Valvulopatias
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Valvulopatias
Dr. Orlando Zambrano B
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Estenosis mitral
Definición: Es la obstrucción al llenado del
ventrículo izquierdo que se produce como consecuencia de una alteración estructural de la válvula mitral
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Fisiopatología
• Reducción del orificio mitral• Aumento de la presión auricular Izq.• Esto conduce a la dilatación e hipertrofia
de esta cámara• Transmite en sentido retrogrado al lecho
vascular pulmonar• Congestión de vasculatura • Extravasación de líquidos hacia intersticio
y pulmones (presión capilar supera la presión oncotica
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Etiología
• Agresión reumática de la válvula y del aparato subvalvular
“ se produce fibrosis, engrosamiento, calcificación y fusión de las comisuras y cuerdas tendinosas”
• Lesiones congénitas de las válvulas• Trombos valvulares• Tumores
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• Se activan mecanismos neurohormonales
• Produciendo vasoconstricción arteriolar
• Aumento de la presión del circuito pulmonar
• Sobrecarga de las cavidades derechas
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Válvula mitral
• Dimensiones del orificio:• Adulto : 4 a 6 cm2• Cuando su superficie se reduce de 2
a 2,5 cm2 aparecen los síntomas ante el esfuerzo intenso
• Cuando mide 1 cm2, surgen limitaciones ante el mínimo esfuerzo
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• La estenosis mitral suele detectarse entre los 20 y 30 años
• 10 a 15 años después de la primera agresión reumática
• es mas común en el sexo femenino
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Estenosis mitral
• Es una afección progresiva• Inevitablemente lleva a sind. de
insuf. Cardiaca• Congestión pulmonar• Edema pulmonar• Hipertensión pulmonar• Sobrecarga de cavidades derechas
(Insfuciencia tricuspida y edema generalizado)
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• Eventualmente , se manifiesta con un evento emboligeno, que afecta al sistema nervioso central y con menos frecuencia a a otros órganos (ACXFA)
• Otros pacientes asintomático, los síntomas aparecen ante situaciones que requieren aumento del volumen minuto Ej: embarazo, un proceso infeccioso, el hipertiroidismo o la anemia.
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Manifestaciones clínicas
• Disnea• Hemoptisis• Palpitaciones• Fenómenos embolicos• Fatiga desproporcionas al esfuerzo• Signos de insuficiencia cardiaca
derecha (edema, hepatomegalia, ascitis, derrame pleural)
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Disnea
Se debe a:• Congestión pulmonar (aumento de presión
del circuito menor)• Todas aquellas situaciones que acortan la
diástole y en consecuencia el llenado ventricular (taquicardia, fiebre, tirotoxicosis)
• Aquellas que aumentan el flujo transvalvular (embarazo, sobrecarga de agua y sal)
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Disnea
• Grado I: a los grandes esfuerzos• Grado II: a esfuerzo habitual• Grado III: con esfuerzos menores• Grado IV: disnea paroxística nocturna
y edema de pulmón
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Hemoptisis
• Aparece por las rupturas de las venas bronquiales
• Por dilatación de venas bronquiales• Por infarto pulmonar • Los pacientes con edema agudo
pulmonar pueden tener expectoración hemoptoica
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Palpitaciones
• Se manifiestan como expresión de taquiarritmias paroxísticas o permanentes
• Ej: aleteo o fibrilación auricular
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Fenómenos embolicos
• Una de las complicaciones mas temida es la embolizacion cerebral o sistémica, sobre todo en pacientes con fibrilación auricular
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Fatiga desproporcionada al esfuerzo
• Se produce como consecuencia de la hipoperfusión muscular, secundaria a la disminución del volumen minuto y ocurre en la formas graves
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Signos de insuf. Cardiaca derecha
Surgen como consecuencia de la claudicación del ventrículo derecho, cuando aumenta la resistencia vascular pulmonar
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Examen físico
• Facies mitral o de Corvisart: es una facies pálida con rubicundez y cianosis en los labios y mejillas
• Pulso arterial: habitualmente es normal, pero puede disminuir la amplitud y es irregular en FA.
