VIII Simposio: el laboratorio y la clínica dos amigos ... · Abordaje Sindrómico de pacientes con...
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VIII Simposio: el laboratorio y la clínica dos amigos inseparables
Abordaje Sindrómico de pacientes con ITS. Nuevas guías del Ministerio
7 septiembre, 2013
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Guía de atención integral para el abordaje sindrómico
del diagnóstico y tratamiento de los pacientes con
infecciones de transmisión sexual y otras infecciones del tracto genital
Grupo desarrollador de la Guía
• Líder de la guía: Hernando Gaitán Duarte
U. Nacional de Colombia • Sociedades científicas:
– Federación Colombiana de Obstetricia y Ginecología (FECOLSOG)
– Sociedad Colombiana de Urología (SCU) – Asociación Colombiana de Infectología (ACIN)
• Financiación: Colciencias
Grupo desarrollador de la Guía
ANDREA ESPERANZA RODRÍGUEZ HERNÁNDEZ, coordinadora de la Guía. INGRID ARÉVALO RODRÍGUEZ CARLOS FERNANDO GRILLO ARDILA, Monitor de la Guía. CAROL ZUSSANDY PÁEZ CANRO, Monitora de la Guía. JUAN MANUEL REYES SÁNCHEZ, Monitor de la Guía. EDITH ANGEL MÜLLER. HUGO ENRIQUE LÓPEZ RAMOS. SANTIAGO ESTRADA MESA. FRANCISCO FERNÁNDEZ. JIMMY CASTAÑEDA. EDWAR EUGENIO HERNÁNDEZ VARGAS. NATALIA MARCELA CALDERÓN BENITEZ. CONSTANZA COLLAZOS VIDAL.
Metodología
Se buscaron guías para adaptar se revisaron 11 guías de práctica clínica y se calificaron con el instrumento DELBI. ¿Abordaje sindrómico? Muchas guías utilizaban un abordaje etiológico de los síndromes de interés. Se realizó la guía siguiendo la guía de guías del Ministerio de Salud. la GPC (Royal College of Obstetricians and Gynaecologist - RCOG 2008) calificación de calidad de “recomendada con modificaciones”. Se adapto la guía de manejo de la EPI.
Calidad global de la evidencia
Las recomendaciones fueron graduadas de acuerdo al sistema GRADE:
Calificación Juicio Características
A Alta
Es muy poco probable que nuevos estudios cambien la confianza que se tiene en el resultado estimado.
B Moderada
Es probable que nuevos estudios tengan un impacto importante en la confianza que se tiene en el resultado estimado y que estos puedan modificar el resultado
C Baja
Es muy probable que nuevos estudios tengan un impacto importante en la confianza que se tiene en el resultado estimado y que estos puedan modificar el resultado
D Muy baja
Cualquier resultado estimado es muy incierto
Grados de recomendación
Fuerza de la recomendación GRADE: Fuerza de la Recomendación Significado
Fuerte a favor Las consecuencias deseables claramente sobrepasan las consecuencias indeseables. SE RECOMIENDA HACERLO
Débil a favor Las consecuencias deseables probablemente sobrepasan las consecuencias indeseables. SE SUGIERE HACERLO
Débil en contra Las consecuencias indeseables probablemente sobrepasan las consecuencias deseables. SE SUGIERE NO HACERLO
Fuerte en contra Las consecuencias indeseables claramente sobrepasan las consecuencias deseables. SE RECOMIENDA NO HACERLO
Clínico Etiológico Sindrómico
Baja sensibilidad Costoso Menos costoso
Baja especificidad Demorado Inmediato
Requiere experiencia y conocimiento
No siempre disponible y baja sensibilidad
Disponible
No se cubren todos microorganismos
No se buscan todos los microorganismos
Cubre todos los microorganismos
Holmes 2008, WHO 2005
Enfoque de las ITS
Síndromes de la guía
Los síndromes que acompañan las afecciones del tracto genital, objeto de esta guía, son los siguientes:
1. Síndrome de flujo vaginal 2. Síndrome de infección cervical 3. Síndrome de descarga uretral (hombres) 4. Síndrome de úlcera genital 5. Síndrome de inflamación escrotal 6. Síndrome de bubón inguinal 7. Síndrome de dolor pélvico agudo
Aproximación sindrómica de las ITGI
• La atención debe ser individual en un área privada, en un ambiente totalmente confidencial.
