ALVARO ROJAS M.D

DOCENTE

LEANDRO GÓMEZ

ESTUDIANTE

VERTIGO

¿QUÉ EXPRESA EL PACIENTE CUANDO DICE QUE TIENE “ MAREOS” O “VÉRTIGO”?

• Describe en forma poco clara:

Sensación de incertidumbre acerca de la propia posición o

del movimiento en relación con el ambiente.

• Inestabilidad• Visión borrosa,• Cabeza vacía• Cansancio,• Decaimiento,• Sensaciones raras o

molestias.

• Que “camina sobre algodones”.

• “Como si estuviese borracho”.

• como si él o las cosas girasen o se moviesen.

DEFINICIÓN• Mareo: Termino impreciso. Desequilibrio, inestabilidad,

desvanecencia. Afectación de los sistemas que brindan info sobre la posición de la cabeza y cuerpo en el espacio Daño: sist. Propioceptivo, visual y/o vestibular

• Vértigo: Alucinación de movimiento rotatorio. El paciente gira alrededor de las cosas, o el medio gira a su alrededor. Daño: sistema vestibular

• Ilusión de movimiento de sí mismo o de los objetos alrededor. «MINISTERIO DE SALUD»

PRINCIPIOS BÁSICOS• Sistema vestibular

• Detecta la posición del cuerpo y la cabeza con respecto a la postura y al movimiento, genera reflejos en el tallo cerebral y la medula espinal necesarios para mantener apropiada respuesta motora compensatoria que permite adecuado equilibrio.

• El sistema vestibular influye en 3 reflejos:

• Vestíbulo-Ocular: estabiliza la línea de visión durante el movimiento de la cabeza.

• Vestíbulo-Espinal y Vestíbulo-Colicular: mantienen el tono de los músculos axiales y de la nuca para mantener la bipedestación.

RELACIONES VESTIBULARES

• El nervio vestibular se divide en 2 ramas:

• • Rama superior: se encuentra junto al nervio facial en el canal auditivo interno. Inerva los canales semicirculares anterior y lateral y el utrículo.

• • Rama inferior: se encuentra con el nervio coclear e inerva el canal semicircular posterior y el sáculo.

• Los nervios aferentes de cada laberinto vestibular mantienen una tasa de descarga simétrica, tónica y bilateral hacia el tallo cerebral y el cerebelo.

• Los signos y síntomas se originan por alteraciones en los receptores vestibulares, los nervios vestibulares o en el tallo cerebral.

• Lesiones unilaterales: generan vértigo, nistagmus espontáneo, lateropulsión, náuseas y emesis.

• Lesiones bilaterales simétricas: el principal síntoma es la pérdida de los reflejos vestíbulooculares (oscilopsia con el movimiento de la cabeza) y pérdida de los reflejos vestíbulo espinales con inestabilidad al caminar (ataxia), especialmente en la oscuridad.

APROXIMACIÓN DIAGNOSTICA

HISTORIA

• Debe preguntarse por el tiempo de inicio, factores desencadenantes, qué lo exacerba y si presenta otros síntomas o signos neurológicos.

• Conviene aclarar si se trata de:

• Vértigo objetivo: los objetos se mueven alrededor.

• Vértigo subjetivo: movimiento de sí mismo con respecto al entorno.

VÉRTIGO PERIFERICO

• Suele mostrar intensidad severa de los síntomas, se asocia con frecuencia a náuseas, vómito, desequilibrio, acúfenos y en ocasiones hipoacusia.

• Inicio agudo de duración variable, que puede ir de segundos a varios minutos.

• Puede ser exacerbado por el cambio postural.

VERTIGO POSICIONAL PAROXÍSTICO BENIGNO (VPPB)

• Causa + común de vértigo periférico + frec >60 a

• Etiología: Idiopáticos (50%) Trauma CraneoencefálicoLaberintitis viralOclusión vascular

VPPB - FISIOPATOLOGÍA

• Se forman Ductolitos (cálculos de carbonato cálcico) por degeneración de los otolitos, que flotan en la endolinfa en el conducto semicircular posterior. El movimiento hace que los ductolitos traccionen y opriman la cúpula = vértigo.