• Pulso venoso: normal en forma leves y en forma grave con hipertensión pulmonar muestra onda a aumentada
• Movimiento del lóbulo de la oreja (signo de Evans) en insuf tricuspidea asociada y guarda relación con el pulso.
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Inspección y palpación
• El latido apexiano aumento de la intensidad del 1er ruido
• Fremito diastólico y/o presistolico• En pacientes con hipertensión
pulmonar, puede palparse un segundo ruido aumentado de intensidad en el segundo espacio intercostal izq.
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Auscultación cardiaca
• Primer ruido: aumentado en intensidad y es mas tardío
• Segundo ruido: no se modifica en las formas leves
• Chasquido de apertura: se ausculta a continuación del segundo ruido como resultado de las vibraciones producida durante la apertura valvular
• Se ausculta sobre el ápex, o sobre el borde paraesternal izq, cuando hay mucha calcificación valvular puede desaparecer
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• Soplo diastólico con acentuación presistolica
• Soplo largo e intenso como retumbo• Se ausculta mejor en la punta del
corazón • Como de 2,5 cm de diámetro
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Exámenes complementarios
1. Electrocardiograma 2. Radiografía de tórax3. Ecocardiograma4. Estudio hemodinámico
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Electrocardiograma
• Agrandamiento auricular izq. (onda P mitral)
• Fibrilación auricular en estados avanzados
• Desviación del eje eléctrico a la derecha
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Radiografía del tórax
• Cuarto arco sobre el borde izq.(crecimiento de la orejuela Izq.)
• Doble arco sobre el borde derecho por el crecimiento de la aurícula izq.
• Signos de congestión pulmonar• Líneas B de kerley, derrame
intercisural, hilios congestivos, e infiltrados alveolares
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Ecocardiograma
• Pone en evidencia el agrandamiento de la aurícula izq
• Permite estimar la gravedad de la agresión reumática a través del engrosamiento, calcificación y apertura del anillo y además grado de compromiso del aparato subvalvular
• Doppler: calcula el área valvular• Eco Transesofagico: permite detención
de trombos auriculares, evalúa con mayor precisión el grado de insuficiencia
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Estudio hemodinámico
• Se realiza solo cuando se ha decidido el reemplazo valvular.
• Pacientes mayor de 45 años• Con antecedentes de dolor precordial• Con factores de riesgo coronario• Cuando se asocian otras
enfermedades valvulares
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Insuficiencia mitral
Definición: Es la incompetencia de la válvula,
que se produce por una alteración anatómica y/o funcional, sea aislada o combinada
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Etiología
• Depende del sitio del dañoVálvula, se afecta por:• La fiebre reumática• Prolapso valvular mitral• Calcificación del anillo• Endocarditis infecciosa• Enfermedades del tejido conectivo
(Marfan, Lupus, etc)
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Aparato subvalvular:• Ruptura de cuerdas tendinosas y rara
vez del músculo papilar (idiopática, traumatismo del tórax, endocarditis, enf. Del tejido conectivo, IAM, prolapso valvular)
• Se manifiestan como una insuf. Mitral de instalación aguda
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Pared Ventricular:• Cuando falta soporte adecuado para
los músculos papilares o se distorsiona su funcionamiento
Ejemplo:• IAM• Miocardiopatia dilatada• Miocardiopatia hipertrofica
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Fisiopatología
• Puede ser aguda o crónica• Crónica: cambios lentos y
progresivos• El VI. expulsa su contenido hacia un
lecho de baja resistencia como es la aurícula izq, hacia otro de alta resistencia como es el sistémico = disminución de poscarga
• El incremento de volumen dilata ambas cavidades
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Aguda: • Se produce una sobrecarga de volumen• Afecta a cavidades que no están
preparadas para recibir estos cambios • Incremento súbito de presiones• Aumenta la precarga• Disminuye la poscarga• Congestión y edema pulmonar agudo
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Clínica:
Insf. Mitral crónica: asintoamticos por largos periodos
• Adinamia, astenia, fatiga y disnea progresiva, como consecuencia de la reducción del GC.
