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BOLETÍN DE LA SOCIEDAD VALENCIANA DE

NEFROLOGÍA

XXV REUNIÓN ANUAL. Castellón.

29 de Febrero 1 de Marzo DE 2008

Volumen 7, número 1, año 2008

SOCIEDAD VALENCIANA DE NEFROLOGIA

ÍNDICE: Carta del Presidente............................................... Carlos Del Pozo Fernández.

Resumen conferencia cientícia: BIOSIMILARES: ¿EL PROCESO ES EL PRODUCTO? Eduardo Climent Grana

Hospital General Universitario de AliCANTE Servicio de Farmacia............................................... PREMIOS DE LA XXIV REUNIÓN DE LA SOCIEDAD VALENCIANA DE NEFROLOGÍA. Alcoy 2 y 3 DE MARZO DE 2007............................... XXV REUNION DE LA SVN. 29 de Febrero y 1 de Marzo de 2008. Castellón. PROGRAMA DE LA REUNIÓN.................................... RESÚMENES.......................................................


INFORME DEL PRESIDENTE DE LA S.V.N. 2008 Carlos Del Pozo Fernández. Estimados compañeros: en primer lugar quiero pediros disculpas por las dificultades que tuvimos el año pasado, derivadas de un problema de tiempo, en la asamblea de la reunión que la Sociedad Valenciana de Nefrología celebró en la Ciudad de Alcoy. Este año hemos rediseñado el formato habitual del programa buscando mejorar y poder disponer de un mayor tiempo para hablar y discutir de todas aquellas cuestiones que los nefrólogos valencianos queramos plantear. Esperamos que la reunión que se celebrará en la Ciudad de Castellón sea del agrado de todos vosotros. 1. Relaciones con la Conselleria de

Sanitat. 1.1. Apertura de Nefrología en el Hospital de Sagunto. En el mes de septiembre de 2007 se produjo la incorporación del Dr. Enrique Garrigós al Servicio de Medicina Interna del Hospital de Sagunto, dándose así cumplimiento a la promesa realizada por el anterior Director General de Asistencia Especializada, el Dr. Alfonso Bataller.

1.2. Estado actual de las relaciones entre la Sociedad Valenciana de Nefrología y la Conselleria de Sanitat. La proximidad de las elecciones Autonómicas que se celebraron en el mes de Mayo de 2007 con la asamblea que la Sociedad llevó a cabo en Alcoy motivó, ante la posibi lidad de que se produjeran cambios en el organigrama de la

Conselleria, el aplazamiento de las conversaciones que veníamos manteniendo. Una vez realizadas éstas y conocidos nuestros nuevos interlocutores, solicitamos de forma inmediata una nueva reunión con el nuevo Director Gerente de la Agencia Valenciana de Salud, el Dr. Luis Rosado, que finalmente tuvo lugar el 26.09.07. En ella entregamos un informe y volvimos a explicar la problemática derivada de la ausencia de Nefrólogos en los Hospitales Públicos de la Comunidad. El Dr. Rosado nos informo de las importantes dificultades económicas de la Conselleria y nos aseguró que estudiaría nuestra propuesta, quedando citados para una nueva reunión antes de finalizar el año, reunión que por problemas en su agenda se ha llevado a cabo el día 29.01.2008. En esta reunión el Dr. Rosado se ha comprometido a la apertura de Nefrología con incorporación de un Nefrólogo en los Servicios de Medicina Interna del Hospital Clínico de San Juan de Alicante y de La Plana en Vi llarreal (Castellón) a lo largo de 2008. Se ha previsto que la gestión de las nuevas plazas se realice desde las Gerencias de los correspondientes Departamentos de Salud, comprometiéndose a intervenir con carácter de urgencia si no estuviera resuelto en el primer trimestre de 2009. Desde la Sociedad Valenciana de Nefrología queremos dar las gracias a la Conselleria de Sanitat y de forma especial a su Secretario Autonómico, el Dr.Luis Rosado, por su ayuda para poder llevar a cabo nuestros proyectos. 1.3. Concurso Público Centro de Hemodiálisis Concertada Departamento 17.

Con motivo de la publicación en el Diario Oficial de la Generalitat


Valenciana de un Concurso Público para la adjudicación de un Centro de Hemodiálisis Concertada en el Departamento 17, nos pusimos en contacto con el Sr. Director del Hospital Clínico de San Juan de Alicante, Dr. Joaquín López, y se envió una carta al Dr. José Manuel Martínez Soriano, Gerente del Departamento, informándole de las decisiones que habían sido adoptadas en la asamblea que la Sociedad realizó en Alcoy.

En esa carta se hace constar que NO hay ningún inconveniente, por parte de la Sociedad Valenciana de Nefrología, para la realización de concursos públicos que permitan la creación de nuevas unidades concertadas que faci li ten y mejoren la asistencia que se presta a los pacientes insuficientes renales que precisan ser dializados, pero SI a que esos centros se hagan cargo de la asistencia nefrológica de los pacientes hospitalizados, solicitándose la creación de unidades públicas de Nefrología en esos hospitales.

También se planteó la posibilidad de iniciar un programa de mejoras en la relación entre los Centros concertados y Públicos con el objetivo de que la asistencia que reciben los pacientes sea lo más integrada y coherente posible.

El concurso quedó desierto. Desconocemos los motivos. 2. Instituto Médico Valenciano. 2.1. Nombramientos para las comisiones: Síndrome Plurimetabólico, Abucasis en Atención Especializada y Aplicación Orión Clinic.

Se ha procedido a realizar el nombramiento de los siguientes miembros de la Sociedad para que nos representen en dichas comisiones:

• Dr. Alfonso Pérez. Grupo Delphi sobre Gestión de Crónicos con Síndrome Plurimetabólico.

• Dra. Pi lar Sánchez. Comité Asesor Abucasis en Atención Especializada.

• Dr. Luis Pallardó. Aplicación Orion Clinic.

2.2. Residentes de Nefrología. MIR. Se nos solicitó por parte del Colegio de Médicos de Valencia, a través del IMV, información sobre el número de residentes de Nefrología necesarios para cubrir las necesidades reales de nuestra especialidad en los próximos años. Se pidió información a los Jefes de Servicio de los Hospitales de la Comunidad donde se lleva a cabo la formación de los MIR de Nefrología y la decisión que se adoptó finalmente fue que en el momento actual no podemos, con la información de la que se dispone, hacer una previsión correcta de futuro, siendo necesario para ello recabar información que nos permita conocer tanto la situación actual (planti llas, edades) como los planes de la Conselleria de Sanitat para nuestra especialidad. En tanto ponemos en marcha un estudio en toda la Comunidad que nos permita conocer todos esos datos, la Sociedad Valenciana de Nefrología propone mantener el número actual de residentes que están en formación en los diferentes hospitales, y con los resultados del estudio hacer una programación anual, bianual o como se decida, que refleje las necesidades reales de nuestra especialidad.

2.3. Baremos.

Como sabéis se nombró al Dr. Miguel para que participara en una comisión encargada de la elaboración de una


propuesta de baremo para la valoración de méritos de los aspirantes a plazas de Facultativos de Área.

Se ha realizado una propuesta que se ajusta, como no podría ser de otra forma, al decreto vigente y está pendiente de una reunión con el Dr. Luis Rosado para su evaluación y aprobación con vista a su aplicación en las próximas OPEs.

3. Fundación Renal Tomás de Osma 3.1. Estudio PECERA. El pasado mes de abri l se inició la inclusión de pacientes en el estudio PECERA (estudio colaborativo de los Hospitales de la Comunidad Valenciana en pacientes con enfermedad crónica estadios 4 y 5) que a finales del mes de diciembre acumulaba un total de 546 pacientes. El objetivo marcado es intentar alcanzar los 1200 pacientes durante los meses que restan de periodo de inclusión. Desde la Sociedad se os anima a participar en el estudio PECERA, de interés para todos los nefrólogos relacionados con el tratamiento de los pacientes con enfermedad crónica avanzada.

3.2. Ayuda a la investigación. La Fundación Renal Tomás de Osma ofertó una convocatoria de ayuda a la investigación en el mes de mayo de 2007. Se presentaron tres proyectos que se remitieron para su evaluación a la Agencia Nacional de Evaluación y Prospectiva (ANEP), organismo objetivo e independiente adscrito al Ministerio de Sanidad. El resultado fue: A) Estudio de los factores que

condicionan la supervivencia del

trasplante renal (Hospital Dr. Peset, Valencia) 35 puntos.

B) El donante como origen de la infección viral BK (Hospital la Fe, Valencia) 31 puntos.

C) Regulación de la homeostasis del agua en periodo fetal y neonatal (Hospital Infanti l La Fe, Valencia) 29 puntos.

Está prevista una nueva convocatoria de ayuda a la investigación para el año 2009 que intentaremos dar a conocer a través de nuestra flamante página Web.

4. Registro de Enfermos Renales de la

Comunidad. A la solicitud por parte del Registro de enfermos Renales de la Comunidad para que un miembro de la sociedad forme parte de la comisión de seguimiento y control, la junta decide que sea el cargo de vicepresidente de la sociedad quien nos represente. De esta manera se evitan nombramientos y ceses con cada cambio de junta.

5. INACEPS. 5.1. Nombramientos de asesores para comisiones de Acreditación y para la Subcomisión de Acreditación En respuesta a la solicitud presentada por el INACEPS para que por parte de la Sociedad se realizara el nombramiento de dos Asesores de Acreditación por provincia y uno para la Subcomisión de Acreditación, se decidió que las personas que nos representaran fueran: Asesores de Comisiones de Acreditación:

Alicante: Dr. Ramón López-Menchero Martínez y Dr. Eduardo Muñoz del Busti llo Llorente.


Castellón: Dra. Amparo Berna t García y Dr. Ramón Pons Prades. Valencia: Dr. Andrés Antolín Cariñana y José Luis Lozano Roig. Asesor Subcomisión de Acreditación.

Dr.Enrique Garrigós. Se les informó de que en la reunión anual deberían comunicar a la Sociedad la actividad desarrollada, y que en la misma se decidiría sobre su continuidad o sustitución, en la medida que otros miembros de la Sociedad quisieran participar en las mismas. 5.2. Solicitud de Declaración de Interés Científico del Manual de Acreditación. Se recibió del INACEPS una solicitud para que la junta de la Sociedad procediese a la declaración de aval de Interés Científico del Manual de Acreditación. La junta consideró que esa decisión le correspondía a la asamblea a celebrar en Castellón y que para entonces ya tendríamos un año de puesta en marcha de dicho documento, tiempo para poder recoger experiencias y opiniones de los miembros de la Sociedad.

6. Herencia. Se ha procedido a la aceptación de la herencia de la Sra. Burches y estamos a la espera de que pueda ser puesta a la venta en alguna inmobi liaria. 7. Epistolario. 7.1 Dr. Ramón López-Menchero. Recibimos el día 12.03.07 una carta del Dr. Ramón López-Menchero solicitando la implicación de la junta de la sociedad en la OPE de 2005, pidiendo a la Conselleria un aumento o corrección de la

distribución de plazas con salida en dicho concurso. Además de considerar su derecho a dicha solicitud, lícita desde todo punto de vista, la actual Junta no se ve capacitada para poder llevarla a cabo debido a las diferentes situaciones existentes con posibles intereses encontrados entre los miembros de la Sociedad, pensando que tal decisión, por tanto, debe ser tomada en asamblea por los miembros de la Sociedad. 7.2 Dra. Isabel Zamora.

Con fecha 04.09.07 la Dra. Isabel Zamora nos remitió un escrito solicitando la mediación de la Sociedad Valenciana de Nefrología con la Conselleria a fin de conocer la planificación prevista para las Especialidades Pediátricas del nuevo Hospital la Fe.

En la reunión que tuvimos con el Dr. Luis Rosado se le entregó una carta en la que se solicitaba esa información y se nos respondió que en ese momento no había una decisión formal tomada acerca del tema y que en cualquier caso se contaría con la Dra. Zamora previamente a su diseño.

7.3. Reunión de la Sociedad

Española de Diálisis y Trasplante. SEDYT. El Dr. Alfonso Pérez se ha puesto en contacto con nosotros para comunicarnos que el XXX Congreso Nacional de la SEDYT se celebrará en la Ciudad de Valencia los días 11 al 13 de junio de 2008. Esta reunión cuenta con la Declaración de Interés Científico y Sanitario por parte de la Conselleria y se nos invita a participar en el Comité de Honor, así como de la forma que consideremos oportuna.


BIOSIMILARES: ¿EL PROCESO ES EL PRODUCTO? Eduardo Climent Grana

Hospital General Universitario de Alicante – Servicio de Farmacia

“ANEMIA Y ERC: UN ENFOQUE PRÁCTICO” Encuentro científico-médico organizado por la Sociedad Valenciana de Nefrología en Valencia el 9 de Noviembre de 2007

1. Introducción. El vencimiento de las patentes de los medicamentos biotecnológicos innovadores(MBI)

ha dado paso a los MBNI (no innovadores) o biosimi lares (EPO, insulina, HGH, G-CSF, interferones beta y alfa, entre otros). Actualmente, la Unión Europea reconoce como Productos Medicinales Biológicos a los productos Biotecnológicos, los Hemoderivados y los productos Inmunológicos. Desde el año de 1993 el marco regulatorio europeo reconoció e incorporó dentro de su contenido el concepto de “Productos Medicinales Biotecnológicos” refiriéndose a aquéllas proteínas terapéuticas elaborados a través de determinados procesos biotecnológicos expresamente identificados.

Los productos medicinales biológicos que aspiran a ser semejantes a un producto medicinal de referencia, incluyendo los MBNI, no reúnen las condiciones para ser considerados como un producto medicinal genérico, debido a las características del proceso de manufactura, las materias primas uti lizadas, las características moleculares y los modos de acción terapéutica.

Un producto medicinal genérico es aquél que tiene la misma composición cualitativa y cuantitativa en las sustancias activas y la misma forma farmacéutica que el producto medicinal de referencia y cuya bioequivalencia con respecto a este último, ha sido demostrado mediante apropiados estudios de biodisponibilidad.

En tal virtud, respecto de dichos productos (MBNI) deberán presentarse los resultados de las pruebas apropiadas a fin de satisfacer los requerimientos de seguridad (estudios preclínicos) y de eficacia (estudios clínicos). Los principios esenciales que afectan a la seguridad de los pacientes en la práctica clínica y que se revisan en este documento son: Los Biosimi lares no son genéricos, y deben cumplir los mismos estándares que los

productos de referencia en lo referente a eficacia, seguridad, pureza, y estabi lidad. La inmunogenicidad es un aspecto clave para todos los biológicos y requiere de ensayos

controlados pre-aprobación y una completa monitorización post-aprobación por farmacovigi lancia.

Los Biosimi lares no son equivalentes al producto original y requieren amplios ensayos y procesos de validación de biosimi li tud (con el producto de referencia) y comparabi lidad (mismo fabricante y lote a lote).


2. Marco regulatorio europeo. La regulación europea aplicable a Productos Medicinales Biológicos que aspiran a ser semejantes a otros de referencia, incluyendo los MBNI que bajo la terminología europea se denominan “biosimi lares”, se encuentra desarrollada a través de dos tipos de ordenamientos:

I. La directriz emitida por el Parlamento Europeo y Consejo en la Comunidad (“European Parliament and The Counci l on the Community”) identificada bajo el número 2001/83/EC del 6 de noviembre de 2001, modificada por las directrices 2003/63/EC y 2204/27/EC de fechas 25 de junio de 2003 y 31 de marzo de 2004, respectivamente.

II. Lineamientos emitidos por el Comité de Productos Medicinales para Consumo Humano (CHMP) de la Agencia de Medicinas Europea (“EMEA”por sus siglas en inglés). De estos lineamientos destacan los siguientes:

a. Generales (CHMP/437/04).-Introducen el concepto de “productos medicinales biológicos similares” que comprende los MBNI.

b. Relativos a aspectos de calidad, clínicos y no clínicos que habrán de considerarse en la práctica de los ejercicios de comparabi lidad entre los MBNI y los MBI de referencia (CHMP/49348/05 y CHMP/4283205).

c. Relativos a insulina humana recombinante; hormona de crecimiento (somatotropina); factor estimulante de colonias de granulocitos recombinante y; eritropoyetina recombinante.

Los anexos a la directiva de aspectos clínicos y no clínicos, específicos para diversas

clases de productos proporcionan orientación específica para determinados grupos de medicamentos: aquellos que contienen insulina [iv], eritropoyetina[v], somatropina[vi], y aquellos que contienen el factor estimulante recombinante de las colonias de granulocitos[vii].

El pasado mes de abri l de 2006, Sandoz (de Novartis) recibió el visto bueno para comercializar Omnitrope, una somatotropina recombinante. Se trata del primer biosimilar que llega al mercado europeo. La firma suiza Biopartners ha obtenido luz verde para la comercialización de Valtropin, otra somatotropina recombinante.

Es destacable el importante avance regulador que se ha conseguido a nivel europeo con el desarrollo de las directrices mencionadas anteriormente. Pero a pesar de ello, todavía permanecen sin esclarecer aspectos de importancia inmediata.

3. Caracterización, ensayos de comparabilidad y farmacovigilancia.

La comparabi lidad del producto biosimi lar con el de referencia tiene limitaciones inherentes al propio Método Analítico: el Producto de Referencia es una sustancia farmacológica purificada que no está disponible a escala, y los métodos analíticos son definidos para cada producto y proceso. El producto se acompaña siempre de impurezas del propio proceso, con potencial significación que puede afectar la immunogenicidad del producto o su actividad. Finalmente, los biosimi lares, por ser proteínas terapéuticas poseen una configuración espacial (estructura terciaria y cuaternaria) que no puede determinarse completamente con los métodos analíticos.


