VALOR DE LA RM CARDIACA VALOR DE LA RM CARDIACA EN LA PREDICCIÓN DE LA EN LA PREDICCIÓN DE LA RECUPERACIÓN FUNCIONAL RECUPERACIÓN FUNCIONAL EVALUADA POR EVALUADA POR ECOCARDIOGRAFÍA ECOCARDIOGRAFÍA EN PACIENTES CON EN PACIENTES CON CARDIOPATÍA ISQUÉMICACARDIOPATÍA ISQUÉMICA

CONGRESO SERAM 2010 Autores: Soteras Roura C, Ferreirós Domínguez J,

Bustos García de Castro A, Cabeza Martínez B, Fernández Golfín C, Torres Rubio P.

Hospital Clínico san Carlos. Madrid.

INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN El concepto de cardiopatía isquémica

incluye las alteraciones que tienen lugar en el miocardio debido a un desequilibrio entre:

El aporte La demanda de oxígeno

La causa más frecuente es la aterosclerosis de las arterias coronarias.

Otras etiologías incluyen: espasmo coronario, alteración de la microcirculación, cardiopatía hipertensiva y miocardiopatía hipertrófica

INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN Efectos de la isquemia miocárdicaEfectos de la isquemia miocárdica:

METABÓLICOSMETABÓLICOS: pH, disfunción de la bomba Na+/K+, Ca2+ intracelular, estrés oxidativo… Esta cascada de fenómenos puede tener un

efecto letal y conducir a NECROSIS NECROSIS MIOCÁRDICAMIOCÁRDICA

ELECTROMECÁNICOSELECTROMECÁNICOS: Desacoplamiento entre la excitación y la contracción:

1. Afectación de la relajación miocárdica (diástole) 2. Disfunción sistólica en situaciones de aumento de

la demanda = “ESTRÉS” 3. Disfunción sistólica en reposo

CLÍNICOSCLÍNICOS: Angina estable, angina inestable, IAM, muerte súbita, insuficiencia cardiaca, isquemia silente, arritmias

INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN

Entre las anteriormente citadas, la disfunción sistólica disfunción sistólica es una consecuencia importante de la isquemia miocárdica y puede ser: IRREVERSIBLE: cuando existe necrosis necrosis

tisulartisular REVERSIBLE: recuperación funcional

cuando se instaura una adecuada perfusión

VIABILIDAD MIOCÁRDICA

INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN MIOCARDIO VIABLEMIOCARDIO VIABLE: Su disfunción contráctil

es potencialmente reversible. Según la instauración del proceso isquémico: Miocardio hibernado: causada por una

obstrucción crónica al flujo coronario

Miocardio aturdido: Interrupción aguda y transitoria del flujo coronario

INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN Ambas formas probablemente forman parte del

mismo espectro, en el que el concepto de VIABILIDAD está inversamente relacionado con el de NECROSIS miocárdica

En un paciente con cardiopatía isquémica pueden En un paciente con cardiopatía isquémica pueden coexistir todos los grados de afectación descritoscoexistir todos los grados de afectación descritos

El El diagnóstico de viabilidad miocárdicadiagnóstico de viabilidad miocárdica es es fundamental para evaluar la posibilidad de fundamental para evaluar la posibilidad de recuperación funcional tras la revascularizaciónrecuperación funcional tras la revascularización

MIOCARDIOSANO

MIOCARDIOATURDIDO

MIOCARDIOHIBERNADO NECROSIS

VIABLE

INTRODUCCIÓN Pruebas utilizadas para el diagnóstico de

viabilidad miocárdica: Ecocardiografía de estrés (dobutamina, adenosina,

dipiridamol)

Pruebas de Medicina Nuclear: SPECT talio-201 PET PET RM CARDIACA: RM CARDIACA: Secuencias de realce tardío tras

administración de gadolinio i.v.

