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Ministerio de Salud Direccioacuten General de Salud de las Personas Programa Nacional de Control de Zoonosis
Oficina General de Epidemiologiacutea
Manual de Vigilancia y Control de
Leptospirosis
PERU 1998
~ INOICE
PRESENT ACION
ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS bull Consideraciones generales bull Agente bull Leptospiras aisladas en el Peruacute bull Reservorios y portadores bull Fuentes de infeccioacuten bull Modo de transmisioacuten bull Puerta de entrada bull Puerta de salida bull Periacuteodo de incubacioacuten bull Periacuteodo de transmisibilidad bull Susceptibilidad estado inmunitario inmunizaciones bull Morbilidad letalidad bull Grupos de riesgo bull Factores predisponentes bull Definiciones de caso de Leptospirosis
Definicioacuten de caso sospechoso Definicioacuten de caso confirmado
bull Vigilancia epidemioloacutegica bull Notificacioacuten y flujo de datos bull Control y prevencioacuten bull Investigacioacuten epidemioloacutegica bull Tabulacioacuten y anaacutelisis de los datos
CLlNICA bull Ciclo de transmisioacuten de Leptospirosis bull Leptospirosis Humana-Patogenia
Forma anicteacuterica Forma icteacuterica (siacutedrome de Weil)
bull Aiteraciones en laboratorio bull Diagnoacutestico de laboratorio especiacutefico bull Diagnoacutestico diferencial bull Tratamiento bull Leptospirosis Animal-Patogenia bull Medidas de control
ANEXOS Fichas de Investigacioacuten Epidemioloacutegica de Leptospirosis Referencias bibliograacuteficas Comiteacute de elaboracioacuten
Paacuteg
7 8 9 10 10 10 11 11 12 12 12 12 13 13 14 14 14-15 16 16 17 17 18
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35-36
PRESENTACION -_iexcl~iexcliexcliexcliexcliexcliexcliexcloiexcliexcliexcliexcliexcliexcliexcliexcliexcliexcliexcliexcliexcliexcliexcliexcliexcliexcliexcliexcliexcliexcliexcliexcliexcliexcliexcliexcliexcl iexcliexcliexcliexcliexcliexcliexcliexcliexcliexcliexcliexcliexcliexcliexcliexcliexcliexcliexcliexcliexcliexcliexcliexcliexcliexcliexcliexcliexcliexcliexcliexcliexcliexcliexcliexcliexcliexcliexcliexcliexcliexcliexcliexcliexcliexcliexcliexcl
EI presente Manual ha sido elaborado con la finalidad de orientar al personal de salud respecto a las actividades de
prevencioacuten control y vigilancia de la Leptospirosis considerando que no se conoce la real magnitud de esta zoonosis en el paiacutes creemos que este documento es un aporte importante para iniciar medidas de prevencioacuten en las Direcciones de Salud
El Comiteacute de Elaboracioacuten lima Peruacute 1998
ot )
CONSIDERACIONES GENERALES
La Leptospirosis es una zoonosis de amplia distribucioacuten geograacutefica que afecta a animales domeacutesticos y silvestres y accidentalmente al hombre
causada por un espiroqueta del geacutenero Leptospira
La Enfermedad fue descrita por primera vez en 1880 en El Cairo por Larrey cuyos estudios fueron seguidos por Landouzy en 1883 En 1886 Weil la describioacute minuciosamente observando cuatro casos cliacutenicos en seres humanos Posteriormente la Leptospirosis fue designada por Goldschmidt como Enfermedad de Weil
En el Peruacute estaacute ampliamente distribuiacuteda y el primer caso fue diagnosticado por Arce y Ribeyro en 1917 En los antildeos siguientes se diagnosticaron maacutes casos humanos y se aislaron leptospiras como L icterohaemorrhagiae encontrando mas tarde en vacunos y cerdo los serotipos pomona icterohaemorrhagiae y canIacutecola
En 1955 en el Instituto de Salud Puacuteblica ubicado en la proVInCIa y departamento de Lima se iniciaron estudios epidemioloacutegicos en ratas de desaguumle gatos perros y en cerdos sacrificados en el camal del Callao y como resultado aislaron 5 serogrupos Bataviae Tarassovi Caniacutecola Pomona e Icterohaemorrhagiae identificaacutendose los serovares paidjan tarassovi y copenhageni De un caso en humano se aisloacute andamana que es un serovariedad de L bflextl De 11 especies animales silvestres se aislaron leptospiras de 19 serogrupos La mayoriacutea de serovariedades se obtuvo de roedores y marsupiales aislando Lbflexa de sapos de agua dulce de Lima y Lambayeque
La enfermedad puede variar desde un proceso inaparente hasta una forma muy grave que puede terminar con la muerte del paciente
Su distribucioacuten es cosmopolita ocurriendo en aacutereas urbanas y rurales estando libre solamente las regiones polares del planeta
ltgt
AGENTE
El agente etioloacutegico es la LeDtospira interrogans miembro de la familia de Spiroquetaceae microorganismo helicoidal aerobio obligatorio que presenta una o ambos extremidades encorvadas en forma de gancho dotado de una gran movilidad conferida por su axostilo Por mediacuteo de pruebas seroloacutegicas se han descubierto maacutes de 200 variantes denominadas serovariedades que constituycn una unidad taxonoacutemica haacutesica que se agrupan en 23 serogrupos con base en la afinidad de ADN
Existen leptospiras de vida libresaprofitas no patoacutegenas pertenecientes a especie L biflexa
El periodo de sobrevida de las leptospiras patoacutegenas en el agua variacutea seguacuten la tcmperatura pH salinidad o el grado de contaminacioacuten Su multiplicacioacuten es oacuteptima en pH comprendido entre 72 a 74
La L icterohemorragiae muere en 10 minutos a temperatura de 56deg C y en 10 segundos a 100deg C Sobrevive en medios friacuteos o congelados (100 diacuteas a -200 C) puede ser liofilizada es muy sensible a los aacutecidos perdiendo su motiliacutedad en 15 minutos en soluciones de HCL a 1 2000 pH comprendido ent~e 72 a 74
La 1 icterohemorragiae muere en 10 minutos a temperatura de 56deg C y en 10 segundos a 1000 C Sobrevive en medios friacuteos o congelados (100 diacuteas a -200 C) puede ser liofilizada es muy sensible a los aacutecidos perdiendo su motilidad en 15 minutos en soluciones de HCL a 1 2000
RESERVORIOS y PORTADORES
Los reservorios son los animales domeacutesticos y silvestres Los reservorios domeacutesticos maacutes importantes incluyen a los bovinos porcinos equinos caninos ovinos y caprinos Los roedores son los principales reservorios de la enfermedad pues presentan una infeccioacuten asintomaacutetica de los tuacutebulos renales y la leptospiruria (eliminacioacuten de leptospira en orina) persiste por largo tiempo
La fuente de infeccioacuten de la leptospirosis son los reservorios y portadores (sanos enfermos o convalescientes)
FUENTES DE INFECCIOacuteN
Las fuentes de infeccioacuten de la leptospirosis son bastante variadas representadas principalmente por agua contaminadas con leptospiras piel y orina de animales infectados
Entre los animales domeacutesticos los canes han sido considerados una fuente habitual de infeccioacuten para el hombre constituyeacutendose reservorio de las serovariedades caniacutecola e icterohaemorragiae
Las ratas especialmente Rattus norvegicus es considerado uno de los mayores responsables de la transmisioacuten de leptospira al hombre
El agua tiene un papel primordial en la transmisioacuten de la enfermedad visto que en todos los lugares donde la leptospira es endeacutemica el agua se intercala entre un animal y el hombre
Los alimentos tambieacuten pueden constituirse en fuentes de infeccioacuten desde que son contaminados con orina de animales infectados
MODO DE TRANSMISIOacuteN
La leptospira es transmitida entre animales y del animal al hombre La transmisioacuten interhumana es muy rara y no tiene importancia praacutectica
o
La transmisioacuten al hombre ocurre indirectamente por contacto de la-pief especialmente si tiene excoriaciones o de las membranas mucosas con agua o vegetales contaminados (en especial cantildea de azuacutecar) con orina de animales infectados como ocurre al nadar por la inmersioacuten accidental o excoriaciones ocupacionales Tambieacuten en forma directa por contacto con sangre tejidos oacuterganos u orina de animales infectados A veces por la ingestioacuten de alimentos contaminados con orina de ratas infectadas La transmisioacuten accidental en laboratorio tambieacuten ha sido descrita
El modo maacutes frecuente de transmisioacuten humana consiste en exposicioacuten a la orina dc animales infcctados directa o indirectamentc
La IIlfcccioacuten transplaccntaria es comuacuten entrc animales cuando eso ocurre puede resultar cn aborto parto prematuro o nacimiento de animales debilitados Las aves especialmente migratorias los ofidios murcieacutelagos y artroacutepodos hcmatoacutefagos pueden eventualmente contribuir a la transmisioacuten de la leptospirosis
[~n los paiacutescs localizados en regiones tropicales y subtropicales en aacutereas metropolitanas la rata dc desaguumle Ratlus Ilorvegicus cs considerada como el maacutes importante transmisor de esta zoonosis al hombre
Ln animales en periacuteodo dc lactacioacuten las leptospiras pucden encontrarse en la lechc durantc la fasc de septicemia de la enfermedad En la leche en condiciones naturales pucdc sobrevivir por algunas horas y si se diluye con agua puede permaneccr viable por algunos diacuteas
PllERTA DE ENTRADA
los microorganismos penetran a traveacutes de la picl lesionada o de mucosas Iacutentegras C0l110 de la orofaringc nasal ocular o genital y pulmonar (inhalacioacuten de aerosoles que conticncn geacutermenes) Tambieacuten pucdc penetrar por la piel iacutentegra que esteacute inmcrsa cn agua por largo tiempo
PUERTA DE SALIDA
la leptospira es eliminada al medio ambicntc a traveacutes de la orina de animales i1lICetados
~lt
PERIODO DE l~UBACI()l
En pi (medh~ de 7 1 14 diacuteas pudiendo variar de iexcl iexcl eh l
PERIODO DE TRANSIISIBILIDAD
Teoacutericamente en cuanto la leptospira estaacute presente en )( Iacutemiddot1)middotrjJmiddotmiddotIr~
generalmente entre la 2da y 51ltL semanas de enfermedad os anln~1middot
portadores pueden eliminar al agente a traveacutes de la orll1a ltiurante meses o a r1()
Es rara la transmisiexcloacuten directa de una persona a otra
SUSCEPTIBILIDAD ESTADO INMUNITARIO INMUNIZACIONF~
La susceptibilidad humana es general pudiendo existir inmunidad homoacutelol La leptospirosis puede afectar maacutes de una vez al mismo individuo pero por diferentes serovariedades
Una inmunizacioacuten para serovariedades especiacuteficas ha sido utilizada en pelltonas con ocupaciones de riesgo en Italia Espantildea Polonia URSS China lapoacuten Vietnam Cuba e Israel entre otros paiacuteses Aun no estaacute disponible un producto inocuo de eficacia comprobada para ser utilizado en gran escala en seres humanos La principal dificultad encontrada consiste en la imposibilidad de la multiplicacioacuten de las leptospiras en medios de cultivo quiacutemicamente definidos como libres de proteiacutena de origen animal
Siendo la leptospirosis una zoonosis cuya ocurrencia depende primordialmente de los hueacutespedes animales y de los factores ambientales el consenso es que las medidas preventivas deben dirigirse a esos niveles dejando la inmunizacioacuten para humanos susceptibles como un recurso excepcional
MORBILIDAD LETALIDAD
La enfermedad puede afectar individuos de todas las edades siendo maacutes frecuente en adulto joven En estudio realizado en El Salvador en 1976 el grupo etaacutereo de 15 - 44 antildeos representaron un 745 de los casos positivos
En cuanto al sexo predomina el masculino debido a que las personas del sexo masculino estaacuten maacutes expuestas al contacto con las diversas fuentes de infeccioacuten
La 1etalidad variacutea entre 74 y 207 dependiendo de factores como serovariedad infectante gravedad de la forma cliacutenica oportunidad en el diagnoacutestico y tratamiento y grupo etaacutereo del paciente (mayor entre los 55 a 74 antildeos)
GRUPOS DE RIESGO
La Leptopirosis estaacute asociada con la ocupacioacuten del paciente atribuyeacutendole un caraacutecter de enfermedad profesional de los agricultores meacutedicos veterinarios y teacutecnicos agropecuarios que administran tratamiento a los animales agricultores de arroz cortadores de cantildea de azuacutecar trabajadores de limpieza y mantenimiento de alcantarillas mineros matarifes etc Investigaciones epidemioloacutegicas han constatado predominantemente la presencia de esta zoonosis en profesionales con bajo nivel de remuneracioacuten
En el aacuterea urbana los grupos poblacionales maacutes expuestos son aquellos que trabajan o viven en aacutereas sujetas a condiciones precarias de vivienda sin saneamiento en contacto con aguas residuales o tierra contamrnada con orina de roedores infectados Por convivir con sus animales y por su exposicioacuten al medio ambiente los habitantes de aacutereas rurales estaacuten igualmente sujetos a contraer leptospi rosis
FACTORES PREDISPONENTES
1lt1 Leptopirosis ocurre en forma endeacutem ica o eventualmente en forma epideacutemica cuando un nuacutemero significativo de personas se exponen a una fuente de infeccioacuten comuacuten
Ios factores climaacuteticos incluyendo iacutendice pluviomeacutetrico temperatura vientos y humedad relativa influyen de manera decisiva sobre la oculTencia de la enfermedad Ecoloacutegicamente la dispersioacuten de leptospiras estaacute muacutes favorecida en regiones tropicales y sub-tropicales que en las temperadas
Las l1undaciones observadas despueacutes de lluvias copiosas son particularmente propicJas para la diseminacioacuten y persistencia de leptospiras en el ambiente pues (11 esas situaciones no ocurre evaporacioacuten o absorcioacuten por el suelo de la orina proveniente de animales infectados la aglomeracioacuten de animales son tamhieacuten Llctores condicionantes para la ocurrencia de lcptospirosis principalmente en uacutereas donde orinan con frecuencia
DEFIfCIOlE~ ~ASO DE LIPlmiddotOSPIROS~middot
iexclta cs1middot cidc que d diagnoacutestico de la eptospirosis depende de la ( aiuciC )1)
de tres factores relacionados el cuadro cliacutenico los datos epidemioloacutegicos y los
resultados de laboratorIo
Definicioacuten de Caso Sospechoso
Persona de cualquier edad con enfermedad febril aguda caracterizada por Mialgias y postracioacuten asociadas con alguno de los siguientes siacutentomas bull Conjuntivitis bull Irritacioacuten meniacutengea bull Anuria Oliguria yo proteinuria bull Ictericia bull Hemorragias bull Erupcioacuten deacutermica y antecedentes de bull Exposicioacuten a animales infectados o bull Exposicioacuten a aguas estancadas aniegos u otras colecciones hiacutedricas
potencialmente contaminadas como canales de regadiacuteo (acequias) pozas charcos lagos riacuteos
bull Exposicioacuten a desaguumles letrinas o manejo de aguas residuales contaminadas con orina de roedores
bull Actividades con riesgo ocupacional como recolectores de basura limpiadores de acequias trabajadores de agua y desaguumle gasfiteros meacutedicos veterinarios o teacutecnicos agropecuarios que administran tratamiento a los animales entre otros
bull Presencia de animales infectados en locales frecuentados por el paciente
Tambieacuten se sospecha de leptospirosis en toda persona que presenta signos v siacutentomas de proceso infeccioso inespeciacutefico con antecedentes epidemioloacutegicos sugestivos
Definicioacuten de Caso Confirmado
Los casos notificados como sospechoso basaacutendose en los criterios cliacutenicos y epidemioloacutegicos deben ser confirmados por exaacutemenes de laboratorio
111 orden de prioridad
bull AIslamiento de la bacteria a partir de sangre orina o LCR Literalmente es la uacutenica prueha que estariacutea definiendo el caso conf)mlado
bull Microaglutinacioacuten con seroconversioacuten siendo necesario 2 a 3 muestras con I11tenalos de 15 diacuteas evidenciando aumento de tiacutetulos de 4 oacute maacutes veces Sin embargo cuando no sea disponible maacutes de una muestra un tiacutetulo igual o superior a J 800 podriacutea estar confirmando el diagnoacutestico Tiacutetulos menores (1 I 00 hasta 18(0) deben ser considerados de acuerdo con la situacioacuten epidemioloacutegica local
bull ELISA 19 M positivo confirma el caso principalmente en la etapa aguda de la infeccioacuten cuando no es posible realizar el test anterior Sin embargo ELISA Ig M negativo no define Leptospirosis negativa
Obs 1 (lIando no sea posible la confirmacioacuten por laboratorio el diagnoacutestico se fundamentaraacute en los criterios cliacutenicos epidemioloacutegicos
Ohs 2 En casos sospechosos que fallezcan sin confirmacioacuten par laboratorio 11lllLiras de tejidos deben ser enviados para estudios inmunohistoquiacutemicos
VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA
Para un buen funcionamiento del sistema son puntos fundamentales el luJo de la infonnacioacuten y toda notificacioacuten debe ser seguida de la investigacioacuten epidemioloacutegica respectiva
Notificacioacuten y Flujo de datosshy
En el nivel local constituido por los establecimientos de salud (hospitales centros y puestos de salud) remitiraacuten su notificacioacuten de casos ocurridos en su jurisdiccioacuten procediendo al diagnoacutestico y tratamiento de casos y notificandn al nivel inmediato superior (UTES UBAS SBS ZOTADIS Redes) Este nivel remitiraacute la notificacioacuten al nivel regional o subregional de Salud Siendo investigados por la Oficina de Epidemiologiacutea Programa de Control de Zoonosis pasando al nivel superior Oficina General de Epidemiologiacutea (OG ) y Programa Nacional de Control de Zoonosis del Ministerio de Salud que establece constante intercambio de informacioacuten con los sectores especiacuteficos del Ministerio de Agricultura debiendo establecer un sistema uacutenico de informacioacuten
El nivel local debe promover la investigacioacuten epidemioloacutegica dc casos notificados con apoyo del nivel superior o regional o subregional rccunjendo por lo tanto a fichas de investigacioacuten epidemioloacutegica y fichas de cxamcn dc laboratorio estas uacuteltimas acompantildean a cualquier muestra remitida las copias de ambas fichas consolidadas mensualmente por Epidemiologiacutea y 0 el Programa de Control de Zoonosis y mediante el anaacutelisis de fa situacioacuten epidemioloacutegica definiraacuten las estrategias adecuadas y prioritarias para el control de la enfemledad en sus respectivas aacutereas
Las unidades de vigilancia epidemioloacutegica deben registrar los casos sospechosos y confinnados de Leptopirosis por semana epidemioloacutegica notificando en el fonnato correspondiente
La responsabilidad de la investigacioacuten de focos de Lcptopirosis estaacute a cargo del Programa de control de Zoonosis y de las unidades de vigilancia epidemioloacutegica de UTES DBAS SBS ZONADIS Redes y en coordinacioacuten con el nivel local y regional o subregional con personal capacitado
Control y Prevencioacuten
II cUlltrol de~os reservorios es prollloienJo acciones sohre el medio amhiente COI1 el oacutergano corresponJiente Vacunacioacuten en animales domeacutesticos y ganado tratamlcnto 4uiml0terapeUacutetIco notificacioacuten de casos humanos sospechosos
las mcdldas preventivas son educar a la poblacioacuten respecto al modo de transJ111sion utilizar medios de proteccioacuten adecuados como botas guantes delantal cn trahajadores expuestos por su ocupacioacuten al riesgo control de roedores proteger viviendas lugares de trabajo de la contaminacioacuten de orina de animales infectados quemar campos de cantildea antes de la cosechas drenaje de terrenos
A traeacutes del infonne mensual de actividades el Programa de Control de Zoonosis infon11araacute las acciones desarrolladas en el uacuterea de Leptospirosis
El Programa Nacional de Control de Zoonosis seruacute rqponsablc de la cOl1solldacioacuten de los datos recibidos por las Regiones o Subrcgiol1es de Salud dando a conocer a las instituciones involucradas en los nielcs central regional local
I ESTIGACION EPIDEitIOLOGICA
La il1 estigacioacuten incluye el llenado de la ficha de investigacioacuten epidemioloacutegica para todo caso sospechoso y la cual comprende los siguientes aspectos
bull Imesllgaeioacuten cliacutenica y de laboratorio de todos los casos para la confirmacioacuten diagnoacutestica
bull Determinacioacuten de la forma y lugares probables de transmisioacuten de la infeccioacuten siendo importante preguntar
bull Contacto con animales que puedan estar inreclados bull Contacto con agua o alimentos que puedan estar contaminados
bull Condiciones propicias para la proli reracioacuten de poblacioacuten murina en lugares donde residen o trabajan
bull Actividades realifadas en aacutereas pOlencialmente contaminadas por la orina de roedores
iquest
La investigacioacuten epidemIOloacutegica deberaacute ser realizada por el equipo de Epidemiologiacutea del Centro de Salud donde reside el paciente junto con el coordinador del Programa de Control de Zoonosis de los niveles superiores responsables de las acciones de control
Tabulacioacuten y Anaacutelisis de los Datos
Proceder al mapeo de las zonas probables de infeccioacuten asociados a una Cuente comuacuten de contagio o en aacutereas de aglomeracioacuten de casos
Realizar un estudio en las aacutereas localizadas procurando conocer los factores que propician la presencia de roedores y la ocurrencia de la enfemledad
A traveacutes de un graacutefico se debe comparar la incidencia actual de la enfermedad COI1 la registrada cn allos anteriores Analizando los datos puede conducir a conocer el comportamiento epidemioloacutegico de la enfemledad y evaluar las medidas de control utilizadas
A traveacutes de la tabulacioacuten y anaacuteli de los datos seraacute posible tener el peril epidemioloacutegico del individuo expuesto y orientar a la comunidad v a las entidades profesiOl~ales involucradas
LIPIOStIlOSlS _ shy
PATOGENIA
La infeccioacuten humana determina manifestaciones muy variables desde un cuadro subcliacutenico o de enfermedad febril anicteacuterica autolimitada frecuentemente diagnosticada como Siacutendrome gripal hasta cuadros cliacutenicos graves con alto potencial de letalidad
Son reconocidas dos formas cliacutenizas contrapuestas la anicteacuterica e ictrica Cualquier serovariedad puede determinar las diversas formas de presentacioacuten cHnica observaacutendose que algunos estaacuten maacutes frecuentemente relacionados con los casos graves como la serovariedad icterohaemorragiae
Las manifestaciones cliacutenicas se deben a una agresioacuten vascular generalizada con compromiso del endotelio de los pequentildeos vasos extravasacioacuten de sangre migracioacuten de leptospiras por los tejidos y relativa anoxia local que lleva a dantildeo secundario para oacuterganos como rintildeones hiacutegado pulmones corazoacuten y muacutesculos
Las hemorragias pueden ocurrir en casi todas las partes del organismo la posibilidad de una toxina producida por leptospira sea la responsable de las lesiones auacuten no ha sido confirmado pese al aislamiento de una hemolisina a partir de algunas cepas de serovariedades como pomona e icterohaemorrhagiae
Ultimamente se ha evidenciado el compromiso inmunoloacutegico de la leptospirosis como la reduccioacuten discreta de C3 y C4 depoacutesito de Ig G Ig M Y Beta 1 C en el muacutesculo de la pantorrilla con presencia de autoanticuerpos contra el muacutesculo esqueleacutetico y corazoacuten depoacutesitos en los rintildeones de Ig G Jg M Y Beta 1 C y con menor intensidad de Ig A Y fibrina
FORMA ANICTERICA
La enfermedad puede ser discreta con fiebre cefalea dolores musculares anorexia naacuteuseas y voacutemitos de inicio generalmente suacutebito Duracioacuten de uno a varios diacuteas siendo frecuentemente catalogada como Siacutendrome gripal o Virosis
o
Una infeccioacuten maacutes grave pUeu _ ocurrir presentaacutendose claacutesicamente como una enfermedad febril bifaacutesica La primera fase septiceacutemica o leptospireacutemica de inicio abrupto con fiebre ~leva escalofriacuteos cefalea intensa postracioacuten mialgias que involucra principalmente los muacutesculos de las pantorrillas cader regiones paravertebrales y abdomen evidenciaacutendose dolor a la palpcl)1 pudiendo simular un abdomen agudo quiruacutergico Anorexia naacuteuseas voacuterliacuteto constipacioacuten o diarrea artralgJls hipererlia o hemorragia conjuntival fotofob1 y dolor ocular pueden ()CUlTlr
Puede haber hepatomcgah muy raramente hemorragia digestiva y esplenomegalia La gravedad de las manifestaciones gastrontestinales puede exteriorizar la presencia de melena ( enterorragia o tambieacuten pancreatitis
La epistaxis dolor toraacutecico lOS seca o con expectoracioacuten hemoptoacuteica puede ser observados la hemoptisis franca es rara Recientemente se han relacionado casos anicteacutericos que evolucionan con importante sintomatologiacutea respiratoria que puede llevar inclusive a un cIladro de insuficiencia respiratoria aguda y muerte de dificil diagnoacutestico difenncial como un cuadro de Siacutendrome Pulmonar causado por Hantaviru~
Con frecuencia para la orientacioacuten de un diagnoacutestico se asocia con otros signos cliacutenicos con alteraci0nes his10patoloacutegicas pulmonares siendo indispensable un estudio radioloacutegico
La asociacioacuten hlstopatoloacutegiacutee radIOloacutegica se observa lesiones compatibles con neumoniacutea intersticial con filtados localizados o difusos derrames pleurales asiacute como adenopatiacutea axilar
Disturbios mentales como confusioacuten delirio alucinaciones y signos de irritacioacuten meniacutengea pueden estar preseTtes
Las lesiones cutaacuteneas pueden ser variadas exantemas maculares maacuteculo shypapulares eritematosos urticaritmnes petequias o hemorraacutegicos Generalmente ocurre hiperemia de mucosas
La fase septiceacutemica dura de 4 a 7 diacuteas presentando una mejoriacutea acentuada de los siacutentomas a su teacutennino Al finlldc esa fase el paciente puede curar o evolucionar
con recrudecimiento de la fiebre y siacutentomas generales y con la instalacioacuten de un cuadro de meningitis caracterizado por cefalea intensa voacutemitos y signos de irritacioacuten meniacutengea semejando cliacutenica y por examen del LCR a una meningitis vIral Hay manifestaciones respiratorias cardiacas y oculares (uveitis) Las manifestaciones cliacutenicas de la 2da Fase tambieacuten llamada fase inmune se inicia generalmente en la 2a semana de la enfermedad y desaparece en una a tres semanas
Son manifestaciones menos frecuentes faringitis adenopatiacutea cervical o generalizada parotiditis epidedimitis prostatitis y edema
Otras manifestaciones neuroloacutegicas son reportadas como encefalitis paraacutelisis f()cal espasmos nistagmo convulsiones disturbios visuales de origen central neuritis perifeacuterica paraacutelisis de nervios cranianos radiculitis y siacutendrome de Guillain Barre algunas veces la leptospirosis puede presentarse apenas como un cuadro de meningitis aseacuteptica
Otra ocurrencia cliacutenica importante en esta fase es la uveitis que puede surgir en promedio de 4 a 5 meses a partir del inicio de la enfermedad pudiendo variar desde la 3ra semana hasta un antildeo despueacutes de desaparecer los siacutentomas
Algunos pacientes presentan alteraciones del voluacutemen y del sedimento urinario a partir de la segunda semana de la enfermedad es rara la insuficiencia renal aguda en la leptospirosis anicteacuterica
FORMA ICTERICA (SINDROME DE WEIL)
Ln algunos pacientes la fase septiceacutemica evoluciona a una enfermedad icteacuterica grave con disfuncioacuten renal fenoacutemenos hemorraacutegicos alteraciones hemodinaacutemicas cardiacuteacas pulmonares y del estado de conciencia asociados a tasas de letalidad que variacutean de 5 a 20 de acuerdo a diversas casuiacutesticas
111 esta forma de la enfermedad el curso bifaacutesico es visto raramente Los siacutentomas y signos que preceden a la ictericia son maacutes intensos y de mayor duracioacuten que la forma anicteacuterica
Destaca la presencia de mialgias sobretodo en las pantorrillas durante las dos semanas iniciales La ictericia tiene su inicio entre el tercer y seacutetimo diacutea de la
~
enfermedad y presenta caracteriacutesticamente con una tonalidad anaranjada (ictericia rubiacutenica) bastante intensa En la mayoriacutea de casos la palidez es enmascarada por la ictericia
Un examen de abdomen revela con lrecuenciacutea la hepatomegalia en aproximadamente 70 de tos casos La esplenomega1iacutea es rara Ocurre en la mayoriacutea de los pacienles iniexcltlciencia renal aguda La iacuteorma oliguacuterica es menos frecuente que la poliuacutenca pero estaacute asociado a un pl)hre pronoacutestico La caracteriacutestica importante de la insuficiencia renal relaciacute(mada con la leptospirosis es su asociaciuacuten con alteraciones hemodinaacutemicas generalmente deshidratacioacuten intensa e hipotensioacuten que pueden agravar el cuadro y llevar a la necrosis tubular aguda
Los niveles de potasio scriacuteco estaacuten generalmente disminuiacutedos raramente elevados
El choque circulatorio y la Insuficiencia cardiaca pueden encontrarse pero son menos frecuentes que las alteraciones electrocardiograacuteficas como alteraciones del ritmo y de la despolarizacioacuten ventricular con bloqueos diversos Esas alteraciones pueden ser agravadas por los disturbios metaboacutelicos en especial por la hiperpotasemla y uremia
Los fenoacutemenos hemorraacutegl(os son frecuentes y pueden traducirse como petequias equiacutemosis sangrado en los sitios de venopuntura o hemorragia gastrointestinal exteriorizada por hematemesis melena o enterorragia
El compromiso pulmonar de la Leptospirosis icteacuterica es frecuente manifestado cliacutenicamente por tos diacutesnea esputo hemoptoico o hemoptisis asociado con alteraciones radioloacutegicas diversas que variacutea desde infiltrado intersticial focal hasta el intersticial y alveolar difuso Recientemente se han reportado cuadros respiratorios maacutes graves que evolucionan a la insuficiencia respiratoria aguda con hemorragia pulmonar masiva y Siacutendrome de Distress Respiratorio del Adulto que como se ha referido en los casos anicteacutericos puede confundirse con un siacutendrome causado por Hantavlrus
En esta fase que dura alrededor de dos semanas el paciente puede sufrir infecciones intrahospitalarias o presentar regresioacuten progresiva de los siacutentomas eyolucionando a la curacioacuten en una a tres semanas
La atrofia muscular y la anemia son manifestaciones frecuentes observadas al alta del paciente
ALTERACIONES EN LABORATORIO
l Leucocitosis neutro filia con desviacioacuten hacia la izquierda 2 Anemia hipocroacutemica a partir de la segunda semana
Aumento de la VSG 4 Plaquetopenia Elevacioacuten de las bilirrubinas principalmente de la fraccioacuten directa que puede
pasiexclr los 20 mgdl l lransaminasas normales o con aumentos que generalmen~e no pasan de 500
l ldL estando la TGO usualmente maacutes elevada que TGP Fosfatasa alcalina elevada
x Actividad de la protrombina disminuiacuteda a la vez que el tiempo de protrombina estaacute aumentado
el Potasio seacuterico normal o debajo de normal a no ser que se evidencie la insuficiencia renal aguda
1f) Urca y creatinina elevadas 11 Baja densidad urinaria proteacuteinuria hematuria microscoacutepica y leucocituria
son hallados frecuentemente en el examen de sedimento de orina 12 LCR xantocroacutemico (en los casos icteacutericos) con pleocitosis linfomonocitaria
son comunes en la segunda semana de la enfermedad al igual que en ausencia cliacutenica de compromiso meniacutengeo
13 CPK y fraccioacuten MB pueden estar elevados 14 La gasomettiacutea arterial muestra acidosis metaboacutelica e hipoxemia
Inmunoglobulinas con elevada presencia de Ig M que tiende a bajar al final del primer mes elevacioacuten tardiacutea de las Ig G que persiste con tiacutetulos elevados por maacutes tiempo
DIAGNOSTICO DE LABORATORIO ESPECIFICO
La teacutecnica de micro aglutinacioacuten es considerada como prueba de referencia para el diagnoacutestico de la leptospirosis determinando la serovariedad involucrada Hay necesidad de tomar muestras de suero pareadas La Macroaglutinacioacuten es una alternativa para el diagnoacutestico raacutepido por ser de faacutecil realizacioacuten pero de menor sensibilidad y especificidad Como no determina la serovariedad debe ser
~
confirmada con la Microaglutinacioacuten Otros meacutetodos de resultados raacutepidos para un despistaje de leptospiras es la teacutecnica de ELlSA o de Inmunofluorescencia Directa o Indirecta
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Las mayores dificultades diagnoacutesticas se presentan en las formas anicteacutericas las
cuales corresponden a la mayoriacutea de los casos de la enfermedad en general pasan desapercibidas y rotuladas como otros diagnoacutesticos desde el punto de vista cliacutenico A pesar de que uS~lalmente presentan una evolucioacuten benigna pueden tambieacuten llevar a la muerte Dependiendo de los siacutentomas y signos predominantes se ha sugeriacutedouna clasificacioacuten de las formas anicteacutericas en Tipo influenza pulmonar (tos y hemoptisis) febril pura hemorraacutegica miaacutelgica meniacutengea etc En consecuencia las posibilidades de confusioacuten diagnoacutestica son mayores que en la forma icteacuterica de la leptospirosis En este uacuteltimo caso el nuacutemero de diagnoacutesticos posibles es maacutes reducido y 10 maacutes importante la fiebre mialgia e ictericia hacen sospechar el diagnoacutestico
Seguacuten el periacuteodo evolutivo se ha considerado los siguientes diagnoacutesticos diferenciales
Fase Seacuteptica (anicteacuterica) virosis dengue influenza virus Hanta apendicitis aguda bacteriemias y septicemias colagenosis colecistitis aguda fiebre ti (oidca infeccioacuten de las viacuteas aeacutereas superiores e inferiores malaria pielonefritis aguda riquetsiosis toxoplasmosis meningitis u otras
Fase inmune (Icteacuterica) Colangitis coledocolitiasis fiebre amarilla dengue hepatitis malaria Siacutendrome de Zieve siacutendrome hepatorrepal esteatosis aguda del embarazo septicemia y otros
En nuestro Paiacutes en las zonas afectadas por el fenoacutemeno El Nintildeo de he diferenciarse principalmente de la Malaria y Dengue teniendo en cuenta que ambas son enfermedades que presentan siacutendrome febril de comienzo brusco y presentaacutendose en el caso de dengue los siacutentomas cliacutenicos como cefalea altralgias mialgias puede presentar complicaciones hemorraacutegicas (epistaxis gingivorragia h gastrointestinal hematuria etc) petequias Siendo importante realizar el diagnoacutestico de laboratorio para cada casn el caso de sospecha de Malaria el examen de gota gruesa reVdll
presencia del Plasmodiu m Cada caso que sea descartado de Dengue o Malaria deberaacute ser tratado con penicilina realizando previamente la toma de muestra para diagnoacutestico de laboratorio ante la posibilidad de Leptospirosis
TRATAMIENTO
El tratamiento de la leptospirosis humana se basa principalmente en la terapia de soporte correccioacuten del desequilibrio hidroelectroliacutetico y aacutecido hitsico En relacioacuten a la antibiacuteotieoterapia se ha ennltizado su efecto beneacutefico cuando sc inicia hasta cl cuarto diacutea de aparicioacuten de la cnfcrmcdad Estudios maacutes ILcientcs sugieren que la eficacia del tratamiento con antibioacuteticos sobrc la ulucioacuten de la leptospirosis es el mismo si se inicia maacutes tardiacuteamente en el curso de los elsos gravcs La tlroga de eleccioacuten es la Pellicilina G cristalina en dosis k () a 12 millones de unidades por diacutea dividida en 6 dosis durante 7 a 10 diacuteas (11110 alternativa puede ser utilizada la doxiciclina (100 mg cada 12 horas) o la (etrariclina (1 g diacutea para adultos) por igual periacuteodo Los aleacutergicos a la Jlcnicilina quc tuvieran lesioacuten renal e ictericia se sugiere el uso de cefotriaxona
las mcdidas terapeacuteuticas de soporte constituyen aspectos muy importantes y khcn ser iniciadas raacutepidamente evitando complicacioncs de la enfermedad prll1clpallllcntc las renales
11 1Hlrataeioacuten de preferencia endovenosa es la terapia maacutes Importante cn los pacicntes portadores de las fomlas graves de la enfermedad ya que generalmente Ikgan al hospital muy dcshidratados a consecuencia de la fiebre voacutemitos dleacutellTea anorexia y lesiones vasculares La administracioacuten de solucioacuten iJiloloacutegica glucolisioloacutegica (1 1 Oacute 12) o Lactato de Ringer debe ser inmcdiata kpclldlcmo de la graCdad del caso y de la edad del paciente se debe mOl1ltorilar la Presioacuten Venosa Central (PVc) La administracioacuten de potasio se Iltalieacutel cuidadosamcnte cuando se verifica hipopotasemia
btas medidas corregiraacuten los factores pre renales que contribuyen a descncadcnar o agravar la insuficiencia renal aguda
En los casos graves con oliguria se debe tener cuidado con la reposicioacuten hiacutedrica lxccsiva que puede empeorar la insuficiencia respiratoria pudiendo llegar a Illsuliacuteciencia cardiaca En esa sjtuacioacuten cs imperiosa la necesidad de una
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monitorizacioacuten hemodinaacutemica
Despueacutes de la reposicioacuten de la volemia la utilizacioacuten de un diureacutetico como furosemida por viacutea venosa para transformar una insuficiencia renal aguda oliguacuterica en no oliguacuterica para mejorar el pronoacutestico
Tan pronto el paciente puede ingerir alimentos debe instituirse una dieta balanceada restringiendo la ingesta de proteiacutenas en los casos con uremia
Si a pesar de las medidas adoptadas no mejora de la insuficiencia renal se debe indicar precozmente la diaacutelisis peritoneal para que no se agraven las complicaciones La hemodiaacutelisis cuando existen condiciones teacutecnicas debe ser iniciada principalmente en los casos hipercataboacutelicos
La presioacuten parcial de oxiacutegeno debe mantenerse por encima del 80 mm de Hg mediante administracioacuten por maacutescara o cateacuteter la ventilacioacuten artificial en los casos que evolucionen con insuficiencia respiratoria aguda o Siacutendrome de Distres Respiratorio del Adulto
La alteraciones cardiacas deben ser tratadas mediante la correCClOn de las alteraciones metaboacutelicas como la hipopotasemia y con la ayuda de drogas inotroacutepicas y antiarriacutetmicas cuando esteacute indicado
Despueacutes de la reposicioacuten de la volemia en los pacientes que evolucionen con hipotensioacuten y oliguria y en los chocados se recomienda la utiJizacioacuten de dopamina a dosis bajas (05 a 3 microgramoslKgmin) que provoca una vasodilatacioacuten renal por activacioacuten preferencial de los receptores dopaminergicos
En los casos con plaquetopenia grave (igualo menor que 80000 Imm3) y en los episodios hemorraacutegicos pulmonares debe uacutetilizarse concentrado de plaquetas La vitamina K debe siempre administrase por viacutea endovenosa en los casos de disminucioacuten de la actividad de protrombina se sugiere la utilizacioacuten de plasma fresco en las hemorragias masivas
Otros procedimientos como la nutricioacuten parenteral o enteral antiaacutecidos exentos de magnesio antagonistas H2 (como ranitidina) pueden ser utilizados dependiendo de la situacioacuten particular de cada paciente Los pacientes con
sospecha de superinfecciones intrahospitalarias deben recibir la cobertura antibioacutetica necesaria dependiendo de los patoacutegenos prevalentes en cada institucioacuten
Para la profilaxis la doxicic1ina ha demostrado ser eficaz cuando es administrada a personas de grupos de alto riesgo en dosis de 100 nig12 viacutea oral por 5 a 7 diacuteas pudiendo usar como alternativa la ampicilina o amoxicilina por viacutea oral por 5 a 7 diacuteas
o
La leptospirosis es una zoonosis en la cual los animales son los hospederos primarios esenciales para la persistencia de los focos de infeccioacuten los seres humanos son hospederos accidentales poco eficientes para perpetuar la enfermedad Esto resalta la importancia del direccionamiento de las acciones preventivas sobre los animales vertebrados que se comportan como reservorios de las leptospiras
El impacto de la Leptospirosis sobre la Salud Puacuteblica es el alto costo del tratamiento en humanos que puede tener una letalidad de 5 al 20 En cuanto a la salud animal las consecuencias son econoacutemicas siendo los bovinos equinos porcmos caprinos y ovinos los afectados en la produccioacuten de carne leche o cuero
La distribucioacuten geograacutefica de la Leptospirosis es cosmopolita estando favorecida por las ondiciones ambientales presentes en las regiones de clima tropical y subtropical con elevada temperatura y periacuteodos con altos iacutendices pluviomeacutetricos que favorecen la aparicioacuten de epidemias de caraacutecter estacional
Dentro de los factores ligados al agente etioloacutegico que favorece la persistencia de focos de Leptospirosis se encuentran
1 Elevado grado de variacioacuten antigeacutenica 2 Relativo grado de sobrevivencia a nivel ambiental 3 Amplia variedad de vertebrados susceptibles que pueden servir de hospedero
al microorganismo
Las leptospiras pueden hospedarse en diversos grupos de vertebrados representando los mamiacuteferos en la actualidad los de mayor significado epidemioloacutegico En los ecosistemas silvestres no modificados por los humanos la infeccioacuten afecta a roedores marsupiales carniacutevoros y edentados Mientras que en los ecosistemas rurales y urbanos el principal reservorio de la leptospira estaacute constituiacutedo por los roedores sinantroacutepicos entre los cuales Rattus norveglcus destaca principalmente no exteriorizando ninguacuten signo de infeccioacuten
PATOGENIA
Incluye la penetracioacuten activa de los microorganismos a traveacutes de mucosas (ocular digestiva respiratoria genital) la piel escarificada e inclusive iacutentegra en condiciones especiales favorecen la dilatacioacuten de los poros como ocurre cuando se permanece por tiempo prolongado en colecciones de agua contaminada Vencida la puerta de entrada las leptospiras se multiplican activamente a nivel Intersticial en los humores orgaacutenicos (sangre linfa LCR) caracterizaacutendose por un cuadro agudo septiceacutemico denominado leptospiremia
[as lesiones primarias ampon atribuiacutedas a la accioacuten mecaacutenica del microorganismo a niacutec1 de las ceacutelulas endoteliales de revestimiento vascular La consecuencia directa de la lesioacuten de los vasos pequentildeos es el derrame sanguiacuteneo por los tejidos (hemorragias) y la fomlacioacuten de trombos con bloqueo del aporte sanguiacuteneo
Los signos cliacutenicos son variables de acuerdo con la extensioacuten de las lesiones u orgallo uacutetcctado El mecanismo de defensa de los hospederos posibilitan que paell a la fase aguda de infeccioacuten El segundo periodo cliacutenico es demostrado por 11elcs variables de anticuerpos circulantes o leptospiruria caracterizada por iexcltllctar los tuacutebulos renales
~n los roedorcs la presencia de leptospiras puede ser registrada pemlancntemente en la orina debido que la uretra constituye una viacutea comuacuten de eliminacioacuten de l)lna o semen Es posible que este uacuteltimo sea contaminado por leptospiras lo lIle dclLn1l1narIacutea una posible transmisioacuten veneacuterea de Leptospirosis tanto por 1l111~ nalllral CDIllO a traveacutes de inseminacioacuten artificial
iexcl) llrt) de Ins animales de produccioacuten explorados en ecosistemas rurales las IlIdl11 iexclestaciones cliacutenicas maacutes rrecuentes son en la esfera reproductiva IIlcluvendo aborto usualmente al tercio final de la gestacioacuten En algunas Ujllrtllllidades los reproductorcs pueden presentar infertilidad o esterilidad LlllhlCII se puede prescntar el nacimiento de criacuteas debilitadas que mueren en los iexclll Il1lfll diacutea de Ida
1kmnl de Ins ul1Il1lalcs de compaiiiacutea en aacutereas urbanas las leplOplrosis pucde iexcllllI ti can dOllleacutestico provocando cuadros de fiebre signos variables dc lLllI()rrI~Iiexcl IctcrIcia uremia con alto grado de letaliacutedad e insuficiencia hepuacutetica 111 1
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CONTROLshy
MEDIDAS GENERALES DE CONTROLshy
l Acciones permanentes de control con vistas a reducir la poblacioacuten de roedores a traveacutes de medidas de anti o desratizacioacuten
2 Disposicioacuten y recoleccioacuten de los residuos soacutelidos con destino adecuado La basura a cielo abierto ps la mayor fuente de alimento p2r a la rata urbana constituyendo por lo tanto una importante fuente de infeccioacuten La basura debe ser recolectada al final del diacutea debiendo ser guardado en recipientes con tapa o sacos plaacutesticos
3 La recoleccioacuten de la basura debe ser permanente y con destino adecuado en pequentildeas cantidades pu~de ser quemado yo enterrado en cantidades grandes debe ser llevado a lugares para su tratamiento o depositado en rellenos sanitarios
4 Las medidas de proteccioacuten individual en situaciones de riesgo mediante el uso de calzado y vestimenta apropiada (botas de jebe) y si no fuera posible gel uso de bolsas de plaacutestico dobles amarrados a las manos o los ples evitando el contacto de la piel con aguas posiblemente contaminadas Los agricultores deben ser orientados sobre los cuidados y desinfectar sus heridas
5 Limpieza y desinfeccioacuten del domicilio y de locales de trabajo que sufran inundacioacuten reciente
6 Utilizar agua filtrada hervida o clorada para ingestioacuten Deben ser descartados los alimentos o medicamentos que entren en contacto con aguas residuales
7 Vigilancia sanitaria de los alimentos a traveacutes de la inspeccioacuten de los establecimientos comerciales de venta de alimentos buscando identificar las posibles fuentes de contaminacioacuten relacionados con la higiene de los manipuladores Debe ser investigado el origen de las aguas para cultivo o lavado de hortalizas Los locales de almacenamiento y preparacioacuten de los alimentos deben estar rigurosamente limpios todos los diacuteas antes de anochecer
8 Almacenamiento correcto de los alimentos en locales e instalaciones construIacutedas a prueba de roedores Los cajones y sacos de alimentos deben colocarse en tarimas a 40 cm del suelo y alejados de las paredes para facilitar la limpieza e inspeccioacuten de lugares Las entradas de las puertas deben ser a prueba de roedores
9 Evitar almacenar materiales de construccioacuten y objetos en desuso que puedan ofrecer refugio a los roedores
10 Sellado de las rajaduras brechas o huecos que pueden favorecer el acceso o permanencia de los roedores en las edificaciones con argamasa o telas metaacutelicas
1 Higiene de las instalaciones de crianza animal estos locales deben tener pisos impermeables y faacuteciles de limpiar en forma diaria la vasija de alimentacioacuten deben vaciarse y dejarse limpios antes de anochecer evitando que los roedores se alimenten o contaminen los restos de alimentos
2 Impedir la permanencia de los animales domeacutesticos en el interior del domicilio
13 Procurar asistencia meacutedico-veterinaria en caso de enfermedades se debe prestar especial atencioacuten para los procedimientos terapeacuteuticos que pongan en contacto con la orina contaminada
4 Vacunar a los animales (bovinos y porcinos) a traveacutes de vacunas preparadas con las variantes seroloacutegicas prevalentes de la regioacuten
15 No ofrecer rintildeones o hiacutegado sin cocinar a los animales domeacutesticos
16 Construccioacuten y mantenimiento adecuado de las redes de abastecimiento de agua redes de captacioacuten de lluvias redes de desaguumle principalmente en el periodo anterior de grandes lluvias las tuberiacuteas deben ser reparadas
17 Desarenamiento y limpieza de canales de regadiacuteo canalizacioacuten de cursos de agua y drenaje de lagunas y demaacutes colecciones de aguas procurando prevenir la presentacioacuten de aniegos e inundaciones
~ ~
18 Los terrenos baldiacuteos deben ser mantenidos limpios y libres de basura para no servir de abrigo de roedores
19 Educacioacuten sanitaria permanente a la poblacioacuten sobre las formas de transmisioacuten sintomatologiacutea de la enfermedad medidas de prevencioacuten y control
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---~- DII SlI KJIlIo
DIRECCION GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGIA PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ZOONOSIS
bullbullbull FKHiexclmiddot~NlliexcliexclST1~Cit9111 ~qiifp EfIOEillq~OGiexclCAacute bull Cl~ lEPTQ$Plrlaquol~I$middot
I - DATOS GENERAIES
II - DATOS DEL CASOshy
111 AJ I En DHTES
Ifnorado
1S bp)Clon ocumda desde 20 dias antes Que Huciacuteen la siacutenlOmatolo2ia Contacto con Fecha
OcupaCioacuten )
Ag~la estancada inundaCiones
Lell ~nao desa~JC5 ~Il deacute 11 canales de rCladiacuteo lago etc
( fIltiexcld)( Jt tnmale()
CaJGa k illilmales(iexcl
Limpia canales de agua residual Oliexcl-lgt
1middot-1 Lptnlique
I I I
localizllcioacuten
11 (j (lIhuslon forma maacutes probable de infeccioacuten a traveacutes del contacto con I I I
1 IlA ros CLlNICOS
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SI I NO I ION
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DIRECCION GENERAl DE SALUD DE LAS PERSONAS OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGIA PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ZOONOSIS
VI ~ TRATAMIENTO REClIllOO
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( -Cliacutenicomiddot LaooratonaJ
F middotI~norado
Il[wiacuteado
140~ Zona I 41 Ambiente
42middot
H PCTlJllbatHl e Rural ( Otro
-Ignorado
o Silvestre D Ignorado
por la poblacioacuten a terrenOS baldios =======-~aBosc-eiacutee _~_____-=rito munictpal adecuado
--------------shy B -Red Puacuteblica COl1lratarntCnto adecuado
x ~ CARACTERJSTICAS DEL LUGA R PROllAlll E Uf NfU m E Ignorado
F ~norado
CmiddotLocal de captaCioacuten con prctellcia de anHnalesvmiddot(i deSCarJit3 de atequias 1 dtsmuumlnte D Pozo con capa freaacutetica sospechosa de contamillacion agua o cisternas sin proteccioacuten yo limpieza adecuada
-shy__________________ ~_~~_ ~ ______~ ____~_________________J
BIBLlOGRAFIA
1 MANUAL DE lEPTOSPIROSE Ministerio Da Saude Fuacutendacao Nacional de Saude - Brasilia 1997
2 MANUAL DE STEIN - MEDICINA INTERNA
3 CONTROL DE LAS ENFERMEDADES TRANSMiSIBLES EN El HOMBRE Decimosexta edicioacuten OPSOMS -1997
4 ZOONOSIS Y ENFERMEDADES TRANSMISIBLES COMUNES AL HOMBRE Y A lOS ANIMALES Segunda Edicioacuten 1986 Dr Pedro N ACHA - OPSOMS Dr Boris SZYFRES - OPSOMS
5 ANALES DEL SEMINARIO NACIONAL DE ZOONOSIS Y ENFERMEDADES DE TRANSMISION ALIMENTARIA Ministerio de SaludOPSCONCYTEC - Lima 1989
PARTiCIPARON EN LA PREPARACION y REVIStON DE ESTE DOCUMENTO
tccioacuten General de Salud de las Personas F(ilh3iexcldo Z3rate Caacuterdenas- Director General
ti Fjramcl Nacional de Control de Zoonosis Ana Mariacutea Navarro Veta-Director Ejecutivo
Dr Viacutector Altamirano Fernaacutendez Betty Tiexcl3boada Espino
iacuteliSBS-Luriacuten-Pachacamac-Pucusana-Programa de Control de Zoonosis Dr Jorge Goacutemez Benavides
IV Oficina General de Epidemiacuteologiacutea Dr Percy Minaya Leoacuten- Director General Dra Gladys Ramireacutez Prada
V Computacioacuten e Informaacutetica Srta Dulcinea Zuacutentildeiga Abreguacute
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~ INOICE
PRESENT ACION
ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS bull Consideraciones generales bull Agente bull Leptospiras aisladas en el Peruacute bull Reservorios y portadores bull Fuentes de infeccioacuten bull Modo de transmisioacuten bull Puerta de entrada bull Puerta de salida bull Periacuteodo de incubacioacuten bull Periacuteodo de transmisibilidad bull Susceptibilidad estado inmunitario inmunizaciones bull Morbilidad letalidad bull Grupos de riesgo bull Factores predisponentes bull Definiciones de caso de Leptospirosis
Definicioacuten de caso sospechoso Definicioacuten de caso confirmado
bull Vigilancia epidemioloacutegica bull Notificacioacuten y flujo de datos bull Control y prevencioacuten bull Investigacioacuten epidemioloacutegica bull Tabulacioacuten y anaacutelisis de los datos
CLlNICA bull Ciclo de transmisioacuten de Leptospirosis bull Leptospirosis Humana-Patogenia
Forma anicteacuterica Forma icteacuterica (siacutedrome de Weil)
bull Aiteraciones en laboratorio bull Diagnoacutestico de laboratorio especiacutefico bull Diagnoacutestico diferencial bull Tratamiento bull Leptospirosis Animal-Patogenia bull Medidas de control
ANEXOS Fichas de Investigacioacuten Epidemioloacutegica de Leptospirosis Referencias bibliograacuteficas Comiteacute de elaboracioacuten
Paacuteg
7 8 9 10 10 10 11 11 12 12 12 12 13 13 14 14 14-15 16 16 17 17 18
19 21 21-23 23-24 25 26-27 27-29 30-31 32-34
35-36
PRESENTACION -_iexcl~iexcliexcliexcliexcliexcliexcliexcloiexcliexcliexcliexcliexcliexcliexcliexcliexcliexcliexcliexcliexcliexcliexcliexcliexcliexcliexcliexcliexcliexcliexcliexcliexcliexcliexcliexcliexcl iexcliexcliexcliexcliexcliexcliexcliexcliexcliexcliexcliexcliexcliexcliexcliexcliexcliexcliexcliexcliexcliexcliexcliexcliexcliexcliexcliexcliexcliexcliexcliexcliexcliexcliexcliexcliexcliexcliexcliexcliexcliexcliexcliexcliexcliexcliexcliexcl
EI presente Manual ha sido elaborado con la finalidad de orientar al personal de salud respecto a las actividades de
prevencioacuten control y vigilancia de la Leptospirosis considerando que no se conoce la real magnitud de esta zoonosis en el paiacutes creemos que este documento es un aporte importante para iniciar medidas de prevencioacuten en las Direcciones de Salud
El Comiteacute de Elaboracioacuten lima Peruacute 1998
ot )
CONSIDERACIONES GENERALES
La Leptospirosis es una zoonosis de amplia distribucioacuten geograacutefica que afecta a animales domeacutesticos y silvestres y accidentalmente al hombre
causada por un espiroqueta del geacutenero Leptospira
La Enfermedad fue descrita por primera vez en 1880 en El Cairo por Larrey cuyos estudios fueron seguidos por Landouzy en 1883 En 1886 Weil la describioacute minuciosamente observando cuatro casos cliacutenicos en seres humanos Posteriormente la Leptospirosis fue designada por Goldschmidt como Enfermedad de Weil
En el Peruacute estaacute ampliamente distribuiacuteda y el primer caso fue diagnosticado por Arce y Ribeyro en 1917 En los antildeos siguientes se diagnosticaron maacutes casos humanos y se aislaron leptospiras como L icterohaemorrhagiae encontrando mas tarde en vacunos y cerdo los serotipos pomona icterohaemorrhagiae y canIacutecola
En 1955 en el Instituto de Salud Puacuteblica ubicado en la proVInCIa y departamento de Lima se iniciaron estudios epidemioloacutegicos en ratas de desaguumle gatos perros y en cerdos sacrificados en el camal del Callao y como resultado aislaron 5 serogrupos Bataviae Tarassovi Caniacutecola Pomona e Icterohaemorrhagiae identificaacutendose los serovares paidjan tarassovi y copenhageni De un caso en humano se aisloacute andamana que es un serovariedad de L bflextl De 11 especies animales silvestres se aislaron leptospiras de 19 serogrupos La mayoriacutea de serovariedades se obtuvo de roedores y marsupiales aislando Lbflexa de sapos de agua dulce de Lima y Lambayeque
La enfermedad puede variar desde un proceso inaparente hasta una forma muy grave que puede terminar con la muerte del paciente
Su distribucioacuten es cosmopolita ocurriendo en aacutereas urbanas y rurales estando libre solamente las regiones polares del planeta
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AGENTE
El agente etioloacutegico es la LeDtospira interrogans miembro de la familia de Spiroquetaceae microorganismo helicoidal aerobio obligatorio que presenta una o ambos extremidades encorvadas en forma de gancho dotado de una gran movilidad conferida por su axostilo Por mediacuteo de pruebas seroloacutegicas se han descubierto maacutes de 200 variantes denominadas serovariedades que constituycn una unidad taxonoacutemica haacutesica que se agrupan en 23 serogrupos con base en la afinidad de ADN
Existen leptospiras de vida libresaprofitas no patoacutegenas pertenecientes a especie L biflexa
El periodo de sobrevida de las leptospiras patoacutegenas en el agua variacutea seguacuten la tcmperatura pH salinidad o el grado de contaminacioacuten Su multiplicacioacuten es oacuteptima en pH comprendido entre 72 a 74
La L icterohemorragiae muere en 10 minutos a temperatura de 56deg C y en 10 segundos a 100deg C Sobrevive en medios friacuteos o congelados (100 diacuteas a -200 C) puede ser liofilizada es muy sensible a los aacutecidos perdiendo su motiliacutedad en 15 minutos en soluciones de HCL a 1 2000 pH comprendido ent~e 72 a 74
La 1 icterohemorragiae muere en 10 minutos a temperatura de 56deg C y en 10 segundos a 1000 C Sobrevive en medios friacuteos o congelados (100 diacuteas a -200 C) puede ser liofilizada es muy sensible a los aacutecidos perdiendo su motilidad en 15 minutos en soluciones de HCL a 1 2000
RESERVORIOS y PORTADORES
Los reservorios son los animales domeacutesticos y silvestres Los reservorios domeacutesticos maacutes importantes incluyen a los bovinos porcinos equinos caninos ovinos y caprinos Los roedores son los principales reservorios de la enfermedad pues presentan una infeccioacuten asintomaacutetica de los tuacutebulos renales y la leptospiruria (eliminacioacuten de leptospira en orina) persiste por largo tiempo
La fuente de infeccioacuten de la leptospirosis son los reservorios y portadores (sanos enfermos o convalescientes)
FUENTES DE INFECCIOacuteN
Las fuentes de infeccioacuten de la leptospirosis son bastante variadas representadas principalmente por agua contaminadas con leptospiras piel y orina de animales infectados
Entre los animales domeacutesticos los canes han sido considerados una fuente habitual de infeccioacuten para el hombre constituyeacutendose reservorio de las serovariedades caniacutecola e icterohaemorragiae
Las ratas especialmente Rattus norvegicus es considerado uno de los mayores responsables de la transmisioacuten de leptospira al hombre
El agua tiene un papel primordial en la transmisioacuten de la enfermedad visto que en todos los lugares donde la leptospira es endeacutemica el agua se intercala entre un animal y el hombre
Los alimentos tambieacuten pueden constituirse en fuentes de infeccioacuten desde que son contaminados con orina de animales infectados
MODO DE TRANSMISIOacuteN
La leptospira es transmitida entre animales y del animal al hombre La transmisioacuten interhumana es muy rara y no tiene importancia praacutectica
o
La transmisioacuten al hombre ocurre indirectamente por contacto de la-pief especialmente si tiene excoriaciones o de las membranas mucosas con agua o vegetales contaminados (en especial cantildea de azuacutecar) con orina de animales infectados como ocurre al nadar por la inmersioacuten accidental o excoriaciones ocupacionales Tambieacuten en forma directa por contacto con sangre tejidos oacuterganos u orina de animales infectados A veces por la ingestioacuten de alimentos contaminados con orina de ratas infectadas La transmisioacuten accidental en laboratorio tambieacuten ha sido descrita
El modo maacutes frecuente de transmisioacuten humana consiste en exposicioacuten a la orina dc animales infcctados directa o indirectamentc
La IIlfcccioacuten transplaccntaria es comuacuten entrc animales cuando eso ocurre puede resultar cn aborto parto prematuro o nacimiento de animales debilitados Las aves especialmente migratorias los ofidios murcieacutelagos y artroacutepodos hcmatoacutefagos pueden eventualmente contribuir a la transmisioacuten de la leptospirosis
[~n los paiacutescs localizados en regiones tropicales y subtropicales en aacutereas metropolitanas la rata dc desaguumle Ratlus Ilorvegicus cs considerada como el maacutes importante transmisor de esta zoonosis al hombre
Ln animales en periacuteodo dc lactacioacuten las leptospiras pucden encontrarse en la lechc durantc la fasc de septicemia de la enfermedad En la leche en condiciones naturales pucdc sobrevivir por algunas horas y si se diluye con agua puede permaneccr viable por algunos diacuteas
PllERTA DE ENTRADA
los microorganismos penetran a traveacutes de la picl lesionada o de mucosas Iacutentegras C0l110 de la orofaringc nasal ocular o genital y pulmonar (inhalacioacuten de aerosoles que conticncn geacutermenes) Tambieacuten pucdc penetrar por la piel iacutentegra que esteacute inmcrsa cn agua por largo tiempo
PUERTA DE SALIDA
la leptospira es eliminada al medio ambicntc a traveacutes de la orina de animales i1lICetados
~lt
PERIODO DE l~UBACI()l
En pi (medh~ de 7 1 14 diacuteas pudiendo variar de iexcl iexcl eh l
PERIODO DE TRANSIISIBILIDAD
Teoacutericamente en cuanto la leptospira estaacute presente en )( Iacutemiddot1)middotrjJmiddotmiddotIr~
generalmente entre la 2da y 51ltL semanas de enfermedad os anln~1middot
portadores pueden eliminar al agente a traveacutes de la orll1a ltiurante meses o a r1()
Es rara la transmisiexcloacuten directa de una persona a otra
SUSCEPTIBILIDAD ESTADO INMUNITARIO INMUNIZACIONF~
La susceptibilidad humana es general pudiendo existir inmunidad homoacutelol La leptospirosis puede afectar maacutes de una vez al mismo individuo pero por diferentes serovariedades
Una inmunizacioacuten para serovariedades especiacuteficas ha sido utilizada en pelltonas con ocupaciones de riesgo en Italia Espantildea Polonia URSS China lapoacuten Vietnam Cuba e Israel entre otros paiacuteses Aun no estaacute disponible un producto inocuo de eficacia comprobada para ser utilizado en gran escala en seres humanos La principal dificultad encontrada consiste en la imposibilidad de la multiplicacioacuten de las leptospiras en medios de cultivo quiacutemicamente definidos como libres de proteiacutena de origen animal
Siendo la leptospirosis una zoonosis cuya ocurrencia depende primordialmente de los hueacutespedes animales y de los factores ambientales el consenso es que las medidas preventivas deben dirigirse a esos niveles dejando la inmunizacioacuten para humanos susceptibles como un recurso excepcional
MORBILIDAD LETALIDAD
La enfermedad puede afectar individuos de todas las edades siendo maacutes frecuente en adulto joven En estudio realizado en El Salvador en 1976 el grupo etaacutereo de 15 - 44 antildeos representaron un 745 de los casos positivos
En cuanto al sexo predomina el masculino debido a que las personas del sexo masculino estaacuten maacutes expuestas al contacto con las diversas fuentes de infeccioacuten
La 1etalidad variacutea entre 74 y 207 dependiendo de factores como serovariedad infectante gravedad de la forma cliacutenica oportunidad en el diagnoacutestico y tratamiento y grupo etaacutereo del paciente (mayor entre los 55 a 74 antildeos)
GRUPOS DE RIESGO
La Leptopirosis estaacute asociada con la ocupacioacuten del paciente atribuyeacutendole un caraacutecter de enfermedad profesional de los agricultores meacutedicos veterinarios y teacutecnicos agropecuarios que administran tratamiento a los animales agricultores de arroz cortadores de cantildea de azuacutecar trabajadores de limpieza y mantenimiento de alcantarillas mineros matarifes etc Investigaciones epidemioloacutegicas han constatado predominantemente la presencia de esta zoonosis en profesionales con bajo nivel de remuneracioacuten
En el aacuterea urbana los grupos poblacionales maacutes expuestos son aquellos que trabajan o viven en aacutereas sujetas a condiciones precarias de vivienda sin saneamiento en contacto con aguas residuales o tierra contamrnada con orina de roedores infectados Por convivir con sus animales y por su exposicioacuten al medio ambiente los habitantes de aacutereas rurales estaacuten igualmente sujetos a contraer leptospi rosis
FACTORES PREDISPONENTES
1lt1 Leptopirosis ocurre en forma endeacutem ica o eventualmente en forma epideacutemica cuando un nuacutemero significativo de personas se exponen a una fuente de infeccioacuten comuacuten
Ios factores climaacuteticos incluyendo iacutendice pluviomeacutetrico temperatura vientos y humedad relativa influyen de manera decisiva sobre la oculTencia de la enfermedad Ecoloacutegicamente la dispersioacuten de leptospiras estaacute muacutes favorecida en regiones tropicales y sub-tropicales que en las temperadas
Las l1undaciones observadas despueacutes de lluvias copiosas son particularmente propicJas para la diseminacioacuten y persistencia de leptospiras en el ambiente pues (11 esas situaciones no ocurre evaporacioacuten o absorcioacuten por el suelo de la orina proveniente de animales infectados la aglomeracioacuten de animales son tamhieacuten Llctores condicionantes para la ocurrencia de lcptospirosis principalmente en uacutereas donde orinan con frecuencia
DEFIfCIOlE~ ~ASO DE LIPlmiddotOSPIROS~middot
iexclta cs1middot cidc que d diagnoacutestico de la eptospirosis depende de la ( aiuciC )1)
de tres factores relacionados el cuadro cliacutenico los datos epidemioloacutegicos y los
resultados de laboratorIo
Definicioacuten de Caso Sospechoso
Persona de cualquier edad con enfermedad febril aguda caracterizada por Mialgias y postracioacuten asociadas con alguno de los siguientes siacutentomas bull Conjuntivitis bull Irritacioacuten meniacutengea bull Anuria Oliguria yo proteinuria bull Ictericia bull Hemorragias bull Erupcioacuten deacutermica y antecedentes de bull Exposicioacuten a animales infectados o bull Exposicioacuten a aguas estancadas aniegos u otras colecciones hiacutedricas
potencialmente contaminadas como canales de regadiacuteo (acequias) pozas charcos lagos riacuteos
bull Exposicioacuten a desaguumles letrinas o manejo de aguas residuales contaminadas con orina de roedores
bull Actividades con riesgo ocupacional como recolectores de basura limpiadores de acequias trabajadores de agua y desaguumle gasfiteros meacutedicos veterinarios o teacutecnicos agropecuarios que administran tratamiento a los animales entre otros
bull Presencia de animales infectados en locales frecuentados por el paciente
Tambieacuten se sospecha de leptospirosis en toda persona que presenta signos v siacutentomas de proceso infeccioso inespeciacutefico con antecedentes epidemioloacutegicos sugestivos
Definicioacuten de Caso Confirmado
Los casos notificados como sospechoso basaacutendose en los criterios cliacutenicos y epidemioloacutegicos deben ser confirmados por exaacutemenes de laboratorio
111 orden de prioridad
bull AIslamiento de la bacteria a partir de sangre orina o LCR Literalmente es la uacutenica prueha que estariacutea definiendo el caso conf)mlado
bull Microaglutinacioacuten con seroconversioacuten siendo necesario 2 a 3 muestras con I11tenalos de 15 diacuteas evidenciando aumento de tiacutetulos de 4 oacute maacutes veces Sin embargo cuando no sea disponible maacutes de una muestra un tiacutetulo igual o superior a J 800 podriacutea estar confirmando el diagnoacutestico Tiacutetulos menores (1 I 00 hasta 18(0) deben ser considerados de acuerdo con la situacioacuten epidemioloacutegica local
bull ELISA 19 M positivo confirma el caso principalmente en la etapa aguda de la infeccioacuten cuando no es posible realizar el test anterior Sin embargo ELISA Ig M negativo no define Leptospirosis negativa
Obs 1 (lIando no sea posible la confirmacioacuten por laboratorio el diagnoacutestico se fundamentaraacute en los criterios cliacutenicos epidemioloacutegicos
Ohs 2 En casos sospechosos que fallezcan sin confirmacioacuten par laboratorio 11lllLiras de tejidos deben ser enviados para estudios inmunohistoquiacutemicos
VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA
Para un buen funcionamiento del sistema son puntos fundamentales el luJo de la infonnacioacuten y toda notificacioacuten debe ser seguida de la investigacioacuten epidemioloacutegica respectiva
Notificacioacuten y Flujo de datosshy
En el nivel local constituido por los establecimientos de salud (hospitales centros y puestos de salud) remitiraacuten su notificacioacuten de casos ocurridos en su jurisdiccioacuten procediendo al diagnoacutestico y tratamiento de casos y notificandn al nivel inmediato superior (UTES UBAS SBS ZOTADIS Redes) Este nivel remitiraacute la notificacioacuten al nivel regional o subregional de Salud Siendo investigados por la Oficina de Epidemiologiacutea Programa de Control de Zoonosis pasando al nivel superior Oficina General de Epidemiologiacutea (OG ) y Programa Nacional de Control de Zoonosis del Ministerio de Salud que establece constante intercambio de informacioacuten con los sectores especiacuteficos del Ministerio de Agricultura debiendo establecer un sistema uacutenico de informacioacuten
El nivel local debe promover la investigacioacuten epidemioloacutegica dc casos notificados con apoyo del nivel superior o regional o subregional rccunjendo por lo tanto a fichas de investigacioacuten epidemioloacutegica y fichas de cxamcn dc laboratorio estas uacuteltimas acompantildean a cualquier muestra remitida las copias de ambas fichas consolidadas mensualmente por Epidemiologiacutea y 0 el Programa de Control de Zoonosis y mediante el anaacutelisis de fa situacioacuten epidemioloacutegica definiraacuten las estrategias adecuadas y prioritarias para el control de la enfemledad en sus respectivas aacutereas
Las unidades de vigilancia epidemioloacutegica deben registrar los casos sospechosos y confinnados de Leptopirosis por semana epidemioloacutegica notificando en el fonnato correspondiente
La responsabilidad de la investigacioacuten de focos de Lcptopirosis estaacute a cargo del Programa de control de Zoonosis y de las unidades de vigilancia epidemioloacutegica de UTES DBAS SBS ZONADIS Redes y en coordinacioacuten con el nivel local y regional o subregional con personal capacitado
Control y Prevencioacuten
II cUlltrol de~os reservorios es prollloienJo acciones sohre el medio amhiente COI1 el oacutergano corresponJiente Vacunacioacuten en animales domeacutesticos y ganado tratamlcnto 4uiml0terapeUacutetIco notificacioacuten de casos humanos sospechosos
las mcdldas preventivas son educar a la poblacioacuten respecto al modo de transJ111sion utilizar medios de proteccioacuten adecuados como botas guantes delantal cn trahajadores expuestos por su ocupacioacuten al riesgo control de roedores proteger viviendas lugares de trabajo de la contaminacioacuten de orina de animales infectados quemar campos de cantildea antes de la cosechas drenaje de terrenos
A traeacutes del infonne mensual de actividades el Programa de Control de Zoonosis infon11araacute las acciones desarrolladas en el uacuterea de Leptospirosis
El Programa Nacional de Control de Zoonosis seruacute rqponsablc de la cOl1solldacioacuten de los datos recibidos por las Regiones o Subrcgiol1es de Salud dando a conocer a las instituciones involucradas en los nielcs central regional local
I ESTIGACION EPIDEitIOLOGICA
La il1 estigacioacuten incluye el llenado de la ficha de investigacioacuten epidemioloacutegica para todo caso sospechoso y la cual comprende los siguientes aspectos
bull Imesllgaeioacuten cliacutenica y de laboratorio de todos los casos para la confirmacioacuten diagnoacutestica
bull Determinacioacuten de la forma y lugares probables de transmisioacuten de la infeccioacuten siendo importante preguntar
bull Contacto con animales que puedan estar inreclados bull Contacto con agua o alimentos que puedan estar contaminados
bull Condiciones propicias para la proli reracioacuten de poblacioacuten murina en lugares donde residen o trabajan
bull Actividades realifadas en aacutereas pOlencialmente contaminadas por la orina de roedores
iquest
La investigacioacuten epidemIOloacutegica deberaacute ser realizada por el equipo de Epidemiologiacutea del Centro de Salud donde reside el paciente junto con el coordinador del Programa de Control de Zoonosis de los niveles superiores responsables de las acciones de control
Tabulacioacuten y Anaacutelisis de los Datos
Proceder al mapeo de las zonas probables de infeccioacuten asociados a una Cuente comuacuten de contagio o en aacutereas de aglomeracioacuten de casos
Realizar un estudio en las aacutereas localizadas procurando conocer los factores que propician la presencia de roedores y la ocurrencia de la enfemledad
A traveacutes de un graacutefico se debe comparar la incidencia actual de la enfermedad COI1 la registrada cn allos anteriores Analizando los datos puede conducir a conocer el comportamiento epidemioloacutegico de la enfemledad y evaluar las medidas de control utilizadas
A traveacutes de la tabulacioacuten y anaacuteli de los datos seraacute posible tener el peril epidemioloacutegico del individuo expuesto y orientar a la comunidad v a las entidades profesiOl~ales involucradas
LIPIOStIlOSlS _ shy
PATOGENIA
La infeccioacuten humana determina manifestaciones muy variables desde un cuadro subcliacutenico o de enfermedad febril anicteacuterica autolimitada frecuentemente diagnosticada como Siacutendrome gripal hasta cuadros cliacutenicos graves con alto potencial de letalidad
Son reconocidas dos formas cliacutenizas contrapuestas la anicteacuterica e ictrica Cualquier serovariedad puede determinar las diversas formas de presentacioacuten cHnica observaacutendose que algunos estaacuten maacutes frecuentemente relacionados con los casos graves como la serovariedad icterohaemorragiae
Las manifestaciones cliacutenicas se deben a una agresioacuten vascular generalizada con compromiso del endotelio de los pequentildeos vasos extravasacioacuten de sangre migracioacuten de leptospiras por los tejidos y relativa anoxia local que lleva a dantildeo secundario para oacuterganos como rintildeones hiacutegado pulmones corazoacuten y muacutesculos
Las hemorragias pueden ocurrir en casi todas las partes del organismo la posibilidad de una toxina producida por leptospira sea la responsable de las lesiones auacuten no ha sido confirmado pese al aislamiento de una hemolisina a partir de algunas cepas de serovariedades como pomona e icterohaemorrhagiae
Ultimamente se ha evidenciado el compromiso inmunoloacutegico de la leptospirosis como la reduccioacuten discreta de C3 y C4 depoacutesito de Ig G Ig M Y Beta 1 C en el muacutesculo de la pantorrilla con presencia de autoanticuerpos contra el muacutesculo esqueleacutetico y corazoacuten depoacutesitos en los rintildeones de Ig G Jg M Y Beta 1 C y con menor intensidad de Ig A Y fibrina
FORMA ANICTERICA
La enfermedad puede ser discreta con fiebre cefalea dolores musculares anorexia naacuteuseas y voacutemitos de inicio generalmente suacutebito Duracioacuten de uno a varios diacuteas siendo frecuentemente catalogada como Siacutendrome gripal o Virosis
o
Una infeccioacuten maacutes grave pUeu _ ocurrir presentaacutendose claacutesicamente como una enfermedad febril bifaacutesica La primera fase septiceacutemica o leptospireacutemica de inicio abrupto con fiebre ~leva escalofriacuteos cefalea intensa postracioacuten mialgias que involucra principalmente los muacutesculos de las pantorrillas cader regiones paravertebrales y abdomen evidenciaacutendose dolor a la palpcl)1 pudiendo simular un abdomen agudo quiruacutergico Anorexia naacuteuseas voacuterliacuteto constipacioacuten o diarrea artralgJls hipererlia o hemorragia conjuntival fotofob1 y dolor ocular pueden ()CUlTlr
Puede haber hepatomcgah muy raramente hemorragia digestiva y esplenomegalia La gravedad de las manifestaciones gastrontestinales puede exteriorizar la presencia de melena ( enterorragia o tambieacuten pancreatitis
La epistaxis dolor toraacutecico lOS seca o con expectoracioacuten hemoptoacuteica puede ser observados la hemoptisis franca es rara Recientemente se han relacionado casos anicteacutericos que evolucionan con importante sintomatologiacutea respiratoria que puede llevar inclusive a un cIladro de insuficiencia respiratoria aguda y muerte de dificil diagnoacutestico difenncial como un cuadro de Siacutendrome Pulmonar causado por Hantaviru~
Con frecuencia para la orientacioacuten de un diagnoacutestico se asocia con otros signos cliacutenicos con alteraci0nes his10patoloacutegicas pulmonares siendo indispensable un estudio radioloacutegico
La asociacioacuten hlstopatoloacutegiacutee radIOloacutegica se observa lesiones compatibles con neumoniacutea intersticial con filtados localizados o difusos derrames pleurales asiacute como adenopatiacutea axilar
Disturbios mentales como confusioacuten delirio alucinaciones y signos de irritacioacuten meniacutengea pueden estar preseTtes
Las lesiones cutaacuteneas pueden ser variadas exantemas maculares maacuteculo shypapulares eritematosos urticaritmnes petequias o hemorraacutegicos Generalmente ocurre hiperemia de mucosas
La fase septiceacutemica dura de 4 a 7 diacuteas presentando una mejoriacutea acentuada de los siacutentomas a su teacutennino Al finlldc esa fase el paciente puede curar o evolucionar
con recrudecimiento de la fiebre y siacutentomas generales y con la instalacioacuten de un cuadro de meningitis caracterizado por cefalea intensa voacutemitos y signos de irritacioacuten meniacutengea semejando cliacutenica y por examen del LCR a una meningitis vIral Hay manifestaciones respiratorias cardiacas y oculares (uveitis) Las manifestaciones cliacutenicas de la 2da Fase tambieacuten llamada fase inmune se inicia generalmente en la 2a semana de la enfermedad y desaparece en una a tres semanas
Son manifestaciones menos frecuentes faringitis adenopatiacutea cervical o generalizada parotiditis epidedimitis prostatitis y edema
Otras manifestaciones neuroloacutegicas son reportadas como encefalitis paraacutelisis f()cal espasmos nistagmo convulsiones disturbios visuales de origen central neuritis perifeacuterica paraacutelisis de nervios cranianos radiculitis y siacutendrome de Guillain Barre algunas veces la leptospirosis puede presentarse apenas como un cuadro de meningitis aseacuteptica
Otra ocurrencia cliacutenica importante en esta fase es la uveitis que puede surgir en promedio de 4 a 5 meses a partir del inicio de la enfermedad pudiendo variar desde la 3ra semana hasta un antildeo despueacutes de desaparecer los siacutentomas
Algunos pacientes presentan alteraciones del voluacutemen y del sedimento urinario a partir de la segunda semana de la enfermedad es rara la insuficiencia renal aguda en la leptospirosis anicteacuterica
FORMA ICTERICA (SINDROME DE WEIL)
Ln algunos pacientes la fase septiceacutemica evoluciona a una enfermedad icteacuterica grave con disfuncioacuten renal fenoacutemenos hemorraacutegicos alteraciones hemodinaacutemicas cardiacuteacas pulmonares y del estado de conciencia asociados a tasas de letalidad que variacutean de 5 a 20 de acuerdo a diversas casuiacutesticas
111 esta forma de la enfermedad el curso bifaacutesico es visto raramente Los siacutentomas y signos que preceden a la ictericia son maacutes intensos y de mayor duracioacuten que la forma anicteacuterica
Destaca la presencia de mialgias sobretodo en las pantorrillas durante las dos semanas iniciales La ictericia tiene su inicio entre el tercer y seacutetimo diacutea de la
~
enfermedad y presenta caracteriacutesticamente con una tonalidad anaranjada (ictericia rubiacutenica) bastante intensa En la mayoriacutea de casos la palidez es enmascarada por la ictericia
Un examen de abdomen revela con lrecuenciacutea la hepatomegalia en aproximadamente 70 de tos casos La esplenomega1iacutea es rara Ocurre en la mayoriacutea de los pacienles iniexcltlciencia renal aguda La iacuteorma oliguacuterica es menos frecuente que la poliuacutenca pero estaacute asociado a un pl)hre pronoacutestico La caracteriacutestica importante de la insuficiencia renal relaciacute(mada con la leptospirosis es su asociaciuacuten con alteraciones hemodinaacutemicas generalmente deshidratacioacuten intensa e hipotensioacuten que pueden agravar el cuadro y llevar a la necrosis tubular aguda
Los niveles de potasio scriacuteco estaacuten generalmente disminuiacutedos raramente elevados
El choque circulatorio y la Insuficiencia cardiaca pueden encontrarse pero son menos frecuentes que las alteraciones electrocardiograacuteficas como alteraciones del ritmo y de la despolarizacioacuten ventricular con bloqueos diversos Esas alteraciones pueden ser agravadas por los disturbios metaboacutelicos en especial por la hiperpotasemla y uremia
Los fenoacutemenos hemorraacutegl(os son frecuentes y pueden traducirse como petequias equiacutemosis sangrado en los sitios de venopuntura o hemorragia gastrointestinal exteriorizada por hematemesis melena o enterorragia
El compromiso pulmonar de la Leptospirosis icteacuterica es frecuente manifestado cliacutenicamente por tos diacutesnea esputo hemoptoico o hemoptisis asociado con alteraciones radioloacutegicas diversas que variacutea desde infiltrado intersticial focal hasta el intersticial y alveolar difuso Recientemente se han reportado cuadros respiratorios maacutes graves que evolucionan a la insuficiencia respiratoria aguda con hemorragia pulmonar masiva y Siacutendrome de Distress Respiratorio del Adulto que como se ha referido en los casos anicteacutericos puede confundirse con un siacutendrome causado por Hantavlrus
En esta fase que dura alrededor de dos semanas el paciente puede sufrir infecciones intrahospitalarias o presentar regresioacuten progresiva de los siacutentomas eyolucionando a la curacioacuten en una a tres semanas
La atrofia muscular y la anemia son manifestaciones frecuentes observadas al alta del paciente
ALTERACIONES EN LABORATORIO
l Leucocitosis neutro filia con desviacioacuten hacia la izquierda 2 Anemia hipocroacutemica a partir de la segunda semana
Aumento de la VSG 4 Plaquetopenia Elevacioacuten de las bilirrubinas principalmente de la fraccioacuten directa que puede
pasiexclr los 20 mgdl l lransaminasas normales o con aumentos que generalmen~e no pasan de 500
l ldL estando la TGO usualmente maacutes elevada que TGP Fosfatasa alcalina elevada
x Actividad de la protrombina disminuiacuteda a la vez que el tiempo de protrombina estaacute aumentado
el Potasio seacuterico normal o debajo de normal a no ser que se evidencie la insuficiencia renal aguda
1f) Urca y creatinina elevadas 11 Baja densidad urinaria proteacuteinuria hematuria microscoacutepica y leucocituria
son hallados frecuentemente en el examen de sedimento de orina 12 LCR xantocroacutemico (en los casos icteacutericos) con pleocitosis linfomonocitaria
son comunes en la segunda semana de la enfermedad al igual que en ausencia cliacutenica de compromiso meniacutengeo
13 CPK y fraccioacuten MB pueden estar elevados 14 La gasomettiacutea arterial muestra acidosis metaboacutelica e hipoxemia
Inmunoglobulinas con elevada presencia de Ig M que tiende a bajar al final del primer mes elevacioacuten tardiacutea de las Ig G que persiste con tiacutetulos elevados por maacutes tiempo
DIAGNOSTICO DE LABORATORIO ESPECIFICO
La teacutecnica de micro aglutinacioacuten es considerada como prueba de referencia para el diagnoacutestico de la leptospirosis determinando la serovariedad involucrada Hay necesidad de tomar muestras de suero pareadas La Macroaglutinacioacuten es una alternativa para el diagnoacutestico raacutepido por ser de faacutecil realizacioacuten pero de menor sensibilidad y especificidad Como no determina la serovariedad debe ser
~
confirmada con la Microaglutinacioacuten Otros meacutetodos de resultados raacutepidos para un despistaje de leptospiras es la teacutecnica de ELlSA o de Inmunofluorescencia Directa o Indirecta
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Las mayores dificultades diagnoacutesticas se presentan en las formas anicteacutericas las
cuales corresponden a la mayoriacutea de los casos de la enfermedad en general pasan desapercibidas y rotuladas como otros diagnoacutesticos desde el punto de vista cliacutenico A pesar de que uS~lalmente presentan una evolucioacuten benigna pueden tambieacuten llevar a la muerte Dependiendo de los siacutentomas y signos predominantes se ha sugeriacutedouna clasificacioacuten de las formas anicteacutericas en Tipo influenza pulmonar (tos y hemoptisis) febril pura hemorraacutegica miaacutelgica meniacutengea etc En consecuencia las posibilidades de confusioacuten diagnoacutestica son mayores que en la forma icteacuterica de la leptospirosis En este uacuteltimo caso el nuacutemero de diagnoacutesticos posibles es maacutes reducido y 10 maacutes importante la fiebre mialgia e ictericia hacen sospechar el diagnoacutestico
Seguacuten el periacuteodo evolutivo se ha considerado los siguientes diagnoacutesticos diferenciales
Fase Seacuteptica (anicteacuterica) virosis dengue influenza virus Hanta apendicitis aguda bacteriemias y septicemias colagenosis colecistitis aguda fiebre ti (oidca infeccioacuten de las viacuteas aeacutereas superiores e inferiores malaria pielonefritis aguda riquetsiosis toxoplasmosis meningitis u otras
Fase inmune (Icteacuterica) Colangitis coledocolitiasis fiebre amarilla dengue hepatitis malaria Siacutendrome de Zieve siacutendrome hepatorrepal esteatosis aguda del embarazo septicemia y otros
En nuestro Paiacutes en las zonas afectadas por el fenoacutemeno El Nintildeo de he diferenciarse principalmente de la Malaria y Dengue teniendo en cuenta que ambas son enfermedades que presentan siacutendrome febril de comienzo brusco y presentaacutendose en el caso de dengue los siacutentomas cliacutenicos como cefalea altralgias mialgias puede presentar complicaciones hemorraacutegicas (epistaxis gingivorragia h gastrointestinal hematuria etc) petequias Siendo importante realizar el diagnoacutestico de laboratorio para cada casn el caso de sospecha de Malaria el examen de gota gruesa reVdll
presencia del Plasmodiu m Cada caso que sea descartado de Dengue o Malaria deberaacute ser tratado con penicilina realizando previamente la toma de muestra para diagnoacutestico de laboratorio ante la posibilidad de Leptospirosis
TRATAMIENTO
El tratamiento de la leptospirosis humana se basa principalmente en la terapia de soporte correccioacuten del desequilibrio hidroelectroliacutetico y aacutecido hitsico En relacioacuten a la antibiacuteotieoterapia se ha ennltizado su efecto beneacutefico cuando sc inicia hasta cl cuarto diacutea de aparicioacuten de la cnfcrmcdad Estudios maacutes ILcientcs sugieren que la eficacia del tratamiento con antibioacuteticos sobrc la ulucioacuten de la leptospirosis es el mismo si se inicia maacutes tardiacuteamente en el curso de los elsos gravcs La tlroga de eleccioacuten es la Pellicilina G cristalina en dosis k () a 12 millones de unidades por diacutea dividida en 6 dosis durante 7 a 10 diacuteas (11110 alternativa puede ser utilizada la doxiciclina (100 mg cada 12 horas) o la (etrariclina (1 g diacutea para adultos) por igual periacuteodo Los aleacutergicos a la Jlcnicilina quc tuvieran lesioacuten renal e ictericia se sugiere el uso de cefotriaxona
las mcdidas terapeacuteuticas de soporte constituyen aspectos muy importantes y khcn ser iniciadas raacutepidamente evitando complicacioncs de la enfermedad prll1clpallllcntc las renales
11 1Hlrataeioacuten de preferencia endovenosa es la terapia maacutes Importante cn los pacicntes portadores de las fomlas graves de la enfermedad ya que generalmente Ikgan al hospital muy dcshidratados a consecuencia de la fiebre voacutemitos dleacutellTea anorexia y lesiones vasculares La administracioacuten de solucioacuten iJiloloacutegica glucolisioloacutegica (1 1 Oacute 12) o Lactato de Ringer debe ser inmcdiata kpclldlcmo de la graCdad del caso y de la edad del paciente se debe mOl1ltorilar la Presioacuten Venosa Central (PVc) La administracioacuten de potasio se Iltalieacutel cuidadosamcnte cuando se verifica hipopotasemia
btas medidas corregiraacuten los factores pre renales que contribuyen a descncadcnar o agravar la insuficiencia renal aguda
En los casos graves con oliguria se debe tener cuidado con la reposicioacuten hiacutedrica lxccsiva que puede empeorar la insuficiencia respiratoria pudiendo llegar a Illsuliacuteciencia cardiaca En esa sjtuacioacuten cs imperiosa la necesidad de una
~~i
monitorizacioacuten hemodinaacutemica
Despueacutes de la reposicioacuten de la volemia la utilizacioacuten de un diureacutetico como furosemida por viacutea venosa para transformar una insuficiencia renal aguda oliguacuterica en no oliguacuterica para mejorar el pronoacutestico
Tan pronto el paciente puede ingerir alimentos debe instituirse una dieta balanceada restringiendo la ingesta de proteiacutenas en los casos con uremia
Si a pesar de las medidas adoptadas no mejora de la insuficiencia renal se debe indicar precozmente la diaacutelisis peritoneal para que no se agraven las complicaciones La hemodiaacutelisis cuando existen condiciones teacutecnicas debe ser iniciada principalmente en los casos hipercataboacutelicos
La presioacuten parcial de oxiacutegeno debe mantenerse por encima del 80 mm de Hg mediante administracioacuten por maacutescara o cateacuteter la ventilacioacuten artificial en los casos que evolucionen con insuficiencia respiratoria aguda o Siacutendrome de Distres Respiratorio del Adulto
La alteraciones cardiacas deben ser tratadas mediante la correCClOn de las alteraciones metaboacutelicas como la hipopotasemia y con la ayuda de drogas inotroacutepicas y antiarriacutetmicas cuando esteacute indicado
Despueacutes de la reposicioacuten de la volemia en los pacientes que evolucionen con hipotensioacuten y oliguria y en los chocados se recomienda la utiJizacioacuten de dopamina a dosis bajas (05 a 3 microgramoslKgmin) que provoca una vasodilatacioacuten renal por activacioacuten preferencial de los receptores dopaminergicos
En los casos con plaquetopenia grave (igualo menor que 80000 Imm3) y en los episodios hemorraacutegicos pulmonares debe uacutetilizarse concentrado de plaquetas La vitamina K debe siempre administrase por viacutea endovenosa en los casos de disminucioacuten de la actividad de protrombina se sugiere la utilizacioacuten de plasma fresco en las hemorragias masivas
Otros procedimientos como la nutricioacuten parenteral o enteral antiaacutecidos exentos de magnesio antagonistas H2 (como ranitidina) pueden ser utilizados dependiendo de la situacioacuten particular de cada paciente Los pacientes con
sospecha de superinfecciones intrahospitalarias deben recibir la cobertura antibioacutetica necesaria dependiendo de los patoacutegenos prevalentes en cada institucioacuten
Para la profilaxis la doxicic1ina ha demostrado ser eficaz cuando es administrada a personas de grupos de alto riesgo en dosis de 100 nig12 viacutea oral por 5 a 7 diacuteas pudiendo usar como alternativa la ampicilina o amoxicilina por viacutea oral por 5 a 7 diacuteas
o
La leptospirosis es una zoonosis en la cual los animales son los hospederos primarios esenciales para la persistencia de los focos de infeccioacuten los seres humanos son hospederos accidentales poco eficientes para perpetuar la enfermedad Esto resalta la importancia del direccionamiento de las acciones preventivas sobre los animales vertebrados que se comportan como reservorios de las leptospiras
El impacto de la Leptospirosis sobre la Salud Puacuteblica es el alto costo del tratamiento en humanos que puede tener una letalidad de 5 al 20 En cuanto a la salud animal las consecuencias son econoacutemicas siendo los bovinos equinos porcmos caprinos y ovinos los afectados en la produccioacuten de carne leche o cuero
La distribucioacuten geograacutefica de la Leptospirosis es cosmopolita estando favorecida por las ondiciones ambientales presentes en las regiones de clima tropical y subtropical con elevada temperatura y periacuteodos con altos iacutendices pluviomeacutetricos que favorecen la aparicioacuten de epidemias de caraacutecter estacional
Dentro de los factores ligados al agente etioloacutegico que favorece la persistencia de focos de Leptospirosis se encuentran
1 Elevado grado de variacioacuten antigeacutenica 2 Relativo grado de sobrevivencia a nivel ambiental 3 Amplia variedad de vertebrados susceptibles que pueden servir de hospedero
al microorganismo
Las leptospiras pueden hospedarse en diversos grupos de vertebrados representando los mamiacuteferos en la actualidad los de mayor significado epidemioloacutegico En los ecosistemas silvestres no modificados por los humanos la infeccioacuten afecta a roedores marsupiales carniacutevoros y edentados Mientras que en los ecosistemas rurales y urbanos el principal reservorio de la leptospira estaacute constituiacutedo por los roedores sinantroacutepicos entre los cuales Rattus norveglcus destaca principalmente no exteriorizando ninguacuten signo de infeccioacuten
PATOGENIA
Incluye la penetracioacuten activa de los microorganismos a traveacutes de mucosas (ocular digestiva respiratoria genital) la piel escarificada e inclusive iacutentegra en condiciones especiales favorecen la dilatacioacuten de los poros como ocurre cuando se permanece por tiempo prolongado en colecciones de agua contaminada Vencida la puerta de entrada las leptospiras se multiplican activamente a nivel Intersticial en los humores orgaacutenicos (sangre linfa LCR) caracterizaacutendose por un cuadro agudo septiceacutemico denominado leptospiremia
[as lesiones primarias ampon atribuiacutedas a la accioacuten mecaacutenica del microorganismo a niacutec1 de las ceacutelulas endoteliales de revestimiento vascular La consecuencia directa de la lesioacuten de los vasos pequentildeos es el derrame sanguiacuteneo por los tejidos (hemorragias) y la fomlacioacuten de trombos con bloqueo del aporte sanguiacuteneo
Los signos cliacutenicos son variables de acuerdo con la extensioacuten de las lesiones u orgallo uacutetcctado El mecanismo de defensa de los hospederos posibilitan que paell a la fase aguda de infeccioacuten El segundo periodo cliacutenico es demostrado por 11elcs variables de anticuerpos circulantes o leptospiruria caracterizada por iexcltllctar los tuacutebulos renales
~n los roedorcs la presencia de leptospiras puede ser registrada pemlancntemente en la orina debido que la uretra constituye una viacutea comuacuten de eliminacioacuten de l)lna o semen Es posible que este uacuteltimo sea contaminado por leptospiras lo lIle dclLn1l1narIacutea una posible transmisioacuten veneacuterea de Leptospirosis tanto por 1l111~ nalllral CDIllO a traveacutes de inseminacioacuten artificial
iexcl) llrt) de Ins animales de produccioacuten explorados en ecosistemas rurales las IlIdl11 iexclestaciones cliacutenicas maacutes rrecuentes son en la esfera reproductiva IIlcluvendo aborto usualmente al tercio final de la gestacioacuten En algunas Ujllrtllllidades los reproductorcs pueden presentar infertilidad o esterilidad LlllhlCII se puede prescntar el nacimiento de criacuteas debilitadas que mueren en los iexclll Il1lfll diacutea de Ida
1kmnl de Ins ul1Il1lalcs de compaiiiacutea en aacutereas urbanas las leplOplrosis pucde iexcllllI ti can dOllleacutestico provocando cuadros de fiebre signos variables dc lLllI()rrI~Iiexcl IctcrIcia uremia con alto grado de letaliacutedad e insuficiencia hepuacutetica 111 1
lt~~
CONTROLshy
MEDIDAS GENERALES DE CONTROLshy
l Acciones permanentes de control con vistas a reducir la poblacioacuten de roedores a traveacutes de medidas de anti o desratizacioacuten
2 Disposicioacuten y recoleccioacuten de los residuos soacutelidos con destino adecuado La basura a cielo abierto ps la mayor fuente de alimento p2r a la rata urbana constituyendo por lo tanto una importante fuente de infeccioacuten La basura debe ser recolectada al final del diacutea debiendo ser guardado en recipientes con tapa o sacos plaacutesticos
3 La recoleccioacuten de la basura debe ser permanente y con destino adecuado en pequentildeas cantidades pu~de ser quemado yo enterrado en cantidades grandes debe ser llevado a lugares para su tratamiento o depositado en rellenos sanitarios
4 Las medidas de proteccioacuten individual en situaciones de riesgo mediante el uso de calzado y vestimenta apropiada (botas de jebe) y si no fuera posible gel uso de bolsas de plaacutestico dobles amarrados a las manos o los ples evitando el contacto de la piel con aguas posiblemente contaminadas Los agricultores deben ser orientados sobre los cuidados y desinfectar sus heridas
5 Limpieza y desinfeccioacuten del domicilio y de locales de trabajo que sufran inundacioacuten reciente
6 Utilizar agua filtrada hervida o clorada para ingestioacuten Deben ser descartados los alimentos o medicamentos que entren en contacto con aguas residuales
7 Vigilancia sanitaria de los alimentos a traveacutes de la inspeccioacuten de los establecimientos comerciales de venta de alimentos buscando identificar las posibles fuentes de contaminacioacuten relacionados con la higiene de los manipuladores Debe ser investigado el origen de las aguas para cultivo o lavado de hortalizas Los locales de almacenamiento y preparacioacuten de los alimentos deben estar rigurosamente limpios todos los diacuteas antes de anochecer
8 Almacenamiento correcto de los alimentos en locales e instalaciones construIacutedas a prueba de roedores Los cajones y sacos de alimentos deben colocarse en tarimas a 40 cm del suelo y alejados de las paredes para facilitar la limpieza e inspeccioacuten de lugares Las entradas de las puertas deben ser a prueba de roedores
9 Evitar almacenar materiales de construccioacuten y objetos en desuso que puedan ofrecer refugio a los roedores
10 Sellado de las rajaduras brechas o huecos que pueden favorecer el acceso o permanencia de los roedores en las edificaciones con argamasa o telas metaacutelicas
1 Higiene de las instalaciones de crianza animal estos locales deben tener pisos impermeables y faacuteciles de limpiar en forma diaria la vasija de alimentacioacuten deben vaciarse y dejarse limpios antes de anochecer evitando que los roedores se alimenten o contaminen los restos de alimentos
2 Impedir la permanencia de los animales domeacutesticos en el interior del domicilio
13 Procurar asistencia meacutedico-veterinaria en caso de enfermedades se debe prestar especial atencioacuten para los procedimientos terapeacuteuticos que pongan en contacto con la orina contaminada
4 Vacunar a los animales (bovinos y porcinos) a traveacutes de vacunas preparadas con las variantes seroloacutegicas prevalentes de la regioacuten
15 No ofrecer rintildeones o hiacutegado sin cocinar a los animales domeacutesticos
16 Construccioacuten y mantenimiento adecuado de las redes de abastecimiento de agua redes de captacioacuten de lluvias redes de desaguumle principalmente en el periodo anterior de grandes lluvias las tuberiacuteas deben ser reparadas
17 Desarenamiento y limpieza de canales de regadiacuteo canalizacioacuten de cursos de agua y drenaje de lagunas y demaacutes colecciones de aguas procurando prevenir la presentacioacuten de aniegos e inundaciones
~ ~
18 Los terrenos baldiacuteos deben ser mantenidos limpios y libres de basura para no servir de abrigo de roedores
19 Educacioacuten sanitaria permanente a la poblacioacuten sobre las formas de transmisioacuten sintomatologiacutea de la enfermedad medidas de prevencioacuten y control
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DIRECCION GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGIA PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ZOONOSIS
bullbullbull FKHiexclmiddot~NlliexcliexclST1~Cit9111 ~qiifp EfIOEillq~OGiexclCAacute bull Cl~ lEPTQ$Plrlaquol~I$middot
I - DATOS GENERAIES
II - DATOS DEL CASOshy
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OcupaCioacuten )
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DIRECCION GENERAl DE SALUD DE LAS PERSONAS OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGIA PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ZOONOSIS
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BIBLlOGRAFIA
1 MANUAL DE lEPTOSPIROSE Ministerio Da Saude Fuacutendacao Nacional de Saude - Brasilia 1997
2 MANUAL DE STEIN - MEDICINA INTERNA
3 CONTROL DE LAS ENFERMEDADES TRANSMiSIBLES EN El HOMBRE Decimosexta edicioacuten OPSOMS -1997
4 ZOONOSIS Y ENFERMEDADES TRANSMISIBLES COMUNES AL HOMBRE Y A lOS ANIMALES Segunda Edicioacuten 1986 Dr Pedro N ACHA - OPSOMS Dr Boris SZYFRES - OPSOMS
5 ANALES DEL SEMINARIO NACIONAL DE ZOONOSIS Y ENFERMEDADES DE TRANSMISION ALIMENTARIA Ministerio de SaludOPSCONCYTEC - Lima 1989
PARTiCIPARON EN LA PREPARACION y REVIStON DE ESTE DOCUMENTO
tccioacuten General de Salud de las Personas F(ilh3iexcldo Z3rate Caacuterdenas- Director General
ti Fjramcl Nacional de Control de Zoonosis Ana Mariacutea Navarro Veta-Director Ejecutivo
Dr Viacutector Altamirano Fernaacutendez Betty Tiexcl3boada Espino
iacuteliSBS-Luriacuten-Pachacamac-Pucusana-Programa de Control de Zoonosis Dr Jorge Goacutemez Benavides
IV Oficina General de Epidemiacuteologiacutea Dr Percy Minaya Leoacuten- Director General Dra Gladys Ramireacutez Prada
V Computacioacuten e Informaacutetica Srta Dulcinea Zuacutentildeiga Abreguacute
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EI presente Manual ha sido elaborado con la finalidad de orientar al personal de salud respecto a las actividades de
prevencioacuten control y vigilancia de la Leptospirosis considerando que no se conoce la real magnitud de esta zoonosis en el paiacutes creemos que este documento es un aporte importante para iniciar medidas de prevencioacuten en las Direcciones de Salud