Esto significa que los productos biológicos pueden variar significativamente de unos fabricantes a otros. Un estudio reveló una marcada variación en los puntos isoeléctricos de 12 marcas de EPOa fabricadas fuera de EEUU y Europa, úti lizando Eprex como control en el Western Blot. Las diferencias en los perfi les fueron atribuidos a diferencias en la glicosi lación. Esto se analizó en otro estudio que mediante espectrometría de masas demostró que cada muestra contenía una mezcla diferente de isoformas con al menos 20 estructuras de glicano. Estudios complementarios in vivo con ratones demostró que la estructura N-glicano fue el mayor determinante de la actividad biológica de la EPOa. Entre los factores que potencialmente contribuyeron a la inmunogenicidad estan: i ) Formación de micelas asociadas con EPOa; ii) Interacción con Tween 80-epo; iii ) Presencia de silicona en las jeringas precargadas; iv) Lixiviación en los tapones; y v) Uso inadecuado (estabi lidad e integridad).

Adapted from Schellekens (2004) Eur J Hosp Pharm 3:43-47

Cromatograf ía de f iltración en gelFormulación

Ensayos de estrés de temperaturasEstablidad del producto

SDS-PAGE (poliacrilamida)

Cromatograf ía de exc lusión

HPLC Fase Inversa

Espectometría de masas

Análisis de carbohidratos

Integridad f isicoquímica

Ensayos in vitro

Ensayos in vivo

Act ividad

ELISA

Cromatograf ía de exc lusión

Contenido

MétodoParámetro analizado

Ensayos disponibles para las pruebas de comparabilidad

Epoetinas Alfa “Genéricas” Aprobadas en Regiones Diferentes a E.E.U.U. y Europa

Fuen te: Schell ekens H, EJHP, 3/2004, Scientifi c Secti on, pp 43-47.


Las consecuencias de estas diferencias pueden ser graves para el paciente, por

inestabi lidad del producto y pérdida de eficacia, así como por modificación de la inmunogenicidad y perfi l de seguridad del producto. La detección Post-Aprobación de reacciones adversas raras de tipo inmunogénicas con el producto Eprex® - Eritropoyetina de Johnson & Jonson, se relacionó con la eliminación de albúmina sérica humana como estabi lizante de la epoetina alfa y los cambios asociados al proceso de fabricación (fuera de EEUU) anteriormente descritos. Estos cambios del proceso se asociaron a un incremento de casos de APCR Ab-mediada desde 1998, trastorno hematológico grave descrito en algunos pacientes que habían recibido Agentes Estimuladores de la Eritropoyesis para el manejo de la anemia asociada a enfermedad renal crónica. Esta condición causada por el desarrollo de anticuerpos circulantes anti -EPO que presentan reacción cruzada con todos los productos eritropoyéticos disponibles comercialmente así como con la eritropoyetina endógena tuvo como consecuencias clínicas la discontinuación de los tratamientos eritropoyéticos, la necesidad de iniciar tratamiento que disminuyera o eliminase los Abs neutralizantes, y la administración de múltiples transfusiones para controlar la anemia grave.

4. Inmunogenicidad y cuestiones de seguridad clínica. Cada producto tiene un único perfi l de seguridad que es dependiente de su mecanismo

de acción y su particular proceso de fabricación y composición. Consecuentemente, los biosimi lares requieren datos adecuados de seguridad pre-clínica y clínica pre-aprobación, así como una robusta farmacovigilancia. En definitiva: “El proceso es el producto”. La Farmacología de los biológicos es dependiente de la Actividad del producto, se trata de un mecanismo de acción complicado y actividad pleiotrópica.

Detección Post-Aprobación de ReaccionesAdversas Raras de Tipo Inmunogénicas - Eprex®

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Cas

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<1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

Año

EPO alfa (Eprex ) fuera de EEUU EPO alfa (Epogen /Procrit ) en EEUU

Eliminación de la albúmina como estabilizantede la epoetina alfa ( fuera de EEUU)

Johnson & Johnson Pharmaceutical Research & Deve lopment LLC. Summary o f PRCA case reports. Ava ilable at: http://www.jnj.com/news/jnj_news/1021024_095632.htm. Acc essed December 15, 2003.

® ® ®


El bajo nivel de especies e impurezas presentes en el producto pueden aumentar la

actividad o el aclaramiento y faci li tar la inmunogenicidad, las impurezas relacionadas con el proceso aumentan la inmunogenicidad, y las diferencias conformacionales aumentan la actividad y la inmunogenicidad. Todo ello hace difícil estandarizar o comparar productos de diferentes fabricantes.

Existen dos vías posibles de producción de la inmunogenicidad de los productos biológicos:

Entre los factores que afectan la inmunogenicidad se incluyen: i) Alteraciones estructurales (glicosilación) ii) Proceso de producción/purificación (insulina y hormona crecimiento) iii) Formulación y conservación (cadena de frío) iv) Ruta (sc > im > iv > local), altas dosis y duración v) Estado inmune del paciente (CMH) vi) Dotación genética de los pacientes (hemofi lia A)

No es posible predecir completamente la formación de anticuerpos, por lo que la

inmunogenicidad debe evaluarse mediante datos clínicos, en estudios pre y post-aprobación. Las consecuencias clínicas significativas de la Inmunogenicidad son i ) Pérdida de actividad del producto, ii ) Pérdida de actividad de moléculas endógenas, y iii ) Graves, discapacitantes y potencialmente permanentes.

Por todo ello, los cambios cualitativos del proceso de fabricación deben acompañarse de los correspondientes estudios que validen el cambio.

Vías para la Producción de Inmunogenicidadde los Productos Biológicos

Impurezas y agregadosPresencia de antígenos extraños

Causa

Lenta, tras dosis múltiples, anticuerpos agregantes, desaparece al suspender el tratamiento

Rápida, a menudo tras una simple dosis, anticuerpos neutralizantes, larga duración

Producción de anticuerpos

Homólogos humanos (self-antigens)

Productos microbianos o de origen animal (neo-antigens o non-self-antigens)

Tipo de Producto

Rotura de la toleranciainmune

Reacción a neo-antígenos


Cambios Cualitativos en la Fabricación

Datos de calidad

Datos Farmacocinéticoscomparativos

Datos Clínicos paraestablecer eficacia y seguridad

Datos de calidad

Datos Farmacocinéticoscomparativos, si precisa

Datos clínicos paraconfirmar seguridad y eficacia

Datos de calidadPruebas Requeridas

Diferente: No comparacióncon original

MismoMismoMétodos Analíticos

DiferenteNo comparación con original

DiferenteDiferenteUnidad de Operación

Escala de Producción

DiferenteNo comparación con original

DiferenteMismoLínea Celular

Proceso nuevoCambio Signif icativoCambio DiscretoProceso de Fabricación

BiosimilarMismo Fabr icante

La principal característica del cambio significativo es un cambio en el proceso

tecnológico fundamental, el perfi l del producto y el proceso de fabricación e historia del desarrollo industrial. Los datos que validan el cambio deben referirse a la calidad, caracterización y comparabi lidad, y la evaluación específica del producto, dependiente de la molécula y el ámbito clínico, requiere adicionalmente datos pre-clínicos, de comparación farmacocinética, y datos de eficacia, y de seguridad clínicas, incluidos exposición e inmunogenicidad.

Entre los requisitos de la EMEA/CHMP para evaluar la eficacia clínica destacan: Farmacocinética (vs. producto de referencia)

Estudio cruzado en voluntarios sanos (IV y SC) Clínica (vs. vs. producto de referencia)

Modelo: pacientes con insuficiencia renal (preferible) 2 ensayos aleatorizados, doble ciegos, paralelos de 6 meses de duración

(separados para IV y SC) Estudio de la fase de corrección ( EPO naive o 3 meses de lavado) Estudio de la fase de mantenimiento ( tras 3 meses con el producto de

referencia) 12 meses datos comparativos de inmunogenicidad Plan completo de farmacovigi lancia postcomercialización Endpoint primario: dosis y tasas de respuesta (Hb) o de cambio de las

cifras de Hb Entre los requisitos de la EMEA/CHMP para evaluar la seguridad clínica destacan: Estudios preclínicos en animales de acuerdo al documento ICH S6 Perfi l farmacocinético, toxicidad aguda, e inmunogenicidad Datos de seguridad consistentes la Guía ICH “Extent of Population Exposure to

Assess Clinical Safety” Método analítico validado para la detección de Ab Datos de inmunogenicidad >1 año para detectar diferencias


Determinación de la frecuencia y tipo de reacciones adversas graves Programa activo de farmacovigilancia postcomercialización: i) Elevado número de

pacientes por un largo periodo de tiempo (~4000 pacientes por un año), ii ) Tamaño, duración, y tipo de estudio dependerá del tamaño de la población de pacientes y conocerse los riesgos asociados a la enfermedad tratada.

5. Puntos críticos en la práctica clínica.

La identificación de biosimilares descansa en el hecho de que “Para poder soportar la trazabi lidad y la monitorización por farmacovigi lancia, el producto específico debe estar claramente identificado”. Para ello se ha propuesto un sistema de denominación único (raiz única seguida de un calificador de producto).

El sistema de farmacovigi lancia aplicado a los biosimi lares, y en general a los productos biológicos debe ser capaz de diferenciar entre el producto original y el biosimilar.

Este tipo de medicamentos no son sustituibles automáticamente, de ahí la inclusión de los biológicos en la OM/SCO ORDEN SCO/2874/2007, y la consideración de sustitución incorrecta a aquella en la que no participe el prescriptor. Estos puntos son aplicables a todos los productos biológicos y biosimi lares.

6. Conclusiones

El abordaje de los productos biosimi lares debe hacerse en un marco de discusión pública y trasparente de los aspectos científicos y legales. Los biosimi lares son sustancias farmacológicas que tienen que demostrar calidad, eficacia y seguridad frente al producto de referencia, dado que el proceso es el producto: cambios significativos que afectan al resultado. La inmunogenicidad es un punto crítico de la seguridad, y por su naturaleza imprevisible, los datos pre-clínicos y clínicos deben completarse con un programa de farmacovigi lancia post-comercialización. En la práctica clínica diaria, la sustitución automática no es aplicable a los biosimilares y la trazabi lidad del producto se hace necesaria en el seguimiento de los pacientes.

7. Bibliografía de referencia. Nephrol. Dial. Transplant. Volume 21, Supplement 5 October 2006.

- David Goldsmith. Commentary. Nephrol. Dial. Transplant. 21: v1-v3; doi:10.1093/ndt/gfl473. - Martin Kuhlmann and Adrian Covic The protein science of biosimilars. Nephrol. Dial. Transplant. 21: v4-v8;

doi:10.1093/ndt/gfl474. - Michele Kessler, David Goldsmi th, and Huub Schellekens. Immunogenicity of biopharmaceuticals. Nephrol. Dial.

Transplant. 21: v9-v12; doi:10.1093/ndt/gfl476 - Francesco Locatelli and Simon Roger. Comparative testing and pharmacovigilance of biosimilars. Nephrol. Dial.

Transplant. 21: v13-v16; doi:10.1093/ndt/gfl475 - Andrzej Wiecek and Ashraf Mikhail. European regulatory guidelines for biosimilars. Nephrol. Dial. Transplant. 21:

v17-v20; doi:10.1093/ndt/gfl477 Marco Regulatorio Europeo: CHMP/437/04 Guideline on Similar Biological Medicinal Products (CHMP adoptada Septiembre 2005) EMEA/CHMP/BWP/49348/05 Guideline on Similar Biological Medicinal Products containing Biotechnology-Derived Proteins as Active Substance: Quality Issues (CHMP adoptada Febrero 2006) EMEA/CHMP/42832/05 Guideline on Similar Biological Medicinal Products containing Biotechnology-Derived Proteins as Active Substance: Non-Clinical and Clinical Issues (CHMP adoptada Febrero 2006) CHMP/BMWP/9437/06 Concept Paper on Guideline on Comparability of Biotechnology-Derived Medicinal Products after a change in the Manufacturing Process - Non-Clinical and Clinical Issues (Released for consultation February 2006) (Replaces GuidelineCPMP/3097/02) CHMP/BMWP/246511/05 Concept Paper on Guideline on Immunogenicity Assessment of Therapeutic Proteins (Released for consultation February 2006) EMEA/CHMP/94526/05 Annex Guideline on Similar Biological Medicinal Products containing Biotechnology-Derived Proteins as Active Substance: Non-Clinical and Clinical Issues - Guidance on Similar Medicinal Products containing Recombinant Erythropoietins (CHMP adopted March 2006)


PREMIOS A LAS MEJORES COMUNICACIONES PRESENTADAS

EN LA XXIV REUNIÓN ANUAL DE LA SOCIEDAD VALENCIANA DE

NEFROLOGÍA, CELEBRADA EN ALCOY LOS DÍAS 2 Y 3 DE MARZO

DE 2007. Con el patrocinio del Laboratorio:

PREMIOS COMUNICACIÓN ORAL:

1. SÍNDROME NEFRÓTICO IDIOPÁTICO PEDIÁTRICO - ESTUDIO MULTICENTRICO. REGISTRO DE LA COMUNIDAD VALENCIANA, MURCIA Y ALBACETE. S.Mendizabal, I.Zamora, Román, MJ.Sanahuja, P.Ortega, S.Gracia, C.Vicente, R.Sánchez, J.Fons, R.Hernández, S.Ferrando, Marín, A.Vidal, J.Tapia, C.Navarro, JL.Badía, J.Carbonell, J.Ruiz, M.Sánchez, M.Uran, A.Hervas, I.Navarro, R.Velasco, P.Benito, D.Rabasco, Gutiérrez, J.Mataix. Grupo de Unidades de Nefrología Pediátrica. Valencia (Hs La Fe, Clínico, Dr Peset, Alcira, Sagunto, Játiva). Castellón (Hs General, Vinaroz, Vi llarreal, Villarreal). Alicante (Hs General, Elda, Alcoy, Orihuela, Denia, San Juan, Villajoyosa). Murcia (Hs V.Arrixaca, Los Arcos). Albacete (Hs General).

Se realiza un registro de pacientes pediátricos con síndrome nefrótico idiopático en la Comunidad Valenciana, Murcia y Albacete, con la participación de 20 hospitales, analizando las características clínicas, histopatológicas, evolutivas y la respuesta al tratamiento. Material y Métodos

Entre 1970-2006 registramos 626 pacientes, 516 (82%) procedentes de la CV, 74 (12%) de Murcia y 36 (6%) de Albacete. Edad al debut enfermedad 3.6 años (0.5-15), seguimiento 7.9 años (0.4 -26). Biopsia renal en 373 pacientes (60%), siendo rebiopsiados 46 casos . El tratamiento ha sido uniforme, protocolizado y secuencial, con sólo corticoides en 301 (48%), Cort-CFM 189 (30%), Cort-CFM-CsA 78 (12.5%), Cort-CFM-CsA-MMF 40 (6.4%) y otras asociaciones 21 (3.3%). La CFM, CsA y MMF son uti lizados en casos de corticodependencia (CD) y corticorresistencia (CR). La CsA es uti lizada desde 1987 y el MMF desde 2001. Resultados

Histología: en los 373 pacientes biopsiados se observa LM 63%, Mesangial y/o ESF 32%, Membranosa y Mesangiocapi lar 5%. La Inmunofluorescencia fue negativa en 192 (52%), positiva 115 (31%) con IgM en 84 casos, siendo no valorable en 66 casos (17%). Respuesta al tratamiento: A) Inicial: CR 87 (14%). B) Evolutiva: 12% CR, 48% CD, 27% recaídas infrecuentes y 13% con brote único. C) Al final de seguimiento el 9% persisten CR y 20% CD.

El sexo y la edad al debut no condicionan diferencias en la histología ni en la respuesta al tratamiento, ni en el estado final del paciente. La lesión mesangial con ESF se


comporta más corticorresistente, tanto al inicio (63.6%) como tras el tratamiento (57%), sin apenas modificaciones a diferencia de otras lesiones. Una histología distinta a LM multiplica la prevalencia de CR por 2.53 (IC95% 1.35-4.73) y la positividad a IgM por 2.02 (IC95% 1.06-5.04).

El tratamiento inmunosupresor secuencial modifica favorablemente el comportamiento en un 67.7% tras CFM, 49.4% después de CsA y en un 26% añadido MMF (p<0.0001). La CFM rescata el 37.5% de CR frente al 74.5% de CD. La CsA y el MMF rescatan porcentajes simi lares de CD y CR (50.8% vs 46.1% para CsA y 25.7% vs 25% para MMF).

Estado actual: 339 persisten con SN activo, 230 mantienen remisión > 5 años, 8 fallecen por complicaciones de la enfermedad (infecciosas, trombosis pulmonar y alteraciones hemodinámicas), 28 evolucionan a IRT y son trasplantados, destacando 10 de ellos con histología de LM y 21 son perdidos. De los 308 pacientes que cursan al ta de centros pediátricos por motivo de edad, 99 (32%) se remiten a S. Nefrología de adultos con SN en actividad (85) o con TR (14).

Conclusiones

• El 14% (87/626) son CR iniciales, con mayor prevalencia en histología distinta a LM y/o IgM positiva. • Un 4.5% (28/626) de los pacientes evolucionan a IRT durante la edad pediátrica, siendo éstos el 32% de los CR iniciales y el 57% de los finalmente resistentes a tratamiento inmunosupresor. • El 32% (99/308) de los pacientes llegados a la edad adulta precisan de control evolutivo por mantener un SN activo o bien como pacientes trasplantados. • El tratamiento inmunosupresor secuencial, rescata un 47% de CR y un 59% de CD, con independencia de la histología, edad y sexo.

2. MANEJO DE PACIENTES DIABÉTICOS TIPO II EN

HEMODIÁLISIS CON PIOGLITAZONA. L. Sánchez, C. del Pozo, R. López-Menchero, MD. Albero, L. Álvarez. Sección de Nefrología. Hospital Virgen de los Lirios. Alcoy.

