Venenos serpientes

8/2/2019 Venenos serpientes

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LAS SERPIENTES VENENOSAS DE CENTROAMRICA YEL PROBLEMA DEL OFIDISMO*

PRIMERA PARTE

ASPECTOS ZOOLOGICOS, EPIDEMIOLOGICOSY BIOMDICOS

Rger Bolaos**

Key Word Index: Central American poisonous snakes, epidemiology, biomedical aspects.

Resumen

La revisin presenta una serie de conceptos sobre las serpientes venenosas de Centroamrica (familias Hydrophiidae, Elapidae y Viperidae), y su importancia mdica. Se discuten aspectos biomdicos del envenenamiento ofdico que incluyen la epidemiologa, la patologa y la clnica.

(Rev. Cost. Cienc. Md. 1982; 3(2): 165 -184).

Introduccin

La herpetofauna del Istmo Centroamericano no solamente es muy abundante sino tambindiversificada. Con base en diferentes listas publicadas se puede estimar que el subordenSerpentes est representado por no menos de 180 especies agrupadas en cinco principalesfamilias: Boidae, Colubridae, Hydrophiidae, Elapidae y Viperidae. La primera incluye serpientesconstrictoras, no venenosas, las Boas, cuya denticin no presenta colmillos (aglifas).Colubridae comprende algunas especies aglifas pero tambin un nmero considerable deserpientes con colmillo trasero (opistoglifas), con glndulas productoras de veneno (glndula

de Duvernoy) y, por lo tanto, potencialmente venenosas; a pesar de que frecuentemente sepresentan casos de mordeduras por este grupo, muy pocos envenenamientos han sidodemostrados y todos los pacientes presentan una sintomatologa muy leve (16, 19); estasituacin contrasta notoriamente con la que prevalece en Africa, donde serpientes opistoglifasson responsables de envenenamientos severos y de muertes (28). En Centroamrica podemosconsiderar esta familia como integrada por serpientes no venenosas, por razones prcticas .

Hydrophiidae est representada por un solo gnero y una especie, la pelgrica serpiente demar Pelamis platurus, presente en el litoral pacfico de todos los pases del rea; su denticinpresenta colmillos delanteros fijos (proteroglifa) y est dotada de un potente venenoneurotxico, tal vez el ms potente de todos los de nuestras serpientes (4); en ciertas pocasdel ao es muy abundante cerca de las costas (26), sin embargo, ningn accidente enhumanos ha sido registrado hasta la fecha.

* Traduccin del artculo del mismo autor sometido como contribucin al libro de Visser y Chapman sobre SerpientesVenenosas del Mundo.

** Departamento de Microbiologa e Inmunologa y Centro de Investigaciones y Diagnstico en Parasitologa,Universidad de Costa Rica.

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Elapidae ( considerada por algunos autores como Micruridae) esta representada por un solo

gnero en Centroamrica: Micrurus, con numerosas especies; como Pelamis, son proteroglifasy producen un potente veneno de efecto neurotxico; son conocidas comnmente comoSerpientes de Coral y a pesar de ser muy comunes en ciertas regiones, la frecuencia de susaccidentes es baja (menos del 2% ) principalmente debido al tamao de sus colmillos (1-2 mm)

y al pequeo ngulo de abertura de su boca. La taxonoma de este grupo es un tanto ambigua;sin embargo, por lo menos pueden identificarse 14 especies bien descritas (12, 20, 23) (Cuadro1).


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Las serpientes ms importantes desde el punto de vista mdico que se encuentran en la

regin pertenecen a la familia Viperidae, subfamilia Crotalinae. Son serpientes con colmillosdelanteros movibles (solenoglifas), muy abundantes en la regin en donde ocupanprcticamente todas las distintas condiciones ecolgicas. Este grupo est muy relacionado conlas "adders" africanas y con algunas vboras asiticas y europeas, pero difiere de ellas en la

presencia de una foseta termoreceptora, localizada entre el ojo y la nariz (Fig. 1),por lo que son conocidas como vboras de agujero ("pit vipers"); las Trimerosurus

