Vih
-
Upload
brenda-aurora-tafur-hoyos -
Category
Documents
-
view
1.665 -
download
5
Transcript of Vih
VIHVIH
HISTORIAHISTORIA• 1979:
• Presentación de 2 casos inusuales en homosexuales:• Kaposi’s sarcoma• Pneumocystis carinii• Pacientes inmunosuprimidos debido a ausencia total de células T.
• 1981 - 1993:• Sobre 289.000 casos diagnosticados y 1 - 2 millones de infectados en USA
• 1981:•Primer diagnóstico clínico de SIDA (California)
¿Pacientes en riesgo?¿Pacientes en riesgo?
Pacientes de riesgoPacientes de riesgo
Varones homo y bisexualesVarones homo y bisexuales Toxicómanos vía parenteralToxicómanos vía parenteral Hemofílicos (antes 1985)Hemofílicos (antes 1985) Receptores de sangre y hemoderivados Receptores de sangre y hemoderivados
no hemofílicos no hemofílicos Los contactos heterosexuales de los Los contactos heterosexuales de los
miembros de los grupos anterioresmiembros de los grupos anteriores Paciente pediátrico por transmisión Paciente pediátrico por transmisión
vertical vertical
VIHVIH
El VIH es un virus de la familia El VIH es un virus de la familia retroviridiae y a la Subfamilia de los retroviridiae y a la Subfamilia de los lentivirus.lentivirus.
Existen dos tipos de virus VIH-1 y VIH-2, Existen dos tipos de virus VIH-1 y VIH-2, que son muy similares pero tienen que son muy similares pero tienen diferencias genéticas.diferencias genéticas.
Se ha demostrado que son virus Se ha demostrado que son virus altamente complejos tanto a nivel altamente complejos tanto a nivel estructural como en su evolución.estructural como en su evolución.
Los VIH-1 se clasifican en tres grupos Los VIH-1 se clasifican en tres grupos distintos (M,N,O), el más importante es el distintos (M,N,O), el más importante es el grupo M que se subdivide en 9 subtipos grupo M que se subdivide en 9 subtipos de la A a la K. En América del Norte, de la A a la K. En América del Norte, Central y Sudamérica predomina el grupo Central y Sudamérica predomina el grupo B.B.
La variabilidad de estos virus se expresa La variabilidad de estos virus se expresa en nuevas formas recombinantes que en nuevas formas recombinantes que pueden generar una mayor resistencia a pueden generar una mayor resistencia a la TARV. la TARV.
PATOGÈNESISPATOGÈNESIS
MOLECULA CD4 MOLECULA CD4 receptor de alta afinidad por receptor de alta afinidad por VIHVIH
gp120
gp41 Genoma viral (ARN)
Transcriptasa reversa CD4
ETAPAS DE INFECCIONETAPAS DE INFECCION
Captación de la glucoproteína de la Captación de la glucoproteína de la envoltura gp 120 por las moléculas CD4envoltura gp 120 por las moléculas CD4
Fusión del virus con la membrana celular Fusión del virus con la membrana celular y su internalización (gp 41 ?)y su internalización (gp 41 ?)