El Comiteacute de Elaboracioacuten lima Peruacute 1998
ot )
CONSIDERACIONES GENERALES
La Leptospirosis es una zoonosis de amplia distribucioacuten geograacutefica que afecta a animales domeacutesticos y silvestres y accidentalmente al hombre
causada por un espiroqueta del geacutenero Leptospira
La Enfermedad fue descrita por primera vez en 1880 en El Cairo por Larrey cuyos estudios fueron seguidos por Landouzy en 1883 En 1886 Weil la describioacute minuciosamente observando cuatro casos cliacutenicos en seres humanos Posteriormente la Leptospirosis fue designada por Goldschmidt como Enfermedad de Weil
En el Peruacute estaacute ampliamente distribuiacuteda y el primer caso fue diagnosticado por Arce y Ribeyro en 1917 En los antildeos siguientes se diagnosticaron maacutes casos humanos y se aislaron leptospiras como L icterohaemorrhagiae encontrando mas tarde en vacunos y cerdo los serotipos pomona icterohaemorrhagiae y canIacutecola
En 1955 en el Instituto de Salud Puacuteblica ubicado en la proVInCIa y departamento de Lima se iniciaron estudios epidemioloacutegicos en ratas de desaguumle gatos perros y en cerdos sacrificados en el camal del Callao y como resultado aislaron 5 serogrupos Bataviae Tarassovi Caniacutecola Pomona e Icterohaemorrhagiae identificaacutendose los serovares paidjan tarassovi y copenhageni De un caso en humano se aisloacute andamana que es un serovariedad de L bflextl De 11 especies animales silvestres se aislaron leptospiras de 19 serogrupos La mayoriacutea de serovariedades se obtuvo de roedores y marsupiales aislando Lbflexa de sapos de agua dulce de Lima y Lambayeque
La enfermedad puede variar desde un proceso inaparente hasta una forma muy grave que puede terminar con la muerte del paciente
Su distribucioacuten es cosmopolita ocurriendo en aacutereas urbanas y rurales estando libre solamente las regiones polares del planeta
ltgt
AGENTE
El agente etioloacutegico es la LeDtospira interrogans miembro de la familia de Spiroquetaceae microorganismo helicoidal aerobio obligatorio que presenta una o ambos extremidades encorvadas en forma de gancho dotado de una gran movilidad conferida por su axostilo Por mediacuteo de pruebas seroloacutegicas se han descubierto maacutes de 200 variantes denominadas serovariedades que constituycn una unidad taxonoacutemica haacutesica que se agrupan en 23 serogrupos con base en la afinidad de ADN
Existen leptospiras de vida libresaprofitas no patoacutegenas pertenecientes a especie L biflexa
El periodo de sobrevida de las leptospiras patoacutegenas en el agua variacutea seguacuten la tcmperatura pH salinidad o el grado de contaminacioacuten Su multiplicacioacuten es oacuteptima en pH comprendido entre 72 a 74
La L icterohemorragiae muere en 10 minutos a temperatura de 56deg C y en 10 segundos a 100deg C Sobrevive en medios friacuteos o congelados (100 diacuteas a -200 C) puede ser liofilizada es muy sensible a los aacutecidos perdiendo su motiliacutedad en 15 minutos en soluciones de HCL a 1 2000 pH comprendido ent~e 72 a 74
La 1 icterohemorragiae muere en 10 minutos a temperatura de 56deg C y en 10 segundos a 1000 C Sobrevive en medios friacuteos o congelados (100 diacuteas a -200 C) puede ser liofilizada es muy sensible a los aacutecidos perdiendo su motilidad en 15 minutos en soluciones de HCL a 1 2000
RESERVORIOS y PORTADORES
Los reservorios son los animales domeacutesticos y silvestres Los reservorios domeacutesticos maacutes importantes incluyen a los bovinos porcinos equinos caninos ovinos y caprinos Los roedores son los principales reservorios de la enfermedad pues presentan una infeccioacuten asintomaacutetica de los tuacutebulos renales y la leptospiruria (eliminacioacuten de leptospira en orina) persiste por largo tiempo
La fuente de infeccioacuten de la leptospirosis son los reservorios y portadores (sanos enfermos o convalescientes)
FUENTES DE INFECCIOacuteN
Las fuentes de infeccioacuten de la leptospirosis son bastante variadas representadas principalmente por agua contaminadas con leptospiras piel y orina de animales infectados
Entre los animales domeacutesticos los canes han sido considerados una fuente habitual de infeccioacuten para el hombre constituyeacutendose reservorio de las serovariedades caniacutecola e icterohaemorragiae
Las ratas especialmente Rattus norvegicus es considerado uno de los mayores responsables de la transmisioacuten de leptospira al hombre
El agua tiene un papel primordial en la transmisioacuten de la enfermedad visto que en todos los lugares donde la leptospira es endeacutemica el agua se intercala entre un animal y el hombre
Los alimentos tambieacuten pueden constituirse en fuentes de infeccioacuten desde que son contaminados con orina de animales infectados
MODO DE TRANSMISIOacuteN
La leptospira es transmitida entre animales y del animal al hombre La transmisioacuten interhumana es muy rara y no tiene importancia praacutectica
o
La transmisioacuten al hombre ocurre indirectamente por contacto de la-pief especialmente si tiene excoriaciones o de las membranas mucosas con agua o vegetales contaminados (en especial cantildea de azuacutecar) con orina de animales infectados como ocurre al nadar por la inmersioacuten accidental o excoriaciones ocupacionales Tambieacuten en forma directa por contacto con sangre tejidos oacuterganos u orina de animales infectados A veces por la ingestioacuten de alimentos contaminados con orina de ratas infectadas La transmisioacuten accidental en laboratorio tambieacuten ha sido descrita
El modo maacutes frecuente de transmisioacuten humana consiste en exposicioacuten a la orina dc animales infcctados directa o indirectamentc
La IIlfcccioacuten transplaccntaria es comuacuten entrc animales cuando eso ocurre puede resultar cn aborto parto prematuro o nacimiento de animales debilitados Las aves especialmente migratorias los ofidios murcieacutelagos y artroacutepodos hcmatoacutefagos pueden eventualmente contribuir a la transmisioacuten de la leptospirosis
[~n los paiacutescs localizados en regiones tropicales y subtropicales en aacutereas metropolitanas la rata dc desaguumle Ratlus Ilorvegicus cs considerada como el maacutes importante transmisor de esta zoonosis al hombre
Ln animales en periacuteodo dc lactacioacuten las leptospiras pucden encontrarse en la lechc durantc la fasc de septicemia de la enfermedad En la leche en condiciones naturales pucdc sobrevivir por algunas horas y si se diluye con agua puede permaneccr viable por algunos diacuteas
PllERTA DE ENTRADA
los microorganismos penetran a traveacutes de la picl lesionada o de mucosas Iacutentegras C0l110 de la orofaringc nasal ocular o genital y pulmonar (inhalacioacuten de aerosoles que conticncn geacutermenes) Tambieacuten pucdc penetrar por la piel iacutentegra que esteacute inmcrsa cn agua por largo tiempo
PUERTA DE SALIDA
la leptospira es eliminada al medio ambicntc a traveacutes de la orina de animales i1lICetados
~lt
PERIODO DE l~UBACI()l
En pi (medh~ de 7 1 14 diacuteas pudiendo variar de iexcl iexcl eh l
PERIODO DE TRANSIISIBILIDAD
Teoacutericamente en cuanto la leptospira estaacute presente en )( Iacutemiddot1)middotrjJmiddotmiddotIr~
generalmente entre la 2da y 51ltL semanas de enfermedad os anln~1middot
portadores pueden eliminar al agente a traveacutes de la orll1a ltiurante meses o a r1()
Es rara la transmisiexcloacuten directa de una persona a otra
SUSCEPTIBILIDAD ESTADO INMUNITARIO INMUNIZACIONF~
La susceptibilidad humana es general pudiendo existir inmunidad homoacutelol La leptospirosis puede afectar maacutes de una vez al mismo individuo pero por diferentes serovariedades
Una inmunizacioacuten para serovariedades especiacuteficas ha sido utilizada en pelltonas con ocupaciones de riesgo en Italia Espantildea Polonia URSS China lapoacuten Vietnam Cuba e Israel entre otros paiacuteses Aun no estaacute disponible un producto inocuo de eficacia comprobada para ser utilizado en gran escala en seres humanos La principal dificultad encontrada consiste en la imposibilidad de la multiplicacioacuten de las leptospiras en medios de cultivo quiacutemicamente definidos como libres de proteiacutena de origen animal
Siendo la leptospirosis una zoonosis cuya ocurrencia depende primordialmente de los hueacutespedes animales y de los factores ambientales el consenso es que las medidas preventivas deben dirigirse a esos niveles dejando la inmunizacioacuten para humanos susceptibles como un recurso excepcional
MORBILIDAD LETALIDAD
La enfermedad puede afectar individuos de todas las edades siendo maacutes frecuente en adulto joven En estudio realizado en El Salvador en 1976 el grupo etaacutereo de 15 - 44 antildeos representaron un 745 de los casos positivos
En cuanto al sexo predomina el masculino debido a que las personas del sexo masculino estaacuten maacutes expuestas al contacto con las diversas fuentes de infeccioacuten
La 1etalidad variacutea entre 74 y 207 dependiendo de factores como serovariedad infectante gravedad de la forma cliacutenica oportunidad en el diagnoacutestico y tratamiento y grupo etaacutereo del paciente (mayor entre los 55 a 74 antildeos)
GRUPOS DE RIESGO
La Leptopirosis estaacute asociada con la ocupacioacuten del paciente atribuyeacutendole un caraacutecter de enfermedad profesional de los agricultores meacutedicos veterinarios y teacutecnicos agropecuarios que administran tratamiento a los animales agricultores de arroz cortadores de cantildea de azuacutecar trabajadores de limpieza y mantenimiento de alcantarillas mineros matarifes etc Investigaciones epidemioloacutegicas han constatado predominantemente la presencia de esta zoonosis en profesionales con bajo nivel de remuneracioacuten
En el aacuterea urbana los grupos poblacionales maacutes expuestos son aquellos que trabajan o viven en aacutereas sujetas a condiciones precarias de vivienda sin saneamiento en contacto con aguas residuales o tierra contamrnada con orina de roedores infectados Por convivir con sus animales y por su exposicioacuten al medio ambiente los habitantes de aacutereas rurales estaacuten igualmente sujetos a contraer leptospi rosis
FACTORES PREDISPONENTES
1lt1 Leptopirosis ocurre en forma endeacutem ica o eventualmente en forma epideacutemica cuando un nuacutemero significativo de personas se exponen a una fuente de infeccioacuten comuacuten
Ios factores climaacuteticos incluyendo iacutendice pluviomeacutetrico temperatura vientos y humedad relativa influyen de manera decisiva sobre la oculTencia de la enfermedad Ecoloacutegicamente la dispersioacuten de leptospiras estaacute muacutes favorecida en regiones tropicales y sub-tropicales que en las temperadas
Las l1undaciones observadas despueacutes de lluvias copiosas son particularmente propicJas para la diseminacioacuten y persistencia de leptospiras en el ambiente pues (11 esas situaciones no ocurre evaporacioacuten o absorcioacuten por el suelo de la orina proveniente de animales infectados la aglomeracioacuten de animales son tamhieacuten Llctores condicionantes para la ocurrencia de lcptospirosis principalmente en uacutereas donde orinan con frecuencia
DEFIfCIOlE~ ~ASO DE LIPlmiddotOSPIROS~middot
iexclta cs1middot cidc que d diagnoacutestico de la eptospirosis depende de la ( aiuciC )1)
de tres factores relacionados el cuadro cliacutenico los datos epidemioloacutegicos y los
resultados de laboratorIo
Definicioacuten de Caso Sospechoso
Persona de cualquier edad con enfermedad febril aguda caracterizada por Mialgias y postracioacuten asociadas con alguno de los siguientes siacutentomas bull Conjuntivitis bull Irritacioacuten meniacutengea bull Anuria Oliguria yo proteinuria bull Ictericia bull Hemorragias bull Erupcioacuten deacutermica y antecedentes de bull Exposicioacuten a animales infectados o bull Exposicioacuten a aguas estancadas aniegos u otras colecciones hiacutedricas
potencialmente contaminadas como canales de regadiacuteo (acequias) pozas charcos lagos riacuteos
bull Exposicioacuten a desaguumles letrinas o manejo de aguas residuales contaminadas con orina de roedores
bull Actividades con riesgo ocupacional como recolectores de basura limpiadores de acequias trabajadores de agua y desaguumle gasfiteros meacutedicos veterinarios o teacutecnicos agropecuarios que administran tratamiento a los animales entre otros
bull Presencia de animales infectados en locales frecuentados por el paciente
Tambieacuten se sospecha de leptospirosis en toda persona que presenta signos v siacutentomas de proceso infeccioso inespeciacutefico con antecedentes epidemioloacutegicos sugestivos
Definicioacuten de Caso Confirmado
Los casos notificados como sospechoso basaacutendose en los criterios cliacutenicos y epidemioloacutegicos deben ser confirmados por exaacutemenes de laboratorio
111 orden de prioridad
bull AIslamiento de la bacteria a partir de sangre orina o LCR Literalmente es la uacutenica prueha que estariacutea definiendo el caso conf)mlado
bull Microaglutinacioacuten con seroconversioacuten siendo necesario 2 a 3 muestras con I11tenalos de 15 diacuteas evidenciando aumento de tiacutetulos de 4 oacute maacutes veces Sin embargo cuando no sea disponible maacutes de una muestra un tiacutetulo igual o superior a J 800 podriacutea estar confirmando el diagnoacutestico Tiacutetulos menores (1 I 00 hasta 18(0) deben ser considerados de acuerdo con la situacioacuten epidemioloacutegica local
bull ELISA 19 M positivo confirma el caso principalmente en la etapa aguda de la infeccioacuten cuando no es posible realizar el test anterior Sin embargo ELISA Ig M negativo no define Leptospirosis negativa
Obs 1 (lIando no sea posible la confirmacioacuten por laboratorio el diagnoacutestico se fundamentaraacute en los criterios cliacutenicos epidemioloacutegicos
Ohs 2 En casos sospechosos que fallezcan sin confirmacioacuten par laboratorio 11lllLiras de tejidos deben ser enviados para estudios inmunohistoquiacutemicos
VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA
Para un buen funcionamiento del sistema son puntos fundamentales el luJo de la infonnacioacuten y toda notificacioacuten debe ser seguida de la investigacioacuten epidemioloacutegica respectiva
Notificacioacuten y Flujo de datosshy
En el nivel local constituido por los establecimientos de salud (hospitales centros y puestos de salud) remitiraacuten su notificacioacuten de casos ocurridos en su jurisdiccioacuten procediendo al diagnoacutestico y tratamiento de casos y notificandn al nivel inmediato superior (UTES UBAS SBS ZOTADIS Redes) Este nivel remitiraacute la notificacioacuten al nivel regional o subregional de Salud Siendo investigados por la Oficina de Epidemiologiacutea Programa de Control de Zoonosis pasando al nivel superior Oficina General de Epidemiologiacutea (OG ) y Programa Nacional de Control de Zoonosis del Ministerio de Salud que establece constante intercambio de informacioacuten con los sectores especiacuteficos del Ministerio de Agricultura debiendo establecer un sistema uacutenico de informacioacuten
El nivel local debe promover la investigacioacuten epidemioloacutegica dc casos notificados con apoyo del nivel superior o regional o subregional rccunjendo por lo tanto a fichas de investigacioacuten epidemioloacutegica y fichas de cxamcn dc laboratorio estas uacuteltimas acompantildean a cualquier muestra remitida las copias de ambas fichas consolidadas mensualmente por Epidemiologiacutea y 0 el Programa de Control de Zoonosis y mediante el anaacutelisis de fa situacioacuten epidemioloacutegica definiraacuten las estrategias adecuadas y prioritarias para el control de la enfemledad en sus respectivas aacutereas
Las unidades de vigilancia epidemioloacutegica deben registrar los casos sospechosos y confinnados de Leptopirosis por semana epidemioloacutegica notificando en el fonnato correspondiente
La responsabilidad de la investigacioacuten de focos de Lcptopirosis estaacute a cargo del Programa de control de Zoonosis y de las unidades de vigilancia epidemioloacutegica de UTES DBAS SBS ZONADIS Redes y en coordinacioacuten con el nivel local y regional o subregional con personal capacitado
Control y Prevencioacuten
II cUlltrol de~os reservorios es prollloienJo acciones sohre el medio amhiente COI1 el oacutergano corresponJiente Vacunacioacuten en animales domeacutesticos y ganado tratamlcnto 4uiml0terapeUacutetIco notificacioacuten de casos humanos sospechosos
las mcdldas preventivas son educar a la poblacioacuten respecto al modo de transJ111sion utilizar medios de proteccioacuten adecuados como botas guantes delantal cn trahajadores expuestos por su ocupacioacuten al riesgo control de roedores proteger viviendas lugares de trabajo de la contaminacioacuten de orina de animales infectados quemar campos de cantildea antes de la cosechas drenaje de terrenos
A traeacutes del infonne mensual de actividades el Programa de Control de Zoonosis infon11araacute las acciones desarrolladas en el uacuterea de Leptospirosis
El Programa Nacional de Control de Zoonosis seruacute rqponsablc de la cOl1solldacioacuten de los datos recibidos por las Regiones o Subrcgiol1es de Salud dando a conocer a las instituciones involucradas en los nielcs central regional local
I ESTIGACION EPIDEitIOLOGICA
La il1 estigacioacuten incluye el llenado de la ficha de investigacioacuten epidemioloacutegica para todo caso sospechoso y la cual comprende los siguientes aspectos
bull Imesllgaeioacuten cliacutenica y de laboratorio de todos los casos para la confirmacioacuten diagnoacutestica
bull Determinacioacuten de la forma y lugares probables de transmisioacuten de la infeccioacuten siendo importante preguntar
bull Contacto con animales que puedan estar inreclados bull Contacto con agua o alimentos que puedan estar contaminados
bull Condiciones propicias para la proli reracioacuten de poblacioacuten murina en lugares donde residen o trabajan
bull Actividades realifadas en aacutereas pOlencialmente contaminadas por la orina de roedores
iquest
La investigacioacuten epidemIOloacutegica deberaacute ser realizada por el equipo de Epidemiologiacutea del Centro de Salud donde reside el paciente junto con el coordinador del Programa de Control de Zoonosis de los niveles superiores responsables de las acciones de control
Tabulacioacuten y Anaacutelisis de los Datos
Proceder al mapeo de las zonas probables de infeccioacuten asociados a una Cuente comuacuten de contagio o en aacutereas de aglomeracioacuten de casos
Realizar un estudio en las aacutereas localizadas procurando conocer los factores que propician la presencia de roedores y la ocurrencia de la enfemledad
A traveacutes de un graacutefico se debe comparar la incidencia actual de la enfermedad COI1 la registrada cn allos anteriores Analizando los datos puede conducir a conocer el comportamiento epidemioloacutegico de la enfemledad y evaluar las medidas de control utilizadas
A traveacutes de la tabulacioacuten y anaacuteli de los datos seraacute posible tener el peril epidemioloacutegico del individuo expuesto y orientar a la comunidad v a las entidades profesiOl~ales involucradas
LIPIOStIlOSlS _ shy
PATOGENIA
La infeccioacuten humana determina manifestaciones muy variables desde un cuadro subcliacutenico o de enfermedad febril anicteacuterica autolimitada frecuentemente diagnosticada como Siacutendrome gripal hasta cuadros cliacutenicos graves con alto potencial de letalidad
Son reconocidas dos formas cliacutenizas contrapuestas la anicteacuterica e ictrica Cualquier serovariedad puede determinar las diversas formas de presentacioacuten cHnica observaacutendose que algunos estaacuten maacutes frecuentemente relacionados con los casos graves como la serovariedad icterohaemorragiae
Las manifestaciones cliacutenicas se deben a una agresioacuten vascular generalizada con compromiso del endotelio de los pequentildeos vasos extravasacioacuten de sangre migracioacuten de leptospiras por los tejidos y relativa anoxia local que lleva a dantildeo secundario para oacuterganos como rintildeones hiacutegado pulmones corazoacuten y muacutesculos
Las hemorragias pueden ocurrir en casi todas las partes del organismo la posibilidad de una toxina producida por leptospira sea la responsable de las lesiones auacuten no ha sido confirmado pese al aislamiento de una hemolisina a partir de algunas cepas de serovariedades como pomona e icterohaemorrhagiae
Ultimamente se ha evidenciado el compromiso inmunoloacutegico de la leptospirosis como la reduccioacuten discreta de C3 y C4 depoacutesito de Ig G Ig M Y Beta 1 C en el muacutesculo de la pantorrilla con presencia de autoanticuerpos contra el muacutesculo esqueleacutetico y corazoacuten depoacutesitos en los rintildeones de Ig G Jg M Y Beta 1 C y con menor intensidad de Ig A Y fibrina
FORMA ANICTERICA
La enfermedad puede ser discreta con fiebre cefalea dolores musculares anorexia naacuteuseas y voacutemitos de inicio generalmente suacutebito Duracioacuten de uno a varios diacuteas siendo frecuentemente catalogada como Siacutendrome gripal o Virosis
o
Una infeccioacuten maacutes grave pUeu _ ocurrir presentaacutendose claacutesicamente como una enfermedad febril bifaacutesica La primera fase septiceacutemica o leptospireacutemica de inicio abrupto con fiebre ~leva escalofriacuteos cefalea intensa postracioacuten mialgias que involucra principalmente los muacutesculos de las pantorrillas cader regiones paravertebrales y abdomen evidenciaacutendose dolor a la palpcl)1 pudiendo simular un abdomen agudo quiruacutergico Anorexia naacuteuseas voacuterliacuteto constipacioacuten o diarrea artralgJls hipererlia o hemorragia conjuntival fotofob1 y dolor ocular pueden ()CUlTlr
Puede haber hepatomcgah muy raramente hemorragia digestiva y esplenomegalia La gravedad de las manifestaciones gastrontestinales puede exteriorizar la presencia de melena ( enterorragia o tambieacuten pancreatitis
La epistaxis dolor toraacutecico lOS seca o con expectoracioacuten hemoptoacuteica puede ser observados la hemoptisis franca es rara Recientemente se han relacionado casos anicteacutericos que evolucionan con importante sintomatologiacutea respiratoria que puede llevar inclusive a un cIladro de insuficiencia respiratoria aguda y muerte de dificil diagnoacutestico difenncial como un cuadro de Siacutendrome Pulmonar causado por Hantaviru~
Con frecuencia para la orientacioacuten de un diagnoacutestico se asocia con otros signos cliacutenicos con alteraci0nes his10patoloacutegicas pulmonares siendo indispensable un estudio radioloacutegico
La asociacioacuten hlstopatoloacutegiacutee radIOloacutegica se observa lesiones compatibles con neumoniacutea intersticial con filtados localizados o difusos derrames pleurales asiacute como adenopatiacutea axilar
Disturbios mentales como confusioacuten delirio alucinaciones y signos de irritacioacuten meniacutengea pueden estar preseTtes
Las lesiones cutaacuteneas pueden ser variadas exantemas maculares maacuteculo shypapulares eritematosos urticaritmnes petequias o hemorraacutegicos Generalmente ocurre hiperemia de mucosas
La fase septiceacutemica dura de 4 a 7 diacuteas presentando una mejoriacutea acentuada de los siacutentomas a su teacutennino Al finlldc esa fase el paciente puede curar o evolucionar
con recrudecimiento de la fiebre y siacutentomas generales y con la instalacioacuten de un cuadro de meningitis caracterizado por cefalea intensa voacutemitos y signos de irritacioacuten meniacutengea semejando cliacutenica y por examen del LCR a una meningitis vIral Hay manifestaciones respiratorias cardiacas y oculares (uveitis) Las manifestaciones cliacutenicas de la 2da Fase tambieacuten llamada fase inmune se inicia generalmente en la 2a semana de la enfermedad y desaparece en una a tres semanas
Son manifestaciones menos frecuentes faringitis adenopatiacutea cervical o generalizada parotiditis epidedimitis prostatitis y edema
Otras manifestaciones neuroloacutegicas son reportadas como encefalitis paraacutelisis f()cal espasmos nistagmo convulsiones disturbios visuales de origen central neuritis perifeacuterica paraacutelisis de nervios cranianos radiculitis y siacutendrome de Guillain Barre algunas veces la leptospirosis puede presentarse apenas como un cuadro de meningitis aseacuteptica
Otra ocurrencia cliacutenica importante en esta fase es la uveitis que puede surgir en promedio de 4 a 5 meses a partir del inicio de la enfermedad pudiendo variar desde la 3ra semana hasta un antildeo despueacutes de desaparecer los siacutentomas
Algunos pacientes presentan alteraciones del voluacutemen y del sedimento urinario a partir de la segunda semana de la enfermedad es rara la insuficiencia renal aguda en la leptospirosis anicteacuterica
FORMA ICTERICA (SINDROME DE WEIL)
Ln algunos pacientes la fase septiceacutemica evoluciona a una enfermedad icteacuterica grave con disfuncioacuten renal fenoacutemenos hemorraacutegicos alteraciones hemodinaacutemicas cardiacuteacas pulmonares y del estado de conciencia asociados a tasas de letalidad que variacutean de 5 a 20 de acuerdo a diversas casuiacutesticas
111 esta forma de la enfermedad el curso bifaacutesico es visto raramente Los siacutentomas y signos que preceden a la ictericia son maacutes intensos y de mayor duracioacuten que la forma anicteacuterica
Destaca la presencia de mialgias sobretodo en las pantorrillas durante las dos semanas iniciales La ictericia tiene su inicio entre el tercer y seacutetimo diacutea de la
~
enfermedad y presenta caracteriacutesticamente con una tonalidad anaranjada (ictericia rubiacutenica) bastante intensa En la mayoriacutea de casos la palidez es enmascarada por la ictericia
Un examen de abdomen revela con lrecuenciacutea la hepatomegalia en aproximadamente 70 de tos casos La esplenomega1iacutea es rara Ocurre en la mayoriacutea de los pacienles iniexcltlciencia renal aguda La iacuteorma oliguacuterica es menos frecuente que la poliuacutenca pero estaacute asociado a un pl)hre pronoacutestico La caracteriacutestica importante de la insuficiencia renal relaciacute(mada con la leptospirosis es su asociaciuacuten con alteraciones hemodinaacutemicas generalmente deshidratacioacuten intensa e hipotensioacuten que pueden agravar el cuadro y llevar a la necrosis tubular aguda
Los niveles de potasio scriacuteco estaacuten generalmente disminuiacutedos raramente elevados
El choque circulatorio y la Insuficiencia cardiaca pueden encontrarse pero son menos frecuentes que las alteraciones electrocardiograacuteficas como alteraciones del ritmo y de la despolarizacioacuten ventricular con bloqueos diversos Esas alteraciones pueden ser agravadas por los disturbios metaboacutelicos en especial por la hiperpotasemla y uremia
Los fenoacutemenos hemorraacutegl(os son frecuentes y pueden traducirse como petequias equiacutemosis sangrado en los sitios de venopuntura o hemorragia gastrointestinal exteriorizada por hematemesis melena o enterorragia
El compromiso pulmonar de la Leptospirosis icteacuterica es frecuente manifestado cliacutenicamente por tos diacutesnea esputo hemoptoico o hemoptisis asociado con alteraciones radioloacutegicas diversas que variacutea desde infiltrado intersticial focal hasta el intersticial y alveolar difuso Recientemente se han reportado cuadros respiratorios maacutes graves que evolucionan a la insuficiencia respiratoria aguda con hemorragia pulmonar masiva y Siacutendrome de Distress Respiratorio del Adulto que como se ha referido en los casos anicteacutericos puede confundirse con un siacutendrome causado por Hantavlrus
En esta fase que dura alrededor de dos semanas el paciente puede sufrir infecciones intrahospitalarias o presentar regresioacuten progresiva de los siacutentomas eyolucionando a la curacioacuten en una a tres semanas
La atrofia muscular y la anemia son manifestaciones frecuentes observadas al alta del paciente
ALTERACIONES EN LABORATORIO
l Leucocitosis neutro filia con desviacioacuten hacia la izquierda 2 Anemia hipocroacutemica a partir de la segunda semana
Aumento de la VSG 4 Plaquetopenia Elevacioacuten de las bilirrubinas principalmente de la fraccioacuten directa que puede
pasiexclr los 20 mgdl l lransaminasas normales o con aumentos que generalmen~e no pasan de 500
l ldL estando la TGO usualmente maacutes elevada que TGP Fosfatasa alcalina elevada
x Actividad de la protrombina disminuiacuteda a la vez que el tiempo de protrombina estaacute aumentado
el Potasio seacuterico normal o debajo de normal a no ser que se evidencie la insuficiencia renal aguda
1f) Urca y creatinina elevadas 11 Baja densidad urinaria proteacuteinuria hematuria microscoacutepica y leucocituria
son hallados frecuentemente en el examen de sedimento de orina 12 LCR xantocroacutemico (en los casos icteacutericos) con pleocitosis linfomonocitaria
son comunes en la segunda semana de la enfermedad al igual que en ausencia cliacutenica de compromiso meniacutengeo
13 CPK y fraccioacuten MB pueden estar elevados 14 La gasomettiacutea arterial muestra acidosis metaboacutelica e hipoxemia
Inmunoglobulinas con elevada presencia de Ig M que tiende a bajar al final del primer mes elevacioacuten tardiacutea de las Ig G que persiste con tiacutetulos elevados por maacutes tiempo
DIAGNOSTICO DE LABORATORIO ESPECIFICO
La teacutecnica de micro aglutinacioacuten es considerada como prueba de referencia para el diagnoacutestico de la leptospirosis determinando la serovariedad involucrada Hay necesidad de tomar muestras de suero pareadas La Macroaglutinacioacuten es una alternativa para el diagnoacutestico raacutepido por ser de faacutecil realizacioacuten pero de menor sensibilidad y especificidad Como no determina la serovariedad debe ser
~
confirmada con la Microaglutinacioacuten Otros meacutetodos de resultados raacutepidos para un despistaje de leptospiras es la teacutecnica de ELlSA o de Inmunofluorescencia Directa o Indirecta
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Las mayores dificultades diagnoacutesticas se presentan en las formas anicteacutericas las
cuales corresponden a la mayoriacutea de los casos de la enfermedad en general pasan desapercibidas y rotuladas como otros diagnoacutesticos desde el punto de vista cliacutenico A pesar de que uS~lalmente presentan una evolucioacuten benigna pueden tambieacuten llevar a la muerte Dependiendo de los siacutentomas y signos predominantes se ha sugeriacutedouna clasificacioacuten de las formas anicteacutericas en Tipo influenza pulmonar (tos y hemoptisis) febril pura hemorraacutegica miaacutelgica meniacutengea etc En consecuencia las posibilidades de confusioacuten diagnoacutestica son mayores que en la forma icteacuterica de la leptospirosis En este uacuteltimo caso el nuacutemero de diagnoacutesticos posibles es maacutes reducido y 10 maacutes importante la fiebre mialgia e ictericia hacen sospechar el diagnoacutestico
Seguacuten el periacuteodo evolutivo se ha considerado los siguientes diagnoacutesticos diferenciales
Fase Seacuteptica (anicteacuterica) virosis dengue influenza virus Hanta apendicitis aguda bacteriemias y septicemias colagenosis colecistitis aguda fiebre ti (oidca infeccioacuten de las viacuteas aeacutereas superiores e inferiores malaria pielonefritis aguda riquetsiosis toxoplasmosis meningitis u otras
Fase inmune (Icteacuterica) Colangitis coledocolitiasis fiebre amarilla dengue hepatitis malaria Siacutendrome de Zieve siacutendrome hepatorrepal esteatosis aguda del embarazo septicemia y otros
En nuestro Paiacutes en las zonas afectadas por el fenoacutemeno El Nintildeo de he diferenciarse principalmente de la Malaria y Dengue teniendo en cuenta que ambas son enfermedades que presentan siacutendrome febril de comienzo brusco y presentaacutendose en el caso de dengue los siacutentomas cliacutenicos como cefalea altralgias mialgias puede presentar complicaciones hemorraacutegicas (epistaxis gingivorragia h gastrointestinal hematuria etc) petequias Siendo importante realizar el diagnoacutestico de laboratorio para cada casn el caso de sospecha de Malaria el examen de gota gruesa reVdll
presencia del Plasmodiu m Cada caso que sea descartado de Dengue o Malaria deberaacute ser tratado con penicilina realizando previamente la toma de muestra para diagnoacutestico de laboratorio ante la posibilidad de Leptospirosis
TRATAMIENTO
El tratamiento de la leptospirosis humana se basa principalmente en la terapia de soporte correccioacuten del desequilibrio hidroelectroliacutetico y aacutecido hitsico En relacioacuten a la antibiacuteotieoterapia se ha ennltizado su efecto beneacutefico cuando sc inicia hasta cl cuarto diacutea de aparicioacuten de la cnfcrmcdad Estudios maacutes ILcientcs sugieren que la eficacia del tratamiento con antibioacuteticos sobrc la ulucioacuten de la leptospirosis es el mismo si se inicia maacutes tardiacuteamente en el curso de los elsos gravcs La tlroga de eleccioacuten es la Pellicilina G cristalina en dosis k () a 12 millones de unidades por diacutea dividida en 6 dosis durante 7 a 10 diacuteas (11110 alternativa puede ser utilizada la doxiciclina (100 mg cada 12 horas) o la (etrariclina (1 g diacutea para adultos) por igual periacuteodo Los aleacutergicos a la Jlcnicilina quc tuvieran lesioacuten renal e ictericia se sugiere el uso de cefotriaxona
las mcdidas terapeacuteuticas de soporte constituyen aspectos muy importantes y khcn ser iniciadas raacutepidamente evitando complicacioncs de la enfermedad prll1clpallllcntc las renales
11 1Hlrataeioacuten de preferencia endovenosa es la terapia maacutes Importante cn los pacicntes portadores de las fomlas graves de la enfermedad ya que generalmente Ikgan al hospital muy dcshidratados a consecuencia de la fiebre voacutemitos dleacutellTea anorexia y lesiones vasculares La administracioacuten de solucioacuten iJiloloacutegica glucolisioloacutegica (1 1 Oacute 12) o Lactato de Ringer debe ser inmcdiata kpclldlcmo de la graCdad del caso y de la edad del paciente se debe mOl1ltorilar la Presioacuten Venosa Central (PVc) La administracioacuten de potasio se Iltalieacutel cuidadosamcnte cuando se verifica hipopotasemia
btas medidas corregiraacuten los factores pre renales que contribuyen a descncadcnar o agravar la insuficiencia renal aguda
En los casos graves con oliguria se debe tener cuidado con la reposicioacuten hiacutedrica lxccsiva que puede empeorar la insuficiencia respiratoria pudiendo llegar a Illsuliacuteciencia cardiaca En esa sjtuacioacuten cs imperiosa la necesidad de una
~~i
monitorizacioacuten hemodinaacutemica
Despueacutes de la reposicioacuten de la volemia la utilizacioacuten de un diureacutetico como furosemida por viacutea venosa para transformar una insuficiencia renal aguda oliguacuterica en no oliguacuterica para mejorar el pronoacutestico
Tan pronto el paciente puede ingerir alimentos debe instituirse una dieta balanceada restringiendo la ingesta de proteiacutenas en los casos con uremia
Si a pesar de las medidas adoptadas no mejora de la insuficiencia renal se debe indicar precozmente la diaacutelisis peritoneal para que no se agraven las complicaciones La hemodiaacutelisis cuando existen condiciones teacutecnicas debe ser iniciada principalmente en los casos hipercataboacutelicos
La presioacuten parcial de oxiacutegeno debe mantenerse por encima del 80 mm de Hg mediante administracioacuten por maacutescara o cateacuteter la ventilacioacuten artificial en los casos que evolucionen con insuficiencia respiratoria aguda o Siacutendrome de Distres Respiratorio del Adulto
La alteraciones cardiacas deben ser tratadas mediante la correCClOn de las alteraciones metaboacutelicas como la hipopotasemia y con la ayuda de drogas inotroacutepicas y antiarriacutetmicas cuando esteacute indicado
Despueacutes de la reposicioacuten de la volemia en los pacientes que evolucionen con hipotensioacuten y oliguria y en los chocados se recomienda la utiJizacioacuten de dopamina a dosis bajas (05 a 3 microgramoslKgmin) que provoca una vasodilatacioacuten renal por activacioacuten preferencial de los receptores dopaminergicos
En los casos con plaquetopenia grave (igualo menor que 80000 Imm3) y en los episodios hemorraacutegicos pulmonares debe uacutetilizarse concentrado de plaquetas La vitamina K debe siempre administrase por viacutea endovenosa en los casos de disminucioacuten de la actividad de protrombina se sugiere la utilizacioacuten de plasma fresco en las hemorragias masivas
Otros procedimientos como la nutricioacuten parenteral o enteral antiaacutecidos exentos de magnesio antagonistas H2 (como ranitidina) pueden ser utilizados dependiendo de la situacioacuten particular de cada paciente Los pacientes con
sospecha de superinfecciones intrahospitalarias deben recibir la cobertura antibioacutetica necesaria dependiendo de los patoacutegenos prevalentes en cada institucioacuten
Para la profilaxis la doxicic1ina ha demostrado ser eficaz cuando es administrada a personas de grupos de alto riesgo en dosis de 100 nig12 viacutea oral por 5 a 7 diacuteas pudiendo usar como alternativa la ampicilina o amoxicilina por viacutea oral por 5 a 7 diacuteas
o
La leptospirosis es una zoonosis en la cual los animales son los hospederos primarios esenciales para la persistencia de los focos de infeccioacuten los seres humanos son hospederos accidentales poco eficientes para perpetuar la enfermedad Esto resalta la importancia del direccionamiento de las acciones preventivas sobre los animales vertebrados que se comportan como reservorios de las leptospiras
El impacto de la Leptospirosis sobre la Salud Puacuteblica es el alto costo del tratamiento en humanos que puede tener una letalidad de 5 al 20 En cuanto a la salud animal las consecuencias son econoacutemicas siendo los bovinos equinos porcmos caprinos y ovinos los afectados en la produccioacuten de carne leche o cuero
La distribucioacuten geograacutefica de la Leptospirosis es cosmopolita estando favorecida por las ondiciones ambientales presentes en las regiones de clima tropical y subtropical con elevada temperatura y periacuteodos con altos iacutendices pluviomeacutetricos que favorecen la aparicioacuten de epidemias de caraacutecter estacional
Dentro de los factores ligados al agente etioloacutegico que favorece la persistencia de focos de Leptospirosis se encuentran
1 Elevado grado de variacioacuten antigeacutenica 2 Relativo grado de sobrevivencia a nivel ambiental 3 Amplia variedad de vertebrados susceptibles que pueden servir de hospedero
al microorganismo
Las leptospiras pueden hospedarse en diversos grupos de vertebrados representando los mamiacuteferos en la actualidad los de mayor significado epidemioloacutegico En los ecosistemas silvestres no modificados por los humanos la infeccioacuten afecta a roedores marsupiales carniacutevoros y edentados Mientras que en los ecosistemas rurales y urbanos el principal reservorio de la leptospira estaacute constituiacutedo por los roedores sinantroacutepicos entre los cuales Rattus norveglcus destaca principalmente no exteriorizando ninguacuten signo de infeccioacuten
PATOGENIA
Incluye la penetracioacuten activa de los microorganismos a traveacutes de mucosas (ocular digestiva respiratoria genital) la piel escarificada e inclusive iacutentegra en condiciones especiales favorecen la dilatacioacuten de los poros como ocurre cuando se permanece por tiempo prolongado en colecciones de agua contaminada Vencida la puerta de entrada las leptospiras se multiplican activamente a nivel Intersticial en los humores orgaacutenicos (sangre linfa LCR) caracterizaacutendose por un cuadro agudo septiceacutemico denominado leptospiremia
[as lesiones primarias ampon atribuiacutedas a la accioacuten mecaacutenica del microorganismo a niacutec1 de las ceacutelulas endoteliales de revestimiento vascular La consecuencia directa de la lesioacuten de los vasos pequentildeos es el derrame sanguiacuteneo por los tejidos (hemorragias) y la fomlacioacuten de trombos con bloqueo del aporte sanguiacuteneo
Los signos cliacutenicos son variables de acuerdo con la extensioacuten de las lesiones u orgallo uacutetcctado El mecanismo de defensa de los hospederos posibilitan que paell a la fase aguda de infeccioacuten El segundo periodo cliacutenico es demostrado por 11elcs variables de anticuerpos circulantes o leptospiruria caracterizada por iexcltllctar los tuacutebulos renales
~n los roedorcs la presencia de leptospiras puede ser registrada pemlancntemente en la orina debido que la uretra constituye una viacutea comuacuten de eliminacioacuten de l)lna o semen Es posible que este uacuteltimo sea contaminado por leptospiras lo lIle dclLn1l1narIacutea una posible transmisioacuten veneacuterea de Leptospirosis tanto por 1l111~ nalllral CDIllO a traveacutes de inseminacioacuten artificial
iexcl) llrt) de Ins animales de produccioacuten explorados en ecosistemas rurales las IlIdl11 iexclestaciones cliacutenicas maacutes rrecuentes son en la esfera reproductiva IIlcluvendo aborto usualmente al tercio final de la gestacioacuten En algunas Ujllrtllllidades los reproductorcs pueden presentar infertilidad o esterilidad LlllhlCII se puede prescntar el nacimiento de criacuteas debilitadas que mueren en los iexclll Il1lfll diacutea de Ida
1kmnl de Ins ul1Il1lalcs de compaiiiacutea en aacutereas urbanas las leplOplrosis pucde iexcllllI ti can dOllleacutestico provocando cuadros de fiebre signos variables dc lLllI()rrI~Iiexcl IctcrIcia uremia con alto grado de letaliacutedad e insuficiencia hepuacutetica 111 1
lt~~
CONTROLshy
MEDIDAS GENERALES DE CONTROLshy
l Acciones permanentes de control con vistas a reducir la poblacioacuten de roedores a traveacutes de medidas de anti o desratizacioacuten
2 Disposicioacuten y recoleccioacuten de los residuos soacutelidos con destino adecuado La basura a cielo abierto ps la mayor fuente de alimento p2r a la rata urbana constituyendo por lo tanto una importante fuente de infeccioacuten La basura debe ser recolectada al final del diacutea debiendo ser guardado en recipientes con tapa o sacos plaacutesticos
3 La recoleccioacuten de la basura debe ser permanente y con destino adecuado en pequentildeas cantidades pu~de ser quemado yo enterrado en cantidades grandes debe ser llevado a lugares para su tratamiento o depositado en rellenos sanitarios
4 Las medidas de proteccioacuten individual en situaciones de riesgo mediante el uso de calzado y vestimenta apropiada (botas de jebe) y si no fuera posible gel uso de bolsas de plaacutestico dobles amarrados a las manos o los ples evitando el contacto de la piel con aguas posiblemente contaminadas Los agricultores deben ser orientados sobre los cuidados y desinfectar sus heridas
5 Limpieza y desinfeccioacuten del domicilio y de locales de trabajo que sufran inundacioacuten reciente
6 Utilizar agua filtrada hervida o clorada para ingestioacuten Deben ser descartados los alimentos o medicamentos que entren en contacto con aguas residuales
7 Vigilancia sanitaria de los alimentos a traveacutes de la inspeccioacuten de los establecimientos comerciales de venta de alimentos buscando identificar las posibles fuentes de contaminacioacuten relacionados con la higiene de los manipuladores Debe ser investigado el origen de las aguas para cultivo o lavado de hortalizas Los locales de almacenamiento y preparacioacuten de los alimentos deben estar rigurosamente limpios todos los diacuteas antes de anochecer
8 Almacenamiento correcto de los alimentos en locales e instalaciones construIacutedas a prueba de roedores Los cajones y sacos de alimentos deben colocarse en tarimas a 40 cm del suelo y alejados de las paredes para facilitar la limpieza e inspeccioacuten de lugares Las entradas de las puertas deben ser a prueba de roedores
9 Evitar almacenar materiales de construccioacuten y objetos en desuso que puedan ofrecer refugio a los roedores
10 Sellado de las rajaduras brechas o huecos que pueden favorecer el acceso o permanencia de los roedores en las edificaciones con argamasa o telas metaacutelicas
1 Higiene de las instalaciones de crianza animal estos locales deben tener pisos impermeables y faacuteciles de limpiar en forma diaria la vasija de alimentacioacuten deben vaciarse y dejarse limpios antes de anochecer evitando que los roedores se alimenten o contaminen los restos de alimentos
2 Impedir la permanencia de los animales domeacutesticos en el interior del domicilio
13 Procurar asistencia meacutedico-veterinaria en caso de enfermedades se debe prestar especial atencioacuten para los procedimientos terapeacuteuticos que pongan en contacto con la orina contaminada
4 Vacunar a los animales (bovinos y porcinos) a traveacutes de vacunas preparadas con las variantes seroloacutegicas prevalentes de la regioacuten
15 No ofrecer rintildeones o hiacutegado sin cocinar a los animales domeacutesticos
16 Construccioacuten y mantenimiento adecuado de las redes de abastecimiento de agua redes de captacioacuten de lluvias redes de desaguumle principalmente en el periodo anterior de grandes lluvias las tuberiacuteas deben ser reparadas
17 Desarenamiento y limpieza de canales de regadiacuteo canalizacioacuten de cursos de agua y drenaje de lagunas y demaacutes colecciones de aguas procurando prevenir la presentacioacuten de aniegos e inundaciones
~ ~
18 Los terrenos baldiacuteos deben ser mantenidos limpios y libres de basura para no servir de abrigo de roedores
19 Educacioacuten sanitaria permanente a la poblacioacuten sobre las formas de transmisioacuten sintomatologiacutea de la enfermedad medidas de prevencioacuten y control
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---~- DII SlI KJIlIo
DIRECCION GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGIA PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ZOONOSIS
bullbullbull FKHiexclmiddot~NlliexcliexclST1~Cit9111 ~qiifp EfIOEillq~OGiexclCAacute bull Cl~ lEPTQ$Plrlaquol~I$middot
I - DATOS GENERAIES
II - DATOS DEL CASOshy
111 AJ I En DHTES
Ifnorado
1S bp)Clon ocumda desde 20 dias antes Que Huciacuteen la siacutenlOmatolo2ia Contacto con Fecha
OcupaCioacuten )
Ag~la estancada inundaCiones
Lell ~nao desa~JC5 ~Il deacute 11 canales de rCladiacuteo lago etc
( fIltiexcld)( Jt tnmale()
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Limpia canales de agua residual Oliexcl-lgt
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1 IlA ros CLlNICOS
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SI I NO I ION
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DIRECCION GENERAl DE SALUD DE LAS PERSONAS OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGIA PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ZOONOSIS
VI ~ TRATAMIENTO REClIllOO
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( -Cliacutenicomiddot LaooratonaJ
F middotI~norado
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por la poblacioacuten a terrenOS baldios =======-~aBosc-eiacutee _~_____-=rito munictpal adecuado
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x ~ CARACTERJSTICAS DEL LUGA R PROllAlll E Uf NfU m E Ignorado
F ~norado
CmiddotLocal de captaCioacuten con prctellcia de anHnalesvmiddot(i deSCarJit3 de atequias 1 dtsmuumlnte D Pozo con capa freaacutetica sospechosa de contamillacion agua o cisternas sin proteccioacuten yo limpieza adecuada
-shy__________________ ~_~~_ ~ ______~ ____~_________________J
BIBLlOGRAFIA
1 MANUAL DE lEPTOSPIROSE Ministerio Da Saude Fuacutendacao Nacional de Saude - Brasilia 1997
2 MANUAL DE STEIN - MEDICINA INTERNA
3 CONTROL DE LAS ENFERMEDADES TRANSMiSIBLES EN El HOMBRE Decimosexta edicioacuten OPSOMS -1997
4 ZOONOSIS Y ENFERMEDADES TRANSMISIBLES COMUNES AL HOMBRE Y A lOS ANIMALES Segunda Edicioacuten 1986 Dr Pedro N ACHA - OPSOMS Dr Boris SZYFRES - OPSOMS
5 ANALES DEL SEMINARIO NACIONAL DE ZOONOSIS Y ENFERMEDADES DE TRANSMISION ALIMENTARIA Ministerio de SaludOPSCONCYTEC - Lima 1989
PARTiCIPARON EN LA PREPARACION y REVIStON DE ESTE DOCUMENTO
tccioacuten General de Salud de las Personas F(ilh3iexcldo Z3rate Caacuterdenas- Director General
ti Fjramcl Nacional de Control de Zoonosis Ana Mariacutea Navarro Veta-Director Ejecutivo
Dr Viacutector Altamirano Fernaacutendez Betty Tiexcl3boada Espino
iacuteliSBS-Luriacuten-Pachacamac-Pucusana-Programa de Control de Zoonosis Dr Jorge Goacutemez Benavides
IV Oficina General de Epidemiacuteologiacutea Dr Percy Minaya Leoacuten- Director General Dra Gladys Ramireacutez Prada
V Computacioacuten e Informaacutetica Srta Dulcinea Zuacutentildeiga Abreguacute
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CONSIDERACIONES GENERALES
La Leptospirosis es una zoonosis de amplia distribucioacuten geograacutefica que afecta a animales domeacutesticos y silvestres y accidentalmente al hombre
causada por un espiroqueta del geacutenero Leptospira
La Enfermedad fue descrita por primera vez en 1880 en El Cairo por Larrey cuyos estudios fueron seguidos por Landouzy en 1883 En 1886 Weil la describioacute minuciosamente observando cuatro casos cliacutenicos en seres humanos Posteriormente la Leptospirosis fue designada por Goldschmidt como Enfermedad de Weil
En el Peruacute estaacute ampliamente distribuiacuteda y el primer caso fue diagnosticado por Arce y Ribeyro en 1917 En los antildeos siguientes se diagnosticaron maacutes casos humanos y se aislaron leptospiras como L icterohaemorrhagiae encontrando mas tarde en vacunos y cerdo los serotipos pomona icterohaemorrhagiae y canIacutecola
En 1955 en el Instituto de Salud Puacuteblica ubicado en la proVInCIa y departamento de Lima se iniciaron estudios epidemioloacutegicos en ratas de desaguumle gatos perros y en cerdos sacrificados en el camal del Callao y como resultado aislaron 5 serogrupos Bataviae Tarassovi Caniacutecola Pomona e Icterohaemorrhagiae identificaacutendose los serovares paidjan tarassovi y copenhageni De un caso en humano se aisloacute andamana que es un serovariedad de L bflextl De 11 especies animales silvestres se aislaron leptospiras de 19 serogrupos La mayoriacutea de serovariedades se obtuvo de roedores y marsupiales aislando Lbflexa de sapos de agua dulce de Lima y Lambayeque
La enfermedad puede variar desde un proceso inaparente hasta una forma muy grave que puede terminar con la muerte del paciente
Su distribucioacuten es cosmopolita ocurriendo en aacutereas urbanas y rurales estando libre solamente las regiones polares del planeta
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AGENTE
El agente etioloacutegico es la LeDtospira interrogans miembro de la familia de Spiroquetaceae microorganismo helicoidal aerobio obligatorio que presenta una o ambos extremidades encorvadas en forma de gancho dotado de una gran movilidad conferida por su axostilo Por mediacuteo de pruebas seroloacutegicas se han descubierto maacutes de 200 variantes denominadas serovariedades que constituycn una unidad taxonoacutemica haacutesica que se agrupan en 23 serogrupos con base en la afinidad de ADN
Existen leptospiras de vida libresaprofitas no patoacutegenas pertenecientes a especie L biflexa
El periodo de sobrevida de las leptospiras patoacutegenas en el agua variacutea seguacuten la tcmperatura pH salinidad o el grado de contaminacioacuten Su multiplicacioacuten es oacuteptima en pH comprendido entre 72 a 74
La L icterohemorragiae muere en 10 minutos a temperatura de 56deg C y en 10 segundos a 100deg C Sobrevive en medios friacuteos o congelados (100 diacuteas a -200 C) puede ser liofilizada es muy sensible a los aacutecidos perdiendo su motiliacutedad en 15 minutos en soluciones de HCL a 1 2000 pH comprendido ent~e 72 a 74
La 1 icterohemorragiae muere en 10 minutos a temperatura de 56deg C y en 10 segundos a 1000 C Sobrevive en medios friacuteos o congelados (100 diacuteas a -200 C) puede ser liofilizada es muy sensible a los aacutecidos perdiendo su motilidad en 15 minutos en soluciones de HCL a 1 2000
RESERVORIOS y PORTADORES
Los reservorios son los animales domeacutesticos y silvestres Los reservorios domeacutesticos maacutes importantes incluyen a los bovinos porcinos equinos caninos ovinos y caprinos Los roedores son los principales reservorios de la enfermedad pues presentan una infeccioacuten asintomaacutetica de los tuacutebulos renales y la leptospiruria (eliminacioacuten de leptospira en orina) persiste por largo tiempo
La fuente de infeccioacuten de la leptospirosis son los reservorios y portadores (sanos enfermos o convalescientes)
FUENTES DE INFECCIOacuteN
Las fuentes de infeccioacuten de la leptospirosis son bastante variadas representadas principalmente por agua contaminadas con leptospiras piel y orina de animales infectados
Entre los animales domeacutesticos los canes han sido considerados una fuente habitual de infeccioacuten para el hombre constituyeacutendose reservorio de las serovariedades caniacutecola e icterohaemorragiae
Las ratas especialmente Rattus norvegicus es considerado uno de los mayores responsables de la transmisioacuten de leptospira al hombre
El agua tiene un papel primordial en la transmisioacuten de la enfermedad visto que en todos los lugares donde la leptospira es endeacutemica el agua se intercala entre un animal y el hombre
Los alimentos tambieacuten pueden constituirse en fuentes de infeccioacuten desde que son contaminados con orina de animales infectados
MODO DE TRANSMISIOacuteN
La leptospira es transmitida entre animales y del animal al hombre La transmisioacuten interhumana es muy rara y no tiene importancia praacutectica
o
La transmisioacuten al hombre ocurre indirectamente por contacto de la-pief especialmente si tiene excoriaciones o de las membranas mucosas con agua o vegetales contaminados (en especial cantildea de azuacutecar) con orina de animales infectados como ocurre al nadar por la inmersioacuten accidental o excoriaciones ocupacionales Tambieacuten en forma directa por contacto con sangre tejidos oacuterganos u orina de animales infectados A veces por la ingestioacuten de alimentos contaminados con orina de ratas infectadas La transmisioacuten accidental en laboratorio tambieacuten ha sido descrita
El modo maacutes frecuente de transmisioacuten humana consiste en exposicioacuten a la orina dc animales infcctados directa o indirectamentc
La IIlfcccioacuten transplaccntaria es comuacuten entrc animales cuando eso ocurre puede resultar cn aborto parto prematuro o nacimiento de animales debilitados Las aves especialmente migratorias los ofidios murcieacutelagos y artroacutepodos hcmatoacutefagos pueden eventualmente contribuir a la transmisioacuten de la leptospirosis
[~n los paiacutescs localizados en regiones tropicales y subtropicales en aacutereas metropolitanas la rata dc desaguumle Ratlus Ilorvegicus cs considerada como el maacutes importante transmisor de esta zoonosis al hombre
Ln animales en periacuteodo dc lactacioacuten las leptospiras pucden encontrarse en la lechc durantc la fasc de septicemia de la enfermedad En la leche en condiciones naturales pucdc sobrevivir por algunas horas y si se diluye con agua puede permaneccr viable por algunos diacuteas
PllERTA DE ENTRADA
los microorganismos penetran a traveacutes de la picl lesionada o de mucosas Iacutentegras C0l110 de la orofaringc nasal ocular o genital y pulmonar (inhalacioacuten de aerosoles que conticncn geacutermenes) Tambieacuten pucdc penetrar por la piel iacutentegra que esteacute inmcrsa cn agua por largo tiempo
PUERTA DE SALIDA
la leptospira es eliminada al medio ambicntc a traveacutes de la orina de animales i1lICetados
~lt
PERIODO DE l~UBACI()l
En pi (medh~ de 7 1 14 diacuteas pudiendo variar de iexcl iexcl eh l
PERIODO DE TRANSIISIBILIDAD
Teoacutericamente en cuanto la leptospira estaacute presente en )( Iacutemiddot1)middotrjJmiddotmiddotIr~
generalmente entre la 2da y 51ltL semanas de enfermedad os anln~1middot
portadores pueden eliminar al agente a traveacutes de la orll1a ltiurante meses o a r1()
Es rara la transmisiexcloacuten directa de una persona a otra
SUSCEPTIBILIDAD ESTADO INMUNITARIO INMUNIZACIONF~
La susceptibilidad humana es general pudiendo existir inmunidad homoacutelol La leptospirosis puede afectar maacutes de una vez al mismo individuo pero por diferentes serovariedades
Una inmunizacioacuten para serovariedades especiacuteficas ha sido utilizada en pelltonas con ocupaciones de riesgo en Italia Espantildea Polonia URSS China lapoacuten Vietnam Cuba e Israel entre otros paiacuteses Aun no estaacute disponible un producto inocuo de eficacia comprobada para ser utilizado en gran escala en seres humanos La principal dificultad encontrada consiste en la imposibilidad de la multiplicacioacuten de las leptospiras en medios de cultivo quiacutemicamente definidos como libres de proteiacutena de origen animal
Siendo la leptospirosis una zoonosis cuya ocurrencia depende primordialmente de los hueacutespedes animales y de los factores ambientales el consenso es que las medidas preventivas deben dirigirse a esos niveles dejando la inmunizacioacuten para humanos susceptibles como un recurso excepcional
MORBILIDAD LETALIDAD
La enfermedad puede afectar individuos de todas las edades siendo maacutes frecuente en adulto joven En estudio realizado en El Salvador en 1976 el grupo etaacutereo de 15 - 44 antildeos representaron un 745 de los casos positivos
En cuanto al sexo predomina el masculino debido a que las personas del sexo masculino estaacuten maacutes expuestas al contacto con las diversas fuentes de infeccioacuten
La 1etalidad variacutea entre 74 y 207 dependiendo de factores como serovariedad infectante gravedad de la forma cliacutenica oportunidad en el diagnoacutestico y tratamiento y grupo etaacutereo del paciente (mayor entre los 55 a 74 antildeos)
GRUPOS DE RIESGO
La Leptopirosis estaacute asociada con la ocupacioacuten del paciente atribuyeacutendole un caraacutecter de enfermedad profesional de los agricultores meacutedicos veterinarios y teacutecnicos agropecuarios que administran tratamiento a los animales agricultores de arroz cortadores de cantildea de azuacutecar trabajadores de limpieza y mantenimiento de alcantarillas mineros matarifes etc Investigaciones epidemioloacutegicas han constatado predominantemente la presencia de esta zoonosis en profesionales con bajo nivel de remuneracioacuten
En el aacuterea urbana los grupos poblacionales maacutes expuestos son aquellos que trabajan o viven en aacutereas sujetas a condiciones precarias de vivienda sin saneamiento en contacto con aguas residuales o tierra contamrnada con orina de roedores infectados Por convivir con sus animales y por su exposicioacuten al medio ambiente los habitantes de aacutereas rurales estaacuten igualmente sujetos a contraer leptospi rosis
FACTORES PREDISPONENTES
1lt1 Leptopirosis ocurre en forma endeacutem ica o eventualmente en forma epideacutemica cuando un nuacutemero significativo de personas se exponen a una fuente de infeccioacuten comuacuten
Ios factores climaacuteticos incluyendo iacutendice pluviomeacutetrico temperatura vientos y humedad relativa influyen de manera decisiva sobre la oculTencia de la enfermedad Ecoloacutegicamente la dispersioacuten de leptospiras estaacute muacutes favorecida en regiones tropicales y sub-tropicales que en las temperadas
Las l1undaciones observadas despueacutes de lluvias copiosas son particularmente propicJas para la diseminacioacuten y persistencia de leptospiras en el ambiente pues (11 esas situaciones no ocurre evaporacioacuten o absorcioacuten por el suelo de la orina proveniente de animales infectados la aglomeracioacuten de animales son tamhieacuten Llctores condicionantes para la ocurrencia de lcptospirosis principalmente en uacutereas donde orinan con frecuencia
DEFIfCIOlE~ ~ASO DE LIPlmiddotOSPIROS~middot
iexclta cs1middot cidc que d diagnoacutestico de la eptospirosis depende de la ( aiuciC )1)
de tres factores relacionados el cuadro cliacutenico los datos epidemioloacutegicos y los
resultados de laboratorIo
Definicioacuten de Caso Sospechoso
Persona de cualquier edad con enfermedad febril aguda caracterizada por Mialgias y postracioacuten asociadas con alguno de los siguientes siacutentomas bull Conjuntivitis bull Irritacioacuten meniacutengea bull Anuria Oliguria yo proteinuria bull Ictericia bull Hemorragias bull Erupcioacuten deacutermica y antecedentes de bull Exposicioacuten a animales infectados o bull Exposicioacuten a aguas estancadas aniegos u otras colecciones hiacutedricas
potencialmente contaminadas como canales de regadiacuteo (acequias) pozas charcos lagos riacuteos
bull Exposicioacuten a desaguumles letrinas o manejo de aguas residuales contaminadas con orina de roedores
bull Actividades con riesgo ocupacional como recolectores de basura limpiadores de acequias trabajadores de agua y desaguumle gasfiteros meacutedicos veterinarios o teacutecnicos agropecuarios que administran tratamiento a los animales entre otros
bull Presencia de animales infectados en locales frecuentados por el paciente
Tambieacuten se sospecha de leptospirosis en toda persona que presenta signos v siacutentomas de proceso infeccioso inespeciacutefico con antecedentes epidemioloacutegicos sugestivos
Definicioacuten de Caso Confirmado
Los casos notificados como sospechoso basaacutendose en los criterios cliacutenicos y epidemioloacutegicos deben ser confirmados por exaacutemenes de laboratorio
111 orden de prioridad
bull AIslamiento de la bacteria a partir de sangre orina o LCR Literalmente es la uacutenica prueha que estariacutea definiendo el caso conf)mlado
bull Microaglutinacioacuten con seroconversioacuten siendo necesario 2 a 3 muestras con I11tenalos de 15 diacuteas evidenciando aumento de tiacutetulos de 4 oacute maacutes veces Sin embargo cuando no sea disponible maacutes de una muestra un tiacutetulo igual o superior a J 800 podriacutea estar confirmando el diagnoacutestico Tiacutetulos menores (1 I 00 hasta 18(0) deben ser considerados de acuerdo con la situacioacuten epidemioloacutegica local
bull ELISA 19 M positivo confirma el caso principalmente en la etapa aguda de la infeccioacuten cuando no es posible realizar el test anterior Sin embargo ELISA Ig M negativo no define Leptospirosis negativa
Obs 1 (lIando no sea posible la confirmacioacuten por laboratorio el diagnoacutestico se fundamentaraacute en los criterios cliacutenicos epidemioloacutegicos
Ohs 2 En casos sospechosos que fallezcan sin confirmacioacuten par laboratorio 11lllLiras de tejidos deben ser enviados para estudios inmunohistoquiacutemicos
VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA
Para un buen funcionamiento del sistema son puntos fundamentales el luJo de la infonnacioacuten y toda notificacioacuten debe ser seguida de la investigacioacuten epidemioloacutegica respectiva
Notificacioacuten y Flujo de datosshy
En el nivel local constituido por los establecimientos de salud (hospitales centros y puestos de salud) remitiraacuten su notificacioacuten de casos ocurridos en su jurisdiccioacuten procediendo al diagnoacutestico y tratamiento de casos y notificandn al nivel inmediato superior (UTES UBAS SBS ZOTADIS Redes) Este nivel remitiraacute la notificacioacuten al nivel regional o subregional de Salud Siendo investigados por la Oficina de Epidemiologiacutea Programa de Control de Zoonosis pasando al nivel superior Oficina General de Epidemiologiacutea (OG ) y Programa Nacional de Control de Zoonosis del Ministerio de Salud que establece constante intercambio de informacioacuten con los sectores especiacuteficos del Ministerio de Agricultura debiendo establecer un sistema uacutenico de informacioacuten
El nivel local debe promover la investigacioacuten epidemioloacutegica dc casos notificados con apoyo del nivel superior o regional o subregional rccunjendo por lo tanto a fichas de investigacioacuten epidemioloacutegica y fichas de cxamcn dc laboratorio estas uacuteltimas acompantildean a cualquier muestra remitida las copias de ambas fichas consolidadas mensualmente por Epidemiologiacutea y 0 el Programa de Control de Zoonosis y mediante el anaacutelisis de fa situacioacuten epidemioloacutegica definiraacuten las estrategias adecuadas y prioritarias para el control de la enfemledad en sus respectivas aacutereas
Las unidades de vigilancia epidemioloacutegica deben registrar los casos sospechosos y confinnados de Leptopirosis por semana epidemioloacutegica notificando en el fonnato correspondiente
La responsabilidad de la investigacioacuten de focos de Lcptopirosis estaacute a cargo del Programa de control de Zoonosis y de las unidades de vigilancia epidemioloacutegica de UTES DBAS SBS ZONADIS Redes y en coordinacioacuten con el nivel local y regional o subregional con personal capacitado
Control y Prevencioacuten
II cUlltrol de~os reservorios es prollloienJo acciones sohre el medio amhiente COI1 el oacutergano corresponJiente Vacunacioacuten en animales domeacutesticos y ganado tratamlcnto 4uiml0terapeUacutetIco notificacioacuten de casos humanos sospechosos
las mcdldas preventivas son educar a la poblacioacuten respecto al modo de transJ111sion utilizar medios de proteccioacuten adecuados como botas guantes delantal cn trahajadores expuestos por su ocupacioacuten al riesgo control de roedores proteger viviendas lugares de trabajo de la contaminacioacuten de orina de animales infectados quemar campos de cantildea antes de la cosechas drenaje de terrenos
A traeacutes del infonne mensual de actividades el Programa de Control de Zoonosis infon11araacute las acciones desarrolladas en el uacuterea de Leptospirosis
El Programa Nacional de Control de Zoonosis seruacute rqponsablc de la cOl1solldacioacuten de los datos recibidos por las Regiones o Subrcgiol1es de Salud dando a conocer a las instituciones involucradas en los nielcs central regional local
I ESTIGACION EPIDEitIOLOGICA
La il1 estigacioacuten incluye el llenado de la ficha de investigacioacuten epidemioloacutegica para todo caso sospechoso y la cual comprende los siguientes aspectos
bull Imesllgaeioacuten cliacutenica y de laboratorio de todos los casos para la confirmacioacuten diagnoacutestica
bull Determinacioacuten de la forma y lugares probables de transmisioacuten de la infeccioacuten siendo importante preguntar
bull Contacto con animales que puedan estar inreclados bull Contacto con agua o alimentos que puedan estar contaminados
bull Condiciones propicias para la proli reracioacuten de poblacioacuten murina en lugares donde residen o trabajan
bull Actividades realifadas en aacutereas pOlencialmente contaminadas por la orina de roedores
iquest
La investigacioacuten epidemIOloacutegica deberaacute ser realizada por el equipo de Epidemiologiacutea del Centro de Salud donde reside el paciente junto con el coordinador del Programa de Control de Zoonosis de los niveles superiores responsables de las acciones de control
Tabulacioacuten y Anaacutelisis de los Datos
Proceder al mapeo de las zonas probables de infeccioacuten asociados a una Cuente comuacuten de contagio o en aacutereas de aglomeracioacuten de casos
Realizar un estudio en las aacutereas localizadas procurando conocer los factores que propician la presencia de roedores y la ocurrencia de la enfemledad
A traveacutes de un graacutefico se debe comparar la incidencia actual de la enfermedad COI1 la registrada cn allos anteriores Analizando los datos puede conducir a conocer el comportamiento epidemioloacutegico de la enfemledad y evaluar las medidas de control utilizadas
A traveacutes de la tabulacioacuten y anaacuteli de los datos seraacute posible tener el peril epidemioloacutegico del individuo expuesto y orientar a la comunidad v a las entidades profesiOl~ales involucradas
LIPIOStIlOSlS _ shy
PATOGENIA
La infeccioacuten humana determina manifestaciones muy variables desde un cuadro subcliacutenico o de enfermedad febril anicteacuterica autolimitada frecuentemente diagnosticada como Siacutendrome gripal hasta cuadros cliacutenicos graves con alto potencial de letalidad
Son reconocidas dos formas cliacutenizas contrapuestas la anicteacuterica e ictrica Cualquier serovariedad puede determinar las diversas formas de presentacioacuten cHnica observaacutendose que algunos estaacuten maacutes frecuentemente relacionados con los casos graves como la serovariedad icterohaemorragiae
Las manifestaciones cliacutenicas se deben a una agresioacuten vascular generalizada con compromiso del endotelio de los pequentildeos vasos extravasacioacuten de sangre migracioacuten de leptospiras por los tejidos y relativa anoxia local que lleva a dantildeo secundario para oacuterganos como rintildeones hiacutegado pulmones corazoacuten y muacutesculos
Las hemorragias pueden ocurrir en casi todas las partes del organismo la posibilidad de una toxina producida por leptospira sea la responsable de las lesiones auacuten no ha sido confirmado pese al aislamiento de una hemolisina a partir de algunas cepas de serovariedades como pomona e icterohaemorrhagiae
Ultimamente se ha evidenciado el compromiso inmunoloacutegico de la leptospirosis como la reduccioacuten discreta de C3 y C4 depoacutesito de Ig G Ig M Y Beta 1 C en el muacutesculo de la pantorrilla con presencia de autoanticuerpos contra el muacutesculo esqueleacutetico y corazoacuten depoacutesitos en los rintildeones de Ig G Jg M Y Beta 1 C y con menor intensidad de Ig A Y fibrina
FORMA ANICTERICA
La enfermedad puede ser discreta con fiebre cefalea dolores musculares anorexia naacuteuseas y voacutemitos de inicio generalmente suacutebito Duracioacuten de uno a varios diacuteas siendo frecuentemente catalogada como Siacutendrome gripal o Virosis
o
Una infeccioacuten maacutes grave pUeu _ ocurrir presentaacutendose claacutesicamente como una enfermedad febril bifaacutesica La primera fase septiceacutemica o leptospireacutemica de inicio abrupto con fiebre ~leva escalofriacuteos cefalea intensa postracioacuten mialgias que involucra principalmente los muacutesculos de las pantorrillas cader regiones paravertebrales y abdomen evidenciaacutendose dolor a la palpcl)1 pudiendo simular un abdomen agudo quiruacutergico Anorexia naacuteuseas voacuterliacuteto constipacioacuten o diarrea artralgJls hipererlia o hemorragia conjuntival fotofob1 y dolor ocular pueden ()CUlTlr
Puede haber hepatomcgah muy raramente hemorragia digestiva y esplenomegalia La gravedad de las manifestaciones gastrontestinales puede exteriorizar la presencia de melena ( enterorragia o tambieacuten pancreatitis
La epistaxis dolor toraacutecico lOS seca o con expectoracioacuten hemoptoacuteica puede ser observados la hemoptisis franca es rara Recientemente se han relacionado casos anicteacutericos que evolucionan con importante sintomatologiacutea respiratoria que puede llevar inclusive a un cIladro de insuficiencia respiratoria aguda y muerte de dificil diagnoacutestico difenncial como un cuadro de Siacutendrome Pulmonar causado por Hantaviru~
Con frecuencia para la orientacioacuten de un diagnoacutestico se asocia con otros signos cliacutenicos con alteraci0nes his10patoloacutegicas pulmonares siendo indispensable un estudio radioloacutegico
La asociacioacuten hlstopatoloacutegiacutee radIOloacutegica se observa lesiones compatibles con neumoniacutea intersticial con filtados localizados o difusos derrames pleurales asiacute como adenopatiacutea axilar
Disturbios mentales como confusioacuten delirio alucinaciones y signos de irritacioacuten meniacutengea pueden estar preseTtes
Las lesiones cutaacuteneas pueden ser variadas exantemas maculares maacuteculo shypapulares eritematosos urticaritmnes petequias o hemorraacutegicos Generalmente ocurre hiperemia de mucosas
La fase septiceacutemica dura de 4 a 7 diacuteas presentando una mejoriacutea acentuada de los siacutentomas a su teacutennino Al finlldc esa fase el paciente puede curar o evolucionar
con recrudecimiento de la fiebre y siacutentomas generales y con la instalacioacuten de un cuadro de meningitis caracterizado por cefalea intensa voacutemitos y signos de irritacioacuten meniacutengea semejando cliacutenica y por examen del LCR a una meningitis vIral Hay manifestaciones respiratorias cardiacas y oculares (uveitis) Las manifestaciones cliacutenicas de la 2da Fase tambieacuten llamada fase inmune se inicia generalmente en la 2a semana de la enfermedad y desaparece en una a tres semanas
Son manifestaciones menos frecuentes faringitis adenopatiacutea cervical o generalizada parotiditis epidedimitis prostatitis y edema
Otras manifestaciones neuroloacutegicas son reportadas como encefalitis paraacutelisis f()cal espasmos nistagmo convulsiones disturbios visuales de origen central neuritis perifeacuterica paraacutelisis de nervios cranianos radiculitis y siacutendrome de Guillain Barre algunas veces la leptospirosis puede presentarse apenas como un cuadro de meningitis aseacuteptica
Otra ocurrencia cliacutenica importante en esta fase es la uveitis que puede surgir en promedio de 4 a 5 meses a partir del inicio de la enfermedad pudiendo variar desde la 3ra semana hasta un antildeo despueacutes de desaparecer los siacutentomas
Algunos pacientes presentan alteraciones del voluacutemen y del sedimento urinario a partir de la segunda semana de la enfermedad es rara la insuficiencia renal aguda en la leptospirosis anicteacuterica
FORMA ICTERICA (SINDROME DE WEIL)
Ln algunos pacientes la fase septiceacutemica evoluciona a una enfermedad icteacuterica grave con disfuncioacuten renal fenoacutemenos hemorraacutegicos alteraciones hemodinaacutemicas cardiacuteacas pulmonares y del estado de conciencia asociados a tasas de letalidad que variacutean de 5 a 20 de acuerdo a diversas casuiacutesticas
111 esta forma de la enfermedad el curso bifaacutesico es visto raramente Los siacutentomas y signos que preceden a la ictericia son maacutes intensos y de mayor duracioacuten que la forma anicteacuterica
Destaca la presencia de mialgias sobretodo en las pantorrillas durante las dos semanas iniciales La ictericia tiene su inicio entre el tercer y seacutetimo diacutea de la
~
enfermedad y presenta caracteriacutesticamente con una tonalidad anaranjada (ictericia rubiacutenica) bastante intensa En la mayoriacutea de casos la palidez es enmascarada por la ictericia
Un examen de abdomen revela con lrecuenciacutea la hepatomegalia en aproximadamente 70 de tos casos La esplenomega1iacutea es rara Ocurre en la mayoriacutea de los pacienles iniexcltlciencia renal aguda La iacuteorma oliguacuterica es menos frecuente que la poliuacutenca pero estaacute asociado a un pl)hre pronoacutestico La caracteriacutestica importante de la insuficiencia renal relaciacute(mada con la leptospirosis es su asociaciuacuten con alteraciones hemodinaacutemicas generalmente deshidratacioacuten intensa e hipotensioacuten que pueden agravar el cuadro y llevar a la necrosis tubular aguda
Los niveles de potasio scriacuteco estaacuten generalmente disminuiacutedos raramente elevados
El choque circulatorio y la Insuficiencia cardiaca pueden encontrarse pero son menos frecuentes que las alteraciones electrocardiograacuteficas como alteraciones del ritmo y de la despolarizacioacuten ventricular con bloqueos diversos Esas alteraciones pueden ser agravadas por los disturbios metaboacutelicos en especial por la hiperpotasemla y uremia
Los fenoacutemenos hemorraacutegl(os son frecuentes y pueden traducirse como petequias equiacutemosis sangrado en los sitios de venopuntura o hemorragia gastrointestinal exteriorizada por hematemesis melena o enterorragia
El compromiso pulmonar de la Leptospirosis icteacuterica es frecuente manifestado cliacutenicamente por tos diacutesnea esputo hemoptoico o hemoptisis asociado con alteraciones radioloacutegicas diversas que variacutea desde infiltrado intersticial focal hasta el intersticial y alveolar difuso Recientemente se han reportado cuadros respiratorios maacutes graves que evolucionan a la insuficiencia respiratoria aguda con hemorragia pulmonar masiva y Siacutendrome de Distress Respiratorio del Adulto que como se ha referido en los casos anicteacutericos puede confundirse con un siacutendrome causado por Hantavlrus
En esta fase que dura alrededor de dos semanas el paciente puede sufrir infecciones intrahospitalarias o presentar regresioacuten progresiva de los siacutentomas eyolucionando a la curacioacuten en una a tres semanas
La atrofia muscular y la anemia son manifestaciones frecuentes observadas al alta del paciente
ALTERACIONES EN LABORATORIO
l Leucocitosis neutro filia con desviacioacuten hacia la izquierda 2 Anemia hipocroacutemica a partir de la segunda semana
Aumento de la VSG 4 Plaquetopenia Elevacioacuten de las bilirrubinas principalmente de la fraccioacuten directa que puede
pasiexclr los 20 mgdl l lransaminasas normales o con aumentos que generalmen~e no pasan de 500
l ldL estando la TGO usualmente maacutes elevada que TGP Fosfatasa alcalina elevada
x Actividad de la protrombina disminuiacuteda a la vez que el tiempo de protrombina estaacute aumentado
el Potasio seacuterico normal o debajo de normal a no ser que se evidencie la insuficiencia renal aguda
1f) Urca y creatinina elevadas 11 Baja densidad urinaria proteacuteinuria hematuria microscoacutepica y leucocituria
son hallados frecuentemente en el examen de sedimento de orina 12 LCR xantocroacutemico (en los casos icteacutericos) con pleocitosis linfomonocitaria
son comunes en la segunda semana de la enfermedad al igual que en ausencia cliacutenica de compromiso meniacutengeo
13 CPK y fraccioacuten MB pueden estar elevados 14 La gasomettiacutea arterial muestra acidosis metaboacutelica e hipoxemia
Inmunoglobulinas con elevada presencia de Ig M que tiende a bajar al final del primer mes elevacioacuten tardiacutea de las Ig G que persiste con tiacutetulos elevados por maacutes tiempo
DIAGNOSTICO DE LABORATORIO ESPECIFICO
La teacutecnica de micro aglutinacioacuten es considerada como prueba de referencia para el diagnoacutestico de la leptospirosis determinando la serovariedad involucrada Hay necesidad de tomar muestras de suero pareadas La Macroaglutinacioacuten es una alternativa para el diagnoacutestico raacutepido por ser de faacutecil realizacioacuten pero de menor sensibilidad y especificidad Como no determina la serovariedad debe ser
~
confirmada con la Microaglutinacioacuten Otros meacutetodos de resultados raacutepidos para un despistaje de leptospiras es la teacutecnica de ELlSA o de Inmunofluorescencia Directa o Indirecta
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Las mayores dificultades diagnoacutesticas se presentan en las formas anicteacutericas las
cuales corresponden a la mayoriacutea de los casos de la enfermedad en general pasan desapercibidas y rotuladas como otros diagnoacutesticos desde el punto de vista cliacutenico A pesar de que uS~lalmente presentan una evolucioacuten benigna pueden tambieacuten llevar a la muerte Dependiendo de los siacutentomas y signos predominantes se ha sugeriacutedouna clasificacioacuten de las formas anicteacutericas en Tipo influenza pulmonar (tos y hemoptisis) febril pura hemorraacutegica miaacutelgica meniacutengea etc En consecuencia las posibilidades de confusioacuten diagnoacutestica son mayores que en la forma icteacuterica de la leptospirosis En este uacuteltimo caso el nuacutemero de diagnoacutesticos posibles es maacutes reducido y 10 maacutes importante la fiebre mialgia e ictericia hacen sospechar el diagnoacutestico
Seguacuten el periacuteodo evolutivo se ha considerado los siguientes diagnoacutesticos diferenciales
Fase Seacuteptica (anicteacuterica) virosis dengue influenza virus Hanta apendicitis aguda bacteriemias y septicemias colagenosis colecistitis aguda fiebre ti (oidca infeccioacuten de las viacuteas aeacutereas superiores e inferiores malaria pielonefritis aguda riquetsiosis toxoplasmosis meningitis u otras
Fase inmune (Icteacuterica) Colangitis coledocolitiasis fiebre amarilla dengue hepatitis malaria Siacutendrome de Zieve siacutendrome hepatorrepal esteatosis aguda del embarazo septicemia y otros
En nuestro Paiacutes en las zonas afectadas por el fenoacutemeno El Nintildeo de he diferenciarse principalmente de la Malaria y Dengue teniendo en cuenta que ambas son enfermedades que presentan siacutendrome febril de comienzo brusco y presentaacutendose en el caso de dengue los siacutentomas cliacutenicos como cefalea altralgias mialgias puede presentar complicaciones hemorraacutegicas (epistaxis gingivorragia h gastrointestinal hematuria etc) petequias Siendo importante realizar el diagnoacutestico de laboratorio para cada casn el caso de sospecha de Malaria el examen de gota gruesa reVdll
presencia del Plasmodiu m Cada caso que sea descartado de Dengue o Malaria deberaacute ser tratado con penicilina realizando previamente la toma de muestra para diagnoacutestico de laboratorio ante la posibilidad de Leptospirosis
TRATAMIENTO
El tratamiento de la leptospirosis humana se basa principalmente en la terapia de soporte correccioacuten del desequilibrio hidroelectroliacutetico y aacutecido hitsico En relacioacuten a la antibiacuteotieoterapia se ha ennltizado su efecto beneacutefico cuando sc inicia hasta cl cuarto diacutea de aparicioacuten de la cnfcrmcdad Estudios maacutes ILcientcs sugieren que la eficacia del tratamiento con antibioacuteticos sobrc la ulucioacuten de la leptospirosis es el mismo si se inicia maacutes tardiacuteamente en el curso de los elsos gravcs La tlroga de eleccioacuten es la Pellicilina G cristalina en dosis k () a 12 millones de unidades por diacutea dividida en 6 dosis durante 7 a 10 diacuteas (11110 alternativa puede ser utilizada la doxiciclina (100 mg cada 12 horas) o la (etrariclina (1 g diacutea para adultos) por igual periacuteodo Los aleacutergicos a la Jlcnicilina quc tuvieran lesioacuten renal e ictericia se sugiere el uso de cefotriaxona
las mcdidas terapeacuteuticas de soporte constituyen aspectos muy importantes y khcn ser iniciadas raacutepidamente evitando complicacioncs de la enfermedad prll1clpallllcntc las renales
11 1Hlrataeioacuten de preferencia endovenosa es la terapia maacutes Importante cn los pacicntes portadores de las fomlas graves de la enfermedad ya que generalmente Ikgan al hospital muy dcshidratados a consecuencia de la fiebre voacutemitos dleacutellTea anorexia y lesiones vasculares La administracioacuten de solucioacuten iJiloloacutegica glucolisioloacutegica (1 1 Oacute 12) o Lactato de Ringer debe ser inmcdiata kpclldlcmo de la graCdad del caso y de la edad del paciente se debe mOl1ltorilar la Presioacuten Venosa Central (PVc) La administracioacuten de potasio se Iltalieacutel cuidadosamcnte cuando se verifica hipopotasemia
btas medidas corregiraacuten los factores pre renales que contribuyen a descncadcnar o agravar la insuficiencia renal aguda
En los casos graves con oliguria se debe tener cuidado con la reposicioacuten hiacutedrica lxccsiva que puede empeorar la insuficiencia respiratoria pudiendo llegar a Illsuliacuteciencia cardiaca En esa sjtuacioacuten cs imperiosa la necesidad de una
~~i
monitorizacioacuten hemodinaacutemica
Despueacutes de la reposicioacuten de la volemia la utilizacioacuten de un diureacutetico como furosemida por viacutea venosa para transformar una insuficiencia renal aguda oliguacuterica en no oliguacuterica para mejorar el pronoacutestico
Tan pronto el paciente puede ingerir alimentos debe instituirse una dieta balanceada restringiendo la ingesta de proteiacutenas en los casos con uremia
Si a pesar de las medidas adoptadas no mejora de la insuficiencia renal se debe indicar precozmente la diaacutelisis peritoneal para que no se agraven las complicaciones La hemodiaacutelisis cuando existen condiciones teacutecnicas debe ser iniciada principalmente en los casos hipercataboacutelicos
La presioacuten parcial de oxiacutegeno debe mantenerse por encima del 80 mm de Hg mediante administracioacuten por maacutescara o cateacuteter la ventilacioacuten artificial en los casos que evolucionen con insuficiencia respiratoria aguda o Siacutendrome de Distres Respiratorio del Adulto
La alteraciones cardiacas deben ser tratadas mediante la correCClOn de las alteraciones metaboacutelicas como la hipopotasemia y con la ayuda de drogas inotroacutepicas y antiarriacutetmicas cuando esteacute indicado
Despueacutes de la reposicioacuten de la volemia en los pacientes que evolucionen con hipotensioacuten y oliguria y en los chocados se recomienda la utiJizacioacuten de dopamina a dosis bajas (05 a 3 microgramoslKgmin) que provoca una vasodilatacioacuten renal por activacioacuten preferencial de los receptores dopaminergicos
En los casos con plaquetopenia grave (igualo menor que 80000 Imm3) y en los episodios hemorraacutegicos pulmonares debe uacutetilizarse concentrado de plaquetas La vitamina K debe siempre administrase por viacutea endovenosa en los casos de disminucioacuten de la actividad de protrombina se sugiere la utilizacioacuten de plasma fresco en las hemorragias masivas
Otros procedimientos como la nutricioacuten parenteral o enteral antiaacutecidos exentos de magnesio antagonistas H2 (como ranitidina) pueden ser utilizados dependiendo de la situacioacuten particular de cada paciente Los pacientes con
sospecha de superinfecciones intrahospitalarias deben recibir la cobertura antibioacutetica necesaria dependiendo de los patoacutegenos prevalentes en cada institucioacuten
Para la profilaxis la doxicic1ina ha demostrado ser eficaz cuando es administrada a personas de grupos de alto riesgo en dosis de 100 nig12 viacutea oral por 5 a 7 diacuteas pudiendo usar como alternativa la ampicilina o amoxicilina por viacutea oral por 5 a 7 diacuteas
o
La leptospirosis es una zoonosis en la cual los animales son los hospederos primarios esenciales para la persistencia de los focos de infeccioacuten los seres humanos son hospederos accidentales poco eficientes para perpetuar la enfermedad Esto resalta la importancia del direccionamiento de las acciones preventivas sobre los animales vertebrados que se comportan como reservorios de las leptospiras
El impacto de la Leptospirosis sobre la Salud Puacuteblica es el alto costo del tratamiento en humanos que puede tener una letalidad de 5 al 20 En cuanto a la salud animal las consecuencias son econoacutemicas siendo los bovinos equinos porcmos caprinos y ovinos los afectados en la produccioacuten de carne leche o cuero
La distribucioacuten geograacutefica de la Leptospirosis es cosmopolita estando favorecida por las ondiciones ambientales presentes en las regiones de clima tropical y subtropical con elevada temperatura y periacuteodos con altos iacutendices pluviomeacutetricos que favorecen la aparicioacuten de epidemias de caraacutecter estacional
Dentro de los factores ligados al agente etioloacutegico que favorece la persistencia de focos de Leptospirosis se encuentran
1 Elevado grado de variacioacuten antigeacutenica 2 Relativo grado de sobrevivencia a nivel ambiental 3 Amplia variedad de vertebrados susceptibles que pueden servir de hospedero
al microorganismo
Las leptospiras pueden hospedarse en diversos grupos de vertebrados representando los mamiacuteferos en la actualidad los de mayor significado epidemioloacutegico En los ecosistemas silvestres no modificados por los humanos la infeccioacuten afecta a roedores marsupiales carniacutevoros y edentados Mientras que en los ecosistemas rurales y urbanos el principal reservorio de la leptospira estaacute constituiacutedo por los roedores sinantroacutepicos entre los cuales Rattus norveglcus destaca principalmente no exteriorizando ninguacuten signo de infeccioacuten
PATOGENIA
Incluye la penetracioacuten activa de los microorganismos a traveacutes de mucosas (ocular digestiva respiratoria genital) la piel escarificada e inclusive iacutentegra en condiciones especiales favorecen la dilatacioacuten de los poros como ocurre cuando se permanece por tiempo prolongado en colecciones de agua contaminada Vencida la puerta de entrada las leptospiras se multiplican activamente a nivel Intersticial en los humores orgaacutenicos (sangre linfa LCR) caracterizaacutendose por un cuadro agudo septiceacutemico denominado leptospiremia
[as lesiones primarias ampon atribuiacutedas a la accioacuten mecaacutenica del microorganismo a niacutec1 de las ceacutelulas endoteliales de revestimiento vascular La consecuencia directa de la lesioacuten de los vasos pequentildeos es el derrame sanguiacuteneo por los tejidos (hemorragias) y la fomlacioacuten de trombos con bloqueo del aporte sanguiacuteneo
Los signos cliacutenicos son variables de acuerdo con la extensioacuten de las lesiones u orgallo uacutetcctado El mecanismo de defensa de los hospederos posibilitan que paell a la fase aguda de infeccioacuten El segundo periodo cliacutenico es demostrado por 11elcs variables de anticuerpos circulantes o leptospiruria caracterizada por iexcltllctar los tuacutebulos renales
~n los roedorcs la presencia de leptospiras puede ser registrada pemlancntemente en la orina debido que la uretra constituye una viacutea comuacuten de eliminacioacuten de l)lna o semen Es posible que este uacuteltimo sea contaminado por leptospiras lo lIle dclLn1l1narIacutea una posible transmisioacuten veneacuterea de Leptospirosis tanto por 1l111~ nalllral CDIllO a traveacutes de inseminacioacuten artificial
iexcl) llrt) de Ins animales de produccioacuten explorados en ecosistemas rurales las IlIdl11 iexclestaciones cliacutenicas maacutes rrecuentes son en la esfera reproductiva IIlcluvendo aborto usualmente al tercio final de la gestacioacuten En algunas Ujllrtllllidades los reproductorcs pueden presentar infertilidad o esterilidad LlllhlCII se puede prescntar el nacimiento de criacuteas debilitadas que mueren en los iexclll Il1lfll diacutea de Ida
1kmnl de Ins ul1Il1lalcs de compaiiiacutea en aacutereas urbanas las leplOplrosis pucde iexcllllI ti can dOllleacutestico provocando cuadros de fiebre signos variables dc lLllI()rrI~Iiexcl IctcrIcia uremia con alto grado de letaliacutedad e insuficiencia hepuacutetica 111 1
lt~~
CONTROLshy
MEDIDAS GENERALES DE CONTROLshy
l Acciones permanentes de control con vistas a reducir la poblacioacuten de roedores a traveacutes de medidas de anti o desratizacioacuten
2 Disposicioacuten y recoleccioacuten de los residuos soacutelidos con destino adecuado La basura a cielo abierto ps la mayor fuente de alimento p2r a la rata urbana constituyendo por lo tanto una importante fuente de infeccioacuten La basura debe ser recolectada al final del diacutea debiendo ser guardado en recipientes con tapa o sacos plaacutesticos
3 La recoleccioacuten de la basura debe ser permanente y con destino adecuado en pequentildeas cantidades pu~de ser quemado yo enterrado en cantidades grandes debe ser llevado a lugares para su tratamiento o depositado en rellenos sanitarios
4 Las medidas de proteccioacuten individual en situaciones de riesgo mediante el uso de calzado y vestimenta apropiada (botas de jebe) y si no fuera posible gel uso de bolsas de plaacutestico dobles amarrados a las manos o los ples evitando el contacto de la piel con aguas posiblemente contaminadas Los agricultores deben ser orientados sobre los cuidados y desinfectar sus heridas
5 Limpieza y desinfeccioacuten del domicilio y de locales de trabajo que sufran inundacioacuten reciente
6 Utilizar agua filtrada hervida o clorada para ingestioacuten Deben ser descartados los alimentos o medicamentos que entren en contacto con aguas residuales
7 Vigilancia sanitaria de los alimentos a traveacutes de la inspeccioacuten de los establecimientos comerciales de venta de alimentos buscando identificar las posibles fuentes de contaminacioacuten relacionados con la higiene de los manipuladores Debe ser investigado el origen de las aguas para cultivo o lavado de hortalizas Los locales de almacenamiento y preparacioacuten de los alimentos deben estar rigurosamente limpios todos los diacuteas antes de anochecer
8 Almacenamiento correcto de los alimentos en locales e instalaciones construIacutedas a prueba de roedores Los cajones y sacos de alimentos deben colocarse en tarimas a 40 cm del suelo y alejados de las paredes para facilitar la limpieza e inspeccioacuten de lugares Las entradas de las puertas deben ser a prueba de roedores
9 Evitar almacenar materiales de construccioacuten y objetos en desuso que puedan ofrecer refugio a los roedores
10 Sellado de las rajaduras brechas o huecos que pueden favorecer el acceso o permanencia de los roedores en las edificaciones con argamasa o telas metaacutelicas
1 Higiene de las instalaciones de crianza animal estos locales deben tener pisos impermeables y faacuteciles de limpiar en forma diaria la vasija de alimentacioacuten deben vaciarse y dejarse limpios antes de anochecer evitando que los roedores se alimenten o contaminen los restos de alimentos
2 Impedir la permanencia de los animales domeacutesticos en el interior del domicilio
13 Procurar asistencia meacutedico-veterinaria en caso de enfermedades se debe prestar especial atencioacuten para los procedimientos terapeacuteuticos que pongan en contacto con la orina contaminada
4 Vacunar a los animales (bovinos y porcinos) a traveacutes de vacunas preparadas con las variantes seroloacutegicas prevalentes de la regioacuten
15 No ofrecer rintildeones o hiacutegado sin cocinar a los animales domeacutesticos
16 Construccioacuten y mantenimiento adecuado de las redes de abastecimiento de agua redes de captacioacuten de lluvias redes de desaguumle principalmente en el periodo anterior de grandes lluvias las tuberiacuteas deben ser reparadas
17 Desarenamiento y limpieza de canales de regadiacuteo canalizacioacuten de cursos de agua y drenaje de lagunas y demaacutes colecciones de aguas procurando prevenir la presentacioacuten de aniegos e inundaciones
~ ~
18 Los terrenos baldiacuteos deben ser mantenidos limpios y libres de basura para no servir de abrigo de roedores
19 Educacioacuten sanitaria permanente a la poblacioacuten sobre las formas de transmisioacuten sintomatologiacutea de la enfermedad medidas de prevencioacuten y control
iexcl~
---~- DII SlI KJIlIo
DIRECCION GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGIA PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ZOONOSIS
bullbullbull FKHiexclmiddot~NlliexcliexclST1~Cit9111 ~qiifp EfIOEillq~OGiexclCAacute bull Cl~ lEPTQ$Plrlaquol~I$middot
I - DATOS GENERAIES
II - DATOS DEL CASOshy
111 AJ I En DHTES
Ifnorado
1S bp)Clon ocumda desde 20 dias antes Que Huciacuteen la siacutenlOmatolo2ia Contacto con Fecha
OcupaCioacuten )
Ag~la estancada inundaCiones
Lell ~nao desa~JC5 ~Il deacute 11 canales de rCladiacuteo lago etc
( fIltiexcld)( Jt tnmale()
CaJGa k illilmales(iexcl
Limpia canales de agua residual Oliexcl-lgt
1middot-1 Lptnlique
I I I
localizllcioacuten
11 (j (lIhuslon forma maacutes probable de infeccioacuten a traveacutes del contacto con I I I
1 IlA ros CLlNICOS
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SI I NO I ION
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DIRECCION GENERAl DE SALUD DE LAS PERSONAS OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGIA PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ZOONOSIS
VI ~ TRATAMIENTO REClIllOO
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( -Cliacutenicomiddot LaooratonaJ
F middotI~norado
Il[wiacuteado
140~ Zona I 41 Ambiente
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H PCTlJllbatHl e Rural ( Otro
-Ignorado
o Silvestre D Ignorado
por la poblacioacuten a terrenOS baldios =======-~aBosc-eiacutee _~_____-=rito munictpal adecuado
--------------shy B -Red Puacuteblica COl1lratarntCnto adecuado
x ~ CARACTERJSTICAS DEL LUGA R PROllAlll E Uf NfU m E Ignorado
F ~norado
CmiddotLocal de captaCioacuten con prctellcia de anHnalesvmiddot(i deSCarJit3 de atequias 1 dtsmuumlnte D Pozo con capa freaacutetica sospechosa de contamillacion agua o cisternas sin proteccioacuten yo limpieza adecuada
-shy__________________ ~_~~_ ~ ______~ ____~_________________J
BIBLlOGRAFIA
1 MANUAL DE lEPTOSPIROSE Ministerio Da Saude Fuacutendacao Nacional de Saude - Brasilia 1997
2 MANUAL DE STEIN - MEDICINA INTERNA
3 CONTROL DE LAS ENFERMEDADES TRANSMiSIBLES EN El HOMBRE Decimosexta edicioacuten OPSOMS -1997
4 ZOONOSIS Y ENFERMEDADES TRANSMISIBLES COMUNES AL HOMBRE Y A lOS ANIMALES Segunda Edicioacuten 1986 Dr Pedro N ACHA - OPSOMS Dr Boris SZYFRES - OPSOMS
5 ANALES DEL SEMINARIO NACIONAL DE ZOONOSIS Y ENFERMEDADES DE TRANSMISION ALIMENTARIA Ministerio de SaludOPSCONCYTEC - Lima 1989
PARTiCIPARON EN LA PREPARACION y REVIStON DE ESTE DOCUMENTO
tccioacuten General de Salud de las Personas F(ilh3iexcldo Z3rate Caacuterdenas- Director General
ti Fjramcl Nacional de Control de Zoonosis Ana Mariacutea Navarro Veta-Director Ejecutivo
Dr Viacutector Altamirano Fernaacutendez Betty Tiexcl3boada Espino
iacuteliSBS-Luriacuten-Pachacamac-Pucusana-Programa de Control de Zoonosis Dr Jorge Goacutemez Benavides
IV Oficina General de Epidemiacuteologiacutea Dr Percy Minaya Leoacuten- Director General Dra Gladys Ramireacutez Prada
V Computacioacuten e Informaacutetica Srta Dulcinea Zuacutentildeiga Abreguacute
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AGENTE
El agente etioloacutegico es la LeDtospira interrogans miembro de la familia de Spiroquetaceae microorganismo helicoidal aerobio obligatorio que presenta una o ambos extremidades encorvadas en forma de gancho dotado de una gran movilidad conferida por su axostilo Por mediacuteo de pruebas seroloacutegicas se han descubierto maacutes de 200 variantes denominadas serovariedades que constituycn una unidad taxonoacutemica haacutesica que se agrupan en 23 serogrupos con base en la afinidad de ADN
Existen leptospiras de vida libresaprofitas no patoacutegenas pertenecientes a especie L biflexa
El periodo de sobrevida de las leptospiras patoacutegenas en el agua variacutea seguacuten la tcmperatura pH salinidad o el grado de contaminacioacuten Su multiplicacioacuten es oacuteptima en pH comprendido entre 72 a 74
La L icterohemorragiae muere en 10 minutos a temperatura de 56deg C y en 10 segundos a 100deg C Sobrevive en medios friacuteos o congelados (100 diacuteas a -200 C) puede ser liofilizada es muy sensible a los aacutecidos perdiendo su motiliacutedad en 15 minutos en soluciones de HCL a 1 2000 pH comprendido ent~e 72 a 74
La 1 icterohemorragiae muere en 10 minutos a temperatura de 56deg C y en 10 segundos a 1000 C Sobrevive en medios friacuteos o congelados (100 diacuteas a -200 C) puede ser liofilizada es muy sensible a los aacutecidos perdiendo su motilidad en 15 minutos en soluciones de HCL a 1 2000
RESERVORIOS y PORTADORES
Los reservorios son los animales domeacutesticos y silvestres Los reservorios domeacutesticos maacutes importantes incluyen a los bovinos porcinos equinos caninos ovinos y caprinos Los roedores son los principales reservorios de la enfermedad pues presentan una infeccioacuten asintomaacutetica de los tuacutebulos renales y la leptospiruria (eliminacioacuten de leptospira en orina) persiste por largo tiempo
La fuente de infeccioacuten de la leptospirosis son los reservorios y portadores (sanos enfermos o convalescientes)
FUENTES DE INFECCIOacuteN
Las fuentes de infeccioacuten de la leptospirosis son bastante variadas representadas principalmente por agua contaminadas con leptospiras piel y orina de animales infectados
Entre los animales domeacutesticos los canes han sido considerados una fuente habitual de infeccioacuten para el hombre constituyeacutendose reservorio de las serovariedades caniacutecola e icterohaemorragiae
Las ratas especialmente Rattus norvegicus es considerado uno de los mayores responsables de la transmisioacuten de leptospira al hombre
El agua tiene un papel primordial en la transmisioacuten de la enfermedad visto que en todos los lugares donde la leptospira es endeacutemica el agua se intercala entre un animal y el hombre
Los alimentos tambieacuten pueden constituirse en fuentes de infeccioacuten desde que son contaminados con orina de animales infectados
MODO DE TRANSMISIOacuteN
La leptospira es transmitida entre animales y del animal al hombre La transmisioacuten interhumana es muy rara y no tiene importancia praacutectica
o
La transmisioacuten al hombre ocurre indirectamente por contacto de la-pief especialmente si tiene excoriaciones o de las membranas mucosas con agua o vegetales contaminados (en especial cantildea de azuacutecar) con orina de animales infectados como ocurre al nadar por la inmersioacuten accidental o excoriaciones ocupacionales Tambieacuten en forma directa por contacto con sangre tejidos oacuterganos u orina de animales infectados A veces por la ingestioacuten de alimentos contaminados con orina de ratas infectadas La transmisioacuten accidental en laboratorio tambieacuten ha sido descrita
El modo maacutes frecuente de transmisioacuten humana consiste en exposicioacuten a la orina dc animales infcctados directa o indirectamentc
La IIlfcccioacuten transplaccntaria es comuacuten entrc animales cuando eso ocurre puede resultar cn aborto parto prematuro o nacimiento de animales debilitados Las aves especialmente migratorias los ofidios murcieacutelagos y artroacutepodos hcmatoacutefagos pueden eventualmente contribuir a la transmisioacuten de la leptospirosis
[~n los paiacutescs localizados en regiones tropicales y subtropicales en aacutereas metropolitanas la rata dc desaguumle Ratlus Ilorvegicus cs considerada como el maacutes importante transmisor de esta zoonosis al hombre
