Unidad X

Trastornos Graves del Desarrollo. Psicosis simbiótica. AutismoDefinición y desarrollo estructura psicóticaEspectro autista (DSM V)

BIBLIOGRAFIA

D. MARCELLI - J DE AJUIAGUERRA Psicopatologia del niño - Capitulo 16 - psicosis infantiles

S LEBOVICI – R DIATKINE – M SOULE Tratado de psiquiatria del niño y del adolescente - TOMO III

Capitulo 9 - las Psicosis infantiles

MAHLER, M. ESTUDIOS I Psicosis infantil y otros trabajos - CAPITULO X

Desdiferenciacion perceptiva y relaciones objetales psicoticas (1960)

JANIN, B. El sufrimiento en los niños

PSICOPATOLOGIA DEL NIÑOD. MARCELLI - J DE AJUIAGUERRA

PSICOSIS INFANTILES

La psicosis del niño ocupa actualmente, en el marco de la paidopsiquiatría, el lugar que a principios de siglo ocupó la debilidad mental. Primero ignorada, negada su existencia después, la frecuencia de la psicosis infantil se ha incrementado desmesuradamente hasta el punto de constituir, para ciertos psiquiatras, el diagnóstico más frecuente. Al igual que con la idiocia, la imbecilidad y luego la debilidad, la psicosis ha evolucionado en su semiología y ha cambiado su marco teórico. Actualmente se tiende a la distinción entre ciertas formas clínicas (prepsicosis y parapsicosis; v. pág. 396). En efecto, el concepto de psicosis infantil ha sufrido una evolución paralela al de la demencia precoz (Kraepelin) y más tarde al de la esquizofrenia (Bleuler). En cualquier caso, la simple traslación del marco semiológico adulto al niño es errónea en dos aspectos:

1. La dificultad de integrar en el niño el concepto de demencia, lo que implica una organización psíquica previa suficientemente desarrollada.

2. La infrecuencia, por no decir la ausencia, de delirio crónico en el niño.

Ello explicaría que las primeras descripciones de psicosis infantiles (demencia precocísima de Sante de Sanctis en 1905; demencia infantil de Heller en 1906, según el modelo de la demencia precoz; esquizofrenia infantil de Potter en 1933 y de Lutz en 1936, basándose en el modelo de la esquizofrenia de Bleuler) condujeran a un callejón sin salida, puesto que cuanto más rigurosamente se había calcado la patología adulta, tanto menos casos clínicos se hallaban. La historia reciente de las psicosis infantiles viene señalada por la introducción, en 1943, del autismo de Kanner.

l. Estudio clínico de las psicosis infantiles

En este primer párrafo estudiaremos las distintas conductas evocadoras de psicosis infantil, no porque deseemos realzar el síntoma en el estudio teórico, sino porque, en clínica, el entorno, la familia y el médico son primariamente alertados por una u otra de dichas conductas. Ninguna de ellas es patognomónica. Algunas no aparecen en el desarrollo llamado normal, otras no son más que la persistencia de un comportamiento normal, típico de un estadio anterior. En todos los casos, la persistencia, la agravación o la aparición de otros tipos patológicos de conducta debieran alertar al profesional.

A. ESTUDIO DE LAS PRINCIPALES CONDUCTAS

1. Aislamiento-Autismo

Esta conducta se observa con extrema frecuencia en las psicosis infantiles. Expresa la incapacidad del niño para establecer un adecuado sistema de comunicación con su entorno. Específicamente característico del autismo precoz de Kanner, el aislamiento puede darse desde muy temprana edad.

• En el curso del primer año, la anamnesis puede suministrar rasgos de conducta, cuya existencia, en la actualidad, debe alertar precozmente al clínico. Los niños autistas son descritos por su madre como bebés particularmente tranquilos, es decir, «fáciles»: no solicitan nada a nadie, se manifiestan poco y parecen felices cuando están solos. Aparecen indiferentes a la presencia del adulto. Se percibe la ausencia de actitudes anticipatorias: no vuelven la cabeza hacia la madre cuando ésta entra en su habitación; no muestran agitación alguna cuando va a tomárseles en brazos; no tienden éstos. El tono dinámico se halla modificado; el «diálogo tónico» no existe: cuando se les coge o se les lleva, producen la impresión de peso muerto, como un saco de harina. Los datos principales del despertar psicomotor se hallan modificados: ausencia de sonrisa (3." mes) y ausencia de reacción de angustia ante el extraño (8º mes).

• En el curso del segundo y tercer año el autismo es ya evidente. No hay contacto con el entorno, incluida la madre, quien tiene con frecuencia la impresión de no ser «reconocida» como tal por su hijo. La mirada está vacía, ausente, difícil de fijar. Por el contrario, a veces se observa una vigilancia extrema, pero con «una mirada periférica»; es decir, el niño autista observa al adulto «de reojo», especialmente si él mismo no se siente observado.

Rehúsa el contacto físico, o bien, cuando éste se establece, tiene un cariz extraño. Aparentemente, el niño no se interesa más que por una parte del cuerpo del adulto (cabellos, orificios de la cara, rodillas, pie), o bien se sirve del adulto como de un simple instrumento (toma la mano de éste y la dirige hacia el objeto deseado).

Parece no reaccionar ante la marcha de los padres (no llora) ni ante la presencia de extraños.

El niño autista utiliza los objetos al igual que las personas, de forma parcial y extraña, no simbólica, mediante manipulaciones repetitivas y estereotipias (movimiento de peonza). Los objetos que suscitan su interés son asimismo extraños: objetos duros, sonoros, de forma compleja, trozos de un objeto (muñeco mecánico al que se da cuerda indefinidamente, rueda de cochecito que gira incesantemente, alambre, insecto o gusano de tierra, etc.). El niño puede vincularse a un objeto exclusivo pero sin relación alguna con el habitual muñeco de peluche que el niño normal aprieta junto a sí para dormirse.

Se ha descrito «el signo del cubo que quema»: el niño acerca lentamente la mano al objeto y la retira rápidamente en cuanto lo toca. Las muñecas y los figurines humanos pueden desencadenar su agresividad; los desarticula violentamente o les arranca la cabeza.

Son nulas las relaciones con los otros niños, o son puramente manipulativas al igual que con el adulto. El niño autista es indiferente al juego. Esta indiferencia y la ausencia de participación lo convierten en un «niño bueno», al que fácilmente se olvida en un rincón. No es raro, al menos al principio, que cualquier tentativa de contacto humano comporte un recrudecimiento del autismo y de las conductas extrañas, o desemboque incluso en crisis de cólera violentas, hetero o autoagresivas.

2. Conductas motoras

Las anomalías tonicomotrices observadas en los niños psicóticos son numerosas y variadas.

• Anomalía tónica, hipotonía generalizada, particularmente postural, sin «diálogo tónico» entre el niño y su madre. Las distonías y paratonías son frecuentes. La catatonía es rara, pero puede observarse en las psicosis de la segunda infancia.

• Gestualidad inhabitual dada la edad. Un ejemplo de ello lo constituye el interminable juego de las manos ante los ojos, mucho más allá de los 5-6 meses, pudiendo persistir mucho tiempo. La marcha se adquiere dentro de los cánones normales e incluso precozmente. En algunos casos, se observa retraso, pero habitualmente está dentro de los límites de la normalidad (18 meses-2 años).

• Comportamientos motores específicos: las estereotipias motrices son frecuentes. Se trata de movimientos repetitivos, rítmicos, en los que el niño parece permanecer absorto. Con frecuencia afectan a las manos (movimientos finos de los dedos o de la muñeca), pero también a la cara (labios, lengua), a la marcha (sobre la punta de los pies, movimientos de peonza) y a la cabeza (inclinación, movimiento del cuello, etc.).

Algunas veces son más complejos y la estereotipia incluye un objeto manipulado indefinidamente de igual manera, o bien implican al cuerpo en su conjunto: deambulación, balanceo sobre uno u otro pie, o balanceo prolongado. Los balanceos se dan todavía más a menudo en los niños abandonados.

Una conducta específica a anotar es el olfateo: el niño huele los objetos, las personas y los alimentos a los que se acerca o toca.

• Inestabilidad: frecuente, especialmente en las psicosis precoces no autistas. Son niños en perpetuo estado de agitación, se suben a las mesas, a los muebles y a los radiadores.

Los golpes con los muebles o las personas menudean, pero las caídas no desencadenan ni llanto ni defensa. Ello da fe de la mediocre integración del esquema corporal. Inversamente, podemos observar una inhibición motriz masiva, acompañada en ocasiones de torpeza gestual, realizando auténticas dispraxias. 3. Trastornos del lenguaje

Prácticamente constantes en las psicosis infantiles, tanto más cuanto más precoces sean éstas.

Puede darse ausencia total del lenguaje (autismo de Kanner). Son niños silenciosos que no emiten más que ruidos extraños y estereotipados: rechinar de dientes, ruidos de matraca, gritos agudos y desgarrados. Otras veces la aparición del lenguaje se retrasa mucho, después de los 4-5 años. En estos casos hace su aparición de forma anárquica: articula correctamente bloques de frases enteras, mientras que no repite un simple fonema. Primeramente puede aparecer un neolenguaje incomprensible.

El canturreo es frecuente: el niño es capaz de retener perfectamente las palabras de una canción, sin otro lenguaje suplementario. También se observan ecolalias caracterizadas por la repetición sistemática de la frase o palabra que acaba de oír.

Cuando el lenguaje existe, se perciben anomalías en la melodía con aspecto cantarino. Si bien el retraso y los trastornos de la articulación no son constantes, se

observa, sin embargo, dificultad en la utilización de los pronombres (inversiones pronominales). El «yo» es sustituido por el «tú», o por «él», o por el nombre de pila. Raramente se adquiere el «sí».

Se dan también estereotipias verbales, neologismos extraños y verbalismo solitario. El niño psicótico puede utilizar «palabras-frase» o «palabras-maleta» para designar un conjunto relacional percibido anteriormente.

Cuando aparece un lenguaje satisfactorio, también se observan regresiones: desde la desaparición de ciertas palabras hasta el mutismo secundario, sobre todo si la evolución psicótica sobreviene en la segunda infancia (6-12 años). En casos más raros, se observa una exacerbación del lenguaje: el niño da pruebas de gran dominio verbal, aprende páginas del diccionario, e incluso lenguas extranjeras, vivas o muertas. Esta exacerbación puede llegar hasta la invención de una nueva lengua, con gramática, sintaxis, etc.

En todos los casos, lo auténticamente significativo estriba en que el lenguaje no posee una verdadera función comunicativa o que al menos el placer no reside en dicha comunicación. Además, la indiferencia ante el lenguaje del otro suele ser habitual. El niño no responde a su nombre y se muestra imperturbable ante los ruidos. A pesar de todo, observándoles atentamente, puede percibirse cierta «comprensión periférica» (por analogía con el mirar periférico). Cuando el adulto pide o señala algo a otro niño, puede constatar con gran sorpresa que el niño psicótico realiza lo que ha solicitado a aquél.

Tales observaciones, cuando son posibles, permiten descartar la hipótesis de sordera y prejuzgar que la comprensión es superior a la expresión. No obstante, la aparente y habitual indiferencia del niño psicótico ante los ruidos y la voz humana puede sugerir el diagnóstico de sordera. En caso de duda, siempre es necesario llevar a cabo la exploración oportuna (v. pág. 71). También es posible la existencia de una afectación múltiple que asocie psicosis y sordera (v. pág. 256).

4. Trastornos de las funciones intelectuales

A menudo puede constatarse el déficit intelectual, por no decir siempre. La profundidad de dicho déficit es variable así como su evolución. Anthony ha descrito evoluciones «emergentes» con mejora del CI, evoluciones «regresivas», «estáticas» o «simbióticas». Estas últimas se caracterizan por la variabilidad del nivel en función del examinador y la calidad del contacto. Dentro de una misma muestra, es habitual la dispersión de los resultados, así como la diferencia entre el nivel verbal y el visomanual (v. tests, pág. 308).

Diversas funciones específicas (organización temporo-espacial, rítmica, etc.) pueden hallarse perturbadas, pero también de forma anárquica, con éxitos a menudo desconcertantes en un determinado sector (calculador de calendario). Debemos señalar además la dificultad en la integración del esquema corporal, como atestigua la mediocre calidad de los dibujos del muñeco: muñeco renacuajo, sin piernas, cuerpo mutilado, sin respeto por las proporciones habida cuenta la edad, etc.

El problema esencial sigue siendo la articulación entre la deficiencia mental y la sintomatología de corte psicótico, concebidas una y otra ya como testimonio de organización antinómica (postura inicial de numerosos psiquiatras: sólo los niños inteligentes pueden ser psicóticos, los otros no son más que deficientes), ya como conductas clínicas que no prejuzgan necesariamente una etiopatogenia propia. Más adelante volveremos sobre el tema de la articulación entre psicosis y retraso (v. pág. 303).

5. Trastornos afectivos

Además del autismo, rasgo que hemos aislado por razones didácticas, son frecuentes los trastornos afectivos. Han sido descritos los siguientes:

• Oscilaciones rápidas del humor: niños que sin razón manifiesta alternan fases de tristeza o llanto, o simplemente de seriedad (seriaus babies, Harms) con inhibición o postración motriz, con fases de exuberancia, risas y agitación motora (v. pág. 370 comentarios sobre la psicosis maníaco-depresiva en el niño).

• Crisis de angustia aguda: pueden ser espontáneas o sobrevenir después de frustraciones mínimas, o tras un cambio imprevisto del entorno (cambio de lugar de un objeto, cambio de peinado en el adulto). Acaecen cuando el niño está solo o por el contrario cuando se intenta forzar su aislamiento y establecer un contacto. La angustia es masiva y comporta una ruptura en la continuidad psíquica del niño, quien probablemente experimenta entonces una vivencia de estallido o de aniquilación. Las crisis de angustia van a menudo acompañadas de crisis de agitación y manifestaciones coléricas hetero o autoagresivas.

• Crisis de risa, próximas a la risa discordante del adulto, gritos o quejas brutales, sin vinculación aparente con el ambiente.

• Crisis de cólera, intolerancia a la frustración, automutilaciones: son reacciones frecuentes. Han sido descritas en la página 227. 6. Trastornos de las conductas mentalizadas

Sólo evocaremos aquí las fobias, casi siempre de apariencia extravagante (fobia a los ruidos), extensiva, cambiante (v. Fobia arcaica, pág. 340). Son frecuentes en las psicosis de la segunda infancia.

• Los rituales son a veces múltiples. Además de las conductas estereotipadas en la manipulación de objetos, próximas a los rituales, se han descrito también rituales al acostarse, de verificación, de contacto, de ordenamiento, de limpieza, etc.

• El delirio es raro en el niño. Resulta excepcional antes de los 1011 años. La constatación de una producción imaginativa extensiva plantea el problema de la percepción de la realidad, del reconocimiento de la verdad y de la mentira, en definitiva, del lugar ocupado por la ensoñación (v. pág. 195). La existencia de delirio atestigua siempre profundas distorsiones en el reconocimiento del Yo y del otro, del mundo real y del imaginario. La temática delirante se centra sobre el cuerpo (próxima a las preocupaciones hipocondríacas delirantes), o bien retoma los temas evocados en el ambiente (temas espaciales, cósmicos, basados en las series televisivas). A veces se observan ideas per-secutorias, tanto menos construidas y elaboradas cuanto más pequeño es el niño. El delirio de persecución puede retomar la temática delirante de un adulto (delirio inducido, pág. 442).

• Las alucinaciones son difíciles de constatar. Algunos niños parecen tener actitudes de escucha o de observación fija, que evocan las alucinaciones auditivas o visuales.

Diferenciar la auténtica alucinación, o percepción sensorial sin objeto, de una actitud soñadora autista no es fácil en el niño pequeño. En realidad, es éste un problema más teórico que práctico.

7. Trastornos psicosomáticos y antecedentes somáticos

Agruparemos en este apartado el conjunto de conductas en las que interviene el cuerpo del niño, tanto en lo que se refiere a los trastornos psicosomáticos como a los episodios orgánicos, cuya frecuencia debiera llamamos la atención.

• Los trastornos del sueño son muy frecuentes. Son de dos tipos. En el insomnio tranquilo el bebé mantiene los ojos muy abiertos en la oscuridad, sin dormir, pero sin manifestar ni reclamar la presencia materna. Este tipo de insomnio es muy específico y evocador. En el insomnio agitado, el niño grita, se mueve, chilla, sin poder calmarse durante horas, todas las noches. Estos insomnios aparecen en el primer semestre de vida y pueden durar meses e incluso años.

• Los trastornos alimenticios precoces son asimismo frecuentes: succión deficiente, anorexia, rechazo del biberón o del seno, vómitos repetidos, etc. También aparecen desde el primer semestre.

• Los trastornos esfinterianos (enuresis, encopresis) pueden ser primarios o secundarios, permanentes o intermitentes según el ritmo de los momentos evolutivos, las fases de ansiedad o las separaciones. El retraso en la adquisición del control es habitual, aunque algunas veces, por el contrario, la adquisición del control es muy precoz.

Sean cuales fueren estas deficiencias de naturaleza psicosomática, no son específicas, pero su aparición en un período desusado en relación con trastornos banales, su intensidad, su fijación y su persistencia son indicios inquietantes.

• Antecedentes somáticos: si bien algunos niños psicóticos parecen poseer una excelente salud física, la existencia de antecedentes patológicos es sin duda superior a la observada en una población normal. Señalaremos especialmente la frecuencia de deshidrataciones agudas (Dardenne y cols.). Hay también un alto índice de factores de vulnerabilidad: embarazo difícil, prematuridad, patología neonatal, etc.

• El problema de la epilepsia, asociada frecuentemente con las psicosis infantiles, ha sido estudiado en el capítulo dedicado a la epilepsia (v. pág. 285).

B. AGRUPACIÓN DE LAS CONDUCTAS

El segundo plano de estudio de las psicosis infantiles es el sindrómico, es decir, las agrupaciones de los rasgos de comportamiento en conjuntos más o menos estables y coherentes. En este nivel, hay que señalar ante todo la gran riqueza terminológica que enmascara a menudo unas realidades clínicas idénticas. La dificultad del estudio sin-drómico de las psicosis infantiles estriba ciertamente en su extrema diversidad, pero sobre todo en la ambigüedad del repertorio nosográfico propio de cada autor. Si bien puede llegarse a un acuerdo más o menos coherente entre diversos autores cuando describen un comportamiento concreto (estereotipia, automutilación, trastornos

alimenticios, etc.), por el contrario, cuando se trata de la observación y aislamiento de un síndrome, nos hallamos ante datos totalmente dispares. Si, de acuerdo con el modelo médico tradicional, el síndrome no es más que un conjunto de conductas regularmente correlacionadas unas con otras (autismo de Kanner), en realidad suele traducir las hipótesis teóricas sustentadas por el autor. Nos hallamos, pues, enfrentados a una especie de tautología en la que unas explicaciones teóricas dan cuenta de un síndrome que ha sido aislado a partir de las premisas de dichas teorías. La psicosis simbiótica de M. Malher es un buen ejemplo de ello. Estas consideraciones no implican que el modelo así descrito sea falso; el valor heurístico de la psicosis simbiótica justifica por sí mismo su aislamiento. En cualquier caso, es importante captar el artificio implícito en toda discusión nosográfica en la que se tratara, por ejemplo, de distinguir entre psicosis simbiótica (Malher), autismo regresivo (Tustin), psicosis de expresión deficitaria (Mises), psicosis de desarrollo (Duché), etc. En realidad, estos esquemas nosográficos son en parte la expresión del punto de vista del autor, que subraya algunos de los datos observados (semiológicos, evolutivos, psicopatológicos o etiopatogénicos, etc.) a fin de conferir al campo semiológico la coherencia de que carece. Esta disparidad puede interpretarse en el plano epidemiológico como una de las características de las psicosis infantiles.

Estas reflexiones nos han inducido a presentar en el apartado precedente las conductas más características halladas en la patología psicótica del niño, sin prejuzgar sus posibles asociaciones. La agrupación aquí propuesta implica necesariamente cierta arbitrariedad, que se expresa en la clínica mediante la multiplicidad de las formas limítrofes: disarmonía evolutiva de cariz psicótico, parapsicosis, prepsicosis, trastornos graves de la personalidad, etc. Dada la importancia, al menos cuantitativa, de dichas entidades, las hemos reagrupado en un capítulo ulterior (v. pág. 393). Por lo que atañe a las psicosis infantiles precoces (antes de los 5-6 años), la tabla 16-1 da una correspondencia aproximada de los diversos síndromes según los autores. No es posible una equivalencia estricta puesto que las referencias epistemológicas son diferentes o divergentes. Por otra parte, todos los autores indican la existencia de formas intermedias en el seno mismo de su propia clasificación. Por esta razón, en la tabla hemos señalado los límites con líneas discontinuas situadas a diferentes alturas. La mayoría de autores, o al menos los de habla francesa, están de acuerdo en distinguir las psicosis precoces de las de la segunda infancia (6-12 años), llamadas también psicosis de la fase de latencia o de la edad escolar (la palabra «latencia» ha sido empleada aquí como dato cronológico).

En el plano clínico, estudiaremos sucesivamente:

1. Psicosis precoces:

a) Autismo precoz de Kannerb) «Otras» psicosis precoces.

2. Psicosis de la segunda infancia.

Malher Tustin Duche-Stork Diatkine Mises Lang

Autismo

Infantil

Patológico

-----------------

Psicosis

Simbióticas

Autismo

Primario

Anormal

-----------------

Autismo

Secundario

Encapsulado-----------------

Autismo

Secundario

Regresivo

Autismo

Infantil

Precoz

-----------------

Psicosis

De

Desarrollo

Autismo

De

Kanner

-----------------

Psicosis

Precoces

-----------------

Prepsicosis

Psicosis

Autista

-----------------

PsicosisDeManifestaciónDeficitaria

-----------------

DisarmoníaEvolutivaDeEstructuraPsicótica

-----------------

Disarmonía

Moniaevolu-tiva

Para-

Psicosis

1. Psicosis precoces

a) Autismo precoz de Kanner Descrito por Kanner en 1943. Sin prejuzgar su etiología, el autismo precoz es la

única agrupación semiológica admitida por la casi totalidad de los autores y aislada como tal. Si bien existe consenso entre los diversos autores sobre el síndrome clínico del autismo, la etiología del proceso es motivo de controversia. Entre los psiquiatras infantiles, el autismo de Kanner constituye terreno propio para enfrentamiento de diversas posiciones teóricas (orgánicas, psicogenéticas y sistémicas). La ideología o la pasión a menudo ensombrecen dichas discusiones. En este apartado, sólo describiremos el síndrome clínico y, en los capítulos sucesivos, abordaremos las hipótesis etiológicas (v. págs. 313 y 317).

• Epidemiología: el autismo de Kanner sigue siendo una afección rara, cuya frecuencia se cifra en 0,5 a 4/10.000, según el rigor con que se defina, con una media de 1/10.000. Se observa un predominio de los varones: alrededor de 3 a 4 por cada niña.

• Clínica: el inicio es precoz. La madre acostumbra describir conductas desconcertantes desde los primeros días. Habitualmente, el síndrome puede ser observado en el transcurso del 2º o del 3º semestre y es ya evidente durante el segundo año. Está asociado con:

1. Autismo o aislamiento o soledad (aloneness).

2. Inmutabilidad (sameness), que podría traducirse por “identitud”, es decir, la necesidad imperiosa experimentada por el niño de conservar su entorno siempre idéntico. 3. Ausencia de lenguaje.

Dado que las particularidades del autismo y de la ausencia de lenguaje, así como de su aparición, han sido ya descritas (v. pág. 294), detallaremos aquí sólo la «identitud» (sameness) o inmutabilidad.

La inmutabilidad indica la necesidad ansiosa e imperiosa del niño autista de mantener su entorno idéntico: objetos y muebles deben conservar un mismo lugar, un mismo aspecto y un mismo orden. Un ejemplo de ello lo constituye el interés por coleccionar objetos muy dispares, siempre reunidos de idéntica manera, y la afición por los puzzles. En ocasiones el niño da pruebas de una extraordinaria memoria. Así, después de largos días de interrupción de la terapia, al regresar a la sala, busca un objeto en su sitio habitual y lo manipula como si lo hubiera dejado allí la víspera. Junto a estos rasgos fundamentales, Kanner señala: «su rostro llama la atención por su inteligencia». Este criterio es ciertamente subjetivo, pero expresa el eumorfismo habitual en estos niños, quienes asimismo gozan de buena salud física. Raramente están enfermos, tienen un aspecto agradable y sano y un satisfactorio desarrollo motor que contrasta con sus dificultades para contactar.

De entre las restantes manifestaciones de los niños autistas, señalaremos el habitualmente elevado umbral ante los estímulos dolorosos o nociceptivos (especialmente ante el calor y el frío). La mayoría de los autores coinciden en reconocer la existencia precoz de una alteración de la capacidad de comunicación del lactante y el niño pequeño autista con su entorno próximo; estos pacientes parecen presentar una incapacidad de reconocimiento y de discriminación de las diversas emociones (mímicas faciales), lo que también se observa en las características de artrofonación del lenguaje cuando existe. Estas alteraciones dan origen a una hipótesis sobre un defecto cognitivo (Rutter, v. pág. 316).

En sus primeros trabajos, Kanner describió un tipo específico de constelación familiar: nivel socioeconómico más bien elevado, padres intelectuales, algo fríos, distantes, con marcadas tendencias obsesivas. Al parecer, estas características se deben en gran medida al sesgo propio de la población estudiada por Kanner.

En realidad, el autismo precoz se observa en todos los niveles socioculturales. Las características de los padres son tanto más inciertas cuanto que a menudo el niño autista es el único niño gravemente perturbado entre los hermanos. La precocidad de los trastornos puede asimismo suscitar reacciones anómalas en el ambiente, especialmente en la madre. Volveremos a hablar de ello (v. pág. 320).

• Evolución: dos factores tienen valor predictivo, estadísticamente verificado:

1. Existencia de un cociente intelectual superior a 50 (Rutter), que, al parecer, puede mantenerse mientras que, en caso contrario, se observa el descenso progresivo de la eficiencia relativa. 2. Ausencia de lenguaje, transcurridos ya los 5 años (Kanner), lo que aumenta el riesgo de que el niño persista en su aislamiento autista.

En conjunto, la evolución se distribuye de la siguiente forma:

1. Alrededor de la mitad, o algo menos de estos niños, no evoluciona: el autismo sigue siendo intenso, el lenguaje no se adquiere y el funcionamiento cognitivo es muy pobre. Con la edad, el cuadro evoluciona hacia un retraso grave con algunos rasgos específicos: importancia de las estereotipias, rareza de algún tipo de comportamiento, desarrollo relativo de algún sector muy limitado, etc. 2. Los otros (50 al 60 %) adquieren el lenguaje o un inicio de lenguaje (v. pág. 294): un mínimo de funcionamiento cognitivo parece evitar la evolución deficitaria grave. La sintomatología se enriquece a menudo con trastornos del comportamiento, rituales, etc. En estos casos, es difícil distinguir entre estos autismos precoces y otras psicosis infantiles más tardías. 3. Son raros los que llegan a acceder a un nivel de autonomía que permita la inserción escolar y profesional.

• Escalas de evaluación: de acuerdo con el aspecto clínico, muy estereotipado, y con el gran número de estudios e investigaciones acerca del autismo, algunos autores han intentado elaborar escalas de evaluación del autismo infantil. Se pretende con ello obtener una mayor uniformidad de diagnóstico y posibilidades de comparación entre in-vestigadores de equipos distintos, así como estudiar la evolución del niño a través del tiempo. Citaremos las escalas de Polan y Spencer, de Lotter, de Ruttemberg, de Lelord y Sauvage, etc. (v. el problema de las escalas, pág. 77).

b) Otras psicosis precoces (además del autismo de Kanner)

Se distinguen del autismo de Kanner porque sobrevienen después de un período de desarrollo normal en apariencia. El inicio se sitúa entre 2 1/2-3 años y 5-6 años. Son más frecuentes que el autismo de Kanner, que en su estricta delimitación clínica no concierne más que a un 10 % de las psicosis precoces. • Elementos clínicos: la variabilidad semiológica es extrema. Las conductas descritas en el párrafo anterior pueden asociarse de diversa forma. Sin describirlas, citaremos nuevamente:

1. Crisis de angustia. 2. Perturbaciones motrices (inestabilidad mayor o inhibición). 3. Rituales defensivos. 4. Trastornos del lenguaje y de la voz. 5. Trastornos psicosomáticos. 6. Frecuente labilidad afectiva. 7. Existencia de una catexis deficitaria de las funciones cognitivas.

Cada autor propone una agrupación de estos síntomas y resalta uno u otro según el punto de vista psicopatológico que sustenta. Por ejemplo, M. Malher describe así «la psicosis simbiótica»: «los niños del grupo simbiótico raramente presentan trastornos de conducta durante el primer año de vida, salvo quizá trastornos del sueño ... Las reacciones (patológicas) se manifiestan durante el tercer o cuarto año ... Es como si el crecimiento madurativo de la coordinación motriz, que lleva inherente el desafío de la independencia, provocara una ruptura con la realidad ... (podemos observar) la irregularidad en el crecimiento y la vulnerabilidad del Yo ante la más mínima frustración. La anamnesis de estos niños evidencia reacciones extremas ante pequeños fracasos... Por ejemplo, dejan de andar durante meses porque cayeron una vez». (M. Mahler: Psychoses infantiles, Payot Ed., pp. 76-77.)

Hemos citado este pasaje como ejemplo ilustrativo del enfoque teórico-clínico de M. Malher. El fragmento que hemos subrayado muestra evidentemente que los síntomas son descifrados en función del presupuesto teórico que, a su vez, sirve para organizar el cuadro clínico. De esta forma, la evolución de la psicosis simbiótica se ha descrito como una sucesión de manifestaciones afectivas ambivalentes: tanto búsqueda imperiosa de contacto afectivo con el otro que rápidamente toma un cariz de fusión como reacción de angustia y de huida ante la amenaza representada por la absorción. La ambivalencia de los afectos es extrema: el niño puede morder y calmarse al mismo tiempo, acariciar y pellizcar, etc.

De igual manera, F. Tustin fundamenta sus investigaciones y sus clasificaciones en el estudio de la conducta autista y sus funciones defensivas. Describe tres tipos de autismo:

1. Autismo primario anormal. Es la prolongación del autismo primario normal. Se halla especialmente en los casos de carencia afectiva grave (cercana al hospitalismo de Spitz).

2. Autismo secundario de caparazón (ASC). El niño parece construirse una concha alrededor de su Yo, como si de un crustáceo se tratara. La huida de todo contacto es extrema. La expresión clínica del ASC está próxima al autismo infantil típico de Kanner.

3. Autismo secundario regresivo (ASR), caracterizado por la regresión protectora, frente al terror experimentado ante el no-Yo y lo desconocido. La fragmentación, la dispersión y la escisión son los mecanismos prevale teso El cuadro clínico, confuso en lo que atañe a las vivencias tanto internas como externas, está próximo a «otras psicosis precoces» descritas anteriormente o a lo que L. Bender denomina esquizofrenia infantil.

En las publicaciones de lengua francesa, el problema planteado por las psicosis precoces, aparte del autismo de Kanner, parece estar dominado por las relaciones entre la organización psicótica y las manifestaciones de la serie deficitaria. Los trabajos de Lang y de Mises van específicamente dirigidos a clarificar estas relaciones recíprocas. Mises aísla «las psicosis precoces con manifestaciones deficitaria», caracterizadas por un muy bajo nivel de eficiencia. En cualquier caso, no se trata de un criterio muy distinto del de Kanner, para quien la eficiencia es también muy débil. El hecho de prestar especial atención al déficit parece tener un doble origen: el modo como se ha reclutado la población estudiada, esencialmente institucional, y el destacado lugar que siempre ha ocupado en Francia el problema de la debilidad, hecho que condiciona cualquier investigación psicopatológica dados los frecuentes presupuestos orgánicos implícitos.

En líneas generales, y sin retomar el hilo de lo que ya ha sido escrito en el capítulo dedicado al funcionamiento cognitivo (v. pág. 163), podemos considerar que existe una estrecha interacción entre la catexis de los procesos secundarios y la de los procesos cognitivos; cualquier dificultad en la evolución satisfactoria de una de estas áreas afecta necesariamente a la otra y viceversa.

