Visio-Vida Plus Ahorro - universal.com.do Vida... · ejercicio de cualesquiera acciones o demandas...
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Solicitud de Seguro de Vida Plus AhorroDatos del Asegurado
Coberturas ContratadasPlan solicitado
Suma Inicia l
Plazo del Seguro
Capital inicial
años
Asegurados adicionales
añosPlazo de pago prima
Seguro solicitad o
Tipo de PlanOpciones VidaUniversa l
Individual
Tradicional
Familiar
Universal
En caso de seleccionar la cobertura de Renta por Orfandad o por viudez, indique las personas que se beneficiarán de la misma:
Planes Vida Plus Ahorro Último añoTasa crec. Planes Tradicionales Suma Asegurada
Hijos
Cónyuge Monto a pagarPlazo: años
Seguro Saldado por incapac idad
Vida
Otro
Renta Mensual y Seg. Saldado por Incap .
Pago por Enfermedad
Muerte Accidental y Desmembramiento
Otro:Beneficio de Contratan te
Renta por Orfandad o por Viudez
Prima planeada inic ia l
Si No
Si NoSi No
Pago Anticipado de Capital por incapac.
Exoneración de Pago por Incapac idad
Muerte Accidenta l ydesmembramien to
Vida
Nombres
Cédula
Lugar de nacimien to
Sector/ C i u d a d
DirecciónCalle y n ú m e r o
Sexo : FemeninoMasculino
Estado Civil: Soltero Casado Divorciado Viudo
Labor que real iza
Tiempo realizando esta activ idad
Fecha de nacimien to Edad
Sector/ C i u d a d
Teléfono
DirecciónCalle y n ú m e r o
Actividad del Negoc io
Empresa donde labora
Apellidos
RNC
Si es otro, indique:
Nomb r e s
Apell i d o s
Cédula
Calle y n ú m e r o
Sector/ c i u d a d
Sector/ c i u d a d
Dirección Comercial
Dirección Res.
Apellidos
Cónyuge:
Cantidad de hijosFecha de nacimien to
Contrante o dueño de la póliza : El asegurado
Nombres
RNC
Teléfono Res. Oficina
OtroEmpresa
Dirección donde desea le sean remitidos los documen tos :
Especificaciones del Seguro Solicitado
MontoApellidos Nombres Edad: Actual Final
VIUN 051 VITR 025
Tasa crecimiento anua l Último año de crec.%
Forma de pago de Prima:
Anual Semestral Trimestral
Vehículo Sí No
Marca
Modelo
Si
Vivienda: Propia Alquilada
Nivel Académico/Profes ión
Ingreso anual de su ocupación RD$:
No¿Posee otra ocupación y/o fuente de ingreso?
De otras fuentes
Teléfono : Res. Oficina
Celular
Celular
Asegurado Contratante Dirección Comercial Dirección ResidencialIntermediario
RNC-101001941
SANTO DOMI N G O : Av. Winston Churchill 1100. Tel. 809 -544 -7200 . Fax : 809 -544 -7745 l:CENTRO DE SER V I C I O S : C/ Fantino Falco Esq. Ave. Lope de V e g a . T e l . 8 0 9 - 5 4 4 - 7 1 1 1 . 8 0 9 - 5 4 4 - 7 1 6 1 l Sucur s a l ZONA ORIENT A L : Av .San Vicente de Paúl 120, Alma Rosa. Te l . 809 -592 -5844 , Fax : 809 -597 -3145 l SANTIA G O : Av. Juan Pablo Duarte 106,3er.piso. Tel . 809 -247 -3922 . Fax : 809 -580 -3290 l PUERTO P L A T A : C/Beller 53, Edificio Puertopl a t e ñ a I I . 1 e r P i s oTel: 809-261-5646. Fax : 809 -261 -0023 l SAN FCO DE MA C O R I S : Calle el Carmen, esq. Castillo 2do.Piso. Te l : 809 -588 -3737 . Fax : 809 -588 -3838 l LA ROM A N A : C/Padre Abreu #1 esq. Santa Rosa, P l a z a U n i c e n t r o 1 e r P i s o . T e l .809-550-7600. Fax : 809 -556 -5884 l BANI: C/ Presidente Billini 22, Plaza Villar, 2do Piso. Tel . 809 -522 -8288 . Fax : 809 -522 -4877 .
Calle y n ú m e r o
BeneficiariosPrimarios: ApellidosNombres ParentescoFecha de Nac.
