Validacin de una nueva escala de coma The FOUR Score VALIDATION OF A NEW COMA SCALE: THE FOUR SCORE

Eelco F. M. Wijdicks MD1,*, William R. Bamlet MS2, Boby V. Maramattom MD1, Edward M. Manno MD1 andRobyn L. McClelland PhD2Article first published online: 21 SEP 2005

abstracto

El Glasgow Coma Scale (GCS) ha sido ampliamente adoptado. El fracaso para evaluar la puntuacin verbal en pacientes intubados y la imposibilidad de probar los reflejos del tronco cerebral son defectos. Hemos elaborado una nueva escala de coma, los cuatro (Esquema completo de la falta de respuesta) puntuacin. Consta de cuatro componentes (ojo, el motor, el tronco enceflico y respiracin), y cada componente tiene una puntuacin mxima de 4. Se estudiaron de forma prospectiva la puntuacin CUATRO en 120 pacientes de cuidados intensivos y la comparamos con la GCS calificar usando enfermeras neurociencia, neurologa residentes y neurointensivists. Se encontr que la fiabilidad entre era excelente, con la puntuacin CUATRO (w = 0,82) y buena a excelente por pares evaluadores mdico. El acuerdo entre los evaluadores fue similar con la GCS (w = 0,82). Los pacientes con la puntuacin GCS ms bajo, podran dividirse mediante la puntuacin CUATRO. Llegamos a la conclusin de que el acuerdo entre los evaluadores fue de buena a excelente. La puntuacin CUATRO proporciona mayor detalle neurolgica que el GCS, reconoce un sndrome de enclaustramiento, y es superior a la GCS debido a la disponibilidad de los reflejos del tronco cerebral, los patrones de respiracin, y la capacidad de reconocer las diferentes etapas de la hernia. La probabilidad de mortalidad hospitalaria fue mayor para la puntuacin total ms bajo CUATRO cuando se compara con la puntuacin GCS total ms bajo. Ann Neurol 2005; 58: 585-593

Evaluacin del estado de coma es una habilidad clnica ncleo para los mdicos. Escalas se han construido para mejorar la comunicacin entre el personal de atencin de salud y tambin para estandarizar el examen del paciente inconsciente. La escala ms utilizada es la escala de coma de Glasgow (GCS) .1 Aunque los creadores de la GCS han presentado datos sobre la fiabilidad prctica de la escala, otros 2 estudios han mostrado algunas dificultades en la aplicacin de staff.3 enfermera inexperto personal capacitado tienden a aplicar el GCS mejor, aunque la interpretacin de los puntajes intermedios en la GCS sigue siendo difcil para physician.4 emergencia

Otras deficiencias de los GCS han sido reconocidos. En primer lugar, debido a que muchos pacientes en coma son intubados, el componente verbal no puede ser probado. Algunos mdicos usan la puntuacin ms baja posible; otros extrapolar la respuesta verbal basada en otros hallazgos neurolgicos. En segundo lugar, los reflejos del tronco cerebral anormal, el cambio de los patrones de respiracin, y la necesidad de ventilacin mecnica podra reflejar la gravedad del coma, pero la GCS no incluir esos indicadores clnicos. En tercer lugar, la GCS no puede detectar cambios sutiles en la exploracin neurolgica. Ms recientemente, un estudio en el traumatismo craneoenceflico encontr falta de correlacin entre el resultado y GCS score.5

Se han hecho intentos para modificar el GCS; Sin embargo, la mayora de estas escalas fueron ms complicadas, y fueron poco utilizadas fuera del pas de origin.6, 8 Otros han sugerido la simplificacin de la puntuacin GCS despus de documentar escasa fiabilidad interobservador en craneoenceflico injury.9 Estas preocupaciones y los intentos anteriores para disear nuevo escalas sugieren fuertemente una nueva escala que se necesita que podra proporcionar ms detalles neurolgico en estado de coma que es fcil de usar y que podra predecir el resultado. Hemos tratado de validar una nueva escala de coma, los cuatro (Esquema completo de la falta de respuesta) Resultado, y por lo tanto la comparamos con la GCS.