Internalización, transcripción inversa Internalización, transcripción inversa (ADN proviral) (ADN proviral)
Al dividirse la célula T se integra el virus Al dividirse la célula T se integra el virus al genoma de ella (infección latente)al genoma de ella (infección latente)
LISIS DE CELULAS TLISIS DE CELULAS T
Citólisis directaCitólisis directa Pérdida de precursores inmaduros de las Pérdida de precursores inmaduros de las
células T CD4+ (por infección directa, falta de células T CD4+ (por infección directa, falta de citocinas para la diferenciación)citocinas para la diferenciación)
Fusión de células infectadas y no infectadas, Fusión de células infectadas y no infectadas, con forrmación de sincitios (células gigantes) con forrmación de sincitios (células gigantes)
La gp 120 soluble liberada por las células La gp 120 soluble liberada por las células infectadas pueden unirse a las células no infectadas pueden unirse a las células no infectadas infectadas
inversión creciente CD4/CD8 en la sangre inversión creciente CD4/CD8 en la sangre periféricaperiférica
Inmunopatogenia del Inmunopatogenia del SIDASIDA
CD4
Célula T Célula folicular dendrítica
Macrófago
Latente Crónico bajo nivel
HIV
Latente
TNF
EstimulaciónAgActivación por citoquinas
Fagocitosis
VIH en vacuolas
Replicación ViralIntensiva
Lisis de células CD4+ Transporte a tejidos especialmente encéfalo
Infecciones oportunistas, neoplasias
Infección por VIH
Latencia clínical
Signos clínicos
Crónico bajo nivel
VIH/SIDAVIH/SIDA
Infección Inicial
Altos Índices de Replicación Replicación ViralViral
DiversidadDiversidad viral en el curso de la infección
DestrucciónDestrucción de CD4 mediada por virus en células inmunes
La enfermedad por VIH se mantiene La enfermedad por VIH se mantiene activa durante todas las fases clínicas.activa durante todas las fases clínicas.
No existe periodo de latencia.No existe periodo de latencia. En etapas asintomáticas existe alta En etapas asintomáticas existe alta
replicación viral.replicación viral. Población viral de gran variabilidad Población viral de gran variabilidad
genética lo que facilita mutaciones genética lo que facilita mutaciones Resistencia viral.Resistencia viral.
Genoma viral de 9.200 nucleótidos.Genoma viral de 9.200 nucleótidos.
Consideraciones Virológicas e InmunológicasConsideraciones Virológicas e Inmunológicas
Replicación Viral.
• Magnitud de la carga viral se correlacionacorrelaciona con la progresión de la enfermedad.
• Permite inicio precoz de TARV y su monitoreo.
• Objetivo del TARV es disminuir la carga viral al mínimo.
Consideraciones Virológicas e Consideraciones Virológicas e InmunológicasInmunológicas
Carga Viral = Cuantifica la viremia.
C.V. progresión enfermedad y muerte x VIH. C.V. Durante el tratamiento obliga a cambio de tratamiento.Carga viral moderadas tienen replicación viral tejido linforreticular (tejidos santuarios).
EpidemiologíaEpidemiología
ONUSIDA DIC 2OO3
Prevalence of HIV Infection in Adult Population, Prevalence of HIV Infection in Adult Population, Latin America and the Caribbean, 1986Latin America and the Caribbean, 1986
2 - 8%
1 - 2%
0.5 - 1%
0.1 - 0.5%
0 - 0.1%
Prevalence in adult population
UNAIDS: World HIV/AIDS Epidemics Report 2002
Prevalence of HIV Infection in Adult Population, Prevalence of HIV Infection in Adult Population, Latin America and the Caribbean, 1991Latin America and the Caribbean, 1991
2 - 8%
1 - 2%
0.5 - 1%
0.1 - 0.5%
0 - 0.1%
Prevalence in adult population
UNAIDS: World HIV/AIDS Epidemics Report 2002
Prevalence of HIV Infection in Adult Population, Prevalence of HIV Infection in Adult Population, Latin America and the Caribbean, 1996Latin America and the Caribbean, 1996
2 - 8%
1 - 2%
0.5 - 1%
0.1 - 0.5%
0 - 0.1%
Prevalence in adult population
UNAIDS: World HIV/AIDS Epidemics Report 2002
Prevalence of HIV Infection in Adult Population, Prevalence of HIV Infection in Adult Population, Latin America and the Caribbean, 2001Latin America and the Caribbean, 2001
2 - 8%
1 - 2%
0.5 - 1%
0.1 - 0.5%
0 - 0.1%
Prevalence in
adult population
UNAIDS: World HIV/AIDS Epidemics Report 2002
VIH SIDA
PERU
1983 : Primer caso SIDA en PERUReportado en el Hospital Nacional Cayetano Heredia
Mujer con sombrilla – Eduardo ManetMujer con sombrilla – Eduardo Manet
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
El diagnóstico de la infección VIH, sólo puede establecerse mediante análisis por métodos de laboratorio.
