Welcome Pack (20140714) CM CGG · 81483283 -0 8 - 74 CondicionesGenerales PÓLIZA...

19/01/201981483283 -0

CONDICIONESGENERALES

Sanitas Sociedad Anónima de Seguros

Inscrita el 10 de febrero de 1958 con la clave C-320 enel Registro Especial de la Dirección General deSeguros y Fondos de Pensiones.

Entidad domiciliada en España, Ribera del Loira, 52 –28042 Madrid. Registro Mercantil de Madrid, hoja 4.530, tomo 1.241,libro 721, secc. 3ª, Insc. 1.

N.I.F. A-28037042

3 - 7481483283 -0 Índice

ÍNDICE

Condiciones generales

Cláusula preliminar.......................................................................................................6

Glosario de términos....................................................................................................7

Cláusula I: Objeto del seguro.....................................................................................12

Cláusula II: Coberturas...............................................................................................12

COBERTURAS PRINCIPALES DE LA PÓLIZA...............................................................................................12

1. Asistencia primaria................................................................................................................................... 12

1.1. Medicina Familiar.....................................................................................................................................12

1.2. Pediatría y Puericultura............................................................................................................................12

1.3. Servicio de Enfermería.............................................................................................................................12

2. Urgencias...................................................................................................................................................12

Sanitas 24 horas..............................................................................................................................................13

3. Especialidades médicas..........................................................................................................................13

3.1. Alergología...............................................................................................................................................13

3.2. Análisis Clínicos.......................................................................................................................................13

3.2.1. Estudios Genéticos...........................................................................................................................13

3.3. Anatomía Patológica................................................................................................................................13

3.4. Anestesiología..........................................................................................................................................13

3.5. Angiología y Cirugía Vascular..................................................................................................................13

3.6. Aparato Digestivo.....................................................................................................................................13

3.7. Cardiología...............................................................................................................................................14

3.8. Cirugía Cardiovascular.............................................................................................................................14

3.9. Cirugía General y del Aparato Digestivo..................................................................................................14

3.10. Cirugía Maxilofacial................................................................................................................................14

3.11. Cirugía Ortopédica y Traumatológica.....................................................................................................14

3.12. Cirugía Pediátrica...................................................................................................................................14

3.13. Cirugía Reparadora................................................................................................................................14

3.14. Cirugía Torácica.....................................................................................................................................14

3.15. Dermatología..........................................................................................................................................14

3.16. Endocrinología....................................................................................................................................... 14

4 - 7481483283 -0 Índice

3.17. Geriatría..................................................................................................................................................14

3.18. Hematología y Hemoterapia...................................................................................................................14

3.19. Medicina Interna.....................................................................................................................................14

3.20. Medicina Nuclear....................................................................................................................................14

3.21. Nefrología...............................................................................................................................................15

3.22. Neumología............................................................................................................................................15

3.23. Neurocirugía...........................................................................................................................................15

3.24. Neurofisiología Clínica...........................................................................................................................15

3.25. Neurología..............................................................................................................................................15

3.26. Obstetricia y Ginecología.......................................................................................................................15

3.26.1. Cirugía de la Mama...........................................................................................................................16

3.26.2. Asistencia de Neonatología..............................................................................................................16

3.26.3. Asistencia al recién nacido...............................................................................................................16

3.27. Oftalmología...........................................................................................................................................16

3.28. Oncología Médica.................................................................................................................................. 16

3.29. Otorrinolaringología................................................................................................................................17

3.30. Psiquiatría.............................................................................................................................................. 17

3.31. Radiodiagnóstico-Diagnóstico por Imagen.............................................................................................17

3.32. Radioterapia...........................................................................................................................................17

3.33. Rehabilitación.........................................................................................................................................17

3.34. Reumatología.........................................................................................................................................17

3.35. Urología..................................................................................................................................................17

4. Otros servicios asistenciales...................................................................................................................18

4.1. Ambulancia...............................................................................................................................................18

4.2. Atención Especial en Domicilio................................................................................................................18

4.3. Enfermería Obstétrico-Ginecológica (Matronas)......................................................................................18

4.4. Fisioterapia...............................................................................................................................................18

4.5. Logofoniatría............................................................................................................................................ 19

4.6. Nutrición...................................................................................................................................................19

4.7. Odontoestomatología...............................................................................................................................19

4.8. Podología (exclusivamente Quiropodia)..................................................................................................19

4.9. Prótesis.................................................................................................................................................... 19

4.10. Programa Materno Infantil......................................................................................................................20

4.11. Psicología...............................................................................................................................................20

4.12. Terapias respiratorias domiciliarias........................................................................................................20

5. Asistencia hospitalaria................................................................................................................................20

6. Medicina preventiva....................................................................................................................................21

COBERTURAS ADICIONALES DE LA PÓLIZA..............................................................................................22

Cobertura de asistencia de urgencias en el extranjero...............................................................................23

5 - 7481483283 -0 Índice

Cobertura de farmacia....................................................................................................................................25

Cobertura en Estados Unidos........................................................................................................................26

Cobertura segunda opinión médica..............................................................................................................26

Dental Milenium...............................................................................................................................................27

COBERTURAS COMPLEMENTARIAS DE LA PÓLIZA..................................................................................29

Cobertura Clínica Universidad de Navarra....................................................................................................30

Cobertura de estudiantes...............................................................................................................................31

Cobertura de medicina alternativa.................................................................................................................40

Cobertura de óptica.........................................................................................................................................41

Cobertura de reembolso.................................................................................................................................41

Cobertura digital..............................................................................................................................................44

Sanitas Dental..................................................................................................................................................54

Cláusula III: Coberturas excluidas............................................................................ 56

Cláusula IV: Periodos de carencia.............................................................................60

Cláusula V: Forma de prestar los servicios..............................................................61

Cláusula VI: Otros aspectos del seguro...................................................................64

1. Bases y pérdida de derechos del contrato............................................................................................64

2. Duración del seguro..................................................................................................................................64

3. Primas del seguro.....................................................................................................................................65

4. Altas de recién nacidos.............................................................................................................................66

5. Aportación de informes............................................................................................................................67

6. Reclamaciones..........................................................................................................................................67

7. Otros aspectos legales a tener en cuenta...............................................................................................67

8. Cláusula de protección de datos.............................................................................................................68

9. Otros...........................................................................................................................................................73

10. Jurisdicción.............................................................................................................................................74

6 - 7481483283 -0 Condiciones Generales

Cláusula preliminar

El presente contrato se rige, por lodispuesto en la Ley 50/1980, de 8 deoctubre de Contrato de Seguro (B.O.E.de 17 de Octubre de 1980); por la Ley20/2015, de 14 de julio, de ordenación,supervisión y solvencia de las entidadesaseguradoras y reaseguradoras, y suReglamento de Desarrollo (Real Decreto1060/2015, de 20 de noviembre, deordenación, supervisión y solvencia delas entidades aseguradoras yreaseguradoras), por la Ley 22/2007 de11 de julio, sobre comercialización adistancia de servicios financierosdestinados a los consumidores, la Ley26/2006, de 17 de julio, de mediación deseguros y reaseguros privados, y por loconvenido en las presentes CondicionesGenerales y en las Particulares.

Serán de aplicación las cláusulaslimitativas de los derechos de losAsegurados que están resaltadas ennegrita y que sean específicamenteaceptadas.


Glosario de términos

A los efectos del presente documento del Producto Sanitas Multi se entiende por:

TÉRMINOS ASEGURADORES

ACCIDENTELesión corporal sufrida durante la vigencia dela póliza, que derive de una causa violenta,súbita, externa y ajena a la intencionalidaddel Asegurado.

ANTIGÜEDADSupone el reconocimiento al Asegurado dedeterminados derechos por permanencia enSANITAS, que se especificarán en lasCondiciones Particulares.

ASEGURADOCada persona incluida en la póliza yespecificada en las Condiciones Particulares,con derecho a percibir las prestaciones delseguro, y que puede o no coincidir con lapersona del Tomador.

BENEFICIARIOPersona a quien el Tomador del seguroreconoce el derecho a percibir, en la cuantíaque corresponda, la indemnización oprestación derivada de este contrato.

COPAGOParticipación del Asegurado en la cuantía delcoste del acto médico o serie de actos, segúnel servicio médico requerido, recibido de losprofesionales o centros que presten el mismo,y que se abonará directamente a SANITAS.

CUESTIONARIO DE SALUDDeclaración que debe realizar de forma verazy completa y firmar el Tomador o Aseguradoantes de la formalización de la póliza quesirve a SANITAS para la valoración del riesgoque es objeto del seguro.

DOLOAcción u omisión cometida con fraude oengaño con la intención de producir un dañou obtener un beneficio afectando los interesesde un tercero.

DOMICILIO DEL ASEGURADOEs aquel donde resida el Asegurado y queconste expresamente mencionado en lascondiciones particulares de la póliza.

DURACIÓN DEL SEGUROEl tiempo especificado en las CondicionesParticulares del seguro.

DURACIÓN DEL VIAJEEl tiempo que el Asegurado se ausenta de sudomicilio habitual, para trasladarse de unlugar a otro.

ENTIDAD ASEGURADORASANITAS, Sociedad Anónima de Seguros,persona jurídica que asume el riesgocontractualmente pactado.

EQUIPAJEConjunto de ropa y enseres propios para eluso de la higiene personal necesarios en eltranscurso del viaje, contenidos en el interiorde las maletas facturadas.

FRANQUICIACuantía de los gastos médicos y/uhospitalarios no incluidos en la cobertura delseguro que, conforme a lo establecido en lascorrespondientes garantías, son abonadospor el propio Tomador del Seguro oAsegurado al proveedor médico.

PARTICIPACIÓN EN GASTOSCon carácter previo al acceso a determinadascoberturas, el Asegurado deberá abonar enun único pago a SANITAS, una cuantíaespecífica en función del grado de dificultadde las mismas.

PLAZOS DE CARENCIAPeriodo de tiempo (computado por mesestranscurridos a partir de la fecha de efecto dealta de cada Asegurado en la póliza) duranteel cual no entran en vigor algunas de lascoberturas incluidas dentro de las garantíasque recoja la misma.


PÓLIZADocumento escrito que contiene lascondiciones reguladoras del seguro, así comolos derechos y deberes de las partes y quesirve de prueba de la existencia del mismo.Forman parte integrante de la póliza: lasolicitud de seguro, el Cuestionario de Salud,las Condiciones Generales, las Particulares,las Adicionales y Complementarias oApéndices que se añadan a la misma, paracompletarla o modificarla.

PREEXISTENCIAEstado o condición de la salud (enfermedad,lesión o defecto) no necesariamentepatológicos sufridos por el Asegurado conanterioridad a la fecha de la firma delcuestionario de salud.

PRESTACIÓNAceptación del pago del servicio asistencialpor SANITAS de las garantíascomprometidas en la póliza.

PRIMAEs el precio del seguro, es decir, la cantidadque el Tomador del Seguro o Aseguradodebe abonar a SANITAS. Contendrá,además, los recargos, tasas e impuestos quesean de legal aplicación.

SINIESTROTodo hecho cuyas consecuencias estén totalo parcialmente cubiertas por la póliza y queformen parte del objeto del seguro. Seconsidera que constituye un sólo y únicosiniestro el conjunto de servicios derivados deuna misma causa.

SOBREPRIMAEs una prima complementaria que seestablece, mediante pacto expreso reflejadoen las condiciones particulares de la póliza,con el fin de asumir un riesgo adicional queno sería objeto de cobertura asegurada si noexistiera dicho pacto.

TERCEROSCualquier persona física o jurídica distinta delTomador o Asegurado, o sus respectivoscónyuges, ascendientes o descendientes ydemás familiares que convivan con alguno deellos.

TOMADOR DEL SEGUROEs la persona, física o jurídica que junto conSANITAS suscribe este contrato y que puedeser igual o distinta que el Asegurado, y a laque corresponden las obligaciones que delmismo se derivan, especialmente el pago dela prima, salvo las que por su naturalezadeban ser cumplidas por el Asegurado.

TÉRMINOS SANITARIOS

ASISTENCIA SANITARIAActo de atender o cuidar la salud de unapersona.

A S I S T E N C I A S A N I T A R I AH O S P I T A L A R I A / C O NHOSPITALIZACIÓN EN REGIMEN DEINGRESOEs la asistencia prestada en un centro médicou hospitalario en régimen de internamiento,con registro de entrada y permanencia delAsegurado como paciente, con una pernoctaal menos, para el tratamiento médico,diagnostico, quirúrgico o terapéutico delmismo.