Pacientes y mtodosDescripcin de la Escala de Coma de NuevaLa nueva escala de coma fue nombrado el CUATRO puntuacin (Figura 1). La puntuacin cuatro tiene cuatro componentes comprobables, en contraste con el GCS (Tabla 1). El nmero de componentes y el grado mximo en cada una de las categoras es de cuatro (E4, M4, B4, R4). (Es ms fcil de recordar que el GCS con su nmero variable de resultados [E4, M6, V5] y se ve reforzada por el acrnimo.) La puntuacin CUATRO detecta un sndrome de enclaustramiento, as como la presencia de un estado vegetativo donde los ojos espontneamente pueden abrir, pero no realizar un seguimiento de los dedos del examinador. Se obtiene la respuesta motora preferiblemente a las extremidades superiores. La categora del motor incluye la presencia de un estado epilptico mioclonas (,,, movimientos arrtmicos jerklike multisegmentarias persistentes), un signo de mal pronstico en los supervivientes comatosos tras resuscitation.10 cardiaca El componente motor combina respuestas de decorticacin y abstinencia. (Creemos que esta diferencia es a menudo difcil de apreciar.) Las pruebas de posicin de mano (pulgar hacia arriba, puo, y signo de la paz) han sido validados previamente y son fiables para evaluar alertness.11 Tres tronco cerebral prueba los reflejos mesencfalo, protuberancia y bulbo raqudeo funcin se utilizan en diferentes combinaciones. El signo clnico de disfuncin del nervio tercero aguda (pupila dilatada unilateral) est incluido. El reflejo de la tos se vuelve mayormente ausente cuando ambos reflejos pupilares crnea y estn ausentes. Patrones de respiracin se califican. Cheyne-Stokes y respiracin irregular pueden representar a la disfuncin del tronco cerebral bihemisfrica o inferior del control respiratorio. En los pacientes intubados, hiperventilacin el ventilador mecnico representa funcionando centros respiratorios. Con todas las categoras clasificadas 0, el examinador se alert a considerar la evaluacin muerte cerebral. La puntuacin CUATRO se puede clasificar en unos pocos minutos.

imagen en miniaturaFigura 1. Instrucciones para la evaluacin de las distintas categoras de los cuatro (Esquema completo de la falta de respuesta) puntuacin (ver Tabla 1). (A) Para la respuesta del ojo (E), el grado de la mejor respuesta posible despus de al menos tres ensayos en un intento de obtener el mejor nivel de alerta. Una puntuacin de E4 indica al menos tres excursiones voluntarias. Si los prpados estn cerrados, el examinador debe abrirlos y examinar el seguimiento de un dedo o un objeto. Seguimiento con la apertura de un prpado ser suficiente en los casos de edema palpebral o trauma facial. Si el seguimiento est ausente horizontalmente, examinar el seguimiento vertical. Alternativamente, dos parpadeos en comando deben estar documentados. Esto reconocer un sndrome locked-in (el paciente est totalmente consciente). Una puntuacin de E3 indica la ausencia de seguimiento voluntario con los ojos abiertos. Una puntuacin de E2 indica prpados apertura a gran voz. Una puntuacin de E1 indica prpados abiertos a los estmulos de dolor. Una puntuacin de E0 indica que no hay apertura palpebral al dolor. (B) Para la respuesta del motor (M), el grado de la mejor respuesta posible de los brazos. Una puntuacin de M4 indica que el paciente demostr al menos una de las tres posiciones de la mano (pulgar hacia arriba, puo, o signo de la paz), ya sea con la mano. Una puntuacin de M3 (localizacin) indica que el paciente toc la mano del examinador despus de un estmulo doloroso comprimiendo el nervio supraorbital conjunta o temporomandibular. Una puntuacin de M2 indica cualquier movimiento de flexin de las extremidades superiores. Una puntuacin de M1 indica la respuesta extensor al dolor. Una puntuacin de M0 indica que no hay respuesta motora al dolor, o estado epilptico mioclonas. (C) Para los reflejos del tronco cerebral (B), de grado la mejor respuesta posible. Examine pupilar y los reflejos corneales. Preferiblemente, los reflejos corneales se prueban mediante la instilacin de dos a tres gotas de solucin salina estril en la crnea a una distancia de 4 a 6 pulgadas (esto minimiza el trauma corneal de exmenes repetidos). Hisopos de algodn estriles tambin se pueden utilizar. El reflejo de la tos a la aspiracin traqueal est comprobado solamente cuando ambos reflejos estn ausentes. Una puntuacin de B4 indica pupila y los reflejos corneales estn presentes. Una calificacin de B3 indica un alumno de ancho y fija. Una calificacin de B2 indica un alumno o crnea reflejos estn ausentes. Una calificacin de B1 indica tanto la pupila y los reflejos de la crnea estn ausentes. Una puntuacin de B0 indica pupila, crnea, y reflejo de la tos (usando la aspiracin traqueal) estn ausentes. (D) para la respiracin (R), determinar el patrn de respiracin espontnea en un paciente no intubados y grado simplemente como regular (R4), o irregular (R2), Cheyne-Stokes (R3) respiracin. En los pacientes con ventilacin mecnica, evaluar la forma de onda de presin del patrn respiratorio espontneo o el paciente disparo del ventilador (R1). El monitor ventilador visualizar patrones respiratorios se puede utilizar para identificar las respiraciones generada por el paciente en el ventilador. No se hacen ajustes al ventilador mientras el paciente se clasifica, pero la clasificacin se realiza preferentemente con PaCO2 dentro de lmites normales. Puede ser necesaria una prueba de apnea del estndar (oxgeno-difusin) cuando el paciente respira en frecuencia del ventilador (R0). Figura reproducida con el permiso de la Fundacin Mayo.