• Arritmias como la FA. Insf. Mitral Aguda:• Predominan los síntomas de
congestión y edema pulmonar de aparición súbita
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Examen físico:
• Insuf. Mitral crónica• Pulso arterial: ascenso y descenso rápido• Latido apexiano: desplazado hacia afuera
de la línea hemiclavicular y es de breve duración
• Fremito sistólico ( formas graves)• Primer ruido: normal• Segundo ruido: desdoblamiento amplio • Tercer ruido:
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Soplo
• Soplo holosistolico, de tono alto, de timbre soplante o en chorro de vapor , con menos frecuencia es musical o piante
• Se ausculta con mayor intensidad sobre el área mitral y suele propagarse hacia la axila
• Comienza con el primer ruido y mantiene su intensidad sobre toda la sístole
• Puede ocultar el segundo ruido (soplo en barra)
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Exámenes complementarios
Electrocardiograma :• Crecimiento auricular izquierdo• Hipertrofia vent. Izq.• Eje cardiaco normal o desviado a la izq.• Alteraciones del segmento ST-T por
sobrecarga diastolica• Fibrilación auricular• En las Insuf. Aguda el ECG es normal,
excepto si es secundaria a un IAM•
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Rx. Tórax
En la crónica: • cardiomegalia, por agrandamiento de
cavidades izq.• Doble arco en el borde esternal izq• Redistribución de flujoEn la aguda: • predomina la congestión prehiliar y
el edema intraalveolar
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Ecocardiograma
• Permite detectar la alteración anatómica (Calcificación del anillo, prolapso valvular, afección del aparato cordal y el grado de dilatación de las cavidades izq.)
• Dopler: cuantifica la insuf. Mitral (fracción regurgitarte, tamaño del orificio de regurgitación, patrón de flujo de venas pulmonares
• Transesofagico: útil ante sospecha de endocarditis, o pctes con mala ventana
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Estudio hemodinámico
• La opacificacion de la aurícula izq durante el ventriculograma contrastado y el calculo de la fracción regurgitante permiten determinar la gravedad de la afección
• La cinecoronariografia esta indicada en pacientes que se sospecha enfermedad coronaria, una vez que se ha decidido el reemplazo valvular
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Estenosis aortica
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Definición:
• Es la obstrucción a la eyección ventricular izquierda.
• Es la lesión valvular mas frecuente• La obstrucción puede producirse a
nivel valvular, subvalvular o supravalvular
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Etiología
Valvular: forma mas común (90%)• Puede ser congénita o adquirida Congénita: válvula bicúspide o
monocuspide, los síntomas se manifiestan en la infancia, la adolescencia o la vida adulta dependen de la intensidad de la lesión
Adquirida: secundaria a fiebre reumática (25%), degenerativa (50% en mayores de 70 años)
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Supravalvular:
• Es poco frecuente (1%)• Se manifiesta durante la infancia• Rara vez en la adolescencia• Asociada a estenosis de las ramas de
la arteria pulmonar
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Subvalvular:
• Representa el 9% de los casos• Aparece durante la infancia o en la
edad adulta• Se asocia con insuf mitral y/o aortica • La endocarditis infecciosa puede
complicar su evolución
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Fisiopatología
• A medida que el orificio se reduce se produce sobrecarga progresiva de presión
• Hipertrofia ventricular• Cuando la hipertrofia es insuficiente, y
disminuye la contractilidad del VI. , surge disfunción ventricular y aparecen los síntomas de insuf. Cardiaca
• La HV. genera rigidez ventricular y por consiguiente aumento de la presión de llenado
• Aumenta el consumo de O2, dificultan el aporte miocárdico, generando isquemia
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Manifestaciones clínicas
• Habitualmente asintomática durante periodos prolongados.