ASISTENCIA SANITARIA ENHOSPITAL DE DIA / EN REGIMEN DEINGRESO EN HOSPITAL DE DIAEs la asistencia médica, diagnóstica,quirúrgica o terapéutica prestada en un centromédico u hospitalario que requiere cuidadospocos intensivos y de corta duración por loque no precisa que el paciente pernocte en elcentro.

En caso de un tratamiento quirúrgico enrégimen de hospital de dia, este tratamientose realiza en quirófano, con anestesiageneral,local,regional o sedación, querequiere de cuidados postoperatorios pocointensivos y de corta duración por lo que noprecisa la pernocta del paciente en el centro.

ASISTENCIA SANITARIA SINHOSPITALIZACIÓN / AMBULATORIAEN REGIMEN AMBULANTEEs la asistencia médica, diagnóstica,quirúrgica o terapéutica prestada en elhospital que no suponga hospitalización enrégimen de ingreso u hospital de día. En casode un tratamiento quirúrgico en régimenambulante, éste se realiza en consulta, sobre


tejidos superficiales y precisa generalmenteanestesia local.

ASISTENCIA POR MOTIVOS DE TIPOSOCIALEl ingreso medico se convierte en ingresosocial cuando un paciente con deteriorofuncional o afectado por procesos crónicosy/o patologías asociadas al envejecimiento hasuperado la fase aguda de su enfermedad, yprecisa cuidados sanitarios pero no enrégimen de ingreso hospitalario.

CONSULTAAcción de atender y examinar el médico a unenfermo realizando las exploraciones ypruebas médicas necesarias para obtener undiagnóstico o un pronóstico y prescribir untratamiento.

DIAGNÓSTICOJuicio médico sobre la naturaleza de laenfermedad o lesión de un paciente, basadoen la valoración de sus síntomas y signos yen la realización de pruebas complementariascorrespondientes.

ENFERMERO.Diplomado Universitario en Enfermería,legalmente capacitado y autorizado paradesarrollar la actividad de enfermería.

ENFERMEDADToda alteración del estado de salud, que nosea consecuencia de accidente o lesión, ycuyo diagnóstico y confirmación seaefectuado por un profesional sanitariolegalmente reconocido, y que haga precisa laasistencia facultativa.

ENFERMEDAD CONGÉNITAEs aquella que existe en el momento delnacimiento, como consecuencia de factoreshereditarios o afecciones adquiridas durantela gestación hasta el mismo momento delnacimiento. Una afección congénita puedemanifestarse y ser reconocidainmediatamente después del nacimiento, obien ser descubierta más tarde, en cualquierperiodo de la vida del individuo.

ENFERMEDAD PREEXISTENTESLas padecidas o diagnosticadas conanterioridad a la fecha de efecto del seguro, y

las que se producen como consecuencia detrastornos crónicos, así como suscomplicaciones y recaídas.

ENFERMEDAD PSÍQUICA SÚBITAAquellos procesos psíquicos que sepresenten de forma súbita en el transcurso deun viaje, y por causas no contempladas enlas exclusiones generales (consumo dealcohol o estupefacientes, suicidio, peleas...)y / o la reagudización de enfermedadespsíquicas diagnosticadas previamente,siempre que el paciente se encontraraestable y sin síntomas al inicio del viaje.

EPIDEMIAEnfermedad que ataca a un gran número depersonas o de animales en un mismo lugar ydurante un mismo período de tiempo.

GUÍA ORIENTADORA DE MÉDICOS YSERVICIOSProfesionales y centros sanitariospertenecientes al cuadro médicocorrespondiente a esta póliza yrecomendados por SANITAS para laprestación de los servicios objeto del seguro.La Guía puede sufrir modificaciones durantela vigencia de la póliza. Los aseguradostienen a su disposición en las oficinas deSANITAS una relación completa y actualizadade los facultativos y entidades que conformanel cuadro médico de esta póliza.

HABITACIÓN CONVENCIONALHabitación de una sola estancia o habitáculo,dotada de los equipamientos necesarios parala asistencia sanitaria. No se entienden comoconvencionales las suites o habitaciones conantesala.

HOSPITALTodo establecimiento público o privadolegalmente autorizado para el tratamiento deenfermedades o lesiones o accidentes,provisto de presencia médica permanente yde los medios necesarios para efectuardiagnósticos, tratamientos médicos eintervenciones quirúrgicas y que permita elingreso del paciente.

A los efectos de la póliza, no se consideranhospitales los hoteles, casas de reposo,balnearios, instalaciones dedicadas


principalmente al tratamiento deenfermedades crónicas e institucionessimilares.

INTERVENCIÓN QUIRÚRGICAToda intervención con fines diagnósticos oterapéuticos, realizada mediante cirugíaefectuada por un médico especialistacompetente en un centro autorizado(hospitalario o extra hospitalario) y querequiere normalmente la utilización de unasala específica dotada del equipamientonecesario.

LESIÓNTodo cambio patológico que se produce enun tejido o en un órgano sano y que comportaun daño anatómico o fisiológico, es decir, unaperturbación en la integridad física o en elequilibrio funcional.

MATERIAL DE OSTEOSÍNTESISPiezas de cualquier naturaleza empleadaspara la unión de los extremos de un huesofracturado o para soldar extremos articulares.

MATERIAL ORTOPÉDICOPiezas anatómicas externas de cualquiernaturaleza utilizadas para prevenir o corregirlas deformidades del cuerpo, como porejemplo corsés, arneses o muletas.

MEDICAMENTOSToda sustancia o combinación de sustanciasque se presente como poseedora depropiedades para el tratamiento o prevenciónde enfermedades en seres humanos, o quepueda usarse, o administrarse a sereshumanos con el fin de restaurar, corregir omodificar las funciones fisiológicas ejerciendouna acción farmacológica, inmunológica ometabólica, o de establecer un diagnósticomédico.

La cobertura por parte de la aseguradoraestará supeditada a la prescripción de laterapia más eficiente disponible en elmomento, por principio activo y utilizandosiempre el fármaco genérico o biosimilar sieste estuviera autorizado por la AgenciaEspañola del Medicamento y comercializadoen España.

MÉDICODoctor o Licenciado en Medicina legalmentecapacitado y autorizado para tratar médica oquirúrgicamente las enfermedades o lesiones.

MÉTODO TERAPÉUTICO COMPLEJOSe define como método terapéutico complejotodo aquel que precisa para su realización unmedio sanitario u hospitalario conequipamiento tecnológico, sala y profesionalsanitario especializados.

Asimismo la infraestructura sanitaria dondees llevado a cabo debe contar con personal yequipamiento suficientes para hacer frente acualquier complicación que pueda sufrir elpaciente como consecuencia directa oindirecta del mismo.

Indicar a título de ejemplo que estaríancomprendidos todos los procedimientos delitotricia, radioterapia, quimioterapia,radiología intervencionista, hemodinamia,endoscopia, aquellos procedimientoscubiertos que precisen láser.

RECIÉN NACIDOPersona en la etapa de la vida que seextiende durante las cuatro primerassemanas desde su nacimiento.

PANDEMIAEnfermedad epidémica que se extiende amuchos países o que ataca a casi todos losindividuos de una localidad o región.

PARTOSe define como la salida de uno (o más)recién nacidos y la(s) placenta desde elinterior de la cavidad uterina al exterior. Elparto normal o a término es aquél que seproduce entre la 37ª y la 42ª semana desdela fecha de la última menstruación. Los partosocurridos antes de las 37 semanas seconsideran partos prematuros y los queocurren después de las 42 semanas seconsideran partos post-término.

PATOLOGÍA ORGÁNICALesión estructural en tejidos u órganos delcuerpo humano


PRÓTESISTodo elemento de cualquier naturaleza, quereemplaza temporal o permanentemente laausencia de un órgano, tejido, fluido orgánico,miembro o parte de alguno de éstos. A títulode ejemplo, tienen esa consideración loselementos mecánicos (sustitucionesarticulares) o biológicos (recambiosvalvulares cardiacos, ligamentos) lentesintraoculares, reservorios de medicamentos,etc.

PRUEBA DIAGNÓSTICA COMPLEJASe define como prueba diagnóstica complejatodo aquella prueba que precisa para surealización un medio sanitario u hospitalariocon equipamiento tecnológico y profesionalsanitario especializado. Asimismo lainfraestructura sanitaria donde es llevado acabo debe contar con personal yequipamiento suficientes para hacer frente acualquier complicación que pueda sufrir elpaciente como consecuencia directa oindirecta de la realización de dicha prueba.Indicar a título de ejemplo que estaríanincluidas todas las pruebas de TAC,resonancia, neurofisiología, medicina nuclear,genética y biología molecular, endoscopia.hemodinamia, etc.

PSICOLOGÍACiencia que implica la aplicación práctica delconocimiento, habilidades y técnicas para eldiagnóstico, prevención o solución deproblemas individuales o sociales,especialmente en cuanto a la interacciónentre el individuo y el entorno físico y social.

SERVICIOS A DOMICILIOVisita en el domicilio del Asegurado y asolicitud del Asegurado por parte de médicode familia, pediatra/puericultor o enfermero,en aquellos casos en que el Asegurado seencuentre, por razón de su enfermedad,incapacitado para trasladarse al consultorio.

SERVICIOS DE ASISTENCIAURGENTEAsistencia en caso justificado tanto en eldomicilio del Asegurado, como en cualquierotro lugar del territorio nacional donde seencuentre el Asegurado, siempre queSANITAS tenga concertada la prestación de

este servicio en dicho lugar. El servicio seráprestado por médico de familia y/o enfermero.

TRATAMIENTOConjunto de medios de cualquier tipo(higiénicos, farmacológicos, quirúrgicos obien físicos), los cuales tendrán comofinalidad primaria la curación o el alivio deenfermedades o algunas de estas, una vezque ya se ha llevado al diagnóstico de lasmismas.

URGENCIASe considera “Urgencia” a toda situaciónclínica que no lleve aparejado un compromisovital o daño irreparable en la integridad físicadel paciente, que precise una pronta atenciónsanitaria.

URGENCIA VITALEs aquella situación clínica que requiereatención médica inmediata, dado que unretraso en la misma puede derivar uncompromiso vital o daño irreparable en laintegridad física del paciente que puedasuponer la pérdida o deterioro significativo deuna función, miembro, órgano del cuerpo dela misma.


Cláusula I: Objeto delseguro

Dentro de los límites y condicionesestipuladas en la Póliza, y previo pago por elTomador del seguro de la primacorrespondiente, copagos y franquicias queen su caso corresponda, SANITAS pone adisposición de sus asegurados un ampliocuadro concertado de profesionales, clínicasy hospitales para su asistencia médica,quirúrgica y hospitalaria, según la prácticamédica habitual, en aquellas especialidades ymodalidades comprendidas en la coberturade esta Póliza, asumiendo su coste medianteel pago directo a los profesionales o centrosconcertados que hubieren realizado laprestación asegurada.

Los avances diagnósticos y terapéuticos quese vayan produciendo en la ciencia médica,con posterioridad a la fecha de efecto delpresente contrato, podrán pasar a formarparte de las coberturas de esta pólizasiempre que sean seguros, eficaces y esténuniversalizados y consolidados. En cadarenovación de esta póliza, SANITAScomunicará las técnicas o tratamientos quese incluirán entre las coberturas de la pólizapara el siguiente periodo.

Cláusula II: CoberturasLas prestaciones que son objeto de estapó l iza es tán cond ic ionadas alcumplimiento de los periodos de carenciaindicados más adelante y siempre ycuando sean patologías posteriores a lacontratación de la póliza y no conocidaspor el Asegurado o, siendo anteriores yconocidas por el Asegurado, hayan sidodeclaradas por éste a la Aseguradora sinque la Aseguradora haya excluido lasmismas en el momento de la contrataciónde la póliza.

COBERTURAS PRINCIPALESDE LA PÓLIZACon carácter general y con laslimitaciones y exclusiones resaltadas en elcondicionado de esta póliza, las

prestaciones sanitarias cubiertas son lascorrespondientes a las siguientesespecialidades:

1. Asistencia primaria

1.1. Medicina Familiar

Comprende la asistencia médica en consulta,indicación y prescripción de las pruebas ymedios diagnósticos básicos (analítica yradiología general), durante los días y horasestablecidos al efecto por el facultativo, y laasistencia médica a domicilio cuando pormotivos que dependan sólo de la enfermedadque aqueje al Asegurado se encuentreimpedido para trasladarse a la consulta delmédico.