Así, la extrema ansiedad de mutilación o de aniquilación, la incapacidad para tolerar la frustración, la utilización de los mecanismos mentales defensivos de tipo primitivo (escisión, negación, omnipotencia, proyección) y la precesión de los procesos primarios, son factores que no pueden evolucionar juntamente con la catexis del tiempo y del espacio y con el descubrimiento del placer que el Yo del niño siente al programar y planificar la acción, es decir, utilizando sus funciones cognitivas. A la inversa, cualquier factor orgánico que interfiera el funcionamiento cerebral puede dificultar a la vez la evolución de los procesos secundarios, con riesgo de que se produzca un retorno

defensivo a un funcionamiento más arcaico, inmediato o pulsional. El mérito de autores tales como Mises o Lang estriba en haber sabido clarificar la reciprocidad entre los factores de la serie deficitaria y los factores de la serie psicótica. La constatación de un déficit mental no debe invalidar la búsqueda del clínico limitándola únicamente a la investigación etiológica, sino que debe incitarle a calibrar el papel psicopatológico de dicho déficit en el seno del funcionamiento mental. En el plano clínico son posibles todas las modalidades y combinaciones sintomáticas: desde el cuadro dominado por el polo deficitario (v. pág. 183) hasta el dominado por las perturbaciones de relación y afectivas de tipo psicótico. Intentar aislar un cuadro nosográfico exageradamente riguroso resulta ficticio y aleatorio.

c) Las formas «limítrofes»

Recordaremos aquí el vasto campo de la patología <<intermedia» entre las organizaciones neuróticas y las psicóticas. En todos los casos, el contacto con la realidad parece parcialmente preservado, pero la naturaleza de las relaciones establecidas, los mecanismos defensivos y la vivencia fantasmática aproximan todas estas formas a las observadas en las psicosis infantiles. Pertenecen a este campo:

1. Disarmonías evolutivas de cariz psicótico (v. pág. 183). 2. Distimias graves (v. pág. 370). 3. Prepsicosis (v. pág. 396). 4. Parapsicosis (v. pág. 396). 5. Organizaciones caracteriales graves (v. pág. 400).

Esta enumeración no es exhaustiva.2. Psicosis de la segunda infancia

Agruparemos aquí las psicosis del niño, cuyos signos manifiestos aparecen entre los 5-6 años y los 12-13 años. Son mucho más raras que las psicosis precoces. Algunas de ellas en realidad son la prolongación de una forma precoz. Hemos descrito ya las líneas principales de evolución del autismo de Kanner y más tarde volveremos a hablar de la evolución general de las psicosis infantiles (v. pág. 310). En algunos casos clínicos muy raros, las conductas psicóticas más relevantes sobrevienen después de una infancia en apariencia normal. No obstante, esta normalidad debe aceptarse con reservas, así como la posible ocurrencia de un proceso de desestructuración análogo al que se observa en patología adulta. De hecho, la historia clínica nos muestra a menudo algunos signos que atestiguan una distorsión precoz en una u otra de las líneas madurativas: anorexia precoz y rebelde, trastornos graves y del sueño, etapa de extrema ansiedad al incorporarse al jardín de infancia, docilidad y sumisión excesivas, rituales obsesivos persistentes, etc. No es extraño que estos trastornos no hayan sido suficientemente valorados tanto por la familia como por el médico. La existencia de un acontecimiento externo suele ser considerada por los padres como factor desencadenante, mientras que la reconstrucción idealizada del pasado borra todas las dificultades anteriores. La supuesta <<normalidad» anterior a menudo no es más que la proyección al exterior de la angustia paterna.

Sin embargo, en comparación con las psicosis precoces, estas formas de la segunda infancia acostumbran darse en una personalidad mucho más estructurada, con un grado de maduración claramente superior. El lenguaje se halla ya elaborado, se ha realizado la catexis de los procesos-cognitivos, y éstos empiezan a desprenderse del pensamiento mágico, lo real es percibido como tal, diferenciándose de lo imaginario. Las manifestaciones psicóticas en dicha edad aparecen como conductas regresivas o desestructuradas en relación con las actitudes anteriores del niño.

a) Reacción del retraimiento

Es la traducción del autismo secundario. Lentamente el niño pierde todo interés, rompe las relaciones con sus amigos, se aísla cada vez más en sus habitaciones, rehúsa salir y cesa en sus actividades deportivas o culturales. El aislamiento afectivo puede llegar a ser extremo con indiferencia y frialdad de contacto. En algunos casos, el niño conserva durante mucho tiempo una aparente adaptación social, salpicada generalmente por trastornos del comportamiento: rechazo escolar sin motivo evidente, fuga no motivada bajo forma de vagabundeo, crisis de cólera o de agresividad, etc. Este retraimiento puede llegar hasta el apragmatismo total e incluso hasta el autosecuestro, conducta esta mucho más frecuente en el adolescente o en el joven adulto. A veces, los trastornos son menos espectaculares, pero revelan la ruptura con las anteriores formas de vida: hipercatexis en algún sector (colección impulsiva, práctica intensa de algún deporte), modificación de las conductas alimenticias, etc. La relación personal puede revelar, además, alguna discordancia, tanto más rara cuanto más joven sea el niño: extravagancia en el contacto, risa disonante, barreras.

b) Conductas matrices

Se organizan según dos polos (Mises):

• Inhibición y retraimiento: esta conducta evidencia el retraimiento autista: aspecto estuporoso, mímica pobre. Pueden observarse actitudes catatónicas, a menudo transitorias, que señalan fases de agravación.

• Inestabilidad y agitación psicomotriz pueden, a la inversa, hallarse en primer plano. En ciertos casos se trata, de hecho, de una antigua inestabilidad que nunca ha podido ser controlada por el niño. Sobre este fondo de inestabilidad acaecen frecuentemente episodios agudos que descompensan el ya frágil equilibrio anterior: crisis de agitación aguda o crisis de cólera con hetero o autoagresión, fugas incesantes o incoercibles, etc. En otros casos, la excitación motriz rompe con el comportamiento habitual del niño. A menudo se añaden a ella trastornos del sueño, rechazo alimenticio y trastornos esfinterianos. En ocasiones tiene lugar una auténtica desorganización del comportamiento, con aparición de conductas muy impulsivas. Pueden limitarse a violencias verbales (en la relación con la familia, los amigos y los maestros), pero otras veces se exteriorizan a través de conductas peligrosas; agresiones violentas a un tercero, piromanía, conducta delictiva. Es imprevisible, incontrolable, el pase al acto. Normalmente reacciona ante estas conductas con indiferencia o fría racionalización. La excitación psíquica es mucho más rara. En cualquier caso es muy distinta de la excitación maníaca observada en el adulto maniaco-depresivo. Su apariencia es

estridente, sin la exaltación tímica habitual. Los temas predelirantes persecutivos son frecuentes.

e) Trastorno del lenguaje

Constituyen algunas veces la continuidad de los trastornos precoces, pero en otros casos el desarrollo del lenguaje había sido normal hasta entonces. Se observa: • Posibilidad de un mutismo secundario, emparejado con la agravación del retraimiento autista. Lentamente, el niño deja de hablar, en principio con el círculo externo al medio familiar, después el mutismo puede llegar a ser total. En ocasiones se mantienen las actividades gráficas y cierta posibilidad de comunicación mediante la escritura o el dibujo (Diatkine).

• La regresión formal del lenguaje expresa a menudo un episodio agudo: desestructuración de la organización lingüística con la aparición de idénticas anomalías a las observadas en las psicosis precoces (inversión pronominal), que puede llegar hasta la completa desorganización (retorno al laleo, lenguaje autoerótico). En otros casos, apare-cen neologismos y manierismo verbal.

• Hipercatexis del lenguaje, específica de ciertas psicosis de la segunda infancia: búsqueda de un lenguaje adulto-morfo mediante un control y una maestría absolutos. El niño puede aprender las definiciones del diccionario o una nueva lengua... En todos los casos, la hipercatexis de11enguaje aparece como un obstáculo suplementario a la comunicación y sobre todo al intercambio afectivo.

c) Fallos en la catexis cognitiva

Además de las formas deficitarias que acompañan la evolución de la psicosis precoz (v. pág. 303) con frecuencia aparecen fallos bruscos en la capacidad intelectual. Son formas que clásicamente evocan las nociones de debilidad evolutiva (Targowla) o de encefalopatía evolutiva enmascarada. Es un cuadro parecido al de las «psicosis injertadas» (debilidad a la que se suman síntomas psicóticos). El fundamento teórico que sustenta esta terminología se basa en el hecho de que el primum movens del conjunto de perturbaciones observadas concierne a una etiología orgánica que amenaza la integridad del sistema nervioso central.

En ciertos casos se constata, especialmente en la fase aguda, el hundimiento de la eficiencia, que puede persistir más allá del período inicial. Cabe observar que dicho empobrecimiento intelectual suele aparecer como una defensa contra la vivencia psicótica de mutilación o de desrealización.

d) Trastornos de cariz neurótico

Recordamos únicamente la frecuencia de las fobias de aspecto arcaico y de las obsesiones. Las fobias pueden ser extensivas y cambiantes o por el contrario muy fijadas, racionalizadas por el niño y su familia (pág. 341). Las manifestaciones de la serie obsesiva son muy frecuentes y características. Los rituales pueden ser antiguos (rituales propios del acostarse), pero enriquecidos con nuevas manifestaciones: rituales de ordenamiento, de limpieza, de lavado (que a menudo esconden temores hipocondríacos o ideas delirantes

de contaminación), de verificación (gas, electricidad, puerta, etc.), ritos conjuradores de tocar o de evitar (no tocar un peldaño).Si la idea obsesiva es rara, la catexis obsesiva del pensamiento puede desembocar en intereses de sector de tipo exclusivo: interés por la prehistoria o el tiempo antiguo, por un determinado personaje, por las cifras, la mecánica, el cálculo (calculador de calendario). El enfoque psicopatológico de estas conductas ha sido abordado en la página 345.

e) Manifestaciones de ruptura con la realidad

En el niño, la distinción entre la fantasía, el sueño y la realidad se elabora progresivamente (v. pág. 194). Puede considerarse que por debajo de los 6 años la distinción es frágil en exceso para que pueda hablarse tanto de mentira como de delirio. A partir de esta edad, es posible la invasión brusca del pensamiento por las manifestaciones delirantes ideativas o sensorializadas, pero sigue siendo una eventualidad rara. En el curso de episodios agudos caracterizados por una intensa angustia, a menudo se observa: 1. Bouffées de angustia hipocondríaca o cinestésica: dolores de cabeza, de abdomen, impresiones somáticas diversas, dolores de espalda, de las extremidades, etc. Las angustias hipocondríacas expresan la fragilidad de la imagen corporal, el sentimiento a minima de transformación o la amenaza de mutilación. 2. Ideas delirantes polimorfas con frecuencia cercanas a una «fantasmatización» exteriorizada demasiado fácilmente; son ideas difusas, lábiles, poco elaboradas. Predominan los elementos de cariz persecutorio. En el niño, no es frecuente la organización de un delirio construido, elaborado, pero puede observarse a veces, particularmente si el entorno familiar desempeña un papel facilitador. 3. La existencia de alucinaciones (percepción sensorial sin objeto) es discutible, según algunos autores. Ciertamente, la frecuencia admitida depende en gran parte del rigor con que se las defina. La frontera con la ensoñación imaginativa o la fantasía no es siempre fácil de determinar (v. pág. 196). Las alucinaciones más frecuentes son auditivas, después visuales y cinestésicas. Muy características cuando van acompañadas de actitudes de escucha, son en general poco elaboradas (gritos, crujidos, órdenes sencillas).

3. Psicosis de la preadolescencia y de la adolescencia

Estas formas son tratadas en Manual de psicopatología del adolescente (Marcelli, Braconnier, De Ajuriaguerra. Masson, Barcelona, 1986).

C. ESTUDIOS PSICOMÉTRICOS y TEST DE PERSONALIDAD

El estudio psicométrico o de personalidad por medio de tests tropieza en muchos casos con la extrema deficiencia del nivel, con el retraimiento autista o con la indiferencia del paciente ante la tarea propuesta y la comunicación impuesta. Cuando la evaluación es posible, debemos ser prudentes ante cualquier tentativa de uniformidad, dada la gran diversidad de los resultados.

1. Test de nivel

No existe una eficiencia o un perfil de eficiencia característico de las psicosis infantiles. En todos los estudios realizados sobre un gran número de niños se observa:

1. Dispersión de los CI globales sin unas características propias de este grupo en lo concerniente a los subtests. Cabe señalar el frecuente desfase entre la eficiencia verbal superior y la eficiencia visomanual (WISC: CIV > CIVM), especialmente en las psicosis de la segunda infancia. 2. Dispersión de los rendimientos en los diversos subtests en función de una catexis privilegiada y fluctuante, que en gran parte depende de la calidad del contacto entre el niño y el examinador.

La administración de pruebas piagetianas evidencia la reticencia del niño psicótico frente a fenómenos aleatorios, la inferioridad de las operaciones físicas en relación con las operaciones lógico-matemáticas, la incapacidad para situarse en el punto de vista del otro, y finalmente la dificultad para establecer la relación adecuada entre significante y significado. Son, pues, evidentes las dificultades experimentadas para una satisfactoria realización de la función simbólica.

2. Test de personalidad

El Rorschach ha sido especialmente estudiado. Pero también en este ámbito es difícil proponer un «perfil» característico de las psicosis infantiles, dado que la evaluación de las respuestas debe tener en cuenta la edad del niño. Los elementos más evidentes parecen ser: la masividad de la proyección, que no sólo hace fácilmente perceptibles las fantasías subyacentes, sino que, dada su intensidad, dificulta la agudeza perceptiva (incesante transformación de las percepciones, quejas sobre la rareza y la extrañeza del material). En todos los casos, la organización fantasiosa basal parece remitir a una representación fragmentada de la imagen corporal, en el seno de una ansiedad aguda de la que el sujeto se defiende, sea mediante la proyección persecutiva, sea mediante el empobrecimiento de la percepción (protocolos «desechados»). De hecho, en el plano de la producción «es falso hacer coincidir el término de psicosis con la abundante expresión de fantasmas arcaicos liberados a la menor solicitación... Algunos protocolos poco ricos en expresiones manifiestas del fantasma, pero sorprendentemente desorganizados e ilógicos, pueden revelar una experiencia psicótica» (Raush). La evaluación debe, pues, considerar y comparar la expresión formal y la expresión fantasiosa.

D. EVOLUCIÓN DE LAS PSICOSIS INFANTILES

Dada la diversidad semiológica, las divergencias psicopatológicas y la multiplicidad de hipótesis etiopatogénicas, no debe extrañamos la gran variedad evolutiva de las psicosis infantiles.

Del conjunto de los estudios consagrados a dicho problema sólo esbozaremos aquí las líneas principales. En un plano puramente descriptivo, se observan globalmente las evoluciones siguientes:

Evolución hacia la debilidad profunda o severa, con persistencia o agravación de la no catexis cognitiva inicial. Estos casos evolucionan hacia el cuadro de las encefalopatías infantiles, conservando a veces algunos rasgos específicos.

Evolución centrada en el autismo, manteniendo el estado inicial (“arrelacional”). El lenguaje puede haber sido adquirido, pero es extraño, asintáctico, siendo habitual la inversión pronominal. La intensidad del autismo constituye una barrera ante las tentativas de escolarización o de inserción profesional, a pesar de un rendimiento cognitivo a veces conservado parcialmente. En los dos casos precedentes, en la edad adulta el cuadro clínico será el de una psicosis deficitaria o una psicosis esquizofrénica con predominio de sintomatología autista. En general, existe una absoluta dependencia institucional y el adulto no consigue la autonomía (hospitalización permanente) o sólo de forma parcial (hospital de día a medio plazo). Esta evolución se observa en una cuarta parte de los casos (Manzano y cols).

Mejora parcial con evolución de la sintomatología:

1. Hacia conductas mentalizadas de tipo fóbico o sobre todo obsesivas más o menos paralizadoras. Constituyen la expresión de las tentativas de enquistamiento y de control interno por parte del sujeto de la amenaza de estallido.

2. O bien hacia la aparición de trastornos mayores del comportamiento, de tipo caracterial grave o psicótico. Expresan la tentativa de proyectar al exterior las mismas pulsiones destructoras.

En estas últimas formas, la crisis de la adolescencia aparece especialmente difícil. No obstante, dada la reelaboración pulsional que suscita, constituye una posible ocasión de cambio. No es raro que la adaptación y tolerancia recíprocas entre el niño y su medio familiar se rompan entonces bruscamente. Señalemos específicamente las frecuentes descompensaciones en la adolescencia del equilibrio instaurado entre madre e hijo en las psicosis de tipo simbiótico. Entonces aparece violencia, agresividad directa contra la madre, conductas sexua-les desbocadas, que a menudo patentizan la casi incestuosa relación anterior, hasta entonces inadvertida. Los episodios psicóticos agudos del tipo bouffée délirante son también frecuentes. En algunos casos, esta evolución temporalmente caótica permite la reelaboración de la organización fantasiosa, y cierta liberación en relación con el proceso psicótico, abocando a unos estados «cicatriciales» que permiten cierta vida social al precio de una discreta «extravagancia». En la edad adulta, estos pacientes entran en el cuadro de «trastornos de la personalidad» con un déficit cognitivo más o menos importante, pero frecuente. La inserción sociolaboral es precaria, el adulto suele depender de medios protegidos o especializados (CAT). Esta evolución afecta a alrededor de una cuarta parte de los pacientes.

Evoluciones favorables: algunas veces se observa una relativa regresión del autismo, adquisición del lenguaje y un grado suficiente de adaptación social para permitir la escolarización y más tarde la actividad profesional. Así, de 11 pacientes

descritos por Kanner en 1943, 2 accedieron a la inserción profesional y uno de ellos fundó una familia. No obstante, si se exceptúa el autismo de Kanner, algunos autores han comprobado frecuentemente buenas evoluciones en el conjunto de las psicosis infantiles. Por ejemplo, según Manzano y cols., alrededor de la mitad de pacientes llegan a ser adultos capaces de una inserción sociolaboral y una adaptación psicosocial normal o próxima a la normalidad. Estos pacientes se incluirían en el cuadro de los «trastornos de la personalidad», pero sin déficit intelectual.

Del conjunto de los estudios catamnésticos (Kanner, Eisenberg, Rutter, Goldfarb, Bender, Lébovici, Duché, etc.), pueden aislarse algunos factores que parecen poseer realmente valor pronóstico. No daremos aquí porcentaje alguno, puesto que esto depende ante todo del rigor con que haya sido seleccionada la muestra estudiada. Dado que dicho rigor varía de un autor a otro, cualquier estudio comparativo puede comportar error. No obstante, en el plano cualitativo, diversos autores hallan a menudo idénticos factores. De forma regular se hallan cinco tipos de factores responsables de pronóstico desfavorable.

Factores de pronóstico desfavorable

1. Existencia de factores orgánicos asociados a la psicosis infantil.Se trata no sólo de afectación neurológica (Goldfarb), sino también de factores de morbidez general (prematuridad, parto difícil) o de episodios somáticos precoces como deshidratación (Riviere, Jeammet).

2. Ausencia de lenguaje más allá de los 5 años (Kanner, De Myer) o aparición muy retrasada.

3. Profundidad del retraso intelectual en la primera evaluación (Rutter): cuanto más profundo sea el déficit inicial, tanto más sombrío será el pronóstico.

4. Precocidad en la aparición de los trastornos. Cuanto antes aparezca la psicosis, especialmente antes de los 2 o 3 años, tanto más cabe temer la persistente evolución hacia el autismo grave o la evolución profundamente deficitaria (Bender). Por otra parte, parece ser que la evolución globalmente progresiva y regular sitúa al niño al abrigo de des compensaciones agudas, tan frecuentes en las psicosis de aparición más tardía (Riviere y cols.).

5. Calidad de la familia (Bender). La existencia de patología psiquiátrica paterna, padres separados o ausentes y especialmente la carencia de sostén maternal son factores de mal pronóstico.

Factores de pronóstico favorable son los opuestos a los precedentes, especialmente la demora en la aparición. Algunos autores (Lébovici) subrayan que la existencia de fobias o manifestaciones obsesivas puede aparecer como factor pronóstico relativamente bueno, evitando concretamente la evolución deficitaria.

El tipo de tratamiento también puede influir en la evolución. Manzano y cols., destacan la importancia de mantener al niño en el medio familiar, siempre que éste sea satisfactorio, así como el papel positivo de una relación terapéutica prolongada con la misma persona durante prácticamente toda la infancia y la adolescencia.

E. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Las psicosis infantiles y, en especial, el autismo de Kanner deben diagnosticarse lo más precozmente posible para poder planificar adecuadamente la educación y el

tratamiento. El problema es principalmente el de un diagnóstico positivo. Sin embargo, empiezan a diferenciarse algunas entidades semiológicas y/o nosográficas con rasgos de conductas similares al autismo infantil Como ejemplo citaremos el síndrome de Rett, que se observa de forma creciente. Es una encefalopatía evolutiva no congénita, de etiología todavía desconocida (afectación metabólica, alteración de un neurotransmisor, ¿virus lento?), que sólo afecta al sexo femenino. Los criterios diagnósticos son los siguientes (Aicardi y cols.):

1. Desarrollo neurológico y mental normal durante los 7-18 primeros meses de vida. 2. Detención del desarrollo a partir de esta edad, seguido de deterioro mental y conductual rápido, que conduce a un estado de demencia con autismo en menos de 18 meses. 3. Pérdida de la manipulación voluntaria reemplazada por estereotipias de las manos (entre las cuales algunas parecen muy características: frotamientos de las manos cruzadas delante del pecho, toqueteos de los dientes con los dedos doblados). 4. Ataxia del tronco y de la marcha. S. Microcefalia adquirida. 6. Período prolongado de estabilización aparente con aparición insidiosa de anomalías neurológicas (síndrome piramidal moderado, epilepsia, alteraciones vasomotoras, etc.). 7. Sexo femenino.

En el síndrome de Rett no se han observado algunas de las conductas frecuentes en el autismo infantil: los juegos estereotipados -rotación de objetos de pequeño tamaño-, el rechazo del contacto corporal y las señales de afecto convencionales, la hiperactividad motora y el apego excesivo a determinados objetos. No existe un tratamiento específico conocido. Aunque puede ser necesario un apoyo psicológico de los padres, sin duda, en el enfoque terapéutico del niño deberá tenerse en cuenta el diagnóstico de este síndrome.

II. Enfoque genético e hipótesis de predominio orgánico

A. ENFOQUE GENÉTICO

Basándonos en Carlier y Roubertoux, distinguiremos los factores genéticos hallados en las psicosis precoces de los propios de las psicosis de la segunda infancia.

1. Genética de las psicosis precoces

El estudio del riesgo en los padres y hermanos de un niño autista es variable. Según Roubertoux, el riesgo de esquizofrenia en los antecesores es nulo. Nuestra experiencia personal, ciertamente limitada a algunos casos, está en contra de dicha afirmación (un niño autista con el padre esquizofrénico, y un niño autista con el padre esquizofrénico y la abuela paterna esquizofrénica). En cuanto a la incidencia en los hermanos, oscila entre el 1,6 y el 1,8 %, netamente superior (x 188) al riesgo de la población general (8,6 x 10-'). La evaluación estadística resulta afectada por numerosos sesgos, sobre todo en niños todavía pequeños, frecuencia de abortos espontáneos en las madres de los niños autistas, etc.

Los estudios de mellizos (Rimland, 1964; Folstein y Rutter, 1977) evidencian un índice más elevado de autismo en los gemelos monocigóticos (100 % según Rimland, 36 % según Folstein y Rutter) que en los dicigóticos. Estos resultados hablan en favor de la intervención de factores genéticos, pero el método no permite conclusiones definitivas sobre un modo de transmisión.

2. Genética de las psicosis de la segunda infancia

Los estudios genéticos tienden a probar que el grupo de las psicosis infantiles tardías es distinto del precedente. El riesgo en los antecesores es muy variable puesto que oscila entre el ° (Rutter) y el 43,3 % (Bender). Además, las categorías nosográficas adoptadas por L. Bender son muy frágiles (¿esquizoidía probable?). Si se adopta un criterio más estricto y cuantificable, por ejemplo, el índice de hospitalización psiquiátrica en los ascendientes, el riesgo oscila alrededor del 2,5 %, que es superior al promedio de la población general (0,8 %). Entre los hermanos, el riesgo oscila entre el 0,67 y el 9 %, pero la mayoría de autores no precisan la edad de los hermanos, ni en el momento de la exploración, ni al iniciarse la enfermedad. En resumen, puede decirse que estos estudios sobre el riesgo de morbilidad «tienden a confirmar el carácter familiar de las psicosis infantiles distintas del autismo, sin que sea posible predecir si dicho carácter es imputable a factores genéticos o a factores ambientales comunes» (Carlier y Roubertoux). El estudio de los gemelos está fundamentado esencialmente en el trabajo de Kallmann y Roth sobre 52 parejas de mellizos. La concordancia de las psicosis infantiles tardías es del 70 % en los monocigóticos y del 17 % en los dicigóticos. Esta tasa es análoga a la observada en patología adulta y sugiere la hipótesis de una continuidad patogénica entre las psicosis infantiles tardías y las psicosis del adulto.

3. Conclusión

Carlier y Roubertoux concluyen su investigación señalando que: 1. El análisis genético muestra que el autismo infantil es una entidad nosográfica diferente de las otras psicosis del niño. 2. Las psicosis tardías son probablemente de etiología heterogénea. No debe descartarse la hipótesis de una heterogeneidad genética (modo de transmisión diferente tendiendo a un mismo fenotipo). En conjunto, los autores se muestran muy prudentes y evitan cualquier manifestación intempestiva en materia de psicosis infantiles y de genética. El origen genético es una hipótesis probable, pero ni única ni segura en sus modalidades.

B. HIPÓTESIS DE PREDOMINIO ORGÁNICO

1. Resultados de las investigaciones

El conjunto de trabajos dedicados a la investigación de una anomalía orgánica en las psicosis infantiles es impresionante, sobre todo en el campo del autismo infantil de Kanner. Desde hace varios años, los resultados acumulados parecen demostrar la

existencia de una anomalía neurológica (o diversas anomalías), cuya localización, natu-raleza y papel no están, de todas formas, determinados con exactitud. 1. Estudios cromosómicos: se han descrito casos de asociación de autismo y anomalías genéticas: X frágil, asociación con la fenilcetonuria. No obstante, estas asociaciones no son sistemáticas. 2. Estudios anatómicos: hasta la aparición de la RM (v. pág. 70) no se habían obtenido resultados concluyentes y específicos. No obstante, un reciente estudio neuroanatómico sobre la morfología del cerebelo, estudiada gracias a cortes sagitales mediante RM (Courchesnes y cols., 1988), ha demostrado la existencia de una atrofia específica mo-derada, pero significativa, de los lóbulos VI y VII del cerebelo (una disminución media del 50 % de la superficie del corte sagital, en comparación con los controles sanos): 14 pacientes de 18 individuos autistas, de 6-30 años, presentaban dicha anomalía. La comparación con un grupo control permite sugerir que estas anomalías son específicas del autismo precoz. Esta atrofia puede estar relacionada con la hipótesis de un defecto cognitivo (papel desempeñado por estos lóbulos en los diversos procesos de integración perceptiva, motora y sensorial). 3. Los estudios electroencefalográficos (EEG) ponen de manifiesto frecuentemente la existencia de anomalías inespecíficas y no localizadas (anomalías paroxísticas difusas, descargas de ondas lentas, etc.). 4. Los estudios bioquímicos han abordado diversos campos: neurotransmisores (serotonina y catecolaminas), enzimas (dopamina betahidroxilasa, glutatión peroxidasa), metabolismo s (del calcio, aminoácidos, péptidos, etc.). Como indica D. Sauvage: «En la actualidad, no es posible describir una semiología biológica característica del autismo». Pero indudablemente los resultados de estos estudios muestran la existencia de alteraciones que, a pesar de todo, son variables, inconstantes y de dudosa significación. Probablemente, el resultado más constante es el aumento de los valores plasmáticos de serotonina hallado en pacientes autistas. Sin embargo, todavía resulta difícil precisar el significado exacto de este aumento (alteración de la regulación, exceso de síntesis, defecto del catabolismo, localización central o periférica, etc.). 5. La búsqueda de un deficiencia sensorial mínima no se ha puesto nunca de manifiesto, exceptuando los casos bien conocidos de asociación psicosis-sordera o psicosis-ceguera (v. págs. 256 Y 260), cuando las exploraciones se llevan a cabo sin la participación activa del paciente.6. Una reciente hipótesis bioquímica o enzimática constituye una interesante línea de investigación: algunos autores, al comprobar la elevada frecuencia de abortos espontáneos en las madres de niños autistas, han elaborado la hipótesis de una anomalía relacionada con una enzima fetal (molécula que sería indispensable durante la vida fetal pero de escasa utilidad después del nacimiento o poco después del mismo).

2. Hipótesis orgánicas propuestas

Al margen de estos trabajos, numerosos autores se inclinan por hipótesis etiológicas. En la mayoría de los casos el objetivo reside en delimitar una eventual anomalía que sería la responsable de las psicosis infantiles concebidas según el modelo médico: etiología ~ anomalía cerebral ~ síndrome ~ síntoma.

Evidentemente, el autismo de Kanner, a pesar de su rareza, encaja especialmente bien este modelo, dado su cuadro clínico estereotipado. De forma rápida, revisaremos las distintas hipótesis subrayando que no han podido ser confirmadas de modo definitivo. Algunos se basan en las perturbaciones sensoriales como fundamento etiológico. Goldfarb y Pronovost creen que el niño psicótico evita el empleo de sus receptores a distancia (vista, oído) y potencia sus receptores próximos (tacto, olfato, gusto). Rimland opina que los niños autistas son inaccesibles a los estímulos externos, quizá debido a alguna lesión residente en el sistema reticular. Por el contrario, Bergman y Escalona estiman que el niño psicótico se defiende mediante su retraimiento de una exacerbada sensibilidad a los estímulos externos, especialmente los auditivos y visuales. Otros autores sitúan de modo preferente la anomalía, no en el campo sensorial, sino en el seno de los procesos cognitivos. Goldstein, por ejemplo, supone una agenesia del soporte del pensamiento abstracto. Rutter, a su vez, considera que los niños autistas padecen un trastorno primario central del lenguaje, que implica a la vez la comprensión y su utilización. Este «defecto cognitivo» (Rutter) podría ser el origen de las dificultades o la incapacidad de los niños autistas para percibir y discriminar los diversos afectos y emociones (sobre todo a través de la mímica facial), así como para profundizar en el conocimiento de los demás (p. ej., incapacidad para representarse el pensamiento o las emociones de los demás e incapacidad para imitar las conductas sociales). Sin embargo, no se han determinado la localización y el mecanismo de este «defecto cognitivo». A estas teorías, que podríamos llamar puramente constitucionalistas, se añaden otras hipótesis en las que un déficit en la dotación implicaría unas distorsiones relacionales que explicarían el autismo. Según L. Bender, existe un déficit de dotación en las funciones neurovegetativas y en la regulación del tono que impide al niño establecer una comunicación satisfactoria con la madre y, a su vez, impide a la madre adaptar correctamente su actitud a la del niño. El déficit de dotación sería el origen del carácter progresivamente patógeno de la relación madre-niño. Anthony formula la hipótesis de la distorsión relaciona!, sea a causa de una «barrera» cuyo espesor es excesivo, impidiendo cualquier información satisfactoria (autismo primario idiopático), sea, por el contrario, a causa de una «barrera» insuficiente, que convierte al bebé en un ser en exceso vulnerable a la menor estimulación. En el primer caso, si la madre no es muy afectuosa, la barrera se solidifica; en el segundo, el bebé eleva su barrera defensiva ante unas estimulaciones excesivas, percibidas como dolorosas.

