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Salcedo Joven I, Segura Grau A, Vicente López O, Sáez Fernández A, Fernández Rodríguez A, Valero López I, Joleini Joleini S, Herzog Verrey R, Fernández Rodríguez T, Menéndez Alonso E. Aportación de la ecografía cervical para el médico de atención primaria ante un caso de hipercalcemia. EuroEco 2014;5(3):131-135. 131

Caso clínico

Aportación de la ecografía cervical para el médico de atención primaria ante un caso de hipercalcemia 1Inés Salcedo Joven, 2Ana Segura Grau, 3Olga Vicente Ló-pez, 4Ángel Sáez Fernández, 5Ángela Fernández Rodrí-guez, 6Iván Valero López, 7Saied Joleini Joleini, 7Raúl Her-zog Verrey, 6Tomás Fernández Rodríguez, 1Emma Menén-dez Alonso 1Centro de Salud Estrecho de Corea. Madrid- 2Centro de Diagnóstico Ecográfico. Madrid- 3Centro de Salud El Aba-jón. Las Rozas (Madrid)- 4Centro de Salud Mar Báltico. Madrid- 5Servicio de Atención Rural. Rascafría (Madrid)- 6Centro de Salud Valleaguado. Coslada (Madrid)- 7Servi-cio de Atención Rural. Mejorada del Campo (Madrid)

Mujer de 36 años de edad, que consulta a su médico

de atención primaria por debilidad y astenia. En su historial clínico consta antecedente de cólicos

renoureterales hace cuatro años; está asintomática en la actualidad. Se encuentra en tratamiento con paroxetina (20 mg/24 horas) por un síndrome depresivo.

En la anamnesis por aparatos destaca como único da-to relevante una dispepsia no ulcerosa de varios meses de evolución y hábito estreñido.

Figura 1. Izquierda: corte longitudinal de lóbulo tiroideo izquier-do. Se observa una imagen ovalada, homogénea e hipoecoica de 22,4 mm en el eje longitudinal, compatible con adenoma. Dere-cha: corte transversal por debajo de polo inferior de lóbulo tiroi-deo izquierdo. Se observa la misma imagen en este sentido, re-dondeada y con diámetro transversal de 14,7 mm.

En la exploración física no se encuentran hallazgos patológicos.

Se solicita un hemograma con estudio de coagulación, bioquímica completa de sangre y orina y determinación hormonal. Como única alteración se detecta una calcemia de 11,5 mg/dl y niveles de fósforo de 2,7 mg/dl. En un segundo tiempo se solicita una determinación de hor-mona paratiroidea, cuyo resultado es de 269 pg/ml.

Ante la sospecha de que exista hiperparatiroidismo, realizamos una ecografía. Se explora la región cervical anterior con la sonda lineal. Hallamos una glándula tiroi-dea de tamaño normal, sin presencia de nódulos. Se ob-serva una imagen nodular ovalada, pegada al polo infe-rior del lóbulo tiroideo derecho, de unos 7 mm, y otra si-milar pegada al polo inferior del lóbulo tiroideo izquier-do, de 22,4 x 14,7 mm, en los ejes longitudinal y ántero-posterior, respectivamente; parecen corresponder a pa-ratiroides inferiores aumentadas de tamaño (figura 1).

Se remite a la paciente a la consulta de endocrinolo-gía con la sospecha diagnóstica de hiperparatiroidismo primario. Allí se amplía el estudio hormonal y se repiten las determinaciones analíticas alteradas: los resultados son similares. Las determinaciones de calcitonina, pro-lactina, LH y FSH, y el estudio hormonal de la glándula suprarrenal resultan normales.

Se realiza un estudio paratiroideo con metoxi-isobu-til-isonitrilo (MIBI) en dos fases y estudio tiroideo con 99mTc-pernectato, que evidencian una glándula parati-roidea hiperfuncionante en la región látero-cervical iz-quierda, caudal al polo inferior del lóbulo tiroideo, coin-cidente con el hallazgo ecográfico (figura 2).

Figura 2. Estudio con MIBI. Se aprecia una captación en fase tardía a la altura del área teórica de la paratiroides inferior iz-quierda.

Se considera la paciente candidata a intervención qui-

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rúrgica debido a la edad, sintomatología y alteraciones analíticas.

Unos meses más tarde se practica una resección de la glándula paratiroidea inferior izquierda, que cursa sin complicaciones. En el momento del alta se han normali-zado los niveles de calcio y parathormona.

