1. Miriam Nova Snchez Residente Pediatra Hospital Universitario La Paz Centro de Salud Barrio del Pilar Enero 2014

2. Introduccin La infeccin por papilomavirus (VPH) es la enfermedad detransmisin sexual ms frecuente en el mundo. Se ha podido establecer la relacin causal entre determinadostipos de VPH y el cncer de crvix en la mujer as como con otras lesiones neoplsicas del tracto ano-genital en ambos sexos. Actualmente disponemos de vacunas profilcticas, seguras yeficaces, capaces de prevenir diversas patologas relacionadas con el VPH. Es importante conocerlas pues la prevencin primaria es el pilar fundamental para combatir la infeccin. 3. Agente etiolgico: el VPH Virus familia Papillomaviridae. ADN doble cadena circular. Cpside proteica: L1 y L2.Replicacin viral Genoma: Genes tardos L Late L1: protena mayor. L2: protena menor.Inmunogenicidad Genes tempranos E Early E1 a E7 E6: degrada p53 E7: inactiva a pRBPotencial Oncognico LCR: no codificante. Regulacin deexpresin de los genes.VPH 4. Agente etiolgico: el VPH Ms de 100 tipos de VPH. Genotipos cutaneotrpicos(~60 genotipos).Verrugas comunes, plantares. Genotipos mucosotrpicos. (~40 genotipos). Alto riesgo: altamente carcinognicos. VPH 16 y 18. Bajo riesgo: VPH 6 y 11.Neoplasias anogenitales: Crvix, vulva, ano, vagina, pene y orofaringe. Verrugas anogenitales benignas y neoplasias intraepiteliales . 5. rbol filogentico VPHVilliers,E.M.: Virology 2004; 324: 17 27. 6. Epidemiologa Infeccin de transmisin sexual ms frecuente del mundo. Portadores asintomticos: hombres = mujeres. 80% de las mujeres presentan infeccin por algn tipo deVPH a lo largo de su vida. Prevalencia Europa: Mujeres (8,2% de media): Mayor en mujeres jvenes 18-25 aos (25%). A partir de los 30 aos: 5-10% Se eleva tras los 40 aos (10-15%) Varones: prevalencia ms elevada (50%) Se mantiene estable alo largo de los aos. 7. Prevalencia % VPHPrevalencia por edad y continente de infeccin por VPH oncognicos mediante la deteccin de DNA a nivel cervicovaginal en mujeres con citologa normal35 30 25 20 15 10 5 0 EdadEuropa frica Norteamrica Sudamrica5423 29 23 2614 24 18 167 22 5 114 21 7 1212 24 10 23Grfico adaptado de: De Sanjos et al. Lancet Infect Dis 2007; 7: 453-459 8. VPH 16 ms frecuente18-25 aos:29%Revisin del Programa de Vacunacin frente a Virus del Papiloma Humano en Espaa. Grupo de trabajo VPH. Ponencia de programa y registro de vacunaciones. Enero 2013. Disponible en: http://msc.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/vacunaciones/docs/PapilomaVPH.pdf 9. Mecanismo de transmisin Contacto piel-piel / mucosa-mucosa. Contacto sexual Transmisin vertical: parto. Fmites.Factores de riesgo Inicio relaciones sexuales edadtemprana. Promiscuidad sexual. Tabaquismo. Multiparidad Mala nutricin. Anticonceptivos orales. Inmunosupresin. Coinfeccin otras ETSDebut sexual: 12 meses: 20% 36 meses: 50% Caractersticas del epitelio cervical de las adolescentes. Inadecuada produccin de moco cervical. Inmadurez inmunolgica. 10. Revisin del Programa de Vacunacin frente a Virus del Papiloma Humano en Espaa. Grupo de trabajo VPH. Ponencia de programa y registro de vacunaciones. Enero 2013. Disponible en: http://msc.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/vacunaciones/docs/PapilomaVPH.pdf 11. Manifestaciones clnicas Lo ms frecuente: Infeccin subclnica. Asintomtica. Transitoria. (6-24 meses) VPH cutneos: verrugas vulgares palmas y plantas. VPH mucosos: Condilomas acuminados (verrugas anogenitales) VPH 6 y 11 Papilomas cavidad bucal, conjuntivales. Papilomatosis larngea recurrente. 