Los exámenes orientados a establecer el diagnóstico se pueden clasificar en métodos indirectos y directos.
PRUEBAS SEROLOGICASPRUEBAS SEROLOGICAS
Detección de anticuerpos anti VIH-1, su presencia reflejan estado de portación actual.
Se realiza mediante pruebas de screening, las que si resultan positivas luego son confirmadas por test de mayor especificidad.
La seropositividad se define mediante la reactividad repetida a las pruebas de screening (2 TEST positivos) confirmados posteriormente con una prueba confirmatoria.
LT CD4 (+)LT CD4 (+) La cifra de LTCD4(+) de sangre
periférica corresponde aproximadamente a un 2% de los LT CD4 (+) totales.
Varían durante el día, y día a día, la variabilidad usando métodos automatizados es de un 2 a 5 %.
Se utiliza actualmente para su determinación la citometría de flujo (FACS).
SITUACIONES QUE ORIGINAN SITUACIONES QUE ORIGINAN ALTERACIÓN EN LOS LTCD4(+)ALTERACIÓN EN LOS LTCD4(+)
Ejercicio intenso: ↓ LTCD4(+).Variaciones diurnas: aumenta
en 50-150 células en el día.Tabaquismo: ↓ por efecto de la
nicotina.Corticoides: ↓ linfocitos totales
y CD4(+).
Bazo: aumenta en pacientes esplenectomizados,
en los cirróticos con hipertensión portal disminuyen.
En las mujeres embarazadas disminuyen los LTCD4(+) en el tercer trimestre.
En los procesos inflamatorios agudos sean o no infecciosos disminuyen los CD4(+).
CARGA VIRALCARGA VIRAL
Consiste en la detección por medio de la amplificación de las secuencias de ácidos nucleicos del ARN del VIH.
Se logra su detección gracias al avance que ha experimentado la biología molecular.
Su detección ha permitido demostrar la modificación que realiza la TARV sobre la historia natural de la infección VIH.
Depende del método empleado y la capacidad de detectar mínimas cantidades de ARN del virus.
Se expresa en copias de ARNv /ml . Posee las principales características se
un buen marcados de laboratorio: Sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo y reproducibilidad.
INDICACIÓN CLÍNICA INFORMACIÓN USO
SD. Compatible con infección aguda VIH
Establece el diagnóstico cuando la prueba de anticuerpos es negativa o indeterminada
Diagnóstico
Valoración inicial de una infección VIH recientemente diagnosticada
CV basal Apoya decisión en conjunto con CD4(+) de iniciar o no tratamiento
Control de pacientes VIH(+) sin TARV
Cambios de la carga viral ídem
Luego de 4 semanas del inicio o cambio de TARV
Valoración inicial de eficacia de TARV
Decisión de continuar o cambiar esquema
Control c/3-4 meses en pacientes con TARV
Duración del efecto antiretroviral
Decisión de continuar o cambiar TARV
Acontecimientos clínicos o disminución significativa de LTCD4(+)
Asociación con CV variable o inestable
ídem
CARGA VIRAL Y CARGA VIRAL Y PROGRESION A SIDAPROGRESION A SIDA
Carga Viral Carga Viral
(RNA copies/ml)(RNA copies/ml)% con SIDA 10 % con SIDA 10
añosaños
100.000100.000
10.000 – 10.000 – 99.00099.000
< 10.000< 10.000
7272
2222
00
Riesgo de Progresión a Riesgo de Progresión a SIDA en PVVIH sin TAR SIDA en PVVIH sin TAR según CD4 y CV/VIH basalsegún CD4 y CV/VIH basal
CD4 basal
CV/VIH basal (PCR)
Progresión a 3 años
Progresión a 6 años
> 500 < 20.00020.000 – 55.000
> 55.000
< 7%15%33%
<25%48%67%
351 – 500
< 20.00020.000 – 55.000
> 55.000
< 7%15%48%
<40%57%78%
350 < 20.00020.000 – 55.000
> 55.000
< 8%40%73%
<40%73%93%
CLASIFICACION CLINICA Y CLASIFICACION CLINICA Y CATEGORICA LINFOCITICACATEGORICA LINFOCITICA
Categorías ClínicasCategorías Clínicas
Recuento CD4Recuento CD4 AA BB CC 500/mm500/mm33 AA11 BB11 CC11
200-499/mm200-499/mm33 AA22 BB22 CC22
< 200/mm< 200/mm33 AA33 BB33 CC33
VIH / SIDAVIH / SIDACLASIFICACIONCLASIFICACION
Infección VIH asintomática.Infección VIH asintomática.