Recomendación fuerte a favor: Historia clínica
– Síntomas – Factores de riesgo para ITS – Examen físico
Aproximación sindrómica de las ITGI
Recomendación fuerte a favor • Dar consejería que deberá incluir orientación
sobre el síndrome que presenta, prácticas sexuales seguras y modificación de prácticas inseguras.
• En los casos indicados se dará manejo a la pareja. De ser posible se enviará con el (la) paciente el tratamiento, éste se denomina “tratamiento expedito”.
FLUJOGRAMA DEL SÍNDROME DE FLUJO VAGINAL
La paciente consulta por flujo vaginal anormal, prurito o dispareunia.
Realice la anamnesis, el examen físico (Inspección, Especuloscopia, Tacto vaginal bimanual) y evalúe factores de riesgo
¿La paciente presenta incremento en el flujo
vaginal o leucorrea amarilla o grumosa,
eritema/edema vulvar o prurito?
NO
SI
FLUJOGRAMA DEL SÍNDROME DE FLUJO VAGINAL
Tratamiento para Vaginosis Bacteriana, Trichomonas vaginalis y Candidiasis Vulvovaginal.
• Identifique conducta sexual de riesgo.
• Implemente estrategias de prevención.
• Suministre y fomente el uso del preservativo (POS).
• Ofrezca y remita a la consulta de salud sexual y planificación familiar.
• Considere tratamiento de la pareja en caso de Trichomoniasis.
SI
FLUJOGRAMA DEL SÍNDROME DE FLUJO VAGINAL
¿Algún síndrome sugestivo una Infección de
Transmisión Sexual?
• Identifique conducta sexual de riesgo.
• Implemente estrategias de prevención.
• Suministre y fomente el uso del preservativo (POS).
• Ofrezca y remita a la consulta de salud sexual y planificación familiar.
Implemente el diagrama de flujo adecuado y consulte el apartado al interior de la guía
NO
NO
SI
SÍNDROME DE FLUJO VAGINAL
Recomendación fuerte a favor: • Tinidazol 2.0 g vía oral DU. Sospecha Candida albicans se adicionará • Fluconazol 150 mg vía oral DU
• Segunda opción: Clotrimazol 500 mg vaginal DU. Para síndrome de flujo vaginal asociado a vaginosis bacteriana: • Tinidazol 2.0 gr vía oral DU. • Segunda opción Secnidazol 2 gr DU vía oral. • Tercera opción Clindamicina crema vaginal al 2%, 5g una v/día
intravaginal por siete días.
SÍNDROME DE FLUJO VAGINAL
Paciente con flujo vaginal recurrente o persistente por (sospecha) Vaginosis Bacteriana Recomendación débil a favor: • Metronidazol óvulos vaginales 2 veces por sem por 4 meses. Paciente con flujo vaginal recurrente o persistente por (sospecha) Candida albicans Recomendación fuerte a favor :
• Clotrimazol crema 1 gramo una vez al mes por 6 meses. • Segunda opción el uso de Fluconazol 150 mg vía oral semanal por 6
meses.
FLUJOGRAMA SÍNDROME DE CERVICITIS
Paciente con flujo vaginal anormal
Realice la anamnesis, el examen físico (Inspección, Especuloscopia, Tacto vaginal bimanual) y evalúe factores de riesgo
¿Presenta factores de
riesgo?
SI
NO
Evaluar el riesgo( 2 ó mas puntos): • Pareja con secreción uretral ( 2 ) • Menor a 21 años ( 1 ) • Más de una pareja en los últimos 3 m ( 1 ) • No tiene pareja estable (1 ) • Pareja reciente en los últimos 3 m ( 1 )
Implemente el diagrama de flujo adecuado
FLUJOGRAMA SÍNDROME DE CERVICITIS
Realice pruebas rápidas para Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae y examén físico
Factores de riesgo? SI
La prueba para C. trachomantis fue positiva?
La prueba para N. gonorrhoeae fue positiva?
SI
• Tratamiento para N. gonorrhoeae
• Enviar tratamiento a compañero sexual últimos 60 días
• Aconsejar sobre factores del riesgo
SI
• Tratamiento para C. trachomatis.
