VETERINARIA ATOPIA

7/30/2019 VETERINARIA ATOPIA

1/10

Formacin Continuada FIAVAC-Hills, Octubre 2010

DERMATITIS ATPICA: Diagnstico y tratamiento

Gustavo Machicote Csar Yotti

Formacin Continuada FIAVAC, Octubre 2010

La dermatitis atpica es una predisposicin gentica a desarrollar una enfermedadinflamatoria y prurtica de la piel, asociada ms frecuentemente con IgE a alergenosmedioambientales, entre los que se incluyen caros, plenes, hongos,descamaciones epidrmicas e insectos. La incidencia de atopia va aumentandoprogresivamente, y una de las causas podra ser el agravamiento y transformacinde algunos alergenos que estaran modificados por la adhesin de contaminantes,como el caso de polenes adheridos a plomo y otros derivados del petrleo. Tambinseran importantes las IgG antgeno especficas, las clulas de Langerhans, lasclulas LT, los eosinfilos y lgicamente los mastocitos.

Los transtornos lipdicos crneos (ceramidas, filagrinas, esfingosinas) tendran unpapel fundamental en la etiopatogenia. La piel de los atpicos absorbe menos agua,la pierde ms y sufre ms xerosis.

Es una afeccin que representa aproximadamente el 50 % de los casos de ladermatologa canina.La va de entrada parece ser transcutnea y respiratoria, aunque la primera enmayor medida. Tambin entraran alrgenos por la ingesta.Es mucho ms frecuente la hipersensibilidad a caros, menos a plenes y aunmenor en el caso del resto de alergenos.

El primer caso de atopia en el perro se describi hace ms de 60 aos en un animalque presentaba rinitis alrgica y urticaria prurtica estacional. En el gato la primeradescripcin de la enfermedad tuvo lugar en el ao 1982.Cada paciente es distinto, con un cuadro y un tratamiento diferente en cada caso.Es muy importante hacer entender al propietario que el problema es de por vida yque puede haber recadas y la aparicin de nuevos alergenos.

DIAGNSTICO

El diagnstico de la dermatitis atpica se basa en la historia clnica, en el cuadroclnico y en la exclusin de otras enfermedades pruriginosas. Los criterios msimportantes y menos importantes nos servirn de gua para orientarnos.Previamente deberemos controlar las dermatosis primarias y las infeccionessecundarias.Generalmente en la atopia pura no se encuentran lesiones primarias salvo el eritemaalgunas veces acompaado de ppulas. Las consecuencias de la alteracin de lapiel y el prurito hacen surgir las lesiones generalmente secundarias debidas a ellos.


2/10


Criterios importantes:

Edad de inicio de los signos clnicos entre 1 y 3 aosAparicin progresiva de prurito en cara y extremidades distales (coloracin por

saliva)Respuesta al menos inicial a los corticoidesPododermatitis bilateral delanteraOtitis externaEritema interno de pabellones auricularesIDR. o serologa positiva

Criterios menos importantes:

Predisposicin racial o de familiaDermatitis crnica o recidivante de ms de dos aos

Foliculitis bacterianasConjuntivitis bilateral y/o epforaLesiones en la zona de flexin del tarsoAgravamiento estacionalEmpeoramiento con la humedad, calor o al pasar por el csped (diferenciar de D. decontacto)

Las pruebas de alergia tan slo constituyen un soporte al diagnstico; su principalobjetivo es la identificacin de los alergenos implicados en la enfermedad, con el finde establecer el tratamiento de inmunoterapia o evitar la exposicin a los mismos.

Historia clnica

Una historia completa y detallada es muy importante en el diagnstico de ladermatitis atpica. En la anamnesis son importantes algunos datos como: edad depresentacin (generalmente tiene lugar entre los 6 meses y los 3 aos), tipo de vidadel animal (vive dentro o fuera de la casa), si convive o no con otros animales y encaso afirmativo saber si estos presentan lesiones, informacin sobre vacunas yantiparasitarios recibidos, tipo de alimentacin, estacionalidad o no de los sntomasclnicos, tratamientos recibidos y respuesta a los mismos. En un 10% de los perros

el inicio de la enfermedad puede ser por encima de los 6 aos de edad (Nesbitt el al,1984).

Cuadro clnico

A. Manifestaciones clnicas en el perro

El sntoma clnico constante en todos los animales es el prurito. Ante este picor elperro se rasca, se lame, se muerde y se frota con objetos, lo que provoca eldesarrollo de lesiones secundarias por autotraumatismo.


