Via Aerea Avanzada

Curso de Soporte Cardiovascular Avanzado

Oxigenación, Ventilación y

Control de la Vía Aérea

Objetivos del Soporte Respiratorio en Reanimacion

Cardiopulmonar

• Mantener vía aérea libre

• Proveer oxígeno suplementario

• Proveer ventilación asistida en el paciente que no respira espontáneamente

Resumen• Vía aérea libre

• Obstrucción: boca, epiglotis, cuerpos extraños

• Proveer oxígeno suplementario• Asegurar oxigenación cerebral y tisular• Limitar daño extendido a áreas de isquémia

• Proveer ventilación asistida en el paciente que no respira espontáneamente• Boca a boca, boca a máscara, resucitador con

mascarilla• Intubación orotraqueal

Control de Vía Aérea• Prioridad 1

• Mas comunmente, pérdida tono muscular orofaringeo, obstrucción por la lengua.

• Maniobra básica: inclinar la cabeza hacia atrás desplazando simultáneamente la mandíbula hacia delante• Lengua insertada en mandíbula• Cuidado en lesión de cuello

Auxiliares de la Vía Aérea• Cánula orofaringea

• Paciente inconsciente, no intubado

• Mantiene lengua adelante, separar de orofaringe posterior

• Permite succión de secreciones

• Insertar con movimiento rotatorio (alternativa: mover

lengua adelante con paleta)

• Mantener posición de la cabeza

• Evitar trauma en inserción, cánula muy grande

Auxiliares de la Vía Aérea• Cánula nasofaringea

• Cuando inserción de orofaringea es imposible o difícil (trismo, trauma, muerde)

• Lubricar con lubricante, anestésico

• Seleccionar tamaño adecuado

• Insertar con cuidado (trauma)

• Mantener posición de la cabeza

• Problemas: hemorragia, laringoespasmo, vómito, obstrucción.

Auxiliares de la Vía Aérea• Combitubo Esofagotraqueal

• Tubo de doble lumen, dos balones inflables (esofagico y faringeo) (substituye al obturador esofágico mostrado)

• Inserción a ciegas

• Al inflar balon, hipofaringe aislada de esofago y orofaringe, orificios de ventilación permiten ésta

• Lumen para aspiración esofágica

Auxiliares de la Vía Aérea• Mascarilla Laríngea

• Tubo con mascarilla pequeña que se adapta a laringe

• Al inflar, laringe sellada de esofago y via aerea superior

• Se ventila por tubo a la mascarilla laringea

• Colocación a ciegas, éxito en 64-100% de intentos

• Aspiración de secreciones y contenido gástricorara pero posible.

Mascarilla Laríngea

Otras Formas de Asegurar Vía Aérea

• Ventilación Transtraqueal• Catéter grueso, vía punción de membrana cricotiroidea

• Dirigir catéter con aguja 45o hacia abajo; avanzar catéter sobre aguja

• Se usa fuente de oxígeno de alta presión (30-60 libras por pulgada cuadrada), con válvula y exhalación pasiva

• Segundo cateter para espiración puede ser insertado si necesario


• Cricotirotomía• Si no puede asegurarse vía

aérea de ninguna otra manera

• Usar algún antiséptico previo a efectuarla

• Incisión horizontal, dilatación

• Se inserta tubo pediátrico (o de traqueostomía si disponible)

• Ventilación a través de resucitador (bolsa) con O2

• Complicación: hemorragia


• Intubación• Precedida de ventilación por

métodos mas sencillos; efectuar tan pronto como paciente estabilizado

• Asegura protección y permeabilidad de la vía aérea

• Evita dilatación gástrica, y evita aspiración gástrica

• Procedimiento restringido a personal médico entrenado en ello

Intubación orotraqueal

• Intubación además• Permite succionar la tráquea de

secreciones y obtener muestras de las mismas si necesario

• Asegura administración de una concentración alta de oxígeno

• Permite administración de algunas drogas por vía traqueal

• Asegura administración de un volúmen tidal adecuado para mantener insuflación pulmonar (al menos 6-7 mL/Kg)

Intubación orotraqueal• Técnica

• Examinar todo el equipo antes de intentar intubación

• Colocar hoja del laringoscopio en mango y asegurarse que luz encienda, colocando ambos en ángulo recto-contacto eléctrico)

• Tubo orotraqueal: seleccionar tamaño (7.0-8.0 en mujeres, 8.0-8.5 en hombres) e inflar balón para asegurar integridad del mismo (evitar contaminación durante manipulación)

Intubación orotraqueal• Técnica

• Si necesario, guía rígida que debe ser estéril y de preferencia recubierta con plástico

• Equipo adicional: jeringa de 10 mL, lubricante estéril hidrosoluble, pinza de Magill, equipo para succión.

• Lubricar el tubo apropiadamente (si lubricante disponible)

• Ventilar adecuadamente al paciente antes de intentar intubar (3 minutos, 100% O2)


• Técnica• Posicionar cabeza adecuadamente - cabeza estirada con

cuello flexionado (ejes de boca, faringe y traquea en línea para visualizar cuerdas vocales)

• NO colgar cabeza al lado de la cama

• Aspirar secreciones hasta visualizar laringe

• Laringoscopio en mano izquierda, hoja insertada en lado derecho de la boca


• Técnica• Avanzar hoja hasta base de la

lengua

• Evitar comprimir labios con laringoscopio

• No ejercer presión sobre los dientes

• Si se usa hoja curva, punta en base de la epiglotis la levantará para permitir visualización de laringe, cuerdas vocales y tráquea


• Técnica• Si se usa hoja recta, la punta de

la misma levantará la epiglotis

• Debe ejercerse tracción hacia arriba y caudal al paciente (flecha)

• No usar dientes como palanca

• No flexionar muñeca, lo que angula la posición de la hoja del laringoscopio


• Técnica• Si se hace esto adecuadamente, debe ser posible visualizar

la apertura glótica

• Los marcadores anatómicos de ésta deben ser claramente visibles para una intubación exitosa.

