Volumen 7 (21)

2018

INFECCIÓN RESPIRATORIA AGUDA

Las infecciones respiratorias agudas constituyen un grupo de enfermedades que afectan el aparato respiratorio altoy bajo; pueden ser causadas por diferentes microorganismos como virus y bacterias, generalmente su evolución esmenor a 15 días; puede causar desde un resfriado común hasta complicaciones más severas como neumonía eincluso puede ocasionar la muerte.

• Las infecciones respiratorias agudas constituyen, en los países en desarrollo, una de causa frecuente demorbilidad y mortalidad.

• Dentro de las infecciones respiratorias agudas se encuentran el resfriado común, la otitis media, faringitis,laringitis, epiglotitis, traqueitis, bronquitis, bronquiolitis, neumonía.

• La población con mayor riesgo de morir por IRA son los niños y niñas, las personas de tercera edad.• Las infecciones respiratorias superiores comúnmente conocidas como resfriado son muy frecuentes, pero

rara vez ponen en peligro la vida, en cambio las infecciones respiratorias bajas generalmente producidas porinfecciones bacterianas, son responsables de cuadros más graves como la influenza, la neumonía y labronquiolitis, las que contribuyen de forma importante a la mortalidad.

• En los países en desarrollo, se estima que entre el 2 y el 3% de los niños y niñas menores de dos años,tuvieron neumonía severa lo que requirió hospitalización y las tasas de mortalidad por IRA calculadas enestos países oscilan entre 60 y 100 casos por 1.000 niños menores de cinco años.

• De acuerdo a cifras de la Organización Mundial de la Salud, laactividad de la influenza volvió a niveles interestacionales en lamayoría de los países del hemisferio norte, excepto en algunospaíses de Europa del Este. La actividad aumentó en algunospaíses de América tropical. En la zona templada del hemisferiosur, la actividad de la influenza aumentó, pero permaneció pordebajo de los umbrales estacionales. En todo el mundo, lossubtipos A y B de influenza estacional representaronaproximadamente la misma proporción de detecciones deinfluenza.

• Los laboratorios de la OMS realizaron pruebas a más de 97697 muestras durante el periodo del 16 al 29 deabril; de ellas, 9993 tuvieron resultado positivo para virus influenza, de los cuales 5605 (56,1%) fuerontipificados como influenza A y 4388 (43,9%) como influenza B.

• Para Colombia, de acuerdo a reporte del Instituto Nacional de Salud, se presentaron con corte a semanaepidemiológica 16: 2.200.066 consultas por infección respiratoria aguda en consulta externa y urgencias, de loscuales han sido hospitalizados por infección aguda respiratoria grave en sala general 67.249 y en UCI 5.875casos.

• Para el Evento ESI – IRAG, se han reportado 2073 casos,dentro de los agentes causales se encuentran AH1N!,adenovirus, bocavirus, A(H3), metapneumovirus, parainfluenza, rinovirus, Influenza B, virus sincitialrespiratorio, coronavirus y enterovirus.

• Para el evento IRAG inusitado se han reportado 259casos, el 25% terminaron en defucnión, el 34 condeterioro clínico e ingreso en UCI y el 6% corresponden atrabajadores de la salud.

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INFECCIÓN RESPIRATORIA AGUDA

Aspecto Descripción

Agente etiológico

Los principales agentes causales de infección respiratoria aguda son: Influenza virus tipos A, B y C, parainfluenza tipos 1, 2, 3 y 4,virus sincitial respiratorio, coronavirus, adenovirus, rhinovirus, metapneumovirus, bocavirus, Streptococcus pneumoniae yHaemophilus influenzae.

Modo de transmisión

El principal mecanismo de transmisión de todos los agentes etiológicos de infección respiratoria es por vía aérea mediante gotas oaerosoles.

Período de incubación

* Influenza: Usualmente de 2 días, pero puede variar de 1 a 5 días aproximadamente. * Parainfluenza: De 2 a 6 días. * Virus sincitial respiratorio: De 3 a 6 días, pero puede variar en 2 u 8 días. * Coronavirus: 14 días. * Adenovirus: De 2 a 14 días. * Rhinovirus: De 1 a 4 días. * Metapneumovirus: De 4 a 6 días. * Bocavirus: De 5 a 14 días. * Streptococcus pneumoniae: De 1 a 3 días. * Haemophilus influenzae: De 2 a 4 días.