Ln animales en periacuteodo dc lactacioacuten las leptospiras pucden encontrarse en la lechc durantc la fasc de septicemia de la enfermedad En la leche en condiciones naturales pucdc sobrevivir por algunas horas y si se diluye con agua puede permaneccr viable por algunos diacuteas
PllERTA DE ENTRADA
los microorganismos penetran a traveacutes de la picl lesionada o de mucosas Iacutentegras C0l110 de la orofaringc nasal ocular o genital y pulmonar (inhalacioacuten de aerosoles que conticncn geacutermenes) Tambieacuten pucdc penetrar por la piel iacutentegra que esteacute inmcrsa cn agua por largo tiempo
PUERTA DE SALIDA
la leptospira es eliminada al medio ambicntc a traveacutes de la orina de animales i1lICetados
~lt
PERIODO DE l~UBACI()l
En pi (medh~ de 7 1 14 diacuteas pudiendo variar de iexcl iexcl eh l
PERIODO DE TRANSIISIBILIDAD
Teoacutericamente en cuanto la leptospira estaacute presente en )( Iacutemiddot1)middotrjJmiddotmiddotIr~
generalmente entre la 2da y 51ltL semanas de enfermedad os anln~1middot
portadores pueden eliminar al agente a traveacutes de la orll1a ltiurante meses o a r1()
Es rara la transmisiexcloacuten directa de una persona a otra
SUSCEPTIBILIDAD ESTADO INMUNITARIO INMUNIZACIONF~
La susceptibilidad humana es general pudiendo existir inmunidad homoacutelol La leptospirosis puede afectar maacutes de una vez al mismo individuo pero por diferentes serovariedades
Una inmunizacioacuten para serovariedades especiacuteficas ha sido utilizada en pelltonas con ocupaciones de riesgo en Italia Espantildea Polonia URSS China lapoacuten Vietnam Cuba e Israel entre otros paiacuteses Aun no estaacute disponible un producto inocuo de eficacia comprobada para ser utilizado en gran escala en seres humanos La principal dificultad encontrada consiste en la imposibilidad de la multiplicacioacuten de las leptospiras en medios de cultivo quiacutemicamente definidos como libres de proteiacutena de origen animal
Siendo la leptospirosis una zoonosis cuya ocurrencia depende primordialmente de los hueacutespedes animales y de los factores ambientales el consenso es que las medidas preventivas deben dirigirse a esos niveles dejando la inmunizacioacuten para humanos susceptibles como un recurso excepcional
MORBILIDAD LETALIDAD
La enfermedad puede afectar individuos de todas las edades siendo maacutes frecuente en adulto joven En estudio realizado en El Salvador en 1976 el grupo etaacutereo de 15 - 44 antildeos representaron un 745 de los casos positivos
En cuanto al sexo predomina el masculino debido a que las personas del sexo masculino estaacuten maacutes expuestas al contacto con las diversas fuentes de infeccioacuten
La 1etalidad variacutea entre 74 y 207 dependiendo de factores como serovariedad infectante gravedad de la forma cliacutenica oportunidad en el diagnoacutestico y tratamiento y grupo etaacutereo del paciente (mayor entre los 55 a 74 antildeos)
GRUPOS DE RIESGO
La Leptopirosis estaacute asociada con la ocupacioacuten del paciente atribuyeacutendole un caraacutecter de enfermedad profesional de los agricultores meacutedicos veterinarios y teacutecnicos agropecuarios que administran tratamiento a los animales agricultores de arroz cortadores de cantildea de azuacutecar trabajadores de limpieza y mantenimiento de alcantarillas mineros matarifes etc Investigaciones epidemioloacutegicas han constatado predominantemente la presencia de esta zoonosis en profesionales con bajo nivel de remuneracioacuten
En el aacuterea urbana los grupos poblacionales maacutes expuestos son aquellos que trabajan o viven en aacutereas sujetas a condiciones precarias de vivienda sin saneamiento en contacto con aguas residuales o tierra contamrnada con orina de roedores infectados Por convivir con sus animales y por su exposicioacuten al medio ambiente los habitantes de aacutereas rurales estaacuten igualmente sujetos a contraer leptospi rosis
FACTORES PREDISPONENTES
1lt1 Leptopirosis ocurre en forma endeacutem ica o eventualmente en forma epideacutemica cuando un nuacutemero significativo de personas se exponen a una fuente de infeccioacuten comuacuten
Ios factores climaacuteticos incluyendo iacutendice pluviomeacutetrico temperatura vientos y humedad relativa influyen de manera decisiva sobre la oculTencia de la enfermedad Ecoloacutegicamente la dispersioacuten de leptospiras estaacute muacutes favorecida en regiones tropicales y sub-tropicales que en las temperadas
Las l1undaciones observadas despueacutes de lluvias copiosas son particularmente propicJas para la diseminacioacuten y persistencia de leptospiras en el ambiente pues (11 esas situaciones no ocurre evaporacioacuten o absorcioacuten por el suelo de la orina proveniente de animales infectados la aglomeracioacuten de animales son tamhieacuten Llctores condicionantes para la ocurrencia de lcptospirosis principalmente en uacutereas donde orinan con frecuencia
DEFIfCIOlE~ ~ASO DE LIPlmiddotOSPIROS~middot
iexclta cs1middot cidc que d diagnoacutestico de la eptospirosis depende de la ( aiuciC )1)
de tres factores relacionados el cuadro cliacutenico los datos epidemioloacutegicos y los
resultados de laboratorIo
Definicioacuten de Caso Sospechoso
Persona de cualquier edad con enfermedad febril aguda caracterizada por Mialgias y postracioacuten asociadas con alguno de los siguientes siacutentomas bull Conjuntivitis bull Irritacioacuten meniacutengea bull Anuria Oliguria yo proteinuria bull Ictericia bull Hemorragias bull Erupcioacuten deacutermica y antecedentes de bull Exposicioacuten a animales infectados o bull Exposicioacuten a aguas estancadas aniegos u otras colecciones hiacutedricas
potencialmente contaminadas como canales de regadiacuteo (acequias) pozas charcos lagos riacuteos
bull Exposicioacuten a desaguumles letrinas o manejo de aguas residuales contaminadas con orina de roedores
bull Actividades con riesgo ocupacional como recolectores de basura limpiadores de acequias trabajadores de agua y desaguumle gasfiteros meacutedicos veterinarios o teacutecnicos agropecuarios que administran tratamiento a los animales entre otros
bull Presencia de animales infectados en locales frecuentados por el paciente
Tambieacuten se sospecha de leptospirosis en toda persona que presenta signos v siacutentomas de proceso infeccioso inespeciacutefico con antecedentes epidemioloacutegicos sugestivos
Definicioacuten de Caso Confirmado
Los casos notificados como sospechoso basaacutendose en los criterios cliacutenicos y epidemioloacutegicos deben ser confirmados por exaacutemenes de laboratorio
111 orden de prioridad
bull AIslamiento de la bacteria a partir de sangre orina o LCR Literalmente es la uacutenica prueha que estariacutea definiendo el caso conf)mlado
bull Microaglutinacioacuten con seroconversioacuten siendo necesario 2 a 3 muestras con I11tenalos de 15 diacuteas evidenciando aumento de tiacutetulos de 4 oacute maacutes veces Sin embargo cuando no sea disponible maacutes de una muestra un tiacutetulo igual o superior a J 800 podriacutea estar confirmando el diagnoacutestico Tiacutetulos menores (1 I 00 hasta 18(0) deben ser considerados de acuerdo con la situacioacuten epidemioloacutegica local
bull ELISA 19 M positivo confirma el caso principalmente en la etapa aguda de la infeccioacuten cuando no es posible realizar el test anterior Sin embargo ELISA Ig M negativo no define Leptospirosis negativa
Obs 1 (lIando no sea posible la confirmacioacuten por laboratorio el diagnoacutestico se fundamentaraacute en los criterios cliacutenicos epidemioloacutegicos
Ohs 2 En casos sospechosos que fallezcan sin confirmacioacuten par laboratorio 11lllLiras de tejidos deben ser enviados para estudios inmunohistoquiacutemicos
VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA
Para un buen funcionamiento del sistema son puntos fundamentales el luJo de la infonnacioacuten y toda notificacioacuten debe ser seguida de la investigacioacuten epidemioloacutegica respectiva
Notificacioacuten y Flujo de datosshy
En el nivel local constituido por los establecimientos de salud (hospitales centros y puestos de salud) remitiraacuten su notificacioacuten de casos ocurridos en su jurisdiccioacuten procediendo al diagnoacutestico y tratamiento de casos y notificandn al nivel inmediato superior (UTES UBAS SBS ZOTADIS Redes) Este nivel remitiraacute la notificacioacuten al nivel regional o subregional de Salud Siendo investigados por la Oficina de Epidemiologiacutea Programa de Control de Zoonosis pasando al nivel superior Oficina General de Epidemiologiacutea (OG ) y Programa Nacional de Control de Zoonosis del Ministerio de Salud que establece constante intercambio de informacioacuten con los sectores especiacuteficos del Ministerio de Agricultura debiendo establecer un sistema uacutenico de informacioacuten
El nivel local debe promover la investigacioacuten epidemioloacutegica dc casos notificados con apoyo del nivel superior o regional o subregional rccunjendo por lo tanto a fichas de investigacioacuten epidemioloacutegica y fichas de cxamcn dc laboratorio estas uacuteltimas acompantildean a cualquier muestra remitida las copias de ambas fichas consolidadas mensualmente por Epidemiologiacutea y 0 el Programa de Control de Zoonosis y mediante el anaacutelisis de fa situacioacuten epidemioloacutegica definiraacuten las estrategias adecuadas y prioritarias para el control de la enfemledad en sus respectivas aacutereas
Las unidades de vigilancia epidemioloacutegica deben registrar los casos sospechosos y confinnados de Leptopirosis por semana epidemioloacutegica notificando en el fonnato correspondiente
La responsabilidad de la investigacioacuten de focos de Lcptopirosis estaacute a cargo del Programa de control de Zoonosis y de las unidades de vigilancia epidemioloacutegica de UTES DBAS SBS ZONADIS Redes y en coordinacioacuten con el nivel local y regional o subregional con personal capacitado
Control y Prevencioacuten
II cUlltrol de~os reservorios es prollloienJo acciones sohre el medio amhiente COI1 el oacutergano corresponJiente Vacunacioacuten en animales domeacutesticos y ganado tratamlcnto 4uiml0terapeUacutetIco notificacioacuten de casos humanos sospechosos
las mcdldas preventivas son educar a la poblacioacuten respecto al modo de transJ111sion utilizar medios de proteccioacuten adecuados como botas guantes delantal cn trahajadores expuestos por su ocupacioacuten al riesgo control de roedores proteger viviendas lugares de trabajo de la contaminacioacuten de orina de animales infectados quemar campos de cantildea antes de la cosechas drenaje de terrenos
A traeacutes del infonne mensual de actividades el Programa de Control de Zoonosis infon11araacute las acciones desarrolladas en el uacuterea de Leptospirosis
El Programa Nacional de Control de Zoonosis seruacute rqponsablc de la cOl1solldacioacuten de los datos recibidos por las Regiones o Subrcgiol1es de Salud dando a conocer a las instituciones involucradas en los nielcs central regional local
I ESTIGACION EPIDEitIOLOGICA
La il1 estigacioacuten incluye el llenado de la ficha de investigacioacuten epidemioloacutegica para todo caso sospechoso y la cual comprende los siguientes aspectos
bull Imesllgaeioacuten cliacutenica y de laboratorio de todos los casos para la confirmacioacuten diagnoacutestica
bull Determinacioacuten de la forma y lugares probables de transmisioacuten de la infeccioacuten siendo importante preguntar
bull Contacto con animales que puedan estar inreclados bull Contacto con agua o alimentos que puedan estar contaminados
bull Condiciones propicias para la proli reracioacuten de poblacioacuten murina en lugares donde residen o trabajan
bull Actividades realifadas en aacutereas pOlencialmente contaminadas por la orina de roedores
iquest
La investigacioacuten epidemIOloacutegica deberaacute ser realizada por el equipo de Epidemiologiacutea del Centro de Salud donde reside el paciente junto con el coordinador del Programa de Control de Zoonosis de los niveles superiores responsables de las acciones de control
Tabulacioacuten y Anaacutelisis de los Datos
Proceder al mapeo de las zonas probables de infeccioacuten asociados a una Cuente comuacuten de contagio o en aacutereas de aglomeracioacuten de casos
Realizar un estudio en las aacutereas localizadas procurando conocer los factores que propician la presencia de roedores y la ocurrencia de la enfemledad
A traveacutes de un graacutefico se debe comparar la incidencia actual de la enfermedad COI1 la registrada cn allos anteriores Analizando los datos puede conducir a conocer el comportamiento epidemioloacutegico de la enfemledad y evaluar las medidas de control utilizadas
A traveacutes de la tabulacioacuten y anaacuteli de los datos seraacute posible tener el peril epidemioloacutegico del individuo expuesto y orientar a la comunidad v a las entidades profesiOl~ales involucradas
LIPIOStIlOSlS _ shy
PATOGENIA
La infeccioacuten humana determina manifestaciones muy variables desde un cuadro subcliacutenico o de enfermedad febril anicteacuterica autolimitada frecuentemente diagnosticada como Siacutendrome gripal hasta cuadros cliacutenicos graves con alto potencial de letalidad
Son reconocidas dos formas cliacutenizas contrapuestas la anicteacuterica e ictrica Cualquier serovariedad puede determinar las diversas formas de presentacioacuten cHnica observaacutendose que algunos estaacuten maacutes frecuentemente relacionados con los casos graves como la serovariedad icterohaemorragiae
Las manifestaciones cliacutenicas se deben a una agresioacuten vascular generalizada con compromiso del endotelio de los pequentildeos vasos extravasacioacuten de sangre migracioacuten de leptospiras por los tejidos y relativa anoxia local que lleva a dantildeo secundario para oacuterganos como rintildeones hiacutegado pulmones corazoacuten y muacutesculos
Las hemorragias pueden ocurrir en casi todas las partes del organismo la posibilidad de una toxina producida por leptospira sea la responsable de las lesiones auacuten no ha sido confirmado pese al aislamiento de una hemolisina a partir de algunas cepas de serovariedades como pomona e icterohaemorrhagiae
Ultimamente se ha evidenciado el compromiso inmunoloacutegico de la leptospirosis como la reduccioacuten discreta de C3 y C4 depoacutesito de Ig G Ig M Y Beta 1 C en el muacutesculo de la pantorrilla con presencia de autoanticuerpos contra el muacutesculo esqueleacutetico y corazoacuten depoacutesitos en los rintildeones de Ig G Jg M Y Beta 1 C y con menor intensidad de Ig A Y fibrina
FORMA ANICTERICA
La enfermedad puede ser discreta con fiebre cefalea dolores musculares anorexia naacuteuseas y voacutemitos de inicio generalmente suacutebito Duracioacuten de uno a varios diacuteas siendo frecuentemente catalogada como Siacutendrome gripal o Virosis
o
Una infeccioacuten maacutes grave pUeu _ ocurrir presentaacutendose claacutesicamente como una enfermedad febril bifaacutesica La primera fase septiceacutemica o leptospireacutemica de inicio abrupto con fiebre ~leva escalofriacuteos cefalea intensa postracioacuten mialgias que involucra principalmente los muacutesculos de las pantorrillas cader regiones paravertebrales y abdomen evidenciaacutendose dolor a la palpcl)1 pudiendo simular un abdomen agudo quiruacutergico Anorexia naacuteuseas voacuterliacuteto constipacioacuten o diarrea artralgJls hipererlia o hemorragia conjuntival fotofob1 y dolor ocular pueden ()CUlTlr
Puede haber hepatomcgah muy raramente hemorragia digestiva y esplenomegalia La gravedad de las manifestaciones gastrontestinales puede exteriorizar la presencia de melena ( enterorragia o tambieacuten pancreatitis
La epistaxis dolor toraacutecico lOS seca o con expectoracioacuten hemoptoacuteica puede ser observados la hemoptisis franca es rara Recientemente se han relacionado casos anicteacutericos que evolucionan con importante sintomatologiacutea respiratoria que puede llevar inclusive a un cIladro de insuficiencia respiratoria aguda y muerte de dificil diagnoacutestico difenncial como un cuadro de Siacutendrome Pulmonar causado por Hantaviru~
Con frecuencia para la orientacioacuten de un diagnoacutestico se asocia con otros signos cliacutenicos con alteraci0nes his10patoloacutegicas pulmonares siendo indispensable un estudio radioloacutegico
La asociacioacuten hlstopatoloacutegiacutee radIOloacutegica se observa lesiones compatibles con neumoniacutea intersticial con filtados localizados o difusos derrames pleurales asiacute como adenopatiacutea axilar
Disturbios mentales como confusioacuten delirio alucinaciones y signos de irritacioacuten meniacutengea pueden estar preseTtes
Las lesiones cutaacuteneas pueden ser variadas exantemas maculares maacuteculo shypapulares eritematosos urticaritmnes petequias o hemorraacutegicos Generalmente ocurre hiperemia de mucosas
La fase septiceacutemica dura de 4 a 7 diacuteas presentando una mejoriacutea acentuada de los siacutentomas a su teacutennino Al finlldc esa fase el paciente puede curar o evolucionar
con recrudecimiento de la fiebre y siacutentomas generales y con la instalacioacuten de un cuadro de meningitis caracterizado por cefalea intensa voacutemitos y signos de irritacioacuten meniacutengea semejando cliacutenica y por examen del LCR a una meningitis vIral Hay manifestaciones respiratorias cardiacas y oculares (uveitis) Las manifestaciones cliacutenicas de la 2da Fase tambieacuten llamada fase inmune se inicia generalmente en la 2a semana de la enfermedad y desaparece en una a tres semanas
Son manifestaciones menos frecuentes faringitis adenopatiacutea cervical o generalizada parotiditis epidedimitis prostatitis y edema
Otras manifestaciones neuroloacutegicas son reportadas como encefalitis paraacutelisis f()cal espasmos nistagmo convulsiones disturbios visuales de origen central neuritis perifeacuterica paraacutelisis de nervios cranianos radiculitis y siacutendrome de Guillain Barre algunas veces la leptospirosis puede presentarse apenas como un cuadro de meningitis aseacuteptica
Otra ocurrencia cliacutenica importante en esta fase es la uveitis que puede surgir en promedio de 4 a 5 meses a partir del inicio de la enfermedad pudiendo variar desde la 3ra semana hasta un antildeo despueacutes de desaparecer los siacutentomas
Algunos pacientes presentan alteraciones del voluacutemen y del sedimento urinario a partir de la segunda semana de la enfermedad es rara la insuficiencia renal aguda en la leptospirosis anicteacuterica
FORMA ICTERICA (SINDROME DE WEIL)
Ln algunos pacientes la fase septiceacutemica evoluciona a una enfermedad icteacuterica grave con disfuncioacuten renal fenoacutemenos hemorraacutegicos alteraciones hemodinaacutemicas cardiacuteacas pulmonares y del estado de conciencia asociados a tasas de letalidad que variacutean de 5 a 20 de acuerdo a diversas casuiacutesticas
111 esta forma de la enfermedad el curso bifaacutesico es visto raramente Los siacutentomas y signos que preceden a la ictericia son maacutes intensos y de mayor duracioacuten que la forma anicteacuterica
Destaca la presencia de mialgias sobretodo en las pantorrillas durante las dos semanas iniciales La ictericia tiene su inicio entre el tercer y seacutetimo diacutea de la
~
enfermedad y presenta caracteriacutesticamente con una tonalidad anaranjada (ictericia rubiacutenica) bastante intensa En la mayoriacutea de casos la palidez es enmascarada por la ictericia
Un examen de abdomen revela con lrecuenciacutea la hepatomegalia en aproximadamente 70 de tos casos La esplenomega1iacutea es rara Ocurre en la mayoriacutea de los pacienles iniexcltlciencia renal aguda La iacuteorma oliguacuterica es menos frecuente que la poliuacutenca pero estaacute asociado a un pl)hre pronoacutestico La caracteriacutestica importante de la insuficiencia renal relaciacute(mada con la leptospirosis es su asociaciuacuten con alteraciones hemodinaacutemicas generalmente deshidratacioacuten intensa e hipotensioacuten que pueden agravar el cuadro y llevar a la necrosis tubular aguda
Los niveles de potasio scriacuteco estaacuten generalmente disminuiacutedos raramente elevados
El choque circulatorio y la Insuficiencia cardiaca pueden encontrarse pero son menos frecuentes que las alteraciones electrocardiograacuteficas como alteraciones del ritmo y de la despolarizacioacuten ventricular con bloqueos diversos Esas alteraciones pueden ser agravadas por los disturbios metaboacutelicos en especial por la hiperpotasemla y uremia
Los fenoacutemenos hemorraacutegl(os son frecuentes y pueden traducirse como petequias equiacutemosis sangrado en los sitios de venopuntura o hemorragia gastrointestinal exteriorizada por hematemesis melena o enterorragia
El compromiso pulmonar de la Leptospirosis icteacuterica es frecuente manifestado cliacutenicamente por tos diacutesnea esputo hemoptoico o hemoptisis asociado con alteraciones radioloacutegicas diversas que variacutea desde infiltrado intersticial focal hasta el intersticial y alveolar difuso Recientemente se han reportado cuadros respiratorios maacutes graves que evolucionan a la insuficiencia respiratoria aguda con hemorragia pulmonar masiva y Siacutendrome de Distress Respiratorio del Adulto que como se ha referido en los casos anicteacutericos puede confundirse con un siacutendrome causado por Hantavlrus
En esta fase que dura alrededor de dos semanas el paciente puede sufrir infecciones intrahospitalarias o presentar regresioacuten progresiva de los siacutentomas eyolucionando a la curacioacuten en una a tres semanas
La atrofia muscular y la anemia son manifestaciones frecuentes observadas al alta del paciente
ALTERACIONES EN LABORATORIO
l Leucocitosis neutro filia con desviacioacuten hacia la izquierda 2 Anemia hipocroacutemica a partir de la segunda semana
Aumento de la VSG 4 Plaquetopenia Elevacioacuten de las bilirrubinas principalmente de la fraccioacuten directa que puede
pasiexclr los 20 mgdl l lransaminasas normales o con aumentos que generalmen~e no pasan de 500
l ldL estando la TGO usualmente maacutes elevada que TGP Fosfatasa alcalina elevada
x Actividad de la protrombina disminuiacuteda a la vez que el tiempo de protrombina estaacute aumentado
el Potasio seacuterico normal o debajo de normal a no ser que se evidencie la insuficiencia renal aguda
1f) Urca y creatinina elevadas 11 Baja densidad urinaria proteacuteinuria hematuria microscoacutepica y leucocituria
son hallados frecuentemente en el examen de sedimento de orina 12 LCR xantocroacutemico (en los casos icteacutericos) con pleocitosis linfomonocitaria
son comunes en la segunda semana de la enfermedad al igual que en ausencia cliacutenica de compromiso meniacutengeo
13 CPK y fraccioacuten MB pueden estar elevados 14 La gasomettiacutea arterial muestra acidosis metaboacutelica e hipoxemia
Inmunoglobulinas con elevada presencia de Ig M que tiende a bajar al final del primer mes elevacioacuten tardiacutea de las Ig G que persiste con tiacutetulos elevados por maacutes tiempo
DIAGNOSTICO DE LABORATORIO ESPECIFICO
La teacutecnica de micro aglutinacioacuten es considerada como prueba de referencia para el diagnoacutestico de la leptospirosis determinando la serovariedad involucrada Hay necesidad de tomar muestras de suero pareadas La Macroaglutinacioacuten es una alternativa para el diagnoacutestico raacutepido por ser de faacutecil realizacioacuten pero de menor sensibilidad y especificidad Como no determina la serovariedad debe ser
~
confirmada con la Microaglutinacioacuten Otros meacutetodos de resultados raacutepidos para un despistaje de leptospiras es la teacutecnica de ELlSA o de Inmunofluorescencia Directa o Indirecta
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Las mayores dificultades diagnoacutesticas se presentan en las formas anicteacutericas las
cuales corresponden a la mayoriacutea de los casos de la enfermedad en general pasan desapercibidas y rotuladas como otros diagnoacutesticos desde el punto de vista cliacutenico A pesar de que uS~lalmente presentan una evolucioacuten benigna pueden tambieacuten llevar a la muerte Dependiendo de los siacutentomas y signos predominantes se ha sugeriacutedouna clasificacioacuten de las formas anicteacutericas en Tipo influenza pulmonar (tos y hemoptisis) febril pura hemorraacutegica miaacutelgica meniacutengea etc En consecuencia las posibilidades de confusioacuten diagnoacutestica son mayores que en la forma icteacuterica de la leptospirosis En este uacuteltimo caso el nuacutemero de diagnoacutesticos posibles es maacutes reducido y 10 maacutes importante la fiebre mialgia e ictericia hacen sospechar el diagnoacutestico
Seguacuten el periacuteodo evolutivo se ha considerado los siguientes diagnoacutesticos diferenciales
Fase Seacuteptica (anicteacuterica) virosis dengue influenza virus Hanta apendicitis aguda bacteriemias y septicemias colagenosis colecistitis aguda fiebre ti (oidca infeccioacuten de las viacuteas aeacutereas superiores e inferiores malaria pielonefritis aguda riquetsiosis toxoplasmosis meningitis u otras
Fase inmune (Icteacuterica) Colangitis coledocolitiasis fiebre amarilla dengue hepatitis malaria Siacutendrome de Zieve siacutendrome hepatorrepal esteatosis aguda del embarazo septicemia y otros
En nuestro Paiacutes en las zonas afectadas por el fenoacutemeno El Nintildeo de he diferenciarse principalmente de la Malaria y Dengue teniendo en cuenta que ambas son enfermedades que presentan siacutendrome febril de comienzo brusco y presentaacutendose en el caso de dengue los siacutentomas cliacutenicos como cefalea altralgias mialgias puede presentar complicaciones hemorraacutegicas (epistaxis gingivorragia h gastrointestinal hematuria etc) petequias Siendo importante realizar el diagnoacutestico de laboratorio para cada casn el caso de sospecha de Malaria el examen de gota gruesa reVdll
presencia del Plasmodiu m Cada caso que sea descartado de Dengue o Malaria deberaacute ser tratado con penicilina realizando previamente la toma de muestra para diagnoacutestico de laboratorio ante la posibilidad de Leptospirosis
TRATAMIENTO
El tratamiento de la leptospirosis humana se basa principalmente en la terapia de soporte correccioacuten del desequilibrio hidroelectroliacutetico y aacutecido hitsico En relacioacuten a la antibiacuteotieoterapia se ha ennltizado su efecto beneacutefico cuando sc inicia hasta cl cuarto diacutea de aparicioacuten de la cnfcrmcdad Estudios maacutes ILcientcs sugieren que la eficacia del tratamiento con antibioacuteticos sobrc la ulucioacuten de la leptospirosis es el mismo si se inicia maacutes tardiacuteamente en el curso de los elsos gravcs La tlroga de eleccioacuten es la Pellicilina G cristalina en dosis k () a 12 millones de unidades por diacutea dividida en 6 dosis durante 7 a 10 diacuteas (11110 alternativa puede ser utilizada la doxiciclina (100 mg cada 12 horas) o la (etrariclina (1 g diacutea para adultos) por igual periacuteodo Los aleacutergicos a la Jlcnicilina quc tuvieran lesioacuten renal e ictericia se sugiere el uso de cefotriaxona
las mcdidas terapeacuteuticas de soporte constituyen aspectos muy importantes y khcn ser iniciadas raacutepidamente evitando complicacioncs de la enfermedad prll1clpallllcntc las renales
11 1Hlrataeioacuten de preferencia endovenosa es la terapia maacutes Importante cn los pacicntes portadores de las fomlas graves de la enfermedad ya que generalmente Ikgan al hospital muy dcshidratados a consecuencia de la fiebre voacutemitos dleacutellTea anorexia y lesiones vasculares La administracioacuten de solucioacuten iJiloloacutegica glucolisioloacutegica (1 1 Oacute 12) o Lactato de Ringer debe ser inmcdiata kpclldlcmo de la graCdad del caso y de la edad del paciente se debe mOl1ltorilar la Presioacuten Venosa Central (PVc) La administracioacuten de potasio se Iltalieacutel cuidadosamcnte cuando se verifica hipopotasemia
btas medidas corregiraacuten los factores pre renales que contribuyen a descncadcnar o agravar la insuficiencia renal aguda
En los casos graves con oliguria se debe tener cuidado con la reposicioacuten hiacutedrica lxccsiva que puede empeorar la insuficiencia respiratoria pudiendo llegar a Illsuliacuteciencia cardiaca En esa sjtuacioacuten cs imperiosa la necesidad de una
~~i
monitorizacioacuten hemodinaacutemica
Despueacutes de la reposicioacuten de la volemia la utilizacioacuten de un diureacutetico como furosemida por viacutea venosa para transformar una insuficiencia renal aguda oliguacuterica en no oliguacuterica para mejorar el pronoacutestico
Tan pronto el paciente puede ingerir alimentos debe instituirse una dieta balanceada restringiendo la ingesta de proteiacutenas en los casos con uremia
Si a pesar de las medidas adoptadas no mejora de la insuficiencia renal se debe indicar precozmente la diaacutelisis peritoneal para que no se agraven las complicaciones La hemodiaacutelisis cuando existen condiciones teacutecnicas debe ser iniciada principalmente en los casos hipercataboacutelicos
La presioacuten parcial de oxiacutegeno debe mantenerse por encima del 80 mm de Hg mediante administracioacuten por maacutescara o cateacuteter la ventilacioacuten artificial en los casos que evolucionen con insuficiencia respiratoria aguda o Siacutendrome de Distres Respiratorio del Adulto
La alteraciones cardiacas deben ser tratadas mediante la correCClOn de las alteraciones metaboacutelicas como la hipopotasemia y con la ayuda de drogas inotroacutepicas y antiarriacutetmicas cuando esteacute indicado
Despueacutes de la reposicioacuten de la volemia en los pacientes que evolucionen con hipotensioacuten y oliguria y en los chocados se recomienda la utiJizacioacuten de dopamina a dosis bajas (05 a 3 microgramoslKgmin) que provoca una vasodilatacioacuten renal por activacioacuten preferencial de los receptores dopaminergicos
En los casos con plaquetopenia grave (igualo menor que 80000 Imm3) y en los episodios hemorraacutegicos pulmonares debe uacutetilizarse concentrado de plaquetas La vitamina K debe siempre administrase por viacutea endovenosa en los casos de disminucioacuten de la actividad de protrombina se sugiere la utilizacioacuten de plasma fresco en las hemorragias masivas
Otros procedimientos como la nutricioacuten parenteral o enteral antiaacutecidos exentos de magnesio antagonistas H2 (como ranitidina) pueden ser utilizados dependiendo de la situacioacuten particular de cada paciente Los pacientes con
sospecha de superinfecciones intrahospitalarias deben recibir la cobertura antibioacutetica necesaria dependiendo de los patoacutegenos prevalentes en cada institucioacuten
Para la profilaxis la doxicic1ina ha demostrado ser eficaz cuando es administrada a personas de grupos de alto riesgo en dosis de 100 nig12 viacutea oral por 5 a 7 diacuteas pudiendo usar como alternativa la ampicilina o amoxicilina por viacutea oral por 5 a 7 diacuteas
o
La leptospirosis es una zoonosis en la cual los animales son los hospederos primarios esenciales para la persistencia de los focos de infeccioacuten los seres humanos son hospederos accidentales poco eficientes para perpetuar la enfermedad Esto resalta la importancia del direccionamiento de las acciones preventivas sobre los animales vertebrados que se comportan como reservorios de las leptospiras
El impacto de la Leptospirosis sobre la Salud Puacuteblica es el alto costo del tratamiento en humanos que puede tener una letalidad de 5 al 20 En cuanto a la salud animal las consecuencias son econoacutemicas siendo los bovinos equinos porcmos caprinos y ovinos los afectados en la produccioacuten de carne leche o cuero
La distribucioacuten geograacutefica de la Leptospirosis es cosmopolita estando favorecida por las ondiciones ambientales presentes en las regiones de clima tropical y subtropical con elevada temperatura y periacuteodos con altos iacutendices pluviomeacutetricos que favorecen la aparicioacuten de epidemias de caraacutecter estacional
Dentro de los factores ligados al agente etioloacutegico que favorece la persistencia de focos de Leptospirosis se encuentran
1 Elevado grado de variacioacuten antigeacutenica 2 Relativo grado de sobrevivencia a nivel ambiental 3 Amplia variedad de vertebrados susceptibles que pueden servir de hospedero
al microorganismo
Las leptospiras pueden hospedarse en diversos grupos de vertebrados representando los mamiacuteferos en la actualidad los de mayor significado epidemioloacutegico En los ecosistemas silvestres no modificados por los humanos la infeccioacuten afecta a roedores marsupiales carniacutevoros y edentados Mientras que en los ecosistemas rurales y urbanos el principal reservorio de la leptospira estaacute constituiacutedo por los roedores sinantroacutepicos entre los cuales Rattus norveglcus destaca principalmente no exteriorizando ninguacuten signo de infeccioacuten
PATOGENIA
Incluye la penetracioacuten activa de los microorganismos a traveacutes de mucosas (ocular digestiva respiratoria genital) la piel escarificada e inclusive iacutentegra en condiciones especiales favorecen la dilatacioacuten de los poros como ocurre cuando se permanece por tiempo prolongado en colecciones de agua contaminada Vencida la puerta de entrada las leptospiras se multiplican activamente a nivel Intersticial en los humores orgaacutenicos (sangre linfa LCR) caracterizaacutendose por un cuadro agudo septiceacutemico denominado leptospiremia
[as lesiones primarias ampon atribuiacutedas a la accioacuten mecaacutenica del microorganismo a niacutec1 de las ceacutelulas endoteliales de revestimiento vascular La consecuencia directa de la lesioacuten de los vasos pequentildeos es el derrame sanguiacuteneo por los tejidos (hemorragias) y la fomlacioacuten de trombos con bloqueo del aporte sanguiacuteneo
Los signos cliacutenicos son variables de acuerdo con la extensioacuten de las lesiones u orgallo uacutetcctado El mecanismo de defensa de los hospederos posibilitan que paell a la fase aguda de infeccioacuten El segundo periodo cliacutenico es demostrado por 11elcs variables de anticuerpos circulantes o leptospiruria caracterizada por iexcltllctar los tuacutebulos renales
~n los roedorcs la presencia de leptospiras puede ser registrada pemlancntemente en la orina debido que la uretra constituye una viacutea comuacuten de eliminacioacuten de l)lna o semen Es posible que este uacuteltimo sea contaminado por leptospiras lo lIle dclLn1l1narIacutea una posible transmisioacuten veneacuterea de Leptospirosis tanto por 1l111~ nalllral CDIllO a traveacutes de inseminacioacuten artificial
iexcl) llrt) de Ins animales de produccioacuten explorados en ecosistemas rurales las IlIdl11 iexclestaciones cliacutenicas maacutes rrecuentes son en la esfera reproductiva IIlcluvendo aborto usualmente al tercio final de la gestacioacuten En algunas Ujllrtllllidades los reproductorcs pueden presentar infertilidad o esterilidad LlllhlCII se puede prescntar el nacimiento de criacuteas debilitadas que mueren en los iexclll Il1lfll diacutea de Ida
1kmnl de Ins ul1Il1lalcs de compaiiiacutea en aacutereas urbanas las leplOplrosis pucde iexcllllI ti can dOllleacutestico provocando cuadros de fiebre signos variables dc lLllI()rrI~Iiexcl IctcrIcia uremia con alto grado de letaliacutedad e insuficiencia hepuacutetica 111 1
lt~~
CONTROLshy
MEDIDAS GENERALES DE CONTROLshy
l Acciones permanentes de control con vistas a reducir la poblacioacuten de roedores a traveacutes de medidas de anti o desratizacioacuten
2 Disposicioacuten y recoleccioacuten de los residuos soacutelidos con destino adecuado La basura a cielo abierto ps la mayor fuente de alimento p2r a la rata urbana constituyendo por lo tanto una importante fuente de infeccioacuten La basura debe ser recolectada al final del diacutea debiendo ser guardado en recipientes con tapa o sacos plaacutesticos
3 La recoleccioacuten de la basura debe ser permanente y con destino adecuado en pequentildeas cantidades pu~de ser quemado yo enterrado en cantidades grandes debe ser llevado a lugares para su tratamiento o depositado en rellenos sanitarios
4 Las medidas de proteccioacuten individual en situaciones de riesgo mediante el uso de calzado y vestimenta apropiada (botas de jebe) y si no fuera posible gel uso de bolsas de plaacutestico dobles amarrados a las manos o los ples evitando el contacto de la piel con aguas posiblemente contaminadas Los agricultores deben ser orientados sobre los cuidados y desinfectar sus heridas
5 Limpieza y desinfeccioacuten del domicilio y de locales de trabajo que sufran inundacioacuten reciente
6 Utilizar agua filtrada hervida o clorada para ingestioacuten Deben ser descartados los alimentos o medicamentos que entren en contacto con aguas residuales
7 Vigilancia sanitaria de los alimentos a traveacutes de la inspeccioacuten de los establecimientos comerciales de venta de alimentos buscando identificar las posibles fuentes de contaminacioacuten relacionados con la higiene de los manipuladores Debe ser investigado el origen de las aguas para cultivo o lavado de hortalizas Los locales de almacenamiento y preparacioacuten de los alimentos deben estar rigurosamente limpios todos los diacuteas antes de anochecer
8 Almacenamiento correcto de los alimentos en locales e instalaciones construIacutedas a prueba de roedores Los cajones y sacos de alimentos deben colocarse en tarimas a 40 cm del suelo y alejados de las paredes para facilitar la limpieza e inspeccioacuten de lugares Las entradas de las puertas deben ser a prueba de roedores
9 Evitar almacenar materiales de construccioacuten y objetos en desuso que puedan ofrecer refugio a los roedores
10 Sellado de las rajaduras brechas o huecos que pueden favorecer el acceso o permanencia de los roedores en las edificaciones con argamasa o telas metaacutelicas
1 Higiene de las instalaciones de crianza animal estos locales deben tener pisos impermeables y faacuteciles de limpiar en forma diaria la vasija de alimentacioacuten deben vaciarse y dejarse limpios antes de anochecer evitando que los roedores se alimenten o contaminen los restos de alimentos
2 Impedir la permanencia de los animales domeacutesticos en el interior del domicilio
13 Procurar asistencia meacutedico-veterinaria en caso de enfermedades se debe prestar especial atencioacuten para los procedimientos terapeacuteuticos que pongan en contacto con la orina contaminada
4 Vacunar a los animales (bovinos y porcinos) a traveacutes de vacunas preparadas con las variantes seroloacutegicas prevalentes de la regioacuten
15 No ofrecer rintildeones o hiacutegado sin cocinar a los animales domeacutesticos
16 Construccioacuten y mantenimiento adecuado de las redes de abastecimiento de agua redes de captacioacuten de lluvias redes de desaguumle principalmente en el periodo anterior de grandes lluvias las tuberiacuteas deben ser reparadas
17 Desarenamiento y limpieza de canales de regadiacuteo canalizacioacuten de cursos de agua y drenaje de lagunas y demaacutes colecciones de aguas procurando prevenir la presentacioacuten de aniegos e inundaciones
~ ~
18 Los terrenos baldiacuteos deben ser mantenidos limpios y libres de basura para no servir de abrigo de roedores
19 Educacioacuten sanitaria permanente a la poblacioacuten sobre las formas de transmisioacuten sintomatologiacutea de la enfermedad medidas de prevencioacuten y control
iexcl~
---~- DII SlI KJIlIo
DIRECCION GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGIA PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ZOONOSIS
bullbullbull FKHiexclmiddot~NlliexcliexclST1~Cit9111 ~qiifp EfIOEillq~OGiexclCAacute bull Cl~ lEPTQ$Plrlaquol~I$middot
I - DATOS GENERAIES
II - DATOS DEL CASOshy
111 AJ I En DHTES
Ifnorado
1S bp)Clon ocumda desde 20 dias antes Que Huciacuteen la siacutenlOmatolo2ia Contacto con Fecha
OcupaCioacuten )
Ag~la estancada inundaCiones
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( fIltiexcld)( Jt tnmale()
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Limpia canales de agua residual Oliexcl-lgt
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SI I NO I ION
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DIRECCION GENERAl DE SALUD DE LAS PERSONAS OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGIA PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ZOONOSIS
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( -Cliacutenicomiddot LaooratonaJ
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140~ Zona I 41 Ambiente
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o Silvestre D Ignorado
por la poblacioacuten a terrenOS baldios =======-~aBosc-eiacutee _~_____-=rito munictpal adecuado
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x ~ CARACTERJSTICAS DEL LUGA R PROllAlll E Uf NfU m E Ignorado
F ~norado
CmiddotLocal de captaCioacuten con prctellcia de anHnalesvmiddot(i deSCarJit3 de atequias 1 dtsmuumlnte D Pozo con capa freaacutetica sospechosa de contamillacion agua o cisternas sin proteccioacuten yo limpieza adecuada
-shy__________________ ~_~~_ ~ ______~ ____~_________________J
BIBLlOGRAFIA
1 MANUAL DE lEPTOSPIROSE Ministerio Da Saude Fuacutendacao Nacional de Saude - Brasilia 1997
2 MANUAL DE STEIN - MEDICINA INTERNA
3 CONTROL DE LAS ENFERMEDADES TRANSMiSIBLES EN El HOMBRE Decimosexta edicioacuten OPSOMS -1997
4 ZOONOSIS Y ENFERMEDADES TRANSMISIBLES COMUNES AL HOMBRE Y A lOS ANIMALES Segunda Edicioacuten 1986 Dr Pedro N ACHA - OPSOMS Dr Boris SZYFRES - OPSOMS
5 ANALES DEL SEMINARIO NACIONAL DE ZOONOSIS Y ENFERMEDADES DE TRANSMISION ALIMENTARIA Ministerio de SaludOPSCONCYTEC - Lima 1989
PARTiCIPARON EN LA PREPARACION y REVIStON DE ESTE DOCUMENTO
tccioacuten General de Salud de las Personas F(ilh3iexcldo Z3rate Caacuterdenas- Director General
ti Fjramcl Nacional de Control de Zoonosis Ana Mariacutea Navarro Veta-Director Ejecutivo
Dr Viacutector Altamirano Fernaacutendez Betty Tiexcl3boada Espino
iacuteliSBS-Luriacuten-Pachacamac-Pucusana-Programa de Control de Zoonosis Dr Jorge Goacutemez Benavides
IV Oficina General de Epidemiacuteologiacutea Dr Percy Minaya Leoacuten- Director General Dra Gladys Ramireacutez Prada
V Computacioacuten e Informaacutetica Srta Dulcinea Zuacutentildeiga Abreguacute
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RESERVORIOS y PORTADORES
Los reservorios son los animales domeacutesticos y silvestres Los reservorios domeacutesticos maacutes importantes incluyen a los bovinos porcinos equinos caninos ovinos y caprinos Los roedores son los principales reservorios de la enfermedad pues presentan una infeccioacuten asintomaacutetica de los tuacutebulos renales y la leptospiruria (eliminacioacuten de leptospira en orina) persiste por largo tiempo
La fuente de infeccioacuten de la leptospirosis son los reservorios y portadores (sanos enfermos o convalescientes)
FUENTES DE INFECCIOacuteN
Las fuentes de infeccioacuten de la leptospirosis son bastante variadas representadas principalmente por agua contaminadas con leptospiras piel y orina de animales infectados
Entre los animales domeacutesticos los canes han sido considerados una fuente habitual de infeccioacuten para el hombre constituyeacutendose reservorio de las serovariedades caniacutecola e icterohaemorragiae
Las ratas especialmente Rattus norvegicus es considerado uno de los mayores responsables de la transmisioacuten de leptospira al hombre
El agua tiene un papel primordial en la transmisioacuten de la enfermedad visto que en todos los lugares donde la leptospira es endeacutemica el agua se intercala entre un animal y el hombre
Los alimentos tambieacuten pueden constituirse en fuentes de infeccioacuten desde que son contaminados con orina de animales infectados
MODO DE TRANSMISIOacuteN
La leptospira es transmitida entre animales y del animal al hombre La transmisioacuten interhumana es muy rara y no tiene importancia praacutectica
o
La transmisioacuten al hombre ocurre indirectamente por contacto de la-pief especialmente si tiene excoriaciones o de las membranas mucosas con agua o vegetales contaminados (en especial cantildea de azuacutecar) con orina de animales infectados como ocurre al nadar por la inmersioacuten accidental o excoriaciones ocupacionales Tambieacuten en forma directa por contacto con sangre tejidos oacuterganos u orina de animales infectados A veces por la ingestioacuten de alimentos contaminados con orina de ratas infectadas La transmisioacuten accidental en laboratorio tambieacuten ha sido descrita
El modo maacutes frecuente de transmisioacuten humana consiste en exposicioacuten a la orina dc animales infcctados directa o indirectamentc
La IIlfcccioacuten transplaccntaria es comuacuten entrc animales cuando eso ocurre puede resultar cn aborto parto prematuro o nacimiento de animales debilitados Las aves especialmente migratorias los ofidios murcieacutelagos y artroacutepodos hcmatoacutefagos pueden eventualmente contribuir a la transmisioacuten de la leptospirosis
[~n los paiacutescs localizados en regiones tropicales y subtropicales en aacutereas metropolitanas la rata dc desaguumle Ratlus Ilorvegicus cs considerada como el maacutes importante transmisor de esta zoonosis al hombre
Ln animales en periacuteodo dc lactacioacuten las leptospiras pucden encontrarse en la lechc durantc la fasc de septicemia de la enfermedad En la leche en condiciones naturales pucdc sobrevivir por algunas horas y si se diluye con agua puede permaneccr viable por algunos diacuteas
PllERTA DE ENTRADA
los microorganismos penetran a traveacutes de la picl lesionada o de mucosas Iacutentegras C0l110 de la orofaringc nasal ocular o genital y pulmonar (inhalacioacuten de aerosoles que conticncn geacutermenes) Tambieacuten pucdc penetrar por la piel iacutentegra que esteacute inmcrsa cn agua por largo tiempo
PUERTA DE SALIDA
la leptospira es eliminada al medio ambicntc a traveacutes de la orina de animales i1lICetados
~lt
PERIODO DE l~UBACI()l
En pi (medh~ de 7 1 14 diacuteas pudiendo variar de iexcl iexcl eh l
PERIODO DE TRANSIISIBILIDAD
Teoacutericamente en cuanto la leptospira estaacute presente en )( Iacutemiddot1)middotrjJmiddotmiddotIr~
generalmente entre la 2da y 51ltL semanas de enfermedad os anln~1middot
portadores pueden eliminar al agente a traveacutes de la orll1a ltiurante meses o a r1()
Es rara la transmisiexcloacuten directa de una persona a otra
SUSCEPTIBILIDAD ESTADO INMUNITARIO INMUNIZACIONF~
La susceptibilidad humana es general pudiendo existir inmunidad homoacutelol La leptospirosis puede afectar maacutes de una vez al mismo individuo pero por diferentes serovariedades
Una inmunizacioacuten para serovariedades especiacuteficas ha sido utilizada en pelltonas con ocupaciones de riesgo en Italia Espantildea Polonia URSS China lapoacuten Vietnam Cuba e Israel entre otros paiacuteses Aun no estaacute disponible un producto inocuo de eficacia comprobada para ser utilizado en gran escala en seres humanos La principal dificultad encontrada consiste en la imposibilidad de la multiplicacioacuten de las leptospiras en medios de cultivo quiacutemicamente definidos como libres de proteiacutena de origen animal
Siendo la leptospirosis una zoonosis cuya ocurrencia depende primordialmente de los hueacutespedes animales y de los factores ambientales el consenso es que las medidas preventivas deben dirigirse a esos niveles dejando la inmunizacioacuten para humanos susceptibles como un recurso excepcional
MORBILIDAD LETALIDAD
La enfermedad puede afectar individuos de todas las edades siendo maacutes frecuente en adulto joven En estudio realizado en El Salvador en 1976 el grupo etaacutereo de 15 - 44 antildeos representaron un 745 de los casos positivos
En cuanto al sexo predomina el masculino debido a que las personas del sexo masculino estaacuten maacutes expuestas al contacto con las diversas fuentes de infeccioacuten
La 1etalidad variacutea entre 74 y 207 dependiendo de factores como serovariedad infectante gravedad de la forma cliacutenica oportunidad en el diagnoacutestico y tratamiento y grupo etaacutereo del paciente (mayor entre los 55 a 74 antildeos)
GRUPOS DE RIESGO
La Leptopirosis estaacute asociada con la ocupacioacuten del paciente atribuyeacutendole un caraacutecter de enfermedad profesional de los agricultores meacutedicos veterinarios y teacutecnicos agropecuarios que administran tratamiento a los animales agricultores de arroz cortadores de cantildea de azuacutecar trabajadores de limpieza y mantenimiento de alcantarillas mineros matarifes etc Investigaciones epidemioloacutegicas han constatado predominantemente la presencia de esta zoonosis en profesionales con bajo nivel de remuneracioacuten
En el aacuterea urbana los grupos poblacionales maacutes expuestos son aquellos que trabajan o viven en aacutereas sujetas a condiciones precarias de vivienda sin saneamiento en contacto con aguas residuales o tierra contamrnada con orina de roedores infectados Por convivir con sus animales y por su exposicioacuten al medio ambiente los habitantes de aacutereas rurales estaacuten igualmente sujetos a contraer leptospi rosis
FACTORES PREDISPONENTES
1lt1 Leptopirosis ocurre en forma endeacutem ica o eventualmente en forma epideacutemica cuando un nuacutemero significativo de personas se exponen a una fuente de infeccioacuten comuacuten
Ios factores climaacuteticos incluyendo iacutendice pluviomeacutetrico temperatura vientos y humedad relativa influyen de manera decisiva sobre la oculTencia de la enfermedad Ecoloacutegicamente la dispersioacuten de leptospiras estaacute muacutes favorecida en regiones tropicales y sub-tropicales que en las temperadas
Las l1undaciones observadas despueacutes de lluvias copiosas son particularmente propicJas para la diseminacioacuten y persistencia de leptospiras en el ambiente pues (11 esas situaciones no ocurre evaporacioacuten o absorcioacuten por el suelo de la orina proveniente de animales infectados la aglomeracioacuten de animales son tamhieacuten Llctores condicionantes para la ocurrencia de lcptospirosis principalmente en uacutereas donde orinan con frecuencia
DEFIfCIOlE~ ~ASO DE LIPlmiddotOSPIROS~middot
iexclta cs1middot cidc que d diagnoacutestico de la eptospirosis depende de la ( aiuciC )1)
de tres factores relacionados el cuadro cliacutenico los datos epidemioloacutegicos y los
resultados de laboratorIo
Definicioacuten de Caso Sospechoso
Persona de cualquier edad con enfermedad febril aguda caracterizada por Mialgias y postracioacuten asociadas con alguno de los siguientes siacutentomas bull Conjuntivitis bull Irritacioacuten meniacutengea bull Anuria Oliguria yo proteinuria bull Ictericia bull Hemorragias bull Erupcioacuten deacutermica y antecedentes de bull Exposicioacuten a animales infectados o bull Exposicioacuten a aguas estancadas aniegos u otras colecciones hiacutedricas
potencialmente contaminadas como canales de regadiacuteo (acequias) pozas charcos lagos riacuteos
bull Exposicioacuten a desaguumles letrinas o manejo de aguas residuales contaminadas con orina de roedores
bull Actividades con riesgo ocupacional como recolectores de basura limpiadores de acequias trabajadores de agua y desaguumle gasfiteros meacutedicos veterinarios o teacutecnicos agropecuarios que administran tratamiento a los animales entre otros
bull Presencia de animales infectados en locales frecuentados por el paciente
Tambieacuten se sospecha de leptospirosis en toda persona que presenta signos v siacutentomas de proceso infeccioso inespeciacutefico con antecedentes epidemioloacutegicos sugestivos
Definicioacuten de Caso Confirmado
Los casos notificados como sospechoso basaacutendose en los criterios cliacutenicos y epidemioloacutegicos deben ser confirmados por exaacutemenes de laboratorio
111 orden de prioridad
bull AIslamiento de la bacteria a partir de sangre orina o LCR Literalmente es la uacutenica prueha que estariacutea definiendo el caso conf)mlado
bull Microaglutinacioacuten con seroconversioacuten siendo necesario 2 a 3 muestras con I11tenalos de 15 diacuteas evidenciando aumento de tiacutetulos de 4 oacute maacutes veces Sin embargo cuando no sea disponible maacutes de una muestra un tiacutetulo igual o superior a J 800 podriacutea estar confirmando el diagnoacutestico Tiacutetulos menores (1 I 00 hasta 18(0) deben ser considerados de acuerdo con la situacioacuten epidemioloacutegica local
bull ELISA 19 M positivo confirma el caso principalmente en la etapa aguda de la infeccioacuten cuando no es posible realizar el test anterior Sin embargo ELISA Ig M negativo no define Leptospirosis negativa
Obs 1 (lIando no sea posible la confirmacioacuten por laboratorio el diagnoacutestico se fundamentaraacute en los criterios cliacutenicos epidemioloacutegicos
Ohs 2 En casos sospechosos que fallezcan sin confirmacioacuten par laboratorio 11lllLiras de tejidos deben ser enviados para estudios inmunohistoquiacutemicos
VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA
Para un buen funcionamiento del sistema son puntos fundamentales el luJo de la infonnacioacuten y toda notificacioacuten debe ser seguida de la investigacioacuten epidemioloacutegica respectiva
Notificacioacuten y Flujo de datosshy
En el nivel local constituido por los establecimientos de salud (hospitales centros y puestos de salud) remitiraacuten su notificacioacuten de casos ocurridos en su jurisdiccioacuten procediendo al diagnoacutestico y tratamiento de casos y notificandn al nivel inmediato superior (UTES UBAS SBS ZOTADIS Redes) Este nivel remitiraacute la notificacioacuten al nivel regional o subregional de Salud Siendo investigados por la Oficina de Epidemiologiacutea Programa de Control de Zoonosis pasando al nivel superior Oficina General de Epidemiologiacutea (OG ) y Programa Nacional de Control de Zoonosis del Ministerio de Salud que establece constante intercambio de informacioacuten con los sectores especiacuteficos del Ministerio de Agricultura debiendo establecer un sistema uacutenico de informacioacuten
El nivel local debe promover la investigacioacuten epidemioloacutegica dc casos notificados con apoyo del nivel superior o regional o subregional rccunjendo por lo tanto a fichas de investigacioacuten epidemioloacutegica y fichas de cxamcn dc laboratorio estas uacuteltimas acompantildean a cualquier muestra remitida las copias de ambas fichas consolidadas mensualmente por Epidemiologiacutea y 0 el Programa de Control de Zoonosis y mediante el anaacutelisis de fa situacioacuten epidemioloacutegica definiraacuten las estrategias adecuadas y prioritarias para el control de la enfemledad en sus respectivas aacutereas
Las unidades de vigilancia epidemioloacutegica deben registrar los casos sospechosos y confinnados de Leptopirosis por semana epidemioloacutegica notificando en el fonnato correspondiente
La responsabilidad de la investigacioacuten de focos de Lcptopirosis estaacute a cargo del Programa de control de Zoonosis y de las unidades de vigilancia epidemioloacutegica de UTES DBAS SBS ZONADIS Redes y en coordinacioacuten con el nivel local y regional o subregional con personal capacitado
Control y Prevencioacuten
II cUlltrol de~os reservorios es prollloienJo acciones sohre el medio amhiente COI1 el oacutergano corresponJiente Vacunacioacuten en animales domeacutesticos y ganado tratamlcnto 4uiml0terapeUacutetIco notificacioacuten de casos humanos sospechosos
las mcdldas preventivas son educar a la poblacioacuten respecto al modo de transJ111sion utilizar medios de proteccioacuten adecuados como botas guantes delantal cn trahajadores expuestos por su ocupacioacuten al riesgo control de roedores proteger viviendas lugares de trabajo de la contaminacioacuten de orina de animales infectados quemar campos de cantildea antes de la cosechas drenaje de terrenos
A traeacutes del infonne mensual de actividades el Programa de Control de Zoonosis infon11araacute las acciones desarrolladas en el uacuterea de Leptospirosis
El Programa Nacional de Control de Zoonosis seruacute rqponsablc de la cOl1solldacioacuten de los datos recibidos por las Regiones o Subrcgiol1es de Salud dando a conocer a las instituciones involucradas en los nielcs central regional local
I ESTIGACION EPIDEitIOLOGICA
La il1 estigacioacuten incluye el llenado de la ficha de investigacioacuten epidemioloacutegica para todo caso sospechoso y la cual comprende los siguientes aspectos
bull Imesllgaeioacuten cliacutenica y de laboratorio de todos los casos para la confirmacioacuten diagnoacutestica
bull Determinacioacuten de la forma y lugares probables de transmisioacuten de la infeccioacuten siendo importante preguntar
bull Contacto con animales que puedan estar inreclados bull Contacto con agua o alimentos que puedan estar contaminados
bull Condiciones propicias para la proli reracioacuten de poblacioacuten murina en lugares donde residen o trabajan
bull Actividades realifadas en aacutereas pOlencialmente contaminadas por la orina de roedores
iquest
La investigacioacuten epidemIOloacutegica deberaacute ser realizada por el equipo de Epidemiologiacutea del Centro de Salud donde reside el paciente junto con el coordinador del Programa de Control de Zoonosis de los niveles superiores responsables de las acciones de control
Tabulacioacuten y Anaacutelisis de los Datos
Proceder al mapeo de las zonas probables de infeccioacuten asociados a una Cuente comuacuten de contagio o en aacutereas de aglomeracioacuten de casos
Realizar un estudio en las aacutereas localizadas procurando conocer los factores que propician la presencia de roedores y la ocurrencia de la enfemledad
A traveacutes de un graacutefico se debe comparar la incidencia actual de la enfermedad COI1 la registrada cn allos anteriores Analizando los datos puede conducir a conocer el comportamiento epidemioloacutegico de la enfemledad y evaluar las medidas de control utilizadas
A traveacutes de la tabulacioacuten y anaacuteli de los datos seraacute posible tener el peril epidemioloacutegico del individuo expuesto y orientar a la comunidad v a las entidades profesiOl~ales involucradas
LIPIOStIlOSlS _ shy
PATOGENIA
La infeccioacuten humana determina manifestaciones muy variables desde un cuadro subcliacutenico o de enfermedad febril anicteacuterica autolimitada frecuentemente diagnosticada como Siacutendrome gripal hasta cuadros cliacutenicos graves con alto potencial de letalidad
Son reconocidas dos formas cliacutenizas contrapuestas la anicteacuterica e ictrica Cualquier serovariedad puede determinar las diversas formas de presentacioacuten cHnica observaacutendose que algunos estaacuten maacutes frecuentemente relacionados con los casos graves como la serovariedad icterohaemorragiae
Las manifestaciones cliacutenicas se deben a una agresioacuten vascular generalizada con compromiso del endotelio de los pequentildeos vasos extravasacioacuten de sangre migracioacuten de leptospiras por los tejidos y relativa anoxia local que lleva a dantildeo secundario para oacuterganos como rintildeones hiacutegado pulmones corazoacuten y muacutesculos
Las hemorragias pueden ocurrir en casi todas las partes del organismo la posibilidad de una toxina producida por leptospira sea la responsable de las lesiones auacuten no ha sido confirmado pese al aislamiento de una hemolisina a partir de algunas cepas de serovariedades como pomona e icterohaemorrhagiae
Ultimamente se ha evidenciado el compromiso inmunoloacutegico de la leptospirosis como la reduccioacuten discreta de C3 y C4 depoacutesito de Ig G Ig M Y Beta 1 C en el muacutesculo de la pantorrilla con presencia de autoanticuerpos contra el muacutesculo esqueleacutetico y corazoacuten depoacutesitos en los rintildeones de Ig G Jg M Y Beta 1 C y con menor intensidad de Ig A Y fibrina
FORMA ANICTERICA
La enfermedad puede ser discreta con fiebre cefalea dolores musculares anorexia naacuteuseas y voacutemitos de inicio generalmente suacutebito Duracioacuten de uno a varios diacuteas siendo frecuentemente catalogada como Siacutendrome gripal o Virosis
o
Una infeccioacuten maacutes grave pUeu _ ocurrir presentaacutendose claacutesicamente como una enfermedad febril bifaacutesica La primera fase septiceacutemica o leptospireacutemica de inicio abrupto con fiebre ~leva escalofriacuteos cefalea intensa postracioacuten mialgias que involucra principalmente los muacutesculos de las pantorrillas cader regiones paravertebrales y abdomen evidenciaacutendose dolor a la palpcl)1 pudiendo simular un abdomen agudo quiruacutergico Anorexia naacuteuseas voacuterliacuteto constipacioacuten o diarrea artralgJls hipererlia o hemorragia conjuntival fotofob1 y dolor ocular pueden ()CUlTlr
Puede haber hepatomcgah muy raramente hemorragia digestiva y esplenomegalia La gravedad de las manifestaciones gastrontestinales puede exteriorizar la presencia de melena ( enterorragia o tambieacuten pancreatitis
La epistaxis dolor toraacutecico lOS seca o con expectoracioacuten hemoptoacuteica puede ser observados la hemoptisis franca es rara Recientemente se han relacionado casos anicteacutericos que evolucionan con importante sintomatologiacutea respiratoria que puede llevar inclusive a un cIladro de insuficiencia respiratoria aguda y muerte de dificil diagnoacutestico difenncial como un cuadro de Siacutendrome Pulmonar causado por Hantaviru~
Con frecuencia para la orientacioacuten de un diagnoacutestico se asocia con otros signos cliacutenicos con alteraci0nes his10patoloacutegicas pulmonares siendo indispensable un estudio radioloacutegico
La asociacioacuten hlstopatoloacutegiacutee radIOloacutegica se observa lesiones compatibles con neumoniacutea intersticial con filtados localizados o difusos derrames pleurales asiacute como adenopatiacutea axilar
Disturbios mentales como confusioacuten delirio alucinaciones y signos de irritacioacuten meniacutengea pueden estar preseTtes
Las lesiones cutaacuteneas pueden ser variadas exantemas maculares maacuteculo shypapulares eritematosos urticaritmnes petequias o hemorraacutegicos Generalmente ocurre hiperemia de mucosas
La fase septiceacutemica dura de 4 a 7 diacuteas presentando una mejoriacutea acentuada de los siacutentomas a su teacutennino Al finlldc esa fase el paciente puede curar o evolucionar
con recrudecimiento de la fiebre y siacutentomas generales y con la instalacioacuten de un cuadro de meningitis caracterizado por cefalea intensa voacutemitos y signos de irritacioacuten meniacutengea semejando cliacutenica y por examen del LCR a una meningitis vIral Hay manifestaciones respiratorias cardiacas y oculares (uveitis) Las manifestaciones cliacutenicas de la 2da Fase tambieacuten llamada fase inmune se inicia generalmente en la 2a semana de la enfermedad y desaparece en una a tres semanas
Son manifestaciones menos frecuentes faringitis adenopatiacutea cervical o generalizada parotiditis epidedimitis prostatitis y edema
Otras manifestaciones neuroloacutegicas son reportadas como encefalitis paraacutelisis f()cal espasmos nistagmo convulsiones disturbios visuales de origen central neuritis perifeacuterica paraacutelisis de nervios cranianos radiculitis y siacutendrome de Guillain Barre algunas veces la leptospirosis puede presentarse apenas como un cuadro de meningitis aseacuteptica
Otra ocurrencia cliacutenica importante en esta fase es la uveitis que puede surgir en promedio de 4 a 5 meses a partir del inicio de la enfermedad pudiendo variar desde la 3ra semana hasta un antildeo despueacutes de desaparecer los siacutentomas
Algunos pacientes presentan alteraciones del voluacutemen y del sedimento urinario a partir de la segunda semana de la enfermedad es rara la insuficiencia renal aguda en la leptospirosis anicteacuterica
FORMA ICTERICA (SINDROME DE WEIL)
Ln algunos pacientes la fase septiceacutemica evoluciona a una enfermedad icteacuterica grave con disfuncioacuten renal fenoacutemenos hemorraacutegicos alteraciones hemodinaacutemicas cardiacuteacas pulmonares y del estado de conciencia asociados a tasas de letalidad que variacutean de 5 a 20 de acuerdo a diversas casuiacutesticas
111 esta forma de la enfermedad el curso bifaacutesico es visto raramente Los siacutentomas y signos que preceden a la ictericia son maacutes intensos y de mayor duracioacuten que la forma anicteacuterica
Destaca la presencia de mialgias sobretodo en las pantorrillas durante las dos semanas iniciales La ictericia tiene su inicio entre el tercer y seacutetimo diacutea de la
~
enfermedad y presenta caracteriacutesticamente con una tonalidad anaranjada (ictericia rubiacutenica) bastante intensa En la mayoriacutea de casos la palidez es enmascarada por la ictericia
Un examen de abdomen revela con lrecuenciacutea la hepatomegalia en aproximadamente 70 de tos casos La esplenomega1iacutea es rara Ocurre en la mayoriacutea de los pacienles iniexcltlciencia renal aguda La iacuteorma oliguacuterica es menos frecuente que la poliuacutenca pero estaacute asociado a un pl)hre pronoacutestico La caracteriacutestica importante de la insuficiencia renal relaciacute(mada con la leptospirosis es su asociaciuacuten con alteraciones hemodinaacutemicas generalmente deshidratacioacuten intensa e hipotensioacuten que pueden agravar el cuadro y llevar a la necrosis tubular aguda
Los niveles de potasio scriacuteco estaacuten generalmente disminuiacutedos raramente elevados
El choque circulatorio y la Insuficiencia cardiaca pueden encontrarse pero son menos frecuentes que las alteraciones electrocardiograacuteficas como alteraciones del ritmo y de la despolarizacioacuten ventricular con bloqueos diversos Esas alteraciones pueden ser agravadas por los disturbios metaboacutelicos en especial por la hiperpotasemla y uremia
Los fenoacutemenos hemorraacutegl(os son frecuentes y pueden traducirse como petequias equiacutemosis sangrado en los sitios de venopuntura o hemorragia gastrointestinal exteriorizada por hematemesis melena o enterorragia
El compromiso pulmonar de la Leptospirosis icteacuterica es frecuente manifestado cliacutenicamente por tos diacutesnea esputo hemoptoico o hemoptisis asociado con alteraciones radioloacutegicas diversas que variacutea desde infiltrado intersticial focal hasta el intersticial y alveolar difuso Recientemente se han reportado cuadros respiratorios maacutes graves que evolucionan a la insuficiencia respiratoria aguda con hemorragia pulmonar masiva y Siacutendrome de Distress Respiratorio del Adulto que como se ha referido en los casos anicteacutericos puede confundirse con un siacutendrome causado por Hantavlrus
En esta fase que dura alrededor de dos semanas el paciente puede sufrir infecciones intrahospitalarias o presentar regresioacuten progresiva de los siacutentomas eyolucionando a la curacioacuten en una a tres semanas
La atrofia muscular y la anemia son manifestaciones frecuentes observadas al alta del paciente
ALTERACIONES EN LABORATORIO
l Leucocitosis neutro filia con desviacioacuten hacia la izquierda 2 Anemia hipocroacutemica a partir de la segunda semana
Aumento de la VSG 4 Plaquetopenia Elevacioacuten de las bilirrubinas principalmente de la fraccioacuten directa que puede
pasiexclr los 20 mgdl l lransaminasas normales o con aumentos que generalmen~e no pasan de 500
l ldL estando la TGO usualmente maacutes elevada que TGP Fosfatasa alcalina elevada
x Actividad de la protrombina disminuiacuteda a la vez que el tiempo de protrombina estaacute aumentado
el Potasio seacuterico normal o debajo de normal a no ser que se evidencie la insuficiencia renal aguda
1f) Urca y creatinina elevadas 11 Baja densidad urinaria proteacuteinuria hematuria microscoacutepica y leucocituria
son hallados frecuentemente en el examen de sedimento de orina 12 LCR xantocroacutemico (en los casos icteacutericos) con pleocitosis linfomonocitaria
son comunes en la segunda semana de la enfermedad al igual que en ausencia cliacutenica de compromiso meniacutengeo
13 CPK y fraccioacuten MB pueden estar elevados 14 La gasomettiacutea arterial muestra acidosis metaboacutelica e hipoxemia
Inmunoglobulinas con elevada presencia de Ig M que tiende a bajar al final del primer mes elevacioacuten tardiacutea de las Ig G que persiste con tiacutetulos elevados por maacutes tiempo
DIAGNOSTICO DE LABORATORIO ESPECIFICO
La teacutecnica de micro aglutinacioacuten es considerada como prueba de referencia para el diagnoacutestico de la leptospirosis determinando la serovariedad involucrada Hay necesidad de tomar muestras de suero pareadas La Macroaglutinacioacuten es una alternativa para el diagnoacutestico raacutepido por ser de faacutecil realizacioacuten pero de menor sensibilidad y especificidad Como no determina la serovariedad debe ser
~
confirmada con la Microaglutinacioacuten Otros meacutetodos de resultados raacutepidos para un despistaje de leptospiras es la teacutecnica de ELlSA o de Inmunofluorescencia Directa o Indirecta
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Las mayores dificultades diagnoacutesticas se presentan en las formas anicteacutericas las
cuales corresponden a la mayoriacutea de los casos de la enfermedad en general pasan desapercibidas y rotuladas como otros diagnoacutesticos desde el punto de vista cliacutenico A pesar de que uS~lalmente presentan una evolucioacuten benigna pueden tambieacuten llevar a la muerte Dependiendo de los siacutentomas y signos predominantes se ha sugeriacutedouna clasificacioacuten de las formas anicteacutericas en Tipo influenza pulmonar (tos y hemoptisis) febril pura hemorraacutegica miaacutelgica meniacutengea etc En consecuencia las posibilidades de confusioacuten diagnoacutestica son mayores que en la forma icteacuterica de la leptospirosis En este uacuteltimo caso el nuacutemero de diagnoacutesticos posibles es maacutes reducido y 10 maacutes importante la fiebre mialgia e ictericia hacen sospechar el diagnoacutestico
Seguacuten el periacuteodo evolutivo se ha considerado los siguientes diagnoacutesticos diferenciales
Fase Seacuteptica (anicteacuterica) virosis dengue influenza virus Hanta apendicitis aguda bacteriemias y septicemias colagenosis colecistitis aguda fiebre ti (oidca infeccioacuten de las viacuteas aeacutereas superiores e inferiores malaria pielonefritis aguda riquetsiosis toxoplasmosis meningitis u otras
Fase inmune (Icteacuterica) Colangitis coledocolitiasis fiebre amarilla dengue hepatitis malaria Siacutendrome de Zieve siacutendrome hepatorrepal esteatosis aguda del embarazo septicemia y otros
En nuestro Paiacutes en las zonas afectadas por el fenoacutemeno El Nintildeo de he diferenciarse principalmente de la Malaria y Dengue teniendo en cuenta que ambas son enfermedades que presentan siacutendrome febril de comienzo brusco y presentaacutendose en el caso de dengue los siacutentomas cliacutenicos como cefalea altralgias mialgias puede presentar complicaciones hemorraacutegicas (epistaxis gingivorragia h gastrointestinal hematuria etc) petequias Siendo importante realizar el diagnoacutestico de laboratorio para cada casn el caso de sospecha de Malaria el examen de gota gruesa reVdll
presencia del Plasmodiu m Cada caso que sea descartado de Dengue o Malaria deberaacute ser tratado con penicilina realizando previamente la toma de muestra para diagnoacutestico de laboratorio ante la posibilidad de Leptospirosis
TRATAMIENTO
El tratamiento de la leptospirosis humana se basa principalmente en la terapia de soporte correccioacuten del desequilibrio hidroelectroliacutetico y aacutecido hitsico En relacioacuten a la antibiacuteotieoterapia se ha ennltizado su efecto beneacutefico cuando sc inicia hasta cl cuarto diacutea de aparicioacuten de la cnfcrmcdad Estudios maacutes ILcientcs sugieren que la eficacia del tratamiento con antibioacuteticos sobrc la ulucioacuten de la leptospirosis es el mismo si se inicia maacutes tardiacuteamente en el curso de los elsos gravcs La tlroga de eleccioacuten es la Pellicilina G cristalina en dosis k () a 12 millones de unidades por diacutea dividida en 6 dosis durante 7 a 10 diacuteas (11110 alternativa puede ser utilizada la doxiciclina (100 mg cada 12 horas) o la (etrariclina (1 g diacutea para adultos) por igual periacuteodo Los aleacutergicos a la Jlcnicilina quc tuvieran lesioacuten renal e ictericia se sugiere el uso de cefotriaxona
las mcdidas terapeacuteuticas de soporte constituyen aspectos muy importantes y khcn ser iniciadas raacutepidamente evitando complicacioncs de la enfermedad prll1clpallllcntc las renales
11 1Hlrataeioacuten de preferencia endovenosa es la terapia maacutes Importante cn los pacicntes portadores de las fomlas graves de la enfermedad ya que generalmente Ikgan al hospital muy dcshidratados a consecuencia de la fiebre voacutemitos dleacutellTea anorexia y lesiones vasculares La administracioacuten de solucioacuten iJiloloacutegica glucolisioloacutegica (1 1 Oacute 12) o Lactato de Ringer debe ser inmcdiata kpclldlcmo de la graCdad del caso y de la edad del paciente se debe mOl1ltorilar la Presioacuten Venosa Central (PVc) La administracioacuten de potasio se Iltalieacutel cuidadosamcnte cuando se verifica hipopotasemia
btas medidas corregiraacuten los factores pre renales que contribuyen a descncadcnar o agravar la insuficiencia renal aguda
En los casos graves con oliguria se debe tener cuidado con la reposicioacuten hiacutedrica lxccsiva que puede empeorar la insuficiencia respiratoria pudiendo llegar a Illsuliacuteciencia cardiaca En esa sjtuacioacuten cs imperiosa la necesidad de una
~~i
monitorizacioacuten hemodinaacutemica
Despueacutes de la reposicioacuten de la volemia la utilizacioacuten de un diureacutetico como furosemida por viacutea venosa para transformar una insuficiencia renal aguda oliguacuterica en no oliguacuterica para mejorar el pronoacutestico
Tan pronto el paciente puede ingerir alimentos debe instituirse una dieta balanceada restringiendo la ingesta de proteiacutenas en los casos con uremia
Si a pesar de las medidas adoptadas no mejora de la insuficiencia renal se debe indicar precozmente la diaacutelisis peritoneal para que no se agraven las complicaciones La hemodiaacutelisis cuando existen condiciones teacutecnicas debe ser iniciada principalmente en los casos hipercataboacutelicos
La presioacuten parcial de oxiacutegeno debe mantenerse por encima del 80 mm de Hg mediante administracioacuten por maacutescara o cateacuteter la ventilacioacuten artificial en los casos que evolucionen con insuficiencia respiratoria aguda o Siacutendrome de Distres Respiratorio del Adulto
La alteraciones cardiacas deben ser tratadas mediante la correCClOn de las alteraciones metaboacutelicas como la hipopotasemia y con la ayuda de drogas inotroacutepicas y antiarriacutetmicas cuando esteacute indicado
Despueacutes de la reposicioacuten de la volemia en los pacientes que evolucionen con hipotensioacuten y oliguria y en los chocados se recomienda la utiJizacioacuten de dopamina a dosis bajas (05 a 3 microgramoslKgmin) que provoca una vasodilatacioacuten renal por activacioacuten preferencial de los receptores dopaminergicos
En los casos con plaquetopenia grave (igualo menor que 80000 Imm3) y en los episodios hemorraacutegicos pulmonares debe uacutetilizarse concentrado de plaquetas La vitamina K debe siempre administrase por viacutea endovenosa en los casos de disminucioacuten de la actividad de protrombina se sugiere la utilizacioacuten de plasma fresco en las hemorragias masivas
Otros procedimientos como la nutricioacuten parenteral o enteral antiaacutecidos exentos de magnesio antagonistas H2 (como ranitidina) pueden ser utilizados dependiendo de la situacioacuten particular de cada paciente Los pacientes con
sospecha de superinfecciones intrahospitalarias deben recibir la cobertura antibioacutetica necesaria dependiendo de los patoacutegenos prevalentes en cada institucioacuten
Para la profilaxis la doxicic1ina ha demostrado ser eficaz cuando es administrada a personas de grupos de alto riesgo en dosis de 100 nig12 viacutea oral por 5 a 7 diacuteas pudiendo usar como alternativa la ampicilina o amoxicilina por viacutea oral por 5 a 7 diacuteas
o
La leptospirosis es una zoonosis en la cual los animales son los hospederos primarios esenciales para la persistencia de los focos de infeccioacuten los seres humanos son hospederos accidentales poco eficientes para perpetuar la enfermedad Esto resalta la importancia del direccionamiento de las acciones preventivas sobre los animales vertebrados que se comportan como reservorios de las leptospiras
El impacto de la Leptospirosis sobre la Salud Puacuteblica es el alto costo del tratamiento en humanos que puede tener una letalidad de 5 al 20 En cuanto a la salud animal las consecuencias son econoacutemicas siendo los bovinos equinos porcmos caprinos y ovinos los afectados en la produccioacuten de carne leche o cuero
La distribucioacuten geograacutefica de la Leptospirosis es cosmopolita estando favorecida por las ondiciones ambientales presentes en las regiones de clima tropical y subtropical con elevada temperatura y periacuteodos con altos iacutendices pluviomeacutetricos que favorecen la aparicioacuten de epidemias de caraacutecter estacional
Dentro de los factores ligados al agente etioloacutegico que favorece la persistencia de focos de Leptospirosis se encuentran
1 Elevado grado de variacioacuten antigeacutenica 2 Relativo grado de sobrevivencia a nivel ambiental 3 Amplia variedad de vertebrados susceptibles que pueden servir de hospedero
al microorganismo
Las leptospiras pueden hospedarse en diversos grupos de vertebrados representando los mamiacuteferos en la actualidad los de mayor significado epidemioloacutegico En los ecosistemas silvestres no modificados por los humanos la infeccioacuten afecta a roedores marsupiales carniacutevoros y edentados Mientras que en los ecosistemas rurales y urbanos el principal reservorio de la leptospira estaacute constituiacutedo por los roedores sinantroacutepicos entre los cuales Rattus norveglcus destaca principalmente no exteriorizando ninguacuten signo de infeccioacuten
PATOGENIA
Incluye la penetracioacuten activa de los microorganismos a traveacutes de mucosas (ocular digestiva respiratoria genital) la piel escarificada e inclusive iacutentegra en condiciones especiales favorecen la dilatacioacuten de los poros como ocurre cuando se permanece por tiempo prolongado en colecciones de agua contaminada Vencida la puerta de entrada las leptospiras se multiplican activamente a nivel Intersticial en los humores orgaacutenicos (sangre linfa LCR) caracterizaacutendose por un cuadro agudo septiceacutemico denominado leptospiremia
[as lesiones primarias ampon atribuiacutedas a la accioacuten mecaacutenica del microorganismo a niacutec1 de las ceacutelulas endoteliales de revestimiento vascular La consecuencia directa de la lesioacuten de los vasos pequentildeos es el derrame sanguiacuteneo por los tejidos (hemorragias) y la fomlacioacuten de trombos con bloqueo del aporte sanguiacuteneo
Los signos cliacutenicos son variables de acuerdo con la extensioacuten de las lesiones u orgallo uacutetcctado El mecanismo de defensa de los hospederos posibilitan que paell a la fase aguda de infeccioacuten El segundo periodo cliacutenico es demostrado por 11elcs variables de anticuerpos circulantes o leptospiruria caracterizada por iexcltllctar los tuacutebulos renales
~n los roedorcs la presencia de leptospiras puede ser registrada pemlancntemente en la orina debido que la uretra constituye una viacutea comuacuten de eliminacioacuten de l)lna o semen Es posible que este uacuteltimo sea contaminado por leptospiras lo lIle dclLn1l1narIacutea una posible transmisioacuten veneacuterea de Leptospirosis tanto por 1l111~ nalllral CDIllO a traveacutes de inseminacioacuten artificial
iexcl) llrt) de Ins animales de produccioacuten explorados en ecosistemas rurales las IlIdl11 iexclestaciones cliacutenicas maacutes rrecuentes son en la esfera reproductiva IIlcluvendo aborto usualmente al tercio final de la gestacioacuten En algunas Ujllrtllllidades los reproductorcs pueden presentar infertilidad o esterilidad LlllhlCII se puede prescntar el nacimiento de criacuteas debilitadas que mueren en los iexclll Il1lfll diacutea de Ida
1kmnl de Ins ul1Il1lalcs de compaiiiacutea en aacutereas urbanas las leplOplrosis pucde iexcllllI ti can dOllleacutestico provocando cuadros de fiebre signos variables dc lLllI()rrI~Iiexcl IctcrIcia uremia con alto grado de letaliacutedad e insuficiencia hepuacutetica 111 1
lt~~
CONTROLshy
MEDIDAS GENERALES DE CONTROLshy
l Acciones permanentes de control con vistas a reducir la poblacioacuten de roedores a traveacutes de medidas de anti o desratizacioacuten
2 Disposicioacuten y recoleccioacuten de los residuos soacutelidos con destino adecuado La basura a cielo abierto ps la mayor fuente de alimento p2r a la rata urbana constituyendo por lo tanto una importante fuente de infeccioacuten La basura debe ser recolectada al final del diacutea debiendo ser guardado en recipientes con tapa o sacos plaacutesticos
3 La recoleccioacuten de la basura debe ser permanente y con destino adecuado en pequentildeas cantidades pu~de ser quemado yo enterrado en cantidades grandes debe ser llevado a lugares para su tratamiento o depositado en rellenos sanitarios
4 Las medidas de proteccioacuten individual en situaciones de riesgo mediante el uso de calzado y vestimenta apropiada (botas de jebe) y si no fuera posible gel uso de bolsas de plaacutestico dobles amarrados a las manos o los ples evitando el contacto de la piel con aguas posiblemente contaminadas Los agricultores deben ser orientados sobre los cuidados y desinfectar sus heridas
5 Limpieza y desinfeccioacuten del domicilio y de locales de trabajo que sufran inundacioacuten reciente
6 Utilizar agua filtrada hervida o clorada para ingestioacuten Deben ser descartados los alimentos o medicamentos que entren en contacto con aguas residuales
7 Vigilancia sanitaria de los alimentos a traveacutes de la inspeccioacuten de los establecimientos comerciales de venta de alimentos buscando identificar las posibles fuentes de contaminacioacuten relacionados con la higiene de los manipuladores Debe ser investigado el origen de las aguas para cultivo o lavado de hortalizas Los locales de almacenamiento y preparacioacuten de los alimentos deben estar rigurosamente limpios todos los diacuteas antes de anochecer
8 Almacenamiento correcto de los alimentos en locales e instalaciones construIacutedas a prueba de roedores Los cajones y sacos de alimentos deben colocarse en tarimas a 40 cm del suelo y alejados de las paredes para facilitar la limpieza e inspeccioacuten de lugares Las entradas de las puertas deben ser a prueba de roedores
9 Evitar almacenar materiales de construccioacuten y objetos en desuso que puedan ofrecer refugio a los roedores
10 Sellado de las rajaduras brechas o huecos que pueden favorecer el acceso o permanencia de los roedores en las edificaciones con argamasa o telas metaacutelicas
1 Higiene de las instalaciones de crianza animal estos locales deben tener pisos impermeables y faacuteciles de limpiar en forma diaria la vasija de alimentacioacuten deben vaciarse y dejarse limpios antes de anochecer evitando que los roedores se alimenten o contaminen los restos de alimentos
2 Impedir la permanencia de los animales domeacutesticos en el interior del domicilio
13 Procurar asistencia meacutedico-veterinaria en caso de enfermedades se debe prestar especial atencioacuten para los procedimientos terapeacuteuticos que pongan en contacto con la orina contaminada
4 Vacunar a los animales (bovinos y porcinos) a traveacutes de vacunas preparadas con las variantes seroloacutegicas prevalentes de la regioacuten
15 No ofrecer rintildeones o hiacutegado sin cocinar a los animales domeacutesticos
16 Construccioacuten y mantenimiento adecuado de las redes de abastecimiento de agua redes de captacioacuten de lluvias redes de desaguumle principalmente en el periodo anterior de grandes lluvias las tuberiacuteas deben ser reparadas
17 Desarenamiento y limpieza de canales de regadiacuteo canalizacioacuten de cursos de agua y drenaje de lagunas y demaacutes colecciones de aguas procurando prevenir la presentacioacuten de aniegos e inundaciones
~ ~
18 Los terrenos baldiacuteos deben ser mantenidos limpios y libres de basura para no servir de abrigo de roedores
19 Educacioacuten sanitaria permanente a la poblacioacuten sobre las formas de transmisioacuten sintomatologiacutea de la enfermedad medidas de prevencioacuten y control
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DIRECCION GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGIA PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ZOONOSIS
bullbullbull FKHiexclmiddot~NlliexcliexclST1~Cit9111 ~qiifp EfIOEillq~OGiexclCAacute bull Cl~ lEPTQ$Plrlaquol~I$middot
I - DATOS GENERAIES
II - DATOS DEL CASOshy
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OcupaCioacuten )
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DIRECCION GENERAl DE SALUD DE LAS PERSONAS OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGIA PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ZOONOSIS
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-shy__________________ ~_~~_ ~ ______~ ____~_________________J
BIBLlOGRAFIA
1 MANUAL DE lEPTOSPIROSE Ministerio Da Saude Fuacutendacao Nacional de Saude - Brasilia 1997
2 MANUAL DE STEIN - MEDICINA INTERNA
3 CONTROL DE LAS ENFERMEDADES TRANSMiSIBLES EN El HOMBRE Decimosexta edicioacuten OPSOMS -1997
4 ZOONOSIS Y ENFERMEDADES TRANSMISIBLES COMUNES AL HOMBRE Y A lOS ANIMALES Segunda Edicioacuten 1986 Dr Pedro N ACHA - OPSOMS Dr Boris SZYFRES - OPSOMS
5 ANALES DEL SEMINARIO NACIONAL DE ZOONOSIS Y ENFERMEDADES DE TRANSMISION ALIMENTARIA Ministerio de SaludOPSCONCYTEC - Lima 1989
PARTiCIPARON EN LA PREPARACION y REVIStON DE ESTE DOCUMENTO
tccioacuten General de Salud de las Personas F(ilh3iexcldo Z3rate Caacuterdenas- Director General
ti Fjramcl Nacional de Control de Zoonosis Ana Mariacutea Navarro Veta-Director Ejecutivo
Dr Viacutector Altamirano Fernaacutendez Betty Tiexcl3boada Espino
iacuteliSBS-Luriacuten-Pachacamac-Pucusana-Programa de Control de Zoonosis Dr Jorge Goacutemez Benavides
IV Oficina General de Epidemiacuteologiacutea Dr Percy Minaya Leoacuten- Director General Dra Gladys Ramireacutez Prada
V Computacioacuten e Informaacutetica Srta Dulcinea Zuacutentildeiga Abreguacute
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La transmisioacuten al hombre ocurre indirectamente por contacto de la-pief especialmente si tiene excoriaciones o de las membranas mucosas con agua o vegetales contaminados (en especial cantildea de azuacutecar) con orina de animales infectados como ocurre al nadar por la inmersioacuten accidental o excoriaciones ocupacionales Tambieacuten en forma directa por contacto con sangre tejidos oacuterganos u orina de animales infectados A veces por la ingestioacuten de alimentos contaminados con orina de ratas infectadas La transmisioacuten accidental en laboratorio tambieacuten ha sido descrita
El modo maacutes frecuente de transmisioacuten humana consiste en exposicioacuten a la orina dc animales infcctados directa o indirectamentc
La IIlfcccioacuten transplaccntaria es comuacuten entrc animales cuando eso ocurre puede resultar cn aborto parto prematuro o nacimiento de animales debilitados Las aves especialmente migratorias los ofidios murcieacutelagos y artroacutepodos hcmatoacutefagos pueden eventualmente contribuir a la transmisioacuten de la leptospirosis
[~n los paiacutescs localizados en regiones tropicales y subtropicales en aacutereas metropolitanas la rata dc desaguumle Ratlus Ilorvegicus cs considerada como el maacutes importante transmisor de esta zoonosis al hombre
Ln animales en periacuteodo dc lactacioacuten las leptospiras pucden encontrarse en la lechc durantc la fasc de septicemia de la enfermedad En la leche en condiciones naturales pucdc sobrevivir por algunas horas y si se diluye con agua puede permaneccr viable por algunos diacuteas
PllERTA DE ENTRADA
los microorganismos penetran a traveacutes de la picl lesionada o de mucosas Iacutentegras C0l110 de la orofaringc nasal ocular o genital y pulmonar (inhalacioacuten de aerosoles que conticncn geacutermenes) Tambieacuten pucdc penetrar por la piel iacutentegra que esteacute inmcrsa cn agua por largo tiempo
PUERTA DE SALIDA
la leptospira es eliminada al medio ambicntc a traveacutes de la orina de animales i1lICetados
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PERIODO DE l~UBACI()l
En pi (medh~ de 7 1 14 diacuteas pudiendo variar de iexcl iexcl eh l
PERIODO DE TRANSIISIBILIDAD
Teoacutericamente en cuanto la leptospira estaacute presente en )( Iacutemiddot1)middotrjJmiddotmiddotIr~
generalmente entre la 2da y 51ltL semanas de enfermedad os anln~1middot
portadores pueden eliminar al agente a traveacutes de la orll1a ltiurante meses o a r1()
Es rara la transmisiexcloacuten directa de una persona a otra
SUSCEPTIBILIDAD ESTADO INMUNITARIO INMUNIZACIONF~
La susceptibilidad humana es general pudiendo existir inmunidad homoacutelol La leptospirosis puede afectar maacutes de una vez al mismo individuo pero por diferentes serovariedades
Una inmunizacioacuten para serovariedades especiacuteficas ha sido utilizada en pelltonas con ocupaciones de riesgo en Italia Espantildea Polonia URSS China lapoacuten Vietnam Cuba e Israel entre otros paiacuteses Aun no estaacute disponible un producto inocuo de eficacia comprobada para ser utilizado en gran escala en seres humanos La principal dificultad encontrada consiste en la imposibilidad de la multiplicacioacuten de las leptospiras en medios de cultivo quiacutemicamente definidos como libres de proteiacutena de origen animal
Siendo la leptospirosis una zoonosis cuya ocurrencia depende primordialmente de los hueacutespedes animales y de los factores ambientales el consenso es que las medidas preventivas deben dirigirse a esos niveles dejando la inmunizacioacuten para humanos susceptibles como un recurso excepcional
MORBILIDAD LETALIDAD
La enfermedad puede afectar individuos de todas las edades siendo maacutes frecuente en adulto joven En estudio realizado en El Salvador en 1976 el grupo etaacutereo de 15 - 44 antildeos representaron un 745 de los casos positivos
En cuanto al sexo predomina el masculino debido a que las personas del sexo masculino estaacuten maacutes expuestas al contacto con las diversas fuentes de infeccioacuten
La 1etalidad variacutea entre 74 y 207 dependiendo de factores como serovariedad infectante gravedad de la forma cliacutenica oportunidad en el diagnoacutestico y tratamiento y grupo etaacutereo del paciente (mayor entre los 55 a 74 antildeos)
GRUPOS DE RIESGO
La Leptopirosis estaacute asociada con la ocupacioacuten del paciente atribuyeacutendole un caraacutecter de enfermedad profesional de los agricultores meacutedicos veterinarios y teacutecnicos agropecuarios que administran tratamiento a los animales agricultores de arroz cortadores de cantildea de azuacutecar trabajadores de limpieza y mantenimiento de alcantarillas mineros matarifes etc Investigaciones epidemioloacutegicas han constatado predominantemente la presencia de esta zoonosis en profesionales con bajo nivel de remuneracioacuten
En el aacuterea urbana los grupos poblacionales maacutes expuestos son aquellos que trabajan o viven en aacutereas sujetas a condiciones precarias de vivienda sin saneamiento en contacto con aguas residuales o tierra contamrnada con orina de roedores infectados Por convivir con sus animales y por su exposicioacuten al medio ambiente los habitantes de aacutereas rurales estaacuten igualmente sujetos a contraer leptospi rosis
FACTORES PREDISPONENTES
1lt1 Leptopirosis ocurre en forma endeacutem ica o eventualmente en forma epideacutemica cuando un nuacutemero significativo de personas se exponen a una fuente de infeccioacuten comuacuten
Ios factores climaacuteticos incluyendo iacutendice pluviomeacutetrico temperatura vientos y humedad relativa influyen de manera decisiva sobre la oculTencia de la enfermedad Ecoloacutegicamente la dispersioacuten de leptospiras estaacute muacutes favorecida en regiones tropicales y sub-tropicales que en las temperadas
Las l1undaciones observadas despueacutes de lluvias copiosas son particularmente propicJas para la diseminacioacuten y persistencia de leptospiras en el ambiente pues (11 esas situaciones no ocurre evaporacioacuten o absorcioacuten por el suelo de la orina proveniente de animales infectados la aglomeracioacuten de animales son tamhieacuten Llctores condicionantes para la ocurrencia de lcptospirosis principalmente en uacutereas donde orinan con frecuencia
DEFIfCIOlE~ ~ASO DE LIPlmiddotOSPIROS~middot
iexclta cs1middot cidc que d diagnoacutestico de la eptospirosis depende de la ( aiuciC )1)
de tres factores relacionados el cuadro cliacutenico los datos epidemioloacutegicos y los
resultados de laboratorIo
Definicioacuten de Caso Sospechoso
Persona de cualquier edad con enfermedad febril aguda caracterizada por Mialgias y postracioacuten asociadas con alguno de los siguientes siacutentomas bull Conjuntivitis bull Irritacioacuten meniacutengea bull Anuria Oliguria yo proteinuria bull Ictericia bull Hemorragias bull Erupcioacuten deacutermica y antecedentes de bull Exposicioacuten a animales infectados o bull Exposicioacuten a aguas estancadas aniegos u otras colecciones hiacutedricas
potencialmente contaminadas como canales de regadiacuteo (acequias) pozas charcos lagos riacuteos
bull Exposicioacuten a desaguumles letrinas o manejo de aguas residuales contaminadas con orina de roedores
bull Actividades con riesgo ocupacional como recolectores de basura limpiadores de acequias trabajadores de agua y desaguumle gasfiteros meacutedicos veterinarios o teacutecnicos agropecuarios que administran tratamiento a los animales entre otros
bull Presencia de animales infectados en locales frecuentados por el paciente
Tambieacuten se sospecha de leptospirosis en toda persona que presenta signos v siacutentomas de proceso infeccioso inespeciacutefico con antecedentes epidemioloacutegicos sugestivos
Definicioacuten de Caso Confirmado
Los casos notificados como sospechoso basaacutendose en los criterios cliacutenicos y epidemioloacutegicos deben ser confirmados por exaacutemenes de laboratorio
111 orden de prioridad
bull AIslamiento de la bacteria a partir de sangre orina o LCR Literalmente es la uacutenica prueha que estariacutea definiendo el caso conf)mlado
bull Microaglutinacioacuten con seroconversioacuten siendo necesario 2 a 3 muestras con I11tenalos de 15 diacuteas evidenciando aumento de tiacutetulos de 4 oacute maacutes veces Sin embargo cuando no sea disponible maacutes de una muestra un tiacutetulo igual o superior a J 800 podriacutea estar confirmando el diagnoacutestico Tiacutetulos menores (1 I 00 hasta 18(0) deben ser considerados de acuerdo con la situacioacuten epidemioloacutegica local
bull ELISA 19 M positivo confirma el caso principalmente en la etapa aguda de la infeccioacuten cuando no es posible realizar el test anterior Sin embargo ELISA Ig M negativo no define Leptospirosis negativa
Obs 1 (lIando no sea posible la confirmacioacuten por laboratorio el diagnoacutestico se fundamentaraacute en los criterios cliacutenicos epidemioloacutegicos
Ohs 2 En casos sospechosos que fallezcan sin confirmacioacuten par laboratorio 11lllLiras de tejidos deben ser enviados para estudios inmunohistoquiacutemicos
VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA
Para un buen funcionamiento del sistema son puntos fundamentales el luJo de la infonnacioacuten y toda notificacioacuten debe ser seguida de la investigacioacuten epidemioloacutegica respectiva
Notificacioacuten y Flujo de datosshy
En el nivel local constituido por los establecimientos de salud (hospitales centros y puestos de salud) remitiraacuten su notificacioacuten de casos ocurridos en su jurisdiccioacuten procediendo al diagnoacutestico y tratamiento de casos y notificandn al nivel inmediato superior (UTES UBAS SBS ZOTADIS Redes) Este nivel remitiraacute la notificacioacuten al nivel regional o subregional de Salud Siendo investigados por la Oficina de Epidemiologiacutea Programa de Control de Zoonosis pasando al nivel superior Oficina General de Epidemiologiacutea (OG ) y Programa Nacional de Control de Zoonosis del Ministerio de Salud que establece constante intercambio de informacioacuten con los sectores especiacuteficos del Ministerio de Agricultura debiendo establecer un sistema uacutenico de informacioacuten
El nivel local debe promover la investigacioacuten epidemioloacutegica dc casos notificados con apoyo del nivel superior o regional o subregional rccunjendo por lo tanto a fichas de investigacioacuten epidemioloacutegica y fichas de cxamcn dc laboratorio estas uacuteltimas acompantildean a cualquier muestra remitida las copias de ambas fichas consolidadas mensualmente por Epidemiologiacutea y 0 el Programa de Control de Zoonosis y mediante el anaacutelisis de fa situacioacuten epidemioloacutegica definiraacuten las estrategias adecuadas y prioritarias para el control de la enfemledad en sus respectivas aacutereas
Las unidades de vigilancia epidemioloacutegica deben registrar los casos sospechosos y confinnados de Leptopirosis por semana epidemioloacutegica notificando en el fonnato correspondiente
La responsabilidad de la investigacioacuten de focos de Lcptopirosis estaacute a cargo del Programa de control de Zoonosis y de las unidades de vigilancia epidemioloacutegica de UTES DBAS SBS ZONADIS Redes y en coordinacioacuten con el nivel local y regional o subregional con personal capacitado
Control y Prevencioacuten
II cUlltrol de~os reservorios es prollloienJo acciones sohre el medio amhiente COI1 el oacutergano corresponJiente Vacunacioacuten en animales domeacutesticos y ganado tratamlcnto 4uiml0terapeUacutetIco notificacioacuten de casos humanos sospechosos
las mcdldas preventivas son educar a la poblacioacuten respecto al modo de transJ111sion utilizar medios de proteccioacuten adecuados como botas guantes delantal cn trahajadores expuestos por su ocupacioacuten al riesgo control de roedores proteger viviendas lugares de trabajo de la contaminacioacuten de orina de animales infectados quemar campos de cantildea antes de la cosechas drenaje de terrenos
A traeacutes del infonne mensual de actividades el Programa de Control de Zoonosis infon11araacute las acciones desarrolladas en el uacuterea de Leptospirosis
El Programa Nacional de Control de Zoonosis seruacute rqponsablc de la cOl1solldacioacuten de los datos recibidos por las Regiones o Subrcgiol1es de Salud dando a conocer a las instituciones involucradas en los nielcs central regional local
I ESTIGACION EPIDEitIOLOGICA
La il1 estigacioacuten incluye el llenado de la ficha de investigacioacuten epidemioloacutegica para todo caso sospechoso y la cual comprende los siguientes aspectos
bull Imesllgaeioacuten cliacutenica y de laboratorio de todos los casos para la confirmacioacuten diagnoacutestica
bull Determinacioacuten de la forma y lugares probables de transmisioacuten de la infeccioacuten siendo importante preguntar
bull Contacto con animales que puedan estar inreclados bull Contacto con agua o alimentos que puedan estar contaminados
bull Condiciones propicias para la proli reracioacuten de poblacioacuten murina en lugares donde residen o trabajan
bull Actividades realifadas en aacutereas pOlencialmente contaminadas por la orina de roedores
iquest
La investigacioacuten epidemIOloacutegica deberaacute ser realizada por el equipo de Epidemiologiacutea del Centro de Salud donde reside el paciente junto con el coordinador del Programa de Control de Zoonosis de los niveles superiores responsables de las acciones de control
Tabulacioacuten y Anaacutelisis de los Datos
Proceder al mapeo de las zonas probables de infeccioacuten asociados a una Cuente comuacuten de contagio o en aacutereas de aglomeracioacuten de casos
Realizar un estudio en las aacutereas localizadas procurando conocer los factores que propician la presencia de roedores y la ocurrencia de la enfemledad
A traveacutes de un graacutefico se debe comparar la incidencia actual de la enfermedad COI1 la registrada cn allos anteriores Analizando los datos puede conducir a conocer el comportamiento epidemioloacutegico de la enfemledad y evaluar las medidas de control utilizadas
A traveacutes de la tabulacioacuten y anaacuteli de los datos seraacute posible tener el peril epidemioloacutegico del individuo expuesto y orientar a la comunidad v a las entidades profesiOl~ales involucradas
LIPIOStIlOSlS _ shy
PATOGENIA
La infeccioacuten humana determina manifestaciones muy variables desde un cuadro subcliacutenico o de enfermedad febril anicteacuterica autolimitada frecuentemente diagnosticada como Siacutendrome gripal hasta cuadros cliacutenicos graves con alto potencial de letalidad
Son reconocidas dos formas cliacutenizas contrapuestas la anicteacuterica e ictrica Cualquier serovariedad puede determinar las diversas formas de presentacioacuten cHnica observaacutendose que algunos estaacuten maacutes frecuentemente relacionados con los casos graves como la serovariedad icterohaemorragiae