Tabla 1. Comparacin de los cuatro Partitura con la Escala de Coma de GlasgowFOUR Score Glasgow Coma ScaleCUATRO = Esquema completo de la falta de respuesta.Ojo respuesta Ojo respuesta 4 = prpados abiertos o abiertos, rastreo, o parpadeo de comando 4 = ojos abiertos de forma espontnea 3 = prpados abiertos pero no rastreo 3 = apertura de los ojos a la orden verbal 2 = prpados cerrados sino abiertos a la voz de apertura 2 = ojo fuerte para el dolor 1 = prpados cerrados pero abiertos al dolor 1 = no apertura de los ojos 0 = prpados permanecen cerrados con dolorMotor respuesta Motor respuesta 4 = pulgares-up 6 = comandos obedece, puo, o signo de la paz 3 = de localizacin al dolor 5 = dolor localizacin 2 = respuesta al dolor de flexin 4 = retirada de dolor 1 = respuesta extensin al dolor respuesta 3 = flexin al dolor 0 = sin respuesta al dolor o generalizada estado mioclonas 2 = respuesta extensin al dolor 1 = sin respuesta motoraTronco enceflico Reflejos respuesta verbal 4 = pupila y los reflejos corneales presentes 5 = orientados 3 = un alumno de ancho y fija 4 = confundido 2 = alumno o reflejos corneales Ausente 3 = palabras inapropiadas 1 = pupila y los reflejos corneales Ausente 2 = sonidos incomprensibles 0 = pupila, crnea, y reflejo de la tos 1 = sin respuesta verbal ausenterespiracin 4 = no intubados, patrn de respiracin normal 3 = no intubados, patrn de respiracin de Cheyne-Stokes 2 = no intubados, respiracin irregular 1 = respira anteriores frecuencia del ventilador 0 = respira al ritmo del ventilador o apneaVariabilidad interobservador EstudioTres tipos diferentes de examinadores evaluaron la partitura a cuatro y el GCS: tres enfermeras neurociencia, tres residentes de neurologa (tercero o cuarto ao) o semejantes, y tres neurointensivists. Cada una de las enfermeras de la neurociencia y neurointensivists tenan experiencia clnica de ms de 10 aos en una unidad neurolgica / neuroquirrgico de cuidados intensivos (UCI) y se reinstructed en GCS usando dibujos de los ojos, el motor y las respuestas verbales. Los evaluadores observaron una instruccin de 20 minutos sobre la puntuacin CUATRO que utiliza videos con ejemplos de pacientes. Posteriormente, los evaluadores recibieron un folleto de una pgina con instrucciones escritas que describen tanto la puntuacin de cuatro y la GCS y deban calificar algunos pacientes que utilizan tanto el GCS y la escala de cuatro puntos. Instrucciones escritas y una hoja de puntuacin fueron utilizados por cada evaluador durante el examen de los 120 pacientes.

Se reclutaron pacientes ingresados en la unidad de cuidados neurointensiva. Se incluyeron consultas en otras UCI mdica o quirrgica para la "falta de respuesta". Se excluyeron los pacientes que reciben agentes sedantes o bloqueadores de la funcin neuromuscular. Los pacientes fueron evaluados en el da del ingreso o el da "falta de respuesta o cambios en el estado mental" provocaron una neurologa consultar por intensivistas mdicos o quirrgicos. Para evaluar las propiedades de la puntuacin de cuatro sobre el espectro de pacientes, se seleccionaron los pacientes a partir de cuatro categoras. Estos pacientes estaban alerta, somnolencia, estupor o coma, con las definiciones de los estados anteriores como Ropper12 describi anteriormente. El estudio fue diseado para evaluar un nmero igual de pacientes (n = 30) en cada uno de estos 4 categoras. Los pacientes fueron seleccionados de forma consecutiva segn la disponibilidad de un investigador del estudio hasta que el subgrupo haba completado.

Cada paciente fue evaluado en ambas escalas de los dos revisores diferentes. Los evaluadores realizaron su examen dentro de 1 hora de diferencia sin el conocimiento de las puntuaciones del otro. El experimento fue diseado para que 20 pacientes fueron valorados para cada combinacin de tipo de formacin (enfermero / enfermera, enfermera / residente, enfermera / neurointensivist, residente / residente, residente / neurointensivist y neurointensivist / neurointensivist), lo que resulta en 120 pacientes estudiados. El orden de las evaluaciones fue aleatorio para reducir el sesgo. (Por ejemplo, de los 20 pacientes valorados por tanto un residente y un neurointensivist, 10 fueron calificados por el residente en primer lugar seguido por el neurointensivist, y 10 fueron calificados por el neurointensivist primero.) Este diseo nos permiti evaluar la confiabilidad entre los tipos de los examinadores . No hemos de evaluar la fiabilidad intrarater porque no sera posible que un solo evaluador para anotar un paciente en dos puntos de tiempo (lo suficientemente cerca en el tiempo para garantizar el estado neurolgico del paciente no ha cambiado) sin recordar las puntuaciones anteriores.