12. Manifestaciones clnicasVPH 16 y 18 Lesiones cervicales: Atipias escamosas inespecficas (ASCUS) Lesiones preneoplsias. CIN grado I, II, III (Displasia leve, moderada, grave/carcinoma in situ) Cncer invasivo. Lesiones preneoplsicas y neoplsicas anogenitales. Vagina (VaIN) Vulva (VIN) Pene (PIN) Ano. (AIN)Incidencias menores que cncer crvix Neoplasias cabeza y cuello. Oral, orofaringe y laringe. (VPH 16 y 18) 13. LSILHSIL 14. Incidencia de neoplasias relacionadas causalmente con la infeccin persistente por VPH oncognicos en el hombre y la mujer Causa necesaria Lesin% atribuible a VPHIncidencia: casos por 100.000 personas/aoCncer de crvix10010-15Cncer anal851Cncer de vagina650,5Cncer de pene400,5Cncer de vulva402Cncer de cabeza y cuello15-351Mars J, Barrio F. Virus de papiloma humano (VPH). En: lvarez F, de Arstegui J, Moreno D, eds. Vacunas en pediatra. Manual de la AEP 2012. Madrid: Exlibris Ediciones SL; 2012. p. 524-43. 15. Historia natural de la infeccin4%Carcinoma invasorMars J, Barrio F. Virus de papiloma humano (VPH). En: lvarez F, de Arstegui J, Moreno D, eds. Vacunas en pediatra. Manual de la AEP 2012. Madrid: Exlibris Ediciones SL; 2012. p. 524-43. 16. Historia natural de la infeccin 17. Patogenia VPH(-) p53 (-) pRBProliferacin celular 18. Epidemiologa Cncer Crvix 1 Segunda causa de cncer en la mujeradulta joven ( ADN > L1 > VLPsVPH VLPs virus like particles: morfolgica yantignicamente idnticas al VPH. NO contienen material gentico. No ADN. No capacidad replicacin. No infeccin. No enfermedadSI: Reaccin inmunolgica potente. Anticuerpos neutralizantes. Respuesta humoral.2 22. L1L1L1VLPL1L1 23. Tipos VacunasCervarix Bivalente. GlaxoSmithKline. VPH 16 y 18 (20,20g) Levadura: plsmido Baculovirus. AS04 y MPL ( 500g hidrxido aluminio y 50g monofosforil lpido A)Gardasil Tetravalente. Sanofi Pasteur MSD. VPH 16 y 18. VPH 6 y 11 (40,20,20,40g) Clulas insecto: Saccharomyces cerevisae. AAHS (225g Hidrofosfato sulfato de aluminio amorfo) 24. Inmunogenicidad Vacuna bivalente Cervarix: Mujeres 15 a 25 aos. Tasa seroconversin: 100% tras vacunacin 3 dosis. A los 7 aos: >98% seropositividad. Vacuna tetravalente Gardasil: Mujeres 16-26 aos. Tasa seroconversin: 99% tras 3 dosis. A los 5 aos: 98% VPH 16 y 65% VPH 18 En nias: 10 a 14 aos (Cervarix) Seroconversin 100%. 9 a 15 aos (Gardasil)Ac 25. InmunogenicidadMemoria inmunolgicaSchiller JT, Castellsagu X, Garland SM. A Review of Clinical Trials of Human Papillomavirus Prophylactic Vaccines. Vaccine. 2012 Nov 20;30 Suppl 5:F123-138. 26. Schiller JT, Castellsagu X, Garland SM. A Review of Clinical Trials of Human Papillomavirus Prophylactic Vaccines. Vaccine. 2012 Nov 20;30 Suppl 5:F123-138. 27. Eficacia protectora Ensayos clnicos: Gardasil: FUTURE I. FUTURE II. Cervarix: PATRICIA. HPV-008. CVT. Ensayos fase II: Mujeres nave. 15-26a ADN VPH negativas. Seronegativas (no infeccin previa) Citologa normal Ensayos fase III. Mujeres no cribadas. 15-26a Citologa basal desconocida. Serologa y ADN VPH desconocidos. Prevencin infeccin. Prevencin lesiones preneoplsicas CIN2+. Anlisis por protocolo. Anlisis por intencin de tratar.Ambas vacunas: Eficacia >98% para la prevencin de lesiones preneoplsicas de alto grado (CIN2+ AIS) debidas a los VPH 16 y 18.Schiller JT, Castellsagu X, Garland SM. A Review of Clinical Trials of Human Papillomavirus Prophylactic Vaccines. Vaccine. 