VPPB – SIGNOS Y SÍNTOMAS

• Vértigo paroxístico breve (<30s) que se desarrolla por cambios en la posición [rota en la cama, gira rápido la cabeza, se inclina hacia adelante, mira hacia arriba] y cede si no se repite el movimiento.

• Las crisis pueden recurrir periódicamente durante días o meses. La mayoría suele recuperarse totalmente antes de los 6 meses

VPPB - DIAGNÓSTICO

• Maniobra de Barany

• Resto del exámen físico normal (neuro – auditivo)

VPPB - TRATAMIENTO

• Maniobra de Epley X5. >80% exito

• Ejercicios Reglados X3

• El tto farmacológico es limitado. Uso si sintomás muy intensos o muy frecuentes

VPPB – MANIOBRA DE EPLEY

1) Paciente sentado, girar la cabeza hacia el lado sintomático a 45°

2) recostar enérgicamente con la cabeza girada. La cabeza debe colgar 30 a 60 seg. Observar el nistagmo. El vértigo durará alrededor de 10 seg. agotarlo

3) rotar la cabeza hacia el otro lado entre 30 y 60 seg hasta agotar el nistagmo y síntomas

VPPB – MANIOBRA DE EPLEY

4) rotar en la misma dirección que estaba la cabeza. La nariz debe quedar paralela al piso. Mantener 30 - 60 seg

5) Retornar a la posición inicial. El vértigo va a durar unos 15 seg. Mantener la cabeza reclinada como se indica un minuto. Luego repetir la maniobra 2 veces más

6) la recurrencia luego de la maniobra del VPPB es del 30%. Si recurre volver a hacer el tratamiento.

VPPB – EJERCICIOS REGLADOS

• Paciente sentado en la cama:

- Llevar cabeza hacia adelante y atrás 10 veces

- Llevar cabeza hacia un costado y otro 10 veces

- Repetir 3 / 4 veces por día

VPPB - EJERCICIOS REGLADOS

VÉRTIGO CENTRAL

• Inicio agudo.

• Intensidad leve a moderada de los síntomas.

• Duración de semanas a meses.

• Se asocia con síntomas y signos neurológicos: cefalea,

hemianopsia, diplopía, ataxia, dismetría, disartria, disfagia,

síndrome de Horner, alteraciones sensitivas.

ALGUNAS DIFERENCIAS CLÍNICAS DEL VÉRTIGO

PERIFÉRICO CENTRAL

Inicio Súbito Gradual

Intensidad Severo Media

Empeora con postura

Si No

Síntomas asociados

Auditivos Visuales

Síntomas que no deben asustar• Náuseas y vómito.

• Palidez y frialdad de la piel.

• Presíncope principalmente postural.

• Lateropulsión.

• Alteraciones del ritmo cardíaco.

• Hiperventilación del paciente.

• Dolor de cabeza.

• Acúfenos.

Signos de Alarma

Visión borrosa. Diplopía. Amaurosis uni o bilateral. Hemianopsias. Alucinaciones visuales. Disartria-disfagia. Convulsiones.

Síntomas de alarma• Alteraciones de la conciencia o convulsiones.

• Alteraciones de tipo cognitivo.

• Déficit visual.

• Sordera súbita.

• Voz de ebrio (escandida).

• Nistagmus vertical u horizontal bilateral.

• Signos de hipertensión endocraneana.

• Fiebre.

MEDICAMENTOS QUE PUEDEN PRODUCIR VÉRTIGO

• Medicamentos ototóxicos: aminoglucósidos (gentamicina), vancomicina, furosemida, ácido etacrínico, ácido acetilsalicílico, amiodarona, quinina, cisplatino.

• Medicamentos antihipertensivos: ß-bloqueadores, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), diuréticos, calcioantagonistas.

• Para manejo de demencia tipo Alzheimer:

• Memantina, rivastigmina, tacrina.

• Antipsicóticos:

• Atípicos: todos excepto la olanzapina.