En los casos urgentes, el Asegurado deberáacudir a los servicios permanentes deurgencia, o bien ponerse en contacto con elservicio telefónico de SANITAS.

1.2. Pediatría y Puericultura

Comprende la asistencia de niños hastacumplir los 15 años de edad, en consultorioy a domicilio, la indicación y prescripción delas pruebas y medios diagnósticos básicos(analítica y radiología general) aplicándoselas mismas normas ya citadas para lacobertura de Medicina Familiar.

1.3. Servicio de Enfermería

Comprende la asistencia en consulta y adomicilio.

2. Urgencias

Comprende la asistencia sanitaria en casosde urgencia que se prestará en los centros deurgencia permanente.

En caso justificado, se atenderá alAsegurado, en el lugar donde se encuentre,por los servicios permanentes de guardia,únicamente en aquellas poblaciones en


las que SANITAS tenga concertada laprestación de dicho servicio.

Sanitas 24 horas

Servicio telefónico que comprende la atencióninformativa facilitada por un equipo médico,que asesorará al Asegurado sobre suspreguntas de carácter médico, tratamientos,medicación, lectura de análisis, etc., las 24horas del día, los 365 días del año.

3. Especialidades médicas

3.1. Alergología

Incluye la determinación de IgE específicafrente a alérgenos completos (extractosnaturales) pero quedan excluidas decobertura las determinaciones de IgEes pec íf i ca f ren te a alérgenosrecombinantes e IgG4.

3.2. Análisis Clínicos

3.2.1. Estudios Genéticos

Comprende exclusivamente aquellos estudiosgenéticos imprescindibles para el diagnósticoy/o pautar un tratamiento en paciente afecto ysintomático, y que además tengan una altarentabilidad diagnóstica.

Incluye el estudio de los genes BRCA 1 yBRCA 2 en las siguientes indicaciones:

A) paciente sin antecedente personal decáncer de mama u ovario que cumpla lossiguientes requisitos:• con 2 o más familiares de 1º o 2º grado

menor de 50 años afectado por cáncer demama

• con 2 o más familiares de 1º o 2º gradoafectado por cáncer de ovario a cualquieredad

• con 2 o más familiares de 1º o 2º gradomenor de 50 años afectado por cáncer demama y por cáncer de ovario a cualquieredad

B) paciente mayor de 50 años conantecedente de cáncer de mama

• con 2 o más familiares de 1º o 2º gradomenor de 50 años afectado por cáncer demama

• con 2 o más familiares de 1º o 2º gradoafectado por cáncer de ovario a cualquieredad

• con 2 o más familiares de 1º o 2º gradomenor de 50 años afectado por cáncer demama y por cáncer de ovario a cualquieredad

C) paciente varón con cáncer de mama

D) paciente menor de 50 años con cáncer demama

E) paciente con cáncer de ovario (+/-) cáncerde mama

Queda excluido el estudio molecular dePCA3 y el tipaje DNA HLA clase I y II.

3.3. Anatomía Patológica

Incluye la realización de las siguientes dianasterapéuticas: BRAF, ALK, K-RAS, N-RAS,C-ERB2/HER2, EGFR, C-Kit, ROS-1 y PDL-1previa a la administración de determinadosfármacos, siempre que en la ficha técnica dedicho fármaco establecida por la AgenciaEspañola de Medicamentos y ProductosSanitarios, se exija su determinación. Estoscriterios se aplican igualmente en laespecialidad de estudios genéticos.

3.4. Anestesiología

3.5. Angiología y Cirugía Vascular

Queda excluido el t ratamientoesclerosante de varices con espuma omicroespuma.

3.6. Aparato Digestivo

La elastografía hepática está cubierta, unavez al año por Asegurado, solo paraevaluar la evolución del grado de fibrosishepática en hepatopatías crónicas, conexclusión de las que tienen algunarelación con el alcoholismo.

La técnica de disección endoscópicasubmucosa se incluye únicamente para el


tratamiento de lesiones de la mucosagástrica/colorectal, premaligna o malignaincipiente en las que se ha descartadopolipectomia convencional y que seplantea el tratamiento quirúrgico. Requiereautorización previa de SANITAS trasvaloración de informe médico.

Incluye la realización de Entero-resonancia.

3.7. Cardiología

Incluye la realización de Resonancia cardiacay resonancia cardiaca de estrés así como elmedicamento necesario para la realización deesta prueba.

3.8. Cirugía Cardiovascular

Queda excluida la técnica de crioablacióny las técnicas percutáneas para elrecambio de válvulas cardíacas.

3.9. Cirugía General y del AparatoDigestivo

Incluye la cirugía por vía laparoscópica.

3.10. Cirugía Maxilofacial

Comprende el diagnóstico y tratamientoquirúrgico de las enfermedades ytraumatismos que involucren exclusivamentea la mandíbula, maxilar y huesos propios dela cara.

Están excluidos los tratamientos propiosd e l a e s p e c i a l i d a d d eOdontoestomatología, así comotratamientos estéticos y/o que tenganfinalidad funcional del área bucodental delpaciente, entre otros las cirugíasortognáticas, preimplantológicas ypreprotésicas.

3.11. Cirugía Ortopédica y Traumatológica

Incluye la cirugía por vía artroscópica.

3.12. Cirugía Pediátrica

En idénticos términos y condiciones que lacirugía de adultos.

3.13. Cirugía Reparadora

3.14. Cirugía Torácica

3.15. Dermatología

3.16. Endocrinología

3.17. Geriatría

3.18. Hematología y Hemoterapia

Incluye trasplantes autólogos tanto de médulaósea como de células progenitoras de sangreperiférica, exclusivamente paratratamientos de tumores de estirpehematológica.

El estudio del inmunofenotipo leucocitariosólo queda cubierto en estudio deleucemias y linfomas.

3.19. Medicina Interna

3.20. Medicina Nuclear

Los medios de contraste son por cuentade SANITAS.

El PET y PET/ TC exclusivamente con el18-fludesoxiglucosa (18 FDG) son objeto decobertura:

A) para el diagnóstico, estadificación,monitorización de la respuesta altratamiento y detección en caso razonablede recidiva en procesos oncológicos y

B) para las siguientes indicaciones nooncológicas (autorizadas por la AgenciaEspañola de Medicamentos y ProductosSanitarios en la ficha técnica de18-fludesoxiglucosa (18 FDG)):

b.1- Cardiología• Evaluación de la viabilidad miocárdica en

pacientes con disfunción grave delventrículo izquierdo y que son candidatos arevascularización, sólo cuando las técnicasde imagen convencionales no sonconcluyentes.

b.2- Neurología .


• Localización de focos epileptógenos en lavaloración prequirúrgica de la epilepsiatemporal parcial.

b.3- Enfermedades infecciosas oinflamatorias• Localización de focos anómalos para

orientar el diagnóstico etiológico en casode fiebre idiopática.

Diagnóstico de infección en caso de:• Presunta infección crónica de huesos o de

las estructuras adyacentes: osteomielitis,espondilitis, discitis u osteítis, inclusocuando existen implantes metálicos

• Pacientes diabéticos con un pie indicativode neuroartropatía de Charcot,osteomielitis o una infección de tejidosblandos

• Prótesis de cadera dolorosa• Prótesis vascular• Detección de focos metastásicos sépticos

en caso de bacteriemia o endocarditis (vertambién sección 4.4)

Detección de la extensión de la inflamaciónen caso de:• Sarcoidosis• Enfermedad intestinal inflamatoria• Vasculitis que afecta a los grandes vasos

Seguimiento del tratamiento:Equinococosis alveolar irresecable, en ladetección de focos activos del parásitodurante el tratamiento médico y tras lasuspensión del tratamiento.

Incluye la realización de PET RMexclusivamente para procesosoncológicos.

Requiere autorización previa de SANITAStras valoración de informe médico.

Queda excluido cualquier radiotrazadorque no sea 18FDG.

3.21. Nefrología

Incluye las técnicas de diálisisexclusivamente en procesos agudos. Quedan

excluidos los tratamientos crónicos dediálisis y hemodiálisis.

3.22. Neumología

Incluye la ecobroncoscopia en las siguientesindicaciones:• TBNA (aspiración con aguja transbronquial

guiada por ultrasonido endobronquial)negativa

• la estadificación de un mediastinoradiológicamente normal en cáncer depulmón sospechado o confirmado

• la re-estadificación tras quimioterapia deinducción

• el diagnóstico de masas mediastinales,hiliares peribronquiales, paratraqueales ointrapulmonares


3.23. Neurocirugía

Incluye la cirugía con asistencia denavegación quirúrgica y la MonitorizaciónElectrofisiológica Intraoperatoria.

3.24. Neurofisiología Clínica

3.25. Neurología

3.26. Obstetricia y Ginecología

Incluye las intervenciones ginecológicas porvía laparoscópica y el estudio y diagnósticobásico de la infertilidad y esterilidad.

Incluye también planificación familiar: ligadurade trompas, implantación del DIU (siendo eldispositivo por cuenta del Asegurado) y elseguimiento del tratamiento conanovulatorios.

Incluye las siguientes pruebas genéticas:• Cariotipo• factor V Leiden y mutación 20210 del gen

de la protrombina, precisando estas dosdeterminaciones autorización previa deSANITAS tras valoración de informemédico, siendo objeto de cobertura cuandohay antecedentes personales de abortosde repetición y/o de procesostromboembólicos.


Cualquier otra prueba genética distinta delas ya mencionadas, estará excluida.

Incluye la realización de tomosíntesis demama así como el uso de plataformasgenómicas para el pronóstico del cáncer demama (ONCOTYPE, MAMMAPRINT,PROSIGNA) prescritas por un especialista delcuadro médico y siempre que sea precisopara el tratamiento de conformidad con lasr e c o m e n d a c i o n e s e s t a b l e c i d a srespectivamente por cada una de lasplataformas genómicas ya indicadas.Requiere autorización previa de SANITAStras valoración de informe médico.

Incluye el estudio de DNA circulante enplasma materno (test de cribado prenatal noinvasivo) para el cribado de trisomías fetalescuando el cribado combinado del primertrimestre es mayor o igual a 1 en 250.


3.26.1. Cirugía de la Mama

La cirugía de mama está en cobertura en lassiguientes situaciones:• Procesos tumorales benignos. Excluye la

reconstrucción mamaria.• Procesos tumorales malignos: incluye la

cirugía en la mama afecta y la cirugíaprofiláctica de la mama contralateral si seconsidera una opción terapéutica tras elresultado del BRCA1 y BRCA2. Incluye lareconstrucción mamaria posterior.

• Personas no afectas de cáncer de mamaen las que la cirugía profiláctica de mamase considera una opción terapéutica tras elresultado de BRCA1 y BRCA2. Incluye lareconstrucción mamaria posterior.


3.26.2. Asistencia de Neonatología

Comprende el reconocimiento médico,administración de vacunas, y realización deaquellas pruebas que de manera sistemáticase efectúan al recién nacido durante susprimeras 48 horas de vida, de conformidadcon el protocolo asistencial aplicable según

cada comunidad autónoma, excluyendocualquier prestación médica que seaconsecuencia de una patología ocomplicación al nacer.

3.26.3. Asistencia al recién nacido

Comprende los gastos derivados de laasistencia sanitaria al recién nacido, siemprey cuando esté dado de alta comoasegurado en SANITAS y cuente con dichacobertura.

3.27. Oftalmología

Incluye la fotocoagulación por láserexclus ivamente para ret inopatíasisquémicas, edema macular, glaucoma ylesiones periféricas retinianas (agujeros odesgarros); el cross linking corneal para eltratamiento del queratocono; y la cirugíapara el trasplante de córnea siendo lacórnea a trasplantar por cuenta de SANITAS.

Queda excluida la cirugía refractiva decualquier tipo (para miopía, hipermetropíay astigmatismo).

3.28. Oncología Médica

La prescripción del tratamiento deberá sersiempre realizada por el especialista enOncología Médica que esté encargado de laasistencia al enfermo. Los tratamientoscorrerán por cuenta de SANITAS, siempreque se apliquen en centro asistencial, tantoen régimen de Unidad de Día Oncológica,como en ingreso cuando éste fueranecesario.

SANITAS, sólo correrá con los gastoscorrespondientes a los medicamentosespecíficamente citostáticos, cuyacomercialización se encuentre autorizadaen el mercado nacional y siempre que seempleen de conformidad con lasindicaciones que figuran en la fichatécnica del producto y cuyaadministración sea por vía parenteral, entantos ciclos como sea necesario ymediante instilación vesical en el caso deMITOMICINA Y BCG.