Las manifestaciones cliacutenicas se deben a una agresioacuten vascular generalizada con compromiso del endotelio de los pequentildeos vasos extravasacioacuten de sangre migracioacuten de leptospiras por los tejidos y relativa anoxia local que lleva a dantildeo secundario para oacuterganos como rintildeones hiacutegado pulmones corazoacuten y muacutesculos
Las hemorragias pueden ocurrir en casi todas las partes del organismo la posibilidad de una toxina producida por leptospira sea la responsable de las lesiones auacuten no ha sido confirmado pese al aislamiento de una hemolisina a partir de algunas cepas de serovariedades como pomona e icterohaemorrhagiae
Ultimamente se ha evidenciado el compromiso inmunoloacutegico de la leptospirosis como la reduccioacuten discreta de C3 y C4 depoacutesito de Ig G Ig M Y Beta 1 C en el muacutesculo de la pantorrilla con presencia de autoanticuerpos contra el muacutesculo esqueleacutetico y corazoacuten depoacutesitos en los rintildeones de Ig G Jg M Y Beta 1 C y con menor intensidad de Ig A Y fibrina
FORMA ANICTERICA
La enfermedad puede ser discreta con fiebre cefalea dolores musculares anorexia naacuteuseas y voacutemitos de inicio generalmente suacutebito Duracioacuten de uno a varios diacuteas siendo frecuentemente catalogada como Siacutendrome gripal o Virosis
o
Una infeccioacuten maacutes grave pUeu _ ocurrir presentaacutendose claacutesicamente como una enfermedad febril bifaacutesica La primera fase septiceacutemica o leptospireacutemica de inicio abrupto con fiebre ~leva escalofriacuteos cefalea intensa postracioacuten mialgias que involucra principalmente los muacutesculos de las pantorrillas cader regiones paravertebrales y abdomen evidenciaacutendose dolor a la palpcl)1 pudiendo simular un abdomen agudo quiruacutergico Anorexia naacuteuseas voacuterliacuteto constipacioacuten o diarrea artralgJls hipererlia o hemorragia conjuntival fotofob1 y dolor ocular pueden ()CUlTlr
Puede haber hepatomcgah muy raramente hemorragia digestiva y esplenomegalia La gravedad de las manifestaciones gastrontestinales puede exteriorizar la presencia de melena ( enterorragia o tambieacuten pancreatitis
La epistaxis dolor toraacutecico lOS seca o con expectoracioacuten hemoptoacuteica puede ser observados la hemoptisis franca es rara Recientemente se han relacionado casos anicteacutericos que evolucionan con importante sintomatologiacutea respiratoria que puede llevar inclusive a un cIladro de insuficiencia respiratoria aguda y muerte de dificil diagnoacutestico difenncial como un cuadro de Siacutendrome Pulmonar causado por Hantaviru~
Con frecuencia para la orientacioacuten de un diagnoacutestico se asocia con otros signos cliacutenicos con alteraci0nes his10patoloacutegicas pulmonares siendo indispensable un estudio radioloacutegico
La asociacioacuten hlstopatoloacutegiacutee radIOloacutegica se observa lesiones compatibles con neumoniacutea intersticial con filtados localizados o difusos derrames pleurales asiacute como adenopatiacutea axilar
Disturbios mentales como confusioacuten delirio alucinaciones y signos de irritacioacuten meniacutengea pueden estar preseTtes
Las lesiones cutaacuteneas pueden ser variadas exantemas maculares maacuteculo shypapulares eritematosos urticaritmnes petequias o hemorraacutegicos Generalmente ocurre hiperemia de mucosas
La fase septiceacutemica dura de 4 a 7 diacuteas presentando una mejoriacutea acentuada de los siacutentomas a su teacutennino Al finlldc esa fase el paciente puede curar o evolucionar
con recrudecimiento de la fiebre y siacutentomas generales y con la instalacioacuten de un cuadro de meningitis caracterizado por cefalea intensa voacutemitos y signos de irritacioacuten meniacutengea semejando cliacutenica y por examen del LCR a una meningitis vIral Hay manifestaciones respiratorias cardiacas y oculares (uveitis) Las manifestaciones cliacutenicas de la 2da Fase tambieacuten llamada fase inmune se inicia generalmente en la 2a semana de la enfermedad y desaparece en una a tres semanas
Son manifestaciones menos frecuentes faringitis adenopatiacutea cervical o generalizada parotiditis epidedimitis prostatitis y edema
Otras manifestaciones neuroloacutegicas son reportadas como encefalitis paraacutelisis f()cal espasmos nistagmo convulsiones disturbios visuales de origen central neuritis perifeacuterica paraacutelisis de nervios cranianos radiculitis y siacutendrome de Guillain Barre algunas veces la leptospirosis puede presentarse apenas como un cuadro de meningitis aseacuteptica
Otra ocurrencia cliacutenica importante en esta fase es la uveitis que puede surgir en promedio de 4 a 5 meses a partir del inicio de la enfermedad pudiendo variar desde la 3ra semana hasta un antildeo despueacutes de desaparecer los siacutentomas
Algunos pacientes presentan alteraciones del voluacutemen y del sedimento urinario a partir de la segunda semana de la enfermedad es rara la insuficiencia renal aguda en la leptospirosis anicteacuterica
FORMA ICTERICA (SINDROME DE WEIL)
Ln algunos pacientes la fase septiceacutemica evoluciona a una enfermedad icteacuterica grave con disfuncioacuten renal fenoacutemenos hemorraacutegicos alteraciones hemodinaacutemicas cardiacuteacas pulmonares y del estado de conciencia asociados a tasas de letalidad que variacutean de 5 a 20 de acuerdo a diversas casuiacutesticas
111 esta forma de la enfermedad el curso bifaacutesico es visto raramente Los siacutentomas y signos que preceden a la ictericia son maacutes intensos y de mayor duracioacuten que la forma anicteacuterica
Destaca la presencia de mialgias sobretodo en las pantorrillas durante las dos semanas iniciales La ictericia tiene su inicio entre el tercer y seacutetimo diacutea de la
~
enfermedad y presenta caracteriacutesticamente con una tonalidad anaranjada (ictericia rubiacutenica) bastante intensa En la mayoriacutea de casos la palidez es enmascarada por la ictericia
Un examen de abdomen revela con lrecuenciacutea la hepatomegalia en aproximadamente 70 de tos casos La esplenomega1iacutea es rara Ocurre en la mayoriacutea de los pacienles iniexcltlciencia renal aguda La iacuteorma oliguacuterica es menos frecuente que la poliuacutenca pero estaacute asociado a un pl)hre pronoacutestico La caracteriacutestica importante de la insuficiencia renal relaciacute(mada con la leptospirosis es su asociaciuacuten con alteraciones hemodinaacutemicas generalmente deshidratacioacuten intensa e hipotensioacuten que pueden agravar el cuadro y llevar a la necrosis tubular aguda
Los niveles de potasio scriacuteco estaacuten generalmente disminuiacutedos raramente elevados
El choque circulatorio y la Insuficiencia cardiaca pueden encontrarse pero son menos frecuentes que las alteraciones electrocardiograacuteficas como alteraciones del ritmo y de la despolarizacioacuten ventricular con bloqueos diversos Esas alteraciones pueden ser agravadas por los disturbios metaboacutelicos en especial por la hiperpotasemla y uremia
Los fenoacutemenos hemorraacutegl(os son frecuentes y pueden traducirse como petequias equiacutemosis sangrado en los sitios de venopuntura o hemorragia gastrointestinal exteriorizada por hematemesis melena o enterorragia
El compromiso pulmonar de la Leptospirosis icteacuterica es frecuente manifestado cliacutenicamente por tos diacutesnea esputo hemoptoico o hemoptisis asociado con alteraciones radioloacutegicas diversas que variacutea desde infiltrado intersticial focal hasta el intersticial y alveolar difuso Recientemente se han reportado cuadros respiratorios maacutes graves que evolucionan a la insuficiencia respiratoria aguda con hemorragia pulmonar masiva y Siacutendrome de Distress Respiratorio del Adulto que como se ha referido en los casos anicteacutericos puede confundirse con un siacutendrome causado por Hantavlrus
En esta fase que dura alrededor de dos semanas el paciente puede sufrir infecciones intrahospitalarias o presentar regresioacuten progresiva de los siacutentomas eyolucionando a la curacioacuten en una a tres semanas
La atrofia muscular y la anemia son manifestaciones frecuentes observadas al alta del paciente
ALTERACIONES EN LABORATORIO
l Leucocitosis neutro filia con desviacioacuten hacia la izquierda 2 Anemia hipocroacutemica a partir de la segunda semana
Aumento de la VSG 4 Plaquetopenia Elevacioacuten de las bilirrubinas principalmente de la fraccioacuten directa que puede
pasiexclr los 20 mgdl l lransaminasas normales o con aumentos que generalmen~e no pasan de 500
l ldL estando la TGO usualmente maacutes elevada que TGP Fosfatasa alcalina elevada
x Actividad de la protrombina disminuiacuteda a la vez que el tiempo de protrombina estaacute aumentado
el Potasio seacuterico normal o debajo de normal a no ser que se evidencie la insuficiencia renal aguda
1f) Urca y creatinina elevadas 11 Baja densidad urinaria proteacuteinuria hematuria microscoacutepica y leucocituria
son hallados frecuentemente en el examen de sedimento de orina 12 LCR xantocroacutemico (en los casos icteacutericos) con pleocitosis linfomonocitaria
son comunes en la segunda semana de la enfermedad al igual que en ausencia cliacutenica de compromiso meniacutengeo
13 CPK y fraccioacuten MB pueden estar elevados 14 La gasomettiacutea arterial muestra acidosis metaboacutelica e hipoxemia
Inmunoglobulinas con elevada presencia de Ig M que tiende a bajar al final del primer mes elevacioacuten tardiacutea de las Ig G que persiste con tiacutetulos elevados por maacutes tiempo
DIAGNOSTICO DE LABORATORIO ESPECIFICO
La teacutecnica de micro aglutinacioacuten es considerada como prueba de referencia para el diagnoacutestico de la leptospirosis determinando la serovariedad involucrada Hay necesidad de tomar muestras de suero pareadas La Macroaglutinacioacuten es una alternativa para el diagnoacutestico raacutepido por ser de faacutecil realizacioacuten pero de menor sensibilidad y especificidad Como no determina la serovariedad debe ser
~
confirmada con la Microaglutinacioacuten Otros meacutetodos de resultados raacutepidos para un despistaje de leptospiras es la teacutecnica de ELlSA o de Inmunofluorescencia Directa o Indirecta
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Las mayores dificultades diagnoacutesticas se presentan en las formas anicteacutericas las
cuales corresponden a la mayoriacutea de los casos de la enfermedad en general pasan desapercibidas y rotuladas como otros diagnoacutesticos desde el punto de vista cliacutenico A pesar de que uS~lalmente presentan una evolucioacuten benigna pueden tambieacuten llevar a la muerte Dependiendo de los siacutentomas y signos predominantes se ha sugeriacutedouna clasificacioacuten de las formas anicteacutericas en Tipo influenza pulmonar (tos y hemoptisis) febril pura hemorraacutegica miaacutelgica meniacutengea etc En consecuencia las posibilidades de confusioacuten diagnoacutestica son mayores que en la forma icteacuterica de la leptospirosis En este uacuteltimo caso el nuacutemero de diagnoacutesticos posibles es maacutes reducido y 10 maacutes importante la fiebre mialgia e ictericia hacen sospechar el diagnoacutestico
Seguacuten el periacuteodo evolutivo se ha considerado los siguientes diagnoacutesticos diferenciales
Fase Seacuteptica (anicteacuterica) virosis dengue influenza virus Hanta apendicitis aguda bacteriemias y septicemias colagenosis colecistitis aguda fiebre ti (oidca infeccioacuten de las viacuteas aeacutereas superiores e inferiores malaria pielonefritis aguda riquetsiosis toxoplasmosis meningitis u otras
Fase inmune (Icteacuterica) Colangitis coledocolitiasis fiebre amarilla dengue hepatitis malaria Siacutendrome de Zieve siacutendrome hepatorrepal esteatosis aguda del embarazo septicemia y otros
En nuestro Paiacutes en las zonas afectadas por el fenoacutemeno El Nintildeo de he diferenciarse principalmente de la Malaria y Dengue teniendo en cuenta que ambas son enfermedades que presentan siacutendrome febril de comienzo brusco y presentaacutendose en el caso de dengue los siacutentomas cliacutenicos como cefalea altralgias mialgias puede presentar complicaciones hemorraacutegicas (epistaxis gingivorragia h gastrointestinal hematuria etc) petequias Siendo importante realizar el diagnoacutestico de laboratorio para cada casn el caso de sospecha de Malaria el examen de gota gruesa reVdll
presencia del Plasmodiu m Cada caso que sea descartado de Dengue o Malaria deberaacute ser tratado con penicilina realizando previamente la toma de muestra para diagnoacutestico de laboratorio ante la posibilidad de Leptospirosis
TRATAMIENTO
El tratamiento de la leptospirosis humana se basa principalmente en la terapia de soporte correccioacuten del desequilibrio hidroelectroliacutetico y aacutecido hitsico En relacioacuten a la antibiacuteotieoterapia se ha ennltizado su efecto beneacutefico cuando sc inicia hasta cl cuarto diacutea de aparicioacuten de la cnfcrmcdad Estudios maacutes ILcientcs sugieren que la eficacia del tratamiento con antibioacuteticos sobrc la ulucioacuten de la leptospirosis es el mismo si se inicia maacutes tardiacuteamente en el curso de los elsos gravcs La tlroga de eleccioacuten es la Pellicilina G cristalina en dosis k () a 12 millones de unidades por diacutea dividida en 6 dosis durante 7 a 10 diacuteas (11110 alternativa puede ser utilizada la doxiciclina (100 mg cada 12 horas) o la (etrariclina (1 g diacutea para adultos) por igual periacuteodo Los aleacutergicos a la Jlcnicilina quc tuvieran lesioacuten renal e ictericia se sugiere el uso de cefotriaxona
las mcdidas terapeacuteuticas de soporte constituyen aspectos muy importantes y khcn ser iniciadas raacutepidamente evitando complicacioncs de la enfermedad prll1clpallllcntc las renales
11 1Hlrataeioacuten de preferencia endovenosa es la terapia maacutes Importante cn los pacicntes portadores de las fomlas graves de la enfermedad ya que generalmente Ikgan al hospital muy dcshidratados a consecuencia de la fiebre voacutemitos dleacutellTea anorexia y lesiones vasculares La administracioacuten de solucioacuten iJiloloacutegica glucolisioloacutegica (1 1 Oacute 12) o Lactato de Ringer debe ser inmcdiata kpclldlcmo de la graCdad del caso y de la edad del paciente se debe mOl1ltorilar la Presioacuten Venosa Central (PVc) La administracioacuten de potasio se Iltalieacutel cuidadosamcnte cuando se verifica hipopotasemia
btas medidas corregiraacuten los factores pre renales que contribuyen a descncadcnar o agravar la insuficiencia renal aguda
En los casos graves con oliguria se debe tener cuidado con la reposicioacuten hiacutedrica lxccsiva que puede empeorar la insuficiencia respiratoria pudiendo llegar a Illsuliacuteciencia cardiaca En esa sjtuacioacuten cs imperiosa la necesidad de una
~~i
monitorizacioacuten hemodinaacutemica
Despueacutes de la reposicioacuten de la volemia la utilizacioacuten de un diureacutetico como furosemida por viacutea venosa para transformar una insuficiencia renal aguda oliguacuterica en no oliguacuterica para mejorar el pronoacutestico
Tan pronto el paciente puede ingerir alimentos debe instituirse una dieta balanceada restringiendo la ingesta de proteiacutenas en los casos con uremia
Si a pesar de las medidas adoptadas no mejora de la insuficiencia renal se debe indicar precozmente la diaacutelisis peritoneal para que no se agraven las complicaciones La hemodiaacutelisis cuando existen condiciones teacutecnicas debe ser iniciada principalmente en los casos hipercataboacutelicos
La presioacuten parcial de oxiacutegeno debe mantenerse por encima del 80 mm de Hg mediante administracioacuten por maacutescara o cateacuteter la ventilacioacuten artificial en los casos que evolucionen con insuficiencia respiratoria aguda o Siacutendrome de Distres Respiratorio del Adulto
La alteraciones cardiacas deben ser tratadas mediante la correCClOn de las alteraciones metaboacutelicas como la hipopotasemia y con la ayuda de drogas inotroacutepicas y antiarriacutetmicas cuando esteacute indicado
Despueacutes de la reposicioacuten de la volemia en los pacientes que evolucionen con hipotensioacuten y oliguria y en los chocados se recomienda la utiJizacioacuten de dopamina a dosis bajas (05 a 3 microgramoslKgmin) que provoca una vasodilatacioacuten renal por activacioacuten preferencial de los receptores dopaminergicos
En los casos con plaquetopenia grave (igualo menor que 80000 Imm3) y en los episodios hemorraacutegicos pulmonares debe uacutetilizarse concentrado de plaquetas La vitamina K debe siempre administrase por viacutea endovenosa en los casos de disminucioacuten de la actividad de protrombina se sugiere la utilizacioacuten de plasma fresco en las hemorragias masivas
Otros procedimientos como la nutricioacuten parenteral o enteral antiaacutecidos exentos de magnesio antagonistas H2 (como ranitidina) pueden ser utilizados dependiendo de la situacioacuten particular de cada paciente Los pacientes con
sospecha de superinfecciones intrahospitalarias deben recibir la cobertura antibioacutetica necesaria dependiendo de los patoacutegenos prevalentes en cada institucioacuten
Para la profilaxis la doxicic1ina ha demostrado ser eficaz cuando es administrada a personas de grupos de alto riesgo en dosis de 100 nig12 viacutea oral por 5 a 7 diacuteas pudiendo usar como alternativa la ampicilina o amoxicilina por viacutea oral por 5 a 7 diacuteas
o
La leptospirosis es una zoonosis en la cual los animales son los hospederos primarios esenciales para la persistencia de los focos de infeccioacuten los seres humanos son hospederos accidentales poco eficientes para perpetuar la enfermedad Esto resalta la importancia del direccionamiento de las acciones preventivas sobre los animales vertebrados que se comportan como reservorios de las leptospiras
El impacto de la Leptospirosis sobre la Salud Puacuteblica es el alto costo del tratamiento en humanos que puede tener una letalidad de 5 al 20 En cuanto a la salud animal las consecuencias son econoacutemicas siendo los bovinos equinos porcmos caprinos y ovinos los afectados en la produccioacuten de carne leche o cuero
La distribucioacuten geograacutefica de la Leptospirosis es cosmopolita estando favorecida por las ondiciones ambientales presentes en las regiones de clima tropical y subtropical con elevada temperatura y periacuteodos con altos iacutendices pluviomeacutetricos que favorecen la aparicioacuten de epidemias de caraacutecter estacional
Dentro de los factores ligados al agente etioloacutegico que favorece la persistencia de focos de Leptospirosis se encuentran
1 Elevado grado de variacioacuten antigeacutenica 2 Relativo grado de sobrevivencia a nivel ambiental 3 Amplia variedad de vertebrados susceptibles que pueden servir de hospedero
al microorganismo
Las leptospiras pueden hospedarse en diversos grupos de vertebrados representando los mamiacuteferos en la actualidad los de mayor significado epidemioloacutegico En los ecosistemas silvestres no modificados por los humanos la infeccioacuten afecta a roedores marsupiales carniacutevoros y edentados Mientras que en los ecosistemas rurales y urbanos el principal reservorio de la leptospira estaacute constituiacutedo por los roedores sinantroacutepicos entre los cuales Rattus norveglcus destaca principalmente no exteriorizando ninguacuten signo de infeccioacuten
PATOGENIA
Incluye la penetracioacuten activa de los microorganismos a traveacutes de mucosas (ocular digestiva respiratoria genital) la piel escarificada e inclusive iacutentegra en condiciones especiales favorecen la dilatacioacuten de los poros como ocurre cuando se permanece por tiempo prolongado en colecciones de agua contaminada Vencida la puerta de entrada las leptospiras se multiplican activamente a nivel Intersticial en los humores orgaacutenicos (sangre linfa LCR) caracterizaacutendose por un cuadro agudo septiceacutemico denominado leptospiremia
[as lesiones primarias ampon atribuiacutedas a la accioacuten mecaacutenica del microorganismo a niacutec1 de las ceacutelulas endoteliales de revestimiento vascular La consecuencia directa de la lesioacuten de los vasos pequentildeos es el derrame sanguiacuteneo por los tejidos (hemorragias) y la fomlacioacuten de trombos con bloqueo del aporte sanguiacuteneo
Los signos cliacutenicos son variables de acuerdo con la extensioacuten de las lesiones u orgallo uacutetcctado El mecanismo de defensa de los hospederos posibilitan que paell a la fase aguda de infeccioacuten El segundo periodo cliacutenico es demostrado por 11elcs variables de anticuerpos circulantes o leptospiruria caracterizada por iexcltllctar los tuacutebulos renales
~n los roedorcs la presencia de leptospiras puede ser registrada pemlancntemente en la orina debido que la uretra constituye una viacutea comuacuten de eliminacioacuten de l)lna o semen Es posible que este uacuteltimo sea contaminado por leptospiras lo lIle dclLn1l1narIacutea una posible transmisioacuten veneacuterea de Leptospirosis tanto por 1l111~ nalllral CDIllO a traveacutes de inseminacioacuten artificial
iexcl) llrt) de Ins animales de produccioacuten explorados en ecosistemas rurales las IlIdl11 iexclestaciones cliacutenicas maacutes rrecuentes son en la esfera reproductiva IIlcluvendo aborto usualmente al tercio final de la gestacioacuten En algunas Ujllrtllllidades los reproductorcs pueden presentar infertilidad o esterilidad LlllhlCII se puede prescntar el nacimiento de criacuteas debilitadas que mueren en los iexclll Il1lfll diacutea de Ida
1kmnl de Ins ul1Il1lalcs de compaiiiacutea en aacutereas urbanas las leplOplrosis pucde iexcllllI ti can dOllleacutestico provocando cuadros de fiebre signos variables dc lLllI()rrI~Iiexcl IctcrIcia uremia con alto grado de letaliacutedad e insuficiencia hepuacutetica 111 1
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CONTROLshy
MEDIDAS GENERALES DE CONTROLshy
l Acciones permanentes de control con vistas a reducir la poblacioacuten de roedores a traveacutes de medidas de anti o desratizacioacuten
2 Disposicioacuten y recoleccioacuten de los residuos soacutelidos con destino adecuado La basura a cielo abierto ps la mayor fuente de alimento p2r a la rata urbana constituyendo por lo tanto una importante fuente de infeccioacuten La basura debe ser recolectada al final del diacutea debiendo ser guardado en recipientes con tapa o sacos plaacutesticos
3 La recoleccioacuten de la basura debe ser permanente y con destino adecuado en pequentildeas cantidades pu~de ser quemado yo enterrado en cantidades grandes debe ser llevado a lugares para su tratamiento o depositado en rellenos sanitarios
4 Las medidas de proteccioacuten individual en situaciones de riesgo mediante el uso de calzado y vestimenta apropiada (botas de jebe) y si no fuera posible gel uso de bolsas de plaacutestico dobles amarrados a las manos o los ples evitando el contacto de la piel con aguas posiblemente contaminadas Los agricultores deben ser orientados sobre los cuidados y desinfectar sus heridas
5 Limpieza y desinfeccioacuten del domicilio y de locales de trabajo que sufran inundacioacuten reciente
6 Utilizar agua filtrada hervida o clorada para ingestioacuten Deben ser descartados los alimentos o medicamentos que entren en contacto con aguas residuales
7 Vigilancia sanitaria de los alimentos a traveacutes de la inspeccioacuten de los establecimientos comerciales de venta de alimentos buscando identificar las posibles fuentes de contaminacioacuten relacionados con la higiene de los manipuladores Debe ser investigado el origen de las aguas para cultivo o lavado de hortalizas Los locales de almacenamiento y preparacioacuten de los alimentos deben estar rigurosamente limpios todos los diacuteas antes de anochecer
8 Almacenamiento correcto de los alimentos en locales e instalaciones construIacutedas a prueba de roedores Los cajones y sacos de alimentos deben colocarse en tarimas a 40 cm del suelo y alejados de las paredes para facilitar la limpieza e inspeccioacuten de lugares Las entradas de las puertas deben ser a prueba de roedores
9 Evitar almacenar materiales de construccioacuten y objetos en desuso que puedan ofrecer refugio a los roedores
10 Sellado de las rajaduras brechas o huecos que pueden favorecer el acceso o permanencia de los roedores en las edificaciones con argamasa o telas metaacutelicas
1 Higiene de las instalaciones de crianza animal estos locales deben tener pisos impermeables y faacuteciles de limpiar en forma diaria la vasija de alimentacioacuten deben vaciarse y dejarse limpios antes de anochecer evitando que los roedores se alimenten o contaminen los restos de alimentos
2 Impedir la permanencia de los animales domeacutesticos en el interior del domicilio
13 Procurar asistencia meacutedico-veterinaria en caso de enfermedades se debe prestar especial atencioacuten para los procedimientos terapeacuteuticos que pongan en contacto con la orina contaminada
4 Vacunar a los animales (bovinos y porcinos) a traveacutes de vacunas preparadas con las variantes seroloacutegicas prevalentes de la regioacuten
15 No ofrecer rintildeones o hiacutegado sin cocinar a los animales domeacutesticos
16 Construccioacuten y mantenimiento adecuado de las redes de abastecimiento de agua redes de captacioacuten de lluvias redes de desaguumle principalmente en el periodo anterior de grandes lluvias las tuberiacuteas deben ser reparadas
17 Desarenamiento y limpieza de canales de regadiacuteo canalizacioacuten de cursos de agua y drenaje de lagunas y demaacutes colecciones de aguas procurando prevenir la presentacioacuten de aniegos e inundaciones
~ ~
18 Los terrenos baldiacuteos deben ser mantenidos limpios y libres de basura para no servir de abrigo de roedores
19 Educacioacuten sanitaria permanente a la poblacioacuten sobre las formas de transmisioacuten sintomatologiacutea de la enfermedad medidas de prevencioacuten y control
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---~- DII SlI KJIlIo
DIRECCION GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGIA PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ZOONOSIS
bullbullbull FKHiexclmiddot~NlliexcliexclST1~Cit9111 ~qiifp EfIOEillq~OGiexclCAacute bull Cl~ lEPTQ$Plrlaquol~I$middot
I - DATOS GENERAIES
II - DATOS DEL CASOshy
111 AJ I En DHTES
Ifnorado
1S bp)Clon ocumda desde 20 dias antes Que Huciacuteen la siacutenlOmatolo2ia Contacto con Fecha
OcupaCioacuten )
Ag~la estancada inundaCiones
Lell ~nao desa~JC5 ~Il deacute 11 canales de rCladiacuteo lago etc
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CaJGa k illilmales(iexcl
Limpia canales de agua residual Oliexcl-lgt
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localizllcioacuten
11 (j (lIhuslon forma maacutes probable de infeccioacuten a traveacutes del contacto con I I I
1 IlA ros CLlNICOS
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DIRECCION GENERAl DE SALUD DE LAS PERSONAS OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGIA PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ZOONOSIS
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140~ Zona I 41 Ambiente
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H PCTlJllbatHl e Rural ( Otro
-Ignorado
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por la poblacioacuten a terrenOS baldios =======-~aBosc-eiacutee _~_____-=rito munictpal adecuado
--------------shy B -Red Puacuteblica COl1lratarntCnto adecuado
x ~ CARACTERJSTICAS DEL LUGA R PROllAlll E Uf NfU m E Ignorado
F ~norado
CmiddotLocal de captaCioacuten con prctellcia de anHnalesvmiddot(i deSCarJit3 de atequias 1 dtsmuumlnte D Pozo con capa freaacutetica sospechosa de contamillacion agua o cisternas sin proteccioacuten yo limpieza adecuada
-shy__________________ ~_~~_ ~ ______~ ____~_________________J
BIBLlOGRAFIA
1 MANUAL DE lEPTOSPIROSE Ministerio Da Saude Fuacutendacao Nacional de Saude - Brasilia 1997
2 MANUAL DE STEIN - MEDICINA INTERNA
3 CONTROL DE LAS ENFERMEDADES TRANSMiSIBLES EN El HOMBRE Decimosexta edicioacuten OPSOMS -1997
4 ZOONOSIS Y ENFERMEDADES TRANSMISIBLES COMUNES AL HOMBRE Y A lOS ANIMALES Segunda Edicioacuten 1986 Dr Pedro N ACHA - OPSOMS Dr Boris SZYFRES - OPSOMS
5 ANALES DEL SEMINARIO NACIONAL DE ZOONOSIS Y ENFERMEDADES DE TRANSMISION ALIMENTARIA Ministerio de SaludOPSCONCYTEC - Lima 1989
PARTiCIPARON EN LA PREPARACION y REVIStON DE ESTE DOCUMENTO
tccioacuten General de Salud de las Personas F(ilh3iexcldo Z3rate Caacuterdenas- Director General
ti Fjramcl Nacional de Control de Zoonosis Ana Mariacutea Navarro Veta-Director Ejecutivo
Dr Viacutector Altamirano Fernaacutendez Betty Tiexcl3boada Espino
iacuteliSBS-Luriacuten-Pachacamac-Pucusana-Programa de Control de Zoonosis Dr Jorge Goacutemez Benavides
IV Oficina General de Epidemiacuteologiacutea Dr Percy Minaya Leoacuten- Director General Dra Gladys Ramireacutez Prada
V Computacioacuten e Informaacutetica Srta Dulcinea Zuacutentildeiga Abreguacute
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PERIODO DE l~UBACI()l
En pi (medh~ de 7 1 14 diacuteas pudiendo variar de iexcl iexcl eh l
PERIODO DE TRANSIISIBILIDAD
Teoacutericamente en cuanto la leptospira estaacute presente en )( Iacutemiddot1)middotrjJmiddotmiddotIr~
generalmente entre la 2da y 51ltL semanas de enfermedad os anln~1middot
portadores pueden eliminar al agente a traveacutes de la orll1a ltiurante meses o a r1()
Es rara la transmisiexcloacuten directa de una persona a otra
SUSCEPTIBILIDAD ESTADO INMUNITARIO INMUNIZACIONF~
La susceptibilidad humana es general pudiendo existir inmunidad homoacutelol La leptospirosis puede afectar maacutes de una vez al mismo individuo pero por diferentes serovariedades
Una inmunizacioacuten para serovariedades especiacuteficas ha sido utilizada en pelltonas con ocupaciones de riesgo en Italia Espantildea Polonia URSS China lapoacuten Vietnam Cuba e Israel entre otros paiacuteses Aun no estaacute disponible un producto inocuo de eficacia comprobada para ser utilizado en gran escala en seres humanos La principal dificultad encontrada consiste en la imposibilidad de la multiplicacioacuten de las leptospiras en medios de cultivo quiacutemicamente definidos como libres de proteiacutena de origen animal
Siendo la leptospirosis una zoonosis cuya ocurrencia depende primordialmente de los hueacutespedes animales y de los factores ambientales el consenso es que las medidas preventivas deben dirigirse a esos niveles dejando la inmunizacioacuten para humanos susceptibles como un recurso excepcional
MORBILIDAD LETALIDAD
La enfermedad puede afectar individuos de todas las edades siendo maacutes frecuente en adulto joven En estudio realizado en El Salvador en 1976 el grupo etaacutereo de 15 - 44 antildeos representaron un 745 de los casos positivos
En cuanto al sexo predomina el masculino debido a que las personas del sexo masculino estaacuten maacutes expuestas al contacto con las diversas fuentes de infeccioacuten
La 1etalidad variacutea entre 74 y 207 dependiendo de factores como serovariedad infectante gravedad de la forma cliacutenica oportunidad en el diagnoacutestico y tratamiento y grupo etaacutereo del paciente (mayor entre los 55 a 74 antildeos)
GRUPOS DE RIESGO
La Leptopirosis estaacute asociada con la ocupacioacuten del paciente atribuyeacutendole un caraacutecter de enfermedad profesional de los agricultores meacutedicos veterinarios y teacutecnicos agropecuarios que administran tratamiento a los animales agricultores de arroz cortadores de cantildea de azuacutecar trabajadores de limpieza y mantenimiento de alcantarillas mineros matarifes etc Investigaciones epidemioloacutegicas han constatado predominantemente la presencia de esta zoonosis en profesionales con bajo nivel de remuneracioacuten
En el aacuterea urbana los grupos poblacionales maacutes expuestos son aquellos que trabajan o viven en aacutereas sujetas a condiciones precarias de vivienda sin saneamiento en contacto con aguas residuales o tierra contamrnada con orina de roedores infectados Por convivir con sus animales y por su exposicioacuten al medio ambiente los habitantes de aacutereas rurales estaacuten igualmente sujetos a contraer leptospi rosis
FACTORES PREDISPONENTES
1lt1 Leptopirosis ocurre en forma endeacutem ica o eventualmente en forma epideacutemica cuando un nuacutemero significativo de personas se exponen a una fuente de infeccioacuten comuacuten
Ios factores climaacuteticos incluyendo iacutendice pluviomeacutetrico temperatura vientos y humedad relativa influyen de manera decisiva sobre la oculTencia de la enfermedad Ecoloacutegicamente la dispersioacuten de leptospiras estaacute muacutes favorecida en regiones tropicales y sub-tropicales que en las temperadas
Las l1undaciones observadas despueacutes de lluvias copiosas son particularmente propicJas para la diseminacioacuten y persistencia de leptospiras en el ambiente pues (11 esas situaciones no ocurre evaporacioacuten o absorcioacuten por el suelo de la orina proveniente de animales infectados la aglomeracioacuten de animales son tamhieacuten Llctores condicionantes para la ocurrencia de lcptospirosis principalmente en uacutereas donde orinan con frecuencia
DEFIfCIOlE~ ~ASO DE LIPlmiddotOSPIROS~middot
iexclta cs1middot cidc que d diagnoacutestico de la eptospirosis depende de la ( aiuciC )1)
de tres factores relacionados el cuadro cliacutenico los datos epidemioloacutegicos y los
resultados de laboratorIo
Definicioacuten de Caso Sospechoso
Persona de cualquier edad con enfermedad febril aguda caracterizada por Mialgias y postracioacuten asociadas con alguno de los siguientes siacutentomas bull Conjuntivitis bull Irritacioacuten meniacutengea bull Anuria Oliguria yo proteinuria bull Ictericia bull Hemorragias bull Erupcioacuten deacutermica y antecedentes de bull Exposicioacuten a animales infectados o bull Exposicioacuten a aguas estancadas aniegos u otras colecciones hiacutedricas
potencialmente contaminadas como canales de regadiacuteo (acequias) pozas charcos lagos riacuteos
bull Exposicioacuten a desaguumles letrinas o manejo de aguas residuales contaminadas con orina de roedores
bull Actividades con riesgo ocupacional como recolectores de basura limpiadores de acequias trabajadores de agua y desaguumle gasfiteros meacutedicos veterinarios o teacutecnicos agropecuarios que administran tratamiento a los animales entre otros
bull Presencia de animales infectados en locales frecuentados por el paciente
Tambieacuten se sospecha de leptospirosis en toda persona que presenta signos v siacutentomas de proceso infeccioso inespeciacutefico con antecedentes epidemioloacutegicos sugestivos
Definicioacuten de Caso Confirmado
Los casos notificados como sospechoso basaacutendose en los criterios cliacutenicos y epidemioloacutegicos deben ser confirmados por exaacutemenes de laboratorio
111 orden de prioridad
bull AIslamiento de la bacteria a partir de sangre orina o LCR Literalmente es la uacutenica prueha que estariacutea definiendo el caso conf)mlado
bull Microaglutinacioacuten con seroconversioacuten siendo necesario 2 a 3 muestras con I11tenalos de 15 diacuteas evidenciando aumento de tiacutetulos de 4 oacute maacutes veces Sin embargo cuando no sea disponible maacutes de una muestra un tiacutetulo igual o superior a J 800 podriacutea estar confirmando el diagnoacutestico Tiacutetulos menores (1 I 00 hasta 18(0) deben ser considerados de acuerdo con la situacioacuten epidemioloacutegica local
bull ELISA 19 M positivo confirma el caso principalmente en la etapa aguda de la infeccioacuten cuando no es posible realizar el test anterior Sin embargo ELISA Ig M negativo no define Leptospirosis negativa
Obs 1 (lIando no sea posible la confirmacioacuten por laboratorio el diagnoacutestico se fundamentaraacute en los criterios cliacutenicos epidemioloacutegicos
Ohs 2 En casos sospechosos que fallezcan sin confirmacioacuten par laboratorio 11lllLiras de tejidos deben ser enviados para estudios inmunohistoquiacutemicos
VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA
Para un buen funcionamiento del sistema son puntos fundamentales el luJo de la infonnacioacuten y toda notificacioacuten debe ser seguida de la investigacioacuten epidemioloacutegica respectiva
Notificacioacuten y Flujo de datosshy
En el nivel local constituido por los establecimientos de salud (hospitales centros y puestos de salud) remitiraacuten su notificacioacuten de casos ocurridos en su jurisdiccioacuten procediendo al diagnoacutestico y tratamiento de casos y notificandn al nivel inmediato superior (UTES UBAS SBS ZOTADIS Redes) Este nivel remitiraacute la notificacioacuten al nivel regional o subregional de Salud Siendo investigados por la Oficina de Epidemiologiacutea Programa de Control de Zoonosis pasando al nivel superior Oficina General de Epidemiologiacutea (OG ) y Programa Nacional de Control de Zoonosis del Ministerio de Salud que establece constante intercambio de informacioacuten con los sectores especiacuteficos del Ministerio de Agricultura debiendo establecer un sistema uacutenico de informacioacuten
El nivel local debe promover la investigacioacuten epidemioloacutegica dc casos notificados con apoyo del nivel superior o regional o subregional rccunjendo por lo tanto a fichas de investigacioacuten epidemioloacutegica y fichas de cxamcn dc laboratorio estas uacuteltimas acompantildean a cualquier muestra remitida las copias de ambas fichas consolidadas mensualmente por Epidemiologiacutea y 0 el Programa de Control de Zoonosis y mediante el anaacutelisis de fa situacioacuten epidemioloacutegica definiraacuten las estrategias adecuadas y prioritarias para el control de la enfemledad en sus respectivas aacutereas
Las unidades de vigilancia epidemioloacutegica deben registrar los casos sospechosos y confinnados de Leptopirosis por semana epidemioloacutegica notificando en el fonnato correspondiente
La responsabilidad de la investigacioacuten de focos de Lcptopirosis estaacute a cargo del Programa de control de Zoonosis y de las unidades de vigilancia epidemioloacutegica de UTES DBAS SBS ZONADIS Redes y en coordinacioacuten con el nivel local y regional o subregional con personal capacitado
Control y Prevencioacuten
II cUlltrol de~os reservorios es prollloienJo acciones sohre el medio amhiente COI1 el oacutergano corresponJiente Vacunacioacuten en animales domeacutesticos y ganado tratamlcnto 4uiml0terapeUacutetIco notificacioacuten de casos humanos sospechosos
las mcdldas preventivas son educar a la poblacioacuten respecto al modo de transJ111sion utilizar medios de proteccioacuten adecuados como botas guantes delantal cn trahajadores expuestos por su ocupacioacuten al riesgo control de roedores proteger viviendas lugares de trabajo de la contaminacioacuten de orina de animales infectados quemar campos de cantildea antes de la cosechas drenaje de terrenos
A traeacutes del infonne mensual de actividades el Programa de Control de Zoonosis infon11araacute las acciones desarrolladas en el uacuterea de Leptospirosis
El Programa Nacional de Control de Zoonosis seruacute rqponsablc de la cOl1solldacioacuten de los datos recibidos por las Regiones o Subrcgiol1es de Salud dando a conocer a las instituciones involucradas en los nielcs central regional local
I ESTIGACION EPIDEitIOLOGICA
La il1 estigacioacuten incluye el llenado de la ficha de investigacioacuten epidemioloacutegica para todo caso sospechoso y la cual comprende los siguientes aspectos
bull Imesllgaeioacuten cliacutenica y de laboratorio de todos los casos para la confirmacioacuten diagnoacutestica
bull Determinacioacuten de la forma y lugares probables de transmisioacuten de la infeccioacuten siendo importante preguntar
bull Contacto con animales que puedan estar inreclados bull Contacto con agua o alimentos que puedan estar contaminados
bull Condiciones propicias para la proli reracioacuten de poblacioacuten murina en lugares donde residen o trabajan
bull Actividades realifadas en aacutereas pOlencialmente contaminadas por la orina de roedores
iquest
La investigacioacuten epidemIOloacutegica deberaacute ser realizada por el equipo de Epidemiologiacutea del Centro de Salud donde reside el paciente junto con el coordinador del Programa de Control de Zoonosis de los niveles superiores responsables de las acciones de control
Tabulacioacuten y Anaacutelisis de los Datos
Proceder al mapeo de las zonas probables de infeccioacuten asociados a una Cuente comuacuten de contagio o en aacutereas de aglomeracioacuten de casos
Realizar un estudio en las aacutereas localizadas procurando conocer los factores que propician la presencia de roedores y la ocurrencia de la enfemledad
A traveacutes de un graacutefico se debe comparar la incidencia actual de la enfermedad COI1 la registrada cn allos anteriores Analizando los datos puede conducir a conocer el comportamiento epidemioloacutegico de la enfemledad y evaluar las medidas de control utilizadas
A traveacutes de la tabulacioacuten y anaacuteli de los datos seraacute posible tener el peril epidemioloacutegico del individuo expuesto y orientar a la comunidad v a las entidades profesiOl~ales involucradas
LIPIOStIlOSlS _ shy
PATOGENIA
La infeccioacuten humana determina manifestaciones muy variables desde un cuadro subcliacutenico o de enfermedad febril anicteacuterica autolimitada frecuentemente diagnosticada como Siacutendrome gripal hasta cuadros cliacutenicos graves con alto potencial de letalidad
Son reconocidas dos formas cliacutenizas contrapuestas la anicteacuterica e ictrica Cualquier serovariedad puede determinar las diversas formas de presentacioacuten cHnica observaacutendose que algunos estaacuten maacutes frecuentemente relacionados con los casos graves como la serovariedad icterohaemorragiae
Las manifestaciones cliacutenicas se deben a una agresioacuten vascular generalizada con compromiso del endotelio de los pequentildeos vasos extravasacioacuten de sangre migracioacuten de leptospiras por los tejidos y relativa anoxia local que lleva a dantildeo secundario para oacuterganos como rintildeones hiacutegado pulmones corazoacuten y muacutesculos
Las hemorragias pueden ocurrir en casi todas las partes del organismo la posibilidad de una toxina producida por leptospira sea la responsable de las lesiones auacuten no ha sido confirmado pese al aislamiento de una hemolisina a partir de algunas cepas de serovariedades como pomona e icterohaemorrhagiae
Ultimamente se ha evidenciado el compromiso inmunoloacutegico de la leptospirosis como la reduccioacuten discreta de C3 y C4 depoacutesito de Ig G Ig M Y Beta 1 C en el muacutesculo de la pantorrilla con presencia de autoanticuerpos contra el muacutesculo esqueleacutetico y corazoacuten depoacutesitos en los rintildeones de Ig G Jg M Y Beta 1 C y con menor intensidad de Ig A Y fibrina
FORMA ANICTERICA
La enfermedad puede ser discreta con fiebre cefalea dolores musculares anorexia naacuteuseas y voacutemitos de inicio generalmente suacutebito Duracioacuten de uno a varios diacuteas siendo frecuentemente catalogada como Siacutendrome gripal o Virosis
o
Una infeccioacuten maacutes grave pUeu _ ocurrir presentaacutendose claacutesicamente como una enfermedad febril bifaacutesica La primera fase septiceacutemica o leptospireacutemica de inicio abrupto con fiebre ~leva escalofriacuteos cefalea intensa postracioacuten mialgias que involucra principalmente los muacutesculos de las pantorrillas cader regiones paravertebrales y abdomen evidenciaacutendose dolor a la palpcl)1 pudiendo simular un abdomen agudo quiruacutergico Anorexia naacuteuseas voacuterliacuteto constipacioacuten o diarrea artralgJls hipererlia o hemorragia conjuntival fotofob1 y dolor ocular pueden ()CUlTlr
Puede haber hepatomcgah muy raramente hemorragia digestiva y esplenomegalia La gravedad de las manifestaciones gastrontestinales puede exteriorizar la presencia de melena ( enterorragia o tambieacuten pancreatitis
La epistaxis dolor toraacutecico lOS seca o con expectoracioacuten hemoptoacuteica puede ser observados la hemoptisis franca es rara Recientemente se han relacionado casos anicteacutericos que evolucionan con importante sintomatologiacutea respiratoria que puede llevar inclusive a un cIladro de insuficiencia respiratoria aguda y muerte de dificil diagnoacutestico difenncial como un cuadro de Siacutendrome Pulmonar causado por Hantaviru~
Con frecuencia para la orientacioacuten de un diagnoacutestico se asocia con otros signos cliacutenicos con alteraci0nes his10patoloacutegicas pulmonares siendo indispensable un estudio radioloacutegico
La asociacioacuten hlstopatoloacutegiacutee radIOloacutegica se observa lesiones compatibles con neumoniacutea intersticial con filtados localizados o difusos derrames pleurales asiacute como adenopatiacutea axilar
Disturbios mentales como confusioacuten delirio alucinaciones y signos de irritacioacuten meniacutengea pueden estar preseTtes
Las lesiones cutaacuteneas pueden ser variadas exantemas maculares maacuteculo shypapulares eritematosos urticaritmnes petequias o hemorraacutegicos Generalmente ocurre hiperemia de mucosas
La fase septiceacutemica dura de 4 a 7 diacuteas presentando una mejoriacutea acentuada de los siacutentomas a su teacutennino Al finlldc esa fase el paciente puede curar o evolucionar
con recrudecimiento de la fiebre y siacutentomas generales y con la instalacioacuten de un cuadro de meningitis caracterizado por cefalea intensa voacutemitos y signos de irritacioacuten meniacutengea semejando cliacutenica y por examen del LCR a una meningitis vIral Hay manifestaciones respiratorias cardiacas y oculares (uveitis) Las manifestaciones cliacutenicas de la 2da Fase tambieacuten llamada fase inmune se inicia generalmente en la 2a semana de la enfermedad y desaparece en una a tres semanas
Son manifestaciones menos frecuentes faringitis adenopatiacutea cervical o generalizada parotiditis epidedimitis prostatitis y edema
Otras manifestaciones neuroloacutegicas son reportadas como encefalitis paraacutelisis f()cal espasmos nistagmo convulsiones disturbios visuales de origen central neuritis perifeacuterica paraacutelisis de nervios cranianos radiculitis y siacutendrome de Guillain Barre algunas veces la leptospirosis puede presentarse apenas como un cuadro de meningitis aseacuteptica
Otra ocurrencia cliacutenica importante en esta fase es la uveitis que puede surgir en promedio de 4 a 5 meses a partir del inicio de la enfermedad pudiendo variar desde la 3ra semana hasta un antildeo despueacutes de desaparecer los siacutentomas
Algunos pacientes presentan alteraciones del voluacutemen y del sedimento urinario a partir de la segunda semana de la enfermedad es rara la insuficiencia renal aguda en la leptospirosis anicteacuterica
FORMA ICTERICA (SINDROME DE WEIL)
Ln algunos pacientes la fase septiceacutemica evoluciona a una enfermedad icteacuterica grave con disfuncioacuten renal fenoacutemenos hemorraacutegicos alteraciones hemodinaacutemicas cardiacuteacas pulmonares y del estado de conciencia asociados a tasas de letalidad que variacutean de 5 a 20 de acuerdo a diversas casuiacutesticas
111 esta forma de la enfermedad el curso bifaacutesico es visto raramente Los siacutentomas y signos que preceden a la ictericia son maacutes intensos y de mayor duracioacuten que la forma anicteacuterica
Destaca la presencia de mialgias sobretodo en las pantorrillas durante las dos semanas iniciales La ictericia tiene su inicio entre el tercer y seacutetimo diacutea de la
~
enfermedad y presenta caracteriacutesticamente con una tonalidad anaranjada (ictericia rubiacutenica) bastante intensa En la mayoriacutea de casos la palidez es enmascarada por la ictericia
Un examen de abdomen revela con lrecuenciacutea la hepatomegalia en aproximadamente 70 de tos casos La esplenomega1iacutea es rara Ocurre en la mayoriacutea de los pacienles iniexcltlciencia renal aguda La iacuteorma oliguacuterica es menos frecuente que la poliuacutenca pero estaacute asociado a un pl)hre pronoacutestico La caracteriacutestica importante de la insuficiencia renal relaciacute(mada con la leptospirosis es su asociaciuacuten con alteraciones hemodinaacutemicas generalmente deshidratacioacuten intensa e hipotensioacuten que pueden agravar el cuadro y llevar a la necrosis tubular aguda
Los niveles de potasio scriacuteco estaacuten generalmente disminuiacutedos raramente elevados
El choque circulatorio y la Insuficiencia cardiaca pueden encontrarse pero son menos frecuentes que las alteraciones electrocardiograacuteficas como alteraciones del ritmo y de la despolarizacioacuten ventricular con bloqueos diversos Esas alteraciones pueden ser agravadas por los disturbios metaboacutelicos en especial por la hiperpotasemla y uremia
Los fenoacutemenos hemorraacutegl(os son frecuentes y pueden traducirse como petequias equiacutemosis sangrado en los sitios de venopuntura o hemorragia gastrointestinal exteriorizada por hematemesis melena o enterorragia
El compromiso pulmonar de la Leptospirosis icteacuterica es frecuente manifestado cliacutenicamente por tos diacutesnea esputo hemoptoico o hemoptisis asociado con alteraciones radioloacutegicas diversas que variacutea desde infiltrado intersticial focal hasta el intersticial y alveolar difuso Recientemente se han reportado cuadros respiratorios maacutes graves que evolucionan a la insuficiencia respiratoria aguda con hemorragia pulmonar masiva y Siacutendrome de Distress Respiratorio del Adulto que como se ha referido en los casos anicteacutericos puede confundirse con un siacutendrome causado por Hantavlrus
En esta fase que dura alrededor de dos semanas el paciente puede sufrir infecciones intrahospitalarias o presentar regresioacuten progresiva de los siacutentomas eyolucionando a la curacioacuten en una a tres semanas
La atrofia muscular y la anemia son manifestaciones frecuentes observadas al alta del paciente
ALTERACIONES EN LABORATORIO
l Leucocitosis neutro filia con desviacioacuten hacia la izquierda 2 Anemia hipocroacutemica a partir de la segunda semana
Aumento de la VSG 4 Plaquetopenia Elevacioacuten de las bilirrubinas principalmente de la fraccioacuten directa que puede
pasiexclr los 20 mgdl l lransaminasas normales o con aumentos que generalmen~e no pasan de 500
l ldL estando la TGO usualmente maacutes elevada que TGP Fosfatasa alcalina elevada
x Actividad de la protrombina disminuiacuteda a la vez que el tiempo de protrombina estaacute aumentado
el Potasio seacuterico normal o debajo de normal a no ser que se evidencie la insuficiencia renal aguda
1f) Urca y creatinina elevadas 11 Baja densidad urinaria proteacuteinuria hematuria microscoacutepica y leucocituria
son hallados frecuentemente en el examen de sedimento de orina 12 LCR xantocroacutemico (en los casos icteacutericos) con pleocitosis linfomonocitaria
son comunes en la segunda semana de la enfermedad al igual que en ausencia cliacutenica de compromiso meniacutengeo
13 CPK y fraccioacuten MB pueden estar elevados 14 La gasomettiacutea arterial muestra acidosis metaboacutelica e hipoxemia
Inmunoglobulinas con elevada presencia de Ig M que tiende a bajar al final del primer mes elevacioacuten tardiacutea de las Ig G que persiste con tiacutetulos elevados por maacutes tiempo
DIAGNOSTICO DE LABORATORIO ESPECIFICO
La teacutecnica de micro aglutinacioacuten es considerada como prueba de referencia para el diagnoacutestico de la leptospirosis determinando la serovariedad involucrada Hay necesidad de tomar muestras de suero pareadas La Macroaglutinacioacuten es una alternativa para el diagnoacutestico raacutepido por ser de faacutecil realizacioacuten pero de menor sensibilidad y especificidad Como no determina la serovariedad debe ser
~
confirmada con la Microaglutinacioacuten Otros meacutetodos de resultados raacutepidos para un despistaje de leptospiras es la teacutecnica de ELlSA o de Inmunofluorescencia Directa o Indirecta
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Las mayores dificultades diagnoacutesticas se presentan en las formas anicteacutericas las
cuales corresponden a la mayoriacutea de los casos de la enfermedad en general pasan desapercibidas y rotuladas como otros diagnoacutesticos desde el punto de vista cliacutenico A pesar de que uS~lalmente presentan una evolucioacuten benigna pueden tambieacuten llevar a la muerte Dependiendo de los siacutentomas y signos predominantes se ha sugeriacutedouna clasificacioacuten de las formas anicteacutericas en Tipo influenza pulmonar (tos y hemoptisis) febril pura hemorraacutegica miaacutelgica meniacutengea etc En consecuencia las posibilidades de confusioacuten diagnoacutestica son mayores que en la forma icteacuterica de la leptospirosis En este uacuteltimo caso el nuacutemero de diagnoacutesticos posibles es maacutes reducido y 10 maacutes importante la fiebre mialgia e ictericia hacen sospechar el diagnoacutestico
Seguacuten el periacuteodo evolutivo se ha considerado los siguientes diagnoacutesticos diferenciales
Fase Seacuteptica (anicteacuterica) virosis dengue influenza virus Hanta apendicitis aguda bacteriemias y septicemias colagenosis colecistitis aguda fiebre ti (oidca infeccioacuten de las viacuteas aeacutereas superiores e inferiores malaria pielonefritis aguda riquetsiosis toxoplasmosis meningitis u otras
Fase inmune (Icteacuterica) Colangitis coledocolitiasis fiebre amarilla dengue hepatitis malaria Siacutendrome de Zieve siacutendrome hepatorrepal esteatosis aguda del embarazo septicemia y otros
En nuestro Paiacutes en las zonas afectadas por el fenoacutemeno El Nintildeo de he diferenciarse principalmente de la Malaria y Dengue teniendo en cuenta que ambas son enfermedades que presentan siacutendrome febril de comienzo brusco y presentaacutendose en el caso de dengue los siacutentomas cliacutenicos como cefalea altralgias mialgias puede presentar complicaciones hemorraacutegicas (epistaxis gingivorragia h gastrointestinal hematuria etc) petequias Siendo importante realizar el diagnoacutestico de laboratorio para cada casn el caso de sospecha de Malaria el examen de gota gruesa reVdll
presencia del Plasmodiu m Cada caso que sea descartado de Dengue o Malaria deberaacute ser tratado con penicilina realizando previamente la toma de muestra para diagnoacutestico de laboratorio ante la posibilidad de Leptospirosis
TRATAMIENTO
El tratamiento de la leptospirosis humana se basa principalmente en la terapia de soporte correccioacuten del desequilibrio hidroelectroliacutetico y aacutecido hitsico En relacioacuten a la antibiacuteotieoterapia se ha ennltizado su efecto beneacutefico cuando sc inicia hasta cl cuarto diacutea de aparicioacuten de la cnfcrmcdad Estudios maacutes ILcientcs sugieren que la eficacia del tratamiento con antibioacuteticos sobrc la ulucioacuten de la leptospirosis es el mismo si se inicia maacutes tardiacuteamente en el curso de los elsos gravcs La tlroga de eleccioacuten es la Pellicilina G cristalina en dosis k () a 12 millones de unidades por diacutea dividida en 6 dosis durante 7 a 10 diacuteas (11110 alternativa puede ser utilizada la doxiciclina (100 mg cada 12 horas) o la (etrariclina (1 g diacutea para adultos) por igual periacuteodo Los aleacutergicos a la Jlcnicilina quc tuvieran lesioacuten renal e ictericia se sugiere el uso de cefotriaxona
las mcdidas terapeacuteuticas de soporte constituyen aspectos muy importantes y khcn ser iniciadas raacutepidamente evitando complicacioncs de la enfermedad prll1clpallllcntc las renales
11 1Hlrataeioacuten de preferencia endovenosa es la terapia maacutes Importante cn los pacicntes portadores de las fomlas graves de la enfermedad ya que generalmente Ikgan al hospital muy dcshidratados a consecuencia de la fiebre voacutemitos dleacutellTea anorexia y lesiones vasculares La administracioacuten de solucioacuten iJiloloacutegica glucolisioloacutegica (1 1 Oacute 12) o Lactato de Ringer debe ser inmcdiata kpclldlcmo de la graCdad del caso y de la edad del paciente se debe mOl1ltorilar la Presioacuten Venosa Central (PVc) La administracioacuten de potasio se Iltalieacutel cuidadosamcnte cuando se verifica hipopotasemia
btas medidas corregiraacuten los factores pre renales que contribuyen a descncadcnar o agravar la insuficiencia renal aguda
En los casos graves con oliguria se debe tener cuidado con la reposicioacuten hiacutedrica lxccsiva que puede empeorar la insuficiencia respiratoria pudiendo llegar a Illsuliacuteciencia cardiaca En esa sjtuacioacuten cs imperiosa la necesidad de una
~~i
monitorizacioacuten hemodinaacutemica
Despueacutes de la reposicioacuten de la volemia la utilizacioacuten de un diureacutetico como furosemida por viacutea venosa para transformar una insuficiencia renal aguda oliguacuterica en no oliguacuterica para mejorar el pronoacutestico
Tan pronto el paciente puede ingerir alimentos debe instituirse una dieta balanceada restringiendo la ingesta de proteiacutenas en los casos con uremia
Si a pesar de las medidas adoptadas no mejora de la insuficiencia renal se debe indicar precozmente la diaacutelisis peritoneal para que no se agraven las complicaciones La hemodiaacutelisis cuando existen condiciones teacutecnicas debe ser iniciada principalmente en los casos hipercataboacutelicos
La presioacuten parcial de oxiacutegeno debe mantenerse por encima del 80 mm de Hg mediante administracioacuten por maacutescara o cateacuteter la ventilacioacuten artificial en los casos que evolucionen con insuficiencia respiratoria aguda o Siacutendrome de Distres Respiratorio del Adulto
La alteraciones cardiacas deben ser tratadas mediante la correCClOn de las alteraciones metaboacutelicas como la hipopotasemia y con la ayuda de drogas inotroacutepicas y antiarriacutetmicas cuando esteacute indicado
Despueacutes de la reposicioacuten de la volemia en los pacientes que evolucionen con hipotensioacuten y oliguria y en los chocados se recomienda la utiJizacioacuten de dopamina a dosis bajas (05 a 3 microgramoslKgmin) que provoca una vasodilatacioacuten renal por activacioacuten preferencial de los receptores dopaminergicos
En los casos con plaquetopenia grave (igualo menor que 80000 Imm3) y en los episodios hemorraacutegicos pulmonares debe uacutetilizarse concentrado de plaquetas La vitamina K debe siempre administrase por viacutea endovenosa en los casos de disminucioacuten de la actividad de protrombina se sugiere la utilizacioacuten de plasma fresco en las hemorragias masivas
Otros procedimientos como la nutricioacuten parenteral o enteral antiaacutecidos exentos de magnesio antagonistas H2 (como ranitidina) pueden ser utilizados dependiendo de la situacioacuten particular de cada paciente Los pacientes con
sospecha de superinfecciones intrahospitalarias deben recibir la cobertura antibioacutetica necesaria dependiendo de los patoacutegenos prevalentes en cada institucioacuten
Para la profilaxis la doxicic1ina ha demostrado ser eficaz cuando es administrada a personas de grupos de alto riesgo en dosis de 100 nig12 viacutea oral por 5 a 7 diacuteas pudiendo usar como alternativa la ampicilina o amoxicilina por viacutea oral por 5 a 7 diacuteas
o
La leptospirosis es una zoonosis en la cual los animales son los hospederos primarios esenciales para la persistencia de los focos de infeccioacuten los seres humanos son hospederos accidentales poco eficientes para perpetuar la enfermedad Esto resalta la importancia del direccionamiento de las acciones preventivas sobre los animales vertebrados que se comportan como reservorios de las leptospiras
El impacto de la Leptospirosis sobre la Salud Puacuteblica es el alto costo del tratamiento en humanos que puede tener una letalidad de 5 al 20 En cuanto a la salud animal las consecuencias son econoacutemicas siendo los bovinos equinos porcmos caprinos y ovinos los afectados en la produccioacuten de carne leche o cuero
La distribucioacuten geograacutefica de la Leptospirosis es cosmopolita estando favorecida por las ondiciones ambientales presentes en las regiones de clima tropical y subtropical con elevada temperatura y periacuteodos con altos iacutendices pluviomeacutetricos que favorecen la aparicioacuten de epidemias de caraacutecter estacional
Dentro de los factores ligados al agente etioloacutegico que favorece la persistencia de focos de Leptospirosis se encuentran
1 Elevado grado de variacioacuten antigeacutenica 2 Relativo grado de sobrevivencia a nivel ambiental 3 Amplia variedad de vertebrados susceptibles que pueden servir de hospedero
al microorganismo
Las leptospiras pueden hospedarse en diversos grupos de vertebrados representando los mamiacuteferos en la actualidad los de mayor significado epidemioloacutegico En los ecosistemas silvestres no modificados por los humanos la infeccioacuten afecta a roedores marsupiales carniacutevoros y edentados Mientras que en los ecosistemas rurales y urbanos el principal reservorio de la leptospira estaacute constituiacutedo por los roedores sinantroacutepicos entre los cuales Rattus norveglcus destaca principalmente no exteriorizando ninguacuten signo de infeccioacuten
PATOGENIA
Incluye la penetracioacuten activa de los microorganismos a traveacutes de mucosas (ocular digestiva respiratoria genital) la piel escarificada e inclusive iacutentegra en condiciones especiales favorecen la dilatacioacuten de los poros como ocurre cuando se permanece por tiempo prolongado en colecciones de agua contaminada Vencida la puerta de entrada las leptospiras se multiplican activamente a nivel Intersticial en los humores orgaacutenicos (sangre linfa LCR) caracterizaacutendose por un cuadro agudo septiceacutemico denominado leptospiremia
[as lesiones primarias ampon atribuiacutedas a la accioacuten mecaacutenica del microorganismo a niacutec1 de las ceacutelulas endoteliales de revestimiento vascular La consecuencia directa de la lesioacuten de los vasos pequentildeos es el derrame sanguiacuteneo por los tejidos (hemorragias) y la fomlacioacuten de trombos con bloqueo del aporte sanguiacuteneo
Los signos cliacutenicos son variables de acuerdo con la extensioacuten de las lesiones u orgallo uacutetcctado El mecanismo de defensa de los hospederos posibilitan que paell a la fase aguda de infeccioacuten El segundo periodo cliacutenico es demostrado por 11elcs variables de anticuerpos circulantes o leptospiruria caracterizada por iexcltllctar los tuacutebulos renales
~n los roedorcs la presencia de leptospiras puede ser registrada pemlancntemente en la orina debido que la uretra constituye una viacutea comuacuten de eliminacioacuten de l)lna o semen Es posible que este uacuteltimo sea contaminado por leptospiras lo lIle dclLn1l1narIacutea una posible transmisioacuten veneacuterea de Leptospirosis tanto por 1l111~ nalllral CDIllO a traveacutes de inseminacioacuten artificial
iexcl) llrt) de Ins animales de produccioacuten explorados en ecosistemas rurales las IlIdl11 iexclestaciones cliacutenicas maacutes rrecuentes son en la esfera reproductiva IIlcluvendo aborto usualmente al tercio final de la gestacioacuten En algunas Ujllrtllllidades los reproductorcs pueden presentar infertilidad o esterilidad LlllhlCII se puede prescntar el nacimiento de criacuteas debilitadas que mueren en los iexclll Il1lfll diacutea de Ida
1kmnl de Ins ul1Il1lalcs de compaiiiacutea en aacutereas urbanas las leplOplrosis pucde iexcllllI ti can dOllleacutestico provocando cuadros de fiebre signos variables dc lLllI()rrI~Iiexcl IctcrIcia uremia con alto grado de letaliacutedad e insuficiencia hepuacutetica 111 1
lt~~
CONTROLshy
MEDIDAS GENERALES DE CONTROLshy
l Acciones permanentes de control con vistas a reducir la poblacioacuten de roedores a traveacutes de medidas de anti o desratizacioacuten
2 Disposicioacuten y recoleccioacuten de los residuos soacutelidos con destino adecuado La basura a cielo abierto ps la mayor fuente de alimento p2r a la rata urbana constituyendo por lo tanto una importante fuente de infeccioacuten La basura debe ser recolectada al final del diacutea debiendo ser guardado en recipientes con tapa o sacos plaacutesticos
3 La recoleccioacuten de la basura debe ser permanente y con destino adecuado en pequentildeas cantidades pu~de ser quemado yo enterrado en cantidades grandes debe ser llevado a lugares para su tratamiento o depositado en rellenos sanitarios
4 Las medidas de proteccioacuten individual en situaciones de riesgo mediante el uso de calzado y vestimenta apropiada (botas de jebe) y si no fuera posible gel uso de bolsas de plaacutestico dobles amarrados a las manos o los ples evitando el contacto de la piel con aguas posiblemente contaminadas Los agricultores deben ser orientados sobre los cuidados y desinfectar sus heridas
5 Limpieza y desinfeccioacuten del domicilio y de locales de trabajo que sufran inundacioacuten reciente
6 Utilizar agua filtrada hervida o clorada para ingestioacuten Deben ser descartados los alimentos o medicamentos que entren en contacto con aguas residuales
7 Vigilancia sanitaria de los alimentos a traveacutes de la inspeccioacuten de los establecimientos comerciales de venta de alimentos buscando identificar las posibles fuentes de contaminacioacuten relacionados con la higiene de los manipuladores Debe ser investigado el origen de las aguas para cultivo o lavado de hortalizas Los locales de almacenamiento y preparacioacuten de los alimentos deben estar rigurosamente limpios todos los diacuteas antes de anochecer
8 Almacenamiento correcto de los alimentos en locales e instalaciones construIacutedas a prueba de roedores Los cajones y sacos de alimentos deben colocarse en tarimas a 40 cm del suelo y alejados de las paredes para facilitar la limpieza e inspeccioacuten de lugares Las entradas de las puertas deben ser a prueba de roedores
9 Evitar almacenar materiales de construccioacuten y objetos en desuso que puedan ofrecer refugio a los roedores
10 Sellado de las rajaduras brechas o huecos que pueden favorecer el acceso o permanencia de los roedores en las edificaciones con argamasa o telas metaacutelicas
1 Higiene de las instalaciones de crianza animal estos locales deben tener pisos impermeables y faacuteciles de limpiar en forma diaria la vasija de alimentacioacuten deben vaciarse y dejarse limpios antes de anochecer evitando que los roedores se alimenten o contaminen los restos de alimentos
2 Impedir la permanencia de los animales domeacutesticos en el interior del domicilio
13 Procurar asistencia meacutedico-veterinaria en caso de enfermedades se debe prestar especial atencioacuten para los procedimientos terapeacuteuticos que pongan en contacto con la orina contaminada
4 Vacunar a los animales (bovinos y porcinos) a traveacutes de vacunas preparadas con las variantes seroloacutegicas prevalentes de la regioacuten
15 No ofrecer rintildeones o hiacutegado sin cocinar a los animales domeacutesticos
16 Construccioacuten y mantenimiento adecuado de las redes de abastecimiento de agua redes de captacioacuten de lluvias redes de desaguumle principalmente en el periodo anterior de grandes lluvias las tuberiacuteas deben ser reparadas
17 Desarenamiento y limpieza de canales de regadiacuteo canalizacioacuten de cursos de agua y drenaje de lagunas y demaacutes colecciones de aguas procurando prevenir la presentacioacuten de aniegos e inundaciones
~ ~
18 Los terrenos baldiacuteos deben ser mantenidos limpios y libres de basura para no servir de abrigo de roedores
19 Educacioacuten sanitaria permanente a la poblacioacuten sobre las formas de transmisioacuten sintomatologiacutea de la enfermedad medidas de prevencioacuten y control
iexcl~
---~- DII SlI KJIlIo
DIRECCION GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGIA PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ZOONOSIS
bullbullbull FKHiexclmiddot~NlliexcliexclST1~Cit9111 ~qiifp EfIOEillq~OGiexclCAacute bull Cl~ lEPTQ$Plrlaquol~I$middot
I - DATOS GENERAIES
II - DATOS DEL CASOshy
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Ifnorado
1S bp)Clon ocumda desde 20 dias antes Que Huciacuteen la siacutenlOmatolo2ia Contacto con Fecha
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Limpia canales de agua residual Oliexcl-lgt
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DIRECCION GENERAl DE SALUD DE LAS PERSONAS OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGIA PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ZOONOSIS
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por la poblacioacuten a terrenOS baldios =======-~aBosc-eiacutee _~_____-=rito munictpal adecuado
--------------shy B -Red Puacuteblica COl1lratarntCnto adecuado
x ~ CARACTERJSTICAS DEL LUGA R PROllAlll E Uf NfU m E Ignorado
F ~norado
CmiddotLocal de captaCioacuten con prctellcia de anHnalesvmiddot(i deSCarJit3 de atequias 1 dtsmuumlnte D Pozo con capa freaacutetica sospechosa de contamillacion agua o cisternas sin proteccioacuten yo limpieza adecuada
-shy__________________ ~_~~_ ~ ______~ ____~_________________J
BIBLlOGRAFIA
1 MANUAL DE lEPTOSPIROSE Ministerio Da Saude Fuacutendacao Nacional de Saude - Brasilia 1997
2 MANUAL DE STEIN - MEDICINA INTERNA
3 CONTROL DE LAS ENFERMEDADES TRANSMiSIBLES EN El HOMBRE Decimosexta edicioacuten OPSOMS -1997
4 ZOONOSIS Y ENFERMEDADES TRANSMISIBLES COMUNES AL HOMBRE Y A lOS ANIMALES Segunda Edicioacuten 1986 Dr Pedro N ACHA - OPSOMS Dr Boris SZYFRES - OPSOMS
5 ANALES DEL SEMINARIO NACIONAL DE ZOONOSIS Y ENFERMEDADES DE TRANSMISION ALIMENTARIA Ministerio de SaludOPSCONCYTEC - Lima 1989
PARTiCIPARON EN LA PREPARACION y REVIStON DE ESTE DOCUMENTO
tccioacuten General de Salud de las Personas F(ilh3iexcldo Z3rate Caacuterdenas- Director General
ti Fjramcl Nacional de Control de Zoonosis Ana Mariacutea Navarro Veta-Director Ejecutivo
Dr Viacutector Altamirano Fernaacutendez Betty Tiexcl3boada Espino
iacuteliSBS-Luriacuten-Pachacamac-Pucusana-Programa de Control de Zoonosis Dr Jorge Goacutemez Benavides
IV Oficina General de Epidemiacuteologiacutea Dr Percy Minaya Leoacuten- Director General Dra Gladys Ramireacutez Prada
V Computacioacuten e Informaacutetica Srta Dulcinea Zuacutentildeiga Abreguacute
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La 1etalidad variacutea entre 74 y 207 dependiendo de factores como serovariedad infectante gravedad de la forma cliacutenica oportunidad en el diagnoacutestico y tratamiento y grupo etaacutereo del paciente (mayor entre los 55 a 74 antildeos)
GRUPOS DE RIESGO
La Leptopirosis estaacute asociada con la ocupacioacuten del paciente atribuyeacutendole un caraacutecter de enfermedad profesional de los agricultores meacutedicos veterinarios y teacutecnicos agropecuarios que administran tratamiento a los animales agricultores de arroz cortadores de cantildea de azuacutecar trabajadores de limpieza y mantenimiento de alcantarillas mineros matarifes etc Investigaciones epidemioloacutegicas han constatado predominantemente la presencia de esta zoonosis en profesionales con bajo nivel de remuneracioacuten
En el aacuterea urbana los grupos poblacionales maacutes expuestos son aquellos que trabajan o viven en aacutereas sujetas a condiciones precarias de vivienda sin saneamiento en contacto con aguas residuales o tierra contamrnada con orina de roedores infectados Por convivir con sus animales y por su exposicioacuten al medio ambiente los habitantes de aacutereas rurales estaacuten igualmente sujetos a contraer leptospi rosis
FACTORES PREDISPONENTES
1lt1 Leptopirosis ocurre en forma endeacutem ica o eventualmente en forma epideacutemica cuando un nuacutemero significativo de personas se exponen a una fuente de infeccioacuten comuacuten
Ios factores climaacuteticos incluyendo iacutendice pluviomeacutetrico temperatura vientos y humedad relativa influyen de manera decisiva sobre la oculTencia de la enfermedad Ecoloacutegicamente la dispersioacuten de leptospiras estaacute muacutes favorecida en regiones tropicales y sub-tropicales que en las temperadas
Las l1undaciones observadas despueacutes de lluvias copiosas son particularmente propicJas para la diseminacioacuten y persistencia de leptospiras en el ambiente pues (11 esas situaciones no ocurre evaporacioacuten o absorcioacuten por el suelo de la orina proveniente de animales infectados la aglomeracioacuten de animales son tamhieacuten Llctores condicionantes para la ocurrencia de lcptospirosis principalmente en uacutereas donde orinan con frecuencia
DEFIfCIOlE~ ~ASO DE LIPlmiddotOSPIROS~middot
iexclta cs1middot cidc que d diagnoacutestico de la eptospirosis depende de la ( aiuciC )1)
de tres factores relacionados el cuadro cliacutenico los datos epidemioloacutegicos y los
resultados de laboratorIo
Definicioacuten de Caso Sospechoso
Persona de cualquier edad con enfermedad febril aguda caracterizada por Mialgias y postracioacuten asociadas con alguno de los siguientes siacutentomas bull Conjuntivitis bull Irritacioacuten meniacutengea bull Anuria Oliguria yo proteinuria bull Ictericia bull Hemorragias bull Erupcioacuten deacutermica y antecedentes de bull Exposicioacuten a animales infectados o bull Exposicioacuten a aguas estancadas aniegos u otras colecciones hiacutedricas
potencialmente contaminadas como canales de regadiacuteo (acequias) pozas charcos lagos riacuteos
bull Exposicioacuten a desaguumles letrinas o manejo de aguas residuales contaminadas con orina de roedores
bull Actividades con riesgo ocupacional como recolectores de basura limpiadores de acequias trabajadores de agua y desaguumle gasfiteros meacutedicos veterinarios o teacutecnicos agropecuarios que administran tratamiento a los animales entre otros
bull Presencia de animales infectados en locales frecuentados por el paciente
Tambieacuten se sospecha de leptospirosis en toda persona que presenta signos v siacutentomas de proceso infeccioso inespeciacutefico con antecedentes epidemioloacutegicos sugestivos
Definicioacuten de Caso Confirmado
Los casos notificados como sospechoso basaacutendose en los criterios cliacutenicos y epidemioloacutegicos deben ser confirmados por exaacutemenes de laboratorio
111 orden de prioridad
bull AIslamiento de la bacteria a partir de sangre orina o LCR Literalmente es la uacutenica prueha que estariacutea definiendo el caso conf)mlado
bull Microaglutinacioacuten con seroconversioacuten siendo necesario 2 a 3 muestras con I11tenalos de 15 diacuteas evidenciando aumento de tiacutetulos de 4 oacute maacutes veces Sin embargo cuando no sea disponible maacutes de una muestra un tiacutetulo igual o superior a J 800 podriacutea estar confirmando el diagnoacutestico Tiacutetulos menores (1 I 00 hasta 18(0) deben ser considerados de acuerdo con la situacioacuten epidemioloacutegica local
bull ELISA 19 M positivo confirma el caso principalmente en la etapa aguda de la infeccioacuten cuando no es posible realizar el test anterior Sin embargo ELISA Ig M negativo no define Leptospirosis negativa
Obs 1 (lIando no sea posible la confirmacioacuten por laboratorio el diagnoacutestico se fundamentaraacute en los criterios cliacutenicos epidemioloacutegicos
Ohs 2 En casos sospechosos que fallezcan sin confirmacioacuten par laboratorio 11lllLiras de tejidos deben ser enviados para estudios inmunohistoquiacutemicos
VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA
Para un buen funcionamiento del sistema son puntos fundamentales el luJo de la infonnacioacuten y toda notificacioacuten debe ser seguida de la investigacioacuten epidemioloacutegica respectiva
Notificacioacuten y Flujo de datosshy
En el nivel local constituido por los establecimientos de salud (hospitales centros y puestos de salud) remitiraacuten su notificacioacuten de casos ocurridos en su jurisdiccioacuten procediendo al diagnoacutestico y tratamiento de casos y notificandn al nivel inmediato superior (UTES UBAS SBS ZOTADIS Redes) Este nivel remitiraacute la notificacioacuten al nivel regional o subregional de Salud Siendo investigados por la Oficina de Epidemiologiacutea Programa de Control de Zoonosis pasando al nivel superior Oficina General de Epidemiologiacutea (OG ) y Programa Nacional de Control de Zoonosis del Ministerio de Salud que establece constante intercambio de informacioacuten con los sectores especiacuteficos del Ministerio de Agricultura debiendo establecer un sistema uacutenico de informacioacuten
El nivel local debe promover la investigacioacuten epidemioloacutegica dc casos notificados con apoyo del nivel superior o regional o subregional rccunjendo por lo tanto a fichas de investigacioacuten epidemioloacutegica y fichas de cxamcn dc laboratorio estas uacuteltimas acompantildean a cualquier muestra remitida las copias de ambas fichas consolidadas mensualmente por Epidemiologiacutea y 0 el Programa de Control de Zoonosis y mediante el anaacutelisis de fa situacioacuten epidemioloacutegica definiraacuten las estrategias adecuadas y prioritarias para el control de la enfemledad en sus respectivas aacutereas
Las unidades de vigilancia epidemioloacutegica deben registrar los casos sospechosos y confinnados de Leptopirosis por semana epidemioloacutegica notificando en el fonnato correspondiente
La responsabilidad de la investigacioacuten de focos de Lcptopirosis estaacute a cargo del Programa de control de Zoonosis y de las unidades de vigilancia epidemioloacutegica de UTES DBAS SBS ZONADIS Redes y en coordinacioacuten con el nivel local y regional o subregional con personal capacitado
Control y Prevencioacuten
II cUlltrol de~os reservorios es prollloienJo acciones sohre el medio amhiente COI1 el oacutergano corresponJiente Vacunacioacuten en animales domeacutesticos y ganado tratamlcnto 4uiml0terapeUacutetIco notificacioacuten de casos humanos sospechosos
las mcdldas preventivas son educar a la poblacioacuten respecto al modo de transJ111sion utilizar medios de proteccioacuten adecuados como botas guantes delantal cn trahajadores expuestos por su ocupacioacuten al riesgo control de roedores proteger viviendas lugares de trabajo de la contaminacioacuten de orina de animales infectados quemar campos de cantildea antes de la cosechas drenaje de terrenos
A traeacutes del infonne mensual de actividades el Programa de Control de Zoonosis infon11araacute las acciones desarrolladas en el uacuterea de Leptospirosis
El Programa Nacional de Control de Zoonosis seruacute rqponsablc de la cOl1solldacioacuten de los datos recibidos por las Regiones o Subrcgiol1es de Salud dando a conocer a las instituciones involucradas en los nielcs central regional local
I ESTIGACION EPIDEitIOLOGICA
La il1 estigacioacuten incluye el llenado de la ficha de investigacioacuten epidemioloacutegica para todo caso sospechoso y la cual comprende los siguientes aspectos
bull Imesllgaeioacuten cliacutenica y de laboratorio de todos los casos para la confirmacioacuten diagnoacutestica
bull Determinacioacuten de la forma y lugares probables de transmisioacuten de la infeccioacuten siendo importante preguntar
bull Contacto con animales que puedan estar inreclados bull Contacto con agua o alimentos que puedan estar contaminados
bull Condiciones propicias para la proli reracioacuten de poblacioacuten murina en lugares donde residen o trabajan
bull Actividades realifadas en aacutereas pOlencialmente contaminadas por la orina de roedores
iquest
La investigacioacuten epidemIOloacutegica deberaacute ser realizada por el equipo de Epidemiologiacutea del Centro de Salud donde reside el paciente junto con el coordinador del Programa de Control de Zoonosis de los niveles superiores responsables de las acciones de control
Tabulacioacuten y Anaacutelisis de los Datos
Proceder al mapeo de las zonas probables de infeccioacuten asociados a una Cuente comuacuten de contagio o en aacutereas de aglomeracioacuten de casos
Realizar un estudio en las aacutereas localizadas procurando conocer los factores que propician la presencia de roedores y la ocurrencia de la enfemledad
A traveacutes de un graacutefico se debe comparar la incidencia actual de la enfermedad COI1 la registrada cn allos anteriores Analizando los datos puede conducir a conocer el comportamiento epidemioloacutegico de la enfemledad y evaluar las medidas de control utilizadas
A traveacutes de la tabulacioacuten y anaacuteli de los datos seraacute posible tener el peril epidemioloacutegico del individuo expuesto y orientar a la comunidad v a las entidades profesiOl~ales involucradas
LIPIOStIlOSlS _ shy
PATOGENIA
La infeccioacuten humana determina manifestaciones muy variables desde un cuadro subcliacutenico o de enfermedad febril anicteacuterica autolimitada frecuentemente diagnosticada como Siacutendrome gripal hasta cuadros cliacutenicos graves con alto potencial de letalidad
Son reconocidas dos formas cliacutenizas contrapuestas la anicteacuterica e ictrica Cualquier serovariedad puede determinar las diversas formas de presentacioacuten cHnica observaacutendose que algunos estaacuten maacutes frecuentemente relacionados con los casos graves como la serovariedad icterohaemorragiae
Las manifestaciones cliacutenicas se deben a una agresioacuten vascular generalizada con compromiso del endotelio de los pequentildeos vasos extravasacioacuten de sangre migracioacuten de leptospiras por los tejidos y relativa anoxia local que lleva a dantildeo secundario para oacuterganos como rintildeones hiacutegado pulmones corazoacuten y muacutesculos
Las hemorragias pueden ocurrir en casi todas las partes del organismo la posibilidad de una toxina producida por leptospira sea la responsable de las lesiones auacuten no ha sido confirmado pese al aislamiento de una hemolisina a partir de algunas cepas de serovariedades como pomona e icterohaemorrhagiae
Ultimamente se ha evidenciado el compromiso inmunoloacutegico de la leptospirosis como la reduccioacuten discreta de C3 y C4 depoacutesito de Ig G Ig M Y Beta 1 C en el muacutesculo de la pantorrilla con presencia de autoanticuerpos contra el muacutesculo esqueleacutetico y corazoacuten depoacutesitos en los rintildeones de Ig G Jg M Y Beta 1 C y con menor intensidad de Ig A Y fibrina
FORMA ANICTERICA
La enfermedad puede ser discreta con fiebre cefalea dolores musculares anorexia naacuteuseas y voacutemitos de inicio generalmente suacutebito Duracioacuten de uno a varios diacuteas siendo frecuentemente catalogada como Siacutendrome gripal o Virosis
o
Una infeccioacuten maacutes grave pUeu _ ocurrir presentaacutendose claacutesicamente como una enfermedad febril bifaacutesica La primera fase septiceacutemica o leptospireacutemica de inicio abrupto con fiebre ~leva escalofriacuteos cefalea intensa postracioacuten mialgias que involucra principalmente los muacutesculos de las pantorrillas cader regiones paravertebrales y abdomen evidenciaacutendose dolor a la palpcl)1 pudiendo simular un abdomen agudo quiruacutergico Anorexia naacuteuseas voacuterliacuteto constipacioacuten o diarrea artralgJls hipererlia o hemorragia conjuntival fotofob1 y dolor ocular pueden ()CUlTlr
Puede haber hepatomcgah muy raramente hemorragia digestiva y esplenomegalia La gravedad de las manifestaciones gastrontestinales puede exteriorizar la presencia de melena ( enterorragia o tambieacuten pancreatitis
La epistaxis dolor toraacutecico lOS seca o con expectoracioacuten hemoptoacuteica puede ser observados la hemoptisis franca es rara Recientemente se han relacionado casos anicteacutericos que evolucionan con importante sintomatologiacutea respiratoria que puede llevar inclusive a un cIladro de insuficiencia respiratoria aguda y muerte de dificil diagnoacutestico difenncial como un cuadro de Siacutendrome Pulmonar causado por Hantaviru~
Con frecuencia para la orientacioacuten de un diagnoacutestico se asocia con otros signos cliacutenicos con alteraci0nes his10patoloacutegicas pulmonares siendo indispensable un estudio radioloacutegico
La asociacioacuten hlstopatoloacutegiacutee radIOloacutegica se observa lesiones compatibles con neumoniacutea intersticial con filtados localizados o difusos derrames pleurales asiacute como adenopatiacutea axilar
Disturbios mentales como confusioacuten delirio alucinaciones y signos de irritacioacuten meniacutengea pueden estar preseTtes
Las lesiones cutaacuteneas pueden ser variadas exantemas maculares maacuteculo shypapulares eritematosos urticaritmnes petequias o hemorraacutegicos Generalmente ocurre hiperemia de mucosas
La fase septiceacutemica dura de 4 a 7 diacuteas presentando una mejoriacutea acentuada de los siacutentomas a su teacutennino Al finlldc esa fase el paciente puede curar o evolucionar
con recrudecimiento de la fiebre y siacutentomas generales y con la instalacioacuten de un cuadro de meningitis caracterizado por cefalea intensa voacutemitos y signos de irritacioacuten meniacutengea semejando cliacutenica y por examen del LCR a una meningitis vIral Hay manifestaciones respiratorias cardiacas y oculares (uveitis) Las manifestaciones cliacutenicas de la 2da Fase tambieacuten llamada fase inmune se inicia generalmente en la 2a semana de la enfermedad y desaparece en una a tres semanas
Son manifestaciones menos frecuentes faringitis adenopatiacutea cervical o generalizada parotiditis epidedimitis prostatitis y edema
Otras manifestaciones neuroloacutegicas son reportadas como encefalitis paraacutelisis f()cal espasmos nistagmo convulsiones disturbios visuales de origen central neuritis perifeacuterica paraacutelisis de nervios cranianos radiculitis y siacutendrome de Guillain Barre algunas veces la leptospirosis puede presentarse apenas como un cuadro de meningitis aseacuteptica
Otra ocurrencia cliacutenica importante en esta fase es la uveitis que puede surgir en promedio de 4 a 5 meses a partir del inicio de la enfermedad pudiendo variar desde la 3ra semana hasta un antildeo despueacutes de desaparecer los siacutentomas
Algunos pacientes presentan alteraciones del voluacutemen y del sedimento urinario a partir de la segunda semana de la enfermedad es rara la insuficiencia renal aguda en la leptospirosis anicteacuterica
FORMA ICTERICA (SINDROME DE WEIL)
Ln algunos pacientes la fase septiceacutemica evoluciona a una enfermedad icteacuterica grave con disfuncioacuten renal fenoacutemenos hemorraacutegicos alteraciones hemodinaacutemicas cardiacuteacas pulmonares y del estado de conciencia asociados a tasas de letalidad que variacutean de 5 a 20 de acuerdo a diversas casuiacutesticas
111 esta forma de la enfermedad el curso bifaacutesico es visto raramente Los siacutentomas y signos que preceden a la ictericia son maacutes intensos y de mayor duracioacuten que la forma anicteacuterica
Destaca la presencia de mialgias sobretodo en las pantorrillas durante las dos semanas iniciales La ictericia tiene su inicio entre el tercer y seacutetimo diacutea de la
~
enfermedad y presenta caracteriacutesticamente con una tonalidad anaranjada (ictericia rubiacutenica) bastante intensa En la mayoriacutea de casos la palidez es enmascarada por la ictericia
Un examen de abdomen revela con lrecuenciacutea la hepatomegalia en aproximadamente 70 de tos casos La esplenomega1iacutea es rara Ocurre en la mayoriacutea de los pacienles iniexcltlciencia renal aguda La iacuteorma oliguacuterica es menos frecuente que la poliuacutenca pero estaacute asociado a un pl)hre pronoacutestico La caracteriacutestica importante de la insuficiencia renal relaciacute(mada con la leptospirosis es su asociaciuacuten con alteraciones hemodinaacutemicas generalmente deshidratacioacuten intensa e hipotensioacuten que pueden agravar el cuadro y llevar a la necrosis tubular aguda
Los niveles de potasio scriacuteco estaacuten generalmente disminuiacutedos raramente elevados
El choque circulatorio y la Insuficiencia cardiaca pueden encontrarse pero son menos frecuentes que las alteraciones electrocardiograacuteficas como alteraciones del ritmo y de la despolarizacioacuten ventricular con bloqueos diversos Esas alteraciones pueden ser agravadas por los disturbios metaboacutelicos en especial por la hiperpotasemla y uremia
Los fenoacutemenos hemorraacutegl(os son frecuentes y pueden traducirse como petequias equiacutemosis sangrado en los sitios de venopuntura o hemorragia gastrointestinal exteriorizada por hematemesis melena o enterorragia
El compromiso pulmonar de la Leptospirosis icteacuterica es frecuente manifestado cliacutenicamente por tos diacutesnea esputo hemoptoico o hemoptisis asociado con alteraciones radioloacutegicas diversas que variacutea desde infiltrado intersticial focal hasta el intersticial y alveolar difuso Recientemente se han reportado cuadros respiratorios maacutes graves que evolucionan a la insuficiencia respiratoria aguda con hemorragia pulmonar masiva y Siacutendrome de Distress Respiratorio del Adulto que como se ha referido en los casos anicteacutericos puede confundirse con un siacutendrome causado por Hantavlrus
En esta fase que dura alrededor de dos semanas el paciente puede sufrir infecciones intrahospitalarias o presentar regresioacuten progresiva de los siacutentomas eyolucionando a la curacioacuten en una a tres semanas
La atrofia muscular y la anemia son manifestaciones frecuentes observadas al alta del paciente
ALTERACIONES EN LABORATORIO
l Leucocitosis neutro filia con desviacioacuten hacia la izquierda 2 Anemia hipocroacutemica a partir de la segunda semana
Aumento de la VSG 4 Plaquetopenia Elevacioacuten de las bilirrubinas principalmente de la fraccioacuten directa que puede
pasiexclr los 20 mgdl l lransaminasas normales o con aumentos que generalmen~e no pasan de 500
l ldL estando la TGO usualmente maacutes elevada que TGP Fosfatasa alcalina elevada
x Actividad de la protrombina disminuiacuteda a la vez que el tiempo de protrombina estaacute aumentado
el Potasio seacuterico normal o debajo de normal a no ser que se evidencie la insuficiencia renal aguda
1f) Urca y creatinina elevadas 11 Baja densidad urinaria proteacuteinuria hematuria microscoacutepica y leucocituria
son hallados frecuentemente en el examen de sedimento de orina 12 LCR xantocroacutemico (en los casos icteacutericos) con pleocitosis linfomonocitaria
son comunes en la segunda semana de la enfermedad al igual que en ausencia cliacutenica de compromiso meniacutengeo
13 CPK y fraccioacuten MB pueden estar elevados 14 La gasomettiacutea arterial muestra acidosis metaboacutelica e hipoxemia
Inmunoglobulinas con elevada presencia de Ig M que tiende a bajar al final del primer mes elevacioacuten tardiacutea de las Ig G que persiste con tiacutetulos elevados por maacutes tiempo
DIAGNOSTICO DE LABORATORIO ESPECIFICO
La teacutecnica de micro aglutinacioacuten es considerada como prueba de referencia para el diagnoacutestico de la leptospirosis determinando la serovariedad involucrada Hay necesidad de tomar muestras de suero pareadas La Macroaglutinacioacuten es una alternativa para el diagnoacutestico raacutepido por ser de faacutecil realizacioacuten pero de menor sensibilidad y especificidad Como no determina la serovariedad debe ser
~
confirmada con la Microaglutinacioacuten Otros meacutetodos de resultados raacutepidos para un despistaje de leptospiras es la teacutecnica de ELlSA o de Inmunofluorescencia Directa o Indirecta
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Las mayores dificultades diagnoacutesticas se presentan en las formas anicteacutericas las
cuales corresponden a la mayoriacutea de los casos de la enfermedad en general pasan desapercibidas y rotuladas como otros diagnoacutesticos desde el punto de vista cliacutenico A pesar de que uS~lalmente presentan una evolucioacuten benigna pueden tambieacuten llevar a la muerte Dependiendo de los siacutentomas y signos predominantes se ha sugeriacutedouna clasificacioacuten de las formas anicteacutericas en Tipo influenza pulmonar (tos y hemoptisis) febril pura hemorraacutegica miaacutelgica meniacutengea etc En consecuencia las posibilidades de confusioacuten diagnoacutestica son mayores que en la forma icteacuterica de la leptospirosis En este uacuteltimo caso el nuacutemero de diagnoacutesticos posibles es maacutes reducido y 10 maacutes importante la fiebre mialgia e ictericia hacen sospechar el diagnoacutestico
Seguacuten el periacuteodo evolutivo se ha considerado los siguientes diagnoacutesticos diferenciales
Fase Seacuteptica (anicteacuterica) virosis dengue influenza virus Hanta apendicitis aguda bacteriemias y septicemias colagenosis colecistitis aguda fiebre ti (oidca infeccioacuten de las viacuteas aeacutereas superiores e inferiores malaria pielonefritis aguda riquetsiosis toxoplasmosis meningitis u otras
Fase inmune (Icteacuterica) Colangitis coledocolitiasis fiebre amarilla dengue hepatitis malaria Siacutendrome de Zieve siacutendrome hepatorrepal esteatosis aguda del embarazo septicemia y otros
En nuestro Paiacutes en las zonas afectadas por el fenoacutemeno El Nintildeo de he diferenciarse principalmente de la Malaria y Dengue teniendo en cuenta que ambas son enfermedades que presentan siacutendrome febril de comienzo brusco y presentaacutendose en el caso de dengue los siacutentomas cliacutenicos como cefalea altralgias mialgias puede presentar complicaciones hemorraacutegicas (epistaxis gingivorragia h gastrointestinal hematuria etc) petequias Siendo importante realizar el diagnoacutestico de laboratorio para cada casn el caso de sospecha de Malaria el examen de gota gruesa reVdll
presencia del Plasmodiu m Cada caso que sea descartado de Dengue o Malaria deberaacute ser tratado con penicilina realizando previamente la toma de muestra para diagnoacutestico de laboratorio ante la posibilidad de Leptospirosis
TRATAMIENTO
El tratamiento de la leptospirosis humana se basa principalmente en la terapia de soporte correccioacuten del desequilibrio hidroelectroliacutetico y aacutecido hitsico En relacioacuten a la antibiacuteotieoterapia se ha ennltizado su efecto beneacutefico cuando sc inicia hasta cl cuarto diacutea de aparicioacuten de la cnfcrmcdad Estudios maacutes ILcientcs sugieren que la eficacia del tratamiento con antibioacuteticos sobrc la ulucioacuten de la leptospirosis es el mismo si se inicia maacutes tardiacuteamente en el curso de los elsos gravcs La tlroga de eleccioacuten es la Pellicilina G cristalina en dosis k () a 12 millones de unidades por diacutea dividida en 6 dosis durante 7 a 10 diacuteas (11110 alternativa puede ser utilizada la doxiciclina (100 mg cada 12 horas) o la (etrariclina (1 g diacutea para adultos) por igual periacuteodo Los aleacutergicos a la Jlcnicilina quc tuvieran lesioacuten renal e ictericia se sugiere el uso de cefotriaxona
las mcdidas terapeacuteuticas de soporte constituyen aspectos muy importantes y khcn ser iniciadas raacutepidamente evitando complicacioncs de la enfermedad prll1clpallllcntc las renales
11 1Hlrataeioacuten de preferencia endovenosa es la terapia maacutes Importante cn los pacicntes portadores de las fomlas graves de la enfermedad ya que generalmente Ikgan al hospital muy dcshidratados a consecuencia de la fiebre voacutemitos dleacutellTea anorexia y lesiones vasculares La administracioacuten de solucioacuten iJiloloacutegica glucolisioloacutegica (1 1 Oacute 12) o Lactato de Ringer debe ser inmcdiata kpclldlcmo de la graCdad del caso y de la edad del paciente se debe mOl1ltorilar la Presioacuten Venosa Central (PVc) La administracioacuten de potasio se Iltalieacutel cuidadosamcnte cuando se verifica hipopotasemia
btas medidas corregiraacuten los factores pre renales que contribuyen a descncadcnar o agravar la insuficiencia renal aguda
En los casos graves con oliguria se debe tener cuidado con la reposicioacuten hiacutedrica lxccsiva que puede empeorar la insuficiencia respiratoria pudiendo llegar a Illsuliacuteciencia cardiaca En esa sjtuacioacuten cs imperiosa la necesidad de una
~~i
monitorizacioacuten hemodinaacutemica
Despueacutes de la reposicioacuten de la volemia la utilizacioacuten de un diureacutetico como furosemida por viacutea venosa para transformar una insuficiencia renal aguda oliguacuterica en no oliguacuterica para mejorar el pronoacutestico
Tan pronto el paciente puede ingerir alimentos debe instituirse una dieta balanceada restringiendo la ingesta de proteiacutenas en los casos con uremia
Si a pesar de las medidas adoptadas no mejora de la insuficiencia renal se debe indicar precozmente la diaacutelisis peritoneal para que no se agraven las complicaciones La hemodiaacutelisis cuando existen condiciones teacutecnicas debe ser iniciada principalmente en los casos hipercataboacutelicos
La presioacuten parcial de oxiacutegeno debe mantenerse por encima del 80 mm de Hg mediante administracioacuten por maacutescara o cateacuteter la ventilacioacuten artificial en los casos que evolucionen con insuficiencia respiratoria aguda o Siacutendrome de Distres Respiratorio del Adulto
La alteraciones cardiacas deben ser tratadas mediante la correCClOn de las alteraciones metaboacutelicas como la hipopotasemia y con la ayuda de drogas inotroacutepicas y antiarriacutetmicas cuando esteacute indicado
Despueacutes de la reposicioacuten de la volemia en los pacientes que evolucionen con hipotensioacuten y oliguria y en los chocados se recomienda la utiJizacioacuten de dopamina a dosis bajas (05 a 3 microgramoslKgmin) que provoca una vasodilatacioacuten renal por activacioacuten preferencial de los receptores dopaminergicos
En los casos con plaquetopenia grave (igualo menor que 80000 Imm3) y en los episodios hemorraacutegicos pulmonares debe uacutetilizarse concentrado de plaquetas La vitamina K debe siempre administrase por viacutea endovenosa en los casos de disminucioacuten de la actividad de protrombina se sugiere la utilizacioacuten de plasma fresco en las hemorragias masivas
Otros procedimientos como la nutricioacuten parenteral o enteral antiaacutecidos exentos de magnesio antagonistas H2 (como ranitidina) pueden ser utilizados dependiendo de la situacioacuten particular de cada paciente Los pacientes con
sospecha de superinfecciones intrahospitalarias deben recibir la cobertura antibioacutetica necesaria dependiendo de los patoacutegenos prevalentes en cada institucioacuten
Para la profilaxis la doxicic1ina ha demostrado ser eficaz cuando es administrada a personas de grupos de alto riesgo en dosis de 100 nig12 viacutea oral por 5 a 7 diacuteas pudiendo usar como alternativa la ampicilina o amoxicilina por viacutea oral por 5 a 7 diacuteas
o
La leptospirosis es una zoonosis en la cual los animales son los hospederos primarios esenciales para la persistencia de los focos de infeccioacuten los seres humanos son hospederos accidentales poco eficientes para perpetuar la enfermedad Esto resalta la importancia del direccionamiento de las acciones preventivas sobre los animales vertebrados que se comportan como reservorios de las leptospiras
El impacto de la Leptospirosis sobre la Salud Puacuteblica es el alto costo del tratamiento en humanos que puede tener una letalidad de 5 al 20 En cuanto a la salud animal las consecuencias son econoacutemicas siendo los bovinos equinos porcmos caprinos y ovinos los afectados en la produccioacuten de carne leche o cuero
La distribucioacuten geograacutefica de la Leptospirosis es cosmopolita estando favorecida por las ondiciones ambientales presentes en las regiones de clima tropical y subtropical con elevada temperatura y periacuteodos con altos iacutendices pluviomeacutetricos que favorecen la aparicioacuten de epidemias de caraacutecter estacional
Dentro de los factores ligados al agente etioloacutegico que favorece la persistencia de focos de Leptospirosis se encuentran
1 Elevado grado de variacioacuten antigeacutenica 2 Relativo grado de sobrevivencia a nivel ambiental 3 Amplia variedad de vertebrados susceptibles que pueden servir de hospedero
al microorganismo
Las leptospiras pueden hospedarse en diversos grupos de vertebrados representando los mamiacuteferos en la actualidad los de mayor significado epidemioloacutegico En los ecosistemas silvestres no modificados por los humanos la infeccioacuten afecta a roedores marsupiales carniacutevoros y edentados Mientras que en los ecosistemas rurales y urbanos el principal reservorio de la leptospira estaacute constituiacutedo por los roedores sinantroacutepicos entre los cuales Rattus norveglcus destaca principalmente no exteriorizando ninguacuten signo de infeccioacuten
PATOGENIA
Incluye la penetracioacuten activa de los microorganismos a traveacutes de mucosas (ocular digestiva respiratoria genital) la piel escarificada e inclusive iacutentegra en condiciones especiales favorecen la dilatacioacuten de los poros como ocurre cuando se permanece por tiempo prolongado en colecciones de agua contaminada Vencida la puerta de entrada las leptospiras se multiplican activamente a nivel Intersticial en los humores orgaacutenicos (sangre linfa LCR) caracterizaacutendose por un cuadro agudo septiceacutemico denominado leptospiremia
[as lesiones primarias ampon atribuiacutedas a la accioacuten mecaacutenica del microorganismo a niacutec1 de las ceacutelulas endoteliales de revestimiento vascular La consecuencia directa de la lesioacuten de los vasos pequentildeos es el derrame sanguiacuteneo por los tejidos (hemorragias) y la fomlacioacuten de trombos con bloqueo del aporte sanguiacuteneo
Los signos cliacutenicos son variables de acuerdo con la extensioacuten de las lesiones u orgallo uacutetcctado El mecanismo de defensa de los hospederos posibilitan que paell a la fase aguda de infeccioacuten El segundo periodo cliacutenico es demostrado por 11elcs variables de anticuerpos circulantes o leptospiruria caracterizada por iexcltllctar los tuacutebulos renales