III. Enfoque psicopatológico e hipótesis de predominancia psicogenética

A. ENFOQUE PSICOPATOLÓGICO

Si bien existen grandes variantes semiológicas entre uno y otro psicótico, variantes todavía más acentuadas por las diferencias de edad importantes, no podemos negar una cierta similitud psicopatológica en algunos detalles. Describiremos aquí la naturaleza del funcionamiento mental (el «cómo» de la psicosis) sin prejuzgar el proceso iniciador (el «porqué»). Este conjunto de rasgos psicopatológicos podría constituir lo que algunos autores llaman el «núcleo psicótico», terminología que suscribimos siempre y cuando no implique la aceptación de la hipótesis de algún proceso patógeno (p. ej., al igual que ocurre con la anomalía enzimática de la fenilcetonuria). Entendemos por «núcleo estructural psicótico» un conjunto de mecanismos psicopatológicos conducentes a unas conductas mentalizadas

o actuadas, cuya asociación se observa a menudo en este tipo de pacientes. Hablar de «núcleo psicótico» implica, pues, no situarse en el eje etiológico, sino únicamente en el eje psicopatológico. Desde esta perspectiva el «núcleo estructural psicótico» se refiere a:

1. Existencia de una angustia primaria de aniquilación, mutilación o absorción que implica la total disolución o la destrucción del individuo. En clínica, las crisis de angustia de los niños psicóticos pueden alcanzar grados extremos. 2. No distinción entre el Yo y el no-Yo, el no reconocimiento de sus límites y de los del otro. La expresión clínica de este hecho vendría dada por la ausencia de sonrisa ante el rostro humano, la no aparición de ansiedad ante el extraño o ciertas reacciones paradójicas, la manipulación del propio cuerpo y del de los otros como un instrumento externo, la no percepción de los límites corporales que desemboca en frecuentes caídas, heridas, accidentes, etc., sin asomo alguno de actitud protectora. 3. Ruptura con la realidad como consecuencia de la no delimitación precisa del contorno de sí mismo. La realidad externa se incluye en sí, y permanentemente amenaza su existencia. En clínica se observa a menudo la defensa contra esta ruptura con la realidad, ilustrada por la necesidad imperiosa de «identitud» (v. pág. 300), o por el repliegue autista y las actitudes que lo acompañan. Mínimos cambios externos, tales como cambios de decoración, un nuevo peinado de la madre o de la cuidadora pueden suscitar la aparición de reacciones catastróficas. 4. Prevalencia de los procesos primarios sobre los procesos secundarios: la no relevancia del tiempo y/o del espacio, asociada a las características precedentes, mantiene al niño psicótico en el ámbito de los procesos primarios, en el que cualquier afecto debe ser instantáneamente evacuado. Si no es así, corre el riesgo de aniquilar al sujeto o de aniquilarse él mismo. Esta prevalencia de los procesos primarios explica los distintos mecanismos defensivos utilizados por el niño psicótico y especialmente el papel de la descarga motriz externa: la importancia del paso al acto, de las hetero y autoagresiones, de los trastornos conductuales, y de las estereotipias o balanceos, sobre todo cuando el niño es invadido por un afecto. 5. La ausencia de nexo entre las pulsiones libidinales y las pulsiones agresivas o, según algunos autores, entre las pulsiones de vida y las pulsiones de muerte conduce a un estado de desintricación pulsional y a la frecuente preeminencia de pulsiones agresivas o pulsiones de muerte. Los fantasmas son invadidos por estas pulsiones mortíferas: imágenes de engullimiento, aniquilación, descuartizamiento, devoración, explosión, etc., sin que las pulsiones libidinales puedan “sujetan” o “secundarizan” tales fantasías; de ahí la especificidad de la angustia. 6. Utilización de mecanismos de defensa arcaicos. Frente a esta ausencia de coherencia y de límites del Yo y de la persona, frente a esta vida fantasmática dominada por los procesos primarios, la angustia arcaica y las ideas destructoras, el funcionamiento mental utiliza mecanismos de defensa específicos, a los que gustosamente llamaremos arcaicos. Los expondremos sucintamente:

a) La identificación proyectiva es causa y consecuencia de la no distinción Yo/no-Yo. Especialmente estudiada por los autores kleinianos, la identificación proyectiva patológica mantiene al niño inmerso en un universo caótico. Su ilustración clínica vendría dada por la frecuente inversión pronominal (el niño psicótico repite las palabras oídas sin ser capaz de erigirse en sujeto de su discurso; no es siempre más que el portavoz de alguien).

b) La escisión presenta numerosas consecuencias: la vida afectiva, la intelectual y el entorno son, sin cesar, objeto de una fragmentación que dificulta la adquisición de una experiencia vivida en su continuidad. A menudo se trata de una escisión cualitativa, tendente a un mundo maniqueo: bueno-malo, bien-mal, fusión-abandono, amor-odio, sin continuidad, sin transición posible de uno a otro. c) La introyección, la negación, la idealización y la omnipotencia (estas últimas forman parte de lo que se ha dado en llamar las «defensas maníacas») también son descritas. Estos mecanismos son un correlato de los precedentes, cuyos efectos a veces refuerzan. Así, la idealización tiende a construir un objeto magnífico, todopoderoso y a la vez terrible (con frecuencia, la imagen de la madre), cuya protección hay que conseguir, pero al precio de la renuncia a la individualidad. Esta primera línea de defensas representa en su conjunto lo que M. Klein ha llamado la posición esquizo-paranoide descrita por ella a partir de niños psicóticos a los que analizaba (v. pág. 33). Numerosos autores formulan actualmente la hipótesis de un estado aún más arcaico, la posición autista (Marcelli), que se caracterizaría por la utilización de mecanismos de defensa más específicos. D. Meltzer ha propuesto los procesos siguientes: 1. Identificación adhesiva, que produce una dependencia absoluta adhiriéndose, y en la que no hay ningún tipo de existencia separada, ningún límite entre el objeto y la persona. La identificación adhesiva comporta la dependencia extrema a la superficialidad de los objetos, a su apariencia, con gran sensibilidad hacia los agujeros y las roturas. Por el contrario, el interior, el estado afectivo interno de los objetos, es por lo general ignorado. La conducta, tan característica de los niños autistas, de coger la mano del otro para utilizarla como una prolongación de sí mismo puede considerarse un ejemplo de identificación adhesiva en la medida en que por lo general lleva asociada la ausencia de pointing (v. D. Marcelli, pág. 13). 2. El desmantelamiento es un proceso pasivo que consiste en dejarse ir, en recortar las experiencias según las líneas de la sensorialidad para tender a una colección dispersa de objetos unisensoriales, es decir, portadores de una sola y única calidad: la vista, el tacto, el gusto, el oído, son sensaciones aisladas unas de las otras, a las que se pegan un fragmento de objeto o un objeto percibido a través de un solo registro sensorial. La experiencia emocional es asimismo dispersa, de acuerdo con las líneas de la sensorialidad. En clínica, la utilización de los objetos autistas (v. pág. 213), títeres mecánicos desarticulados, ruedas que giran indefinidamente, son un ejemplo del papel que desempeña el desmantelamiento.

Descrito así sucintamente, el «núcleo psicótico» que se organiza alrededor de la posición esquizo-paranoide o de la posición autista (o incluso, caso muy frecuente, oscilando entre ambas posiciones) se observa en las formas clínicas de las psicosis infantiles, con algunas variantes que en realidad traducen la prevalencia de uno de estos mecanismos sobre los otros. Además, no es raro observar en el transcurso del crecimiento de un mismo niño cambios de conducta que ponen de manifiesto las evoluciones en la organización defensiva. Asimismo nos parece que existe continuidad estructural en el seno del conjunto de las psicosis infantiles, lo que no implica, repetimos, identidad etiológica.

B. HIPÓTESIS PSICOGENÉTICA FUNDAMENTADA EN EL AMBIENTE: PAPEL DE LOS PADRES

Reagrupamos aquí algunas propuestas teóricas o descripciones clínicas en las que el entorno, en su acepción más amplia, tiene un importante papel en la aparición y posterior mantenimiento de la psicosis infantil. Estas hipótesis etiológicas no son siempre exclusivas: pueden estar asociadas a otros factores constitucionales, hereditarios, adquiridos, psicogenéticos u orgánicos.

Las publicaciones sobre los padres de niños psicóticos son abundantes, pero están orientadas casi exclusivamente hacia el estudio de los padres de niños autistas. Existen pocos trabajos consagrados al contexto familiar de las psicosis en la segunda infancia; generalmente están agrupados con los estudios de las familias de los esquizofrénicos adultos.

Citaremos únicamente aquellos puntos que parecen ser más significativos para las psicosis infantiles.

Kanner ha sido el primero en describir cierto perfil psicológico de los padres de 11 niños autistas, tema de sus primeros trabajos. Recordemos que, según él, estos padres se caracterizan por su elevado nivel intelectual y sociocultural, así como por su frialdad, mecanización y cierta obsesividad aparente. Serían unos padres limpios, dignos, fríos. Más que amar a sus hijos les observan. "Los niños son objeto de observación y de experiencias, educados bajo un prisma crítico, sin auténtico calor ni alegría de vivir.»

En realidad, parece que estas características, aunque frecuentes, no son constantes y dependen en parte de la forma en que se seleccionó la población estudiada por Kanner.

De los estudios más recientes (Rutter, Goldfard y Meyers, Ackerman) podemos entresacar lo siguiente: 1. Un origen y nivel sociocultural variable, pero que parece distribuirse entre dos extremos: un polo con un nivel altamente desfavorecido y otro polo de nivel cultural superior. 2. Gran cantidad de situaciones difíciles (divorcio, familia incompleta, inserción en una institución, etc.).3. Atmósfera y organización familiar a menudo confusas: papeles paternos poco diferenciados o cambiantes, separación entre generaciones imprecisa e incierta, etc. Existen algunos autores que consideran que se necesitan tres generaciones para «fabricar» una psicosis infantil (Bowen, Lébovici). 4. Son habituales las situaciones dramáticas (Ackerman), el desconcierto paterno (Goldfard y Meyers), la mistificación (Lang). El niño psicótico a menudo es objeto de intensas y contradictorias proyecciones fantasmáticas paternas, sin relación alguna con su auténtica realidad existencial. Asimismo, son muy tenues las fronteras entre la reali-dad y las fantasías familiares. 5. Finalmente, han sido descritos ciertos modelos específicos de comunicación intrafamiliar, hallados en el seno de familias de esquizofrénicos por el grupo de investigación de Palo Alto (Bateson, Watzlawick, Beavin). Se observan también en las familias de niños autistas.

Así, el «doble vínculo» o double impasse (double bind) es una forma específica de comunicación impuesta por la madre u otro miembro importante de la familia, al que el niño no puede escapar. El emisor envía un doble mensaje, contradictorio en su contenido, pero emitido a niveles diferentes. Por ejemplo, un mensaje verbal asociado a un mensaje analógico (mímica, inflexión de la voz, etc.) de significación opuesta. Inmerso en esta situación de la que no puede desprenderse, dada la necesidad vital de mantener

el vínculo, el receptor (niño) se halla ante la imposibilidad de asignar unos «tipos lógicos» a las percepciones y mensajes, así como de dar una respuesta adaptada. La respuesta «loca» no es más que una tentativa desesperada para satisfacer este «doble vínculo».

Además de este «doble vínculo», Watzlawick describe otros modos de comunicación patológica («tangencializaciones», «descalificaciones», «paradoja»), observados sobre todo en el seno de las familias de esquizofrénicos adultos.

Sea cual sea el valor que se atribuya a estas hipótesis etiológicas, resulta artificial en nuestros días intentar definir una tipología caracterial de los padres de niños psicóticos, puesto que es habitualmente imposible separar las reacciones paternas ante la psicosis de su hijo de la causalidad familiar de la psicosis infantil.

Algunos trabajos tienden a mostrar el intenso desconcierto que la reacción del niño autista puede suscitar en la madre, modificando así sus conductas habituales: la carencia de contacto visual, la ausencia de toda actitud anticipadora, un diálogo tónico perturbado o inexistente, son actitudes que no aportan a la madre satisfacción alguna y, por ende, no resulta gratificante su maternidad. Estas actitudes del niño, en ocasiones muy precoces, pueden comportar en la madre turbación, distanciamiento, y más tarde un comportamiento mecanizado e incluso rechazo. Según Soulé, la madre del niño autista no puede llorar \r su hijo imaginario (el niño inventado durante la noche o fruto de la fantasía) debido a la imposibilidad o incapacidad para establecer una comunicación mutuamente satisfactoria con el niño real (el niño cotidiano, el autista de cada día). Con este tipo de dialéctica, y conociendo la crucial importancia de los primeros intercambios madre-hijo, resulta difícil y arbitrario dilucidar hasta qué punto el comportamiento de los padres y el del niño son causa o consecuencia.

C. HIPÓTESIS PSICOGENÉTICAS FUNDAMENTADAS EN EL NIÑO O EN INTERACCIÓN PADRES-HIJO

• La aportación de M. Klein es esencial cualesquiera que sean las controversias que suscite. Recordemos que, según dicha autora, el desarrollo del niño normal pasa por fases arcaicas y que las primeras angustias experimentadas son de naturaleza psicótica. Las defensas organizadas contra dichas angustias caracterizan la «posición esquizo-paranoide» propia de los primeros meses de vida. La psicosis infantil, de algún modo, no sería otra cosa que la persistencia de esta fase más allá del período normal. Hay que subrayar que M. Klein no confunde el desarrollo normal de un bebé con el estado de un enfermo comprobado, confusión que a menudo y erróneamente se le atribuye. En el caso del psicótico, niño o adulto, la persistencia y la exacerbación de los tipos de defensa arcaicos son debidas a la intensidad de las pulsiones agresivas y destructoras que no han permitido el desarrollo pleno de las pulsiones libidinales. A fin de defenderse de la agresividad primaria, experimentada como dañina y mortífera, el sujeto psicótico divide, escinde y proyecta sus afectos sobre los objetos circundantes. Mediante escisión e identificación proyectiva, los objetos que le rodean pierden sus propias características y se convierten en peligrosos y perseguidores. A fin de poder defenderse de ellos, el sujeto psicótico introyecta las partes buenas de dichos objetos y de su Yo en un conjunto confuso, pero que debe ser omnipotente y omnisciente (defensa maníaca) a fin de luchar contra los objetos malos externos. En el niño normal, la constatación de la realidad, los progresos de la maduración y la permanencia de la pulsión libidinal le permiten superar la posición esquizo-paranoide, afrontar la posición depresiva y acceder a la ambivalencia neurótica. En el niño psicótico, la intensidad de las pulsiones agresivas (sean de origen congénito o adquiridas a través

de un inadecuado maternaje) impide la reconstrucción del objeto y del Yo, acentúa la división y la identificación proyectiva y mantiene al sujeto en la posición arcaica. Sin retomar los fundamentos de esta teoría, los seguidores de M. Klein han hecho hincapié en algunos puntos específicos. H. Segal ha descrito la emergencia de la organización simbólica. En el niño psicótico, existe lo que él llama una «ecuación simbólica», debida especialmente a la identificación proyectiva: el objeto original y el símbolo no están diferenciados en el pensamiento psicótico. Las permutaciones entre los fragmentos de los objetos y los fragmentos del Yo son ince-santes, desdibujando el contorno de la realidad e impidiendo el acceso a un satisfactorio manejo del mundo simbólico y por ende del pensamiento.

• F. Tustin, partiendo de algunos trabajos de Winnicott, centra sus investigaciones sobre la «depresión psicótica». Ésta consiste en un sentimiento de ruptura dentro de la continuidad que crea un «espantoso agujero negro». El niño lucha contra él, mediante unos mecanismos arcaicos de tipo «enquistado» o un repliegue autista o bien mediante la identificación proyectiva o maníaca. De esta forma, el niño intenta negar la existencia de cualquier discontinuidad entre su cuerpo y el medio, a fin de preservar hasta donde le es posible un mínimo sentimiento de continuidad. Las «señales autistas» desempeñan precisamente este papel: la persistencia de una «señal-sensación» incluso en ausencia del «objeto»; la atención del niño autista se centra en esta sensación corporal que garantiza dicho sentimiento de continuidad.

• Margaret Mahler estudia la evolución de la relación madre-hijo bajo el ángulo específico de la autonomía progresiva de este último. A la luz de los trabajos de psicología genética (Spitz) y de su teorización (Hartman) M. Malher describe varias fases y subfases en dicho procesos, de autonomía. En la «fase autista inicial» o «autismo normal», el bebé no es consciente ni de su individualidad ni de la de su madre: oscila entre fases de satisfacción y fases de necesidad. Se halla entonces en un estado de «desorientación alucinatoria primaria», en el que la satisfacción de sus necesidades depende únicamente de su omnipotencia autista. Lentamente, el niño accede a la «fase simbiótica» cuando se hace «capaz de atender y anticipar confiadamente la satisfacción», gracias a las huellas amnésicas que el placer de la gratificación ha dejado. La pura necesidad fisiológica se convierte en «deseo», se inicia el esbozo del Yo y del objeto simbiótico. Poseyendo de antemano una confusa conciencia del «principio maternante», el niño se siente unido inicialmente a la madre buena en el seno de una membrana simbiótica, mientras que los objetos malos son proyectados al exterior de dicha membrana sobre el mundo circundante. En este estadio, el máximo peligro consiste en la pérdida del objeto simbiótico, lo que equivale a la pérdida de una parte de sí mismo.

La tercera fase, llamada de separación-individuación (de los 6 a los 30 meses), aparece «cuando el niño, debido a su desarrollo, está muy cerca de su funcionamiento autónomo y disfruta con ello». La explosión motriz del niño le permite apartarse de la madre, aunque sigue utilizándola como «señuelo externo de orientación». Lentamente, la interiorización de los objetos y la adquisición de la noción de permanencia del objeto confieren la seguridad necesaria para la autonomía.

De hecho, hay un desfase entre la noción de permanencia del objeto (según Piaget) y la adquisición de permanencia del objeto libidinal. Esta última es mucho más progresiva, estridente, caótica e inestable hasta los 30 meses. En este estadio, el riesgo mayor es el de la pérdida del objeto.

M. Malher concibe la psicosis infantil como el resultado de los fracasos en el proceso de individuación, cuyo origen se halla tanto en el niño (<<incapacidad innata del Yo para neutralizar las pulsiones, déficit en la capacidad perceptiva primaria del Yo, efectos desorganizadores del pánico organísmico del niño sobre un Yo frágil») como en la madre. Así, en el desarrollo del niño hay algunas fases que no pueden ser superadas, dada la angustia masiva que suscita el acceso al objetivo siguiente. Para defenderse de ello, el niño utiliza lo que M. Malher llama los «mecanismos de sostén», que se oponen en la progresión del desarrollo. Así pues, las organizaciones patológicas no son exclusivamente fijaciones en un estadio normal del desarrollo. A ellas se unen siempre unos mecanismos específicos tendentes a bloquear la fluidez estructural habitual. En el caso de las psicosis autistas, el mecanismo de sostén es una conducta alucinatoria negativa que anula cualquier percepción del mundo externo, incluida la madre. En las psicosis simbióticas, el principio «maternante» sí es reconocido, pero el niño oscila entre el deseo de fusión absoluta con un objeto bueno parcial y el temor de absorción o aniquilación en ese objeto. Los mecanismos de sostén se organizan alrededor de la escisión entre la unidad todopoderosa madre-hijo y la proyección persecutiva sobre el mundo exterior. La psicosis resulta patente cuando la ilusión de la unidad madre-hijo no puede mantenerse por más tiempo frente al progreso de la maduración neurofisiológica (hacia los 3-4 años). En realidad, esta clara oposición entre psicosis autista y psicosis simbiótica resulta mucho menos neta en ulteriores trabajos de M. Malher, habiendo reconocido esta autora numerosas formas de transición.

• Según Winnicott, el origen de la psicosis infantil debe buscarse entre los avantares de la relación de adaptación recíproca madre-hijo, especialmente en el tiempo en que el niño experimenta «desilusión» frente a ella. Hasta ese momento el niño vive en la «ilusión de omnipotencia», puesto que la madre suficientemente buena sostiene al niño (holding), le cuida (handling) y le muestra los objetos (object-presenting), de forma que él cree ser su creador. Si la madre falla, el bebé puede experimentar «angustias impensables» o «agonías primitivas» tales como el retorno a un estado de no integración, la sensación de caída incesante, la falta de la impresión de «residir en el cuerpo» o la pérdida del sentido de la realidad. El niño se defiende contra la ansiedad mediante mecanismos diversos: desintegración, despersonalización, estado autista, exacerbación del narcisismo primario, etc.

La enfermedad psicótica consiste, pues, en la defensa contra las sensaciones de agonía ya experimentadas. Según Winnicott, al contrario de lo que opinan M. Klein y en menor medida M. Malher, no se trata de la fijación en los estadios normales del desarrollo, sino de una organización desviada, patológica y específica. Nos hemos limitado a estos autores, arbitrariamente, al hablar de las hipótesis teóricas concernientes a las psicosis infantiles. Habríamos podido citar también a Bettelheim (noción de situación extrema), Lébovici, Diatkine y sobre todo a Lacan y a su escuela. En cualquier caso convendría remitirnos a la totalidad de su elaboración teórica, puesto que la psicosis infantil ocupa en ella un lugar importante. Nos ha parecido más útil para el lector ofrecer un simple repaso de las principales teorías sobre este vasto dominio.

IV. Tratamiento

El tratamiento de las psicosis infantiles constituye un problema especialmente complejo dado que el clínico no conoce con exactitud los factores etiológicos precisos y su importancia relativa en la aparición de esta patología. Hoy en día, la mayor parte de «teorías etiológicas» permanecen siendo meras hipótesis (de ahí el título de los apartados precedentes) y deben comprenderse como tales. No obstante, el enfoque terapéutico depende sin ninguna duda de los modelos teóricos del clínico. Ésta es la razón de que el tratamiento de las psicosis infantiles sea a menudo objeto de una postura dogmática más que de una discusión científica, en la cual deberían suscitarse dudas, con un espíritu abierto. El dogmatismo ha provocado y suscita todavía algunos excesos y algunas exclusiones. Si bien en la década de los setenta se asistió a un dogmatismo psicoanalítico, hoy en día ha sido sustituido por un dogmatismo educativo o conductista sin interés evidente para el niño psicótico y su familia. La mayor parte de clínicos coinciden en la necesidad de un enfoque terapéutico multifocal que excluya pautas rígidas preestablecidas y sea capaz de adaptarse a las situaciones individuales y a las evoluciones observadas en el curso del crecimiento. De hecho, es conveniente considerar la heterogeneidad relativa del grupo de psicosis infanti-les que fluctúan desde el autismo grave deficitario del niño pequeño hasta la psicosis del preadolescente pasando por las prepsicosis «graves» y las disarmonías de carácter psicótico. Por razones epidemiológicas, pero también institucionales y humanas, la mayor parte de centros terapéuticos de asistencia de niños psicóticos no llevan a cabo una selección rigurosa de un solo tipo de patología (p. ej., hospital de día reservado sólo a niños «autistas»), aunque algunas situaciones clínicas plantean problemas específicos. En este apartado, nos centraremos en el enfoque terapéutico de las psicosis infantiles precoces. Sean cuales sean las estrategias terapéuticas utilizadas, es necesario que los objetivos prioritarios del tratamiento de un niño psicótico sean:

1. Hacer emerger al individuo como persona. 2. Proporcionar a esta persona la posibilidad de una comunicación auténtica tanto

consigo misma como con los demás.

Las intervenciones terapéuticas son numerosas y variadas. En este apartado, sólo se citarán puesto que se explican detalladamente en la última parte del libro (v. Quinta parte: Terapéutica). En todos los casos, es un tratamiento prolongado durante gran parte de la infancia o la adolescencia. Los factores esenciales de la eficacia terapéutica son la coherencia del contexto terapéutico, la estabilidad del mismo y el mantenimiento de relaciones duraderas con los cuidadores.

• Las psicoterapias constituyen un enfoque básico de las psicosis precoces. De todas formas, no siempre es posible llevar a cabo una psicoterapia, bien por razones prácticas o bien porque no se reúnen las condiciones necesarias para un desarrollo adecuado (v. pág. 533: Limitación y contraindicación de la psicoterapia). Las psicoterapias dinámicas utilizan referencias psicoanalíticas con frecuentes adecuaciones a la forma de comunicación con el niño. Las interpretaciones propuestas por el terapeuta dependen, en parte, de su modelo de comprensión, en especial de los trabajos de autores posteriores a Klein (D. Meltzer, F. Tustin y G. Haag) o situados en la perspectiva de W. Bion (D. Houzel). En el niño pequeño, la psicoterapia madre-hijo, en ocasiones realizada en el domicilio, permite observar problemas en la interacción, recomendar a la madre un ambiente de seguridad, favorecer la intervención de una tercera persona en una relación

de tipo fusional o diádico e introducir en la madre la dimensión del sentido común, pero asimismo abordar sus angustias persecutorias o depresivas, que a menudo movilizan una importante energía defensiva. Estas psicoterapias conceden un importante papel a la utilización del lenguaje como medio de comunicación, confiriendo un sentido especialmente transferencial a los síntomas o acontecimientos presentes y pasados de la vida del niño. No obstante, en numerosos casos, parece necesario utilizar técnicas más regresivas, especialmente enfoques con mediadores corporales: terapia psicomotora individual o de grupo, posiblemente utilizando un objeto mediador (agua, tierra, arcilla). En los niños con regresiones muy notables, desorganizados o angustiados, las intervenciones tipo «paquete terapéutico» pueden procurar un contenido de seguridad para el niño, movilizar a los cuidadores y favorecer movimientos regresivos a partir de los cuales es posible una reestructuración física y/o psíquica. En estos niños, tienen un interés esencial estos diversos enfoques terapéuticos de mediación corporal. A menudo se llevan a cabo en el marco de un hospital de día (v. pág. 543).

• Tratamientos educativos y reeducativos. Cualquiera que sea el tipo de tratamiento o pedagogía recomendado, es determinante la calidad de la relación establecida entre el niño psicótico y el cuidador o maestro. El niño progresa a partir de esta relación. A menudo, el tratamiento logopédico apenas tiene utilidad mientras el niño rechaza la comunicación no solamente verbal sino también gestual, mímica y tonicopostural. En estos casos es necesaria una fase preparatoria, en ocasiones en un contexto de grupo con una terapia interdisciplinar: terapeuta psicomotor y logopeda. Pese a ello, es necesario recomendar una logopedia con las adaptaciones necesarias cuando el niño parece acceder a la comunicación verbal. Algunos estudios catamnésticos (J. Manzano) han puesto de manifiesto el interés de una relación perdurable con un logopeda y en este contexto la posibilidad de aparición del lenguaje a una edad en la que sería de prever una ausencia definitiva del lenguaje. Los tratamientos educativos, es decir, la posibilidad de que el niño psicótico adquiera las principales conductas sociales que le permitirán conseguir autonomía (para comer, vestirse, asearse, control de esfínteres), constituyen el objetivo de los tratamientos institucionales (hospital de día) cuando la gravedad de la patología no ha permitido que estas adquisiciones se llevaran a cabo en el medio familiar. • Es necesario no pasar por alto el soporte pedagógico cuando el niño alcanza la edad preescolar y después la escolar (a partir de los 45 años, más a menudo 6-7 años). Es conveniente mantener la escolaridad ordinaria siempre que el niño obtenga beneficios tanto desde un punto de vista cognitivo como de relación y que el mantenimiento de la misma no origine como consecuencia la negación de la patología por parte de los padres. En los niños más capaces, pueden ser una solución satisfactoria las clases con un número reducido de alumnos y secciones adecuadas para los mismos. Sin embargo, en la mayor parte de casos, el mantenimiento en la escolaridad ordinaria es un tópico o incluso patógeno (el mantenimiento agrava la negación familiar, acentúa el sentimiento de rechazo y de desvalorización mucho más intenso de lo que se considera en el niño). Es necesario recomendar una intervención pedagógica adaptada e incluida en el ámbito del hospital de día. Existen numerosas clases dirigidas por educadores agregados de la Éducation Nationale que trabajan en estrecha colaboración con el equipo asistencial. (*) Frecuentar la «escuela», la inserción en una «clase» es para todos los niños un momento importante, portador de un valor tranquilizador. Por otra parte, algunos niños en ocasiones son capaces de adquisiciones sorprendentes (capacidades de adquisición que

sin ninguna duda coexisten a menudo con zonas de notable incapacidad). Estas áreas de aptitud, inversión, interés, deben estimularse y ampliarse porque constituyen los precursores a partir de los cuales podrán desarrollarse las adquisiciones ulteriores. Es necesario destacar que queda un largo camino por recorrer por lo que respecta a las técnicas pedagógicas. • Terapias conductuales. Estos tratamientos, más desarrollados en los países anglosajones, empiezan a aparecer gradualmente en Francia. Se basan en la teoría conductual y su objetivo es reforzar los comportamientos positivos y extinguir los comportamientos negativos. Existen varios grupos que utilizan estas técnicas. En este contexto, uno de los métodos más elaborados parece ser el Teacch (Schopler y cols.): representa un conjunto de prácticas educativas y pedagógicas con el objetivo de detectar, estimular de forma activa y gratificar las conductas cuya evolución se evalúa en los siguientes ámbitos: imitación, percepción, motricidad fina, motricidad gruesa coordinación visomanual, rendimiento cognitivo, cognición verbal y lenguaje. La terapia requiere una activa colaboración entre padres, educadores y cuidadores y se fundamenta en la noción de emergencia. Estos métodos, que suscitan tanto entusiasmo como rechazo, han constituido el objetivo de algunas experiencias terapéuticas que es necesario seguir con atención.

• Tratamientos farmacológicos. El uso de neurolépticos y/o sedantes en el niño psicótico o autista es eficaz en algunos casos, aunque por breves períodos (crisis de angustia, agitación motora con desorganización conductual, conductas de automutilación, destructivas). Sin embargo, a largo plazo su utilización es decepcionante porque en ge-neral después de 3-6 meses de tratamiento se produce un fenómeno de «rebote». En estos casos, existe el riesgo adicional de los efectos secundarios de los fármacos sobreañadidos a los síntomas de la psicosis. La mayor parte de investigadores coinciden en la utilización temporal de neurolépticos sedantes o incisivos y ansiolíticos cuando la intensidad de los síntomas es de tal grado que provoca una desorganización conductual y psíquica que constituye una amenaza para la posible continuidad de las otras relaciones terapéuticas. Por consiguiente, el tratamiento farmacológico no es un tratamiento de base sino coadyuvante de utilidad para superar una crisis o mitigar las conductas sintomáticas molestas. No se recomienda mantener estos tratamientos durante un período superior a 2-3 meses. La eficacia de otros preparados, sobre todo en el caso del autismo infantil (vitamina B6 con magnesio, fenfluramina y ácido fólico), no se ha demostrado de manera sistemática y constante. A menudo se observa una fase de mejoría pasajera al inicio del tratamiento, pero son frecuentes los fenómenos de rebote. Hoy en día, no existe un tratamiento farmacológico específico de las psicosis infantiles, en especial del autismo infantil.

• Acciones terapéuticas dirigidas a los padres. Son muy recomendables, pero su naturaleza varía según el caso clínico: orientación parental, apoyo psicológico, terapia familiar, participación en un grupo de padres y psicoterapia individual. La intervención terapéutica dirigida a los padres y contando con ellos es un principio admitido prácti-camente por todos los clínicos; sin embargo, es conveniente respetar la disponibilidad psicológica de los padres, su deseo de participar o, por el contrario, de distanciarse, y su deseo de comprometerse o no en un trabajo de profundización. A menudo es utópico obligar a los padres a implicarse en el tratamiento, pero el clínico sabe por experiencia

que la ausencia total de los padres en la asistencia procurada a su hijo conduce a situaciones perjudiciales para la continuidad de los cuidados del niño. Por consiguiente, es necesario recomendar a los padres la intervención terapéutica que están capacitados para aceptar y asumir. En realidad, las indicaciones de psicoterapia para los padres o de terapia familiar son mucho menos frecuentes de lo que se estima habitualmente. • Tratamientos institucionales. En un elevado número de casos, el mantenimiento del niño en su medio habitual, especialmente el escolar, llega a hacerse imposible y las distintas intervenciones terapéuticas citadas anteriormente no pueden llevarse a cabo de forma ambulatoria. Por esta razón, el hospital de día constituye la indicación de terapia institucional, muy utilizada en el dispositivo de cuidados de los intersectores de psiquiatría del niño y del adolescente en Francia (v. Hospital de día, pág. 543). Este tipo de tratamiento permite además el mantenimiento del niño en el ámbito familiar. La separación del niño y su ingreso en una institución a tiempo completo (hospitalización prolongada, internado) deben seguir siendo indicaciones excepcionales. Todos los estudios catamnésticos muestran claramente el papel positivo de los padres y del mantenimiento del niño en su familia como factor de evolución favorable. Por consi-guiente, es necesario procurar mantener estos vínculos. Sólo se debería recurrir a las soluciones de ingreso institucional permanente cuando la familia rechaza abiertamente al niño o es peligrosa para el mismo. En estas condiciones, son preferibles soluciones de tipo <<ingreso en institución familiar especializada» antes que la hospitalización permanente en una institución. Por el contrario, no debe pasarse por alto el valor a menudo terapéutico de las «breves» separaciones temporales que permiten que tanto el niño como los padres experimenten la posibilidad de una vida separados, se reencuentren y asimismo facilitan los momentos de descanso relativo para los padres. Por estas razones, estas «estancias de ruptura» a menudo son necesarias y beneficiosas.