• Típicos: clorpromazina, proclorperazina, flufenazina, perfenazina, tioridazina, trifluorperazina.

Antidepresivos:

• Inhibidores de la recaptación de serotonina: todos.

• Tricíclicos: amitriptilina, nortriptilina, trazodona, imipramina.

• Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO): Selegilina, fenelzina.

• Otros: nefazodona, venlafaxina, mirtazapina,

• bupropion.

• Ansiolíticos: alprazolam, clonazepam, diazepam, lorazepam, oxazepam, clordizepoxido.

• Anticonvulsivantes: fenitoína, gabapentin, carbamazepina, oxcarbazepina, lamotrigina, ácido valproico.

EXAMEN FÍSICO• Debe realizarse con especial énfasis en

• 1. Anormalidades oculares.

• 2. Reactividad pupilar, fundoscopia: descartar papiledema.

• 3. Nistagmus: tiene 2 componentes, uno rápido y uno lento y se denomina por la dirección del componente rápido.

• a) Presente en reposo:

• Horizontal: lesión vestibular unilateral contralateral a la fase rápida del nistagmus. Pacientes con vértigo periférico pueden suprimir el nistagmus al fijar la mirada en un punto.

• Vertical: lesión de origen central (tallo cerebral). Desencadenado con el cambio postural: realizar maniobras posicionales. (Maniobra de Dix Hallpike)

Pruebas laberínticas• Nistagmus de fijación.

• Nistagmus optoquinético.

• Prueba de Wodak.

• Prueba de Unttenberger.

• Prueba de Babinski-Weil.

• Maniobra de Dix-Hallpicke.

Maniobra de Dix-Hallpicke

El paciente desvía el dedo del lado

del laberinto afectado (izquierdo)

Prueba de Wodak

MANIOBRA DE BARANY• Genera Nistagmus Provocado y Vértigo

• Tiene un VPP 85% para Vértigo periférico1) Sentar al paciente

2) Rotarle cabeza 45° y pedirle que mire siempre adelante (que no cierre los ojos)

3) Recostar rápidamente y que su cabeza cuelgue

4) Observarlo 20 seg. Evaluar tiempo que tarda en aparecer el nistagmus, dirección y duración

CENTRAL VS. PERIFÉRICO

VÉRTIGO PERIFÉRICO VÉRTIGO CENTRAL

Nistagmus espontáneo Dirección Habitualmente horizontal o rotatorio, nunca vertical puro

Cualquier dirección, puede ser vertical puro

Nistagmus espontáneo Efecto al fijar la mirada Se suprime No se suprime (puede aumentar)

Barany Latencia* 3 a 20 segundos Inmediato

Barany Duración Menos de 1 minuto Más de 1 minuto

Barany Sensación de vértigo Sí Mínima o ausente

Barany Fatigabilidad Marcada, a medida que se repite la maniobra

No

• 1. Otoscopia: buscar tapón de cerumen o cuerpo extraño. Evaluar integridad del tímpano.

• 2. Agudeza auditiva: test de Rinne y Weber.

• 3. Auscultación del cuello: soplos carotideos.

• 4. Función cerebelosa: evaluar prueba dedo nariz y movimientos rápidamente alternantes.

• 5. Marcha: evaluar aumento del polígono de sustentación, lateropulsión, tándem, signo de Romberg.

Otras pruebas como:

ENTIDADES PATOLÓGICAS

Vértigo Posicional Paroxístico Benigno (VPPB)• • Es la causa de vértigo periférico más frecuente.

• • El pico de incidencia ocurre en la sexta década de la vida; es más frecuente en las mujeres.

Criterios diagnósticos:

• 5 episodios de vértigo de duración <1 minuto (agotable) sin otros síntomas neurológicos asociados.

• Provocado por cambios posturales: maniobra de Dix Hallpike: nistagmus horizontal torsional, con latencia de 1 a 5 segundos, duración menor a 1 minuto, asociado a síntomas de vértigo periférico.

• Mecanismos:

• Canalolitiasis (otoconias en el canal semicircular).

• Cupulolitiasis (otoconias adheridas a la membrana de la cúpula).