• Enviar tratamiento a compañero sexual últimos 60 días
• Aconsejar sobre factores del riesgo
SÍNDROME DE INFECCIÓN CERVICAL
Recomendación fuerte a favor: Azitromicina 1 gramo vía oral dosis única más Ceftriaxona 500 mg intramuscular dosis única.
SÍNDROME DE INFECCIÓN CERVICAL
Sospecha o confirmación de C. trachomatis Recomendación fuerte a favor: • Primera opción Azitromicina 1 gr vía oral dosis única. • Segunda opción: en casos de no disponer de Azitromicina o
haber contraindicaciones: Doxiciclina 100 mg vía oral cada 12 horas por 7 días.
SÍNDROME DE INFECCIÓN CERVICAL
Sospecha o confirmación de NG Recomendación fuerte a favor: • Primera opción Ceftriaxona 500 mg IM dosis única. • Segunda opción Cefixime 400 mg vía oral dosis única. • En casos de posible sensibilidad cruzada a las penicilinas
como tercera opción de tratamiento se recomienda Espectinomicina 2 gramos intramuscular dosis única.
Recomendación fuerte en contra: • No se recomienda el uso de ciprofloxacina 500 mg, vía oral,
dosis única debido a los reportes de resistencia bacteriana.
SÍNDROME DE INFECCIÓN CERVICAL
Recomendación fuerte a favor:
• Se administrará al compañero o compañera (últimos 60 días) de las pacientes con sospecha infección cervical el tratamiento compuesto por: – Azitromicina 1 gramo vía oral dosis única más Cefixime 400 mg vía oral dosis única.
FLUJOGRAMA DE RECURRENCIA O PERSISTENCIA EN EL SÍNDROME DE CERVICITIS
Paciente con signos y síntomas de cervicitis
Realice pruebas rápidas (PR) para: Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae y examén físico. Evaluar factores de riesgo
En caso de no disponer las pruebas rápidas: • Tomar cultivo de secreción para
estudio de resistencia • Implementar manejo sindrómico
de acuerdo a si está en estado de embarazo o no
• Enviar tratamiento a compañero sexual últimos 60 días
• Aconsejar sobre factores del riesgo
FLUJOGRAMA DE RECURRENCIA O PERSISTENCIA EN EL SÍNDROME DE CERVICITIS
La PR para N. gonorrhoeae fue positiva?
• Implementar tratamiento para N. gonorrhoeae
• Tomar cultivo de secreción para estudio de resistencia
• Enviar tratamiento a compañero sexual últimos 60 días
• Aconsejar sobre factores del riesgo
NO
• Implementar manejo sindrómico de acuerdo a si está en estado de embarazo o no
• Enviar tratamiento a compañero sexual últimos 60 días
• Aconsejar sobre factores del riesgo
SI
FLUJOGRAMA DE RECURRENCIA O PERSISTENCIA EN EL SÍNDROME DE CERVICITIS
La PR para C. trachomatis fue positiva?
SI
• Implementar tratamiento para C. trachomatis.
• Enviar tratamiento a compañero sexual últimos 60 días
• Aconsejar sobre factores del riesgo
NO
• Implementar manejo sindrómico de acuerdo a si está en estado de embarazo o no
• Enviar tratamiento a compañero sexual últimos 60 días
• Aconsejar sobre factores del riesgo
FLUJOGRAMA SÍNDROME DE DESCARGA URETRAL
Paciente con secreción uretral
Realizar anamnesis y examen físico completos, énfasis en examen de
pene y testículos
Al examen presenta descarga uretral
purulenta/serosa, espontanea o a la
presión?
Inicie tratamiento antibiótico indicado Formule tratamiento a la pareja Educar sobre enfermedad, complicaciones y secuelas Seguimiento a las 2 semanas
Verificar presencia de otras ITS o infecciones del tracto urinario. Eduque sobre ITS, factores de riesgo Indicar control a los 7 días si persiste sintomatología
NO
SI
SÍNDROME DE DESCARGA URETRAL
Microorganismos a cubrir : N.gonorrhoeae, C.trachomatis, Mycoplasma genitalium y Trichomanas vaginalis Recomendación fuerte a favor: Azitromicina 1 g vía oral DU más Ceftriaxona 500 mg intramuscular DU más Tinidazol 2 g vía oral DU
Para el tratamiento de los contactos sexuales: Recomendación débil a favor. Azitromicina 1 g vía oral DU más Cefixime 400 mg vía oral DU más Tinidazol 2 gramos vía oral DU
SÍNDROME DE DESCARGA URETRAL
FLUJOGRAMA DE SÍNDROME DE ÚLCERA
Paciente consulta por úlcera genital
Realizar anamnesis y examen físico
Presencia de úlcera al
examen físico
SI Es una mujer embarazada?
