Verificación de síntomas: y/o circule cualquier síntoma ... · Por favor anote (o muestre sus...
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2/7/17
HISTORIAL DE SALUD DE ADULTO
Nombre del paciente: Fecha de nacimiento: Fecha:
Razón principal para su visita de hoy:
¿Dónde recibía atención MÉDICA antes? (médico/proveedor de salud anterior):
¿Dónde recibía atención DENTAL antes? (dentista anterior):
En las últimas dos semanas le han molestado: ¿Poco interés o placer en hacer cosas? Sí No
¿Se siente mal, deprimido o desesperado? Sí No
Verificación de síntomas: Marque la casilla (✔) y/o circule cualquier síntoma persistente que ha tenido en los últimos meses. Lea
cada sección y marque la casilla “ningún problema” si no ha tenido ninguno de los síntomas mencionado. Anote cualquier síntoma.
General Respiratorio Gastrointestinal Psiquiatría __ Inexplicable perdida/aumento de peso __ Inexplicable fatiga/debilidad __ Se duerme durante el día mientras está sentado (a) __ Fiebre, escalofríos __ Ningún problema
__ Alteración respiratoria durante el sueño __ Tos que produce sangre __ Tos/sibilancias __ Ronquidos fuertes __ Dificultad para respirar con esfuerzo __ Ningún problema
__ Acidez/reflujo/indigestión __ Sangre o cambio en el movimiento intestinal __ Constipación __ Ningún problema
__ Ansiedad/estrés/irritabilidad __ Problemas de sueño __ Falta de concentración __ Ningún problema
Piel Hematológico/Linfático Ojos Alergia/Inmunológico __ Nuevo o cambio en un lunar __ Sarpullido/picazón __ Ningún problema
__ Ganglios inflamados __ Hematomas con facilidad __Ningún problema
__ Cambios en la visión __ Dolor en los ojos/enrojecimiento __ Ningún problema
__ Fiebre del heno/alergias __ Infecciones frecuentes __ Sistema inmunológico débil __ Ningún problema
Neurológico Genitourinario Oídos/Nariz/Garganta Mujeres Únicamente __ Dolor de cabeza __ Pérdida de memoria __ Desmayos/mareos __ Entumecimiento/hormigueo __ Andado inestable __ Caídas frecuentes __ Ningún problema
__ Goteo de orina __ Sangre en la orina __ Orinar de noche o aumento en la frecuencia __ Secreción; pene o vagina __ Preocupación con la función sexual __ Ningún problema
__ Hemorragia nasal __ Problemas para tragar __ Dolor de garganta frecuente __ Ronquera __ Pérdida de audición __ Zumbido en los oídos __ Ningún problema
__ Síntomas pre-menstruales(hinchazón, cólico, irritabilidad) __ Problemas con periodos menstruales __ Bochornos __ Sudoraciones nocturnas __ Ningún problema
Cardiovascular Musculo esquelético Endocrino Senos/Mama __ Dolor/malestar de pecho/tórax __ Palpitaciones(latidos cardiacos rápidos o irregulares) __ Ningún problema
__ Dolor de cuello __ Dolor de espalda __ Dolor muscular/articular __ Ningún problema
__ Sensibilidad al calor a al frio __ Ningún problema
__ Nódulo en la mama o dolor __ Secreción del pezón __ Ningún problema
MEDICAMENTOS: ___________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________
Por favor anote (o muestre sus propios registros impresos) todos los medicamentos, con o sin receta, vitaminas, remedios caseros, pastillas anticonceptivas, hierbas, inhaladores, etc. Utilice el reverso de este formulario si necesita más espacio.
Anticoagulantes Dietéticos o suplementos herbales Historia de terapia con aspirina
Historia de terapia con esteroides Medicamentos para osteoporosis Marque aquí sí ha anotado más
NO TOMA MEDICAMENTOS
MEDICAMENTOS DOSIS (por ej. mg/píldora)
¿CUÁNTAS VECES POR DÍA?
MEDICAMENTOS DOSIS (por ej. mg/píldora)
¿CUÁNTAS VECES POR DÍA?
