El término hemograma tiene su origen en la clasificación delos neutrófilos en subgrupos en función del número de lobula-ciones realizada por J. Arneth en el año 1904. Posteriormente,en 1930 J. Schilling definió la desviación a la izquierda del he-mograma como un aumento de los neutrófilos juveniles o enbanda, así como el procedimiento para el recuento de las dife-rentes subpoblaciones leucocitarias. Por ello, la fórmula leuco-citaria realizada a 100 elementos se conoce con el término“hemograma de Schilling”. A partir de 1980, con la llegada delos analizadores hematológicos automatizados, que determi-nan otras magnitudes importantes de las células sanguíneas(concentración de las diferentes células sanguíneas y de he-moglobina [Hb], hematócrito [Hto], volumen corpuscular me-dio [VCM], etc.), se ha denominado hemograma a toda la infor-mación que proporcionan estos instrumentos.

Valores normales del hemograma: ¿cuándo hay que alarmarse?Anna MerinoServicio de Hemoterapia-Hemostasia. Hospital Clínic (IDIBAPS). Universidad de Barcelona. Barcelona. España.

El hemograma, junto al recuento diferencial manual de losdiferentes leucocitos o fórmula leucocitaria, es una de laspruebas diagnósticas más solicitadas, dado que forma partedel estudio inicial de la gran mayoría de pacientes y tiene unagran utilidad diagnóstica no sólo en las hemopatías, sino tam-bién en muchas otras enfermedades.

Alteraciones cuantitativas de las células sanguíneas

Tradicionalmente, el recuento de las células sanguíneas se reali-zaba de forma manual en una cámara cuentaglóbulos adecuada,siendo la cámara de Neubauer la más utilizada, a partir de unamuestra diluida de sangre. En la actualidad, la mayoría de los re-cuentos celulares se realizan mediante aparatos automáticos.Con la automatización, se ha conseguido una rapidez y fiabilidadmayores de los valores cuantitativos de las células sanguíneas.

La mayoría de autoanalizadores utilizan la citometría de flu-jo para determinar los recuentos celulares y se basan en lamedida del tamaño u otras propiedades físicas de las célulassanguíneas resuspendidas en un medio líquido de acuerdo condeterminados principios, como la impedancia o resistenciaeléctrica y la dispersión de luz o campo oscuro. Los resultadosdel recuento de hematíes se expresan en � 1012/l y del re-cuento de leucocitos y plaquetas � 109/l. Los valores normalesen adultos se expresan en la tabla I.

Leucocitosis

Las causas más frecuentes del hallazgo de una leucocitosis sonlos procesos infecciosos e inflamatorios agudos y crónicos. De-terminadas infecciones muy graves, como neumonía, meningitiso tuberculosis, pueden incluso dar lugar a lo que se denominacomo reacción leucemoide. En una reacción leucemoide se ob-serva: una leucocitosis (cifra de leucocitos superior a 20 �

109/l), un aumento del número absoluto de neutrófilos y unadesviación a la izquierda y/o mielemia (presencia en sangreperiférica de precursores granulocíticos, como metamielocitos,mielocitos, promielocitos, e incluso algún elemento blástico).Una reacción leucemoide puede deberse a infecciones bacteria-nas muy graves, a neoplasias e incluso a anemias hemolíticas.Debe realizarse el diagnóstico diferencial entre las reaccionesleucemoides y los síndromes mieloproliferativos crónicos, espe-cialmente con la leucemia mieloide crónica (LMC). Las reaccio-nes leucemoides son reversibles y, a diferencia de la LMC, el es-tudio citogenético no muestra la translocación entre los cromo-somas 9 y 22 o t(9;22). En un síndrome leucoeritroblástico,

En qué hay que fijarse en un hemograma

La fórmula leucocitaria se define como el recuento porcentual de las diferentes subpoblaciones leucocitarias. El hemograma incluye la fórmula leucocitaria y la determinación de otras magnitudes celularessanguíneas, como el recuento de leucocitos,hematíes y plaquetas, la concentración de hemoglobina, hematócrito y volumen mediode los hematíes, entre otras. La determinaciónde los parámetros hematológicos básicos mediante contadores hematológicos especializados, junto al examen morfológico de los elementos sanguíneos en sangre periférica, son de gran utilidad para la detección de alteraciones cuantitativas y cualitativas de estas células sanguíneas,lo que contribuye al diagnóstico de enfermedadeshematológicas y no hematológicas.