Día Mes Año
Cantidad y/o% asignado
Antecedentes del Asegurado
Año (s)
FechaDía Mes Año
Si es afirmativo, indique :
Antecedentes Médicos del Asegurado
Tiempo realizando dicha práct ica
En caso negativo, indicar si fumaba anteriormente
Si es afirmativo, indique tiempo que posee sin fumar:
Forma de tabaco que uti l iza
¿Fuma? Si No
Ha hecho uso habitual de barbitúricos, sedantes o tranquilizantes o ha
usado morfina o drogas narcóticos?
En caso afirmativo, indique nombre de la droga y razón para su u so :
Si NoHa sido sometido a alguna intervención quirúrgica?
Si No
En caso afirmativo, indicar diagnós t ico
Fecha
Se le han realizado estudios de : Rayos X, electrocardiograma, sangre u
otra prueba para determinar diagnós t i co?
En caso afirmativo, indicar diagnós t ico
Si No
Día Mes Año
Día (s) Mes (es)
Si No
En caso afirmativo, indique fecha última intoxicac ión
Comportamiento de su peso en el último año:
Última vez en que consultó un médico :
Nombre del Méd ico
Nombre del Centro Méd ico
Enfermedad padecida
Síntomas
Estatura : Pies Pulgs. Peso: Lbs.
Día Mes Año
Especialidad
Ha sufrido intoxicación alcohólica en los últimos 5 años?
Teléfono: Cons. Res..
Aumentó DisminuyóConstante Lbs.
Si No
Duració n Día (s) Mes (es ) Año (s)
Día Mes Año
¿Posee seguro de Vida vigen te? Si es afirmativo, indique :Si No
Historia Familiar
¿Practica o ha practicado alguna de las siguientes activ idades?
En caso afirmativo, complete formulario especia l .
Piloto o tripulante de cualquier nave aérea.
Miembro de las Fuerzas Armadas de cualquier país .
Pago por Enfermedad
Si No
¿Posee actua lmente a lguna so l ic i tud de Seguro de Vida , de Sa lud oAccidentes Personales, pendientes de aprobación o rehabilit ac ión en es ta uotra Compañía?
En caso afirmativo, indique causas :
Si No
Posee beneficios de:Muerte Acciden ta l Ingreso por Incapacidad
¿Se le ha rechazado, diferido o modificado, alguna solicitud de emis ión ,renovación y/o rehabilitación de un seguro de Vida o Sa lud?
Si es afirmativo, indique causas :
NoSi
Ha sido alguna vez beneficiado por indemnización, bajo una póliza de
seguro? En caso afirmativo, indique causas :Si No
Enfermedad OtrasLesión
Compañía Fecha de Emisión Suma Asegurada Paracaidísmo, pesca submarina, carrera de ve loc idad,deportes de invierno u otra actividad obviamente pel igrosa .
Conductor o pasajero de motocicleta .
Miembro del gobierno, elegido o nombrado y/o político activo .
5
2
3
4
Padre
Madre
Hermanos: 1
Vivos Fallecidos
Edad Estado de Salud Edad CausaParentesco
En caso de no existir una cantidad o % asignado, los beneficios se distribuirán en partes iguales entre los beneficiarios designados.Nota:
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
4.
Secundarios:
5.
6.
Ha tenido algún embarazo normal desde entonces .
Ha padecido alguna vez de algunas de los siguientes síntomas y/o enfermedades:Si
En caso afirmativo, indique tiempo que posee: Semanas
Contestar sólo si es del sexo femenino
No
¿Son sus menstruaciones regulares y normales?
Tumor o enfermedad de pechos, útero u ovar io .
Pérdidas, abortos o complicaciones en algún embarazo.En caso afirmativo ,
¿Está embarazada?
En caso de contestar afirmativamente a alguna de las preguntas anteriores, favor ofrecer los s iguientes datos :
Especificaciones Adicionales
La póliza está endosada a otra persona y/o compañía En caso afirmativo, indique los siguientes datos :Si No
Calle y n ú m e r oNombre Dirección
Apartamento/ e d i f i c i o
Diagnóstico Tratamiento Fecha Nombre del médico y/o HospitalPunto No.
Sector/ c i u d a d
Instrucciones Especia les
Monto cedido Sucursa l
Ha padecido alguna vez de algunas de los siguientes síntomas y/o enfermedades: Si No
Mareos, náuseas, epilepsia, crisis o trastornos nerviosos, do loresde cabeza agudos o cualquier desorden del cerebro o s i s temanervioso.Asma, pi tu i ta , a le rg ia , tos c rónica , sangre en e l esputo ,tuberculosis o cua lquier en fe rmedad y /o desorden de lospulmones o sistema respiratorio .
Nefritis, piedras o cualquier enfermedad en los riñones, ve j iga oPróstata.
Presión sanguínea alta, dolores en el pecho, falta de ai re , sop locardíaco o cualquier o t ro desorden en e l corazón o en e lsistema circulator io .