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¿Alguna alergia o intolerancia a los medicamentos?(incluya el tipo de reaccion):_________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ ¿Es usted alérgico a lo siguiente?
Látex Sí No No sé Metales Sí No No sé Anestesia local Sí No No sé Yodo Sí No No sé
Ibuprofeno Sí No No sé Sulfa/Sulfito Sí No No sé Codeína Sí No No sé Aspirina Sí No No sé
Penicilina Sí No No sé Otros ANTIBIÓTICOS Sí No No sé Otro _____________________ Ninguno
ANTECEDENTE MÉDICO: ¿Tiene ahora (actual) o ha tenido (pasado) cualquiera de las siguientes condiciones?
CONDICIÓN CÓDIGO ACTUAL PASADO CONDICIÓN CÓDIGO ACTUAL PASADO Síndrome de déficit atencional
Gota M10.9
Abuso de alcohol/drogas F10.10/f19.10 Condición ginecológica (endometriosis)
N80.9
Alergia- ambiente/comida J30.9/T78.40XA Condición ginecológica (fibromas) D25.9
Anemia D64.9 Condición ginecológica (otro)
Aneurisma Ataque cardíaco/infarto I50.9
Ansiedad F41.9 Soplo cardíaco
Artritis(Osteoartritis) M19.90 Defecto del corazón o de la válvula cardíaca
Artritis (Reumatoide) M06.9 Hepatitis tipo A B15.9
Asma J45.909 Hepatitis tipo B B16.9
Problemas de vejiga o renales Hepatitis tipo C B17.10
Trastorno hemorrágico
Presión arterial alta I10
Coágulo de sangre (pierna) I82.409 Alto colesterol E78.0
Coágulo de sangre (pulmón) I26.99 Historia de sangrado abundante
Transfusión de sangre—otra complicación
T80.89XA ¿Si está infectado con VIH, tiene SIDA?
Nódulo en mama N63 Síndrome de intestino irritable K58.9
Cáncer de mama C50.919 Reemplazo de articulación - ¿Cuándo?
Cáncer de colon C18.9 Enfermedad/falla renal crónica N18.9
Medicamento para cáncer (quimioterapia)
Cálculos renales N20.0
Cáncer otro tipo Enfermedad hepática K76.9
Cáncer de ovario C56.9 Presión arterial baja
Cáncer de próstata C61 Migraña G43.909
Marcapasos Prolapso de la válvula mitral
Cataratas H26.9 Osteoporosis M81.8
Dolor de pecho/angina
Neumonía J18.9
Varicela B01.9 Próstata (agrandamiento) N40.0
Pólipo en el colon K63.5 Psoriasis L40.9
Metahemoglobinemia congénita
Tratamiento psicológico
Enfermedad de las arterias coronarias
I25.10 Terapia de radiación
Depresión F32.9 Problemas respiratorios
Diabetes (adquirida de adulto) tipo 2
E11.9 Fiebre reumática
Diabetes (adquirido de niño) tipo 1
E10.9 Convulsiones/epilepsia
Divertículos K57.32 Sinusitis
¿Tiene tuberculosis activa?
Apnea del sueño G47.30
¿Está infectado con VIH?
Necesidades especiales
Desorden alimenticio (anorexia, bulimia, etc.)
Ulcera gástrica K25.9
Enfisema J43.9 Derrame cerebral I63.9
Fracturas (huesos quebrados) Tobillos hinchados
Cirugía de derivación gástrica - ¿Cuándo?