Susceptibilidad

* Influenza: Puede producir complicaciones graves e incluso la muerte, principalmente en ancianos, niños y personascon enfermedad crónica o inmunodepresión (por ejemplo, cardiopatías, hemoglobinopatías, enfermedadesmetabólicas, pulmonares y renales, SIDA y enfermedades respiratorias, entre ellas asma). Las embarazadas tiendenmás a presentar formas graves de la enfermedad.* Parainfluenza: Las infecciones por parainfluenza pueden exacerbar los síntomas de enfermedades pulmonarescrónicas tanto en niños como en adultos. En ocasiones, las infecciones son de particular gravedad y persistencia enlos niños con inmunodeficiencia y se asocian la mayoría de las veces con el virus de tipo 3.* Virus sincitial respiratorio: Produce infecciones en las vías respiratorias altas, simulando un resfrío en el caso deadultos y jóvenes, pero en los lactantes o menores de cuatro años puede producir graves complicaciones quedesencadenan en bronquiolitis o neumonía.* Coronavirus: Ocasionalmente se ha asociado con neumonías en recién nacidos, niños mayores, personasinmunocomprometidas y reclutas. La enfermedad es más leve en niños que en adultos.* Adenovirus: Las infecciones son más frecuentes en los niños entre los seis meses y cinco años, pueden causarenfermedad más severa e incluso la muerte en pacientes inmunocomprometidos, trasplantados y prematuros.* Rhinovirus: afecta a niños y adultos y es causa de catarro común.* Metapneumovirus: Puede afectar a todas las edades, sin embargo las poblaciones más afectadas son los niñosmenores de cinco años, los adultos mayores de 65 años y los pacientes inmunocomprometidos.* Bocavirus: Los niños afectados son de mayor edad que en el caso de infecciones por VRS. Las infecciones porbocavirus se asocian a cuadros de gastroenteritis y afecciones en pacientes inmunocomprometidos como quieneshan tenido trasplante de médula ósea.* Streptococcus pneumoniae: El riesgo de contraer estas infecciones es mayor en lactantes menores de 24 meses deedad, en personas mayores de 60-65 años y en individuos con factores de riesgo como inmunodeficiencias primarias(hereditarias) inmunodeficiencias secundarias (adquiridas) como el VIH/sida. También las neoplasias como elmieloma múltiple y la leucemia linfocítica crónica pueden afectar la inmunidad humoral y aumentan la probabilidadde que se presente.* Haemophilus influenzae: Las manifestaciones más importantes de la infección por Hib a saber, neumonía,meningitis y otras enfermedades invasivas se producen fundamentalmente en los niños menores de 2 años, enparticular en los lactantes de 4 a 18 meses, pero ocasionalmente se observan en lactantes menores de 3 meses y enniños mayores de 5 años.

Descripción de principales agentes virales y bacterianos causantes de infección respiratoria aguda

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INFECCIÓN RESPIRATORIA AGUDA Prevención de infecciones respiratorias agudas en adolescentes y adultos en las IPS

• Los trabajadores de salud, los pacientes y los miembros de la familia debencubrir su boca y nariz al toser, y después realizar higiene de las manos.

• Mantener una distancia de ≥ 1 m entre los pacientes, con el mismodiagnóstico.

• Mantener los espacios bien ventilados mediante ventilación natural (porejemplo, abrir las ventanas) o mecánica.

• Limpiar las superficies sucias y/o que se tocan con frecuencia.• Realizar higiene adecuada de las manos y usar guantes, bata, tapa bocas y

en caso de ser necesario protección ocular.• Limitar la cantidad de trabajadores de salud, familiares y visitas a

pacientes con IRA.• Siempre que sea posible, los trabajadores de salud deben usar mascarillas

médicas, batas y guantes cuando brindan atención cercana y cambiar loselementos entre un paciente y otro.

Entre las acciones individuales de la vigilancia de IRA se encuentran:• Notificación de las diferentes estrategias de la vigilancia de IRA.• Recolección de muestras respiratorias, según las indicaciones dadas por laboratorio nacional de referencia para la

identificación de agentes virales y bacterianos en los casos de IRA.• Manejo de casos de IRA: Definir el manejo según la Guía de manejo clínico nacional, éstas se encuentran en:

http://gpc.minsalud.gov.co/gpc_sites/Repositorio/Otros_conv/GPC_neumonia/gpc_neumonia_flujogramas.aspx• Brindar las recomendaciones y educación necesaria para individuos con IRA y cuidadores de menores y adultos mayores con

IRA.• Realizar el control de la infección en los casos de IRAG a nivel institucional.• Desarrollar y enviar todas las unidades de análisis de las muertes por IRA en menores de cinco años, según el manual.