Cualquier enfermedad o desorden en el es tómago, in tes t inos ,recto, apéndice, hígado, o vesícula biliar.
Artritis, reumatismo o cualquier enfermedad o desorden de laespalda, columna vertebral articulaciones o múscu los
7. Diabetes, albúmina o sangre en la or ina.
Cáncer , tumor o ú lcera de cualquier c lase , s í f i l i s ocualquier enfermedad venérea.
T iene us ted en la ac tua l idad a lguna en fe rm e d a d ,anormalidad o deformación, o está recibiendo t ra tamientoo tomando medicamento de cualquier c lase.
12. Ha sido o está siendo analizado, tratado o informado de tener:Síndrome de Inmunode f ic ienc ia Adqui r ida (S IDA) , ocondición relacionada con el Sida o cualquier enfermedadsexualmente transmisib le .
Alteración de los nódulos linfáticos (glándulas), enfermedadcrónica , les iones ra ras o pers i s tentes de la p ie l y /oinfecciones inexplicables .
Alguna en fe rmedad o desorden de los o jos , o ídos ogargan ta .
Ha estado en un hosp i ta l , c l ín ica , sana tor io o a lgunainstitución para observación , d iagnós t i co , operac ión otratamiento .
8. Várices, úlcera varicosa o flebitis, o hernia de cualquier c lase.15. Ha consultado algún médico o ha sido tratado por cualquier otra causa durante los últimos cinco (5) años.
11.
3.
2.
4.
5.
6. 14.
9.1. NoSi
Endosos por la compañía
10.
13.
Si es casada indique tiempo que tiene
Ginecólogo
Centro médico donde labora
Apell i d o s
Nomb r e s
Cantidad de hijos que posee: Vivos Fallecidos
Gerente de Negoc ios
Oficial Sucursal Banco / Intermediario
Vida
Especificaciones de la EmisiónCobertura Condición
Por este medio hago constar que todas las declaraciones hechas aquí, son verídicas y fueron efectuadas por mí a fin de obtener la póliza solicitada; y convengo que: (1) La Compañía noquedará obligada por cualquier promesa o declaración hecha por o a un agente u otra persona, a menos que se haga por escrito y sea aprobada por la Empresa; (2) mi aceptación de algúncontrato que se emita a base de esta solicitud, constituirá una ratificación de cualesquiera de los cambios anotados por la Compañía en el espacio de “Endosos por la Compañía”; (3) si dentrode noventa días, a partir de la fecha de esta solicitud, no recibiere la póliza, o si no se me notificare de su aprobación o rechazo dentro de dicho período, esta solicitud se considerará comorechazada; (4) Excepto que se disponga de otra manera en el recibo de pago, no habrá ningún contrato o responsabilidad de parte de la Compañía, hasta que se me haya entregado la pólizay se haya pagado la primera prima.
El contratante autoriza expresa e irrevocablemente a SEGUROS UNIVERSAL , C. POR A. a suministrar a centros de información crediticia la información patrimonial y extrapatrimonialnecesaria a los fines de evaluación de crédito por parte de otras instituciones suscriptores de dichos centros de información, reconociendo y garantizando que la revelación de dichasinformaciones por parte de SEGUROS UNIVERSAL , C. POR A. y/o por sus respectivos empleados, funcionarios y accionistas no conllevará violación de secreto profesional a los efectos delArtículo 377 del Código Penal ni generará reponsabilidad bajo los artículos 1382 y siguientes del Código Civil, ni bajo ningún otro texto legal, al tiempo de renunciar expresa y formalmente alejercicio de cualesquiera acciones o demandas a los fines de la reclamación de daños y perjuicios por dicha causa, o por el suministro de información inexacta y prometiendo la sumisión desus representantes, accionistas y demás causahabientes a lo pactado en este artículo en virtud de las disposiciones del a rtículo 1120 del código Civil.
Código del Oficial/ Intermediario
FechaMes Día Año Contratante Solicitante
Supervisor
Código de Sucursal
Código Supervisor Código de Oficina
Forma de pago de primaForma de pago de primaForma de pago de primaForma de pago de primaForma de pago de prima
Fecha de Vencimiento
Si es Pago Automático, Favor Autorizar:
Número de Cuenta
Cargar a Tar je taCargar a Cuenta
Nombre del Banco
Número de Tarjeta
Efect ivo Pago Automático (*)
Corriente
De Ahorros25 % primamás
Anual Semestral
Mensual Trimestral
(*) La Renovación de esta modalidad de pago es automática, si desea suspender la modalidad de pago automático, debe solicitarlo con antelación mínima de 15 días, en cualquiera de las sucursales de Seguros Universal.