Incluye también los medicamentos sin efectoantitumoral que se administren de formasimultánea junto a los citostáticos durante lasesión de quimioterapia, para evitar susefectos adversos o secundarios.

3.29. Otorrinolaringología

Incluye la cirugía mediante láser CO2 yradiofrecuencia.

3.30. Psiquiatría

El ingreso psiquiátrico sólo se cubre enrégimen de hospitalización y sólocomprende el tratamiento de brotesagudos. Queda limitado a un periodomáximo de 50 días por asegurado/ año.

3.31. Radiodiagnóstico-Diagnóstico porImagen

Comprende las técnicas habituales dediagnóstico. Los medios de contraste seránpor cuenta de SANITAS.

También incluye:

A) La colonografía realizada mediantetomografía computarizada (TC) en lassiguientes indicaciones:

• Cribado de cáncer de colon ypoliposiscolónica en pacientes sin historiaclínica conocida de cáncer de colon,poliposis o enfermedad inflamatoriaintestinal, siempre que presentenantecedentes familiares de estaspatologías o sean candidatos al cribado poredad (a partir de 50 años).

• Cribado de cáncer de colon ypoliposiscolónica en pacientes en los quela colonoscopia convencional estécontraindicada por su situación clínica oentrañe un mayor riesgo.

• Como complemento a la colonoscopiaconvencional cuando ésta no haya podidoalcanzar la longitud completa del colon.


B) La coronariografía por TC: únicamentepara pacientes sintomáticos quepresenten baja o intermedia probabilidadde enfermedad coronaria, en los que nosea posible realizar una prueba dedetección de isquemia o ésta sea negativao no concluyente; pacientes asintomáticospero con prueba de detección de isquemiapositiva o dudosa; para estudio deanomalías coronarias: sospecha deanomalía o identificación del trayecto enpaciente ya diagnosticado; paraevaluación de venas pulmonares previa aablación de fibrilación auricular; paraestudio coronario previo a cirugía valvularcardiaca y para evaluación de stents oinjertos coronarios.


Queda excluida la valoración del scorecálcico.

3.32. Radioterapia

Incluye radioterapia exclusivamente paraprocesos oncológicos.

Incluye también la radiocirugía estereotáxicapara el tratamiento de procesos tumorales,principalmente malignos, malformacionesarteriovenosas cerebrales y como últimoescalón terapéutico en la neuralgia detrigémino.

Previa autorización de SANITAS trasvaloración de informe médico.

3.33. Rehabilitación

Comprende las consultas encaminadas aldiagnóstico, valoración y prescripción de lostratamientos de fisioterapia contemplados enla cobertura de Fisioterapia.

3.34. Reumatología

3.35. Urología

Incluye la Resonancia MagnéticaMultiparamétrica de próstata en las siguientesindicaciones:


• Estadificación local, regional o a distancia• Detección o guía para biopsia diagnóstica

ante sospecha de riesgo clínico en lossiguientes casos:

• PSA 4-10 (zona gris) con un ratio(libre/total) inferior a 0,13generalmente es indicativo deausencia de carcinoma prostático eimplica seguimiento activo ytratamiento farmacológico. Procederíasi persiste la elevación tras 3 mesesde seguimiento/tratamiento.

• PSA>10 y/o ratio superior a 0,13.• Monitorización terapéutica


Incluye la Biopsia por fusión de próstata antesospecha de riesgo clínico (persistencia de laelevación de PSA) con resultado negativo debiopsia previa.


Incluye la fotovaporización y enucleación depróstata con láser.

Incluye la litotricia endoureteral y vesical conláser.

Queda excluida la crioterapia prostática.

4. Otros servicios asistenciales

4.1. Ambulancia

Serán objeto de cobertura los trasladosrealizados en ambulancia, desde el lugardonde se encuentre el asegurado hasta aquélhospital donde va a ingresar en régimen dehospitalización o acuda por urgencia y bajo lacobertura de SANITAS. Quedan igualmentecubiertos los traslados de retorno delasegurado desde el Hospital hasta sudomicilio, así como los producidos entrecentros hospitalarios del cuadro médico deSANITAS debido a que los recursosasistenciales en el hospital donde seencuentre el Asegurado no son los que suatención medica requiere. Igualmente quedancubiertos los traslados para tratamientos de

quimioterapia y radioterapia en Hospital deDía. En todos estos supuestos el servicio seprestará por vía terrestre, dentro de territorionacional, a través de los medios concertadospor SANITAS y siempre que el estado físicodel asegurado impida su traslado por otromedio ordinario (taxi, vehículo particular, etc.)y sea autorizado a través del serviciotelefónico 24 horas de SANITAS.

Esta prestación no incluye los trasladosrequeridos para la realización detratamientos de fisioterapia, pruebasdiagnósticas, ni para asistencia aconsultas, ni en general cualquier otro nocontemplado en el párrafo anterior. Estánpor tanto excluidos de cobertura losservicios prestados por proveedores noconcertados o por el Servicio público desalud dependiente de la ComunidadAutónoma o de la Administración Central.

4.2. Atención Especial en Domicilio

Se llevará a cabo por los equipos sanitariosque designe SANITAS, siempre que exista laposibilidad de concertar el servicio cuando lapatología del enfermo requiera cuidadosespeciales sin llegar a precisar ingresohospitalario ni equipamiento especializado,siempre previa prescripción del médico.

4.3. Enfermería Obstétrico-Ginecológica(Matronas)

La asistencia al parto por matrona serealizará en todo caso en régimen de ingresohospitalario.

4.4. Fisioterapia

Está comprendida únicamente con carácterambulatorio y exclusivamente para lasafecciones de origen en el aparatolocomotor, considerando como talesexclusivamente aquellas estructuras delcuerpo humano que realizan la función delocomoción o desplazamiento, no aquellaspor tanto como la articulacióntemporo-mandibular que no realizan dichafunción, y siempre que no se trate de unproceso crónico o degenerativo, hasta lamayor recuperación funcional posible del


paciente, determinada por su médicorehabilitador.

Incluye terapia con ondas de choque paralesiones osteotendinosas crónicas (másde 6 meses de evolución) del aparatolocomotor.


En régimen de ingreso hospitalario seprestará sólo y exclusivamente para larecuperación del aparato locomotorsecundaria a una cirugía ortopédica y larecuperación cardiaca inmediata tras uninfarto agudo de miocardio y tras la cirugíacon circulación extracorpórea. Tambiénincluye el drenaje linfático tras cirugía porproceso oncológico.

Queda excluida la rehabilitación de origenneurológico, rehabilitación del suelopélvico, rehabilitación cardíaca en régimenambulatorio, rehabilitación respiratoria,rehabilitación de la articulacióntemporomandibular o aquellas que usenequipamiento robótico.

4.5. Logofoniatría

Está comprendida únicamente en relacióncon procesos orgánicos referidos al aparatofonador (laringe y cuerdas vocales), hasta unmáximo de 6 meses al año por asegurado.

Son las disfonías producidas por una lesiónen el aparato fonador (congénitas oadquiridas) no relacionada con el uso de lavoz. Se considera procesos orgánicos a:1. Inflamación: edemas2. Tumores:

a) Benignos: nódulos, pólipos.b) Malignos: cáncer de laringe (conafectación parcial o total)

3. Alteraciones de las propias cuerdasvocales:

a) Parexias (disminuición del movimientode la(s) cuerda(s) porque o el músculo o elnervio están lesionados)b) Parálisis de cuerda (ausencia demovimiento de la(s) cuerda(s) porque o elmúsculo o el nervio están lesionados)

4. Malformaciones congénitas

Es objeto de cobertura aseguradaexclusivamente la terapia reeducativa y lareeducación del lenguaje para procesosderivados de accidente cerebro vascularagudo.

4.6. Nutrición

El acceso a esta especialidad tendrá que serprescr i to por espec ial is tas enendocrinología, oncología, medicinainterna, geriatría o pediatría autorizadospor SANITAS. Se cubre cuando existe unapatología médica (pacientes oncológicos,diabetes, problemas de obesidad conIMC>30 o trastorno alimentario severo).

4.7. Odontoestomatología

Comprende exclusivamente consultas,curas, extracciones, y limpiezas de boca.

4.8. Po d o l o g ía (ex c l u s i vam en t eQuiropodia)

Limitado a 12 sesiones como máximo deltratamiento por asegurado y anualidad delseguro.

4.9. Prótesis

Comprende exclusivamente las prótesisinternas y materiales implantablesinternos expresamente indicados acontinuación.

En aquellos casos en los que así lo requieraSANITAS, el Asegurado deberá facilitar losinformes y/o presupuestos.

1. Oftalmología: lente intraocular monofocal,excluida la tórica, utilizada para la cirugíade cataratas. Incluye también el tejidocorneal procedente exclusivamente debanco de tejido nacional para el trasplantede cornea.

2. Traumatología y Cirugía Ortopédica:prótesis de cadera, de rodilla, y de otrasarticulaciones; material necesario para lafijación de columna; disco intervertebral;material de interposición intervertebral(intersomático o interespinoso); materialnecesario para vertebroplastia-cifoplastia;


material osteo-ligamentoso biológico obtenidode bancos de tejidos nacionales; material deosteosíntesis; sustitutos óseos,exclusivamente para cirugía de columna yrellenos óseos tras cirugía tumoral.

3. Área Cardiovascular: las siguientesprótesis vasculares: stent; by-pass periféricoo coronario, medicalizado o no medicalizado;la endoprótesis de aorta en situaciones deurgencia vital, que requerirá autorizaciónexpresa de SANITAS tras valoración deinforme médico; válvulas cardiacas, conexclusión de las implantadas por víapercutánea o transapical; y los conductosvalvulados aórticos siempre que esténasociados a una cirugía valvular aórtica;marcapasos con exclusión de cualquiertipo de desfibrilador y de corazón artificial;coils y/o material de embolización.

4. Quimioterapia o Tratamiento del Dolor:reservorios.

5. Otros materiales quirúrgicos: mallasabdominales, excepto las mallasbiológicas; stent biliar; endoprótesisesofágica, duodenal y colónica; sistemas desuspensión urológica; sistemas de derivaciónde líquido cefalorraquídeo (hidrocefalia);prótesis de mama y expansores, tanto en lamama afectada por una cirugía tumoral previacomo en los casos en los que la mastectomíaprofiláctica se considere una opciónterapéutica tras el resultado del BRCA1 yBRCA2.

6. Materiales de fijación ósea en cirugíascraneales y/o maxilofaciales.

4.10. Programa Materno Infantil

Comprende clases teóricas y prácticas depreparación al parto, exámenes de salud delniño, así como asesoramiento telefónico porprofesionales de enfermería durante los seisprimeros meses de vida del niño.

4.11. Psicología

Comprende la atención psicológica decarácter individual prescrita por Psiquiatras,Médicos Asesores de Salud Familiar,Pediatras u Oncólogos Médicos y cuya

finalidad sea el tratamiento de patologíassusceptibles de intervención psicológica.

Asimismo comprende el diagnósticopsicológico simple y los test psicométricos,cuyos formularios serán por cuenta delAsegurado.

Comprende hasta un máximo de 4consultas al mes y con un límite de 15sesiones por asegurado y anualidad delseguro.

Queda excluido el psicoanálisis, la terapiapsicoanalítica, la hipnosis, tratamiento dela narcolepsia y los servicios der eh ab i l i t ac i ó n p s i c o s o c i al oneuropsiquiatría.

4.12. Terapias respiratorias domiciliarias

Comprende exclusivamente los siguientestratamientos:

a) Oxigenoterapia: líquida, conconcentrador y gaseosa.

La oxigenoterapia líquida deberá estarprescrita para administrarse durante almenos 15 horas diarias. SANITAS solo sehará cargo de un tipo de tratamiento deoxigenoterapia.

Excluye el concentrador de oxígenosportátil.

b) Generación de presión positiva en lavía aérea con CPAP para tratamiento delSindrome de Apnea-Hipopnea del Sueño.Queda excluido el autoCPAP para estetratamiento.

c) Ventiloterapia parcial con BIPAP yAerosolterapia.

5. Asistencia hospitalaria

La hospitalización se realizará en clínica uhospital.