Material y métodos. Se han analizado todos los pacientes en programa de hemodiálisis en nuestra Unidad durante el mes de Enero de 2006. Son 99 pacientes, 42 mujeres y 57 hombres, de edad media 71,4 ± 14,8 años (27-95). El 70,7% reciben tratamiento antihipertensivo y el 26,3% son diabéticos (5 DM tipo I y 21 DM tipo II). En base a los criterios diagnósticos definidos por la Internacional Diabetes Federation (IDF), 40 pacientes tienen síndrome metabólico (41,7%).De los 21 pacientes con diabetes tipo II, se seleccionan 7 pacientes (5 hombres y 2 mujeres, edad media 74,8±8,3 años). Tres estaban recibiendo tratamiento con 15 o menos unidades de insulina y 4 iban a iniciar insulinoterapia. Se analiza la insulinemia, péptido C y HOMA (Homeostasis Model Assessment = insulina sérica en ayunas mcU/ml x glucosa plasmática en ayunas mg/dl / 405) para verificar la existencia de reserva insulínica. Se instaura tratamiento con pioglitazona una vez retirada la insulinoterapia, a dosis inicial entre 7,5 y 30 mg diarios en función de la glucemia basal y se incrementa mensualmente según la analítica hasta un máximo de 45 mg al día.


Resultados. Los 7 pacientes tienen reserva insulínica verificada por insulinemia basal de 19 ± 8,4 µU/mL y péptido C normal (10,8 ± 4,3 ng/mL). Tras la supresión de la insulina y el tratamiento con pioglitazona se objetiva la siguiente evolución a los 9 meses:

BASAL MES 9 P * DOSIS mg/día 22,5 ± 9,7 40 ± 12,2 GLUCOSA mg/dl 130,4 ± 34 153,8 ± 68,5 0,53 HbA1c % 5,5 ± 1,2 5,8 ± 1,2 0,07 HOMA mcU/ml 6,3 ± 2,2 6,8 ± 5,5 0,75 COL mg/dl 144,9 ± 28,2 169,5± 25,3 0,03 TG mg/dl 140,1 ± 28 139,7 ± 13,6 0,92 LDL mg/dl 66,1 ± 17 84,5 ± 21 0,03 HDL mg/dl 46,9 ± 6,6 57 ± 4 0,03 GOT (U/l) 12,1 ± 3,7 17,2 ± 4,7 0,07 GPT (U/l) 11,7 ± 1,8 13 ± 1,7 0,42 PESO kg 75,9± 14,8 76,8 ± 16,3 0,08 PAS mmHg 151,6± 14 125,7 ± 14,2 0,04 PAD mmHg 73,4± 5,7 65,3 ± 7,5 0,05

* Test de Wi lcoxon. Cinco pacientes se controlan con 45 mg de pioglitazona, 1 con 15 mg y 1 pasa a insulina en el mes 9. No se describen efectos secundarios por el tratamiento. Conclusiones

1) Algunos pacientes diabéticos tipo II en hemodiálisis, incluidos los que reciben bajas dosis de insulina, pueden ser candidatos a tratamiento con pioglitazona, con muy buena tolerancia clínica.

2) El tratamiento con pioglitazona en 7 pacientes en HD, consiguió un control glucémico adecuado en 6 de ellos, sin cambios significativos en HbA1c ni en el peso y con una disminución de la presión arterial tanto sistólica como diastólica.

3) Se objetiva un incremento significativo de colesterol total, LDL y HDL, sin cambios en los triglicéridos.

TERCER PREMIO. MEJOR PÓSTER:

¿ES 2.5 MEQ/L EL BAÑO DE CA ÓPTIMO EN PACIENTES EN HEMODIÁLISIS? MEJORÍA DE LOS PARÁMETROS DEL METABOLISMO CALCIO-FÓSFORO TRAS AUMENTAR DE 2.5 A 3.0 MEQ/L EN PACIENTES NO HIPERCALCÉMICOS EN HEMODIÁLISIS. P. Molina, P. Sánchez, E. Garrigós, A. Peris. S. Nefrología. Hospital Francesc de Borja. Gandia.Valencia.

Tras la publicación en 2003 de la guías K/DOQI, la concentración de calcio (Ca) del liquido de diálisis en los pacientes en hemodiálisis (HD) recomendable y más usada es de 2.5 mEq/L. Sin embargo, el uso de baño de diálisis bajo en Ca se asocia a un estímulo de la hormona paratiroidea (PTH), de manera que la mayoría de los pacientes no consiguen alcanzar los objetivos K-DOQI. Esta recomendación presenta un grado bajo de evidencia (opinión) y se basa en estudios donde los quelantes ricos en Ca eran la base del tratamiento


de la hiperfosforemia. El propósito de estudio fue describir la evolución de los parámetros del metabolismo Ca-fósforo (P) tras aumentar el baño de Ca de 2.5 a 3.0 mEq/L en pacientes no hipercalcémicos.

Pacientes y métodos: Estudio observacional prospectivo. Los criterios de inclusión fueron: edad ≥18 años; al menos 12 meses en diálisis; aumento de 2.5 a 3.0 mEq/L en el baño de Ca en el mes previo al inicio del estudio. Los pacientes con hipercalcemia grave (Ca>10.4 mg/dL), hipercalcemia relativa con elevado producto CaxP (Ca >9.5 mg/dL y CaxP >55 mg2/dL2) o con excesiva supresión de PTH (PTHi <100 pg/mL) fueron excluidos. Se estudiaron 22 pacientes (14H/8M), con edad media de 66.7±17.7 años y una permanencia en diálisis de 81 ± 64 meses. El tiempo de observación fue de 20 semanas.

Resultados: Desde el primer mes y de manera sostenida se observó un descenso significativo de los niveles de PTHi y FA, permaneciendo estables los niveles de Ca, P y CaxP (ver tabla), de manera que el porcentaje de pacientes que cumplían 3 o más criterios K-DOQI aumentaron significativamente de 36% al 45% (p=0.026). Un mejor control de la PTH permitió la reducción de dosis de análogos de vitamina D en 6 de los 12 pacientes que la recibían basalmente, suspendiéndose incluso en 3 casos. No se modificó significativamente el tratamiento con quelantes cálcicos ni con sevelamer. Al inicio 4 pacientes recibían tratamiento con hidróxido de Al que pudo ser retirado en todos ellos. Ningún paciente recibió tratamiento con cinacalcet. No se observaron cambios en otros parámetros de diálisis que pudiesen justificar la mejoría en el control del metabolismo Ca-P. Los parámetros nutricionales tampoco se modificaron significativamente. Mes previo Mes 1 Mes 2 Mes 3 p Ca (mg/dL) 9.57 ± 0.45

(8.9 - 10.4) 9.48 ± 0.75 (7.9 - 11.5)

9.46 ± 0.66 (8.3 - 10.8)

9.55 ± 1.02 (8.1 - 12.8)

0.709

P (mg/dL) 5.06 ± 1.34 (3.3 - 8.5)

4.74 ± 1.13 (2.6 - 7.6)

4.90 ± 1.02 (2.9 - 7.5)

4.76 ± 1.08 (2.8 - 7.6)

0.533

CaxP (mg2/dL2) 48.47 ± 13.12

(29.92-83.47)

44.85 ± 10.78 (24.34-69.62)

46.31 ± 9.62 (26.96-64.80)

45.59 ± 11.90

(28.48-72.73)

0.654

PTH (pg/mL) 442 ± 254 (121-1291)

298 ± 160 (86-663)

285 ± 234 (30-930)

255 ± 226 (52-930)

0.000

FA (IU/L) 135 ± 119 (45-638)

115 ± 35 (41-174)

106 ± 40 (40-167)

100 ± 30 (39-152)

0.028

Conclusión: En pacientes no gravemente hipercalcémicos en HD, el aumento del baño de Ca de

2.5 a 3.0 mEq/L se asoció a mejor control del metabolismo Ca-P, permitiendo incluso un menor uso de análogos de vitamina D y la retirada de quelantes alumínicos, en ausencia de elevación del Ca sérico ni del producto CaxP. La introducción en los úl timos años de nuevas modalidades de diálisis y nuevos fármacos como los quelantes no cálcicos, los análogos de vitamina D y los calcimiméticos debería hacernos reconsiderar la concentración de Ca más adecuada en el líquido de diálisis.

C A S T E L L Ó N 2 9 D E F E B R E R O Y 1 D E M A R Z O 2 0 0 8

XXV CONGRESO SOCIEDAD VALENCIANA DE NEFROLOGÍA

SVN XXV Congreso. Castellón

Hotel Luz 29 febrero-1 de marzo de 2008

PROGRAMA XXV REUNIÓN SOCIEDAD VALENCIANA DE NEFROLOGÍA. Sede: Hotel Luz en Castellón. Fecha: 29 Febrero-1 de Marzo 2008

VIERNES: • 17-18 h. Entrega documentación • 18-19 h. Mesa redonda: Patología Glomerular.

Moderadores • Dra. Maria Luisa Amoedo • Dra. Isabel Zamora

Ponentes: • Dr. Segarra: Uso Rituximab en Patología glomerular • Dr. Mirapeix: Actualización en Vasculitis

• 19-19.30 h. Café • 19.30-19-45 h Presentación página Web SVN • 19.45 h Asamblea ordinaria SVN • 22 h. Acto inaugural. Cena y entrega de premios. SÁBADO: • 9 – 10.30 h Comunicaciones orales Diálisis.

Moderadores: Dr. Juan Villaro Dra. Maite Pin

1. REDUCCION NOTABLE DEL CONSUMO DE DARBEPOETINA EN LA HEMODIALISIS LENTA NOCTURNA. JMª Graña, JE. Fernández, Y . Aznar, M. Aparicio, Y . Blanco, E. Bea, A. Pedraza, M. Candel. Servicio de Nefrología del Hospital D e La Ribera (Alzira)

2. ¿INFLUYE LA MODALIDAD DE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO RENAL EN LA PERCEPCION DE LA CALIDAD DE VIDA?. JMª Graña, M. Moreno, S. Torres, E. Alonso, Y . Aznar, M. Aparicio, JE Fernández, E. Bea, Y . Blanco, A.Pedraza, M. Candel. Servicio d e Nefrologia del Hospital De La Ribera (Alzira)

3. VALOR DIAGNÓSTICO Y PRONÓSTICO DE LA PROCALCITONINA EN LA INFECCIÓN RELACIONADA CON CATÉTER VENOSO CENTRAL EN PACIENTES EN HEMODIÁLISIS. M. González Rico, V. Ramos Bodi, I. Juan García, M. Calvé Morte, MJ Puchades Montesa, R. García Ramón, A. Miguel Carrasco. Servicio de Nefrología. Hospital Clínico Universitario de Valencia.

4. CATETERES TUNELIZADOS PARA HEMODIÁLISIS: SEGUIMIENTO DURANTE 12 MESES. R. Pons, A. Pérez, B. Bonilla, M. Serra, P. Aguilar, J. Sánchez-Canel, MªA Fenollosa. Hospital General de Castellón y centros d e hemodiá lisis de Castellón, Villareal y Vall D’Uxó.

5. CINÉTICA DEL POTASIO: HEMODIAFILTRACIÓN ON LINE vs BIOFILTRACIÓN SIN ACETATO CON PERFIL INDEPEND IENTE DE POTASIO. Rico I, Tamarit E, Pin M, Carbajo T, Rius A, Torregrosa E, Fenollosa M, Pons R, Calvo C, Garcia H, Hernandez Jaras J. Servicio de Nefrologia. Hospital General de Castellón.

6. EFICACIA DE UN PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DE LAS ALTERACIONES DEL METABOLISMO ÓSEO-MINERAL EN PACIENTES EN HEMODIÁLISIS. ESTUDIO PROSPECTIVO. P. Molina, P.Sánchez, A.Peris, A.Antolín. Sº Nefrología. Hospital Francesc de Borja. Gandia.Valencia.

7. LA IMPORTANCIA DE MEDIR Y ANALIZAR LO QUE HACEMOS. C. Del Pozo, R. López-Menchero, L. Sánchez, L. Álvarez, MD. Albero. Sección Nefrología Hospital Virgen Lirios. Alcoy.

8. VARIACIONES DEL PÉPTIDO NATRIURÉTICO CEREBRAL EN PACIENTES SOMETIDOS A DIFERENTES TÉCNICAS DE HEMODIAFILTRACIÓN. E.Tamarit, E.Torregrosa-de Juan, M.T.Carbajo, I.Rico, M.Pin, J.J.Sánchez-Canel, A.Rius, M.A.Fenollosa, R.Pons, C.Calvo, H.García-Perez, J.Hernánd ez-Jaras. Servicio d e Nefrología del Hospital General de Castellón.



• 10.30 - 11 h. Conferencia científica:

Situación actual del uso de las gli tazonas • Dr. Mori llas. Endocrinólogo Hospital DR. Peset. Valencia

• 11 - 11.30 h. Conferencia Magistral: Moderador: Dr. Luis Pallardó

Luís Hernando Avendaño • 11.30 h. Pausa - Café • 12 -13.30 h. Comunicaciones orales Nefrología clínica y ERC

Moderadores: Dr. Enrique Garrigós Dra. Mahe Fernández

1. ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA EN NIÑOS: VALORACIÓN DE LA AFECTACIÓN CARDIOVASCULAR Y SUS FACTORES DE RIESGO. M.J. Sanahuja*, I. Zamora*, P. Ortega*, D. Muro**, A. Cano***. *S. Nefrología, **S. Radiodiagnóstico, ***S. Cardiología, Hospital Infantil La Fe, Valencia.

2. NEFROPATÍA DE SCHÖNLEIN-HENOCH. FACTORES PRONÓSTICOS. J. Lucas; O. Álvarez; MJ.Sanahuja; P. Ortega; I. Zamora. Nefrología Pediátrica. Hospital Universitario Infantil La Fe. Valencia.

3. VALORACIÓN RENAL A LOS 36 MESES DE UN GRUPO DE RECIÉN NACID OS PRETÉRMINO MENORES DE 1500 GRAMOS. PJ. Ortega, MJ. Sanahuja, I. Zamora, F. Morcillo*, C. Sangüesa**, E. Soria***. Servicio de Nefrología; *Servicio de Neonatología ; **Servicio de Radiología; ***Dpto Ingeniería Electrónica Universidad de Valencia. Hospital Infantil La Fe

4. GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOPROLIFERATIVA IDIOPÁTICA EN EL ADULTO. REVISIÓN DE 20 CASOS.. Pascual Ortin B., Solis Salguero M.A., Ramos Bodí V., Juan García I., Calve M., Torregrosa Maicas I., Pons Grau S., Ramos Tomás C., Puchades Montesa M.J., González Rico M., García Ramón R., Miguel Carrasco A. Servicio de Nefrología. Hospital Clínico Universitario. Valencia.

5. COLABORACIÓN ENTRE EL EQUIPO MULTID ISCIPLINAR DE ALCER-TURIA Y CONSULTAS EXTERNAS DE NEFROLOGÍA DEL HOSPITAL DR. PESET DE VALENCIA. Composición del equipo multidisciplinar de ALCER-TURIA: Mariola Solbes Domenech y Guzmán Robles Rueda, psicólogos; José Roldan Iborra, dietista; Begoña Latorre Sancho, trabajadora social.

6. ESTIMACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL EN UNA POBLACIÓN CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA. Sirvent AE, González C, Enríquez R, Vanaclocha M1, Amorós F, Millán I, García de Diego J, Reyes A. Sección de Nefrología. 1Departamento de Investigación. Hospital General de Elche.

7. PROGRESIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL: INFLUENCIA DE DIVERSOS MARCADORES DE COMORBILIDAD. I. Juan, V. Ramos, B Pascual, Ma Solis, I. Torregrosa, M González, A. Miguel. Hospital Clínico Universitario de Valencia. Servicio de Nefrología.

8. DISMINUCIÓN SELECTIVA DE RECEPTORES NICOTÍNICOS NEURONALES EN RATAS URÉMICAS. C.Del Pozo. JJ. Ballesta*.Sección Nefrología Hospital Virgen Lirios. Alcoy. * Instituto Neurociencias. Universidad Miguel Hernández. Alicant e..

• 13.30-14h Conferencia científica:

Un nuevo concepto en el tratamiento de la anemia renal. C.E.R.A. Moderador: Dr. Julio Hernández. Ponente: Dr. Aleix Cases.

• 14 h Comida • 16-17.30 h Comunicaciones orales Trasplante renal. Moderadores: DR. José Crespo Dra. Eva Coti lla



1. EN ESTE MOMENTO: ¿INICIAN DIÁLISIS EN PEORES CONDICIONES LOS PACIENTES TRAS

FRACASO DEL INJERTO? S. Beltrán, J Kanter, E. Alsina, E. Gavela ,V. Escud ero, A Morales, JF Crespo, LM Pal lardó. Hospita l Universitario. Dr. Peset. Valencia. Servicio de Nefrología.

2. EVOLUCIÓN DE LOS TRASPLANTE RENALES REALIZADOS CON INJERTOS PROCEDENTES DE DONANTES QUE PRESENTARON DETERIORO DE FUNCIÓN RENAL. Gavela E, Sancho A, Escudero V, Ávila A, Beltrán S, Kanter J,Crespo JF, Pallardó LM. Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Dr Peset, Valencia.

3. RESULTADOS DEL TRASPLANTE HEPATO-RENAL EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO LA FE . Sergio Bea1, Paz Pereyra1, Jaime Sánchez Plumed1, Isabel Beneyto1, David Ramos1, M.A. Sánchez1,JM Cruz1, Jairo E. Rivera2, Victoria Aguilera2, Mª.José Sanahuja3 . .Servicio de Nefrología1 , Servicio de Medicina Digestiva2, Servicio Nefrología Pediátrica3

4. TRANCEPT. ESTUDIO PROSPECTIVO OBSERVACIONAL EN PACIENTES QUE INICIAN MMF TRAS AL MENOS 6 MESES DEL TRASPLANTE RENAL: RESULTADOS INTERMEDIOS. P. Pereyra, S. Bea, A. García, I. Beneyto, D. Ramos , J García, J. Sánchez Plumed, JM Cruz. Servicio de Nefrología. Hospital Universitario La Fe de Valencia.