Linfoadenopatía generalizada Linfoadenopatía generalizada persistente.persistente.
Infección VIH aguda primaria.Infección VIH aguda primaria.
CATEGORÍAS CLÍNICASETAPA A:
• Angiomatosis bacilar.• Candidiasis orofaríngea.• Displasia cervical o Ca in situ.• Síntomas constitucionales (T° >
38.5, Diarrea > 1 mes).
CATEGORÍAS CLÍNICASCATEGORÍAS CLÍNICASETAPA BETAPA B
Condiciones atribuídas a infección VIH o son indicativas de defectos en inmunidad celular.
CATEGORÍAS CLÍNICASCATEGORÍAS CLÍNICASETAPA BETAPA B
Leucoplasia vellosa. Herpes zoster severo. PTI. Listeriosis. Enf. Pélvica inflamatoria. Neuropatía periférica.
• Candidiasis esofágica o broncopulmonar.
• Ca cervical invasivo.• Coccidioidomicosis.• Criptococcosis.• Criptosporidiosis intestinal crónica.
CATEGORÍA CLÍNICACATEGORÍA CLÍNICAETAPA C :ETAPA C :
Eventos definitorios de SIDA :
• Sarcoma Kaposi.• Linfomas.• Mycobacterium avium.• Mycobacterium TBC.• Neumonía Pneumocystis jiroveci.
CATEGORÍA CLÍNICACATEGORÍA CLÍNICAETAPA CETAPA C
Eventos definitorios de SIDA :
La chica de la perla - VermeerLa chica de la perla - Vermeer
MANEJO GENERAL MANEJO GENERAL PACIENTES VIH/SIDAPACIENTES VIH/SIDA
Etapificación Clínica / Laboratorio.Etapificación Clínica / Laboratorio. Controles clínicos 1-3 meses.Controles clínicos 1-3 meses. Controles Controles CD4CD4 y y CVCV según etapas. según etapas. Control hematológicos y Control hematológicos y
bioquímicos.bioquímicos. Tratamiento de enfermedad Tratamiento de enfermedad
IntercurrentesIntercurrentes..
MANEJO GENERAL PACIENTES MANEJO GENERAL PACIENTES VIH/SIDAVIH/SIDA
Vacunación antineumonia.Vacunación antineumonia. Profilaxis TBC y otras Profilaxis TBC y otras
oportunistasoportunistas.. Evaluación continua.Evaluación continua. Control ginecológico y Control ginecológico y PAPPAP cada 3 cada 3
– 6 meses según etapa.– 6 meses según etapa.