En caso de pernocta, el enfermo ocuparáhabitación individual convencional y cama deacompañante excepto en las


hospitalizaciones psiquiátricas, en U.V.I. eincubadora y serán por cuenta de SANITASlos gastos derivados de la realización de losmétodos diagnósticos y terapéuticos,tratamientos quirúrgicos (incluidos gastos dequirófano y medicamentos exceptomedicación que no cuente conautorización para su comercialización enEspaña) y estancias con la manutención delenfermo.

Excluye la asistencia por motivos de tiposocial.

6. Medicina preventiva

Incluye programas aplicados a poblacionessanas que contemplan diferentes actividadescomo consulta médica, exploración física ypruebas diagnósticas básicas prescritas porel especialista correspondiente, para eldiagnóstico precoz de enfermedades:

6.1. Pediatría: Comprende consulta conespecialista, exámenes de salud del reciénnacido (incluyendo detección demetabolopatías así como detección precoz dela hipoacusia mediante otoemisionesacústicas o potenciales evocados auditivosen caso necesario) y exámenes periódicos desalud para el control del desarrollo infantil(desde el nacimiento hasta los 11 años deedad).

6.2. Aparato Digestivo: Incluye consulta conespecialista y exploración física, así comopruebas diagnósticas básicas (por ejemplo,test de sangre oculta en heces ocolonoscopia).

6.3. Cardiología: Incluye consulta conespecialista y exploración física, así comopruebas diagnósticas básicas (por ejemplo:ECG, analítica básica de sangre y orina) y,prueba de esfuerzo, para establecer el riesgocoronario.

6.4. Neumología: Incluye consulta conespecialista y exploración física, así comopruebas diagnósticas básicas (por ejemplo:radiografia de tórax).

6.5. Ginecología: Comprende revisiónginecológica anual para la prevención del

cáncer de cérvix, endometrio y mama. Incluyeconsulta con el especialista y exploración asícomo las pruebas diagnósticas básicas(ecografía, mamografía, citología o ecografíaginecológica, por ejemplo).

6.6. Urología: Comprende consulta médicacon el especialista así como análisis desangre básico (incluyendo determinación deAntígeno Específico Prostático –PSA–) yorina, y otras pruebas diagnósticas básicas(como ecografía y/o biopsia de próstata).

La periodicidad recomendada de estosexámenes varía según las características decada caso, por lo que corresponde alespecialista establecer las recomendacionesen función del riesgo.

COBERTURASADICIONALES DE LAPÓLIZA


Cobertura de asistencia deurgencias en el extranjero

¿Qué es? Utilización de los serviciosy límite temporal

Se trata de un complemento adicional a supóliza con el que dispondrá de cobertura deurgencias en el extranjero por causa deenfermedad o accidente, siempre que laasistencia requerida se produzca dentrode los 90 días consecutivos desde elinicio del viaje.

En todo lo que no se oponga expresamentea lo establecido en este complementoresultará de aplicación a la garantía deasistencia sanitaria urgente en el extranjerolo previsto en el condicionado de la póliza,incluidas sus cláusulas limitativas yexclusiones.

Es imprescindible para poder cubrir estaasistencia, que el Asegurado esté alcorriente de pago y que, antes de que se lerealice ninguna prestación médica (salvourgencia vital), contacte con Sanitas ysolicite autorización previa a través delteléfono que consta al dorso de la tarjeta. Encaso de urgencia vital el asegurado acudirá ala clínica u hospital más próximo debiendocomunicarlo a SANITAS en el plazo máximode 7 días a contar desde la fecha del ingresofacilitando a SANITAS copia del informe deurgencias. En todo caso, la llamadaSANITAS se ha de efectuar antes del iniciodel viaje de regreso a España.

Para que SANITAS acepte la prestaciónasistencial, será necesario que se aportentodos los documentos requeridos(justificantes de viaje, informe médico quejustifique la urgencia y todos aquellos quesean requeridos, facturas y justificantes depago )

¿Qué no incluye?

• los gastos médicos en el extranjeroinferiores a 3€.

• los gastos ocasionados por eldiagnóstico o el tratamiento de un

estado fisiológico (ejemplo: embarazo)o enfermedad ya conocida antes de lafecha de la iniciación del viaje, a menosque sea una complicación clara oimprevis ib le; los t ratamientosordenados en España;

• los gastos del embarazo producidos apartir de los 150 primeros días.

• las enfermedades mentales y lascrónicas que hayan provocadoalteraciones en la salud del Asegurado.

¿Qué servicios tengo incluidos?

1. Gastos Médicos

SANITAS, garantiza al Asegurado durante elperíodo de vigencia de la póliza, la asistenciasanitaria urgente en el extranjero para:

• los gastos médicos (de médicos, cirujanosy hospitales/clínicas)

• medicamentos recetados por un médico• gastos odontológicos considerados de

urgencia hasta un máximos de 300€ porasegurado, quedando excluido losgastos correspondientes a:endodonc ias , reconst rucc ionesestéticas de tratamientos anteriores,limpieza bucal, prótesis, fundas eimplantes

• Gastos de hospitalización• Gastos de ambulancia ordenada por un

médico para un trayecto local

Todos estos gastos deben ser originadosfuera del territorio español y prestados através de los centros designados porSANITAS.

Límites

10.000€ por persona y siniestro.

2. Traslado de enfermos o heridos al lugarde asistencia

¿Qué incluye?

SANITAS tomará a su cargo dicho trasladobajo observación médica hasta el punto deasistencia en el que sea posible efectuar eltratamiento


El servicio médico de SANITAS será el quedecida y elija el medio de transporte y elcentro médico/hospital al que debe acudir elasegurado, conforme a las exigencias deorden médico que apliquen al caso.

3. Prolongación de estancia en hotel deacompañante, por hospitalización delasegurado

Cuando el Asegurado tenga que estarhospitalizado por prescripción médica y deacuerdo con el servicio médico, SANITASabonará los gastos que se deriven de lanecesaria prolongación de estancia en hoteldel acompañante si es también aseguradode SANITAS hasta un máximo de 60€ pordía y hasta un máximo de 10 días.

4. Desplazamiento y estancia de unfamiliar para acompañar al aseguradohospitalizado

Si el asegurado, durante el viaje, debe estarhospitalizado más de cinco días y ningúnfamiliar directo se encuentra a su lado,SANITAS pondrá un billete de avión línearegular (clase turista) o tren (primera clase)ida y vuelta, a disposición de unacompañante con domicilio habitual enEspaña. SANITAS, asumirá en concepto degastos de estancia, el alojamiento en hotel,hasta 60€ por día y hasta un máximo de 5días.

5. Traslado en caso de fallecimiento

En caso de fallecimiento del Asegurado,SANITAS organizará y tomará a su cargo eltraslado del féretro hasta el lugar de suinhumación en el país de su domiciliohabitual, así como los gastos del ataúdmínimo obligatorio, embalsamamiento y delas formalidades administrativas. En su caso,y tras la petición de los Beneficiarios,SANITAS asumirá los costes de laincineración en el lugar del óbito, y deltransporte de las cenizas hasta el lugar de suinhumación en el país de su domiciliohabitual. SANITAS no tomará a su cargolos gastos de funeral e inhumación.

6. Regreso anticipado de los familiaresasegurados acompañantes

Cuando al Asegurado se le haya trasladadopor fallecimiento en aplicación de la garantía“Traslado en caso de fallecimiento”, y estacircunstancia impida a los familiaresasegurados acompañantes su regreso hastasu domicilio por los medios inicialmenteprevistos, SANITAS se hará cargo de losgastos correspondientes al transporte de losmismos hasta el lugar de su residenciahabitual en España. Máximo de dospersonas adultas y los menores de 14años acompañados.

7. Acompañamiento de menores

Si a los Asegurados que viajen condisminuidos o menores de 14 años, les surgedurante la vigencia del contrato laimposibilidad de ocuparse de ellos por causade enfermedad sobrevenida oaccidente,cubierto por la Póliza, SANITASorganizará y tomará a su cargo eldesplazamiento, ida y vuelta, de una personaresidente en España designada por elAsegurado o su familia, al objeto deacompañar a los hijos en su regreso a sudomicilio habitual en España, y en el menortiempo posible.

8. Búsqueda y localización de equipajes yefectos personales

En caso de que el Asegurado sufra unademora o pérdida de su equipaje, SANITASle asistirá en su búsqueda ylocalización,asesorándole en la gestión parainterponer la correspondiente denuncia. Si elequipaje es localizado, SANITAS lo expediráhasta el domicilio habitual del Asegurado enEspaña,siempre que no sea necesaria lapresencia del propietario para surecuperación.

9. Envío de documentos y objetospersonales al extranjero

SANITAS organizará y tomará a su cargo elcoste del envío de los objetosimprescindibles para el transcurso del viaje yolvidados en el domicilio antes del inicio delmismo (lentillas, prótesis, gafas, tarjetas decrédito, carnet de conducir, D.N.I. ypasaporte). Esta prestación se extiendeigualmente al envío a domicilio, de estos


mismos objetos cuando hayan sido olvidadosdurante su viaje o recuperados después deun robo durante el mismo.

SANITAS únicamente asumirá laorganización del envío, así como el coste deéste para paquetes de un peso máximo de10kilogramos.

10. Adelanto de fondos

SANITAS adelantará fondos al Asegurado,encaso de necesidad, hasta el límite de 1.500euros. SANITAS solicitará al Aseguradoalgún tipo de aval o garantía que le asegureel cobro del anticipo. En cualquier caso, lascantidades adelantadas deberán serdevueltas a SANITAS en el plazo máximo de30 días.

11. Asistencia jurídica

Si el Asegurado es encarcelado o procesadocomo consecuencia de un accidente decirculación ocurrido, SANITAS abonaráhasta un máximo de 1.500 euros para elpago de los honorarios de abogado yprocurador, surgidos como consecuencia deasistencia jurídica derivada. Si estaprestación estuviera cubierta por la Póliza deSeguros del vehículo, la misma tendrá laconsideración de anticipo y SANITAS sereservaría el derecho a solicitar aval ogarantía del Asegurado que asegure el cobrodel anticipo.

12. Adelanto del importe de la fianza penalexigida en el extranjero

Si el Asegurado es procesado o encarceladoen el país que ocurra, SANITAS leconcederá un anticipo equivalente al importede la fianza penal exigida por las autoridadeslocales hasta un máximo de 10.000 €.SANITAS se reserva el derecho a solicitaraval o garantía del Asegurado que garanticeel cobro del anticipo. En cualquier caso lascantidades anticipadas deberán serreintegradas a SANITAS en el plazo máximode dos meses.

13. Envío de medicamentos

¿Qué incluye?

En caso de que el Asegurado necesite unmedicamento prescrito por un médico y queno pueda adquirir en el lugar donde seencuentre, SANITAS se encargará delocalizarlo y enviárselo por el medio másrápido y con sujeción a las legislacioneslocales.

¿Qué no incluye?

Quedan excluidos los casos de abandonode la fabricación del medicamento y su nodisponibilidad en los canales habitualesde distribución en España. El Aseguradotendrá que reembolsar a SANITAS a lapresentación de la factura el precio delmedicamento.

14. Transmisión de mensajes urgentes

SANITAS a través de un servicio de 24horas, aceptará y trasmitirá mensajesurgentes de los Asegurados, siempre queestos no dispongan de otros medios parahacerlos llegar a su destino y siempre queéstos sean consecuencia de una garantíacubierta por el contrato.

Cobertura de farmacia

Comprende el reembolso del importe deaquel los medicamentos cuyacomercialización se encuentre autorizada porel organismo público competente en lamateria, y siempre que sean necesarios parael tratamiento de patologías sufridas por elasegurado y que sean objeto de coberturapor esta póliza.

El reembolso de dicho importe se realizaráen el porcentaje establecido en lasCondiciones Particulares y hasta el límite delcapital asegurado igualmente indicado en lasmismas, una vez aportada por el aseguradola factura acreditativa de haber abonado elmedicamento, y el documento deprescripción de un médico.

1.PLAZOS DE CARENCIA

Todas las coberturas entrarán en vigor unavez haya tomado efecto la misma en la fecha


expresamente indicada en lascorrespondientes Condiciones Particulares, ytranscurridos los siguientes plazos decarencia:

• Solicitud del reembolso de losmedicamentos anteriormente descritos:4 meses

Cobertura en EstadosUnidos

Las garantías objeto de cobertura por estapóliza podrán ser prestadas al Asegurado enEstados Unidos a través de los centrosconcertados a tal fin por SANITAS, siempreque dichos servicios sean previamenteautorizados por SANITAS, la cual gestionaráy tramitará los servicios objeto de cobertura.