Interpretación de resultados

?¿

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además de la neutrofilia y la mielemia en sangre periférica, seobserva la presencia de eritroblastos.

Las infecciones virales, como la mononucleosis infecciosa,también son causa de leucocitosis, acompañada de linfocito-sis. Procesos inflamatorios agudos o crónicos, entre los quedestacan la artritis reumatoide juvenil, la periarteritis nudosay la fiebre reumática, son asimismo causa de leucocitosis, peroen estos casos se acompaña de neutrofilia. Las enfermedadeshematológicas agudas (leucemias) o crónicas (síndromes mie-loproliferativos) son también causa de leucocitosis. En las leu-cemias agudas, la leucocitosis suele acompañarse de plaqueto-penia y/o anemia, mientras que en las hemopatías crónicassuele observarse una trombocitosis. La leucocitosis también seasocia a otras neoplasias hematológicas, como el mielomamúltiple o el linfoma de Hodgkin, o no hematológicas, comopor ejemplo los carcinomas epiteliales.

Leucopenia

El hallazgo de una leucopenia, o disminución del número deleucocitos, cuando es secundaria a una insuficiencia medulargrave o aplasia se acompaña además de anemia y plaquetope-nia. La insuficiencia medular puede ser idiopática o secunda-ria (leucemia, neoplasia). Cuando la insuficiencia medularafecta únicamente a la granulopoyesis se denomina neutrope-nia y se manifiesta por una disminución absoluta de la cifra degranulocitos neutrófilos en sangre periférica (<2 � 109/l). Enla agranulocitosis la cifra de granulocitos en sangre periféricaes inferior a 0,5 � 109/l.

Una leucopenia aislada constituye un signo de alarma, yaque puede ser el primero en manifestarse en una enfermedadhematológica maligna (como p. ej., una leucemia o un síndro-me mielodisplásico).

Aumento de una subpoblación leucocitaria

Los leucocitos se dividen en granulocitos o polimorfonucleares(neutrófilos segmentados y no segmentados, eosinófilos y basó-filos) y células mononucleadas (linfocitos y monocitos). Losneutrófilos segmentados están elevados en sangre periférica(neutrofilia) en determinadas situaciones patológicas, como in-fecciones bacterianas, síndromes mieloproliferativos crónicos(LMC o policitemia vera), enfermedades autoinmunitarias, neo-plasias, necrosis hística, neutrofilia congénita (excepcional),neutrofilia transitoria después de la esplenectomía o de una in-tensa hemorragia, o neutrofilias medicamentosas.

EosinofiliaHay eosinofilia cuando la cifra de eosinófilos en sangre perifé-rica es superior a 0,5 � 109/l. Los eosinófilos circulan duranteunas 6 h en sangre periférica antes de migrar hacia los tejidos.

Fagocitan microorganismos y desempeñan un papel relevanteen la defensa contra ciertos parásitos. Los eosinófilos tambiénestán implicados en las reacciones alérgicas. Otras causas deeosinofilia son las parasitosis, las enfermedades de la piel, laingesta de determinados medicamentos y las neoplasias, comoel linfoma de Hodgkin u otros linfomas, o síndromes mielopro-liferativos crónicos, como por ejemplo la LMC o la policitemiavera. El síndrome hiperseosinofílico se acompaña de una eosi-nofilia persistente sin que haya una causa que la justifique.

BasofiliaLos basófilos circulan en sangre periférica en pequeño núme-ro (0-1%) y después migran a los tejidos. Están implicados enrespuestas inflamatorias y alérgicas. El término basofilia se re-fiere a una cifra total de basófilos circulantes en sangre perifé-rica superior a 0,15 � 109/l. La basofilia se asocia con frecuen-cia a un síndrome mieloproliferativo crónico y, muy especial-mente, a la LMC.