NO
Administre tratamiento para sífilis y adicione: -Tratamiento para herpes Ó -Tratamiento para chancroide Ó -Linfogranuloma venéreo Ó -Granuloma inguinal Cite paciente a control en 2 semanas SI
SÍNDROME DE ÚLCERA
Recomendación fuerte a favor: • Penicilina G Benzatinica 2.400.000 UI IM DU (sífilis) +
• Azitromicina 1gr vía oral DU (H. ducreyi).
• En casos de alergia documentada a la penicilina se utilizará Doxiciclina 100 mg vía oral dos veces/día por 14 días.
SÍNDROME DE ÚLCERA
• Dicho tratamiento debe sumarse a uno de los siguientes:
• Sospecha de infección por Virus del Herpes Simple Aciclovir 200 mg vía oral 5 veces al día por 6 días.
FLUJOGRAMA DE SÍNDROME DE ÚLCERA
-Administre manejo sindrómico acorde a la embarazada. -Remita al programa de control prenatal para la realización de pruebas complementarias.
¿Hubo mejoría?
• Eduque y asesore • Controle y trate a la
pareja • Ofrezca asesoramiento y
pruebas para VIH.
SI
Remita al paciente para diagnóstico etiológico de la infección o pruebas complementarias
Embarazada?
SI
NO
FLUJOGRAMA DEL SÍNDROME INFLAMACIÓN ESCROTAL
Paciente que manifiesta dolor o inflamación
escrotal
Realice la anamnesis, el examen físico (Inspección de inflamación) y genital. Evalúe factores de riesgo físico.
¿Confirmar dolor o
inflamación?
• Educar al paciente sobre prácticas seguras sexuales.
• Administrar analgésico si hay dolor
No
Si
FLUJOGRAMA DEL SÍNDROME INFLAMACIÓN ESCROTAL
¿Hay antecedentes de trauma o el
testículo se encuentra elevado
o rotado?
Remitir a valoración quirúrgica
• Implementar manejo de sindrómico.
• Aconsejar sobre factores del riesgo y prácticas seguras sexuales
¿Es mayor de 40 años o practica relaciones sexuales penetrativas anales en rol activo?
Complementar el manejo sindrómico de acuerdo este criterio
Continuar tratamiento
No
No
Si Si
¿Dolor?: Si
SÍNDROME INFLAMACIÓN ESCROTAL
Recomendación débil a favor: • Doxiciclina 100 mg cada 12 horas por 10 días más • Ceftriaxona 500 mg intramuscular DU.
• segunda opción cefixime 400 mg VO DU En pacientes mayores 40 años o que practiquen relaciones sexuales penetrativas anales en rol activo adicionar
• Levofloxacina 500 mg cada 24 horas por 10 días.
SÍNDROME INFLAMACIÓN ESCROTAL
Tratamiento a la pareja del paciente con síndrome de inflamación escrotal: Recomendación fuerte a favor: • Azitromicina 1 gramo vía oral dosis única • más Cefixime 400 mg vía oral dosis única.
• En hombres que tienen sexo con hombres se adicionará al
tratamiento Levofloxacino 500 mg una vez al día por 10 días.
FLUJOGRAMA DEL SÍNDROME DE BUBÓN INGUINAL
Paciente que manifiesta
inflamación inguinal
Realice la anamnesis, el examen físico (Inspección de inflamación) y evalúe factores de riesgo
¿Presenta bubón
inguinal o femoral?
¿Puede tener otra
enfermedad genital? Educar al
paciente sobre prácticas seguras sexuales
Usar flujograma apropiado
Si
Si
No
No
FLUJOGRAMA DEL SÍNDROME DE BUBÓN INGUINAL
¿Presenta ulceras?
¿Es mujer gestante o lactante?
Usar flujograma de Ulcera genital
• Implementar manejo sindrómico.