La cobertura en Estados Unidos alcanza elcien por cien de los gastos médicos hasta loslímites de capital por asegurado y anualidad,indicados a continuación:

• Límite total en Estados Unidos: 30.000€.

• Asistencia hospitalaria hasta 24.000€,con el sublímite de parto hasta 1.500€.

• Asistencia extrahospitalaria hasta6.000€.

La presente cobertura se presta en virtud delacuerdo de colaboración de SANITAS condichos centros concertados, quedando sinefecto en caso de extinción de dichoacuerdo.


Todas las coberturas entrarán en vigor unavez haya tomado efecto la misma en la fechaexpresamente indicada en lascorrespondientes Condiciones Particulares, ytranscurridos los siguientes plazos decarencia:

• Psicología: 6 meses• Pruebas diagnósticas complejas: 6

meses• I n t e r v en c i o n es q u i r ú r g i c as

ambulatorias. Ejemplo: Intervenciones del Grupo 0 al II según clasificación

de la Organización Médica Colegial: 3 meses

• Hospitalización e intervenciones quirúrgicas no ambulatorias o en régimen de hospitalización (Ejemplo: Intervenciones del Grupo III al VIII según clasificación de la Organización Médica Colegial), incluidas la vasectomía y la ligadura de trompas: 8 meses

• Los siguientes métodos terapéuticos c o m p l e j o s : c a r d i o l o g í a intervencionista/ hemodinamia; r ad i o l o g ía i n t er v en c i o n i s t a ; radioterapia y quimioterapia; y litotricia: 6 meses

• Parto o cesárea salvo parto prematuro (menos de 37 semanas): 8 meses

Cobertura segunda opiniónmédica

Comprende una segunda opinión sobre eldiagnóstico o tratamiento médico en el casode enfermedades graves, de caráctercrónico, que necesiten una atenciónprogramada, cuyo curso pueda requerir denuevas pruebas diagnósticas o medidasterapeúticas, y con un mal pronóstico a priori.Esta segunda opinión será emitida medianteinforme médico por especialistas, centrosasistenciales, médicos o académicos deprimer nivel, en cualquier país del mundo,designados por SANITAS.

Para utilizar este servicio, el Aseguradopodrá contactar en los teléfonos 902 19 9724 ó 93 25 40 538 donde se le explicará elprocedimiento a seguir y la documentación aremitir, que comprenderá información médicaescrita, radiografías u otros diagnósticos porimagen realizados excluyendo cualquierenvío de material biológico o sintético. Elexpediente se hará llegar,con la debidaconfidencialidad, al especialista o centrocorrespondiente según la enfermedad de quese trate.

Cuando finaliza el proceso se le enviara alAsegurado un informe de la segunda opiniónmédica que incluirá:


• Resumen de su historia clínica.

• Opinión de los expertos consultados.

• Currículum de estos expertos.

Durante todo este proceso el Aseguradotendrá asignado un médico consultor,responsable de gestionar el caso y asesoraral paciente.

Están excluidas de este servicio lasenfermedades de carácter agudo o queprecisen una respuesta urgente.

No estarán cubiertas por la entidad lasconsultas, pruebas o tratamientos que no serealicen de acuerdo a las normas ocoberturas de la póliza de asistenciasanitaria.

Dental Milenium

Las prestaciones aseguradas por esta pólizason las especificadas en el documentoPrestaciones Dentales Aseguradas, anexo alas Condiciones Particulares y que formaparte integrante e inseparable de las mismasy de estas Condiciones Generales. Estánclasificadas del siguiente modo:

1. Sin franquicia: el Asegurado no tieneque abonar al odontólogo cantidad alguna,salvo en el supuesto de que su póliza lleveaparejados copagos y estos vendránespecificados en las CondicionesParticulares de su póliza.

2. Con franquicia: el Asegurado deberáabonar por la prestación solicitada el importeen concepto de franquicia determinado parala misma en el documento PrestacionesDentales Aseguradas, anexo a lasCondiciones Particulares de su póliza.

En el caso de que se produjera algunamodificación en las prestaciones aseguradaso en el importe de las franquicias, elAsegurador comunicará dichasmodificaciones con dos meses de antelacióna la fecha de su entrada en vigor,suponiendo el pago de la prima la aceptaciónde dichos cambios.

Las prestaciones dentales aseguradas enesta póliza se realizarán en los centrosdentales de la Red Dental Milenium deSanitas. Cuando en alguno de los centrosdentales de la Red Dental Milenium deSanitas no exista alguno de los servicioscomprendidos en el contrato, seránfacilitados en aquellos donde los mismospuedan realizarse, a elección del Asegurado.Los Asegurados podrán acudir libremente acualquier de los centros dentales de la RedDental Milenium.

SANITAS no se hace responsable de loshonorarios de tratamientos no prestados enlos centros dentales de la Red DentalMilenium ni de los gastos o servicios quefuera de las mismos se pudieran ordenar.

Con carácter general, será necesaria laprevia autorización expresa de SANITASpara intervenciones quirúrgicas, métodosterapéuticos y pruebas diagnósticas, previaprescripción escrita de los facultativos y/oodontólogos de la Entidad. SANITASotorgará esta autorización, salvo queentendiese que se trata de una prestación nocubierta por la Póliza. Dicha autorizaciónvinculará económicamente a SANITAS. Noobstante lo anterior, en los casos deurgencia vital será suficiente, a estosefectos, la orden del médico de SANITAS,debiendo el Asegurado notificar el hecho a laEntidad y obtener su confirmación dentro delos 7 días siguientes a la prestación delservicio asistencial. En estos supuestos deurgencia, SANITAS quedará vinculadoeconómicamente hasta el momento en quemanifieste sus reparos a la orden del médico,en el caso de entender que la póliza nocubre el acto médico.

Otras consideraciones

• La incorporación en la cobertura de lapóliza de nuevos procedimientosdiagnósticos, terapéuticos y nuevastecnologías se hará conforme a losprincipios de la medicina basada en laevidencia una vez que hayan demostradosu efectividad y seguridad, y existasuficiente disponibilidad para surealización en los medios concertados dela Entidad. El hecho de que un


procedimiento asistencial, consulta, mediodiagnóstico o terapéutico sea prescrito uordenado por un facultativo, no implica ensí, que sea necesario desde el punto devista médico.

• Según dispone el artículo 103 de la Ley deContrato de Seguro, el Asegurador asumela necesaria asistencia de carácterurgente, de acuerdo con lo previsto en lascondiciones de la póliza.

• Todas las prestaciones aseguradas queen virtud de la póliza asuma el Aseguradorserán facilitadas desde el momento deentrar en vigor el contrato.

• Preexistencias: Quedan cubiertas todaslas afecciones patológicas preexistentes

• Los niños de edad inferior a seis añosincluidos en la póliza, tendrán derecho alas prestaciones indicadas en el presentecontrato, quedando exentos del pago de laprima correspondiente. Al cumplir los seisaños de edad devengará la prima que enese momento esté establecida.

COBERTURASCOMPLEMENTARIASDE LA PÓLIZA


Las coberturas complementarias indicadas acontinuación únicamente serán prestadas aaquellos asegurados de la presente pólizaque las contraten específicamente y siempreque así conste reflejado en la documentaciónde la póliza que se envíe a cada asegurado ydonde constan las garantías complementariassuscritas en su caso por cada uno de ellos.

C o b e r t u r a C l í n i c aUniversidad de Navarra

1.OBJETO DE LA COBERTURA

Permitir el acceso de los Asegurados a lossiguientes hospitales pertenecientes a laClínica Universidad de Navarra (en adelante,“CUN”):

• El Hospital de la CUN en Navarra, situadoen Avda. de Pío XII, 36, Pamplona (enadelante, el “Hospital CUN Navarra”). Suinclusión en el cuadro médico de laPóliza se produce en la fecha de efectod e l a p r es en t e c o b er t u r acomplementaria.

• El Hospital de la CUN en Madrid, situadoen calle del Marquesado de Santa Marta, 5(en adelante, el “Hospital CUN Madrid”). Suinclusión en el cuadro médico de laPóliza se produce en la fecha de efectod e l a p r es en t e c o b er t u r acomplementaria.

El Hospital CUN Navarra y el Hospital CUNMadrid se denominarán conjuntamente enadelante los “Hospitales de CUN”.

Alcance de la cobertura:

En las Condiciones Particulares de la Póliza,en adelante “la Póliza”, figurarán identificadosaquellos Asegurados que resultenbeneficiarios de la presente coberturacomplementaria.

Dichos Asegurados podrán acudir bajo lacobertura de la Póliza a los Hospitales deCUN, para aquellas especialidades médicasque sean concertadas por SANITAS para

cada Hospital, y que figurarán especificadasen cada momento en la Guía orientadora demédicos y servicios de la Póliza.

Al presente complemento le resultaran deaplicación los periodos de carenciaestablecidos en el Condicionado Generalde la Póliza.

Las prestaciones aseguradas serán entodo caso las garantizadas por la Pólizabajo la modalidad de cuadro médicoconcertado y en los mismos términos,(incluyendo sus límites, exclusiones,franquicias, copagos, etc.), establecidosen el condicionado de la Póliza paracualquier otro centro de dicho cuadromédico. En ningún caso se prestarandichas coberturas bajo la modalidad derembolso de gastos.

2.DURACIÓN

La presente cobertura complementaria entraen vigor en la fecha de efectoespecíficamente indicada en las CondicionesParticulares de la Póliza, y su extincióncoincidirá con la fecha de vencimiento de laPóliza.

Llegada la fecha de vencimiento de lacobertura complementaria, ésta se prorrogarápor anualidades sucesivas en los mismostérminos establecidos en las CondicionesGenerales de la Póliza. En todo caso, elTomador y SANITAS podrán oponerse a laprórroga de la cobertura complementariamediante notificación escrita a la otra parte,efectuada con antelación no inferior a dosmeses a la fecha de vencimiento de lacobertura si es SANITAS quien realiza dichanotificación, y de un mes si es el Tomadorquien la realiza.

La extinción de la Póliza implicará la extinciónde la presente cobertura complementaria.Serán igualmente causas de extinción de lapresente cobertura las contempladas en lasCondiciones Generales de la Póliza,incluyendo el impago de la prima de seguro, omensualidad o fracción de la misma,correspondiente a esta coberturacomplementaria.


3.PRIMA DEL SEGURO

El importe de prima correspondiente a estacobertura complementaria es elespecíficamente indicado en las CondicionesParticulares de la Póliza.

En caso de establecerse en las CondicionesGenerales o Particulares de la Pólizacopagos, franquicias o participación en gastoen relación a determinadas prestacionesaseguradas, los mismos se aplicaránigualmente y en idénticos términos en casode acudir el Asegurado a los Hospitales deCUN objeto de esta coberturacomplementaria.

4.APLICACIÓN DEL CONDICIONADODE LA PÓLIZA

En todo lo no previsto expresamente en elpresente complemento, será de aplicaciónsubsidiaria a la cobertura complementariay a las prestaciones aseguradas que selleven a cabo en o por los Hospitales deCUN lo previsto en el CondicionadoGeneral y Particular de la Póliza, con suslímites y exclusiones de coberturaasegurada, forma de prestar los serviciosy en general los restantes términosestipulados en el condicionado de laPóliza.

Cobertura de estudiantes

Dentro de los límites y condicionesestipuladas en la Póliza, y previo pago por elTomador del seguro de la primacorrespondiente, SANITAS cubrirá laasistencia médica urgente que puedanprecisar los Asegurados durante su viaje enel extranjero en los términos y dentro de loslímites y exclusiones establecidos en lapresente póliza.

1. OBJETO DE LA COBERTURA

Las prestaciones que son objeto de estapóliza están cubiertas siempre que se trate detratamientos urgentes que se produzcandurante el viaje del Asegurado en elextranjero y siempre que dicha situación sea

causada por una enfermedad súbita,accidente o agravamiento de una enfermedadpreexistente, según se recoge en cada unade las garantías cubiertas, durante suestancia en el extranjero.

1.1. Garantías de asistencia sanitaria

SANITAS prestará el servicio o servicios quehayan sido pactadas en la presente póliza,cuando el Asegurado sufra un accidenteamparado por la misma y ello ocurra durantesu estancia en el extranjero objeto del seguro,utilizando como medio de locomoción, untransporte público (avión, barco, ferrocarril,autocar, etc.) y el vehículo propiedad delasegurado, en cualquier parte del mundo,excepto en España.

