Presentado por: Lucia Tatiana Romero Pineda, Universidad de la Sabana.

Nombre: Paciente masculino ubicado en Cama 613-2.Edad: 52 años.Fecha de nacimiento: 05/01/1963Estado Civil: Soltero.Natural: Icononzo - TolimaProcedente y residente: Bogotá DCEscolaridad: Bachillerato.EPS: Fondo financiero distrital de salud.Fecha de ingreso: 01 octubre de 2015

Cuadro clínico

Motivo de consulta: Me ahogo por la tos con sangre.

Enfermedad Actual: Paciente masculino de 52 años de edad quien ingresa al servicio de urgencias por cuadro clínico de 4 meses de evolución, consistente en dificultad para respirar, disnea clase funcional 3 según la MMRC, asociado a tos con esputos hemoptoicos, de igual forma refiere pérdida de peso subjetiva de 20 kilos, Niega hematemesis, sudoración nocturna, expectoración purulenta.

Antecedentes:

Patológicos: Diabetes Mellitus tipo 2Farmacológicos: Metformina 850 mg pos prandial (almuerzo). Glibenclamida 5 mg posterior a la ingesta del almuerzo, Aspirina 100 mg, una tableta a las 2:00 pm.Quirúrgicos: Niega Hospitalizaciones: Niega Alergias: NiegaTóxicos: Exposición a biomasa, humo de vehículos. Transfusionales: Niega.Familiares: hermanas y madre con diabetes mellitus tipo 2.Sociales: Ex presidario hace tres meses.RXS: Pérdida de peso subjetiva de 20 Kilos, habito urinario de 5 micciones al día, y una deposición diaria de características normales.

Examen Físico: Paciente en aceptables condiciones generales, a febril, hidratado con signos vitales

Signos vitales Al ingreso Ic por medicina internaTensión arterial 120/70 mmHg 100/60 mmHgFrecuencia Respiratoria 20 Rpm 19 RpmFrecuencia Cardiaca 120 Lpm 75 LpmSatO2 85% con FiO2: 21% 93%, con FiO2: 21%Glasgow 15/15 15/15

Normocefalo, escleras anictericas, conjuntivas pálidas, mucosa oral húmeda, cuello móvil son masas ni adenopatías palpables, Tórax simétrico, normo expansible, ruidos cardiacos rítmicos sin soplos, ruidos respiratorios con murmullo vesicular disminuido en campo pulmonar derecho , abdomen blando depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda, no masas no megalias, no signos de irritación peritoneal, extremidades simétricas, móviles con llenado capilar < 2segundos , sin edema, se observa lesión escamosa de 4 cm x 2cm en parte posterior de miembro inferior derecho, SNC: paciente, alerta orientado en las tres esferas neurológicas sin déficit motor aparente.

Se interconsulta al servicio de

Servicio Análisis DiagnósticosUrgencias Interconsulta medicina interna 1. TBC?

2. DM2?Medicina Interna Se solicitan gases arteriales.

Bk seriado, Rx tórax, albumina, función renal, electrolitos.

1. Sintomático respiratorio- TBC a descartar.

2. Perdida anormal de peso.

3. DM24. Mala calidad de

información.Neumología Pendiente reporte de Bk para

definir conducta1. Sintomático

respiratorio2. DM23. TBC a descartar

Infectologia Sugiere inicio de piridoxina 50 mg vo c/ día.Tomar pruebas de función hepática y renal

1. TBC pulmonar2. DM tipo 2

Paraclínicos Resultados Interpretación Fecha

Función renal BUN: 15.3 mg/dl , CREA:0.51 mg/dl *, Glicemia: 529*

Hiperglicemia, creatinina disminuida.

1/10/15

PCR 14.95 mg / dl * Elevada sugestivo de infección

1/10/15

CH 14.49 x10 *3 Leucocitosis 1/10/15RBC 5.32 x 10 * 6 Normal 1/10/15HB 13.7 g/dl Normal 1/10/15HTO 41.3 % Normal 1/10/15VCM 77.6 fL Disminuido 1/10/15MCH 25.8 pg Disminuido 1/10/15Plaquetas 383 x 10 *3/ul Normal 1/10/15RDW-CV 16.2 % Aumentado 1/10/15NE% 88.2% Neutrofilia 1/10/15

LY% 4.7% Linfopenia 1/10/15MO% 6.7% Normal 1/10/15EO% 0.2% Normal 1/10/15BA% 0.2% Normal 1/10/15Albumina 2.88 g/dl Disminuida 2 /10/15LDH 192 u/l Normal 2/10/15ELECTROLITOS Na: 135.42 mmol/l, K:

4.19 mmol/l, Ca:8.68 mg/dl, Cl: 96.8 mmol/l

Normal 2/10/15

BK Baciloscopia positiva ++ bacilos acido alcohol resistentes

TBC CONFIRMADA 5/10/15

Prueba VIH No Reactiva No reactivaGases arteriales Ph: 7.469, PO2:71.3

mmHg, PCO2: 29.5 mmHg, Chco3:20.9 mmol/l

Alcalosis respiratoria 11/10/15

Glucometrias 177mg/dl106 mg/ dl

Metabólicamente Controlado

19/10/1518/10/15

Orden medica actual 20/10/15

1. Aislamiento respiratorio estricto – catéter salinizado.2. Dieta hipoglucida fraccionada a 6 porciones 3. Oxigeno por cánula nasal para SatO2 > 88%4. Insulina cristalina 6 U preprandiales SC5. Insulina NPH 22 U Am – 18 U Pm SC6. Bromuro de ipratropio 4 puff cada 4 horas7. Tetraconjugado RHZE dar 4 tabletas vía oral cada día, Día 138. Piridoxina 50 mg VO cada día9. Glucometrias cada 6 horas10. CSV-AC

Queda bajo los diagnósticos de:

1. Tuberculosis BK ++ 2. Síndrome constitucional 3. Diabetes Mellitus tipo 2 controlada

RADIOGRAFIA DE TORAX, Tomada el 01/10/15

Interpretación de la radiografía:

Características de la toma de la Rx

• Bien penetrada.• Levemente rotada hacía la derecha por extensión clavicular. • 9 espacios intercostales.• Bien inspirada.

Que se evidencia…

1. 4 cavitaciones en el campo pulmonar izquierdo, de paredes gruesas e irregulares. Alrededor de estas se evidencia fibrosis.

2. Consolidación en campo pulmonar inferior derecho.3. Infiltrado intersticial en ambos campos pulmonares.

TAC DE TORAX, tomado el 01/10/15

En el Tac confirma de manera más detallada los hallazgos encontrados en la radiografía, en los diferentes cortes se evidencian las cavitaciones en el campo pulmonar izquierdo de bordes gruesos e irregulares, en el último corte se evidencia la consolidación inferior en el campo pulmonar derecho, y además se evidencian patrón de árbol en gemación en el segundo y tercer corte, y patrón de vidrio esmerilado en el tercer y cuarto corte prominente en bases pulmonares.

A continuación estarán las características descritas, identificadas en cada una de las imágenes diagnósticas del paciente

RADIOGRAFIA DE TORAX, Tomada el 01/10/15

TAC DE TORAX, tomado el 01/10/15

Presentado por: Lucia Tatiana Romero Pineda, Universidad de la Sabana.