~n los roedorcs la presencia de leptospiras puede ser registrada pemlancntemente en la orina debido que la uretra constituye una viacutea comuacuten de eliminacioacuten de l)lna o semen Es posible que este uacuteltimo sea contaminado por leptospiras lo lIle dclLn1l1narIacutea una posible transmisioacuten veneacuterea de Leptospirosis tanto por 1l111~ nalllral CDIllO a traveacutes de inseminacioacuten artificial
iexcl) llrt) de Ins animales de produccioacuten explorados en ecosistemas rurales las IlIdl11 iexclestaciones cliacutenicas maacutes rrecuentes son en la esfera reproductiva IIlcluvendo aborto usualmente al tercio final de la gestacioacuten En algunas Ujllrtllllidades los reproductorcs pueden presentar infertilidad o esterilidad LlllhlCII se puede prescntar el nacimiento de criacuteas debilitadas que mueren en los iexclll Il1lfll diacutea de Ida
1kmnl de Ins ul1Il1lalcs de compaiiiacutea en aacutereas urbanas las leplOplrosis pucde iexcllllI ti can dOllleacutestico provocando cuadros de fiebre signos variables dc lLllI()rrI~Iiexcl IctcrIcia uremia con alto grado de letaliacutedad e insuficiencia hepuacutetica 111 1
lt~~
CONTROLshy
MEDIDAS GENERALES DE CONTROLshy
l Acciones permanentes de control con vistas a reducir la poblacioacuten de roedores a traveacutes de medidas de anti o desratizacioacuten
2 Disposicioacuten y recoleccioacuten de los residuos soacutelidos con destino adecuado La basura a cielo abierto ps la mayor fuente de alimento p2r a la rata urbana constituyendo por lo tanto una importante fuente de infeccioacuten La basura debe ser recolectada al final del diacutea debiendo ser guardado en recipientes con tapa o sacos plaacutesticos
3 La recoleccioacuten de la basura debe ser permanente y con destino adecuado en pequentildeas cantidades pu~de ser quemado yo enterrado en cantidades grandes debe ser llevado a lugares para su tratamiento o depositado en rellenos sanitarios
4 Las medidas de proteccioacuten individual en situaciones de riesgo mediante el uso de calzado y vestimenta apropiada (botas de jebe) y si no fuera posible gel uso de bolsas de plaacutestico dobles amarrados a las manos o los ples evitando el contacto de la piel con aguas posiblemente contaminadas Los agricultores deben ser orientados sobre los cuidados y desinfectar sus heridas
5 Limpieza y desinfeccioacuten del domicilio y de locales de trabajo que sufran inundacioacuten reciente
6 Utilizar agua filtrada hervida o clorada para ingestioacuten Deben ser descartados los alimentos o medicamentos que entren en contacto con aguas residuales
7 Vigilancia sanitaria de los alimentos a traveacutes de la inspeccioacuten de los establecimientos comerciales de venta de alimentos buscando identificar las posibles fuentes de contaminacioacuten relacionados con la higiene de los manipuladores Debe ser investigado el origen de las aguas para cultivo o lavado de hortalizas Los locales de almacenamiento y preparacioacuten de los alimentos deben estar rigurosamente limpios todos los diacuteas antes de anochecer
8 Almacenamiento correcto de los alimentos en locales e instalaciones construIacutedas a prueba de roedores Los cajones y sacos de alimentos deben colocarse en tarimas a 40 cm del suelo y alejados de las paredes para facilitar la limpieza e inspeccioacuten de lugares Las entradas de las puertas deben ser a prueba de roedores
9 Evitar almacenar materiales de construccioacuten y objetos en desuso que puedan ofrecer refugio a los roedores
10 Sellado de las rajaduras brechas o huecos que pueden favorecer el acceso o permanencia de los roedores en las edificaciones con argamasa o telas metaacutelicas
1 Higiene de las instalaciones de crianza animal estos locales deben tener pisos impermeables y faacuteciles de limpiar en forma diaria la vasija de alimentacioacuten deben vaciarse y dejarse limpios antes de anochecer evitando que los roedores se alimenten o contaminen los restos de alimentos
2 Impedir la permanencia de los animales domeacutesticos en el interior del domicilio
13 Procurar asistencia meacutedico-veterinaria en caso de enfermedades se debe prestar especial atencioacuten para los procedimientos terapeacuteuticos que pongan en contacto con la orina contaminada
4 Vacunar a los animales (bovinos y porcinos) a traveacutes de vacunas preparadas con las variantes seroloacutegicas prevalentes de la regioacuten
15 No ofrecer rintildeones o hiacutegado sin cocinar a los animales domeacutesticos
16 Construccioacuten y mantenimiento adecuado de las redes de abastecimiento de agua redes de captacioacuten de lluvias redes de desaguumle principalmente en el periodo anterior de grandes lluvias las tuberiacuteas deben ser reparadas
17 Desarenamiento y limpieza de canales de regadiacuteo canalizacioacuten de cursos de agua y drenaje de lagunas y demaacutes colecciones de aguas procurando prevenir la presentacioacuten de aniegos e inundaciones
~ ~
18 Los terrenos baldiacuteos deben ser mantenidos limpios y libres de basura para no servir de abrigo de roedores
19 Educacioacuten sanitaria permanente a la poblacioacuten sobre las formas de transmisioacuten sintomatologiacutea de la enfermedad medidas de prevencioacuten y control
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---~- DII SlI KJIlIo
DIRECCION GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGIA PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ZOONOSIS
bullbullbull FKHiexclmiddot~NlliexcliexclST1~Cit9111 ~qiifp EfIOEillq~OGiexclCAacute bull Cl~ lEPTQ$Plrlaquol~I$middot
I - DATOS GENERAIES
II - DATOS DEL CASOshy
111 AJ I En DHTES
Ifnorado
1S bp)Clon ocumda desde 20 dias antes Que Huciacuteen la siacutenlOmatolo2ia Contacto con Fecha
OcupaCioacuten )
Ag~la estancada inundaCiones
Lell ~nao desa~JC5 ~Il deacute 11 canales de rCladiacuteo lago etc
( fIltiexcld)( Jt tnmale()
CaJGa k illilmales(iexcl
Limpia canales de agua residual Oliexcl-lgt
1middot-1 Lptnlique
I I I
localizllcioacuten
11 (j (lIhuslon forma maacutes probable de infeccioacuten a traveacutes del contacto con I I I
1 IlA ros CLlNICOS
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DIRECCION GENERAl DE SALUD DE LAS PERSONAS OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGIA PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ZOONOSIS
VI ~ TRATAMIENTO REClIllOO
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( -Cliacutenicomiddot LaooratonaJ
F middotI~norado
Il[wiacuteado
140~ Zona I 41 Ambiente
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por la poblacioacuten a terrenOS baldios =======-~aBosc-eiacutee _~_____-=rito munictpal adecuado
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x ~ CARACTERJSTICAS DEL LUGA R PROllAlll E Uf NfU m E Ignorado
F ~norado
CmiddotLocal de captaCioacuten con prctellcia de anHnalesvmiddot(i deSCarJit3 de atequias 1 dtsmuumlnte D Pozo con capa freaacutetica sospechosa de contamillacion agua o cisternas sin proteccioacuten yo limpieza adecuada
-shy__________________ ~_~~_ ~ ______~ ____~_________________J
BIBLlOGRAFIA
1 MANUAL DE lEPTOSPIROSE Ministerio Da Saude Fuacutendacao Nacional de Saude - Brasilia 1997
2 MANUAL DE STEIN - MEDICINA INTERNA
3 CONTROL DE LAS ENFERMEDADES TRANSMiSIBLES EN El HOMBRE Decimosexta edicioacuten OPSOMS -1997
4 ZOONOSIS Y ENFERMEDADES TRANSMISIBLES COMUNES AL HOMBRE Y A lOS ANIMALES Segunda Edicioacuten 1986 Dr Pedro N ACHA - OPSOMS Dr Boris SZYFRES - OPSOMS
5 ANALES DEL SEMINARIO NACIONAL DE ZOONOSIS Y ENFERMEDADES DE TRANSMISION ALIMENTARIA Ministerio de SaludOPSCONCYTEC - Lima 1989
PARTiCIPARON EN LA PREPARACION y REVIStON DE ESTE DOCUMENTO
tccioacuten General de Salud de las Personas F(ilh3iexcldo Z3rate Caacuterdenas- Director General
ti Fjramcl Nacional de Control de Zoonosis Ana Mariacutea Navarro Veta-Director Ejecutivo
Dr Viacutector Altamirano Fernaacutendez Betty Tiexcl3boada Espino
iacuteliSBS-Luriacuten-Pachacamac-Pucusana-Programa de Control de Zoonosis Dr Jorge Goacutemez Benavides
IV Oficina General de Epidemiacuteologiacutea Dr Percy Minaya Leoacuten- Director General Dra Gladys Ramireacutez Prada
V Computacioacuten e Informaacutetica Srta Dulcinea Zuacutentildeiga Abreguacute
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DEFIfCIOlE~ ~ASO DE LIPlmiddotOSPIROS~middot
iexclta cs1middot cidc que d diagnoacutestico de la eptospirosis depende de la ( aiuciC )1)
de tres factores relacionados el cuadro cliacutenico los datos epidemioloacutegicos y los
resultados de laboratorIo
Definicioacuten de Caso Sospechoso
Persona de cualquier edad con enfermedad febril aguda caracterizada por Mialgias y postracioacuten asociadas con alguno de los siguientes siacutentomas bull Conjuntivitis bull Irritacioacuten meniacutengea bull Anuria Oliguria yo proteinuria bull Ictericia bull Hemorragias bull Erupcioacuten deacutermica y antecedentes de bull Exposicioacuten a animales infectados o bull Exposicioacuten a aguas estancadas aniegos u otras colecciones hiacutedricas
potencialmente contaminadas como canales de regadiacuteo (acequias) pozas charcos lagos riacuteos
bull Exposicioacuten a desaguumles letrinas o manejo de aguas residuales contaminadas con orina de roedores
bull Actividades con riesgo ocupacional como recolectores de basura limpiadores de acequias trabajadores de agua y desaguumle gasfiteros meacutedicos veterinarios o teacutecnicos agropecuarios que administran tratamiento a los animales entre otros
bull Presencia de animales infectados en locales frecuentados por el paciente
Tambieacuten se sospecha de leptospirosis en toda persona que presenta signos v siacutentomas de proceso infeccioso inespeciacutefico con antecedentes epidemioloacutegicos sugestivos
Definicioacuten de Caso Confirmado
Los casos notificados como sospechoso basaacutendose en los criterios cliacutenicos y epidemioloacutegicos deben ser confirmados por exaacutemenes de laboratorio
111 orden de prioridad
bull AIslamiento de la bacteria a partir de sangre orina o LCR Literalmente es la uacutenica prueha que estariacutea definiendo el caso conf)mlado
bull Microaglutinacioacuten con seroconversioacuten siendo necesario 2 a 3 muestras con I11tenalos de 15 diacuteas evidenciando aumento de tiacutetulos de 4 oacute maacutes veces Sin embargo cuando no sea disponible maacutes de una muestra un tiacutetulo igual o superior a J 800 podriacutea estar confirmando el diagnoacutestico Tiacutetulos menores (1 I 00 hasta 18(0) deben ser considerados de acuerdo con la situacioacuten epidemioloacutegica local
bull ELISA 19 M positivo confirma el caso principalmente en la etapa aguda de la infeccioacuten cuando no es posible realizar el test anterior Sin embargo ELISA Ig M negativo no define Leptospirosis negativa
Obs 1 (lIando no sea posible la confirmacioacuten por laboratorio el diagnoacutestico se fundamentaraacute en los criterios cliacutenicos epidemioloacutegicos
Ohs 2 En casos sospechosos que fallezcan sin confirmacioacuten par laboratorio 11lllLiras de tejidos deben ser enviados para estudios inmunohistoquiacutemicos
VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA
Para un buen funcionamiento del sistema son puntos fundamentales el luJo de la infonnacioacuten y toda notificacioacuten debe ser seguida de la investigacioacuten epidemioloacutegica respectiva
Notificacioacuten y Flujo de datosshy
En el nivel local constituido por los establecimientos de salud (hospitales centros y puestos de salud) remitiraacuten su notificacioacuten de casos ocurridos en su jurisdiccioacuten procediendo al diagnoacutestico y tratamiento de casos y notificandn al nivel inmediato superior (UTES UBAS SBS ZOTADIS Redes) Este nivel remitiraacute la notificacioacuten al nivel regional o subregional de Salud Siendo investigados por la Oficina de Epidemiologiacutea Programa de Control de Zoonosis pasando al nivel superior Oficina General de Epidemiologiacutea (OG ) y Programa Nacional de Control de Zoonosis del Ministerio de Salud que establece constante intercambio de informacioacuten con los sectores especiacuteficos del Ministerio de Agricultura debiendo establecer un sistema uacutenico de informacioacuten
El nivel local debe promover la investigacioacuten epidemioloacutegica dc casos notificados con apoyo del nivel superior o regional o subregional rccunjendo por lo tanto a fichas de investigacioacuten epidemioloacutegica y fichas de cxamcn dc laboratorio estas uacuteltimas acompantildean a cualquier muestra remitida las copias de ambas fichas consolidadas mensualmente por Epidemiologiacutea y 0 el Programa de Control de Zoonosis y mediante el anaacutelisis de fa situacioacuten epidemioloacutegica definiraacuten las estrategias adecuadas y prioritarias para el control de la enfemledad en sus respectivas aacutereas
Las unidades de vigilancia epidemioloacutegica deben registrar los casos sospechosos y confinnados de Leptopirosis por semana epidemioloacutegica notificando en el fonnato correspondiente
La responsabilidad de la investigacioacuten de focos de Lcptopirosis estaacute a cargo del Programa de control de Zoonosis y de las unidades de vigilancia epidemioloacutegica de UTES DBAS SBS ZONADIS Redes y en coordinacioacuten con el nivel local y regional o subregional con personal capacitado
Control y Prevencioacuten
II cUlltrol de~os reservorios es prollloienJo acciones sohre el medio amhiente COI1 el oacutergano corresponJiente Vacunacioacuten en animales domeacutesticos y ganado tratamlcnto 4uiml0terapeUacutetIco notificacioacuten de casos humanos sospechosos
las mcdldas preventivas son educar a la poblacioacuten respecto al modo de transJ111sion utilizar medios de proteccioacuten adecuados como botas guantes delantal cn trahajadores expuestos por su ocupacioacuten al riesgo control de roedores proteger viviendas lugares de trabajo de la contaminacioacuten de orina de animales infectados quemar campos de cantildea antes de la cosechas drenaje de terrenos
A traeacutes del infonne mensual de actividades el Programa de Control de Zoonosis infon11araacute las acciones desarrolladas en el uacuterea de Leptospirosis
El Programa Nacional de Control de Zoonosis seruacute rqponsablc de la cOl1solldacioacuten de los datos recibidos por las Regiones o Subrcgiol1es de Salud dando a conocer a las instituciones involucradas en los nielcs central regional local
I ESTIGACION EPIDEitIOLOGICA
La il1 estigacioacuten incluye el llenado de la ficha de investigacioacuten epidemioloacutegica para todo caso sospechoso y la cual comprende los siguientes aspectos
bull Imesllgaeioacuten cliacutenica y de laboratorio de todos los casos para la confirmacioacuten diagnoacutestica
bull Determinacioacuten de la forma y lugares probables de transmisioacuten de la infeccioacuten siendo importante preguntar
bull Contacto con animales que puedan estar inreclados bull Contacto con agua o alimentos que puedan estar contaminados
bull Condiciones propicias para la proli reracioacuten de poblacioacuten murina en lugares donde residen o trabajan
bull Actividades realifadas en aacutereas pOlencialmente contaminadas por la orina de roedores
iquest
La investigacioacuten epidemIOloacutegica deberaacute ser realizada por el equipo de Epidemiologiacutea del Centro de Salud donde reside el paciente junto con el coordinador del Programa de Control de Zoonosis de los niveles superiores responsables de las acciones de control
Tabulacioacuten y Anaacutelisis de los Datos
Proceder al mapeo de las zonas probables de infeccioacuten asociados a una Cuente comuacuten de contagio o en aacutereas de aglomeracioacuten de casos
Realizar un estudio en las aacutereas localizadas procurando conocer los factores que propician la presencia de roedores y la ocurrencia de la enfemledad
A traveacutes de un graacutefico se debe comparar la incidencia actual de la enfermedad COI1 la registrada cn allos anteriores Analizando los datos puede conducir a conocer el comportamiento epidemioloacutegico de la enfemledad y evaluar las medidas de control utilizadas
A traveacutes de la tabulacioacuten y anaacuteli de los datos seraacute posible tener el peril epidemioloacutegico del individuo expuesto y orientar a la comunidad v a las entidades profesiOl~ales involucradas
LIPIOStIlOSlS _ shy
PATOGENIA
La infeccioacuten humana determina manifestaciones muy variables desde un cuadro subcliacutenico o de enfermedad febril anicteacuterica autolimitada frecuentemente diagnosticada como Siacutendrome gripal hasta cuadros cliacutenicos graves con alto potencial de letalidad
Son reconocidas dos formas cliacutenizas contrapuestas la anicteacuterica e ictrica Cualquier serovariedad puede determinar las diversas formas de presentacioacuten cHnica observaacutendose que algunos estaacuten maacutes frecuentemente relacionados con los casos graves como la serovariedad icterohaemorragiae
Las manifestaciones cliacutenicas se deben a una agresioacuten vascular generalizada con compromiso del endotelio de los pequentildeos vasos extravasacioacuten de sangre migracioacuten de leptospiras por los tejidos y relativa anoxia local que lleva a dantildeo secundario para oacuterganos como rintildeones hiacutegado pulmones corazoacuten y muacutesculos
Las hemorragias pueden ocurrir en casi todas las partes del organismo la posibilidad de una toxina producida por leptospira sea la responsable de las lesiones auacuten no ha sido confirmado pese al aislamiento de una hemolisina a partir de algunas cepas de serovariedades como pomona e icterohaemorrhagiae
Ultimamente se ha evidenciado el compromiso inmunoloacutegico de la leptospirosis como la reduccioacuten discreta de C3 y C4 depoacutesito de Ig G Ig M Y Beta 1 C en el muacutesculo de la pantorrilla con presencia de autoanticuerpos contra el muacutesculo esqueleacutetico y corazoacuten depoacutesitos en los rintildeones de Ig G Jg M Y Beta 1 C y con menor intensidad de Ig A Y fibrina
FORMA ANICTERICA
La enfermedad puede ser discreta con fiebre cefalea dolores musculares anorexia naacuteuseas y voacutemitos de inicio generalmente suacutebito Duracioacuten de uno a varios diacuteas siendo frecuentemente catalogada como Siacutendrome gripal o Virosis
o
Una infeccioacuten maacutes grave pUeu _ ocurrir presentaacutendose claacutesicamente como una enfermedad febril bifaacutesica La primera fase septiceacutemica o leptospireacutemica de inicio abrupto con fiebre ~leva escalofriacuteos cefalea intensa postracioacuten mialgias que involucra principalmente los muacutesculos de las pantorrillas cader regiones paravertebrales y abdomen evidenciaacutendose dolor a la palpcl)1 pudiendo simular un abdomen agudo quiruacutergico Anorexia naacuteuseas voacuterliacuteto constipacioacuten o diarrea artralgJls hipererlia o hemorragia conjuntival fotofob1 y dolor ocular pueden ()CUlTlr
Puede haber hepatomcgah muy raramente hemorragia digestiva y esplenomegalia La gravedad de las manifestaciones gastrontestinales puede exteriorizar la presencia de melena ( enterorragia o tambieacuten pancreatitis
La epistaxis dolor toraacutecico lOS seca o con expectoracioacuten hemoptoacuteica puede ser observados la hemoptisis franca es rara Recientemente se han relacionado casos anicteacutericos que evolucionan con importante sintomatologiacutea respiratoria que puede llevar inclusive a un cIladro de insuficiencia respiratoria aguda y muerte de dificil diagnoacutestico difenncial como un cuadro de Siacutendrome Pulmonar causado por Hantaviru~
Con frecuencia para la orientacioacuten de un diagnoacutestico se asocia con otros signos cliacutenicos con alteraci0nes his10patoloacutegicas pulmonares siendo indispensable un estudio radioloacutegico
La asociacioacuten hlstopatoloacutegiacutee radIOloacutegica se observa lesiones compatibles con neumoniacutea intersticial con filtados localizados o difusos derrames pleurales asiacute como adenopatiacutea axilar
Disturbios mentales como confusioacuten delirio alucinaciones y signos de irritacioacuten meniacutengea pueden estar preseTtes
Las lesiones cutaacuteneas pueden ser variadas exantemas maculares maacuteculo shypapulares eritematosos urticaritmnes petequias o hemorraacutegicos Generalmente ocurre hiperemia de mucosas
La fase septiceacutemica dura de 4 a 7 diacuteas presentando una mejoriacutea acentuada de los siacutentomas a su teacutennino Al finlldc esa fase el paciente puede curar o evolucionar
con recrudecimiento de la fiebre y siacutentomas generales y con la instalacioacuten de un cuadro de meningitis caracterizado por cefalea intensa voacutemitos y signos de irritacioacuten meniacutengea semejando cliacutenica y por examen del LCR a una meningitis vIral Hay manifestaciones respiratorias cardiacas y oculares (uveitis) Las manifestaciones cliacutenicas de la 2da Fase tambieacuten llamada fase inmune se inicia generalmente en la 2a semana de la enfermedad y desaparece en una a tres semanas
Son manifestaciones menos frecuentes faringitis adenopatiacutea cervical o generalizada parotiditis epidedimitis prostatitis y edema
Otras manifestaciones neuroloacutegicas son reportadas como encefalitis paraacutelisis f()cal espasmos nistagmo convulsiones disturbios visuales de origen central neuritis perifeacuterica paraacutelisis de nervios cranianos radiculitis y siacutendrome de Guillain Barre algunas veces la leptospirosis puede presentarse apenas como un cuadro de meningitis aseacuteptica
Otra ocurrencia cliacutenica importante en esta fase es la uveitis que puede surgir en promedio de 4 a 5 meses a partir del inicio de la enfermedad pudiendo variar desde la 3ra semana hasta un antildeo despueacutes de desaparecer los siacutentomas
Algunos pacientes presentan alteraciones del voluacutemen y del sedimento urinario a partir de la segunda semana de la enfermedad es rara la insuficiencia renal aguda en la leptospirosis anicteacuterica
FORMA ICTERICA (SINDROME DE WEIL)
Ln algunos pacientes la fase septiceacutemica evoluciona a una enfermedad icteacuterica grave con disfuncioacuten renal fenoacutemenos hemorraacutegicos alteraciones hemodinaacutemicas cardiacuteacas pulmonares y del estado de conciencia asociados a tasas de letalidad que variacutean de 5 a 20 de acuerdo a diversas casuiacutesticas
111 esta forma de la enfermedad el curso bifaacutesico es visto raramente Los siacutentomas y signos que preceden a la ictericia son maacutes intensos y de mayor duracioacuten que la forma anicteacuterica
Destaca la presencia de mialgias sobretodo en las pantorrillas durante las dos semanas iniciales La ictericia tiene su inicio entre el tercer y seacutetimo diacutea de la
~
enfermedad y presenta caracteriacutesticamente con una tonalidad anaranjada (ictericia rubiacutenica) bastante intensa En la mayoriacutea de casos la palidez es enmascarada por la ictericia
Un examen de abdomen revela con lrecuenciacutea la hepatomegalia en aproximadamente 70 de tos casos La esplenomega1iacutea es rara Ocurre en la mayoriacutea de los pacienles iniexcltlciencia renal aguda La iacuteorma oliguacuterica es menos frecuente que la poliuacutenca pero estaacute asociado a un pl)hre pronoacutestico La caracteriacutestica importante de la insuficiencia renal relaciacute(mada con la leptospirosis es su asociaciuacuten con alteraciones hemodinaacutemicas generalmente deshidratacioacuten intensa e hipotensioacuten que pueden agravar el cuadro y llevar a la necrosis tubular aguda
Los niveles de potasio scriacuteco estaacuten generalmente disminuiacutedos raramente elevados
El choque circulatorio y la Insuficiencia cardiaca pueden encontrarse pero son menos frecuentes que las alteraciones electrocardiograacuteficas como alteraciones del ritmo y de la despolarizacioacuten ventricular con bloqueos diversos Esas alteraciones pueden ser agravadas por los disturbios metaboacutelicos en especial por la hiperpotasemla y uremia
Los fenoacutemenos hemorraacutegl(os son frecuentes y pueden traducirse como petequias equiacutemosis sangrado en los sitios de venopuntura o hemorragia gastrointestinal exteriorizada por hematemesis melena o enterorragia
El compromiso pulmonar de la Leptospirosis icteacuterica es frecuente manifestado cliacutenicamente por tos diacutesnea esputo hemoptoico o hemoptisis asociado con alteraciones radioloacutegicas diversas que variacutea desde infiltrado intersticial focal hasta el intersticial y alveolar difuso Recientemente se han reportado cuadros respiratorios maacutes graves que evolucionan a la insuficiencia respiratoria aguda con hemorragia pulmonar masiva y Siacutendrome de Distress Respiratorio del Adulto que como se ha referido en los casos anicteacutericos puede confundirse con un siacutendrome causado por Hantavlrus
En esta fase que dura alrededor de dos semanas el paciente puede sufrir infecciones intrahospitalarias o presentar regresioacuten progresiva de los siacutentomas eyolucionando a la curacioacuten en una a tres semanas
La atrofia muscular y la anemia son manifestaciones frecuentes observadas al alta del paciente
ALTERACIONES EN LABORATORIO
l Leucocitosis neutro filia con desviacioacuten hacia la izquierda 2 Anemia hipocroacutemica a partir de la segunda semana
Aumento de la VSG 4 Plaquetopenia Elevacioacuten de las bilirrubinas principalmente de la fraccioacuten directa que puede
pasiexclr los 20 mgdl l lransaminasas normales o con aumentos que generalmen~e no pasan de 500
l ldL estando la TGO usualmente maacutes elevada que TGP Fosfatasa alcalina elevada
x Actividad de la protrombina disminuiacuteda a la vez que el tiempo de protrombina estaacute aumentado
el Potasio seacuterico normal o debajo de normal a no ser que se evidencie la insuficiencia renal aguda
1f) Urca y creatinina elevadas 11 Baja densidad urinaria proteacuteinuria hematuria microscoacutepica y leucocituria
son hallados frecuentemente en el examen de sedimento de orina 12 LCR xantocroacutemico (en los casos icteacutericos) con pleocitosis linfomonocitaria
son comunes en la segunda semana de la enfermedad al igual que en ausencia cliacutenica de compromiso meniacutengeo
13 CPK y fraccioacuten MB pueden estar elevados 14 La gasomettiacutea arterial muestra acidosis metaboacutelica e hipoxemia
Inmunoglobulinas con elevada presencia de Ig M que tiende a bajar al final del primer mes elevacioacuten tardiacutea de las Ig G que persiste con tiacutetulos elevados por maacutes tiempo
DIAGNOSTICO DE LABORATORIO ESPECIFICO
La teacutecnica de micro aglutinacioacuten es considerada como prueba de referencia para el diagnoacutestico de la leptospirosis determinando la serovariedad involucrada Hay necesidad de tomar muestras de suero pareadas La Macroaglutinacioacuten es una alternativa para el diagnoacutestico raacutepido por ser de faacutecil realizacioacuten pero de menor sensibilidad y especificidad Como no determina la serovariedad debe ser
~
confirmada con la Microaglutinacioacuten Otros meacutetodos de resultados raacutepidos para un despistaje de leptospiras es la teacutecnica de ELlSA o de Inmunofluorescencia Directa o Indirecta
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Las mayores dificultades diagnoacutesticas se presentan en las formas anicteacutericas las
cuales corresponden a la mayoriacutea de los casos de la enfermedad en general pasan desapercibidas y rotuladas como otros diagnoacutesticos desde el punto de vista cliacutenico A pesar de que uS~lalmente presentan una evolucioacuten benigna pueden tambieacuten llevar a la muerte Dependiendo de los siacutentomas y signos predominantes se ha sugeriacutedouna clasificacioacuten de las formas anicteacutericas en Tipo influenza pulmonar (tos y hemoptisis) febril pura hemorraacutegica miaacutelgica meniacutengea etc En consecuencia las posibilidades de confusioacuten diagnoacutestica son mayores que en la forma icteacuterica de la leptospirosis En este uacuteltimo caso el nuacutemero de diagnoacutesticos posibles es maacutes reducido y 10 maacutes importante la fiebre mialgia e ictericia hacen sospechar el diagnoacutestico
Seguacuten el periacuteodo evolutivo se ha considerado los siguientes diagnoacutesticos diferenciales
Fase Seacuteptica (anicteacuterica) virosis dengue influenza virus Hanta apendicitis aguda bacteriemias y septicemias colagenosis colecistitis aguda fiebre ti (oidca infeccioacuten de las viacuteas aeacutereas superiores e inferiores malaria pielonefritis aguda riquetsiosis toxoplasmosis meningitis u otras
Fase inmune (Icteacuterica) Colangitis coledocolitiasis fiebre amarilla dengue hepatitis malaria Siacutendrome de Zieve siacutendrome hepatorrepal esteatosis aguda del embarazo septicemia y otros
En nuestro Paiacutes en las zonas afectadas por el fenoacutemeno El Nintildeo de he diferenciarse principalmente de la Malaria y Dengue teniendo en cuenta que ambas son enfermedades que presentan siacutendrome febril de comienzo brusco y presentaacutendose en el caso de dengue los siacutentomas cliacutenicos como cefalea altralgias mialgias puede presentar complicaciones hemorraacutegicas (epistaxis gingivorragia h gastrointestinal hematuria etc) petequias Siendo importante realizar el diagnoacutestico de laboratorio para cada casn el caso de sospecha de Malaria el examen de gota gruesa reVdll
presencia del Plasmodiu m Cada caso que sea descartado de Dengue o Malaria deberaacute ser tratado con penicilina realizando previamente la toma de muestra para diagnoacutestico de laboratorio ante la posibilidad de Leptospirosis
TRATAMIENTO
El tratamiento de la leptospirosis humana se basa principalmente en la terapia de soporte correccioacuten del desequilibrio hidroelectroliacutetico y aacutecido hitsico En relacioacuten a la antibiacuteotieoterapia se ha ennltizado su efecto beneacutefico cuando sc inicia hasta cl cuarto diacutea de aparicioacuten de la cnfcrmcdad Estudios maacutes ILcientcs sugieren que la eficacia del tratamiento con antibioacuteticos sobrc la ulucioacuten de la leptospirosis es el mismo si se inicia maacutes tardiacuteamente en el curso de los elsos gravcs La tlroga de eleccioacuten es la Pellicilina G cristalina en dosis k () a 12 millones de unidades por diacutea dividida en 6 dosis durante 7 a 10 diacuteas (11110 alternativa puede ser utilizada la doxiciclina (100 mg cada 12 horas) o la (etrariclina (1 g diacutea para adultos) por igual periacuteodo Los aleacutergicos a la Jlcnicilina quc tuvieran lesioacuten renal e ictericia se sugiere el uso de cefotriaxona
las mcdidas terapeacuteuticas de soporte constituyen aspectos muy importantes y khcn ser iniciadas raacutepidamente evitando complicacioncs de la enfermedad prll1clpallllcntc las renales
11 1Hlrataeioacuten de preferencia endovenosa es la terapia maacutes Importante cn los pacicntes portadores de las fomlas graves de la enfermedad ya que generalmente Ikgan al hospital muy dcshidratados a consecuencia de la fiebre voacutemitos dleacutellTea anorexia y lesiones vasculares La administracioacuten de solucioacuten iJiloloacutegica glucolisioloacutegica (1 1 Oacute 12) o Lactato de Ringer debe ser inmcdiata kpclldlcmo de la graCdad del caso y de la edad del paciente se debe mOl1ltorilar la Presioacuten Venosa Central (PVc) La administracioacuten de potasio se Iltalieacutel cuidadosamcnte cuando se verifica hipopotasemia
btas medidas corregiraacuten los factores pre renales que contribuyen a descncadcnar o agravar la insuficiencia renal aguda
En los casos graves con oliguria se debe tener cuidado con la reposicioacuten hiacutedrica lxccsiva que puede empeorar la insuficiencia respiratoria pudiendo llegar a Illsuliacuteciencia cardiaca En esa sjtuacioacuten cs imperiosa la necesidad de una
~~i
monitorizacioacuten hemodinaacutemica
Despueacutes de la reposicioacuten de la volemia la utilizacioacuten de un diureacutetico como furosemida por viacutea venosa para transformar una insuficiencia renal aguda oliguacuterica en no oliguacuterica para mejorar el pronoacutestico
Tan pronto el paciente puede ingerir alimentos debe instituirse una dieta balanceada restringiendo la ingesta de proteiacutenas en los casos con uremia
Si a pesar de las medidas adoptadas no mejora de la insuficiencia renal se debe indicar precozmente la diaacutelisis peritoneal para que no se agraven las complicaciones La hemodiaacutelisis cuando existen condiciones teacutecnicas debe ser iniciada principalmente en los casos hipercataboacutelicos
La presioacuten parcial de oxiacutegeno debe mantenerse por encima del 80 mm de Hg mediante administracioacuten por maacutescara o cateacuteter la ventilacioacuten artificial en los casos que evolucionen con insuficiencia respiratoria aguda o Siacutendrome de Distres Respiratorio del Adulto
La alteraciones cardiacas deben ser tratadas mediante la correCClOn de las alteraciones metaboacutelicas como la hipopotasemia y con la ayuda de drogas inotroacutepicas y antiarriacutetmicas cuando esteacute indicado
Despueacutes de la reposicioacuten de la volemia en los pacientes que evolucionen con hipotensioacuten y oliguria y en los chocados se recomienda la utiJizacioacuten de dopamina a dosis bajas (05 a 3 microgramoslKgmin) que provoca una vasodilatacioacuten renal por activacioacuten preferencial de los receptores dopaminergicos
En los casos con plaquetopenia grave (igualo menor que 80000 Imm3) y en los episodios hemorraacutegicos pulmonares debe uacutetilizarse concentrado de plaquetas La vitamina K debe siempre administrase por viacutea endovenosa en los casos de disminucioacuten de la actividad de protrombina se sugiere la utilizacioacuten de plasma fresco en las hemorragias masivas
Otros procedimientos como la nutricioacuten parenteral o enteral antiaacutecidos exentos de magnesio antagonistas H2 (como ranitidina) pueden ser utilizados dependiendo de la situacioacuten particular de cada paciente Los pacientes con
sospecha de superinfecciones intrahospitalarias deben recibir la cobertura antibioacutetica necesaria dependiendo de los patoacutegenos prevalentes en cada institucioacuten
Para la profilaxis la doxicic1ina ha demostrado ser eficaz cuando es administrada a personas de grupos de alto riesgo en dosis de 100 nig12 viacutea oral por 5 a 7 diacuteas pudiendo usar como alternativa la ampicilina o amoxicilina por viacutea oral por 5 a 7 diacuteas
o
La leptospirosis es una zoonosis en la cual los animales son los hospederos primarios esenciales para la persistencia de los focos de infeccioacuten los seres humanos son hospederos accidentales poco eficientes para perpetuar la enfermedad Esto resalta la importancia del direccionamiento de las acciones preventivas sobre los animales vertebrados que se comportan como reservorios de las leptospiras
El impacto de la Leptospirosis sobre la Salud Puacuteblica es el alto costo del tratamiento en humanos que puede tener una letalidad de 5 al 20 En cuanto a la salud animal las consecuencias son econoacutemicas siendo los bovinos equinos porcmos caprinos y ovinos los afectados en la produccioacuten de carne leche o cuero
La distribucioacuten geograacutefica de la Leptospirosis es cosmopolita estando favorecida por las ondiciones ambientales presentes en las regiones de clima tropical y subtropical con elevada temperatura y periacuteodos con altos iacutendices pluviomeacutetricos que favorecen la aparicioacuten de epidemias de caraacutecter estacional
Dentro de los factores ligados al agente etioloacutegico que favorece la persistencia de focos de Leptospirosis se encuentran
1 Elevado grado de variacioacuten antigeacutenica 2 Relativo grado de sobrevivencia a nivel ambiental 3 Amplia variedad de vertebrados susceptibles que pueden servir de hospedero
al microorganismo
Las leptospiras pueden hospedarse en diversos grupos de vertebrados representando los mamiacuteferos en la actualidad los de mayor significado epidemioloacutegico En los ecosistemas silvestres no modificados por los humanos la infeccioacuten afecta a roedores marsupiales carniacutevoros y edentados Mientras que en los ecosistemas rurales y urbanos el principal reservorio de la leptospira estaacute constituiacutedo por los roedores sinantroacutepicos entre los cuales Rattus norveglcus destaca principalmente no exteriorizando ninguacuten signo de infeccioacuten
PATOGENIA
Incluye la penetracioacuten activa de los microorganismos a traveacutes de mucosas (ocular digestiva respiratoria genital) la piel escarificada e inclusive iacutentegra en condiciones especiales favorecen la dilatacioacuten de los poros como ocurre cuando se permanece por tiempo prolongado en colecciones de agua contaminada Vencida la puerta de entrada las leptospiras se multiplican activamente a nivel Intersticial en los humores orgaacutenicos (sangre linfa LCR) caracterizaacutendose por un cuadro agudo septiceacutemico denominado leptospiremia
[as lesiones primarias ampon atribuiacutedas a la accioacuten mecaacutenica del microorganismo a niacutec1 de las ceacutelulas endoteliales de revestimiento vascular La consecuencia directa de la lesioacuten de los vasos pequentildeos es el derrame sanguiacuteneo por los tejidos (hemorragias) y la fomlacioacuten de trombos con bloqueo del aporte sanguiacuteneo
Los signos cliacutenicos son variables de acuerdo con la extensioacuten de las lesiones u orgallo uacutetcctado El mecanismo de defensa de los hospederos posibilitan que paell a la fase aguda de infeccioacuten El segundo periodo cliacutenico es demostrado por 11elcs variables de anticuerpos circulantes o leptospiruria caracterizada por iexcltllctar los tuacutebulos renales
~n los roedorcs la presencia de leptospiras puede ser registrada pemlancntemente en la orina debido que la uretra constituye una viacutea comuacuten de eliminacioacuten de l)lna o semen Es posible que este uacuteltimo sea contaminado por leptospiras lo lIle dclLn1l1narIacutea una posible transmisioacuten veneacuterea de Leptospirosis tanto por 1l111~ nalllral CDIllO a traveacutes de inseminacioacuten artificial
iexcl) llrt) de Ins animales de produccioacuten explorados en ecosistemas rurales las IlIdl11 iexclestaciones cliacutenicas maacutes rrecuentes son en la esfera reproductiva IIlcluvendo aborto usualmente al tercio final de la gestacioacuten En algunas Ujllrtllllidades los reproductorcs pueden presentar infertilidad o esterilidad LlllhlCII se puede prescntar el nacimiento de criacuteas debilitadas que mueren en los iexclll Il1lfll diacutea de Ida
1kmnl de Ins ul1Il1lalcs de compaiiiacutea en aacutereas urbanas las leplOplrosis pucde iexcllllI ti can dOllleacutestico provocando cuadros de fiebre signos variables dc lLllI()rrI~Iiexcl IctcrIcia uremia con alto grado de letaliacutedad e insuficiencia hepuacutetica 111 1
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CONTROLshy
MEDIDAS GENERALES DE CONTROLshy
l Acciones permanentes de control con vistas a reducir la poblacioacuten de roedores a traveacutes de medidas de anti o desratizacioacuten
2 Disposicioacuten y recoleccioacuten de los residuos soacutelidos con destino adecuado La basura a cielo abierto ps la mayor fuente de alimento p2r a la rata urbana constituyendo por lo tanto una importante fuente de infeccioacuten La basura debe ser recolectada al final del diacutea debiendo ser guardado en recipientes con tapa o sacos plaacutesticos
3 La recoleccioacuten de la basura debe ser permanente y con destino adecuado en pequentildeas cantidades pu~de ser quemado yo enterrado en cantidades grandes debe ser llevado a lugares para su tratamiento o depositado en rellenos sanitarios
4 Las medidas de proteccioacuten individual en situaciones de riesgo mediante el uso de calzado y vestimenta apropiada (botas de jebe) y si no fuera posible gel uso de bolsas de plaacutestico dobles amarrados a las manos o los ples evitando el contacto de la piel con aguas posiblemente contaminadas Los agricultores deben ser orientados sobre los cuidados y desinfectar sus heridas
5 Limpieza y desinfeccioacuten del domicilio y de locales de trabajo que sufran inundacioacuten reciente
6 Utilizar agua filtrada hervida o clorada para ingestioacuten Deben ser descartados los alimentos o medicamentos que entren en contacto con aguas residuales
7 Vigilancia sanitaria de los alimentos a traveacutes de la inspeccioacuten de los establecimientos comerciales de venta de alimentos buscando identificar las posibles fuentes de contaminacioacuten relacionados con la higiene de los manipuladores Debe ser investigado el origen de las aguas para cultivo o lavado de hortalizas Los locales de almacenamiento y preparacioacuten de los alimentos deben estar rigurosamente limpios todos los diacuteas antes de anochecer
8 Almacenamiento correcto de los alimentos en locales e instalaciones construIacutedas a prueba de roedores Los cajones y sacos de alimentos deben colocarse en tarimas a 40 cm del suelo y alejados de las paredes para facilitar la limpieza e inspeccioacuten de lugares Las entradas de las puertas deben ser a prueba de roedores
9 Evitar almacenar materiales de construccioacuten y objetos en desuso que puedan ofrecer refugio a los roedores
10 Sellado de las rajaduras brechas o huecos que pueden favorecer el acceso o permanencia de los roedores en las edificaciones con argamasa o telas metaacutelicas
1 Higiene de las instalaciones de crianza animal estos locales deben tener pisos impermeables y faacuteciles de limpiar en forma diaria la vasija de alimentacioacuten deben vaciarse y dejarse limpios antes de anochecer evitando que los roedores se alimenten o contaminen los restos de alimentos
2 Impedir la permanencia de los animales domeacutesticos en el interior del domicilio
13 Procurar asistencia meacutedico-veterinaria en caso de enfermedades se debe prestar especial atencioacuten para los procedimientos terapeacuteuticos que pongan en contacto con la orina contaminada
4 Vacunar a los animales (bovinos y porcinos) a traveacutes de vacunas preparadas con las variantes seroloacutegicas prevalentes de la regioacuten
15 No ofrecer rintildeones o hiacutegado sin cocinar a los animales domeacutesticos
16 Construccioacuten y mantenimiento adecuado de las redes de abastecimiento de agua redes de captacioacuten de lluvias redes de desaguumle principalmente en el periodo anterior de grandes lluvias las tuberiacuteas deben ser reparadas
17 Desarenamiento y limpieza de canales de regadiacuteo canalizacioacuten de cursos de agua y drenaje de lagunas y demaacutes colecciones de aguas procurando prevenir la presentacioacuten de aniegos e inundaciones
~ ~
18 Los terrenos baldiacuteos deben ser mantenidos limpios y libres de basura para no servir de abrigo de roedores
19 Educacioacuten sanitaria permanente a la poblacioacuten sobre las formas de transmisioacuten sintomatologiacutea de la enfermedad medidas de prevencioacuten y control
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DIRECCION GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGIA PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ZOONOSIS
bullbullbull FKHiexclmiddot~NlliexcliexclST1~Cit9111 ~qiifp EfIOEillq~OGiexclCAacute bull Cl~ lEPTQ$Plrlaquol~I$middot
I - DATOS GENERAIES
II - DATOS DEL CASOshy
111 AJ I En DHTES
Ifnorado
1S bp)Clon ocumda desde 20 dias antes Que Huciacuteen la siacutenlOmatolo2ia Contacto con Fecha
OcupaCioacuten )
Ag~la estancada inundaCiones
Lell ~nao desa~JC5 ~Il deacute 11 canales de rCladiacuteo lago etc
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CaJGa k illilmales(iexcl
Limpia canales de agua residual Oliexcl-lgt
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localizllcioacuten
11 (j (lIhuslon forma maacutes probable de infeccioacuten a traveacutes del contacto con I I I
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DIRECCION GENERAl DE SALUD DE LAS PERSONAS OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGIA PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ZOONOSIS
VI ~ TRATAMIENTO REClIllOO
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( -Cliacutenicomiddot LaooratonaJ
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por la poblacioacuten a terrenOS baldios =======-~aBosc-eiacutee _~_____-=rito munictpal adecuado
--------------shy B -Red Puacuteblica COl1lratarntCnto adecuado
x ~ CARACTERJSTICAS DEL LUGA R PROllAlll E Uf NfU m E Ignorado
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CmiddotLocal de captaCioacuten con prctellcia de anHnalesvmiddot(i deSCarJit3 de atequias 1 dtsmuumlnte D Pozo con capa freaacutetica sospechosa de contamillacion agua o cisternas sin proteccioacuten yo limpieza adecuada
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BIBLlOGRAFIA
1 MANUAL DE lEPTOSPIROSE Ministerio Da Saude Fuacutendacao Nacional de Saude - Brasilia 1997
2 MANUAL DE STEIN - MEDICINA INTERNA
3 CONTROL DE LAS ENFERMEDADES TRANSMiSIBLES EN El HOMBRE Decimosexta edicioacuten OPSOMS -1997
4 ZOONOSIS Y ENFERMEDADES TRANSMISIBLES COMUNES AL HOMBRE Y A lOS ANIMALES Segunda Edicioacuten 1986 Dr Pedro N ACHA - OPSOMS Dr Boris SZYFRES - OPSOMS
5 ANALES DEL SEMINARIO NACIONAL DE ZOONOSIS Y ENFERMEDADES DE TRANSMISION ALIMENTARIA Ministerio de SaludOPSCONCYTEC - Lima 1989
PARTiCIPARON EN LA PREPARACION y REVIStON DE ESTE DOCUMENTO
tccioacuten General de Salud de las Personas F(ilh3iexcldo Z3rate Caacuterdenas- Director General
ti Fjramcl Nacional de Control de Zoonosis Ana Mariacutea Navarro Veta-Director Ejecutivo
Dr Viacutector Altamirano Fernaacutendez Betty Tiexcl3boada Espino
iacuteliSBS-Luriacuten-Pachacamac-Pucusana-Programa de Control de Zoonosis Dr Jorge Goacutemez Benavides
IV Oficina General de Epidemiacuteologiacutea Dr Percy Minaya Leoacuten- Director General Dra Gladys Ramireacutez Prada
V Computacioacuten e Informaacutetica Srta Dulcinea Zuacutentildeiga Abreguacute
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111 orden de prioridad
bull AIslamiento de la bacteria a partir de sangre orina o LCR Literalmente es la uacutenica prueha que estariacutea definiendo el caso conf)mlado
bull Microaglutinacioacuten con seroconversioacuten siendo necesario 2 a 3 muestras con I11tenalos de 15 diacuteas evidenciando aumento de tiacutetulos de 4 oacute maacutes veces Sin embargo cuando no sea disponible maacutes de una muestra un tiacutetulo igual o superior a J 800 podriacutea estar confirmando el diagnoacutestico Tiacutetulos menores (1 I 00 hasta 18(0) deben ser considerados de acuerdo con la situacioacuten epidemioloacutegica local
bull ELISA 19 M positivo confirma el caso principalmente en la etapa aguda de la infeccioacuten cuando no es posible realizar el test anterior Sin embargo ELISA Ig M negativo no define Leptospirosis negativa
Obs 1 (lIando no sea posible la confirmacioacuten por laboratorio el diagnoacutestico se fundamentaraacute en los criterios cliacutenicos epidemioloacutegicos
Ohs 2 En casos sospechosos que fallezcan sin confirmacioacuten par laboratorio 11lllLiras de tejidos deben ser enviados para estudios inmunohistoquiacutemicos
VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA
Para un buen funcionamiento del sistema son puntos fundamentales el luJo de la infonnacioacuten y toda notificacioacuten debe ser seguida de la investigacioacuten epidemioloacutegica respectiva
Notificacioacuten y Flujo de datosshy
En el nivel local constituido por los establecimientos de salud (hospitales centros y puestos de salud) remitiraacuten su notificacioacuten de casos ocurridos en su jurisdiccioacuten procediendo al diagnoacutestico y tratamiento de casos y notificandn al nivel inmediato superior (UTES UBAS SBS ZOTADIS Redes) Este nivel remitiraacute la notificacioacuten al nivel regional o subregional de Salud Siendo investigados por la Oficina de Epidemiologiacutea Programa de Control de Zoonosis pasando al nivel superior Oficina General de Epidemiologiacutea (OG ) y Programa Nacional de Control de Zoonosis del Ministerio de Salud que establece constante intercambio de informacioacuten con los sectores especiacuteficos del Ministerio de Agricultura debiendo establecer un sistema uacutenico de informacioacuten
El nivel local debe promover la investigacioacuten epidemioloacutegica dc casos notificados con apoyo del nivel superior o regional o subregional rccunjendo por lo tanto a fichas de investigacioacuten epidemioloacutegica y fichas de cxamcn dc laboratorio estas uacuteltimas acompantildean a cualquier muestra remitida las copias de ambas fichas consolidadas mensualmente por Epidemiologiacutea y 0 el Programa de Control de Zoonosis y mediante el anaacutelisis de fa situacioacuten epidemioloacutegica definiraacuten las estrategias adecuadas y prioritarias para el control de la enfemledad en sus respectivas aacutereas
Las unidades de vigilancia epidemioloacutegica deben registrar los casos sospechosos y confinnados de Leptopirosis por semana epidemioloacutegica notificando en el fonnato correspondiente
La responsabilidad de la investigacioacuten de focos de Lcptopirosis estaacute a cargo del Programa de control de Zoonosis y de las unidades de vigilancia epidemioloacutegica de UTES DBAS SBS ZONADIS Redes y en coordinacioacuten con el nivel local y regional o subregional con personal capacitado
Control y Prevencioacuten
II cUlltrol de~os reservorios es prollloienJo acciones sohre el medio amhiente COI1 el oacutergano corresponJiente Vacunacioacuten en animales domeacutesticos y ganado tratamlcnto 4uiml0terapeUacutetIco notificacioacuten de casos humanos sospechosos
las mcdldas preventivas son educar a la poblacioacuten respecto al modo de transJ111sion utilizar medios de proteccioacuten adecuados como botas guantes delantal cn trahajadores expuestos por su ocupacioacuten al riesgo control de roedores proteger viviendas lugares de trabajo de la contaminacioacuten de orina de animales infectados quemar campos de cantildea antes de la cosechas drenaje de terrenos
A traeacutes del infonne mensual de actividades el Programa de Control de Zoonosis infon11araacute las acciones desarrolladas en el uacuterea de Leptospirosis
El Programa Nacional de Control de Zoonosis seruacute rqponsablc de la cOl1solldacioacuten de los datos recibidos por las Regiones o Subrcgiol1es de Salud dando a conocer a las instituciones involucradas en los nielcs central regional local
I ESTIGACION EPIDEitIOLOGICA
La il1 estigacioacuten incluye el llenado de la ficha de investigacioacuten epidemioloacutegica para todo caso sospechoso y la cual comprende los siguientes aspectos
bull Imesllgaeioacuten cliacutenica y de laboratorio de todos los casos para la confirmacioacuten diagnoacutestica
bull Determinacioacuten de la forma y lugares probables de transmisioacuten de la infeccioacuten siendo importante preguntar
bull Contacto con animales que puedan estar inreclados bull Contacto con agua o alimentos que puedan estar contaminados
bull Condiciones propicias para la proli reracioacuten de poblacioacuten murina en lugares donde residen o trabajan
bull Actividades realifadas en aacutereas pOlencialmente contaminadas por la orina de roedores
iquest
La investigacioacuten epidemIOloacutegica deberaacute ser realizada por el equipo de Epidemiologiacutea del Centro de Salud donde reside el paciente junto con el coordinador del Programa de Control de Zoonosis de los niveles superiores responsables de las acciones de control
Tabulacioacuten y Anaacutelisis de los Datos
Proceder al mapeo de las zonas probables de infeccioacuten asociados a una Cuente comuacuten de contagio o en aacutereas de aglomeracioacuten de casos
Realizar un estudio en las aacutereas localizadas procurando conocer los factores que propician la presencia de roedores y la ocurrencia de la enfemledad
A traveacutes de un graacutefico se debe comparar la incidencia actual de la enfermedad COI1 la registrada cn allos anteriores Analizando los datos puede conducir a conocer el comportamiento epidemioloacutegico de la enfemledad y evaluar las medidas de control utilizadas
A traveacutes de la tabulacioacuten y anaacuteli de los datos seraacute posible tener el peril epidemioloacutegico del individuo expuesto y orientar a la comunidad v a las entidades profesiOl~ales involucradas
LIPIOStIlOSlS _ shy
PATOGENIA
La infeccioacuten humana determina manifestaciones muy variables desde un cuadro subcliacutenico o de enfermedad febril anicteacuterica autolimitada frecuentemente diagnosticada como Siacutendrome gripal hasta cuadros cliacutenicos graves con alto potencial de letalidad
Son reconocidas dos formas cliacutenizas contrapuestas la anicteacuterica e ictrica Cualquier serovariedad puede determinar las diversas formas de presentacioacuten cHnica observaacutendose que algunos estaacuten maacutes frecuentemente relacionados con los casos graves como la serovariedad icterohaemorragiae
Las manifestaciones cliacutenicas se deben a una agresioacuten vascular generalizada con compromiso del endotelio de los pequentildeos vasos extravasacioacuten de sangre migracioacuten de leptospiras por los tejidos y relativa anoxia local que lleva a dantildeo secundario para oacuterganos como rintildeones hiacutegado pulmones corazoacuten y muacutesculos
Las hemorragias pueden ocurrir en casi todas las partes del organismo la posibilidad de una toxina producida por leptospira sea la responsable de las lesiones auacuten no ha sido confirmado pese al aislamiento de una hemolisina a partir de algunas cepas de serovariedades como pomona e icterohaemorrhagiae
Ultimamente se ha evidenciado el compromiso inmunoloacutegico de la leptospirosis como la reduccioacuten discreta de C3 y C4 depoacutesito de Ig G Ig M Y Beta 1 C en el muacutesculo de la pantorrilla con presencia de autoanticuerpos contra el muacutesculo esqueleacutetico y corazoacuten depoacutesitos en los rintildeones de Ig G Jg M Y Beta 1 C y con menor intensidad de Ig A Y fibrina
FORMA ANICTERICA
La enfermedad puede ser discreta con fiebre cefalea dolores musculares anorexia naacuteuseas y voacutemitos de inicio generalmente suacutebito Duracioacuten de uno a varios diacuteas siendo frecuentemente catalogada como Siacutendrome gripal o Virosis
o
Una infeccioacuten maacutes grave pUeu _ ocurrir presentaacutendose claacutesicamente como una enfermedad febril bifaacutesica La primera fase septiceacutemica o leptospireacutemica de inicio abrupto con fiebre ~leva escalofriacuteos cefalea intensa postracioacuten mialgias que involucra principalmente los muacutesculos de las pantorrillas cader regiones paravertebrales y abdomen evidenciaacutendose dolor a la palpcl)1 pudiendo simular un abdomen agudo quiruacutergico Anorexia naacuteuseas voacuterliacuteto constipacioacuten o diarrea artralgJls hipererlia o hemorragia conjuntival fotofob1 y dolor ocular pueden ()CUlTlr
Puede haber hepatomcgah muy raramente hemorragia digestiva y esplenomegalia La gravedad de las manifestaciones gastrontestinales puede exteriorizar la presencia de melena ( enterorragia o tambieacuten pancreatitis
La epistaxis dolor toraacutecico lOS seca o con expectoracioacuten hemoptoacuteica puede ser observados la hemoptisis franca es rara Recientemente se han relacionado casos anicteacutericos que evolucionan con importante sintomatologiacutea respiratoria que puede llevar inclusive a un cIladro de insuficiencia respiratoria aguda y muerte de dificil diagnoacutestico difenncial como un cuadro de Siacutendrome Pulmonar causado por Hantaviru~
Con frecuencia para la orientacioacuten de un diagnoacutestico se asocia con otros signos cliacutenicos con alteraci0nes his10patoloacutegicas pulmonares siendo indispensable un estudio radioloacutegico
La asociacioacuten hlstopatoloacutegiacutee radIOloacutegica se observa lesiones compatibles con neumoniacutea intersticial con filtados localizados o difusos derrames pleurales asiacute como adenopatiacutea axilar
Disturbios mentales como confusioacuten delirio alucinaciones y signos de irritacioacuten meniacutengea pueden estar preseTtes
Las lesiones cutaacuteneas pueden ser variadas exantemas maculares maacuteculo shypapulares eritematosos urticaritmnes petequias o hemorraacutegicos Generalmente ocurre hiperemia de mucosas
La fase septiceacutemica dura de 4 a 7 diacuteas presentando una mejoriacutea acentuada de los siacutentomas a su teacutennino Al finlldc esa fase el paciente puede curar o evolucionar
con recrudecimiento de la fiebre y siacutentomas generales y con la instalacioacuten de un cuadro de meningitis caracterizado por cefalea intensa voacutemitos y signos de irritacioacuten meniacutengea semejando cliacutenica y por examen del LCR a una meningitis vIral Hay manifestaciones respiratorias cardiacas y oculares (uveitis) Las manifestaciones cliacutenicas de la 2da Fase tambieacuten llamada fase inmune se inicia generalmente en la 2a semana de la enfermedad y desaparece en una a tres semanas
Son manifestaciones menos frecuentes faringitis adenopatiacutea cervical o generalizada parotiditis epidedimitis prostatitis y edema
Otras manifestaciones neuroloacutegicas son reportadas como encefalitis paraacutelisis f()cal espasmos nistagmo convulsiones disturbios visuales de origen central neuritis perifeacuterica paraacutelisis de nervios cranianos radiculitis y siacutendrome de Guillain Barre algunas veces la leptospirosis puede presentarse apenas como un cuadro de meningitis aseacuteptica
Otra ocurrencia cliacutenica importante en esta fase es la uveitis que puede surgir en promedio de 4 a 5 meses a partir del inicio de la enfermedad pudiendo variar desde la 3ra semana hasta un antildeo despueacutes de desaparecer los siacutentomas
Algunos pacientes presentan alteraciones del voluacutemen y del sedimento urinario a partir de la segunda semana de la enfermedad es rara la insuficiencia renal aguda en la leptospirosis anicteacuterica
FORMA ICTERICA (SINDROME DE WEIL)
Ln algunos pacientes la fase septiceacutemica evoluciona a una enfermedad icteacuterica grave con disfuncioacuten renal fenoacutemenos hemorraacutegicos alteraciones hemodinaacutemicas cardiacuteacas pulmonares y del estado de conciencia asociados a tasas de letalidad que variacutean de 5 a 20 de acuerdo a diversas casuiacutesticas
111 esta forma de la enfermedad el curso bifaacutesico es visto raramente Los siacutentomas y signos que preceden a la ictericia son maacutes intensos y de mayor duracioacuten que la forma anicteacuterica
Destaca la presencia de mialgias sobretodo en las pantorrillas durante las dos semanas iniciales La ictericia tiene su inicio entre el tercer y seacutetimo diacutea de la
~
enfermedad y presenta caracteriacutesticamente con una tonalidad anaranjada (ictericia rubiacutenica) bastante intensa En la mayoriacutea de casos la palidez es enmascarada por la ictericia
Un examen de abdomen revela con lrecuenciacutea la hepatomegalia en aproximadamente 70 de tos casos La esplenomega1iacutea es rara Ocurre en la mayoriacutea de los pacienles iniexcltlciencia renal aguda La iacuteorma oliguacuterica es menos frecuente que la poliuacutenca pero estaacute asociado a un pl)hre pronoacutestico La caracteriacutestica importante de la insuficiencia renal relaciacute(mada con la leptospirosis es su asociaciuacuten con alteraciones hemodinaacutemicas generalmente deshidratacioacuten intensa e hipotensioacuten que pueden agravar el cuadro y llevar a la necrosis tubular aguda
Los niveles de potasio scriacuteco estaacuten generalmente disminuiacutedos raramente elevados
El choque circulatorio y la Insuficiencia cardiaca pueden encontrarse pero son menos frecuentes que las alteraciones electrocardiograacuteficas como alteraciones del ritmo y de la despolarizacioacuten ventricular con bloqueos diversos Esas alteraciones pueden ser agravadas por los disturbios metaboacutelicos en especial por la hiperpotasemla y uremia
Los fenoacutemenos hemorraacutegl(os son frecuentes y pueden traducirse como petequias equiacutemosis sangrado en los sitios de venopuntura o hemorragia gastrointestinal exteriorizada por hematemesis melena o enterorragia
El compromiso pulmonar de la Leptospirosis icteacuterica es frecuente manifestado cliacutenicamente por tos diacutesnea esputo hemoptoico o hemoptisis asociado con alteraciones radioloacutegicas diversas que variacutea desde infiltrado intersticial focal hasta el intersticial y alveolar difuso Recientemente se han reportado cuadros respiratorios maacutes graves que evolucionan a la insuficiencia respiratoria aguda con hemorragia pulmonar masiva y Siacutendrome de Distress Respiratorio del Adulto que como se ha referido en los casos anicteacutericos puede confundirse con un siacutendrome causado por Hantavlrus
En esta fase que dura alrededor de dos semanas el paciente puede sufrir infecciones intrahospitalarias o presentar regresioacuten progresiva de los siacutentomas eyolucionando a la curacioacuten en una a tres semanas
La atrofia muscular y la anemia son manifestaciones frecuentes observadas al alta del paciente
ALTERACIONES EN LABORATORIO
l Leucocitosis neutro filia con desviacioacuten hacia la izquierda 2 Anemia hipocroacutemica a partir de la segunda semana
Aumento de la VSG 4 Plaquetopenia Elevacioacuten de las bilirrubinas principalmente de la fraccioacuten directa que puede
pasiexclr los 20 mgdl l lransaminasas normales o con aumentos que generalmen~e no pasan de 500
l ldL estando la TGO usualmente maacutes elevada que TGP Fosfatasa alcalina elevada
x Actividad de la protrombina disminuiacuteda a la vez que el tiempo de protrombina estaacute aumentado
el Potasio seacuterico normal o debajo de normal a no ser que se evidencie la insuficiencia renal aguda
1f) Urca y creatinina elevadas 11 Baja densidad urinaria proteacuteinuria hematuria microscoacutepica y leucocituria
son hallados frecuentemente en el examen de sedimento de orina 12 LCR xantocroacutemico (en los casos icteacutericos) con pleocitosis linfomonocitaria
son comunes en la segunda semana de la enfermedad al igual que en ausencia cliacutenica de compromiso meniacutengeo
13 CPK y fraccioacuten MB pueden estar elevados 14 La gasomettiacutea arterial muestra acidosis metaboacutelica e hipoxemia
Inmunoglobulinas con elevada presencia de Ig M que tiende a bajar al final del primer mes elevacioacuten tardiacutea de las Ig G que persiste con tiacutetulos elevados por maacutes tiempo
DIAGNOSTICO DE LABORATORIO ESPECIFICO
La teacutecnica de micro aglutinacioacuten es considerada como prueba de referencia para el diagnoacutestico de la leptospirosis determinando la serovariedad involucrada Hay necesidad de tomar muestras de suero pareadas La Macroaglutinacioacuten es una alternativa para el diagnoacutestico raacutepido por ser de faacutecil realizacioacuten pero de menor sensibilidad y especificidad Como no determina la serovariedad debe ser
~
confirmada con la Microaglutinacioacuten Otros meacutetodos de resultados raacutepidos para un despistaje de leptospiras es la teacutecnica de ELlSA o de Inmunofluorescencia Directa o Indirecta
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Las mayores dificultades diagnoacutesticas se presentan en las formas anicteacutericas las
cuales corresponden a la mayoriacutea de los casos de la enfermedad en general pasan desapercibidas y rotuladas como otros diagnoacutesticos desde el punto de vista cliacutenico A pesar de que uS~lalmente presentan una evolucioacuten benigna pueden tambieacuten llevar a la muerte Dependiendo de los siacutentomas y signos predominantes se ha sugeriacutedouna clasificacioacuten de las formas anicteacutericas en Tipo influenza pulmonar (tos y hemoptisis) febril pura hemorraacutegica miaacutelgica meniacutengea etc En consecuencia las posibilidades de confusioacuten diagnoacutestica son mayores que en la forma icteacuterica de la leptospirosis En este uacuteltimo caso el nuacutemero de diagnoacutesticos posibles es maacutes reducido y 10 maacutes importante la fiebre mialgia e ictericia hacen sospechar el diagnoacutestico
Seguacuten el periacuteodo evolutivo se ha considerado los siguientes diagnoacutesticos diferenciales
Fase Seacuteptica (anicteacuterica) virosis dengue influenza virus Hanta apendicitis aguda bacteriemias y septicemias colagenosis colecistitis aguda fiebre ti (oidca infeccioacuten de las viacuteas aeacutereas superiores e inferiores malaria pielonefritis aguda riquetsiosis toxoplasmosis meningitis u otras
Fase inmune (Icteacuterica) Colangitis coledocolitiasis fiebre amarilla dengue hepatitis malaria Siacutendrome de Zieve siacutendrome hepatorrepal esteatosis aguda del embarazo septicemia y otros
En nuestro Paiacutes en las zonas afectadas por el fenoacutemeno El Nintildeo de he diferenciarse principalmente de la Malaria y Dengue teniendo en cuenta que ambas son enfermedades que presentan siacutendrome febril de comienzo brusco y presentaacutendose en el caso de dengue los siacutentomas cliacutenicos como cefalea altralgias mialgias puede presentar complicaciones hemorraacutegicas (epistaxis gingivorragia h gastrointestinal hematuria etc) petequias Siendo importante realizar el diagnoacutestico de laboratorio para cada casn el caso de sospecha de Malaria el examen de gota gruesa reVdll
presencia del Plasmodiu m Cada caso que sea descartado de Dengue o Malaria deberaacute ser tratado con penicilina realizando previamente la toma de muestra para diagnoacutestico de laboratorio ante la posibilidad de Leptospirosis
TRATAMIENTO
El tratamiento de la leptospirosis humana se basa principalmente en la terapia de soporte correccioacuten del desequilibrio hidroelectroliacutetico y aacutecido hitsico En relacioacuten a la antibiacuteotieoterapia se ha ennltizado su efecto beneacutefico cuando sc inicia hasta cl cuarto diacutea de aparicioacuten de la cnfcrmcdad Estudios maacutes ILcientcs sugieren que la eficacia del tratamiento con antibioacuteticos sobrc la ulucioacuten de la leptospirosis es el mismo si se inicia maacutes tardiacuteamente en el curso de los elsos gravcs La tlroga de eleccioacuten es la Pellicilina G cristalina en dosis k () a 12 millones de unidades por diacutea dividida en 6 dosis durante 7 a 10 diacuteas (11110 alternativa puede ser utilizada la doxiciclina (100 mg cada 12 horas) o la (etrariclina (1 g diacutea para adultos) por igual periacuteodo Los aleacutergicos a la Jlcnicilina quc tuvieran lesioacuten renal e ictericia se sugiere el uso de cefotriaxona
las mcdidas terapeacuteuticas de soporte constituyen aspectos muy importantes y khcn ser iniciadas raacutepidamente evitando complicacioncs de la enfermedad prll1clpallllcntc las renales
11 1Hlrataeioacuten de preferencia endovenosa es la terapia maacutes Importante cn los pacicntes portadores de las fomlas graves de la enfermedad ya que generalmente Ikgan al hospital muy dcshidratados a consecuencia de la fiebre voacutemitos dleacutellTea anorexia y lesiones vasculares La administracioacuten de solucioacuten iJiloloacutegica glucolisioloacutegica (1 1 Oacute 12) o Lactato de Ringer debe ser inmcdiata kpclldlcmo de la graCdad del caso y de la edad del paciente se debe mOl1ltorilar la Presioacuten Venosa Central (PVc) La administracioacuten de potasio se Iltalieacutel cuidadosamcnte cuando se verifica hipopotasemia
btas medidas corregiraacuten los factores pre renales que contribuyen a descncadcnar o agravar la insuficiencia renal aguda
En los casos graves con oliguria se debe tener cuidado con la reposicioacuten hiacutedrica lxccsiva que puede empeorar la insuficiencia respiratoria pudiendo llegar a Illsuliacuteciencia cardiaca En esa sjtuacioacuten cs imperiosa la necesidad de una
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monitorizacioacuten hemodinaacutemica
Despueacutes de la reposicioacuten de la volemia la utilizacioacuten de un diureacutetico como furosemida por viacutea venosa para transformar una insuficiencia renal aguda oliguacuterica en no oliguacuterica para mejorar el pronoacutestico
Tan pronto el paciente puede ingerir alimentos debe instituirse una dieta balanceada restringiendo la ingesta de proteiacutenas en los casos con uremia
Si a pesar de las medidas adoptadas no mejora de la insuficiencia renal se debe indicar precozmente la diaacutelisis peritoneal para que no se agraven las complicaciones La hemodiaacutelisis cuando existen condiciones teacutecnicas debe ser iniciada principalmente en los casos hipercataboacutelicos
La presioacuten parcial de oxiacutegeno debe mantenerse por encima del 80 mm de Hg mediante administracioacuten por maacutescara o cateacuteter la ventilacioacuten artificial en los casos que evolucionen con insuficiencia respiratoria aguda o Siacutendrome de Distres Respiratorio del Adulto
La alteraciones cardiacas deben ser tratadas mediante la correCClOn de las alteraciones metaboacutelicas como la hipopotasemia y con la ayuda de drogas inotroacutepicas y antiarriacutetmicas cuando esteacute indicado
Despueacutes de la reposicioacuten de la volemia en los pacientes que evolucionen con hipotensioacuten y oliguria y en los chocados se recomienda la utiJizacioacuten de dopamina a dosis bajas (05 a 3 microgramoslKgmin) que provoca una vasodilatacioacuten renal por activacioacuten preferencial de los receptores dopaminergicos
En los casos con plaquetopenia grave (igualo menor que 80000 Imm3) y en los episodios hemorraacutegicos pulmonares debe uacutetilizarse concentrado de plaquetas La vitamina K debe siempre administrase por viacutea endovenosa en los casos de disminucioacuten de la actividad de protrombina se sugiere la utilizacioacuten de plasma fresco en las hemorragias masivas
Otros procedimientos como la nutricioacuten parenteral o enteral antiaacutecidos exentos de magnesio antagonistas H2 (como ranitidina) pueden ser utilizados dependiendo de la situacioacuten particular de cada paciente Los pacientes con
sospecha de superinfecciones intrahospitalarias deben recibir la cobertura antibioacutetica necesaria dependiendo de los patoacutegenos prevalentes en cada institucioacuten
Para la profilaxis la doxicic1ina ha demostrado ser eficaz cuando es administrada a personas de grupos de alto riesgo en dosis de 100 nig12 viacutea oral por 5 a 7 diacuteas pudiendo usar como alternativa la ampicilina o amoxicilina por viacutea oral por 5 a 7 diacuteas
o
La leptospirosis es una zoonosis en la cual los animales son los hospederos primarios esenciales para la persistencia de los focos de infeccioacuten los seres humanos son hospederos accidentales poco eficientes para perpetuar la enfermedad Esto resalta la importancia del direccionamiento de las acciones preventivas sobre los animales vertebrados que se comportan como reservorios de las leptospiras
El impacto de la Leptospirosis sobre la Salud Puacuteblica es el alto costo del tratamiento en humanos que puede tener una letalidad de 5 al 20 En cuanto a la salud animal las consecuencias son econoacutemicas siendo los bovinos equinos porcmos caprinos y ovinos los afectados en la produccioacuten de carne leche o cuero
La distribucioacuten geograacutefica de la Leptospirosis es cosmopolita estando favorecida por las ondiciones ambientales presentes en las regiones de clima tropical y subtropical con elevada temperatura y periacuteodos con altos iacutendices pluviomeacutetricos que favorecen la aparicioacuten de epidemias de caraacutecter estacional
Dentro de los factores ligados al agente etioloacutegico que favorece la persistencia de focos de Leptospirosis se encuentran
1 Elevado grado de variacioacuten antigeacutenica 2 Relativo grado de sobrevivencia a nivel ambiental 3 Amplia variedad de vertebrados susceptibles que pueden servir de hospedero
al microorganismo
Las leptospiras pueden hospedarse en diversos grupos de vertebrados representando los mamiacuteferos en la actualidad los de mayor significado epidemioloacutegico En los ecosistemas silvestres no modificados por los humanos la infeccioacuten afecta a roedores marsupiales carniacutevoros y edentados Mientras que en los ecosistemas rurales y urbanos el principal reservorio de la leptospira estaacute constituiacutedo por los roedores sinantroacutepicos entre los cuales Rattus norveglcus destaca principalmente no exteriorizando ninguacuten signo de infeccioacuten
PATOGENIA
Incluye la penetracioacuten activa de los microorganismos a traveacutes de mucosas (ocular digestiva respiratoria genital) la piel escarificada e inclusive iacutentegra en condiciones especiales favorecen la dilatacioacuten de los poros como ocurre cuando se permanece por tiempo prolongado en colecciones de agua contaminada Vencida la puerta de entrada las leptospiras se multiplican activamente a nivel Intersticial en los humores orgaacutenicos (sangre linfa LCR) caracterizaacutendose por un cuadro agudo septiceacutemico denominado leptospiremia
[as lesiones primarias ampon atribuiacutedas a la accioacuten mecaacutenica del microorganismo a niacutec1 de las ceacutelulas endoteliales de revestimiento vascular La consecuencia directa de la lesioacuten de los vasos pequentildeos es el derrame sanguiacuteneo por los tejidos (hemorragias) y la fomlacioacuten de trombos con bloqueo del aporte sanguiacuteneo
Los signos cliacutenicos son variables de acuerdo con la extensioacuten de las lesiones u orgallo uacutetcctado El mecanismo de defensa de los hospederos posibilitan que paell a la fase aguda de infeccioacuten El segundo periodo cliacutenico es demostrado por 11elcs variables de anticuerpos circulantes o leptospiruria caracterizada por iexcltllctar los tuacutebulos renales
~n los roedorcs la presencia de leptospiras puede ser registrada pemlancntemente en la orina debido que la uretra constituye una viacutea comuacuten de eliminacioacuten de l)lna o semen Es posible que este uacuteltimo sea contaminado por leptospiras lo lIle dclLn1l1narIacutea una posible transmisioacuten veneacuterea de Leptospirosis tanto por 1l111~ nalllral CDIllO a traveacutes de inseminacioacuten artificial
iexcl) llrt) de Ins animales de produccioacuten explorados en ecosistemas rurales las IlIdl11 iexclestaciones cliacutenicas maacutes rrecuentes son en la esfera reproductiva IIlcluvendo aborto usualmente al tercio final de la gestacioacuten En algunas Ujllrtllllidades los reproductorcs pueden presentar infertilidad o esterilidad LlllhlCII se puede prescntar el nacimiento de criacuteas debilitadas que mueren en los iexclll Il1lfll diacutea de Ida
1kmnl de Ins ul1Il1lalcs de compaiiiacutea en aacutereas urbanas las leplOplrosis pucde iexcllllI ti can dOllleacutestico provocando cuadros de fiebre signos variables dc lLllI()rrI~Iiexcl IctcrIcia uremia con alto grado de letaliacutedad e insuficiencia hepuacutetica 111 1
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CONTROLshy
MEDIDAS GENERALES DE CONTROLshy
l Acciones permanentes de control con vistas a reducir la poblacioacuten de roedores a traveacutes de medidas de anti o desratizacioacuten
2 Disposicioacuten y recoleccioacuten de los residuos soacutelidos con destino adecuado La basura a cielo abierto ps la mayor fuente de alimento p2r a la rata urbana constituyendo por lo tanto una importante fuente de infeccioacuten La basura debe ser recolectada al final del diacutea debiendo ser guardado en recipientes con tapa o sacos plaacutesticos
3 La recoleccioacuten de la basura debe ser permanente y con destino adecuado en pequentildeas cantidades pu~de ser quemado yo enterrado en cantidades grandes debe ser llevado a lugares para su tratamiento o depositado en rellenos sanitarios
4 Las medidas de proteccioacuten individual en situaciones de riesgo mediante el uso de calzado y vestimenta apropiada (botas de jebe) y si no fuera posible gel uso de bolsas de plaacutestico dobles amarrados a las manos o los ples evitando el contacto de la piel con aguas posiblemente contaminadas Los agricultores deben ser orientados sobre los cuidados y desinfectar sus heridas
5 Limpieza y desinfeccioacuten del domicilio y de locales de trabajo que sufran inundacioacuten reciente
6 Utilizar agua filtrada hervida o clorada para ingestioacuten Deben ser descartados los alimentos o medicamentos que entren en contacto con aguas residuales
7 Vigilancia sanitaria de los alimentos a traveacutes de la inspeccioacuten de los establecimientos comerciales de venta de alimentos buscando identificar las posibles fuentes de contaminacioacuten relacionados con la higiene de los manipuladores Debe ser investigado el origen de las aguas para cultivo o lavado de hortalizas Los locales de almacenamiento y preparacioacuten de los alimentos deben estar rigurosamente limpios todos los diacuteas antes de anochecer
8 Almacenamiento correcto de los alimentos en locales e instalaciones construIacutedas a prueba de roedores Los cajones y sacos de alimentos deben colocarse en tarimas a 40 cm del suelo y alejados de las paredes para facilitar la limpieza e inspeccioacuten de lugares Las entradas de las puertas deben ser a prueba de roedores
9 Evitar almacenar materiales de construccioacuten y objetos en desuso que puedan ofrecer refugio a los roedores
10 Sellado de las rajaduras brechas o huecos que pueden favorecer el acceso o permanencia de los roedores en las edificaciones con argamasa o telas metaacutelicas
1 Higiene de las instalaciones de crianza animal estos locales deben tener pisos impermeables y faacuteciles de limpiar en forma diaria la vasija de alimentacioacuten deben vaciarse y dejarse limpios antes de anochecer evitando que los roedores se alimenten o contaminen los restos de alimentos
2 Impedir la permanencia de los animales domeacutesticos en el interior del domicilio
13 Procurar asistencia meacutedico-veterinaria en caso de enfermedades se debe prestar especial atencioacuten para los procedimientos terapeacuteuticos que pongan en contacto con la orina contaminada
4 Vacunar a los animales (bovinos y porcinos) a traveacutes de vacunas preparadas con las variantes seroloacutegicas prevalentes de la regioacuten
15 No ofrecer rintildeones o hiacutegado sin cocinar a los animales domeacutesticos
16 Construccioacuten y mantenimiento adecuado de las redes de abastecimiento de agua redes de captacioacuten de lluvias redes de desaguumle principalmente en el periodo anterior de grandes lluvias las tuberiacuteas deben ser reparadas
17 Desarenamiento y limpieza de canales de regadiacuteo canalizacioacuten de cursos de agua y drenaje de lagunas y demaacutes colecciones de aguas procurando prevenir la presentacioacuten de aniegos e inundaciones
~ ~
18 Los terrenos baldiacuteos deben ser mantenidos limpios y libres de basura para no servir de abrigo de roedores
19 Educacioacuten sanitaria permanente a la poblacioacuten sobre las formas de transmisioacuten sintomatologiacutea de la enfermedad medidas de prevencioacuten y control
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DIRECCION GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGIA PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ZOONOSIS
bullbullbull FKHiexclmiddot~NlliexcliexclST1~Cit9111 ~qiifp EfIOEillq~OGiexclCAacute bull Cl~ lEPTQ$Plrlaquol~I$middot
I - DATOS GENERAIES
II - DATOS DEL CASOshy
111 AJ I En DHTES
Ifnorado
1S bp)Clon ocumda desde 20 dias antes Que Huciacuteen la siacutenlOmatolo2ia Contacto con Fecha
OcupaCioacuten )
Ag~la estancada inundaCiones
Lell ~nao desa~JC5 ~Il deacute 11 canales de rCladiacuteo lago etc
( fIltiexcld)( Jt tnmale()
CaJGa k illilmales(iexcl
Limpia canales de agua residual Oliexcl-lgt
1middot-1 Lptnlique
I I I
localizllcioacuten
11 (j (lIhuslon forma maacutes probable de infeccioacuten a traveacutes del contacto con I I I
1 IlA ros CLlNICOS
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SI I NO I ION
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DIRECCION GENERAl DE SALUD DE LAS PERSONAS OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGIA PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ZOONOSIS
VI ~ TRATAMIENTO REClIllOO
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( -Cliacutenicomiddot LaooratonaJ
F middotI~norado
Il[wiacuteado
140~ Zona I 41 Ambiente
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-Ignorado
o Silvestre D Ignorado
por la poblacioacuten a terrenOS baldios =======-~aBosc-eiacutee _~_____-=rito munictpal adecuado
--------------shy B -Red Puacuteblica COl1lratarntCnto adecuado
x ~ CARACTERJSTICAS DEL LUGA R PROllAlll E Uf NfU m E Ignorado
F ~norado
CmiddotLocal de captaCioacuten con prctellcia de anHnalesvmiddot(i deSCarJit3 de atequias 1 dtsmuumlnte D Pozo con capa freaacutetica sospechosa de contamillacion agua o cisternas sin proteccioacuten yo limpieza adecuada
-shy__________________ ~_~~_ ~ ______~ ____~_________________J
BIBLlOGRAFIA
1 MANUAL DE lEPTOSPIROSE Ministerio Da Saude Fuacutendacao Nacional de Saude - Brasilia 1997
2 MANUAL DE STEIN - MEDICINA INTERNA
3 CONTROL DE LAS ENFERMEDADES TRANSMiSIBLES EN El HOMBRE Decimosexta edicioacuten OPSOMS -1997
4 ZOONOSIS Y ENFERMEDADES TRANSMISIBLES COMUNES AL HOMBRE Y A lOS ANIMALES Segunda Edicioacuten 1986 Dr Pedro N ACHA - OPSOMS Dr Boris SZYFRES - OPSOMS
5 ANALES DEL SEMINARIO NACIONAL DE ZOONOSIS Y ENFERMEDADES DE TRANSMISION ALIMENTARIA Ministerio de SaludOPSCONCYTEC - Lima 1989
PARTiCIPARON EN LA PREPARACION y REVIStON DE ESTE DOCUMENTO
tccioacuten General de Salud de las Personas F(ilh3iexcldo Z3rate Caacuterdenas- Director General
ti Fjramcl Nacional de Control de Zoonosis Ana Mariacutea Navarro Veta-Director Ejecutivo
Dr Viacutector Altamirano Fernaacutendez Betty Tiexcl3boada Espino
iacuteliSBS-Luriacuten-Pachacamac-Pucusana-Programa de Control de Zoonosis Dr Jorge Goacutemez Benavides
IV Oficina General de Epidemiacuteologiacutea Dr Percy Minaya Leoacuten- Director General Dra Gladys Ramireacutez Prada
V Computacioacuten e Informaacutetica Srta Dulcinea Zuacutentildeiga Abreguacute
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VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA
Para un buen funcionamiento del sistema son puntos fundamentales el luJo de la infonnacioacuten y toda notificacioacuten debe ser seguida de la investigacioacuten epidemioloacutegica respectiva
Notificacioacuten y Flujo de datosshy
En el nivel local constituido por los establecimientos de salud (hospitales centros y puestos de salud) remitiraacuten su notificacioacuten de casos ocurridos en su jurisdiccioacuten procediendo al diagnoacutestico y tratamiento de casos y notificandn al nivel inmediato superior (UTES UBAS SBS ZOTADIS Redes) Este nivel remitiraacute la notificacioacuten al nivel regional o subregional de Salud Siendo investigados por la Oficina de Epidemiologiacutea Programa de Control de Zoonosis pasando al nivel superior Oficina General de Epidemiologiacutea (OG ) y Programa Nacional de Control de Zoonosis del Ministerio de Salud que establece constante intercambio de informacioacuten con los sectores especiacuteficos del Ministerio de Agricultura debiendo establecer un sistema uacutenico de informacioacuten
El nivel local debe promover la investigacioacuten epidemioloacutegica dc casos notificados con apoyo del nivel superior o regional o subregional rccunjendo por lo tanto a fichas de investigacioacuten epidemioloacutegica y fichas de cxamcn dc laboratorio estas uacuteltimas acompantildean a cualquier muestra remitida las copias de ambas fichas consolidadas mensualmente por Epidemiologiacutea y 0 el Programa de Control de Zoonosis y mediante el anaacutelisis de fa situacioacuten epidemioloacutegica definiraacuten las estrategias adecuadas y prioritarias para el control de la enfemledad en sus respectivas aacutereas
Las unidades de vigilancia epidemioloacutegica deben registrar los casos sospechosos y confinnados de Leptopirosis por semana epidemioloacutegica notificando en el fonnato correspondiente
La responsabilidad de la investigacioacuten de focos de Lcptopirosis estaacute a cargo del Programa de control de Zoonosis y de las unidades de vigilancia epidemioloacutegica de UTES DBAS SBS ZONADIS Redes y en coordinacioacuten con el nivel local y regional o subregional con personal capacitado
Control y Prevencioacuten
II cUlltrol de~os reservorios es prollloienJo acciones sohre el medio amhiente COI1 el oacutergano corresponJiente Vacunacioacuten en animales domeacutesticos y ganado tratamlcnto 4uiml0terapeUacutetIco notificacioacuten de casos humanos sospechosos
las mcdldas preventivas son educar a la poblacioacuten respecto al modo de transJ111sion utilizar medios de proteccioacuten adecuados como botas guantes delantal cn trahajadores expuestos por su ocupacioacuten al riesgo control de roedores proteger viviendas lugares de trabajo de la contaminacioacuten de orina de animales infectados quemar campos de cantildea antes de la cosechas drenaje de terrenos
A traeacutes del infonne mensual de actividades el Programa de Control de Zoonosis infon11araacute las acciones desarrolladas en el uacuterea de Leptospirosis
El Programa Nacional de Control de Zoonosis seruacute rqponsablc de la cOl1solldacioacuten de los datos recibidos por las Regiones o Subrcgiol1es de Salud dando a conocer a las instituciones involucradas en los nielcs central regional local
I ESTIGACION EPIDEitIOLOGICA
La il1 estigacioacuten incluye el llenado de la ficha de investigacioacuten epidemioloacutegica para todo caso sospechoso y la cual comprende los siguientes aspectos
bull Imesllgaeioacuten cliacutenica y de laboratorio de todos los casos para la confirmacioacuten diagnoacutestica
bull Determinacioacuten de la forma y lugares probables de transmisioacuten de la infeccioacuten siendo importante preguntar
bull Contacto con animales que puedan estar inreclados bull Contacto con agua o alimentos que puedan estar contaminados
bull Condiciones propicias para la proli reracioacuten de poblacioacuten murina en lugares donde residen o trabajan
bull Actividades realifadas en aacutereas pOlencialmente contaminadas por la orina de roedores
iquest
La investigacioacuten epidemIOloacutegica deberaacute ser realizada por el equipo de Epidemiologiacutea del Centro de Salud donde reside el paciente junto con el coordinador del Programa de Control de Zoonosis de los niveles superiores responsables de las acciones de control
Tabulacioacuten y Anaacutelisis de los Datos
Proceder al mapeo de las zonas probables de infeccioacuten asociados a una Cuente comuacuten de contagio o en aacutereas de aglomeracioacuten de casos
Realizar un estudio en las aacutereas localizadas procurando conocer los factores que propician la presencia de roedores y la ocurrencia de la enfemledad
A traveacutes de un graacutefico se debe comparar la incidencia actual de la enfermedad COI1 la registrada cn allos anteriores Analizando los datos puede conducir a conocer el comportamiento epidemioloacutegico de la enfemledad y evaluar las medidas de control utilizadas
A traveacutes de la tabulacioacuten y anaacuteli de los datos seraacute posible tener el peril epidemioloacutegico del individuo expuesto y orientar a la comunidad v a las entidades profesiOl~ales involucradas
LIPIOStIlOSlS _ shy
PATOGENIA
La infeccioacuten humana determina manifestaciones muy variables desde un cuadro subcliacutenico o de enfermedad febril anicteacuterica autolimitada frecuentemente diagnosticada como Siacutendrome gripal hasta cuadros cliacutenicos graves con alto potencial de letalidad
Son reconocidas dos formas cliacutenizas contrapuestas la anicteacuterica e ictrica Cualquier serovariedad puede determinar las diversas formas de presentacioacuten cHnica observaacutendose que algunos estaacuten maacutes frecuentemente relacionados con los casos graves como la serovariedad icterohaemorragiae
Las manifestaciones cliacutenicas se deben a una agresioacuten vascular generalizada con compromiso del endotelio de los pequentildeos vasos extravasacioacuten de sangre migracioacuten de leptospiras por los tejidos y relativa anoxia local que lleva a dantildeo secundario para oacuterganos como rintildeones hiacutegado pulmones corazoacuten y muacutesculos
Las hemorragias pueden ocurrir en casi todas las partes del organismo la posibilidad de una toxina producida por leptospira sea la responsable de las lesiones auacuten no ha sido confirmado pese al aislamiento de una hemolisina a partir de algunas cepas de serovariedades como pomona e icterohaemorrhagiae
Ultimamente se ha evidenciado el compromiso inmunoloacutegico de la leptospirosis como la reduccioacuten discreta de C3 y C4 depoacutesito de Ig G Ig M Y Beta 1 C en el muacutesculo de la pantorrilla con presencia de autoanticuerpos contra el muacutesculo esqueleacutetico y corazoacuten depoacutesitos en los rintildeones de Ig G Jg M Y Beta 1 C y con menor intensidad de Ig A Y fibrina
FORMA ANICTERICA
La enfermedad puede ser discreta con fiebre cefalea dolores musculares anorexia naacuteuseas y voacutemitos de inicio generalmente suacutebito Duracioacuten de uno a varios diacuteas siendo frecuentemente catalogada como Siacutendrome gripal o Virosis
o
Una infeccioacuten maacutes grave pUeu _ ocurrir presentaacutendose claacutesicamente como una enfermedad febril bifaacutesica La primera fase septiceacutemica o leptospireacutemica de inicio abrupto con fiebre ~leva escalofriacuteos cefalea intensa postracioacuten mialgias que involucra principalmente los muacutesculos de las pantorrillas cader regiones paravertebrales y abdomen evidenciaacutendose dolor a la palpcl)1 pudiendo simular un abdomen agudo quiruacutergico Anorexia naacuteuseas voacuterliacuteto constipacioacuten o diarrea artralgJls hipererlia o hemorragia conjuntival fotofob1 y dolor ocular pueden ()CUlTlr
Puede haber hepatomcgah muy raramente hemorragia digestiva y esplenomegalia La gravedad de las manifestaciones gastrontestinales puede exteriorizar la presencia de melena ( enterorragia o tambieacuten pancreatitis
La epistaxis dolor toraacutecico lOS seca o con expectoracioacuten hemoptoacuteica puede ser observados la hemoptisis franca es rara Recientemente se han relacionado casos anicteacutericos que evolucionan con importante sintomatologiacutea respiratoria que puede llevar inclusive a un cIladro de insuficiencia respiratoria aguda y muerte de dificil diagnoacutestico difenncial como un cuadro de Siacutendrome Pulmonar causado por Hantaviru~
Con frecuencia para la orientacioacuten de un diagnoacutestico se asocia con otros signos cliacutenicos con alteraci0nes his10patoloacutegicas pulmonares siendo indispensable un estudio radioloacutegico
La asociacioacuten hlstopatoloacutegiacutee radIOloacutegica se observa lesiones compatibles con neumoniacutea intersticial con filtados localizados o difusos derrames pleurales asiacute como adenopatiacutea axilar
Disturbios mentales como confusioacuten delirio alucinaciones y signos de irritacioacuten meniacutengea pueden estar preseTtes
Las lesiones cutaacuteneas pueden ser variadas exantemas maculares maacuteculo shypapulares eritematosos urticaritmnes petequias o hemorraacutegicos Generalmente ocurre hiperemia de mucosas
La fase septiceacutemica dura de 4 a 7 diacuteas presentando una mejoriacutea acentuada de los siacutentomas a su teacutennino Al finlldc esa fase el paciente puede curar o evolucionar
con recrudecimiento de la fiebre y siacutentomas generales y con la instalacioacuten de un cuadro de meningitis caracterizado por cefalea intensa voacutemitos y signos de irritacioacuten meniacutengea semejando cliacutenica y por examen del LCR a una meningitis vIral Hay manifestaciones respiratorias cardiacas y oculares (uveitis) Las manifestaciones cliacutenicas de la 2da Fase tambieacuten llamada fase inmune se inicia generalmente en la 2a semana de la enfermedad y desaparece en una a tres semanas
Son manifestaciones menos frecuentes faringitis adenopatiacutea cervical o generalizada parotiditis epidedimitis prostatitis y edema
Otras manifestaciones neuroloacutegicas son reportadas como encefalitis paraacutelisis f()cal espasmos nistagmo convulsiones disturbios visuales de origen central neuritis perifeacuterica paraacutelisis de nervios cranianos radiculitis y siacutendrome de Guillain Barre algunas veces la leptospirosis puede presentarse apenas como un cuadro de meningitis aseacuteptica
Otra ocurrencia cliacutenica importante en esta fase es la uveitis que puede surgir en promedio de 4 a 5 meses a partir del inicio de la enfermedad pudiendo variar desde la 3ra semana hasta un antildeo despueacutes de desaparecer los siacutentomas
Algunos pacientes presentan alteraciones del voluacutemen y del sedimento urinario a partir de la segunda semana de la enfermedad es rara la insuficiencia renal aguda en la leptospirosis anicteacuterica
FORMA ICTERICA (SINDROME DE WEIL)
Ln algunos pacientes la fase septiceacutemica evoluciona a una enfermedad icteacuterica grave con disfuncioacuten renal fenoacutemenos hemorraacutegicos alteraciones hemodinaacutemicas cardiacuteacas pulmonares y del estado de conciencia asociados a tasas de letalidad que variacutean de 5 a 20 de acuerdo a diversas casuiacutesticas
111 esta forma de la enfermedad el curso bifaacutesico es visto raramente Los siacutentomas y signos que preceden a la ictericia son maacutes intensos y de mayor duracioacuten que la forma anicteacuterica
Destaca la presencia de mialgias sobretodo en las pantorrillas durante las dos semanas iniciales La ictericia tiene su inicio entre el tercer y seacutetimo diacutea de la
~
enfermedad y presenta caracteriacutesticamente con una tonalidad anaranjada (ictericia rubiacutenica) bastante intensa En la mayoriacutea de casos la palidez es enmascarada por la ictericia
Un examen de abdomen revela con lrecuenciacutea la hepatomegalia en aproximadamente 70 de tos casos La esplenomega1iacutea es rara Ocurre en la mayoriacutea de los pacienles iniexcltlciencia renal aguda La iacuteorma oliguacuterica es menos frecuente que la poliuacutenca pero estaacute asociado a un pl)hre pronoacutestico La caracteriacutestica importante de la insuficiencia renal relaciacute(mada con la leptospirosis es su asociaciuacuten con alteraciones hemodinaacutemicas generalmente deshidratacioacuten intensa e hipotensioacuten que pueden agravar el cuadro y llevar a la necrosis tubular aguda
Los niveles de potasio scriacuteco estaacuten generalmente disminuiacutedos raramente elevados
El choque circulatorio y la Insuficiencia cardiaca pueden encontrarse pero son menos frecuentes que las alteraciones electrocardiograacuteficas como alteraciones del ritmo y de la despolarizacioacuten ventricular con bloqueos diversos Esas alteraciones pueden ser agravadas por los disturbios metaboacutelicos en especial por la hiperpotasemla y uremia
Los fenoacutemenos hemorraacutegl(os son frecuentes y pueden traducirse como petequias equiacutemosis sangrado en los sitios de venopuntura o hemorragia gastrointestinal exteriorizada por hematemesis melena o enterorragia
El compromiso pulmonar de la Leptospirosis icteacuterica es frecuente manifestado cliacutenicamente por tos diacutesnea esputo hemoptoico o hemoptisis asociado con alteraciones radioloacutegicas diversas que variacutea desde infiltrado intersticial focal hasta el intersticial y alveolar difuso Recientemente se han reportado cuadros respiratorios maacutes graves que evolucionan a la insuficiencia respiratoria aguda con hemorragia pulmonar masiva y Siacutendrome de Distress Respiratorio del Adulto que como se ha referido en los casos anicteacutericos puede confundirse con un siacutendrome causado por Hantavlrus
En esta fase que dura alrededor de dos semanas el paciente puede sufrir infecciones intrahospitalarias o presentar regresioacuten progresiva de los siacutentomas eyolucionando a la curacioacuten en una a tres semanas
La atrofia muscular y la anemia son manifestaciones frecuentes observadas al alta del paciente
ALTERACIONES EN LABORATORIO
l Leucocitosis neutro filia con desviacioacuten hacia la izquierda 2 Anemia hipocroacutemica a partir de la segunda semana
Aumento de la VSG 4 Plaquetopenia Elevacioacuten de las bilirrubinas principalmente de la fraccioacuten directa que puede
pasiexclr los 20 mgdl l lransaminasas normales o con aumentos que generalmen~e no pasan de 500
l ldL estando la TGO usualmente maacutes elevada que TGP Fosfatasa alcalina elevada
x Actividad de la protrombina disminuiacuteda a la vez que el tiempo de protrombina estaacute aumentado
el Potasio seacuterico normal o debajo de normal a no ser que se evidencie la insuficiencia renal aguda
1f) Urca y creatinina elevadas 11 Baja densidad urinaria proteacuteinuria hematuria microscoacutepica y leucocituria
son hallados frecuentemente en el examen de sedimento de orina 12 LCR xantocroacutemico (en los casos icteacutericos) con pleocitosis linfomonocitaria
son comunes en la segunda semana de la enfermedad al igual que en ausencia cliacutenica de compromiso meniacutengeo
13 CPK y fraccioacuten MB pueden estar elevados 14 La gasomettiacutea arterial muestra acidosis metaboacutelica e hipoxemia
Inmunoglobulinas con elevada presencia de Ig M que tiende a bajar al final del primer mes elevacioacuten tardiacutea de las Ig G que persiste con tiacutetulos elevados por maacutes tiempo
DIAGNOSTICO DE LABORATORIO ESPECIFICO
La teacutecnica de micro aglutinacioacuten es considerada como prueba de referencia para el diagnoacutestico de la leptospirosis determinando la serovariedad involucrada Hay necesidad de tomar muestras de suero pareadas La Macroaglutinacioacuten es una alternativa para el diagnoacutestico raacutepido por ser de faacutecil realizacioacuten pero de menor sensibilidad y especificidad Como no determina la serovariedad debe ser
~
confirmada con la Microaglutinacioacuten Otros meacutetodos de resultados raacutepidos para un despistaje de leptospiras es la teacutecnica de ELlSA o de Inmunofluorescencia Directa o Indirecta
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Las mayores dificultades diagnoacutesticas se presentan en las formas anicteacutericas las
cuales corresponden a la mayoriacutea de los casos de la enfermedad en general pasan desapercibidas y rotuladas como otros diagnoacutesticos desde el punto de vista cliacutenico A pesar de que uS~lalmente presentan una evolucioacuten benigna pueden tambieacuten llevar a la muerte Dependiendo de los siacutentomas y signos predominantes se ha sugeriacutedouna clasificacioacuten de las formas anicteacutericas en Tipo influenza pulmonar (tos y hemoptisis) febril pura hemorraacutegica miaacutelgica meniacutengea etc En consecuencia las posibilidades de confusioacuten diagnoacutestica son mayores que en la forma icteacuterica de la leptospirosis En este uacuteltimo caso el nuacutemero de diagnoacutesticos posibles es maacutes reducido y 10 maacutes importante la fiebre mialgia e ictericia hacen sospechar el diagnoacutestico
Seguacuten el periacuteodo evolutivo se ha considerado los siguientes diagnoacutesticos diferenciales
Fase Seacuteptica (anicteacuterica) virosis dengue influenza virus Hanta apendicitis aguda bacteriemias y septicemias colagenosis colecistitis aguda fiebre ti (oidca infeccioacuten de las viacuteas aeacutereas superiores e inferiores malaria pielonefritis aguda riquetsiosis toxoplasmosis meningitis u otras
Fase inmune (Icteacuterica) Colangitis coledocolitiasis fiebre amarilla dengue hepatitis malaria Siacutendrome de Zieve siacutendrome hepatorrepal esteatosis aguda del embarazo septicemia y otros
En nuestro Paiacutes en las zonas afectadas por el fenoacutemeno El Nintildeo de he diferenciarse principalmente de la Malaria y Dengue teniendo en cuenta que ambas son enfermedades que presentan siacutendrome febril de comienzo brusco y presentaacutendose en el caso de dengue los siacutentomas cliacutenicos como cefalea altralgias mialgias puede presentar complicaciones hemorraacutegicas (epistaxis gingivorragia h gastrointestinal hematuria etc) petequias Siendo importante realizar el diagnoacutestico de laboratorio para cada casn el caso de sospecha de Malaria el examen de gota gruesa reVdll
presencia del Plasmodiu m Cada caso que sea descartado de Dengue o Malaria deberaacute ser tratado con penicilina realizando previamente la toma de muestra para diagnoacutestico de laboratorio ante la posibilidad de Leptospirosis
TRATAMIENTO
El tratamiento de la leptospirosis humana se basa principalmente en la terapia de soporte correccioacuten del desequilibrio hidroelectroliacutetico y aacutecido hitsico En relacioacuten a la antibiacuteotieoterapia se ha ennltizado su efecto beneacutefico cuando sc inicia hasta cl cuarto diacutea de aparicioacuten de la cnfcrmcdad Estudios maacutes ILcientcs sugieren que la eficacia del tratamiento con antibioacuteticos sobrc la ulucioacuten de la leptospirosis es el mismo si se inicia maacutes tardiacuteamente en el curso de los elsos gravcs La tlroga de eleccioacuten es la Pellicilina G cristalina en dosis k () a 12 millones de unidades por diacutea dividida en 6 dosis durante 7 a 10 diacuteas (11110 alternativa puede ser utilizada la doxiciclina (100 mg cada 12 horas) o la (etrariclina (1 g diacutea para adultos) por igual periacuteodo Los aleacutergicos a la Jlcnicilina quc tuvieran lesioacuten renal e ictericia se sugiere el uso de cefotriaxona
las mcdidas terapeacuteuticas de soporte constituyen aspectos muy importantes y khcn ser iniciadas raacutepidamente evitando complicacioncs de la enfermedad prll1clpallllcntc las renales