Para las garantías de asistencia sanitaria y alas personas contenidas en el presentecondicionado, queda expresamenteconvenido que las obligaciones de SANITASfinalizan en el instante en que el Aseguradohaya regresado a su domicilio habitual, ohaya sido ingresado en un centro sanitariocomo máximo a 25 Km. de distancia delcitado domicilio (15 Km en las Islas Balearesy Canarias).

1.1.1. Consulta Médica Telefónica

En caso de enfermedad súbita o lesionesgraves de alguno de los Asegurados,SANITAS facilitará asesoramiento médicopara decidir, en combinación con el médicointerviniente, el mejor tratamiento a seguir,así como el medio más idóneo de traslado delherido o enfermo, si resultara necesario.

1.1.2. Tras lado o Repat r iac iónSanitaria Urgente de Heridos yEnfermos

En caso de sufrir alguno de los asegurados,enfermedad súbita, accidente o agravamientode una enfermedad preexistente durante suestancia en el extranjero, SANITAS tomará asu cargo el traslado o repatriación del heridoo enfermo hasta el centro hospitalario másadecuado, o bien hasta el domicilio habitualindicado en las Condiciones Particulares, através del medio de transporte más idóneo.En el primer caso, si posteriormente fuera


necesario su traslado al domicilio o a otrohospital, SANITAS también se hará cargo deltraslado.

En cualquier caso se aplicará el criteriomédico de SANITAS, que será quiendeterminará la idoneidad del acto médico arealizar.

En caso de enfermedad psíquica súbitadiagnosticada de forma fehaciente por unespecialista, la repatriación tendrá lugarsiempre y cuando las autoridades sanitariasdel lugar donde se encuentre y el medio detransporte que se utilice lo permitan.

1.1.3. Gastos médicos, quirúrgicos,farmacéuticos y de hospitalización

Si a consecuencia de una enfermedad súbitao de un accidente ocurrido durante el períodode validez de la póliza, el Asegurado necesitaasistencia médica, quirúrgica, farmacéutica uhospitalaria, SANITAS se hará cargo de:

a) Los gastos de hospitalización.b) Los gastos y honorarios médicos yquirúrgicos.c) El coste de los medicamentos prescritospor un médico.

Para eventos sobrevenidos en el extranjerosu límite es de 50.000 € o 100.000 € ( segúnpóliza contratada) por el Asegurado.

En caso de enfermedad psíquica súbita,diagnosticada de forma fehaciente por unespecialista, ocurrida durante su estancia enel extranjero, SANITAS se hará cargo de losgastos médicos anteriormente mencionados,hasta un máximo de 6.000 €, impuestosincluidos, por persona y siniestro.

1.1.4. Gastos de Convalecencia

Si a consecuencia de una enfermedad súbitao de un accidente ocurrido durante el períodode validez de la póliza, alguno de losAsegurados necesita por prescripciónfacultativa, permanecer en un hotel hasta quesu estado permita su traslado, continuacióndel viaje o regreso a su domicilio, SANITASse hará cargo de los gastos de estancia enun hotel devengados por los Asegurados

convalecientes y de un Aseguradoacompañante, con un máximo de cinconoches y por un importe límite de 100,00 €por persona y noche.

1.1.5. Gastos de transporte y estanciaen hotel de un aseguradoacompañante por hospitalización deun asegurado en el extranjero

Cuando uno o más de los Asegurados debanser internados por enfermedad súbita o lesiónen un centro hospitalario situado en elextranjero, SANITAS se hará cargo de losgastos de traslado de un aseguradoacompañante hasta el lugar dehospitalización.

SANITAS se hará cargo de los sus gastosde estancia del familiar en un hotel, hastaun máximo de cinco noches y por unimporte máximo de 100,00 € por noche.

1.1.6. Continuación de viaje de unasegurado tras la hospitalización

Si se da el supuesto indicado en el apartadoanterior y, en el caso, de que los aseguradosinternados por enfermedad súbita o lesión,recibieran el alta médica en un período detiempo que hiciera factible su reincorporaciónal viaje que estaban realizando, SANITAS sehará cargo de su transporte así como delacompañante hasta el lugar en que seencuentre el resto de la expedición o bienhasta el lugar en que dichos aseguradosdebieran hallarse según el plan de viajeestablecido.

1.1.7. Envío de Medicamentos

Cuando un Asegurado que esté bajotratamiento médico olvide los medicamentosen su domicilio o los extravíe en el transcursode su viaje y éstos sean de difícil o imposiblelocalización en el lugar donde se encuentra,SANITAS realizará las gestiones necesariaspara disponer de dichos medicamentos y selos hará llegar al Asegurado por los mediosmás idóneos. Sólo estarán cubiertos losgastos de envío. Una vez en su domicilio el


Asegurado deberá devolver SANITAS elprecio de los medicamentos recibidos.

1.2. Garantías relativas a las personas

1.2.1. Transmisión de mensajesurgentes

SANITAS se encargará de transmitir losmensajes urgentes que le indique elAsegurado relacionados con las coberturascontratadas de la póliza, o con cualquier otromotivo, cuando exista una causa deimportancia razonable y demostrable.

1.2.2. Billete de ida y vuelta yalojamiento para un familiar

En caso de hospitalización por enfermedadsúbita o lesión de algún Asegurado, SANITASfacilitará a un familiar con residencia enEspaña, designado por el Asegurado, unbillete de ida y vuelta para desplazarse hastael centro asistencial y posterior regreso hastasu domicilio, cuando el período deinternamiento se prevea de una duraciónmínima de 5 días, según certificación médicaextendida por el médico interviniente.

Se cubren, asimismo, los gastos deestancia en un hotel del familiar en ellugar de hospitalización con un máximo de5 noches y un importe de hasta 100,00 €por noche.

Esta garantía tan solo será aplicablecuando el asegurado hospitalizadopermanezca sólo en el lugar de lahospitalización, es decir, cuando no sehaga uso de la garantía 1.1.6.

1.2.3. Reto r no an t i c i p ado p orfallecimiento, enfermedad grave delcónyuge, de un familiar en primer ysegundo grado y por perjuicio graveen el domicilio particular o localprofesional

En caso de fallecimiento o enfermedad grave,es decir, con peligro de muerte, ocurrida enEspaña de un familiar en primer y segundogrado del Asegurado o de su cónyuge,

SANITAS organizará y se hará cargo deltraslado de éste, hasta el lugar de lainhumación o de hospitalización en España,cuando no pudiera retornar por los mediosinicialmente previstos. También se realizarála repatriación en caso de perjuicio grave enel domicilio particular o local profesional.

1.2.4. Repatriación de fallecidos ytraslado de los Asegurados

En el supuesto de fallecimiento de alguno delos asegurados, SANITAS tomará a su cargotodas las gestiones burocráticas necesarias,así como del traslado o repatriación delcadáver hasta el lugar de inhumación enEspaña. Asimismo, SANITAS se hará cargodel traslado de los otros asegurados que leacompañen en el momento de la defunción yque no puedan regresar por los mediosinicialmente previstos.

1.2.5. Búsqueda y transporte deequipajes y efectos personales

En caso de pérdida, extravío o robo deequipajes y/o efectos personales durante elviaje, SANITAS colaborará en la búsqueda delos mismos y, en caso de ser recuperados,tomará a su cargo su expedición hasta eldomicilio habitual del Asegurado descrito enlas Condiciones Particulares o hasta el lugardonde éste se encuentre de viaje.

1.2.6. Envío de objetos olvidados

SANITAS organizará y tomará a su cargo elcoste del envío al domicilio del Asegurado deaquellos objetos de valor que olvidase en ellugar dónde hubiese estado durante su viaje.

Esta garantía incluye el envío al lugar en elque esté el Asegurado de aquellos objetosimprescindibles para el transcurso del viaje yolvidados en el domicilio antes del inicio delmismo.

Para todos los casos señalados en esteepígrafe, SANITAS únicamente asumirá laorganización del envío y el coste de éstecon un máximo de 10 kg de peso y hasta lacantidad de 180,00 €.


1.2.7. Ampliación de estancia en elextranjero por pérdida o robo dedocumentación

Si durante un viaje por el extranjero, unAsegurado pierde o le es robado el pasaporteo cualquier otra documentación identificativaimprescindible para la salida del país yentrada en España, viéndose obligado aprolongar por este motivo su estancia,SANITAS, se hará cargo de los gastos dealojamiento en un hotel del asegurado que haextraviado la documentación hasta que ladocumentación le sea reemplazada. En elcaso de que dicho Asegurado sea menor deedad, SANITAS también tomará a su cargolos gastos de alojamiento de un acompañantemayor de edad. El importe máximo cubiertoen esta garantía es de 60,00 € por día ypersona y un máximo de 300,00 € porpersona.

1.2.8. Indemnización por pérdida declases por accidente

En caso de accidente del Asegurado queimpida su asistencia durante 20 díasconsecutivos a las clases programadas,SANITAS reembolsará los gastosjustificados incurridos en concepto declases particulares, hasta un máximo de1.000 euros. El asegurado deberá presentarel documento acreditativo de la contratación ypago de las clases para poder acreditar dichoreembolso.

1.2.9. Indemnización por pérdida dematrícula por accidente

En caso de accidente del Asegurado que leimpida asistir a las clases programadasdurante, como mínimo, dos mesesconsecutivos, a contar desde la fecha delaccidente, o éste hubiese ocurrido dentro delos quince días inmediatamente anteriores ala convocatoria de un examen final,impidiendo su asistencia al mismo, SANITASreembolsará los gastos abonados por elAsegurado por su matriculación en elcurso universitario hasta un máximo de1.000 euros. El asegurado deberá presentarlos documentos acreditativos y justificantesde pago.

1.2.10. In for tun io fami l iar poraccidente

Por fallecimiento del padre o de la madre delAsegurado en accidente de transporte públicoo privado.

• Muerte del padre o de la madre, 6.000 €.

• Muerte de ambos progenitores en el mismoaccidente, 9.000 €

1.3. Garantías relativas al equipaje

Quedan asegurados los objetos de usopersonal necesarios en el transcurso del viajecontra:

• El robo, entendido como la sustracción delas cosas muebles ajenos con violencia ointimidación en las personas o empleandofuerza en las cosas.

• La destrucción total o parcial durante eltraslado por una empresa de transportepúblico de viajeros.

• La pérdida durante el traslado por unaempresa de transporte público de viajeros.

La indemnización máxima por persona ymaleta y por todos los siniestros sufridospor el asegurado en el curso de periodo degarantía contratado será de 900,00 €. Paraello se han de presentar facturasoriginales o tickets de compra de losobjetos declarados.

La indemnización por el equipaje tendrá unadepreciación por el uso de un 20% para elprimer año y un 30% a partir del segundo añotranscurrido desde la compra. La valoraciónde los meses se aplica con el criterio deproporcionalidad con relación a losporcentajes indicados.

No obstante, los objetos de valor quedangarantizados dentro de unos límites:

• Las joyas, los objetos elaborados conun metal precioso, las piedraspreciosas, las perlas y los relojes, estángarantizados únicamente contra el robo


y sólo si los llevase el asegurado sobresí mismo, o si han sido depositados enla caja fuerte de un hotel.

• El material fotográfico, cinematográfico,de grabación o reproducción de sonidoo imagen, así como sus accesorios, lasprendas de piel y los fusiles de caza,están garantizados únicamente cuandoson llevados consigo por el asegurado obien han sido depositados en consigna.

1.4. Garantías relativas al nuevo viaje

Si a causa de una enfermedad grave oaccidente grave sufrido por el asegurado,SANITAS organizase su repatriación sanitariaa domicilio, posteriormente SANITAScompensaría al asegurado repatriado y a unacompañante asegurado también repatriado,con un nuevo viaje. El asegurado dispondríade un plazo máximo de un año, a partir de lafecha de repatriación y hasta la fecha de lanueva emisión, para la utilización de estagarantía.

Límites: Este viaje será por un importe ycaracterísticas similares al del viajefacturado por la agencia de viajes, noexcediendo nunca 3.000,00 € porasegurado, y máximo dos asegurados.

1.5. Seguro de accidentes por muerteo invalidez permanente y absoluta

SANITAS indemnizará al Asegurado oBeneficiario en la cantidad de 18.000,00 €, encaso de muerte o invalidez permanenteabsoluta del Asegurado a consecuencia deun accidente ocurrido durante undesplazamiento cubierto por el presenteseguro.

Para las personas menores de 14 años, elimporte a pagar en caso de fallecimientose limita única y exclusivamente alreembolso de los gastos del sepelio hastaun máximo de 3.005,06 €.