• Angina de pecho• Sincope • Disnea
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Angina de pecho
• Aparece al esfuerzo, cede con el reposo
• Se presenta en un 66% pacientes con estenosis grave
• Un 50% tienen enfermedad coronaria significativa asociada
• El síntoma depende entre la demanda y el aporte de oxigeno
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Sincope
• Se presenta durante el esfuerzo• Se debe a reducción del flujo
sanguíneo cerebral• Su causa es multifactorial:
vasopresora, arritmias, hipotensión arterial.
• Cuando aparece al reposo, puede estar asociado al surgimiento de arritmias (FA, TV, Bloqueos AV.)
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Disnea
• Es un síntoma tardío• Evoluciona progresivamente• Puede llegar al EAP• Puede haber sangrado digestivo bajo
por angiodisplasia intestinal• AVE por embolismo calcico• Endocarditis infecciosa• Muerte súbita por arritmias
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Examen físico
• Pulso arterial de ascenso lento (tardus)• De amplitud disminuida (parvus)• Presión arterial y presión de pulso
disminuida (en estados progresivos)• Choque de la punta: intenso y
sostenido, no se desplaza.• Fremito sistólico a nivel del 2do y 3er
espacio intercostal derecho
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Soplo
• Soplo sistólico• Eyectivo• Romboidal• Timbre rudo• Raspante• Y su epicentro se localiza en el área
aortica• Se irradia al cuello y en ocasiones a todo
el precordio
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Exámenes complementarios
Electrocardiograma: • HVI (90% de los pacientes)• Sobrecarga sistólica• Ausencia de R en precordiales
derechas• Q en DI, AVL, V5 y V6 • Infradesnivel del ST y T negativas en
derivaciones izq.
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Rx. de Tórax
• Borde apexiano redondeado y prominente
• Prominencia de la aorta ascendente, expresa dilatación postestenotica
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Ecocardiograma
• Es el mas útil para confirmar diagnostico• Permite diferenciar las formas valvulares
de la supravalvulares y subvalvulares• Detecta alteraciones anatómicas
asociadas (válvula bicúspide, prolapso, fusión comisural, calcificación, insuf mitral)
• Alteraciones de la motilidad• Diámetros de cavidades.
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Estudio hemodinámico
• Debe efectuarse en todos los pacientes adultos con estenosis grave en plan quirúrgico
• Con o sin angina
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Insuficiencia aortica
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Definición
• Es el reflujo de sangre de la aorta al ventrículo izquierdo, a través de la válvula incompetente.
• Puede ser aguda o crónica, según su forma de presentación:
• Enf. de la raíz de la aorta• Del aparato valvular
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Etiología
• Alteración del aparato valvular:• Alteración progresiva de las válvulas
sigmoides con fusión, retracción, o prolapso de estas o del anillo
• Fiebre reumática causa frecuente• Válvula bicúspide• Formas congénitas asociadas a defectos
del septum interventricular • Endocarditis infecciosas• Traumas cerrados del tórax
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Etiología
• Enfermedad de la raíz de la aorta: • La dilatación de la aorta involucra el anillo
valvular, impide la coaptación adecuada• Dilatación idiopatica de la aorta• Espondilitis anquilosante• Sind. De Marfan• Aortitis sifilíticas• Disección de la Ruiz aortica• Traumatismo cerrado de tórax
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Fisiopatología
• En esta situación el ventrículo izq, recibe un volumen extra de sangre que fluye desde la aorta en la diástole y debe ser eyectado en la próxima sístole
• Sobrecarga de tipo volumétrico, que dilata e hipertrofia el VI.
• La aorta a recibir un volumen mayor produce incremento de la presión sistólica
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Manifestaciones clínicas
• Insuf. Aortica crónica:• Asintoamticos en periodos prolongados• Los primeros síntomas aparecen entre la 4ta y
5ta década• Disnea inicialmente de esfuerzos, que progresa a
DPN, y EAP• El sincope es muy raro• La angina de pecho es infrecuente y tardía y solo
afecta al 25% de los pacientes• Insf. Aortica aguda:• Los síntomas son súbitos con disnea, hipotension
arterial, EAP y colapso circulatorio
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Examen físico
Insf. Aortica crónica:• Pulso arterial es amplio y de ascenso
rápido y desaparece con rapidez (pulso saltón, colapsante, o en martillo de agua)
• El latido cardiaco es claramente visible en los vasos del cuello (baile arterial)
• Signo de Musset• Pulso bisferiens
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Ex. Fisico…………
• Presión arterial: aumenta la presión de pulso o diferencial, por aumento de la presión sistólica y disminución de la diastolica
• Diferencia marcada de aprox. 30 mm Hg o mas entre MsIs y MsSs.