LinfocitosisEl hallazgo de una linfocitosis (aumento de la cifra de linfoci-tos en sangre periférica superior a 4,5 � 109/l) puede ser fisio-lógica en la infancia, o debida a infecciones bacterianas o vira-les. La leucemia linfática crónica (LLC) es también una causade linfocitosis (> 5 � 109/l). Los leucocitos suelen registrar ci-fras superiores a 10 � 109/l y, en ocasiones, pueden ser muyelevados (300 � 109/l). La Hb y las plaquetas pueden ser nor-males o estar disminuidas. La anemia, cuando existe, suele sernormocítica y normocrómica.

MonocitosisLa monocitosis (cifra de monocitos en sangre periférica supe-rior a 0,8 � 109/l) puede ser fisiológica en el recién nacido, yes muy frecuente en la fase de recuperación hematopoyéticadespués del tratamiento con agentes antineoplásicos. La mo-nocitosis también puede deberse a infecciones bacterianas detipo crónico, linfoma de Hodgkin, enfermedades del colágeno,como la artritis reumatoide, o el lupus eritematoso sistémico.En la leucemia mielomonocítica crónica la cifra absoluta demonocitos en sangre periférica es superior a 1 � 109/l.

Células atípicas

La presencia de células atípicas en sangre periférica es detec-tada por los autoanalizadores, que muestran las alarmas co-rrespondientes. En los autoanalizadores que utilizan la tinciónde peroxidasas para diferenciar las células sanguíneas, las cé-lulas atípicas corresponden a las de tamaño grande y negati-vas para dicha tinción (large unstained cells o LUC). En estasubpoblación se engloban los linfocitos reactivos, las célulasplasmáticas y las células blásticas peroxidasa negativas.

Se consideran valores elevados de LUC los superiores a 5%,que cuando se asocian a citopenia/s en sangre periférica cons-tituyen signos de alarma. La observación de leucocitosis y pla-quetopenia, junto a un aumento de las LUC en un hemograma,indica que probablemente el paciente presenta una enferme-dad hematológica. En los casos en los que se detecta un au-mento aislado del porcentaje de las LUC, éste probablementese debe a un déficit adquirido de peroxidasas granulocitarias,lo que se confirmará mediante la observación de las célulassanguíneas al microscopio, que en estos casos pondrá de ma-nifiesto la ausencia de células atípicas.

Valores de los recuentos de células sanguíneasnormales en adultos

Varones Mujeres

Hematíes (� 1012/l) 4,32-5,66 3,88-4,99

Leucocitos (� 109/l) 3,7-9,5 3,9-11,1

Plaquetas (� 109/l) 143-332 169-358

Tabla I.

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Hemoglobina, hematócrito e índices eritrocitarios

Si los hematíes se lisan, la Hb es liberada de los hematíes y for-ma una solución en el plasma. La concentración de Hb se deter-mina bioquímicamente mediante espectrofotometría a una de-terminada longitud de onda. Para ello, se precisa de una reac-ción química que convierte la Hb en cianmetahemoglobina. Sucuantificación se expresa en g/dl o g/l y su disminución pone demanifiesto que el paciente presenta algún tipo de anemia.

El Hto se define como el volumen que ocupan los hematíesen el total del volumen sanguíneo. La determinación del Htojunto a la cuantificación de la Hb nos permite la detección deuna anemia. Se determina mediante la centrifugación de unapequeña cantidad de sangre total en un tubo capilar y midien-do el espacio de éste que ocupan los hematíes. Diversos apa-ratos automáticos, y a través de diferentes métodos, determi-nan el equivalente al Hto manual. Este suele expresarse enporcentaje (%) o en l/l.

Los hematíes pueden presentar diferente tamaño, así comoun variable contenido de Hb. La medida de estas característi-cas nos pone de manifiesto anomalías, que pueden ser conse-cuencia de determinadas enfermedades. El tamaño de los he-matíes (VCM) se obtiene a través del cociente entre el Hto yel número de hematíes.

El contenido de Hb en cada hematíe (hemoglobina corpus-cular media) se calcula dividiendo la Hb por el número de he-matíes. El valor medio del contenido eritrocitario de Hb (con-centración corpuscular media de Hb [CCMH]) se obtiene me-diante el cociente entre la Hb y el Hto.