2012 Nov 20;30 Suppl 5:F123-138. 28. Eficacia Ensayos clnicos: Gardasil: FUTURE I. FUTURE II. Cervarix: PATRICIA. HPV-008. CVT. 29. Mars J, Barrio F. Virus de papiloma humano (VPH). En: lvarez F, de Arstegui J, Moreno D, eds. Vacunas en pediatra. Manual de la AEP 2012. Madrid: Exlibris Ediciones SL; 2012. p. 524-43. 30. Mars J, Barrio F. Virus de papiloma humano (VPH). En: lvarez F, de Arstegui J, Moreno D, eds. Vacunas en pediatra. Manual de la AEP 2012. Madrid: Exlibris Ediciones SL; 2012. p. 524-43. 31. Bayas Rodrguez JM. Vacunacin frente al virus del papiloma humano y adolescencia. Pediatr Integral 2011; XV(10): 938-944. 32. Proteccin cruzada contra serotipos no presentes en las vacunas Infeccin persistente. Lesiones preneoplsicas CIN2+ Cervarix: VPH 31, 33 y 45. Gardasil: VPH 31.Malagn T, Drolet M, et al. Cross-protective efficacy of two human papillomavirus vaccines: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis. 2012 Oct;12(10):781-9. 33. Bayas Rodrguez JM. Vacunacin frente al virus del papiloma humano y adolescencia. Pediatr Integral 2011; XV(10): 938-944. 34. Eficacia global Reduccin de lesiones preneoplsicas de crvix de alto grado. Gardasil: 43% (IC95%: 23-57) Cervarix: 65% (IC95%: 52-74)Independientemente del tipo de VPHDatos no comparables entre s: - Estudios poblacin diferente. - Criterios inclusin distintos 35. Seguridad Elevado perfil de seguridad demostrado en ensayosclnicos y confirmado por los sistemas de farmacovigilancia postcomercializacin. Ms de 41 millones de dosis de Cervarix. Ms de 60 millones de dosis de Gardasil. Sistemas de declaracin y seguimiento activos. Agencias sanitarias. Centros acadmicos universitarios independientes. Sociedades cientficas Organizaciones sin nimo de lucroAdecuado balance Beneficio/Riesgo. 36. Enfermedades crnicas Enfermedades autoinmunes Enfermedades neurolgicasEfectos adversos Reactogenicidad local. Dolor local, eritema, inflamacin Dolor muscular generalizado, cansancio. Sntomas gastrointestinales. Fiebre. Cefalea. Sncopes.Reaccin vasovagal. Acto vacunacin: adolescentes. Convulsiones? Alarma social.No relacin causal con la vacuna. EMA y OMS estudios rigurosos. SEGURIDAD de las vacunas 37. Precauciones y contraindicaciones Hipersensibilidad a los componentes de la vacuna No se recomienda en mujeres embarazadas. No existen datos de seguridad, inmunogenicidad yeficacia en personas inmunodeprimidas ni en mujeres durante la lactancia. No se debern alternar los 2 tipos de vacunas para completar el esquema teraputico iniciado. Observar al paciente 15 minutos despus de aplicada la vacuna. 38. Y en varones Vacuna tetravalente: Inmunogenicidad. Seguridad. Eficacia. 90% en la reduccin de verrugas genitales. 75% en la prevencin de lesiones anales preneoplsicas de alto grado (AIN2+) debidas a los VPH 6, 11, 16 y 18.Giuliano AR, Palefsky JM, et al. Efficacy of quadrivalent HPV vaccine against HPV Infection and disease in males. N Engl J Med. 2011 Feb 3;364(5):401-11. 39. Inmunogenicidad varonesHillman RJ, Giuliano AR, et al. Immunogenicity of the quadrivalent human papillomavirus (type 6/11/16/18) vaccine in males 16 to 26 years old. Clin Vaccine Immunol. 2012 Feb;19(2):261-7. 40. Mars J, Barrio F. Virus de papiloma humano (VPH). En: lvarez F, de Arstegui J, Moreno D, eds. Vacunas en pediatra. Manual de la AEP 2012. Madrid: Exlibris Ediciones SL; 2012. p. 524-43. 