Con este tamao de la muestra, si el 50% de los pacientes tenan una puntuacin mejor que o igual a 3 en cualquier subescala en particular, una estadstica de 0,8-0,85 tendra un error estndar de 0,12 hasta 0,13 en base a una muestra de 20 pacientes. El promedio general tendra un error estndar de 0,02 y un intervalo de confianza del 95% (IC) tendra estimado de 4%.

Se registr la mortalidad hospitalaria y diagnstico clnico de muerte cerebral. La morbilidad se evalu a los 3 meses usando la Rankin modificada Scale.13 En breve, 0 = sin sntomas; 1 = sin discapacidad significativa a pesar de los sntomas; 2 = leve discapacidad, no pueden llevar a cabo todas las actividades anteriores, capaz de tomar despus propios asuntos; 3 = la discapacidad moderada, lo que requiere un poco de ayuda, pero capaz de caminar sin ayuda; 4 = discapacidad moderadamente grave, no puede caminar sin ayuda, e incapaz de atender a necesidades corporales sin ayuda; 5 = gran invalidez, postrado en la cama, incontinente, y que requieren cuidados de enfermera constante; 6 = muerta.

Este estudio fue aprobado por el Comit de Investigacin de Neurologa y la Fundacin Mayo Junta de Investigacin Institucional. El consentimiento informado se renunci de acuerdo con el 45 CFR 46.116 (d), pero escrito portabilidad del seguro mdico y la autorizacin Ley de Responsabilidad para obtener datos de los pacientes se obtuvo.

Anlisis estadsticoPor tanto la puntuacin de cuatro y la GCS, se calcularon los valores de pares ponderados (para cada tipo de formacin par) y los valores globales ponderados. Para los pacientes intubados, la puntuacin verbal ms bajo GCS fue utilizado en el anlisis. Este enfoque es conservador para nuestras comparaciones de confiabilidad en que el acuerdo entre los evaluadores se inflar por estos acuerdos automticamente perfectos. de Cronbach se calcul para cada puntuacin para evaluar la consistencia interna, y se calcularon los coeficientes de correlacin de Spearman entre la puntuacin de cuatro y la GCS para evaluar la validez de constructo. Por ltimo, la sensibilidad y especificidad de las dos medidas fueron comparados para la prediccin de la mortalidad hospitalaria y la morbilidad utilizando un modelo de regresin logstica de controlar por edad, sexo, diagnstico, y, o bien un total de cuatro o puntuacin total GCS. Se calcul el rea bajo la curva caracterstica de operacin del receptor para cada modelo.

Una estadstica de 0,4 o menos se considera pobre, los valores entre 0,4 y 0,6 se consideran justos a moderada, las que existen entre 0,6 y 0,8 sugieren buen acuerdo entre observadores, y los valores superiores a 0,8 sugieren excelente agreement.14

Encuesta de evaluadoresCara validez de la puntuacin CUATRO fue evaluada por pedir a los evaluadores a comentar sobre su uso. Las siguientes declaraciones se calificaron en una escala Likert de cinco puntos (1 = muy en desacuerdo, 5 = totalmente de acuerdo): (1) La puntuacin CUATRO es clnicamente relevante y fcil de usar; (2) La puntuacin CUATRO se obtiene en cuestin de minutos; (3) La puntuacin CUATRO es una buena alternativa a la GCS; (4) La puntuacin CUATRO es una puntuacin mejor que GCS al buscar profundidad del coma o deterioro del paciente; y (5) La puntuacin CUATRO es una escala de evaluacin coma yo usara si llega a ser generalmente aceptado.

resultadosCaractersticas de los pacientesDe julio a septiembre de 2004, 120 pacientes fueron incluidos. La edad media de los pacientes fue de 58,9 aos (media, 60 aos; rango, 45-70 aos); 52% eran hombres. Los diagnsticos de los pacientes seleccionados para el estudio fueron isqumico o accidente cerebrovascular hemorrgico (29 pacientes; 24%), lesin traumtica en la cabeza (25 pacientes; 21%), craneotoma para el tumor cerebral (13 pacientes; 11%), hemorragia subaracnoidea aneurismtica (12 pacientes, 10%), encefalopata postanxicas isqumica (10 pacientes; 8%), ciruga de la columna (incluyendo trauma; 8 pacientes; 7%), convulsiones y estado de mal epilptico (7 pacientes; 6%), otras encefalopatas (4 pacientes; 3 %), infeccin del sistema nervioso central (4 pacientes; 3%), enfermedad neuromuscular aguda (3 pacientes, 2%), y las condiciones neurolgicas agudas diversos (5 pacientes; 4%). En dos pacientes, la apertura de los ojos y del tronco cerebral reflejos no podan ser probadas de manera fiable debido a la hinchazn del ojo postraumtico; por lo tanto, la mejor puntuacin se ingres. Cincuenta y siete pacientes (48%) fueron intubados y ventilados mecnicamente.