Anemias

La anemia se define como una disminución de la concentra-ción de Hb (< 130 g/l en varones y < 120 g/l en mujeres) ensangre periférica, que se acompaña de un descenso del Hto y,en la mayoría de los casos, de una disminución del número dehematíes. La causa más frecuente de anemia es la ferropenia,que predomina en mujeres y en niños en edad de crecimiento.La anemia ferropénica debe diferenciarse de la anemia queaparece en el curso de neoplasias o procesos inflamatorioscrónicos debida a un bloqueo del hierro en el sistema mono-nuclear fagocítico. Los hallazgos más representativos de laanemia ferropénica en los parámetros del hemograma, junto aotros bioquímicos, se expresan en la tabla II.

La anemia megaloblástica se produce por un déficit de áci-do fólico o vitamina B12. En la tabla III se resumen los hallaz-gos que se observan en el hemograma asociados a este tipo deanemias. Asimismo, es frecuente la observación al microsco-pio de pleocariocitos, o neutrófilos de gran tamaño e hiperseg-mentados.

Las talasemias se deben a un defecto hereditario que tienecomo consecuencia alteraciones cuantitativas en alguna de lascadenas de globina. Se debe sospechar una betatalasemia me-nor por el hallazgo en el hemograma de una poliglobulia mi-crocítica con cifras normales de Hb (tabla IV).

Entre las anomalías estructurales de las cadenas de globina,destaca la anemia falciforme o drepanocitosis, en la que hayuna incapacidad para la formación de HbA siendo mayoritariala HbS. La HbS confiere una mayor rigidez al hematíe en con-diciones de desoxigenación, lo que dificulta su paso a travésde la microcirculación de los tejidos, con la consiguiente he-

mólisis y oclusión de los vasos pequeños. En el hemogramadestaca una Hb muy disminuida (70-90 g/l) y la observación almicroscopio pone de manifiesto la presencia de hematíes falci-formes (tabla V).

Alteraciones en la deformabilidad eritrocitaria por defectosestructurales intrínsecos de la membrana del hematíe (la mayo-ría de origen congénito) son causa de anemia por una disminu-ción de la vida media de los hematíes en la circulación sanguí-nea. Determinados defectos enzimáticos, como por ejemplo el

Hallazgos más significativos en sangre periféricaen la betatalasemia menor

Hemoglobina normal o ligeramente disminuidaVCM disminuido (< 80 fl)Aumento del número de hematíesHipocromía/CCMH disminuidaDianocitosAumento de la HbA2HbF normal

CCMH: concentración corpuscular media de hemoglobina; Hb: hemoglobina;VCM: volumen corpuscular medio.

Tabla IV.

Hallazgos más significativos en sangre periféricaen la anemia ferropénica

Hemoglobina disminuidaNúmero de hematíes disminuidoVCM disminuido (< 80 fl)Hipocromía/CCMH disminuidaReticulocitos normales o aumentadosSideremia disminuidaFerritina disminuidaTransferrina aumentadaReceptor soluble de la transferrina aumentado

CCMH: concentración corpuscular media de hemoglobina; VCM: volumencorpuscular medio.

Tabla II.

Hallazgos más significativos en sangre periféricaen la anemia megaloblástica

Hemoglobina disminuidaDisminución del número de hematíesVCM elevado (> 100 fl)Reticulocitos disminuidosCCMH disminuidaPleocariocitos

CCMH: concentración corpuscular media de hemoglobina; VCM: volumencorpuscular medio.

Tabla III.

Hallazgos más significativos en sangre periféricaen la drepanocitosis homocigota

Hemoglobina disminuida (70-90 g/l)VCM normal o ligeramente aumentadoDisminución del número de hematíesCCMH normalReticulocitos aumentados Hematíes falciformesAusencia de HbA/presencia de HbSHbF normal o aumentada

CCMH: concentración corpuscular media de hemoglobina; Hb: hemoglobina;VCM: volumen corpuscular medio.

Tabla V.

Valores normales del hemograma: ¿cuándo hay que alarmarse?

