VMNI¡El paciente está en ventilación

espontánea!FUNCION Determinada por Mejora con

Oxigenación Función cardio-pulmonar

↑↑FIO2 PEEP

VentilaciónElimina Co2

Función toraco-pulmonar

Optimización de ventilación

CPAPPresión positiva continua aérea

Conseguida por “flujo continuo “ o con resistencia espiratoria

Efectos:• Mejora oxigenación-Pa O2(reclutamiento alveolar)• Compensa PEEP intrínseca• Descenso de Precarga• Facilita sincronía paciente/respirador

BIPAP: efectos de la IPAP y la EPAP

Se generan 2niveles de presión:

• Inspiratoria o IPAP• Espiratoria o EPAP(PEEP)

IPAP-Aumenta en Vt y disminuye la FR-Aumenta la ventilación alveolar:↓PCO2.-Descarga al musculo de trabajoEPAP-Recluta alveolos colapsados-Contrarresta la autoPEEP.

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

considerar VNI con criterios clinicos y gasometricos:PaCO2 >45 pH<7,35

PaO2 /Fio2 <250 o sat o2 /FIo2 <320

IRA tipo I SIN hipoventilación alveolar

Hipoxémica ICC/EAPOtras:Neumonia, Trauma

IRA tipo II Con hipoventilación alveolar

Hipercápnica EPOC/AsmaOtras:Obesidad, neuromusculares, pared toracica

VMNI en IRA hipoxemico (EAP)

• Recuerdo fisiopatologico:• El EAP se debe a un aumento de la presión en la auricula izquierda

provocando un incremento del agua pulmonar extravascular (edema intersticial y alvelolar).• Como consecuencia del edema, se produce un aumento de la resistencia

de la via aérea y una disminución de la distensibilidad pulmonar.• Esta situación de la mecánica pulmonar conlleva un incremento del

trabajo respiratorio desencadenando fatiga e hipercapnia.• Además los músculos inspiratorios se ven obligados a generar grandes

oscilaciones de presión pleural, lo que aumenta la postcarga del ventrículo izquierdo provocando un consumo desmesurado de oxígeno.

EFECTOS RESPIRATORIOS DE LA VMNI

• Reducción de la FR y aumento del Vt.• Mejora de los índices de trabajo de los músculos

respiratorios.• Mejora de los signos de fatiga muscular.• Aumento de la ventilación alveolar.• Mejoría de la relación V/Q.• Reclutamiento alveolar.• Aumento del volumen pulmonar inspiratorio y

espiratorio.• Mejoría del intercambio de gases.

EFECTOS HEMODINAMICOS DE LA VMNI

• Aumenta la presión intratoracica.• Disminución del retorno venoso:disminuye la

precarga de ambos ventrículos (disminuye la congestión pumonar).

• Disminuye la presión transmural del ventrículo izquierdo (debido al incremento de la P intratoracica), y por tanto de la postcarga.

• No es aconsejable pasar de PEEP de 10-12.• Es decir, cuidado en pacientes con mala

hemodinamica.

VMNI EN LA IRA HIPERCAPNICA(EPOC)

Agudización de la EPOC• Mayor aumento RVA(resistencia via aerea) por

broncoespasmo, edema mucoso, células inflamatorias

• Aumento FR, disminuyendo el tiempo espiratorio, impidiendo que salga todo el aire.

• Aumento progresivo del volumen intratoracico, apareciendo hiperinsuflación dinamica.

• Presión vía aerea al final de la espiración se hace mayor que 0: AUTOPEEP o PEEP intrinseca.

VMNI en la IRA HIPERCAPNICO(EPOC)

Agudización de la EPOCAsincronía entre contracción muscular y flujo inspiratorio• Musculos inspiratorios tienen que vencer la AutoPEEP para

que la presión alveolar sea negativa y comience el flujo inspiratorio.

• Fase inicial de contracción muscular sin flujo aereo hacia los alveolos, hasta que se vence la AUTO-PEEP.

• Añade carga inspiratoria a los músculos.HiperinsuflaciónAplanamiento del diafragma que altera las propiedades de

longitud-presíón del mismo, disminuyendo su fuerza de contracción.

VMNI en el IRA HIPERCAPNICO (EPOC)

Agudización de la EPOCEN RESUMEN:Diafragma sometido a un gran aumento de su

actividad, debido al aumento de la RVA y la PEEP intrinseca, y además en una situación poco favorable por la hiperinsuflación.