asiticas corresponden tambin a este grupo. Las escamas en la parte superior de sus cabe-zas son pequeas, similares a las del resto del cuerpo, y sus pupilas, elipsoides. En algunos delos gneros la cabeza presenta una forma triangular que explica el trmino francs de "fer-de-lance" con que han sido designadas algunas especies; sin embargo, esta no es unacaracterstica consistente y es un grave error pensar que todas las serpientes venenosaspresentan la cabeza triangular. Esta subfamilia es la responsable de ms del 85 por ciento detodos los accidentes y por el 99 por ciento de las defunciones. Cuatro gneros se encuentranen Centroamrica: Agkistrodon, Crotalus, Lachesis, cada uno con una sola especie, y Bothrops con 12 (Cuadro 2).

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Serpientes Venenosas

Familia Hydrophiidae: Nuestra serpiente de mar, la pelgrica, vientre amarillo, Pelamis platurus, es el nico representante de la familia en el Continente Americano. Se le encuentradesde Baja California hasta Chile. Esta serpiente generalmente presenta una coloracin quecombina el negro y el amarillo, sin embargo, diferentes patrones de color tambin seencuentran, incluyendo especmenes totalmente amarillos (4); su extremidad posterior tiene laforma de un remo, aplanada lateralmente, y sus costillas estn fusionadas ventralmenteformando una quilla; es incapaz de moverse en tierra, pero nadan graciosamente.

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Esta especie difiere de otras serpientes marinas en vivir en aguas limpias y en mantenerseprincipalmente en la superficie, la mayora de las veces en grupos numerosos. El hecho de queningn accidente ha sido descrito puede estar relacionado con su comportamiento pocoagresivo y con su preferencia por aguas limpias; sin embargo, cuando ella es capturada,atrapada en redes de pescadores o cuando se vara en las playas y es manipulada im-

prudentemente, bien podra causar un accidente, tal vez de consecuencias severas comoresultado de su potente veneno neurotxico. Afortunadamente los antivenenos producidos enAustralia y Japn, a pesar de que son especficos para otros gneros de serpientes marinas,neutralizan efectivamente su veneno, al menos en animales de laboratorio.

Familia Elapidae, gnero Micrurus : Las serpientes de coral de Centroamrica son nu-merosas y en algunas reas muy abundantes. Micrurus nigrocinctus (Fig. 2) es la especieresponsable de la mayora de los accidentes documentados. Se caracteriza por sus anillosrojos y negros, separados por anillos angostos de color amarillo o blanco. Es una serpiente detamao medio, alcanzando dimensiones de 60 a 80 cm cuando adulta. Su reproduccin esovpara y los especmenes recin nacidos miden aproximadamente 10 cm, siendo capaces demorder inyectando suficiente veneno para causar un accidente serio en humanos;

afortunadamente sus colmillos son tan pequeos y el ngulo de abertura de su boca, mnimo,lo que hace difcil para ellos inflingir un envenenamiento efectivo. Menos del 2 por ciento deltotal de mordeduras por serpiente son producidas por corales; algunas ocurren entre los nios,atrados por la belleza de sus colores, lo que justifica plenamente los esfuerzos conducentes ala fabricacin de antivenenos especficos contra los miembros de esta familia de serpientes.

Figura No. 2. La Serpiente de Coral ms comn en Centroamrica: Micrurus nigrocinctus. Especimen adulto de 80 cm de largo.

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El patrn de color que hemos descrito para M. Nigrocinctus es comn para muchasespecies, pero vara para otras. Por ejemplo, M. Mipartitus solamente presenta anillos de doscolores, blanco y negro (con algunas escamas rojas en la cabeza y en la cola) o rojo y negro;M. Dissoleucus presenta sus anillos negros en triadas: negro-blanco-negro-blanco-negro-rojo ...y as sucesivamente.

Una caracterstica comn en las corales es la de prenderse frmemente en la piel de la

vctima, hacindose imperioso desprenderla. Esto hace que el paciente vea e identifique laserpiente y facilite la escogencia del suero antiofdico correcto.