*N. del R. No hay nada parecido en la escuela ordinaria en España, sí intentos de este tipo, pero no institucionalizados.

BIBLIOGRAFÍA ADRIEN (J.L.), BARTHELEMY (C.), ETOURNEAU (F.), DANSART (P.), LELORD (G.) : Etude des troubles de la communication et de la cognition d'enfants autistes. Neuropsychiat. En! Ado., 1988, 36, 7, 253-260. AICARDI (J.), RAMos (O.) : Le syndrome de Rett : autisme, démence et ataxie d'évo1ution progressive chez la fille. Neuropsychiat. Enj Ado., 1986,34,5-6, 275-281. AMAR (M.) : Essai sur l'évolution de la nosographie des psychoses infantiles. These, Bordeaux, 1975. BERQUEZ (G.) : L'autisme infantile. P.U.F. éd., Paris, 1983, lvol. BETTELHEIN (B.) : La forteresse vide. Gallimard, Paris, 1969. BIZOUARD (P.) : Clinique des expressions délirantes chez l'enfant, Neuropsychiat. Enj Ado., 1989, 37, 2-3, 47-58. CARLlER (M.), ROUBERTHOUX (P.) : Psychoses a manifestations précoces et psychoses a manifestations tardives : apport de l'analyse génétique. Psych. enj, 1979, 22 (2), p. 473-502. DESPERT (L.): La schizophrénie infantile. P.u.F., Paris, 1978. DUCHE (D.J.), STORK (H.) : Psychoses et schizophrénies infantiles. E.M.C., Paris, 1971, Pédiatrie, 4101 N 10 .. GEISSMANN (Cl.) et (P.) : L'enfant et sa psychose. Dunod M., Paris, 1984, 1 vol. KANNER (L.) : Les troubles autistiques du contact affectif. Traduction franc;aise de l'article paru dan s Nervous Child, 1943, 2, 217-250 par M. Rosenberg. Neuropsychiai. finj Ado., 1990, 38, 1-2, 65-84. KANNER (L.) : Etude du devenir de onze enfants autistes suivis en 1943.

Traduction de l'article paru dan s J. Autism Schizophr., 1971,1-2,119-145. Traduction par M. Rosenberg. Neuropsychiat. Enj Ado., 1992, 40, 5-6, 317-322. KLEIN (M.): Essais de psychanalyse. Payot, Paris, 1972. MAHLER (M.) : Psychose infantile. Payot, Paris, 1973. MANZANO (J.), LAMUNIERE (M.C.), PECKOVA (M.): L'enfant psychotique devenu adulte. Neuropsych. Enj A do. , 1987, 35, 10, 429-443. MARCELLI (D.) : La position autistique : hypothCses psychopathologiques et ontogénétiques. Psychiatrie Enj, 1983, 26, 1, 5-55. MARCELLI (D.) : Position autistique et naissance de la Psyché. P.U.F. éd., Paris, 1986, 1 vol. MELTZER (D.), BREMNER (J.), HOXTER (S.), WEDDELL (D.), WITTENBERG (1.) : Le monde de l'autisme. Payot, Paris, 1980. MISES (R.), MONIOT (M.): Les psychoses de l'enfant. E.M.C., Paris, 1970, Psychiatrie, 37299 M 10, M 20, M 30. NUMÉRO SPÉCIAL: Psychoses de l'enfant. Articles de Mises, Launey, Lang, Duché, etc. Confrontations Psychiatriques, Spécia, 1969, n° 3. NUMÉRO SPÉCIAL : Autisme et psychoses infantiles précoces. Neuropsychiatrie Enj, 1983, 31, 5-6, 219-306. OLLSON (B.), RETT (A.) : Behavioral observations concerning differential diagnosis between the Rett syndrom and Autism. Brain Dev., 1985, 7, 3, 281-289. PARQUET (Ph.), HURSZTEJN (eL), GOLSE (H.) : Soigner, éduquer l'enfant autiste? Masson éd., Paris, 1 vol., 1990. RIMLAND (S.): The differentiation of childhood psychosis: an ana1ysis of check1iste for 2218 psychotic children. J. Autism. Child. Schizoph., 1971, 1, p. 161-174. , RIVIERE (P.), HRACON~IER (A.), DUCHE (D.J.): Evolution des psychoses infantiles précoces: Etudes rétrospectives Neuropsych. de l'enf, 1980, 28 (3), p. 117-131. SAUVAGE (D.): Autisme du nourrisson et dujeune enfant. Masson éd., Paris, 2" édition, 1986, 1 vol. SCHOPLER (E.), REICHLER (R.J.), LANSING (M.) : Stratégies éducatives de l'autisme. Masson éd., Paris, 1988, 1 vol. SOULE (M.), GOLSE (H.) : Les traitements des psychoses de l'enfant et de l'adolescent, Hayard éd., Paris, 1992, 1 vol. SOULE (M.), HOUZEL (D.), HOLLAERT (S.) : Les psychoses infantiles précoces et leur traitement. Psych. enf, 1976, 19, (2), p. 341-397. TUSTIN (F.) : Autisme et psychose de l'enfant. Seuil, Paris, 1977. WIENER (P.) : Autisme infantile et symbiose psychotique. Psych. enf, 1978, 21 (1), p. 305-318. WINNICOTT (D.W.) : La crainte de l'effondrement. Nouvelle revue psychanalyse, Gallimard, 1975, 11, p. 35-44.

TRATADO DE PSIQUIATRIA DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTES LEBOVICI – R DIATKINE – M SOULE

TOMO III - CAPITULO 9

LAS PSICOSIS INFANTILESRené Diatkine Y Paul Denis

Las psicosis infantiles constituyen, para muchos autores .contemporáneos, uno de los polos de la psicopatología infantil, y sin embargo su unidad, como entidad mórbida, no es ni mucho menos evidente. En efecto, se designan con este nombre estados clínicos muy dispares, cuyo primer carácter común es su manifiesta gravedad -aunque ésta no sea siempre obvia para la familia- gravedad que la evolución suele confirmar con frecuencia. A veces parece que el trastorno afecta a la inteligencia, y los procesos cognitivos parecen suspendidos o desviados, pero un examen atento permite poner en evidencia elementos contradictorios que desdicen la primera impresión. Otras veces, es el lenguaje el que está en cuestión: ausencia de aparición del lenguaje, disfasia grave que eclipsa las otras particularidades del funcionamiento mental o, por el contrario,

mutismo, es decir desaparición en ciertas circunstancias de un lenguaje ya constituido. En ocasiones, el comportamiento se ve alterado: singularidades que superan por su repetición y rigor los rituales frecuentes del niño pequeño, cóleras, agitación, expresión de angustia intensa o impasibilidad impenetrable hacen particularmente difícil la evaluación de los afectos del sujeto. Pero se consideran igualmente como afectados de psicosis infantil a niños con rendimientos intelectuales muy brillantes, cuyo lenguaje oral y escrito se ha desarrollado a veces con gran precocidad. A menudo, sus intereses están muy desigualmente repartidos; algunos sectores de la actividad psíquica parecen investidos con pasión, mientras que otros están radicalmente excluidos.

La mayor parte de estos niños, a pesar de la diversidad de su adaptación a las obligaciones familiares y escolares, se convierten en adultos con dificultades para hallar su lugar en la sociedad. Sus realizaciones son nulas o trágicas, y sus relaciones con los demás son también difíciles.

Sus actividades profesionales encuentran también dificultades, se dé o no evolución deficitaria. La incapacidad para planificar una acción o interesarse por las tácticas de aproximación, la exigencia de la realización inmediata del deseo y la ausencia del placer de desear son manifiestas en los sujetos que han sobrevivido mejor a una infancia particularmente disarmónica. Pero no es en función de un estado terminal, por utilizar un término de la psiquiatría de Kraepelin, como debe justificarse la utilización de un concepto nosológico, tanto más cuanto que algunos adultos que presentaron previamente una psicosis infantil han conseguido organizar una vida aparentemente normal, con éxitos profesionales a veces brillantes a pesar de su abrupta intransigencia. Se han casado y han tenido hijos. Pero presentan particularidades del carácter que les hacen a menudo profundamente patógenos para su pareja y sus hijos. Ya desde la infancia es posible distinguir, más allá de la sintomatología manifiesta, un cierto número de propiedades comunes en los procesos psíquicos de estos pacientes. Aclararlos debería permitir progresar tanto en la investigación etiológica como en la búsqueda de nuevas vías terapéuticas. Estudiaremos sucesivamente: Las formas clínicas de la psicosis infantil en su muy diverso aspecto manifiesto. La psicopatología en su diversidad y su unidad. El estado actual de las investigaciones etiológicas y fisiopatológicas. El estado actual de las intervenciones terapéuticas.

ESTUDIO CLÍNICO DE LAS PSICOSIS INFANTILES

El autismo infantil precoz

Descrito por primera vez por Leo Kanner en 1942, ha sido objeto de numerosos estudios psicopatológicos, etiológicos y terapéuticos a los que nos referiremos en este capítulo.

Este síndrome aparece durante los primeros años de vida y es localizable en diversos movimientos evolutivos, durante los cuales se constituye en una forma que comprende pocas variaciones; el hecho de que el autismo sea típico durante una fase relativamente breve o por el contrario larga hasta la desesperación, el que sea primitivo o secundario, debe considerarse como la expresión manifiesta de un modo de funcionamiento mental que posee su propio equilibrio dinámico y económico, y que puede tomar forma en diferentes contextos.

El síndrome del autismo infantil precoz

Se caracteriza esencialmente por la ausencia de comunicación del niño con las personas vivas que le rodean y en particular con su madre y su familia más próxima. Este defecto evidente se traduce en todos los registros habituales de comunicación.

1. La mirada vacía del niño es impresionante, no se dirige a nadie, ni a la madre ni a cualquier otro ser humano que intente interesarse por él. Esta mirada ausente recuerda a veces la amaurosis.

2. No aparecen ni la mímica ni los gestos de llamada, y el niño no responde a las solicitaciones habituales de los adultos ni de otros niños.

3. Parece insensible a las estimulaciones auditivas en general, y no se interesa tampoco por la voz de su madre ni por la de los desconocidos. En esta fase, los ruidos, incluso si son bruscos e intensos, no desencadenan sobresalto ni reacción emocional alguna, lo que a menudo hace pensar que el niño es sordo, tanto más cuanto que los reflejos psicogalvánicos son a menudo atípicos.

4. Las reacciones emocionales del niño son en su conjunto extrañas. Lo más a menudo, el niño no manifiesta ninguno de los signos de displacer habituales a esta edad. Permanece inmóvil, con los ojos abiertos si se despierta por la noche, sin gritar ni llorar. Por el contrario, cuando se le cambia de habitación o de casa el equilibrio se altera fácilmente y no tardan en aparecer violentas crisis emocionales, mientras que parece insensible a la desaparición de la madre, de las personas familiares o a la llegada de un desconocido, como se advierte habitualmente en el segundo semestre. Es un bebé que no tiene caprichos.

5. Un examen más minucioso del niño autista muestra, en la fase en la que el cuadro típico está constituido, que los ejes de referencia son radicalmente distintos de los de los niños de su misma edad. No sólo no se da la diferenciación entre madre y no madre, y entre familiares y extraños, sino que el niño no parece conceder importancia a la distinción entre lo vivo y lo inerte, lo animado y lo inanimado. Por ejemplo, un niño autista había sido habituado a besar a sus padres cuando se le conducía a la sala de estar del piso, y esto se había convertido en un ritual al que todos se conformaban estrictamente. Pero, al desplazarse, daba también besos a los muebles, a los objetos o a los visitantes eventuales. Otro niño, que iba cogido de la mano durante un paseo, al soltarse un momento, se agarraba a la mano de cualquier paseante. Un tercero no sentía temor alguno ante los animales de una granja, durante un período de vacaciones.

El comportamiento particular del niño autista hacia los otros seres humanos es difícilmente interpretable. A veces el hecho de evitar la mirada parece una fuga activa. Más a menudo, se puede suponer que se trata de una ausencia de toma en consideración, de, una no construcción de la «gestalt» perceptiva «madre», lo que obliga a imaginar otros procedimientos de intercambio con el entorno, al no poder ser utilizados si no es con cierta circunspección los conceptos de identificación en sus diferentes formas. Claro está que esta posición crítica no es sostenible si se elige la hipótesis según la cual se trata de un rechazo activo a oír o ver al otro, hipótesis que debe discutirse cuando se trata de autismos secundarios. El niño autista mueve objetos y juguetes pequeños que han sido puestos en su cuna o en su parque. También mueve sus manos en su campo visual, en movimientos repetitivo s cuya finalidad no resulta evidente para el observador. Más tarde, coge la mano del otro en un movimiento más utilitario, y se diría que la utiliza como instrumento. Deducir de aquí que toma las partes de su cuerpo o las manos del otro por objetos inanimados no nos permite adelantar demasiado, puesto que la oposición entre vivo-e inanimado no parece pertinente en la construcción teórica del niño autista en su fase típica. Por eso, no debe extrañarnos el ver a estos niños imprimir movimientos de rotación a los objetos que manipula y a su propio cuerpo. Se describirán otros rasgos atípicos en su

comportamiento motor a propósito de las formas evolutivas, pues éstas aparecen a menudo cuando la estructura autística tiende a desequilibrarse.

6. El desarrollo psicomotor es bastante variable. Algunos niños presentan un desarrollo atípico; otros adquieren rápidamente autonomía motriz, y demuestran una gran agilidad tanto en su motricidad global como en sus movimientos finos. Se advierte entonces con claridad que el aspecto formal del espacio es tan importante para estos niños porque no tienen en cuenta lo que al observador le sirve de punto de referencia esencial (lo que está en mí o fuera de mí, lo viviente o lo no viviente, el ser humano bueno o malo, «como yo» o «diferente de mí», etc.). Este investimiento de las oposiciones formales puede reconocerse de diferentes formas, en las modulaciones totalmente originales del principio de placer-displacer. a) Como se ha dicho más arriba, el niño autista soporta mal cualquier cambio de lugar de vida. Un traslado de la familia o la admisión en un internado provocan a veces desorganizaciones catastróficas. b) Los niños autistas desarrollan a menudo una capacidad sorprendente de localización topológica. En un contraste impresionante con la reacción de catástrofe provocada por el traslado, los niños autistas pueden, algunos años más tarde, familiarizarse inmediatamente con nuevos lugares (el lugar de tratamiento), captar el plan del lugar y encontrar sin la más mínima duda el camino que les conduce hasta él. c) Es de sobra conocida la asombrosa capacidad de los niños autistas para distinguir formas geométricas (semejantes a la tabla de Seguin) y para completar las piezas de un puzzle. d) Algunos desarrollan una habilidad manual extraordinaria y son capaces de desmontar rápidamente los objetos que han suscitado su interés. El conjunto de estos elementos permite postular que en los niños autistas se pone en marcha un tipo distinto de construcción de las representaciones del mundo, y que ciertos criterios formales son más pertinentes en estos casos que las cualidades agradables o desagradables concedidas desde los primeros meses de la vida a la madre y a otras personas en contacto con el niño. El niño autista resulta por ello incomprensible para el otro, no es más que una pantalla para las proyecciones masivas de los adultos que deben organizarse frente a él, padres, educadores, y psicoterapeutas.

7. En el cuadro típico que acabamos de describir, no tiene cabida el lenguaje, puesto que los campos noéticos del niño y de los demás son radicalmente diferentes. Sólo cuando este cuadro se modifica y el niño presta alguna atención a eventuales interlocutores, se instaura alguna comunicación verbal. Describiremos también el lenguaje de los niños autistas a propósito de las formas evolutivas. Recordemos sin embargo, que es la ausencia del lenguaje la que, aún hoy, angustia con frecuencia a los padres y les lleva a consultar a los especialistas. El autismo infantil precoz plantea, en el primer contacto con un equipo psiquiátrico, el problema del diagnóstico, que no hay que confundir con el de las encefalopatías, otras formas de disarmonías evolutivas o de disfasia, y por supuesto, como ya ha sido dicho, la sordera profunda o total.

8. A pesar de este aparente desorden, no es infrecuente constatar que los hábitos de limpieza se adquieren normalmente, si bien se dan casos muy variados. Esta relativa capacidad para adquirir ciertos automatismos no resulta fácil de explicar, sobre todo porque tal vez se vea modificada cuando el niño entra en relación con el otro, y en particular durante los intentos de aproximación psicoterapéutica.Un niño observado por uno de nosotros presentó mericismo durante varios años. Esta regurgitación maloliente se producía precisamente cuando el niño se hallaba cerca de la psicoterapeuta, contrariamente a lo habitual en los niños hospitalizados, en los que la presencia de una enfermera basta para que el síntoma desaparezca.

9. Numerosos autores subrayan la ausencia de actividad autoerótica. Margaret Mahler (1) explica la facilidad de adiestramiento esfinteriano por la indiferencia hacia las zonas erógenas. A veces se advierte una resistencia a los sufrimientos psíquicos, como si la piel estuviera menos investida que en los niños normales. Se han descrito conductas auto agresivas mutilantes. Pero no creemos que éstas sean específicas del autismo infantil precoz. Tal vez sean consecuencia del desinvestimiento de los adultos y de las condiciones de vida de estos niños -en particular la hospitalización- que juegan un gran papel en su aparición.

Descripción de las formas evolutivas

No seguimos aquí la clasificación propuesta por F. Tustin en su obra de referencia sobre este tema (2). En efecto, Tustin distingue: el autismo primario normal, el autismo primario anormal, el autismo secundario «con caparazón» y el autismo secundario regresivo, y es en función de estas categorías como compara el autismo infantil precoz y la esquizofrenia del niño. Esta clasificación es muy estimulante, pero supone, para ser adoptada en una exposición general, que se comparte el sistema de referencia teórica del autor, lo cual no es imposible pero tampoco obvio.

Las vías de entrada

1. El autismo infantil precoz primario, constituye la forma más típica. Resulta importante advertir sus primeras manifestaciones, ya que el diagnóstico precoz permite a veces una acción terapéutica eficaz. Desgraciadamente, todo se conjuga para retrasar el diagnóstico, y para que los signos precoces no sean observados, como no sea retrospectivamente.

En esquema, resulta posible hallar dos tipos de situaciones: Puede tratarse de un lactante llamativamente obediente y tranquilo, que no intercambia ni

miradas, ni sonrisas, que no llora, no solicita nada, permanece insomne con los ojos abiertos sin llorar. Esta ausencia de elementos primitivos de comunicación permite constatar la anomalía evolutiva grave. Pero en muchos casos, la ausencia de todo comportamiento de afecto responde a una dificultad maternal, aparentemente discreta, pero de graves consecuencias. En las formas más típicas, se trata de madres que viven mal su embarazo, a pesar de disposiciones conscientes bien distintas y de una encarnizada voluntad para que todo salga bien. Tras el parto, a menudo penoso, la madre se recupera mal de la depresión habitual del postparto, pero lo bastante como para no hablar de ello a su entorno y garantizar ella sola los cuidados materiales del bebé. Pero estos cuidados se llevan a cabo sin alegría, sin la exuberancia verbal propia de esta actividad, con una discreta náusea de la que la madre se avergüenza. «Menos mal que era más tranquilo que los otros, y que no pedía nada. En el estado en que yo me encontraba no lo habría soportado», contaba retrospectivamente la madre de un niño autista. Se trata de estados depresivos discretos, no reconocidos por la madre, avergonzada de no disfrutar cuando debería sentirse feliz. El entorno no se percata de nada, puesto que el humor de la madre no ha cambiado de forma lo suficientemente significativa como para que alguien decida intervenir. El abuelo de un niño autista, un hombre muy instruido y atento a los demás, se dio cuenta tras el nacimiento de su nieto de que hija telefoneaba menos a menudo a sus padres y no parecía desear las visitas de éstos. Un tanto perplejo ante este matiz del comportamiento de la joven madre, había optado por la discreción, sin comprender hasta más tarde el sentido de este repliegue.

Winnicott (3) ha descrito muy bien la evolución en dos tiempos de las madres de niños psicóticos; su descripción es aplicable a lo que suele ocurrir con los niños autistas. Después de haber fallado en lo que denomina la «preocupación maternal primaria», las madres advierten que

el desarrollo del niño es atípico, se inquietan y al mismo tiempo se curan de su depresión. Se dedican luego al cuidado al niño, y la ausencia inicial de investimiento cae en el olvido. Se convierten en madres «enfermeras» que no le dejan al chiquillo ninguna autonomía. Para la ma-dre, resulta a veces doloroso el descubrir que su hijo no siente ningún placer en su contacto con ella; el dolor de la madre puede entonces convertirse en una prueba terrible para la estabilidad de la pareja parental. Padre y madre no viven este traumatismo al unísono.

Algunas madres rechazan totalmente este hijo, y es el padre quien se convierte entonces en el «cuidador» del niño. El niño simboliza en forma sincrética los conflictos conyugales en su expresión manifiesta y en sus formas más inconscientes. Un padre, por ejemplo, llevaba a su hijo autista a una consulta especializada y describía en él, de forma muy poética, su propia angustia metafísica, mientras que la madre había desarrollado un rechazo casi fóbico de este niño (y también un poco de su padre) y declaraba en cada entrevista que no podía ser maternal con él. En otro caso de niño autista, era evidente el desacuerdo entre padre y madre. Mientras que la madre permanecía angustiada ante el niño, desesperada por la situación, el padre no cesaba de repetir que su hijo era perfecto, que no le faltaba más que la palabra y que era preciso enseñar le a hablar sin estropearlo, es decir, sin hacerle semejante a los niños vulgares y detestables que él veía alrededor. Mostraba de este modo su incapacidad para construir la representación de su hijo, incapacidad que era efecto de las dificultades psíquicas que habían desesperado profundamente a su mujer mucho antes del nacimiento del niño.

Ocurre a menudo que, en una segunda etapa, uno u otro de los padres desarrolla un extraño optimismo, ilusión inadecuada que valora cada mínima diferencia de comportamiento como si constituyera un progreso decisivo. Así como la ilusión anticipadora es estructurante para el psiquismo del niño, esta denegación trágica del automatismo de repetición, proceso antidepresivo indispensable para el adulto que lo desarrolla, vuelve aún más estéril la acumulación de experiencias sucesivas e idénticas.

Resulta difícil reconstituir, retrospectivamente, los primeros meses de vida de un niño autista y de sus padres, hasta tal punto el descubrimiento de la patología del niño constituye una experiencia traumática a partir de la cual se reorganizan los recuerdos de los padres. El hecho de que la ausencia de demanda del bebé haya sido la réplica menos negativa a la depresión maternal se transforma retrospectivamente en el recuerdo de que todo iba bien en los primeros meses de vida.

Entre los casos de autismo infantil precoz publicados en 1958 por J. de Ajuriaguerra, D. Kalmanson y uno de nosotros (4), así como entre los que hemos seguido más tarde, la desviación de algunos de entre ellos parecía inexplicable, hasta tal punto los relatos sucesivos de los padres mencionaban la certeza de que el comienzo de la vida había sido normal, y que, por tanto, era imposible localizar ningún incidente como factor etiológico. Tan sólo después de diez años de entrevistas regulares con una madre, ésta, gracias a una asociación verbal imprevista, relató el dis-placer que sintió ante la idea de tener un séptimo hijo, el sentimiento intensamente desagradable de tener que parir mientras su marido estaba trabajando en un país lejano, la inercia uterina que se manifestó en el momento del parto y el asco vergonzoso con el que había prestado sus cuidados al bebé, un recuerdo borrado que jamás había aflorado en sus pesquisas por conocer las causas del autismo de su hija.

Hay otra vía de entrada radicalmente distinta en el autismo infantil precoz «primario». Se trata en este caso de lactantes que, desde los primeros días de vida, han vivido situaciones ansiógenas para sus padres, tales como anorexias inmediatas, trastornos graves en el ritmo nictameral del sueño, infecciones repetitivas rinofaríngeas, en un clima dramático que impide del todo la instauración de los primeros intercambios necesarios para que desde ambas partes se establezcan remansos de calma lo bastante prolongados. A esta disarmonía relacional le sucede el descubrimiento del autismo, cuando retorna la calma y todo debería ir bien.

El estudio de los niños que han pasado los primeros meses de su vida en servicios de cuidados intensivos (5-G. Raimbault y cols.) ha aportado materiales de comparación esenciales para comprender este terna. Cuando los padres han logrado hacer frente a situaciones dolorosas y angustiosas, sin tener que desarrollar procesos de denegación que alteran fuertemente su representación del niño, cuando el equipo médico y de enfermería, con la ayuda de los psicoterapeutas, ha respondido correctamente a su angustia, el psiquismo de los niños que han vivido experiencias iniciales muy atípicas se ordena de forma asombrosa y responde de forma muy diferente a las estimulaciones parentales. Algunos verán en esto un argumento en favor de la existencia de un «proceso» psicótico endógeno. Otros están más interesados por los diversos efec-tos de las fantasías parentales en función de su propia estructura.

2. El autismo infantil precoz se organiza secundariamente tras una fase de algunos meses durante la cual el desarrollo ha sido normal. Se producen entonces algunos incidentes importantes que perturban del todo la evolución.

Lo que se ha dicho más arriba acerca de la reorganización de los recuerdos de los padres nos infunde un cierto escepticismo acerca de su testimonio cuando afirman que el primer desarrollo ha sido normal. Sin embargo, no debería confundirse el recuerdo vago, resumido en «todo ha debido funcionar bien, no habíamos notado nada», y los recuerdos dolorosos y precisos de un bebé sonriente que tiende sus brazos,'j que luego se hunde en la lejanía y en la indiferencia.

Tal era el caso de un niño afectado de autismo infantil precoz, que J. Simon siguió hasta la edad adulta (4-Ajuriaguerra et al., 1959; 6-Lebovici et al., 1966), y que sin la menor duda presentó esta evolución. Hasta los cuatro meses, los primeros intercambios con la madre fueron sensiblemente normales. A los cuatro meses, el bebé presentaba un estado infeccioso rinofaríngeo, resistente a los antibióticos. A pesar de la ausencia de cualquier signo de afectación encefálica o meníngea, el comportamiento del niño se modificó considerablemente. Vomitaba todas las comidas en un estado febril que entrañaba probablemente un serio malestar corporal. El niño se replegó, la lalación y la sonrisa desaparecieron, lo cual, en un primer momento, no le resultó muy preocupante a la madre, obsesionada por lo que pensaba era un peligro vital para el niño, es decir el adelgazamiento y la precariedad del estado general. A los nueve meses, una ablación de amígdalas puso fin al estado febril y a los vómitos. Es probable que la audición resultara igualmente afectada durante esta infección subaguda prolongada de la rinofaringe, con lo que vino a añadir, en un mal momento, un trastorno aferencial pasajero al malestar general y a la perturbación de las relaciones alimenticias.

Otras distorsiones evolutivas indiscutibles pueden ser más tardías. Por ejemplo, un niño seguido por uno de nosotros se instaló en un estado autístico durante el tercer año, luego de que se le obligara a llevar un parche sobre el único ojo que tenía con valor funcional, para curarle de un estrabismo. Cuanto más tardía es la desorganización, más interrogantes se suscitan acerca de las predisposiciones del niño y de su familia, del estado del niño antes de la experiencia traumática así como sobre las disposiciones psíquicas de los padres, que siguieron las prescripciones del oftalmólogo por mucho que se percataran, como no podía ser de otra forma, de la depresión del niño.

A veces, la entrada en el autismo infantil resulta aún más difícil de captar, en la medida en que tal vez haya preexistido una organización psicótica de otra naturaleza, desconocida de los padres. Margaret Mahler y Frances Tustin han descrito muy bien estos casos, pero un ejemplo permitirá captar mejor este tipo de evolución. Un neuropediatra muy experimentado envía a una consulta psiquiátrica a un niño de cuatro años en las siguientes circunstancias. Después de una crisis epiléptica, que sobreviene al final de su tercer año, el niño ha perdido prácticamente todas sus adquisiciones y su lenguaje ha desaparecido. La epilepsia era indiscutible, pero se ha

equilibrado rápidamente con un tratamiento adecuado, ya los cuatro años el trazado encefalográfico era totalmente normal. El estado mental, por el contrario, no ha mejorado y el autismo resulta evidente en la exploración. Ante la perplejidad del psiquiatra, el relato de la madre se modifica en las sucesivas consultas y aparece otra historia del niño. La madre había atravesado una larga fase depresiva durante los dos primeros años de la vida del niño. Éste había sido confiado a una criada, instalada con él en una habitación alejada, en la mansión en la que vivía la familia. Cuando tuvo dos años y medio, la madre, que iba mejor, descubre que el niño no puede separarse ni un solo instante de esta criada y, en particular, que no puede dormir más que en la cama de ésta. Malinterpreta el sentido de esta situación, y decide ocuparse ella misma de la educación de su hijo y despedir a su empleada, que considera como una viciosa. El niño soporta muy mal esta separación, se encierra en sí mismo y comunica cada vez menos con su familia. Se le aconseja entonces a la madre que lleve al niño al parvulario para «socializarle». El niño se deprime cada vez más y en el transcurso de esta nueva prueba se produce una crisis epiléptica. Probable-mente, el autismo sucedió a una organización simbiótica centrada en la madre sustitutiva. La ruptura salvaje de esta relación privilegiada provocó la aparición del autismo, posición defensiva que no resultó eficaz para evitar esta forma de desorganización aguda que provocó la crisis epiléptica.

Las vías de salida del autismo infantil precoz

Los ejemplos clínicos precedentes permiten considerar el síndrome del autismo infantil precoz como un modo de organización destinado a disminuir tensiones internas con medios que le son propios, organización dotada de una gran estabilidad, como atestiguan las dificultades con las que tropiezan los diversos intentos terapéuticos. El niño se organiza de este modo, o bien porque no ha sido suficientemente desestabilizado en los primeros intercambios con su madre, o bien porque sus experiencias posteriores le han sumido en contradicciones insuperables. Tendremos ocasión de volver sobre estos puntos durante la discusión psicopatológica. Subrayemos aquí que ciertos factores de desestabilización entran en acción con mayor o menor intensidad cuando el síndrome reconocido por los padres resulta insoportable para éstos, mientras que, en el mismo período, otras fuerzas contribuyen a su estabilización.

Se considera hoy en día que las actitudes de los padres y de la estructura familiar juegan un papel importante en esta red contradictoria, pero existen probablemente, en ciertos niños, factores endo-psíquicos de desestabilización, factores que sin embargo resultan difíciles de adver-tir.

Clínicamente, se observan modificaciones que se sitúan en tres planos: la toma en consideración del otro, la aparición de la angustia ligada a la pérdida objetal y el establecimiento de un sistema de comunicación. - La toma en consideración del otro se establece lentamente. Viene señalada por diferencias del comportamiento según que el niño sea objeto de solicitación por parte de personajes más o menos familiares. Una madre que adopta la posición de «cuidadora» tiene tal necesidad de des-cubrir tardíamente los signos de reconocimiento, que a menudo logra instaurarlos, y con tal eficacia que resiste bastante bien a la constatación cruel y repetida de que el niño sigue dócilmente a cualquier extraño y en particular a quien va a examinarlo. A veces este reconocimiento de la madre va demasiado lejos, y el niño se vuelve tan tiránico en su deseo de posesión como un niño afectado de psicosis simbiótica. - La aparición de la angustia de separación va emparejada con este movimiento de reconocimiento, justamente en la medida en que no está muy matizado, permanece poco elaborado y, por tanto, difícilmente resulta desplazable y transferible. La vida del niño, que

emerge de su soledad, se ritualiza en comportamientos que implican al otro, y cualquier fallo en el ritual desencadena la angustia a veces acompañada de cóleras elásticas. - Se organiza una mínima comunicación con las personas que rodean al niño. Primero es la utilización de la mano del otro para que ésta realice el gesto deseado por el niño. Este gesto implica la indiferenciación de esta mano respecto de un instrumento inerte. Pero además, resulta impresionante por la ausencia de todo esbozo de simbolización: el gesto impuesto al otro es el inicio del movimiento deseado (abrir la puerta, dar un objeto), analógico, en el sentido estricto del término, sin constitución de una representación intermediaria.