• Enviar tratamiento a compañero sexual últimos 60 días
• Aconsejar sobre factores del riesgo
• Implementar manejo sindrómico para paciente embarazada.
• Enviar tratamiento a compañero sexual últimos 60 días.
• Aconsejar sobre factores del riesgo
Si
¿Bubón genital?
Si
Si
No
No
SÍNDROME DE BUBÓN INGUINAL
Agentes etiológicos principales: C. trachomatis L1, L2, L3 (Linfogranuloma venéreo) Haemophilus ducreyi (Chancroide)
Recomendación débil a favor: Doxiciclina 100 mg vía oral cada 12 horas por 21 días
Segunda opción Eritromicina 500 mg VO c/6 h. por 21 días. Tercera opción Azitromicina 1 g VO c/sem por 3 semanas.
más Azitromicina 1 gramo vía oral dosis única.
Segunda opción: Ceftriaxona 500 mg intramuscular IM
SÍNDROME DE BUBÓN INGUINAL
Tratamiento de los contactos sexuales: Recomendación fuerte a favor: Azitromicina 1 g VO c/sem por 3 semanas.
FLUJOGRAMA SÍNDROME DE DOLOR PÉLVICO (EPI)
Paciente con dolor Pélvico
Realizar anamnesis y examen físico
Buscar otras causar de dolor abdominal (descartar embarazo ectópico con realización de prueba embarazo)
Remitir si es necesario La paciente presenta:
Dolor a la palpación en anexos o a la movilización del cérvix
Y al menos uno de los siguientes: Secreción endocervical purulenta,
Flujo vaginal, Temperatura mayor o igual a 38°C, Recuento leucocitario >
10.500/mm3, Neutrofilia de 80% o mayor.
SI
NO
FLUJOGRAMA SÍNDROME DE DOLOR PÉLVICO (EPI)
Tratamiento ambulatorio para EPI, Abstinencia sexual, Dar tratamiento a la pareja, Control a los 3 días. SI NO SE DISPONE DEL TRATAMIENTO RECOMENDADO, SE DEBE DAR TRATAMIENTO HOSPITALARIO.
Remitir para manejo especializado
Completar
antibiótico Educar a paciente:
enfermedad, complicaciones y secuelas
Control a las 4-6 semanas
¿HAY
MEJORÍA?
Hospitalizar Retiro de DIU Ofrecer alternativa de
anticoncepción
SI SI
La paciente presenta: Signos de irritación
Peritoneal, Masa abdominal, Amenorrea,
Descartar embarazo ectópico
SI NO
NO
ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA
Tratamiento antibiótico ambulatorio:
Recomendación fuerte a favor: • Ceftriaxona 500 mg IM DU, mas • Azitromicina 1g vía oral por sem. por dos semanas, más • Metronidazol 500 mg vía oral cada 12 horas durante 14 días
(En pacientes con sospecha de anaerobios)
Recomendación: En caso de alergia a las cefalosporinas o de no poderse asegurar la administración o la adherencia al manejo ambulatorio propuesto, se recomienda el manejo intrahospitalario. Las quinolonas deben evitarse como tratamiento de primera línea debido al incremento de la resistencia a estas, en Colombia.
ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA
Tratamiento antibiótico intrahospitalario Recomendación fuerte a favor. • Clindamicina 600 mg Intravenosa cada 6 horas, más • Gentamicina intravenosa con una dosis de carga de 2mg/Kg peso seguido
de una única dosis diaria de 3 a 5 mg/Kg peso. • Continuar con Clindamicina 300 mg vía oral cada 6 horas hasta completar
14 días.
Segunda opción: • Ceftriaxona 2g/día por infusión intravenosa, • Seguido de doxiciclina oral 100 mg dos veces al día por 14 días, más
Metronidazol por vía oral 400 mg dos veces al día por 14 días.
ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA
Tratamiento a los contactos sexuales: Recomendación fuerte a favor. Azitromicina 1gr vía oral dosis única más Cefixime 400mg vía oral dosis única.
Cuida los recursos naturales, seguramente tus hijos los necesitarán. Cuida la tierra, ella no te necesita, pero tu si la necesitas a ella.
Consulte las recomendaciones en: http://www. guiascolcienciasminproteccionsocialalianzacinets.org