Fiabilidad entre evaluadores de los cuatro PuntuacinLa fiabilidad en general fue excelente, tanto para la puntuacin de CUATRO (w = 0,82; IC del 95%, 0,77 a 0,88) y la GCS (w = 0,82; IC del 95%, 0,76 a 0,87). El acuerdo evaluador era buena a excelente por pares evaluadores mdico. El mayor grado de acuerdo fue uno de los residentes de neurologa, y el acuerdo fue menor entre las enfermeras de la neurociencia para ambas escalas (Tabla 2). La frecuencia de las puntuaciones de cada escala se muestra en la Figura 2. Cinco pacientes se convirtieron en muerte cerebral, y un paciente tena un sndrome de enclaustramiento. Estado epilptico mioclono (en todos los pacientes despus de la resucitacin cardiaca) se observ en cinco pacientes en coma, que tambin tenan ninguna respuesta motora al dolor. Para la puntuacin CUATRO, 82 de 240 (34%) observaciones tuvieron una puntuacin mxima de 16. El componente de tronco cerebral tena las ms altas puntuaciones mximas (188/240 observaciones; 78%). La distribucin de las puntuaciones de los componentes de los ojos y del motor de la partitura CUATRO era comparable con la distribucin con la GCS. Una puntuacin total de Glasgow de 3 se registr en 34 ocasiones. De stos, slo nueve fueron anotados en el Four puntuacin ms baja de 0. En los 25 casos restantes, los reflejos del tronco cerebral y componentes de respiracin proporcionaron informacin adicional que permiti a los evaluadores a distinguir entre las puntuaciones totales de los pacientes (CUATRO puntuacin de 1-8) .

Tabla 2. Acuerdo Evaluador con los cuatro Score y la Escala de Coma de Glasgow como se indica por los valores tabuladasEvaluador Par Nmero de pacientes FOUR Score GCSOjo Motor Tronco Cerebral respiracin total Ojo Motor Verbal totalCUATRO = Esquema completo de la falta de respuesta; Escala GCS = coma de Glasgow; N = enfermera; R = residente; NI = neurointensivist; IC = intervalo de confianza.N / N 20 0,48 0,66 0,43 0,50 0,70 0,50 0,75 0,84 0,72N / R 20 0,84 0,87 0,79 0,54 0,75 0,85 0,66 0,87 0,77N / NI 20 0,77 0,74 0,83 0,83 0,81 0,62 0,77 0,87 0,80R R / 21 0,79 0,92 1,00 1,00 0,93 0,93 0,86 1,00 0,92R / NI 19 0,89 0,83 0,84 0,81 0,85 0,89 0,79 0,91 0,89NI / NI 20 0,87 0,69 0,89 0,81 0,81 0,79 0,69 0,80 0,75En general (IC 95%) 120 0,78 (0,70 a 0,87) 0,80 (0,72 a 0,88) 0,81 (0,70 a 0,91) 0,78 (0,68-0,88) 0,82 (0,77-0,88) 0,77 (0,69 a 0,85) 0,77 (0,68 a 0,85) 0,88 (0,81 a 0,96) 0,82 (0,76 hasta 0,87)imagen en miniaturaFigura 2. Frecuencia de las categoras nominales de 240 observaciones en CUATRO (Esquema completo de la falta de respuesta) anotar y Glasgow Coma Scale (GCS).

de Cronbach mostr un alto grado de consistencia interna para CUATRO puntuacin ( = 0,86 para el primer evaluador; = 0,87 para el segundo evaluador) y la GCS ( = 0,88 para el primer evaluador; = 0,84 para el segundo evaluador). Coeficientes de correlacin de Spearman entre GCS y cuatro anotaciones fueron altas ( = 0,92 para ambas primera y segunda votaciones).

El acuerdo calificadores por nivel de conciencia grupal fue comparable entre las dos escalas. Las puntuaciones totales ponderada de la puntuacin CUATRO de la alerta, y grupos soolientos, estupor comatoso fueron w = 0,57 (IC del 95%, 0,24 a 0,90), w = (IC del 95%, 0,53 a 0,94) 0,74, w = 0,75 (IC del 95%, 0,61 a 0,88), y w = 0,70 (IC 95%, 0,57-0,83), respectivamente. Los valores de ponderada totales del GCS para la alerta, y grupos soolientos, estupor comatoso fueron w = 0,59 (IC del 95%, desde 0,33 hasta 0,86), (95% CI, 0,54 a 0,85) w = 0,69, w = 0.72 (IC del 95%, 0,57 a 0,86), y w = 0,69 (IC 95%, 0,54-0,84), respectivamente.