3/10


La intensidad pruriginosa de un paciente con dermatitis atpica est relacionada condiversos factores, como son: la asociacin de otras enfermedades alrgicas(hipersensibilidad a la picadura de pulga, hipersensibilidad alimentaria), niveles dealergenos, cambios meteorolgicos (temperatura alta, humedad), situaciones de

estrs, infecciones secundarias (bacteriana o por Malassezia) y lesionesinflamatorias (otitis externa). El control de todos estos factores nos va a permitir enmuchos casos una disminucin e incluso la desaparicin de los sntomas clnicos.

Distribucin de las lesiones:

Las lesiones se localizan con ms frecuencia en: la cara (alrededor de los ojos,morro y barbilla), las orejas, la regin ventral del tronco (axilas, abdomen, regininguinal) y la zona distal de las extremidades (dedos, espacios interdigitales). Otraszonas que pueden presentar lesiones son: la regin ventral del rabo, el perin, lassuperficies flexoras de las extremidades y la cara interna de los muslos.

Lesiones:

Algunos perros con dermatitis atpica no muestran lesiones primarias, incluso enreas pruriginosas; otros, en cambio, presentan eritema y/o ppulas.

Las lesiones secundarias son frecuentes y se producen como consecuencia de unautotraumatismo, de una inflamacin crnica o de infecciones microbianasconcurrentes. Las lesiones ms caractersticas son: excoriaciones, dermatitispiotraumtica, alopecia autoinducida, liquenificacin, hiperpigmentacin,descamaciones, aspecto mate del pelo y coloracin parda del mismo por la accinde la saliva.

Asociadas a las lesiones cutneas los perros presentan con frecuencia otitis externa(86%) y conjuntivitis bilateral. Signos respiratorios como rinitis y estornudos sonmenos frecuentes. El asma bronquial es infrecuente y se podra descartar porlavados traqueobronquiales que deben tener alto porcentaje de eosinfilos.(diferenciar de neumonitis parasitarias)

B. Manifestaciones clnicas en el gato

Al igual que el perro, el sntoma constante es el prurito, que vara de moderado asevero, y que puede ser localizado o generalizado.Actualmente algunos autores prefieren hablar de hipersensibilidad felina incluyendoa la atopia y la alergia alimentaria, dada la peculiaridad de la especie.

Los signos clnicos ms frecuentes que presenta un gato con dermatitis atpica son:

- El complejo granuloma eosinoflico: la placa eosinoflica (ms frecuente en la carainterna de los muslos y en la regin ventral del abdomen), el granuloma eosinoflico(mayor incidencia en la cara posterior de los muslos y en la cavidad oral) y la lcera

indolente (en el labio superior).


4/10


- La dermatitis miliar (lesin ppulocostrosa), que se observa con mayor frecuenciaen la cabeza, en el cuello y en los costados.- Alopecia autoinducida, generalmente simtrica, acompaada o no de unadermatitis. Sobre todo en los costados, en la regin ventral del abdomen y en las

extremidades.- Excoriaciones en la cara, en las orejas y en el cuello.- Otitis externa bilateral, aunque a veces puede ser unilateral.

Las infecciones microbianas secundarias son menos frecuentes que en el perro.

Otros signos no cutneos como conjuntivitis y asma bronquial acompaan, enocasiones, a las lesiones de la piel.

Diagnstico diferencial

Se realiza con el fin de excluir otras causas de prurito. En el perro debemos incluiren este diagnstico diferencial la:

- dermatitis alrgica a la picadura de la pulga (80% de los atpicos)- reaccin adversa a los alimentos (10 a 20% de los atpicos y 80 % con

atopia)- escabiosis (sarna sarcptica) y otras infestaciones pruriginosas producidas

por caros (ej.: cheyletiellosis)- infeccin bacteriana por estafilococos- dermatitis porMalassezia- dermatitis por contacto- dermatitis por picadura de insectos- reaccin cutnea a los medicamentos

En el gato incluiremos la:

- reaccin adversa a los alimentos- dermatitis alrgica a la picadura de la pulga- enfermedades parasitarias (sarna otodctica, sarna notodrica, pediculosis)- dermatofitosis-

dermatitis por picadura de insectos- alopecia psicgena- reaccin cutnea a los medicamentos

Pruebas de alergia

La finalidad de estas pruebas es identificar los alergenos responsables de lasmanifestaciones clnicas. Esto permite, en parte, confirmar un diagnstico clnico,aunque sobre todo realizar una inmunoterapia especfica.Deben hacerse al mes siguiente de la estacin en que ms se agrava.