En un grado superior, el interés del niño por el otro se traduce a veces en la aparición de la ecolalia; el niño empieza a repetir, en secuencias más o menos largas, lo que oye, ya sean expresiones a él dirigidas o sonidos o canciones escuchadas al azar. Evidentemente, la ecolalia es frecuente durante el acceso al lenguaje de todos los niños, pero en este caso se trata del comienzo de una apropiación que incluye una elaboración de la secuencia repetida y rápidamente transformada. En los niños autistas, la ecolalia se organiza en una dirección particular. Puede ocurrir que el niño utilice la secuencia repetida como una señal de la existencia del otro y como señal de su propia existencia, sin que la estructura lingüística del lenguaje sea tenida en cuenta.

Dos ejemplos ilustrarán esta particular forma de comunicación. Un niño de cinco años sigue sin dificultad al examinador hasta su despacho, aunque nunca le había visto hasta entonces.

Una vez cerrada la puerta, el niño parece bastante perdido, y el examinador, automáticamente, le dirige un «buenos días, Dominique», que despierta la angustia del niño, como si descubriera, por esta incongruencia, el carácter insólito de la situación. Quiere entonces salir y volver con sus padres. Coge la mano del interlocutor y la tira hacia el picaporte de la puerta mientras repite incesantemente «buenos días, Dominique» que se convierte al momento en señal indiferenciada de la comunicación, percibida por el interlocutor como un «óigame, no corte» particularmente patético.

El segundo ejemplo se refiere a un niño autista de doce años, que entraba en el despacho de su psicoterapeuta repitiendo con júbilo cierto número de enunciados oídos al entrar allí durante los años precedentes, en una acumulación bastante significativa de su funcionamiento mental. Un día su padre le había enseñado a unos albañiles trabajando sobre un andamio. El niño había entrado en la habitación diciendo «obreros trabajan» lo cual habría podido pasar por un elemento banal de conversación. Pero durante años y años saludó al psicoterapeuta con estas mismas palabras, que venían a añadirse a las ya recogidas en años precedentes. Sin embargo, a partir de la ecolalia, la evolución del lenguaje es muy variable. Leo Kanner (7,8) considera que si el lenguaje no se ha adquirido antes de los cinco años, las probabilidades del niño autista de utilizar realmente el lenguaje son remotas, y esta regla, por relativa que sea, suele ser verificada por todos aquellos que se ocupan de niños autistas.

La descomposición del lenguaje ecolálico ocurre lentamente, y el niño pasa del lenguaje global a la utilización de un número creciente de signos más diferenciados, con lo que se aproxima poco a poco al sistema semántico de la lengua. Uno de los aspectos más impresionantes de estas transformaciones a veces laboriosas es la dificultad específica en la utilización de los pronombres.

El niño normal comprende rápidamente que «yo» y «mi» designan a quien habla; «tú» a aquél a quien se dirige uno, «él» o «ella», a un tercer personaje ausente. Este dominio del lenguaje supone naturalmente una cierta estabilidad en el sistema identificatorio del sujeto, quien, para lograrla, no debe arriesgarse a la pérdida de puntos de referencia de su identidad. El paso de esta disposición psíquica al manejo del lenguaje no resulta fácil. Sin embargo, la dificultad queda soslayada durante meses por la utilización de un término funcional indiferenciado que sustituye a uno u otro pronombre. A veces, la supresión transitoria de pronombres es una solución. El niño autista utiliza sin transformarlo el enunciado percibido. Como el interlocutor le designa por «tú», él se designa a sí mismo de la misma manera. Esta manera de hablar de sí

mismo en segunda persona es particular de los niños autistas que empiezan a salir de su aislamiento primero, y proporciona a los interlocutores la sensación de verdadera locura.

En ocasiones, el lenguaje se pone en marcha en forma bastante brusca, según unos procedimientos particulares. El niño citado anteriormente, cuyo autismo había aparecido en el transcurso de una infección rinofaríngea, se interesó primero por el aspecto más formal de todo lo que le rodeaba. Sus primeras palabras fueron las cifras. Se puso a contar los objetos idénticos, tales como los escalones de una escalera o sus propios pasos. En algunos meses, el lenguaje quedó constituido sin trazas de ecolalia, con un vocabulario muy extenso y una sintaxis correcta. Al mis-mo tiempo, dibujaba con gran destreza figuras geométricas. Primero fueron espirales, antes de que hablara, después polígonos y estrellas de las que numeraba los elementos; también las agrupaba en series ascendentes o descendentes, y repetía (<una estrella con cinco puntas a la cual se le quita una punta, esto hace una estrella de cuatro puntas», etc.

Esta arritmomanía había adquirido indiscutiblemente un cierto valor simbólico, puesto que el niño se veía afectado por una manifiesta inquietud cuando constataba la desaparición de la figura por debajo de tres elementos para los polígonos y de dos para las estrellas. La tranquilidad volvía cuando el niño comenzaba de nuevo una serie ascendente. Por tanto, la utilización del lenguaje estaba destinada, predominantemente, a evitar la angustia. Cualquier expresión de afecto le parecía temible, y se servía de los números para soslayar tal dificultad. Un día sorprendió a su familia al escribir una carta que empezaba por: «Mi 18 madrina.» El mismo explicó este lenguaje codificado en forma lacónica: 18 era el número de distrito postal del departamento de Cher (I). Cursó estudios primarios y secundarios atípicos, con excelentes resultados en todas las actividades matemáticas, pero rechazando la menor actividad literaria, ya se tratara de redacción o de lectura. Aunque buen matemático, era también un prodigioso calculador, sin que la práctica de su lengua materna le permitiera la elaboración con relación a sus propios deseos. Aunque terminó el bachillerato, no prosiguió sus estudios superiores, al rechazar totalmente la aplicación de las matemáticas a la física.

Es posible distinguir cuatro grandes tipos de evolución: - Algunos niños autistas no adquieren jamás el lenguaje. Su reconocimiento del otro permanece muy rudimentario. Tras una fase de ritualización y de crisis de angustia, se produce una mínima estabilización, caracterizada por nuevas retiradas de investimiento. Se trata de la evolución deficitaria, a veces acogida con alivio y con cierta complicidad por quienes viven con el niño. - Otro tipo evolutivo está representado por el niño que utiliza los restos de ecolalia como señal global. Es posible una socialización relativa en el interior de su familia, completamente relacionada con la acción reparadora de uno de los padres, sin que se produzca la más mínima autonomía real.

Pueden desarrollarse ciertos aprendizajes sectoriales, nunca utilizados fuera de la situación de adquisición. El niño autista que saludaba a su psicoterapeuta con la acumulación de frases oídas cuando se dirigía hacia la consulta aprendió a leer y a escribir bastante fácilmente gracias a la ayuda de un profesor particular. Sin haber adquirido el lenguaje oral, al margen del sistema exclamatorio descrito, era capaz de leer un texto en voz alta sin transformación notoria y escribir al dictado, con una escritura gruesa, poco hábil y con simplificaciones ortográficas. No comprendía nada del texto escrito, como tampoco se interesaba por el sentido de lo oral, pero esta actividad provocaba en él una gran alegría.

Más tarde aprendió a esquiar, a cuidar el jardín e incluso a conducir un coche (sin salir del terreno de su propia casa). El placer manifiesto que sentía con estas actividades es un buen tema de reflexión para el psicopatólogo, y plantea en particular todo el problema de la justifica ción y de los límites de las terapias de comportamiento. - El tercer grupo está representado por el desgraciado matemático cuyo lenguaje apareció de pronto entre los cuatro y cinco años. Aunque su evolución parece infinitamente más favorable que la de los grupos precedentes, a pesar de la adaptación escolar relativa absolutamente inconcebible

para los demás, estos niños siguen siendo atípicos, incapaces de negociar sus deseos. En los adultos, estas antiguas psicosis infantiles pueden fácilmente ser distinguidas de las hebefrenias, cuyo destino suelen compartir. - Finalmente, algunos autistas, después de encuentros o combinaciones felices pero del todo imprevisibles, hallan una adaptación social relativa, ya veces llegan a ser geniales. Nosotros mismos habíamos esperado que éste fuera el caso de nuestro matemático, que habría podido triunfar brillantemente en la época en que se estudiaban matemáticas puras, y que habría podido casarse y tener hijos cuando los matrimonios eran arreglados por las familias...

Las psicosis simbióticas

El concepto de simbiosis fue creado por Margaret Mahler, para dar cuenta de una fase importante en la evolución de las relaciones entre madre e hijo, y para dar cuenta también del funcionamiento psíquico del niño psicótico. Se trata más de una polaridad que de una forma clínica particular, ya que para M. Mahler, la posición autística y la posición simbiótica se encuentran en muchos niños psicóticos. Sin embargo, un cierto número de caracteres clínicos permiten describir al menos una vía de entrada particular en la psicosis -incluso si es necesario constatar acto seguido que las evoluciones se entrecruzan y que hay muchos caracteres comunes entre los niños de ambos grupos después de algunos años de evolución, siendo el autismo difícilmente distinguible de ciertas simbiosis simbióticas.

En sus formas más puras, estas psicosis se caracterizan por: - un primer desarrollo relativamente normal o por lo menos satisfactorio para la madre, - una regresión o una desorganización acaecida durante el segundo o tercer año, por lo general a consecuencia de un acontecimiento a veces mínimo, pero traumatizante. Puede tratarse de una separación, incluso breve, que sobreviene durante el segundo semestre del primer año, o de los dos años siguientes, de una enfermedad con dolores o sensaciones corporales inesperadas, o de variaciones del estado de consciencia o vigilancia, y a menudo de la combinación de ambas, es decir una enfermedad somática que exigió una hospitalización, con frecuencia vivida de forma dramática por los padres. Los padres perciben de inmediato la transformación del estado psíquico. Esta se caracteriza por la pérdida de las adquisiciones anteriores, un aparente desinterés, a veces una impresionante hipotonía acompañada de una regresión motriz y la desaparición de elementos de comunicación preverbales o verbales. Sin embargo, lo que distingue a estos estados de los autismos, incluso secundarios, es la angustia del niño, particularmente intensa y catastrófica cuando la madre se separa de él. Mientras que el niño autista resulta, en este estadío, radicalmente indiferente a la presencia o a la ausencia de adultos, familiares o desconocidos, los niños que presentan una simbiosis simbiótica instauran una persona -por lo general, la madre- como objeto contrafóbico, y todo lo demás, sobre todo los seres humanos, resultan, de golpe, masivamente investidos como objetos fobógenos, a menudo poco diferenciados. El contraste entre estos dos comportamientos lleva a Margaret Mahler a considerar que se trata de regresiones a diferentes niveles. Se puede considerar que el recién nacido vive en un sistema cerrado comparable al universo del niño autista; el niño que, algunas semanas más tarde establece relaciones duales equilibradas con su madre, alcanza un nivel evolutivo comparable a un sistema simbiótico a partir del cual se desarrollarán los procesos de diferenciación. Es a este nivel estructural al que regresa, en el sis-tema de M. Mahler, el niño afectado de psicosis «simbiótica». Este sistema explicativo, que volveremos a tratar con ocasión de la discusión psicopatológica, tiene como mérito el dar cuenta de variaciones en ambos cuadros clínicos, opuestos al comienzo, y del paso de una organización a otra, tal y como aparece en la práctica y como los traba jos de Margaret Mahler han evidenciado. Si la madre o el objeto contrafóbico instaurado falla, se

produce un estado de repliegue que recuerda el autismo por la pérdida de comunicación y la mirada perdida. Se caracteriza sin embargo por su componente depresivo, con tristeza e inac-tividad; a esa edad, en cambio, los niños autistas son activos, a veces incluso agresivos, con indiferencia o en un estado de jubilación cuyos motivos resultan a menudo incomprensibles para los observadores. Antes vimos que los niños autistas, que han tomado en consideración a un padre, educador o terapeuta, se deprimen cuando se les separa de éstos; los mismos términos pueden entonces ser utilizados en la descripción de esta depresión. Sin embargo, en su conjunto, los niños autistas están durante mucho tiempo más ocupados por un sistema que denominaremos interno y que nos resulta difícilmente comprensible. En apariencia, son frágiles y tal vez menos sensibles a las intervenciones exteriores que los niños «simbióticos». Si esta oposición se impone en un cierto número de casos contrastados, es mucho más indefinida para muchos de los casos intermedios, lo cual debe ser tenido en cuenta en cualquier discusión patogénica o etiológica. Es necesario preguntarse qué parte corresponde, en estas distinciones, a la reacción de la familia ya las de las instituciones terapéuticas. Al estudiar la historia de los padres, se advierte que las familias de unos y otros no han vivido el mismo drama, que tienen una historia diferente, pero también que no se han enfrentado al mismo niño, todo lo cual induce una evolución distinta en cada caso. Si no se considera a priori el autismo infantil precoz y la psicosis «simbiótica» como dos enfermedades que sería importante distinguir, sino como dos polaridades en el conjunto de las psicosis infantiles, un signo clínico resulta interesante. Se refiere a la capacidad del niño para sacar provecho de una experiencia, es decir, confrontar el pasado reciente con los productos del automatismo de repetición y modificados mediante esta comparación. Margaret Mahler cita el caso de un niño que durante meses deja de andar tras una caída. Kubie e Israel (9) relatan la historia de otro niño que, habiendo comenzado a llorar tras una caída, no paró de llorar hasta volver a casa, gracias a lo cual prosiguió luego el paseo. Estas historias -a pesar de su contenido negativo- se oponen a la forma uniformemente jubilosa del niño mayor autista, aludido más arri-ba, que repetía las frases oídas al entrar en el despacho su psicoterapeuta, en un ritual de saludo que no parecía modificar en nada su funcionamiento mental.

¿Existen otros estados psicóticos del niño menor de cinco años capaces de reorganización, o de curación, ya sea espontáneamente o bien tras un tratamiento adecuado, o, cuando las condiciones son desfavorables, capaces de constituirse en psicosis infantiles duraderas?

Además de estas dos grandes vías de entrada en la psicosis, se constatan en el niño pequeño un cierto número de estados manifiestamente patológicos, estados que plantean problemas diagnósticos y terapéuticos difíciles. La solución más fácil consistiría en convertidas en formas clínicas de los estados precedentes, pero esto resulta muy artificial y apenas aclara nada.

Las disfasias

Si se estudian sistemáticamente los niños en los que el lenguaje no aparece a la edad normal (4-Ajuriaguerra et al.; R. Diatkine en este mismo Tratado, cap. 44), aparecen dos polaridades en este grupo. A los niños que hablan tarde y mal, pero que han constituido un sistema objetal con atribuciones fijas y diferenciadas de valores a los objetos reconocidos, se oponen aquellos otros que tienen un sistema proyectivo particularmente activo, que transforma sin cesar las ligazones establecidas entre representaciones y afectos. Un estudio minucioso del lenguaje, aunque sea informe, de los primeros, demuestra que la comunicación está constituida, incluso si es de momento difícilmente comprensible para los demás, ya que existen las dos caras del signo lingüístico y que el campo no ético y el campo pático, para recoger los términos de Luis

Prieto, están organizados en un sistema de oposición innegable, por muy rudimentario que parezca. Por el contrario, la debilidad de las elaboraciones secundarias, la incapacidad de organizarse en forma constructiva ante la frustración, conducen a considerar a los otros como indiscutiblemente psicóticos, estando su campo noético trastornado sin cesar por el juego directo del proceso primario. A pesar de cierta analogía con los niños afectados de psicosis simbiótica descritos más arriba, hay que subrayar las diferencias cualitativas y cuantitativas. La historia relatada por los padres no es la misma: no se alude a ninguna ruptura. Por el contrario, las «buenas» relaciones parecen continuar, incluso cuando se ha confiado al niño a cuidadores de calidad dudosa, sin que por ello se haya manifestado ningún drama. ¿Es lícito hablar de «simbiosis» ante esta continuidad particular en las relaciones maternales? Una madre, cuyos hijos eran todos disfásicos, pero en formas diversas, se aferraba a ellos, manipulaba sin cesar sus cuerpos, su ropa, sus manos y sus pies, como si fuera incapaz de imaginar jamás lo que podía resultar más confortable para ellos. Respondía en su lugar cuando se intentaba entrar en contacto con ellos y no les dejaba espacio alguno para desarrollarse en forma independiente. Ella misma estaba muy ligada a su madre, ya mayor, y varias veces por semana la visitaba con sus tres hijos, alegando su buena suerte por tenerla aún con vida. El padre se mantenía a una curiosa distancia. Artesano, trabajaba en su domicilio encerrado con una máquina muy ruidosa, y, taciturno por naturaleza, su lejana presencia aparecía ahogada en un estruendo mecánico. La agresión vehiculizada por el discurso de la madre y por su comportamiento era impresionante. Cada niño se organizaba a su manera en una defensa particular contra las experiencias mutilantes repetitivas provocadas por las intrusiones maternales. De entre la fratría, el niño que parecía más psicótico fue capaz de iniciar algunos cambios. A partir de la expresión de fantasmas persecutorios, se puso en marcha una reorganización, con una redistribución diferente de los investimientos; el lenguaje se constituyó con relativa rapidez hacia los seis años, y pareció salir de este estado psicótico. Se transformó en un alumno con un ligero retraso escolar y con un carácter plácido bastante sorprendente. Si bien el psicoanálisis emprendido con este niño pareció jugar un papel en esta evolución, es necesario subrayar: 1) que la regresión no jugó un papel particular en este tratamiento, mientras que, por el contrario, la posibilidad de conformar y elaborar fantasías en las que se hallaban representadas persecuciones y agresiones tuvo un efecto ciertamente progresivo; 2) que otras evoluciones igualmente positivas se observan en niños no tratados; 3) que aún hoy se echan en falta informaciones suficientes acerca de la catamnesis de tales sujetos. En los esquizofrénicos adultos, se encuentran a menudo antecedentes de disarmonía evolutiva del mismo orden, sin que sea posible por ello evaluar correctamente, hoy en día, el riesgo que correrán estos niños cuando lleguen a la edad adulta.

La agitación

Al entrar en el parvulario, algunos niños padecen una agitación que dificulta su adaptación a este nuevo medio. Esta turbulencia ha intrigado durante mucho tiempo a los psiquiatras y a los psicólogos infantiles. Resulta impresionante ya en los primeros años de la vida, y es capaz de manifestarse hasta la adolescencia en contextos psicológicos distintos. A comienzos del siglo xx, se quiso ver en ella un trastorno fundamental, resultante de un defecto de maduración del sistema nervioso central. Wallon le dedicó un estudio que señala una fecha importante en la historia de la psicopatología infantil, y que ha orientado toda una serie de trabajos sobre la «inestabilidad psicomotriz». Esta misma búsqueda de un trastorno primario ha dado lugar a la aparición, en los últimos decenios, de un nuevo concepto, el síndrome hiperquinético. Este concepto ha tenido un gran auge en los países anglosajones. La hiperquinesia se calma mediante la administración de anfetaminas, y se atribuye su etiología a una disfunción cerebral mínima. Pero si se estudia de más

cerca el funcionamiento mental de niños pequeños muy agitados, se descubren otros aspectos que justifican su discusión en el marco de las psicosis infantiles. No siempre la agitación es constante: puede atenuarse o, por el contrario, ser más intensa en casa e incluso desaparecer en -ciertas circunstancias. Durante el examen, el aspecto maníaco de esta agitación aparece bien a menudo. El niño sigue sin dificultad al examinador, se comporta familiarmente con él, señala detalles mínimos de su persona o de su ropa, pasa de un tema a otro, de una actividad a otra e induce a menudo, según una cadena asociativa que puede parecer incoherente, el sentimiento desagradable de ser desvalorizado por el niño. Éste se muestra muy sensible a detalles pequeños, y este particular investimiento de innumerables puntos del espacio que le rodea se aclara si se admite que es resultado del efecto de la identificación proyectiva (II) .

Estos puntos representan para el niño partes malas de sí mismo, que él incluye en lo que le rodea y que es importante para él conservar en su poder, con el fin de evitar la persecución por parte de estos objetos que se convierten en terroríficos por su misma construcción. La desvalorización entraña una distanciación de los objetos tan pronto como son investidos, así como la necesidad de pasar al objeto siguiente, sin que se produzca por ello el menor trabajo elaborativo. En cada una de las breves etapas que marcan esta agitación, apenas hay modificación de la depresión interna ni de la necesidad de repetir las proyecciones. La descarga motriz deter-mina algunos de los síntomas más ruidosos, que relegan a un segundo plano las disposiciones psíquicas más significativas: la imposibilidad de tomar en consideración el discurso del interlocutor y, sobre todo, el juego propuesto por el otro, así como la imposibilidad de incluirlo en su propio juego, aceptando las convenciones principales. El niño puede ser sensible a órdenes enérgicas, pero sólo juega a su manera, es decir, de forma maníaca. Sería pues totalmente arbitrario no clasificar estos estados en el marco de las psicosis infantiles. Sin embargo su evolución general es muy variable. Las vías de entrada son diversas, aunque los datos anamnésticos sean a menudo imprecisos. Son frecuentes las malas condiciones de crianza: a veces la agitación aparece con una brusca reacción a una escolarización que coge al niño falto de preparación.

La exploración clínica repetida en forma espaciada muestra la diversidad de organizaciones que se ocultan tras un aspecto manifiesto idéntico. A veces, las defensas maníacas han eliminado cualquier huella positiva del examen precedente: el niño sigue igual de agitado, en el mejor de los casos rechaza seguir al examinador, que no había suscitado ningún temor durante la primera exploración. Pero, bastante a menudo, los sucesivos exámenes muestran que empieza a aparecer, oculto tras diversos signos, un investimiento positivo: el niño muestra interés al encontrar de nuevo el lugar, busca los objetos en el sitio correcto y su familiaridad con el examinador se vuelve más pertinente. Esta distinción es significativa desde el punto de vista clínico. En efecto, se trata de saber si, tras las defensas maníacas, una fijación temible de la organización psíquica mantiene sin modificación alguna la depresión y la angustia, o si, protegida por estas defensas, sin manifestaciones externas, otra parte del yo es capaz de otro tipo de funcionamiento. En la primera eventualidad, resultan perfectamente verosímiles una evolución psicótica o una evolución deficitaria, por lo que deben ponerse en marcha rápidamente los medios terapéuticos adecuados; en el segundo caso, en cambio, lo más probable es una evolución espontánea favorable.

El fracaso de las organizaciones neuróticas y el polo psicótico de las disarmonías evolutivas

Existen además, en los primeros años de la vida, estados polimorfos cuya significación no es inmediatamente evidente. Puede tratarse de niños invadidos por síntomas considerados

habitualmente como neuróticos, pero que fracasan en su objetivo. El ejemplo más típico es el desarrollo de fobias que no conducen a focalización alguna de la angustia, por lo que resulta indispensable la proximidad física del compañero contrafóbico, lo cual impide el desarrollo de lo que Winnicott llamaba «la capacidad del niño para quedarse solo en presencia de su madre». El examen suele mostrar la ineficacia de los procesos de ligazón y de simbolización como procesos de defensa. Los procesos defensivos más primitivos (proyección, introyección, desplazamientos repetidos sin cesar) reorganizan las representaciones del niño. Estos estados justifican la uti-lización del concepto de prepsicosis.

El recurso a procesos primarios para mantener el equilibrio placer-displacer se encuentra en el examen clínico de numerosos niños disarmónicos que presentan riesgos de evolución hacia un estado deficitario. Esta constatación muestra que la oposición entre disarmonía evolutiva y psicosis debe ser considerada de una forma más cuantitativa que cualitativa. Tal punto de vista se ve confirmado por la asombrosa capacidad de los adolescentes deficitarios para volver a iniciarse en funcionamientos psicóticos en cuanto uno deja de dirigirse a ellos desde el punto de vista de la deficiencia. Hay que citar aquí los trabajos fundamentales de R. Mises sobre las disarmonías evolutivas y el interesante estudio de Jean-Louis Lang acerca de las fronteras de las psicosis infan-tiles.

Las psicosis del niño mayor y del preadolescente

Entre la edad de comienzo de la escolaridad elemental y las transformaciones físicas de la pubertad, las psicosis infantiles pueden dividirse en dos grupos cuyos límites son bastante claros.

El primer grupo está constituido por los niños afectados de psicosis precoces. Se ha des-crito su evolución más arriba.

El segundo grupo incluye los estados psicóticos evidentes que acaecen en niños que no han causado ninguna preocupación a su entorno en los primeros años de vida, o que han presentado dificultades cuya significación no resultaba evidente (dificultades del sueño, disfasias, trastornos alimenticios, entre otros).

La sistematización de los síntomas es difícil, y la utilización de una tabla semiológica trasplantada de la psiquiatría descriptiva o fenómeno lógica de los adultos se revela a menudo inadecuada. Sin embargo, es para estos niños para quienes se han utilizado los términos de demencia precocísima (Sancte de Sanctis) o de esquizofrenia infantil (L. Bender, Louise Despert). Los términos de repliegue, trastornos de comportamiento, ansiosas o psicomotoras no resultan muy adecuados y no ayudan en nada a quienes deben cuidar o simplemente soportar a tales niños. Todo lo más, justifican la prescripción de medicamentos cuyas indicaciones deben ser discutidas con el mayor cuidado.

Un solo síntoma es común a las psicosis del niño y las del adulto, las alucinaciones. Su frecuencia es difícil de apreciar, ya que parece variar según la población y los modos de atención. L. Eisenberg, citado en el Manual de psiquiatría infantil de J. de Ajuriaguerra, señala una fuerte incidencia de alucinaciones a partir de los ocho años, en los niños psicóticos hospitalizados en su servicio. En nuestra casuística personal, los casos son raros y no superan algunas unidades. Las situaciones en que han aparecido las alucinaciones son muy diversas. Una niña de cinco años, cuyo primer desarrollo había sido muy satisfactorio y que había hablado desde muy temprano, presentaba alucinaciones auditivoverbales manifiestas. En su observación, no había nada comparable con la historia de un niño de once años cuyos primeros sueños se habían desarrollado en condiciones particularmente desfavorables, en un ambiente marginalizado. El niño, mediante un cuestionamiento incesante, hacía la vida imposible a la gente que le rodeaba. Soportaba cada vez peor sus reacciones, lo que provocó en un primer tiempo un estado depresivo y ansioso

bastante impresionante, y después la aparición de alucinaciones auditivas y probablemente visuales, exteriorización del malestar precedente.

Fuera de este síntoma familiar para los psiquiatras de adultos, es necesario elegir indicios diferentes para describir las psicosis del niño. Las rarezas en el comportamiento, el aislamiento, las fobias o rituales particulares, el delirio o los juegos atípicos no dan buena cuenta de lo que es específico y común bajo un aparente polimorfismo.

Los niños pueden ser inteligentes, su lenguaje suele estar bien desarrollado, utilizan en apariencia el mismo sistema simbólico que los demás, pero, innegablemente, son diferentes. Esta particularidad puede complacer a ciertos padres, y no hay que extrañarse por ello ya que a menudo consiste en un desarrollo de intereses inhabituales en niños de la misma edad. En otras ocasiones, les angustia, y ambas posiciones no son incompatibles. Los compañeros de clase perciben bien la diferencia, ya sea porque el niño psicótico no se interesa por ellos y se aísla, ya sea al contrario porque se muestra demasiado solícito. En este último caso, se trata del inocente que se hace proteger o perseguir, según las circunstancias. Con frecuencia, esta singularidad procede de un investimiento particular de las representaciones, de los pensamientos o de las palabras. Todo ocurre como si ciertos productos conscientes de la actividad psíquica constituyeran el objeto principal del interés del niño. Puede que sea para acceder a la posesión de objetos fantasmáticos, y en este caso los demás niños y las personas mayores tan sólo intervienen secundariamente, como medios de ayuda complementaria, o como molestia. Pero puede también ser un instrumento que permite seducir a los compañeros y a las otras personas de su entorno.

Los adultos se muestran desconcertados ante este investimiento particular de los contenidos conscientes. Sus categorías habituales fallan. ¿Se trata de un juego? Muchos niños en el período de latencia se sumergen en fantasías que pueden transformarse en verdaderos juegos proseguidos día tras día. Pero estos juegos -de los que las aventuras de Snoopy aviador <son una buena ilustración- cesan en cuanto se molesta al niño. La actividad particular de los niños psicóticos no conoce límites temporales ni espaciales, e interfiere en su vida cotidiana. Un niño vivía desde hacía meses una aventura imaginaria inspirada por una lectura de Tintín y por la actualidad política del momento. Un día, rechazó hablar con un primer psiquiatra, porque le había atribuido un papel en su novela de espionaje. Otra vez, atravesó, a rastras, el patio del hospital para escapar a las miradas de personajes con caras tapadas (efectivamente, salían del servicio de cirugía maxilofacial). ¿Se trata de un delirio sistematizado? Tampoco, pues el niño afirmaba ser el autor de estas actividades imaginarias y se sentía orgulloso de su autoría. El término «mentar» nos parece a veces adecuado (III). Un niño psicótico había reconstruido, con gran exactitud, el horario de determinados autobuses parisinos, y les daba mentalmente la señal de salida. Se sentía muy decepcionado cuando los padres o los profesores le distraían de esta actividad: triste, pero no angustiado. Esta mentalización no es compulsiva, y no se encuentra en ella ninguna huella del retorno de lo reprimido.

En un grado superior, algunos niños psicóticos parecen superdotados, al estar la actividad mental así investida socialmente valorada: hay niños que leen a los dos años, músicos o matemáticos prodigio, etc. La triste evolución de estas aptitudes muy precoces muestra bien a las claras que las particularidades del psiquismo de estos niños son cualitativas y no cuantitativas, como habría podido esperarse.

El carácter común de estas actividades psíquicas es la confusión entre dos formas de producción mental, cuya oposición es fundamental. Muy temprano, un niño es capaz de distinguir el objeto deseado del objeto percibido, si bien la percepción no es al principio más que una des-viación de la alucinación primitiva. Si un objeto es percibido, es porque constituye el receptáculo de la identificación proyectiva, pero la experiencia del niño pequeño le permite distinguir entre objetos valorados cuya presencia o ausencia no depende totalmente de él, y objetos del mundo imaginario, producto de su propio funcionamiento psíquico. La oposición entre el adentro y el

afuera (del aparato psíquico) nace de esta distinción, lo que equivale a oponer principio de placer y principio de realidad, según una de las definiciones fundamentales del psicoanálisis (Freud, «Formulaciones sobre los dos principios del funcionamiento mental»). Hay que admitir sin embargo que esta oposición está lejos de ser absoluta y rígida. El descubrimiento, la invención, la creación artística y las relaciones amorosas necesitan de la ilusión, zona en la que, justamente, se borra la frontera entre el adentro y el afuera.

Mediante la introducción de un nuevo punto de vista sobre el juego con el concepto de objeto transicional (IIII), Winnicott precisa que, en cuanto a este objeto, no se plantea la cuestión de si es externo o interno.

Para los niños psicóticos, el juego escapa en gran parte a la definición de actividades transicionales. Estas, por lo común, están investidas de forma refractada. No necesitan ningún esfuerzo, ninguna táctica de apropiación, y de ahí la importancia de la constancia de la apariencia física del objeto transicional y de la repetición de gestos y actitudes del sujeto. A decir verdad, todo esto falta en los «juegos» de los niños psicóticos, y podría decirse que carecen totalmente de actividades transicionales. Hay un solo punto común y, sin embargo, esencial: en lo que se refiere a estas actividades hiperinvestidas y tomadas muy en serio, la cuestión de saber si de trata de un producto imaginario o no, de un objeto interno o externo, no tiene sentido alguno para el sujeto. En esto se encuentran funcionalmente muy próximas a las alucinaciones y al delirio del adulto, a pesar de las diferencias fenomenológicas que impiden utilizar en forma pertinente estas mismas palabras.

Desde el mismo punto de vista, la función del símbolo es en estos niños particular. En la historia de espionaje antes citada, la simbolización era tan rica como inoperante; los símbolos fálicos y las representaciones simbólicas de la bisexualidad provocaban la más viva excitación sexual o eran repetidas como obscenidades insoportables. Durante la cura psicoanalítica, la dificultad del sujeto para elaborar habría podido servir de ilustración a las teorías de Hanna Segal sobre la ecuación simbólica (IV). Remite a los particulares avatares del clivaje (escisión) en estos pacientes.

Esta distribución peculiar de los investimientos contribuye indiscutiblemente a apartar los afectos desagradables así como a una transformación de los brotes pulsionales cuya equivalencia con la represión secundaria plantea problemas muy difíciles a la hora de emprender, con estos niños, una cura psicoanalítica. Si bien este dispositivo tiene un valor regulador, comparable a las formaciones re activas de los pacientes neuróticos, su eficacia suele ser mediocre. La angustia aparece a menudo, no ligada u organizada en fobias, difusas y atípicas en la mayor parte de los casos, y hay zonas de inhibición más o menos amplias que traban el conjunto de la actividad psíquica.