Familia Viperidae: Esta familia ha sido subdividida en dos subfamilias: Viperinae, conrepresentantes en Europa, Asia y Africa y Crotalinae, de Asia y Amrica. Cuatro gneros sonlos representantes americanos de la subfamilia: Crotalus, Agkistrodon, Lachesis y Bothrops,todos presentes en Centroamrica.

Una sola especie del gnero Crotalus se presenta en Centroamrica, C. durissus durissus, lacascabela centroamericana. Habita tierras secas y semisecas de altitudes bajas e intermedias,desde Guatemala hasta el norte de Costa Rica. Los adultos alcanzan dimensiones de 1,2 a 1,5m, con un cuerpo relativamente grueso pero con una cabeza bastante pequea. as comotambin sus glndulas venenferas. Su veneno, sin embargo, es bastante potente, al menospara el ratn.

El accidente humano no es frecuente, tal vez por el ruido producido por su cascabel cuandoes provocada y que anuncia su presencia. Su temperamento es, por lo general, tranquilo, pocoagresivo, excepto cuando se le toca la cabeza. Son ovovivparas, pariendo 10 a 20 recinnacidas de unos 20 cm de longitud. En la Fig. 3 se muestra un ejemplar adulto de estaserpiente.

Figura No. 3. Especimen adulto de Crotalus durissus durissus(1,3 m), la Cascabela Centroamericana.

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El gnero Agkistrodon slo presenta una especie en Centroamrica, A. bilineatus, que tieneuna distribucin idntica a la de C.d. durissus. No es una serpiente comn, excepto en reaslimitadas como algunas de Guatemala y el suroeste de Nicaragua. Sus accidentes son pocofrecuentes. Un especimen adulto mide unos 60 cm de longitud y son fcilmente distinguiblespor las escamas blancas que bordean su boca, simulando una jquima.

Lachesis, la cascabela muda, llamada popularmente entre gente de habla inglesa "bush

master*", tambin est representada por una sola especie, pero tres subespecies han sidoconsideradas y dos de ellas en Centroamrica: L. muta muta en el este de Panam (17) y L. m.stenophrys en Costa Rica y Panam y tal vez, en la parte sur de Nicaragua (27)

Esta serpiente es la mayor serpiente venenosa del continente Americano, pudiendo alcanzardimensiones que sobrepasan los tres metros. Un especimen adulto se muestra en la Fig. 4.Lachesis es el nico gnero de Crotalidae que pone huevos, siendo, por lo tanto, ovparo. Loshuevos son suaves y muy permeables por lo que necesitan un ambiente muy hmedo paraembrionar, situacin que limita su distribucin geogrfica a bosques hmedos y muy hmedosy, tambin, su contacto con el hombre, por lo que su accidente es raro.

Figura No. 4. La Cascabela Muda, Lachesis muta stenophrys,de la regin atlntica de Costa Rica. 1,8 m de longitud.

En Costa Rica L.m. stenophrys presenta dos poblaciones bien definidas (6); una en lavertiente del Atlntico, muy abundante, con una coloracin caf con tringulos ms oscuros yuna banda posocular perfectamente diferenciada; esta variedad es poco agresiva.La otra, en el sur de la regin del Pacfico, es de un colorido mucho ms brillante, con un

* "Dueo del Monte".

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capuchn negro que recubre su cabeza y enmascara la banda posocular y muy agresiva en sucomportamiento, simulando el de L. m muta de Sudamrica. Es posible que esta poblacin seauna nueva subespecie.

El gnero Bothrops incluye las ms abundantes y ms importantes serpientes venenosas dela Amrica Central, responsables por la mayora de los accidentes y por la casi totalidad de las

defunciones. Doce especies, algunas de las cuales han sido segregadas en subespecies, seconocen. Ellas ocupan una amplia gama de situaciones ecolgicas y estn distribuidas desdeel nivel del mar hasta las ms altas montaas, desde las florestas secas hasta la selva hmedatropical (12).