11 1Hlrataeioacuten de preferencia endovenosa es la terapia maacutes Importante cn los pacicntes portadores de las fomlas graves de la enfermedad ya que generalmente Ikgan al hospital muy dcshidratados a consecuencia de la fiebre voacutemitos dleacutellTea anorexia y lesiones vasculares La administracioacuten de solucioacuten iJiloloacutegica glucolisioloacutegica (1 1 Oacute 12) o Lactato de Ringer debe ser inmcdiata kpclldlcmo de la graCdad del caso y de la edad del paciente se debe mOl1ltorilar la Presioacuten Venosa Central (PVc) La administracioacuten de potasio se Iltalieacutel cuidadosamcnte cuando se verifica hipopotasemia
btas medidas corregiraacuten los factores pre renales que contribuyen a descncadcnar o agravar la insuficiencia renal aguda
En los casos graves con oliguria se debe tener cuidado con la reposicioacuten hiacutedrica lxccsiva que puede empeorar la insuficiencia respiratoria pudiendo llegar a Illsuliacuteciencia cardiaca En esa sjtuacioacuten cs imperiosa la necesidad de una
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monitorizacioacuten hemodinaacutemica
Despueacutes de la reposicioacuten de la volemia la utilizacioacuten de un diureacutetico como furosemida por viacutea venosa para transformar una insuficiencia renal aguda oliguacuterica en no oliguacuterica para mejorar el pronoacutestico
Tan pronto el paciente puede ingerir alimentos debe instituirse una dieta balanceada restringiendo la ingesta de proteiacutenas en los casos con uremia
Si a pesar de las medidas adoptadas no mejora de la insuficiencia renal se debe indicar precozmente la diaacutelisis peritoneal para que no se agraven las complicaciones La hemodiaacutelisis cuando existen condiciones teacutecnicas debe ser iniciada principalmente en los casos hipercataboacutelicos
La presioacuten parcial de oxiacutegeno debe mantenerse por encima del 80 mm de Hg mediante administracioacuten por maacutescara o cateacuteter la ventilacioacuten artificial en los casos que evolucionen con insuficiencia respiratoria aguda o Siacutendrome de Distres Respiratorio del Adulto
La alteraciones cardiacas deben ser tratadas mediante la correCClOn de las alteraciones metaboacutelicas como la hipopotasemia y con la ayuda de drogas inotroacutepicas y antiarriacutetmicas cuando esteacute indicado
Despueacutes de la reposicioacuten de la volemia en los pacientes que evolucionen con hipotensioacuten y oliguria y en los chocados se recomienda la utiJizacioacuten de dopamina a dosis bajas (05 a 3 microgramoslKgmin) que provoca una vasodilatacioacuten renal por activacioacuten preferencial de los receptores dopaminergicos
En los casos con plaquetopenia grave (igualo menor que 80000 Imm3) y en los episodios hemorraacutegicos pulmonares debe uacutetilizarse concentrado de plaquetas La vitamina K debe siempre administrase por viacutea endovenosa en los casos de disminucioacuten de la actividad de protrombina se sugiere la utilizacioacuten de plasma fresco en las hemorragias masivas
Otros procedimientos como la nutricioacuten parenteral o enteral antiaacutecidos exentos de magnesio antagonistas H2 (como ranitidina) pueden ser utilizados dependiendo de la situacioacuten particular de cada paciente Los pacientes con
sospecha de superinfecciones intrahospitalarias deben recibir la cobertura antibioacutetica necesaria dependiendo de los patoacutegenos prevalentes en cada institucioacuten
Para la profilaxis la doxicic1ina ha demostrado ser eficaz cuando es administrada a personas de grupos de alto riesgo en dosis de 100 nig12 viacutea oral por 5 a 7 diacuteas pudiendo usar como alternativa la ampicilina o amoxicilina por viacutea oral por 5 a 7 diacuteas
o
La leptospirosis es una zoonosis en la cual los animales son los hospederos primarios esenciales para la persistencia de los focos de infeccioacuten los seres humanos son hospederos accidentales poco eficientes para perpetuar la enfermedad Esto resalta la importancia del direccionamiento de las acciones preventivas sobre los animales vertebrados que se comportan como reservorios de las leptospiras
El impacto de la Leptospirosis sobre la Salud Puacuteblica es el alto costo del tratamiento en humanos que puede tener una letalidad de 5 al 20 En cuanto a la salud animal las consecuencias son econoacutemicas siendo los bovinos equinos porcmos caprinos y ovinos los afectados en la produccioacuten de carne leche o cuero
La distribucioacuten geograacutefica de la Leptospirosis es cosmopolita estando favorecida por las ondiciones ambientales presentes en las regiones de clima tropical y subtropical con elevada temperatura y periacuteodos con altos iacutendices pluviomeacutetricos que favorecen la aparicioacuten de epidemias de caraacutecter estacional
Dentro de los factores ligados al agente etioloacutegico que favorece la persistencia de focos de Leptospirosis se encuentran
1 Elevado grado de variacioacuten antigeacutenica 2 Relativo grado de sobrevivencia a nivel ambiental 3 Amplia variedad de vertebrados susceptibles que pueden servir de hospedero
al microorganismo
Las leptospiras pueden hospedarse en diversos grupos de vertebrados representando los mamiacuteferos en la actualidad los de mayor significado epidemioloacutegico En los ecosistemas silvestres no modificados por los humanos la infeccioacuten afecta a roedores marsupiales carniacutevoros y edentados Mientras que en los ecosistemas rurales y urbanos el principal reservorio de la leptospira estaacute constituiacutedo por los roedores sinantroacutepicos entre los cuales Rattus norveglcus destaca principalmente no exteriorizando ninguacuten signo de infeccioacuten
PATOGENIA
Incluye la penetracioacuten activa de los microorganismos a traveacutes de mucosas (ocular digestiva respiratoria genital) la piel escarificada e inclusive iacutentegra en condiciones especiales favorecen la dilatacioacuten de los poros como ocurre cuando se permanece por tiempo prolongado en colecciones de agua contaminada Vencida la puerta de entrada las leptospiras se multiplican activamente a nivel Intersticial en los humores orgaacutenicos (sangre linfa LCR) caracterizaacutendose por un cuadro agudo septiceacutemico denominado leptospiremia
[as lesiones primarias ampon atribuiacutedas a la accioacuten mecaacutenica del microorganismo a niacutec1 de las ceacutelulas endoteliales de revestimiento vascular La consecuencia directa de la lesioacuten de los vasos pequentildeos es el derrame sanguiacuteneo por los tejidos (hemorragias) y la fomlacioacuten de trombos con bloqueo del aporte sanguiacuteneo
Los signos cliacutenicos son variables de acuerdo con la extensioacuten de las lesiones u orgallo uacutetcctado El mecanismo de defensa de los hospederos posibilitan que paell a la fase aguda de infeccioacuten El segundo periodo cliacutenico es demostrado por 11elcs variables de anticuerpos circulantes o leptospiruria caracterizada por iexcltllctar los tuacutebulos renales
~n los roedorcs la presencia de leptospiras puede ser registrada pemlancntemente en la orina debido que la uretra constituye una viacutea comuacuten de eliminacioacuten de l)lna o semen Es posible que este uacuteltimo sea contaminado por leptospiras lo lIle dclLn1l1narIacutea una posible transmisioacuten veneacuterea de Leptospirosis tanto por 1l111~ nalllral CDIllO a traveacutes de inseminacioacuten artificial
iexcl) llrt) de Ins animales de produccioacuten explorados en ecosistemas rurales las IlIdl11 iexclestaciones cliacutenicas maacutes rrecuentes son en la esfera reproductiva IIlcluvendo aborto usualmente al tercio final de la gestacioacuten En algunas Ujllrtllllidades los reproductorcs pueden presentar infertilidad o esterilidad LlllhlCII se puede prescntar el nacimiento de criacuteas debilitadas que mueren en los iexclll Il1lfll diacutea de Ida
1kmnl de Ins ul1Il1lalcs de compaiiiacutea en aacutereas urbanas las leplOplrosis pucde iexcllllI ti can dOllleacutestico provocando cuadros de fiebre signos variables dc lLllI()rrI~Iiexcl IctcrIcia uremia con alto grado de letaliacutedad e insuficiencia hepuacutetica 111 1
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CONTROLshy
MEDIDAS GENERALES DE CONTROLshy
l Acciones permanentes de control con vistas a reducir la poblacioacuten de roedores a traveacutes de medidas de anti o desratizacioacuten
2 Disposicioacuten y recoleccioacuten de los residuos soacutelidos con destino adecuado La basura a cielo abierto ps la mayor fuente de alimento p2r a la rata urbana constituyendo por lo tanto una importante fuente de infeccioacuten La basura debe ser recolectada al final del diacutea debiendo ser guardado en recipientes con tapa o sacos plaacutesticos
3 La recoleccioacuten de la basura debe ser permanente y con destino adecuado en pequentildeas cantidades pu~de ser quemado yo enterrado en cantidades grandes debe ser llevado a lugares para su tratamiento o depositado en rellenos sanitarios
4 Las medidas de proteccioacuten individual en situaciones de riesgo mediante el uso de calzado y vestimenta apropiada (botas de jebe) y si no fuera posible gel uso de bolsas de plaacutestico dobles amarrados a las manos o los ples evitando el contacto de la piel con aguas posiblemente contaminadas Los agricultores deben ser orientados sobre los cuidados y desinfectar sus heridas
5 Limpieza y desinfeccioacuten del domicilio y de locales de trabajo que sufran inundacioacuten reciente
6 Utilizar agua filtrada hervida o clorada para ingestioacuten Deben ser descartados los alimentos o medicamentos que entren en contacto con aguas residuales
7 Vigilancia sanitaria de los alimentos a traveacutes de la inspeccioacuten de los establecimientos comerciales de venta de alimentos buscando identificar las posibles fuentes de contaminacioacuten relacionados con la higiene de los manipuladores Debe ser investigado el origen de las aguas para cultivo o lavado de hortalizas Los locales de almacenamiento y preparacioacuten de los alimentos deben estar rigurosamente limpios todos los diacuteas antes de anochecer
8 Almacenamiento correcto de los alimentos en locales e instalaciones construIacutedas a prueba de roedores Los cajones y sacos de alimentos deben colocarse en tarimas a 40 cm del suelo y alejados de las paredes para facilitar la limpieza e inspeccioacuten de lugares Las entradas de las puertas deben ser a prueba de roedores
9 Evitar almacenar materiales de construccioacuten y objetos en desuso que puedan ofrecer refugio a los roedores
10 Sellado de las rajaduras brechas o huecos que pueden favorecer el acceso o permanencia de los roedores en las edificaciones con argamasa o telas metaacutelicas
1 Higiene de las instalaciones de crianza animal estos locales deben tener pisos impermeables y faacuteciles de limpiar en forma diaria la vasija de alimentacioacuten deben vaciarse y dejarse limpios antes de anochecer evitando que los roedores se alimenten o contaminen los restos de alimentos
2 Impedir la permanencia de los animales domeacutesticos en el interior del domicilio
13 Procurar asistencia meacutedico-veterinaria en caso de enfermedades se debe prestar especial atencioacuten para los procedimientos terapeacuteuticos que pongan en contacto con la orina contaminada
4 Vacunar a los animales (bovinos y porcinos) a traveacutes de vacunas preparadas con las variantes seroloacutegicas prevalentes de la regioacuten
15 No ofrecer rintildeones o hiacutegado sin cocinar a los animales domeacutesticos
16 Construccioacuten y mantenimiento adecuado de las redes de abastecimiento de agua redes de captacioacuten de lluvias redes de desaguumle principalmente en el periodo anterior de grandes lluvias las tuberiacuteas deben ser reparadas
17 Desarenamiento y limpieza de canales de regadiacuteo canalizacioacuten de cursos de agua y drenaje de lagunas y demaacutes colecciones de aguas procurando prevenir la presentacioacuten de aniegos e inundaciones
~ ~
18 Los terrenos baldiacuteos deben ser mantenidos limpios y libres de basura para no servir de abrigo de roedores
19 Educacioacuten sanitaria permanente a la poblacioacuten sobre las formas de transmisioacuten sintomatologiacutea de la enfermedad medidas de prevencioacuten y control
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DIRECCION GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGIA PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ZOONOSIS
bullbullbull FKHiexclmiddot~NlliexcliexclST1~Cit9111 ~qiifp EfIOEillq~OGiexclCAacute bull Cl~ lEPTQ$Plrlaquol~I$middot
I - DATOS GENERAIES
II - DATOS DEL CASOshy
111 AJ I En DHTES
Ifnorado
1S bp)Clon ocumda desde 20 dias antes Que Huciacuteen la siacutenlOmatolo2ia Contacto con Fecha
OcupaCioacuten )
Ag~la estancada inundaCiones
Lell ~nao desa~JC5 ~Il deacute 11 canales de rCladiacuteo lago etc
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CaJGa k illilmales(iexcl
Limpia canales de agua residual Oliexcl-lgt
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localizllcioacuten
11 (j (lIhuslon forma maacutes probable de infeccioacuten a traveacutes del contacto con I I I
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DIRECCION GENERAl DE SALUD DE LAS PERSONAS OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGIA PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ZOONOSIS
VI ~ TRATAMIENTO REClIllOO
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( -Cliacutenicomiddot LaooratonaJ
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Il[wiacuteado
140~ Zona I 41 Ambiente
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H PCTlJllbatHl e Rural ( Otro
-Ignorado
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por la poblacioacuten a terrenOS baldios =======-~aBosc-eiacutee _~_____-=rito munictpal adecuado
--------------shy B -Red Puacuteblica COl1lratarntCnto adecuado
x ~ CARACTERJSTICAS DEL LUGA R PROllAlll E Uf NfU m E Ignorado
F ~norado
CmiddotLocal de captaCioacuten con prctellcia de anHnalesvmiddot(i deSCarJit3 de atequias 1 dtsmuumlnte D Pozo con capa freaacutetica sospechosa de contamillacion agua o cisternas sin proteccioacuten yo limpieza adecuada
-shy__________________ ~_~~_ ~ ______~ ____~_________________J
BIBLlOGRAFIA
1 MANUAL DE lEPTOSPIROSE Ministerio Da Saude Fuacutendacao Nacional de Saude - Brasilia 1997
2 MANUAL DE STEIN - MEDICINA INTERNA
3 CONTROL DE LAS ENFERMEDADES TRANSMiSIBLES EN El HOMBRE Decimosexta edicioacuten OPSOMS -1997
4 ZOONOSIS Y ENFERMEDADES TRANSMISIBLES COMUNES AL HOMBRE Y A lOS ANIMALES Segunda Edicioacuten 1986 Dr Pedro N ACHA - OPSOMS Dr Boris SZYFRES - OPSOMS
5 ANALES DEL SEMINARIO NACIONAL DE ZOONOSIS Y ENFERMEDADES DE TRANSMISION ALIMENTARIA Ministerio de SaludOPSCONCYTEC - Lima 1989
PARTiCIPARON EN LA PREPARACION y REVIStON DE ESTE DOCUMENTO
tccioacuten General de Salud de las Personas F(ilh3iexcldo Z3rate Caacuterdenas- Director General
ti Fjramcl Nacional de Control de Zoonosis Ana Mariacutea Navarro Veta-Director Ejecutivo
Dr Viacutector Altamirano Fernaacutendez Betty Tiexcl3boada Espino
iacuteliSBS-Luriacuten-Pachacamac-Pucusana-Programa de Control de Zoonosis Dr Jorge Goacutemez Benavides
IV Oficina General de Epidemiacuteologiacutea Dr Percy Minaya Leoacuten- Director General Dra Gladys Ramireacutez Prada
V Computacioacuten e Informaacutetica Srta Dulcinea Zuacutentildeiga Abreguacute
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I) fgt f1l~ 1l~ oacute ) bull
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Control y Prevencioacuten
II cUlltrol de~os reservorios es prollloienJo acciones sohre el medio amhiente COI1 el oacutergano corresponJiente Vacunacioacuten en animales domeacutesticos y ganado tratamlcnto 4uiml0terapeUacutetIco notificacioacuten de casos humanos sospechosos
las mcdldas preventivas son educar a la poblacioacuten respecto al modo de transJ111sion utilizar medios de proteccioacuten adecuados como botas guantes delantal cn trahajadores expuestos por su ocupacioacuten al riesgo control de roedores proteger viviendas lugares de trabajo de la contaminacioacuten de orina de animales infectados quemar campos de cantildea antes de la cosechas drenaje de terrenos
A traeacutes del infonne mensual de actividades el Programa de Control de Zoonosis infon11araacute las acciones desarrolladas en el uacuterea de Leptospirosis
El Programa Nacional de Control de Zoonosis seruacute rqponsablc de la cOl1solldacioacuten de los datos recibidos por las Regiones o Subrcgiol1es de Salud dando a conocer a las instituciones involucradas en los nielcs central regional local
I ESTIGACION EPIDEitIOLOGICA
La il1 estigacioacuten incluye el llenado de la ficha de investigacioacuten epidemioloacutegica para todo caso sospechoso y la cual comprende los siguientes aspectos
bull Imesllgaeioacuten cliacutenica y de laboratorio de todos los casos para la confirmacioacuten diagnoacutestica
bull Determinacioacuten de la forma y lugares probables de transmisioacuten de la infeccioacuten siendo importante preguntar
bull Contacto con animales que puedan estar inreclados bull Contacto con agua o alimentos que puedan estar contaminados
bull Condiciones propicias para la proli reracioacuten de poblacioacuten murina en lugares donde residen o trabajan
bull Actividades realifadas en aacutereas pOlencialmente contaminadas por la orina de roedores
iquest
La investigacioacuten epidemIOloacutegica deberaacute ser realizada por el equipo de Epidemiologiacutea del Centro de Salud donde reside el paciente junto con el coordinador del Programa de Control de Zoonosis de los niveles superiores responsables de las acciones de control
Tabulacioacuten y Anaacutelisis de los Datos
Proceder al mapeo de las zonas probables de infeccioacuten asociados a una Cuente comuacuten de contagio o en aacutereas de aglomeracioacuten de casos
Realizar un estudio en las aacutereas localizadas procurando conocer los factores que propician la presencia de roedores y la ocurrencia de la enfemledad
A traveacutes de un graacutefico se debe comparar la incidencia actual de la enfermedad COI1 la registrada cn allos anteriores Analizando los datos puede conducir a conocer el comportamiento epidemioloacutegico de la enfemledad y evaluar las medidas de control utilizadas
A traveacutes de la tabulacioacuten y anaacuteli de los datos seraacute posible tener el peril epidemioloacutegico del individuo expuesto y orientar a la comunidad v a las entidades profesiOl~ales involucradas
LIPIOStIlOSlS _ shy
PATOGENIA
La infeccioacuten humana determina manifestaciones muy variables desde un cuadro subcliacutenico o de enfermedad febril anicteacuterica autolimitada frecuentemente diagnosticada como Siacutendrome gripal hasta cuadros cliacutenicos graves con alto potencial de letalidad
Son reconocidas dos formas cliacutenizas contrapuestas la anicteacuterica e ictrica Cualquier serovariedad puede determinar las diversas formas de presentacioacuten cHnica observaacutendose que algunos estaacuten maacutes frecuentemente relacionados con los casos graves como la serovariedad icterohaemorragiae
Las manifestaciones cliacutenicas se deben a una agresioacuten vascular generalizada con compromiso del endotelio de los pequentildeos vasos extravasacioacuten de sangre migracioacuten de leptospiras por los tejidos y relativa anoxia local que lleva a dantildeo secundario para oacuterganos como rintildeones hiacutegado pulmones corazoacuten y muacutesculos
Las hemorragias pueden ocurrir en casi todas las partes del organismo la posibilidad de una toxina producida por leptospira sea la responsable de las lesiones auacuten no ha sido confirmado pese al aislamiento de una hemolisina a partir de algunas cepas de serovariedades como pomona e icterohaemorrhagiae
Ultimamente se ha evidenciado el compromiso inmunoloacutegico de la leptospirosis como la reduccioacuten discreta de C3 y C4 depoacutesito de Ig G Ig M Y Beta 1 C en el muacutesculo de la pantorrilla con presencia de autoanticuerpos contra el muacutesculo esqueleacutetico y corazoacuten depoacutesitos en los rintildeones de Ig G Jg M Y Beta 1 C y con menor intensidad de Ig A Y fibrina
FORMA ANICTERICA
La enfermedad puede ser discreta con fiebre cefalea dolores musculares anorexia naacuteuseas y voacutemitos de inicio generalmente suacutebito Duracioacuten de uno a varios diacuteas siendo frecuentemente catalogada como Siacutendrome gripal o Virosis
o
Una infeccioacuten maacutes grave pUeu _ ocurrir presentaacutendose claacutesicamente como una enfermedad febril bifaacutesica La primera fase septiceacutemica o leptospireacutemica de inicio abrupto con fiebre ~leva escalofriacuteos cefalea intensa postracioacuten mialgias que involucra principalmente los muacutesculos de las pantorrillas cader regiones paravertebrales y abdomen evidenciaacutendose dolor a la palpcl)1 pudiendo simular un abdomen agudo quiruacutergico Anorexia naacuteuseas voacuterliacuteto constipacioacuten o diarrea artralgJls hipererlia o hemorragia conjuntival fotofob1 y dolor ocular pueden ()CUlTlr
Puede haber hepatomcgah muy raramente hemorragia digestiva y esplenomegalia La gravedad de las manifestaciones gastrontestinales puede exteriorizar la presencia de melena ( enterorragia o tambieacuten pancreatitis
La epistaxis dolor toraacutecico lOS seca o con expectoracioacuten hemoptoacuteica puede ser observados la hemoptisis franca es rara Recientemente se han relacionado casos anicteacutericos que evolucionan con importante sintomatologiacutea respiratoria que puede llevar inclusive a un cIladro de insuficiencia respiratoria aguda y muerte de dificil diagnoacutestico difenncial como un cuadro de Siacutendrome Pulmonar causado por Hantaviru~
Con frecuencia para la orientacioacuten de un diagnoacutestico se asocia con otros signos cliacutenicos con alteraci0nes his10patoloacutegicas pulmonares siendo indispensable un estudio radioloacutegico
La asociacioacuten hlstopatoloacutegiacutee radIOloacutegica se observa lesiones compatibles con neumoniacutea intersticial con filtados localizados o difusos derrames pleurales asiacute como adenopatiacutea axilar
Disturbios mentales como confusioacuten delirio alucinaciones y signos de irritacioacuten meniacutengea pueden estar preseTtes
Las lesiones cutaacuteneas pueden ser variadas exantemas maculares maacuteculo shypapulares eritematosos urticaritmnes petequias o hemorraacutegicos Generalmente ocurre hiperemia de mucosas
La fase septiceacutemica dura de 4 a 7 diacuteas presentando una mejoriacutea acentuada de los siacutentomas a su teacutennino Al finlldc esa fase el paciente puede curar o evolucionar
con recrudecimiento de la fiebre y siacutentomas generales y con la instalacioacuten de un cuadro de meningitis caracterizado por cefalea intensa voacutemitos y signos de irritacioacuten meniacutengea semejando cliacutenica y por examen del LCR a una meningitis vIral Hay manifestaciones respiratorias cardiacas y oculares (uveitis) Las manifestaciones cliacutenicas de la 2da Fase tambieacuten llamada fase inmune se inicia generalmente en la 2a semana de la enfermedad y desaparece en una a tres semanas
Son manifestaciones menos frecuentes faringitis adenopatiacutea cervical o generalizada parotiditis epidedimitis prostatitis y edema
Otras manifestaciones neuroloacutegicas son reportadas como encefalitis paraacutelisis f()cal espasmos nistagmo convulsiones disturbios visuales de origen central neuritis perifeacuterica paraacutelisis de nervios cranianos radiculitis y siacutendrome de Guillain Barre algunas veces la leptospirosis puede presentarse apenas como un cuadro de meningitis aseacuteptica
Otra ocurrencia cliacutenica importante en esta fase es la uveitis que puede surgir en promedio de 4 a 5 meses a partir del inicio de la enfermedad pudiendo variar desde la 3ra semana hasta un antildeo despueacutes de desaparecer los siacutentomas
Algunos pacientes presentan alteraciones del voluacutemen y del sedimento urinario a partir de la segunda semana de la enfermedad es rara la insuficiencia renal aguda en la leptospirosis anicteacuterica
FORMA ICTERICA (SINDROME DE WEIL)
Ln algunos pacientes la fase septiceacutemica evoluciona a una enfermedad icteacuterica grave con disfuncioacuten renal fenoacutemenos hemorraacutegicos alteraciones hemodinaacutemicas cardiacuteacas pulmonares y del estado de conciencia asociados a tasas de letalidad que variacutean de 5 a 20 de acuerdo a diversas casuiacutesticas
111 esta forma de la enfermedad el curso bifaacutesico es visto raramente Los siacutentomas y signos que preceden a la ictericia son maacutes intensos y de mayor duracioacuten que la forma anicteacuterica
Destaca la presencia de mialgias sobretodo en las pantorrillas durante las dos semanas iniciales La ictericia tiene su inicio entre el tercer y seacutetimo diacutea de la
~
enfermedad y presenta caracteriacutesticamente con una tonalidad anaranjada (ictericia rubiacutenica) bastante intensa En la mayoriacutea de casos la palidez es enmascarada por la ictericia
Un examen de abdomen revela con lrecuenciacutea la hepatomegalia en aproximadamente 70 de tos casos La esplenomega1iacutea es rara Ocurre en la mayoriacutea de los pacienles iniexcltlciencia renal aguda La iacuteorma oliguacuterica es menos frecuente que la poliuacutenca pero estaacute asociado a un pl)hre pronoacutestico La caracteriacutestica importante de la insuficiencia renal relaciacute(mada con la leptospirosis es su asociaciuacuten con alteraciones hemodinaacutemicas generalmente deshidratacioacuten intensa e hipotensioacuten que pueden agravar el cuadro y llevar a la necrosis tubular aguda
Los niveles de potasio scriacuteco estaacuten generalmente disminuiacutedos raramente elevados
El choque circulatorio y la Insuficiencia cardiaca pueden encontrarse pero son menos frecuentes que las alteraciones electrocardiograacuteficas como alteraciones del ritmo y de la despolarizacioacuten ventricular con bloqueos diversos Esas alteraciones pueden ser agravadas por los disturbios metaboacutelicos en especial por la hiperpotasemla y uremia
Los fenoacutemenos hemorraacutegl(os son frecuentes y pueden traducirse como petequias equiacutemosis sangrado en los sitios de venopuntura o hemorragia gastrointestinal exteriorizada por hematemesis melena o enterorragia
El compromiso pulmonar de la Leptospirosis icteacuterica es frecuente manifestado cliacutenicamente por tos diacutesnea esputo hemoptoico o hemoptisis asociado con alteraciones radioloacutegicas diversas que variacutea desde infiltrado intersticial focal hasta el intersticial y alveolar difuso Recientemente se han reportado cuadros respiratorios maacutes graves que evolucionan a la insuficiencia respiratoria aguda con hemorragia pulmonar masiva y Siacutendrome de Distress Respiratorio del Adulto que como se ha referido en los casos anicteacutericos puede confundirse con un siacutendrome causado por Hantavlrus
En esta fase que dura alrededor de dos semanas el paciente puede sufrir infecciones intrahospitalarias o presentar regresioacuten progresiva de los siacutentomas eyolucionando a la curacioacuten en una a tres semanas
La atrofia muscular y la anemia son manifestaciones frecuentes observadas al alta del paciente
ALTERACIONES EN LABORATORIO
l Leucocitosis neutro filia con desviacioacuten hacia la izquierda 2 Anemia hipocroacutemica a partir de la segunda semana
Aumento de la VSG 4 Plaquetopenia Elevacioacuten de las bilirrubinas principalmente de la fraccioacuten directa que puede
pasiexclr los 20 mgdl l lransaminasas normales o con aumentos que generalmen~e no pasan de 500
l ldL estando la TGO usualmente maacutes elevada que TGP Fosfatasa alcalina elevada
x Actividad de la protrombina disminuiacuteda a la vez que el tiempo de protrombina estaacute aumentado
el Potasio seacuterico normal o debajo de normal a no ser que se evidencie la insuficiencia renal aguda
1f) Urca y creatinina elevadas 11 Baja densidad urinaria proteacuteinuria hematuria microscoacutepica y leucocituria
son hallados frecuentemente en el examen de sedimento de orina 12 LCR xantocroacutemico (en los casos icteacutericos) con pleocitosis linfomonocitaria
son comunes en la segunda semana de la enfermedad al igual que en ausencia cliacutenica de compromiso meniacutengeo
13 CPK y fraccioacuten MB pueden estar elevados 14 La gasomettiacutea arterial muestra acidosis metaboacutelica e hipoxemia
Inmunoglobulinas con elevada presencia de Ig M que tiende a bajar al final del primer mes elevacioacuten tardiacutea de las Ig G que persiste con tiacutetulos elevados por maacutes tiempo
DIAGNOSTICO DE LABORATORIO ESPECIFICO
La teacutecnica de micro aglutinacioacuten es considerada como prueba de referencia para el diagnoacutestico de la leptospirosis determinando la serovariedad involucrada Hay necesidad de tomar muestras de suero pareadas La Macroaglutinacioacuten es una alternativa para el diagnoacutestico raacutepido por ser de faacutecil realizacioacuten pero de menor sensibilidad y especificidad Como no determina la serovariedad debe ser
~
confirmada con la Microaglutinacioacuten Otros meacutetodos de resultados raacutepidos para un despistaje de leptospiras es la teacutecnica de ELlSA o de Inmunofluorescencia Directa o Indirecta
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Las mayores dificultades diagnoacutesticas se presentan en las formas anicteacutericas las
cuales corresponden a la mayoriacutea de los casos de la enfermedad en general pasan desapercibidas y rotuladas como otros diagnoacutesticos desde el punto de vista cliacutenico A pesar de que uS~lalmente presentan una evolucioacuten benigna pueden tambieacuten llevar a la muerte Dependiendo de los siacutentomas y signos predominantes se ha sugeriacutedouna clasificacioacuten de las formas anicteacutericas en Tipo influenza pulmonar (tos y hemoptisis) febril pura hemorraacutegica miaacutelgica meniacutengea etc En consecuencia las posibilidades de confusioacuten diagnoacutestica son mayores que en la forma icteacuterica de la leptospirosis En este uacuteltimo caso el nuacutemero de diagnoacutesticos posibles es maacutes reducido y 10 maacutes importante la fiebre mialgia e ictericia hacen sospechar el diagnoacutestico
Seguacuten el periacuteodo evolutivo se ha considerado los siguientes diagnoacutesticos diferenciales
Fase Seacuteptica (anicteacuterica) virosis dengue influenza virus Hanta apendicitis aguda bacteriemias y septicemias colagenosis colecistitis aguda fiebre ti (oidca infeccioacuten de las viacuteas aeacutereas superiores e inferiores malaria pielonefritis aguda riquetsiosis toxoplasmosis meningitis u otras
Fase inmune (Icteacuterica) Colangitis coledocolitiasis fiebre amarilla dengue hepatitis malaria Siacutendrome de Zieve siacutendrome hepatorrepal esteatosis aguda del embarazo septicemia y otros
En nuestro Paiacutes en las zonas afectadas por el fenoacutemeno El Nintildeo de he diferenciarse principalmente de la Malaria y Dengue teniendo en cuenta que ambas son enfermedades que presentan siacutendrome febril de comienzo brusco y presentaacutendose en el caso de dengue los siacutentomas cliacutenicos como cefalea altralgias mialgias puede presentar complicaciones hemorraacutegicas (epistaxis gingivorragia h gastrointestinal hematuria etc) petequias Siendo importante realizar el diagnoacutestico de laboratorio para cada casn el caso de sospecha de Malaria el examen de gota gruesa reVdll
presencia del Plasmodiu m Cada caso que sea descartado de Dengue o Malaria deberaacute ser tratado con penicilina realizando previamente la toma de muestra para diagnoacutestico de laboratorio ante la posibilidad de Leptospirosis
TRATAMIENTO
El tratamiento de la leptospirosis humana se basa principalmente en la terapia de soporte correccioacuten del desequilibrio hidroelectroliacutetico y aacutecido hitsico En relacioacuten a la antibiacuteotieoterapia se ha ennltizado su efecto beneacutefico cuando sc inicia hasta cl cuarto diacutea de aparicioacuten de la cnfcrmcdad Estudios maacutes ILcientcs sugieren que la eficacia del tratamiento con antibioacuteticos sobrc la ulucioacuten de la leptospirosis es el mismo si se inicia maacutes tardiacuteamente en el curso de los elsos gravcs La tlroga de eleccioacuten es la Pellicilina G cristalina en dosis k () a 12 millones de unidades por diacutea dividida en 6 dosis durante 7 a 10 diacuteas (11110 alternativa puede ser utilizada la doxiciclina (100 mg cada 12 horas) o la (etrariclina (1 g diacutea para adultos) por igual periacuteodo Los aleacutergicos a la Jlcnicilina quc tuvieran lesioacuten renal e ictericia se sugiere el uso de cefotriaxona
las mcdidas terapeacuteuticas de soporte constituyen aspectos muy importantes y khcn ser iniciadas raacutepidamente evitando complicacioncs de la enfermedad prll1clpallllcntc las renales
11 1Hlrataeioacuten de preferencia endovenosa es la terapia maacutes Importante cn los pacicntes portadores de las fomlas graves de la enfermedad ya que generalmente Ikgan al hospital muy dcshidratados a consecuencia de la fiebre voacutemitos dleacutellTea anorexia y lesiones vasculares La administracioacuten de solucioacuten iJiloloacutegica glucolisioloacutegica (1 1 Oacute 12) o Lactato de Ringer debe ser inmcdiata kpclldlcmo de la graCdad del caso y de la edad del paciente se debe mOl1ltorilar la Presioacuten Venosa Central (PVc) La administracioacuten de potasio se Iltalieacutel cuidadosamcnte cuando se verifica hipopotasemia
btas medidas corregiraacuten los factores pre renales que contribuyen a descncadcnar o agravar la insuficiencia renal aguda
En los casos graves con oliguria se debe tener cuidado con la reposicioacuten hiacutedrica lxccsiva que puede empeorar la insuficiencia respiratoria pudiendo llegar a Illsuliacuteciencia cardiaca En esa sjtuacioacuten cs imperiosa la necesidad de una
~~i
monitorizacioacuten hemodinaacutemica
Despueacutes de la reposicioacuten de la volemia la utilizacioacuten de un diureacutetico como furosemida por viacutea venosa para transformar una insuficiencia renal aguda oliguacuterica en no oliguacuterica para mejorar el pronoacutestico
Tan pronto el paciente puede ingerir alimentos debe instituirse una dieta balanceada restringiendo la ingesta de proteiacutenas en los casos con uremia
Si a pesar de las medidas adoptadas no mejora de la insuficiencia renal se debe indicar precozmente la diaacutelisis peritoneal para que no se agraven las complicaciones La hemodiaacutelisis cuando existen condiciones teacutecnicas debe ser iniciada principalmente en los casos hipercataboacutelicos
La presioacuten parcial de oxiacutegeno debe mantenerse por encima del 80 mm de Hg mediante administracioacuten por maacutescara o cateacuteter la ventilacioacuten artificial en los casos que evolucionen con insuficiencia respiratoria aguda o Siacutendrome de Distres Respiratorio del Adulto
La alteraciones cardiacas deben ser tratadas mediante la correCClOn de las alteraciones metaboacutelicas como la hipopotasemia y con la ayuda de drogas inotroacutepicas y antiarriacutetmicas cuando esteacute indicado
Despueacutes de la reposicioacuten de la volemia en los pacientes que evolucionen con hipotensioacuten y oliguria y en los chocados se recomienda la utiJizacioacuten de dopamina a dosis bajas (05 a 3 microgramoslKgmin) que provoca una vasodilatacioacuten renal por activacioacuten preferencial de los receptores dopaminergicos
En los casos con plaquetopenia grave (igualo menor que 80000 Imm3) y en los episodios hemorraacutegicos pulmonares debe uacutetilizarse concentrado de plaquetas La vitamina K debe siempre administrase por viacutea endovenosa en los casos de disminucioacuten de la actividad de protrombina se sugiere la utilizacioacuten de plasma fresco en las hemorragias masivas
Otros procedimientos como la nutricioacuten parenteral o enteral antiaacutecidos exentos de magnesio antagonistas H2 (como ranitidina) pueden ser utilizados dependiendo de la situacioacuten particular de cada paciente Los pacientes con
sospecha de superinfecciones intrahospitalarias deben recibir la cobertura antibioacutetica necesaria dependiendo de los patoacutegenos prevalentes en cada institucioacuten
Para la profilaxis la doxicic1ina ha demostrado ser eficaz cuando es administrada a personas de grupos de alto riesgo en dosis de 100 nig12 viacutea oral por 5 a 7 diacuteas pudiendo usar como alternativa la ampicilina o amoxicilina por viacutea oral por 5 a 7 diacuteas
o
La leptospirosis es una zoonosis en la cual los animales son los hospederos primarios esenciales para la persistencia de los focos de infeccioacuten los seres humanos son hospederos accidentales poco eficientes para perpetuar la enfermedad Esto resalta la importancia del direccionamiento de las acciones preventivas sobre los animales vertebrados que se comportan como reservorios de las leptospiras
El impacto de la Leptospirosis sobre la Salud Puacuteblica es el alto costo del tratamiento en humanos que puede tener una letalidad de 5 al 20 En cuanto a la salud animal las consecuencias son econoacutemicas siendo los bovinos equinos porcmos caprinos y ovinos los afectados en la produccioacuten de carne leche o cuero
La distribucioacuten geograacutefica de la Leptospirosis es cosmopolita estando favorecida por las ondiciones ambientales presentes en las regiones de clima tropical y subtropical con elevada temperatura y periacuteodos con altos iacutendices pluviomeacutetricos que favorecen la aparicioacuten de epidemias de caraacutecter estacional
Dentro de los factores ligados al agente etioloacutegico que favorece la persistencia de focos de Leptospirosis se encuentran
1 Elevado grado de variacioacuten antigeacutenica 2 Relativo grado de sobrevivencia a nivel ambiental 3 Amplia variedad de vertebrados susceptibles que pueden servir de hospedero
al microorganismo
Las leptospiras pueden hospedarse en diversos grupos de vertebrados representando los mamiacuteferos en la actualidad los de mayor significado epidemioloacutegico En los ecosistemas silvestres no modificados por los humanos la infeccioacuten afecta a roedores marsupiales carniacutevoros y edentados Mientras que en los ecosistemas rurales y urbanos el principal reservorio de la leptospira estaacute constituiacutedo por los roedores sinantroacutepicos entre los cuales Rattus norveglcus destaca principalmente no exteriorizando ninguacuten signo de infeccioacuten
PATOGENIA
Incluye la penetracioacuten activa de los microorganismos a traveacutes de mucosas (ocular digestiva respiratoria genital) la piel escarificada e inclusive iacutentegra en condiciones especiales favorecen la dilatacioacuten de los poros como ocurre cuando se permanece por tiempo prolongado en colecciones de agua contaminada Vencida la puerta de entrada las leptospiras se multiplican activamente a nivel Intersticial en los humores orgaacutenicos (sangre linfa LCR) caracterizaacutendose por un cuadro agudo septiceacutemico denominado leptospiremia
[as lesiones primarias ampon atribuiacutedas a la accioacuten mecaacutenica del microorganismo a niacutec1 de las ceacutelulas endoteliales de revestimiento vascular La consecuencia directa de la lesioacuten de los vasos pequentildeos es el derrame sanguiacuteneo por los tejidos (hemorragias) y la fomlacioacuten de trombos con bloqueo del aporte sanguiacuteneo
Los signos cliacutenicos son variables de acuerdo con la extensioacuten de las lesiones u orgallo uacutetcctado El mecanismo de defensa de los hospederos posibilitan que paell a la fase aguda de infeccioacuten El segundo periodo cliacutenico es demostrado por 11elcs variables de anticuerpos circulantes o leptospiruria caracterizada por iexcltllctar los tuacutebulos renales
~n los roedorcs la presencia de leptospiras puede ser registrada pemlancntemente en la orina debido que la uretra constituye una viacutea comuacuten de eliminacioacuten de l)lna o semen Es posible que este uacuteltimo sea contaminado por leptospiras lo lIle dclLn1l1narIacutea una posible transmisioacuten veneacuterea de Leptospirosis tanto por 1l111~ nalllral CDIllO a traveacutes de inseminacioacuten artificial
iexcl) llrt) de Ins animales de produccioacuten explorados en ecosistemas rurales las IlIdl11 iexclestaciones cliacutenicas maacutes rrecuentes son en la esfera reproductiva IIlcluvendo aborto usualmente al tercio final de la gestacioacuten En algunas Ujllrtllllidades los reproductorcs pueden presentar infertilidad o esterilidad LlllhlCII se puede prescntar el nacimiento de criacuteas debilitadas que mueren en los iexclll Il1lfll diacutea de Ida
1kmnl de Ins ul1Il1lalcs de compaiiiacutea en aacutereas urbanas las leplOplrosis pucde iexcllllI ti can dOllleacutestico provocando cuadros de fiebre signos variables dc lLllI()rrI~Iiexcl IctcrIcia uremia con alto grado de letaliacutedad e insuficiencia hepuacutetica 111 1
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CONTROLshy
MEDIDAS GENERALES DE CONTROLshy
l Acciones permanentes de control con vistas a reducir la poblacioacuten de roedores a traveacutes de medidas de anti o desratizacioacuten
2 Disposicioacuten y recoleccioacuten de los residuos soacutelidos con destino adecuado La basura a cielo abierto ps la mayor fuente de alimento p2r a la rata urbana constituyendo por lo tanto una importante fuente de infeccioacuten La basura debe ser recolectada al final del diacutea debiendo ser guardado en recipientes con tapa o sacos plaacutesticos
3 La recoleccioacuten de la basura debe ser permanente y con destino adecuado en pequentildeas cantidades pu~de ser quemado yo enterrado en cantidades grandes debe ser llevado a lugares para su tratamiento o depositado en rellenos sanitarios
4 Las medidas de proteccioacuten individual en situaciones de riesgo mediante el uso de calzado y vestimenta apropiada (botas de jebe) y si no fuera posible gel uso de bolsas de plaacutestico dobles amarrados a las manos o los ples evitando el contacto de la piel con aguas posiblemente contaminadas Los agricultores deben ser orientados sobre los cuidados y desinfectar sus heridas
5 Limpieza y desinfeccioacuten del domicilio y de locales de trabajo que sufran inundacioacuten reciente
6 Utilizar agua filtrada hervida o clorada para ingestioacuten Deben ser descartados los alimentos o medicamentos que entren en contacto con aguas residuales
7 Vigilancia sanitaria de los alimentos a traveacutes de la inspeccioacuten de los establecimientos comerciales de venta de alimentos buscando identificar las posibles fuentes de contaminacioacuten relacionados con la higiene de los manipuladores Debe ser investigado el origen de las aguas para cultivo o lavado de hortalizas Los locales de almacenamiento y preparacioacuten de los alimentos deben estar rigurosamente limpios todos los diacuteas antes de anochecer
8 Almacenamiento correcto de los alimentos en locales e instalaciones construIacutedas a prueba de roedores Los cajones y sacos de alimentos deben colocarse en tarimas a 40 cm del suelo y alejados de las paredes para facilitar la limpieza e inspeccioacuten de lugares Las entradas de las puertas deben ser a prueba de roedores
9 Evitar almacenar materiales de construccioacuten y objetos en desuso que puedan ofrecer refugio a los roedores
10 Sellado de las rajaduras brechas o huecos que pueden favorecer el acceso o permanencia de los roedores en las edificaciones con argamasa o telas metaacutelicas
1 Higiene de las instalaciones de crianza animal estos locales deben tener pisos impermeables y faacuteciles de limpiar en forma diaria la vasija de alimentacioacuten deben vaciarse y dejarse limpios antes de anochecer evitando que los roedores se alimenten o contaminen los restos de alimentos
2 Impedir la permanencia de los animales domeacutesticos en el interior del domicilio
13 Procurar asistencia meacutedico-veterinaria en caso de enfermedades se debe prestar especial atencioacuten para los procedimientos terapeacuteuticos que pongan en contacto con la orina contaminada
4 Vacunar a los animales (bovinos y porcinos) a traveacutes de vacunas preparadas con las variantes seroloacutegicas prevalentes de la regioacuten
15 No ofrecer rintildeones o hiacutegado sin cocinar a los animales domeacutesticos
16 Construccioacuten y mantenimiento adecuado de las redes de abastecimiento de agua redes de captacioacuten de lluvias redes de desaguumle principalmente en el periodo anterior de grandes lluvias las tuberiacuteas deben ser reparadas
17 Desarenamiento y limpieza de canales de regadiacuteo canalizacioacuten de cursos de agua y drenaje de lagunas y demaacutes colecciones de aguas procurando prevenir la presentacioacuten de aniegos e inundaciones
~ ~
18 Los terrenos baldiacuteos deben ser mantenidos limpios y libres de basura para no servir de abrigo de roedores
19 Educacioacuten sanitaria permanente a la poblacioacuten sobre las formas de transmisioacuten sintomatologiacutea de la enfermedad medidas de prevencioacuten y control
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DIRECCION GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGIA PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ZOONOSIS
bullbullbull FKHiexclmiddot~NlliexcliexclST1~Cit9111 ~qiifp EfIOEillq~OGiexclCAacute bull Cl~ lEPTQ$Plrlaquol~I$middot
I - DATOS GENERAIES
II - DATOS DEL CASOshy
111 AJ I En DHTES
Ifnorado
1S bp)Clon ocumda desde 20 dias antes Que Huciacuteen la siacutenlOmatolo2ia Contacto con Fecha
OcupaCioacuten )
Ag~la estancada inundaCiones
Lell ~nao desa~JC5 ~Il deacute 11 canales de rCladiacuteo lago etc
( fIltiexcld)( Jt tnmale()
CaJGa k illilmales(iexcl
Limpia canales de agua residual Oliexcl-lgt
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localizllcioacuten
11 (j (lIhuslon forma maacutes probable de infeccioacuten a traveacutes del contacto con I I I
1 IlA ros CLlNICOS
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DIRECCION GENERAl DE SALUD DE LAS PERSONAS OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGIA PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ZOONOSIS
VI ~ TRATAMIENTO REClIllOO
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( -Cliacutenicomiddot LaooratonaJ
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por la poblacioacuten a terrenOS baldios =======-~aBosc-eiacutee _~_____-=rito munictpal adecuado
--------------shy B -Red Puacuteblica COl1lratarntCnto adecuado
x ~ CARACTERJSTICAS DEL LUGA R PROllAlll E Uf NfU m E Ignorado
F ~norado
CmiddotLocal de captaCioacuten con prctellcia de anHnalesvmiddot(i deSCarJit3 de atequias 1 dtsmuumlnte D Pozo con capa freaacutetica sospechosa de contamillacion agua o cisternas sin proteccioacuten yo limpieza adecuada
-shy__________________ ~_~~_ ~ ______~ ____~_________________J
BIBLlOGRAFIA
1 MANUAL DE lEPTOSPIROSE Ministerio Da Saude Fuacutendacao Nacional de Saude - Brasilia 1997
2 MANUAL DE STEIN - MEDICINA INTERNA
3 CONTROL DE LAS ENFERMEDADES TRANSMiSIBLES EN El HOMBRE Decimosexta edicioacuten OPSOMS -1997
4 ZOONOSIS Y ENFERMEDADES TRANSMISIBLES COMUNES AL HOMBRE Y A lOS ANIMALES Segunda Edicioacuten 1986 Dr Pedro N ACHA - OPSOMS Dr Boris SZYFRES - OPSOMS
5 ANALES DEL SEMINARIO NACIONAL DE ZOONOSIS Y ENFERMEDADES DE TRANSMISION ALIMENTARIA Ministerio de SaludOPSCONCYTEC - Lima 1989
PARTiCIPARON EN LA PREPARACION y REVIStON DE ESTE DOCUMENTO
tccioacuten General de Salud de las Personas F(ilh3iexcldo Z3rate Caacuterdenas- Director General
ti Fjramcl Nacional de Control de Zoonosis Ana Mariacutea Navarro Veta-Director Ejecutivo
Dr Viacutector Altamirano Fernaacutendez Betty Tiexcl3boada Espino
iacuteliSBS-Luriacuten-Pachacamac-Pucusana-Programa de Control de Zoonosis Dr Jorge Goacutemez Benavides
IV Oficina General de Epidemiacuteologiacutea Dr Percy Minaya Leoacuten- Director General Dra Gladys Ramireacutez Prada
V Computacioacuten e Informaacutetica Srta Dulcinea Zuacutentildeiga Abreguacute
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La investigacioacuten epidemIOloacutegica deberaacute ser realizada por el equipo de Epidemiologiacutea del Centro de Salud donde reside el paciente junto con el coordinador del Programa de Control de Zoonosis de los niveles superiores responsables de las acciones de control
Tabulacioacuten y Anaacutelisis de los Datos
Proceder al mapeo de las zonas probables de infeccioacuten asociados a una Cuente comuacuten de contagio o en aacutereas de aglomeracioacuten de casos
Realizar un estudio en las aacutereas localizadas procurando conocer los factores que propician la presencia de roedores y la ocurrencia de la enfemledad
A traveacutes de un graacutefico se debe comparar la incidencia actual de la enfermedad COI1 la registrada cn allos anteriores Analizando los datos puede conducir a conocer el comportamiento epidemioloacutegico de la enfemledad y evaluar las medidas de control utilizadas
A traveacutes de la tabulacioacuten y anaacuteli de los datos seraacute posible tener el peril epidemioloacutegico del individuo expuesto y orientar a la comunidad v a las entidades profesiOl~ales involucradas
LIPIOStIlOSlS _ shy
PATOGENIA
La infeccioacuten humana determina manifestaciones muy variables desde un cuadro subcliacutenico o de enfermedad febril anicteacuterica autolimitada frecuentemente diagnosticada como Siacutendrome gripal hasta cuadros cliacutenicos graves con alto potencial de letalidad
Son reconocidas dos formas cliacutenizas contrapuestas la anicteacuterica e ictrica Cualquier serovariedad puede determinar las diversas formas de presentacioacuten cHnica observaacutendose que algunos estaacuten maacutes frecuentemente relacionados con los casos graves como la serovariedad icterohaemorragiae
Las manifestaciones cliacutenicas se deben a una agresioacuten vascular generalizada con compromiso del endotelio de los pequentildeos vasos extravasacioacuten de sangre migracioacuten de leptospiras por los tejidos y relativa anoxia local que lleva a dantildeo secundario para oacuterganos como rintildeones hiacutegado pulmones corazoacuten y muacutesculos
Las hemorragias pueden ocurrir en casi todas las partes del organismo la posibilidad de una toxina producida por leptospira sea la responsable de las lesiones auacuten no ha sido confirmado pese al aislamiento de una hemolisina a partir de algunas cepas de serovariedades como pomona e icterohaemorrhagiae
Ultimamente se ha evidenciado el compromiso inmunoloacutegico de la leptospirosis como la reduccioacuten discreta de C3 y C4 depoacutesito de Ig G Ig M Y Beta 1 C en el muacutesculo de la pantorrilla con presencia de autoanticuerpos contra el muacutesculo esqueleacutetico y corazoacuten depoacutesitos en los rintildeones de Ig G Jg M Y Beta 1 C y con menor intensidad de Ig A Y fibrina
FORMA ANICTERICA
La enfermedad puede ser discreta con fiebre cefalea dolores musculares anorexia naacuteuseas y voacutemitos de inicio generalmente suacutebito Duracioacuten de uno a varios diacuteas siendo frecuentemente catalogada como Siacutendrome gripal o Virosis
o
Una infeccioacuten maacutes grave pUeu _ ocurrir presentaacutendose claacutesicamente como una enfermedad febril bifaacutesica La primera fase septiceacutemica o leptospireacutemica de inicio abrupto con fiebre ~leva escalofriacuteos cefalea intensa postracioacuten mialgias que involucra principalmente los muacutesculos de las pantorrillas cader regiones paravertebrales y abdomen evidenciaacutendose dolor a la palpcl)1 pudiendo simular un abdomen agudo quiruacutergico Anorexia naacuteuseas voacuterliacuteto constipacioacuten o diarrea artralgJls hipererlia o hemorragia conjuntival fotofob1 y dolor ocular pueden ()CUlTlr
Puede haber hepatomcgah muy raramente hemorragia digestiva y esplenomegalia La gravedad de las manifestaciones gastrontestinales puede exteriorizar la presencia de melena ( enterorragia o tambieacuten pancreatitis
La epistaxis dolor toraacutecico lOS seca o con expectoracioacuten hemoptoacuteica puede ser observados la hemoptisis franca es rara Recientemente se han relacionado casos anicteacutericos que evolucionan con importante sintomatologiacutea respiratoria que puede llevar inclusive a un cIladro de insuficiencia respiratoria aguda y muerte de dificil diagnoacutestico difenncial como un cuadro de Siacutendrome Pulmonar causado por Hantaviru~
Con frecuencia para la orientacioacuten de un diagnoacutestico se asocia con otros signos cliacutenicos con alteraci0nes his10patoloacutegicas pulmonares siendo indispensable un estudio radioloacutegico
La asociacioacuten hlstopatoloacutegiacutee radIOloacutegica se observa lesiones compatibles con neumoniacutea intersticial con filtados localizados o difusos derrames pleurales asiacute como adenopatiacutea axilar
Disturbios mentales como confusioacuten delirio alucinaciones y signos de irritacioacuten meniacutengea pueden estar preseTtes
Las lesiones cutaacuteneas pueden ser variadas exantemas maculares maacuteculo shypapulares eritematosos urticaritmnes petequias o hemorraacutegicos Generalmente ocurre hiperemia de mucosas
La fase septiceacutemica dura de 4 a 7 diacuteas presentando una mejoriacutea acentuada de los siacutentomas a su teacutennino Al finlldc esa fase el paciente puede curar o evolucionar
con recrudecimiento de la fiebre y siacutentomas generales y con la instalacioacuten de un cuadro de meningitis caracterizado por cefalea intensa voacutemitos y signos de irritacioacuten meniacutengea semejando cliacutenica y por examen del LCR a una meningitis vIral Hay manifestaciones respiratorias cardiacas y oculares (uveitis) Las manifestaciones cliacutenicas de la 2da Fase tambieacuten llamada fase inmune se inicia generalmente en la 2a semana de la enfermedad y desaparece en una a tres semanas
Son manifestaciones menos frecuentes faringitis adenopatiacutea cervical o generalizada parotiditis epidedimitis prostatitis y edema
Otras manifestaciones neuroloacutegicas son reportadas como encefalitis paraacutelisis f()cal espasmos nistagmo convulsiones disturbios visuales de origen central neuritis perifeacuterica paraacutelisis de nervios cranianos radiculitis y siacutendrome de Guillain Barre algunas veces la leptospirosis puede presentarse apenas como un cuadro de meningitis aseacuteptica
Otra ocurrencia cliacutenica importante en esta fase es la uveitis que puede surgir en promedio de 4 a 5 meses a partir del inicio de la enfermedad pudiendo variar desde la 3ra semana hasta un antildeo despueacutes de desaparecer los siacutentomas
Algunos pacientes presentan alteraciones del voluacutemen y del sedimento urinario a partir de la segunda semana de la enfermedad es rara la insuficiencia renal aguda en la leptospirosis anicteacuterica
FORMA ICTERICA (SINDROME DE WEIL)
Ln algunos pacientes la fase septiceacutemica evoluciona a una enfermedad icteacuterica grave con disfuncioacuten renal fenoacutemenos hemorraacutegicos alteraciones hemodinaacutemicas cardiacuteacas pulmonares y del estado de conciencia asociados a tasas de letalidad que variacutean de 5 a 20 de acuerdo a diversas casuiacutesticas
111 esta forma de la enfermedad el curso bifaacutesico es visto raramente Los siacutentomas y signos que preceden a la ictericia son maacutes intensos y de mayor duracioacuten que la forma anicteacuterica
Destaca la presencia de mialgias sobretodo en las pantorrillas durante las dos semanas iniciales La ictericia tiene su inicio entre el tercer y seacutetimo diacutea de la
~
enfermedad y presenta caracteriacutesticamente con una tonalidad anaranjada (ictericia rubiacutenica) bastante intensa En la mayoriacutea de casos la palidez es enmascarada por la ictericia
Un examen de abdomen revela con lrecuenciacutea la hepatomegalia en aproximadamente 70 de tos casos La esplenomega1iacutea es rara Ocurre en la mayoriacutea de los pacienles iniexcltlciencia renal aguda La iacuteorma oliguacuterica es menos frecuente que la poliuacutenca pero estaacute asociado a un pl)hre pronoacutestico La caracteriacutestica importante de la insuficiencia renal relaciacute(mada con la leptospirosis es su asociaciuacuten con alteraciones hemodinaacutemicas generalmente deshidratacioacuten intensa e hipotensioacuten que pueden agravar el cuadro y llevar a la necrosis tubular aguda
Los niveles de potasio scriacuteco estaacuten generalmente disminuiacutedos raramente elevados
El choque circulatorio y la Insuficiencia cardiaca pueden encontrarse pero son menos frecuentes que las alteraciones electrocardiograacuteficas como alteraciones del ritmo y de la despolarizacioacuten ventricular con bloqueos diversos Esas alteraciones pueden ser agravadas por los disturbios metaboacutelicos en especial por la hiperpotasemla y uremia
Los fenoacutemenos hemorraacutegl(os son frecuentes y pueden traducirse como petequias equiacutemosis sangrado en los sitios de venopuntura o hemorragia gastrointestinal exteriorizada por hematemesis melena o enterorragia
El compromiso pulmonar de la Leptospirosis icteacuterica es frecuente manifestado cliacutenicamente por tos diacutesnea esputo hemoptoico o hemoptisis asociado con alteraciones radioloacutegicas diversas que variacutea desde infiltrado intersticial focal hasta el intersticial y alveolar difuso Recientemente se han reportado cuadros respiratorios maacutes graves que evolucionan a la insuficiencia respiratoria aguda con hemorragia pulmonar masiva y Siacutendrome de Distress Respiratorio del Adulto que como se ha referido en los casos anicteacutericos puede confundirse con un siacutendrome causado por Hantavlrus
En esta fase que dura alrededor de dos semanas el paciente puede sufrir infecciones intrahospitalarias o presentar regresioacuten progresiva de los siacutentomas eyolucionando a la curacioacuten en una a tres semanas
La atrofia muscular y la anemia son manifestaciones frecuentes observadas al alta del paciente
ALTERACIONES EN LABORATORIO
l Leucocitosis neutro filia con desviacioacuten hacia la izquierda 2 Anemia hipocroacutemica a partir de la segunda semana
Aumento de la VSG 4 Plaquetopenia Elevacioacuten de las bilirrubinas principalmente de la fraccioacuten directa que puede
pasiexclr los 20 mgdl l lransaminasas normales o con aumentos que generalmen~e no pasan de 500
l ldL estando la TGO usualmente maacutes elevada que TGP Fosfatasa alcalina elevada
x Actividad de la protrombina disminuiacuteda a la vez que el tiempo de protrombina estaacute aumentado
el Potasio seacuterico normal o debajo de normal a no ser que se evidencie la insuficiencia renal aguda
1f) Urca y creatinina elevadas 11 Baja densidad urinaria proteacuteinuria hematuria microscoacutepica y leucocituria
son hallados frecuentemente en el examen de sedimento de orina 12 LCR xantocroacutemico (en los casos icteacutericos) con pleocitosis linfomonocitaria
son comunes en la segunda semana de la enfermedad al igual que en ausencia cliacutenica de compromiso meniacutengeo
13 CPK y fraccioacuten MB pueden estar elevados 14 La gasomettiacutea arterial muestra acidosis metaboacutelica e hipoxemia
Inmunoglobulinas con elevada presencia de Ig M que tiende a bajar al final del primer mes elevacioacuten tardiacutea de las Ig G que persiste con tiacutetulos elevados por maacutes tiempo
DIAGNOSTICO DE LABORATORIO ESPECIFICO
La teacutecnica de micro aglutinacioacuten es considerada como prueba de referencia para el diagnoacutestico de la leptospirosis determinando la serovariedad involucrada Hay necesidad de tomar muestras de suero pareadas La Macroaglutinacioacuten es una alternativa para el diagnoacutestico raacutepido por ser de faacutecil realizacioacuten pero de menor sensibilidad y especificidad Como no determina la serovariedad debe ser
~
confirmada con la Microaglutinacioacuten Otros meacutetodos de resultados raacutepidos para un despistaje de leptospiras es la teacutecnica de ELlSA o de Inmunofluorescencia Directa o Indirecta
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Las mayores dificultades diagnoacutesticas se presentan en las formas anicteacutericas las
cuales corresponden a la mayoriacutea de los casos de la enfermedad en general pasan desapercibidas y rotuladas como otros diagnoacutesticos desde el punto de vista cliacutenico A pesar de que uS~lalmente presentan una evolucioacuten benigna pueden tambieacuten llevar a la muerte Dependiendo de los siacutentomas y signos predominantes se ha sugeriacutedouna clasificacioacuten de las formas anicteacutericas en Tipo influenza pulmonar (tos y hemoptisis) febril pura hemorraacutegica miaacutelgica meniacutengea etc En consecuencia las posibilidades de confusioacuten diagnoacutestica son mayores que en la forma icteacuterica de la leptospirosis En este uacuteltimo caso el nuacutemero de diagnoacutesticos posibles es maacutes reducido y 10 maacutes importante la fiebre mialgia e ictericia hacen sospechar el diagnoacutestico
Seguacuten el periacuteodo evolutivo se ha considerado los siguientes diagnoacutesticos diferenciales
Fase Seacuteptica (anicteacuterica) virosis dengue influenza virus Hanta apendicitis aguda bacteriemias y septicemias colagenosis colecistitis aguda fiebre ti (oidca infeccioacuten de las viacuteas aeacutereas superiores e inferiores malaria pielonefritis aguda riquetsiosis toxoplasmosis meningitis u otras
Fase inmune (Icteacuterica) Colangitis coledocolitiasis fiebre amarilla dengue hepatitis malaria Siacutendrome de Zieve siacutendrome hepatorrepal esteatosis aguda del embarazo septicemia y otros
En nuestro Paiacutes en las zonas afectadas por el fenoacutemeno El Nintildeo de he diferenciarse principalmente de la Malaria y Dengue teniendo en cuenta que ambas son enfermedades que presentan siacutendrome febril de comienzo brusco y presentaacutendose en el caso de dengue los siacutentomas cliacutenicos como cefalea altralgias mialgias puede presentar complicaciones hemorraacutegicas (epistaxis gingivorragia h gastrointestinal hematuria etc) petequias Siendo importante realizar el diagnoacutestico de laboratorio para cada casn el caso de sospecha de Malaria el examen de gota gruesa reVdll
presencia del Plasmodiu m Cada caso que sea descartado de Dengue o Malaria deberaacute ser tratado con penicilina realizando previamente la toma de muestra para diagnoacutestico de laboratorio ante la posibilidad de Leptospirosis
TRATAMIENTO
El tratamiento de la leptospirosis humana se basa principalmente en la terapia de soporte correccioacuten del desequilibrio hidroelectroliacutetico y aacutecido hitsico En relacioacuten a la antibiacuteotieoterapia se ha ennltizado su efecto beneacutefico cuando sc inicia hasta cl cuarto diacutea de aparicioacuten de la cnfcrmcdad Estudios maacutes ILcientcs sugieren que la eficacia del tratamiento con antibioacuteticos sobrc la ulucioacuten de la leptospirosis es el mismo si se inicia maacutes tardiacuteamente en el curso de los elsos gravcs La tlroga de eleccioacuten es la Pellicilina G cristalina en dosis k () a 12 millones de unidades por diacutea dividida en 6 dosis durante 7 a 10 diacuteas (11110 alternativa puede ser utilizada la doxiciclina (100 mg cada 12 horas) o la (etrariclina (1 g diacutea para adultos) por igual periacuteodo Los aleacutergicos a la Jlcnicilina quc tuvieran lesioacuten renal e ictericia se sugiere el uso de cefotriaxona
las mcdidas terapeacuteuticas de soporte constituyen aspectos muy importantes y khcn ser iniciadas raacutepidamente evitando complicacioncs de la enfermedad prll1clpallllcntc las renales
11 1Hlrataeioacuten de preferencia endovenosa es la terapia maacutes Importante cn los pacicntes portadores de las fomlas graves de la enfermedad ya que generalmente Ikgan al hospital muy dcshidratados a consecuencia de la fiebre voacutemitos dleacutellTea anorexia y lesiones vasculares La administracioacuten de solucioacuten iJiloloacutegica glucolisioloacutegica (1 1 Oacute 12) o Lactato de Ringer debe ser inmcdiata kpclldlcmo de la graCdad del caso y de la edad del paciente se debe mOl1ltorilar la Presioacuten Venosa Central (PVc) La administracioacuten de potasio se Iltalieacutel cuidadosamcnte cuando se verifica hipopotasemia
btas medidas corregiraacuten los factores pre renales que contribuyen a descncadcnar o agravar la insuficiencia renal aguda
En los casos graves con oliguria se debe tener cuidado con la reposicioacuten hiacutedrica lxccsiva que puede empeorar la insuficiencia respiratoria pudiendo llegar a Illsuliacuteciencia cardiaca En esa sjtuacioacuten cs imperiosa la necesidad de una
~~i
monitorizacioacuten hemodinaacutemica
Despueacutes de la reposicioacuten de la volemia la utilizacioacuten de un diureacutetico como furosemida por viacutea venosa para transformar una insuficiencia renal aguda oliguacuterica en no oliguacuterica para mejorar el pronoacutestico
Tan pronto el paciente puede ingerir alimentos debe instituirse una dieta balanceada restringiendo la ingesta de proteiacutenas en los casos con uremia
Si a pesar de las medidas adoptadas no mejora de la insuficiencia renal se debe indicar precozmente la diaacutelisis peritoneal para que no se agraven las complicaciones La hemodiaacutelisis cuando existen condiciones teacutecnicas debe ser iniciada principalmente en los casos hipercataboacutelicos
La presioacuten parcial de oxiacutegeno debe mantenerse por encima del 80 mm de Hg mediante administracioacuten por maacutescara o cateacuteter la ventilacioacuten artificial en los casos que evolucionen con insuficiencia respiratoria aguda o Siacutendrome de Distres Respiratorio del Adulto
La alteraciones cardiacas deben ser tratadas mediante la correCClOn de las alteraciones metaboacutelicas como la hipopotasemia y con la ayuda de drogas inotroacutepicas y antiarriacutetmicas cuando esteacute indicado
Despueacutes de la reposicioacuten de la volemia en los pacientes que evolucionen con hipotensioacuten y oliguria y en los chocados se recomienda la utiJizacioacuten de dopamina a dosis bajas (05 a 3 microgramoslKgmin) que provoca una vasodilatacioacuten renal por activacioacuten preferencial de los receptores dopaminergicos
En los casos con plaquetopenia grave (igualo menor que 80000 Imm3) y en los episodios hemorraacutegicos pulmonares debe uacutetilizarse concentrado de plaquetas La vitamina K debe siempre administrase por viacutea endovenosa en los casos de disminucioacuten de la actividad de protrombina se sugiere la utilizacioacuten de plasma fresco en las hemorragias masivas
Otros procedimientos como la nutricioacuten parenteral o enteral antiaacutecidos exentos de magnesio antagonistas H2 (como ranitidina) pueden ser utilizados dependiendo de la situacioacuten particular de cada paciente Los pacientes con
sospecha de superinfecciones intrahospitalarias deben recibir la cobertura antibioacutetica necesaria dependiendo de los patoacutegenos prevalentes en cada institucioacuten
Para la profilaxis la doxicic1ina ha demostrado ser eficaz cuando es administrada a personas de grupos de alto riesgo en dosis de 100 nig12 viacutea oral por 5 a 7 diacuteas pudiendo usar como alternativa la ampicilina o amoxicilina por viacutea oral por 5 a 7 diacuteas
o
La leptospirosis es una zoonosis en la cual los animales son los hospederos primarios esenciales para la persistencia de los focos de infeccioacuten los seres humanos son hospederos accidentales poco eficientes para perpetuar la enfermedad Esto resalta la importancia del direccionamiento de las acciones preventivas sobre los animales vertebrados que se comportan como reservorios de las leptospiras
El impacto de la Leptospirosis sobre la Salud Puacuteblica es el alto costo del tratamiento en humanos que puede tener una letalidad de 5 al 20 En cuanto a la salud animal las consecuencias son econoacutemicas siendo los bovinos equinos porcmos caprinos y ovinos los afectados en la produccioacuten de carne leche o cuero
La distribucioacuten geograacutefica de la Leptospirosis es cosmopolita estando favorecida por las ondiciones ambientales presentes en las regiones de clima tropical y subtropical con elevada temperatura y periacuteodos con altos iacutendices pluviomeacutetricos que favorecen la aparicioacuten de epidemias de caraacutecter estacional
Dentro de los factores ligados al agente etioloacutegico que favorece la persistencia de focos de Leptospirosis se encuentran
1 Elevado grado de variacioacuten antigeacutenica 2 Relativo grado de sobrevivencia a nivel ambiental 3 Amplia variedad de vertebrados susceptibles que pueden servir de hospedero
al microorganismo
Las leptospiras pueden hospedarse en diversos grupos de vertebrados representando los mamiacuteferos en la actualidad los de mayor significado epidemioloacutegico En los ecosistemas silvestres no modificados por los humanos la infeccioacuten afecta a roedores marsupiales carniacutevoros y edentados Mientras que en los ecosistemas rurales y urbanos el principal reservorio de la leptospira estaacute constituiacutedo por los roedores sinantroacutepicos entre los cuales Rattus norveglcus destaca principalmente no exteriorizando ninguacuten signo de infeccioacuten
PATOGENIA
Incluye la penetracioacuten activa de los microorganismos a traveacutes de mucosas (ocular digestiva respiratoria genital) la piel escarificada e inclusive iacutentegra en condiciones especiales favorecen la dilatacioacuten de los poros como ocurre cuando se permanece por tiempo prolongado en colecciones de agua contaminada Vencida la puerta de entrada las leptospiras se multiplican activamente a nivel Intersticial en los humores orgaacutenicos (sangre linfa LCR) caracterizaacutendose por un cuadro agudo septiceacutemico denominado leptospiremia
[as lesiones primarias ampon atribuiacutedas a la accioacuten mecaacutenica del microorganismo a niacutec1 de las ceacutelulas endoteliales de revestimiento vascular La consecuencia directa de la lesioacuten de los vasos pequentildeos es el derrame sanguiacuteneo por los tejidos (hemorragias) y la fomlacioacuten de trombos con bloqueo del aporte sanguiacuteneo
Los signos cliacutenicos son variables de acuerdo con la extensioacuten de las lesiones u orgallo uacutetcctado El mecanismo de defensa de los hospederos posibilitan que paell a la fase aguda de infeccioacuten El segundo periodo cliacutenico es demostrado por 11elcs variables de anticuerpos circulantes o leptospiruria caracterizada por iexcltllctar los tuacutebulos renales
~n los roedorcs la presencia de leptospiras puede ser registrada pemlancntemente en la orina debido que la uretra constituye una viacutea comuacuten de eliminacioacuten de l)lna o semen Es posible que este uacuteltimo sea contaminado por leptospiras lo lIle dclLn1l1narIacutea una posible transmisioacuten veneacuterea de Leptospirosis tanto por 1l111~ nalllral CDIllO a traveacutes de inseminacioacuten artificial
iexcl) llrt) de Ins animales de produccioacuten explorados en ecosistemas rurales las IlIdl11 iexclestaciones cliacutenicas maacutes rrecuentes son en la esfera reproductiva IIlcluvendo aborto usualmente al tercio final de la gestacioacuten En algunas Ujllrtllllidades los reproductorcs pueden presentar infertilidad o esterilidad LlllhlCII se puede prescntar el nacimiento de criacuteas debilitadas que mueren en los iexclll Il1lfll diacutea de Ida
1kmnl de Ins ul1Il1lalcs de compaiiiacutea en aacutereas urbanas las leplOplrosis pucde iexcllllI ti can dOllleacutestico provocando cuadros de fiebre signos variables dc lLllI()rrI~Iiexcl IctcrIcia uremia con alto grado de letaliacutedad e insuficiencia hepuacutetica 111 1
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CONTROLshy
MEDIDAS GENERALES DE CONTROLshy
l Acciones permanentes de control con vistas a reducir la poblacioacuten de roedores a traveacutes de medidas de anti o desratizacioacuten
2 Disposicioacuten y recoleccioacuten de los residuos soacutelidos con destino adecuado La basura a cielo abierto ps la mayor fuente de alimento p2r a la rata urbana constituyendo por lo tanto una importante fuente de infeccioacuten La basura debe ser recolectada al final del diacutea debiendo ser guardado en recipientes con tapa o sacos plaacutesticos
3 La recoleccioacuten de la basura debe ser permanente y con destino adecuado en pequentildeas cantidades pu~de ser quemado yo enterrado en cantidades grandes debe ser llevado a lugares para su tratamiento o depositado en rellenos sanitarios
4 Las medidas de proteccioacuten individual en situaciones de riesgo mediante el uso de calzado y vestimenta apropiada (botas de jebe) y si no fuera posible gel uso de bolsas de plaacutestico dobles amarrados a las manos o los ples evitando el contacto de la piel con aguas posiblemente contaminadas Los agricultores deben ser orientados sobre los cuidados y desinfectar sus heridas
5 Limpieza y desinfeccioacuten del domicilio y de locales de trabajo que sufran inundacioacuten reciente
6 Utilizar agua filtrada hervida o clorada para ingestioacuten Deben ser descartados los alimentos o medicamentos que entren en contacto con aguas residuales
7 Vigilancia sanitaria de los alimentos a traveacutes de la inspeccioacuten de los establecimientos comerciales de venta de alimentos buscando identificar las posibles fuentes de contaminacioacuten relacionados con la higiene de los manipuladores Debe ser investigado el origen de las aguas para cultivo o lavado de hortalizas Los locales de almacenamiento y preparacioacuten de los alimentos deben estar rigurosamente limpios todos los diacuteas antes de anochecer
8 Almacenamiento correcto de los alimentos en locales e instalaciones construIacutedas a prueba de roedores Los cajones y sacos de alimentos deben colocarse en tarimas a 40 cm del suelo y alejados de las paredes para facilitar la limpieza e inspeccioacuten de lugares Las entradas de las puertas deben ser a prueba de roedores
9 Evitar almacenar materiales de construccioacuten y objetos en desuso que puedan ofrecer refugio a los roedores
10 Sellado de las rajaduras brechas o huecos que pueden favorecer el acceso o permanencia de los roedores en las edificaciones con argamasa o telas metaacutelicas
1 Higiene de las instalaciones de crianza animal estos locales deben tener pisos impermeables y faacuteciles de limpiar en forma diaria la vasija de alimentacioacuten deben vaciarse y dejarse limpios antes de anochecer evitando que los roedores se alimenten o contaminen los restos de alimentos
2 Impedir la permanencia de los animales domeacutesticos en el interior del domicilio
13 Procurar asistencia meacutedico-veterinaria en caso de enfermedades se debe prestar especial atencioacuten para los procedimientos terapeacuteuticos que pongan en contacto con la orina contaminada
4 Vacunar a los animales (bovinos y porcinos) a traveacutes de vacunas preparadas con las variantes seroloacutegicas prevalentes de la regioacuten
15 No ofrecer rintildeones o hiacutegado sin cocinar a los animales domeacutesticos
16 Construccioacuten y mantenimiento adecuado de las redes de abastecimiento de agua redes de captacioacuten de lluvias redes de desaguumle principalmente en el periodo anterior de grandes lluvias las tuberiacuteas deben ser reparadas
17 Desarenamiento y limpieza de canales de regadiacuteo canalizacioacuten de cursos de agua y drenaje de lagunas y demaacutes colecciones de aguas procurando prevenir la presentacioacuten de aniegos e inundaciones
~ ~
18 Los terrenos baldiacuteos deben ser mantenidos limpios y libres de basura para no servir de abrigo de roedores
19 Educacioacuten sanitaria permanente a la poblacioacuten sobre las formas de transmisioacuten sintomatologiacutea de la enfermedad medidas de prevencioacuten y control
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DIRECCION GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGIA PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ZOONOSIS
bullbullbull FKHiexclmiddot~NlliexcliexclST1~Cit9111 ~qiifp EfIOEillq~OGiexclCAacute bull Cl~ lEPTQ$Plrlaquol~I$middot
I - DATOS GENERAIES
II - DATOS DEL CASOshy
111 AJ I En DHTES
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OcupaCioacuten )
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DIRECCION GENERAl DE SALUD DE LAS PERSONAS OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGIA PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ZOONOSIS
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x ~ CARACTERJSTICAS DEL LUGA R PROllAlll E Uf NfU m E Ignorado
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BIBLlOGRAFIA
1 MANUAL DE lEPTOSPIROSE Ministerio Da Saude Fuacutendacao Nacional de Saude - Brasilia 1997
2 MANUAL DE STEIN - MEDICINA INTERNA
3 CONTROL DE LAS ENFERMEDADES TRANSMiSIBLES EN El HOMBRE Decimosexta edicioacuten OPSOMS -1997
4 ZOONOSIS Y ENFERMEDADES TRANSMISIBLES COMUNES AL HOMBRE Y A lOS ANIMALES Segunda Edicioacuten 1986 Dr Pedro N ACHA - OPSOMS Dr Boris SZYFRES - OPSOMS
5 ANALES DEL SEMINARIO NACIONAL DE ZOONOSIS Y ENFERMEDADES DE TRANSMISION ALIMENTARIA Ministerio de SaludOPSCONCYTEC - Lima 1989
PARTiCIPARON EN LA PREPARACION y REVIStON DE ESTE DOCUMENTO
tccioacuten General de Salud de las Personas F(ilh3iexcldo Z3rate Caacuterdenas- Director General
ti Fjramcl Nacional de Control de Zoonosis Ana Mariacutea Navarro Veta-Director Ejecutivo
Dr Viacutector Altamirano Fernaacutendez Betty Tiexcl3boada Espino
iacuteliSBS-Luriacuten-Pachacamac-Pucusana-Programa de Control de Zoonosis Dr Jorge Goacutemez Benavides
IV Oficina General de Epidemiacuteologiacutea Dr Percy Minaya Leoacuten- Director General Dra Gladys Ramireacutez Prada
V Computacioacuten e Informaacutetica Srta Dulcinea Zuacutentildeiga Abreguacute
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PATOGENIA
La infeccioacuten humana determina manifestaciones muy variables desde un cuadro subcliacutenico o de enfermedad febril anicteacuterica autolimitada frecuentemente diagnosticada como Siacutendrome gripal hasta cuadros cliacutenicos graves con alto potencial de letalidad
Son reconocidas dos formas cliacutenizas contrapuestas la anicteacuterica e ictrica Cualquier serovariedad puede determinar las diversas formas de presentacioacuten cHnica observaacutendose que algunos estaacuten maacutes frecuentemente relacionados con los casos graves como la serovariedad icterohaemorragiae
Las manifestaciones cliacutenicas se deben a una agresioacuten vascular generalizada con compromiso del endotelio de los pequentildeos vasos extravasacioacuten de sangre migracioacuten de leptospiras por los tejidos y relativa anoxia local que lleva a dantildeo secundario para oacuterganos como rintildeones hiacutegado pulmones corazoacuten y muacutesculos
Las hemorragias pueden ocurrir en casi todas las partes del organismo la posibilidad de una toxina producida por leptospira sea la responsable de las lesiones auacuten no ha sido confirmado pese al aislamiento de una hemolisina a partir de algunas cepas de serovariedades como pomona e icterohaemorrhagiae
Ultimamente se ha evidenciado el compromiso inmunoloacutegico de la leptospirosis como la reduccioacuten discreta de C3 y C4 depoacutesito de Ig G Ig M Y Beta 1 C en el muacutesculo de la pantorrilla con presencia de autoanticuerpos contra el muacutesculo esqueleacutetico y corazoacuten depoacutesitos en los rintildeones de Ig G Jg M Y Beta 1 C y con menor intensidad de Ig A Y fibrina
FORMA ANICTERICA
La enfermedad puede ser discreta con fiebre cefalea dolores musculares anorexia naacuteuseas y voacutemitos de inicio generalmente suacutebito Duracioacuten de uno a varios diacuteas siendo frecuentemente catalogada como Siacutendrome gripal o Virosis
o
Una infeccioacuten maacutes grave pUeu _ ocurrir presentaacutendose claacutesicamente como una enfermedad febril bifaacutesica La primera fase septiceacutemica o leptospireacutemica de inicio abrupto con fiebre ~leva escalofriacuteos cefalea intensa postracioacuten mialgias que involucra principalmente los muacutesculos de las pantorrillas cader regiones paravertebrales y abdomen evidenciaacutendose dolor a la palpcl)1 pudiendo simular un abdomen agudo quiruacutergico Anorexia naacuteuseas voacuterliacuteto constipacioacuten o diarrea artralgJls hipererlia o hemorragia conjuntival fotofob1 y dolor ocular pueden ()CUlTlr
Puede haber hepatomcgah muy raramente hemorragia digestiva y esplenomegalia La gravedad de las manifestaciones gastrontestinales puede exteriorizar la presencia de melena ( enterorragia o tambieacuten pancreatitis
La epistaxis dolor toraacutecico lOS seca o con expectoracioacuten hemoptoacuteica puede ser observados la hemoptisis franca es rara Recientemente se han relacionado casos anicteacutericos que evolucionan con importante sintomatologiacutea respiratoria que puede llevar inclusive a un cIladro de insuficiencia respiratoria aguda y muerte de dificil diagnoacutestico difenncial como un cuadro de Siacutendrome Pulmonar causado por Hantaviru~
Con frecuencia para la orientacioacuten de un diagnoacutestico se asocia con otros signos cliacutenicos con alteraci0nes his10patoloacutegicas pulmonares siendo indispensable un estudio radioloacutegico
La asociacioacuten hlstopatoloacutegiacutee radIOloacutegica se observa lesiones compatibles con neumoniacutea intersticial con filtados localizados o difusos derrames pleurales asiacute como adenopatiacutea axilar
Disturbios mentales como confusioacuten delirio alucinaciones y signos de irritacioacuten meniacutengea pueden estar preseTtes
Las lesiones cutaacuteneas pueden ser variadas exantemas maculares maacuteculo shypapulares eritematosos urticaritmnes petequias o hemorraacutegicos Generalmente ocurre hiperemia de mucosas
La fase septiceacutemica dura de 4 a 7 diacuteas presentando una mejoriacutea acentuada de los siacutentomas a su teacutennino Al finlldc esa fase el paciente puede curar o evolucionar
con recrudecimiento de la fiebre y siacutentomas generales y con la instalacioacuten de un cuadro de meningitis caracterizado por cefalea intensa voacutemitos y signos de irritacioacuten meniacutengea semejando cliacutenica y por examen del LCR a una meningitis vIral Hay manifestaciones respiratorias cardiacas y oculares (uveitis) Las manifestaciones cliacutenicas de la 2da Fase tambieacuten llamada fase inmune se inicia generalmente en la 2a semana de la enfermedad y desaparece en una a tres semanas
Son manifestaciones menos frecuentes faringitis adenopatiacutea cervical o generalizada parotiditis epidedimitis prostatitis y edema
Otras manifestaciones neuroloacutegicas son reportadas como encefalitis paraacutelisis f()cal espasmos nistagmo convulsiones disturbios visuales de origen central neuritis perifeacuterica paraacutelisis de nervios cranianos radiculitis y siacutendrome de Guillain Barre algunas veces la leptospirosis puede presentarse apenas como un cuadro de meningitis aseacuteptica
Otra ocurrencia cliacutenica importante en esta fase es la uveitis que puede surgir en promedio de 4 a 5 meses a partir del inicio de la enfermedad pudiendo variar desde la 3ra semana hasta un antildeo despueacutes de desaparecer los siacutentomas
Algunos pacientes presentan alteraciones del voluacutemen y del sedimento urinario a partir de la segunda semana de la enfermedad es rara la insuficiencia renal aguda en la leptospirosis anicteacuterica
FORMA ICTERICA (SINDROME DE WEIL)
Ln algunos pacientes la fase septiceacutemica evoluciona a una enfermedad icteacuterica grave con disfuncioacuten renal fenoacutemenos hemorraacutegicos alteraciones hemodinaacutemicas cardiacuteacas pulmonares y del estado de conciencia asociados a tasas de letalidad que variacutean de 5 a 20 de acuerdo a diversas casuiacutesticas
111 esta forma de la enfermedad el curso bifaacutesico es visto raramente Los siacutentomas y signos que preceden a la ictericia son maacutes intensos y de mayor duracioacuten que la forma anicteacuterica
Destaca la presencia de mialgias sobretodo en las pantorrillas durante las dos semanas iniciales La ictericia tiene su inicio entre el tercer y seacutetimo diacutea de la
~
enfermedad y presenta caracteriacutesticamente con una tonalidad anaranjada (ictericia rubiacutenica) bastante intensa En la mayoriacutea de casos la palidez es enmascarada por la ictericia
Un examen de abdomen revela con lrecuenciacutea la hepatomegalia en aproximadamente 70 de tos casos La esplenomega1iacutea es rara Ocurre en la mayoriacutea de los pacienles iniexcltlciencia renal aguda La iacuteorma oliguacuterica es menos frecuente que la poliuacutenca pero estaacute asociado a un pl)hre pronoacutestico La caracteriacutestica importante de la insuficiencia renal relaciacute(mada con la leptospirosis es su asociaciuacuten con alteraciones hemodinaacutemicas generalmente deshidratacioacuten intensa e hipotensioacuten que pueden agravar el cuadro y llevar a la necrosis tubular aguda
Los niveles de potasio scriacuteco estaacuten generalmente disminuiacutedos raramente elevados
El choque circulatorio y la Insuficiencia cardiaca pueden encontrarse pero son menos frecuentes que las alteraciones electrocardiograacuteficas como alteraciones del ritmo y de la despolarizacioacuten ventricular con bloqueos diversos Esas alteraciones pueden ser agravadas por los disturbios metaboacutelicos en especial por la hiperpotasemla y uremia
Los fenoacutemenos hemorraacutegl(os son frecuentes y pueden traducirse como petequias equiacutemosis sangrado en los sitios de venopuntura o hemorragia gastrointestinal exteriorizada por hematemesis melena o enterorragia
El compromiso pulmonar de la Leptospirosis icteacuterica es frecuente manifestado cliacutenicamente por tos diacutesnea esputo hemoptoico o hemoptisis asociado con alteraciones radioloacutegicas diversas que variacutea desde infiltrado intersticial focal hasta el intersticial y alveolar difuso Recientemente se han reportado cuadros respiratorios maacutes graves que evolucionan a la insuficiencia respiratoria aguda con hemorragia pulmonar masiva y Siacutendrome de Distress Respiratorio del Adulto que como se ha referido en los casos anicteacutericos puede confundirse con un siacutendrome causado por Hantavlrus
En esta fase que dura alrededor de dos semanas el paciente puede sufrir infecciones intrahospitalarias o presentar regresioacuten progresiva de los siacutentomas eyolucionando a la curacioacuten en una a tres semanas
La atrofia muscular y la anemia son manifestaciones frecuentes observadas al alta del paciente
ALTERACIONES EN LABORATORIO
l Leucocitosis neutro filia con desviacioacuten hacia la izquierda 2 Anemia hipocroacutemica a partir de la segunda semana
Aumento de la VSG 4 Plaquetopenia Elevacioacuten de las bilirrubinas principalmente de la fraccioacuten directa que puede
pasiexclr los 20 mgdl l lransaminasas normales o con aumentos que generalmen~e no pasan de 500
l ldL estando la TGO usualmente maacutes elevada que TGP Fosfatasa alcalina elevada
x Actividad de la protrombina disminuiacuteda a la vez que el tiempo de protrombina estaacute aumentado
el Potasio seacuterico normal o debajo de normal a no ser que se evidencie la insuficiencia renal aguda
1f) Urca y creatinina elevadas 11 Baja densidad urinaria proteacuteinuria hematuria microscoacutepica y leucocituria
son hallados frecuentemente en el examen de sedimento de orina 12 LCR xantocroacutemico (en los casos icteacutericos) con pleocitosis linfomonocitaria
son comunes en la segunda semana de la enfermedad al igual que en ausencia cliacutenica de compromiso meniacutengeo
13 CPK y fraccioacuten MB pueden estar elevados 14 La gasomettiacutea arterial muestra acidosis metaboacutelica e hipoxemia
Inmunoglobulinas con elevada presencia de Ig M que tiende a bajar al final del primer mes elevacioacuten tardiacutea de las Ig G que persiste con tiacutetulos elevados por maacutes tiempo
DIAGNOSTICO DE LABORATORIO ESPECIFICO
La teacutecnica de micro aglutinacioacuten es considerada como prueba de referencia para el diagnoacutestico de la leptospirosis determinando la serovariedad involucrada Hay necesidad de tomar muestras de suero pareadas La Macroaglutinacioacuten es una alternativa para el diagnoacutestico raacutepido por ser de faacutecil realizacioacuten pero de menor sensibilidad y especificidad Como no determina la serovariedad debe ser
~
confirmada con la Microaglutinacioacuten Otros meacutetodos de resultados raacutepidos para un despistaje de leptospiras es la teacutecnica de ELlSA o de Inmunofluorescencia Directa o Indirecta
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Las mayores dificultades diagnoacutesticas se presentan en las formas anicteacutericas las
cuales corresponden a la mayoriacutea de los casos de la enfermedad en general pasan desapercibidas y rotuladas como otros diagnoacutesticos desde el punto de vista cliacutenico A pesar de que uS~lalmente presentan una evolucioacuten benigna pueden tambieacuten llevar a la muerte Dependiendo de los siacutentomas y signos predominantes se ha sugeriacutedouna clasificacioacuten de las formas anicteacutericas en Tipo influenza pulmonar (tos y hemoptisis) febril pura hemorraacutegica miaacutelgica meniacutengea etc En consecuencia las posibilidades de confusioacuten diagnoacutestica son mayores que en la forma icteacuterica de la leptospirosis En este uacuteltimo caso el nuacutemero de diagnoacutesticos posibles es maacutes reducido y 10 maacutes importante la fiebre mialgia e ictericia hacen sospechar el diagnoacutestico
Seguacuten el periacuteodo evolutivo se ha considerado los siguientes diagnoacutesticos diferenciales
Fase Seacuteptica (anicteacuterica) virosis dengue influenza virus Hanta apendicitis aguda bacteriemias y septicemias colagenosis colecistitis aguda fiebre ti (oidca infeccioacuten de las viacuteas aeacutereas superiores e inferiores malaria pielonefritis aguda riquetsiosis toxoplasmosis meningitis u otras
Fase inmune (Icteacuterica) Colangitis coledocolitiasis fiebre amarilla dengue hepatitis malaria Siacutendrome de Zieve siacutendrome hepatorrepal esteatosis aguda del embarazo septicemia y otros
En nuestro Paiacutes en las zonas afectadas por el fenoacutemeno El Nintildeo de he diferenciarse principalmente de la Malaria y Dengue teniendo en cuenta que ambas son enfermedades que presentan siacutendrome febril de comienzo brusco y presentaacutendose en el caso de dengue los siacutentomas cliacutenicos como cefalea altralgias mialgias puede presentar complicaciones hemorraacutegicas (epistaxis gingivorragia h gastrointestinal hematuria etc) petequias Siendo importante realizar el diagnoacutestico de laboratorio para cada casn el caso de sospecha de Malaria el examen de gota gruesa reVdll
presencia del Plasmodiu m Cada caso que sea descartado de Dengue o Malaria deberaacute ser tratado con penicilina realizando previamente la toma de muestra para diagnoacutestico de laboratorio ante la posibilidad de Leptospirosis
TRATAMIENTO
El tratamiento de la leptospirosis humana se basa principalmente en la terapia de soporte correccioacuten del desequilibrio hidroelectroliacutetico y aacutecido hitsico En relacioacuten a la antibiacuteotieoterapia se ha ennltizado su efecto beneacutefico cuando sc inicia hasta cl cuarto diacutea de aparicioacuten de la cnfcrmcdad Estudios maacutes ILcientcs sugieren que la eficacia del tratamiento con antibioacuteticos sobrc la ulucioacuten de la leptospirosis es el mismo si se inicia maacutes tardiacuteamente en el curso de los elsos gravcs La tlroga de eleccioacuten es la Pellicilina G cristalina en dosis k () a 12 millones de unidades por diacutea dividida en 6 dosis durante 7 a 10 diacuteas (11110 alternativa puede ser utilizada la doxiciclina (100 mg cada 12 horas) o la (etrariclina (1 g diacutea para adultos) por igual periacuteodo Los aleacutergicos a la Jlcnicilina quc tuvieran lesioacuten renal e ictericia se sugiere el uso de cefotriaxona
las mcdidas terapeacuteuticas de soporte constituyen aspectos muy importantes y khcn ser iniciadas raacutepidamente evitando complicacioncs de la enfermedad prll1clpallllcntc las renales
11 1Hlrataeioacuten de preferencia endovenosa es la terapia maacutes Importante cn los pacicntes portadores de las fomlas graves de la enfermedad ya que generalmente Ikgan al hospital muy dcshidratados a consecuencia de la fiebre voacutemitos dleacutellTea anorexia y lesiones vasculares La administracioacuten de solucioacuten iJiloloacutegica glucolisioloacutegica (1 1 Oacute 12) o Lactato de Ringer debe ser inmcdiata kpclldlcmo de la graCdad del caso y de la edad del paciente se debe mOl1ltorilar la Presioacuten Venosa Central (PVc) La administracioacuten de potasio se Iltalieacutel cuidadosamcnte cuando se verifica hipopotasemia
btas medidas corregiraacuten los factores pre renales que contribuyen a descncadcnar o agravar la insuficiencia renal aguda
En los casos graves con oliguria se debe tener cuidado con la reposicioacuten hiacutedrica lxccsiva que puede empeorar la insuficiencia respiratoria pudiendo llegar a Illsuliacuteciencia cardiaca En esa sjtuacioacuten cs imperiosa la necesidad de una
~~i
monitorizacioacuten hemodinaacutemica
Despueacutes de la reposicioacuten de la volemia la utilizacioacuten de un diureacutetico como furosemida por viacutea venosa para transformar una insuficiencia renal aguda oliguacuterica en no oliguacuterica para mejorar el pronoacutestico
Tan pronto el paciente puede ingerir alimentos debe instituirse una dieta balanceada restringiendo la ingesta de proteiacutenas en los casos con uremia
Si a pesar de las medidas adoptadas no mejora de la insuficiencia renal se debe indicar precozmente la diaacutelisis peritoneal para que no se agraven las complicaciones La hemodiaacutelisis cuando existen condiciones teacutecnicas debe ser iniciada principalmente en los casos hipercataboacutelicos
La presioacuten parcial de oxiacutegeno debe mantenerse por encima del 80 mm de Hg mediante administracioacuten por maacutescara o cateacuteter la ventilacioacuten artificial en los casos que evolucionen con insuficiencia respiratoria aguda o Siacutendrome de Distres Respiratorio del Adulto
La alteraciones cardiacas deben ser tratadas mediante la correCClOn de las alteraciones metaboacutelicas como la hipopotasemia y con la ayuda de drogas inotroacutepicas y antiarriacutetmicas cuando esteacute indicado
Despueacutes de la reposicioacuten de la volemia en los pacientes que evolucionen con hipotensioacuten y oliguria y en los chocados se recomienda la utiJizacioacuten de dopamina a dosis bajas (05 a 3 microgramoslKgmin) que provoca una vasodilatacioacuten renal por activacioacuten preferencial de los receptores dopaminergicos
En los casos con plaquetopenia grave (igualo menor que 80000 Imm3) y en los episodios hemorraacutegicos pulmonares debe uacutetilizarse concentrado de plaquetas La vitamina K debe siempre administrase por viacutea endovenosa en los casos de disminucioacuten de la actividad de protrombina se sugiere la utilizacioacuten de plasma fresco en las hemorragias masivas
Otros procedimientos como la nutricioacuten parenteral o enteral antiaacutecidos exentos de magnesio antagonistas H2 (como ranitidina) pueden ser utilizados dependiendo de la situacioacuten particular de cada paciente Los pacientes con
sospecha de superinfecciones intrahospitalarias deben recibir la cobertura antibioacutetica necesaria dependiendo de los patoacutegenos prevalentes en cada institucioacuten
Para la profilaxis la doxicic1ina ha demostrado ser eficaz cuando es administrada a personas de grupos de alto riesgo en dosis de 100 nig12 viacutea oral por 5 a 7 diacuteas pudiendo usar como alternativa la ampicilina o amoxicilina por viacutea oral por 5 a 7 diacuteas
o
La leptospirosis es una zoonosis en la cual los animales son los hospederos primarios esenciales para la persistencia de los focos de infeccioacuten los seres humanos son hospederos accidentales poco eficientes para perpetuar la enfermedad Esto resalta la importancia del direccionamiento de las acciones preventivas sobre los animales vertebrados que se comportan como reservorios de las leptospiras
El impacto de la Leptospirosis sobre la Salud Puacuteblica es el alto costo del tratamiento en humanos que puede tener una letalidad de 5 al 20 En cuanto a la salud animal las consecuencias son econoacutemicas siendo los bovinos equinos porcmos caprinos y ovinos los afectados en la produccioacuten de carne leche o cuero
La distribucioacuten geograacutefica de la Leptospirosis es cosmopolita estando favorecida por las ondiciones ambientales presentes en las regiones de clima tropical y subtropical con elevada temperatura y periacuteodos con altos iacutendices pluviomeacutetricos que favorecen la aparicioacuten de epidemias de caraacutecter estacional
Dentro de los factores ligados al agente etioloacutegico que favorece la persistencia de focos de Leptospirosis se encuentran
1 Elevado grado de variacioacuten antigeacutenica 2 Relativo grado de sobrevivencia a nivel ambiental 3 Amplia variedad de vertebrados susceptibles que pueden servir de hospedero
al microorganismo
Las leptospiras pueden hospedarse en diversos grupos de vertebrados representando los mamiacuteferos en la actualidad los de mayor significado epidemioloacutegico En los ecosistemas silvestres no modificados por los humanos la infeccioacuten afecta a roedores marsupiales carniacutevoros y edentados Mientras que en los ecosistemas rurales y urbanos el principal reservorio de la leptospira estaacute constituiacutedo por los roedores sinantroacutepicos entre los cuales Rattus norveglcus destaca principalmente no exteriorizando ninguacuten signo de infeccioacuten
PATOGENIA
Incluye la penetracioacuten activa de los microorganismos a traveacutes de mucosas (ocular digestiva respiratoria genital) la piel escarificada e inclusive iacutentegra en condiciones especiales favorecen la dilatacioacuten de los poros como ocurre cuando se permanece por tiempo prolongado en colecciones de agua contaminada Vencida la puerta de entrada las leptospiras se multiplican activamente a nivel Intersticial en los humores orgaacutenicos (sangre linfa LCR) caracterizaacutendose por un cuadro agudo septiceacutemico denominado leptospiremia
[as lesiones primarias ampon atribuiacutedas a la accioacuten mecaacutenica del microorganismo a niacutec1 de las ceacutelulas endoteliales de revestimiento vascular La consecuencia directa de la lesioacuten de los vasos pequentildeos es el derrame sanguiacuteneo por los tejidos (hemorragias) y la fomlacioacuten de trombos con bloqueo del aporte sanguiacuteneo
Los signos cliacutenicos son variables de acuerdo con la extensioacuten de las lesiones u orgallo uacutetcctado El mecanismo de defensa de los hospederos posibilitan que paell a la fase aguda de infeccioacuten El segundo periodo cliacutenico es demostrado por 11elcs variables de anticuerpos circulantes o leptospiruria caracterizada por iexcltllctar los tuacutebulos renales
~n los roedorcs la presencia de leptospiras puede ser registrada pemlancntemente en la orina debido que la uretra constituye una viacutea comuacuten de eliminacioacuten de l)lna o semen Es posible que este uacuteltimo sea contaminado por leptospiras lo lIle dclLn1l1narIacutea una posible transmisioacuten veneacuterea de Leptospirosis tanto por 1l111~ nalllral CDIllO a traveacutes de inseminacioacuten artificial
iexcl) llrt) de Ins animales de produccioacuten explorados en ecosistemas rurales las IlIdl11 iexclestaciones cliacutenicas maacutes rrecuentes son en la esfera reproductiva IIlcluvendo aborto usualmente al tercio final de la gestacioacuten En algunas Ujllrtllllidades los reproductorcs pueden presentar infertilidad o esterilidad LlllhlCII se puede prescntar el nacimiento de criacuteas debilitadas que mueren en los iexclll Il1lfll diacutea de Ida
1kmnl de Ins ul1Il1lalcs de compaiiiacutea en aacutereas urbanas las leplOplrosis pucde iexcllllI ti can dOllleacutestico provocando cuadros de fiebre signos variables dc lLllI()rrI~Iiexcl IctcrIcia uremia con alto grado de letaliacutedad e insuficiencia hepuacutetica 111 1
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CONTROLshy
MEDIDAS GENERALES DE CONTROLshy
l Acciones permanentes de control con vistas a reducir la poblacioacuten de roedores a traveacutes de medidas de anti o desratizacioacuten
2 Disposicioacuten y recoleccioacuten de los residuos soacutelidos con destino adecuado La basura a cielo abierto ps la mayor fuente de alimento p2r a la rata urbana constituyendo por lo tanto una importante fuente de infeccioacuten La basura debe ser recolectada al final del diacutea debiendo ser guardado en recipientes con tapa o sacos plaacutesticos
3 La recoleccioacuten de la basura debe ser permanente y con destino adecuado en pequentildeas cantidades pu~de ser quemado yo enterrado en cantidades grandes debe ser llevado a lugares para su tratamiento o depositado en rellenos sanitarios
4 Las medidas de proteccioacuten individual en situaciones de riesgo mediante el uso de calzado y vestimenta apropiada (botas de jebe) y si no fuera posible gel uso de bolsas de plaacutestico dobles amarrados a las manos o los ples evitando el contacto de la piel con aguas posiblemente contaminadas Los agricultores deben ser orientados sobre los cuidados y desinfectar sus heridas
5 Limpieza y desinfeccioacuten del domicilio y de locales de trabajo que sufran inundacioacuten reciente
6 Utilizar agua filtrada hervida o clorada para ingestioacuten Deben ser descartados los alimentos o medicamentos que entren en contacto con aguas residuales