El informe de anatomía patológica describe una glán-dula de 2,5 x 1,7 cm y de 1,51 g de peso, que histológica-mente corresponde a un adenoma paratiroideo.

Cinco años después vuelve a consultar a su médico de familia por los mismos síntomas que motivaron el estu-dio. Se realiza una nueva determinación de la calcemia, que resulta alterada, así como una ecografía cervical.

Se observa una imagen nodular redondeada, pegada a la cara posterior del tercio medio del lóbulo tiroideo de-recho, de unos 12 x 5 x 5 mm en los ejes longitudinal, ántero-posterior y transversal, respectivamente, que su-giere lesión en la glándula paratiroidea (figura 3).

Figura 3. Corte transversal de ambos lóbulos tiroideos. Se obser-va posterior al tercio medio del lóbulo tiroideo derecho una ima-gen nodular redondeada isoecoica, sugerente de lesión en la pa-ratiroides superior derecha.

La paciente se remite nuevamente a consultas de en-docrinología. Se practica un estudio paratiroideo con MIBI, en el que no se evidencia captación concordante con el hallazgo ecográfico (figura 4).

Actualmente el caso se encuentra pendiente de com-pletar estudio, aunque los hallazgos sugieren hiperpara-tiroidismo recurrente por hiperplasia/adenoma de una paratiroides derecha. COMENTARIO

El hiperparatiroidismo primario, objeto de nuestro caso, es uno de los trastornos endocrinológicos más fre-cuentes: afecta al 1 % de la población adulta y a más del 2 % en mayores de 55 años. La edad media del diagnós-tico está en los 52-56 años; la proporción mujeres/hom-bres es de 3:1.

Se puede presentar como un proceso aislado en la glándula o encontrarse asociado a un complejo de neo-plasia endocrina múltiple (MEN) con afectación de otros órganos endocrinos.

Son muy pocos los pacientes que manifiestan actual-

mente los signos graves de hiperparatiroidismo, como nefrolitiasis, osteopenia, resorción subperióstica y osteí-tis fibrosa quística. En general, estos enfermos no suelen manifestar síntomas típicos, a menos que su calcemia supere los 12 mg/dl. No obstante, como en el caso de nuestra paciente, realizando un interrogatorio más es-pecífico se pueden identificar en los casos supuestamen-te asintomáticos afectaciones sutiles e inespecíficas, co-mo debilidad muscular, malestar general, estreñimiento, dispepsia, polidipsia y poliuria.

Figura 4. Estudio MIBI tras la intervención quirúrgica. No se aprecia captación en fase tardía.

Con el fin de realizar una orientación diagnóstica de los casos de hipercalcemia, el médico de atención prima-ria debe solicitar una determinación de parathormona, tal y como se hizo en nuestro caso. Si se hallan niveles normales o aumentados, se considera el diagnóstico de hiperparatiroidismo primario; si los niveles se encuen-tran bajos o suprimidos, se trata de un caso de hipercal-cemia no mediada por parathormona (tumores malignos, intoxicación por vitamina D, enfermedades granuloma-tosas, hipotiroidismo, acromegalia, inducción por medi-camentos…)1.

El diagnóstico del hiperparatiroidismo sigue siendo bioquímico (aumento de calcemia, parathormona, 1,25-OH-vitamina D y calciuria en orina de 24 horas, con dis-minución de fósforo).

El hiperparatiroidismo primario se produce aproxi-madamente en 85 % de los casos por un adenoma, en un 10-15 % por hiperplasia paratiroidea (única o múltiple) y en un 1 % por un carcinoma. La hiperplasia multiglan-dular es en la mayoría de los casos primaria y con menor frecuencia secundaria a adenomas múltiples.

La hiperplasia multiglandular es el sustrato anatómi-co en pacientes con hiperparatiroidismo secundario por insuficiencia renal crónica, al cual no haremos referen-cia. En ambos hiperparatiroidismos la hiperplasia suele ser simétrica en todas las glándulas, mientras que los

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adenomas múltiples pueden darse en dos o incluso en tres glándulas. Debido a este patrón tan variable de afec-tación glandular y a las dificultades anatomopatológicas en diferenciar entre hiperplasia y adenomas múltiples, normalmente se denomina a ambas entidades trastorno multiglandular2.