Formas particulares de psicosis infantiles tardías Las inhibiciones y las formas aisladas de ansiedad psicótica

Algunas psicosis infantiles se manifiestan largo tiempo mediante inhibiciones aisladas, a menudo espectaculares. Entre las formas de inhibición más comunes, hay que citar: - El mutismo psicótico, que no se debe confundir con los trastornos de la organización del lenguaje de las psicosis precoces. El mutismo psicógeno ha marcado una etapa importante en la historia del psicoanálisis infantil en Francia, puesto que fue objeto de la comunicación princeps de Sophie Morgenstern. En esa época la analogía con los mutismos histéricos parecía evidente, y Sophie Morgenstern pensó que el niño curado de su síntoma, gracias a la expresión de su angustia de castración, no planteaba problemas. Poco a poco, se advirtió el carácter particular de estas inhibiciones; el rechazo de comunicar estaba trabado en un sistema de investimiento masivo que

transformaba radicalmente la relación del niño con el otro en el plano consciente. Si bien el mutis-mo se presenta a veces aislado, en un sistema de repliegue cuya significación debe ser elucidada -¿inhibición neurótica o psicótica?-, aparece a veces en una organización psicótica evidente. Una niña pequeña preocupaba a su familia por su inadaptación escolar, su rechazo de cualquier obligación y sus grandes cóleras, que desencadenaban las inevitables frustraciones de la vida familiar. Pronto, sus comunicaciones verbales se empobrecieron. No hablaba más que a algunas personas, y daba nombres en código a miembros de su familia. Después se volvió absolutamente muda. No volvió a hallar el uso de la palabra más que en el transcurso de una psicoterapia analítica, pero continuó buscando códigos complicados, en forma de retruécano s aproximativos, para no designar a las personas por su nombre, ni designarse ella misma por el pronombre «yo» ni por su nombre. - Algunas formas de torpeza se presentan también en estos niños, ya sea como malestar difuso en todo el cuerpo, como una actitud torpe o incluso extraña, o como una torpeza particularmente espectacular en los movimientos finos de manos y dedos. Resultó tentador ver en las dispraxias un trastorno primario que daba cuenta de la disarmonía psíquica. Se organizan en un conjunto de inhibiciones, de malestar corporal y de reacciones catastróficas. El cuerpo aparece entonces como el representante simbólico de los límites del yo. - Algunas manifestaciones directas de angustia o de depresión del niño mayor deben ser consideradas psicóticas, a causa de la ineficacia dinámica y económica de los procesos secundarios. A veces, la angustia parece organizarse en fobias. Contrariamente a las fobias banales del niño, éstas tan sólo permiten una muy débil focalización de la angustia y entrañan grandes limitaciones en la actividad. La angustia de los niños psicóticos conlleva a veces impresionantes alteraciones de la voz; su tonalidad se vuelve siniestra o quejosa, lo que señala la invasión del dis-curso por afectos incontrolados. - La inhibición intelectual es en ocasiones el único signo en llamar la atención de los padres o de los maestros sobre estos niños, cuyo funcionamiento psicótico aparece, durante la exploración, en la incapacidad de otorgar un sentido a las representaciones, en el juego o en el dibujo. Con cada incremento de la tensión, los personajes y los demás elementos simbólicos utilizados cambian de cualidad (amigo, enemigo, buenos o malos) pero también de identidad. Confrontados con una tarea intelectual, trabajan del mismo modo, o bien modificando sin cesar el valor de las representaciones, o bien invistiendo negativamente los productos de su reflexión. Esta elaboración permanente, durante la cual proyección, introyección, desplazamiento y escisión no dejan ninguna atribución de sentido suficientemente ligada, impide la aplicación a estos niños de ningún test que intente establecer su cociente intelectual o determinar un nivel de operatividad. Por el contrario, si se trata de comprender las estrategias del niño, la situación de examen proporciona datos preciosos. A un primer nivel, el niño puede rechazar globalmente jugar con lo que se le propone. Cuando acepta, en apariencia, las cuestiones o las pruebas relativamente gratuitas que le son propuestas, a menudo les atribuye un sentido personal gracias a la puesta en marcha de procesos de identificación proyectiva. Se debe a L. Bender el ejemplo más sorprendente de esto. Propuso a los niños la reproducción de figuras geométricas. Éstas sólo interesan al niño psicótico si puede transformadas en figuras significativas en su propio sistema fantasmático, lo cual disminuiría evidentemente en forma desastrosa su rendimiento, si se eva-luara en relación con los resultados de la misma edad. Pero el mismo proceso puede ser detectado en todos los tests de inteligencia. Las hipótesis del niño son inmediatamente sobreinvestidas en forma conflictiva. La necesidad de disminuir las tensiones así provocadas conduce a estrategias particulares, a veces muy inteligentes, pero muy alejadas de los senderos clásicos. El examinador ocupa un lugar importante en el sistema del niño, quien suele evitar agredirle por procedimientos de soslayo bastante fastidiosos para el resultado final de la prueba.

Estas actitudes ante los tests constituyen una buena muestra de las dificultades intelectuales de estos niños en situación escolar. La utilización de conceptos matemáticos es a veces imposible, ya que suponen un valor constante, al cual se opone la permanente ruptura de los investimientos ligados. La actividad metalingüística (ortografía, gramática) está sometida a las mismas contradicciones. Por el contrario, un sobreinvestimiento de las palabras y de los conceptos conduce a veces a una estabilización excesiva que transforma los representantes de objetos en ob-jetos directamente investidos. El año vive entonces en un mundo constituido por significantes. Ya se ha mencionado el peculiar investimiento de las matemáticas en las formas de salida del autismo, pero existen psicóticos capaces de realizar cálculos prodigiosos, y cuya anomalía psíquica apareció tardíamente.

L. Bender (10) y J. L. Despert (11) utilizaron el concepto de esquizofrenia infantil desde el comienzo de las primeras investigaciones sobre las psicosis infantiles, y, en este contexto, Kanner utilizó el término de autismo para describir un trastorno primario del desarrollo.

La posición comportamentalista que predomina actualmente en los países anglosajones ha reintroducido este concepto, definido en términos de conductas y de adaptación, y tomando de Chomsky el concepto de competencia (12-Garmezy). Este término designa la capacidad del sujeto para adquirir aptitudes cognitivas, lingüísticas o sociales, permaneciendo la adquisición sometida a las condiciones de vida o del entorno del sujeto. Con este aparato teórico, Goldfarb (13) describe la evolución de un grupo de 46 niños considerados como esquizofrénicos e internados en una institución en su séptimo año.

Se trata por supuesto de una aproximación muy diferente de la que hemos descrito en este capítulo. El déficit de competencia, deducido experimentalmente del análisis de resultados de diversos tests, no se debe confundir con la incapacidad de realizar sus propios deseos, soportan do a la vez las exigencias exteriores, incapacidad que se halla también en las psicosis infantiles, cualquiera que sea su forma, y haya o no una pseudoadaptación gracias al desarrollo excesivo del «falso self». Sin embargo, el concepto de competencia permite circunscribir, desde otro punto de vista, el mismo objeto de conocimiento. El problema de los estados límite en el niño (VI)

Las páginas precedentes tratan de los niños cuya organización psicótica es obvia para cualquier especialista con experiencia, incluso si a veces se hallan en niños mucho menos gravemente atípicos, inhibiciones o formas de descarga o de angustia bastante cercanas. Pero al plantear el diagnóstico de psicosis infantil basado en el equilibrio entre los diversos procesos psíquicos tal y como se manifiestan durante la exploración, el clínico se enfrenta a ciertas dificultades a la hora de señalar los límites de las psicosis. Muchos de los niños que acuden a la consulta del psiquiatra infantil se caracterizan por un funcionamiento mental irregular, procesos de ligazón que permiten primero una cierta elaboración de la angustia, pero que ceden en un segundo tiempo, barridos por la irrupción de procesos defensivos que incluyen las desligazones más desorganizantes. Son niños a menudo criados en malas condiciones, y que han conocido separaciones y frustraciones materiales. Preocupan a su entorno a causa de su comportamiento agitado, sus actuaciones agresivas y su fracaso escolar.

Las conclusiones de la exploración clínica permiten no confundir tales niños con los que están organizados en una dimensión neurótica, sin que por ello resulte razonable considerarlos como psicóticos. Ningún clínico atento puede ignorar la importancia de la depresión mal elaborada que subyace a su funcionamiento mental. Otra dimensión importante consiste en su dificultad para organizar mentalmente su propia continuidad en el tiempo. Estos niños no parecen tener historia: ni pasado (lo cual contrasta violentamente con su biografía, a menudo accidentada) ni porvenir. Esta triste particularidad les acerca indiscutiblemente a los niños psicóticos que

parecen escapar a toda experiencia. Constituye un hilo conductor importante en la intervención terapéutica imaginable para ellos.

D. Marcelli (14) ha dedicado recientemente un estudio muy interesante a estos niños. Inspirándose en los trabajos de Kernberg sobre el papel de la escisión en el desarrollo, muestra con gran viveza las particularidades de la escisión actuantes en su psiquismo. «El objeto y el yo están globalmente constituidos, pero al precio de una distanciación entre buenas y malas imágenes del self y del objeto.» En esta concepción, las únicas relaciones objetales posibles son relaciones entre fragmentos de objeto y fragmentos del yo, fórmula que sin duda se presta a discusión.

Resulta difícil clasificar a tales niños. Su porvenir no está claramente trazado, porque además las malas condiciones en que viven continúan pesando sobre su destino. Algunos se estabilizan gracias a la progresiva limitación de sus actividades mentales y la evolución hacia la deficiencia. Por eso se puede considerar que forman parte de las disarmonías evolutivas descritas por Roger Mises (véase cap. 53, dedicado a la deficiencia en este Tratado). Pero la eventualidad de una desorganización de las ligazones secundarias no está descartada del todo, con posible apa-rición de un episodio delirante. Otras evoluciones no deseables son frecuentes con o sin evolución deficitaria: diversas sociopatías, depresión crónica, etilismo. Una transformación en esquizofrenia sucede a veces a una fase de reactivación relativa de los investimientos secundarios.

Se han utilizado los términos de estado límite y de prepsicosis a propósito de estos niños. El primero está calcado de la psiquiatría de adultos. Tan sólo es válido desde un punto de vista estrictamente sincrónico, puesto que tales organizaciones son inestables y no pueden sino trans-formarse en la adolescencia y la edad adulta. El término de prepsicosis (Lebovici y Diatkine) es a decir verdad ambiguo, pues puede ser tomado en dos sentidos: o bien como si se tratara de un estado próximo a la psicosis, o bien como si significara que existe el riesgo de una transformación ulterior en psicosis confirmada.

Evolución en la edad adulta de los niños que han presentado una psicosis infantil

La descripción de los sujetos afectados de psicosis infantiles y que han llegado a ser adolescentes o adultos, conlleva un nuevo agrupamiento en función de la importancia de la evolución deficitaria del paciente o de su incapacidad para organizar su propia existencia.

Un primer grupo incluye tanto a los niños autistas que no han adquirido una utilización social del lenguaje, como a todos aquéllos cada vez más obstaculizados por inhibiciones psicóticas masivas. Su aspecto deficitario se ve más o menos acentuado por demandas sociales ineluctables pero que carecen de cualquier sentido para ellos. Las transformaciones de la pubertad afectan poco a su comportamiento y a veces no modifican apenas sus prácticas masturbatorias. La estancia prolongada de estos pacientes en hospitales psiquiátricos les plantea problemas difíciles a los equipos terapéuticos. El autismo provoca a menudo falta de solicitación y de estimulación, lo que determina el desarrollo de conductas automutiladoras a veces impresionantes, cuando estos pacientes se convierten en adolescentes o adultos (15-A. Eberentz et al.; 16-G. Poussin).

Algunos permanecen largo tiempo con sus familias, que logran equilibrarse en torno a ellos. De cualquier manera, estos sujetos sólo pueden vivir gracias a la asistencia de sus familias, mientras los padres puedan asumir esta tarea, o de instituciones, organizadas a menudo por aso-ciaciones de padres, hospitales psiquiátricos u otros lugares de acogida.

Un segundo grupo incluye las psicosis precoces que han evolucionado más favorablemente (en particular, con adquisición del lenguaje) y las psicosis de aparición tardía. Aunque sea habitual considerar inaplicables, a este grupo, los términos de fase de latencia o de adolescencia, en su psiquismo se llevan a cabo un cierto número de transformaciones que por lo general no suelen

abrir realmente nuevas posibilidades: el placer de desear no permite, en la adolescencia, una actualización controlable de la sexualidad infantil.

A veces la preadolescencia resulta menos accidentada que la fase anterior, y es posible negociar una readaptación escolar relativa. Por desgracia, es más frecuente que se trate de un equilibrio precario que no resiste ni a la emergencia de deseos sexuales, ni a la necesidad de transigir con el ideal del yo para aceptar una actividad profesional que conduce al sujeto a asumir su destino en un planteamiento desarrollado a lo largo del tiempo.

La salida de esa campana de protección que es la escuela, y la necesidad de someterse a un deseo ajeno orientado hacia objetivos anexos (adaptación familiar y escolar) conduce a menudo a enfrentamientos en los que el sujeto resulta siempre perdedor. Ante la herida que este fracaso comporta, las reacciones son variables. Algunos pacientes organizan un delirio, a pesar de lo cual no se asemejan más que muy remotamente a los esquizofrénicos cuya psicosis se hace patente más tarde. Las diferencias residen en su aspecto menos disociado, su mayor ingenuidad, una cierta egosintonía con sus síntomas, y a veces el carácter más suave de su angustia.

Otros sujetos vuelven, más simplemente, a sus anteriores actitudes, cada vez más desinsertadas de su finalidad primitiva, con un matiz depresivo que no puede dejar indiferente al clínico.

Tal fue el caso de un paciente que, al salir del autismo, había adquirido el lenguaje y había logrado integrarse en una escolaridad lenta hasta finalizar los estudios secundarios y entrar así en una escuela privada de diseño industrial. Durante todo este período, resultó llamativo, primero, su interés preferente por los mapas geográficos, y luego su pasión por los países fríos, el norte canadiense o siberiano. Terminados sus estudios técnicos, un feliz azar permitió que fuera admitido en una importante empresa industrial... en la cuota reservada para minusválidos. Provisionalmente satisfecho en el plano profesional, estaba muy triste por vivir solo y se sentía rechazado por todos sus compañeros de trabajo, para los que era la cabeza de turco. Les pedía a los psiquiatras, no que le trataran, sino que le presentaran chicas. Al cabo de algunos años, no soportó más las bromas y las agresiones a menudo brutales de los otros compañeros y la ausencia de toda promoción le resultó particularmente injusta. A consecuencia de una discusión con un colega, fue despedido y se benefició de una pensión de invalidez. Continuó buscando un trabajo y una mujer, y proyectando viajes al Polo Norte (a donde, por otro lado, había ido de vacaciones varias veces).

Como se ha dicho antes, es probable que otras circunstancias, más favorables, permitan a pacientes similares una vida social aparentemente más satisfactoria. Pero ningún equipo psiquiátrico tendría nunca la pretensión de organizar su destino.

PSICOPATOLOGÍA DE LAS PSICOSIS INFANTILES

Un estudio psicopatológico de las psicosis infantiles debe constituir la primera etapa de cualquier investigación etiológica, aunque no sea más que para definir su objeto. ¿Constituye el extremo polimorfismo clínico la prueba de que es necesario buscar procesos diferentes cuyo des-cubrimiento llevaría a un desmembramiento del grupo de las psicosis infantiles? ¿Existe, por el contrario, un cierto número de cualidades comunes a las diversas formas clínicas, lo cual indicaría la existencia de factores comunes cuyos determinismos sería necesario comprender?

Sea lo que sea, la aproximación psicopatológica, que hoy resulta esencialmente psicoanalítica, no necesita de ninguna opción psicogenética. La epigénesis de las psicosis infantiles implica el complicado encuentro de un organismo en formación y de un ambiente dado, lo cual no excluye el estudio de ninguna particularidad significativa de este organismo.

Los puntos de vista psicoanalíticos acerca de las psicosis infantiles

Entre los trabajos de los psicoanalistas que más han contribuido al conocimiento de las psicosis infantiles, hay que citar primero los de Margaret Mahler y D. W. Winnicott, y luego los de los psicoanalistas de la escuela de Melanie Klein, como Frances Tustin y D. Meltzer, que han iluminado con originalidad este problema difícil. Todos estos trabajos son producto de una elaboración a partir de tratamientos psicoanalíticos que han resultado siempre muy ricos en enseñanzas para la psicopatología psicoanalítica en general, incluso cuando los resultados de las curas eran, en su conjunto, decepcionantes.

La teoría psicoanalítica se ha construido al deducir retrospectivamente las sucesivas fases del desarrollo normal a partir de análisis de diversos funcionamientos psíquicos más evolucionados. La psicopatología proporciona tipos esquemáticos de casos que permiten representarse con claridad las estructuras iniciales, que constituyen modos de elaboración pri-mitivos, pero seguros. Se trata entonces de puntos de fijación hacia los que regresa parte o todo el psiquismo.

El estudio de las psicosis infantiles condujo a Margaret Mahler (VII) a concebir en el desarrollo normal una fase inicial autística y luego una fase de simbiosis durante la cual se desarrollan los procesos de individuación. Esta forma de ver las cosas tiene la ventaja de explicar la bipolaridad autismo/simbiosis en la cual oscilan largo tiempo los niños psicóticos.

Aproximadamente en la misma época, los trabajos de D. W. Winnicott (VIII) aportan una nueva visión del concepto de psicosis en el niño. En un artículo de 1952 titulado «Psicosis y cuidados maternales», muestra que: 1. «El desarrollo afectivo en los estadíos primitivos (...) afecta a fenómenos totalmente análogos a los que aparecen en la esquizofrenia adulta, en los estados esquizoides en general y a las defensas organizadas contra la confusión y la no-integración.» Esta posición recoge una de las aportaciones teóricas fundamentales de Melanie Klein acerca de la posición esquizoparanoide, pero es el punto de partida de una reflexión absolutamente personal sobre el componente psicótico del desarrollo «normal» y sobre la interacción del bebé con su entorno. 2. Lo importante es la capacidad del bebé para vivir la depresión, lo cual continúa en la línea de las posiciones de Melanie Klein. Esta capacidad está determinada por las experiencias anteriores, y es en este punto donde Winnicott realiza sus aportaciones más originales. Mientras que Melanie Klein se sitúa en un plano estrictamente psicoanalítico y parte del material recogido en psicoanálisis de niños mayores y de adultos, al estudiar las particularidades de la posición esquizoparanoide, de la escisión y de la identificación proyectiva, Winnicott, desde su punto de vista de pediatra, aborda al bebé en su relación con su madre. Es en función de la ilusión materna como el bebé sale de su aislamiento y acepta o no el entorno. La «preocupación maternal primaria» conduce a una adaptación activa del entorno a las necesidades del niño y su fallo provoca un repliegue del psiquismo, respuesta de reacción a la invasión. La ilusión maternal conduce a la constitución de objetos transicionales «primera posesión del bebé». El concepto de objeto transicional sirve de hilo conductor al pensamiento de Winnicott y a menudo ha constituido luego una referencia para los estudios sobre las psicosis (véase en particular 17-Geissmann et al., 1978) si se deja de lado el aspecto maternal del objeto familiar para el niño, que ha servido como punto de partida, la teoría de Winnicott permite captar en qué condiciones la reacción alucinatoria del deseo sufre o no, en su encuentro con los fantasmas de la madre, las transformaciones que alejan al psiquismo del bebé de la organización psicótica.

Frances Tustin, psicoanalista de la escuela de Melanie Klein, realizó sus primeros trabajos sobre el autismo al mismo tiempo que Margaret Mahler y Winnicott, y constata, en un segundo tiempo la convergencia de sus comentarios. Se ha dedicado también a estudiar la depresión psi-cótica, a partir del fantasma del agujero negro, que asocia la pérdida del seno materno y de una parte de la boca del niño. Como Winnicott, subraya la ilusión cruzada del bebé, para quien el pezón forma parte de sí mismo, y de la madre, para quien el bebé es igualmente parte de ella

misma. El descubrimiento de que no es así constituye un momento crucial, que no puede ser soportado por el niño como no sea gracias al «holding» maternal. Este concepto significa, a la vez, soporte y protección, y constituye un sistema que protege de las excitaciones exteriores (pa-raexcitaciones). Sólo con esta condición, la pérdida del pecho puede ser compensada por la producción mental del bebé, y es precisamente eso lo que falta en los niños autistas. El pezón perdido se convierte en el agujero negro de la depresión desorganizante, lo que tiene como conse-cuencia tanto la aparición de fenómenos como los que Frances Tustin denomina «arena» (es decir, la impresión de tener algo seco en la boca) como el fenómeno de la segunda piel, cuya descripción está inspirada por el trabajo de Esther Bick (18). Se trata de niños que intentan «contenerse en un modelo muscular y se fabrican una segunda piel para sustituir el continente apropiado que constituye su propia piel». Complemento de esta difícil limitación es la constitución de objetos autísticos, que pueden ser tanto partes del cuerpo del niño, como partes del mundo exterior vividas por el niño como pertenecientes a su propio cuerpo.

Donald Meltzer (19) publicó en 1975 una obra colectiva de un grupo de psicoanalistas kleinianos que trataban niños autistas y discutían con él estos tratamientos. Distingue claramente el estado autístico del estado mental postautístico. El estado mental autístico se caracteriza en particular por la supresión temporal del reconocimiento del transcurso del tiempo. Los niños autistas viven «acontecimientos sucesivos, que no constituyen experiencias». Los acontecimientos son discontinuos, imposibles de ligar y por consiguiente inadecuados para ser memorizados. Meltzer relaciona esta discontinuidad con un proceso de desmantelamiento, que debe diferenciarse del proceso de escisión que suele organizar las primeras contradicciones psíquicas. El niño autista «puede dejar pasivamente que su organización mental se caiga en pedazos. Parece seguro que no resulta de esta especie de repliegue del mundo ninguna angustia persecutoria, ni ninguna desesperanza, ya que no se emprende violencia alguna contra ningún self ni ningún objeto». Meltzer utiliza en esta línea el concepto de atención, como fuerza que permite a los «pedazos» permanecer cohesionados o volver a hallar su coherencia. Este concepto, aparentemente tomado de la psicología tradicional, adquiere todo su sentido cuando Meltzer escribe: «Es necesario que el terapeuta sea capaz de movilizar la atención del niño, suspendida en el estado autístico, para llevarle al contacto transferencial.» Al preguntarse acerca del origen de estas variaciones de la «atención», Meltzer se expresa de este modo: «Es el seno maternal, como objeto de alto atractivo consensual, el que reagrupa el self desmantelado al forzar, incluso se podría decir al requisar la atención.» Al igual que todos los psicoanalistas que se han ocupado de niños autistas, Meltzer subraya su incapacidad para diferenciar el exterior y el interior de su propio aparato psíquico -self- así como de los objetos, lo que conduce a la imposibilidad de organizar el proceso de identificación proyectiva. El uso del objeto maternal (o del objeto de transferencia maternal) como una simple extensión del self deriva de esta imposibilidad.

El desmantelamiento impide también la construcción de una comunicación fantasmática entre lo que Meltzer denomina, sin embargo, objetos. Es decir que, en el fantasma del niño autista, padre y madre no son perceptibles el uno para el otro: «Pasarán la noche del descontento del niño completamente separados en su mente.»

Así pues, los estados postautísticos se caracterizan durante largo tiempo por la bidimensionalidad, es decir por una comunicación de superficie (volvemos a encontrar el «yo-piel» de Esther Bick), y por la identificación adhesiva, que hay que distinguir de la identificación proyectiva, esencialmente tridimensional.

Al resumir de esta forma las opiniones de Tustin y Meltzer, nos vemos obligados a empobrecerlas, sobre todo porque desembocan en desarrollos que afectan a cualquier teoría general del psicoanálisis.

Se impone ahora un comentario. Como se ha dicho antes en la descripción clínica de las psicosis infantiles precoces, resulta muy difícil imaginar qué es lo que viven estos niños, en

particular los autistas. Un psicoanalista de niños -como todo psicoterapeuta de niños, a no ser que se sitúe en el estricto registro del comportamiento- debe reconstruir sin cesar tanto el inconsciente de su paciente, como sus pensamientos de representaciones conscientes, que el sujeto le ofrece con mucha parsimonia. En este último registro, el psicoterapeuta utiliza su experiencia y sobre todo sus propios recuerdos infantiles, para imaginar lo que el niño en tratamiento puede pensar en tan insólita situación. Ante un niño autista, no sólo los parámetros utilizados por el sujeto son diferentes de los del terapeuta, sino que los recuerdos, si es que existen, se sitúan en un registro totalmente distinto. Por ello debemos ser prudentes cada vez que describimos lo que el niño psicótico «siente».

La mayor parte de los estudios psicoanalíticos parten del principio según el cual un cierto modelo de desarrollo es natural en el ser humano. Buscan entonces las causas de la desviación bajo la forma de agentes de agresión o bajo la forma de carencia. Freud no se desmarca clara-mente de esta forma de razonamiento, aun cuando aporta elementos para concebir las cosas de otra manera. A partir de la hipótesis de la dualidad de los instintos, identificables en todos los niveles de organización de la vida, Melanie Klein construyó su sistema teórico al postular la exis -tencia de objetos fantasmáticos desde el nacimiento, siendo los conceptos de objeto y de pulsión inseparables, y es a partir de estos postulados como Winnicott y Tustin reconstruyen las relaciones iniciales del bebé, autista o no, con el pezón en tanto que objeto que le pertenece o no. Igualmente, la teoría del desmantelamiento de Meltzer supone que en un comienzo existe esta atención capaz de ligar las partes listas para dislocarse.

Margaret Mahler utiliza el modelo evolutivo normal cuando describe, como hace también Frances Tustin, una fase de autismo en el desarrollo normal, y cuando infiere seguidamente una fase de simbiosis individualizada a partir del análisis de niños psicóticos.

Pero es posible abordar este problema de otra forma. Al tratar a niños autistas cuya evolución parece más comprometida, se considerará su

organización totalmente rudimentaria si se adopta nuestro propio desarrollo psíquico como escala de valoración; y es entonces cuando el hecho de utilizar conceptos como regresión o desmantelamiento constituye un movimiento de rehabilitación, que les reintegra en su hu-manidad. Sin embargo, resultan impresionantes dos caracteres evidentes del comportamiento de estos niños: 1. los procedimientos -desconcertantes o desagradables para el observador- puestos en práctica por el niño para restablecer su homeostasis son constantes y eficaces; 2. se repiten sin gran variación, lo cual permite postular, como D. Meltzer, que no constituyen una verdadera experiencia. Cuando el niño mueve sus manos de una cierta manera -las obras ya citadas contienen multitud de ejemplos de comportamientos de esta naturaleza, que los terapeutas de autistas conocen muy bien- esta actividad le conduce a un estado de equilibrio suficiente como para que nada modifique esta actividad cuando se repita más tarde.

No se trata por tanto de una estructura frágil, inacabada, abierta a cualquier influencia, salvo que nos situemos desde el punto de vista del adulto que considera su propio estado como terminado -o casi- y satisfactorio. Pero probablemente interesa pensar también que, en el niño autista, se produce un funcionamiento psíquico particular, caracterizado por su regularidad y su eficacia, y que a causa de ello ha perdido buena parte de su capacidad de evolucionar. Las crisis de agitación y angustia pueden entonces ser consideradas como desorganizaciones catastróficas, testimonios de la rigidez del sistema y no de su no existencia.

Desde esta perspectiva, lo que se designa con el nombre de (“normalidad", tanto en el niño como en el adulto, puede ser considerado como el estado que realiza el más alto grado de improbabilidad, a pesar de un gran número de procesos endopsíqucios y sociales que tienden a la repetición; por el contrario, el estado autista es la realización del orden establecido por el camino más directo. Son muchos los factores que contribuyen a impedir que la mayor parte de bebés se conviertan en autistas o se desorganicen según un modelo simbiótico. Han sido ampliamente

expuestos en la introducción de este volumen y tan sólo aludiremos a lo que resulta útil para una teoría coherente de las psicosis infantiles.

La alucinación de la experiencia de satisfacción es una hipótesis que parecería congruente con la de un estado autístico primario, si se admitiera que se produce en una estructura que conlleva un self y sus límites. En los textos psicoanalítico s clásicos, desde Freud, se alude, por otra parte, a la realización alucinatoria del deseo, lo que supone efectivamente que la oposición yo o self/objeto, constituye un dato inicial. El estudio de los niños privados de cuidados maternales y de niños autistas lleva a formular una hipótesis distinta: 1. El estado inicial es una sucesión de estados de desagrado, de satisfacción y quietud, lo que contradice la idea de que existiría en los primerísimos momentos un estado narcisista protegido desde fuera por los cuidados maternales; 2. la alucinación de la experiencia de satisfacción no desemboca en una organización más estructurada que cuando encuentra la actividad maternal, que incluye no sólo la respuesta material adecuada que ocurre a tiempo, sino también la compleja actividad psíquica de la madre; 3. sólo en este diálogo comienza a organizarse la oposición yo/no-yo, que precisamente le falta al niño con un autismo primario; 4. el niño normal entra entonces en una locura bastante peculiar, que consiste en atribuir más sentido a este tipo de oposición que a la regulación de sus necesidades. La piel y todo el resto del cuerpo son investidos como representación simbólica de estos límites -y la alucinación del objeto de satisfacción será desviada en diferentes direcciones-: percepción de un objeto exterior al que el sujeto atribuye un sentido pero que no controla, objeto mental de deseo y capacidad de representación como recuerdo o como objeto imaginario, representación del sueño. La locura alcanza su paroxismo cuando el niño reacciona negativamente a la ausencia de la madre. El investimiento de la madre como objeto de deseo continuo liga definitivamente la búsqueda de este objeto, a lo largo de todos sus avatares, con la salvaguardia narcisista del sujeto.

El estado autístico primario, desde este punto de vista, supone que se ha evitado este estado de locura y que la sucesión de los estados iniciales (necesidad, satisfacción, calma) ha desencadenado un sistema de regulación placer/displacer más directo, es decir, menos desequilibrado por las intervenciones exteriores. Desde este punto de vista, hay que distinguir radicalmente el autismo del estado psíquico de los niños privados de cuidados maternales. Mientras que el autismo infantil precoz, sobre todo en su forma primaria, es de una temible cronicidad tanto en sus formas aparentemente más favorables como en las más desesperadas, los niños que han sufrido frustraciones precoces se transforman radicalmente en cuanto cambian las condiciones de vida, en particular cuando encuentran buenas condiciones de acogida. Incluso cuando las secuelas persisten -dificultades intelectuales, estados «borderline»- no tienen punto de comparación con el orden autístico. Podría verse en esta diferencia evolutiva la prueba de la existencia de un «proceso psicótico», en el sentido de la psiquiatría tradicional, en los niños autistas. Hoy en día, existen otras explicaciones más interesantes. Hay que tener en cuenta, primero, las condiciones de vida de los primeros meses de los niños autistas. Si bien sus madres están afectadas por esa particular depresión que les impide responder con alegría a las conductas de solicitación del bebé, no se encuentran ausentes ni se muestran indiferentes. Viven dolorosamente su ausencia de alegría, su incapacidad transitoria de dar más y a menudo están agradecidas al niño por no pedir nada. Esta particular distribución de los investimientos maternales Subyace bajo los cuidados materiales, prodigados, estos sí, correctamente. No constituyen una ausencia de estimulación, sino un mensaje implacable que excluye toda locura, pero que vehiculiza suficiente amor nauseabundo como para ser recibido. Los terapeutas de autistas deberán desmantelar más tarde el orden así instaurado, lo cual no es tarea fácil, mientras que las familias que acogen niños con carencias no deben sino volver a organizar lo desorganizado, lo cual no resulta fácil, pero se sitúa en un plano totalmente distinto.

La historia de los padres juega también un papel importante. Los padres de niños autistas tienen que cerrar una brecha en su propia historia. Los padres adoptivos tienen sus problemas, pero otro es el drama que han vivido, sin relación directa con el estado del niño que han recogido. Los otros estados psicóticos tienen como carácter común el hecho de haber organizado su relación con un objeto externo permanente, y el de no haber podido construir un sistema defensivo que les permita soportar su pérdida. Las defensas efectivas en ese momento han sido preparadas en la fase precedente, pero su utilización es distinta, y esta transferencia está fuertemente condicionada por el interés de los padres durante sus primeros intercambios con el bebé.