7 Vigilancia sanitaria de los alimentos a traveacutes de la inspeccioacuten de los establecimientos comerciales de venta de alimentos buscando identificar las posibles fuentes de contaminacioacuten relacionados con la higiene de los manipuladores Debe ser investigado el origen de las aguas para cultivo o lavado de hortalizas Los locales de almacenamiento y preparacioacuten de los alimentos deben estar rigurosamente limpios todos los diacuteas antes de anochecer
8 Almacenamiento correcto de los alimentos en locales e instalaciones construIacutedas a prueba de roedores Los cajones y sacos de alimentos deben colocarse en tarimas a 40 cm del suelo y alejados de las paredes para facilitar la limpieza e inspeccioacuten de lugares Las entradas de las puertas deben ser a prueba de roedores
9 Evitar almacenar materiales de construccioacuten y objetos en desuso que puedan ofrecer refugio a los roedores
10 Sellado de las rajaduras brechas o huecos que pueden favorecer el acceso o permanencia de los roedores en las edificaciones con argamasa o telas metaacutelicas
1 Higiene de las instalaciones de crianza animal estos locales deben tener pisos impermeables y faacuteciles de limpiar en forma diaria la vasija de alimentacioacuten deben vaciarse y dejarse limpios antes de anochecer evitando que los roedores se alimenten o contaminen los restos de alimentos
2 Impedir la permanencia de los animales domeacutesticos en el interior del domicilio
13 Procurar asistencia meacutedico-veterinaria en caso de enfermedades se debe prestar especial atencioacuten para los procedimientos terapeacuteuticos que pongan en contacto con la orina contaminada
4 Vacunar a los animales (bovinos y porcinos) a traveacutes de vacunas preparadas con las variantes seroloacutegicas prevalentes de la regioacuten
15 No ofrecer rintildeones o hiacutegado sin cocinar a los animales domeacutesticos
16 Construccioacuten y mantenimiento adecuado de las redes de abastecimiento de agua redes de captacioacuten de lluvias redes de desaguumle principalmente en el periodo anterior de grandes lluvias las tuberiacuteas deben ser reparadas
17 Desarenamiento y limpieza de canales de regadiacuteo canalizacioacuten de cursos de agua y drenaje de lagunas y demaacutes colecciones de aguas procurando prevenir la presentacioacuten de aniegos e inundaciones
~ ~
18 Los terrenos baldiacuteos deben ser mantenidos limpios y libres de basura para no servir de abrigo de roedores
19 Educacioacuten sanitaria permanente a la poblacioacuten sobre las formas de transmisioacuten sintomatologiacutea de la enfermedad medidas de prevencioacuten y control
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DIRECCION GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGIA PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ZOONOSIS
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I - DATOS GENERAIES
II - DATOS DEL CASOshy
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x ~ CARACTERJSTICAS DEL LUGA R PROllAlll E Uf NfU m E Ignorado
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-shy__________________ ~_~~_ ~ ______~ ____~_________________J
BIBLlOGRAFIA
1 MANUAL DE lEPTOSPIROSE Ministerio Da Saude Fuacutendacao Nacional de Saude - Brasilia 1997
2 MANUAL DE STEIN - MEDICINA INTERNA
3 CONTROL DE LAS ENFERMEDADES TRANSMiSIBLES EN El HOMBRE Decimosexta edicioacuten OPSOMS -1997
4 ZOONOSIS Y ENFERMEDADES TRANSMISIBLES COMUNES AL HOMBRE Y A lOS ANIMALES Segunda Edicioacuten 1986 Dr Pedro N ACHA - OPSOMS Dr Boris SZYFRES - OPSOMS
5 ANALES DEL SEMINARIO NACIONAL DE ZOONOSIS Y ENFERMEDADES DE TRANSMISION ALIMENTARIA Ministerio de SaludOPSCONCYTEC - Lima 1989
PARTiCIPARON EN LA PREPARACION y REVIStON DE ESTE DOCUMENTO
tccioacuten General de Salud de las Personas F(ilh3iexcldo Z3rate Caacuterdenas- Director General
ti Fjramcl Nacional de Control de Zoonosis Ana Mariacutea Navarro Veta-Director Ejecutivo
Dr Viacutector Altamirano Fernaacutendez Betty Tiexcl3boada Espino
iacuteliSBS-Luriacuten-Pachacamac-Pucusana-Programa de Control de Zoonosis Dr Jorge Goacutemez Benavides
IV Oficina General de Epidemiacuteologiacutea Dr Percy Minaya Leoacuten- Director General Dra Gladys Ramireacutez Prada
V Computacioacuten e Informaacutetica Srta Dulcinea Zuacutentildeiga Abreguacute
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Una infeccioacuten maacutes grave pUeu _ ocurrir presentaacutendose claacutesicamente como una enfermedad febril bifaacutesica La primera fase septiceacutemica o leptospireacutemica de inicio abrupto con fiebre ~leva escalofriacuteos cefalea intensa postracioacuten mialgias que involucra principalmente los muacutesculos de las pantorrillas cader regiones paravertebrales y abdomen evidenciaacutendose dolor a la palpcl)1 pudiendo simular un abdomen agudo quiruacutergico Anorexia naacuteuseas voacuterliacuteto constipacioacuten o diarrea artralgJls hipererlia o hemorragia conjuntival fotofob1 y dolor ocular pueden ()CUlTlr
Puede haber hepatomcgah muy raramente hemorragia digestiva y esplenomegalia La gravedad de las manifestaciones gastrontestinales puede exteriorizar la presencia de melena ( enterorragia o tambieacuten pancreatitis
La epistaxis dolor toraacutecico lOS seca o con expectoracioacuten hemoptoacuteica puede ser observados la hemoptisis franca es rara Recientemente se han relacionado casos anicteacutericos que evolucionan con importante sintomatologiacutea respiratoria que puede llevar inclusive a un cIladro de insuficiencia respiratoria aguda y muerte de dificil diagnoacutestico difenncial como un cuadro de Siacutendrome Pulmonar causado por Hantaviru~
Con frecuencia para la orientacioacuten de un diagnoacutestico se asocia con otros signos cliacutenicos con alteraci0nes his10patoloacutegicas pulmonares siendo indispensable un estudio radioloacutegico
La asociacioacuten hlstopatoloacutegiacutee radIOloacutegica se observa lesiones compatibles con neumoniacutea intersticial con filtados localizados o difusos derrames pleurales asiacute como adenopatiacutea axilar
Disturbios mentales como confusioacuten delirio alucinaciones y signos de irritacioacuten meniacutengea pueden estar preseTtes
Las lesiones cutaacuteneas pueden ser variadas exantemas maculares maacuteculo shypapulares eritematosos urticaritmnes petequias o hemorraacutegicos Generalmente ocurre hiperemia de mucosas
La fase septiceacutemica dura de 4 a 7 diacuteas presentando una mejoriacutea acentuada de los siacutentomas a su teacutennino Al finlldc esa fase el paciente puede curar o evolucionar
con recrudecimiento de la fiebre y siacutentomas generales y con la instalacioacuten de un cuadro de meningitis caracterizado por cefalea intensa voacutemitos y signos de irritacioacuten meniacutengea semejando cliacutenica y por examen del LCR a una meningitis vIral Hay manifestaciones respiratorias cardiacas y oculares (uveitis) Las manifestaciones cliacutenicas de la 2da Fase tambieacuten llamada fase inmune se inicia generalmente en la 2a semana de la enfermedad y desaparece en una a tres semanas
Son manifestaciones menos frecuentes faringitis adenopatiacutea cervical o generalizada parotiditis epidedimitis prostatitis y edema
Otras manifestaciones neuroloacutegicas son reportadas como encefalitis paraacutelisis f()cal espasmos nistagmo convulsiones disturbios visuales de origen central neuritis perifeacuterica paraacutelisis de nervios cranianos radiculitis y siacutendrome de Guillain Barre algunas veces la leptospirosis puede presentarse apenas como un cuadro de meningitis aseacuteptica
Otra ocurrencia cliacutenica importante en esta fase es la uveitis que puede surgir en promedio de 4 a 5 meses a partir del inicio de la enfermedad pudiendo variar desde la 3ra semana hasta un antildeo despueacutes de desaparecer los siacutentomas
Algunos pacientes presentan alteraciones del voluacutemen y del sedimento urinario a partir de la segunda semana de la enfermedad es rara la insuficiencia renal aguda en la leptospirosis anicteacuterica
FORMA ICTERICA (SINDROME DE WEIL)
Ln algunos pacientes la fase septiceacutemica evoluciona a una enfermedad icteacuterica grave con disfuncioacuten renal fenoacutemenos hemorraacutegicos alteraciones hemodinaacutemicas cardiacuteacas pulmonares y del estado de conciencia asociados a tasas de letalidad que variacutean de 5 a 20 de acuerdo a diversas casuiacutesticas
111 esta forma de la enfermedad el curso bifaacutesico es visto raramente Los siacutentomas y signos que preceden a la ictericia son maacutes intensos y de mayor duracioacuten que la forma anicteacuterica
Destaca la presencia de mialgias sobretodo en las pantorrillas durante las dos semanas iniciales La ictericia tiene su inicio entre el tercer y seacutetimo diacutea de la
~
enfermedad y presenta caracteriacutesticamente con una tonalidad anaranjada (ictericia rubiacutenica) bastante intensa En la mayoriacutea de casos la palidez es enmascarada por la ictericia
Un examen de abdomen revela con lrecuenciacutea la hepatomegalia en aproximadamente 70 de tos casos La esplenomega1iacutea es rara Ocurre en la mayoriacutea de los pacienles iniexcltlciencia renal aguda La iacuteorma oliguacuterica es menos frecuente que la poliuacutenca pero estaacute asociado a un pl)hre pronoacutestico La caracteriacutestica importante de la insuficiencia renal relaciacute(mada con la leptospirosis es su asociaciuacuten con alteraciones hemodinaacutemicas generalmente deshidratacioacuten intensa e hipotensioacuten que pueden agravar el cuadro y llevar a la necrosis tubular aguda
Los niveles de potasio scriacuteco estaacuten generalmente disminuiacutedos raramente elevados
El choque circulatorio y la Insuficiencia cardiaca pueden encontrarse pero son menos frecuentes que las alteraciones electrocardiograacuteficas como alteraciones del ritmo y de la despolarizacioacuten ventricular con bloqueos diversos Esas alteraciones pueden ser agravadas por los disturbios metaboacutelicos en especial por la hiperpotasemla y uremia
Los fenoacutemenos hemorraacutegl(os son frecuentes y pueden traducirse como petequias equiacutemosis sangrado en los sitios de venopuntura o hemorragia gastrointestinal exteriorizada por hematemesis melena o enterorragia
El compromiso pulmonar de la Leptospirosis icteacuterica es frecuente manifestado cliacutenicamente por tos diacutesnea esputo hemoptoico o hemoptisis asociado con alteraciones radioloacutegicas diversas que variacutea desde infiltrado intersticial focal hasta el intersticial y alveolar difuso Recientemente se han reportado cuadros respiratorios maacutes graves que evolucionan a la insuficiencia respiratoria aguda con hemorragia pulmonar masiva y Siacutendrome de Distress Respiratorio del Adulto que como se ha referido en los casos anicteacutericos puede confundirse con un siacutendrome causado por Hantavlrus
En esta fase que dura alrededor de dos semanas el paciente puede sufrir infecciones intrahospitalarias o presentar regresioacuten progresiva de los siacutentomas eyolucionando a la curacioacuten en una a tres semanas
La atrofia muscular y la anemia son manifestaciones frecuentes observadas al alta del paciente
ALTERACIONES EN LABORATORIO
l Leucocitosis neutro filia con desviacioacuten hacia la izquierda 2 Anemia hipocroacutemica a partir de la segunda semana
Aumento de la VSG 4 Plaquetopenia Elevacioacuten de las bilirrubinas principalmente de la fraccioacuten directa que puede
pasiexclr los 20 mgdl l lransaminasas normales o con aumentos que generalmen~e no pasan de 500
l ldL estando la TGO usualmente maacutes elevada que TGP Fosfatasa alcalina elevada
x Actividad de la protrombina disminuiacuteda a la vez que el tiempo de protrombina estaacute aumentado
el Potasio seacuterico normal o debajo de normal a no ser que se evidencie la insuficiencia renal aguda
1f) Urca y creatinina elevadas 11 Baja densidad urinaria proteacuteinuria hematuria microscoacutepica y leucocituria
son hallados frecuentemente en el examen de sedimento de orina 12 LCR xantocroacutemico (en los casos icteacutericos) con pleocitosis linfomonocitaria
son comunes en la segunda semana de la enfermedad al igual que en ausencia cliacutenica de compromiso meniacutengeo
13 CPK y fraccioacuten MB pueden estar elevados 14 La gasomettiacutea arterial muestra acidosis metaboacutelica e hipoxemia
Inmunoglobulinas con elevada presencia de Ig M que tiende a bajar al final del primer mes elevacioacuten tardiacutea de las Ig G que persiste con tiacutetulos elevados por maacutes tiempo
DIAGNOSTICO DE LABORATORIO ESPECIFICO
La teacutecnica de micro aglutinacioacuten es considerada como prueba de referencia para el diagnoacutestico de la leptospirosis determinando la serovariedad involucrada Hay necesidad de tomar muestras de suero pareadas La Macroaglutinacioacuten es una alternativa para el diagnoacutestico raacutepido por ser de faacutecil realizacioacuten pero de menor sensibilidad y especificidad Como no determina la serovariedad debe ser
~
confirmada con la Microaglutinacioacuten Otros meacutetodos de resultados raacutepidos para un despistaje de leptospiras es la teacutecnica de ELlSA o de Inmunofluorescencia Directa o Indirecta
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Las mayores dificultades diagnoacutesticas se presentan en las formas anicteacutericas las
cuales corresponden a la mayoriacutea de los casos de la enfermedad en general pasan desapercibidas y rotuladas como otros diagnoacutesticos desde el punto de vista cliacutenico A pesar de que uS~lalmente presentan una evolucioacuten benigna pueden tambieacuten llevar a la muerte Dependiendo de los siacutentomas y signos predominantes se ha sugeriacutedouna clasificacioacuten de las formas anicteacutericas en Tipo influenza pulmonar (tos y hemoptisis) febril pura hemorraacutegica miaacutelgica meniacutengea etc En consecuencia las posibilidades de confusioacuten diagnoacutestica son mayores que en la forma icteacuterica de la leptospirosis En este uacuteltimo caso el nuacutemero de diagnoacutesticos posibles es maacutes reducido y 10 maacutes importante la fiebre mialgia e ictericia hacen sospechar el diagnoacutestico
Seguacuten el periacuteodo evolutivo se ha considerado los siguientes diagnoacutesticos diferenciales
Fase Seacuteptica (anicteacuterica) virosis dengue influenza virus Hanta apendicitis aguda bacteriemias y septicemias colagenosis colecistitis aguda fiebre ti (oidca infeccioacuten de las viacuteas aeacutereas superiores e inferiores malaria pielonefritis aguda riquetsiosis toxoplasmosis meningitis u otras
Fase inmune (Icteacuterica) Colangitis coledocolitiasis fiebre amarilla dengue hepatitis malaria Siacutendrome de Zieve siacutendrome hepatorrepal esteatosis aguda del embarazo septicemia y otros
En nuestro Paiacutes en las zonas afectadas por el fenoacutemeno El Nintildeo de he diferenciarse principalmente de la Malaria y Dengue teniendo en cuenta que ambas son enfermedades que presentan siacutendrome febril de comienzo brusco y presentaacutendose en el caso de dengue los siacutentomas cliacutenicos como cefalea altralgias mialgias puede presentar complicaciones hemorraacutegicas (epistaxis gingivorragia h gastrointestinal hematuria etc) petequias Siendo importante realizar el diagnoacutestico de laboratorio para cada casn el caso de sospecha de Malaria el examen de gota gruesa reVdll
presencia del Plasmodiu m Cada caso que sea descartado de Dengue o Malaria deberaacute ser tratado con penicilina realizando previamente la toma de muestra para diagnoacutestico de laboratorio ante la posibilidad de Leptospirosis
TRATAMIENTO
El tratamiento de la leptospirosis humana se basa principalmente en la terapia de soporte correccioacuten del desequilibrio hidroelectroliacutetico y aacutecido hitsico En relacioacuten a la antibiacuteotieoterapia se ha ennltizado su efecto beneacutefico cuando sc inicia hasta cl cuarto diacutea de aparicioacuten de la cnfcrmcdad Estudios maacutes ILcientcs sugieren que la eficacia del tratamiento con antibioacuteticos sobrc la ulucioacuten de la leptospirosis es el mismo si se inicia maacutes tardiacuteamente en el curso de los elsos gravcs La tlroga de eleccioacuten es la Pellicilina G cristalina en dosis k () a 12 millones de unidades por diacutea dividida en 6 dosis durante 7 a 10 diacuteas (11110 alternativa puede ser utilizada la doxiciclina (100 mg cada 12 horas) o la (etrariclina (1 g diacutea para adultos) por igual periacuteodo Los aleacutergicos a la Jlcnicilina quc tuvieran lesioacuten renal e ictericia se sugiere el uso de cefotriaxona
las mcdidas terapeacuteuticas de soporte constituyen aspectos muy importantes y khcn ser iniciadas raacutepidamente evitando complicacioncs de la enfermedad prll1clpallllcntc las renales
11 1Hlrataeioacuten de preferencia endovenosa es la terapia maacutes Importante cn los pacicntes portadores de las fomlas graves de la enfermedad ya que generalmente Ikgan al hospital muy dcshidratados a consecuencia de la fiebre voacutemitos dleacutellTea anorexia y lesiones vasculares La administracioacuten de solucioacuten iJiloloacutegica glucolisioloacutegica (1 1 Oacute 12) o Lactato de Ringer debe ser inmcdiata kpclldlcmo de la graCdad del caso y de la edad del paciente se debe mOl1ltorilar la Presioacuten Venosa Central (PVc) La administracioacuten de potasio se Iltalieacutel cuidadosamcnte cuando se verifica hipopotasemia
btas medidas corregiraacuten los factores pre renales que contribuyen a descncadcnar o agravar la insuficiencia renal aguda
En los casos graves con oliguria se debe tener cuidado con la reposicioacuten hiacutedrica lxccsiva que puede empeorar la insuficiencia respiratoria pudiendo llegar a Illsuliacuteciencia cardiaca En esa sjtuacioacuten cs imperiosa la necesidad de una
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monitorizacioacuten hemodinaacutemica
Despueacutes de la reposicioacuten de la volemia la utilizacioacuten de un diureacutetico como furosemida por viacutea venosa para transformar una insuficiencia renal aguda oliguacuterica en no oliguacuterica para mejorar el pronoacutestico
Tan pronto el paciente puede ingerir alimentos debe instituirse una dieta balanceada restringiendo la ingesta de proteiacutenas en los casos con uremia
Si a pesar de las medidas adoptadas no mejora de la insuficiencia renal se debe indicar precozmente la diaacutelisis peritoneal para que no se agraven las complicaciones La hemodiaacutelisis cuando existen condiciones teacutecnicas debe ser iniciada principalmente en los casos hipercataboacutelicos
La presioacuten parcial de oxiacutegeno debe mantenerse por encima del 80 mm de Hg mediante administracioacuten por maacutescara o cateacuteter la ventilacioacuten artificial en los casos que evolucionen con insuficiencia respiratoria aguda o Siacutendrome de Distres Respiratorio del Adulto
La alteraciones cardiacas deben ser tratadas mediante la correCClOn de las alteraciones metaboacutelicas como la hipopotasemia y con la ayuda de drogas inotroacutepicas y antiarriacutetmicas cuando esteacute indicado
Despueacutes de la reposicioacuten de la volemia en los pacientes que evolucionen con hipotensioacuten y oliguria y en los chocados se recomienda la utiJizacioacuten de dopamina a dosis bajas (05 a 3 microgramoslKgmin) que provoca una vasodilatacioacuten renal por activacioacuten preferencial de los receptores dopaminergicos
En los casos con plaquetopenia grave (igualo menor que 80000 Imm3) y en los episodios hemorraacutegicos pulmonares debe uacutetilizarse concentrado de plaquetas La vitamina K debe siempre administrase por viacutea endovenosa en los casos de disminucioacuten de la actividad de protrombina se sugiere la utilizacioacuten de plasma fresco en las hemorragias masivas
Otros procedimientos como la nutricioacuten parenteral o enteral antiaacutecidos exentos de magnesio antagonistas H2 (como ranitidina) pueden ser utilizados dependiendo de la situacioacuten particular de cada paciente Los pacientes con
sospecha de superinfecciones intrahospitalarias deben recibir la cobertura antibioacutetica necesaria dependiendo de los patoacutegenos prevalentes en cada institucioacuten
Para la profilaxis la doxicic1ina ha demostrado ser eficaz cuando es administrada a personas de grupos de alto riesgo en dosis de 100 nig12 viacutea oral por 5 a 7 diacuteas pudiendo usar como alternativa la ampicilina o amoxicilina por viacutea oral por 5 a 7 diacuteas
o
La leptospirosis es una zoonosis en la cual los animales son los hospederos primarios esenciales para la persistencia de los focos de infeccioacuten los seres humanos son hospederos accidentales poco eficientes para perpetuar la enfermedad Esto resalta la importancia del direccionamiento de las acciones preventivas sobre los animales vertebrados que se comportan como reservorios de las leptospiras
El impacto de la Leptospirosis sobre la Salud Puacuteblica es el alto costo del tratamiento en humanos que puede tener una letalidad de 5 al 20 En cuanto a la salud animal las consecuencias son econoacutemicas siendo los bovinos equinos porcmos caprinos y ovinos los afectados en la produccioacuten de carne leche o cuero
La distribucioacuten geograacutefica de la Leptospirosis es cosmopolita estando favorecida por las ondiciones ambientales presentes en las regiones de clima tropical y subtropical con elevada temperatura y periacuteodos con altos iacutendices pluviomeacutetricos que favorecen la aparicioacuten de epidemias de caraacutecter estacional
Dentro de los factores ligados al agente etioloacutegico que favorece la persistencia de focos de Leptospirosis se encuentran
1 Elevado grado de variacioacuten antigeacutenica 2 Relativo grado de sobrevivencia a nivel ambiental 3 Amplia variedad de vertebrados susceptibles que pueden servir de hospedero
al microorganismo
Las leptospiras pueden hospedarse en diversos grupos de vertebrados representando los mamiacuteferos en la actualidad los de mayor significado epidemioloacutegico En los ecosistemas silvestres no modificados por los humanos la infeccioacuten afecta a roedores marsupiales carniacutevoros y edentados Mientras que en los ecosistemas rurales y urbanos el principal reservorio de la leptospira estaacute constituiacutedo por los roedores sinantroacutepicos entre los cuales Rattus norveglcus destaca principalmente no exteriorizando ninguacuten signo de infeccioacuten
PATOGENIA
Incluye la penetracioacuten activa de los microorganismos a traveacutes de mucosas (ocular digestiva respiratoria genital) la piel escarificada e inclusive iacutentegra en condiciones especiales favorecen la dilatacioacuten de los poros como ocurre cuando se permanece por tiempo prolongado en colecciones de agua contaminada Vencida la puerta de entrada las leptospiras se multiplican activamente a nivel Intersticial en los humores orgaacutenicos (sangre linfa LCR) caracterizaacutendose por un cuadro agudo septiceacutemico denominado leptospiremia
[as lesiones primarias ampon atribuiacutedas a la accioacuten mecaacutenica del microorganismo a niacutec1 de las ceacutelulas endoteliales de revestimiento vascular La consecuencia directa de la lesioacuten de los vasos pequentildeos es el derrame sanguiacuteneo por los tejidos (hemorragias) y la fomlacioacuten de trombos con bloqueo del aporte sanguiacuteneo
Los signos cliacutenicos son variables de acuerdo con la extensioacuten de las lesiones u orgallo uacutetcctado El mecanismo de defensa de los hospederos posibilitan que paell a la fase aguda de infeccioacuten El segundo periodo cliacutenico es demostrado por 11elcs variables de anticuerpos circulantes o leptospiruria caracterizada por iexcltllctar los tuacutebulos renales
~n los roedorcs la presencia de leptospiras puede ser registrada pemlancntemente en la orina debido que la uretra constituye una viacutea comuacuten de eliminacioacuten de l)lna o semen Es posible que este uacuteltimo sea contaminado por leptospiras lo lIle dclLn1l1narIacutea una posible transmisioacuten veneacuterea de Leptospirosis tanto por 1l111~ nalllral CDIllO a traveacutes de inseminacioacuten artificial
iexcl) llrt) de Ins animales de produccioacuten explorados en ecosistemas rurales las IlIdl11 iexclestaciones cliacutenicas maacutes rrecuentes son en la esfera reproductiva IIlcluvendo aborto usualmente al tercio final de la gestacioacuten En algunas Ujllrtllllidades los reproductorcs pueden presentar infertilidad o esterilidad LlllhlCII se puede prescntar el nacimiento de criacuteas debilitadas que mueren en los iexclll Il1lfll diacutea de Ida
1kmnl de Ins ul1Il1lalcs de compaiiiacutea en aacutereas urbanas las leplOplrosis pucde iexcllllI ti can dOllleacutestico provocando cuadros de fiebre signos variables dc lLllI()rrI~Iiexcl IctcrIcia uremia con alto grado de letaliacutedad e insuficiencia hepuacutetica 111 1
lt~~
CONTROLshy
MEDIDAS GENERALES DE CONTROLshy
l Acciones permanentes de control con vistas a reducir la poblacioacuten de roedores a traveacutes de medidas de anti o desratizacioacuten
2 Disposicioacuten y recoleccioacuten de los residuos soacutelidos con destino adecuado La basura a cielo abierto ps la mayor fuente de alimento p2r a la rata urbana constituyendo por lo tanto una importante fuente de infeccioacuten La basura debe ser recolectada al final del diacutea debiendo ser guardado en recipientes con tapa o sacos plaacutesticos
3 La recoleccioacuten de la basura debe ser permanente y con destino adecuado en pequentildeas cantidades pu~de ser quemado yo enterrado en cantidades grandes debe ser llevado a lugares para su tratamiento o depositado en rellenos sanitarios
4 Las medidas de proteccioacuten individual en situaciones de riesgo mediante el uso de calzado y vestimenta apropiada (botas de jebe) y si no fuera posible gel uso de bolsas de plaacutestico dobles amarrados a las manos o los ples evitando el contacto de la piel con aguas posiblemente contaminadas Los agricultores deben ser orientados sobre los cuidados y desinfectar sus heridas
5 Limpieza y desinfeccioacuten del domicilio y de locales de trabajo que sufran inundacioacuten reciente
6 Utilizar agua filtrada hervida o clorada para ingestioacuten Deben ser descartados los alimentos o medicamentos que entren en contacto con aguas residuales
7 Vigilancia sanitaria de los alimentos a traveacutes de la inspeccioacuten de los establecimientos comerciales de venta de alimentos buscando identificar las posibles fuentes de contaminacioacuten relacionados con la higiene de los manipuladores Debe ser investigado el origen de las aguas para cultivo o lavado de hortalizas Los locales de almacenamiento y preparacioacuten de los alimentos deben estar rigurosamente limpios todos los diacuteas antes de anochecer
8 Almacenamiento correcto de los alimentos en locales e instalaciones construIacutedas a prueba de roedores Los cajones y sacos de alimentos deben colocarse en tarimas a 40 cm del suelo y alejados de las paredes para facilitar la limpieza e inspeccioacuten de lugares Las entradas de las puertas deben ser a prueba de roedores
9 Evitar almacenar materiales de construccioacuten y objetos en desuso que puedan ofrecer refugio a los roedores
10 Sellado de las rajaduras brechas o huecos que pueden favorecer el acceso o permanencia de los roedores en las edificaciones con argamasa o telas metaacutelicas
1 Higiene de las instalaciones de crianza animal estos locales deben tener pisos impermeables y faacuteciles de limpiar en forma diaria la vasija de alimentacioacuten deben vaciarse y dejarse limpios antes de anochecer evitando que los roedores se alimenten o contaminen los restos de alimentos
2 Impedir la permanencia de los animales domeacutesticos en el interior del domicilio
13 Procurar asistencia meacutedico-veterinaria en caso de enfermedades se debe prestar especial atencioacuten para los procedimientos terapeacuteuticos que pongan en contacto con la orina contaminada
4 Vacunar a los animales (bovinos y porcinos) a traveacutes de vacunas preparadas con las variantes seroloacutegicas prevalentes de la regioacuten
15 No ofrecer rintildeones o hiacutegado sin cocinar a los animales domeacutesticos
16 Construccioacuten y mantenimiento adecuado de las redes de abastecimiento de agua redes de captacioacuten de lluvias redes de desaguumle principalmente en el periodo anterior de grandes lluvias las tuberiacuteas deben ser reparadas
17 Desarenamiento y limpieza de canales de regadiacuteo canalizacioacuten de cursos de agua y drenaje de lagunas y demaacutes colecciones de aguas procurando prevenir la presentacioacuten de aniegos e inundaciones
~ ~
18 Los terrenos baldiacuteos deben ser mantenidos limpios y libres de basura para no servir de abrigo de roedores
19 Educacioacuten sanitaria permanente a la poblacioacuten sobre las formas de transmisioacuten sintomatologiacutea de la enfermedad medidas de prevencioacuten y control
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---~- DII SlI KJIlIo
DIRECCION GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGIA PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ZOONOSIS
bullbullbull FKHiexclmiddot~NlliexcliexclST1~Cit9111 ~qiifp EfIOEillq~OGiexclCAacute bull Cl~ lEPTQ$Plrlaquol~I$middot
I - DATOS GENERAIES
II - DATOS DEL CASOshy
111 AJ I En DHTES
Ifnorado
1S bp)Clon ocumda desde 20 dias antes Que Huciacuteen la siacutenlOmatolo2ia Contacto con Fecha
OcupaCioacuten )
Ag~la estancada inundaCiones
Lell ~nao desa~JC5 ~Il deacute 11 canales de rCladiacuteo lago etc
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CaJGa k illilmales(iexcl
Limpia canales de agua residual Oliexcl-lgt
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localizllcioacuten
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1 IlA ros CLlNICOS
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DIRECCION GENERAl DE SALUD DE LAS PERSONAS OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGIA PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ZOONOSIS
VI ~ TRATAMIENTO REClIllOO
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( -Cliacutenicomiddot LaooratonaJ
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Il[wiacuteado
140~ Zona I 41 Ambiente
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H PCTlJllbatHl e Rural ( Otro
-Ignorado
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por la poblacioacuten a terrenOS baldios =======-~aBosc-eiacutee _~_____-=rito munictpal adecuado
--------------shy B -Red Puacuteblica COl1lratarntCnto adecuado
x ~ CARACTERJSTICAS DEL LUGA R PROllAlll E Uf NfU m E Ignorado
F ~norado
CmiddotLocal de captaCioacuten con prctellcia de anHnalesvmiddot(i deSCarJit3 de atequias 1 dtsmuumlnte D Pozo con capa freaacutetica sospechosa de contamillacion agua o cisternas sin proteccioacuten yo limpieza adecuada
-shy__________________ ~_~~_ ~ ______~ ____~_________________J
BIBLlOGRAFIA
1 MANUAL DE lEPTOSPIROSE Ministerio Da Saude Fuacutendacao Nacional de Saude - Brasilia 1997
2 MANUAL DE STEIN - MEDICINA INTERNA
3 CONTROL DE LAS ENFERMEDADES TRANSMiSIBLES EN El HOMBRE Decimosexta edicioacuten OPSOMS -1997
4 ZOONOSIS Y ENFERMEDADES TRANSMISIBLES COMUNES AL HOMBRE Y A lOS ANIMALES Segunda Edicioacuten 1986 Dr Pedro N ACHA - OPSOMS Dr Boris SZYFRES - OPSOMS
5 ANALES DEL SEMINARIO NACIONAL DE ZOONOSIS Y ENFERMEDADES DE TRANSMISION ALIMENTARIA Ministerio de SaludOPSCONCYTEC - Lima 1989
PARTiCIPARON EN LA PREPARACION y REVIStON DE ESTE DOCUMENTO
tccioacuten General de Salud de las Personas F(ilh3iexcldo Z3rate Caacuterdenas- Director General
ti Fjramcl Nacional de Control de Zoonosis Ana Mariacutea Navarro Veta-Director Ejecutivo
Dr Viacutector Altamirano Fernaacutendez Betty Tiexcl3boada Espino
iacuteliSBS-Luriacuten-Pachacamac-Pucusana-Programa de Control de Zoonosis Dr Jorge Goacutemez Benavides
IV Oficina General de Epidemiacuteologiacutea Dr Percy Minaya Leoacuten- Director General Dra Gladys Ramireacutez Prada
V Computacioacuten e Informaacutetica Srta Dulcinea Zuacutentildeiga Abreguacute
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con recrudecimiento de la fiebre y siacutentomas generales y con la instalacioacuten de un cuadro de meningitis caracterizado por cefalea intensa voacutemitos y signos de irritacioacuten meniacutengea semejando cliacutenica y por examen del LCR a una meningitis vIral Hay manifestaciones respiratorias cardiacas y oculares (uveitis) Las manifestaciones cliacutenicas de la 2da Fase tambieacuten llamada fase inmune se inicia generalmente en la 2a semana de la enfermedad y desaparece en una a tres semanas
Son manifestaciones menos frecuentes faringitis adenopatiacutea cervical o generalizada parotiditis epidedimitis prostatitis y edema
Otras manifestaciones neuroloacutegicas son reportadas como encefalitis paraacutelisis f()cal espasmos nistagmo convulsiones disturbios visuales de origen central neuritis perifeacuterica paraacutelisis de nervios cranianos radiculitis y siacutendrome de Guillain Barre algunas veces la leptospirosis puede presentarse apenas como un cuadro de meningitis aseacuteptica
Otra ocurrencia cliacutenica importante en esta fase es la uveitis que puede surgir en promedio de 4 a 5 meses a partir del inicio de la enfermedad pudiendo variar desde la 3ra semana hasta un antildeo despueacutes de desaparecer los siacutentomas
Algunos pacientes presentan alteraciones del voluacutemen y del sedimento urinario a partir de la segunda semana de la enfermedad es rara la insuficiencia renal aguda en la leptospirosis anicteacuterica
FORMA ICTERICA (SINDROME DE WEIL)
Ln algunos pacientes la fase septiceacutemica evoluciona a una enfermedad icteacuterica grave con disfuncioacuten renal fenoacutemenos hemorraacutegicos alteraciones hemodinaacutemicas cardiacuteacas pulmonares y del estado de conciencia asociados a tasas de letalidad que variacutean de 5 a 20 de acuerdo a diversas casuiacutesticas
111 esta forma de la enfermedad el curso bifaacutesico es visto raramente Los siacutentomas y signos que preceden a la ictericia son maacutes intensos y de mayor duracioacuten que la forma anicteacuterica
Destaca la presencia de mialgias sobretodo en las pantorrillas durante las dos semanas iniciales La ictericia tiene su inicio entre el tercer y seacutetimo diacutea de la
~
enfermedad y presenta caracteriacutesticamente con una tonalidad anaranjada (ictericia rubiacutenica) bastante intensa En la mayoriacutea de casos la palidez es enmascarada por la ictericia
Un examen de abdomen revela con lrecuenciacutea la hepatomegalia en aproximadamente 70 de tos casos La esplenomega1iacutea es rara Ocurre en la mayoriacutea de los pacienles iniexcltlciencia renal aguda La iacuteorma oliguacuterica es menos frecuente que la poliuacutenca pero estaacute asociado a un pl)hre pronoacutestico La caracteriacutestica importante de la insuficiencia renal relaciacute(mada con la leptospirosis es su asociaciuacuten con alteraciones hemodinaacutemicas generalmente deshidratacioacuten intensa e hipotensioacuten que pueden agravar el cuadro y llevar a la necrosis tubular aguda
Los niveles de potasio scriacuteco estaacuten generalmente disminuiacutedos raramente elevados
El choque circulatorio y la Insuficiencia cardiaca pueden encontrarse pero son menos frecuentes que las alteraciones electrocardiograacuteficas como alteraciones del ritmo y de la despolarizacioacuten ventricular con bloqueos diversos Esas alteraciones pueden ser agravadas por los disturbios metaboacutelicos en especial por la hiperpotasemla y uremia
Los fenoacutemenos hemorraacutegl(os son frecuentes y pueden traducirse como petequias equiacutemosis sangrado en los sitios de venopuntura o hemorragia gastrointestinal exteriorizada por hematemesis melena o enterorragia
El compromiso pulmonar de la Leptospirosis icteacuterica es frecuente manifestado cliacutenicamente por tos diacutesnea esputo hemoptoico o hemoptisis asociado con alteraciones radioloacutegicas diversas que variacutea desde infiltrado intersticial focal hasta el intersticial y alveolar difuso Recientemente se han reportado cuadros respiratorios maacutes graves que evolucionan a la insuficiencia respiratoria aguda con hemorragia pulmonar masiva y Siacutendrome de Distress Respiratorio del Adulto que como se ha referido en los casos anicteacutericos puede confundirse con un siacutendrome causado por Hantavlrus
En esta fase que dura alrededor de dos semanas el paciente puede sufrir infecciones intrahospitalarias o presentar regresioacuten progresiva de los siacutentomas eyolucionando a la curacioacuten en una a tres semanas
La atrofia muscular y la anemia son manifestaciones frecuentes observadas al alta del paciente
ALTERACIONES EN LABORATORIO
l Leucocitosis neutro filia con desviacioacuten hacia la izquierda 2 Anemia hipocroacutemica a partir de la segunda semana
Aumento de la VSG 4 Plaquetopenia Elevacioacuten de las bilirrubinas principalmente de la fraccioacuten directa que puede
pasiexclr los 20 mgdl l lransaminasas normales o con aumentos que generalmen~e no pasan de 500
l ldL estando la TGO usualmente maacutes elevada que TGP Fosfatasa alcalina elevada
x Actividad de la protrombina disminuiacuteda a la vez que el tiempo de protrombina estaacute aumentado
el Potasio seacuterico normal o debajo de normal a no ser que se evidencie la insuficiencia renal aguda
1f) Urca y creatinina elevadas 11 Baja densidad urinaria proteacuteinuria hematuria microscoacutepica y leucocituria
son hallados frecuentemente en el examen de sedimento de orina 12 LCR xantocroacutemico (en los casos icteacutericos) con pleocitosis linfomonocitaria
son comunes en la segunda semana de la enfermedad al igual que en ausencia cliacutenica de compromiso meniacutengeo
13 CPK y fraccioacuten MB pueden estar elevados 14 La gasomettiacutea arterial muestra acidosis metaboacutelica e hipoxemia
Inmunoglobulinas con elevada presencia de Ig M que tiende a bajar al final del primer mes elevacioacuten tardiacutea de las Ig G que persiste con tiacutetulos elevados por maacutes tiempo
DIAGNOSTICO DE LABORATORIO ESPECIFICO
La teacutecnica de micro aglutinacioacuten es considerada como prueba de referencia para el diagnoacutestico de la leptospirosis determinando la serovariedad involucrada Hay necesidad de tomar muestras de suero pareadas La Macroaglutinacioacuten es una alternativa para el diagnoacutestico raacutepido por ser de faacutecil realizacioacuten pero de menor sensibilidad y especificidad Como no determina la serovariedad debe ser
~
confirmada con la Microaglutinacioacuten Otros meacutetodos de resultados raacutepidos para un despistaje de leptospiras es la teacutecnica de ELlSA o de Inmunofluorescencia Directa o Indirecta
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Las mayores dificultades diagnoacutesticas se presentan en las formas anicteacutericas las
cuales corresponden a la mayoriacutea de los casos de la enfermedad en general pasan desapercibidas y rotuladas como otros diagnoacutesticos desde el punto de vista cliacutenico A pesar de que uS~lalmente presentan una evolucioacuten benigna pueden tambieacuten llevar a la muerte Dependiendo de los siacutentomas y signos predominantes se ha sugeriacutedouna clasificacioacuten de las formas anicteacutericas en Tipo influenza pulmonar (tos y hemoptisis) febril pura hemorraacutegica miaacutelgica meniacutengea etc En consecuencia las posibilidades de confusioacuten diagnoacutestica son mayores que en la forma icteacuterica de la leptospirosis En este uacuteltimo caso el nuacutemero de diagnoacutesticos posibles es maacutes reducido y 10 maacutes importante la fiebre mialgia e ictericia hacen sospechar el diagnoacutestico
Seguacuten el periacuteodo evolutivo se ha considerado los siguientes diagnoacutesticos diferenciales
Fase Seacuteptica (anicteacuterica) virosis dengue influenza virus Hanta apendicitis aguda bacteriemias y septicemias colagenosis colecistitis aguda fiebre ti (oidca infeccioacuten de las viacuteas aeacutereas superiores e inferiores malaria pielonefritis aguda riquetsiosis toxoplasmosis meningitis u otras
Fase inmune (Icteacuterica) Colangitis coledocolitiasis fiebre amarilla dengue hepatitis malaria Siacutendrome de Zieve siacutendrome hepatorrepal esteatosis aguda del embarazo septicemia y otros
En nuestro Paiacutes en las zonas afectadas por el fenoacutemeno El Nintildeo de he diferenciarse principalmente de la Malaria y Dengue teniendo en cuenta que ambas son enfermedades que presentan siacutendrome febril de comienzo brusco y presentaacutendose en el caso de dengue los siacutentomas cliacutenicos como cefalea altralgias mialgias puede presentar complicaciones hemorraacutegicas (epistaxis gingivorragia h gastrointestinal hematuria etc) petequias Siendo importante realizar el diagnoacutestico de laboratorio para cada casn el caso de sospecha de Malaria el examen de gota gruesa reVdll
presencia del Plasmodiu m Cada caso que sea descartado de Dengue o Malaria deberaacute ser tratado con penicilina realizando previamente la toma de muestra para diagnoacutestico de laboratorio ante la posibilidad de Leptospirosis
TRATAMIENTO
El tratamiento de la leptospirosis humana se basa principalmente en la terapia de soporte correccioacuten del desequilibrio hidroelectroliacutetico y aacutecido hitsico En relacioacuten a la antibiacuteotieoterapia se ha ennltizado su efecto beneacutefico cuando sc inicia hasta cl cuarto diacutea de aparicioacuten de la cnfcrmcdad Estudios maacutes ILcientcs sugieren que la eficacia del tratamiento con antibioacuteticos sobrc la ulucioacuten de la leptospirosis es el mismo si se inicia maacutes tardiacuteamente en el curso de los elsos gravcs La tlroga de eleccioacuten es la Pellicilina G cristalina en dosis k () a 12 millones de unidades por diacutea dividida en 6 dosis durante 7 a 10 diacuteas (11110 alternativa puede ser utilizada la doxiciclina (100 mg cada 12 horas) o la (etrariclina (1 g diacutea para adultos) por igual periacuteodo Los aleacutergicos a la Jlcnicilina quc tuvieran lesioacuten renal e ictericia se sugiere el uso de cefotriaxona
las mcdidas terapeacuteuticas de soporte constituyen aspectos muy importantes y khcn ser iniciadas raacutepidamente evitando complicacioncs de la enfermedad prll1clpallllcntc las renales
11 1Hlrataeioacuten de preferencia endovenosa es la terapia maacutes Importante cn los pacicntes portadores de las fomlas graves de la enfermedad ya que generalmente Ikgan al hospital muy dcshidratados a consecuencia de la fiebre voacutemitos dleacutellTea anorexia y lesiones vasculares La administracioacuten de solucioacuten iJiloloacutegica glucolisioloacutegica (1 1 Oacute 12) o Lactato de Ringer debe ser inmcdiata kpclldlcmo de la graCdad del caso y de la edad del paciente se debe mOl1ltorilar la Presioacuten Venosa Central (PVc) La administracioacuten de potasio se Iltalieacutel cuidadosamcnte cuando se verifica hipopotasemia
btas medidas corregiraacuten los factores pre renales que contribuyen a descncadcnar o agravar la insuficiencia renal aguda
En los casos graves con oliguria se debe tener cuidado con la reposicioacuten hiacutedrica lxccsiva que puede empeorar la insuficiencia respiratoria pudiendo llegar a Illsuliacuteciencia cardiaca En esa sjtuacioacuten cs imperiosa la necesidad de una
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monitorizacioacuten hemodinaacutemica
Despueacutes de la reposicioacuten de la volemia la utilizacioacuten de un diureacutetico como furosemida por viacutea venosa para transformar una insuficiencia renal aguda oliguacuterica en no oliguacuterica para mejorar el pronoacutestico
Tan pronto el paciente puede ingerir alimentos debe instituirse una dieta balanceada restringiendo la ingesta de proteiacutenas en los casos con uremia
Si a pesar de las medidas adoptadas no mejora de la insuficiencia renal se debe indicar precozmente la diaacutelisis peritoneal para que no se agraven las complicaciones La hemodiaacutelisis cuando existen condiciones teacutecnicas debe ser iniciada principalmente en los casos hipercataboacutelicos
La presioacuten parcial de oxiacutegeno debe mantenerse por encima del 80 mm de Hg mediante administracioacuten por maacutescara o cateacuteter la ventilacioacuten artificial en los casos que evolucionen con insuficiencia respiratoria aguda o Siacutendrome de Distres Respiratorio del Adulto
La alteraciones cardiacas deben ser tratadas mediante la correCClOn de las alteraciones metaboacutelicas como la hipopotasemia y con la ayuda de drogas inotroacutepicas y antiarriacutetmicas cuando esteacute indicado
Despueacutes de la reposicioacuten de la volemia en los pacientes que evolucionen con hipotensioacuten y oliguria y en los chocados se recomienda la utiJizacioacuten de dopamina a dosis bajas (05 a 3 microgramoslKgmin) que provoca una vasodilatacioacuten renal por activacioacuten preferencial de los receptores dopaminergicos
En los casos con plaquetopenia grave (igualo menor que 80000 Imm3) y en los episodios hemorraacutegicos pulmonares debe uacutetilizarse concentrado de plaquetas La vitamina K debe siempre administrase por viacutea endovenosa en los casos de disminucioacuten de la actividad de protrombina se sugiere la utilizacioacuten de plasma fresco en las hemorragias masivas
Otros procedimientos como la nutricioacuten parenteral o enteral antiaacutecidos exentos de magnesio antagonistas H2 (como ranitidina) pueden ser utilizados dependiendo de la situacioacuten particular de cada paciente Los pacientes con
sospecha de superinfecciones intrahospitalarias deben recibir la cobertura antibioacutetica necesaria dependiendo de los patoacutegenos prevalentes en cada institucioacuten
Para la profilaxis la doxicic1ina ha demostrado ser eficaz cuando es administrada a personas de grupos de alto riesgo en dosis de 100 nig12 viacutea oral por 5 a 7 diacuteas pudiendo usar como alternativa la ampicilina o amoxicilina por viacutea oral por 5 a 7 diacuteas
o
La leptospirosis es una zoonosis en la cual los animales son los hospederos primarios esenciales para la persistencia de los focos de infeccioacuten los seres humanos son hospederos accidentales poco eficientes para perpetuar la enfermedad Esto resalta la importancia del direccionamiento de las acciones preventivas sobre los animales vertebrados que se comportan como reservorios de las leptospiras
El impacto de la Leptospirosis sobre la Salud Puacuteblica es el alto costo del tratamiento en humanos que puede tener una letalidad de 5 al 20 En cuanto a la salud animal las consecuencias son econoacutemicas siendo los bovinos equinos porcmos caprinos y ovinos los afectados en la produccioacuten de carne leche o cuero
La distribucioacuten geograacutefica de la Leptospirosis es cosmopolita estando favorecida por las ondiciones ambientales presentes en las regiones de clima tropical y subtropical con elevada temperatura y periacuteodos con altos iacutendices pluviomeacutetricos que favorecen la aparicioacuten de epidemias de caraacutecter estacional
Dentro de los factores ligados al agente etioloacutegico que favorece la persistencia de focos de Leptospirosis se encuentran
1 Elevado grado de variacioacuten antigeacutenica 2 Relativo grado de sobrevivencia a nivel ambiental 3 Amplia variedad de vertebrados susceptibles que pueden servir de hospedero
al microorganismo
Las leptospiras pueden hospedarse en diversos grupos de vertebrados representando los mamiacuteferos en la actualidad los de mayor significado epidemioloacutegico En los ecosistemas silvestres no modificados por los humanos la infeccioacuten afecta a roedores marsupiales carniacutevoros y edentados Mientras que en los ecosistemas rurales y urbanos el principal reservorio de la leptospira estaacute constituiacutedo por los roedores sinantroacutepicos entre los cuales Rattus norveglcus destaca principalmente no exteriorizando ninguacuten signo de infeccioacuten
PATOGENIA
Incluye la penetracioacuten activa de los microorganismos a traveacutes de mucosas (ocular digestiva respiratoria genital) la piel escarificada e inclusive iacutentegra en condiciones especiales favorecen la dilatacioacuten de los poros como ocurre cuando se permanece por tiempo prolongado en colecciones de agua contaminada Vencida la puerta de entrada las leptospiras se multiplican activamente a nivel Intersticial en los humores orgaacutenicos (sangre linfa LCR) caracterizaacutendose por un cuadro agudo septiceacutemico denominado leptospiremia
[as lesiones primarias ampon atribuiacutedas a la accioacuten mecaacutenica del microorganismo a niacutec1 de las ceacutelulas endoteliales de revestimiento vascular La consecuencia directa de la lesioacuten de los vasos pequentildeos es el derrame sanguiacuteneo por los tejidos (hemorragias) y la fomlacioacuten de trombos con bloqueo del aporte sanguiacuteneo
Los signos cliacutenicos son variables de acuerdo con la extensioacuten de las lesiones u orgallo uacutetcctado El mecanismo de defensa de los hospederos posibilitan que paell a la fase aguda de infeccioacuten El segundo periodo cliacutenico es demostrado por 11elcs variables de anticuerpos circulantes o leptospiruria caracterizada por iexcltllctar los tuacutebulos renales
~n los roedorcs la presencia de leptospiras puede ser registrada pemlancntemente en la orina debido que la uretra constituye una viacutea comuacuten de eliminacioacuten de l)lna o semen Es posible que este uacuteltimo sea contaminado por leptospiras lo lIle dclLn1l1narIacutea una posible transmisioacuten veneacuterea de Leptospirosis tanto por 1l111~ nalllral CDIllO a traveacutes de inseminacioacuten artificial
iexcl) llrt) de Ins animales de produccioacuten explorados en ecosistemas rurales las IlIdl11 iexclestaciones cliacutenicas maacutes rrecuentes son en la esfera reproductiva IIlcluvendo aborto usualmente al tercio final de la gestacioacuten En algunas Ujllrtllllidades los reproductorcs pueden presentar infertilidad o esterilidad LlllhlCII se puede prescntar el nacimiento de criacuteas debilitadas que mueren en los iexclll Il1lfll diacutea de Ida
1kmnl de Ins ul1Il1lalcs de compaiiiacutea en aacutereas urbanas las leplOplrosis pucde iexcllllI ti can dOllleacutestico provocando cuadros de fiebre signos variables dc lLllI()rrI~Iiexcl IctcrIcia uremia con alto grado de letaliacutedad e insuficiencia hepuacutetica 111 1
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CONTROLshy
MEDIDAS GENERALES DE CONTROLshy
l Acciones permanentes de control con vistas a reducir la poblacioacuten de roedores a traveacutes de medidas de anti o desratizacioacuten
2 Disposicioacuten y recoleccioacuten de los residuos soacutelidos con destino adecuado La basura a cielo abierto ps la mayor fuente de alimento p2r a la rata urbana constituyendo por lo tanto una importante fuente de infeccioacuten La basura debe ser recolectada al final del diacutea debiendo ser guardado en recipientes con tapa o sacos plaacutesticos
3 La recoleccioacuten de la basura debe ser permanente y con destino adecuado en pequentildeas cantidades pu~de ser quemado yo enterrado en cantidades grandes debe ser llevado a lugares para su tratamiento o depositado en rellenos sanitarios
4 Las medidas de proteccioacuten individual en situaciones de riesgo mediante el uso de calzado y vestimenta apropiada (botas de jebe) y si no fuera posible gel uso de bolsas de plaacutestico dobles amarrados a las manos o los ples evitando el contacto de la piel con aguas posiblemente contaminadas Los agricultores deben ser orientados sobre los cuidados y desinfectar sus heridas
5 Limpieza y desinfeccioacuten del domicilio y de locales de trabajo que sufran inundacioacuten reciente
6 Utilizar agua filtrada hervida o clorada para ingestioacuten Deben ser descartados los alimentos o medicamentos que entren en contacto con aguas residuales
7 Vigilancia sanitaria de los alimentos a traveacutes de la inspeccioacuten de los establecimientos comerciales de venta de alimentos buscando identificar las posibles fuentes de contaminacioacuten relacionados con la higiene de los manipuladores Debe ser investigado el origen de las aguas para cultivo o lavado de hortalizas Los locales de almacenamiento y preparacioacuten de los alimentos deben estar rigurosamente limpios todos los diacuteas antes de anochecer
8 Almacenamiento correcto de los alimentos en locales e instalaciones construIacutedas a prueba de roedores Los cajones y sacos de alimentos deben colocarse en tarimas a 40 cm del suelo y alejados de las paredes para facilitar la limpieza e inspeccioacuten de lugares Las entradas de las puertas deben ser a prueba de roedores
9 Evitar almacenar materiales de construccioacuten y objetos en desuso que puedan ofrecer refugio a los roedores
10 Sellado de las rajaduras brechas o huecos que pueden favorecer el acceso o permanencia de los roedores en las edificaciones con argamasa o telas metaacutelicas
1 Higiene de las instalaciones de crianza animal estos locales deben tener pisos impermeables y faacuteciles de limpiar en forma diaria la vasija de alimentacioacuten deben vaciarse y dejarse limpios antes de anochecer evitando que los roedores se alimenten o contaminen los restos de alimentos
2 Impedir la permanencia de los animales domeacutesticos en el interior del domicilio
13 Procurar asistencia meacutedico-veterinaria en caso de enfermedades se debe prestar especial atencioacuten para los procedimientos terapeacuteuticos que pongan en contacto con la orina contaminada
4 Vacunar a los animales (bovinos y porcinos) a traveacutes de vacunas preparadas con las variantes seroloacutegicas prevalentes de la regioacuten
15 No ofrecer rintildeones o hiacutegado sin cocinar a los animales domeacutesticos
16 Construccioacuten y mantenimiento adecuado de las redes de abastecimiento de agua redes de captacioacuten de lluvias redes de desaguumle principalmente en el periodo anterior de grandes lluvias las tuberiacuteas deben ser reparadas
17 Desarenamiento y limpieza de canales de regadiacuteo canalizacioacuten de cursos de agua y drenaje de lagunas y demaacutes colecciones de aguas procurando prevenir la presentacioacuten de aniegos e inundaciones
~ ~
18 Los terrenos baldiacuteos deben ser mantenidos limpios y libres de basura para no servir de abrigo de roedores
19 Educacioacuten sanitaria permanente a la poblacioacuten sobre las formas de transmisioacuten sintomatologiacutea de la enfermedad medidas de prevencioacuten y control
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DIRECCION GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGIA PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ZOONOSIS
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I - DATOS GENERAIES
II - DATOS DEL CASOshy
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BIBLlOGRAFIA
1 MANUAL DE lEPTOSPIROSE Ministerio Da Saude Fuacutendacao Nacional de Saude - Brasilia 1997
2 MANUAL DE STEIN - MEDICINA INTERNA
3 CONTROL DE LAS ENFERMEDADES TRANSMiSIBLES EN El HOMBRE Decimosexta edicioacuten OPSOMS -1997
4 ZOONOSIS Y ENFERMEDADES TRANSMISIBLES COMUNES AL HOMBRE Y A lOS ANIMALES Segunda Edicioacuten 1986 Dr Pedro N ACHA - OPSOMS Dr Boris SZYFRES - OPSOMS
5 ANALES DEL SEMINARIO NACIONAL DE ZOONOSIS Y ENFERMEDADES DE TRANSMISION ALIMENTARIA Ministerio de SaludOPSCONCYTEC - Lima 1989
PARTiCIPARON EN LA PREPARACION y REVIStON DE ESTE DOCUMENTO
tccioacuten General de Salud de las Personas F(ilh3iexcldo Z3rate Caacuterdenas- Director General
ti Fjramcl Nacional de Control de Zoonosis Ana Mariacutea Navarro Veta-Director Ejecutivo
Dr Viacutector Altamirano Fernaacutendez Betty Tiexcl3boada Espino
iacuteliSBS-Luriacuten-Pachacamac-Pucusana-Programa de Control de Zoonosis Dr Jorge Goacutemez Benavides
IV Oficina General de Epidemiacuteologiacutea Dr Percy Minaya Leoacuten- Director General Dra Gladys Ramireacutez Prada
V Computacioacuten e Informaacutetica Srta Dulcinea Zuacutentildeiga Abreguacute
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enfermedad y presenta caracteriacutesticamente con una tonalidad anaranjada (ictericia rubiacutenica) bastante intensa En la mayoriacutea de casos la palidez es enmascarada por la ictericia
Un examen de abdomen revela con lrecuenciacutea la hepatomegalia en aproximadamente 70 de tos casos La esplenomega1iacutea es rara Ocurre en la mayoriacutea de los pacienles iniexcltlciencia renal aguda La iacuteorma oliguacuterica es menos frecuente que la poliuacutenca pero estaacute asociado a un pl)hre pronoacutestico La caracteriacutestica importante de la insuficiencia renal relaciacute(mada con la leptospirosis es su asociaciuacuten con alteraciones hemodinaacutemicas generalmente deshidratacioacuten intensa e hipotensioacuten que pueden agravar el cuadro y llevar a la necrosis tubular aguda
Los niveles de potasio scriacuteco estaacuten generalmente disminuiacutedos raramente elevados
El choque circulatorio y la Insuficiencia cardiaca pueden encontrarse pero son menos frecuentes que las alteraciones electrocardiograacuteficas como alteraciones del ritmo y de la despolarizacioacuten ventricular con bloqueos diversos Esas alteraciones pueden ser agravadas por los disturbios metaboacutelicos en especial por la hiperpotasemla y uremia
Los fenoacutemenos hemorraacutegl(os son frecuentes y pueden traducirse como petequias equiacutemosis sangrado en los sitios de venopuntura o hemorragia gastrointestinal exteriorizada por hematemesis melena o enterorragia
El compromiso pulmonar de la Leptospirosis icteacuterica es frecuente manifestado cliacutenicamente por tos diacutesnea esputo hemoptoico o hemoptisis asociado con alteraciones radioloacutegicas diversas que variacutea desde infiltrado intersticial focal hasta el intersticial y alveolar difuso Recientemente se han reportado cuadros respiratorios maacutes graves que evolucionan a la insuficiencia respiratoria aguda con hemorragia pulmonar masiva y Siacutendrome de Distress Respiratorio del Adulto que como se ha referido en los casos anicteacutericos puede confundirse con un siacutendrome causado por Hantavlrus
En esta fase que dura alrededor de dos semanas el paciente puede sufrir infecciones intrahospitalarias o presentar regresioacuten progresiva de los siacutentomas eyolucionando a la curacioacuten en una a tres semanas
La atrofia muscular y la anemia son manifestaciones frecuentes observadas al alta del paciente
ALTERACIONES EN LABORATORIO
l Leucocitosis neutro filia con desviacioacuten hacia la izquierda 2 Anemia hipocroacutemica a partir de la segunda semana
Aumento de la VSG 4 Plaquetopenia Elevacioacuten de las bilirrubinas principalmente de la fraccioacuten directa que puede
pasiexclr los 20 mgdl l lransaminasas normales o con aumentos que generalmen~e no pasan de 500
l ldL estando la TGO usualmente maacutes elevada que TGP Fosfatasa alcalina elevada
x Actividad de la protrombina disminuiacuteda a la vez que el tiempo de protrombina estaacute aumentado
el Potasio seacuterico normal o debajo de normal a no ser que se evidencie la insuficiencia renal aguda
1f) Urca y creatinina elevadas 11 Baja densidad urinaria proteacuteinuria hematuria microscoacutepica y leucocituria
son hallados frecuentemente en el examen de sedimento de orina 12 LCR xantocroacutemico (en los casos icteacutericos) con pleocitosis linfomonocitaria
son comunes en la segunda semana de la enfermedad al igual que en ausencia cliacutenica de compromiso meniacutengeo
13 CPK y fraccioacuten MB pueden estar elevados 14 La gasomettiacutea arterial muestra acidosis metaboacutelica e hipoxemia
Inmunoglobulinas con elevada presencia de Ig M que tiende a bajar al final del primer mes elevacioacuten tardiacutea de las Ig G que persiste con tiacutetulos elevados por maacutes tiempo
DIAGNOSTICO DE LABORATORIO ESPECIFICO
La teacutecnica de micro aglutinacioacuten es considerada como prueba de referencia para el diagnoacutestico de la leptospirosis determinando la serovariedad involucrada Hay necesidad de tomar muestras de suero pareadas La Macroaglutinacioacuten es una alternativa para el diagnoacutestico raacutepido por ser de faacutecil realizacioacuten pero de menor sensibilidad y especificidad Como no determina la serovariedad debe ser
~
confirmada con la Microaglutinacioacuten Otros meacutetodos de resultados raacutepidos para un despistaje de leptospiras es la teacutecnica de ELlSA o de Inmunofluorescencia Directa o Indirecta
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Las mayores dificultades diagnoacutesticas se presentan en las formas anicteacutericas las
cuales corresponden a la mayoriacutea de los casos de la enfermedad en general pasan desapercibidas y rotuladas como otros diagnoacutesticos desde el punto de vista cliacutenico A pesar de que uS~lalmente presentan una evolucioacuten benigna pueden tambieacuten llevar a la muerte Dependiendo de los siacutentomas y signos predominantes se ha sugeriacutedouna clasificacioacuten de las formas anicteacutericas en Tipo influenza pulmonar (tos y hemoptisis) febril pura hemorraacutegica miaacutelgica meniacutengea etc En consecuencia las posibilidades de confusioacuten diagnoacutestica son mayores que en la forma icteacuterica de la leptospirosis En este uacuteltimo caso el nuacutemero de diagnoacutesticos posibles es maacutes reducido y 10 maacutes importante la fiebre mialgia e ictericia hacen sospechar el diagnoacutestico
Seguacuten el periacuteodo evolutivo se ha considerado los siguientes diagnoacutesticos diferenciales
Fase Seacuteptica (anicteacuterica) virosis dengue influenza virus Hanta apendicitis aguda bacteriemias y septicemias colagenosis colecistitis aguda fiebre ti (oidca infeccioacuten de las viacuteas aeacutereas superiores e inferiores malaria pielonefritis aguda riquetsiosis toxoplasmosis meningitis u otras
Fase inmune (Icteacuterica) Colangitis coledocolitiasis fiebre amarilla dengue hepatitis malaria Siacutendrome de Zieve siacutendrome hepatorrepal esteatosis aguda del embarazo septicemia y otros
En nuestro Paiacutes en las zonas afectadas por el fenoacutemeno El Nintildeo de he diferenciarse principalmente de la Malaria y Dengue teniendo en cuenta que ambas son enfermedades que presentan siacutendrome febril de comienzo brusco y presentaacutendose en el caso de dengue los siacutentomas cliacutenicos como cefalea altralgias mialgias puede presentar complicaciones hemorraacutegicas (epistaxis gingivorragia h gastrointestinal hematuria etc) petequias Siendo importante realizar el diagnoacutestico de laboratorio para cada casn el caso de sospecha de Malaria el examen de gota gruesa reVdll
presencia del Plasmodiu m Cada caso que sea descartado de Dengue o Malaria deberaacute ser tratado con penicilina realizando previamente la toma de muestra para diagnoacutestico de laboratorio ante la posibilidad de Leptospirosis
TRATAMIENTO
El tratamiento de la leptospirosis humana se basa principalmente en la terapia de soporte correccioacuten del desequilibrio hidroelectroliacutetico y aacutecido hitsico En relacioacuten a la antibiacuteotieoterapia se ha ennltizado su efecto beneacutefico cuando sc inicia hasta cl cuarto diacutea de aparicioacuten de la cnfcrmcdad Estudios maacutes ILcientcs sugieren que la eficacia del tratamiento con antibioacuteticos sobrc la ulucioacuten de la leptospirosis es el mismo si se inicia maacutes tardiacuteamente en el curso de los elsos gravcs La tlroga de eleccioacuten es la Pellicilina G cristalina en dosis k () a 12 millones de unidades por diacutea dividida en 6 dosis durante 7 a 10 diacuteas (11110 alternativa puede ser utilizada la doxiciclina (100 mg cada 12 horas) o la (etrariclina (1 g diacutea para adultos) por igual periacuteodo Los aleacutergicos a la Jlcnicilina quc tuvieran lesioacuten renal e ictericia se sugiere el uso de cefotriaxona
las mcdidas terapeacuteuticas de soporte constituyen aspectos muy importantes y khcn ser iniciadas raacutepidamente evitando complicacioncs de la enfermedad prll1clpallllcntc las renales
11 1Hlrataeioacuten de preferencia endovenosa es la terapia maacutes Importante cn los pacicntes portadores de las fomlas graves de la enfermedad ya que generalmente Ikgan al hospital muy dcshidratados a consecuencia de la fiebre voacutemitos dleacutellTea anorexia y lesiones vasculares La administracioacuten de solucioacuten iJiloloacutegica glucolisioloacutegica (1 1 Oacute 12) o Lactato de Ringer debe ser inmcdiata kpclldlcmo de la graCdad del caso y de la edad del paciente se debe mOl1ltorilar la Presioacuten Venosa Central (PVc) La administracioacuten de potasio se Iltalieacutel cuidadosamcnte cuando se verifica hipopotasemia
btas medidas corregiraacuten los factores pre renales que contribuyen a descncadcnar o agravar la insuficiencia renal aguda
En los casos graves con oliguria se debe tener cuidado con la reposicioacuten hiacutedrica lxccsiva que puede empeorar la insuficiencia respiratoria pudiendo llegar a Illsuliacuteciencia cardiaca En esa sjtuacioacuten cs imperiosa la necesidad de una
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monitorizacioacuten hemodinaacutemica
Despueacutes de la reposicioacuten de la volemia la utilizacioacuten de un diureacutetico como furosemida por viacutea venosa para transformar una insuficiencia renal aguda oliguacuterica en no oliguacuterica para mejorar el pronoacutestico
Tan pronto el paciente puede ingerir alimentos debe instituirse una dieta balanceada restringiendo la ingesta de proteiacutenas en los casos con uremia
Si a pesar de las medidas adoptadas no mejora de la insuficiencia renal se debe indicar precozmente la diaacutelisis peritoneal para que no se agraven las complicaciones La hemodiaacutelisis cuando existen condiciones teacutecnicas debe ser iniciada principalmente en los casos hipercataboacutelicos
La presioacuten parcial de oxiacutegeno debe mantenerse por encima del 80 mm de Hg mediante administracioacuten por maacutescara o cateacuteter la ventilacioacuten artificial en los casos que evolucionen con insuficiencia respiratoria aguda o Siacutendrome de Distres Respiratorio del Adulto
La alteraciones cardiacas deben ser tratadas mediante la correCClOn de las alteraciones metaboacutelicas como la hipopotasemia y con la ayuda de drogas inotroacutepicas y antiarriacutetmicas cuando esteacute indicado
Despueacutes de la reposicioacuten de la volemia en los pacientes que evolucionen con hipotensioacuten y oliguria y en los chocados se recomienda la utiJizacioacuten de dopamina a dosis bajas (05 a 3 microgramoslKgmin) que provoca una vasodilatacioacuten renal por activacioacuten preferencial de los receptores dopaminergicos
En los casos con plaquetopenia grave (igualo menor que 80000 Imm3) y en los episodios hemorraacutegicos pulmonares debe uacutetilizarse concentrado de plaquetas La vitamina K debe siempre administrase por viacutea endovenosa en los casos de disminucioacuten de la actividad de protrombina se sugiere la utilizacioacuten de plasma fresco en las hemorragias masivas
Otros procedimientos como la nutricioacuten parenteral o enteral antiaacutecidos exentos de magnesio antagonistas H2 (como ranitidina) pueden ser utilizados dependiendo de la situacioacuten particular de cada paciente Los pacientes con
sospecha de superinfecciones intrahospitalarias deben recibir la cobertura antibioacutetica necesaria dependiendo de los patoacutegenos prevalentes en cada institucioacuten
Para la profilaxis la doxicic1ina ha demostrado ser eficaz cuando es administrada a personas de grupos de alto riesgo en dosis de 100 nig12 viacutea oral por 5 a 7 diacuteas pudiendo usar como alternativa la ampicilina o amoxicilina por viacutea oral por 5 a 7 diacuteas
o
La leptospirosis es una zoonosis en la cual los animales son los hospederos primarios esenciales para la persistencia de los focos de infeccioacuten los seres humanos son hospederos accidentales poco eficientes para perpetuar la enfermedad Esto resalta la importancia del direccionamiento de las acciones preventivas sobre los animales vertebrados que se comportan como reservorios de las leptospiras
El impacto de la Leptospirosis sobre la Salud Puacuteblica es el alto costo del tratamiento en humanos que puede tener una letalidad de 5 al 20 En cuanto a la salud animal las consecuencias son econoacutemicas siendo los bovinos equinos porcmos caprinos y ovinos los afectados en la produccioacuten de carne leche o cuero
La distribucioacuten geograacutefica de la Leptospirosis es cosmopolita estando favorecida por las ondiciones ambientales presentes en las regiones de clima tropical y subtropical con elevada temperatura y periacuteodos con altos iacutendices pluviomeacutetricos que favorecen la aparicioacuten de epidemias de caraacutecter estacional
Dentro de los factores ligados al agente etioloacutegico que favorece la persistencia de focos de Leptospirosis se encuentran
1 Elevado grado de variacioacuten antigeacutenica 2 Relativo grado de sobrevivencia a nivel ambiental 3 Amplia variedad de vertebrados susceptibles que pueden servir de hospedero
al microorganismo
Las leptospiras pueden hospedarse en diversos grupos de vertebrados representando los mamiacuteferos en la actualidad los de mayor significado epidemioloacutegico En los ecosistemas silvestres no modificados por los humanos la infeccioacuten afecta a roedores marsupiales carniacutevoros y edentados Mientras que en los ecosistemas rurales y urbanos el principal reservorio de la leptospira estaacute constituiacutedo por los roedores sinantroacutepicos entre los cuales Rattus norveglcus destaca principalmente no exteriorizando ninguacuten signo de infeccioacuten
PATOGENIA
Incluye la penetracioacuten activa de los microorganismos a traveacutes de mucosas (ocular digestiva respiratoria genital) la piel escarificada e inclusive iacutentegra en condiciones especiales favorecen la dilatacioacuten de los poros como ocurre cuando se permanece por tiempo prolongado en colecciones de agua contaminada Vencida la puerta de entrada las leptospiras se multiplican activamente a nivel Intersticial en los humores orgaacutenicos (sangre linfa LCR) caracterizaacutendose por un cuadro agudo septiceacutemico denominado leptospiremia
[as lesiones primarias ampon atribuiacutedas a la accioacuten mecaacutenica del microorganismo a niacutec1 de las ceacutelulas endoteliales de revestimiento vascular La consecuencia directa de la lesioacuten de los vasos pequentildeos es el derrame sanguiacuteneo por los tejidos (hemorragias) y la fomlacioacuten de trombos con bloqueo del aporte sanguiacuteneo
Los signos cliacutenicos son variables de acuerdo con la extensioacuten de las lesiones u orgallo uacutetcctado El mecanismo de defensa de los hospederos posibilitan que paell a la fase aguda de infeccioacuten El segundo periodo cliacutenico es demostrado por 11elcs variables de anticuerpos circulantes o leptospiruria caracterizada por iexcltllctar los tuacutebulos renales
~n los roedorcs la presencia de leptospiras puede ser registrada pemlancntemente en la orina debido que la uretra constituye una viacutea comuacuten de eliminacioacuten de l)lna o semen Es posible que este uacuteltimo sea contaminado por leptospiras lo lIle dclLn1l1narIacutea una posible transmisioacuten veneacuterea de Leptospirosis tanto por 1l111~ nalllral CDIllO a traveacutes de inseminacioacuten artificial
iexcl) llrt) de Ins animales de produccioacuten explorados en ecosistemas rurales las IlIdl11 iexclestaciones cliacutenicas maacutes rrecuentes son en la esfera reproductiva IIlcluvendo aborto usualmente al tercio final de la gestacioacuten En algunas Ujllrtllllidades los reproductorcs pueden presentar infertilidad o esterilidad LlllhlCII se puede prescntar el nacimiento de criacuteas debilitadas que mueren en los iexclll Il1lfll diacutea de Ida
1kmnl de Ins ul1Il1lalcs de compaiiiacutea en aacutereas urbanas las leplOplrosis pucde iexcllllI ti can dOllleacutestico provocando cuadros de fiebre signos variables dc lLllI()rrI~Iiexcl IctcrIcia uremia con alto grado de letaliacutedad e insuficiencia hepuacutetica 111 1
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CONTROLshy
MEDIDAS GENERALES DE CONTROLshy
l Acciones permanentes de control con vistas a reducir la poblacioacuten de roedores a traveacutes de medidas de anti o desratizacioacuten
2 Disposicioacuten y recoleccioacuten de los residuos soacutelidos con destino adecuado La basura a cielo abierto ps la mayor fuente de alimento p2r a la rata urbana constituyendo por lo tanto una importante fuente de infeccioacuten La basura debe ser recolectada al final del diacutea debiendo ser guardado en recipientes con tapa o sacos plaacutesticos
3 La recoleccioacuten de la basura debe ser permanente y con destino adecuado en pequentildeas cantidades pu~de ser quemado yo enterrado en cantidades grandes debe ser llevado a lugares para su tratamiento o depositado en rellenos sanitarios
4 Las medidas de proteccioacuten individual en situaciones de riesgo mediante el uso de calzado y vestimenta apropiada (botas de jebe) y si no fuera posible gel uso de bolsas de plaacutestico dobles amarrados a las manos o los ples evitando el contacto de la piel con aguas posiblemente contaminadas Los agricultores deben ser orientados sobre los cuidados y desinfectar sus heridas
5 Limpieza y desinfeccioacuten del domicilio y de locales de trabajo que sufran inundacioacuten reciente
6 Utilizar agua filtrada hervida o clorada para ingestioacuten Deben ser descartados los alimentos o medicamentos que entren en contacto con aguas residuales
7 Vigilancia sanitaria de los alimentos a traveacutes de la inspeccioacuten de los establecimientos comerciales de venta de alimentos buscando identificar las posibles fuentes de contaminacioacuten relacionados con la higiene de los manipuladores Debe ser investigado el origen de las aguas para cultivo o lavado de hortalizas Los locales de almacenamiento y preparacioacuten de los alimentos deben estar rigurosamente limpios todos los diacuteas antes de anochecer
8 Almacenamiento correcto de los alimentos en locales e instalaciones construIacutedas a prueba de roedores Los cajones y sacos de alimentos deben colocarse en tarimas a 40 cm del suelo y alejados de las paredes para facilitar la limpieza e inspeccioacuten de lugares Las entradas de las puertas deben ser a prueba de roedores
9 Evitar almacenar materiales de construccioacuten y objetos en desuso que puedan ofrecer refugio a los roedores
10 Sellado de las rajaduras brechas o huecos que pueden favorecer el acceso o permanencia de los roedores en las edificaciones con argamasa o telas metaacutelicas
1 Higiene de las instalaciones de crianza animal estos locales deben tener pisos impermeables y faacuteciles de limpiar en forma diaria la vasija de alimentacioacuten deben vaciarse y dejarse limpios antes de anochecer evitando que los roedores se alimenten o contaminen los restos de alimentos
2 Impedir la permanencia de los animales domeacutesticos en el interior del domicilio
13 Procurar asistencia meacutedico-veterinaria en caso de enfermedades se debe prestar especial atencioacuten para los procedimientos terapeacuteuticos que pongan en contacto con la orina contaminada
4 Vacunar a los animales (bovinos y porcinos) a traveacutes de vacunas preparadas con las variantes seroloacutegicas prevalentes de la regioacuten
15 No ofrecer rintildeones o hiacutegado sin cocinar a los animales domeacutesticos
16 Construccioacuten y mantenimiento adecuado de las redes de abastecimiento de agua redes de captacioacuten de lluvias redes de desaguumle principalmente en el periodo anterior de grandes lluvias las tuberiacuteas deben ser reparadas
17 Desarenamiento y limpieza de canales de regadiacuteo canalizacioacuten de cursos de agua y drenaje de lagunas y demaacutes colecciones de aguas procurando prevenir la presentacioacuten de aniegos e inundaciones
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18 Los terrenos baldiacuteos deben ser mantenidos limpios y libres de basura para no servir de abrigo de roedores
19 Educacioacuten sanitaria permanente a la poblacioacuten sobre las formas de transmisioacuten sintomatologiacutea de la enfermedad medidas de prevencioacuten y control
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---~- DII SlI KJIlIo
DIRECCION GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGIA PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ZOONOSIS
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I - DATOS GENERAIES
II - DATOS DEL CASOshy
111 AJ I En DHTES
Ifnorado
1S bp)Clon ocumda desde 20 dias antes Que Huciacuteen la siacutenlOmatolo2ia Contacto con Fecha
OcupaCioacuten )
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Lell ~nao desa~JC5 ~Il deacute 11 canales de rCladiacuteo lago etc
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122 -S E W
SI I NO I ION
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DIRECCION GENERAl DE SALUD DE LAS PERSONAS OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGIA PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ZOONOSIS
VI ~ TRATAMIENTO REClIllOO
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140~ Zona I 41 Ambiente
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por la poblacioacuten a terrenOS baldios =======-~aBosc-eiacutee _~_____-=rito munictpal adecuado
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x ~ CARACTERJSTICAS DEL LUGA R PROllAlll E Uf NfU m E Ignorado
F ~norado
CmiddotLocal de captaCioacuten con prctellcia de anHnalesvmiddot(i deSCarJit3 de atequias 1 dtsmuumlnte D Pozo con capa freaacutetica sospechosa de contamillacion agua o cisternas sin proteccioacuten yo limpieza adecuada
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BIBLlOGRAFIA
1 MANUAL DE lEPTOSPIROSE Ministerio Da Saude Fuacutendacao Nacional de Saude - Brasilia 1997
2 MANUAL DE STEIN - MEDICINA INTERNA
3 CONTROL DE LAS ENFERMEDADES TRANSMiSIBLES EN El HOMBRE Decimosexta edicioacuten OPSOMS -1997
4 ZOONOSIS Y ENFERMEDADES TRANSMISIBLES COMUNES AL HOMBRE Y A lOS ANIMALES Segunda Edicioacuten 1986 Dr Pedro N ACHA - OPSOMS Dr Boris SZYFRES - OPSOMS
5 ANALES DEL SEMINARIO NACIONAL DE ZOONOSIS Y ENFERMEDADES DE TRANSMISION ALIMENTARIA Ministerio de SaludOPSCONCYTEC - Lima 1989
PARTiCIPARON EN LA PREPARACION y REVIStON DE ESTE DOCUMENTO
tccioacuten General de Salud de las Personas F(ilh3iexcldo Z3rate Caacuterdenas- Director General
ti Fjramcl Nacional de Control de Zoonosis Ana Mariacutea Navarro Veta-Director Ejecutivo
Dr Viacutector Altamirano Fernaacutendez Betty Tiexcl3boada Espino
iacuteliSBS-Luriacuten-Pachacamac-Pucusana-Programa de Control de Zoonosis Dr Jorge Goacutemez Benavides
IV Oficina General de Epidemiacuteologiacutea Dr Percy Minaya Leoacuten- Director General Dra Gladys Ramireacutez Prada
V Computacioacuten e Informaacutetica Srta Dulcinea Zuacutentildeiga Abreguacute
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~i O ~1J Iz( ~~ j t
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La atrofia muscular y la anemia son manifestaciones frecuentes observadas al alta del paciente
ALTERACIONES EN LABORATORIO
l Leucocitosis neutro filia con desviacioacuten hacia la izquierda 2 Anemia hipocroacutemica a partir de la segunda semana
Aumento de la VSG 4 Plaquetopenia Elevacioacuten de las bilirrubinas principalmente de la fraccioacuten directa que puede
pasiexclr los 20 mgdl l lransaminasas normales o con aumentos que generalmen~e no pasan de 500
l ldL estando la TGO usualmente maacutes elevada que TGP Fosfatasa alcalina elevada
x Actividad de la protrombina disminuiacuteda a la vez que el tiempo de protrombina estaacute aumentado
el Potasio seacuterico normal o debajo de normal a no ser que se evidencie la insuficiencia renal aguda
1f) Urca y creatinina elevadas 11 Baja densidad urinaria proteacuteinuria hematuria microscoacutepica y leucocituria
son hallados frecuentemente en el examen de sedimento de orina 12 LCR xantocroacutemico (en los casos icteacutericos) con pleocitosis linfomonocitaria
son comunes en la segunda semana de la enfermedad al igual que en ausencia cliacutenica de compromiso meniacutengeo
13 CPK y fraccioacuten MB pueden estar elevados 14 La gasomettiacutea arterial muestra acidosis metaboacutelica e hipoxemia
Inmunoglobulinas con elevada presencia de Ig M que tiende a bajar al final del primer mes elevacioacuten tardiacutea de las Ig G que persiste con tiacutetulos elevados por maacutes tiempo
DIAGNOSTICO DE LABORATORIO ESPECIFICO
La teacutecnica de micro aglutinacioacuten es considerada como prueba de referencia para el diagnoacutestico de la leptospirosis determinando la serovariedad involucrada Hay necesidad de tomar muestras de suero pareadas La Macroaglutinacioacuten es una alternativa para el diagnoacutestico raacutepido por ser de faacutecil realizacioacuten pero de menor sensibilidad y especificidad Como no determina la serovariedad debe ser
~
confirmada con la Microaglutinacioacuten Otros meacutetodos de resultados raacutepidos para un despistaje de leptospiras es la teacutecnica de ELlSA o de Inmunofluorescencia Directa o Indirecta
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Las mayores dificultades diagnoacutesticas se presentan en las formas anicteacutericas las
cuales corresponden a la mayoriacutea de los casos de la enfermedad en general pasan desapercibidas y rotuladas como otros diagnoacutesticos desde el punto de vista cliacutenico A pesar de que uS~lalmente presentan una evolucioacuten benigna pueden tambieacuten llevar a la muerte Dependiendo de los siacutentomas y signos predominantes se ha sugeriacutedouna clasificacioacuten de las formas anicteacutericas en Tipo influenza pulmonar (tos y hemoptisis) febril pura hemorraacutegica miaacutelgica meniacutengea etc En consecuencia las posibilidades de confusioacuten diagnoacutestica son mayores que en la forma icteacuterica de la leptospirosis En este uacuteltimo caso el nuacutemero de diagnoacutesticos posibles es maacutes reducido y 10 maacutes importante la fiebre mialgia e ictericia hacen sospechar el diagnoacutestico
Seguacuten el periacuteodo evolutivo se ha considerado los siguientes diagnoacutesticos diferenciales
Fase Seacuteptica (anicteacuterica) virosis dengue influenza virus Hanta apendicitis aguda bacteriemias y septicemias colagenosis colecistitis aguda fiebre ti (oidca infeccioacuten de las viacuteas aeacutereas superiores e inferiores malaria pielonefritis aguda riquetsiosis toxoplasmosis meningitis u otras
Fase inmune (Icteacuterica) Colangitis coledocolitiasis fiebre amarilla dengue hepatitis malaria Siacutendrome de Zieve siacutendrome hepatorrepal esteatosis aguda del embarazo septicemia y otros
En nuestro Paiacutes en las zonas afectadas por el fenoacutemeno El Nintildeo de he diferenciarse principalmente de la Malaria y Dengue teniendo en cuenta que ambas son enfermedades que presentan siacutendrome febril de comienzo brusco y presentaacutendose en el caso de dengue los siacutentomas cliacutenicos como cefalea altralgias mialgias puede presentar complicaciones hemorraacutegicas (epistaxis gingivorragia h gastrointestinal hematuria etc) petequias Siendo importante realizar el diagnoacutestico de laboratorio para cada casn el caso de sospecha de Malaria el examen de gota gruesa reVdll
presencia del Plasmodiu m Cada caso que sea descartado de Dengue o Malaria deberaacute ser tratado con penicilina realizando previamente la toma de muestra para diagnoacutestico de laboratorio ante la posibilidad de Leptospirosis
TRATAMIENTO
El tratamiento de la leptospirosis humana se basa principalmente en la terapia de soporte correccioacuten del desequilibrio hidroelectroliacutetico y aacutecido hitsico En relacioacuten a la antibiacuteotieoterapia se ha ennltizado su efecto beneacutefico cuando sc inicia hasta cl cuarto diacutea de aparicioacuten de la cnfcrmcdad Estudios maacutes ILcientcs sugieren que la eficacia del tratamiento con antibioacuteticos sobrc la ulucioacuten de la leptospirosis es el mismo si se inicia maacutes tardiacuteamente en el curso de los elsos gravcs La tlroga de eleccioacuten es la Pellicilina G cristalina en dosis k () a 12 millones de unidades por diacutea dividida en 6 dosis durante 7 a 10 diacuteas (11110 alternativa puede ser utilizada la doxiciclina (100 mg cada 12 horas) o la (etrariclina (1 g diacutea para adultos) por igual periacuteodo Los aleacutergicos a la Jlcnicilina quc tuvieran lesioacuten renal e ictericia se sugiere el uso de cefotriaxona
las mcdidas terapeacuteuticas de soporte constituyen aspectos muy importantes y khcn ser iniciadas raacutepidamente evitando complicacioncs de la enfermedad prll1clpallllcntc las renales
11 1Hlrataeioacuten de preferencia endovenosa es la terapia maacutes Importante cn los pacicntes portadores de las fomlas graves de la enfermedad ya que generalmente Ikgan al hospital muy dcshidratados a consecuencia de la fiebre voacutemitos dleacutellTea anorexia y lesiones vasculares La administracioacuten de solucioacuten iJiloloacutegica glucolisioloacutegica (1 1 Oacute 12) o Lactato de Ringer debe ser inmcdiata kpclldlcmo de la graCdad del caso y de la edad del paciente se debe mOl1ltorilar la Presioacuten Venosa Central (PVc) La administracioacuten de potasio se Iltalieacutel cuidadosamcnte cuando se verifica hipopotasemia
btas medidas corregiraacuten los factores pre renales que contribuyen a descncadcnar o agravar la insuficiencia renal aguda
En los casos graves con oliguria se debe tener cuidado con la reposicioacuten hiacutedrica lxccsiva que puede empeorar la insuficiencia respiratoria pudiendo llegar a Illsuliacuteciencia cardiaca En esa sjtuacioacuten cs imperiosa la necesidad de una
~~i
monitorizacioacuten hemodinaacutemica
Despueacutes de la reposicioacuten de la volemia la utilizacioacuten de un diureacutetico como furosemida por viacutea venosa para transformar una insuficiencia renal aguda oliguacuterica en no oliguacuterica para mejorar el pronoacutestico
Tan pronto el paciente puede ingerir alimentos debe instituirse una dieta balanceada restringiendo la ingesta de proteiacutenas en los casos con uremia
Si a pesar de las medidas adoptadas no mejora de la insuficiencia renal se debe indicar precozmente la diaacutelisis peritoneal para que no se agraven las complicaciones La hemodiaacutelisis cuando existen condiciones teacutecnicas debe ser iniciada principalmente en los casos hipercataboacutelicos
La presioacuten parcial de oxiacutegeno debe mantenerse por encima del 80 mm de Hg mediante administracioacuten por maacutescara o cateacuteter la ventilacioacuten artificial en los casos que evolucionen con insuficiencia respiratoria aguda o Siacutendrome de Distres Respiratorio del Adulto
La alteraciones cardiacas deben ser tratadas mediante la correCClOn de las alteraciones metaboacutelicas como la hipopotasemia y con la ayuda de drogas inotroacutepicas y antiarriacutetmicas cuando esteacute indicado
Despueacutes de la reposicioacuten de la volemia en los pacientes que evolucionen con hipotensioacuten y oliguria y en los chocados se recomienda la utiJizacioacuten de dopamina a dosis bajas (05 a 3 microgramoslKgmin) que provoca una vasodilatacioacuten renal por activacioacuten preferencial de los receptores dopaminergicos
En los casos con plaquetopenia grave (igualo menor que 80000 Imm3) y en los episodios hemorraacutegicos pulmonares debe uacutetilizarse concentrado de plaquetas La vitamina K debe siempre administrase por viacutea endovenosa en los casos de disminucioacuten de la actividad de protrombina se sugiere la utilizacioacuten de plasma fresco en las hemorragias masivas
Otros procedimientos como la nutricioacuten parenteral o enteral antiaacutecidos exentos de magnesio antagonistas H2 (como ranitidina) pueden ser utilizados dependiendo de la situacioacuten particular de cada paciente Los pacientes con
sospecha de superinfecciones intrahospitalarias deben recibir la cobertura antibioacutetica necesaria dependiendo de los patoacutegenos prevalentes en cada institucioacuten
Para la profilaxis la doxicic1ina ha demostrado ser eficaz cuando es administrada a personas de grupos de alto riesgo en dosis de 100 nig12 viacutea oral por 5 a 7 diacuteas pudiendo usar como alternativa la ampicilina o amoxicilina por viacutea oral por 5 a 7 diacuteas
o
La leptospirosis es una zoonosis en la cual los animales son los hospederos primarios esenciales para la persistencia de los focos de infeccioacuten los seres humanos son hospederos accidentales poco eficientes para perpetuar la enfermedad Esto resalta la importancia del direccionamiento de las acciones preventivas sobre los animales vertebrados que se comportan como reservorios de las leptospiras
El impacto de la Leptospirosis sobre la Salud Puacuteblica es el alto costo del tratamiento en humanos que puede tener una letalidad de 5 al 20 En cuanto a la salud animal las consecuencias son econoacutemicas siendo los bovinos equinos porcmos caprinos y ovinos los afectados en la produccioacuten de carne leche o cuero
La distribucioacuten geograacutefica de la Leptospirosis es cosmopolita estando favorecida por las ondiciones ambientales presentes en las regiones de clima tropical y subtropical con elevada temperatura y periacuteodos con altos iacutendices pluviomeacutetricos que favorecen la aparicioacuten de epidemias de caraacutecter estacional
Dentro de los factores ligados al agente etioloacutegico que favorece la persistencia de focos de Leptospirosis se encuentran
1 Elevado grado de variacioacuten antigeacutenica 2 Relativo grado de sobrevivencia a nivel ambiental 3 Amplia variedad de vertebrados susceptibles que pueden servir de hospedero
al microorganismo
Las leptospiras pueden hospedarse en diversos grupos de vertebrados representando los mamiacuteferos en la actualidad los de mayor significado epidemioloacutegico En los ecosistemas silvestres no modificados por los humanos la infeccioacuten afecta a roedores marsupiales carniacutevoros y edentados Mientras que en los ecosistemas rurales y urbanos el principal reservorio de la leptospira estaacute constituiacutedo por los roedores sinantroacutepicos entre los cuales Rattus norveglcus destaca principalmente no exteriorizando ninguacuten signo de infeccioacuten
PATOGENIA
Incluye la penetracioacuten activa de los microorganismos a traveacutes de mucosas (ocular digestiva respiratoria genital) la piel escarificada e inclusive iacutentegra en condiciones especiales favorecen la dilatacioacuten de los poros como ocurre cuando se permanece por tiempo prolongado en colecciones de agua contaminada Vencida la puerta de entrada las leptospiras se multiplican activamente a nivel Intersticial en los humores orgaacutenicos (sangre linfa LCR) caracterizaacutendose por un cuadro agudo septiceacutemico denominado leptospiremia
[as lesiones primarias ampon atribuiacutedas a la accioacuten mecaacutenica del microorganismo a niacutec1 de las ceacutelulas endoteliales de revestimiento vascular La consecuencia directa de la lesioacuten de los vasos pequentildeos es el derrame sanguiacuteneo por los tejidos (hemorragias) y la fomlacioacuten de trombos con bloqueo del aporte sanguiacuteneo
Los signos cliacutenicos son variables de acuerdo con la extensioacuten de las lesiones u orgallo uacutetcctado El mecanismo de defensa de los hospederos posibilitan que paell a la fase aguda de infeccioacuten El segundo periodo cliacutenico es demostrado por 11elcs variables de anticuerpos circulantes o leptospiruria caracterizada por iexcltllctar los tuacutebulos renales
~n los roedorcs la presencia de leptospiras puede ser registrada pemlancntemente en la orina debido que la uretra constituye una viacutea comuacuten de eliminacioacuten de l)lna o semen Es posible que este uacuteltimo sea contaminado por leptospiras lo lIle dclLn1l1narIacutea una posible transmisioacuten veneacuterea de Leptospirosis tanto por 1l111~ nalllral CDIllO a traveacutes de inseminacioacuten artificial
iexcl) llrt) de Ins animales de produccioacuten explorados en ecosistemas rurales las IlIdl11 iexclestaciones cliacutenicas maacutes rrecuentes son en la esfera reproductiva IIlcluvendo aborto usualmente al tercio final de la gestacioacuten En algunas Ujllrtllllidades los reproductorcs pueden presentar infertilidad o esterilidad LlllhlCII se puede prescntar el nacimiento de criacuteas debilitadas que mueren en los iexclll Il1lfll diacutea de Ida
1kmnl de Ins ul1Il1lalcs de compaiiiacutea en aacutereas urbanas las leplOplrosis pucde iexcllllI ti can dOllleacutestico provocando cuadros de fiebre signos variables dc lLllI()rrI~Iiexcl IctcrIcia uremia con alto grado de letaliacutedad e insuficiencia hepuacutetica 111 1
lt~~
CONTROLshy
MEDIDAS GENERALES DE CONTROLshy
l Acciones permanentes de control con vistas a reducir la poblacioacuten de roedores a traveacutes de medidas de anti o desratizacioacuten
2 Disposicioacuten y recoleccioacuten de los residuos soacutelidos con destino adecuado La basura a cielo abierto ps la mayor fuente de alimento p2r a la rata urbana constituyendo por lo tanto una importante fuente de infeccioacuten La basura debe ser recolectada al final del diacutea debiendo ser guardado en recipientes con tapa o sacos plaacutesticos
3 La recoleccioacuten de la basura debe ser permanente y con destino adecuado en pequentildeas cantidades pu~de ser quemado yo enterrado en cantidades grandes debe ser llevado a lugares para su tratamiento o depositado en rellenos sanitarios
4 Las medidas de proteccioacuten individual en situaciones de riesgo mediante el uso de calzado y vestimenta apropiada (botas de jebe) y si no fuera posible gel uso de bolsas de plaacutestico dobles amarrados a las manos o los ples evitando el contacto de la piel con aguas posiblemente contaminadas Los agricultores deben ser orientados sobre los cuidados y desinfectar sus heridas
5 Limpieza y desinfeccioacuten del domicilio y de locales de trabajo que sufran inundacioacuten reciente
6 Utilizar agua filtrada hervida o clorada para ingestioacuten Deben ser descartados los alimentos o medicamentos que entren en contacto con aguas residuales
7 Vigilancia sanitaria de los alimentos a traveacutes de la inspeccioacuten de los establecimientos comerciales de venta de alimentos buscando identificar las posibles fuentes de contaminacioacuten relacionados con la higiene de los manipuladores Debe ser investigado el origen de las aguas para cultivo o lavado de hortalizas Los locales de almacenamiento y preparacioacuten de los alimentos deben estar rigurosamente limpios todos los diacuteas antes de anochecer
8 Almacenamiento correcto de los alimentos en locales e instalaciones construIacutedas a prueba de roedores Los cajones y sacos de alimentos deben colocarse en tarimas a 40 cm del suelo y alejados de las paredes para facilitar la limpieza e inspeccioacuten de lugares Las entradas de las puertas deben ser a prueba de roedores
9 Evitar almacenar materiales de construccioacuten y objetos en desuso que puedan ofrecer refugio a los roedores
10 Sellado de las rajaduras brechas o huecos que pueden favorecer el acceso o permanencia de los roedores en las edificaciones con argamasa o telas metaacutelicas
1 Higiene de las instalaciones de crianza animal estos locales deben tener pisos impermeables y faacuteciles de limpiar en forma diaria la vasija de alimentacioacuten deben vaciarse y dejarse limpios antes de anochecer evitando que los roedores se alimenten o contaminen los restos de alimentos
2 Impedir la permanencia de los animales domeacutesticos en el interior del domicilio
13 Procurar asistencia meacutedico-veterinaria en caso de enfermedades se debe prestar especial atencioacuten para los procedimientos terapeacuteuticos que pongan en contacto con la orina contaminada
4 Vacunar a los animales (bovinos y porcinos) a traveacutes de vacunas preparadas con las variantes seroloacutegicas prevalentes de la regioacuten
15 No ofrecer rintildeones o hiacutegado sin cocinar a los animales domeacutesticos
16 Construccioacuten y mantenimiento adecuado de las redes de abastecimiento de agua redes de captacioacuten de lluvias redes de desaguumle principalmente en el periodo anterior de grandes lluvias las tuberiacuteas deben ser reparadas
17 Desarenamiento y limpieza de canales de regadiacuteo canalizacioacuten de cursos de agua y drenaje de lagunas y demaacutes colecciones de aguas procurando prevenir la presentacioacuten de aniegos e inundaciones
~ ~
18 Los terrenos baldiacuteos deben ser mantenidos limpios y libres de basura para no servir de abrigo de roedores
19 Educacioacuten sanitaria permanente a la poblacioacuten sobre las formas de transmisioacuten sintomatologiacutea de la enfermedad medidas de prevencioacuten y control
iexcl~
---~- DII SlI KJIlIo
DIRECCION GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGIA PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ZOONOSIS
bullbullbull FKHiexclmiddot~NlliexcliexclST1~Cit9111 ~qiifp EfIOEillq~OGiexclCAacute bull Cl~ lEPTQ$Plrlaquol~I$middot
I - DATOS GENERAIES
II - DATOS DEL CASOshy
111 AJ I En DHTES
Ifnorado
1S bp)Clon ocumda desde 20 dias antes Que Huciacuteen la siacutenlOmatolo2ia Contacto con Fecha
OcupaCioacuten )
Ag~la estancada inundaCiones
Lell ~nao desa~JC5 ~Il deacute 11 canales de rCladiacuteo lago etc
( fIltiexcld)( Jt tnmale()
CaJGa k illilmales(iexcl
Limpia canales de agua residual Oliexcl-lgt
1middot-1 Lptnlique
I I I
localizllcioacuten
11 (j (lIhuslon forma maacutes probable de infeccioacuten a traveacutes del contacto con I I I
1 IlA ros CLlNICOS
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DIRECCION GENERAl DE SALUD DE LAS PERSONAS OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGIA PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ZOONOSIS
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( -Cliacutenicomiddot LaooratonaJ
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por la poblacioacuten a terrenOS baldios =======-~aBosc-eiacutee _~_____-=rito munictpal adecuado
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F ~norado
CmiddotLocal de captaCioacuten con prctellcia de anHnalesvmiddot(i deSCarJit3 de atequias 1 dtsmuumlnte D Pozo con capa freaacutetica sospechosa de contamillacion agua o cisternas sin proteccioacuten yo limpieza adecuada
-shy__________________ ~_~~_ ~ ______~ ____~_________________J
BIBLlOGRAFIA
1 MANUAL DE lEPTOSPIROSE Ministerio Da Saude Fuacutendacao Nacional de Saude - Brasilia 1997
2 MANUAL DE STEIN - MEDICINA INTERNA
3 CONTROL DE LAS ENFERMEDADES TRANSMiSIBLES EN El HOMBRE Decimosexta edicioacuten OPSOMS -1997
4 ZOONOSIS Y ENFERMEDADES TRANSMISIBLES COMUNES AL HOMBRE Y A lOS ANIMALES Segunda Edicioacuten 1986 Dr Pedro N ACHA - OPSOMS Dr Boris SZYFRES - OPSOMS
5 ANALES DEL SEMINARIO NACIONAL DE ZOONOSIS Y ENFERMEDADES DE TRANSMISION ALIMENTARIA Ministerio de SaludOPSCONCYTEC - Lima 1989
PARTiCIPARON EN LA PREPARACION y REVIStON DE ESTE DOCUMENTO
tccioacuten General de Salud de las Personas F(ilh3iexcldo Z3rate Caacuterdenas- Director General
ti Fjramcl Nacional de Control de Zoonosis Ana Mariacutea Navarro Veta-Director Ejecutivo
Dr Viacutector Altamirano Fernaacutendez Betty Tiexcl3boada Espino
iacuteliSBS-Luriacuten-Pachacamac-Pucusana-Programa de Control de Zoonosis Dr Jorge Goacutemez Benavides
IV Oficina General de Epidemiacuteologiacutea Dr Percy Minaya Leoacuten- Director General Dra Gladys Ramireacutez Prada
V Computacioacuten e Informaacutetica Srta Dulcinea Zuacutentildeiga Abreguacute
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confirmada con la Microaglutinacioacuten Otros meacutetodos de resultados raacutepidos para un despistaje de leptospiras es la teacutecnica de ELlSA o de Inmunofluorescencia Directa o Indirecta
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Las mayores dificultades diagnoacutesticas se presentan en las formas anicteacutericas las
cuales corresponden a la mayoriacutea de los casos de la enfermedad en general pasan desapercibidas y rotuladas como otros diagnoacutesticos desde el punto de vista cliacutenico A pesar de que uS~lalmente presentan una evolucioacuten benigna pueden tambieacuten llevar a la muerte Dependiendo de los siacutentomas y signos predominantes se ha sugeriacutedouna clasificacioacuten de las formas anicteacutericas en Tipo influenza pulmonar (tos y hemoptisis) febril pura hemorraacutegica miaacutelgica meniacutengea etc En consecuencia las posibilidades de confusioacuten diagnoacutestica son mayores que en la forma icteacuterica de la leptospirosis En este uacuteltimo caso el nuacutemero de diagnoacutesticos posibles es maacutes reducido y 10 maacutes importante la fiebre mialgia e ictericia hacen sospechar el diagnoacutestico
Seguacuten el periacuteodo evolutivo se ha considerado los siguientes diagnoacutesticos diferenciales
Fase Seacuteptica (anicteacuterica) virosis dengue influenza virus Hanta apendicitis aguda bacteriemias y septicemias colagenosis colecistitis aguda fiebre ti (oidca infeccioacuten de las viacuteas aeacutereas superiores e inferiores malaria pielonefritis aguda riquetsiosis toxoplasmosis meningitis u otras
Fase inmune (Icteacuterica) Colangitis coledocolitiasis fiebre amarilla dengue hepatitis malaria Siacutendrome de Zieve siacutendrome hepatorrepal esteatosis aguda del embarazo septicemia y otros