Las especies reconocidas en esta rea son: B. asper (tambin llamada en algunas publi-caciones como B. atrox) , B. nasutus, B. ophryomegas. B. lansbergi, B. punctatus y B. SchIegeli,todas de tierras bajas hasta 1000 m; las cinco primeras especies son terrestres, mientras quela ltima es arborcola. B. nummifer. B. picado. B. lateralis y B. bicolor se describen como detierras de altitud intermedia, desde 500 hasta 1400 m, las dos primeras terrestres y las dosltimas arborcolas. B. godmani (terrestre) y B. nigroviridis (arborcola) se encuentran en tierrasaltas, sobre los 2000 metros.

Cuatro especies parecieran ser las ms importantes de este grupo desde el punto de vistamdico. B. asper, la Terciopelo, es la ms comn, agresiva y mortfera de todas. Es la especie

que produce la mayor cantidad de veneno en la subfamilia en Centroamrica. En el InstitutoClodomiro Picado el mximo ha sido de 1530 mg de veneno seco en un solo ordeo (3).Tambin es muy prolfica y como ejemplo una hembra de Costa Rica pari, en el serpentariode Miami, 102 recin nacidas (W. Hasst, comunicacin personal, 1976). El tamao deejemplares adultos flucta entre 1,5 y 2,2 metros (Fig. 5). B. schlegeli, tambin de altitudesbajas e intermedias, es otra especie que causa comnmente

Figura No. 5. La Terciopelo, Bothrops asper. Ejemplar de 1,5 m

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accidentes, principalmente en trabajadores de plantaciones de banano y cacao; su coloracin(verde o amarilla) fcilmente semeja condiciones naturales (Fig. 6). Dos prominentes escamassupraoculares han contribuido a su nombre popular de "Vibora de Pestaa"; en

Figura No. 6. Bothrops schlegeli, Bocarac o Vibora de Pestaa.Se muestra un detalle de la cabeza de la variedad amarilla (tamao 50 cm).

Costa Rica tambin se le conoce como "Bocarac", la verde, y "Oropel", la amarilla. Debido aque los accidentes que ocasiona con frecuencia son en los dedos, su importancia mdicaresulta de consideracin, a pesar de su tamao pequeo y la escasa cantidad de veneno queinocula. B. Lateralis. la Lora, tambin arborcola, es de color verde brillante, con dos lneaslaterales de color amarillo y algunas transversales en la regin dorsal (Fig. 7). Su mbito dedistribucin vara entre los 1000 y 1500 metros, cercanamente asociado con las plantacionesde caf. Tambin produce mordeduras ocasionales en trabajadores agrcolas, generalmente depoca severidad, excepto cuando son en los dedos. B. nasutus, una serpiente terrestre,pequea, de tierras bajas, frecuentemente es responsabilizada de accidentes en humanos, deescasa severidad y sin complicaciones importantes. Presenta escamas prominentes en laporcin distal de su cabeza, que la semeja a una trompa de cerdo. En Costa Rica se conocecomo Tamag. En la Fig. 8 se presenta un especimen adulto.

Otros Bothrops de la regin, como B. nummifer (muy frecuente en Honduras), B. picadoi (exclusivo de Costa Rica y Panam), B. lansbergi, B. ophryomegas, B. punctatus (de Panam),B. godmani, B. nigroviridis y B. bicolor (de Guatemala solamente), muy rara vez estninvolucrados en mordeduras y todas han sido de moderada severidad.

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Figura No. 7. Bothrops lateralis, popularmente conocida como Lora.Tamao 70 cm.

Figura No. 8. Bothrops nasutus. (Tamag); emplar de 35 cm.

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Epidemiologa de la mordedura por serpiente

Los datos que pueden obtenerse sobre la mordedura por serpiente en Centroamrica, yasea de publicaciones o de datos oficiales, no son completos y la magnitud real del problema esdifcil de cuantificar. Pero, debido a que las caractersticas ecolgicas son similares en los

diferentes pases del rea, la situacin puede ser representada por la de Costa Rica en dondeuna incidencia de 22,4 accidentes por 100.000 habitantes, por ao, ha sido calculada, con unamortalidad de 0,75 (3,3%); estos datos se basan en informacin de admisiones hospitalarias entodo el territorio del pas

El dato de morbilidad es similar a aquellos calculados para otras partes del mundo, exceptoel de las Islas Amami, Japn, en donde pareciera ser la ms alta conocida (24). La letalidad,sin embargo, pareciera ser muy alta en Centroamrica, si se compara con la de Amrica delSur (22), Sudfrica (28), Malaysia (25), pero menor que la de India y el Sudeste Asitico engeneral (21).