El carcinoma paratiroideo es una causa poco frecuen-te de hiperparatiroidismo primario. Anatomopatológica-mente también es difícil de distinguir en ocasiones del adenoma, ya que este puede también mostrar aumento de actividad mitótica y atipias celulares. Los pacientes con carcinoma suelen tener calcemias más elevadas (por encima de 14 mg/dl), las cuales son causa más frecuente de fallecimiento que la propia diseminación del tumor2.

Localizaciones ectópicas

Aproximadamente 1-3 % de los adenomas son ectó-picos; las localizaciones típicas son retrotraqueal, me-diastínica, intratiroidea y en la vaina carotídea o “ade-noma no descendido”. La más típica es la de la zona pro-funda del cuello, en una posición posterior o póstero-lateral a la tráquea. Puede servir de ayuda para localizar-lo inclinar medialmente el transductor para ver los teji-dos posteriores de la tráquea y girando la cabeza del pa-ciente hacia el otro lado.

La localización ectópica más frecuente de los adeno-mas inferiores es la parte baja del cuello o el mediastino ántero-superior. Para visualizarlos es necesaria la hiper-extensión máxima. Inclinando la sonda en sentido poste-rior y caudal al extremo proximal clavicular, a menudo pueden visualizarse hasta las venas braquiocefálicas. Si el adenoma se sitúa por debajo de este nivel o en posi-ción muy anterior, justo por detrás del esternón, no po-drá detectarse por ecografía.

Para la localización de los adenomas superiores ectó-picos mediastínicos, que suelen situarse en el mediastino póstero-superior, nos serviremos de la misma maniobra comentada para la visualizar los adenomas ectópicos re-trotraqueales.

Los adenomas ectópicos intratiroideos pueden deri-var tanto de glándulas superiores como inferiores. Están situados en la mitad posterior del tercio medio o inferior del lóbulo tiroideo, con su eje mayor orientado en senti-do longitudinal.

Por último, los adenomas ectópicos pueden situarse en posición elevada en la parte póstero-lateral del cuello, cerca de la bifurcación carotídea, a la altura del hueso hioides o unidos a la vaina carotídea a lo largo del reco-rrido de la arteria carótida común. Parecen tener su ori-gen en la falta de descenso durante la época embrionaria de las paratiroides inferiores. Pasan muy a menudo desa-percibidos tanto durante las intervenciones quirúrgicas como en la exploración ecográfica, en la que pueden ser confundidos con adenopatías.

Diagnóstico diferencial

Los adenomas pueden confundirse con estructuras como el esófago, el músculo largo del cuello y las venas tiroideas ingurgitadas (en este último caso puede ser útil

el doppler tanto color como pulsado y la maniobra de Valsalva).

Los nódulos tiroideos son otra causa potencial de re-sultados falsos positivos en ecografía y también en gam-magrafía. Su presencia se detecta hasta en 40 % de los pacientes que se someten a un estudio ecográfico por al-gún trastorno paratiroideo. Cuando un nódulo tiroideo protruye desde la cara posterior del tiroides puede simu-lar una masa en la posición de un adenoma paratiroideo. Resulta de utilidad visualizar una línea ecogénica que se-para el adenoma paratiroideo y que suele quedar por fuera de la glándula tiroides; ello no se observa en el nó-dulo tiroideo. Ecográficamente, además, el nódulo tiroi-deo es habitualmente más heterogéneo; es más frecuente el componente quístico y las calcificaciones en su inte-rior que en el adenoma paratiroideo, que suele ser ho-mogéneamente hipoecoico.

Los adenomas de muy pequeño tamaño son causa poco frecuente de falsos negativos. Pasan a menudo de-sapercibidos entre el tiroides y las partes blandas cir-cundantes. Puesto que las glándulas paratiroides son re-lativamente incompresibles, la compresión gradual con el transductor sobre las lesiones sospechosas o el área paratiroidea facilita la visualización de lesiones peque-ñas. Las otras dos circunstancias son el bocio multinodu-lar y los adenomas ectópicos.

Pruebas de imagen

El estudio con pruebas de imagen es útil únicamente como medio para planificar la cirugía. Por tanto, no están indicadas en la evaluación sistemática de todos los casos de hipercalcemia.

ECOGRAFÍA

Generalmente las paratiroides no son fácilmente va-lorables en imágenes convencionales por su pequeño ta-maño y su patrón estructural similar al de la glándula ti-roides adyacente. La ecografía cervical fue la primera prueba de imagen que se empleó para el estudio de las paratiroides y sigue siendo la prueba recomendada, so-bre todo porque constituye una alternativa económica e inocua, aunque presenta la desventaja de ser un método dependiente del observador y, por tanto, con una dispar sensibilidad en ocasiones.