Si bien es cierto que la repetición sin elaboración es uno de los aspectos más temibles del orden autístico, esta particular cualidad de funcionamiento mental se encuentra en grado variable en la mayor parte de los sujetos psicóticos. Está directamente relacionada con la importancia económica relativa de los investimientos ligados y no ligados, es decir, con el giro particular que dan los procesos primarios a las experiencias sucesivas del sujeto. En tanto que el placer de desear y el placer del funcionamiento mental no alcanzan una «cantidad» suficiente para compensar el displacer de la no-realización inmediata del deseo, la búsqueda del sujeto estará marcada por la prevalencia de la alucinación, los procesos primarios barrerán las cualidades propias del objeto (investimientos ligados) y cada nueva experiencia será tan sólo la réplica de la anterior, igual y radicalmente deprimente. El sujeto no tiene entonces otra posibilidad más que delirar o renunciar, es decir, vivir como el deficiente triste que no provoca ya ningún escándalo.

Las teorías cognitivas y el déficit cognitivo de base

Numerosas investigaciones contemporáneas parten de hipótesis radicalmente diferentes. Se refieren sobre todo al autismo infantil precoz y se sitúan en una dirección próxima a la de Kanner. Al considerar el autismo como una perturbación de la evolución normal y al buscar una causa para esta desviación, como ya hemos visto que proceden casi todos los psicoanalistas, muchos psiquiatras infantiles intentan hallar un trastorno madurativo básico, eventualmente correspondiente a una etiología física, como un factor genético; cada vez que esto resulta posible, se realizan estudios comparativos de gemelos mono y dizigóticos, al tiempo que se intenta tener en cuenta la transmisión educativa.

Se trata de un planteamiento inverso al nuestro, y perfectamente legítimo, si se considera la estabilidad a menudo desesperante del síndrome autístico así como la discreción de los factores relacionales a los que nosotros hemos atribuido un valor etiológico. Estas opciones teóricas tienen un alcance general que desborda totalmente el marco de las psicosis infantiles. En efecto, se plantean las siguientes cuestiones: 1. ¿Se puede estudiar aisladamente el funcionamiento psíquico, como si estuviera directamente producido por la actividad cerebral, en sí misma determinada por el programa madurativo, o debe ser considerado como efecto del encuentro creativo entre competencias innatas y estimulaciones, respuestas y protección del medio exterior? Es probable que hoy muchos elijan la segunda hipótesis, pero, en la práctica o en la investigación, no es fácil evitar caer implícitamente en una valoración excesiva de factores madurativos, intrapsíquicas o interactivos. 2. ¿Es posible aislar «funciones» psíquicas, salvo que se trate de una opción para facilitar la exposición? Ser psicoanalista supone una respuesta negativa a esta cues-tión. Cada una de las «instancias» no tiene sentido más que en su oposición a otras (inconsciente, preconsciente y consciente; yo, ello y superyo), y es precisamente esto lo que quiere significar la metáfora espacial introducida con el concepto de tópica. Las formas de funcionamiento mental se explican por sus investimientos y por las contradicciones que las engendran. Pero es indispensable interesarse por lo que pueda descubrirse a partir de sistemas conceptuales distintos del nuestro. Muchos autores han admitido que los niños autistas presentan un trastorno cognitivo de base: M.

K. de Myer et al. (20-de 1972 a 1981), B. Hermelin y N. O'Connor (21-1970), M. Rutter (22) cuyos trabajos prosiguen desde hace doce años, y que son hoy autoridad en la materia.

M. Rutter se plantea varias cuestiones: 1. ¿Existe un trastorno cognitivo específico del autismo infantil precoz? 2. Si se aísla tal trastorno, ¿es éste el signo de que una «función» está afectada? M. Rutter plantea la siguiente hipótesis: «El término cognición remite a la facultad mental de conocer. Es decir a las funciones varias por las que el cerebro recibe, almacena y trata la información que le llega sobre el entorno y la persona misma. De manera amplia, cognición es por tanto un término genérico que describe procesos tales como la percepción, la atención, el apren-dizaje, la memoria, el juicio y el pensamiento.» M. Rutter distingue la cognición del afecto y de la “conación” (voluntad, deseo, buena voluntad) distinción bien antigua que le parece tener valor heurístico. 3. ¿Es la perturbación de esta función la causa del trastorno?

M. Rutter concluía en 1979: «Existe un cierto número de hechos a favor de la existencia de un déficit cognitivo de base en el autismo, (…) La extensión y la severidad del déficit cognitivo son predictores importantes de la evolución. El tratamiento puede hacer mucho para reducir los problemas sociales y comportamentales. (…) Pero de poco sirve para modificar el desarrollo afectivo.» Esta teoría se basa en estudios muy rigurosos realizados sobre un gran número de niños autistas y no autistas. 1. Si numerosos autistas presentan un déficit cognitivo global, y si un mal cociente intelectual es signo de mal pronóstico, son muchos los hechos que muestran que el déficit general no explica el desarrollo de un síndrome autístico. 2. Igualmente, M. Rutter elimina la hipótesis de un déficit de base limitado a las funciones lingüísticas. En efecto, se trata de un déficit cognitivo parcial que «implica una afectación del lenguaje y de las funciones de secuenciación, de abstracción y de codificación en general». 3. Partiendo del hecho poco discutible de que los niños autistas «tratan la información» referida a los rostros de manera diferente de los normales, M. Rutter se apoya sobre un estudio experimental de T. Laugdell (1978) para postular que aquéllos no se interesan por la parte superior del rostro del otro para identificarle. El interés de estas hipótesis etiológicas reside evidentemente en la orientación del tratamiento: «uno de los objetivos primordiales debe ser favorecer el desarrollo normal», es decir, paliar el déficit aislado.

ESTADO ACTUAL DE LAS INVESTIGACIONES ETIOLÓGICAS y FISIOPATOLÓGICAS

La búsqueda del determinismo de estados tan particulares como las psicosis infantiles debería tener en cuenta las diversas situaciones descritas hasta ahora. Es posible imaginar que son varias las vías que conducen al funcionamiento mental del autismo primario, o a ese equilibrio particular entre proceso primario y secundario que caracteriza a las demás formas de psicosis infantiles. Es igualmente posible que el concepto de competencia permita la búsqueda de nuevas correlaciones. En el estudio psicopatológico anterior, se ha subrayado la interacción entre el niño y su entorno, lo que no excluye la acción de predisposiciones cuya naturaleza debería aclararse. Probablemente, no todos los niños cuyas madres se deprimen durante los primeros meses se convierten en autistas, y muchos contribuyen, por la vivacidad de su llamada de atención, a la curación de sus madres. Tener un niño autista no puede sino reforzar las tendencias depresivas o proyectivas de los padres (23-Soulé, 1978), lo que debe incitar a una cierta prudencia en la búsqueda del determinismo de los estados psicóticos. Las investigaciones genéticas son totalmente legítimas. Por lo general, no se centran en las psicosis infantiles, sino en el riesgo que corren los hijos de esquizofrénicos. Dado el número restringido de

niños clasificados como afectados de psicosis infantiles, y la utilización relativamente reciente de este diagnóstico, es explicable la poca precisión que les caracteriza. Muchos autores subrayan el predominio de varones sobre hembras, un fenómeno general en psiquiatría infantil. En los niños tratados en el centro Alfred-Binet y en el Hospital de día del distrito 13 de París, la proporción es de aproximadamente dos tercios de varones por un tercio de niñas. Esta proporción contrasta con las estadísticas referidas a enfermos mentales adultos, entre los cuales ambos sexos están igualmente representados, incluso con una ligera superioridad a favor de las mujeres, si se tienen en cuenta las psicosis puerperales y las demencias seniles. Se han propuesto diversas explicaciones. Es posible que, en los medios educativos tradicionales, exista mayor tolerancia en las chicas que en los chicos ante el desarrollo de un falso self que conduce a la bobería psicótica. Pero este factor debería desaparecer con la evolución de la condición femenina. Hay otra explicación más interesante. Tiene en cuenta la mayor fragilidad de los niños en general, fragilidad que se traduce por una mayor capacidad para desorganizarse en condiciones de crianza difícil y reorganizarse en un registro psicótico. Quienes practican la observación directa de las primeras interacciones del bebé con su entorno deberían profundizar en esta hipótesis.

Para E. X. Deykin y B. Mac Mahon, el autismo infantil sería más frecuente en los primogénitos, o, en el caso de las familias numerosas, en los últimos en nacer (citado en 24-Debray-Ritzen y Golse). La edad de la madre no parece tener ninguna influencia. Debray-Ritzen y Golse critican con razón los trabajos que relacionan el autismo infantil precoz con las complicaciones obstétricas y neonatales. M. Rutter y S. Folstein (citados por Debray-Ritzen y Golse) han estudiado 21 pares de gemelos (11 pares monozigóticos y lo pares dizigóticos). En cuatro pares de gemelos monozigóticos, los dos niños eran psicóticos. Por otra parte, cinco gemelos (monozigóticos) de psicóticos estaban afectados de retraso mental o de disfasia. Por el contrario, D. R. Hauson y 1. 1. Gotterman (Ibíd.,) llegan a la conclusión de la imposibilidad de establecer una etiología biológica transmitida genéticamente.

La existencia de varios niños psicóticos en una fratría no constituye un argumento decisivo en favor de una transmisión genética, puesto que puede ser interpretada, por el contrario, como demostrativa del papel del investimiento maternal en la desviación evolutiva. El nacimiento im-previsto de gemelos y la gran semejanza física de los gemelos univitelinos llegan a desorganizar completamente la preocupación maternal. Tal parece ocurrir en la observación, interesantísima, de Paul E. Mc Quaid (25). En la ascendencia familiar, se encuentran tendencias depresivas, miseria y alcoholismo en ambos padres. Se trata de una-intrincación de autismo bastante atípico y psicosis simbiótica, en la cual es imposible eliminar el papel de la interacción entre gemelos, sin dejar de contar la de una hospitalización a los tres meses a causa de una intervención quirúrgica por una malformación labial. La madre está fatigada, ansiosa y abrumada, incapaz de hacer frente a la situación. Otras investigaciones genéticas se centran en los caracteres inmunológicos de los niños psicóticos, lo que permitirá tal vez circunscribir aún más este difícil problema (24-P. Debray-Ritzen y Golse). M. Carlier y P. Roubertoux (26), han realizado un estudio crítico muy completo del conjunto de trabajos actuales sobre la cuestión y muestran hasta qué punto es difícil concluir hoy por hoy de forma categórica. «En algunas familias», escribe P. Roubertoux (27), «la etiología invocada no puede ser genética... En otras familias, es probablemente genética; en unas se invoca un modo de transmisión autosómico, en otras, un modo de transmisión ligado al cromosoma x.» Resulta casi inimaginable que las formas de funcionamiento mental de las psicosis infantiles vayan parejas con particularidades del metabolismo. Sin embargo, es difícil distinguir lo que es funcionamiento subnormal, a partir de datos y referencias iniciales diferentes, y lo que es un funcionamiento globalmente atípico.

Las investigaciones metabólicas son particularmente difíciles. Según Debray-Ritzen y Golse, las investigaciones enzimáticas se han centrado en la mono-amino-oxidasa (no existiría ninguna diferencia significativa entre la actividad MAO plaquetaria de los niños autistas y la de los ni ños normales) y en la dopamina-beta-hidroxidasa (los resultados parecen contradictorios). Los autores han realizado investigaciones personales sobre los dos superóxidos dismutasas y la glutato peroxidasa. Aunque los resultados sean aún difíciles de interpretar, parece existir en las psicosis infantiles un trastorno de la protección celular ante los radicales oxidantes, ya sea este trastorno causa o consecuencia del disfuncionamiento cerebral. ESTADO ACTUAL DE LAS INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS

Todos quienes trabajan en el marco de la psiquiatría infantil se encuentran hoy en día muy interesados por el tratamiento de las psicosis infantiles. Pero las experiencias no se han multiplicado en exceso, y los conocimientos no han progresado tanto. A pesar de ello, existe la sensación generalizada de que todo sigue todavía pendiente de investigaciones y de hallazgos. Modificar la evolución de unos niños tan profundamente atractivos, a pesar de las decepciones que provocan, constituye un proyecto que a nadie deja indiferente, y constituye además el caso más impresionante para los programas de prevención en materia de salud mental.

Abordaje medicamentoso

La administración de neurolépticos no modifica nada la evolución de niños psicóticos, sea cual sea su forma de psicosis. No obstante, en ciertas situaciones en las que el niño se encuentra muy agitado, la indicación de un tratamiento medicamentos o puede ser concebible. Por supuesto que tan sólo constituye una ayuda para superar un momento difícil. Una prescripción capaz de modificar un comportamiento molesto corre siempre el riesgo de suspender la actividad de las «partes sanas» del aparato psíquico y acelerar la evolución hacia un proceso deficitario. Sin embargo, es posible que, en un lapso bastante corto, una disminución de la agitación maníaca produzca un efecto favorable en la actividad psíquica general, pero se trata de equilibrios difíciles de alcanzar y sobre todo de conservar. La prescripción de medicamentos debe discutirse en función del medio en el que vive el niño y de la capacidad del terapeuta para actuar sobre este entorno. Si se trata de una institución debe estudiarse la oposición del equipo terapéutico hacia la medicación (rechazo del niño cuando se exige tal solución -o por el contrario, rechazo de cualquier medicación, que significaría para todos una insoportable agresión-). Suele ocurrir que una reflexión común en profundidad implique un cambio en la actitud inconsciente de cada cual y que esto baste para modificar en forma positiva el comportamiento del niño en cuestión. Si el niño está con su familia, la situación es más complicada: l. los medicamentos desculpabilizan a veces a los padres, al mostrar que el estado del niño se encuentra determinado por disfuncionamientos que nada tienen que ver con ellos. Las consecuencias de este hecho no son sencillas; 2. La prescripción corre a cargo, a veces, del médico de cabecera, quien, desde su punto de vista, se extraña de que el equipo psiquiátrico no tenga como único objetivo calmar al niño y tranquilizar así a la familia.

Las aproximaciones psicoanalíticas y psicoterapéuticas

Leo Kanner ha escrito que no había percibido diferencias, en la evolución de los niños afectados de autismo infantil precoz, entre quienes habían sido tratados por psicoterapias y aquellos que no habían sido tratados. Es probable que se pueda afirmar otro tanto de las demás formas de psicosis

infantil. De hecho, no es ésta una buena manera de abordar el problema. Tal vez tendría un sentido si existieran tratamientos estándar aplicables según un procedimiento invariable y conocido, cuya acción podría ser evaluada según técnicas utilizadas para estudiar los efectos de los medicamentos o de cualquier tipo de intervención quirúrgica. Si se afirma que, en ningún país, se está hoy en día en situación de formar, mediante algunos años de estudios especializados, psicoterapeutas eficaces para niños psicóticos, no hay más remedio que dar por bueno el escepticismo de Kanner. Pero, como se ha dicho más arriba, resulta más importante continuar, en buenas condiciones, las investigaciones en las diferentes direcciones abiertas hoy en día, que multiplicar terapias rutinarias destinadas al fracaso y practicadas en condiciones que impiden ningún progreso. Una de las dificultades mayores de la evolución en materia de psicoterapia de niños psicóticos procede de la diversidad de evoluciones sin tratamiento, sobre todo cuando los terapeutas no cuentan con la posibilidad de realizar estudios catamnésticos suficientemente prolongados. Cada vez que se observa un cambio indiscutible en el transcurso de un tratamiento, es necesario discutir el papel de la evolución espontánea y de la influencia que en la familia tenga la esperanza que aporta la decisión terapéutica. Winnicott escribe que algunas psicosis infantiles son curables espontáneamente cuando la capacidad de desear del sujeto, al enfrentarse a frustraciones imposibles de elaborar, queda fijada en un nivel muy primitivo del desarrollo, bajo la protección de un falso self adaptado al deseo de los demás, fundamentalmente de los padres. Una experiencia regresiva permite al verdadero self hallar mejores condiciones dinámicas y sobre todo económicas, y reemprender así una evolución más normal. Sean cuales sean las reservas que suscite este esquema, remite a situaciones frecuentemente observadas, sin que la experiencia de la regresión esté necesariamente localizada en un cuadro terapéutico determinado. Cuando los padres han recorrido el camino que les conduce a aceptar una psicoterapia para su hijo, han modificado al mismo tiempo su actitud, lo que permite un comportamiento quizá reprimido cuando esperaban que una educación estricta consiguiera restablecer la situación. Existen dos tendencias contradictorias en los textos psicoanalíticos dedicados al tratamiento de las psicosis infantiles. Consecuente consigo mismo, D. W. Winnicott postula que el psicoanálisis en su forma tradicional, es decir, basado en la interpretación, puede aplicarse adecuadamente a los pacientes neuróticos, que no se curan sin la elaboración desarrollada en torno a la interpretación, pero que no tiene efecto en los psicóticos, sea cual sea su edad, puesto que estos no pueden curar, como acaba de decirse, si no es por efecto de la regresión, lo cual no exige ni interpretación ni toma de conciencia. Numerosas tentativas de tratamientos individuales o institucionales se inspiran hoy en día en los trabajos de Winnicott. Muchos otros psicoanalistas, se refieran o no a Melanie Klein, parten de un principio distinto. Frances Tustin, al presentar el caso de John, un niño de tres años y medio carente de lenguaje al comienzo del tratamiento, explica que de inmediato adoptó con él una posición psicoanalítica activa. El niño establecía pocas diferencias entre una peonza y las partes de su cuerpo, incluido su pene. «Su excitación era apasionada y sensual, lo que me convenció de que debía mantenerme en un estricto cuadro analítico y limitarme a interpretaciones, si quería ser distinguida poco a poco de sus ilusiones primitivas y ayudarle a superar los sentimientos activados por el delirio.» Formulaba las interpretaciones con las pocas palabras que entonces comprendía. Pero aquéllas, en cambio, fueron muy frecuentes. Según los numerosos ejemplos ofrecidos por F. Tustin, consisten en: 1. un comentario del comportamiento del niño; 2. una ampliación del sentido en una dirección interpretativa que concierne al interior del cuerpo de la madre (representado por una muñeca o por el cuerpo de la psicoanalista) ya los bebés incluidos en él y que John quiere destruir. Un pasaje extraído de la novena sesión del tratamiento permite ilustrar con claridad esta práctica y sus implicaciones en el plano teórico.

Tras algunas interpretaciones acerca del deseo de entrar con su «pipí» en el saco de mamá: «Cogió la muñeca-bebé y la puso en la cuna a la que dio la vuelta, con lo cual el bebé cayó. (Yo interpreté: entraba dando vueltas en el saco de mamá Tustin para molestar a sus bebés, porque él quería ser su único bebé.)>> Esta técnica rigurosamente psicoanalítica, en el sentido de Melanie Klein, supone que existe en John, como en cualquier niño, una relación con los objetos fantasmáticos, y que es una experiencia particularmente angustiosa la que ha provocado el modo de organización que subyace en el comportamiento autístico del niño. Supone también que la verbalización de las fantasías inconscientes que caracterizan esta relación de objeto entraña una disminución de la angustia hasta un umbral más tolerable en el marco de la experiencia analítica, es decir se rechaza la co-laboración con el sistema defensivo del niño. Los autores de este capítulo han expuesto antes una concepción diferente del autismo y piensan, por otro lado, que una interpretación tan sólo induce cambios cuando provoca un particular trabajo del yo, en el que la negación juega un papel importante. Constatamos sin embargo que John hizo grandes progresos, y que a la salida del estado autístico fue capaz de representar y nombrar (en la sesión 360) el pecho, y el «agujero negro malo en su boca». Esta evolución plantea el problema de la reconstrucción fantasmática «a posteriori» en el transcurso del estado postautístico. El niño autista matemático, antes citado, había descubierto a los demás de un modo particular, gracias al sistema numérico cuya significación no es simple. Puesto que si bien era evidente que de este modo tomaba contacto con el otro, al mismo tiempo conoció la angustia manifiesta cuando las series descendente s tendían hacia cero. ¿Se puede inferir" de esto que el estado autista le protegía contra una depresión preexistente? Esta hipótesis tan sólo se justifica si se admite el carácter innato de las estructuras fundamentales del aparato psíquico. Otra forma de razonar consiste en señalar que el investimiento permanente del otro entraña la ambivalencia y la angustia, y que las contradicciones del aparato psíquico son tanto más violentas cuanto que faltan las actividades psíquicas constituidas anteriormente, ya que por lo habitual entran entonces en el sistema defensivo. La observación apasionante de John muestra la transformación completa de las capacidades de figuración del niño, más allá de los progresos en su realización, que son también impresionantes. La sesión más antigua relatada en detalle muestra un niño que actúa tanto como juega, y su torpeza es también significativa. Junto a él, un psicoanalista que se resiste a entrar en el registro de la acción y habla. ¿Es lícito afirmar que las palabras tienen entonces un efecto específico por el sentido que les atribuye el psicoanalista y que bastarían para hacer aparecer en el niño oposiciones entre su cuerpo, el del psicoanalista presente, el de la madre ausente, y entre el adentro y el afuera de unos y otros? Otra perspectiva consiste en abordar la situación terapéutica de forma más global, y pensar que el conjunto del dispositivo ha provocado el movimiento que conduce a la construcción del fantasma retrospectivo del pecho destruido y del agujero negro. Tal vez esta discusión parezca abstrusa, pero adquiere sentido si uno se enfrenta al gran número de tratamientos psicoterapéuticos o psicoanalíticos de niños autistas que no han obtenido resultados tan estimulantes como el de John con Frances Tustin. John se beneficiaba además de una familia que trabajaba de forma destacable con la psicoanalista, lo que, a decir verdad, resulta bastante excepcional. Hay que subrayar la opinión de D. Me1tzer, que escribe en sus Exploraciones en el mundo del autismo que este libro no tiene pretensiones terapéuticas ni aporta una solución para nadie: « ... nos hemos dedicado más a situar los problemas que a resolverlos.» La investigación psicoanalítica debe sin duda continuar, en condiciones suficientes para que no resulte estéril y abrumadora para el especialista, pero también se investigan hoy en día otras aproximaciones terapéuticas sin que por el momento éstas hayan resuelto definitivamente el problema. Si se admite la hipótesis según la cual la situación analítica puede producir un cambio, y

que las interpretaciones del psicoanalista no juegan obligatoriamente un papel por el contenido que, se supone, vehiculizan, parece coherente ampliar las experiencias y ver en qué medida cambios del mismo orden resultarán eventualmente posibles con menor coste. La hipótesis, antes enunciada, que consideraba el funcionamiento mental autístico como un sistema estable de homeostasis (lo que conduce a que la repetición no entrañe ninguna nueva experiencia) lleva a investigar las condiciones de una posible desestabilización. En un primer tiempo, hay que considerar la acción de los padres en situación normal como específicamente desestabilizadora; en este sentido, la locura que Winnicott denominó «preocupaci6n maternal primaria» va mucho más allá del conocimiento, más o menos exacto, de las necesidades del niño. Al proyectar el ideal del yo sobre el bebé, al forzar el sentido de cada una de sus manifestaciones, al conferir el valor de señal a lo que no era más que signo, la actividad psíquica maternal-hoy en día cada vez más compartida por ambos padres- provoca una distorsión permanente, que impide al bebé estabilizarse en una homeostasis en cortocircuito. Es lo que falta, más o menos del todo, en los niños autistas, y lo que resulta intermitente o incoherente en los demás niños psicóticos. Una segunda etapa se caracteriza por la toma de conciencia del trastorno por parte de los padres; y éstos se convierten a su vez en factores de desestabilización por su propia angustia, y en factores de estabilización -es decir, de cronificación- por su amor. Efectivamente, es natural que los padres no aguanten, como lo hace F. Tustin, a un niño que les coge la mano para convertirla en instrumento. Es frecuente también que, para calmar su inquietud, organicen rituales que entran en resonancia con las tendencias repetitivas del niño (por ejemplo, hacerle nombrar objetos o colores).

Estas dos tendencias contradictorias existen pues en proporciones diferentes en los padres de niños psicóticos, lo que sin duda juega un papel no despreciable en la diferencia de la evolución entre unos niños y otros. En la búsqueda de situaciones terapéuticas capaces de desestabilizar al niño, hay que tener en cuenta la regularidad con la que éste suscita respuestas idénticas, lo cual disminuye aún más las probabilidades de que el acontecimiento se transforme en experiencia. Desde una perspectiva distinta, pero tras haber advertido que la actitud de los padres encerraba al niño en su psicosis, a Bruno Bettelheim (28) se le ocurrió tratar a las psicosis infantiles fuera del alcance de sus padres. No es seguro que esta técnica sea la mejor, en la medida en que esto no resuelve el problema de las posteriores relaciones del niño con su ambiente natural. Además, el control total de las actividades de un paciente en internamiento le impide a éste actuar en escenarios situados fuera del alance del equipo psiquiátrico, lo cual parece hoy en día condición indispensable para que se organicen los investimientos refractados que Winnicott describió bajo la rúbrica de actividades transicionales. Para que conserven un valor funcional conveniente, es preciso que nadie se dedique a forzar su sentido.

Algunas experiencias de desestabilización en una atmósfera estable, que puede ser investida como «envoltura» por el niño, se llevan a cabo en hospitales de día e, incluso, en instituciones de tiempo parcial. Estas últimas tienen la ventaja de que permiten a los niños psicóticos conocer otros niños no seleccionados y tener así diversas experiencias.

Una de las instituciones que funciona desde 1973 en el distrito 13 de París, recibe cuatro veces por semana, durante más de dos hora a un grupo de seis niños psicóticos con edades correspondientes a la escolaridad primaria, y escolarizados durante el resto del día. Los tres terapeutas presentes responden a los indicios, incluso discretos, de llamada al contacto de estos niños, sin adoptar la actitud psicoanalítica descrita por Frances Tustin. De todos modos, esta conducta es radicalmente distinta de la de los padres y maestros, puesto que se trata sobre todo de permitir que los esbozos de deseo encuentren respuesta, incluso si éstas parecen locas en otras circunstancias, e incluso si resulta necesario el contacto corporal. No debe esperarse ninguna

respuesta definitiva en este tipo de experiencia: algunos niños han cambiado mucho, otros no hecho más que los habituales progresos milimétricos o ilusorios, y solo una reflexión sobre cada una de estas experiencias permitirá avanzar en la búsqueda de terapéuticas eficaces.

Son frecuentes los tratamientos psicoanalíticos, adaptados a las particularidades psíquicas de las psicosis activas que aparecen en la fase de latencia. Sin duda, son de una gran ayuda para estos niños, pero plantean problemas técnicos y teóricos difíciles, a veces a propósito de la in-terpretación y de su carácter interminable, y otras debido a que se establece una ruptura ligada a la transformación delirante de la transferencia. Todas las cuestiones planteadas por las terapias psicoanalíticas de la esquizofrenia en los adultos vuelven a plantearse en el caso los niños.

Aparte de las psicosis autísticas, que han evolucionado hacia un funcionamiento deficitario más directo, existen diversos niveles de funcionamiento mental en estos niños y adolescentes. Se dan las simbolizaciones y las ligazones, pero apenas son eficaces, y, sin embargo, hay que buscar todo aquello que sea capaz de aumentar su efecto, a veces fuera de los caminos ya cursados. ¿Puede hablarse hoy en día de una neurotización de las psicosis infantiles? Algunas evoluciones pseudo-obsesivas pueden hacerlo creer, pero el análisis de estos casos demuestra la organización psicótica subyacente. Las ambiciones terapéuticas son ahora más realistas. La diversidad de la evolución de la psicosis infantil, el carácter siempre relativo del pronóstico que se deduce de signos considerados como si tuvieran un fuerte valor predictivo, animan al especialista a no dejar-se paralizar por el pesimismo y a seguir buscando «el eslabón más débil de la cadena», el punto a partir del cual son posibles las modificaciones, los cambios de equilibrio y las movilizaciones imprevisibles. La aportación de las psicoterapias de familia y en particular de las psicoterapias sistémicas (S. Lebovici, tomo 1, cap. 3) resulta interesante, sea cual sea la idea que uno se haga de la etiología de las psicosis infantiles. La aparición y la existencia de un niño psicótico en una familia suscita efectos que no se limitan a las reacciones individuales de sus padres hacia él. Es toda la estructura de los intercambios familiares la que está en cuestión, así como las relaciones del grupo familiar restringido con los otros grupos. Esta organización tiende a perennizar el papel del niño psicótico, lo cual refuerza el efecto del automatismo de repetición. Si una psicoterapia de familia es capaz de movilizar este sistema, no se debe excluir nunca que este movimiento tenga repercusiones positivas en el niño.

Todos estos tratamientos pueden mejorar el comportamiento social e incluso el funcionamiento mental del niño. También demuestran a los padres que no están solos. Todo el mundo admite que no es preciso desorganizar su vida para realizar un tratamiento que a menudo tan sólo tendrá un efecto incierto e incompleto. Con demasiada frecuencia, los padres desean cambiar de residencia, o por el contrario, internar a un niño porque no puede recibir los cuidados adecuados en casa. Estas decisiones suelen resultar penosas para el interesado. Las posibilidades terapéuticas están a menudo fuertemente reducidas por la organización de la vida familiar, pero estas condiciones familiares no son fortuitas, dadas las disposiciones psíquicas e interpersonales que hay que intentar movilizar. El automatismo de repetición y la incapacidad del sujeto para vivir nuevas experiencias siguen siendo el principal obstáculo. Para vencerlo, es necesario un cuestionamiento constante, por parte del psicoterapeuta, de sus propias actitudes, sea cuales fueren los principios teóricos que sostienen su trabajo. El estrechamiento de la vida del paciente, su aislamiento progresivo, refuerzan los ciclos vacíos de una búsqueda cada vez más estéril. Por tanto, conviene también no acelerar este proceso al organizar, entorno suyo, modos de asistencia en los que nada imprevisto se producirá nunca.

BIBLIOGRAFÍA

[1] MAHLER M. On human symbiosis and the visissitudes of individuation in infantile psychosis. New York, Int Univer Press, 1968. Trad frane Leonard. Paris, Payot, 1973. [2] TUSTIN F. Austism and childhood psychosis. London, Hogarth Press, 1972. Trad frane Davidovici M. Paris, Seuil, 1977. [3] WINNICOTT D. W. Collected papers. London, Tavistoek Publie. Trad frane Kalmanovith J. De la Pédiatrie a la psyehanalyse. Paris, Payot, 1969. [4] AJURIAGUERRA J. et al. Les troubles du développement du langage au cours des états psychotiques précoces. Psyehiatr Enfant 1959; 2, 1: 1-65. [5] RAIMBAULT G. et al. Les nourritures terréstres. A propos des enfants en réanimation digestive. Psyehiatr Enfant 1980; 23, 1: 5-86. [6] LEBOVICI S. et al. A propos des observations de calculateurs de calendrier. Psyehiatr Enfant 1966; 9, 2: 341-96. [7] KANNER L. Autistic disturbances of affective contacto The nervous child 1943; 2: 217-50. [8] KANNER L. Childhood psychoanalysis: initial studies and new insights. Washington, DCVH Winston, 1973. [9] KUBIE L, ISRAEL HA. Say you 're sorry. Psyehoanal Study Child 1955; 10: 288-99. [10] BENDER L. Childhood schizophrenia. Clinical study of one hundred schizophrenic children. Am J Orthopsyehiatr 1947; 17: 40-56. [11] DESPERT JL. Schizophrenia in children. New York, Brunner/Mazel, Ine 1968. Trad frane Despert JL. La sehizophrénie infantile. Paris, PUF, 1978. [12] GARMIZY N. The studies of competences in children at riskfor severe psychopathology. In Anthony EJ, Koupernik C. The child in this family. New York, J Willey, 1974; 3. [13] GOLDFARB W. Growth and Change of Schizophrenic Children. Washington, VH Winston, 1974. [14] MARCELLI D. Le róle du clivage dans les prépsychoses. Psyehiatr Enfant 1981; 24, 2: 301-36. [15] EBERENTZ A. et al. Les oubliés de l'hópital psychiatrique. Paris, Seuil, 1978. [16] POUSSIN G. Les conduites automutilatrices. Psyehiatr Enfant, 1978; XXI, 1: 67-131. [17] GEISSMANN C., GEISSMANN P., CROGNIER E. L'espace transitionnel chez l'enfant psychotique. Psyehiatr Enfant 1978; 21, 2: 373-424. [18] BICK E. The experience of the skin in early object relations. Int J. Psyehoanal1968; 49. [19] MELTZER D. et al. Explorations in autism. London, The Roland Harris Edueationnal Trust, 1975. Trad frane Haag G. et al. Explorations dans le monde de l'autisme. Paris, Payot, 1980. [20] MYER DE MK. et al. Infantile austism reviewed: a decada of research. Sehizophrenia bulletin, 1981; 7: 388-451. [21] HERMELIN B. et O'CONNOR N. Psychological experiments with autistic children. Oxford, Pergamon, 1970. [22] RUTTER M. Déficits cognitifs dans la pathogenese de l'autisme. Kenneth Cameron Memorial Leeture; 29, 7, 1982, Xe Congres Int Psyehiatr Enf Dublin, 1982. [23] SOULÉ M. L 'enfant qui revenait du froid. In Leboviei S, Kestemberg E, eds. Le devenir de la psychose infantile. Paris, PUF, 1978: 179-212. [24] DEBRAy-RITZEN P., GOL SE B. Les psychoses précoces de l'enfant. Paris, Eneycl Med Chir, 1981; Pédiatrie 4101 N 10. [25] McQUAID P. Vulnérabilité a l'autisme infantile chez les jumeaux monozygotes. In Anthony EJ et al, eds. L 'enfant vulnérable. Paris, PUF, 1982: 65-73. [26] CARLIER M., ROUBERTOUX P. Psychoses a manifestations précoces et psychoses a manifestations tardives: apport de l'analyse génétique. Psyehiatr Enfant, 1979; XXII: 473-502. [27] ROUBERTOUX P. Facteurs génétiques éventuels dans l'étiologie de l'autisme infantile. Neuropsyehiatr Enf 1983; 31 (5-6): 239-87. [28] BETTELHEIM B. La forteresse vide. Paris, Gallimard, 1969. [29] MISES R. L'enfant déficient mental. Paris, PUF, 1975. [30] LANG J.L. Aux frontieres de la psychose infantile, Paris, PUF, 1978.