Tiroides alta (hiperactiva) Hipertiroidismo
E05.90
Reflujo gastroesofágico (acidez)
K21.9 Tiroides baja (hipo activa) Hipotiroidismo
E03.9
Glaucoma
Otro (lista): ¿Alguna vez ha sido hospitalizado? □ Sí □ No Si afirmativo, fecha: _____________ ¿Motivo de hospitalización? ____________________________ ¿Tiene alguna discapacidad? □ Sí □ No Si afirmativo, ¿Necesita algún tipo de alojamiento especial? □ Sí □ No Si afirmativo, por favor especifique:____________________________________________________________________________________________
¿Tiene osteoporosis? □ Sí □ No Si afirmativo , por favor responda las siguientes preguntas:
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1- ¿Está tomando o tiene programando comenzar a tomar cualquiera de los siguientes medicamentos, Aledronato (fosomax) o Risedronato (actonel) para la osteoporosis o enfermedad de Paget? □ Sí □ No
2- Desde el 2011, ¿se ha tratado o está actualmente programado para comenzar tratamiento bisfosfonatos intravenosos (Areida o Zometa) para el dolor óseo, hipercalcemia o complicaciones esqueléticas derivadas de la enfermedad de Paget, mieloma múltiple o cáncer metastásico? □ Sí □ No
ANTECEDENTE ODONTOLÓGICO ¿Sangran sus encías cuando se cepilla los dientes o usa hilo dental?
Sí No No sé ¿Tiene dolor de oído o dolor de cuello? Sí No No sé
¿Son sus dientes sensibles a lo frio, caliente, dulce, o presión?
Sí No No sé ¿Le suena o tiene molestias en la mandíbula? Sí No No sé
¿Tiene dolor o malestar dental? Sí No No sé ¿Aprieta o rechina los dientes? Sí No No sé ¿Quedan atrapados alimentos o el hilo dental entre sus dientes?
Sí No No sé ¿Tiene llagas o ulceras en la boca? Sí No No sé
¿Tiene alguna perforación o joyas orales? Sí No No sé Hábitos orales (morder uñas, apretar/tensionar mandíbula, etc.)
Sí No No sé
¿Padece de boca seca? Sí No No sé ¿Usa dentaduras o parciales? Sí No No sé ¿Ha tenido algún tratamiento periodontal (encías)?
Sí No No sé ¿Participa en actividades recreacionales? Sí No No sé
¿Ha tenido alguna vez tratamiento ortodóncico (frenos)?
Sí No No sé ¿Juega deportes de contacto? Sí No No sé
¿Se blanquea los dientes? Sí No No sé ¿Utiliza protector bucal al practicar deportes de contacto?
Sí No No sé
¿Ha tenido problemas asociados con tratamientos dentales anteriores?
Sí No No sé ¿Alguna vez ha tenido una lesión grave en la cabeza o boca?
Sí No No sé
¿Cuántas veces se cepilla los dientes al día? ______________
¿Cuántas veces usa hilo dental al día? _______________
¿Qué le parece su sonrisa? _____________________________________________________________________________________________
¿El agua de su casa esta fluorizada? Sí No No sé
¿Bebe agua embotellada o filtrada? Sí No No sé Si afirmativo, ¿con que frecuencia? Circule uno: A diario Cada semana Ocasional
¿Cuántas porciones de 8 onzas al día bebe de las siguientes bebidas? 100% jugo____ Bebidas de frutas o deportivas (Gatorade)____ Soda/gaseosa____ Agua____ Leche entera____ Bebidas energéticas (Rockstar, Monster)____ Leche baja en grasa o descremada ____
Fecha de su último examen dental:__________________________________
¿Qué le hicieron en esa cita? ____________________________________
Fecha de la última radiografía dental:____________________________________________
¿Algún médico o dentista le ha recomendado tomar antibióticos antes de un tratamiento dental? Sí No No sé
Nombre del médico o dentista que le dio esa recomendación: Teléfono:
HISTORIA FAMILIAR –Indique que pariente ha tenido la siguiente enfermedad (padres y hermanos son más importantes)
¿Es adoptado o no conoce de su historia familiar? Sí No Enfermedad
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aterna
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matern
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Ab
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Otro
parien
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No se sabe nada significante No se sabe nada significante
Abuso de alcohol Diabetes (de niño) tipo 1