Como en otras partes del mundo, el problema de la mordedura por serpientes en Cen-troamrica se circunscribe, casi totalmente, a trabajadores agrcolas. Miembros de otros grupossociales rara vez estn involucrados, excepto por colectores y manipuladores de serpientes. Surelacin con la edad y sexo de las vctimas se muestra en la Fig. 9. Es evidente que los

varones adolescentes y adultos jvenes son el grupo mayormente afectado, consecuenciadirecta del hecho de ser este el que ms intensamente participa en labores agrcolas.


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La incidencia de la mordedura a travs del ao es variable, no evidencindose un patrngeneral, ya que flucta de acuerdo a las actividades particulares de cada regin; en general, esmayor durante la preparacin de los terrenos y la recoleccin de las cosechas.

Las especies ofensoras, particularmente en Costa Rica y Panam, se presentan en elCuadro 3. B. asper es la ms importante y la ms letal, siguindole en importancia B. schlegeli,B. lateralis y B. nasutus. Otras especies importantes son C. durissus, L. muta y Micrurus spp.,

principalmente debido a su poder letal; ellas son de mayor importancia en ciertas reasrestringidas, como el noroeste de Costa Rica donde C. durissus es la serpiente venenosa msfrecuente y donde hasta un 15 por ciento de los accidentes le son atribuidos (5).

Una clasificacin de las mordeduras por serpientes en las reas anatmicas del accidente sepresenta en la Fig. 10. Es evidente que ms de dos tercios ocurren en el pie, dato que clamapor el uso de botas o zapatos cuando se viaja o trabaja en el campo; esto, sin embargo, nosiempre ocurre, especialmente entre nuestros campesinos, quienes usualmente trabajandescalzos ya sea por tradicin o por razones econmicas. Es notoria una alta proporcin de

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accidentes en las manos y en los dedos, como resultado directo del sistema agrcola utilizado en elrea centroamericana, donde la mano es uno de los ms importantes y activos instrumentosutilizados.

Aspectos biomdicos del envenenamiento

A pesar de que han sido publicadas clasificaciones de los efectos farmacolgicos delenvenenamiento, algunas bastante elaboradas, consideramos que por razones prcticas los

venenos de las serpientes centroamericanas pueden dividirse en slo dos grupos: a) venenosque inducen manifestaciones locales (dolor, edema, hemorragia y necrosis) y efectossistmicos (hemorragia, alteraciones de la coagulacin y presin sangunea y problemasrenales); venenos de Crotalus, Lachesis, Agkistrodon y Bothrops pertenecen a esta categora; yb) venenos neurotxicos, tpicamente los de Coral y Serpiente de Mar.

Pequeas diferencias entre gneros, especies, individuos e, inclusive, poblaciones geo-grficas (10, 13, 14) ameritan una consideracin independiente de cada uno. Agkistrodon yPelamis no sern incluidos en la presente discusin pues no poseemos dato alguno sobreaccidentes en humanos.

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Envenenamiento por Micrurus

Los accidentes por Corales no son frecuentes y los datos de los hospitales limitados, puesmuchas veces los pacientes no llegan para ser tratados. Durante los ltimos aos el autor deesta revisin se ha interesado en buscar datos sobre casos bien documentados de mordeduraspor Corales, tanto en Amrica Central como en Sudamrica; hasta el presente ha podido

recopilar nueve casos cuyas caractersticas se presentan en el Cuadro 4. Es obvio que lamortalidad en casos no tratados es sumamente elevada y que el antiveneno especfico, an encasos donde el tratamiento demor varios das, es responsable del xito del tratamiento.