Se basan en la medicin de la IgE que es el anticuerpo principal responsable de ladermatitis atpica canina.


5/10


Existen dos pruebas de alergia: la intradrmica (in vivo) y la serolgica (in vitro).

La prueba intradrmica se viene utilizando durante dcadas tanto en medicina

humana como en veterinaria. Se la considera la gold standard de las pruebasalrgicas. La mayora de dermatlogos veterinarios la utilizan de forma primaria conel fin de confirmar un diagnstico de dermatitis atpica.

La prueba intradrmica es muy sensible y permite obtener resultados (alergenosresponsables de la enfermedad) muy rpidamente. Como inconveniente sealar quese trata de una prueba laboriosa, delicada de realizar y de interpretar.El animal debe estar libre de tratamientos con antihistamnicos 4 das antes y deprednisona 3 semanas antes, de corticoide depot 3 meses antes y 10 das sin cidosgrasos omega 3/6.

Los sedantes que pueden interferir en la prueba son:

Ketamina/ValiumAcepromacinaPropofol

La interpretacin debe ir acorde con los signos clnicos, ya que puede haber muchosfalsos positivos, por ejemplo al D Farinae, y muchas reacciones cruzadas,principalmente en perros con escabiosis.Existen reacciones cruzadas, por ejemplo en los plenes de gramneas, por estoexisten mezclas de ellos. Pero en los plenes de rboles y de hierbas deben irseparados.Es muy importante respetar estrictamente las fechas de caducidad.

Las pruebas serolgicas in vitro permiten detectar y cuantificar las IgE alrgeno-especficas presentes en la sangre del animal, frente a un panel de alergenosclnicamente relevantes. Estas pruebas se basan en la tcnica ELISA (enzime-linkedimmunosorbent assay) , en el RAST (radioallergosorbent) y la prueba del receptorespecfico de mastocitos Fc.

En la actualidad, la mayora de pruebas serolgicas que detectan IgE alrgeno-

especficas, presentan una buena sensibilidad (capacidad para identificar losalergenos responsables de la alergia) y especificidad (capacidad para identificar losalergenos negativos), cuando se las compara con la prueba intradrmica.

TRATAMIENTO

No existe en la actualidad un tratamiento curativo para la dermatitis atpica; noobstante, se dispone de una serie de medidas teraputicas que ayudan a atenuar laenfermedad y permiten a los pacientes tener una buena calidad de vida.

El control teraputico de la dermatitis atpica se apoya en la combinacin de unaserie de medidas como son: evitar la exposicin a los alergenos, un tratamiento


6/10


sintomtico antiinflamatorio y antimicrobiano, y una inmunoterapia especfica(hiposensibilizacin) como tratamiento etiolgico, con el fin de combatir la disfuncininmunitaria que conduce a la alergia. Todas estas medidas tienen como finalidad elidentificar y eliminar los factores exacerbantes, reducir la inflamacin de la piel y

controlar el prurito.

Evitar la exposicin a los alergenos

Uno de los primeros pasos en el tratamiento de la dermatitis atpica debe ser laeliminacin de los aeroalergenos del medioambiente o el evitar al mximo elcontacto con ellos. En teora es la mejor terapia, sin embargo en la prctica, esto noes posible o es difcil de realizar.

Frmacos antiinflamatorios (antiprurticos)

El tratamiento sintomtico es til antes de iniciar la hiposensibilizacin, a largo plazoen caso de fracaso parcial o total de sta y en aquellas situaciones cuando lainmunoterapia no se realiza (reticencia del propietario, brotes estacionales cortos ymoderados, etc).

Los frmacos ms eficaces en el perro son:

Glucocorticoides sistmicos- Prednisona o prednisolona: 0,25-0,5 mg/kg/12 horas (dosis de iniciacin).- Metilprednisolona: 0,4-0,8 mg/kg/da (dosis de iniciacin).

Su utilizacin precoz da muy buenos resultados, aunque con el paso del tiempo sueficacia tiende a disminuir y suelen aparecer efectos secundarios como polifagia,polidipsia, poliuria, obesidad, lcera gastrointestinal, infeccin urinaria, etc.La metilprednisolona es de eleccin en perros con problemas de PO-PU.Fundamental en enfermos crnicos buscar las infecciones silenciosas de tractourinario. Al menos cada 6 meses.

Inhibidores de la calcineurina- Ciclosporina oral: 5 mg/kg/1 vez al da.

Sus efectos secundarios son ligeros y se caracterizan por el desarrollo de vmitos ydiarrea intermitentes.

