Valoración de la Valoración de la Salud FetalSalud Fetal

Dr. Maximiliano KatzDr. Maximiliano KatzTocoginecologíaTocoginecología

Htal. DurandHtal. Duranddrmaximilianokatz@yahoo.codrmaximilianokatz@yahoo.co

m.arm.ar

Modalidades de DiagnósticoModalidades de Diagnóstico

Durante el EmbarazoDurante el Embarazo– AmniocentesisAmniocentesis– EcografíaEcografía– DopplerDoppler– MovidogramaMovidograma– NSTNST– PTCPTC

Durante el Trabajo de PartoDurante el Trabajo de Parto– Monitorización CTGMonitorización CTG– Control de la Actividad Contráctil UterinaControl de la Actividad Contráctil Uterina– Propiedades Bioquímicas de la Sangre FetalPropiedades Bioquímicas de la Sangre Fetal

Durante el EmbarazoDurante el Embarazo

Amniocentesis (3º Trimestre)Amniocentesis (3º Trimestre)

Objetivos:Objetivos:– Evaluar madurez pulmonarEvaluar madurez pulmonar

Índice L/E >2 / Clemens / FosfatidilglicerolÍndice L/E >2 / Clemens / Fosfatidilglicerol

– Evaluar características del LA (LAM o LAC)Evaluar características del LA (LAM o LAC)– Isoinmunización Rh (Espectrofoto. 450 nm.)Isoinmunización Rh (Espectrofoto. 450 nm.)

Técnica:Técnica:– Ingreso con aguja fina bajo control Ingreso con aguja fina bajo control

EcográficoEcográfico Riesgos:Riesgos:

– Traumatismos fetales, placentarios, de Traumatismos fetales, placentarios, de cordón.cordón.

– Isoinmunización RhIsoinmunización Rh– InfeccionesInfecciones– Parto pretérminoParto pretérmino

EcografíaEcografía Aplicación Clínica:Aplicación Clínica:

– Confirmar edad gestacional (Eco P. < 20 Confirmar edad gestacional (Eco P. < 20 sem.)sem.)

– Diagnóstico precoz de gestaciones múltiplesDiagnóstico precoz de gestaciones múltiples– Evaluar crecimiento fetalEvaluar crecimiento fetal– Explorar madurez y ubicación placentariaExplorar madurez y ubicación placentaria– Escaneo de malformaciones fetalesEscaneo de malformaciones fetales– Medición de cantidad de LAMedición de cantidad de LA– Evaluar movimientos fetales, actividad Evaluar movimientos fetales, actividad

cardiaca y movimientos respiratorioscardiaca y movimientos respiratorios– Evaluar presentación fetalEvaluar presentación fetal– Evaluar peso estimadoEvaluar peso estimado

A Favor:A Favor:– Método no invasivoMétodo no invasivo

En Contra:En Contra:– Es operador dependienteEs operador dependiente

EcografíaEcografía

DopplerDoppler ÍndiceÍndice de resistencia (I.R.) de resistencia (I.R.) = = SS – –

D / SD / S Índice Sístole Índice Sístole // DDiástole: iástole: SS // DD

DopplerDoppler

El análisis de la onda de velocidad de El análisis de la onda de velocidad de flujo de la arteria umbilical tiene como flujo de la arteria umbilical tiene como objetivo el estudio de la resistencia objetivo el estudio de la resistencia periférica de la placentaperiférica de la placenta

La forma de la onda de velocidad de La forma de la onda de velocidad de flujo de la arteria cerebral media flujo de la arteria cerebral media muestra un patmuestra un patrónrón altamente puls altamente pulsáátiltil

Doppler: ConclusionesDoppler: Conclusiones En comparación con la ecografía no En comparación con la ecografía no

Doppler, la ecografía Doppler en los Doppler, la ecografía Doppler en los embarazos de alto riesgo (embarazos de alto riesgo (HTA; RCIUHTA; RCIU) ) se asoció a una tendencia a la se asoció a una tendencia a la reducción de muertes perinatalesreducción de muertes perinatales

Menos inducciones del trabajo de Menos inducciones del trabajo de partoparto

Menos ingresos en hospitalMenos ingresos en hospital En embarazos de alto riesgo parece:En embarazos de alto riesgo parece:

– Mejorar una cantidad de resultados de Mejorar una cantidad de resultados de atención obstétricaatención obstétrica

– Prometedor para disminuir las muertes Prometedor para disminuir las muertes perinatalesperinatales

MovidogramaMovidograma

IIndicador de landicador de la integridad fetal y de la integridad fetal y de la capacidad para producir funcionescapacidad para producir funciones complejascomplejas

La disminución de los movimientos fetales oLa disminución de los movimientos fetales o el el cese de los mismos suele preceder a la muerte cese de los mismos suele preceder a la muerte intrauterinaintrauterina

DDistintasistintas técnicastécnicas:: Cardiff: Cardiff:

– De De 9 de la mañana9 de la mañana registraregistrarr cuanto tiempo involucra cuanto tiempo involucra contar 10 contar 10 MFMF. Si . Si en 12 hs.en 12 hs. MF <MF < 10 veces => AVISAR 10 veces => AVISAR