En el primer caso, en el cual no hubo envenenamiento, se present nicamente dolor

pasajero y edema ligero. El tratamiento temprano, en los casos con sintomatologa leve, fuedecisivo en la resolucin favorable del accidente; sin embargo, intenso dolor, con sensacin dehinchamiento del miembro mordido, parestesis irradiantes con parlisis intermitente de laextremidad y linfadenopatas en la porcin proximal del miembro, fueron las manifestacionesms comunes. Todos los signos y sntomas desaparecieron en un perodo de dos aseis horas una vez administrado el antdoto; no se observ ptosis o parlisis respiratoria. Uncaso, que hemos clasificado como moderado, fue el de una nia mordida por

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un espcimen adulto de M. mipartitus de Colombia. No haba antiveneno accesible, mostr lapaciente, durante las primeras 24 horas, excitabilidad e insomnio, seguidos de hipotonamuscular, oftalmoplegia, ptosis y parlisis de los msculos intercostales con respiracindiafragmtica. En su expediente no hay mencin de signos locales. La parlisis intercostal

permaneci por dos das y la ptosis por cuatro; la paciente se recuper totalmente en eltranscurso de seis das.Casos severos pero curados mostraron parlisis total siendo necesaria la respiracin artificial

para evitar la muerte por asfixia. Al inicio el dolor local fue mnimo, pero comenz aincrementarse algunas horas despus hasta convertirse en un dolor sumamente intenso. Eledema tambin fue mnimo y restringido nicamente al rea de la mordedura. En todos lospacientes se present salivacin espesa, espasmo de glotis, parlisis de la lengua y ptosisbipalpebral severa (Fig. 11). Tambin se observ, en algunos pacientes, fasciculaciones demsculos esquelticos, cefalea intensa que permaneci por varios das y dolor muscularsevero que sugiere una mionecrosis, tal como ha sido observado experimentalmente pornosotros (11).

Figura No. 11 . Fascies neurotxicas en un caso severo de envenenamiento por Micrurus nigrocinctus.

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No tenemos informacin adicional de los dos casos fatales debido a que los pacientes

fallecieron sin atencin mdica. Declaraciones de sus parientes indican la presencia dedisartria, disnea, ptosis y muerte por parlisis respiratoria.

Hemos llegado a la conclusin, despus de comparar nuestros datos con los de Jimnez-Porras y colaboradores (15), que el envenenamiento por Micrurus es similar en las diferentes

especies del gnero, pero no concordamos con la afirmacin de que la muerte slo ocurredentro de las primeras 24 horas y si no, se obtiene una total recuperacin espontnea.Estamos totalmente seguros que nuestros dos pacientes ms graves, que recibieron elantiveneno dos y tres das despus del accidente, sobrevivieron gracias a que fueronmantenidos artificialmente en un respirador y a la teraputica antivenenosa.

Accidentes por Crotalus

En contraste con el veneno de la Cascabela Sudamericana (Crotalus durissus terrificus) quees principalmente neurotxico y hemoltico (1, 22), la Cascabela Centroamericana lo presentatpicamente necrosante, hemorragparo y coagulante. En todos los casos humanos que hemostenido oportunidad de estudiar el principal sntoma ha sido un dolor intenso en el sitio de lamordedura, seguido por un edema progresivo que abarca una parte importante del miembromordido; el sangrado es una caracterstica comn en los casos ms severos, presentndoseen la forma de epistaxis, gingivorrea, vmito sanguinolento, hematuria y microhematuria; lacoagulacin sangunea y la concentracin de fibringeno tambin se muestran alterados, deacuerdo a la severidad del accidente; en los casos ms graves se presenta necrosis en el sitiode la inoculacin. A pesar de que este veneno muestra signos neurolgicos cuando se inyectaen animales de laboratorio y de que una neurotoxina ha sido aislada de l (8), en las vctimasdel accidente natural no se ha logrado demostrar ningn compromiso neurolgico. Tambin esimportante notar que ninguno de los pacientes que hemos logrado estudiar mostr alteracionesen su presin arterial, manifestacin comn en los accidentes por otros miembros de lasubfamilia Crotalinae. Hasta el momento, no tenemos datos sobre muerte causada porenvenenamiento crotlico en Centroamrica, corno tampoco sobre complicaciones drsticascomo sera gangrena y necrosis extensa. El envenenamiento en humanos, an en los casosms severos, semeja un accidente bothrpico leve (5). La anterior observacin difiere de lasituacin experimental en ratones, donde el veneno crotlico es uno de los ms letales (3); porotro lado, experimentos recientes, utilizando tambin el ratn, muestran que este veneno es elmenos mionecrtico y hemorragparo de todos los venenos de la subfamilia (9).