A. MerinoInterpretación de resultados Interpretación de resultados

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déficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa, provocan una ma-yor susceptibilidad de los hematíes a la hemólisis frente a infec-ciones o a la exposición a ciertos fármacos o alimentos. Por otraparte, las anemias hemolíticas pueden deberse a causas adquiri-das. Entre ellas, la más frecuente es la anemia hemolítica au-toinmunitaria. Las anemias hemolíticas de tipo no inmunitariose deben a: a) un mecanismo de hemólisis extracorpuscular deorigen plasmático o vascular (síndrome hemolítico urémico,púrpura trombótica trombocitopénica), o b) un mecanismo dehemólisis intracorpuscular (hemoglobinuria paroxística noctur-na). En la anemia hemolítica, el hemograma suele mostrar unaanemia normocrómica, reticulocitosis, aumento del VCM y, endeterminados casos, incremento de la CCMH (tabla VI). La ob-servación de la morfología eritrocitaria es de gran utilidad parael diagnóstico. Así la observación, de esquistocitos o hematíesfragmentados sugiere una anemia hemolítica extracorpuscularde origen vascular. La observación de la morfología eritrocitariaes de gran utilidad para el diagnóstico.

PoliglobuliaLa poliglobulia se asocia a un aumento en el recuento de he-matíes en el hemograma y con contenido hemoglobínico nor-mal. Las poliglobulias pueden ser de tipo primario (policitemiavera) o reactivas a otras situaciones patológicas, como hipo-xia, tumores renales, estenosis de la arteria renal, tumor hepá-tico, poliglobulias secundarias en fumadores, hemoglobinopa-tías, neumopatías crónicas, etc.

La policitemia vera es un síndrome mieloproliferativo cróni-co que se caracteriza por una elevación de la cifra de hematí-es, que suele superar el valor de 6 � 1012/l. Se debe a una so-breproducción eritrocitaria con un aumento absoluto de lamasa eritroide. El contenido de Hb de los hematíes está muyaumentado (180-240 g/l) y en la mayoría de los casos se ob-serva una leucocitosis, con ocasional presencia de algunosgranulocitos inmaduros, y una trombocitosis.

Crioaglutininas

La observación de una falsa disminución del número de hema-tíes, junto a una elevación del VCM y una marcada elevaciónde la CCMH (> 460 g/l) en el hemograma, puede deberse a lapresencia de anticuerpos fríos o crioaglutininas (inmunoglo-bulinas que precipitan a temperaturas inferiores a 37 °C).

Las crioaglutininas plasmáticas producen la aglutinación delos hematíes, por lo que pasan varios hematíes a la vez a tra-vés del orificio capilar del autoanalizador que erróneamenteda un recuento bajo de hematíes y un aumento del VCM. Lapresencia de crioaglutininas puede asimismo originar recuen-tos falsamente elevados de leucocitos y plaquetas. Para preve-nir que la presencia de crioaglutininas altere los parámetrosmencionados del hemograma, el tubo de sangre debe calentar-se en el laboratorio al menos durante 15 min a 37 °C.

Parásitos intracelulares

El paludismo es endémico en aproximadamente unos 100 paí-ses y su incidencia está aumentando, por lo que se considera lamalaria como una enfermedad reemergente. En países no en-démicos, la incidencia del paludismo también ha experimenta-do un aumento considerable debido fundamentalmente a casosde paludismo importado. En España, se registran entre 120 y180 casos anuales. Las infecciones por Plasmodium que seobservan más frecuentemente son las debidas a las variedadesvivax y falciparum. En el hemograma se suele observar ane-mia, leucopenia y plaquetopenia. La observación del frotis desangre periférica nos permite la detección de los parásitos in-traeritrocitarios. Cabe destacar que la presencia de varias for-mas en anillo en el interior del hematíe, junto a 2 núcleos finosde cromatina en algunos de los trofozoítos y gametocitos quemuestran una forma alargada “en media luna” característica(fig. 1), definen la infección por Plasmodium falciparum. Lapresencia de esquizontes, o formas más maduras del parásito,en la infección por Plasmodium falciparum es un signo demal pronóstico, ya que indican una infección grave.

Trombocitosis y trombocitopenias

La trombocitosis o aumento de la cifra de plaquetas en sangreperiférica puede deberse a: a) un fenómeno reactivo, es decirde forma secundaria a determinados procesos, como infeccio-nes, ferropenia, o después de una hemorragia, y b) un síndro-me mieloproliferativo crónico (fig. 2).

