Valor de la UroTCMD en la caracterización de la obstrucción de la unión pieloureteral debido a

compresión vascular extrínseca

Autores: Cappa Gustavo; Tassi Virginia; Spagnoli Carina; Salomón Lorena; Mazzola Gerardo; Otero Emilio.Hospital de Emergencia Dr Clemente Álvarez (Rosario)

Introduccióno La UroTCMD es una herramienta fundamental

para caracterizar la obstrucción de la unión pieloureteral (OUPU) asociadas a compresión vascular.

o RMP2D MIP y volumétricas 3D angiográficas y urográficas, objetivan con gran detalle anatómico el sitio de compresión de la vía urinaria, como así también las características de la estructura vascular involucrada.

Objetivo de la presentación

o Considerar la UroTCMD el método de elección en el enfoque de la OUPU.

o Describir su presentación clínica y hallazgos imagenológicos frecuentes

Presentación de un caso clínico

o Paciente de sexo femenino de 22 años.o Lumbalgia izquierda de años de evolución que

se intensifica pos ingesta abundante de líquidos.

o Hidronefrosis moderada y litiasis calicilar izquierda por ecografía.

o Se solicita UroTC para mejor caracterización de los hallazgos.

TC S/C cortes axiales:

A: Dilatación de la vía urinaria ( pelvis renal izquierda) con preservación del espesor cortical .

B: Corte mas caudal, se define litiasis cálcica en proyección del sistema calicilar inferior.

A

B

TCMD C/C RMP axial MIP fase corticomedular

A: Dilatación de la vía urinaria izquierda ( pielocalicilar). Imagen en pico debido la reducción del calibre en la unión pielo-ureteral. En contacto con el área de reducción de calibre se definen dos estruccturas vasculares la anterior venosa y l a posterior de origen arterial.

B: Corte axial inferior a la vena renal izquierda . Se definen tres estructuras vasculares a nivel del retro peritoneo, la de mayor densidad y central corresponde a la aorta, las otras dos corresponde a una doble VCI debido a la persistencia de ambas venas supracardinales.

A

B

A

TCMD C/C RMP coronal VR fase corticomedular

A: Aumento del tamaño del riñón izquierdo, dilatación de cálices menores y mayores Litiasis calicilar inferior.

B: Sitio de OUPU debido a compresión vascular, dilatación de la pelvis renal uréter proximal de calibre normal.

A

B

TCMD C/C RMP coronal MIP fase mixta arterial y venosa

A: Arterias renales superiores bilaterales, Arterias renales inferiores bilaterales( vasos polares inferiores), VCI derecha de mayor calibre , VCI izquierda( variante venosa) de menor calibre que la contralateral , pero con mayor densidad de contraste.

B: Arteria polar inferior izquierda. Estructura venosa( variante) que drena en la VCI izquierda. Estas dos estructuras son las causantes de la compresión vascular. Tronco venosos superior e inferior, se unen para formar la vena renal izquierda.

VCI izquierda drenando en la vena renal izquierda, previo a cruzar por delante de la aorta y unirse a la VCI derecha

*

A

B

TCMD reconstrucción volumétrica 3D Angiografía en fase mixta(arterio-venosa) con fondo semitrasnparente.A: Nacimiento de ambas arterias renales polares inferiores de un ostium común a nivel de la cara anterior de la aorta abdominal.

Impronta parenquimatosa en el seno renal, debido a la dilatación de la vía urinaria.

B: Tronco venosos superior e inferior, se unen para formar la vena renal izquierda. Variante venosa de drenaje en la VCI izquierda ( ver estructuras venosas de color rojo). Vaso arterial polar inferior ( estructuras arteriales con color naranja)Falta de representación en el 3D de la VCI derecha (no opasificada)

AB

A: TCMD reconstrucción volumétrica 3D Angiografía en fase mixta (arterio-venosa) con fondo trasnparente.Nótese la falta de representación de la VCI derecha, por falta de opasificación al momento de la adquisición de la imagen.

B: TCMD reconstrucción volumétrica 3D Urográfica ( fase excretora). Dilatación de cálices menores y mayores. Retardo en la eliminación de orina opacificada con contraste del riñón izquierdo.

A B

OUPU

o La OUPU puede asociarse a compromiso: endoluminal, parietal o extrínseco.

o En pacientes jóvenes debe descartarse estenosis congénita y compresión vascular extrínseca.

o La lumbalgia pos ingesta abundante de líquidos o asociada al uso de diuréticos nos deben hacer sospechar esta entidad.

OUPU por compresión vascular

o La arteria polar inferior es la causa mas frecuente.

o La UroTCMD permite realizar un mapeo vascular del hilio renal ( arterial y venoso).

o Se debe identificar la estructura vascular comprometida( arterial o venosa) , como así también el sitio de contacto y su relación con la vía urinaria.

OUPU por compresión vascular

o El enfoque terapéutico dependerá de la sintomatología, grado de obstrucción de la vía urinaria y repercusión funcional del riñón involucrado.

o La paciente fue sometida a procedimiento quirúrgico (pieloplastia desmembrada). confirmándose los hallazgos identificados por tomografía.

Conclusión

o Deseamos destacar la importancia de la UroTCMD tanto en el abordaje diagnóstico como en la planificación preoperatorio de la OUPU asociada a compresión vascular.

o Siendo de crucial importancia identificar la anatomía vascular del hilio renal y su relación con la vía urinaria.

Bibliografía

o Urban BA, Ratner LE, Fishman EK .Three-dimensional volume-rendered CT angiography of the renal arteries and veins: normal anatomy, variants, and clinical applications. Radiographics 2001 Mar-Apr;21(2):373-86.

o Lawler LP, Jarret TW, Corl FM, Fishman EK. Adult ureteropelvic junction obstruction: insights with three-dimensional multi-detector row CT. Radiographics. 2005 Jan-Feb;25(1):121-34.

o Jung DC, Kim SH, Jung SI, Hwang SI, Kim SH. Renal papillary necrosis: review and comparison of findings at multi-detector row CT and intravenous urography. Radiographics.2006 Nov-Dec;26(6):1827-36

o Kandpal H, Sharma R, Gamangatti S, Srivastava DN, Vashisht S Imaging the inferior vena cava: a road less traveled. Radiographics. 2008 May-Jun;28(3):669-89.

o Bass JE, Redwine MD, Kramer LA, Huynh PT, Harris JH Jr. Spectrum of congenital anomalies of the inferior vena cava: cross-sectional imaging findings. Radiographics. 2000 May-Jun;20(3):639-52.