-

Tacrolimus al 0,1% tpico: 1 aplicacin diaria.No produce efectos secundarios.

Antihistamnicos de 1 generacin- Clemastina oral: 0,05-0,1 mg/kg/12 horas.- Combinacin oral de hidroxicina (25-100 mg/1 vez al da) y clorfeniramina (1-

4 mg/1 vez al da).En algunos casos los pacientes presentan somnolencia.Es difcil asegurar que los antihistamnicos son eficaces. Hay que buscar el indicadopara cada paciente, alternando diferentes cada 7-10 das hasta ver cual funciona.Los de ltima generacin no han sido probados en animales en estudios

contrastados.


7/10


Antihistamnicos de 2 generacin- Oxatomida oral: 1-1,5 mg/kg/12 horas. (Cobiona Oxatokei)

No produce efectos secundarios.

Inhibidores de la fosfodiesterasa- Pentoxifilina oral: 15 mg/kg/8 - 12 horas.

Sin efectos secundarios.

Antidepresivos triciclicos:

La amitriptilina tiene efectos antihistamnicos pero causa sedacin. Puede ser unadroga til, iniciando la terapia a la mitad de la dosis las dos primeras semanas yluego al completo con menos sedacin por acostumbramiento.

Misoprostol: Cytotec

Prostaglandina E1 es otra droga interesante en la reduccin de lesiones y prurito. Escaro y a veces puede dar problemas gastrointestinales. (6 microgramos/kg. cada 8hs.)

Antipruriginosos Tpicos:

Se puede humectar la piel, disminuir la carga bacteriana y atenuar el prurito condiferentes medios:

Champ de coloide de avena. Tiene un buen efecto duradero 24 48 hs.Anestsicos Tpicos: como la Pramoxima que puede estar incluida en champes olociones.(Pramox gel)Cal-Azufre: Excelente antipruriginoso. (varios das de alivio)Corticoides tpicos: Triamcinolona, Fluocinolona en lociones. Disteres deglucocorticoides

cidos grasos (-3 y -6):

Su efecto se obtiene despus de un periodo de tiempo mnimo de 3 semanas; los

mayores beneficios no se aprecian hasta las 12 semanas de tratamiento. Laadministracin conjunta con antihistamnicos mejora los sntomas clnicos. Unsuplemento con cidos grasos reduce la frecuencia y la dosis de glucocorticoides enla dermatitis atpica.Los ms conocidos son el linoleico (GLA) (omega 6) y docosahexanoico (DHA) y eleicosapentanoico (EPA).(omegas 3)Las dosis a aplicar pueden ser de 4 a 10 veces las recomendadas por losfabricantes, aproximadamente 20 mg/kg de cidos grasos activos al da.Mayor eficacia combinados con los antihistamnicos


8/10


Los frmacos ms eficaces en el gato son:

Glucocorticoides sistmicos- Prednisona o prednisolona oral: 1 mg/kg/12 horas (dosis de iniciacin)

durante 5 a 10 das, despus reducir a das alternos.- Acetato de metilprednisolona va subcutnea o intramuscular: 20 mg/gato,

cada 2-3 semanas, mximo un total de 3 tratamientos seguidos.Para casos refractarios a los anteriores:

- Dexametasona oral: 0,2 mg/kg/da (dosis inicial), despus reducir a 0,05-0,1mg/kg/2-3 das.

Ciclosporina oral25 mg/gato/da. Los efectos secundarios son similares al perro.

Antihistamnicos de 1 generacin (va oral)

- Clorfeniramina: 2 mg/gato/12 horas (antihistamnico Llorens)- Hidroxicina: 5-10 mg/gato/12 horas- Difenhidramina: 2 mg/gato/12 horas (Benadryl)- Ciproheptadina: 2 mg/gato/12 horas- Fexofenadina 7,5 15 mgs./BID/gato. (Telfast )

Sus efectos secundarios (somnolencia, vmitos, aumento de apetito) soninfrecuentes.

Terapia antimicrobiana

El tratamiento tpico incluye la aplicacin de champs o lociones antibacterianas(ej.: clorhexidina, povidona iodada), anti-Malassezia (ej.: enilconazol, miconazol) o lacombinacin de ambas (ej.: clorhexidina y miconazol).

La terapia sistmica requiere el uso de antibiticos (ej.: cefalosporinas de 1generacin va oral) para casos de pioderma o de antifngicos (ej.: ketoconazol vaoral) para las infecciones porMalassezia.