El acuerdo calificadores por diagnstico de lesin traumtica en la cabeza fue comparable entre las dos escalas. Las puntuaciones totales ponderada de la puntuacin CUATRO para los grupos de lesiones traumticas en la cabeza y no traumticas fueron w = (IC del 95%, 0,57 a 0,88) y 0,73 (IC del 95%, 0,79 hasta 0,90) w = 0,84, respectivamente. Los valores de ponderada totales del GCS para grupos de lesiones traumticas en la cabeza y no traumticas fueron w = 0,71 (IC del 95%, 0,55 a 0,86) y w = 0,84 (IC 95%, 0,79-0,90), respectivamente.

Los nueve evaluadores de acuerdo o muy de acuerdo (Likert grado 4 o 5) con los cinco estados que abordaron la utilidad clnica de la puntuacin CUATRO.

Resultado Prediccin CUATRO PuntuacinVeinticinco (21%) pacientes murieron, y 72 pacientes (60%) tuvieron un mal resultado (escala de Rankin modificada, 3-6). La Tabla 3 presenta las relaciones entre la puntuacin total y el resultado del paciente para cada una de las dos escalas. Teniendo en cuenta la puntuacin total CUATRO escala, por cada aumento de 1 punto en la puntuacin total, hay una reduccin estimada del 20% en las probabilidades de mortalidad intrahospitalaria (odds ratio [OR] = 0,80; IC del 95%, 0,72-0,88). Un aumento de 1 punto en la puntuacin total tambin se asocia con una menor probabilidad de malos resultados definidos como una escala de Rankin modificada de 3 o ms (OR = 0,84; IC del 95%,,77-0,92). Ambas relaciones se mantienen despus de ajustar por edad, sexo, grupo de vigilancia, y el diagnstico (traumtica vs no traumtico).

Tabla 3. prediccin de los resultados (en el hospital puntajes de muerte y de Rankin 3-6) En el Hospital de la Muerte (N = 120; 25 eventos) Rankin Score de 3 a 6 (N = 120; 72 eventos)ORa (95% CI) ORb (IC 95%) ORc (IC 95%) ORa (IC 95%) ORb (IC 95%) ORc (IC del 95%)unModelo de regresin logstica no ajustada.bModelo de regresin logstica ajustado por edad, sexo y grupo de la conciencia.cModelo de regresin logstica ajustado por edad, sexo, grupo de la conciencia, y el diagnstico (trauma vs nontrauma).dLas estimaciones se basan en un modelo multivariado, que incluye todas las categoras individuales.O ratio = probabilidades; IC = intervalo de confianza; CUATRO = completo resumen de la falta de respuesta; Escala GCS = coma de Glasgow.CUATRO puntuacin total 0,80 (0,72 a 0,88) 0,80 (0,68-0,93) 0,79 (0,68-0,93) 0,84 (0,77 a 0,92) 0,86 (0,75-0,97) 0,86 (0,75-0,98)CUATRO categoriesd Ojo 1,03 (0,68-1,58) 1,37 (0,79-2,35) 1,42 (0,82-2,48) 0,78 (0,55-1,10) 0,89 (0,58-1,36) 0,93 (0,60-1,43) Motor 0,74 (0,47-1,17) 0,74 (0,44-1,24) 0,71 (0,43-1,20) 0,88 (0,58-1,34) 0,85 (0,54-1,35) 0,83 (0,52-1,32) Tronco cerebral 0,64 (0,41-1,02) 0,55 (0,33-0,91) 0,54 (0,33 a 0,91) 0,80 (0,48-1,36) 0,71 (0,41-1,22) 0,71 (0,41-1,22) Respiracin 0,76 (0,49-1,18) 0,73 (0,46-1,15) 0,71 (0,45-1,13) 0,90 (0,64-1,27) 0,91 (0,63-1,32) 0,91 (0,63-1,32)GCS total de 0,74 (0,65 a 0,85) 0,73 (0,58-0,90) 0,72 (desde 0,57 hasta 0,90) 0,83 (0,76 hasta 0,92) 0,88 (0,76-1,03) 0,89 (0,76-1,03)GCS categoriesd Ojo 1,13 (0,63-2,03) 1,26 (0,64-2,49) 1,34 (0,66-2,73) 0,67 (0,40-1,12) 0,71 (0,39-1,29) 0,74 (0,40-1,37) Motor 0,64 (0,45 a 0,91) 0,61 (0,41-0,90) 0,57 (0,38-0,87) 0,97 (0,69-1,37) 0,97 (0,68-1,40) 0,93 (0,64-1,36) Vocal 0,65 (0,37-1,14) 0,65 (0,35-1,20) 0,66 (0,36-1,24) 0,82 (0,60-1,13) 0,89 (0,64-1,25) 0,92 (0,65-1,30)Con la puntuacin total de la escala GCS, por cada aumento de 1 punto en la puntuacin total, hay un estimado de 26% redujo las probabilidades de experimentar la mortalidad hospitalaria bajo el modelo no ajustado (OR = 0,74; IC del 95%, desde 0,65 hasta 0,85). Esta relacin se mantiene despus de ajustar por edad, sexo, grupo de vigilancia, y el diagnstico (traumtica vs no traumtico). Un aumento de 1 punto en la puntuacin total tambin se asocia con una menor probabilidad de un mal resultado (OR = 0,83; IC del 95%, desde 0,76 hasta 0,92). Este efecto se atena ligeramente despus de considerar el modelo ajustado (OR = 0,89; IC 95%, 0,76-1,03).