Acciones individuales

• En la provisión de cuidados personales, los servicios del primer nivel,son de especial importancia en:

• El triage de pacientes.• El cuidado ambulatorio o domiciliario de los casos sospechosos,

probables o confirmados que no requieran hospitalización.• Es necesario tener definidos los procesos para la referencia de los

pacientes, ya sea para manejo ambulatorio en su domicilio o para suadmisión en el hospital de referencia, así como las recomendacionesde manejo y tratamiento en cada situación, buscando manejar elmayor número posible de casos a nivel:

• Ambulatorio.• En estrategias de manejo domiciliario.• En instalaciones de baja complejidad.

Se debe tener claro, cuando es necesario remitir a una institución de mayor complejidad, acorde a la severidad del cuadro clínico en particular.

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INFECCIÓN RESPIRATORIA AGUDA Acciones de laboratorio

• En los casos de ESI–IRAG, se debe realizar la recolección de muestras respiratorias al 100 % de los casos que presentensemanalmente y únicamente en las UPGD seleccionadas para la vigilancia centinela.

• Los casos con diagnóstico de neumonía por exámenes radiológicos u otros exámenes clínicos deben ser confirmados odescartados por el laboratorio mediante cultivo para identificación de agentes bacterianos en el nivel local.

• En las muertes por IRA se deberá realizar diagnóstico molecular para virus respiratorios; este diagnóstico será realizadoúnicamente por el Laboratorio Nacional de Referencia INS.

• El diagnóstico de las muestras correspondientes a casos probables con IRAG inusitado y de muertes por IRA se llevaráúnicamente en el laboratorio de referencia del INS.

Recolección, conservación y transporte de muestras

• Para la obtención de un diagnóstico virológico acertado, es indispensable la selección adecuada del caso (ESI-IRAG,IRAG inusitado o muertes por IRA) y la recolección adecuada de la muestra (dentro de los 7 a 10 primeros días de iniciode síntomas), de lo contrario muestras con más días después de inicio de síntomas, no serán procesadas por elLaboratorio de salud pública de referencia del INS – LSDP.

• Los hisopados deben ser recolectados en medio de transporte de viral (MTV) ylos aspirados en solución salina.

• En las muertes por IRA, se debe recolectar muestras de secreción respiratoriahasta seis horas posteriores a la muerte, y/o cortes de tejido del tractorespiratorio de pulmón y bronquios (de ambos lados -derecho e izquierdo-) ytráquea en solución salina, refrigerados para análisis virológico y microbioló-gico, con contra-muestra adicional de los mismos tejidos en formoltamponado al 10 % para estudio histopatológico.

• Las muestras de tejidos deben remitirse en frascos independientes y estériles con cierre hermético rotulados con nombresy apellidos, tipo de tejido y fecha de obtención del tejido. De acuerdo con los lineamientos nacionales de laboratorio. Cadacaso debe ir con copia de la ficha epidemiológica y de la epicrisis, todo tipo de muestra debe ser enviada al laboratorio desalud pública como conducto regular, con el propósito de mejorar el flujo de la información.

• Si se sospecha de un caso de IRAG inusitado, se debe recolectar muestra deaspirado nasofaríngeo o hisopado faríngeo o lavados (nasal, bronquial u otro deltracto respiratorio) y enviar al INS para su debido análisis virológico.

• La conservación de la muestra es indispensable para garantizar el resultado yevitar la degradación viral. Si las muestras van a hacer procesadas o enviadas alINS o al Laboratorio de salud pública de referencia dentro de las primeras 48horas luego de su recolección, se deben conservar a una temperatura derefrigeración es decir entre -2 y 8°C. Si no es así, es decir si van a ser procesadas oenviadas al LSDP o al INS después de las 48 horas se deben conservar congeladas(-70°C). El transporte de las muestras debe realizarse con geles o pilascongeladas, temperaturas superiores a 8°C degradan la partícula viral, lo quelleva a falsos negativos. Muestras que lleguen al INS con temperaturas fuera delrango 2 – 8°C, no serán procesadas.

• El personal encargado de la recolección de las muestras en las UPGD no debe retirar los escobillones de la muestra, puestoque no cuentan con cabina de bioseguridad; la manipulación de las muestras ocasiona dificultades en la recuperación de losagentes virales; adicionalmente esta manipulación puede generar infecciones en el personal de salud.