Sadosky:Sadosky:– Después de comidasDespués de comidas y y por por 11 hora, hora, contar contar 4 4 MFMF. Si . Si

esto no ocurre, debenesto no ocurre, deben registrar los movimientos una registrar los movimientos una hora mas. Si aun no sehora mas. Si aun no se perciben los perciben los 44 MF => AVISARMF => AVISAR

No hay ninguna evidencia al día de hoy de que No hay ninguna evidencia al día de hoy de que una pruebauna prueba sea superior a la otrasea superior a la otra

NSTNST: Técnica: Técnica Se registran la frecuencia cardiaca Se registran la frecuencia cardiaca

fetal y losfetal y los movimientos fetales movimientos fetales durante 20 minutos sin movilizar al durante 20 minutos sin movilizar al feto.feto.

Si elSi el NST es no reactivo, NST es no reactivo, insatisfactorio o sinusoidal, seinsatisfactorio o sinusoidal, se moviliza al feto en forma manual 5 moviliza al feto en forma manual 5 segundossegundos y se registray se registra nuevamente nuevamente la actividad fetal durante 20 minutosla actividad fetal durante 20 minutos

Para calificar la prueba se consideran Para calificar la prueba se consideran los ascensos de lalos ascensos de la FCF asociados con FCF asociados con los movimientos fetales. Estos los movimientos fetales. Estos ascensosascensos deben ser de 15 latidos y deben ser de 15 latidos y durar 15 segundos odurar 15 segundos o mas.mas.

NSTNST: Evaluación del : Evaluación del TrazadoTrazado

FCFFCF:: 110~170 lat. x’110~170 lat. x’– Bradicardia:Bradicardia:

Leve: 90~110 lat. x’Leve: 90~110 lat. x’ Intensa: < 90 lat. x’Intensa: < 90 lat. x’

– Taquicardia:Taquicardia: Leve: 170~190 lat. x‘Leve: 170~190 lat. x‘ Intensa: > 190 lat. x’Intensa: > 190 lat. x’

AscensosAscensos: : aumento de la aumento de la FCFFCF (de 15 lat. x 15’’) (de 15 lat. x 15’’) DescensosDescensos:: disminución de la FCFdisminución de la FCF MFMF:: si estos son espontáneos o provocadossi estos son espontáneos o provocados DU: DU: si existen contracciones durante la pruebasi existen contracciones durante la prueba Duración: Duración: duración del trazadoduración del trazado Resultado: Resultado: (R; NR; Insatisfactorio; Sinusoidal)(R; NR; Insatisfactorio; Sinusoidal)

NSTNST: Resultados (1): Resultados (1) Prueba reactiva: Prueba reactiva: dos o mas dos o mas

ascensos de la FCF asociadosascensos de la FCF asociados con con movimientos fetales en un permovimientos fetales en un períoíodo do máximo demáximo de 20 minutos20 minutos

NST: Resultados (2)NST: Resultados (2)

Prueba no reactiva: Prueba no reactiva: uno o uno o ningún ascenso de la FCFningún ascenso de la FCF

NSTNST: Resultados (3): Resultados (3) Trazado sinusoidal: Trazado sinusoidal: la FCF describe la FCF describe

un patrón sinusoide,un patrón sinusoide, de ocurrencia de ocurrencia excepcional, solo tendría significado enexcepcional, solo tendría significado en presencia de una madre Rh negativa presencia de una madre Rh negativa sensibilizada.sensibilizada.

PTC: Indicaciones y PTC: Indicaciones y TécnicaTécnica

Indicaciones:Indicaciones:– 2 NST no reactivos 2 NST no reactivos

Contraindicaciones:Contraindicaciones:– APPAPP– Placenta PreviaPlacenta Previa– RPMRPM– Parto Pretérmino PrevioParto Pretérmino Previo– Cesárea anteriorCesárea anterior– GemelaresGemelares– Incompetencia Ístmico-cervicalIncompetencia Ístmico-cervical

Técnica:Técnica:– Infusión con Ocitocina hasta lograr DU = Infusión con Ocitocina hasta lograr DU =

3/10’/30’’3/10’/30’’

PTC: Resultados (1)PTC: Resultados (1) Positiva:Positiva:

– 3 Dips II en 3 contracciones 3 Dips II en 3 contracciones consecutivasconsecutivas

– > 50 % de contracciones con Dips II> 50 % de contracciones con Dips II

PTC: Resultados (2)PTC: Resultados (2) Negativa:Negativa:

– Ausencia de Dips IIAusencia de Dips II

PTC: Resultados (3)PTC: Resultados (3)

Sospechosa:Sospechosa:– Dip II de aparición inconstanteDip II de aparición inconstante

Errores de Técnica:Errores de Técnica:– Hiperestimulación (>3/10’/30’’)Hiperestimulación (>3/10’/30’’)– Hipoestimulación (<3/10’/30’’)Hipoestimulación (<3/10’/30’’)

