Inactivada No datos sobre seguridad
Triple vírica Virus vivos
Fiebre tifoidea Atenuada Alternativa inactivada
BCG Bacilos vivos
Varicela Virus vivos De uso hospitalario
Antigripal (Nasal) Virus vivos No disponible en España
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