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INFECCIÓN RESPIRATORIA AGUDA

Laboratorio de microbiología - Recolección de muestras para cultivo

• Las indicaciones para obtener cultivos representativos de sangre o líquido pleural están relacionadas con las condicionesclínicas del paciente.

• Si el paciente ha recibido algún antimicrobiano antes de la recolección de la muestra de sangre, deben tomar un total dedos muestras separadamente en un tiempo no mayor de 48 horas.

• Las muestras de sangre para hemocultivo deben ser procesadas en el laboratorio de la institución de salud para eldiagnóstico de gérmenes comunes (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza, Moraxella catarralis,Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae y Pseudomonas aeruginosa). Deben ser sembradas en Agar Sangre, AgarChocolate, Agar Maconkey.

Conservación y envío de aislamientos

Una vez confirmado en el Laboratorio de salud pública de referencia del INS, remitir en medio de transporte AMIES atemperatura ambiente al Grupo de Microbiología del INS para identificación y patrones de susceptibilidad antimicrobiana.

Recuerde que los signos generales de peligro son:

• No puede beber ni tomar el pecho.

• Vomita todo.

• Ha tenido convulsiones.

• Está letárgico o inconsciente.

Recuerde brindar la educación al cuidador del paciente con IRA

- Brindar alimentos fraccionados y líquidos en pequeña cantidad- Usar líquidos lubricantes de la faringe.(Bebidas calientes)- Mantener limpias las fosas nasales- Evitar cambios de temperatura- Lavar las manos con frecuencia- Identificar signos de alarma

Recuerde indicar cuándo debe reconsultar:

- Respiración más rápida de lo normal- Tiraje (movimiento de los músculos hacia adentro entre las costillas)- Ataque o convulsiones- No toma líquidos o come menos- Vomita todo lo que come- Somnoliento o difícil de despertar- Ruidos al respirar, estando tranquilo y en reposo- Dolor al tocar suavemente en la región del oído- Supuración o mal olor de oído.

Tomado de: http://www.boyaca.gov.co/SecSalud/899-informaci%C3%B3n-a-la-comunidad-frente-al-aumento-de-casos-de-infecci%C3%B3n-respiratoria-aguda-ira

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INFECCIÓN RESPIRATORIA AGUDA

Aquellos casos de IRA que requieren hospitalización, que presentan características que los hacen inusuales yatípicos, que en general son de mayor severidad corresponden a un cuadro de IRA de causa desconocida oinusitada.

Vigilancia en Salud Pública del evento

Definición operativa de caso ESI- IRAG

Tipo de caso Características de la clasificación

Caso sospechoso

de ESI

Persona que presenta Infección Respiratoria Aguda, con fiebre ≥ 38˚C y tos de no más de siete días de evolución, que

requiera manejo ambulatorio.

Caso sospechoso

de IRAG

Persona con infección respiratoria aguda con antecedentes de fiebre y tos no mayor a 10 días de evolución, que requiera

manejo intrahospitalario.

Caso confirmado

para ESI– IRAG

por laboratorio

Persona que cumple la definición de caso y al cual se le confirma agente etiológico mediante alguna de las siguientes

pruebas:

• Técnica de inmunofluorescencia indirecta (VSR, Adenovirus, Parainfluenza 1, 2 y 3, entre otros).

• RT-PCR en tiempo real: para los subtipos de influenza A e influenza B y otros virus respiratorios (VSR, ADV, h MPV, CoV

entre otros).

• Detección por Inmunohistoquímica de antígenos virales de influenza u otro virus respiratorio (VSR, adenovirus,

parainfluenza) en casos fatales.

• Aislamiento bacteriano (Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae u otra bacteria) en todos los casos de

IRAG.

Caso descartado

de ESI – IRAG

Caso que no cumpla con la definición clínica o de laboratorio establecidas en el protocolo.

Definición operativa de caso de IRAG inusitado

Tipo de caso Características de la clasificación

Caso probable de IRAG

inusitado

a) Paciente con antecedentes de fiebre y tos, que requiera manejo hospitalario con evolución de 7 días desde el inicio

de los síntomas y que cumpla con al menos una de las siguientes condiciones:

• Ser trabajador de salud del área asistencial con antecedente reciente de contacto con pacientes con infección

respiratoria aguda grave o que permanezca en un espacio hospitalario.