Intra PartoIntra Parto

CTG Intra PartoCTG Intra Parto

Técnica:Técnica:– Estudio simultaneo de FCF y DUEstudio simultaneo de FCF y DU

FinalidadFinalidad– Dx precoz de SFADx precoz de SFA

Supresión del intercambio materno – Supresión del intercambio materno – fetalfetal

Disminución de PODisminución de PO2 2 (N > 25 mmHg)(N > 25 mmHg)

Aumento de PCOAumento de PCO22 (N < 40~50 mmHg) (N < 40~50 mmHg) pH < 7,25pH < 7,25

Causas de SFACausas de SFA

Pre Útero – Placentarias:Pre Útero – Placentarias:– Hipotensión / Shock / AnemiaHipotensión / Shock / Anemia

Útero – Placentarias:Útero – Placentarias:– Hemorrágicas (DPPNI / Placenta Hemorrágicas (DPPNI / Placenta

Previa)Previa)– Degenerativas (DBT / HTA)Degenerativas (DBT / HTA)– Iatrogénicas (Ocitocina / PGs)Iatrogénicas (Ocitocina / PGs)

Post – Placentarias:Post – Placentarias:– Funiculares (Proc. de cordón / Nudo)Funiculares (Proc. de cordón / Nudo)– Anemia HemolíticaAnemia Hemolítica

Diagnósticos de SFADiagnósticos de SFA

Tipos de Dx:Tipos de Dx:– De Alarma:De Alarma:

Alteraciones de la FCF (Dips II)Alteraciones de la FCF (Dips II)

– De Probabilidad:De Probabilidad: Aparición de MeconioAparición de Meconio

– Predistribución de flujo a cerebroPredistribución de flujo a cerebro– Baja flujo a aparato GI => baja tono esfínteresBaja flujo a aparato GI => baja tono esfínteres– >10 % de Partos Normales tienen Meconio +>10 % de Partos Normales tienen Meconio +

– De Certeza:De Certeza: Gases en Sangre FetalGases en Sangre Fetal

– Micro gota de cuero cabelludoMicro gota de cuero cabelludo

Evaluar:Evaluar:– FCF / Variabilidad / MF / DU / DipsFCF / Variabilidad / MF / DU / Dips

Resultados (1)Resultados (1) Dips I (Desaceleraciones tempranas)Dips I (Desaceleraciones tempranas)

– Inician y duran lo mismo que la contracciónInician y duran lo mismo que la contracción– Responderían a compresión de cabeza Responderían a compresión de cabeza

fetalfetal– No son patológicasNo son patológicas– Evaluar recuperación luego de la Evaluar recuperación luego de la

contraccióncontracción

Resultados (2)Resultados (2) Dips II (Desaceleraciones tardías)Dips II (Desaceleraciones tardías)

– Inician en el máximo de la contracción y se Inician en el máximo de la contracción y se prolongan hasta luego de finalizada la prolongan hasta luego de finalizada la mismamisma

– Se deberían a hipoxia e insuficiencia Útero Se deberían a hipoxia e insuficiencia Útero – Placentaria– Placentaria

– Evaluar recuperación fetal luego del DipEvaluar recuperación fetal luego del Dip

Resultados (3)Resultados (3) Dips III (Variable)Dips III (Variable)

– No tienen un patrón definidoNo tienen un patrón definido– Corresponderían a compresiones de Corresponderían a compresiones de

cordón (patrón funicular)cordón (patrón funicular)– No son indicativas de SFANo son indicativas de SFA

CTG Intra Parto: CTG Intra Parto: ConclusionesConclusiones

Existe contradicción entre el uso Existe contradicción entre el uso masivo del monitoreo intra partomasivo del monitoreo intra parto

El monitoreo intra parto sin la El monitoreo intra parto sin la determinación del pH no genera determinación del pH no genera reducción en la morbilidad reducción en la morbilidad perinatalperinatal

Aumento del número de cesáreas Aumento del número de cesáreas y de partos vaginales operatoriosy de partos vaginales operatorios

Control de la DUControl de la DU

HipertoníasHipertonías PolisistoliasPolisistolias

– Pueden traer aparejadas la aparición Pueden traer aparejadas la aparición de Dips o enmascarar patologías de Dips o enmascarar patologías más graves como DPPNI, procidencia más graves como DPPNI, procidencia de cordón, etc.de cordón, etc.

Patrones CTGPatrones CTG Procidencia de cordónProcidencia de cordón

DPPNIDPPNI

Propiedades BioquímicasPropiedades Bioquímicasde la Sangre Fetalde la Sangre Fetal

Técnica:Técnica:– Mediante la introducción de un Mediante la introducción de un

amnioscopio se extrae una muestra amnioscopio se extrae una muestra de sangre de calota fetal con de sangre de calota fetal con membranas rotas y dilataciónmembranas rotas y dilatación

No se realiza de rutina intra partoNo se realiza de rutina intra parto Da Dx de Certeza de SFA Da Dx de Certeza de SFA

mediante la medición del pH Fetalmediante la medición del pH Fetal Valores normales: 7,25 a 7,35Valores normales: 7,25 a 7,35

TécnicaTécnica

FINFIN