La exploración ha de efectuarse en decúbito supino, con hiperextensión cervical y con transductores de alta frecuencia (7,5-15 MHz). El estudio comienza por un la-do del cuello, en la región del lóbulo tiroideo; los adeno-mas superiores se sitúan por detrás del tercio medio del tiroides y los inferiores, más variables, generalmente cerca del polo inferior del mismo, en la zona posterior. La exploración se completa de manera similar en el otro lado.

Los adenomas se presentan como nódulos sólidos, homogéneos, hipoecoicos, cuyo tamaño ronda el centí-metro de diámetro; a medida que crecen adoptan forma ovalada, triangular o lobulada. La presencia de compo-nente quístico interno es bastante rara (2 % de los ade-nomas aproximadamente), lo mismo que la de calcifica-

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ciones focales. Con el doppler típicamente se observa un arco vascular que rodea el adenoma en 90-270 ° y nace de ramas de la arteria tiroidea2. Este hallazgo, aunque poco sensible para el diagnóstico, permite diferenciar los adenomas de las adenopatías, que presentan morfología muy similar pero con flujo doppler hiliar central.

Se han descrito solo alrededor de 10 % de adenomas carentes de vascularización: los de tamaño inferior al centímetro, los localizados profundamente, los próximos a grandes vasos (por artefacto de transmisión no de ob-serva el flujo doppler) o cuando existen áreas de necro-sis. Usualmente se localizan posteriormente a la glándula tiroides, a nivel medio o inferior; pueden tener localiza-ción intratiroidea y entonces debe recurrirse a la biopsia para diferenciarlos.

Las técnicas de imagen no son capaces de diferenciar entre hiperplasia, adenoma y carcinoma paratiroideo; también es fácil confundir los casos de hiperplasia multi-glandular con al adenoma solitario. Ecográficamente el carcinoma paratiroideo suele tener un tamaño mayor (alrededor de 2 cm) y una estructura más heterogénea con componente quístico más frecuente, aunque estas mismas características pueden hallarse en adenomas grandes. El único criterio ecográfico preoperatorio fiable para el diagnóstico del carcinoma es la invasión ma-croscópica de las estructuras vecinas, como los vasos o músculos, aunque esto sea poco frecuente2.

Diversos estudios han demostrado una excelente co-rrelación entre las mediciones ecográficas y el peso de la glándula resecada; algunos de ellos han relacionado el tamaño glandular con la gravedad y el pronóstico del hiperparatiroidismo secundario, así como con la res-puesta al tratamiento3.

La sensibilidad diagnóstica de la ecografía es de 50-80 %; en ella influyen las siguientes variables: localiza-ción (atípica o ectópica), tamaño (menor de 1 cm), co-existencia de bocio y antecedentes de cirugía cervical3. El valor predictivo positivo y la especificidad de la ecografía son de 88-100 %2.

Si bien la apariencia ecográfica de los adenomas para-tiroideos es inespecífica y puede confundirse con la de los nódulos tiroideos y las adenopatías, en la mayoría de las ocasiones la ecografía permite sospecharlos y/o loca-lizarlos.

GAMMAGRAFÍA PARATIROIDEA

La gammagrafía paratiroidea tiene una sensibilidad de 60-90 %; su especificidad es cercana al 94 %. La sen-sibilidad disminuye al 44 % para la hiperplasia y al 30 % para los adenomas dobles.

La gammagrafía paratiroidea con MIBI en doble fase es la técnica de medicina nuclear más empleada para vi-sualizar las glándulas paratiroides anómalas. El MIBI uti-liza como marcador el 99mTc.

OTRAS PRUEBAS DE IMAGEN

En casos de adenomas ectópicos, cirugía fallida o dis-cordancia entre estudios se debe recurrir a otras prue-bas complementarias, tales como la TAC (sensibilidad de

40-50 % y especificidad de 92 %), la RMN (sensibilidad de 60-80 % y especificidad de 87 %) o el SPECT (sensibi-lidad de 88-93 %)4.

Se ha observado que el SPECT/TC tiene una mayor sensibilidad que la gamamgrafía planar para localizar los adenomas ectópicos y distinguir los nódulos tiroideos de los adenomas paratiroideos.