Al mantenerse esta situación, acaba claudicando apareciendo hipoventilación alveolar y en consecuencia hipercapnia y acidosis respiratoria.

VMNI en la IRA HIPERCAPNICA (EPOC)

Objetivos de la VMNI

Corregir las alteraciones gasometricasdebidas a la hipoventilación alveolar:acidosis e hipercapnia.

Dar descanso a la musculatura respiratoria.

VMNI en el fallo respiratorio agudo

IndicacionesFR >25 xmUso de musculatura accesoria.Paradoja abdominal.PCO2>45 (BIPAP)? PCO2 normal CPAP.pH< 7,35.Cociente PaO2/FiO2 < 250Cociente Sat O2/FiO2 < 320Ausencia de contraindicaciones.

VMNI en el fallo respiratorio agudo

Contraindicaciones-Parada respiratoria.-Necesidad de protección de la vía aerea.-Paciente no colaborador.-Inestabilidad hemodinamica: TAS<90+ signos de mala perfusión

de órganos, a pesar de adecuada reposición de fluidos y/o inotropos.Arritmias.

-Secreciones respiratorias excesivas. Vómitos pertinaces.-Trauma facial, quemaduras, cirugía o cualquier defecto

anatomico que interfiera con el adecuado ajuste de la interfase.

-PaO2/FiO2 < 150!

VMNI en el fallo respiratorio agudo hipoxemico

Técnica:

Inicialmente CPAP de 5 incrementando de 2-5cm (max 10-12,5cm de H2O) hasta conseguir:

- sat O2 >90% con una FiO2< 0,5- FR< 25- Desaparición de disnea y de la actividad de la musculatura accesoria.- Confort del paciente.- pH> 7,35 pO2/FiO2 >200.

NOTA: en el EPOC(hipercapnico) se puede utilizar la CPAP colocandole una equipo de FiO2 regulable y manteniendo saturación en torno a 90-92% (no exceder porque empeora la hipercapnia)

En el mismo equipo se pueden poner nebulizaciones.

PUNTOS CLAVE• 1. La adaptación de la mascarilla es crucial.(no atar arneses

hasta que se adapte).• 2. La supervisión de esta adaptación supone constante

vigilancia del equipo.• 3. Ajustar CPAP inicialmente a 5cm de H2O.• 4. El uso generoso de la morfina endovenosa mejora la

adaptación a la técnica, reduce agitación y frecuencia respiratoria.

• 5.Fundamental monitorizar FR y Sat O2.• 6. La aplicación de la CPAP no debe retrasar la administración

de vasodilatadores, diureticos(a dosis bajas) y morfina.

VMNI en el fallo respiratorio agudo hipoxemico

Retirada de CPAP cuando :- Se haya controlado factor desencadenante.- FR< 30.- No disnea.- PaO2 > 75 con FiO2 de 0,5 sin ventilación mecánica.Técnica de retirada:Disminuir de 2 en 2 cm de agua manteniendo una Sat >90% con

una FiO2< 0,5.Éxito:Mejoría de ph tras 1-2horas de VMNI y mejoría de signos vitales:

nivel de conciencia, FR, FC

VMIINDICACIONES• Estado mental: agitación, confusión, ausencia de colaboración.• Bradipnea, pausas de apnea.• Trabajo respiratorio excesivo: FR>35, signos faciales, uso de musculatura

accesoria, tiraje…• Signos de fatiga muscular: discordancia toraco-abdominal.• Agotamiento.• En IRA: PaO2<60 o Sat O2 <90% con aporte de O2. En IRCA PaO2<50 con

aporte de O2.• En IRA: la hipercapnia progresiva(PaCO2>50) o acidosis respiratoria

(pH<7,25). EN IRCA: acidosis respiratoria progresiva (pH<7,25).• PaO2/FiO2 < 200.

RESPIRADOR EPOC ASMA EAP/SDRA

MODO VENTILATORIO

A/C A/C A/C

Vt 8-10 6-8 6

FR 10-14 8-10 >14

PEEP 3-5 0 7….21

I/E 1/2-1/3 1/3-1/4 ½

ALARMAS DEL RESPIRADOR

ALARMA

TECNICAS VENTILATORIAS

Presión bajaFallo de red electrica P de alimentación baja Presión alta

DesconexiónFuga aerea

Obstrucción del tubo.Secreciones o broncoespasmoIntubación selectiva bronquial.

Neumotorax.Edema pulmonar o atectasia.

Inadaptación.PEEP intrinseca.

Distensión gastrica o abdominal.

Restricción toracica.