5. EVOLUCION DE RECEPTORES DE TRASPLANTE RENAL DE ALTO RIESGO INMUNOLOGICO. Franco A, Cotilla E , Roca S, Jiménez L,.Sánchez J,Olivares J Servicio de Nefrología. Hospital General Alicante.

6. MANEJO DEL FRACASO TARDÍO DEL INJERTO RENAL: NUESTRA EXPERIENCIA. Morales A, Escudero V, Gavela E, Alsina E , Beltrán S, Kanter J, Cáceres C , Crespo J, Ávila A y Pallardó LM.

• 17.30-18 h Registros.

Moderador: Dr. Héctor García Registro de enfermos renales de la Comunidad Valenciana Registro Levante de Diálisis Peritoneal

• 18-18.30 Café • 18.30- 19.30 Sesión de Póster: Moderadores: Dr. Joaquín de Juan Dra. Mª Fernanda Si lva.

1. INFECCIÓN POR STRONGYLOIDES STERCORALIS EN TRASPLANTADOS RENALES S. Beltrán, JF. Crespo, A .Morales, V. Escudero, E. Gavela, A. Avila , LM. Pallardó. Servic io de Nefrología. Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia.

2. EFECTOS COGNITIVOS DEL TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR EN PACIENTES TRASPLANTADOS RENALES. Sonia Martínez-Sanchis1, Consuelo Bernal2 , Jose Montagud1, Gemma Candela1, José Crespo3, Asunción Sancho3 y Luis Pal lardó3. 1 Dpto Ps icobiología. Facultad de Psicología, Universidad de Valencia. Valencia. 2 Dpto Psicología Básica, Psicobiología y Psicología Clínica. Facultad de Psicología. Universidad Jaume I. Castellón de la Plana. 3 Servicio de Nefrología , Hospital Dr. Peset. Valencia.

3. VIABILIDAD PARA EL TRASPLANTE RENAL DE INJERTOS PROCEDENTES DE DONANTES AÑOSOS. Gavela E, Ávila A, Sancho A, Escud ero V, Beltrán S, Morales A, Kanter J, Crespo JF, Pallardó LM. Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Dr Peset, Valencia.

4. TROMBOCITOPENIA EN UN PACIENTE EN DIÁLISIS PERITONEAL CONTINUA AMBULATORIA. Pascual Ortin B., Solis Salguero MA., Ramos Bodí V., Juan García I., Calve M., Torregrosa Maicas I., Gonzalez Rico MA., Ramos Tomas C., Puchades Montesa M.J., Pons Grau S., García Ramón R., Miguel Carrasco A. Hospital Clínico Universitario Valencia.

5. DERRAME PLEURAL ASOCIADO A MINOXIDIL. Ramos Bodi V., Solís Salguero M., Pascual Ortin B., Juan I., García Ramón R.. Hospital Clínico d e Valencia.

• 22 h Cena de Clausura



REDUCCION NOTABLE DEL CONSUMO DE DARBEPOETINAE N LA HEMODIALISIS LENT A NOCTURNA JMª Graña, JE. Fernandez, Y. Aznar, M. Aparicio, Y. Blanco, E. Bea, A. Pedraza, M. Candel. Servicio de Nefrologia del Hospital De La Ribera (Alzira) INTRODUCCION La dosis óptima de diálisis no está claramente establecida, así como tamopoco las pautas en cuanto a frecuencia y duración. Algunos datos parecen indicar que el número de horas semanales puede ser clínicamente relevante. Parece necesario desarrollar modalidades de tratamiento más eficaces que el estándar actual. La hemodiálisis lenta nocturna (HDLN) consiste en tres sesiones semanales de 8 horas de duracion, utilizando una polisulfona de1.4 m2 de superficie. Esta técnica combina una mayor duración, con un bajo coste y un alto nivel de satisfacción por parte del paciente. Nuestro objetivo ha sido demostrar el mejor control de algunos parámetros de anemia, con reducción de agentes estimulantes de eritropoyesis respecto a un grupo control en hemodiálisis convencional (HDC). MATERIAL Y METODOS Se analizan datos referentes al 2006 en una poblacion de 8 pacientes en HDLN, 2 mujeres y 6 hombres con una media de edad de 62 años (r: 43-73 años), un tiempo medio de permanencia en diálisis de 26.4 meses, Qb 250 ml/min, Qd 500 ml/min y una polisulfona de 1.4 m2 de superficie, tres sesiones semanales de 8 horas. Se compara con un grupo control de 10 pacientes, 6 hombres y 4 mujeres con una media de edad de 65.5 años y tiempo de permanencia en hemodiálisis de 29 meses, Qb 300 ml/min, Qd 800 ml/min, tres sesiones semanales de 4 horas. Se valorarán los siguientes parámetros: hemoglobina, dosis de darbepoetina mensual y % de adecuación de objetivos según guias DOQI para la anemia. RESULTADOS

HDLN HDC P Kt/V 2.15 1.58 < 0.05

%Hb > 11 g/dl 86.1 72.5 < 0.05 Hb media 12.3 11.8 < 0.05

Dosis Darbep. Mensual

1.89 mcg/Kg/mes 2.49 mcg/Kg/mes < 0.05

Coste global 2.65 E/Kg/mes 3.53 E/Kg/mes < 0.05 El ahorro anual fue de 0.85 euros/Kg/mes (734.5 euros/paciente/año) CONCLUSIONES La HDLN ha demostrado ser una modalidad de tratamiento que parece proporcionar una mejor relacion coste-efectividad que la HD convencional respecto al tratamiento de la anemia.

¿INFLUYE LA MODALIDAD DE TRATAMIENTO SUSTITUT IVO RENAL EN LA PERCEPCION DE LA CALIDAD DE VIDA? JMª Graña, M. Moreno, S. Torres, E. Alonso, Y. Aznar, M. Aparicio, JE Fernandez, E. Bea, Y. Blanco, A.Pedraza, M. Candel. Servicio de Nefrologia del Hospital De La Ribera (Alzira) INTRODUCCION:El inicio de tratamiento sustitutivo renal (TSR) supone para el paciente un estrés importante: dependencia de la técnica, dependencia del equipo médico, restricciones dietéticas, tratamiento plurifarmacológico, complicaciones derivadas del acceso (vascular o peritoneal), y dificultades para plantear y planificar su futuro. Por todo ello nos planteamos el siguiente objetivo: conocer si existen diferencias, y en qué áreas son relevantes, por medio de la valoración subjetiva de la CV en pacientes en tratamiento con hemodiálisis convencional (HDC), diálisis peritoneal (DP) y HDLN. PACIENTES Y METODOSSe seleccionan tres subgrupos: HDLN 6/10 sesiones de 8 horas. DP 8/11 con DPA, y HDC 8/102 sesiones de 4 horas. Las variables sociodemográficas, el indice de comorbilidad de Charlson, el nivel medio de Hb y los criterios respectivos de adecuación dialitica fueron similares. Hubo variación en cuanto al tiempo medio de permanencia en diálisis: 39, 15 y 26 meses respectivamente para HDC, DP, y HDLN.La recogida de datos se realizó mediante entrevista personal previa a la sesion de diálisis en HDC y HDLN y entrevista telefónica en DP, por personal de enfermeria, aplicando el cuestionario de CV, en su adaptación española Kidney disease quality of life-short-form (KDQOL-SF) RESULTADOS

HDLN DP HDC

F.FISICA 93.33 (NS) 100 97.5 (NS) ROL FISICO 73.33 (NS) 92.5 73.75 (NS)

DOLOR 76.66 (NS) 91.25 71.25 (0.05) VITALIDAD 60 (NS) 75 67.5 (NS)

F.SOCIAL 71.66 (NS) 88.75 80 (NS) ROL EMOCIONAL 75 (NS) 88.75 63.75 (0.02)

S.MENTAL 78.33 (NS) 86.25 71.25 (NS) SINTOMAS 83.33 (NS) 95 78.75 (0.002)

REPERCUSION 65 (0.022) 90 72.5 (NS) ESTRÉS 73.33 (0.028) 97.5 66.25 (0.016)

F.COGNITIVA 86.66 (NS) 93.75 87.5 (NS) I.SOCIAL 76.66 (NS) 96.25 87.5 (NS)

SUEÑO 76.66 (NS) 77.5 53.75 (0.05) A.SANITARIO 88.33 (NS) 96.25 96.25 (NS)

SATISFACCION 93.33 (0.015) 66.87 67.5 (NS) A.SOCIAL 98.3 (NS) 85 87.5 (NS)

TOTAL 1453 (NS) 1545 1345 (0.01) CONCLUSIONES

1. La DP obtiene la mejor puntuación global, aunque la diferencia respecto a la HDLN es mínima y ambas parecen comparables en la percepción de CV.

2. La DP ofrece mejoras sustanciales respecto a HDC en relacion a los síntomas percibidos, el dolor, el estrés y el sueño.

3. La HDLN mejora el nivel general del satisfacción, así como la adaptación social.

VALOR DIAGNÓSTICO Y PRONÓSTICO DE LA PROCALCITONINA EN LA INFECCIÓN RELACIONADA CON CATÉTE R VENOSO CE NTRAL EN PACIENTES EN HEMODIÁLISIS. M. González Rico, V. Ramos Bodi, I. Juan García, M. Calvé Morte, MJ Puchades Montesa, R. García Ramón, A. Miguel Carrasco. S. Nefrología. H. Clínico de Valencia. INTRODUCCIÓN Cada vez es más frecuente el uso de catéteres venosos centrales (CVC) como acceso vascular en los pacientes en HD, bien de forma temporal o definitiva. La incidencia de infección relacionada con el uso de estos catéteres está sufriendo un crecimiento importante generando en ocasiones situaciones graves con necesidad de retirar el acceso vascular o fallecimiento de los pacientes. A pesar de tener unos indicadores clínicos claros la confirmación diagnóstica microbiológica se demora generalmente unos días por lo que sería ideal disponer de un marcador precoz de diagnóstico y del pronóstico del proceso. La procalcitonina (PCT) es un polipéptido de 116 aminoácidos segregado por diferentes tipos celulares que se comporta como un marcador precoz y sensible de las infecciones bacterianas graves. Se ha observado tasas elevadas de PCT en el curso de infecciones generalizadas, sobre todo en casos de infección bacteriana invasiva . Por otra parte se ha comprobado que la PCT tiene un importante valor pronóstico, ya que cuando el tratamiento se muestra eficaz, el descenso de los niveles séricos es muy rápido. OBJETIVOS Valorar la PCT como marcador de Infección relacionada con CVC, comparándolo con la Proteína C-reactiva (PCR) como marcador clásico de infección. Estudiar las cifras de PCT y PCR a lo largo de la evolución del cuadro correlacionándolo con el resultado final (curación o éxitus). PACIENTES Y MÉTODOS Estudio prospectivo de todos los pacientes con ERC estadio 5 en HD que ingresan en nuestro servicio con un CVC como acceso vascular durante un periodo de 8 meses. Registramos el tipo de catéter y su permanencia, la cifra de leucocitos, PCR y PCT al ingreso y a lo largo de la evolución del proceso infeccioso, el resultado microbiológico y el resultado final (curación con o sin necesidad de retirada del CVC y éxitus). Se dividió en dos grupos según si tenían o no una infección documentada relacionada con el catéter (estudio microbiológico confirmatorio). RESULTADOS Durante el periodo de estudio atendimos a 77 pacientes en HD con un CVC (37 mujeres y 40 hombres con una edad media de 65.3 años). 57 pacientes eran portadores de catéter tunelizado y 20 catéter temporal. 36 pacientes cumplían criterios de infección relacionada con CVC. Comparando los dos grupos no encontramos diferencias significativas respecto a la cifra de leucocitos y de PCR pero sí de PCT. Mediante el análisis de curvas ROC encontramos que el área bajo la curva para la PCT es superior a la de la PCR (0.86 vs 0.76) en el diagnóstico de infección relacionada con CVC. En el grupo de pacientes con infección la PCT presenta un comportamiento más uniforme que la PCR siendo ésta más variable a lo largo de la evolución. CONCLUSIONES La determinación de PCT presenta mayor fiabilidad diagnóstica que la PCR en la infección relacionada con CVC en pacientes en HD. Su elevación, que se correlaciona con la gravedad de la infección bacteriana sistémica, puede tener además un valor pronóstico. La inmediatez de su resultado la convierte en un marcador útil precoz de cara a plantear tratamiento antibiótico específico y/o necesidad de retirada de CVC, antes de recibir la confirmación microbiológica.

CATETERES TUNELIZADOS PARA HEMODIÁLISIS: SEGUIMIENTO DURANTE 12 MESES. R. Pons, A. Pérez, B. Bonilla, M. Serra, P. Aguilar, J. Sánchez-Canel, MªA Fenollosa. Hospital General de Castellón y centros de hemodiálisis de Castellón, Villareal y Vall D’Uxó. INTRODUCCIÓN: Según las Guías de la SEN para acceso vascular en hemodiálisis, más del 80% de los pacientes prevalentes deberían dializarse a través de una FAV autóloga y sólo menos del 12% mediante un catéter tunelizado. El estudio DOPPS II objetivó que, en España, el 79 % de los enfermos renales en hemodiálisis dispone de una FAV, mientras que el 11 % recibe el tratamiento por un catéter, cifras que son similares a las de países vecinos como Francia e Italia. En el Hospital General de Castellón, desde hace años, los nefrólogos hemos asumido la implantación de catéteres tunelizados de hemodiálisis como una técnica habitual. OBJETIVO: En el presente trabajo describimos ésta actividad en un periodo de 52 meses. Por otra parte realizamos un seguimiento de los parámetros de funcionamiento de los catéteres durante 12 meses, con el fin de identificar aquellos factores que puedan influir en su rendimiento. MATERIAL Y METODO: Para estudiar el funcionamiento de los accesos hemos recogido datos de 37 catéteres, con un tiempo de permanencia mínimo de 12 meses, y que corresponden a 35 pacientes, 19 hombres y 16 mujeres con una edad media de 75 años. La medición de variables se ha realizado en los meses 1, 3, 6 y 12 tras la implantación. RESULTADOS: Entre septiembre de 2005 y diciembre de 2007 hemos insertado 160 catéteres y realizado 18 recambios. En el 41% de los casos la indicación fue la falta de acceso vascular funcionante, fundamentalmente por trombosis de la FAV (74% de los casos). Por otra parte la disponibilidad de una FAV, en el 52% de los enfermos, ha sido la principal razón para retirar el dispositivo. La infección del catéter obligó a su retirada en el 13% de los pacientes, aunque en un 18% adicional también se decidió está actitud ante la presencia de fiebre sin un foco claro. El tiempo medio de permanencia de los catéteres ha sido de 191 días (mediana 160 días). El seguimiento funcional se realizó sobre 37 catéteres. En el 84% de los casos el catéter se insertaron en la vena yugular interna derecha, siendo el modelo más utilizado el HemoSplit® (51%). Los motivos de inserción han sido: falta de acceso (40%), inicio de hemodiálisis (33%) y agotamiento de accesos (27%). Durante este periodo de 12 meses no hemos encontrado diferencias estadísticamente significativas en los parámetros analizados: Kt/V, hemoglobina (Hb) y necesidad de EPO, PCR, presión venosa y flujo de sangre. Sin embargo al analizar las variables en función del nivel de Hb encontramos que valores por encima de 13 g/dL pueden influir negativamente en el funcionamiento correcto de los catéteres. Así, para una Hb < 13 se consiguen mayores flujos de sangre (302 vs 293, p=0.05), y una menor presión venosa (158 vs 173, p=0.007), que en los pacientes que tenían una Hb ≥ 13 g/dL. CONCLUSIONES: Los catéteres tunelizados no son la mejor opción, pero tampoco la peor, para un paciente carente de acceso vascular que precisa hemodiálisis. Su rendimiento funcional es correcto transcurridos 12 meses tras su implantación, debiéndose evitar un nivel de hemoglobina por encima de 13 g/dL. Los cuidados de enfermería son esenciales para evitar infecciones. El ser portador de un catéter tunelizado no exime de la obligación de intentar conseguir un mejor acceso vascular para el paciente.



CINÉTICA DEL POTASIO: HEMODIAFILTRACIÓN ON LINE vs BIOFILTRACIÓN SIN ACET ATO CON PERFIL INDEPENDIENTE DE POTASIO. Rico I, Tamarit E, Pin M, Carbajo T, Rius A, Torregrosa E, Fenollosa M, Pons R, Calvo C, Garcia H, Hernandez Jaras J. S. de Nefrologia. H. de Castellón. INTRODUCCIÓN: Las alteraciones electrolíticas son muy frecuentes en los pacientes con insuficiencia renal crónica, ya que su regulación a medio y largo plazo depende fundamentalmente del riñón. La diálisis desempeña un papel esencial en el restablecimiento de la homeostasis del potasio, a través del balance electrolítico y del equilibrio ácido-base. La cantidad del ión que se extrae durante el tratamiento depende del gradiente de su concentración entre el plasma y el líquido de diálisis. En función de la técnica dialítica existe una cinética de eliminación del potasio. OBJETIVO: Comparar la técnica de biofiltración sin acetato con perfil independiente de potasio (AFBK) con la técnica de hemodiafiltración On Line (OL), y comprobar la diferencia en el gradiente de concentración del potasio a lo largo de la sesión con las diferentes técnicas. MATERIAL Y METODO: Estudio descriptivo, observacional, transversal, realizado durante 3 meses , sobre 20 sesiones de diálisis aleatorizadas, diez de ellas con OL y otros diez con AFBK. Se realizaron determinaciones analíticas durante las sesiones de diálisis; previas a la conexión, a los 30, 60, 120, 180 minutos y al finalizar. La edad media de nuestros pacientes es de 67 años. Se analizaron las concentraciones de potasio, bicarbonato, calcio, ácido láctico y hemoglobina a lo largo de la sesión de diálisis. RESULTADOS: Como se puede apreciar en la tabla la eliminación de K, tanto para los pacientes en OL como para los dializados con AFBK fue, en valores absolutos similar. Sin embargo al valorar la reducción porcentual de K a lo largo del tiempo pudimos objetivar una disminución más brusca con la OL, de forma que a las 2 horas se alcanza un valor mínimo de K, el cual se mantiene estable hasta el final de la sesión. Con la AFBK la reducción de K a lo largo de la sesión tiene lugar de forma mantenida y más o menos constante, siendo la eliminación porcentual de K similar en ambos tipos de diálisis (54,1% OL vs 54,8% AFBK).