Criterios para el inicio de la Criterios para el inicio de la Terapia AntirretroviralTerapia Antirretroviral
Prioridad mas altaPrioridad mas alta
Síntomas de infección con VIH Síntomas de infección con VIH avanzada (criterio definitorio de avanzada (criterio definitorio de SIDA)SIDA)
Recuento de células de Recuento de células de CD4<200/mmCD4<200/mm33
Criterios para el inicio de la Criterios para el inicio de la Terapia AntirretroviralTerapia Antirretroviral
Segunda prioridadSegunda prioridad Recuento de CD4 entre 200-350 mmRecuento de CD4 entre 200-350 mm33
con : con : Caída en el recuento de CD4 (descenso Caída en el recuento de CD4 (descenso
>25% del valor anterior)>25% del valor anterior) En caso de estar disponible, carga viral > En caso de estar disponible, carga viral >
100.000 copias por PCR100.000 copias por PCR Síntomas asociados a infección por VIH Síntomas asociados a infección por VIH
como son pérdida crónica de peso (>10%), como son pérdida crónica de peso (>10%), diarrea o fiebre (por mas de un mes).diarrea o fiebre (por mas de un mes).
VIH / SIDAVIH / SIDAConsideraciones Clínicas y Consideraciones Clínicas y
EpidemiológicasEpidemiológicas
Triasociado Triasociado C.V. (indetectable C.V. (indetectable 80%).80%).
CD4.CD4. Evento definitorio de SIDA.Evento definitorio de SIDA. Disminuye mortalidad.Disminuye mortalidad.
TARVTARV
TARVTARV
Resistencia.Resistencia. Idealmente se asocia 2 NRTI + 1 Idealmente se asocia 2 NRTI + 1
PI.PI. Efecto sostenido en el tiempo.Efecto sostenido en el tiempo. Tasa progresión enfermedadTasa progresión enfermedad
DROGAS ANTIRRETROVIRALES DROGAS ANTIRRETROVIRALES ACTUALESACTUALES
Inhibidores de la transcriptasa
inversa analogos nucleosidos
Inhibidores de la
transcriptasa No analogos
nucl.
Inhibidores de la proteasa
Zidovudine (AZT) Retrovir~Combivir
Didanosine (ddl) Videx
Stavudine (d4T) Zerit
Lamivudine (3TC) Epivir ~ Combivir
Abacavir (ABC) Ziagen
Nevirapina Viramune
Efavirez (Stocrin)
Indinavir Crixivan ~ Norvir
Saquinavir Fortovase (F)
Nelfinavir Viracept
Amprenavir Agenerase
Lopinavir/rtv Kaletra
Toxicidad : Acidosis lácticaLipodistrofia
Toxicidad:LipodistrofiaHiperglicemiaDislipidemiaOsteoporosis
TARVTARV Disminuye carga viralDisminuye carga viral
sanguínea.sanguínea.
Disminuye carga viral en semen.Disminuye carga viral en semen.
Disminuye transmisión sexual.Disminuye transmisión sexual.
Presencia DNA proviral en células seminalesPresencia DNA proviral en células seminales
Riesgo de infección por VIH por vía sexual en Riesgo de infección por VIH por vía sexual en 1 relación es de : 0.03-0.05%1 relación es de : 0.03-0.05%
Transmisibilidad VIH/SIDATransmisibilidad VIH/SIDAParejas discordantesParejas discordantes
Mujer y SIDAMujer y SIDA
Momento de la infección al niño:
· Durante el embarazo: hasta 35%· Durante el parto: hasta 65%Post-parto por lactancia: hasta 14%
OTRAS SITUACIONES EN QUE SE OTRAS SITUACIONES EN QUE SE CONSIDERA TERAPIA ANTIRRETROVIRALCONSIDERA TERAPIA ANTIRRETROVIRAL
Niños VIH (+), e hijos de madres Niños VIH (+), e hijos de madres seropositivas.seropositivas.
Mujeres embarazadas VIH (+).(AUGE)Mujeres embarazadas VIH (+).(AUGE)
Primoinfección.Primoinfección.
Profilaxis post exposición laboral.Profilaxis post exposición laboral.