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García Sánchez S, Blanco García P, Pascual González R, Bordell Sánchez A, Hermosa Hernán JC, Montesinos Díaz JL.
Detección de patología ósteo-muscular en atención primaria. EuroEco 2015;6(3):96-97. 96
Caso clínico
Detección de patología ósteo-muscular en atención primaria
Susana García Sánchez, Pilar Blanco García, Roberto Pas-
cual González, Alicia Bordell Sánchez, Juan Carlos Hermo-
sa Hernán, José Luis Montesinos Díaz
Centro de Salud Las Ciudades. Getafe (Madrid)
Mujer de 83 años de edad, que acude a consulta de
atención primaria por percibir un "bulto" en la cara an-
terior e interna del tercio superior del miembro superior
derecho, con impotencia funcional leve, sin antecedentes
traumáticos previos, de un año de evolución y sin dolor
asociado.
Destacamos de sus antecedentes personales: hiper-
tensión arterial, cardiopatía isquémica tipo ángor clínica-
mente estable, talasemia minor y artrosis generalizada.
Está en tratamiento crónico con ácido acetilsalicílico,
atenolol, atorvastatina, parches de nitroglicerina, levoti-
roxina, paracetamol y tramadol.
En la exploración física se objetiva un bulto en la ci-
tada localización, con limitación para la abducción (infe-
rior a 90 °), la antepulsión (inferior a 45 °), la rotación in-
terna (inferior a 30 °) y la externa inferior a 40 °).
Se realiza exploración ecográfica de la lesión en el
centro de salud. En ella se observa una colección de
7 x 4 x 3 cm, heterogénea y avascular (figura 1), sin otros
hallazgos de interés en el resto de las estructuras explo-
radas.
Figura 1.
Se decide comprobar los hallazgos objetivados en el
centro de salud con una nueva ecografía realizada por
especialistas de Radiodiagnóstico, pues no se puede des-
cartar el origen maligno de la lesión. En ella se observa
un hematoma en diferentes estadios de evolución en la
cara ántero-interna del brazo derecho, rotura masiva del
manguito de los rotadores y luxación medial del tendón
largo del bíceps con probable rotura parcial (figura 2).
Figura 2.
Posteriormente se realiza RM del hombro derecho, en
la que se confirman los hallazgos de la ecografía (figura
3).
Figura 3.
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García Sánchez S, Blanco García P, Pascual González R, Bordell Sánchez A, Hermosa Hernán JC, Montesinos Díaz JL.
Detección de patología ósteo-muscular en atención primaria. EuroEco 2015;6(3):96-97. 97
Dada la edad de la paciente y la ausencia de dolor, se
decide pautar tratamiento conservador.
COMENTARIO
El hombro doloroso es una entidad común y frecuen-
te en las consultas de atención primaria en todo el mun-
do1. Origina la limitación funcional del hombro. La lesión
del manguito de los rotadores es la principal causa del
cuadro. Múltiples son los factores estudiados que pueden
participar en la génesis del dolor, la erosión y finalmente
la rotura del manguito de los rotadores:
• Entre los factores intrínsecos es de destacar la teoría
del aporte sanguíneo. Al parecer, este disminuye con
la edad y de forma transitoria con ciertos movimien-
tos y actividades, lo que contribuye a la degeneración
del tendón y a la rotura del mismo.
• Entre los factores extrínsecos el más implicado es el
mecánico, especialmente durante los movimientos de
abducción del hombro. En este contexto, el músculo
supraespinoso, generalmente el más afectado del
manguito, roza con el tercio ántero-inferior del acro-
mion1.
En nuestro caso, la ausencia de dolor en la clínica de
la paciente (síntomatologia primordial en la patología
del manguito) y los hallazgos ecográficos detectados (co-
lección heterogénea, avascular, sin otros hallazgos), hi-
cieron que en un primer momento se pensara en una le-
sión maligna, teniendo en cuenta que el hombro es la se-
gunda localización en frecuencia, después de la rodilla,
de los tumores músculo-esqueléticos, a pesar de la au-
sencia de otra sintomatología acompañante y de la pre-
sencia de una clínica ya crónica2.
Se remitió inicialmente a la paciente para descartar
un encondroma (el tumor más frecuente, aunque suele
diagnosticarse de manera casual), un condrosarcoma (el
tumor primario maligno más frecuente), un mieloma o
una metástasis de un tumor primario en principio desco-
nocido; sin olvidarnos de las lesiones malignas más fre-
cuentes de las partes blandas del hombro (fibrohistioci-
toma y liposarcoma), puesto que la lesión se visualizaba
en esta área. Afortunadamente fueron descartadas tras la
segunda ecografía realizada en el hospital.
Una vez establecido el diagnóstico de hematoma pro-
ba
bablemente secundario a la rotura del tendón de los ro-
tadores del hombro afectado, hay que recordar que las
roturas masivas del manguito de los rotadores común-
mente se asocian a inestabilidad de la cabeza larga del
tendón del bíceps3; no obstante, el desplazamiento me-
dial del tendón largo de dicho músculo es una afectación
poco común, generalmente asociada a roturas degenera-
tivas o traumáticas del manguito de los rotadores4, co-
mo parecía suceder en el caso de nuestra paciente.
Esta afectación origina siempre el debate acerca de la
elección del tratamiento: conservador, quirúrgico a cielo
abierto, artroscópico, reparación parcial o completa, des-
bridamiento o transferencias tendinosas. No hemos po-
dido encontrar trabajos prospectivos aleatorizados que
comparen y lleguen a una conclusión valedera acerca de
la mejor alternativa terapéutica: queda a criterio del es-
pecialista y del paciente la responsabilidad de la elec-
ción.
La ecografía, como técnica no invasiva e inocua, pue-
de ayudar a la orientación del cuadro de un paciente con
clínica complicada, aunque también puede llevar a error
en caso de no reconocer adecuadamente las estructuras
implicadas.
Es muy importante correlacionar la clínica del pa-
ciente, los datos exploratorios, las pruebas complemen-
tarias y establecer diagnósticos diferenciales. Es necesa-
ria una buena coordinación con la atención hospitalaria
para confirmar los hallazgos en las pruebas realizadas en
los centros de salud en caso de duda, y establecer el diag-
nóstico más adecuado, máxime cuando existe sospecha
de malignidad.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Ramón E, Hernández L, Luna A. Estudio radiológico del hom-
bro doloroso. Reumatol Clin. 2009;5:133-9.
2. Bigliani LU, Cordasco FA, Mclveen ES. Operative repair of
massive rotator cuff tears: Long term results; J Shoulder El-
bow Surg. 1990;1:120-30.
3. Maier D, Jaeger M, Suedkamp NP, Koestler W. Stabilization of
the long head of the biceps tendon in the context of early re-
pair of traumatic subscapularis tendon tears. J Bone Joint
Surg Am. 2007;89:1763-9.
4. Slätis P, Aalto K. Medial dislocation of the tendon of the long
head of the biceps brachii. Acta Orthop Scand. 1979;50:73-7.