Potasio Bicarbonato Calcio iónico Online AFBK Online AFBK Online AFBK

Basal 5,42 5,07 23,2 24,9 2,18 2,1 30 min 4,38 4,03 25,2 26,3 2,27 2,05 1h 3,93 3,78 26,8 26,7 2,32 2,07 2h 3,05 3,16 28,9 27,7 2,33 2,11 3h 2,87 2,88 29,8 28,7 2,39 2,03 Final 2,93 2,78 29,4 29,6 2,43 1,98

Este hecho también se da con la corrección de bicarbonato (Bic), así la OL alcanza una meseta de Bic a las 2 horas de sesión, mientras que la AFBK llega al nivel de Bic final mediante un incremento progresivo de las cifras. CONCLUSIONES: La AFBK consigue una reducción porcentual de potasio, así como un incremento de bicarbonato, similar a la OL, minimizando los cambios bruscos en los niveles plasmáticos a lo largo de la sesión. La menor variabilidad en la concentración plasmática de K puede evitar la aparición de arritmias, y por tanto mejorar la tolerabilidad al tratamiento hemodialítico de los pacientes.

LA IMPORTANCIA DE MEDIR Y ANALIZAR LO QUE HACEMOS C. Del Pozo, R. López-Menchero, L. Sánchez, L. Álvarez, MD. Albero. Sección Nefrología Hospital Virgen Lirios. Alcoy. Objetivo: medir algunos indicadores clínicos de calidad para conocerlos, analizarlos y adoptar medidas correctoras, si fueran necesarias, para su mejora con el fin de alcanzar el estándar establecido para cada indicador. Material y Método: estudio realizado en los pacientes de nuestra unidad de diálisis desde el mes de junio de 2005 a diciembre de 2007. Hemos analizado los siguientes indicadores de calidad: - Dosis de diálisis: Kt/V. Potasio (K). - Anemia: Hemoglobina (Hb), ferritina, dosis de agentes eritropoyéticos. - Osteodistrofia: calcio (Ca), fósforo (PO4), PTH, producto calcio-fósforo (Ca x PO4). - Riesgo cardiovascular: Tensión arterial y COL-LDL. - Accesos vasculares: Tasa de trombosis de fístulas autólogas y de prótesis, prevalencia de FAV autólogas y de prótesis de PTFE, porcentaje de catéteres en pacientes prevalentes en hemodiálisis y porcentaje de pacientes que inician hemodiálisis con catéter. - Diálisis peritoneal (DP): Dosis de diálisis, tasa de peritonitis, porcentaje de pacientes jóvenes que inician DP. - Generales: prevalencia, incidencia, letalidad, índice de supervivencia y tasa de hospitalización. Resultados: alcanzamos y mejoramos el estándar previsto en: Kt/V, ferritina, Ca, PO4, producto Ca x PO4, COL-LDL, trombosis de FAV autólogas y de PTFE, prevalencia de FAV autólogas y de prótesis de PTFE y en porcentaje de catéteres en pacientes prevalentes en hemodiálisis. En diálisis peritoneal hemos alcanzado el indicador de dosis de diálisis y de tasa de peritonitis. Conclusiones: La medida continua de indicadores nos permite conocer “realmente” lo que hacemos. Con su análisis y la adopción de medidas correctoras podemos intentar alcanzar y/o mejorar los estándares establecidos para cada indicador, y asegurarnos la mejora de la calidad asistencial que prestamos a nuestros pacientes.

VARIACIONE S DEL PÉPTIDO NATRIURÉT ICO CEREBRAL EN PACIENTES SOMETIDOS A DIFERE NTES TÉ CNICAS DE HEMODIAFILTRACIÓN E.Tamarit, E.Torregrosa-de Juan, M.T.Carbajo, I.Rico, M.Pin, J.J.Sánchez-Canel, A.Rius, M.A.Fenollosa, R.Pons, C.Calvo, H.García-Perez, J.Hernández-Jaras. Servicio de Nefrología del Hospital General de Castellón

INTRODUCCIÓN: El péptido natriurético cerebral (BNP) es una hormona que se libera a la circulación en respuesta a la dilatación ventricular y a la sobrecarga de presión. La concentración plasmática se correlaciona con la masa del VI y con su disfunción, que es muy prevalerte en los pacientes en hemodiálisis(HD). OBJETIVO: Analizar la concentración de BNP pre-hemodiálisis ( BNP-pre) y post-hemodiálisis (BNP-post) tras el período largo del fin de semana ( BNP pre y postL) y tras el período corto (BNP pre y postC) en pacientes sometidos a diferentes técnicas de hemodiafiltración . MATERIAL Y METODOS: Se estudiaron 15 pacientes estables en programa de Hemodiálisis y se dividieron en tres grupos: Hemodiafiltración on line (HDFOL), Hemodiafiltración on line diaria (HDFOLd), y Hemodiafiltración con bajo volumen convectivo (HDF). Se realizan mediciones de los valores de BNP pre y postHD en el período corto y en el período largo en estos tres grupos. También se determinaron las ganancias de peso, la presión arterial sistólica, diastólica y media pre y post, la troponina pre y post, tanto en el período largo como en el corto. Para el análisis estadístico empleamos la t-Student y prueba de Kruskall-Wallis. Se consideró diferencias estadísticamente significativas una p< 0,05. RESULTADOS: Se estudiaron 5 pacientes en cada grupo, 4 varones y 1 mujer en cada uno de ellos. Las edades promedio eran de 73 ±11, 72±9 y 76±9 años, en los grupos de HDFOLd, HDFOL y HDF, respectivamente, no apreciándose diferencias significativas. Globalmente el BNP preC fue 770±792 pg/ml y el BNP preL 1069±1031 pg/ml (p<0,01). Así mismo el BNP postC 473±460 pg/ml y BNPpostL 612±540 pg/ml (p<0.01). La concentración de BNP preHD fue de 770±792 pg/ml en el periodo corto y de 1069±1031 en el periodo largo ( p<0.01). La concentración de BNP postHD fue de 473±460 pg/ml y de 612±540 pg/ml en el periodo largo ( p<0.01). Se obtuvieron diferencias significativas al comparar las concentraciones de BNPpre y BNPpost en el período corto ( 770±792 vs 473±460; p< 0,01), y al comparar el BNPpre y post en el período largo (1069±1031vs 612±540; p< 0,01). Las concentraciones de BNP en período corto entre técnicas fueron: preHD: HDFOL: 1052±574, HDFOLd : 206±103, HDF 1052± 573 pg/ml( p<0.05); PostHD: HDFOL: 597±610, HDFOLd : 144±61, HDF 679± 394 pg/ml ( p<0.05) . Con respecto al BNP en el período largo fue preHD: HDFOL: 1457±1566, HDFOLd : 395±242, HDF 1352± 592 pg/ml (NS); postHD: HDFOL: 744±771, HDFOLd : 236±178, HDF 855± 347( p<0.05). Cuando aplicamos la ecuación de regresión lineal, observamos que existe una correlación lineal entre los niveles de BNP y la ganancia de peso, de tal forma que a mayor BNP, mayor ganancia de peso interdiálisis. CONCLUSIÓN:Aunque trabajos previos han demostrado que la determinación de BNP tiene un potencial limitado para la evaluación del estado de sobrehidratación en los pacientes en hemodiálisis, por su estrecha relación con el grado de disfunción y de masa del ventrículo izquierdo . En este trabajo hemos podido comprobar que tras la sesión de diálisis se produce un descenso significativo de la concentración de BNP tanto en el período corto como en el largo. A si mismo objetivamos como los pacientes sometidos a HDOLd presentaban concentraciones séricas de BNP pre y post-diálisis más bajas, lo que vendría explicado por la menor ganancia de peso interdiálisis de estos pacientes y la mejor tolerancia hemodinámica a la técnica.

EFICACIA DE UN PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DE LAS ALTERACIONES DEL METABOLISMO ÓSEO-MINERAL EN PACIENTES EN HEMODIÁLISIS. ESTUDIO PROSPECTIVO. P. Molina, P.Sánchez, A.Peris, A.Antolín. Sº Nefrología. Hospital Francesc de Borja. Gandia.Valencia. Pese a la correcta aplicación de las guías K/DOQI para el manejo de las alteraciones del metabolismo óseo-mineral, una gran proporción de pacientes en hemodiálisis (HD) no consiguen alcanzar los objetivos propuestos. Por este motivo desde marzo de 2006 iniciamos un protocolo basado en cuatro pilares fundamentales: adecuación de diálisis; individualización de la concentración de Ca en el baño, con un uso preferente de 3.0 mEq/L; uso de acetato cálcico como único quelante cálcico; así como la introducción de paracalcitol y cinacalcet en el tratamiento. OBJETIVOS Valorar la eficacia de un nuevo protocolo de tratamiento del metabolismo óseo-mineral en la consecución de los objetivos K-DOQI en pacientes en hemodiálisis periódica. PACIENTES Y MÉTODOS Estudio unicéntrico prospectivo de intervención. Criterios de inclusión: pacientes en programa de HD atendidos en nuestra Unidad entre enero de 2006 y diciembre de 2007, con una permanencia superior a 3 meses. Criterios de exclusión: pacientes con una permanencia inferior a 3 meses y pacientes con paratirodectomía total previa. Se incluyeron un total de 51 pacientes (27 hombres y 24 mujeres), con una edad media de 66 ± 17 años y una permanencia media en HD de 71 ± 85 meses. Los parámetros del metabolismo óseo-mineral fueron analizados al menos mensualmente. Se compararon las medias de todos los parámetros estudiados en 3 periodos (3 meses previos al inicio del protocolo y meses 9 y 18 después de la aplicación del nuevo protocolo). RESULTADOS A lo largo de la evolución se observó una mejoría sostenida en todos los parámetros del metabolismo óseo mineral (ver tabla). El porcentaje de pacientes que cumplían los 4 criterios K-DOQI aumentaron significativamente del 10.3% al 38.9% a los 9 meses (p=0.004); y al 62.5% a los 18 meses (p=0.006). Tras la aplicación del protocolo la concentración de Ca en el baño más utilizada pasó de ser 2.5 a 3.0 mEq/L (7 vs 83%,p<0.001). Se produjo un aumento en el tiempo (11.2±1.3 vs 11.4±1.4 horas semanales; p<0.001) y en la dosis de diálisis (PRUsemanal 223±39 vs 239±37; p<0.001), con una mayor proporción de uso de la convección (13 vs 70%; p<0.001). En cuanto al uso de quelantes, la utilización de acetato cálcico se mantuvo estable (67% vs 76%; p=0.651), disminuyendo discretamente la de sevelamer (67% vs 60%; p=0.002) aunque sin cambios en la dosis media empleada (4760±1916 vs 4181±1655 mg/día; p=0.337). El uso de hidróxido de aluminio se redujo significativamente (16.7% vs 5.6%; p=0.028). Paracalcidol fue administrado al 35.1% de los pacientes (dosis media 8.3±4.9 µg/semana) mientras cinacalcet fue administrado al 24.3% de los pacientes (dosis media 46±36 mg/día). Un 13.5% de los pacientes reciberon ambos fármacos en combinación.

Ene-Marzo06 Abril-Dic06 Ene-Dic07 p Ca corregido (mg/dL)

9.47±0.58 (8.26-10.45)

9.19±0.59 (7.41–10.28)

9.15±0.51 (7.64–10.18)

0.003

P (mg/dL) 4.94±1.09 (3.29-7.91)

4.62±0.88 (3.02-6.5)

4.49±0.82 (3.02-6.74)

0.281

CaxP (mg2/dL2) 47.11±11.45 (29.97-79.81)

42.42±8.29 (27.10-56.47)

41.08±8.03 (27.16-66.29)

0.036

PTH-i (pg/mL) 337±210 (11-864)

239±129 (26-564)

211±107 (40-659)

0.005

CONCLUSION El protocolo propuesto permitió a los 18 meses de su aplicación una mejoría significativa en el número de objetivos K-DOQI alcanzados, permitiendo un reducción en el uso de sevelamer y quelantes alumínicos. Muy en línea con las actuales recomendaciones de la S.E.N., la aplicación del mismo implicó un aumento en la dosis de diálisis, el uso preferente de un Ca en el baño de 3.0 mEq/L, el uso de acetato cálcico como quelante de elección, así como la introducción de paracalcidol y cinacalcet en el tratamiento.



ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA EN NIÑOS: VALORACIÓN DE LA AFECTACIÓN CARDIOVASCULAR Y SUS FACTORES DE RIE SGO. M.J. Sanahuja*, I. Zamora*, P. Ortega*, D. Muro**, A. Cano*** *S. Nefrología, **S. Radiodiagnóstico, ***S. Cardiología, Hospital Infantil La Fe, Valencia. La enfermedad cardiovascular es la primera causa de muerte en adultos con ERC y en niños con terapia sustitutiva, hay pocos datos sobre su incidencia en estadios precoces de ERC en la población pediátrica. Material y métodos De un total 106 niños con ERC se realizó doppler de carótida en 37, ecocardiografía en 53, valorando función sistólica, diastólica e índice de masa ventricular izquierda (IMVI), y ambas exploraciones en 19 niños. El tiempo medio de evolución de enfermedad era de 6 años y la edad de los pacientes fue entre 1-17 años . Se consideró IMVI alterado si era superior al percentil 50 para edad/ talla. Los factores de riesgo valorados fueron: estadio K/DOQI, tiempo de evolución, edad, anemia, HTA, metabolismo lipídico, PCR, metabolismo Ca/P, PTH, albúmina, proteinuria e IMC. Resultados El 56.8% tenían el complejo intima-media de carótida patológico. En el 43.5% de los niños estudiados el IMVI estaba alterado, siendo la función sistólica y diastólica normal en todos. No existió ninguna correlación entre IMVI alterado y carótida patológica. Encontramos como factores de riesgo asociados a la alteración del complejo intima-media de carótida: la HTA y el sobrepeso en el límite de la significación estadística, y la proteinuria estadísticamente significativa. Valorando factores de riesgo para la alteración del IMVI lo fueron con significación estadística la proteinuria (p=0.020), la edad (p=0.019) estando los mas jóvenes mas frecuentemente afectados y la HTA diastólica (p=0.042). Conclusiones

Los factores de riesgo son similares a los de la población adulta, aunque no muestran resultados mas sigsignificativos probablemente debido al escaso número de pacientes y al poco tiempo de control.

Dado que la afectación cardiovascular es temprana en niños con enfermedad renal crónica es obliga prioritario identificar los factores de riesgo y actuar sobre ellos.

NEFROPATÍA DE SCHÖNLEIN-HENOCH. FACTORES PRONÓSTICOS. J. Lucas; O. Álvarez; MJ.Sanahuja; P. Ortega; I. Zamora. Nefrología Pediátrica. Hospital La Fe. Valencia. OBJETIVO: Analizar los datos epidemiológicos, clínicos y analíticos, así como la curva de supervivencia renal y los factores pronósticos a corto plazo (2 años) y a largo plazo (5 años) de niños diagnosticados de nefropatía de Schönlein-Henoch (NSH). MATERIAL Y MÉTODO: Estudio clínico de cohorte retrospectivo descriptivo. Se revisan las historias clínicas de 100 niños diagnosticados de nefropatia de Schönlein-Henoch en el H.I.U. La Fe de Valencia entre 1975 y 2006. El estudio estadístico se realizó con un análisis univariante no paramétrico utilizando los test estadísticos de Gamma y d Somers (SPSS 12.00 para Windows). RESULTADOS: Datos epidemiológicos: Sexo: 53% varón. Edad de presentación de la púrpura: 6.95 ± 0.58 años (1.32-13.92). Edad de presentación de la NSH: 7.14 ± 0.57 años (1.32-13.92). Intervalo de tiempo de desde la presentación de la púrpura hasta el debut de la NSH: 0.22 ± 0.17 años (0-6.84 años). Tiempo seguimiento: 5.25 ± 0.76 años. Manifestaciones clínicos al diagnóstico: Cutáneas: 93%. Gástricas: 57%. Articulares: 40%. Renales: 67%. IgA: determinado en un 62% (aumentado en un 37%). Complemento: determinado en un 61% (disminuido en un 3%). Nº de brotes de púrpura: < 4: 67%; > 4: 30%. No consta: 3%. Datos renales: Hematuria: 93% (macroscópica: 35%). Proteinuria: 72% (Rango nefrótico: 27%) Síndrome nefrótico: 8%. Síndrome nefrítico: 8%. Síndrome nefrótico-nefrítico: 3%.. Insuficiencia renal: 11%. Hipertensión: 14%. Biopsia: 35% (rebiopsiados: 3%). Estadios clínicos al diagnóstico, a corto plazo y a largo plazo:

0

63

33

40

50

36

3 47

49

27

05

19

0

10

20

30

40

50

60

70

Diagnóstico 2 años 5 años

ESTADIOS CLÍNICOS

ESTADIO A

ESTADIO BESTADIO C

ESTADIO D

PERDIDOS

Estadios de la biopsia según el Estudio Internacional de Enfermedades Renales en Niños (ISKDC): Estadio I II III IV V VI

9% 46% 17% 14% 0% 11% Evolución renal a los 5 años de seguimiento: ERCT: 5%. Transplante renal: 5%. Recidiva transplante: 20%. Curva de supervivencia renal (Kaplan Meier) a los 5 años: 95%. Factores pronósticos: Tanto a corto como a largo plazo los factores de mal pronóstico renal fueron la edad superior a 8 años (p 0.039), el número de brotes de purpura (p 0.007) y la presencia de una estadio VI en la histología (p 0.026). La proteinuria, la hematuria, el estadio clínico, la insuficiencia renal, la HTA y el sexo no obtuvieron resultados significativos. El estadio clínico a corto plazo se correlaciona con el estadio clínico a largo plazo (p 0.000). CONCLUSIÓN: 1) Los datos clínicos y analíticos revisados se correlacionan con lo aportado en la literatura. 2) La curva de supervivencia renal a los 5 años fue de un 95%. 3) La edad, en nº de brotes y la histología son factores de mal pronósticos. 4) El estadio clínico a los dos años de seguimiento se correlaciona con el estadio clínico a los 5 años de seguimiento.