En nuestro Paiacutes en las zonas afectadas por el fenoacutemeno El Nintildeo de he diferenciarse principalmente de la Malaria y Dengue teniendo en cuenta que ambas son enfermedades que presentan siacutendrome febril de comienzo brusco y presentaacutendose en el caso de dengue los siacutentomas cliacutenicos como cefalea altralgias mialgias puede presentar complicaciones hemorraacutegicas (epistaxis gingivorragia h gastrointestinal hematuria etc) petequias Siendo importante realizar el diagnoacutestico de laboratorio para cada casn el caso de sospecha de Malaria el examen de gota gruesa reVdll
presencia del Plasmodiu m Cada caso que sea descartado de Dengue o Malaria deberaacute ser tratado con penicilina realizando previamente la toma de muestra para diagnoacutestico de laboratorio ante la posibilidad de Leptospirosis
TRATAMIENTO
El tratamiento de la leptospirosis humana se basa principalmente en la terapia de soporte correccioacuten del desequilibrio hidroelectroliacutetico y aacutecido hitsico En relacioacuten a la antibiacuteotieoterapia se ha ennltizado su efecto beneacutefico cuando sc inicia hasta cl cuarto diacutea de aparicioacuten de la cnfcrmcdad Estudios maacutes ILcientcs sugieren que la eficacia del tratamiento con antibioacuteticos sobrc la ulucioacuten de la leptospirosis es el mismo si se inicia maacutes tardiacuteamente en el curso de los elsos gravcs La tlroga de eleccioacuten es la Pellicilina G cristalina en dosis k () a 12 millones de unidades por diacutea dividida en 6 dosis durante 7 a 10 diacuteas (11110 alternativa puede ser utilizada la doxiciclina (100 mg cada 12 horas) o la (etrariclina (1 g diacutea para adultos) por igual periacuteodo Los aleacutergicos a la Jlcnicilina quc tuvieran lesioacuten renal e ictericia se sugiere el uso de cefotriaxona
las mcdidas terapeacuteuticas de soporte constituyen aspectos muy importantes y khcn ser iniciadas raacutepidamente evitando complicacioncs de la enfermedad prll1clpallllcntc las renales
11 1Hlrataeioacuten de preferencia endovenosa es la terapia maacutes Importante cn los pacicntes portadores de las fomlas graves de la enfermedad ya que generalmente Ikgan al hospital muy dcshidratados a consecuencia de la fiebre voacutemitos dleacutellTea anorexia y lesiones vasculares La administracioacuten de solucioacuten iJiloloacutegica glucolisioloacutegica (1 1 Oacute 12) o Lactato de Ringer debe ser inmcdiata kpclldlcmo de la graCdad del caso y de la edad del paciente se debe mOl1ltorilar la Presioacuten Venosa Central (PVc) La administracioacuten de potasio se Iltalieacutel cuidadosamcnte cuando se verifica hipopotasemia
btas medidas corregiraacuten los factores pre renales que contribuyen a descncadcnar o agravar la insuficiencia renal aguda
En los casos graves con oliguria se debe tener cuidado con la reposicioacuten hiacutedrica lxccsiva que puede empeorar la insuficiencia respiratoria pudiendo llegar a Illsuliacuteciencia cardiaca En esa sjtuacioacuten cs imperiosa la necesidad de una
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monitorizacioacuten hemodinaacutemica
Despueacutes de la reposicioacuten de la volemia la utilizacioacuten de un diureacutetico como furosemida por viacutea venosa para transformar una insuficiencia renal aguda oliguacuterica en no oliguacuterica para mejorar el pronoacutestico
Tan pronto el paciente puede ingerir alimentos debe instituirse una dieta balanceada restringiendo la ingesta de proteiacutenas en los casos con uremia
Si a pesar de las medidas adoptadas no mejora de la insuficiencia renal se debe indicar precozmente la diaacutelisis peritoneal para que no se agraven las complicaciones La hemodiaacutelisis cuando existen condiciones teacutecnicas debe ser iniciada principalmente en los casos hipercataboacutelicos
La presioacuten parcial de oxiacutegeno debe mantenerse por encima del 80 mm de Hg mediante administracioacuten por maacutescara o cateacuteter la ventilacioacuten artificial en los casos que evolucionen con insuficiencia respiratoria aguda o Siacutendrome de Distres Respiratorio del Adulto
La alteraciones cardiacas deben ser tratadas mediante la correCClOn de las alteraciones metaboacutelicas como la hipopotasemia y con la ayuda de drogas inotroacutepicas y antiarriacutetmicas cuando esteacute indicado
Despueacutes de la reposicioacuten de la volemia en los pacientes que evolucionen con hipotensioacuten y oliguria y en los chocados se recomienda la utiJizacioacuten de dopamina a dosis bajas (05 a 3 microgramoslKgmin) que provoca una vasodilatacioacuten renal por activacioacuten preferencial de los receptores dopaminergicos
En los casos con plaquetopenia grave (igualo menor que 80000 Imm3) y en los episodios hemorraacutegicos pulmonares debe uacutetilizarse concentrado de plaquetas La vitamina K debe siempre administrase por viacutea endovenosa en los casos de disminucioacuten de la actividad de protrombina se sugiere la utilizacioacuten de plasma fresco en las hemorragias masivas
Otros procedimientos como la nutricioacuten parenteral o enteral antiaacutecidos exentos de magnesio antagonistas H2 (como ranitidina) pueden ser utilizados dependiendo de la situacioacuten particular de cada paciente Los pacientes con
sospecha de superinfecciones intrahospitalarias deben recibir la cobertura antibioacutetica necesaria dependiendo de los patoacutegenos prevalentes en cada institucioacuten
Para la profilaxis la doxicic1ina ha demostrado ser eficaz cuando es administrada a personas de grupos de alto riesgo en dosis de 100 nig12 viacutea oral por 5 a 7 diacuteas pudiendo usar como alternativa la ampicilina o amoxicilina por viacutea oral por 5 a 7 diacuteas
o
La leptospirosis es una zoonosis en la cual los animales son los hospederos primarios esenciales para la persistencia de los focos de infeccioacuten los seres humanos son hospederos accidentales poco eficientes para perpetuar la enfermedad Esto resalta la importancia del direccionamiento de las acciones preventivas sobre los animales vertebrados que se comportan como reservorios de las leptospiras
El impacto de la Leptospirosis sobre la Salud Puacuteblica es el alto costo del tratamiento en humanos que puede tener una letalidad de 5 al 20 En cuanto a la salud animal las consecuencias son econoacutemicas siendo los bovinos equinos porcmos caprinos y ovinos los afectados en la produccioacuten de carne leche o cuero
La distribucioacuten geograacutefica de la Leptospirosis es cosmopolita estando favorecida por las ondiciones ambientales presentes en las regiones de clima tropical y subtropical con elevada temperatura y periacuteodos con altos iacutendices pluviomeacutetricos que favorecen la aparicioacuten de epidemias de caraacutecter estacional
Dentro de los factores ligados al agente etioloacutegico que favorece la persistencia de focos de Leptospirosis se encuentran
1 Elevado grado de variacioacuten antigeacutenica 2 Relativo grado de sobrevivencia a nivel ambiental 3 Amplia variedad de vertebrados susceptibles que pueden servir de hospedero
al microorganismo
Las leptospiras pueden hospedarse en diversos grupos de vertebrados representando los mamiacuteferos en la actualidad los de mayor significado epidemioloacutegico En los ecosistemas silvestres no modificados por los humanos la infeccioacuten afecta a roedores marsupiales carniacutevoros y edentados Mientras que en los ecosistemas rurales y urbanos el principal reservorio de la leptospira estaacute constituiacutedo por los roedores sinantroacutepicos entre los cuales Rattus norveglcus destaca principalmente no exteriorizando ninguacuten signo de infeccioacuten
PATOGENIA
Incluye la penetracioacuten activa de los microorganismos a traveacutes de mucosas (ocular digestiva respiratoria genital) la piel escarificada e inclusive iacutentegra en condiciones especiales favorecen la dilatacioacuten de los poros como ocurre cuando se permanece por tiempo prolongado en colecciones de agua contaminada Vencida la puerta de entrada las leptospiras se multiplican activamente a nivel Intersticial en los humores orgaacutenicos (sangre linfa LCR) caracterizaacutendose por un cuadro agudo septiceacutemico denominado leptospiremia
[as lesiones primarias ampon atribuiacutedas a la accioacuten mecaacutenica del microorganismo a niacutec1 de las ceacutelulas endoteliales de revestimiento vascular La consecuencia directa de la lesioacuten de los vasos pequentildeos es el derrame sanguiacuteneo por los tejidos (hemorragias) y la fomlacioacuten de trombos con bloqueo del aporte sanguiacuteneo
Los signos cliacutenicos son variables de acuerdo con la extensioacuten de las lesiones u orgallo uacutetcctado El mecanismo de defensa de los hospederos posibilitan que paell a la fase aguda de infeccioacuten El segundo periodo cliacutenico es demostrado por 11elcs variables de anticuerpos circulantes o leptospiruria caracterizada por iexcltllctar los tuacutebulos renales
~n los roedorcs la presencia de leptospiras puede ser registrada pemlancntemente en la orina debido que la uretra constituye una viacutea comuacuten de eliminacioacuten de l)lna o semen Es posible que este uacuteltimo sea contaminado por leptospiras lo lIle dclLn1l1narIacutea una posible transmisioacuten veneacuterea de Leptospirosis tanto por 1l111~ nalllral CDIllO a traveacutes de inseminacioacuten artificial
iexcl) llrt) de Ins animales de produccioacuten explorados en ecosistemas rurales las IlIdl11 iexclestaciones cliacutenicas maacutes rrecuentes son en la esfera reproductiva IIlcluvendo aborto usualmente al tercio final de la gestacioacuten En algunas Ujllrtllllidades los reproductorcs pueden presentar infertilidad o esterilidad LlllhlCII se puede prescntar el nacimiento de criacuteas debilitadas que mueren en los iexclll Il1lfll diacutea de Ida
1kmnl de Ins ul1Il1lalcs de compaiiiacutea en aacutereas urbanas las leplOplrosis pucde iexcllllI ti can dOllleacutestico provocando cuadros de fiebre signos variables dc lLllI()rrI~Iiexcl IctcrIcia uremia con alto grado de letaliacutedad e insuficiencia hepuacutetica 111 1
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CONTROLshy
MEDIDAS GENERALES DE CONTROLshy
l Acciones permanentes de control con vistas a reducir la poblacioacuten de roedores a traveacutes de medidas de anti o desratizacioacuten
2 Disposicioacuten y recoleccioacuten de los residuos soacutelidos con destino adecuado La basura a cielo abierto ps la mayor fuente de alimento p2r a la rata urbana constituyendo por lo tanto una importante fuente de infeccioacuten La basura debe ser recolectada al final del diacutea debiendo ser guardado en recipientes con tapa o sacos plaacutesticos
3 La recoleccioacuten de la basura debe ser permanente y con destino adecuado en pequentildeas cantidades pu~de ser quemado yo enterrado en cantidades grandes debe ser llevado a lugares para su tratamiento o depositado en rellenos sanitarios
4 Las medidas de proteccioacuten individual en situaciones de riesgo mediante el uso de calzado y vestimenta apropiada (botas de jebe) y si no fuera posible gel uso de bolsas de plaacutestico dobles amarrados a las manos o los ples evitando el contacto de la piel con aguas posiblemente contaminadas Los agricultores deben ser orientados sobre los cuidados y desinfectar sus heridas
5 Limpieza y desinfeccioacuten del domicilio y de locales de trabajo que sufran inundacioacuten reciente
6 Utilizar agua filtrada hervida o clorada para ingestioacuten Deben ser descartados los alimentos o medicamentos que entren en contacto con aguas residuales
7 Vigilancia sanitaria de los alimentos a traveacutes de la inspeccioacuten de los establecimientos comerciales de venta de alimentos buscando identificar las posibles fuentes de contaminacioacuten relacionados con la higiene de los manipuladores Debe ser investigado el origen de las aguas para cultivo o lavado de hortalizas Los locales de almacenamiento y preparacioacuten de los alimentos deben estar rigurosamente limpios todos los diacuteas antes de anochecer
8 Almacenamiento correcto de los alimentos en locales e instalaciones construIacutedas a prueba de roedores Los cajones y sacos de alimentos deben colocarse en tarimas a 40 cm del suelo y alejados de las paredes para facilitar la limpieza e inspeccioacuten de lugares Las entradas de las puertas deben ser a prueba de roedores
9 Evitar almacenar materiales de construccioacuten y objetos en desuso que puedan ofrecer refugio a los roedores
10 Sellado de las rajaduras brechas o huecos que pueden favorecer el acceso o permanencia de los roedores en las edificaciones con argamasa o telas metaacutelicas
1 Higiene de las instalaciones de crianza animal estos locales deben tener pisos impermeables y faacuteciles de limpiar en forma diaria la vasija de alimentacioacuten deben vaciarse y dejarse limpios antes de anochecer evitando que los roedores se alimenten o contaminen los restos de alimentos
2 Impedir la permanencia de los animales domeacutesticos en el interior del domicilio
13 Procurar asistencia meacutedico-veterinaria en caso de enfermedades se debe prestar especial atencioacuten para los procedimientos terapeacuteuticos que pongan en contacto con la orina contaminada
4 Vacunar a los animales (bovinos y porcinos) a traveacutes de vacunas preparadas con las variantes seroloacutegicas prevalentes de la regioacuten
15 No ofrecer rintildeones o hiacutegado sin cocinar a los animales domeacutesticos
16 Construccioacuten y mantenimiento adecuado de las redes de abastecimiento de agua redes de captacioacuten de lluvias redes de desaguumle principalmente en el periodo anterior de grandes lluvias las tuberiacuteas deben ser reparadas
17 Desarenamiento y limpieza de canales de regadiacuteo canalizacioacuten de cursos de agua y drenaje de lagunas y demaacutes colecciones de aguas procurando prevenir la presentacioacuten de aniegos e inundaciones
~ ~
18 Los terrenos baldiacuteos deben ser mantenidos limpios y libres de basura para no servir de abrigo de roedores
19 Educacioacuten sanitaria permanente a la poblacioacuten sobre las formas de transmisioacuten sintomatologiacutea de la enfermedad medidas de prevencioacuten y control
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DIRECCION GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGIA PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ZOONOSIS
bullbullbull FKHiexclmiddot~NlliexcliexclST1~Cit9111 ~qiifp EfIOEillq~OGiexclCAacute bull Cl~ lEPTQ$Plrlaquol~I$middot
I - DATOS GENERAIES
II - DATOS DEL CASOshy
111 AJ I En DHTES
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DIRECCION GENERAl DE SALUD DE LAS PERSONAS OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGIA PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ZOONOSIS
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140~ Zona I 41 Ambiente
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por la poblacioacuten a terrenOS baldios =======-~aBosc-eiacutee _~_____-=rito munictpal adecuado
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-shy__________________ ~_~~_ ~ ______~ ____~_________________J
BIBLlOGRAFIA
1 MANUAL DE lEPTOSPIROSE Ministerio Da Saude Fuacutendacao Nacional de Saude - Brasilia 1997
2 MANUAL DE STEIN - MEDICINA INTERNA
3 CONTROL DE LAS ENFERMEDADES TRANSMiSIBLES EN El HOMBRE Decimosexta edicioacuten OPSOMS -1997
4 ZOONOSIS Y ENFERMEDADES TRANSMISIBLES COMUNES AL HOMBRE Y A lOS ANIMALES Segunda Edicioacuten 1986 Dr Pedro N ACHA - OPSOMS Dr Boris SZYFRES - OPSOMS
5 ANALES DEL SEMINARIO NACIONAL DE ZOONOSIS Y ENFERMEDADES DE TRANSMISION ALIMENTARIA Ministerio de SaludOPSCONCYTEC - Lima 1989
PARTiCIPARON EN LA PREPARACION y REVIStON DE ESTE DOCUMENTO
tccioacuten General de Salud de las Personas F(ilh3iexcldo Z3rate Caacuterdenas- Director General
ti Fjramcl Nacional de Control de Zoonosis Ana Mariacutea Navarro Veta-Director Ejecutivo
Dr Viacutector Altamirano Fernaacutendez Betty Tiexcl3boada Espino
iacuteliSBS-Luriacuten-Pachacamac-Pucusana-Programa de Control de Zoonosis Dr Jorge Goacutemez Benavides
IV Oficina General de Epidemiacuteologiacutea Dr Percy Minaya Leoacuten- Director General Dra Gladys Ramireacutez Prada
V Computacioacuten e Informaacutetica Srta Dulcinea Zuacutentildeiga Abreguacute
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presencia del Plasmodiu m Cada caso que sea descartado de Dengue o Malaria deberaacute ser tratado con penicilina realizando previamente la toma de muestra para diagnoacutestico de laboratorio ante la posibilidad de Leptospirosis
TRATAMIENTO
El tratamiento de la leptospirosis humana se basa principalmente en la terapia de soporte correccioacuten del desequilibrio hidroelectroliacutetico y aacutecido hitsico En relacioacuten a la antibiacuteotieoterapia se ha ennltizado su efecto beneacutefico cuando sc inicia hasta cl cuarto diacutea de aparicioacuten de la cnfcrmcdad Estudios maacutes ILcientcs sugieren que la eficacia del tratamiento con antibioacuteticos sobrc la ulucioacuten de la leptospirosis es el mismo si se inicia maacutes tardiacuteamente en el curso de los elsos gravcs La tlroga de eleccioacuten es la Pellicilina G cristalina en dosis k () a 12 millones de unidades por diacutea dividida en 6 dosis durante 7 a 10 diacuteas (11110 alternativa puede ser utilizada la doxiciclina (100 mg cada 12 horas) o la (etrariclina (1 g diacutea para adultos) por igual periacuteodo Los aleacutergicos a la Jlcnicilina quc tuvieran lesioacuten renal e ictericia se sugiere el uso de cefotriaxona
las mcdidas terapeacuteuticas de soporte constituyen aspectos muy importantes y khcn ser iniciadas raacutepidamente evitando complicacioncs de la enfermedad prll1clpallllcntc las renales
11 1Hlrataeioacuten de preferencia endovenosa es la terapia maacutes Importante cn los pacicntes portadores de las fomlas graves de la enfermedad ya que generalmente Ikgan al hospital muy dcshidratados a consecuencia de la fiebre voacutemitos dleacutellTea anorexia y lesiones vasculares La administracioacuten de solucioacuten iJiloloacutegica glucolisioloacutegica (1 1 Oacute 12) o Lactato de Ringer debe ser inmcdiata kpclldlcmo de la graCdad del caso y de la edad del paciente se debe mOl1ltorilar la Presioacuten Venosa Central (PVc) La administracioacuten de potasio se Iltalieacutel cuidadosamcnte cuando se verifica hipopotasemia
btas medidas corregiraacuten los factores pre renales que contribuyen a descncadcnar o agravar la insuficiencia renal aguda
En los casos graves con oliguria se debe tener cuidado con la reposicioacuten hiacutedrica lxccsiva que puede empeorar la insuficiencia respiratoria pudiendo llegar a Illsuliacuteciencia cardiaca En esa sjtuacioacuten cs imperiosa la necesidad de una
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monitorizacioacuten hemodinaacutemica
Despueacutes de la reposicioacuten de la volemia la utilizacioacuten de un diureacutetico como furosemida por viacutea venosa para transformar una insuficiencia renal aguda oliguacuterica en no oliguacuterica para mejorar el pronoacutestico
Tan pronto el paciente puede ingerir alimentos debe instituirse una dieta balanceada restringiendo la ingesta de proteiacutenas en los casos con uremia
Si a pesar de las medidas adoptadas no mejora de la insuficiencia renal se debe indicar precozmente la diaacutelisis peritoneal para que no se agraven las complicaciones La hemodiaacutelisis cuando existen condiciones teacutecnicas debe ser iniciada principalmente en los casos hipercataboacutelicos
La presioacuten parcial de oxiacutegeno debe mantenerse por encima del 80 mm de Hg mediante administracioacuten por maacutescara o cateacuteter la ventilacioacuten artificial en los casos que evolucionen con insuficiencia respiratoria aguda o Siacutendrome de Distres Respiratorio del Adulto
La alteraciones cardiacas deben ser tratadas mediante la correCClOn de las alteraciones metaboacutelicas como la hipopotasemia y con la ayuda de drogas inotroacutepicas y antiarriacutetmicas cuando esteacute indicado
Despueacutes de la reposicioacuten de la volemia en los pacientes que evolucionen con hipotensioacuten y oliguria y en los chocados se recomienda la utiJizacioacuten de dopamina a dosis bajas (05 a 3 microgramoslKgmin) que provoca una vasodilatacioacuten renal por activacioacuten preferencial de los receptores dopaminergicos
En los casos con plaquetopenia grave (igualo menor que 80000 Imm3) y en los episodios hemorraacutegicos pulmonares debe uacutetilizarse concentrado de plaquetas La vitamina K debe siempre administrase por viacutea endovenosa en los casos de disminucioacuten de la actividad de protrombina se sugiere la utilizacioacuten de plasma fresco en las hemorragias masivas
Otros procedimientos como la nutricioacuten parenteral o enteral antiaacutecidos exentos de magnesio antagonistas H2 (como ranitidina) pueden ser utilizados dependiendo de la situacioacuten particular de cada paciente Los pacientes con
sospecha de superinfecciones intrahospitalarias deben recibir la cobertura antibioacutetica necesaria dependiendo de los patoacutegenos prevalentes en cada institucioacuten
Para la profilaxis la doxicic1ina ha demostrado ser eficaz cuando es administrada a personas de grupos de alto riesgo en dosis de 100 nig12 viacutea oral por 5 a 7 diacuteas pudiendo usar como alternativa la ampicilina o amoxicilina por viacutea oral por 5 a 7 diacuteas
o
La leptospirosis es una zoonosis en la cual los animales son los hospederos primarios esenciales para la persistencia de los focos de infeccioacuten los seres humanos son hospederos accidentales poco eficientes para perpetuar la enfermedad Esto resalta la importancia del direccionamiento de las acciones preventivas sobre los animales vertebrados que se comportan como reservorios de las leptospiras
El impacto de la Leptospirosis sobre la Salud Puacuteblica es el alto costo del tratamiento en humanos que puede tener una letalidad de 5 al 20 En cuanto a la salud animal las consecuencias son econoacutemicas siendo los bovinos equinos porcmos caprinos y ovinos los afectados en la produccioacuten de carne leche o cuero
La distribucioacuten geograacutefica de la Leptospirosis es cosmopolita estando favorecida por las ondiciones ambientales presentes en las regiones de clima tropical y subtropical con elevada temperatura y periacuteodos con altos iacutendices pluviomeacutetricos que favorecen la aparicioacuten de epidemias de caraacutecter estacional
Dentro de los factores ligados al agente etioloacutegico que favorece la persistencia de focos de Leptospirosis se encuentran
1 Elevado grado de variacioacuten antigeacutenica 2 Relativo grado de sobrevivencia a nivel ambiental 3 Amplia variedad de vertebrados susceptibles que pueden servir de hospedero
al microorganismo
Las leptospiras pueden hospedarse en diversos grupos de vertebrados representando los mamiacuteferos en la actualidad los de mayor significado epidemioloacutegico En los ecosistemas silvestres no modificados por los humanos la infeccioacuten afecta a roedores marsupiales carniacutevoros y edentados Mientras que en los ecosistemas rurales y urbanos el principal reservorio de la leptospira estaacute constituiacutedo por los roedores sinantroacutepicos entre los cuales Rattus norveglcus destaca principalmente no exteriorizando ninguacuten signo de infeccioacuten
PATOGENIA
Incluye la penetracioacuten activa de los microorganismos a traveacutes de mucosas (ocular digestiva respiratoria genital) la piel escarificada e inclusive iacutentegra en condiciones especiales favorecen la dilatacioacuten de los poros como ocurre cuando se permanece por tiempo prolongado en colecciones de agua contaminada Vencida la puerta de entrada las leptospiras se multiplican activamente a nivel Intersticial en los humores orgaacutenicos (sangre linfa LCR) caracterizaacutendose por un cuadro agudo septiceacutemico denominado leptospiremia
[as lesiones primarias ampon atribuiacutedas a la accioacuten mecaacutenica del microorganismo a niacutec1 de las ceacutelulas endoteliales de revestimiento vascular La consecuencia directa de la lesioacuten de los vasos pequentildeos es el derrame sanguiacuteneo por los tejidos (hemorragias) y la fomlacioacuten de trombos con bloqueo del aporte sanguiacuteneo
Los signos cliacutenicos son variables de acuerdo con la extensioacuten de las lesiones u orgallo uacutetcctado El mecanismo de defensa de los hospederos posibilitan que paell a la fase aguda de infeccioacuten El segundo periodo cliacutenico es demostrado por 11elcs variables de anticuerpos circulantes o leptospiruria caracterizada por iexcltllctar los tuacutebulos renales
~n los roedorcs la presencia de leptospiras puede ser registrada pemlancntemente en la orina debido que la uretra constituye una viacutea comuacuten de eliminacioacuten de l)lna o semen Es posible que este uacuteltimo sea contaminado por leptospiras lo lIle dclLn1l1narIacutea una posible transmisioacuten veneacuterea de Leptospirosis tanto por 1l111~ nalllral CDIllO a traveacutes de inseminacioacuten artificial
iexcl) llrt) de Ins animales de produccioacuten explorados en ecosistemas rurales las IlIdl11 iexclestaciones cliacutenicas maacutes rrecuentes son en la esfera reproductiva IIlcluvendo aborto usualmente al tercio final de la gestacioacuten En algunas Ujllrtllllidades los reproductorcs pueden presentar infertilidad o esterilidad LlllhlCII se puede prescntar el nacimiento de criacuteas debilitadas que mueren en los iexclll Il1lfll diacutea de Ida
1kmnl de Ins ul1Il1lalcs de compaiiiacutea en aacutereas urbanas las leplOplrosis pucde iexcllllI ti can dOllleacutestico provocando cuadros de fiebre signos variables dc lLllI()rrI~Iiexcl IctcrIcia uremia con alto grado de letaliacutedad e insuficiencia hepuacutetica 111 1
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MEDIDAS GENERALES DE CONTROLshy
l Acciones permanentes de control con vistas a reducir la poblacioacuten de roedores a traveacutes de medidas de anti o desratizacioacuten
2 Disposicioacuten y recoleccioacuten de los residuos soacutelidos con destino adecuado La basura a cielo abierto ps la mayor fuente de alimento p2r a la rata urbana constituyendo por lo tanto una importante fuente de infeccioacuten La basura debe ser recolectada al final del diacutea debiendo ser guardado en recipientes con tapa o sacos plaacutesticos
3 La recoleccioacuten de la basura debe ser permanente y con destino adecuado en pequentildeas cantidades pu~de ser quemado yo enterrado en cantidades grandes debe ser llevado a lugares para su tratamiento o depositado en rellenos sanitarios
4 Las medidas de proteccioacuten individual en situaciones de riesgo mediante el uso de calzado y vestimenta apropiada (botas de jebe) y si no fuera posible gel uso de bolsas de plaacutestico dobles amarrados a las manos o los ples evitando el contacto de la piel con aguas posiblemente contaminadas Los agricultores deben ser orientados sobre los cuidados y desinfectar sus heridas
5 Limpieza y desinfeccioacuten del domicilio y de locales de trabajo que sufran inundacioacuten reciente
6 Utilizar agua filtrada hervida o clorada para ingestioacuten Deben ser descartados los alimentos o medicamentos que entren en contacto con aguas residuales
7 Vigilancia sanitaria de los alimentos a traveacutes de la inspeccioacuten de los establecimientos comerciales de venta de alimentos buscando identificar las posibles fuentes de contaminacioacuten relacionados con la higiene de los manipuladores Debe ser investigado el origen de las aguas para cultivo o lavado de hortalizas Los locales de almacenamiento y preparacioacuten de los alimentos deben estar rigurosamente limpios todos los diacuteas antes de anochecer
8 Almacenamiento correcto de los alimentos en locales e instalaciones construIacutedas a prueba de roedores Los cajones y sacos de alimentos deben colocarse en tarimas a 40 cm del suelo y alejados de las paredes para facilitar la limpieza e inspeccioacuten de lugares Las entradas de las puertas deben ser a prueba de roedores
9 Evitar almacenar materiales de construccioacuten y objetos en desuso que puedan ofrecer refugio a los roedores
10 Sellado de las rajaduras brechas o huecos que pueden favorecer el acceso o permanencia de los roedores en las edificaciones con argamasa o telas metaacutelicas
1 Higiene de las instalaciones de crianza animal estos locales deben tener pisos impermeables y faacuteciles de limpiar en forma diaria la vasija de alimentacioacuten deben vaciarse y dejarse limpios antes de anochecer evitando que los roedores se alimenten o contaminen los restos de alimentos
2 Impedir la permanencia de los animales domeacutesticos en el interior del domicilio
13 Procurar asistencia meacutedico-veterinaria en caso de enfermedades se debe prestar especial atencioacuten para los procedimientos terapeacuteuticos que pongan en contacto con la orina contaminada
4 Vacunar a los animales (bovinos y porcinos) a traveacutes de vacunas preparadas con las variantes seroloacutegicas prevalentes de la regioacuten
15 No ofrecer rintildeones o hiacutegado sin cocinar a los animales domeacutesticos
16 Construccioacuten y mantenimiento adecuado de las redes de abastecimiento de agua redes de captacioacuten de lluvias redes de desaguumle principalmente en el periodo anterior de grandes lluvias las tuberiacuteas deben ser reparadas
17 Desarenamiento y limpieza de canales de regadiacuteo canalizacioacuten de cursos de agua y drenaje de lagunas y demaacutes colecciones de aguas procurando prevenir la presentacioacuten de aniegos e inundaciones
~ ~
18 Los terrenos baldiacuteos deben ser mantenidos limpios y libres de basura para no servir de abrigo de roedores
19 Educacioacuten sanitaria permanente a la poblacioacuten sobre las formas de transmisioacuten sintomatologiacutea de la enfermedad medidas de prevencioacuten y control
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---~- DII SlI KJIlIo
DIRECCION GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGIA PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ZOONOSIS
bullbullbull FKHiexclmiddot~NlliexcliexclST1~Cit9111 ~qiifp EfIOEillq~OGiexclCAacute bull Cl~ lEPTQ$Plrlaquol~I$middot
I - DATOS GENERAIES
II - DATOS DEL CASOshy
111 AJ I En DHTES
Ifnorado
1S bp)Clon ocumda desde 20 dias antes Que Huciacuteen la siacutenlOmatolo2ia Contacto con Fecha
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Ag~la estancada inundaCiones
Lell ~nao desa~JC5 ~Il deacute 11 canales de rCladiacuteo lago etc
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Limpia canales de agua residual Oliexcl-lgt
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I I I
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122 -S E W
SI I NO I ION
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DIRECCION GENERAl DE SALUD DE LAS PERSONAS OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGIA PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ZOONOSIS
VI ~ TRATAMIENTO REClIllOO
~----------------------~ ~==~______-----~______ ~~______Tl_PO________~_____________ J
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x ~ CARACTERJSTICAS DEL LUGA R PROllAlll E Uf NfU m E Ignorado
F ~norado
CmiddotLocal de captaCioacuten con prctellcia de anHnalesvmiddot(i deSCarJit3 de atequias 1 dtsmuumlnte D Pozo con capa freaacutetica sospechosa de contamillacion agua o cisternas sin proteccioacuten yo limpieza adecuada
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BIBLlOGRAFIA
1 MANUAL DE lEPTOSPIROSE Ministerio Da Saude Fuacutendacao Nacional de Saude - Brasilia 1997
2 MANUAL DE STEIN - MEDICINA INTERNA
3 CONTROL DE LAS ENFERMEDADES TRANSMiSIBLES EN El HOMBRE Decimosexta edicioacuten OPSOMS -1997
4 ZOONOSIS Y ENFERMEDADES TRANSMISIBLES COMUNES AL HOMBRE Y A lOS ANIMALES Segunda Edicioacuten 1986 Dr Pedro N ACHA - OPSOMS Dr Boris SZYFRES - OPSOMS
5 ANALES DEL SEMINARIO NACIONAL DE ZOONOSIS Y ENFERMEDADES DE TRANSMISION ALIMENTARIA Ministerio de SaludOPSCONCYTEC - Lima 1989
PARTiCIPARON EN LA PREPARACION y REVIStON DE ESTE DOCUMENTO
tccioacuten General de Salud de las Personas F(ilh3iexcldo Z3rate Caacuterdenas- Director General
ti Fjramcl Nacional de Control de Zoonosis Ana Mariacutea Navarro Veta-Director Ejecutivo
Dr Viacutector Altamirano Fernaacutendez Betty Tiexcl3boada Espino
iacuteliSBS-Luriacuten-Pachacamac-Pucusana-Programa de Control de Zoonosis Dr Jorge Goacutemez Benavides
IV Oficina General de Epidemiacuteologiacutea Dr Percy Minaya Leoacuten- Director General Dra Gladys Ramireacutez Prada
V Computacioacuten e Informaacutetica Srta Dulcinea Zuacutentildeiga Abreguacute
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~i O ~1J Iz( ~~ j t
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monitorizacioacuten hemodinaacutemica
Despueacutes de la reposicioacuten de la volemia la utilizacioacuten de un diureacutetico como furosemida por viacutea venosa para transformar una insuficiencia renal aguda oliguacuterica en no oliguacuterica para mejorar el pronoacutestico
Tan pronto el paciente puede ingerir alimentos debe instituirse una dieta balanceada restringiendo la ingesta de proteiacutenas en los casos con uremia
Si a pesar de las medidas adoptadas no mejora de la insuficiencia renal se debe indicar precozmente la diaacutelisis peritoneal para que no se agraven las complicaciones La hemodiaacutelisis cuando existen condiciones teacutecnicas debe ser iniciada principalmente en los casos hipercataboacutelicos
La presioacuten parcial de oxiacutegeno debe mantenerse por encima del 80 mm de Hg mediante administracioacuten por maacutescara o cateacuteter la ventilacioacuten artificial en los casos que evolucionen con insuficiencia respiratoria aguda o Siacutendrome de Distres Respiratorio del Adulto
La alteraciones cardiacas deben ser tratadas mediante la correCClOn de las alteraciones metaboacutelicas como la hipopotasemia y con la ayuda de drogas inotroacutepicas y antiarriacutetmicas cuando esteacute indicado
Despueacutes de la reposicioacuten de la volemia en los pacientes que evolucionen con hipotensioacuten y oliguria y en los chocados se recomienda la utiJizacioacuten de dopamina a dosis bajas (05 a 3 microgramoslKgmin) que provoca una vasodilatacioacuten renal por activacioacuten preferencial de los receptores dopaminergicos
En los casos con plaquetopenia grave (igualo menor que 80000 Imm3) y en los episodios hemorraacutegicos pulmonares debe uacutetilizarse concentrado de plaquetas La vitamina K debe siempre administrase por viacutea endovenosa en los casos de disminucioacuten de la actividad de protrombina se sugiere la utilizacioacuten de plasma fresco en las hemorragias masivas
Otros procedimientos como la nutricioacuten parenteral o enteral antiaacutecidos exentos de magnesio antagonistas H2 (como ranitidina) pueden ser utilizados dependiendo de la situacioacuten particular de cada paciente Los pacientes con
sospecha de superinfecciones intrahospitalarias deben recibir la cobertura antibioacutetica necesaria dependiendo de los patoacutegenos prevalentes en cada institucioacuten
Para la profilaxis la doxicic1ina ha demostrado ser eficaz cuando es administrada a personas de grupos de alto riesgo en dosis de 100 nig12 viacutea oral por 5 a 7 diacuteas pudiendo usar como alternativa la ampicilina o amoxicilina por viacutea oral por 5 a 7 diacuteas
o
La leptospirosis es una zoonosis en la cual los animales son los hospederos primarios esenciales para la persistencia de los focos de infeccioacuten los seres humanos son hospederos accidentales poco eficientes para perpetuar la enfermedad Esto resalta la importancia del direccionamiento de las acciones preventivas sobre los animales vertebrados que se comportan como reservorios de las leptospiras
El impacto de la Leptospirosis sobre la Salud Puacuteblica es el alto costo del tratamiento en humanos que puede tener una letalidad de 5 al 20 En cuanto a la salud animal las consecuencias son econoacutemicas siendo los bovinos equinos porcmos caprinos y ovinos los afectados en la produccioacuten de carne leche o cuero
La distribucioacuten geograacutefica de la Leptospirosis es cosmopolita estando favorecida por las ondiciones ambientales presentes en las regiones de clima tropical y subtropical con elevada temperatura y periacuteodos con altos iacutendices pluviomeacutetricos que favorecen la aparicioacuten de epidemias de caraacutecter estacional
Dentro de los factores ligados al agente etioloacutegico que favorece la persistencia de focos de Leptospirosis se encuentran
1 Elevado grado de variacioacuten antigeacutenica 2 Relativo grado de sobrevivencia a nivel ambiental 3 Amplia variedad de vertebrados susceptibles que pueden servir de hospedero
al microorganismo
Las leptospiras pueden hospedarse en diversos grupos de vertebrados representando los mamiacuteferos en la actualidad los de mayor significado epidemioloacutegico En los ecosistemas silvestres no modificados por los humanos la infeccioacuten afecta a roedores marsupiales carniacutevoros y edentados Mientras que en los ecosistemas rurales y urbanos el principal reservorio de la leptospira estaacute constituiacutedo por los roedores sinantroacutepicos entre los cuales Rattus norveglcus destaca principalmente no exteriorizando ninguacuten signo de infeccioacuten
PATOGENIA
Incluye la penetracioacuten activa de los microorganismos a traveacutes de mucosas (ocular digestiva respiratoria genital) la piel escarificada e inclusive iacutentegra en condiciones especiales favorecen la dilatacioacuten de los poros como ocurre cuando se permanece por tiempo prolongado en colecciones de agua contaminada Vencida la puerta de entrada las leptospiras se multiplican activamente a nivel Intersticial en los humores orgaacutenicos (sangre linfa LCR) caracterizaacutendose por un cuadro agudo septiceacutemico denominado leptospiremia
[as lesiones primarias ampon atribuiacutedas a la accioacuten mecaacutenica del microorganismo a niacutec1 de las ceacutelulas endoteliales de revestimiento vascular La consecuencia directa de la lesioacuten de los vasos pequentildeos es el derrame sanguiacuteneo por los tejidos (hemorragias) y la fomlacioacuten de trombos con bloqueo del aporte sanguiacuteneo
Los signos cliacutenicos son variables de acuerdo con la extensioacuten de las lesiones u orgallo uacutetcctado El mecanismo de defensa de los hospederos posibilitan que paell a la fase aguda de infeccioacuten El segundo periodo cliacutenico es demostrado por 11elcs variables de anticuerpos circulantes o leptospiruria caracterizada por iexcltllctar los tuacutebulos renales
~n los roedorcs la presencia de leptospiras puede ser registrada pemlancntemente en la orina debido que la uretra constituye una viacutea comuacuten de eliminacioacuten de l)lna o semen Es posible que este uacuteltimo sea contaminado por leptospiras lo lIle dclLn1l1narIacutea una posible transmisioacuten veneacuterea de Leptospirosis tanto por 1l111~ nalllral CDIllO a traveacutes de inseminacioacuten artificial
iexcl) llrt) de Ins animales de produccioacuten explorados en ecosistemas rurales las IlIdl11 iexclestaciones cliacutenicas maacutes rrecuentes son en la esfera reproductiva IIlcluvendo aborto usualmente al tercio final de la gestacioacuten En algunas Ujllrtllllidades los reproductorcs pueden presentar infertilidad o esterilidad LlllhlCII se puede prescntar el nacimiento de criacuteas debilitadas que mueren en los iexclll Il1lfll diacutea de Ida
1kmnl de Ins ul1Il1lalcs de compaiiiacutea en aacutereas urbanas las leplOplrosis pucde iexcllllI ti can dOllleacutestico provocando cuadros de fiebre signos variables dc lLllI()rrI~Iiexcl IctcrIcia uremia con alto grado de letaliacutedad e insuficiencia hepuacutetica 111 1
lt~~
CONTROLshy
MEDIDAS GENERALES DE CONTROLshy
l Acciones permanentes de control con vistas a reducir la poblacioacuten de roedores a traveacutes de medidas de anti o desratizacioacuten
2 Disposicioacuten y recoleccioacuten de los residuos soacutelidos con destino adecuado La basura a cielo abierto ps la mayor fuente de alimento p2r a la rata urbana constituyendo por lo tanto una importante fuente de infeccioacuten La basura debe ser recolectada al final del diacutea debiendo ser guardado en recipientes con tapa o sacos plaacutesticos
3 La recoleccioacuten de la basura debe ser permanente y con destino adecuado en pequentildeas cantidades pu~de ser quemado yo enterrado en cantidades grandes debe ser llevado a lugares para su tratamiento o depositado en rellenos sanitarios
4 Las medidas de proteccioacuten individual en situaciones de riesgo mediante el uso de calzado y vestimenta apropiada (botas de jebe) y si no fuera posible gel uso de bolsas de plaacutestico dobles amarrados a las manos o los ples evitando el contacto de la piel con aguas posiblemente contaminadas Los agricultores deben ser orientados sobre los cuidados y desinfectar sus heridas
5 Limpieza y desinfeccioacuten del domicilio y de locales de trabajo que sufran inundacioacuten reciente
6 Utilizar agua filtrada hervida o clorada para ingestioacuten Deben ser descartados los alimentos o medicamentos que entren en contacto con aguas residuales
7 Vigilancia sanitaria de los alimentos a traveacutes de la inspeccioacuten de los establecimientos comerciales de venta de alimentos buscando identificar las posibles fuentes de contaminacioacuten relacionados con la higiene de los manipuladores Debe ser investigado el origen de las aguas para cultivo o lavado de hortalizas Los locales de almacenamiento y preparacioacuten de los alimentos deben estar rigurosamente limpios todos los diacuteas antes de anochecer
8 Almacenamiento correcto de los alimentos en locales e instalaciones construIacutedas a prueba de roedores Los cajones y sacos de alimentos deben colocarse en tarimas a 40 cm del suelo y alejados de las paredes para facilitar la limpieza e inspeccioacuten de lugares Las entradas de las puertas deben ser a prueba de roedores
9 Evitar almacenar materiales de construccioacuten y objetos en desuso que puedan ofrecer refugio a los roedores
10 Sellado de las rajaduras brechas o huecos que pueden favorecer el acceso o permanencia de los roedores en las edificaciones con argamasa o telas metaacutelicas
1 Higiene de las instalaciones de crianza animal estos locales deben tener pisos impermeables y faacuteciles de limpiar en forma diaria la vasija de alimentacioacuten deben vaciarse y dejarse limpios antes de anochecer evitando que los roedores se alimenten o contaminen los restos de alimentos
2 Impedir la permanencia de los animales domeacutesticos en el interior del domicilio
13 Procurar asistencia meacutedico-veterinaria en caso de enfermedades se debe prestar especial atencioacuten para los procedimientos terapeacuteuticos que pongan en contacto con la orina contaminada
4 Vacunar a los animales (bovinos y porcinos) a traveacutes de vacunas preparadas con las variantes seroloacutegicas prevalentes de la regioacuten
15 No ofrecer rintildeones o hiacutegado sin cocinar a los animales domeacutesticos
16 Construccioacuten y mantenimiento adecuado de las redes de abastecimiento de agua redes de captacioacuten de lluvias redes de desaguumle principalmente en el periodo anterior de grandes lluvias las tuberiacuteas deben ser reparadas
17 Desarenamiento y limpieza de canales de regadiacuteo canalizacioacuten de cursos de agua y drenaje de lagunas y demaacutes colecciones de aguas procurando prevenir la presentacioacuten de aniegos e inundaciones
~ ~
18 Los terrenos baldiacuteos deben ser mantenidos limpios y libres de basura para no servir de abrigo de roedores
19 Educacioacuten sanitaria permanente a la poblacioacuten sobre las formas de transmisioacuten sintomatologiacutea de la enfermedad medidas de prevencioacuten y control
iexcl~
---~- DII SlI KJIlIo
DIRECCION GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGIA PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ZOONOSIS
bullbullbull FKHiexclmiddot~NlliexcliexclST1~Cit9111 ~qiifp EfIOEillq~OGiexclCAacute bull Cl~ lEPTQ$Plrlaquol~I$middot
I - DATOS GENERAIES
II - DATOS DEL CASOshy
111 AJ I En DHTES
Ifnorado
1S bp)Clon ocumda desde 20 dias antes Que Huciacuteen la siacutenlOmatolo2ia Contacto con Fecha
OcupaCioacuten )
Ag~la estancada inundaCiones
Lell ~nao desa~JC5 ~Il deacute 11 canales de rCladiacuteo lago etc
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Limpia canales de agua residual Oliexcl-lgt
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DIRECCION GENERAl DE SALUD DE LAS PERSONAS OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGIA PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ZOONOSIS
VI ~ TRATAMIENTO REClIllOO
~----------------------~ ~==~______-----~______ ~~______Tl_PO________~_____________ J
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140~ Zona I 41 Ambiente
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o Silvestre D Ignorado
por la poblacioacuten a terrenOS baldios =======-~aBosc-eiacutee _~_____-=rito munictpal adecuado
--------------shy B -Red Puacuteblica COl1lratarntCnto adecuado
x ~ CARACTERJSTICAS DEL LUGA R PROllAlll E Uf NfU m E Ignorado
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CmiddotLocal de captaCioacuten con prctellcia de anHnalesvmiddot(i deSCarJit3 de atequias 1 dtsmuumlnte D Pozo con capa freaacutetica sospechosa de contamillacion agua o cisternas sin proteccioacuten yo limpieza adecuada
-shy__________________ ~_~~_ ~ ______~ ____~_________________J
BIBLlOGRAFIA
1 MANUAL DE lEPTOSPIROSE Ministerio Da Saude Fuacutendacao Nacional de Saude - Brasilia 1997
2 MANUAL DE STEIN - MEDICINA INTERNA
3 CONTROL DE LAS ENFERMEDADES TRANSMiSIBLES EN El HOMBRE Decimosexta edicioacuten OPSOMS -1997
4 ZOONOSIS Y ENFERMEDADES TRANSMISIBLES COMUNES AL HOMBRE Y A lOS ANIMALES Segunda Edicioacuten 1986 Dr Pedro N ACHA - OPSOMS Dr Boris SZYFRES - OPSOMS
5 ANALES DEL SEMINARIO NACIONAL DE ZOONOSIS Y ENFERMEDADES DE TRANSMISION ALIMENTARIA Ministerio de SaludOPSCONCYTEC - Lima 1989
PARTiCIPARON EN LA PREPARACION y REVIStON DE ESTE DOCUMENTO
tccioacuten General de Salud de las Personas F(ilh3iexcldo Z3rate Caacuterdenas- Director General
ti Fjramcl Nacional de Control de Zoonosis Ana Mariacutea Navarro Veta-Director Ejecutivo
Dr Viacutector Altamirano Fernaacutendez Betty Tiexcl3boada Espino
iacuteliSBS-Luriacuten-Pachacamac-Pucusana-Programa de Control de Zoonosis Dr Jorge Goacutemez Benavides
IV Oficina General de Epidemiacuteologiacutea Dr Percy Minaya Leoacuten- Director General Dra Gladys Ramireacutez Prada
V Computacioacuten e Informaacutetica Srta Dulcinea Zuacutentildeiga Abreguacute
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sospecha de superinfecciones intrahospitalarias deben recibir la cobertura antibioacutetica necesaria dependiendo de los patoacutegenos prevalentes en cada institucioacuten
Para la profilaxis la doxicic1ina ha demostrado ser eficaz cuando es administrada a personas de grupos de alto riesgo en dosis de 100 nig12 viacutea oral por 5 a 7 diacuteas pudiendo usar como alternativa la ampicilina o amoxicilina por viacutea oral por 5 a 7 diacuteas
o
La leptospirosis es una zoonosis en la cual los animales son los hospederos primarios esenciales para la persistencia de los focos de infeccioacuten los seres humanos son hospederos accidentales poco eficientes para perpetuar la enfermedad Esto resalta la importancia del direccionamiento de las acciones preventivas sobre los animales vertebrados que se comportan como reservorios de las leptospiras
El impacto de la Leptospirosis sobre la Salud Puacuteblica es el alto costo del tratamiento en humanos que puede tener una letalidad de 5 al 20 En cuanto a la salud animal las consecuencias son econoacutemicas siendo los bovinos equinos porcmos caprinos y ovinos los afectados en la produccioacuten de carne leche o cuero
La distribucioacuten geograacutefica de la Leptospirosis es cosmopolita estando favorecida por las ondiciones ambientales presentes en las regiones de clima tropical y subtropical con elevada temperatura y periacuteodos con altos iacutendices pluviomeacutetricos que favorecen la aparicioacuten de epidemias de caraacutecter estacional
Dentro de los factores ligados al agente etioloacutegico que favorece la persistencia de focos de Leptospirosis se encuentran
1 Elevado grado de variacioacuten antigeacutenica 2 Relativo grado de sobrevivencia a nivel ambiental 3 Amplia variedad de vertebrados susceptibles que pueden servir de hospedero
al microorganismo
Las leptospiras pueden hospedarse en diversos grupos de vertebrados representando los mamiacuteferos en la actualidad los de mayor significado epidemioloacutegico En los ecosistemas silvestres no modificados por los humanos la infeccioacuten afecta a roedores marsupiales carniacutevoros y edentados Mientras que en los ecosistemas rurales y urbanos el principal reservorio de la leptospira estaacute constituiacutedo por los roedores sinantroacutepicos entre los cuales Rattus norveglcus destaca principalmente no exteriorizando ninguacuten signo de infeccioacuten
PATOGENIA
Incluye la penetracioacuten activa de los microorganismos a traveacutes de mucosas (ocular digestiva respiratoria genital) la piel escarificada e inclusive iacutentegra en condiciones especiales favorecen la dilatacioacuten de los poros como ocurre cuando se permanece por tiempo prolongado en colecciones de agua contaminada Vencida la puerta de entrada las leptospiras se multiplican activamente a nivel Intersticial en los humores orgaacutenicos (sangre linfa LCR) caracterizaacutendose por un cuadro agudo septiceacutemico denominado leptospiremia
[as lesiones primarias ampon atribuiacutedas a la accioacuten mecaacutenica del microorganismo a niacutec1 de las ceacutelulas endoteliales de revestimiento vascular La consecuencia directa de la lesioacuten de los vasos pequentildeos es el derrame sanguiacuteneo por los tejidos (hemorragias) y la fomlacioacuten de trombos con bloqueo del aporte sanguiacuteneo
Los signos cliacutenicos son variables de acuerdo con la extensioacuten de las lesiones u orgallo uacutetcctado El mecanismo de defensa de los hospederos posibilitan que paell a la fase aguda de infeccioacuten El segundo periodo cliacutenico es demostrado por 11elcs variables de anticuerpos circulantes o leptospiruria caracterizada por iexcltllctar los tuacutebulos renales
~n los roedorcs la presencia de leptospiras puede ser registrada pemlancntemente en la orina debido que la uretra constituye una viacutea comuacuten de eliminacioacuten de l)lna o semen Es posible que este uacuteltimo sea contaminado por leptospiras lo lIle dclLn1l1narIacutea una posible transmisioacuten veneacuterea de Leptospirosis tanto por 1l111~ nalllral CDIllO a traveacutes de inseminacioacuten artificial
iexcl) llrt) de Ins animales de produccioacuten explorados en ecosistemas rurales las IlIdl11 iexclestaciones cliacutenicas maacutes rrecuentes son en la esfera reproductiva IIlcluvendo aborto usualmente al tercio final de la gestacioacuten En algunas Ujllrtllllidades los reproductorcs pueden presentar infertilidad o esterilidad LlllhlCII se puede prescntar el nacimiento de criacuteas debilitadas que mueren en los iexclll Il1lfll diacutea de Ida
1kmnl de Ins ul1Il1lalcs de compaiiiacutea en aacutereas urbanas las leplOplrosis pucde iexcllllI ti can dOllleacutestico provocando cuadros de fiebre signos variables dc lLllI()rrI~Iiexcl IctcrIcia uremia con alto grado de letaliacutedad e insuficiencia hepuacutetica 111 1
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CONTROLshy
MEDIDAS GENERALES DE CONTROLshy
l Acciones permanentes de control con vistas a reducir la poblacioacuten de roedores a traveacutes de medidas de anti o desratizacioacuten
2 Disposicioacuten y recoleccioacuten de los residuos soacutelidos con destino adecuado La basura a cielo abierto ps la mayor fuente de alimento p2r a la rata urbana constituyendo por lo tanto una importante fuente de infeccioacuten La basura debe ser recolectada al final del diacutea debiendo ser guardado en recipientes con tapa o sacos plaacutesticos
3 La recoleccioacuten de la basura debe ser permanente y con destino adecuado en pequentildeas cantidades pu~de ser quemado yo enterrado en cantidades grandes debe ser llevado a lugares para su tratamiento o depositado en rellenos sanitarios
4 Las medidas de proteccioacuten individual en situaciones de riesgo mediante el uso de calzado y vestimenta apropiada (botas de jebe) y si no fuera posible gel uso de bolsas de plaacutestico dobles amarrados a las manos o los ples evitando el contacto de la piel con aguas posiblemente contaminadas Los agricultores deben ser orientados sobre los cuidados y desinfectar sus heridas
5 Limpieza y desinfeccioacuten del domicilio y de locales de trabajo que sufran inundacioacuten reciente
6 Utilizar agua filtrada hervida o clorada para ingestioacuten Deben ser descartados los alimentos o medicamentos que entren en contacto con aguas residuales
7 Vigilancia sanitaria de los alimentos a traveacutes de la inspeccioacuten de los establecimientos comerciales de venta de alimentos buscando identificar las posibles fuentes de contaminacioacuten relacionados con la higiene de los manipuladores Debe ser investigado el origen de las aguas para cultivo o lavado de hortalizas Los locales de almacenamiento y preparacioacuten de los alimentos deben estar rigurosamente limpios todos los diacuteas antes de anochecer
8 Almacenamiento correcto de los alimentos en locales e instalaciones construIacutedas a prueba de roedores Los cajones y sacos de alimentos deben colocarse en tarimas a 40 cm del suelo y alejados de las paredes para facilitar la limpieza e inspeccioacuten de lugares Las entradas de las puertas deben ser a prueba de roedores
9 Evitar almacenar materiales de construccioacuten y objetos en desuso que puedan ofrecer refugio a los roedores
10 Sellado de las rajaduras brechas o huecos que pueden favorecer el acceso o permanencia de los roedores en las edificaciones con argamasa o telas metaacutelicas
1 Higiene de las instalaciones de crianza animal estos locales deben tener pisos impermeables y faacuteciles de limpiar en forma diaria la vasija de alimentacioacuten deben vaciarse y dejarse limpios antes de anochecer evitando que los roedores se alimenten o contaminen los restos de alimentos
2 Impedir la permanencia de los animales domeacutesticos en el interior del domicilio
13 Procurar asistencia meacutedico-veterinaria en caso de enfermedades se debe prestar especial atencioacuten para los procedimientos terapeacuteuticos que pongan en contacto con la orina contaminada
4 Vacunar a los animales (bovinos y porcinos) a traveacutes de vacunas preparadas con las variantes seroloacutegicas prevalentes de la regioacuten
15 No ofrecer rintildeones o hiacutegado sin cocinar a los animales domeacutesticos
16 Construccioacuten y mantenimiento adecuado de las redes de abastecimiento de agua redes de captacioacuten de lluvias redes de desaguumle principalmente en el periodo anterior de grandes lluvias las tuberiacuteas deben ser reparadas
17 Desarenamiento y limpieza de canales de regadiacuteo canalizacioacuten de cursos de agua y drenaje de lagunas y demaacutes colecciones de aguas procurando prevenir la presentacioacuten de aniegos e inundaciones
~ ~
18 Los terrenos baldiacuteos deben ser mantenidos limpios y libres de basura para no servir de abrigo de roedores
19 Educacioacuten sanitaria permanente a la poblacioacuten sobre las formas de transmisioacuten sintomatologiacutea de la enfermedad medidas de prevencioacuten y control
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DIRECCION GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGIA PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ZOONOSIS
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I - DATOS GENERAIES
II - DATOS DEL CASOshy
111 AJ I En DHTES
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1S bp)Clon ocumda desde 20 dias antes Que Huciacuteen la siacutenlOmatolo2ia Contacto con Fecha
OcupaCioacuten )
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Lell ~nao desa~JC5 ~Il deacute 11 canales de rCladiacuteo lago etc
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Limpia canales de agua residual Oliexcl-lgt
1middot-1 Lptnlique
I I I
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11 (j (lIhuslon forma maacutes probable de infeccioacuten a traveacutes del contacto con I I I
1 IlA ros CLlNICOS
122 -S E W
SI I NO I ION
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DIRECCION GENERAl DE SALUD DE LAS PERSONAS OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGIA PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ZOONOSIS
VI ~ TRATAMIENTO REClIllOO
~----------------------~ ~==~______-----~______ ~~______Tl_PO________~_____________ J
( -Cliacutenicomiddot LaooratonaJ
F middotI~norado
Il[wiacuteado
140~ Zona I 41 Ambiente
42middot
H PCTlJllbatHl e Rural ( Otro
-Ignorado
o Silvestre D Ignorado
por la poblacioacuten a terrenOS baldios =======-~aBosc-eiacutee _~_____-=rito munictpal adecuado
--------------shy B -Red Puacuteblica COl1lratarntCnto adecuado
x ~ CARACTERJSTICAS DEL LUGA R PROllAlll E Uf NfU m E Ignorado
F ~norado
CmiddotLocal de captaCioacuten con prctellcia de anHnalesvmiddot(i deSCarJit3 de atequias 1 dtsmuumlnte D Pozo con capa freaacutetica sospechosa de contamillacion agua o cisternas sin proteccioacuten yo limpieza adecuada
-shy__________________ ~_~~_ ~ ______~ ____~_________________J
BIBLlOGRAFIA
1 MANUAL DE lEPTOSPIROSE Ministerio Da Saude Fuacutendacao Nacional de Saude - Brasilia 1997
2 MANUAL DE STEIN - MEDICINA INTERNA
3 CONTROL DE LAS ENFERMEDADES TRANSMiSIBLES EN El HOMBRE Decimosexta edicioacuten OPSOMS -1997
4 ZOONOSIS Y ENFERMEDADES TRANSMISIBLES COMUNES AL HOMBRE Y A lOS ANIMALES Segunda Edicioacuten 1986 Dr Pedro N ACHA - OPSOMS Dr Boris SZYFRES - OPSOMS
5 ANALES DEL SEMINARIO NACIONAL DE ZOONOSIS Y ENFERMEDADES DE TRANSMISION ALIMENTARIA Ministerio de SaludOPSCONCYTEC - Lima 1989
PARTiCIPARON EN LA PREPARACION y REVIStON DE ESTE DOCUMENTO
tccioacuten General de Salud de las Personas F(ilh3iexcldo Z3rate Caacuterdenas- Director General
ti Fjramcl Nacional de Control de Zoonosis Ana Mariacutea Navarro Veta-Director Ejecutivo
Dr Viacutector Altamirano Fernaacutendez Betty Tiexcl3boada Espino
iacuteliSBS-Luriacuten-Pachacamac-Pucusana-Programa de Control de Zoonosis Dr Jorge Goacutemez Benavides
IV Oficina General de Epidemiacuteologiacutea Dr Percy Minaya Leoacuten- Director General Dra Gladys Ramireacutez Prada
V Computacioacuten e Informaacutetica Srta Dulcinea Zuacutentildeiga Abreguacute
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I) fgt f1l~ 1l~ oacute ) bull
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~ ()~ middotOacute
~i O ~1J Iz( ~~ j t
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ClJ-~- -~MF iexcl1v
La leptospirosis es una zoonosis en la cual los animales son los hospederos primarios esenciales para la persistencia de los focos de infeccioacuten los seres humanos son hospederos accidentales poco eficientes para perpetuar la enfermedad Esto resalta la importancia del direccionamiento de las acciones preventivas sobre los animales vertebrados que se comportan como reservorios de las leptospiras
El impacto de la Leptospirosis sobre la Salud Puacuteblica es el alto costo del tratamiento en humanos que puede tener una letalidad de 5 al 20 En cuanto a la salud animal las consecuencias son econoacutemicas siendo los bovinos equinos porcmos caprinos y ovinos los afectados en la produccioacuten de carne leche o cuero
La distribucioacuten geograacutefica de la Leptospirosis es cosmopolita estando favorecida por las ondiciones ambientales presentes en las regiones de clima tropical y subtropical con elevada temperatura y periacuteodos con altos iacutendices pluviomeacutetricos que favorecen la aparicioacuten de epidemias de caraacutecter estacional
Dentro de los factores ligados al agente etioloacutegico que favorece la persistencia de focos de Leptospirosis se encuentran
1 Elevado grado de variacioacuten antigeacutenica 2 Relativo grado de sobrevivencia a nivel ambiental 3 Amplia variedad de vertebrados susceptibles que pueden servir de hospedero
al microorganismo
Las leptospiras pueden hospedarse en diversos grupos de vertebrados representando los mamiacuteferos en la actualidad los de mayor significado epidemioloacutegico En los ecosistemas silvestres no modificados por los humanos la infeccioacuten afecta a roedores marsupiales carniacutevoros y edentados Mientras que en los ecosistemas rurales y urbanos el principal reservorio de la leptospira estaacute constituiacutedo por los roedores sinantroacutepicos entre los cuales Rattus norveglcus destaca principalmente no exteriorizando ninguacuten signo de infeccioacuten
PATOGENIA
Incluye la penetracioacuten activa de los microorganismos a traveacutes de mucosas (ocular digestiva respiratoria genital) la piel escarificada e inclusive iacutentegra en condiciones especiales favorecen la dilatacioacuten de los poros como ocurre cuando se permanece por tiempo prolongado en colecciones de agua contaminada Vencida la puerta de entrada las leptospiras se multiplican activamente a nivel Intersticial en los humores orgaacutenicos (sangre linfa LCR) caracterizaacutendose por un cuadro agudo septiceacutemico denominado leptospiremia
[as lesiones primarias ampon atribuiacutedas a la accioacuten mecaacutenica del microorganismo a niacutec1 de las ceacutelulas endoteliales de revestimiento vascular La consecuencia directa de la lesioacuten de los vasos pequentildeos es el derrame sanguiacuteneo por los tejidos (hemorragias) y la fomlacioacuten de trombos con bloqueo del aporte sanguiacuteneo
Los signos cliacutenicos son variables de acuerdo con la extensioacuten de las lesiones u orgallo uacutetcctado El mecanismo de defensa de los hospederos posibilitan que paell a la fase aguda de infeccioacuten El segundo periodo cliacutenico es demostrado por 11elcs variables de anticuerpos circulantes o leptospiruria caracterizada por iexcltllctar los tuacutebulos renales
~n los roedorcs la presencia de leptospiras puede ser registrada pemlancntemente en la orina debido que la uretra constituye una viacutea comuacuten de eliminacioacuten de l)lna o semen Es posible que este uacuteltimo sea contaminado por leptospiras lo lIle dclLn1l1narIacutea una posible transmisioacuten veneacuterea de Leptospirosis tanto por 1l111~ nalllral CDIllO a traveacutes de inseminacioacuten artificial
iexcl) llrt) de Ins animales de produccioacuten explorados en ecosistemas rurales las IlIdl11 iexclestaciones cliacutenicas maacutes rrecuentes son en la esfera reproductiva IIlcluvendo aborto usualmente al tercio final de la gestacioacuten En algunas Ujllrtllllidades los reproductorcs pueden presentar infertilidad o esterilidad LlllhlCII se puede prescntar el nacimiento de criacuteas debilitadas que mueren en los iexclll Il1lfll diacutea de Ida
1kmnl de Ins ul1Il1lalcs de compaiiiacutea en aacutereas urbanas las leplOplrosis pucde iexcllllI ti can dOllleacutestico provocando cuadros de fiebre signos variables dc lLllI()rrI~Iiexcl IctcrIcia uremia con alto grado de letaliacutedad e insuficiencia hepuacutetica 111 1
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CONTROLshy
MEDIDAS GENERALES DE CONTROLshy
l Acciones permanentes de control con vistas a reducir la poblacioacuten de roedores a traveacutes de medidas de anti o desratizacioacuten
2 Disposicioacuten y recoleccioacuten de los residuos soacutelidos con destino adecuado La basura a cielo abierto ps la mayor fuente de alimento p2r a la rata urbana constituyendo por lo tanto una importante fuente de infeccioacuten La basura debe ser recolectada al final del diacutea debiendo ser guardado en recipientes con tapa o sacos plaacutesticos
3 La recoleccioacuten de la basura debe ser permanente y con destino adecuado en pequentildeas cantidades pu~de ser quemado yo enterrado en cantidades grandes debe ser llevado a lugares para su tratamiento o depositado en rellenos sanitarios
4 Las medidas de proteccioacuten individual en situaciones de riesgo mediante el uso de calzado y vestimenta apropiada (botas de jebe) y si no fuera posible gel uso de bolsas de plaacutestico dobles amarrados a las manos o los ples evitando el contacto de la piel con aguas posiblemente contaminadas Los agricultores deben ser orientados sobre los cuidados y desinfectar sus heridas
5 Limpieza y desinfeccioacuten del domicilio y de locales de trabajo que sufran inundacioacuten reciente
6 Utilizar agua filtrada hervida o clorada para ingestioacuten Deben ser descartados los alimentos o medicamentos que entren en contacto con aguas residuales
7 Vigilancia sanitaria de los alimentos a traveacutes de la inspeccioacuten de los establecimientos comerciales de venta de alimentos buscando identificar las posibles fuentes de contaminacioacuten relacionados con la higiene de los manipuladores Debe ser investigado el origen de las aguas para cultivo o lavado de hortalizas Los locales de almacenamiento y preparacioacuten de los alimentos deben estar rigurosamente limpios todos los diacuteas antes de anochecer
8 Almacenamiento correcto de los alimentos en locales e instalaciones construIacutedas a prueba de roedores Los cajones y sacos de alimentos deben colocarse en tarimas a 40 cm del suelo y alejados de las paredes para facilitar la limpieza e inspeccioacuten de lugares Las entradas de las puertas deben ser a prueba de roedores
9 Evitar almacenar materiales de construccioacuten y objetos en desuso que puedan ofrecer refugio a los roedores
10 Sellado de las rajaduras brechas o huecos que pueden favorecer el acceso o permanencia de los roedores en las edificaciones con argamasa o telas metaacutelicas
1 Higiene de las instalaciones de crianza animal estos locales deben tener pisos impermeables y faacuteciles de limpiar en forma diaria la vasija de alimentacioacuten deben vaciarse y dejarse limpios antes de anochecer evitando que los roedores se alimenten o contaminen los restos de alimentos
2 Impedir la permanencia de los animales domeacutesticos en el interior del domicilio
13 Procurar asistencia meacutedico-veterinaria en caso de enfermedades se debe prestar especial atencioacuten para los procedimientos terapeacuteuticos que pongan en contacto con la orina contaminada
4 Vacunar a los animales (bovinos y porcinos) a traveacutes de vacunas preparadas con las variantes seroloacutegicas prevalentes de la regioacuten
15 No ofrecer rintildeones o hiacutegado sin cocinar a los animales domeacutesticos
16 Construccioacuten y mantenimiento adecuado de las redes de abastecimiento de agua redes de captacioacuten de lluvias redes de desaguumle principalmente en el periodo anterior de grandes lluvias las tuberiacuteas deben ser reparadas
17 Desarenamiento y limpieza de canales de regadiacuteo canalizacioacuten de cursos de agua y drenaje de lagunas y demaacutes colecciones de aguas procurando prevenir la presentacioacuten de aniegos e inundaciones
~ ~
18 Los terrenos baldiacuteos deben ser mantenidos limpios y libres de basura para no servir de abrigo de roedores
19 Educacioacuten sanitaria permanente a la poblacioacuten sobre las formas de transmisioacuten sintomatologiacutea de la enfermedad medidas de prevencioacuten y control
iexcl~
---~- DII SlI KJIlIo
DIRECCION GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGIA PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ZOONOSIS
bullbullbull FKHiexclmiddot~NlliexcliexclST1~Cit9111 ~qiifp EfIOEillq~OGiexclCAacute bull Cl~ lEPTQ$Plrlaquol~I$middot
I - DATOS GENERAIES
II - DATOS DEL CASOshy
111 AJ I En DHTES
Ifnorado
1S bp)Clon ocumda desde 20 dias antes Que Huciacuteen la siacutenlOmatolo2ia Contacto con Fecha
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Ag~la estancada inundaCiones
Lell ~nao desa~JC5 ~Il deacute 11 canales de rCladiacuteo lago etc
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Limpia canales de agua residual Oliexcl-lgt
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I I I
localizllcioacuten
11 (j (lIhuslon forma maacutes probable de infeccioacuten a traveacutes del contacto con I I I
1 IlA ros CLlNICOS
122 -S E W
SI I NO I ION
o
DIRECCION GENERAl DE SALUD DE LAS PERSONAS OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGIA PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ZOONOSIS
VI ~ TRATAMIENTO REClIllOO
~----------------------~ ~==~______-----~______ ~~______Tl_PO________~_____________ J
( -Cliacutenicomiddot LaooratonaJ
F middotI~norado
Il[wiacuteado
140~ Zona I 41 Ambiente
42middot
H PCTlJllbatHl e Rural ( Otro
-Ignorado
o Silvestre D Ignorado
por la poblacioacuten a terrenOS baldios =======-~aBosc-eiacutee _~_____-=rito munictpal adecuado
--------------shy B -Red Puacuteblica COl1lratarntCnto adecuado
x ~ CARACTERJSTICAS DEL LUGA R PROllAlll E Uf NfU m E Ignorado
F ~norado
CmiddotLocal de captaCioacuten con prctellcia de anHnalesvmiddot(i deSCarJit3 de atequias 1 dtsmuumlnte D Pozo con capa freaacutetica sospechosa de contamillacion agua o cisternas sin proteccioacuten yo limpieza adecuada
-shy__________________ ~_~~_ ~ ______~ ____~_________________J
BIBLlOGRAFIA
1 MANUAL DE lEPTOSPIROSE Ministerio Da Saude Fuacutendacao Nacional de Saude - Brasilia 1997
2 MANUAL DE STEIN - MEDICINA INTERNA
3 CONTROL DE LAS ENFERMEDADES TRANSMiSIBLES EN El HOMBRE Decimosexta edicioacuten OPSOMS -1997
4 ZOONOSIS Y ENFERMEDADES TRANSMISIBLES COMUNES AL HOMBRE Y A lOS ANIMALES Segunda Edicioacuten 1986 Dr Pedro N ACHA - OPSOMS Dr Boris SZYFRES - OPSOMS
5 ANALES DEL SEMINARIO NACIONAL DE ZOONOSIS Y ENFERMEDADES DE TRANSMISION ALIMENTARIA Ministerio de SaludOPSCONCYTEC - Lima 1989
PARTiCIPARON EN LA PREPARACION y REVIStON DE ESTE DOCUMENTO
tccioacuten General de Salud de las Personas F(ilh3iexcldo Z3rate Caacuterdenas- Director General
ti Fjramcl Nacional de Control de Zoonosis Ana Mariacutea Navarro Veta-Director Ejecutivo
Dr Viacutector Altamirano Fernaacutendez Betty Tiexcl3boada Espino
iacuteliSBS-Luriacuten-Pachacamac-Pucusana-Programa de Control de Zoonosis Dr Jorge Goacutemez Benavides
IV Oficina General de Epidemiacuteologiacutea Dr Percy Minaya Leoacuten- Director General Dra Gladys Ramireacutez Prada
V Computacioacuten e Informaacutetica Srta Dulcinea Zuacutentildeiga Abreguacute
~~
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PATOGENIA
Incluye la penetracioacuten activa de los microorganismos a traveacutes de mucosas (ocular digestiva respiratoria genital) la piel escarificada e inclusive iacutentegra en condiciones especiales favorecen la dilatacioacuten de los poros como ocurre cuando se permanece por tiempo prolongado en colecciones de agua contaminada Vencida la puerta de entrada las leptospiras se multiplican activamente a nivel Intersticial en los humores orgaacutenicos (sangre linfa LCR) caracterizaacutendose por un cuadro agudo septiceacutemico denominado leptospiremia
[as lesiones primarias ampon atribuiacutedas a la accioacuten mecaacutenica del microorganismo a niacutec1 de las ceacutelulas endoteliales de revestimiento vascular La consecuencia directa de la lesioacuten de los vasos pequentildeos es el derrame sanguiacuteneo por los tejidos (hemorragias) y la fomlacioacuten de trombos con bloqueo del aporte sanguiacuteneo
Los signos cliacutenicos son variables de acuerdo con la extensioacuten de las lesiones u orgallo uacutetcctado El mecanismo de defensa de los hospederos posibilitan que paell a la fase aguda de infeccioacuten El segundo periodo cliacutenico es demostrado por 11elcs variables de anticuerpos circulantes o leptospiruria caracterizada por iexcltllctar los tuacutebulos renales
~n los roedorcs la presencia de leptospiras puede ser registrada pemlancntemente en la orina debido que la uretra constituye una viacutea comuacuten de eliminacioacuten de l)lna o semen Es posible que este uacuteltimo sea contaminado por leptospiras lo lIle dclLn1l1narIacutea una posible transmisioacuten veneacuterea de Leptospirosis tanto por 1l111~ nalllral CDIllO a traveacutes de inseminacioacuten artificial
iexcl) llrt) de Ins animales de produccioacuten explorados en ecosistemas rurales las IlIdl11 iexclestaciones cliacutenicas maacutes rrecuentes son en la esfera reproductiva IIlcluvendo aborto usualmente al tercio final de la gestacioacuten En algunas Ujllrtllllidades los reproductorcs pueden presentar infertilidad o esterilidad LlllhlCII se puede prescntar el nacimiento de criacuteas debilitadas que mueren en los iexclll Il1lfll diacutea de Ida
1kmnl de Ins ul1Il1lalcs de compaiiiacutea en aacutereas urbanas las leplOplrosis pucde iexcllllI ti can dOllleacutestico provocando cuadros de fiebre signos variables dc lLllI()rrI~Iiexcl IctcrIcia uremia con alto grado de letaliacutedad e insuficiencia hepuacutetica 111 1
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CONTROLshy
MEDIDAS GENERALES DE CONTROLshy
l Acciones permanentes de control con vistas a reducir la poblacioacuten de roedores a traveacutes de medidas de anti o desratizacioacuten
2 Disposicioacuten y recoleccioacuten de los residuos soacutelidos con destino adecuado La basura a cielo abierto ps la mayor fuente de alimento p2r a la rata urbana constituyendo por lo tanto una importante fuente de infeccioacuten La basura debe ser recolectada al final del diacutea debiendo ser guardado en recipientes con tapa o sacos plaacutesticos
3 La recoleccioacuten de la basura debe ser permanente y con destino adecuado en pequentildeas cantidades pu~de ser quemado yo enterrado en cantidades grandes debe ser llevado a lugares para su tratamiento o depositado en rellenos sanitarios
4 Las medidas de proteccioacuten individual en situaciones de riesgo mediante el uso de calzado y vestimenta apropiada (botas de jebe) y si no fuera posible gel uso de bolsas de plaacutestico dobles amarrados a las manos o los ples evitando el contacto de la piel con aguas posiblemente contaminadas Los agricultores deben ser orientados sobre los cuidados y desinfectar sus heridas
5 Limpieza y desinfeccioacuten del domicilio y de locales de trabajo que sufran inundacioacuten reciente
6 Utilizar agua filtrada hervida o clorada para ingestioacuten Deben ser descartados los alimentos o medicamentos que entren en contacto con aguas residuales
7 Vigilancia sanitaria de los alimentos a traveacutes de la inspeccioacuten de los establecimientos comerciales de venta de alimentos buscando identificar las posibles fuentes de contaminacioacuten relacionados con la higiene de los manipuladores Debe ser investigado el origen de las aguas para cultivo o lavado de hortalizas Los locales de almacenamiento y preparacioacuten de los alimentos deben estar rigurosamente limpios todos los diacuteas antes de anochecer
8 Almacenamiento correcto de los alimentos en locales e instalaciones construIacutedas a prueba de roedores Los cajones y sacos de alimentos deben colocarse en tarimas a 40 cm del suelo y alejados de las paredes para facilitar la limpieza e inspeccioacuten de lugares Las entradas de las puertas deben ser a prueba de roedores
9 Evitar almacenar materiales de construccioacuten y objetos en desuso que puedan ofrecer refugio a los roedores
10 Sellado de las rajaduras brechas o huecos que pueden favorecer el acceso o permanencia de los roedores en las edificaciones con argamasa o telas metaacutelicas
1 Higiene de las instalaciones de crianza animal estos locales deben tener pisos impermeables y faacuteciles de limpiar en forma diaria la vasija de alimentacioacuten deben vaciarse y dejarse limpios antes de anochecer evitando que los roedores se alimenten o contaminen los restos de alimentos
2 Impedir la permanencia de los animales domeacutesticos en el interior del domicilio
13 Procurar asistencia meacutedico-veterinaria en caso de enfermedades se debe prestar especial atencioacuten para los procedimientos terapeacuteuticos que pongan en contacto con la orina contaminada
4 Vacunar a los animales (bovinos y porcinos) a traveacutes de vacunas preparadas con las variantes seroloacutegicas prevalentes de la regioacuten
15 No ofrecer rintildeones o hiacutegado sin cocinar a los animales domeacutesticos
16 Construccioacuten y mantenimiento adecuado de las redes de abastecimiento de agua redes de captacioacuten de lluvias redes de desaguumle principalmente en el periodo anterior de grandes lluvias las tuberiacuteas deben ser reparadas
17 Desarenamiento y limpieza de canales de regadiacuteo canalizacioacuten de cursos de agua y drenaje de lagunas y demaacutes colecciones de aguas procurando prevenir la presentacioacuten de aniegos e inundaciones
~ ~
18 Los terrenos baldiacuteos deben ser mantenidos limpios y libres de basura para no servir de abrigo de roedores
19 Educacioacuten sanitaria permanente a la poblacioacuten sobre las formas de transmisioacuten sintomatologiacutea de la enfermedad medidas de prevencioacuten y control
iexcl~
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DIRECCION GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGIA PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ZOONOSIS
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I - DATOS GENERAIES
II - DATOS DEL CASOshy
111 AJ I En DHTES
Ifnorado
1S bp)Clon ocumda desde 20 dias antes Que Huciacuteen la siacutenlOmatolo2ia Contacto con Fecha
OcupaCioacuten )
Ag~la estancada inundaCiones
Lell ~nao desa~JC5 ~Il deacute 11 canales de rCladiacuteo lago etc
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I I I
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11 (j (lIhuslon forma maacutes probable de infeccioacuten a traveacutes del contacto con I I I
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122 -S E W
SI I NO I ION
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DIRECCION GENERAl DE SALUD DE LAS PERSONAS OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGIA PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ZOONOSIS
VI ~ TRATAMIENTO REClIllOO
~----------------------~ ~==~______-----~______ ~~______Tl_PO________~_____________ J
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140~ Zona I 41 Ambiente
42middot
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-Ignorado
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x ~ CARACTERJSTICAS DEL LUGA R PROllAlll E Uf NfU m E Ignorado
F ~norado
CmiddotLocal de captaCioacuten con prctellcia de anHnalesvmiddot(i deSCarJit3 de atequias 1 dtsmuumlnte D Pozo con capa freaacutetica sospechosa de contamillacion agua o cisternas sin proteccioacuten yo limpieza adecuada
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BIBLlOGRAFIA
1 MANUAL DE lEPTOSPIROSE Ministerio Da Saude Fuacutendacao Nacional de Saude - Brasilia 1997
2 MANUAL DE STEIN - MEDICINA INTERNA
3 CONTROL DE LAS ENFERMEDADES TRANSMiSIBLES EN El HOMBRE Decimosexta edicioacuten OPSOMS -1997
4 ZOONOSIS Y ENFERMEDADES TRANSMISIBLES COMUNES AL HOMBRE Y A lOS ANIMALES Segunda Edicioacuten 1986 Dr Pedro N ACHA - OPSOMS Dr Boris SZYFRES - OPSOMS
5 ANALES DEL SEMINARIO NACIONAL DE ZOONOSIS Y ENFERMEDADES DE TRANSMISION ALIMENTARIA Ministerio de SaludOPSCONCYTEC - Lima 1989
PARTiCIPARON EN LA PREPARACION y REVIStON DE ESTE DOCUMENTO
tccioacuten General de Salud de las Personas F(ilh3iexcldo Z3rate Caacuterdenas- Director General
ti Fjramcl Nacional de Control de Zoonosis Ana Mariacutea Navarro Veta-Director Ejecutivo
Dr Viacutector Altamirano Fernaacutendez Betty Tiexcl3boada Espino
iacuteliSBS-Luriacuten-Pachacamac-Pucusana-Programa de Control de Zoonosis Dr Jorge Goacutemez Benavides
IV Oficina General de Epidemiacuteologiacutea Dr Percy Minaya Leoacuten- Director General Dra Gladys Ramireacutez Prada
V Computacioacuten e Informaacutetica Srta Dulcinea Zuacutentildeiga Abreguacute
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~SAmiddotO 1 ~~ -middotmiddot8
I) fgt f1l~ 1l~ oacute ) bull
f d r
~ ()~ middotOacute
~i O ~1J Iz( ~~ j t
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ClJ-~- -~MF iexcl1v
CONTROLshy
MEDIDAS GENERALES DE CONTROLshy
l Acciones permanentes de control con vistas a reducir la poblacioacuten de roedores a traveacutes de medidas de anti o desratizacioacuten
2 Disposicioacuten y recoleccioacuten de los residuos soacutelidos con destino adecuado La basura a cielo abierto ps la mayor fuente de alimento p2r a la rata urbana constituyendo por lo tanto una importante fuente de infeccioacuten La basura debe ser recolectada al final del diacutea debiendo ser guardado en recipientes con tapa o sacos plaacutesticos
3 La recoleccioacuten de la basura debe ser permanente y con destino adecuado en pequentildeas cantidades pu~de ser quemado yo enterrado en cantidades grandes debe ser llevado a lugares para su tratamiento o depositado en rellenos sanitarios
4 Las medidas de proteccioacuten individual en situaciones de riesgo mediante el uso de calzado y vestimenta apropiada (botas de jebe) y si no fuera posible gel uso de bolsas de plaacutestico dobles amarrados a las manos o los ples evitando el contacto de la piel con aguas posiblemente contaminadas Los agricultores deben ser orientados sobre los cuidados y desinfectar sus heridas
5 Limpieza y desinfeccioacuten del domicilio y de locales de trabajo que sufran inundacioacuten reciente
6 Utilizar agua filtrada hervida o clorada para ingestioacuten Deben ser descartados los alimentos o medicamentos que entren en contacto con aguas residuales
7 Vigilancia sanitaria de los alimentos a traveacutes de la inspeccioacuten de los establecimientos comerciales de venta de alimentos buscando identificar las posibles fuentes de contaminacioacuten relacionados con la higiene de los manipuladores Debe ser investigado el origen de las aguas para cultivo o lavado de hortalizas Los locales de almacenamiento y preparacioacuten de los alimentos deben estar rigurosamente limpios todos los diacuteas antes de anochecer
8 Almacenamiento correcto de los alimentos en locales e instalaciones construIacutedas a prueba de roedores Los cajones y sacos de alimentos deben colocarse en tarimas a 40 cm del suelo y alejados de las paredes para facilitar la limpieza e inspeccioacuten de lugares Las entradas de las puertas deben ser a prueba de roedores
9 Evitar almacenar materiales de construccioacuten y objetos en desuso que puedan ofrecer refugio a los roedores
10 Sellado de las rajaduras brechas o huecos que pueden favorecer el acceso o permanencia de los roedores en las edificaciones con argamasa o telas metaacutelicas
1 Higiene de las instalaciones de crianza animal estos locales deben tener pisos impermeables y faacuteciles de limpiar en forma diaria la vasija de alimentacioacuten deben vaciarse y dejarse limpios antes de anochecer evitando que los roedores se alimenten o contaminen los restos de alimentos
2 Impedir la permanencia de los animales domeacutesticos en el interior del domicilio
13 Procurar asistencia meacutedico-veterinaria en caso de enfermedades se debe prestar especial atencioacuten para los procedimientos terapeacuteuticos que pongan en contacto con la orina contaminada
4 Vacunar a los animales (bovinos y porcinos) a traveacutes de vacunas preparadas con las variantes seroloacutegicas prevalentes de la regioacuten
15 No ofrecer rintildeones o hiacutegado sin cocinar a los animales domeacutesticos
16 Construccioacuten y mantenimiento adecuado de las redes de abastecimiento de agua redes de captacioacuten de lluvias redes de desaguumle principalmente en el periodo anterior de grandes lluvias las tuberiacuteas deben ser reparadas
17 Desarenamiento y limpieza de canales de regadiacuteo canalizacioacuten de cursos de agua y drenaje de lagunas y demaacutes colecciones de aguas procurando prevenir la presentacioacuten de aniegos e inundaciones
~ ~
18 Los terrenos baldiacuteos deben ser mantenidos limpios y libres de basura para no servir de abrigo de roedores
19 Educacioacuten sanitaria permanente a la poblacioacuten sobre las formas de transmisioacuten sintomatologiacutea de la enfermedad medidas de prevencioacuten y control
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---~- DII SlI KJIlIo
DIRECCION GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGIA PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ZOONOSIS
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I - DATOS GENERAIES
II - DATOS DEL CASOshy
111 AJ I En DHTES
Ifnorado
1S bp)Clon ocumda desde 20 dias antes Que Huciacuteen la siacutenlOmatolo2ia Contacto con Fecha
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Ag~la estancada inundaCiones
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11 (j (lIhuslon forma maacutes probable de infeccioacuten a traveacutes del contacto con I I I
1 IlA ros CLlNICOS
122 -S E W
SI I NO I ION
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DIRECCION GENERAl DE SALUD DE LAS PERSONAS OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGIA PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ZOONOSIS
VI ~ TRATAMIENTO REClIllOO
~----------------------~ ~==~______-----~______ ~~______Tl_PO________~_____________ J
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140~ Zona I 41 Ambiente
42middot
H PCTlJllbatHl e Rural ( Otro
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o Silvestre D Ignorado
por la poblacioacuten a terrenOS baldios =======-~aBosc-eiacutee _~_____-=rito munictpal adecuado
--------------shy B -Red Puacuteblica COl1lratarntCnto adecuado
x ~ CARACTERJSTICAS DEL LUGA R PROllAlll E Uf NfU m E Ignorado
F ~norado
CmiddotLocal de captaCioacuten con prctellcia de anHnalesvmiddot(i deSCarJit3 de atequias 1 dtsmuumlnte D Pozo con capa freaacutetica sospechosa de contamillacion agua o cisternas sin proteccioacuten yo limpieza adecuada
-shy__________________ ~_~~_ ~ ______~ ____~_________________J
BIBLlOGRAFIA
1 MANUAL DE lEPTOSPIROSE Ministerio Da Saude Fuacutendacao Nacional de Saude - Brasilia 1997
2 MANUAL DE STEIN - MEDICINA INTERNA
3 CONTROL DE LAS ENFERMEDADES TRANSMiSIBLES EN El HOMBRE Decimosexta edicioacuten OPSOMS -1997
4 ZOONOSIS Y ENFERMEDADES TRANSMISIBLES COMUNES AL HOMBRE Y A lOS ANIMALES Segunda Edicioacuten 1986 Dr Pedro N ACHA - OPSOMS Dr Boris SZYFRES - OPSOMS
5 ANALES DEL SEMINARIO NACIONAL DE ZOONOSIS Y ENFERMEDADES DE TRANSMISION ALIMENTARIA Ministerio de SaludOPSCONCYTEC - Lima 1989
PARTiCIPARON EN LA PREPARACION y REVIStON DE ESTE DOCUMENTO
tccioacuten General de Salud de las Personas F(ilh3iexcldo Z3rate Caacuterdenas- Director General
ti Fjramcl Nacional de Control de Zoonosis Ana Mariacutea Navarro Veta-Director Ejecutivo
Dr Viacutector Altamirano Fernaacutendez Betty Tiexcl3boada Espino
iacuteliSBS-Luriacuten-Pachacamac-Pucusana-Programa de Control de Zoonosis Dr Jorge Goacutemez Benavides
IV Oficina General de Epidemiacuteologiacutea Dr Percy Minaya Leoacuten- Director General Dra Gladys Ramireacutez Prada
V Computacioacuten e Informaacutetica Srta Dulcinea Zuacutentildeiga Abreguacute
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8 Almacenamiento correcto de los alimentos en locales e instalaciones construIacutedas a prueba de roedores Los cajones y sacos de alimentos deben colocarse en tarimas a 40 cm del suelo y alejados de las paredes para facilitar la limpieza e inspeccioacuten de lugares Las entradas de las puertas deben ser a prueba de roedores
9 Evitar almacenar materiales de construccioacuten y objetos en desuso que puedan ofrecer refugio a los roedores
10 Sellado de las rajaduras brechas o huecos que pueden favorecer el acceso o permanencia de los roedores en las edificaciones con argamasa o telas metaacutelicas
1 Higiene de las instalaciones de crianza animal estos locales deben tener pisos impermeables y faacuteciles de limpiar en forma diaria la vasija de alimentacioacuten deben vaciarse y dejarse limpios antes de anochecer evitando que los roedores se alimenten o contaminen los restos de alimentos
2 Impedir la permanencia de los animales domeacutesticos en el interior del domicilio
13 Procurar asistencia meacutedico-veterinaria en caso de enfermedades se debe prestar especial atencioacuten para los procedimientos terapeacuteuticos que pongan en contacto con la orina contaminada
4 Vacunar a los animales (bovinos y porcinos) a traveacutes de vacunas preparadas con las variantes seroloacutegicas prevalentes de la regioacuten
15 No ofrecer rintildeones o hiacutegado sin cocinar a los animales domeacutesticos
16 Construccioacuten y mantenimiento adecuado de las redes de abastecimiento de agua redes de captacioacuten de lluvias redes de desaguumle principalmente en el periodo anterior de grandes lluvias las tuberiacuteas deben ser reparadas
17 Desarenamiento y limpieza de canales de regadiacuteo canalizacioacuten de cursos de agua y drenaje de lagunas y demaacutes colecciones de aguas procurando prevenir la presentacioacuten de aniegos e inundaciones
~ ~
18 Los terrenos baldiacuteos deben ser mantenidos limpios y libres de basura para no servir de abrigo de roedores
19 Educacioacuten sanitaria permanente a la poblacioacuten sobre las formas de transmisioacuten sintomatologiacutea de la enfermedad medidas de prevencioacuten y control
iexcl~
---~- DII SlI KJIlIo
DIRECCION GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGIA PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ZOONOSIS
bullbullbull FKHiexclmiddot~NlliexcliexclST1~Cit9111 ~qiifp EfIOEillq~OGiexclCAacute bull Cl~ lEPTQ$Plrlaquol~I$middot
I - DATOS GENERAIES
II - DATOS DEL CASOshy
111 AJ I En DHTES
Ifnorado
1S bp)Clon ocumda desde 20 dias antes Que Huciacuteen la siacutenlOmatolo2ia Contacto con Fecha
OcupaCioacuten )
Ag~la estancada inundaCiones
Lell ~nao desa~JC5 ~Il deacute 11 canales de rCladiacuteo lago etc
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Limpia canales de agua residual Oliexcl-lgt
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I I I
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11 (j (lIhuslon forma maacutes probable de infeccioacuten a traveacutes del contacto con I I I
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SI I NO I ION
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DIRECCION GENERAl DE SALUD DE LAS PERSONAS OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGIA PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ZOONOSIS
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~----------------------~ ~==~______-----~______ ~~______Tl_PO________~_____________ J
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140~ Zona I 41 Ambiente
42middot
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--------------shy B -Red Puacuteblica COl1lratarntCnto adecuado
x ~ CARACTERJSTICAS DEL LUGA R PROllAlll E Uf NfU m E Ignorado
F ~norado
CmiddotLocal de captaCioacuten con prctellcia de anHnalesvmiddot(i deSCarJit3 de atequias 1 dtsmuumlnte D Pozo con capa freaacutetica sospechosa de contamillacion agua o cisternas sin proteccioacuten yo limpieza adecuada
-shy__________________ ~_~~_ ~ ______~ ____~_________________J
BIBLlOGRAFIA
1 MANUAL DE lEPTOSPIROSE Ministerio Da Saude Fuacutendacao Nacional de Saude - Brasilia 1997
2 MANUAL DE STEIN - MEDICINA INTERNA
3 CONTROL DE LAS ENFERMEDADES TRANSMiSIBLES EN El HOMBRE Decimosexta edicioacuten OPSOMS -1997
4 ZOONOSIS Y ENFERMEDADES TRANSMISIBLES COMUNES AL HOMBRE Y A lOS ANIMALES Segunda Edicioacuten 1986 Dr Pedro N ACHA - OPSOMS Dr Boris SZYFRES - OPSOMS
5 ANALES DEL SEMINARIO NACIONAL DE ZOONOSIS Y ENFERMEDADES DE TRANSMISION ALIMENTARIA Ministerio de SaludOPSCONCYTEC - Lima 1989
PARTiCIPARON EN LA PREPARACION y REVIStON DE ESTE DOCUMENTO
tccioacuten General de Salud de las Personas F(ilh3iexcldo Z3rate Caacuterdenas- Director General
ti Fjramcl Nacional de Control de Zoonosis Ana Mariacutea Navarro Veta-Director Ejecutivo
Dr Viacutector Altamirano Fernaacutendez Betty Tiexcl3boada Espino
iacuteliSBS-Luriacuten-Pachacamac-Pucusana-Programa de Control de Zoonosis Dr Jorge Goacutemez Benavides
IV Oficina General de Epidemiacuteologiacutea Dr Percy Minaya Leoacuten- Director General Dra Gladys Ramireacutez Prada
V Computacioacuten e Informaacutetica Srta Dulcinea Zuacutentildeiga Abreguacute
~~
~SAmiddotO 1 ~~ -middotmiddot8
I) fgt f1l~ 1l~ oacute ) bull
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~ ()~ middotOacute
~i O ~1J Iz( ~~ j t
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ClJ-~- -~MF iexcl1v
18 Los terrenos baldiacuteos deben ser mantenidos limpios y libres de basura para no servir de abrigo de roedores
19 Educacioacuten sanitaria permanente a la poblacioacuten sobre las formas de transmisioacuten sintomatologiacutea de la enfermedad medidas de prevencioacuten y control
iexcl~
---~- DII SlI KJIlIo
DIRECCION GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGIA PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ZOONOSIS
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I - DATOS GENERAIES
II - DATOS DEL CASOshy
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1S bp)Clon ocumda desde 20 dias antes Que Huciacuteen la siacutenlOmatolo2ia Contacto con Fecha
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Ag~la estancada inundaCiones
Lell ~nao desa~JC5 ~Il deacute 11 canales de rCladiacuteo lago etc
( fIltiexcld)( Jt tnmale()
CaJGa k illilmales(iexcl
Limpia canales de agua residual Oliexcl-lgt
1middot-1 Lptnlique
I I I
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122 -S E W
SI I NO I ION
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DIRECCION GENERAl DE SALUD DE LAS PERSONAS OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGIA PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ZOONOSIS
VI ~ TRATAMIENTO REClIllOO
~----------------------~ ~==~______-----~______ ~~______Tl_PO________~_____________ J
( -Cliacutenicomiddot LaooratonaJ
F middotI~norado
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140~ Zona I 41 Ambiente
42middot
H PCTlJllbatHl e Rural ( Otro
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o Silvestre D Ignorado
por la poblacioacuten a terrenOS baldios =======-~aBosc-eiacutee _~_____-=rito munictpal adecuado
--------------shy B -Red Puacuteblica COl1lratarntCnto adecuado
x ~ CARACTERJSTICAS DEL LUGA R PROllAlll E Uf NfU m E Ignorado
F ~norado
CmiddotLocal de captaCioacuten con prctellcia de anHnalesvmiddot(i deSCarJit3 de atequias 1 dtsmuumlnte D Pozo con capa freaacutetica sospechosa de contamillacion agua o cisternas sin proteccioacuten yo limpieza adecuada
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BIBLlOGRAFIA
1 MANUAL DE lEPTOSPIROSE Ministerio Da Saude Fuacutendacao Nacional de Saude - Brasilia 1997
2 MANUAL DE STEIN - MEDICINA INTERNA
3 CONTROL DE LAS ENFERMEDADES TRANSMiSIBLES EN El HOMBRE Decimosexta edicioacuten OPSOMS -1997
4 ZOONOSIS Y ENFERMEDADES TRANSMISIBLES COMUNES AL HOMBRE Y A lOS ANIMALES Segunda Edicioacuten 1986 Dr Pedro N ACHA - OPSOMS Dr Boris SZYFRES - OPSOMS
5 ANALES DEL SEMINARIO NACIONAL DE ZOONOSIS Y ENFERMEDADES DE TRANSMISION ALIMENTARIA Ministerio de SaludOPSCONCYTEC - Lima 1989
PARTiCIPARON EN LA PREPARACION y REVIStON DE ESTE DOCUMENTO
tccioacuten General de Salud de las Personas F(ilh3iexcldo Z3rate Caacuterdenas- Director General
ti Fjramcl Nacional de Control de Zoonosis Ana Mariacutea Navarro Veta-Director Ejecutivo
Dr Viacutector Altamirano Fernaacutendez Betty Tiexcl3boada Espino
iacuteliSBS-Luriacuten-Pachacamac-Pucusana-Programa de Control de Zoonosis Dr Jorge Goacutemez Benavides
IV Oficina General de Epidemiacuteologiacutea Dr Percy Minaya Leoacuten- Director General Dra Gladys Ramireacutez Prada
V Computacioacuten e Informaacutetica Srta Dulcinea Zuacutentildeiga Abreguacute
~~
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DIRECCION GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGIA PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ZOONOSIS
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I - DATOS GENERAIES
II - DATOS DEL CASOshy
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OcupaCioacuten )
Ag~la estancada inundaCiones
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DIRECCION GENERAl DE SALUD DE LAS PERSONAS OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGIA PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ZOONOSIS
VI ~ TRATAMIENTO REClIllOO
~----------------------~ ~==~______-----~______ ~~______Tl_PO________~_____________ J
( -Cliacutenicomiddot LaooratonaJ
F middotI~norado
Il[wiacuteado
140~ Zona I 41 Ambiente
42middot
H PCTlJllbatHl e Rural ( Otro
-Ignorado
o Silvestre D Ignorado
por la poblacioacuten a terrenOS baldios =======-~aBosc-eiacutee _~_____-=rito munictpal adecuado
--------------shy B -Red Puacuteblica COl1lratarntCnto adecuado
x ~ CARACTERJSTICAS DEL LUGA R PROllAlll E Uf NfU m E Ignorado
F ~norado
CmiddotLocal de captaCioacuten con prctellcia de anHnalesvmiddot(i deSCarJit3 de atequias 1 dtsmuumlnte D Pozo con capa freaacutetica sospechosa de contamillacion agua o cisternas sin proteccioacuten yo limpieza adecuada
-shy__________________ ~_~~_ ~ ______~ ____~_________________J
BIBLlOGRAFIA
1 MANUAL DE lEPTOSPIROSE Ministerio Da Saude Fuacutendacao Nacional de Saude - Brasilia 1997
2 MANUAL DE STEIN - MEDICINA INTERNA
3 CONTROL DE LAS ENFERMEDADES TRANSMiSIBLES EN El HOMBRE Decimosexta edicioacuten OPSOMS -1997
4 ZOONOSIS Y ENFERMEDADES TRANSMISIBLES COMUNES AL HOMBRE Y A lOS ANIMALES Segunda Edicioacuten 1986 Dr Pedro N ACHA - OPSOMS Dr Boris SZYFRES - OPSOMS
5 ANALES DEL SEMINARIO NACIONAL DE ZOONOSIS Y ENFERMEDADES DE TRANSMISION ALIMENTARIA Ministerio de SaludOPSCONCYTEC - Lima 1989
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tccioacuten General de Salud de las Personas F(ilh3iexcldo Z3rate Caacuterdenas- Director General
ti Fjramcl Nacional de Control de Zoonosis Ana Mariacutea Navarro Veta-Director Ejecutivo
Dr Viacutector Altamirano Fernaacutendez Betty Tiexcl3boada Espino
iacuteliSBS-Luriacuten-Pachacamac-Pucusana-Programa de Control de Zoonosis Dr Jorge Goacutemez Benavides
IV Oficina General de Epidemiacuteologiacutea Dr Percy Minaya Leoacuten- Director General Dra Gladys Ramireacutez Prada
V Computacioacuten e Informaacutetica Srta Dulcinea Zuacutentildeiga Abreguacute
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por la poblacioacuten a terrenOS baldios =======-~aBosc-eiacutee _~_____-=rito munictpal adecuado
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x ~ CARACTERJSTICAS DEL LUGA R PROllAlll E Uf NfU m E Ignorado
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-shy__________________ ~_~~_ ~ ______~ ____~_________________J
BIBLlOGRAFIA
1 MANUAL DE lEPTOSPIROSE Ministerio Da Saude Fuacutendacao Nacional de Saude - Brasilia 1997
2 MANUAL DE STEIN - MEDICINA INTERNA
3 CONTROL DE LAS ENFERMEDADES TRANSMiSIBLES EN El HOMBRE Decimosexta edicioacuten OPSOMS -1997
4 ZOONOSIS Y ENFERMEDADES TRANSMISIBLES COMUNES AL HOMBRE Y A lOS ANIMALES Segunda Edicioacuten 1986 Dr Pedro N ACHA - OPSOMS Dr Boris SZYFRES - OPSOMS
5 ANALES DEL SEMINARIO NACIONAL DE ZOONOSIS Y ENFERMEDADES DE TRANSMISION ALIMENTARIA Ministerio de SaludOPSCONCYTEC - Lima 1989
PARTiCIPARON EN LA PREPARACION y REVIStON DE ESTE DOCUMENTO
tccioacuten General de Salud de las Personas F(ilh3iexcldo Z3rate Caacuterdenas- Director General
ti Fjramcl Nacional de Control de Zoonosis Ana Mariacutea Navarro Veta-Director Ejecutivo
Dr Viacutector Altamirano Fernaacutendez Betty Tiexcl3boada Espino
iacuteliSBS-Luriacuten-Pachacamac-Pucusana-Programa de Control de Zoonosis Dr Jorge Goacutemez Benavides
IV Oficina General de Epidemiacuteologiacutea Dr Percy Minaya Leoacuten- Director General Dra Gladys Ramireacutez Prada
V Computacioacuten e Informaacutetica Srta Dulcinea Zuacutentildeiga Abreguacute
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BIBLlOGRAFIA
1 MANUAL DE lEPTOSPIROSE Ministerio Da Saude Fuacutendacao Nacional de Saude - Brasilia 1997
2 MANUAL DE STEIN - MEDICINA INTERNA
3 CONTROL DE LAS ENFERMEDADES TRANSMiSIBLES EN El HOMBRE Decimosexta edicioacuten OPSOMS -1997
4 ZOONOSIS Y ENFERMEDADES TRANSMISIBLES COMUNES AL HOMBRE Y A lOS ANIMALES Segunda Edicioacuten 1986 Dr Pedro N ACHA - OPSOMS Dr Boris SZYFRES - OPSOMS
5 ANALES DEL SEMINARIO NACIONAL DE ZOONOSIS Y ENFERMEDADES DE TRANSMISION ALIMENTARIA Ministerio de SaludOPSCONCYTEC - Lima 1989
PARTiCIPARON EN LA PREPARACION y REVIStON DE ESTE DOCUMENTO
tccioacuten General de Salud de las Personas F(ilh3iexcldo Z3rate Caacuterdenas- Director General
ti Fjramcl Nacional de Control de Zoonosis Ana Mariacutea Navarro Veta-Director Ejecutivo
Dr Viacutector Altamirano Fernaacutendez Betty Tiexcl3boada Espino
iacuteliSBS-Luriacuten-Pachacamac-Pucusana-Programa de Control de Zoonosis Dr Jorge Goacutemez Benavides
IV Oficina General de Epidemiacuteologiacutea Dr Percy Minaya Leoacuten- Director General Dra Gladys Ramireacutez Prada
V Computacioacuten e Informaacutetica Srta Dulcinea Zuacutentildeiga Abreguacute
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Dr Viacutector Altamirano Fernaacutendez Betty Tiexcl3boada Espino
iacuteliSBS-Luriacuten-Pachacamac-Pucusana-Programa de Control de Zoonosis Dr Jorge Goacutemez Benavides
IV Oficina General de Epidemiacuteologiacutea Dr Percy Minaya Leoacuten- Director General Dra Gladys Ramireacutez Prada
V Computacioacuten e Informaacutetica Srta Dulcinea Zuacutentildeiga Abreguacute
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