INTRODUCCIÓN La RM CARDIACA RM CARDIACA aporta valiosa

INFORMACIÓN ADICIONALINFORMACIÓN ADICIONAL: Morfológica

Funcional: secuencias cine

eco de gradiente

Adelgazamiento miocárdico

INTRODUCCIÓN RM CARDIACARM CARDIACA:

Secuencias de perfusiónSecuencias de perfusión: la existencia de defectos de perfusión se asocia a peor pronóstico (suele ser indicador de una obstrucción de la microvasculatura)

Realce tardío: El gadolinio pasa rápidamente hacia el espacio intersticial.Se observa realce tardío en:

Fibrosis miocárdicaFibrosis miocárdica Aumento del espacio extracelular: ej. Aumento del espacio extracelular: ej. edemaedema en IAM en IAM Difusión al espacio intracelular cuando hay Difusión al espacio intracelular cuando hay rotura de rotura de

miocitos miocitos (IAM)(IAM)

Secuencia de perfusión

INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN Criterios de Criterios de viabilidad miocárdica::

Mejoría de la función contráctil tras Mejoría de la función contráctil tras revascularizaciónrevascularización

Mejoría funcional con dobutamina en bajas Mejoría funcional con dobutamina en bajas dosisdosis

Ausencia de un defecto fijo de captación Ausencia de un defecto fijo de captación de talio en el SPECTde talio en el SPECT

Captación de FDG en el PETCaptación de FDG en el PET RM:RM:

Porcentaje de transmuralidad: Porcentaje de transmuralidad: << 50% del 50% del espesor miocárdico con realce tardío.espesor miocárdico con realce tardío.

Grosor de la pared miocárdica conservadoGrosor de la pared miocárdica conservado

OBJETIVOS DEL ESTUDIOOBJETIVOS DEL ESTUDIO Objetivo primarioObjetivo primario:

Analizar la eficacia de la RM en la PREDICCIÓN DE LA RECUPERACIÓN FUNCIONAL (medida con ecocardiografía), con valoración de:

El grado de realce tardío El adelgazamiento de la pared y la existencia de

defectos de perfusión

Objetivo secundarioObjetivo secundario: Evaluar la CONCORDANCIA entre el ecocardiograma y la RM cardiaca en cuanto a:

Contractilidad global Contractilidad segmentaria

JUSTIFICACIÓNJUSTIFICACIÓN ¿¿POR QUÉ la POR QUÉ la comparación con el comparación con el

ecocardiograma?ecocardiograma?

El ecocardiograma es una prueba realizada de rutina a pacientes con cardiopatía isquémica

La mejoría contráctil es un criterio de viabilidad miocárdica

La MEJORÍA ECOCARDIOGRÁFICA entre dos controles realizados previa y posteriormente a la RM podría considerarse como un criterio de mejoría dentro de la práctica clínica habitual

JUSTIFICACIÓN (II)JUSTIFICACIÓN (II)

¿¿Por qué incluir también pacientes Por qué incluir también pacientes nono

revascularizadosrevascularizados?? El tratamiento médico puede mejorar la El tratamiento médico puede mejorar la

contractilidad del miocardio viablecontractilidad del miocardio viable En un mismo paciente pueden coexistir En un mismo paciente pueden coexistir

segmentos que reúnan criterios de viabilidad segmentos que reúnan criterios de viabilidad (“revascularizables”) y segmentos “no (“revascularizables”) y segmentos “no revascularizables”revascularizables”

Es necesaria una valoración de los verdaderos Es necesaria una valoración de los verdaderos y falsos negativos, por lo que es preciso incluir y falsos negativos, por lo que es preciso incluir el espectro completo de pacientesel espectro completo de pacientes

MATERIAL Y MÉTODOSMATERIAL Y MÉTODOS

Estudio LONGITUDINAL RETROSPECTIVO Población de estudioPoblación de estudio:

Diagnóstico de cardiopatía isquémica RM para evaluación de viabilidad entre Enero del

2007 y Enero del 2009 Ecocardio Ecocardio 11: realizado en un periodo < 3

meses respecto a la RM EcocardioEcocardio 22:

No revascularizados: al menos 6 meses tras la Ecocardio 1

Revascularizados: al menos 3 meses después de la revascularización

ECOCARDIOGRAFÍA DE CONTROL

Periodo mínimo: 6 meses

55 PACIENTES PACIENTES

Pacientes con diagnóstico de CARDIOPATÍA ISQUÉMICA y RM : RM :

Ene 2007 -Ene 2009 Ene 2007 -Ene 2009 (n=115)

NO REVASCULARIZACIÓN 

(n=20)

Pérdidas (n=15) Mala ventana (n=1) No eco de control (n=13) Control en periodo insuficiente (n=1)

Pérdidas (n=6) Control en periodo insuficiente (n=5)No eco de control (n=1)

Decisión de revascularización

basada en RM (n=38)