• No intentar colocar un tubo si no hay visualización adecuada del área.

• Aspirar secreciones si

necesario


• Técnica• Insertar tubo por lado derecho de la boca.

• Avanzarlo bajo visualización directa a través de las cuerdas vocales adentro de la tráquea, hasta tener el balón del tubo de 1 a 2.5 cm bajo las cuerdas vocales.

• En el adulto promedio, el tubo está insertado satisfactoriamente en

marcas entre 19 y 23 cm de los dientes


• Técnica• Se infla el balón del tubo con aire suficiente para

ocluir la vía aérea (usualmente 10 a 20 mL, usar la cantidad mínima que sea efectiva para este propósito)

• El intento de intubar debe tomar no mas de 20 a 30 segundos

• Con las primeras respiraciones, confirmar colocación del tubo auscultando ambos lados del tórax y el epigastrio


• Técnica• Debe haber expansión evidente de ambos lados del

tórax, con ruidos respiratorios simultáneos, y ausencia de burbujeo en el epigastrio.

• Si esto no ocurre, retirar el tubo y ventilar con mascarilla, bolsa, etc. Por 15-30 segundos a FiO2 de 100% (1.0)

• Si en duda, visualizar el tubo con el laringoscopio.


• Técnica• Si tubo bien colocado, insertar cánula orofaringea para

evitar que el tubo sea mordido con oclusión concomitante.

• Fijar tubo (cinta de Castilla, Micropore) firmemente.

• Simultáneamente, mantener ventilación (10-15 mL/Kg, FiO2 100%, FR 10-12)

• En cuanto sea posible, obtener radiografía de tórax

• Monitorizar SaO2, ECO2


• Complicaciones• Trauma (oral, cuerdas vocales, traquea) con lesión local,

perforación, infección, etc.

• laceraciones, hemorragia, ruptura de tráquea, esófago

• Intubación de esófago, seno piriforme

• Vómito y aspiración de contenido gástrico

• Hipertensión, taquicardia, arritmias.


• Complicaciones• Intubación de bonquio principal, con ventilación

unilateral, atelectasia, hipoxemia, etc.

• Para evitar complicaciones:• Intubar solo si entrenado en ello

• Si intento no exitoso en 20-30 segundos, interrumpirlo y ventilar por otro método hasta oxigenar adecuadamente antes de reintentar intubación


• Evitar Complicaciones• Presión en cartílago cricoides puede facilitar intubación y

también ventilación antes de la misma

• Usar tubo de alto volúmen, baja presión para evitar lesión focal isquémica a mucosa traqueal, con formación de fístula traqueoesofágica

• Usar oximetría de pulso, y monitoreo de ECO2 durante intubación si posible


• Evitar Complicaciones• Si posible, usar medición de CO2 en aire espirado o

aparato para detección esofágica para confirmar posición del tubo.

• Signos clínicos no son siempre confiables de posición adecuada; mala posición en hasta 17% de tubos colocados fuera del hospital.

• Documentar por escrito en papeleta todo lo que se hizo, incluyendo sitios auscultados y hallazgos luego de intubación.

Técnicas para Oxigenación/Ventilación

• Boca a Boca/Boca a Nariz:• Técnica básica

• Aire exhalado FiO2=17%

• Posibilidad de contaminación


• Boca a Mascarilla• Elimina contacto directo

• Permite administrar O2 suplementario

• Elimina exposición a aire exhalado

• Fácil de enseñar/aprender

• Provee ventilación y oxigenación

• Mas sencilla de efectuar que ventilación con bolsa y mascarilla


• Boca a Mascarilla• Usar O2 a 10 L/min

• Colocar cánula orofaringea si necesario

• Fijar mascarilla en la cara con pulgares, traccionar maxilar con otros dedos.

• Mantener inclinación de la cabeza

• Soplar y observar subida del tórax

• Presión cricoidea de ayuda


• Bolsa con mascarilla/Válvula• Usada para ventilar con mascarilla o tubo traqueal

• Bolsa se llena espontáneamente, aporte de O2 hasta 100%

• Dificultad en mantener sello de mascarilla con la cara mientras se ventila por un solo operador

• Menos confiable que boca a mascarilla para no anestesiólogos.

Técnicas para Oxigenación/Ventilación• Bolsa con mascarilla/Válvula

• Bolsa debe ser limpiada y esterilizada entre usos

• Flujo de O2 hasta 15 L/min

• Válvula especial, sin recirculación del aire espirado

• Conectores standard 15-22 mm

• Entrada de O2 o reservorio

• Confiabilidad en ambientes variados

• Tamaño adulto/pediatrico.

Bolsa con Mascarilla

• Técnica• Operario en cabecera del paciente

• Cabeza en posición hacia atrás si no contraindicación

• Volumen adecuado administrado regularmente

• Mas fácil si una persona fija la mascarilla y otra ventila

• Principal problema: no dar volumen adecuado

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