La trombocitopenia o la disminución en el recuento de pla-quetas debida a causas adquiridas obedece a un defecto de suproducción en médula ósea (trombocitopenia central), o porun aumento de su destrucción (trombocitopenia periférica).Una toxicidad medicamentosa o una infección pueden causaralteración de los megacariocitos. Un trastorno medular más

Hallazgos más significativos en sangre periféricaen las anemias hemolíticas

Anemia normocrómicaVCM aumentadoDisminución del número de hematíesCCMH normal o aumentadaReticulocitos aumentadosBilirrubina indirecta aumentadaLDH aumentadaHaptoglobina disminuida

CCMH: concentración corpuscular media de hemoglobina; LDH:lactatodeshidrogenasa; VCM: volumen corpuscular medio.

Tabla VI.

Extensión de sangre en paciente con paludismo.Figura 1.

Hematíe que contiene un anillo con doble núcleo de cromatina.Obsérvese la presencia de un gametocito característico delPlasmodium falciparum.

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generalizado, como por ejemplo una infiltración medular porcélulas leucémicas o un tratamiento con drogas citotóxicas,puede ser también causa de trombocitopenia. La presencia deautoanticuerpos antiplaquetarios puede causar la sensibiliza-ción de éstas, con la consecuente destrucción temprana porlas células del sistema mononuclear fagocítico, lo que ocurreen la trombocitopenia autoinmunitaria idiopática. La trombo-citopenia de la púrpura trombótica trombocitopénica se asociaa una anemia hemolítica microangiopática y se debe a la agre-gación de las plaquetas a nivel intravascular. Algunas altera-ciones congénitas raras pueden acompañarse de trombocito-penia y morfología atípica de las plaquetas, como ocurre en elsíndrome de Bernard-Soulier, las macrotrombocitemias rela-cionadas con el gen MYH9 (anomalía de May-Hegglin, síndro-me de Sebastian, síndrome de Fetchner y síndrome Epstein) yla macrotrombocitemia mediterránea familiar.

Cuando el recuento plaquetario proporcionado por el autoa-nalizador es inesperadamente bajo, se recomienda repetirlo enuna muestra de sangre recogida en presencia de citrato comoanticoagulante, ya que, en ocasiones, se trata de una falsa pla-quetopenia. La falsa plaquetopenia puede deberse, entre otrascausas, al efecto aglutinador del anticoagulante sobre las pla-quetas (mecanismo inmunitario por anticuerpos EDTA depen-dientes), o a satelitismo plaquetario o adhesión de las plaque-tas a la superficie de los polimorfonucleares neutrófilos. J

A tener en cuenta

• Ante la detección de una leucocitosis junto a plaquetopenia y/o anemia, debe descartarse unahemopatía.

• Una leucocitosis acompañada de trombocitosis indica un posible síndrome mieloproliferativo crónico.

• El hallazgo de una leucopenia aislada puede ser elprimer signo de una enfermedad hematológica maligna (leucemia aguda o síndrome mielodisplásico).

• Frecuentemente el diagnóstico de una leucemia linfática crónica se realiza por el hallazgo casual deun aumento de linfocitos en sangre periférica (> 5 �109/l). Los leucocitos suelen registrar cifras superiores a 10 � 109/l y, en ocasiones, pueden sermuy elevados (300 � 109/l).

• En la leucemia mielomonocítica crónica se observauna monocitosis superior a 1 � 109/l en sangre periférica.

• La seudopoliglobulia microcítica con valores normales de hemoglobina indica una probable beta-talasemia menor.

• Ante una poliglobulia con cifras de hematíes superiores a 6 � 1012/l y de hemoglobina entre 180 y 240 g/l, debe descartarse el diagnóstico de policitemia vera.

Bibliografía recomendadaBain BJ. Blood Cells: A Practical Guide. 4th ed. Oxford: BlackwellPublishing; 2006.

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Vives Corrons JL, Aguilar JL. Manual de técnicas de laboratorio enhematología. Barcelona: Masson; 2002.

Zandecki M, Genevieve F, Gerard J, Godon A. Spurious counts andspurious results on haematology analysers: a review. Part II: whiteblood ells, red blood cells, haemoglobin, red cell indices and reticu-locytes. Int Jnl Lab Hem. 2007;29:21-41.

Extensión de sangre con presencia de trombocitosis.

Figura 2.

Trombocitosis superior a 1.000 � 109/l y células inmaduras en sangre periférica en un síndrome mieloproliferativo crónico,tipo leucemia mieloide crónica.

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