41. Indicaciones CervarixVa: intramuscular. Unidosis: 0,5 ml. Conservacin: +2C-+8C Nias y mujeres a partir de 9 aos. Prevencin de: Lesiones genitales premalignas (CIN, vulvares y vaginales) Cncer de crvix. 0-1-6 mesesGardasil A partir de 9 aos. Prevencin de: Lesiones genitales precancerosas (cervicales, vulvares y vaginales) y cncer cervical. Verrugas genitales externas (condilomas acuminados) en ambos sexos. 0-2-6 meses 42. Cervarix Nias y mujeres a partir de 9 aos. Prevencin de: Lesiones genitales premalignas (CIN, vulvares y vaginales) Cncer de crvix.Esquema de vacunacin depender de la edad:2 Enero 2014. Cervarix en la 0-1-6 meses Unin Europea segn edadEstudios en marcha (HPV-070 y HPV-048) Nias de 9 a 14 aos que reciben una pauta de 2 dosis (0, 6 meses) Mujeres adultas jvenes de 15 a 25 aos que reciben la pauta estndar de 3 dosis. (0,1,6)La respuesta inmune tras la administracin de 2 dosis en nias de 9 a 14 aos fue no inferior a la respuesta tras la administracin de 3 dosis en mujeres de 15 a 25 aos.Edad De 9 a 14 aos A partir de 15 aosEsquemaFlexibilidad2 dosis. 0-6 mesesSegunda dosis entre 5 y 7 meses3 dosis. 0-1-6 mesesSegunda dosis entre 1 y 2,5 meses. Tercera dosis entre 5 y 12 meses. 43. Edad ptima de vacunacin Vacunas profilcticas. Eficacia mxima en mujeres no infectadas. Vacunacin a edades tempranas: mayor inmunidad. Rescate mujeres hasta 26 aos.Edad ptima vacunacin: antes inicio actividad sexual Alrededor de los 13 aos de edad 44. Recomendaciones Sociedades Cientficas Espaolas En mujeres: Todas las adolescentes de 9-14 aos. A Recomendacin todas las mujereshasta los 26 aos. A Valoracin individualizada mujeres >26 aos. B Recomendacin despus de tratamiento de lesiones intraepiteliales de crvix, vagina, vulva o verrugas genitales. B En hombres: Individualizada Gardasil varones de9-26 aos para la prevencin de verrugas genitales. B Recomendacin Gardasil varones 926 aos para la prevencin de neoplasia anal. DVacunacin frente al virus del papiloma humano. Documento de Consenso 2011 de las Sociedades Cientficas Espaolas. 45. RecomendacionesVacuna tetravalente aprobada por la FDA en varones 46. Recomendaciones Nias entre 11 y 12 aos con la vacuna HPV4 o HPV2 con 3 dosis: al inicio, a los2 meses y a los 6 meses. Los nios de la misma edad slo con la HPV4 e igual nmero de dosis. A criterio del mdico se pueden vacunar desde los 9 aos. Todas las mujeres de 13 a 26 aos que no han recibido la vacuna, puedenrecibir la serie completa de vacunacin. Todos los hombres de 13 a 21 aos que no han recibido la vacuna, puedenrecibir la serie completa de vacunacin. (Con HPV4). Hombres de 22 a 26 aos pueden recibir la serie completa de vacunacin conHPV4, aunque no hay estudios de costo beneficio que den una fuerte recomendacin para este grupo de edad. Prestar especial atencin a los hombres de este grupo de edad homosexuales a quienes se recomienda vacunar. 47. El haber tenido relaciones sexuales no contraindica la vacunacin. Personas de cualquier sexo VIH positivos de 9 a 26 aos deben recibir la seriede vacunacin con HPV4. La vacuna contra el papiloma se puede aplicar con otras vacunas. No aplicar en el embarazo, aunque no se requiere prueba de embarazo paraaplicarla. Se debe seguir haciendo despistaje de cncer asociado al virus del papilomamediante examen fsico, citologa y papanicolau e insistir en el uso de mtodos para prevenir infecciones de transmisin sexual. 48. Requerimientos del pediatra Informacin til Informar a los padres y al adolescente: Importancia en la prevencin del VPH. Papel en cncer de crvix. Sin estigmatizar la vacuna. Conocer beneficios de lavacunacin y facilitar su administracin. 