• Causas:

• Trauma craneoencefálico.

• Enfermedades del oído interno: neuronitis vestibular, enfermedad de Meniére.

• Idiopática.

• Recientemente se ha asociado con hipertensión arterial, diabetes mellitus, dislipidemia y accidentes cerebrovasculares.

• Tratamiento

• Reposicionamiento de las otoconias: maniobra de Epley – maniobra de Semont.

• Mejoran el 85-95% de los casos.

Vértigo Migrañoso• Segunda causa más común de vértigo recurrente.

• Es un cuadro con síntomas de migraña donde predomina el vértigo.

• Puede ocurrir a cualquier edad; se calcula que ocurre en el 2,8% de niños entre los 6 y 12 años.

• El vértigo paroxístico benigno de la niñez es una temprana manifestación del vértigo migrañoso.

• • Es más frecuente en mujeres, relación M:H de 1.5 - 5:1.

• • Tratamiento: ß-bloqueadores (propanolol 20 mg a 160 mg/día),

• Ácido valproico (200 mg a 1 gramo día)

• Antidepresivos tricíclicos (amitriptilina 12,5 a 75 mg).

ENFERMEDAD DE MENIÉRE

• Entidad poco frecuente y sobrediagnosticada.

• Incidencia anual que oscila entre 15 y 218/100.000

• Episodios recurrentes de corta duración (minutos a horas) de alteraciones auditivas (hipoacusia – Tinnitus) y vértigo. La enfermedad puede autolimitarse cada 2 a 3 años

• Tratamiento: restricción de sal en la dieta (<1,5 gramos día).

• Diuréticos (acetazolamida 250 mg/día, puede llevarse hasta 250 mg cada 8 horas).

• En caso de no ser efectivo el manejo médico, las alternativas incluyen la descompresión del saco endolinfático o la deaferentación vestibular con o sin preservación auditiva.

NEURONITIS VESTIBULAR• Se desarrolla en un periodo de horas.

• Desaparece después de varios días.

• Presenta nistagmus periférico espontáneo, con náuseas y emesis severas.

• Causa frecuente de vértigo (3-10%) de los pacientes en clínicas de vértigo.

• Audiografía: normal.

• Tratamiento sintomático:

• Supresores del vértigo: antihistamínicos, anticolinérgicos, calcioantagonistas, benzodiacepinas (clonazepam 0,25 mg cada 12 horas a 1 mg cada 8 horas).

• - Antieméticos: metoclopramida, ondansetron.

• - Prednisona: útil en los primeros 10 días, 10 mg/kg/día por 7 días con disminución progresiva.

LABERINTITIS

• Desarrollo sobre un periodo de minutos a horas.

• Se puede asociar con infección sistémica, del oído o meníngea.

• • El examen físico es similar al de la neuronitis, pero con hipoacusia unilateral.

• Audiografía: hipoacusia neurosensorial ipsilateral moderada a severa.

• Antibiotico: CEFALOSPORINA DE 3era Generación

FISTULA PERILINFÁTICA

• Inicio abrupto asociado a trauma creaneoencefálico, barotrauma o con maniobras de Valsalva.

• Puede asociarse a otitis con colesteatoma.

• El examen físico es similar al de la neuronitis con hipoacusia. Puede presentar perforación timpánica.

• • Test para fístula positivo (+): vértigo y nistagmus inducido por presión en el canal auditivo externo.

ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR DE FOSA POSTERIOR

• Inicio súbito, puede asociarse a cefalea occipital, lo que sugiere posible isquemia vertebrobasilar.

• Puede ser uno de los síntomas dentro de la presentación de un síndrome de Wallemberg: ataxia, dismetría, disfagia, hipoestesia hemifacial, hipoestesia hemicuerpo contralateral, síndrome de Horner ipsilateral.

• Diagnóstico: TAC de cráneo simple (para descartar hemorragia o masa), resonancia magnética con difusión (identifica áreas isquémicas agudas). Evaluar disección vertebro-basilar o etiología cardioembólica.

• Tratamiento: según etiología del accidente cerebrovascular. Incluir rehabilitación.