• Latido apexiano es amplio intenso, desplazado hacia abajo y a la izquierda
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Soplo
• Soplo diastólico• De alta frecuencia• Seguido del componente aortico del segundo
ruido• El epicentro es el mesocardio• Timbre aspirativo• Se propaga siguiendo el borde paraesternal izq.• Se ausculta mejor con el paciente inclinado hacia
adelante, con los miembros superiores elevados• En apnea espiratoria• 3ero y 4to espacio intercostal paraesternal izq.
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Exámenes complementarios
Electrocardiograma: • Q prominentes en derivaciones izq. (DI, AVL,
V5 y V6)• Complejos QRS con ondas S profundas en
V1 y V2 y R altas V5 y V6• T acuminadas y de base estrecha• BRIHH• La FA. es de muy mal pronostico• En la insf. Aguda el ECG es normal, o
presenta cambios inespecíficos del ST y la onda T
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Rx. de Tórax
• Dilatación y agrandamiento de las cavidades izq.
• Desplazamiento de la punta hacia la izq.
• En insf. aortica aguda, se observa signos de congestión o edema pulmonar
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Ecocardiograma
• Permite evaluar el mecanismo, la causa, y al mismo tiempo el tamaño y función de VI.
Doppler:• se evalúa si existe afección valvular• De la raíz de la aorta o de ambas• Dimensiones ventriculares • Estimación del tamaño del orificio• Revisión del flujo de la aorta descendente Tranesofagico: visualiza la aorta
ascendente y descendente, útil en disección aortica
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Estudio hemodinámico
• Indicado previo a reemplazo valvular • Obviar en varones menores de 40
años• O en mujeres menores de 50 años• Sin factores de riesgo asintomático
para enfermedad coronaria
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Insuficiencia tricuspidea
• Es la regurgitación de la sangre desde el ventrículo derecho hacia la aurícula derecha debida a incompetencia del aparato valvular tricuspideo
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Etiología
A semejanza que la válvula mitral el daño se puede localizar en:
1. las valvas, 2. el anillo, 3. las cuerdas tendinosas, 4. los músculos papilares o5. En la inserción de los músculos en
la pared VD.
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• La causa mas frecuente es la incompetencia funcional, provocada por dilatación del VD. Y del anillo tricuspideo
• Hipertensión pulmonar• Lesiones valvulares izq.• Lesiones del VI.• La fiebre reumática afecta en baja
frecuencia• Endocarditis infecciosa• El infarto del VD.
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Manifestaciones clínicas
• En ausencia de hipertensión pulmonar, la insuf. Tricuspidea es bien tolerada
• En presencia de H. Pulmonar aparecen síntomas de Insf. Cardiaca derecha
• Astenia, adinamia y fatigabilidad
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Examen físico
• Perdida de peso• Caquexia cardiaca• Ictericia • Cianosis• Las yugulares ingurgitadas• Pulso hepático
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Soplo
• Holosistolico de carácter regurgitante• Comienza con el 1er ruido y termina
con el segundo• Es suave • Se percibe sobre el área tricuspidea• Aumenta con la inspiración• O con maniobras que incrementan el
retorno venoso
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Ex. complementarios
• Electrocardiograma: FA, BRDHH y signos de crecimiento de VD.
• Rx. Tórax: cardiomegalia secundaria ala dilatación de cavidades derechas, derrame pleural y signos de hipertensión pulmonar
• Ecocardiograma: dilatación de cavidades derechas, motilidad valvular tricuspiea
• Doppler: detecta flujo regurgitante, estima la gravedad de la insf. Valvular y el grado de hipertensión pulmonar
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Estenosis tricuspidea
• Es la dificultad para el paso de sangre de la aurícula derecha al ventrículo derecho, causada por reducción del orificio de la válvula tricúspide.