Abordaje terapéutico y criterios de seguimiento

Todos los pacientes con hiperparatiroidismo deben ser remitidos a consultas de endocrinología con el fin de completar el diagnóstico si existen dudas, y recibir tra-tamiento médico y/o quirúrgico.

Este último constituye el de elección y está indicado en pacientes sintomáticos (20-30 %) y en enfermos de menos de 50 años. En casos asintomáticos también pue-de estar indicada la intervención quirúrgica cuando la calcemia supera en 1 mg/dl los niveles normales, las cal-ciurias son mayores de 400 mg/24 horas, el aclaramien-to de creatinina calculado es menor de 60 ml/min o infe-rior al 30 %, o la densidad mineral ósea calculada por T score es inferior a 2,5 (con o sin fractura osteoporótica).

Cuando existe indicación de intervención, una eva-luación combinada mediante ecografía y gammagrafía mejora y facilita la localización prequirúrgica y, por tan-to, el diagnóstico del adenoma paratiroideo; con ello se evitan resultados falsos negativos. Por ello la mayoría de autores prefiere el uso combinado de ambas, ya que per-mite efectuar un abordaje cervical selectivo, menos agre-sivo (posibilita respetar el resto de las glándulas no afec-tadas) y con una morbilidad menor, además de reducir el riesgo de lesión recurrente en 37-52 %5.

El abordaje quirúrgico de esta patología va desde la paratiroidectomía total o subtotal hasta la realización de procedimientos mínimamente invasivos, como la abla-ción del adenoma; en ocasiones puede hacerse por vía percutánea utilizando sustancias que destruyen el tejido neoplásico de la glándula, como medios de contraste o termoablación con láser o alcohol puro.

La intervención quirúrgica con exploración cervical es la técnica de elección, que en manos expertas consigue la normalización bioquímica en más de 95 % de los ca-sos.

Actualmente las técnicas mínimamente invasivas pre-vio estudio de imagen para localizar la glándula anómala consiguen similares tasas de éxito. Estas técnicas se utili-zan en pacientes en los que está contraindicada la inter-vención, debido a que son seguras, poco invasivas y tie-nen pocos riesgos. Dichas prácticas se han incorporado con la mejora de los equipos de ultrasonido, que permi-ten mejor visualización de las estructuras del cuello, faci-litan realizar procedimientos en el tejido glandular bajo visión permanente y disminuyen con ello el riesgo de daño a los tejidos adyacentes, como la lesión del nervio laríngeo recurrente, la perforación de las estructuras vasculares y las alteraciones de la piel visibles a la altura del cuello.

Durante la intervención, la determinación intraopera-toria de parathormona previa y posterior a la ablación

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del adenoma o de las glándulas (descenso de más de 50 % de los niveles) predice el éxito de la paratiroidectomía hasta en un 95 % de los casos.

Algunos autores informan de recurrencia del hiper-paratiroidismo, como en el caso de nuestra paciente, cer-cana a 67 % a los ocho años realizada la intervención6. Normalmente es consecuencia de un adenoma ectópico no descubierto, de un trastorno multiglandular no detec-tado o de una resección quirúrgica incompleta. El hiper-paratiroidismo recidivante se define como la reaparición de una hipercalcemia tras un intervalo de seis meses de normocalcemia, como resultado de la neoformación de tejido paratiroideo hiperfuncionante a partir de unas glándulas previamente normales. A menudo se produce en pacientes con síndrome MEN I no diagnosticado.

Para algunos autores, la ecografía constituye una de las técnicas más sensibles y exactas para la detección de adenomas antes de la repetición de la intervención, es-pecialmente cuando se combina con la biopsia por aspi-ración con aguja fina bajo guía ecográfica. Sin embargo, otros le confieren poco valor, ya que en estos casos au-menta la probabilidad de enfermedad pluriglandular (hi-perplasia o adenoma) y de adenoma ectópico7.

La proporción de curación quirúrgica en los pacientes reoperados es de aproximadamente 10-30 % mayor que tras la intervención inicial2.

La reintervención conlleva riesgo de desarrollar hipo-paratiroidismo permanente (13 %) y lesión del nervio laríngeo recurrente6.

Debido a los altos índices de recurrencia, creemos que en los pacientes con hiperparatiroidismo se debe efectuar seguimiento a largo plazo en consultas de endo-crinología, a pesar de de que se les haya practicado un tratamiento quirúrgico supuestamente definitivo.

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