VALORACIÓN RE NAL A LOS 36 MESES DE UN GRUPO DE RE CIÉN NACIDOS PRETÉRMINO MENORES DE 1500 GRAMOS. PJ. Ortega, MJ. Sanahuja, I. Zamora, F. Morcillo*, C. Sangüesa**, E. Soria*** Servicio de Nefrología; *Servicio de Neonatología; **Servicio de Radiología; ***Dpto Ingeniería Electrónica Universidad de Valencia. Hospital Infantil La Fe INTRODUCCIÓN Los prematuros menores de 1500 gramos nacen en un momento del desarrollo fetal y nefrológico crucial para la nefrogénesis. Es durante el último tercio de la gestación cuando se genera el 60% de la masa nefronal con la que se vivirá el resto de la vida y hay factores ambientales (intraútero o extraútero) que pueden influir negativamente en el desarrollo renal. MUESTRA Y MÉTODO Realizamos un estudio prospectivo de seguimiento de recién nacidos pretérmino menores de 1500 gramos valorados durante el ingreso hospitalario y a los 36 meses de vida. Del periodo neonatal recogemos variables: semanas de gestación, peso al nacer, desnutrición intraútero, administración de fármacos prenatales, Apgar, días de estancia en cuidados intensivos, necesidad de ventilación mecánica, necesidad trasfusional, displasia broncopulmonar, administración de fármacos nefrotóxicos –aminoglucósidos, vancomicina, furosemida-. Todos los pacientes son valorados desde el punto de vista nefrólogico durante el ingreso hospitalario: determinación de creatinina, iones, equilibrio ácido-base, calcio-fósforo, proteínas totales, albúmina, junto con realización de tira de orina –pH, densidad, hematuria, proteinuria- y valoración en orina de creatinina, iones, calcio y fósforo. Asimismo a todos los pacientes se les realiza ecografía renal. A los 36 meses de edad se valoran desde el punto de vista clínico, (peso, talla, tensión arterial), analítico (mismos datos que en el periodo neonatal) y con ecografía renal. RESULTADOS Hemos completado el seguimiento a 125 pacientes, con una edad gestacional media de 29,2 semanas y peso 1120 g. Mujeres/Varones 47.2%/52.8%; El 85% de los pacientes recibió corticoides prenatalmente. Permanecieron ingresados una media de 64 días, de ellos 21 días en CIN. Reciben ventilación mecánica 78.9%, invasiva 44.7%. El 21.1% desarrollaron displasia broncopulmonar. Se les administró indometacina al 24.4%, aminoglucósidos al 61%, vancomicina al 38.5%, furosemida al 12.7%. El 8.8% de los pacientes presentó insuficiencia renal aguda. Desde el punto de vista nefrológico en la semana 36 apreciamos: creatinina 0,36 mg/dl, iones normales, equilibrio ácido-base normal, calcemia 9.9 mg/dl, fosforemia 5.3 mg/dl, con hipercalciuria y aumento de la reabsorción tubular de fósforo. La ecografía renal fue patológica en el 10.4% de los pacientes –patrón de nefrocalcinosis 8 pacientes, patrón de hiperecogenicidad cortical persistente en 5 pacientes). En el control a los 3 años apreciamos normalidad de los parámetros de función renal: creatinina 0.36 mg/dl, filtrado glomerular estimado por la talla 134.4 ml/min/1,73 m2, iones normales, equilibrio ácido-base normal, calcio-fósforo normal. Desde el punto de vista ecográfico apreciamos anomalías en el 17.6% de los pacientes: riñón de tamaño < 2 ds para la talla en 13 pacientes, asimetría renal en 13 pacientes y uno con litiasis renal. Ninguna de las variables recogidas en el periodo neonatal discrimina diferencias significativas para las variables de función renal a los 3 años. Hay relación en el uso de aminoglucósidos y el tamaño renal a los 3 años. CONCLUSIONES El estudio de la función renal a los 3 años de vida es normal. Hasta un 18% de los pacientes presentan alguna anomalía morfológica renal. El uso de aminoglucósidos influye en el tamaño renal a los 3 años. La reducción de la masa nefronal en estos niños un riesgo de enfermedad renal crónica en el periodo de adulto precisando un seguimiento nefrológico a largo plazo .

GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOPROLIFERATIVA IDIOPÁTICA EN EL ADULTO. REVISIÓN DE 20 CASOS. Pascual Ortin B., Solis Salguero M.A., Ramos Bodí V., Juan García I., Calve M., Torregrosa Maicas I., Pons Grau S., Ramos Tomás C., Puchades Montesa M.J., González Rico M., García Ramón R., Miguel Carrasco A. Servicio de Nefrología. Hospital Clínico Universitario. Valencia.

La GNMP es una forma poco frecuent e de gl omerulonefrit is, que en su forma idi opátic a suele a parece r ent re los 8 y los 30 años. Const ituye la c ausa de síndrome nefró tic o pri mari o en un 7% de los adul tos. Represent a el 3-4% del to ta l de g lome rulopat ías. CARACTERÍSTICA ANATOMOPATOLÓGIC A: Proliferación mesangial + Engrosamie nto pared c api lar + Engrosamiento de la membrana basal g lomerular por de pósito de inmunocomplej os. Al ME: -Tipo I: depósit os granulare s de IgG y C 3 a ni ve l subendoteli al (predomina nte ment e) y mesangi al. Enferme dades secundarias a la prese nc ia de inmunoc omplejos circulantes de forma crónic a. -Tipo II: de pósito de C3 (C3 nef), negat iva para IgG. Enf ermedad de los depósitos densos. -Tipo III: simila r a la tipo I pero con depósitos subepitel ial es y disrupción de la me mbrana basa l.

TRATAMIENTO: -Esteroides: dos is 1 mg/k g/día. -Inmunosupresores: No beneficio d e ciclofos famid a MMF + esteroides: controvertido -Agentes antiplaqu etarios: -AAS dosis 200-300 mg/día -Dipiridamol 300 mg/d ía -Agentes antiproteinúricos : IECA / ARAII

Presen tamo s 2 0 pacien tes seguid os en n uestras co nsultas ext ern as d esd e En ero de 198 2 hasta D iciembre de 200 6, to dos ello s co n el d iagn óstico an atomopat ológi co de G NMP. Catalo gadas como i diop áti ca s por exclusió n, al d escartarse causas secu ndar ias.

Conclusiones: -El 60% de los pacientes sin remisión debutaron como S.Nefrótico. El 100% tenía datos de mal pronóstico en la biopsia. -El tratamiento estándar: remisión completa 25% casos, parcial 5%. -Los esteroides no se asociaron a una mayor tasa de remisiones completas.



COLABORACIÓN E NTRE EL EQUIPO MULTIDISCIPLINAR DE ALCE R-TURIA Y CONSULTAS EXTERNAS DE NEFROLOGÍA DEL HOSPITAL DR. PESET DE VALENCIA.- Composición del equipo multidisciplinar de ALCER-TURIA: Mariola Solbes Domenech y Guzmán Robles Rueda, psicólogos; José Roldan Iborra, dietista; Begoña Latorre Sancho, trabajadora social. Objetivo General: Mejorar la calidad de vida del paciente renal próximo a su inicio de tratamiento renal sustitutivo. Objetivos específicos: Valorar a nivel psicológico la adaptación y afrontamiento de la nueva situación del paciente. Informar de los recursos existentes a nivel social adecuados a su nueva situación. Educar al paciente renal y conseguir la adquisición de un nuevo hábito alimentario en función de su situación clínica para tratar de estabilizar o enlentecer el deterioro renal. Población: Pacientes con Insuficiencia Renal Avanzada cuya incorporación al tratamiento renal sustitutivo está próximo, según valoración médica del equipo de consultas externas del hospital Dr. Peset. Metodología: - Remisión del paciente desde el hospital al equipo multidisciplinar. - Entrevista, en la sede social de ALCER-TURIA, con cada uno de los profesionales: Psicólogo, dietista, trabajadora social. - Valoración profesional de cada área. Intervención, si procede, del profesional o los profesionales que requiera el caso. De cada intervención se realiza un informe multidisciplinar que se remite al hospital. Resultados: Al tratarse de un trabajo directo, y no propiamente una investigación, los resultados son de naturaleza descriptiva. El equipo médico de nefrología del hospital Dr. Peset nos ha transmitido su satisfacción, observándose un aumento de derivaciones con respecto al año anterior, pasando de 9 pacientes en el año 2006 a 31 en el año 2007. - En el área psicológica, 12 personas, tanto pacientes como familiares, han iniciado tratamiento psicológico, resultando un total de 64 sesiones, entre valoraciones iniciales y psicoterapias. - En el área social se han tramitado certificados de minusvalía, baremaciones para la dependencia, pensiones no contributivas e información sobre alternativas laborales entre otros trámites, con un total de 80 intervenciones. - En el área dietética se han realizado un total de 149 intervenciones entre los 40 pacientes para realizar el tratamiento y seguimiento de su estado nutricional. Los pacientes nos han transmitido su satisfacción, corroborada por la buena respuesta que obtenemos de ellos, volviendo cuantas veces que se les requiere a la cita con cualquiera de los profesionales o consultando ellos mismo por iniciativa propia. Conclusiones: El trabajo conjunto entre un equipo multidisciplinar de estas características y el equipo de consultas externas de nefrología está resultando positivo para mejorar la calidad de vida del paciente. El trato y el tiempo que se dedica a cada paciente, así como la implicación de los familiares, que ha sido valorado positivamente por los pacientes y por el equipo médico, favorece la adaptación a la nueva situación.. Sería recomendable la existencia de colaboraciones similares en las unidades de consultas externas de los hospitales para que todos los pacientes renales pudieran disfrutar de estas ventajas.

ESTIMACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL EN UNA POBLACIÓN CON E NFERMEDAD RENAL CRÓNICA Sirvent AE, González C, Enríquez R, Vanaclocha M1, Amorós F, Millán I, García de Diego J, Reyes A. Sección de Nefrología. 1Departamento de Investigación. Hospital General de Elche. Introducción: La estimación del filtrado glomerular (FG) es necesaria para ajustar dosis de fármacos, así como para determinar la progresión de la insuficiencia renal crónica (IRC). En la práctica clínica es clave recordar la limitación entre métodos para poder interpretarlos. Objetivo : Comparar el FG calculado por la fórmula del MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) abreviada (MDRDA) con el aclaramiento de creatinina mediante recolección de orina de 24 h (ClCro), en pacientes clasificados en distintos estadíos de enfermedad renal crónica. Métodos : Estudio transversal descriptivo de pacientes atendidos en consulta externa de Nefrología entre Octubre-06 y Junio-07. Al tiempo de las estimaciones de función renal se calculó la diferencia porcentual media entre MDRDA y ClCro ( MDRDA - ClCro) y se analizaron los principales factores clínicos y bioquímicos en relación a estas diferencias en el grupo con IRC. (Estadísticos : test de correlación de Pearson, T test para datos apareados, Anova de un factor, gráficos de dispersión). Resultados : Se trata de 103 varones y 70 mujeres con una edad media de 62.08 (rango 18-86). 131 pacientes presentaban IRC con un MDRDA < 70 ml min. La siguiente tabla resume las principales características de la población.

MDRD A (ml/min) >70 < 70 < 70 >30 < 30>15 < 15

n (%) 42 (24%) 131 (75%) 72 (41%) 36 (20%) 23 (13%)

Edad media 49.67±15.4 66.06±13.1 66.49±12.9 65.97±12.8 64.87±14.5

Comorbilidad vascular 23.8% 37.4 % 38.9% 41.7% 26.1%

Cr sérica (mg/dl) 0 .87±0.15 2.51±1.41 1.56±0.37 2.93±0.64 4.8±1.33

ClCro 117.10±27 41.68±23 56.92±20 27.32±7 16.12±5

Proteinuria (g/día) 461 ± 912 1778 ±2178 1095 ±1534 2305 ±2541 2831±1757

MDRDA – ClCro -28.1±23.7 -8.6 ± 11.9 -11.4±14.9 -5.6 ±5.3 -4.4 ±3.5 La correlación de Pearson entre el MDRDA y ClCro fue de 0.873 en el conjunto con IRC, siendo de 0.728, 0.703, 0.681 en los subgrupos de menor a mayor FG (p<0,01). Hay diferencias estadísticamente significativas para la diferencia MDRDA - ClCro por grupos de edad (<o> 70 años, -11,6 versus -4,6 respectivamente; p 0.001 ), sexo (mujer/varón, -15.7 versus –4.2 respectivamente; p 0.000), comorbilidad vascular (no/si, –10.7 versus –5 respectivamente; p 0.007), pero no para los subgrupos con enfermedad inflamatoria, diabetes, obesidad, Hb, albúmina, ni proteinuria. Conclusiones : El MDRDA y el ClCro muestran una correlación aceptable en los diferentes estadíos de IRC. El ClCro sobrestima el MDRDA en cualquier subgrupo, siendo la diferencia porcentual media mayor a mayor grado de FG. La variable MDRDA - ClCro muestra diferencias estadísticamente significativas en los subgrupos de edad, sexo y comorbilidad vascular.

PROGRESIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL: INFLUENCIA DE DIVERSOS MARCADORE S DE COMORBILIDAD I JUAN, V. RAMOS, B PASC UAL, MA SOLIS, I. TORREGROSA, M GONZALEZ, A. MIGUEL. HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSITARI O DE VALENCIA. SERVICI O DE NEFROLOGÍA INTRODUCCIÓN: La disminución de la masa renal tras nefrectomía es causa de fenómenos de hiperfiltración, acompañan de proteinuria y progresión a insuficiencia renal. OBJETIVO: Se trata de revisar la causa y evolución de los pacientes monorrenos en cuanto al porcentaje de pacientes que presentan hipertensión, proteinuria, insuficiencia renal y en que tiempo se producen estos hechos, así como valorar si existen variables que favorecen esta progresión. PACIENTES Y METODOS: Es un estudio retrospectivo y observacional sobre 87 pacientes monorrenos vistos en los dos últimos años. En todos los casos se ha registrado los datos demográficos, presencia de diabetes, fecha de la cirugía, función renal en ese momento mediante MDRD simplificado, tiempo de evolución hasta llegar a un estadio 3, 4 ó 5, la presencia de HTA previa o aparecida “de novo”, proteinuria y finalmente se ha valorado, mediante curvas de Kaplan y Meier, la predicción del periodo en que se tarda en llegar a un estadio 3. Mediante regresión logística la existencia de factores que favorecen de forma significativa la progresión a IRC. RESULTADOS: La edad promedio de los 87 pacientes es de 66,9 (22-89), 39 (55,2%) hombres. La cirugía se realizó entre 1956 y 2006. Las causas de la nefrectomía fue en 24 casos por hipernefroma, en 23 por otros tumores, en 12 por TBC renal, en 10 por litiasis, en 7 por displasia congénita, en cuatro por accidente de tráfico, en cuatro por hidronefrosis y en los otros tres por otras causas La función renal en 20 casos presentaban ya un estadio 3 de ERC con un FG promedio de 38,26±11,4 ml/m. La edad promedio era de 50,1 año (17-72) y este grupo evolucionó a estadios 4 y 5 en un promedio de 11,86 años. En cinco casos terminaron en tratamiento sustitutivo. El otro grupo presentaban FG > 60ml/m con un promedio de 75,82± 20 ml/m iniciaron el E3 en un promedio de 17,7 años (1-48). La curva de Kaplan y Meier predecía que el 50% no habían llegado a E3 en siete años (1-13) De este grupo en 34 casos evolucionaron a E3 y 14 a E4, E5 y cinco iniciaron tratamiento sustitutivo. En el global de los pacientes, 32 eran diabéticos, 30 (34,5%) eran hipertensos en el momento de la cirugía y 37 (42,5%) se hicieron hipertensos posteriormente. La proteinuria postcirugía se presentó en 47 casos (54%). En la regresión logística no aparecía ninguna variable significativa como predictiva de evolucionar a un E5D. CONCLUSIONES: Como puede observarse por los resultados la evolución a ERC E4 y E5 es lenta y con una frecuencia de un 11%. Creemos que la proteinuria si no es significativa si que es importante la cantidad para predecir la evolución de la ERC

DISMINUCIÓN SELE CTIVA DE RECEPTORES NICOTÍNICOS NEURONALES EN RATAS URÉMICAS C.Del Pozo. JJ. Ballesta*.Sección Nefrología Hospital Virgen Lirios. Alcoy. * Instituto Neurociencias. Universidad Miguel Hernández. Alicante. Objetivo: estudiar receptores nicotínicos neuronales en un modelo de rata urémica. Material: ratas Wistar macho, peso 250-300 g. Método: - Reducción de masa nefronal mediante nefrectomía 5/6 (Nx 5/6). - Estudios de comportamiento: - Memoria: evitación pasiva (Avoidance) - Actividad locomotora en campo abierto (Open Field) - Estudios de saturación de radioligandos: - 125I bungarotoxina (bgtx): receptores α 7 - 3H epibatidina: receptores α3 β4 y α4 β2 - Estudios de inmunoprecipitación - mAb 299: subunidad α4 β2 - mAb 319: subunidad α7 Resultados: Avoidance: un 60% de las ratas con Nx 5/6 descendió a la rejilla en la 1 hora (p<0.05). En los tiempos posteriores no hubieron diferencias. Open field: durante los 5 primeros minutos, las ratas Nx 5/6 demostraron una disminución (p< 0.002), de la actividad exploradora comparada con las ratas control. No habían diferencias en la Kd ni en la Bmax al estudiar la saturación de bgtx a fracción microsomal de cerebro en ratas control y Nx 5/6. En el estudio de saturación con epibatidina a fracción microsomal de cerebro, objetivamos una densidad de receptores un 20 % inferior (p<0.0005) en las ratas Nx 5/6. Las Kd fueron similares. Los estudios de inmunoprecipitación con Ac específicos ponen de manifiesto que las ratas Nx 5/6, con el mAb 299, precipitaron un 25 % menos de receptores que las ratas control (p< 0.05). Conclusiones: Objetivamos una disminución selectiva de receptores α4β2. Este descenso podría estar implicado en la fisiopatología de los trastornos cognoscitivos de la encefalopatía urémica.