Se estimaron las curvas ROC para comparar la prediccin de la mortalidad hospitalaria entre las dos escalas. El rea bajo la curva fue equivalente para las dos escalas en 0,81. La suma de sensibilidad y especificidad se maximiza en una puntuacin total de CUATRO 9 (sensibilidad = 0,75, especificidad = 0,76) y una puntuacin total de 7 GCS (sensibilidad = 0,80; especificidad = 0,80). Prediccin era menos precisa para un mal resultado (Rankin, 3-6), con rea bajo la curva en 0,72 para ambas escalas.

Para visualizar la relacin entre el resultado y la puntuacin total, se examinaron los diagramas de dispersin con alisadores de regresin locales superpuestas. Se utiliz un suavizado basado en modelos con modelos aditivos generalizados (Fig 3). Aunque estas relaciones son comparables, en general hay algunas diferencias sutiles que existen. Por ejemplo, la probabilidad de mortalidad hospitalaria es mayor para las ms bajas en total cuatro anotaciones en comparacin con GCS. Esto es debido a nuestra observacin de que los pacientes con GCS calificaciones de 3 pueden ser separados utilizando la escala de cuatro ms. Para ambas escalas parece que hay un rango de valores por encima del cual el riesgo de mortalidad hospitalaria est cerca de 0 (GCS> 8; CUATRO> 12). Riesgo para un mal resultado (Rankin, 3-6) en descensos generales ms gradualmente y es comparable entre las escalas.

imagen en miniaturaFigura 3. Relacin de los resultados (en el hospital de la muerte o Rankin 3-6) a la puntuacin total de ambos CUATRO (Esquema completo de la falta de respuesta) y puntuacin de Glasgow Coma Scale (GCS; con intervalos puntual del 95% de confianza).

discusinLa puntuacin CUATRO es fcil de usar, incluye las necesidades mnimas de pruebas neurolgicas en alteracin de la conciencia, y reconoce especficamente ciertos estados inconscientes. Nuestro estudio interobservador es el estudio ms grande de validacin de una nueva escala de coma de 120 clasificaciones de parejas que participan 3 enfermeras neurociencia, neurologa 3 residentes / compaeros, y 3 neurointensivists. La poblacin de pacientes estudiados es indicativo de 3 meses de admisiones en UCI e incluye una diversidad de condiciones neurolgicas agudas, no trauma exclusivamente.

Estudios de validacin previos sobre GCS han incluido 47 pacientes6 neuroquirrgico y 64 pacientes de atencin neurointensiva, 15 pero otros 2 estudios incluyeron menos pacientes.1, 3 El diseo de estos estudios, que implicaban la aplicacin de un estmulo nico con mltiples observadores calificacin al mismo tiempo , no es un reflejo de cmo se utiliza la escala en la prctica y elimina una importante fuente de variabilidad. Adems, hemos intentado asegurar que las dos clasificaciones de cada paciente se produjeron como de cerca en el tiempo como sea posible para minimizar la posibilidad de que la condicin del paciente haba cambiado. Estudios anteriores han participado enfermeros recin graduados o estudiantes de enfermera, 3 psiclogos de investigacin, 15 paramdicos, 4 y ocupacionales de los estudiantes graduados de terapia bajo la supervisin de un director mdico de la atencin neurointensiva unit.16 fueron elegidos Nuestros evaluadores ya que en la prctica se examinaran estos pacientes, se comunican sus resultados entre s y tomar decisiones.

La fiabilidad entre el puntaje de cuatro y la GCS eran de magnitud equivalente. Esto es notable porque los evaluadores tenan slo una mnima experiencia con la puntuacin CUATRO. En nuestro estudio, el acuerdo entre observadores fue ms alta entre los residentes, seguido por neurointensivists, entonces las enfermeras. Hubo un acuerdo perfecto entre los residentes en la calificacin de la respiracin y los reflejos del tronco cerebral, que es un hallazgo importante cuando se busca la comunicacin con el consultor a cargo.