TRATAMIENTO DEL VÉRTIGO

• Sedantes vestibulares:

• Antihistamínicos con acción central (pasan BHE)

• Biodramina (Dimenhidrato): 1- 2 comp/ 8 horas

• Serc (Betahistina): 1- 2 comp/ 8 horas

• Benzodiacepinas:

• Diacepam: 5 a 10 mgr vo o ev/8 horas

• Neurolépticos:

• Dogmatil (Sulpiride): 50-100 mgr/ 8h, vo o ev

• Largactil (Clorpromazina): 25 mgr im, dosis única

• Torecan vo o vr (distonía como efecto secundario)

• Antieméticos:

• Primperan (Metoclopramida): vo o ev.

• Zofran (Ondansetron): Vómitos refractarios.

TRATAMIENTO DEL VÉRTIGO

• Tratamiento de la causa primaria

• Central: Ictus isquémico o hemorrágico

• Síndrome de Ramsay-Hunt:

• Aciclovir (10 mg/kg/8 h ev)

• Laberintitis infecciosa:

• Cefalosporina 3G ev

• Tratamiento quirúrgico de la otitis (drenaje transtimpánico, timpanoplastia)

• Tumores

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO I

Disminuir los síntomas neurovegetativos:

Metoclopramida 10 mgs i.v. cada 12 horas.

Disminuir la falla antigravitatoria:

Diazepam 10 mgs cada 12 horas.

Clonazepam: 0.25 a 0.5 mgs cada 12 horas.

Meclizina: 12.5 -50 mgs c/4 horas.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO III-SUPRESORES VESTIBULARES

• Anticolinérgicos: escopolamina parches.

• Antihistamínicos: Meclizina-dimenhidrinato-Difenhidramina.

• Benzodiacepinas.

• Bloqueadores de canales de calcio.

ANTIEMÉTICOS

• Metoclopramida.10 mgs IV cada 8 horas.

• Meclizina. 25 mgs cada 6 horas.

• Fenotiacinas. Prometazina. 25 mgs vo o 12.5 mgs IM cada 6 horas.

• Domperidona 10 mgs cada 8 horas.

• Ondansetrón . 4 a 16 mgs IV cada 6 horas.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO• Decrementar la oscilopsia causa por el nistagmus:

• Gabapentin 300 mgs cada 12 a cada 8 horas.

• Disminuir el daño vestibular:

• Sulfato de Mg. 2 amp en 500 cc SS,

• Piracetam 2 amp. 500 cc de SS. Cada 12 horas.

• Activar la sustitución sensorial:

• Estimulación eléctrica músculos del cuello.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO II

• Suprimir la inhibición internuclear que afecta la compensación.

• Solamente con maniobras.

• Reactivar la coordinación. solamente con rehabilitación.

• Disminuir la desorientación espacial (vértigo).

Medicaciones de utilidad incierta. Continuum ANN

RESUMEN ACTITUD ANTE EL VÉRTIGO EN URGENCIAS

Diagnóstico clínico !!

Tratamiento sintomático ambulatorio

Tratamiento ev y observación en casos muy sintomáticos o con dudas diagnósticas

Descartar cuadros centrales: Neurólogo

Si hay complicación de otitis: Urgencia ORL

Estudio ambulatorio por ORL/Neurólogo

MAREO

¿sintomas compatibles con vértigo?

Evaluar presíncope

Evaluar enfermedades crónicas, medicación, déficits sensoriales sistema osteomuscular, etc

Considerar neurinoma del acústico

¿Central?

¿sintomas compatibles con vértigo?

¿Hipoacusia?

Considerar enfermedad vértebro basilar o esclerosis múltiple (sobre todo si el examen neurológico es anormal)

Síntomas inespecíficos

Vértigo posicional benigno

Asociado a los movimientos de la cabeza

Intermitente con hipoacusia y acúfenos

¿Síntomas de presíncope?

Enf. Menière

Considerar trastornos emocionales

Laberintitis Constante

NO SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

SI

NO

ALGORITMO DIAGNÓSTICO

THANKS

GRACIAS