Es fundamental impedir el BOG y hasta en algunos casos utilizar pulsos de

antibiticos. Lo mismo con respecto a las levaduras.Inmunoterapia especfica (hiposensibilizacin)

La inmunoterapia alrgeno-especfica consiste en la administracin gradual decantidades crecientes de extractos alergnicos a un paciente alrgico, con el fin dereducir su sensibilidad a estos alergenos y de mejorar su sintomatologa originadapor la exposicin a dichos alergenos causantes de la alergia. Es decir, lainmunoterapia es el tratamiento por el cual, en un paciente sensible, se lograndesarrollar mecanismos de tolerancia hacia un alrgeno determinado. Eldesequilibrio de Th2 (alergia) se inclinara hacia Th1 (inmunidad celular normal).


9/10


La inmunoterapia est indicada:- En cualquier paciente con un diagnstico de dermatitis atpica y en aquellos

casos en los que la prueba de alergia (in vivo o in vitro) es positiva y nospermite identificar los alergenos responsables de la enfermedad.

- Cuando el tratamiento sintomtico antiinflamatorio no es efectivo, produceefectos secundarios o es imposible de mantener durante un periodo largo detiempo.

- En el caso de que el propietario conozca este tipo de tratamiento y muestredeseos de llevarlo a cabo.

La seleccin de los alergenos se basa en la historia clnica y en los resultados de laspruebas alrgicas.

La administracin de los extractos alergnicos se efecta por va subcutnea yconsta de dos etapas sucesivas: la primera, denominada fase inicial, consiste en

aumentar gradualmente la cantidad de alrgeno administrado hasta alcanzar la dosisptima de tratamiento. Se considera como dosis ptima aquella que asocia mximaeficacia y tolerancia por parte del paciente. Esta fase puede durar entre 20 y 48semanas, dependiendo del protocolo empleado. A continuacin comienza la 2etapa, denominada fase de mantenimiento, durante la cual el paciente recibe ladosis ptima alcanzada con una periodicidad mensual.

Las reacciones adversas a la administracin de los extractos alergnicos soninfrecuentes. Las reacciones locales consisten en la aparicin de edema, eritema einflamacin en el punto de inyeccin. Entre las reacciones sistmicas se puedeobservar un empeoramiento del cuadro clnico con incremento del prurito. En rarasocasiones se producen casos de urticaria, angioedema y shock anafilctico.

Se deben seleccionar los alergenos no por la positividad si no por la relacingeogrfica y eligiendo los 5 o hasta 10 ms positivos. Cuanto menos, tal vez mejor.Los antigenos de hongos no se pueden mezclar con otros porque pueden alterarlospor su accin enzimtica proteoltica.

La respuesta puede empezar a verse recin a los 9 a 12 meses, y en estos casos sepodr ver una respuesta completa, a veces, recin a los 24 meses.

Se dice que la respuesta a caros es mejor, y que en boxers y west highland losresultados no son tan buenos.

En el asma felina, su utilizacin depende que no haya grandes cambiosestructurales en los bronquios, y segn estudios recientes (Prost 2004, Halliwell1997) su efectividad sera bastante buena.


10/10


BIBLIOGRAFA

Gonzlez JL, Rolln E. Eficacia de la hiposensibilizacin en perros con dermatitisatpica. Proc 39 Congreso Nacional AVEPA 2004.

Zur G et al. Canine atopic dermatitis: a retrospective study of 266 cases examined atthe University of California, Davis, 1992-1998. Part I. Clinical features and allergytesting results. Vet Dermatol 2002; 13:89-102.

Foster AP. Diagnosing and treating feline atopy. Vet Med 2002; 97:226-240.

Gonzlez JL, Rolln E. Dermatitis atpica felina. Argos 2004; 61:54-5.

Gonzlez JL, Arvalo MA, Rodrguez V, Rolln E. ELISA for allergen-specific IgEdetermination in dog. Correlation with in vivo diagnostics. Proc 27th WSAVA

Congress 2002, p. 177.

Olivry T, Mueller RS. Evidence-based veterinary dermatology: a systematic review ofthe pharmacotherapy of canine atopic dermatitis. Vet Dermatol 2003; 14:121-146..

Zur G et al. Canine atopic dermatitis: a retrospective study of 169 cases examined atthe University of California, Davis, 1992-1998. Part II. Response to hyposensitization.Vet Dermatol 2002; 13: 103-111.

Dermatology I ESAVS Vienna 2002.

VETERINARIA ATOPIA

Documents

Transcript of VETERINARIA ATOPIA