EN ESTE MOMENTO: ¿INICIAN DIÁL ISIS EN PEORES CONDICIONES LOS PACIENTES TRAS FRACASO DEL INJERTO? S. Beltrán, J Kanter, E. Alsina, E. Gavela ,V. Escudero, A Morales, JF Crespo, LM Pallardó. Hospital Universitario. Dr. Peset. Valencia. Servicio de Nefrología. La pérdida del injerto renal es una causa prevalente de inicio de diálisis, habiéndose señalado que lo hacen en peores condiciones que aquellos con pérdida de función de los riñones nativos. Objetivo y pacientes:: Estudio retrospectivo observacional que compara las características de inicio de diálisis de 17 pacientes tras fracaso del injerto (grupo A), frente a 28 con fracaso de riñones nativos (grupo B). Se excluyeron las pérdidas del injerto precoces, menores a 6 meses, y pacientes con seguimiento menor a 6 meses en CCEE de nefrología. Se analizaron los datos del seguimiento en el año previo al inicio de diálisis y en el momento de iniciar diálisis con cortes a los 6 y 3 meses. Resultados: Los pacientes trasplantados eran mas jóvenes (53 ±17 años vs. 63± 13 años) sin encontrar diferencias entre los grupos en cuanto a sexo y momento de entrada en diálisis. Al analizar el seguimiento de la función renal, los pacientes trasplantados presentaban mejor función renal medida por MDRD y Cockcroft, al año (p=0.000), 6 (p=0.001) y 3 (p=0.001) meses previos de la entrada en diálisis, sin embargo no había diferencias en el momento del inicio de diálisis. De lo que se deduce que la progresión de la insuficiencia renal fue mas rápida en los pacientes trasplantados durante el último año. Esto se acompaña de un número significativamente mayor de visitas en la consulta de trasplante durante el año previo a la entrada en diálisis con una media mensual de 1.56 visitas en el grupo trasplantado y 0.6 visitas para los no trasplantados (p=0.01). No había diferencias en los niveles de hemoglobina entre ambos grupos, sin embargo las dosis equivalentes de eritropoyetina fueron significativamente más altas al entrar en diálisis en el grupo de trasplante (17.000 UI/sem grupo A vs. 9.000 UI/sem grupo B) p=0.03. La tensión arterial sistólica al entrar en diálisis fue mayor en el grupo A (160 vs 146 mmHg, p=0.05) no habiendo diferencias en ningún otro momento del análisis y con el mismo número de fármacos antihipertensivos. No encontramos diferencias significativas en los niveles de potasio, calcio, fósforo, ferritina, colesterol y fracciones, proteínas totales y albúmina en ningún punto de corte.

Conclusiones: Los pacientes trasplantados mostraron una mayor aceleración en la pérdida de la función renal en el año previo al inicio de diálisis, requiriendo un mayor número de visitas ambulatorias; presentaron parámetros metabólicos y niveles de hemoglobina similares, precisando mayores dosis de agentes eritropoyéticos.

EVOLUCIÓN DE LOS TRASPLANTE RENALES REAL IZADOS CON INJE RTOS PROCEDENTES DE DONANTE S QUE PRESENTARON DETERIORO DE FUNCIÓN RENAL. Gavela E, Sancho A, Escudero V, Ávila A, Beltrán S, Kanter J,Crespo JF, Pallardó LM. Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Dr Peset, Valencia. Los criterios de selección de los donantes de injerto renal se han modificado en los últimos años. El desarrollo de deterioro de función renal de potenciales donantes puede no ser una contraindicación para su implante. Su viabilidad permitiría ampliar el número de trasplantes de una unidad. OBJETIVOS: Analizamos en nuestra serie los resultados obtenidos con injertos procedentes de donantes que presentaban deterioro de función renal en el momento de la extracción. MATERIAL Y MÉTODOS: De una serie de 437 trasplantes realizados en nuestra unidad, realizamos un estudio comparativo restrospectivo entre los 31 trasplantes realizados con donantes que presentaban creatinina sérica a la extracción ≥ a 1.5mg/dl y los 406 trasplantes de donantes con creatinina sérica a la extracción < a 1.5mg/dl. RESULTADOS: La edad del receptor fue similar en ambos grupos ( edad receptor: 48.87±13.82 años en Crs ≥ a 1.5mg/dl vs 50.64±12.77 en Crs < a 1.5mg/dl p=0.46), sin diferencias en el sexo del receptor (sexo varón 64.5% Crs ≥ a 1.5mg/dl vs 56.2% en Crs < a 1.5mg/dl, p= 0.36). No hubo diferencias en la edad del donante (44.84±16.05 años en Crs ≥ a 1.5mg/dl vs 49.48±17.85 en Crs < a 1.5mg/dl p=0.16), con predominio de varones en el grupo de creatinina sérica ≥ a 1.5mg/dl (80.6% vs 54.6%, p= 0.005). La causa de muerte del donante fue con menos frecuencia por accidente cerebrovascular en el grupo de Cr ≥ a 1.5mg/dl (41.9% vs 62.5%, p= 0.02).No observamos diferencias en los antecedentes de HTA del donante, ni grado de compatibilidad HLA. El grupo de Cr ≥ a 1.5mg/dl recibió con más frecuencia tratamiento de inducción con basiliximab o timoglobulina a dosis reducidas (61.3% vs 42%, p= 0.03). La incidencia de NTA fue mayor en el grupo de Crs ≥ a 1.5mg/dl (53.3% vs 35.7%, p=0.05), sin diferencias significativas en la incidencia de rechazo agudo (32.3% vs 18.5%, p=0.06). No observamos diferencias en la evolución de la función renal, expresada por la creatinina sérica y la proteinuria durante el seguimiento, ni en la supervivencia del injerto (89% vs 83% a 1 año, 76 % vs 87% a los 3 años, p=0.58) y del paciente (100% vs 97% a 1 año, 85% vs 94% a los 3 años, p=0.35) entre el grupo de Cr ≥ a 1.5mg/dl y el de Cr<1.5mg/dl . El subgrupo de pacientes con injertos con Cr ≥ 2mg/dl , Cr media del donante de 3.35 ± 1.13 (2.2-4.9mg/dl). La edad media del donante fue de 38.71± 14.52, y la del receptor 48.14 ±13.54 años. Donantes varones , en 85.4%. La incidencia de NTA fue elevada de 71.4%, no así la de rechazo agudo 14.3%. La supervivencia en el momento actual tanto del injerto como del paciente es del 100%. CONCLUSIONES: La presencia de creatinina sérica elevada, no debe ser criterio de exclusión de un donante, debiendo interpretarse en el contexto de los hallazgos clínicos e histológicos, si los hubiera. La mayor incidencia de necrosis tubular aguda en dichos pacientes los hará subsidiarios de pautas inmunosupresoras con inducción.

RESULTADOS DEL TRASPLANTE HEPATO-RENAL EN EL HOSPITAL UNIVE RSIT ARIO LA FE . Sergio Bea1, Paz Pereyra1, Jaime Sánchez Plumed1, Isabel Beneyto1, David Ramos1, M.A. Sánchez1,JM Cruz1, Jairo E. Rivera2, Victoria Aguilera2, Mª.José Sanahuja3 Servicio de Nefrología1 , Servicio de Medicina Digestiva2, Servicio Nefrología Pediátrica3

Introducción: El trasplante hepático y renal (THR) es la alternativa terapéutica a los pacientes con enfermedad hepática y renal orgánica terminal. La evolución post-trasplante hepato-renal es aceptable si bien la supervivencia a corto plazo es menor, relacionada con infecciones y hemorragias, que en el trasplante hepático o renal de forma aislada. Objetivos: Analizar las características basales y la evolución post-THR en este grupo de pacientes. Pacientes y métodos: THR entre Enero 1998 y Julio de 2006. Estudio retrospectivo donde se analizaron datos demográficos, indicaciones, complicaciones post-THR (metabólicas, quirúrgicas, rechazo) y supervivencia. Resultados: Se realizaron 16 THR (13 hombres y 3 mujeres ), mediana de edad 54 años (15-67). La indicación de TH fue cirrosis VHC en 5 (2 hepatocarcinoma), cirrosis alcohólica en 7, cirrosis por VHB en 1, 2 poliquistosis hepato-renal y 1 hiperoxaluria tipo I. El estadio de Child-Pugh fue A en 2, B en 12 y C en 2. La indicación de TR fue Glomerulonefritis crónica: 7, glomeruloesclerosis: 2, nefropatia diabética:1, poliquistosis: 2, hiperoxaluria tipo I: 1, y nefropatia glomerular hipocomplementémica: 1. Once pacientes estaban en hemodiálisis y 5 pacientes en pre-dialisis. En el pre-THR, 40% tenían HTA, 13% dislipemia y 33% eran diabéticos. La inmunosupresión de inducción fue tacrolimus+MMF+Corticoides en el 62%, Ciclosporina+MMF+corticoides en el 31% y tacrolimus+Sirolimus+corticoides en 7%. La inmunosupresión de mantenimiento fue Tacrolimus o ciclosporina+micofenolato en 54% de pacientes. No hubo ningún rechazo renal. Tres pacientes desarrollaron rechazo agudo hepático (18,75%) en el primer mes post-THR. Entre las complicaciones quirúrgicas, 4 pacientes requirieron reintervención por sangrado intraabdominal (1 desgarro vena renal, 3 lecho hepático). Un paciente desarrolló disfunción leve del injerto hepático y tres pacientes presentaron infecciones respiratorias. Cinco pacientes (31,25%) requirieron hemodiálisis durante 16 días (5– 30 días), 4 por NTA y 1 por disfunción del injerto renal. La mediana de creatinina al 1er, 3er y 5º año fue: 1,1 mg/dl (0,9-2,4), 1,2 mg/dl (0.9-2,2) y 1,3 mg/dl (1,3-1,35) respectivamente. Sólo en 1 paciente se realizó una biopsia hepática a los 6 meses con diagnóstico de hepatitis C recurrente. Al 1er año post-TH, el 17% desarrolló diabetes, 25% dislipemia y 33% HTA. Un paciente sufrió un infarto agudo de miocardio a los 4 años y otro desarrolló una neoplasia de novo (adenocarcinoma de próstata). Un paciente fue re-trasplantado hepático a los 17 meses por trombosis arterial tardía. La supervivencia al 5 º año fue del 81,25%. La mortalidad global fue de 18,75%(3 pacientes). Todos fallecieron durante el 1er mes post-THR, requirieron diálisis y se reintervinieron por sangrado. Conclusiones: La supervivencia post-THR es comparable a la supervivencia del TH aislado según resultados de la literatura. La mortalidad inicial está relacionada con el sangrado post-operatorio inicial y la necesidad de hemodiálisis. En esta serie, tras el THR el porcentaje de pacientes con HTA y DM fue menor pese a la inmunosupresión, de lo que cabría esperar.

TRANCEPT. ESTUDIO PROSPECTIVO OBSERVACIONAL EN PACIE NTES QUE INICIAN MMF TRAS AL MENOS 6 MESES DEL TRASPLANTE RENAL: RESULTADOS INTERMEDIOS. P. Pereyra, S. Bea, A. Garcia, I. Beneyto, D. Ramos, J García, J. Sánchez Plumed, JM Cruz. Servicio de Nefrologia. Hospital Universitario La Fe de Valencia.

Introducción : Mientras la supervivencia del injerto renal y el rechazo agudo continúan mejorando en las últimas décadas, la supervivencia a largo plazo es decepcionante. Los inhibidores de la calcineurina (ICN) han estado implicados en la patogénesis de la nefropatía crónica del injerto y en la morbilidad cardiovascular. Micofenolato mofetil (MMF) está desprovisto de toxicidad renal y tiene un perfil metabólico y cardiovascular favorable. Su introducción en los regímenes de inmunosupresión, concomitantemente con la reducción de ICN se ha comprobado beneficiosa para la función renal. Aunque, el grado optimo de reducción de ICN y el beneficio de iniciar MMF varios años después de trasplante no está establecido. Objetivo del estudio: Documentar el efecto a largo plazo del tratamiento con MMF en la función renal en trasplantados renales que previamente recibían ICN y que inician MMF en diferentes momentos después del trasplante. Diseño: Estudio prospectivo observacional sin intervencionismo. Los pacientes debían estar en tratamiento con ICN en el momento de la introducción de MMF, el seguimiento sería de 4 años y 2 grupos de pacientes: I 4 años de observación prospectiva y II con un componente retrospectivo y otro prospectivo, y una recolección de datos retrospectiva máxima de 2 años. Resultados: Mas del 50% de los pacientes mejoraron su función renal después de la introducción de MMF (<0.001 vs. el periodo pre modificación). En la población total, el cambio en la curva de FGR, en el momento de la introducción de MMF, fue positivo 2,57 ml/min/año (p< 0.001). En los pacientes que habían iniciado MMF y reducción de ICN por deterioro de la función renal el cambio en la curva de FGR fue de positivo 3,65 ml/min/año. En los que no se redujo los ICN el cambio fue positivo 2,31 ml/min/ano. Discusión: La introducción de MMF en un régimen de inmunosupresión basado en ICN parece estar asociado a una mejora de la función renal, independientemente del momento de la introducción de MMF respecto al trasplante. La mayor mejora fue alcanzada por pacientes a los que se les introduce MMF por disminución de la función renal y que también se les redujo o retiró el ICN. El efecto positivo de la modificación tardía de la inmunosupresión, apoya la importancia de la inmunosupresión en el deterioro crónico de la función del injerto. La tasa de rechazo agudo fue muy baja, tal vez debido al relativamente largo intérvalo entre el trasplante renal y el inicio de MMF y a que los ICN no fueron completamente retirados. Estos resultados deben ser interpretados con precaución por ser un estudio observacional no randomizado ni intervencionista. Conclusión: La introducción de MMF puede ser beneficiosa para la función renal hasta 5 años después del trasplante. La fuerte asociación con la mejora de la función renal fue observada cuando MMF fue introducido por deterioro de la función renal, en combinación con la reducción o retirada de ICN.



EVOLUCION DE RECEPTORES DE TRASPLANTE RENAL DE ALTO RIESGO INMUNOLOGICO.

Franco A, Cotilla E, Roca S, Jimenez L,.Sanchez J,Olivares J Servicio de Nefrología. Hospital General Alicante.

La Timoglobulina es un agente linfocitario policlonal formado por una amplia variedad de anticuerpos específicos contra epitopes de células T. Debido a su potencia forma parte del esquema de inmunosupresión en receptores de trasplante renal de alto riesgo inmunológico. Hemos comparado en un estudio observacional prospectivo la incidencia de rechazo agudo, infecciones oportunistas, y neoplasias, así como la supervivencia de injerto y receptor, entre un grupo de 49 receptores de alto riesgo inmunológico con tratamiento de inducción que incluía Timoglobulina, frente a un grupo de riesgo inmunológico normal cuyos 49 receptores recibieron injertos procedentes de los mismos donantes, en nuestro Hospital en el periodo 2002-2006. El grupo riesgo estaba formado por receptores hiperinmunizados (> 50%), retrasplantes, con pérdida de injerto previa inmunológica, reactividad en prueba cruzada, raza negra, o alta incompatiblidad HLA. La inmunosupresión consistió en Timoglobulina en dosis para mantener contaje linfocitos T < 10µl, FK a partir del 5º día , MMF y esteroides, recibiendo profilaxis CMV con Ganciclovir. El grupo sin riesgo recogió los pacientes sin estas características, siendo su inmunosupresión con CYA, MMF y Prednisona. Se descartaron aquellos pacientes que perdieron el injerto por causa técnica en el postoperatorio inmediato. Todos los receptores tenían un seguimiento mínimo de 1 año post-trasplante. Los dos grupos eran homogéneos en cuanto a edad y sexo de donante, edad de receptor, incompatibilidades HLA pero el porcentaje de receptores varones era significativamente superior en el grupo control. El porcentaje de retrasplantes, y receptores hiperinmunizados fue significativamente superior en el grupo de alto riesgo. La incidencia de rechazo agudo histológicamente probado fue superior en el grupo control (28,6% frente al 6.1%, p: 0.003 ) no habiendo diferencias significativas en la incidencia de infecciones oportunistas ni neoplasias, diagnosticándose una leucemia aguda y una enfermedad linfoproliferativa en el grupo control. La supervivencia del paciente fue del 97.9% en ambos grupos al año y a los 3 años, mientras que la supervivencia del injerto fue del 89.8% y 84.8% en el grupo de alto riesgo frente al 93.8% y 90.4% en el grupo sin riesgo al año y a los 3 años. p: ns. En nuestra experiencia, la evolución de receptores de trasplante renal con alto riesgo inmunológico es similar al grupo sin riesgo, siempre que se utilice una inmunosupresión potente.