Envenenamiento por Lachesis

A pesar de que Lachesis muta stenophrys es una serpiente muy comn en Costa Rica yPanam, solamente hemos podido comprobar, despus de una intensa investigacin en losexpedientes de hospitales de la regin, cuatro casos en Costa Rica y ninguno en Panam.Todos ellos fueron causados por ejemplares adultos, plenamente desarrollados (1,8

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a 2,5 m de longitud), en humanos adultos, tres de los cuales fallecieron a pesar de untratamiento temprano con un antiveneno polivalente que presenta activdad anti Lachesis.

Dos de los pacientes fueron mordidos en el pie, uno en la rodilla y otro en la mueca. Elsigno ms notorio fue un impresionante edema, ya bien manifiesto una o dos horas despusdel accidente que inclua toda la extremidad afectada, progresando hasta la regin inguinal y elescroto en aquellos mordidos en la extremidad inferior, o al pecho y nuca en aquel de la

mueca. Tambin se observ un sangramiento muy moderado por las marcas de los colmillos yuna moderada epistaxis o hematuria. La mnima intensidad de la hemorragia no guardaninguna relacin con la mxima severidad del edema. Choque por hipotensin se present enun paciente que mostr presiones tan bajas como de 45/35 mm, dos horas despus de lamordedura, pero se recobr satisfactoriamente de esta condicin con el manejo convencional.Otro de los pacientes inici un lento descenso de su presin arterial 24 horas despus delaccidente hasta su muerte tres das despus.

Las pruebas de coagulacin (tiempo de protrombina y de tromboplastina parcial) y laconcentracin de fibringeno presentaron un comportamiento peculiar en los tres pacientes quefallecieron: mostraron tiempos indefinidos y valores muy bajos de fibringeno durante el primerda; una recuperacin parcial, pero significativa, durante el segundo da, hasta la defuncin delos pacientes. El que sobrevivi no present la segunda fase de alteracin de los factores de

coagulacin, iniciando una recuperacin continua algunas horas despus de la administracindel antiveneno y llegando a valores de fibringeno superiores a lo normal, posiblemente acausa de un fenmeno de compensacin. Este comportamiento pareciera deberse,inicialmente, al envenenamiento, seguido de una recuperacin por el tratamiento antivenenosoy con una segunda cada causada ya sea por la continuada liberacin de un exceso de venenono neutralizado (debido a una cantidad insuficiente de antiveneno), o por la liberacin defactores tromboplsticos extrnsicos del tejido necrosado. La primera hiptesis nos parece msfactible.

En un solo caso se present necrosis discreta en el sitio de la mordedura, dos das despusdel accidente, a pesar de que en todos, la necrosis muscular fue demostrada consistentementecuando se practic ciruga con el propsito de realizar una fasciotoma o bien una amputacin.

En todos los casos el miembro involucrado mostr crepitacin y, durante intervencionesquirrgicas, la emanacin de gas y de un lquido cafezusco y maloliente. Todos los paciente

desarrollaron un cuadro sptico, pero slo en dos se practic cultivo, aislndose de unoClostridium conjuntamente con un bacilo gramnegativo, condicin que ha sido denominadainfeccin mixta aerobia-anaerobia (7); del otro paciente se aisl Escherichia coli. Estoshallazgos son concordantes con aquellos de Arroyo y colaboradores (2) quienes observaronque el veneno de estas especies est fuertemente contaminado con bacterias, principalmenteClostridium y enterobacterias, las que adquieren en su expulsin a travs del canal del colmillo;sin embargo, no tenemos ninguna prueba del papel que estos contaminantes est jugando enla infeccin secundaria al envenenamiento, como tampoco sobre aquel que pueden jugarcontaminantes intrahospitalarios que se instalen durante la ciruga.