• Etiología: la causa mas frecuente es la fiebre reumática, por lo general asociada a valvulopatia mitral o aortica
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Fisiopatología
• Como consecuencia de la obstrucción parcial al flujo, aumenta la presión en la aurícula derecha
• Este incremento se trasmite en sentido retrogrado al lecho venoso sistémico
• Produciendo congestión venosa y derrames
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Manifestaciones clínicas
• Fatigabilidad (por caída del volumen minuto)
• Hepatomegalia (por elevación de la presión venosa)
• Distensión abdominal por ascitis• Edemas• Anorexia y adelgazamiento
(caquexia)
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Ex. Físico
• Ingurgitación yugular• Latido hepático presistolico• Las características auscultatorias
quedan enmascaradas por las valvulopatias concomitantes
• Chasquido de apertura • Rolido mesodiastólico
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Ex. complementarios
• Electrocardiograma: la onda P en DII y V1 esta aumentada de amplitud , eje eléctrico a la derecha
• Rx. Tórax: borde derecho del corazón prominente, en presencia de estenosis mitral agrandamiento AI.
• Ecocardiograma: evalúa engrosamiento valvular, calcificaciones, disminución de la motilidad y tamaño del orificio
• Doppler: calculo del área y estima gradientes transvalvulares
• Est. Hemodinámico: indicado cuando es necesaria la IQ. O para evaluar existencia de lesiones asociadas.
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Estenosis pulmonar
• Es un impedimento a la eyección del ventrículo derecho, motivado por una reducción del orificio a nivel valvular, supravalvular o subvalvular
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Etiología
• Congénita: es la forma mas habitual, los síntomas comienzan con la adolescencia o en la vida adulta temprana
• Reumática: es muy poco comun• Síndrome carcinoide: es muy rara• Tumores cardiacos: estenosis por
compresión mecánica
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Manifestaciones clínicas
• Por lo general asintoamticos• En ocasiones síntomas como: • Palpitaciones• Disnea • eventualmente dolor precordial
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Examen físico
Auscultación cardiaca:• Soplo sistólico de tipo eyectivo• Comienza luego del primer ruido y
termina antes del segundo ruido• De forma romboidal• El epicentro es el área pulmonar• Se irradia a fosa supraclavicular y
hombro izq.
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Ex. complementarios
• ECG: HVD. En relación a la severidad de la estenosis
• Rx de tórax: dilatación de la arteria pulmonar postestenotica
• Ecocardiografía y dopler: se puede determinar la gravedad de la estenosis y la eventual coexistencia de lesiones asociadas
• Estudio hemodinámico: indicado cuando es necesario IQ. (Valvuloplastia)
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Insuficiencia pulmonar
• Es la incompetencia de la válvula pulmonar, que permite el reflujo de sangre hacia el VD. en la diástole
• Etiología: la causa mas frecuente es la dilatación de la arteria pulmonar, de origen idiopatica, o secundaria a afecciones de la arteria pulmonar o a hipertensión pulmonar
• Endocarditis• Lesión congénita
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Manifestaciones clínicasy examen físico
• Puede palparse un impulso sitolico a nivel paraesternal izq.
• Fremito en 2do espacio intercostal Izq. • Soplo diastólico de baja intensidad• A nivel del 3er y 4to espacio intercostal
izq.• Decreciente• De corta duración• Aumenta con la inspiración
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Ex. complementarios
• ECG: signos de sobrecarga VD. Con patrón rSr o asR de V1 a V3
• Rx tórax: agrandamiento VD., elevación de la punta del corazón
• Ecocardiograma y Doppler: permite observar hipertrofia de cavidades o sin ella y con el doppler puede calcularse la presión pulmonar y la gravedad del compromiso valvular.
• Estudio hemodinámico: rara vez es necesario