MANEJO DEL FRACASO TARDÍO DEL INJERTO RENAL: NUEST RA EXPERIENCIA. Morales A, Escudero V, Gavela E, Alsina E, Beltrán S, Kanter J, Cáceres C, Crespo J, Ávila A y Pallardó LM. El manejo del injerto renal fracasado depende de varios factores, incluidos el momento evolutivo y la causa del fracaso y las características del receptor. En el fracaso tardío (más de 6 meses postrasplante) procedemos en nuestra Unidad a una retirada gradual de la inmunosupresión en un plazo aproximado de unos 6 meses. OBJETIVOS y PACIENTE S: Analizar la evolución de los 34 pacientes, (8,19%) de una serie de 415 efectuados durante una década, que presentaron fracaso tardío del injerto. Las causas del fracaso fue: nefropatía crónica del injerto en 29 (85,29%), en uno de ellos asociada a neuropatía BK y recidiva de la enfermedad de base en 5 casos (14,70 %). RESULTADOS: Trece pacientes (38.2%) presentaron intolerancia del injerto a los 10,74 ± 8,95 (0.77-34,80) meses del fracaso del injerto e inicio de la retirada de la inmunosupresión y los esteroides que cursó con hematuria, fiebre y dolor abdominal en el 61,9% de los pacientes o alguno de estos síntomas aislados en el resto. En los 13 pacientes se reintrodujo o aumentó los esteroides y/o los inmunosupresores, que no fue efectiva en 6 pacientes, quienes requirieron embolización del injerto renal. Dos de estos pacientes requirieron una segunda embolización, practicándose nefrectomía al persistir la clínica de intolerancia con flujo renal en el ecodoppler. La complicación más frecuente tras la embolización fue el síndrome febril autolimitado. Trece de los pacientes que presentaron fracaso tardío del injerto (38,2%) fueron reincluidos en lista de espera para trasplante renal. En 5 de ellos se detectó sensibilización HLA de novo mediante técnicas de linfocitotoxicidad, tres de los cuales habían presentado síndrome de intolerancia del injerto y embolización. De los 21 pacientes no reincluidos en lista de espera: 15 pacientes presentan contraindicación médica, 4 están en proceso de reevaluación y 2 han rechazado su reinclusión. CONCLUSIONES: En nuestra serie el tratamiento conservador del fracaso tardío se siguió de una baja incidencia de complicaciones, presentando una tercera parte de los pacientes sensibilización HLA e intolerancia clínica del injerto renal que respondió en su mayoría a la embolización del mismo.

INFECCIÓN POR STRONGYLOIDES STERCORALIS EN TRASPLANT ADOS RENALES S.Beltrán, JF.Crespo, A.Morales, V.Escudero, E.Gavela, A.Avila, LM.Pallardó. Servicio de Nefrología. Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia. Introducción: La estrongiloidiasis es una infección causada por el strongyloides stercoralis. A diferencia de otros parásitos el S. stercoralis puede completar su ciclo vital en el organismo humano y esta característica lo hace especialmente virulento en pacientes trasplantados, donde la inmunidad celular esta comprometida y el número de larvas adultas puede aumentar significativamente produciendo un síndrome conocido como de hiperinfestación. El S. stercoralis es endémico en países de clima tropical donde las condiciones climáticas de humedad y calor permiten su desarrollo y supervivencia. En España, la zona de la Safor, Valencia, ha sido considerada como zona endémica de strongyloides stercoralis. La clínica producida por la infección por el S. stercoralis puede ser muy variada, desde una eosinofilia asintomática hasta un cuadro de diarrea con hemoptisis y broncoespasmo con una elevada mortalidad. Pacientes y métodos: Presentamos dos casos de infección por S. stercoralis en pacientes trasplantados renales en nuestro centro, su diagnóstico, tratamiento y posterior resolución del cuadro. Caso 1: Se trata de un varón de 55 años, trasplantado en julio de 2005, natural de la localidad de Oliva, comarca de La Safor. Tras 1 año y 9 meses del trasplante, presenta episodio de diarrea importante de 4-5 deposiciones/día, con pérdida de hasta 6 Kg de peso. Se solicita cultivo de heces incluyendo estudio parasicológico objetivándose abundantes larvas de S. Stercoralis. Se inicia tratamiento con tiabendazol a dosis de 1,5 gr/12 horas, posteriormente se repite el ciclo quedando el paciente asintomático y con muestra de heces negativa. Caso 2: Hombre de 51 años, trasplantado en agosto de 2006, a los 7 meses post trasplante, se objetiva en analítica de control una eosinofilia absoluta de 3.7 x 103/ µL asociando de 4/5 deposiciones blandas desde el postrasplante. Se solicita estudio parasitológico en heces donde se objetivan abundantes larvas de S. Stercoralis e iniciamos tratamiento con albendazol a dosis de 400 mg cada 12 horas por vía oral durante 3 semanas. Tras finalizar el primer ciclo de tratamiento, el paciente presenta una normalización en cuanto al número de deposiciones/día con una mejoria de la eosinofilia.

Conclusiones: El diagnóstico de las infecciones por parásitos sigue siendo un desafío en los pacientes inmunocomprometidos, debido a que estos pacientes se encuentran en muchas ocasiones asintomáticos y el recuento de eosinófilos puede ser normal debido al tratamiento inmunosupresor. En el diagnóstico diferencial de los síndromes diarreicos tras el trasplante deberemos incluir siempre el estudio de heces frescas para la detección de posibles parásitos.

EFECTOS COGNITIVOS DEL T RATAMIE NTO INMUNOSUPRESOR EN PACIENTES TRASPLANT ADOS RENALE S. Sonia Martínez-Sanchis1, Consuelo Bernal2, Jose Montagud1, Gemma Candela1, José Crespo3, Asunción Sancho3 y Luis Pallardó3. 1 Dpto Psicobiología. Facultad de Psicología, Universidad de Valencia. Valencia. 2 Dpto Psicología Básica, Psicobiología y Psicología Clínica. Facultad de Psicología. Universidad Jaume I. Castellón de la Plana. 3 Servicio de Nefrología, Hospital Dr. Peset. Valencia. Investigación previa junto con evidencia clínica muestran que los tratamientos inmunosupresores pueden alterar diferentes procesos cognitivos. Este estudio tiene como objetivo evaluar los efectos de algunos fármacos inmunosupresores sobre algunas tareas cognitivas. En esta investigación participaron 23 pacientes renales que recibieron un trasplante y que fueron tratados con dos fármacos inmunosupresores (tacrolimus: 6 hombres/6 mujeres; ciclosporina: 7 hombres /4 mujeres) y 11 sujetos controles (6 hombres/5 mujeres). En la sesión experimental, se les pidió a los participantes que realizasen algunas tareas neurofisiológicas (problemas aritméticos, dígitos y abstracción verbal) incluidas en el Test Barcelona Revisado (TBR), una batería de pruebas neuropsicológicas ampliamente utilizada y validada en población española. Los resultados mostraron que la ejecución de los sujetos tratados con tacrolimus en las tres tareas mencionadas anteriormente fue peor que la de los tratados con ciclosporina y el grupo control. En resumen, hallamos un déficit en la resolución de varias tareas cognitivas en aquellos pacientes tratados con tacrolimus mientras que la ejecución de los sujetos tratados con ciclosporina fue similar a la de aquellos que no recibían fármacos inmunosupresores.



VIABIL IDAD PARA EL TRASPLANTE RENAL DE INJERTOS PROCEDENTE S DE DONANTES AÑOSOS Gavela E, Ávila A, Sancho A, Escudero V, Beltrán S, Morales A, Kanter J, Crespo JF, Pallardó LM. Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Dr Peset, Valencia. La mejoría de la calidad de vida y la supervivencia del paciente trasplantado, respecto a la diálisis, ha incrementado la edad de los potenciales receptores cuya única expectativa de trasplante depende de la aceptación de donantes de edades crecientes. Dados los potenciales riesgos, es necesario un análisis pormenorizado de los resultados obtenidos en este selecto grupo de donantes y receptores. Objetivos: Analizar los resultados de los trasplantes renales, no duales, realizados con injertos procedentes de donantes mayores de 55 años comparando los de más de 65 años (D>65) con los de donante entre 55 años y 64 años (D>55). Material y métodos: Estudio retrospectivo de los 204 trasplantes renales de donantes mayores de 55 años (43.6%) realizados por nuestra unidad en los once años de programa. Se realizó un análisis comparativo de las características y la evolución de los 97 pacientes receptores de D>65 y los 107 receptores de D>55. Resultados: La edad del receptor fue significativamente mayor en el grupo de D>65 (62.6±6.9 vs 55.5±8.9 años, p=0.000), sin diferencias en el sexo del receptor, pero si del donante, con predominio de mujeres en el grupo D>65 (53.6% vs 37.4%, p= 0.02). No observamos diferencias en el grado de compatibilidad HLA, tipo de diálisis ni en el tiempo de isquemia fría. Fue más frecuente la inducción con timoglobulina o anti IL 2 en los trasplantes de D>65 (66% vs 49.1%, p= 0.01). La incidencia de NTA fue similar en ambos grupos (52.2% vs 43.1%, p=0.20), así como la de rechazo agudo (19.8% vs 22.9%, p=0.59). Los pacientes del grupo D>65 años, presentaron mayor incidencia de sepsis urinaria 17.6% vs 3.5%, p=0.003), sin diferencias en infección por CMV, en la necesidad de reingresos, incidencia de neoplasias o de cardiopatía isquémica postrasplante. No observamos diferencias en la evolución de la función renal, expresada por la creatinina sérica y la proteinuria durante el seguimiento A los 5 años, la supervivencia del injerto (68% vs 73 %, p=0.14) y del paciente (85% vs 86%; p=0.73) no mostraron diferencia entre los trasplantados con D>65 y los de D>55. Conclusiones: Los riñones de D>65 años, con mayor frecuencia procedentes de donante mujer, han permitido el trasplante a un creciente porcentaje de receptores de edad avanzada. A pesar de la mayor morbilidad infecciosa detectada en los receptores de D>65 años, nuestros resultados avalan el implante por separado de dichos riñones previa evaluación de los datos clínicos e histológicos.

TROMBOCITOPENIA EN UN PACIE NTE EN DIÁL ISIS PERITONEAL CONTINUA AMBULATORIA. Pascual Ortin B., Solis Salguero MA., Ramos Bodí V., Juan García I., Calve M., Torregrosa Maicas I., Gonzalez Rico MA., Ramos Tomas C., Puchades Montesa M.J., Pons Grau S., García Ramón R., Miguel Carrasco A. Hospital Clínico Universitario Valencia. INTRODUCCIÓN : Las RAM ocurren hasta en un 6% de los pacientes hospitalizados. La vancomicina es un glucopéptido dirigido a infecciones por Staphylococcus aureus resistentes a meticilina (SARM) y St. coagulasa negativos. En las Unidades de Nefrología es el antibiótico de primera elección para tratar infecciones en relación con catéteres de hemodiálisis y peritonitis en DP. La toxicidad hematológica es rara, lo más frecuente es la neutropenia leve; menos frecuentes: leucocitosis, eosinofilia, agranulocitosis y trombopenia. Presentamos un caso de trombopenia 2ª a la administración intraperitoneal de vancomicina en un paciente con ERCT en DPCA. CASO CLÍNICO : Varón 47 años, sin alergias, ERC 5 2ª a nefropatía diabética. Inicio DPCA Febrero 2006. Previamente, por IOS, se administra Teicoplanina i.m.. El día que inicia DP recambio nocturno no claro, sin signos de peritonitis; se administran 2 g Vancomicina i.p. Cultivos y recuento sin alteraciones. Esa tarde y al día siguiente sensación distérmica y tos seca. Persiste fuga cerrandose la DP temporalmente. Acude dos días después por fuga, tos seca y fiebre 39º. A la E. física: Eupneico (Sat O2 91%), escasa salida de líquido peritoneal transparente tras maniobras de Valsalva, púrpura petequial no palpable en miembros inferiores, tórax y cara. En EC: plaquetopenia 23000/mcl, eosinofilia sin leucocitosis ni neutrofilia, Hb 11 g/dl, LDH 683 mU/ml, , no otros datos hemólisis. Frotis sangre periférica: no esquistocitos. Ante persistencia del cuadro y negatividad de las pruebas, se sospecha trombopenia 2ª a vancomicina, iniciando metil-prednisona (1 mg/kg) ; desaparece fiebre y lesiones cutáneas. Se transfunden plaquetas 48 horas después, tras lo cual escalofríos, fiebre y disnea. Sospechando reacción transfusional se solicitan test de Coombs, que es negativo y AC anti plaquetas IgG e IgM : positivos. Al día siguiente, con plaquetas 4000/mcl, se inicia inmunoglobulina i.v. inespecífica (1 g/día/ 2 días). Las plaquetas siguen < 20000, se inicia Rituximab, 4 dosis 375 mg/m2 e.v.. Actualmente las plaquetas están en rango normal. RITUXIMAB 1º dosis 2º dosis 3º dosis 4º dosis PLAQUETAS 17000 23000 78000 183000 DISCUSIÓN : La trombopenia es poco frecuente tras la admistración de vancomicina, aun menos en el caso de la administración intraperitoneal. Existen dos mecanismos: reacción de hipersensibilidad e inmunológico. Ambos se resuelven en pocos días tras retirar el fármaco. Cuando media un fenómeno inmunológico, puede ser necesario administrar corticoides e incluso inmunoglobulinas e.v. Se ha descrito la presencia de AC IgG dependientes de vancomicina dirigidos contra la Gp IIb/IIIa de la superficie plaquetaria ; la trombopenia es refractaria a la transfusión de plaquetas y empeora con ésta. La relación temporal entre la administración de vancomicina y la trombopenia, el empeoramiento de la misma tras la transfusión de plaquetas y la presencia de anticuerpos antiplaquetarios nos hace pensar que el antibiótico es responsable del cuadro. CONCLUSIONES : La trombopenia es una complicación a tener en cuenta en pacientes en tratamiento con vancomicina. En DP, la vancomicina es, en muchos protocolos, el antibiótico de primera elección para el tratamiento de peritonitis ó infecciones del orificio de salida. Ante la presencia de trombopenia, fiebre y exantema cutáneo, que no mejora con antibiótico y con pruebas microbiológicas y de imagen negativas, debemos pensar que es de farmacológica. La eosinofilia es un dato a favor. Con la vancomicina está descrita la aparición de anticuerpos antiplaquetarios IgG. El tratamiento con corticoides mejora la trombopenia por mecanismo inmunológico; en ocasiones es necesaria la utilización de fármacos de segunda línea como inmunoglobulina intravenosa y antiCD20 (Rituximab).

DERRAME PLEURAL ASOCIADO A MINOXIDIL Ramos Bodi V., Solís Salguero M., Pascual Ortin B., Juan I., García Ramón R. Hospital Clínico de Valencia. Introducción: Minoxidil, fármaco vasodilatador arteriolar de uso limitado, habitualmente asociado a diuretico y betabloqueante, se reserva para tercer o cuarto escalón en terapia de HTA grave con repercusión visceral o refractaria. Como efecto secundario destaca su asociación con derrame pericárdico. Presentamos el caso de un paciente varón de 51 años, ERC estadio 5 en programa de diálisis peritoneal que presenta derrame pleural secundario a la toma de minoxidil. Caso: Varón de 51 años , DM tipo 1 con complicaciones micro y macrovasculares, HTA de difícil control, cardiopatía isquémica crónica y nefropatía diabética en programa de diálisis peritoneal. El paciente ingresa en nuestro servicio por un cuadro de tos seca, febrícula y disnea confirmándose en Rx torax la existencia de derrame pleural bilateral masivo. Se inicia tratamiento depletivo, aumentando la tonicidad y el número de los recambios, pero a pesar de ultrafiltraciones elevadas, persiste la clínica y el derrame pleural, por lo que se cambia al paciente de técnica dialítica para intentar conseguir un mejor control de la volemia; pese a las medidas depletivas y tras una pérdida ponderal de 12 Kg en tres semanas se observa aumento del derrame pleural. Se solicita TAC torácico objetivandose derrame pleural izquierdo masivo con desplazamiento mediastínico y líquido libre intraperitoneal. La serología hepática, autoinmunidad, Mantoux y marcadores tumorales resultaron negativos, y una Ecocardiografía realizada determinó la existencia de una función sistólica conservada y ligero derrame pericárdico. Ante la ausencia de diagnóstico, se contacata con el servicio de Neumología practicándose una toracocentesis diagnostica que etiqueta al derrame pleural de trasudado, se coloca tubo de drenaje pleural izquierdo, retirándose a los seis días tras la salida de unos 2000 ml; se continua insistiendo con terapia depletiva y tras una semana de tratamiento se repite de nuevo TAC Torácico donde se observa la persistencia de dicho derrame masivo. Ante la presencia de derrame pericárdico y pleural y tras haber descartado otras etiologías posibles del derrame, se plantea la posibilidad de un origen medicamentoso, destacando de todos los fármacos que tomaba el paciente el minoxidil, por lo que se decide la retirada paulatina ; tras la retirada total del fármaco, se realiza una radiografía de tórax, evidenciándose la casi total desaparición del derrame pleural izquierdo y mejoría del derecho. Conclusión: La hipertensión arterial es una patología frecuente en pacientes con ERC estadío 5, y en ocasiones requiere el empleo de fármacos como el minoxidil, de uso limitado por sus efectos secundarios ; es bien conocido su asociación con la aparición de derrame pericárdico, sin embargo es poco frecuente su realación con derrame pleural. En nuestra revisión encontramos un caso publicado de derrame pleural y pericárdico asociado al uso del minoxidil así como la desaparición con la retirada de dicho fármaco. La sobrecarga de volumen es habitual en los pacientes en programa de diálisis, pero suelen responder a un incremento de la ultrafiltración, aumento de la dosis de diálisis, o cambio de la técnica, sin embargo ninguna de estas medidas terapeuticas resultaron efectivas en nuestro paciente; únicamente tras la retirada total del fármaco se objetivó la resolución del derrame pleural.

Declarada de interés sanitario por:

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