• Ser trabajador del sector avícola o porcino o tener antecedente de contacto con aves silvestres o de producción o

cerdos en los 14 días previos al inicio de los síntomas.

• Individuo con antecedente de viaje en los últimos 14 días a áreas de circulación de virus de Influenza aviar u otros

agentes respiratorios nuevos en humanos o animales con potencial pandémico b) Paciente de 5 a 65 años previamente

sano con infección respiratoria aguda grave con antecedente de fiebre y tos que requiera manejo hospitalario con

necesidad de vasopresores y/o apoyo ventilatorio y que tenga un deterioro clínico rápido en menos de 72 horas desde

el inicio de síntomas. c) Todos los conglomerados de infección respiratoria aguda grave (dos o más casos de IRAG) en

entornos familiares, lugares de trabajo, lugares con población confinada (colegios, universidades, cárceles, batallones,

etc) o grupos sociales. d) Todas las muertes por infección respiratoria aguda grave con cuadro clínico de etiología

desconocida.

Caso de IRAG inusitado

confirmado por el

laboratorio

Persona que cumple la definición de caso y a la cual se le confirma agente etiológico mediante:

• RT-PCR en tiempo real.

• Detección por Inmunohistoquímica de antígenos virales de influenza u otro virus respiratorio.

• Aislamiento bacteriano.

Caso descartado de

IRAG inusitado

Caso que no cumpla con la definición clínica o de laboratorio establecidas en el protocolo.

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INFECCIÓN RESPIRATORIA AGUDA Vigilancia de la Mortalidad por IRA en menores de cinco años

Definición operativa de caso de muerte por IRA en menores de cinco años

Tipo de caso Características de la clasificación

Caso confirmado

Menor de cinco años que fallezca por causa básica, directa o relacionada con IRA.

Nota: En las mortalidades por IRA en los menores hasta de un mes de vida, se deben excluir los casos de mortalidad

atribuible a los problemas respiratorios perinatales, en especial a los que tienen relación con la prematurez, con las

enfermedades congénitas y a los casos de mortalidad en los que el paciente sufra un cuadro infeccioso de origen

intrauterino o relacionado con el parto.

Adicionalmente, se debe hacer el diagnóstico diferencial con los casos con alta probabilidad de muerte súbita del

neonato. Si existe sospecha de infección adquirida en la comunidad se debe notificar el caso y realizar las acciones

pertinentes de la vigilancia.

Vigilancia de la morbilidad por IRA

Tipo de caso Características de la clasificación

Caso confirmadoTodos los casos de hospitalizados en UCI, hospitalización general, consulta externa, urgencias y muerte por IRA de

acuerdo con los códigos CIE10 de J00 a J22

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Bibliografía

• Organización Mundial de la Salud, Organización Panamericana de la Salud. “Unidad de atención de enfermedad respiratoria aguda comunitaria UAERAC/UAIRAC”. Colombia. Tomado de: https://www.paho.org/col/index.php?option=com_content&view=article&id=1755:unidad-de-atencion-de-enfermedad-respiratoria-aguda-comunitaria&Itemid=0

• Ibid.”Influenza”. 2018. Tomado de: https://www.paho.org/hq/index.php?option=com_topics&view=article&id=28&Itemid=40753&lang=es

• Instituto Nacional de Salud. “Informe de evento vigilancia de Morbilidad por IRA”. Colombia. 2018. Tomado de: http://www.ins.gov.co/buscador-eventos/Informesdeevento/IRA%20PE%20IV%202018.pdf

• Organización Mundial de la Salud. “Enfermedades respiratorias agudas con tendencia epidémica y pandémica Prevención y control de infección en la atención de la salud” 2007. Tomado de: http://www.who.int/csr/resources/publications/11_EPR_AM3_E3_SPAN_LR.pdf?ua=1

• Ministerio de Salud. “Infección respiratoria aguda (IRA)”. Tomado de: https://www.minsalud.gov.co/salud/publica/PET/Paginas/infecciones-respiratorias-agudas-ira.aspx

• Ibid. “Recomendaciones ante infección respiratoria aguda”. Tomado de: https://www.minsalud.gov.co/Regiones/Paginas/Recomendaciones-ante-Infecci%C3%B3n-Respiratoria-Aguda-(IRA).aspx

• Instituto Nacional de Salud. “Protocolo Infección respiratoria aguda (IRA). 2018. Tomado de: http://www.ins.gov.co/buscador-eventos/ZIKA%20Lineamientos/IRA%20PROTOCOLO.pdf