Otros signos y sntomas generales fueron: dolor severo en todo el miembro afectado,exitabilidad, sudoracin, cefalea, mareos, hematomas ocasionales y linfadenopatas. En ningncaso se apreciaron signos neurolgicos en oposicin a los que J imnez-Porras y colaboradoreshan sugerido (15). Tampoco se observaron flictenas, a pesar de la severidad de los accidentes.

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Envenenamiento por Bothrops

Este grupo es responsable por el 85 por ciento de todos los accidentes. B. asper es laespecie ms importante, seguida en incidencia por B. schlegeli. B. nasutus y S. lateralis. Todoslos venenos estudiados de este grupo muestran un comportamiento similar, siendo la severidad

del envenenamiento proporcional a la cantidad de veneno inyectada. Experimentalmente se haobservado que los venenos de S. asper y S. schlegeli son los ms hemorragparos ymionecrticos (9). El promedio de rendimiento de veneno de especmenes adultos es cercanoa los 200 mg en el caso de B. asper y de 15 mg en las otras tres especies (3). Esto explica porqu la primera especie es la responsable de la mayora de los casos severos y fatales que seobservan en Centroamrica. B. schlegeli y B. lateralis son arborcolas, de tal suerte que lamayora de sus accidentes ocurren en las extremidades superiores, afectando principalmentelas manos y los dedos, situacin importante por la disfuncin que puede acarrear.

Los signos y sntomas son similares a aquellos descritos para Bothrops sudamericanos (22)y para las "adders" sudafricanas (28); una magnfica descripcin de ellos se encuentra en larevisin de Jimnez-Porras et al. (15).

En los casos severos de envenamiento bothrpico, a pesar de un impresionante edemahemorrgico, la caracterstica ms notoria es la condicin de sangrado, ya sea local o

sistmica, seguida de una necrosis importante del miembro mordido con extensa prdida detejidos blandos. Flictenas conteniendo un lquido seroso y hemorrgico son muy comunes, ascomo tambin extensas reas equimticas.

Los sntomas iniciales se caracterizan por un dolor quemante inmedianto, seguido del edemahemorrgico. Hay sangrado por las heridas efectuadas por los colmillos, as como por encas,tracto digestivo y respiratorio y por el sistema urinario. Las alteraciones en las caractersticasde coagulacin de la sangre tambin son comunes, an en casos de poca severidad; seencuentran valores sumamente bajos de fibringeno, como consecuencia de un sndrome dedesfibrinacin.

Algunos signos y sntomas generales incluyendo nuseas, vmitos, mareos, desmayos,sudoracin, cefalea, disturbios visuales, taquicardia, linfadenopatas e hipotensin, la cual aveces conduce al choque. El edema y la prdida de sangre corrientemente provocan unchoque hipovolmico, en combinacin con bajos valores de hematocrito de hasta 14 por ciento.

Las causas ms frecuentes de muerte las constituyen el choque, hemorragia en el sistemanervioso central e insuficiencia renal aguda. Las lesiones renales, segn material de autopsias,han sido clasificadas como necrosis cortical bilateral -la ms frecuente- necrosis tubular focal ytrombosis glomerular (18).

Casos leves y moderados de accidente por B. asper y aquellos de S. schlegeli, B. lateralis yB. nasutus muy rara vez se complican. El sangrado es moderado y la necrosis rara, exceptocuando la mordedura es en los dedos. El cuadro ms comn est compuesto por dolor, edemamoderado, equmosis, eritema, linfadenopatas y alteraciones moderadas en las pruebas sobrecoagulacin sangunea.

ABSTRACT

The present paper is a review of the poisonous Central American snakes (Families Hydrophiidae, Elapidae and Viperidae), and their medical importance. Biomedical aspects of the envenomation are discussed,including epidemiology, patology and clinical symptoms.

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