REVASCULARIZACIÓN 

(n=18)

ECOCARDIOGRAFÍA DE CONTROLPeriodo mínimo: 3 meses tras

revascularización

1212 PACIENTES PACIENTES

MATERIAL Y MÉTODOSMATERIAL Y MÉTODOS

RM:RM: General Electric Excite 1,5 T Apnea, sincronismo electrocardiográfico Función: Secuencias FIESTA en eje corto y

4C Perfusión: 0,05 mmol/kg Gd + secuencia

rápida eco de gradiente Realce tardío: 0,15 mmol/kg y secuencia de

eco de gradiente con pulso de inversión recuperación (IR) y tiempo de inversión (TI) ajustado “de visu” (180-200 mseg)

MATERIAL Y MÉTODOSMATERIAL Y MÉTODOS

Análisis de la imagenAnálisis de la imagen: Según la práctica clínica habitual: 2

observadores expertos por consenso ReportCard 2.0, General Electric Función contráctil: normocinesia>

hipocinesia> acinesia, discinesia, aneurisma Cálculo de parámetros del ventrículo

izquierdo (VI): Volúmenes telesistólico (TS) y telediastólico (TD),diámetros TS y TD, masa cardiaca, fracción de eyección de VI (FEVI) (%) según método de Simpson

Defectos de perfusión Categorización visual del realce tardío: No

realce, realce 25-50%, 51-99%, 100%

MATERIAL Y MÉTODOSMATERIAL Y MÉTODOS Análisis de la imagenAnálisis de la imagen

Modelo de 17 segmentos de la AHA

MATERIAL Y MÉTODOS Ecocardiograma:Ecocardiograma:

Según práctica clínica Modelo de 16 segmentos de la Sociedad

Americana de Ecocardiografía Contractilidad: mismos valores que RM Cálculo de la FE por Simpson modificado

RESULTADOS

Estudio descriptivoEstudio descriptivo: Pacientes (n=17):

15 hombres (88,2%), 2 mujeres (11,8%) Edad media 56,53 años (DE= 10,64) Revascularizados n= 12 (70,6%) Tratamiento médico n= 5 (29,4%) Distribución por cuadro clínico:

RESULTADOSRESULTADOS

Estudio descriptivo Estudio descriptivo pacientespacientes:

Comorbilidad relevante:

RESULTADOS

Estudio descriptivoEstudio descriptivo: Ecocardio 1: realizada en un intervalo de

Md=10 días tras la RM Ecocardio 2 (control):

Revascularizados: Md= 5,6 meses desde la revascularización

No revascularizados: Md=10,28 meses tras el primer ECO

Total: Md= 9,1 meses desde el ecocardio1 al eco de control

RESULTADOS Análisis por segmentos (Análisis por segmentos (disfuncionantes):disfuncionantes):

Se detectó una mejoría estadísticamente estadísticamente significativa significativa de la contractilidad (p<0,001) en los grupos de: Realce tardío ausente o < 50% No adelgazamiento miocárdico (grosor > 5,5

mm) Segmentos sin defectos de perfusión

Esta mejoría fue significativa tanto en: Segmentos revascularizados (n=109) Total de segmentos disfuncionantes (n=188)

Nº SEGMENTOS CON Nº SEGMENTOS CON ALTERACIÓN DE ALTERACIÓN DE

CONTRACTILIDAD CONTRACTILIDAD

Nº SEGMENTOS QUE Nº SEGMENTOS QUE MEJORAN (%)MEJORAN (%) pp

REALCE TARDÍO

Ausente 52 35 (67’3) < 0’001

< 50% 81 47 (58’02) < 0’001

> 50% 28 2 (7’14)

Transmural 4 0 (0)

GROSOR MIOCÁRDICO

> 5’5 mm 83 45 (54’22) < 0’001

< 5’5 mm 26 4 (15’38)

PERFUSIÓN

Normal 92 43 (46’74) < 0’001

Anormal 17 6 (35’29)

PROBABILIDAD DE RECUPERACIÓN FUNCIONAL TRAS LA REVASCULARIZACIÓN

RESULTADOS:RESULTADOS: La probabilidad de recuperación funcional fue

inversamente proporcional al porcentaje de transmuralidad del realce tardío

Relación lineal inversa estadísticamente significativa (p<0,001)