La puntuacin CUATRO, a diferencia de la GCS, no incluye una respuesta verbal, y por lo tanto es ms valioso en las prcticas de la UCI que tpicamente tienen un gran nmero de pacientes intubados. En este estudio prospectivo mediante la puntuacin de cuatro, todos los pacientes, excepto los dos pacientes con periorbital hinchazn de un traumatismo, se pudo evaluar de manera fiable. En contraste, el GCS, que utiliza una puntuacin verbal como uno de los tres componentes, era menos til en el 48% de los pacientes debido a que fueron intubados. Lo ms probable, el acuerdo verbal ( = 0,88) en nuestro estudio es artificialmente elevado, ya que se limita a exigir que el paciente tiene un tubo endotraqueal insertado, lo que evita la necesidad de examinar ms a fondo la respuesta verbal. Esto era de esperar ya que el componente verbal ha sido reconocido como el componente menos confiable del GCS.16 La fiabilidad de las pruebas de reflejos del tronco cerebral rara vez se ha estudiado en una gran poblacin de pacientes, pero fue excelente entre nuestros evaluadores. En un estudio previo, respuestas pupilares y respuestas oculoceflicos se probaron en 28 pacientes, y el acuerdo entre observadores justo se encontr slo a las respuestas oculoceflicos ( = 0,49) 0,17 El examen de algunos reflejos del tronco cerebral se ha incorporado en la GCS (Glasgow-Lieja modificado Escala de coma). Estos reflejos incluyen los movimientos del cuello rpidos para obtener reflejos oculovestibular y la presin del globo ocular para obtener oculocardaco reflejos. El acuerdo interobservador entre 6 neurocirujanos prueba 30 pacientes tenan un w de 0.69.18, 19 no nos incorporamos estos reflejos que podran poner en peligro an ms los pacientes que tenan traumatismo de la mdula adicional e inestabilidad hemodinmica. Respiracin respiratoria anormal y la mecnica ventilatoria pueden tener valor en la localizacin de pacientes en coma, pero reconocemos variables importantes como la configuracin de agudos de la enfermedad y de ventilacin pulmonar. Nuestro estudio muestra patrones de respiracin pueden ser fcilmente dominado por los mdicos y se interpretan de manera satisfactoria por las enfermeras de la neurociencia.

La mayora de las partituras discrepantes se encuentran entre las enfermeras de la neurociencia en algunas categoras de ambas escalas. En los pares de enfermeras de la neurociencia, el acuerdo ms bajo fue de clasificacin de las respuestas de los ojos, tanto en la puntuacin de cuatro y GCS y con la interpretacin de los reflejos del tronco cerebral. Las calificaciones de las respuestas de los ojos se ven influidas por factores tales como la intensidad del dolor y el volumen de la voz, fluctuando entre el estado de alerta en las calificaciones, o el tiempo pasado para obtener la respuesta. No obstante, las diferencias de acuerdo entre observadores pueden indicar que el personal de enfermera con ms formacin debe utilizar las escalas. Sin embargo, la fiabilidad entre las enfermeras era todava de regular a buena, y en ninguna de las subcategoras era una pobre fiabilidad entre encontrado.

Hay ventajas significativas sobre la escala de Glasgow. La puntuacin CUATRO sigue siendo comprobable en pacientes neurolgicamente crticamente enfermos que estn intubados. La intubacin es un procedimiento comn en el campo, servicio de urgencias y UCI que invalida uno de los tres componentes de la GCS. La puntuacin de cuatro pruebas de reflejos del tronco cerebral esenciales y proporciona informacin sobre las etapas de la lesin del tronco cerebral que no est disponible con la GCS. La puntuacin CUATRO reconoce un sndrome locked-in y un posible estado vegetativo. La puntuacin CUATRO incluye signos que sugieran hernia uncal. La atencin a los patrones respiratorios en la puntuacin CUATRO no slo puede indicar la necesidad de asistencia respiratoria en pacientes estupor o coma, sino que tambin proporciona informacin sobre la presencia de una unidad respiratoria. La puntuacin CUATRO caracteriza an ms la gravedad del estado de coma en pacientes con la puntuacin GCS bajo. Por ltimo, la probabilidad de mortalidad hospitalaria fue mayor para los ms bajos en total cuatro anotaciones en comparacin con la GCS.

Teasdale y Jennett1 sealaron hace ms de 30 aos que "algunos pueden tener reservas sobre un sistema que parece infravalorar las sutilezas de un examen neurolgico completo." Nuestro estudio muestra que un mayor refinamiento neurolgico en la puntuacin CUATRO es vlida cuando se enfrenta a un paciente que tiene una alteracin de la conciencia. Utilizando nuestra nueva escala, el examinador tiene una ayuda para describir estas caractersticas clnicas esenciales.

Nuestro estudio permite la aplicacin de la puntuacin de las cuatro de la UCI neurolgica y neuroquirrgica puede proporcionar la oportunidad para estudios longitudinales. Este estudio se llev a cabo exclusivamente en profesionales de la neurologa. Sera de inters para comprobar la puntuacin de cuatro en los mdicos de urgencias, traumatlogos, intensivistas mdicos o quirrgicos, y el personal de enfermera de los aliados.

Agradecimientos