49. Conocer las posibilidades de coadministracin conotras vacunas a esas edades. Poblacin diana: nias menores de 13 aos. 80% aceptacin si la vacuna es percibida comoefectiva y segura. 50. ConclusinAccin preventiva oncolgica prioritaria. Importancia de la vacunacin frente al VPH. Vacunas profilcticas, seguras y eficaces. Elevada respuesta inmune, mayor en nias. Bien toleradas. Elevada eficacia protectora frente lesiones preneoplsicas en el tracto genitalfemenino. Proteccin frente verrugas genitales en ambos sexos y cncer anal varones. Proteccin cruzada frente a genotipos no vacunales. Objetivo: altas coberturas en nias 9-14 aos, antes relaciones sexuales. Mantener el cribado citolgico entre la poblacin vacunada. Vacunacin y cribado: si altas coberturasEstrategia altamente efectiva y eficiente para la prevencin cncer crvix. Educacin de profesionales sanitarios y poblacin general. 51. Y eso es todo 52. Bibliografa Bayas Rodrguez JM. Vacunacin frente al virus del papiloma humano y adolescencia. Pediatr Integral 2011; XV(10): 938-944.Committee on Infectious Diseases. HPV vaccine recommendations. Pediatrics. 2012 Mar;129(3):602-605Giuliano AR, Palefsky JM, et al. Efficacy of quadrivalent HPV vaccine against HPV Infection and disease in males. N Engl J Med. 2011 Feb 3;364(5):401-11.Hillman RJ, Giuliano AR, et al. Immunogenicity of the quadrivalent human papillomavirus (type 6/11/16/18) vaccine in males 16 to 26 years old. Clin Vaccine Immunol. 2012 Feb;19(2):261-7Kahn JA, Brown DR, Ding L, et al. Vaccine-type human papillomavirus and evidence of herd protection after vaccine introduction. Pediatrics. 2012 Aug;130(2):e249-56.Malagn T, Drolet M, et al. Cross-protective efficacy of two human papillomavirus vaccines: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis. 2012 Oct;12(10):781-9.Mars J, Barrio F. Virus de papiloma humano (VPH). En: lvarez F, de Arstegui J, Moreno D, eds. Vacunas en pediatra. Manual de la AEP 2012. Madrid: Exlibris Ediciones SL; 2012. p. 524-43.Mars Bermdez J. Papilomavirus. En: Hidalgo MI, Montn , eds. Vacunas. Algo ms que el calendario vacunal. Cuestiones y Respuestas. Undergraf SL; 2010 p 169-179. 53. Bibliografa Revisin del Programa de Vacunacin frente a Virus del Papiloma Humano en Espaa. Grupo de trabajo VPH. Ponencia de programa y registro de vacunaciones. Enero 2013. Disponible en: http://msc.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/vacunaciones/docs/PapilomaVPH.pdfSamson LM. Human papillomavirus vaccine for children and adolescents. Canadian Paediatric Society (CPS) Adolescent Health Committee, Infectious Diseases and Immunization Committee. Paediatr Child Health 2007;12(7):599-603.Schiller JT, Castellsagu X, Garland SM. A Review of Clinical Trials of Human Papillomavirus Prophylactic Vaccines. Vaccine. 2012 Nov 20;30 Suppl 5:F123-138.Vacunacin frente al virus del papiloma humano. Documento de Consenso 2011 de las Sociedades Cientficas Espaolas (en prensa) Cervarix, GlaxoSmitKline. Ficha tcnica. Actualizacin 01/2014. Disponible en: http://www.ema.europa.eu/docs/es_ES/document_library/EPAR__Product_Information/human/000721/WC500024632.pdf (ltimo acceso enero 2014) Gardasil, Sanofi Pasteur MSD. Ficha tcnica. Actualizacin 01/2012. Disponible en: http://www.ema.europa.eu/docs/es_ES/document_library/EPAR__Product_Information/human/000703/WC500021142.pdf (ltimo acceso enero 2012)