MODALIDAD OPERATIVA PARA PRESTADORES DE ODONTOLOGÍA

Índice

1) Normas Operativas Generales.

- Credenciales.

2) Normas Operativas: Autorización de Prácticas Odontológicas.

-Solicitud de Autorización.

-Prescripción Odontológica.

3) Tiempo de Resolución.4) Cobertura – Aranceles.5) Modalidad de Presentación.

-Modelo de Formularios.

- Documentación respaldatoria de las Prestaciones Odontológicas.

6) Resumen de Facturación.7) Refacturación.

1-Normas Operativas: Generales

- Credencial

Será responsabilidad del prestador solicitar credencial y DNI del paciente, condición indispensable a fin de corroborar que el afiliado se encuentra activo.

PLAN CLASICO- PLAN SOCIAL - PLAN TOTAL - PLAN TOTAL PROFESIONAL

MODELO DE CREDENCIAL DEFINITIVA

PLAN CLASICO (DORADA)

PLAN SOCIAL (VERDE)

PLAN TOTAL (GRIS)

MODELO DE CREDENCIAL PROVISORIA

Deberá Solicitar Documento de Identidad como constancia de que el beneficiario es el titular de la Credencial; teniendo en cuenta que la misma es PERSONAL E INTRANSFERIBLE.

En los casos en los cuales el Socio posea la Credencial en Trámite, deberá presentar DNI y constancia de OSSACRA que lo acredite como tal.

2-Normas Operativas: Autorización de Prácticas Odontológicas

- Solicitud de Autorización Odontológica y prescripción odontológica.

Para facturar las prácticas autorizadas, el prestador debe adjuntar la autorización emitida por OSSACRA, una ficha odontológica con odontograma completo (para cualquier autorización, previamente se debe presentar el odontograma completo bajo el código 01.01 por vez primera y única en 12 meses), el informe de la práctica realizada, con la correspondiente conformidad del afiliado.

Toda facturación correspondiente a pacientes ambulatorios, deberá incluir indefectiblemente en la ficha odontológica el diagnostico que motivó la práctica. El código solicitado en la ficha de presentación debe coincidir con el validado.

Toda Prescripción Odontológica deberá ser realizada por el odontólogo tratante en R/P con letra legible con firma, sello, diagnóstico, código, piezas, caras, las prestaciones que efectuará en ese mes, adjuntando odontograma con letra perfectamente legible y deberá contar con todos los datos que le son inherentes a la misma.

Toda prestación no justificada (diagnóstico), al momento de su autorización, será objetada.

Con el R/P, el paciente deberá concurrir a la delegación OSSACRA/SACRA para su autorización y pago de coseguro correspondiente. Munido de la orden ya autorizada, podrá solicitar turno para efectuar esas prestaciones (Sólo se podrán efectuar solo las prestaciones autorizadas).

COSEGUROS: De acuerdo al plan que posea el afiliado, es el monto de los coseguros que abonará por cada prestación en la delegación de OSSACRA de cada localidad, el profesional no deberá cobrar ni aceptar importe alguno en concepto de coseguro.

PROTESIS: Sin Cobertura (Será abonada por el afiliado en consultorio).

ORTODONCIA: Sin cobertura (Será abonada por el afiliado en consultorio).

3 - Tiempo de Resolución

OSSACRA dará respuesta al asociado de la solicitud de Autorización de Prestaciones Odontológicas dentro de las 24 horas. (excepto periodoncia) a partir del ingreso del R/P y el Odontograma Auditoría Médica. La vía de respuesta será a través del personal de la delegacion.

La ORDEN AUTORIZADA por OSSACRA constituye un elemento esencial de facturación, siendo indispensable que al momento de su presentación el mismo se encuentre completo con todos los datos requeridos.

MODELO DE ORDEN (atención SOLO centros médicos propios)

Cuando en la orden de tenga asignado el prestador como en la imagen, no deben aceptarla, será debitada.

MODELO DE ORDEN PROFESIONALES EXTERNOS

Para profesionales EXTERNOS la orden autorizada no será nominada. La orden que deben recibir es la que NO tiene asignado el prestador tal como muestra la imagen.

4-COBERTURA - ARANCELES

Cobertura 100 %.

LIMITE DE LAS PRESTACIONES: Según plan, a continuación se detalla:

Plan Social: Hasta 2 prestaciones por mes por afiliado.

Plan Clásico: Hasta 2 prestaciones por mes por afiliado.

Plan Total y Plan Total Profesional: Hasta 3 prestaciones por mes por afiliado.

Se reconocen prácticas relacionadas al diagnóstico fisiopatológico, terapéutico y el restablecimiento de la función, de acuerdo a normas universalmente reconocidas, y emergentes de la “Medicina basada en la Evidencia”.