S (%) E (%) VPP (%) VPN (%) GLOBAL

No realce 71’43 71’67 67’31 75’44 71’56

Realce < 50% 95’92 43’33 58’03 92’86 66’97

Grosor >= 5,5 mm 91’84 36’67 54’22 84’62 61’47

Perfusión normal 87’76 18’33 46’74 64’71 49’54

ÍNDICES DE VALIDEZ DIAGNÓSTICA (Análisis de los segmentos revascularizados)

Se ha considerado: -SENSIBILIDAD a la adecuada clasificación como “viables” de aquellos

segmentos que efectivamente mejoraron su función- ESPECIFICIDAD : la correcta clasificación de los no viables

RESULTADOSRESULTADOS

Validez diagnóstica Validez diagnóstica sobre el TOTALTOTAL de segmentos disfuncionantes para un realce < 50% de transmuralidad, (punto de corte para el diagnóstico de viabilidad de

mayor divulgación en la literatura) :

S: 90,48% E: 45,19% VPP: 57,14% VPN: 85,46%

RESULTADOSRESULTADOS

Análisis por pacientesAnálisis por pacientes:

En el grupo de pacientes revascularizados la mejoría media de la FEVI fue del 9% (SD=10,94%) (estadísticamente significativa, p=0,02)

En el grupo de paciente con tratamiento conservador la mejoría de la FEVI no fue significativa (p=0,14) , con mejoría media de la FE del 7,2% (SD=11,3%)

RESULTADOSRESULTADOS

Análisis de la concordancia Análisis de la concordancia entre

ambos estudios:: Concordancia en la contractilidad

segmentaria por RM y ecocardiografía (índice kappa):

BUENA:0,64 IC 95% (0,55-0,73)

Correlación entre FEVI por RM y ecocardiografía (coeficiente de Pearson):

BUENA: r=0,73 (p=0,001)

DISCUSIÓNDISCUSIÓN Los resultados descritos concuerdan en general

con la literatura publicadaliteratura publicada:: Un realce ausente o < 50% de transmuralidad es

capaz de predecir mejorías funcionales significativas Existe una tendencia lineal entre el grado de realce y

la mejoría contráctil

Índices de validez Índices de validez para realce menor del 50%(comparación con estudios en pacientes revascularizados):

Sensibilidad (S) : > del 90% en la mayoría de los estudios , en el actual (95,92%)

Valor predictivo positivo (VPP): En el presente estudio del 57,14 %. Algo inferior a la publicada en otros: 73% Saraste et al.

Especificidad (E): 28-68% Saraste et al. En nuestro estudios es concordante (43,3%). Cabe destacar: 95% en una publicación de Lopez-Lereu , realizada en

pacientes muy seleccionados, en fase aguda del IAM

DISCUSIÓNDISCUSIÓN La RM cardiaca puede considerarse una prueba

que aporta principalmente SENSIBILIDADSENSIBILIDAD al diagnóstico de viabilidad miocárdica: Adecuada identificación de aquellos pacientes que

pueden beneficiarse de un procedimiento de revascularización

La diferencia descrita respecto a otros estudios en cuanto a E y VPP podría deberse a una mayor restricción en estos para la inclusión de pacientes con comorbilidades significativas y afectación coronaria >1 vaso.

La inclusión del total de segmentos ha aportado un ligero incremento en ESPECIFICIDAD, probablemente por un aumento de los verdaderos negativos

LIMITACIONESLIMITACIONES

Estudio retrospectivo Importante pérdida de datos,

probablemente mayor en pacientes no revascularizados

Número de sujetos: Insuficiente para el análisis por pacientes. Probable existencia de diferencias en

factores pronósticos Patrón de referencia:

Variable y subjetivo, si bien se detecta buena concordancia

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

El porcentaje de transmuralidad del realce tardío tiene una relación lineal inversa con la probabilidad de recuperación funcional miocárdica evaluada por ecocardiografía

La RM cardiaca tiene un importante valor en el diagnóstico de viabilidad aportando una elevada sensibilidad

Existe una buena concordancia entre RM y ecografía en la valoración de la contractilidad segmentaria y global

BIBLIOGRAFÍABIBLIOGRAFÍA Borreguero LI, Ruiz-Salmerón R. Valoración de la viabilidad miocárdica en

pacientes prerrevascularización. Rev Esp Cardiol 2003;56:721-33. Wagner, Marholdt H, Sechtem U, Kim RJ, Judd R. MR image of myocardial

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