Alzheimer/demencia Desorden genético (esplique)
Asma Enfermedad del corazón
Enfermedad autoinmune Alta presión arterial/Hipertensión
Problemas de sangrado o coagulación
Colesterol alto
Cáncer de mama Hipotiroidismo/enfermedad de la tiroides
Cáncer del colon Uso de drogas ilegales
Cáncer de ovario Enfermedad renal (riñón)
Cáncer de próstata Migraña
Cáncer de otro tipo Osteoporosis
Depresión/suicidio/ansiedad Uso indebido de medicamentos prescritos
Diabetes (de adulto) tipo 2 Ataque cardíaco/ACV
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OTROS PROBLEMAS DE SALUD
Uso de tabaco: Cigarros Sí No Nunca (si nunca ha fumado, por favor seguir a la sección referente al uso de alcohol) Fecha que dejo de fumar_________ ¿Cuántos años fumo? ___________ ¿Aproximadamente cuantos paquetes al día?_______ # de años:_______ Otros productos de tabaco:
Pipa Puro Rapé Tabaco de mascar □ Cigarros electrónicos
Ejercicio: ¿Hace ejercicio regularmente? □ Sí □ No ¿Qué tipo de ejercicio? _______________________________________ ¿Cuánto tiempo? (min) ______________ ¿Con qué frecuencia? _____________ ¿Cómo calificaría su dieta? □ Buena □ Aceptable □ Pobre ¿Le gustaría asesoramiento sobre su dieta? □ Sí □ No
Uso de alcohol: ¿Bebe alcohol? Sí No
# de bebidas por semana__________ Cerveza Vino Licor
¿Alguna vez ha estado en tratamiento por abuso de alcohol? Sí No Si afirmativo, ¿qué fecha?____________ ¿Dónde?__________________________________
Uso de drogas: ¿Usa marihuana o drogas recreativas? □ Sí □ No Si afirmativo, fecha del ultimo uso: _______________________ ¿Algunas vez a utilizado agujas para inyectarse drogas? □ Sí □ No Si afirmativo, fecha del ultimo uso: _______________________ ¿Tiene antecedentes de abuso de medicamentos con receta? □ Sí □ No Si afirmativo, fecha del ultimo uso: _______________________ ¿Alguna vez ha s estado en tratamiento por el uso indebido de drogas?
Sí No Si afirmativo, fecha:____________ Lugar:______________________________
Actividad sexual: ¿Está actualmente involucrado sexualmente? Sí No
¿Sus parejas sexuales son/han sido? Masculinos Femeninas
Método anticonceptivo: Condón Píldora Diafragma Vasectomía
Otro ¿Tiene antecedentes de enfermedades de transmisión sexual? □ Sí □ No ¿Tiene antecedentes de abuso sexual? □ Sí □ No Si afirmativo, por favor explique:_____________________________________
Seguridad: ¿Utiliza casco de bicicleta? □ Sí □ No ¿Siempre utiliza los cinturones de seguridad? □ Sí □ No ¿Su hogar tiene detector de humo? □ Sí □ No Si tiene armas en su casa, ¿están bajo seguro? □ Sí □ No ¿Es la violencia en el hogar una preocupación para usted? □ Sí □ No
Historia de salud de la mujer: Número de embarazos:_________ Número de nacimientos vivos: ______ Fecha de la última menstruación si todavía menstrua: ______________ Edad cuando inicio su periodo:_______________ Edad de su último periodo: ______________________
¿Está embarazada? Sí No Fecha de parto: __________________
Estado civil: □ Soltero/a □ Casado/a □ Divorciado/a □ Viudo/a □ Pareja Nombre de conyugue/pareja: ________________________________________ Número de hijos _______ Las edades si son menos de 18 años _____________ # de nietos ________ # de bisnietos ________ ¿Quién vive con usted? ____________________________________________
Actividades de recreación, participación en grupos, religión, trabajo voluntario, viajes recientes: ____________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________
¿Ha completado una directiva anticipada para la atención de salud, testamento vital o POLST (órdenes para el tratamiento del sostenimiento de vida)?
Sí No
Si afirmativo, ¿nos ha proporcionado una copia? Sí No
Nivel de educación: Menos de secundaria (high school) Diploma de secundaria (high school) o GED Algo de universidad o escuela vocacional Grado profesional Grado más alto completado: ___________________
Ingreso familiar anual: __________________
_____________________________________________ __________________________________ Firma Fecha