No se reconocerán aquellas con fines estéticos o de investigación clínica, salvo circunstancias excepcionales, y previamente autorizadas por Auditoria Odontológica.

Las Rx comprobatorias de prácticas y/o que estén incluidas en el valor de las mismas no suman para el tope de prestaciones mensuales.

5-Modalidad de Presentación

Requisitos de Presentación de la Facturación

En los casos que corresponda (según el tipo de práctica realizada)

-Modelos de formularios (adjunto):

*Ficha Periodontal

*Ficha/Odontograma de uso Odontología.

*Máster –Resumen de lo facturado.

-Documentación respaldatoria de las Prestaciones Odontológicas.

El tiempo de presentación de la misma no podrá exceder los noventa (90) días contados a partir de la fecha de realización de las consultas y prácticas

En caso de refacturación de débito, nota de referencia al débito en cuestión, mencionando todos los datos relativos al mismo, motivo de débito y refacturación. Toda la documentación respaldatoria para su re-auditoría.

6-Resumen de Facturación

La ficha de facturación deben tener los datos completos del paciente. En el odontograma deben marcarse las piezas de los códigos solicitados, fecha, códigos, piezas, caras y firma de conformidad del paciente, más firma y sello del profesional. La ficha odontológica no debe estar manchada, tachada o corregida.

Para facturar las prácticas realizadas a los afiliados de OSSACRA, se debe adjuntar a la facturación el odontograma debidamente completado y su documentación respaldatoria (modelos, Rx. respaldatorias, etc.).

Teniendo en cuenta que la Historia Clínica (odontograma) es lo que refleja fehacientemente lo realizado, lo facturado deberá constar expresamente en la misma.

Toda prestación no justificada, al momento de su facturación, será debitadas.

Lo corregido y no salvado en forma personal y directa por quién lo hubiera hecho será motivo de débito.

Las prestaciones realizadas por sesión deberán estar fechadas y con firma de conformidad del afiliado por cada una de ellas.

Las facturaciones de estudios diagnósticos y/o prácticas especializadas deberán estar acompañadas con los informes correspondientes.

Se reconocerán aquellas prestaciones que OSSACRA haya pactado y contratado de acuerdo a los diferentes Planes.

No perforar ni obstruir la lectura de los datos de los afiliados en las órdenes.

Las prestaciones realizadas y facturadas, deberán guardar estrecha relación con la patología del paciente.

No se reconocerán las prestaciones odontológicas solicitadas como Pre- Ingreso escolar u otras (certificados).

Toda facturación que OSSACRA reciba no dando cumplimiento de los requisitos exigidos en la Normativa de Trabajo descripta, será pasible de debito y devuelta a los fines de ser correctamente presentada, en los casos que el punto observado pueda ser subsanado, total o parcialmente.

Las prácticas debitadas podrán ser refacturadas hasta un plazo de 60 días, pasado dicho plazo carecerán de validez.

Además del requerimiento administrativo, la auditoria odontológica juzga imprescindible, que cada estudio o práctica realizada se acompañe en el momento de su facturación de documentación que considere respaldatoria para la realización de dichas prácticas (Rx, informes) si correspondiere. Deberá completar todos los datos que solicita la ficha

Odontológica en cuanto se refiere al paciente. Con respecto a los códigos solicitados, los mismos deben ser marcados en el odontograma, respetando el límite de prestación mensual. La ficha se acompañará de la firma de conformidad del paciente y del profesional junto con la acreditación de su sello. No se admitirán correcciones o anulaciones.

7-Refacturación

Las mismas obedecerán únicamente a aquellas observaciones realizadas como consecuencia del proceso de Auditoría Odontológica/Administrativa, por Prestaciones debitadas y factibles de ser subsanadas, cumplimentando el profesional o a quien le corresponda los requisitos inicialmente faltantes que originaron el Débito.

Para refacturar una prestación debitada, el prestador deberá cumplimentar con los siguientes puntos:

a. La prestación refacturada deberá ser canalizada en forma separada de aquella correspondiente a la facturación ordinaria, identificada con el título REFACTURACIÓN.

b. El plazo de presentación, no podrá superar los 60 (sesenta) días de la recepción del pago Caso contrario, no se le dará curso al reclamo por extemporáneo.

La documentación respaldatoria debe respetar el orden del detalle de la factura. No se aceptarán prestaciones pasados dos periodos mensuales de facturación, ni

tampoco refacturaciones posteriores a tres periodos mensuales de facturación, a contar desde la notificación de los débitos realizados por e-mail. Por cualquier duda o inconveniente en relación a estos últimos, deben contactarse con el sector de Odontología.

Las refacturaciones deben ser presentadas por la misma vía de facturación, en forma independiente, separadas de la facturación, junto con la documentación avalatoria correspondiente.

8- Vías de Contacto

-Consultas GeneralesTel 0800 345 2627

-Autorizaciones

Via Delegación.