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PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: JHPV
Sexo: Masculino
Estado civil: Casado
Edad: 56 años
Origen: Caborca
Residente: Hermosillo
Tipo de sangre: AB(-)
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Sin relevancia
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Hábitos dietarios no relevantes
Toxicomanía negada
Alcoholismo positivo referido ocasionalmente
Tabaquismo negado
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Hipertensión arterial sistémica de larga evolución con tratamiento telmisartán
Diabetes Mellitus tipo II, 10 años de evolución, tratado con metformina y glibenclamida
Amputación de región distal del pie izquierdo
PADECIMIENTO ACTUAL
Inicia aproximadamente 24 horas previo a su ingreso presentando de manera súbita hemiplejia izquierda y estado de confusión por lo que es trasladado por elementos de la cruz roja a al hospital al servicio de urgencias.
EXPLORACIÓN FÍSICA
Paciente de edad aparente mayor a la cronológica, se encuentra orientado en tiempo, lugar y persona, cooperador, sin facies de dolor, complexión gruesa, cabeza normocéfalo sin endostosis ni exostosis, sin dolor a la palpación, cuello simétrico, tráquea central desplazable, tiroides no palpable, pulsos carotídeos rítmicos con buena intensidad, párpados íntegros sin datos de ptosis palpebral, pupilas isocóricas normoreflécticas, mucosa nasal bien hidratada, buena implantación de pabellones auriculares, conducto auditivo externo aparentemente permeable, mucosa oral bien hidratada, tórax normolíneo, buena entrada y salida de aire, campos pulmonares limpios timpánicos a la percusión, ruidos cardíacos rítmicos y de buena intensidad, no se escuchan soplos, abdomen globoso a expensas de panículo adiposo sin dolor a la palpación superficial ni profunda, ruidos peristálticos presentes, no se palpan plastrones ni organomegalia, extremidad derecha íntegra, con buena coloración, tono muscular y reflejos disminuidos, presenta una hemiparesia del lado derecho, extremidad izquierda con adecuada fuerza y con buena coloración.
SIGNOS VITALES
TA: 150/90
FC: 80 X min
FR: 22 X min
T: 36°C
EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA:
Afasia transcortical sensitiva
Parálisis facial central derecha
Plejia del miembro torácico derecho
Paresia del miembro pélvico derecho 3/5
ESTUDIOS PARACLÍNICOS