NOTAS

(I) En francés «Chef» designa un departamento administrativo y a la vez representa el vocablo traducible al castellano por «querida» o «querido».

(II) En el presente volumen, capítulo 40, dedicado a Melanie Klein por lean Bégoin.

(III) N. del T.: Traducimos por «mentar» la palabra francesa «mentisme».

(IV)Véase en el presente volumen el capítulo 42, dedicado a la obra de Winnicott.

(V) Bajo el efecto de un desplazamiento de investimiento (procesos primarios), la distinción entre el símbolo y lo simbolizado deja de ser eficaz para limitar la excitación y la angustia. La significación manifiesta del símbolo, cuya evidencia se basa habitualmente en los investimientos ligados (proceso secundario), se pierde, mientras que se mezcla con ella el sentido de lo simbolizado, normalmente reprimido.

(VI) N. del T.: Traducimos por «estados límite» la expresión francesa «états limites» que correspondería al término inglés «borderline», y que en otras traducciones, latinoamericanas, suele denominarse «estados fronterizos».

(VII) Ver en el presente volumen el capítulo 43, dedicado por B. Kramer a la obra de Margaret Mahler.

(VIII) Ver en el presente volumen el capítulo 42, dedicado por C. Chiland a la obra de Winnicott.

MAHLER, M. ESTUDIOS I Psicosis infantil y otros trabajosCAPITULO X

DESDIFERENCIACION PERCEPTIVA Y RELACIONES OBJETALES PSICOTICAS (1960)

Cuando hablamos de "relación objetal en los psicóticos" o de "relaciones objetales psicóticas" debemos re definir y ampliar mucho el concepto de "relación objetal" tal como fue originalmente usado en psicoanálisis. En el sentido original freudiano, la relación objetal significaba que una persona dotaba a otro ser humano con libido objetal. En este sentido la relación objetal es el factor más confiable de cuantos permiten evaluar la salud mental, por un lado, y el potencial terapéutico, por otro. Para distinguidas de las relaciones objetales, solíamos hablar de relaciones de naturaleza narcisista.

La relación objetal se desarrolla sobre la base de una diferenciación a partir de la unidad dual normal madre-hijo, unidad que puede designarse como la fase de simbiosis (véase el cap. VII; también Starr, 1954).

Las fases de desarrollo de la relación objetal fueron descritas por varios autores psicoanalíticos. Mencionemos sólo unos pocos: Anna Freud (1958), que distingue una primera fase, la del "objeto que satisface necesidades", de otra posterior, en la cual la catexia libidinal objetal de la madre -como persona total- se hace independiente de la satisfacción de necesidades

instintuales, se hace en alto grado específica y alcanza consolidación y mutualidad; y Hartmann (1952), que habla de la constancia objetal.

El desarrollo de la relación objetal tiene su paralelo en la diferenciación de un objeto, así como de un sí-mismo (Jacobson, 1954). La diferenciación de la imagen corporal, sobre todo, comunica al niño el sentido de que es algo separado, el sentido de la identidad individual (Mahler, 1958 b; Greenacre, 1958). Este separarse del objeto tiene lugar en virtud de procesos de libidinización y de identificación parcial Bak (1939), Greenacre (1953), Hoffer (1950 a) y otros contribuyeron a hacemos comprender los procesos de libidinización que parecen constituir la base de la actividad perceptiva del yo y de la formación de su estructura. En artículos anteriores (véase el cap, IX; también Mahler, Ross y De Fries, 1949) describí e hice resaltar lo que me parece el primer paso importante hacia la actividad perceptiva y hacia la ulterior capacidad integradora del yo, es decir, el proceso por el que la catexia libidinal pasa de los órganos internos, especialmente las vísceras, hacia la periferia, hacia la "corteza" del sí-mismo corporal. Freud (1923) dijo: "Puede decirse que la percepción tiene para el yo la misma significación que los instintos tienen para el ello". La catexia libidinal del cuerpo y del objeto humano de amor prepara el camino a ese tipo de relación objetal plenamente desarrollada que es el atributo del yo maduro y que, como lo señaló Freud, corre paralela con la primacía genital.

Es evidente que si hablamos de "relaciones objetales psicóticas" debemos abandonar definiciones tan restringidas. Tenemos que ampliar el concepto de "objeto" y también el concepto de "relación". De manera que en el sentido más amplio podemos llamar objeto a cualquier cosa que, en un campo de interreacción, fisiológicamente o de otro modo afecte al organismo in útero o en la vida extrauterina, como su ambiente. Este concepto ampliado de objeto en contraposición al sujeto es necesario y puede resultar muy valioso en la investigación de las más tempranas etapas del desarrollo ontogenético, así como para descifrar algunos de los enigmas de la psicosis. Debemos aprender de la moderna etología, y también de los investigadores que hacen resaltar, correctamente a mi juicio, que en lo que se refiere al desarrollo temprano lo que nos muestra el camino es la fisiología antes que la psicología.

La investigación reciente de las interreacciones fisiológicas entre feto y madre y entre neonato y madre, como por ejemplo la de Greene (1958), nos aclara algunas de las interreacciones rítmicas vasculares y respiratorias de la unidad dual madre-feto y madre-neonato. De conformidad con las observaciones e hipótesis de Greene, la configuración Gestalt o clave que hace que a su tiempo el sujeto adquiera conciencia del objeto (que lo perciba) es esta compatibilidad de ritmos, que vuelve predecible la experiencia perceptiva. Parecería que las incompatibilidades tempranas contribuyen al temprano fracaso de los procesos de libidinización. Y éste puede ser uno de los factores que determinan la regresión a niveles psicóticos de relaciones objetales en el sentido de Winnicott. En su artículo "Objetos transicionales y fenómenos transicionales" (1953 b), Winnicott sostiene que la utilización óptima de objetos inanimados transicionales facilita la autonomía del yo, en tanto que una adherencia demasiado rígida a los objetos transicionales en detrimento de las relaciones humanas (o la sustitución de éstas por aquéllos) puede ser el signo primero y seguro de una patología posterior.

El fenómeno que de manera más o menos acentuada es común a todos los psicóticos consiste en que en ellos se debilita (si es que no falta por completo) la distinción, la discriminación afectiva entre el mundo objetal humano, social, por un lado, y el ambiente inanimado, por otro. En algunos casos sólo se observan la falta o precariedad del contacto emocional, fenómenos de enajenación y quejas de desrealización. En los casos de grave colapso psicótico encontramos inanimación del mundo objetal humano y por otro lado una concomitante animación del ambiente inanimado. Entre estos dos grupos de trastornos de la catexia parece existir toda una gama de variedades de transición (véase, por ejemplo, el concepto de fetichismo de Greenacre, 1953, 1959)...

El siguiente pasaje, que pertenece a la autobiografía de Renée, una paciente de la señora Sechehaye (Sechehaye, 1959), describe gráficamente la experiencia subjetiva que corresponde a los mencionados procesos de animación y deshumanización: "Yo estaba como petrificada. Veía... cada cosa separada... destacada de las otras, fría, implacable, inhumana a fuerza de carecer de vida. Las personas se hacían vacuas... percibía a mamá como si fuera una estatua, una figura glacial que me sonreía, y esa sonrisa que me mostraba los blancos dientes, me espantaba." Renée continúa diciendo: "Las cosas comenzaron a cobrar vida... de pronto la 'cosa' dio un salto... la jarra de piedra... Aparté la mirada y mis ojos se detuvieron en una silla... luego en una mesa... también estaban vivas... 'Las cosas' se habían hecho más reales que las personas." En otras palabras, lo mismo que en la experiencia del Weltuntergang de Schreber (Freud, 1911), o como en el caso de mi pequeño paciente George, a quien describí en 1957 b, uno puede reconstruir este agudo y gradual fracaso de la capacidad integradora y perceptiva del yo, el que finalmente llega a ser la víctima pasiva de las fuerzas instintuales desintrincadas y rápidamente desneutralizadas. El yo trata de protegerse del asalto de dos series de estímulos, unos proce-dentes de afuera y otros de adentro, con ciertos mecanismos psicóticos que hemos descrito en artículos anteriores. Los mecanismos más sobresalientes son la negación masiva, el desplazamiento, la condensación y la desdiferenciación. Los estímulos complejos, especialmente aquellos que piden una respuesta emocional social, son masivamente negados, autísticamente apartados en alucinaciones, de manera que la regresión del yo no puede detenerse antes de llegar a un nivel de desdiferenciación perceptiva en el cual se pierde el discernimiento primario entre lo vivo y lo inanimado (la "protodiakrisis" de Monakow). En otro lugar (Mahler, 1958 a) describí cómo George, de siete años, perdió gradualmente la facultad perceptiva de su yo al interrumpirse en forma brusca la relación simbiótica que lo unía a su madre. Describí sus extravagantes preocupaciones, su febril anhelo de encontrar barriles de cerveza cerca de la cervecería del barrio, a fin de tocarlos y sentir la superficie de' esos objetos. George trataba de recobrar o recomponer, con su experiencia perceptiva táctil y primitiva, el vínculo con el cuerpo de su madre embarazada. En su caso, así como en el de otros pacientes psicóticos, es bien visible que esta desdiferenciación contiene elementos de deshumanización, de desvitalización del mundo objetal humano vivo (incluidas las sensaciones corporales del paciente), y de una relativa animación, de una casi humanización del ambiente inanimado. La fase en que el mundo del psicótico aparece poblado con proyecciones alucinatorias y delusorias de preterhumanos objetos introyectados, es sólo una de las fases (la mejor conocida por ser la más notable) de su regresión. (Véase Bychowski, 1956 a, 1956 b).

Parecería que los extraños e impredecibles actos de destrucción, de fría pero calculada violencia, aparentemente despojados de toda emoción, tienen su' base en esta funesta regresión, en este mecanismo defensivo psicótico de un yo que, teniendo desintegrada su capacidad perceptiva queda reducido frente a las pulsiones instintuales, a un estado de pasividad como el que, según David Rapaport (1958), caracteriza al yo en la primera infancia. En ese estado regresivo todo impulso es experimentado como un mandato compulsivo que amenaza continuamente desde adentro al yo en proceso de desintegración. Ese yo experimenta los estímulos exteriores como aceptables sólo si son simples, tranquilizadores y predecibles y siempre que no exijan una respuesta emocional activa y complicada. Cuanto más complejos, variables e impredecibles son los estímulos sensoriales, tanto más amenazadores se sienten. Los estímulos del mundo objetal vivo que llegan a un yo en rápida fragmentación se sienten como estímulos mucho más complejos y mucho más peligrosos. Parecen conjurar a los demoníacos impulsos internos (personificados a menudo como atormentadores objetos introyectados). El niño psicótico, lo mismo que el adulto psicótico, se siente con frecuencia atormentado por impulsos asesinos desencadenados por estímulos procedentes de "objetos de amor" humanos residuales.

George (que tenía entonces ocho años) me dijo con voz implorante, una vez que regresaba de su visita de fin de semana a su hogar: "Temo matar a mi madre. Pienso matarla yesos pensamientos me alteran mucho. Me hacen sentir malas cosas en la cabeza. Me encuentro muy alterado cuando estoy en casa. Doctora, se supone que usted me puede curar de esto" (cap. IX).

La alienación psicótica de la realidad que experimentaba Alma, de diez años de edad, podía hacerse remontar a los cuatro años y medio, cuando (padeciendo de sarampión complicado por una neumonía) la niña fue hospitalizada y quedó separada de su madre. Sin embargo, no desarrolló una psicosis aguda hasta los diez años, cuando vio la película Blancanieves y los siete enanitos. Entonces oyó una voz que le decía: "¡Estrangula a tu madre! ¡Estrangula a tu madre!" A los catorce años y estando en el hospital escribió a su médico: "Quizá entonces... cuando vi Blancanieves y los siete enanitos, de alguna manera yo era la bruja que daba la manzana a la niña. Quizá de alguna manera yo deseaba expulsar de mí misma a mi madre estrangulándola y al mismo tiempo estrangulándome y castigándome a mí misma... dando muerte a Blancanieves. Todo lo que sé es que después que yo... después que la voz dijo Estrangula a tu madre... sentí extrañeza. Luego ya no tuve, miedo de mí misma. Pero durante todo un año vomitaba constantemente y sentía siempre vértigos…Quizá subconscientemente me estaba estrangulando a mí misma... o era a la bruja… o era a mi madre... o era a Blancanieves… o era a los ratones que mamá mataba… pero me imagino que era a mí misma… Al cabo de unos segundos me sentí diferente. (Debo este material al Dr. William Cox (h) de NY) A partir de entonces Alma no dejó de actuar de una manera mecánica, como una autómata, conducta que alternaba con episodios de agitación catatónica.

Mientras que la descripción de Alma ilustra la desvitalización, la inanimación en una lucha contra todos los elementos .del mundo objetal vivo y social, incluido el sí-mismo de Alma, los casos de Barry, de seis años, y de Betty, de siete años, que consideraré brevemente, ilustran la animación y maquinización compensatorias y restitutivas del mundo objetal inanimado. Barry, que tenía un cociente de inteligencia de 170 o más, fue hospitalizado a los seis años, cuando con toda sagacidad y deliberación aplicó un taladro a la sien de uno de sus compañeros de clase para ver si la cabeza del pequeño contenía realmente sesos. Barry (cuya madre había sufrido psicosis de posparto) se manifestaba como un chico extrañamente distante y brillante y de vez en cuando tenía períodos de depresión (probablemente esquizofrénica). Durante esos episodios depresivos la madre lo mantenía junto a ella en la cama doble y en un cuarto en penumbras. Estos episodios ocurrieron en el segundo año de vida de Barry. Apenas el niño se agitaba o lloriqueaba la madre le daba libros con láminas a fin de mantenerlo ocupado. El padre de Barry alimentaba grandes esperanzas y ambiciones respecto de su hijito: en esa época le enseñó el alfabeto. A los dos años y medio el pequeño asombraba a los adultos citando frases de consejo que había leído en revistas. Ya leía y sabía buscar palabras en el diccionario y hablaba con el vocabulario de un adulto. En el momento de internarse, este niño intelectualmente tan superior y precoz se comportaba de una manera peculiarmente letárgica, no establecía contacto emocional con nadie y hablaba en un lenguaje propio. Parecía vivir en un mundo que él mismo llamaba "el país subterráneo", poblado por símbolos animados casi personificados. En ese mundo, las personas se comunicaban mediante un lenguaje de signos y gestos. Por ejemplo, indicaban madurez bajando las pestañas; expresaban sus emociones cambiando el color de la piel, etcétera. Barry hablaba tan sólo de ese pueblo subterráneo del cual él mismo era el jefe; y su única manifestación de emoción se producía cuando uno trataba de arrancarlo del país subterráneo. (Tiempo después, con un tono de voz carente de toda emoción, repetía como un loro lo que había oído decir a su padre, esto es, que la madre no lo amaba; y ésa era la razón por la cual, según decía Barry, él prefería y amaba a la gente del mundo subterráneo.) En otras palabras, Barry tenía de algún modo conciencia de que la sustitución del mundo objetal humano por esas criaturas creadas por él se debía a la falla de su

relación de amor primaria. Barry aniquilaba a las personas reales retirando toda la libido de sus representaciones y sustituyéndolas por creaciones delusorias.

Muy pocas veces se logra reconstruir los pasos en virtud de los cuales el yo contrarresta regresivamente los impulsos asesinos, y esto sólo al cabo de varios' años de trabajo analítico. El tratamiento analítico de Betty, una niña de siete años, había estado precedido por la llamada terapia de liberación, a cargo de un conocido psiquiatra de niños quien logró, cuando Betty tenía cuatro años, inducirla a salir del mutismo en que la niña había caído desde los tres años. Hacia el final del segundo año de tratamiento analítico, Betty comenzó espontáneamente a representar y 'mostrar de un modo peculiar, carente de toda emoción, las sesiones terapéuticas de liberación de cinco años y medio atrás. Volvió a montar el escenario que había preparado para ella su anterior psiquiatra a fin de que mediante la "abreacción" pudiera expresar sus sentimientos e impulsos hostiles. En la típica manera del niño psicótico, Betty no había reprimido; por el contrario, recordaba en sus menores detalles cómo había deseado morder y arrancar el pene de su hermano y arrojarlo al río. (También es digno de observarse que Betty no reprimía las situaciones cargadas de afecto del pasado, siendo su caso, en este sentido, similar al de Stanley (Mahler, Furery Settlage, 1959)). Después de revivir todo esto Betty hizo una pausa y luego con la misma voz recitante observó: "¿No es triste que una nena haga todo eso a su propio hermano?" Para una niña como Betty la diferencia entre vida y muerte -es decir, hacer inanimadas cosas que habían estado vivas- no tiene la misma significación emocional que para la gente normal. Betty atribuía a las muñecas de mi colección todas las emociones que ella encontraba expresadas en sus rostros. Esas expresiones eran constantes y predecibles, en tanto que las emociones de las personas vivas no podían descifrarse, aunque Betty trataba de hacerlo. Era una niña que deseaba desesperadamente identificarse con las personas imitándolas y conociendo sus emociones. Durante varias semanas al llegar y saludarme me preguntaba: "¿Parezco triste hoy? Por favor, dígame que parezco feliz... “De alguna manera Betty esperaba que al decirle yo que parecía feliz le impartiría la sensación de la felicidad. Betty pugnaba contra toda actividad no solicitada que realizaran quienes la rodeaban. En las sesiones analíticas daba en un arrebato de cólera cada vez que yo trataba de salirme de mi papel de títere cuyos hilos manejaba Betty. Betty creía en la transferencia de las emociones y los pensamientos, a los que concebía como algo concreto. También Teddy, un adolescente, presentaba esa tendencia; asimismo creía que yo conocía sus pensamientos, y su idea de la transferencia de las emociones y de fuerza se expresaba en un peculiar sistema delirante. Temía perder su sustancia corporal, pensaba que el padre y el abuelo, con los cuales su propio cuerpo formaba una especie de sistema de vasos comunicantes, podían extraerle la sustancia de su cuerpo. Por la noche, esa otra parte del sistema, la parte representada por el padre y el abuelo, podía absorberle "los jugos corporales de la juventud". La supervivencia dependía de quién lograba succionar más fluido vital del otro, él o la parte del padre y el abuelo. Teddy inventó una complicada máquina cardíaca que podía conectar con el sistema circulatorio de su cuerpo y gracias a la cual no moriría nunca. Esta era la defensa de desvitalización y concretización que tenía Teddy. En el caso de Betty las fronteras del sí-mismo y la identidad eran igualmente imprecisas, pues ella se sentía confundida con cualquier persona con la que estuviera en contacto. Creía, por ejemplo, que yo intervenía concretamente en sus pensamientos, intenciones y sentimientos y que, por lo tanto, podía dárselos o quitárselos. Lo mismo esperaba de su madre. Una vez, por Pascua, Betty llegó a su casa desde el parque llevando dos ramitas; las dispuso en cruz y luego preguntó a la madre qué creía que fuera aquello. La madre respondió: "Supongo que es una cruz". Entonces Betty comenzó a azotar furiosamente a la madre mientras lloraba y aseguraba que la madre había lastimado deliberadamente los sentimientos de Jesús, puesto que debería haber sabido que se trataba de la Cruz en la que El había sido clavado y, según Betty, la madre lo sabía muy bien. Recogí este material en el análisis de Betty y logré establecer que las fantasías sadomasoquistas de la niña habían pasado por una serie de vicisitudes psicóticas.

Betty se valía especialmente de la negación masiva, de la condensación y del desplazamiento. Confería animación (vida) a las imágenes del Salvador crucificado que había visto en la iglesia, y las reproducciones en miniatura que se vendían en los negocios. Había una (auto) identificación con Jesús y una condensación de la cruel persecución y de los martirios sufridos por Jesús; además, atribuía a la "maldad" de la madre sus propios sufrimientos. De manera que los impulsos sadomasoquistas condensados eran exoactuados del modo concreto que acabamos de exponer (véase el cap. XII; también Bettelheim, 1959). Las reacciones de cólera y pánico de Betty, por las cuales había sido sometida a tratamiento analítico, tenían relación con objetos inanimados que suscitaban incesantemente el interés y, en un comienzo, también el amor de la niña. Con el tiempo, esos objetos cobraron vida y la persiguieron. Primero Betty había acusado a su hermano de robarle su jardín japonés, luego el contenido de su amada caja de joyas. En una etapa posterior, la niña tuvo delusiones y francas alucinaciones en relación con ciertas cosas que acudían a ella durante la noche. Su perseguidor más persistente llegó a ser la cesta de papeles animada. Puede resultar interesante mencionar que esta idea psicótica persiste aún en Betty, que tiene ahora algo más de veinte anos y que logró encapsular y en cierto modo alejar (aislándose de ellas) las áreas psicóticas de su personalidad. (Desde su adolescencia Betty estuvo sometida a análisis con una colega.) Sólo la relación objetal con el objeto humano de amor, que supone una identificación parcial con el objeto y también catexia del objeto con energía libidinal neutralizada, promueve el desarrollo emocional y la formación de estructuras. Sólo la libido neutralizada por el "pasaje objetal" humano se hace lo bastante desinstintualizada como para resultar provechosa al yo. En este breve aporte sobre las relaciones objetales psicóticas expuse unas pocas y breves ilustraciones clínicas del mecanismo de deshumanización y reanimación a que recurre el yo en desintegración en procura de adaptación cuando falla su capacidad integradora perceptiva; se trata de un yo que se ha convertido en la víctima pasiva de pulsiones no neutralizadas, desintrincadas, especialmente de pulsiones destructivas no mitigadas. EIkisch y yo (véase el cap. XII) informamos sobre mecanismos psicóticos que nos parecieron precursores infantiles de la máquina de influir descrita por Tausk en 1919. Presentamos entonces el caso de Stanley, en quien se daban similares desdiferenciación y semiequiparación de lo animado y lo inanimado. En Stanley, la desdiferenciación se basaba en una negación masiva de los perceptos, de los estímulos procedentes del mundo exterior. Como consecuencia de esta negación psicótica alucinatoria negativa, cobran dominio los perceptos interiores saturados de agresión. Estas excitaciones interiores no pueden negarse y se imponen al sensorio. A fin de afrontar estos estímulos propioceptivos y enteroceptivos, el yo psicótico trata de desdiferenciados, de privados de vida. Las emociones son equiparadas con el movimiento en virtud de la percepción de inervaciones motrices y también son equiparadas, por lo visto, con movimientos mecánicos. Esas sensaciones interiores del propio cuerpo y de otros fenómenos de vida son proyectadas y confundidas con fenómenos mecánicos. La escisión del yo en una parte intencional y otra que experimenta es a menudo claramente discernible. La imagen del cuerpo parece así mecánicamente compuesta a la manera de un mosaico, con fragmentos de una imagen del' sí-mismo que parece una máquina. Dado que el niño psicótico -lo mismo que el normal- ve el mundo de acuerdo con la imagen que tiene de sí mismo, en la realidad del niño psicótico todos los objetos asumen la misma condición maquinal, preterhumana que tiene la imagen de su propio cuerpo. Al principio, Betty identificaba su sí-mismo corporal con el jardín japonés y, después de pasar por la caja de joyas, con el cesto de papeles. En la fase siguiente proyectaba la imagen de sí misma, inanimada y saturada de agresión, a esos objetos y se sentía perseguida por tales objetos animados. Para resumir, señalaré la permanente validez de lo que Freud (1911 b) consideraba como el criterio esencial de la ruptura psicótica con la realidad, es decir, el gradual desvanecimiento del mundo objetal humano libidinal. Rara vez podemos observar, aunque a menudo podemos

reconstruirla, la pugna prepsicótica, esos desesperados esfuerzos por aferrarse al mundo objetal humano, por conservado. Las relaciones objetales psicóticas -tengan o no como destinatarios a otros seres humanos- son intentos de restitución de un yo rudimentario o fragmentado que sirven a la supervivencia, ya que, así como ningún organismo puede vivir en el vacío, ningún ser humano puede vivir sin objetos (Rochlin, 1953, 1959; Rollman-Branch, 1960; Winnicott, 1953b).

Texto traducido del borrador del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5) en su revisión de 26 de enero de 2011.

299.00 Trastorno Autista

Trastorno del Espectro AutistaDebe cumplir los criterios A, B, C y D:

A. Déficits persistentes en la comunicación y en la interacción social en diversos contextos, no atribuibles a un retraso general del desarrollo, manifestando simultáneamente los tres déficits siguientes:

1) Déficits en la reciprocidad social y emocional; que pueden abarcar desde un acercamiento social anormal y una incapacidad para mantener la alternancia en una conversación, pasando por la reducción de intereses, emociones y afectos compartidos, hasta la ausencia total de iniciativa en la interacción social.2) Déficits en las conductas de comunicación no verbal que se usan en la comunicación social; que pueden abarcar desde una comunicación poco integrada, tanto verbal como no verbal, pasando por anormalidades en el contacto visual y en el lenguaje corporal, o déficits en la comprensión y uso de la comunicación no verbal, hasta la falta total de expresiones o gestos faciales.3) Déficits en el desarrollo y mantenimiento de relaciones adecuadas al nivel de desarrollo (más allá de las establecidas con los cuidadores); que pueden abarcar desde dificultades para mantener un comportamiento apropiado a los diferentes contextos sociales, pasando por las dificultades para compartir juegos imaginativos, hasta la aparente ausencia de interés en las otras personas.

B. Patrones de comportamiento, intereses o actividades restringidas y repetitivas que se

manifiestan al menos en dos de los siguientes puntos:1) Habla, movimientos o manipulación de objetos estereotipada o repetitiva

(estereotipias motoras simples, ecolalia, manipulación repetitiva de objetos o frases idiosincráticas).

2) Excesiva fijación con las rutinas, los patrones ritualizados de conducta verbal y no verbal, o excesiva resistencia al cambio (como rituales motores, insistencia en seguir la misma ruta o tomar la misma comida, preguntas repetitivas o extrema incomodidad motivada por pequeños cambios).

3) Intereses altamente restrictivos y fijos de intensidad desmesurada (como una fuerte vinculación o preocupación por objetos inusuales y por intereses excesivamente circunscritos y perseverantes).

4) Híper o hipo reactividad a los estímulos sensoriales o inusual interés en aspectos sensoriales del entorno (como aparente indiferencia al dolor/calor/frío, respuesta adversa a sonidos o texturas específicas, sentido del olfato o del tacto exacerbado, fascinación por las luces o los objetos que ruedan).

C. Los síntomas deben estar presentes en la primera infancia (pero pueden no llegar a

manifestarse plenamente hasta que las demandas sociales exceden las limitadas capacidades).

D. La conjunción de síntomas limita y discapacita para el funcionamiento cotidiano.Fundamentos

Nuevo nombre para la categoría, el trastorno del espectro autista, que incluye el trastorno autista (autismo), el trastorno de Asperger, el trastorno desintegrativo de la infancia y el trastorno generalizado del desarrollo no especificado de otra forma.

La diferenciación entre el trastorno del espectro autista, el desarrollo típico y otros trastornos sin-espectro, se hace de forma fiable y con validez; mientras que las distinciones entre los trastornos han demostrador ser inconsistentes a lo largo del tiempo, variables entre un sitio u otro, a menudo asociadas con la severidad, el nivel de lenguaje o de inteligencia en lugar de características del trastorno. Como el autismo se define por un conjunto de comportamientos, se representa mejor como una única categoría diagnóstica que se adapta a la presentación clínica de cada persona, con la inclusión de especificaciones clínicas (por ejemplo, la gravedad, habilidades verbales y otros) y las características asociadas (por ejemplo, trastornos genéticos conocidos, epilepsia, discapacidad intelectual y otros). Un solo trastorno del espectro es un mejor reflejo del estado de los conocimientos sobre la patología y la presentación clínica; previamente, los criterios eran equivalentes a tratar de "trocear una pastel de carne siguiendo las articulaciones".

Tres dominios se reducen a dos:

Déficits sociales y de comunicación. Intereses fijos y comportamientos repetitivos.

Los déficits en la comunicación y el comportamiento social son inseparables, y se pueden considerar de forma más precisa como un único conjunto de síntomas con especificidades ambientales y contextuales. Los retrasos en el lenguaje no son únicos ni universales en los TEA, y con más precisión pueden considerarse como un factor que influye en los síntomas clínicos de los TEA, en lugar de definir el diagnóstico de TEA. Requerir que se cumplan ambos criterios completamente mejora la especificidad del diagnóstico sin menoscabo de la sensibilidad. Proporcionar ejemplos de los subdominios de un rango de edades cronológicas y los niveles de lenguaje aumenta la sensibilidad a través de los niveles de severidad de leve a más grave, mientras que mantiene la especificidad con sólo dos dominios. Decisión basada en el análisis de la literatura, las consultas de expertos, y las discusiones de grupo de trabajo; confirmada por los resultados de los análisis secundarios de datos de CPEA y STAART, de la Universidad de Michigan, y de la colección de bases de datos de Simons Simplex.

Diversos criterios sociales y de comunicación se han fusionado y simplificado para aclarar los requisitos de diagnóstico.

En el DSM-IV, múltiples criterios evalúan el mismo síntoma y, por tanto tienen un peso excesivo al emitir el diagnóstico. La fusión de los dominios sociales y de comunicación requiere un nuevo enfoque de los criterios. Se realizaron análisis secundarios de datos sobre los síntomas sociales y de comunicación para determinar las agrupaciones mas sensitivas y específicas de síntomas y descripciones de los criterios para una gama de edades y niveles de lenguaje.

Exigir dos manifestaciones de síntomas para los comportamiento repetitivos y los intereses fijos mejora la especificidad del criterio sin disminuciones significativas en la sensibilidad. La necesidad de múltiples fuentes de información, incluyendo la observación clínica y los informes especializados de los padres/cuidadores/profesores se destaca por la necesidad de satisfacer una mayor proporción de criterios.

La presencia, a través de la observación clínica y el informe del cuidador, de una historia de intereses fijos, rutinas o rituales y las conductas repetitivas aumenta considerablemente la estabilidad en el tiempo de los diagnósticos del espectro del autismo, y la diferenciación entre el TEA y otros trastornos.

La reorganización de los subdominios aumenta la claridad y continúa proporcionando una sensibilidad adecuada al tiempo que mejora la especificidad mediante la provisión de ejemplos de distintos grupos de edad y niveles de lenguaje.

Se incluyen explícitamente comportamientos sensoriales inusuales dentro de un subdominio de comportamientos motores y verbales estereotipados, ampliando la especificación de distintas conductas que pueden ser codificadas dentro de este dominio, con ejemplos especialmente relevantes para los niños más pequeños.

El Trastorno del espectro autista es un trastorno del desarrollo neurológico y debe estar presente desde la infancia o niñez temprana, pero puede no ser detectado hasta más tarde debido a mínimas demandas sociales y al apoyo en los primeros años de los padres o cuidadores.