Se establece un importe máximo exigible aSANITAS a consecuencia de un mismosiniestro de 1.202.024’21 €. Es decir, que encaso de que en un mismo accidente se

produjera la Muerte o Invalidez de variosasegurados el importe máximo exigible aSANITAS se repartirá proporcionalmente.

Dicha indemnización tendrá efecto:

• En caso de muerte dentro de los 12 mesessiguientes a contar desde la fecha delaccidente, esté o no la póliza en vigor; o enun momento posterior a dicho límitesiempre que el Beneficiario puedademostrar la relación de causa y efectoentre el accidente y la muerte.

• En caso de invalidez permanentecomprobada y fijada dentro del plazo de unaño a contar desde la fecha del accidente.

Después del pago de una indemnización porinvalidez permanente no procederá ningunaotra indemnización aunque, posteriormente,se produjese la muerte del Asegurado comoconsecuencia del mismo siniestro.

Designación o revocación de Beneficiarios

La designación del beneficiario correspondeal Tomador del Seguro. Le correspondeigualmente su modificación o revocación, sinque para ello sea preciso el consentimientode SANITAS. La designación del beneficiariopodrá hacerse en póliza, en una posteriordeclaración escrita comunicada a SANITAS oen testamento. Si al tiempo del fallecimientodel Asegurado a causa de un accidentecubierto por la presente póliza no hubierebeneficiario designado, será consideradocomo tal el Tomador del Seguro.

Criterios para la evaluación del grado deinvalidez.

Si las partes se pusieran de acuerdo sobre elimporte y la forma de la indemnización,SANITAS deberá pagar la suma convenida.

El grado definitivo de invalidez serádeterminado por los Servicios Médicos delSANITAS, a cuya revisión deberá someterseel Asegurado. En caso de discrepancia, laspartes se someterán a la decisión de losPeritos Médicos, conforme a lo dispuesto enel Artículo 38 de la Ley de 8 de Octubre50/1980, de Contrato de Seguro.


Pago de la indemnización.

El pago de la indemnización se efectuarádentro de los veinte días siguientes a la fechadel acuerdo amistoso de las partes. Si antesde este plazo SANITAS no ha realizadoningún pago, el Asegurado no podrá reclamarintereses por dicho período.

Para poder solicitar el pago en caso defallecimiento o invalidez permanente, elAsegurado o los Beneficiarios deberán remitira SANITAS los documentos justificativos quese indican a continuación, segúncorresponda:

• En caso de Fallecimiento

- Certificado del Médico que haya asistidoal Asegurado, en el que se detallarán lascausas y circunstancias del fallecimiento.

- Certificado de defunción librado por elRegistro Civil.

- En el caso de que por razón delaccidente sufrido por el Asegurado sehubiesen iniciado actuaciones judiciales,deberá facilitarse copia de las mismas, ocuando menos el atestado que hayaninstruido los Agentes del Orden Público.

- Certificado del Registro General deActos de Última Voluntad, y si existieratestamento, copia de éste o del último enel caso de que existieran varios. En elcaso de no existir testamento, seráprecisa la declaración judicial de losherederos legales del Asegurado.

- Documentos (Certificado de Matrimonio,Libro de Familia, Certificado deNacimiento de los hijos, etc.) queacrediten la personalidad y relaciónfamiliar de la persona o personas quedeban percibir la prestación convenidapara el caso de muerte del Asegurado.

- Copia de la liquidación parcial a cuenta ode la autoliquidación del Impuesto sobreSucesiones y Donaciones, con notaestampada en el mismo acreditativa delingreso efectuado o, en su caso, de laexención o no sujeción al tributo.

- Para las personas menores de 14 años,el importe a pagar correspondiente alreembolso de los gastos de sepelio, sedeterminará mediante la presentación de

los originales de los comprobantes depago de dichos gastos.

• En caso de Invalidez permanente:

- Certificado Médico en el que seespecifique el comienzo, las causas,naturaleza y consecuencias de lainvalidez y el grado de la misma,resultante del accidente.

En todo caso, las indemnizaciones y costos aque dé lugar el presente seguro seránsatisfechas en Euros y en España.

2. EXCLUSIONES

2.1. EXCLUSIONES GENERALES

Quedan excluidos de la cobertura en todaslas garantías, incluido el seguro deaccidentes, los riesgos generalessiguientes:

a) Las garantías y prestaciones que nohayan sido solicitadas a SANITAS y que nohayan sido efectuadas con o por suacuerdo, salvo en caso de fuerza mayor ode imposibilidad material demostrada.

b)Los siniestros causados por dolo o poractos notoriamente peligrosos otemerarios del Asegurado o de laspersonas que viajen con el Asegurado.

c) Los accidentes que sobrevengan en lapráctica de competiciones deportivas,oficiales o privadas, así como en losentrenamientos, pruebas y apuestas, laparticipación en excursiones y travesíasorganizadas.

d)Los siniestros ocasionados poractividades deportivas y turísticas deaventura, así como aquellas que sepractican sirviéndose básicamente de losrecursos que ofrece la misma naturalezaen el medio en que se desarrollan y, a lascuales es inherente el factor riesgo salvoque para la práctica de las actividadesenumeradas en la modalidad de aventurase haya suscrito dicho seguro.


e) Los eventos ocasionados porfenómenos de la naturaleza, comoterremotos, maremotos, inundaciones,erupciones volcánicas, tempestadesciclónicas, caída de cuerpos siderales yaquellos que puedan considerarsecatástrofe o calamidad.

f) Los siniestros ocurridos en caso deguerra, manifestaciones y movimientospopulares, actos de terrorismo y sabotaje,huelgas, motines, restricciones a la librecirculación o cualquier otro caso de fuerzamayor, a menos que el Asegurado pruebeque el siniestro no tiene relación con talesacontecimientos.

g)Las lesiones o accidentes corporalescomo consecuencia de accionesdelictivas, provocaciones, riñas, peleas yduelos, imprudencias, apuestas ocualquier hecho arriesgado o temerario.

h)Hechos o actuaciones violentas de lasFuerzas Armadas o de las Fuerzas yCuerpos de Seguridad en tiempo de paz.

i) Los siniestros causados pori r rad iac iones nuc leares y susconsecuencias.

j) Los siniestros ocasionados por lapráctica del esquí.

k) Las pérdidas, daños o perjuicios, gastosy responsabilidades de cualquiernaturaleza, que tengan relación directacon el uso, operación o aplicación decualquier equipo electrónico, sistemainformático, software, programa o procesoinformático, cuando aquellos seancausados por cualquier cambio queimplique una modificación de fecha o biencualquier cambio o modificación de o enun equipo electrónico, sistemainformático, software, programa o procesoelectrónico relacionado con cualquiercambio de fecha.

l) Los siniestros ocasionados porepidemias y pandemias declaradasoficialmente o por la polución.

2.2. EXCLUSIONES RELATIVAS ALSEGURO DE ACCIDENTES POR MUERTEO INVALIDEZ PERMANENTE ABSOLUTA.

No están cubiertas por esta garantía deAccidentes:

a) Las personas mayores de 70 años, parala totalidad de las coberturas, y losmenores de 14 años para el caso demuerte excepto los gastos de sepelio.

b)Las personas que se halleni n c a p a c i t a d a s a b s o l u t a ypermanentemente para cualquier actividadprofesional o laboral, así como aquellasaquejadas de ceguera, fuerte miopía (másde 12 dioptrías), parálisis, sorderacompleta, epilepsia, apoplejía, enajenaciónmental, sonambulismo, alcoholismo,toxicomanías, diabetes, enfermedades dela médula espinal, sífilis, SIDA, encefalitis,y en general, cualquier lesión oenfermedad que disminuyan la capacidadfísica o psíquica del Asegurado.

c) Las enfermedades de todas clases queno sean consecuencia directa de unaccidente cubierto por esta póliza y laslesiones corporales que se produzcan aconsecuencia de una enfermedad o porenajenación mental.

d)Los aneurismas, varices, toda clase dehernias y sus consecuencias, así como lasdistensiones musculares y el lumbago.

e) Las intoxicaciones alimenticias, lasinsolaciones y congelaciones y otrasconsecuencias de la acción de latemperatura que no hayan sido motivadaspor un accidente garantizado en estapóliza.

f) Las lesiones causada por rayos X, elradium y sus compuestos salvo que seanconsecuencia de un tratamiento aplicadoal Asegurado a consecuencia de unaccidente garantizado por la presentepóliza.


g)L as l es i o n e s p r o v o c ad asintencionadamente por el Asegurado, elsuicidio, así como los accidentes que seanconsecuencia de acciones delictivas,provocaciones, riñas y duelos,imprudencias, apuestas o cualquierempresa arriesgada o temeraria, exceptoen casos de legítima defensa.

h)Queda excluida del beneficio de lasgarantías amparadas por esta póliza todapersona que intencionadamente provoqueel siniestro.

i) Los accidentes ocasionados por laconducción de vehículos a motor si elAsegurado no está en posesión de laa u t o r i z a c i ó n a d m i n i s t r a t i v acorrespondiente, y en cualquier caso losderivados del uso de motocicletas,ciclomotores y turismos, sea comoconductor o como ocupante.

j) Las enfermedades o afecciones decualquier naturaleza que pueda sufrir elAsegurado, y especialmente, el infarto dem i o c a r d i o , l a s a f e c c i o n e scardiovasculares y derrames cerebrales,que no hayan sido motivadas por unaccidente garantizado en este contrato.

k) Los accidentes sobrevenidos en estadode enajenación mental, embriaguezmanifiesta, bajo los efectos de drogas yestupefacientes, así como los accidentesque sean consecuencia de vahídos,desvanecimientos y síncopes, ataques deapoplejía, epilepsia y sonambulismo.

l) Las consecuencias de operacionesquirúrgicas, tratamientos médicos, oterapéuticos de cualquier naturaleza.

m) En caso de agravarse directa oindirectamente las consecuencias de unaccidente por razón de una enfermedad,estado morboso o por defectos corporalesque presente el Asegurado, preexistentesal accidente o sobrevenidos después deocurrido este por causas independientesdel mismo, SANITAS indemnizará lasconsecuencias que el accidente habría

tenido sin la intervención agravante de laenfermedad, del estado morboso o de losdefectos corporales correspondientes.

n)Las situaciones de agravación de unaccidente ocurrido con anterioridad a laformalización de la póliza.

o)El ejercicio de cualquier actividadprofesional u oficio.

p)Los accidentes debidos a actos deguerra, revolución, sedición, motín otumulto popular y otras alteraciones delorden público y social, así como losprovocados por fuerzas desencadenadasde la naturaleza de carácter extraordinario,tales como terremotos, huracanes einundaciones, y los accidentes ocurridoscomo consecuencia de acontecimientoscalificados por el Gobierno de la Nación de"catástrofe o calamidad nacionales" .

q)Los accidentes que resulten de lapráctica profesional de cualquier deporte,así como en cualquier caso, los derivadosdel ejercicio como aficionado de lossiguientes: rugby boxeo, judo y cualquierotro de lucha corporal; deportes aéreos,incluido paracaidismo; caza mayor;espeleología; deportes submarinos;deportes acuáticos practicados a más de 3Kilómetros de la orilla o costa;automovilismo y motorismo; esquí yescalada; equitación y polo; patinaje yhockey sobre hielo; y también el toreo yencierro de reses bravas.

r) Los accidentes que resulten de lautilización por el Asegurado de aparatosde navegación aérea, salvo que se trate devuelos como pasajeros en líneas regulareso vuelos "chárter" , y los ocasionadosdurante viajes submarinos.

s) Las consecuenc ias puramentepsíquicas de un accidente.

t) Los accidentes que pueda sufrir elAsegurado utilizando helicópteros yaviones de un sólo motor, tanto si son deuso particular como para el transporte


público, salvo cuando la utilización delhelicóptero esté motivada para su trasladourgente en casos de accidente oenfermedad.

u)Los accidentes que pueda sufrir elAsegurado habiendo contratado lamodalidad aventura.

2.3. EXCLUSIONES GENERALESRESPECTO A LAS GARANTÍAS DEASISTENCIA SANITARIA Y A LASPERSONAS

a) Las enfermedades o lesiones que nosean súbitas, sino consecuencia deprocesos crónicos o preexistentes,previos al viaje, así como suscomplicaciones o recaídas.

b)Las lesiones sobrevenidas en elejercicio de una profesión.

c) La muerte por suicidio o lasenfermedades y lesiones resultantes delintento de suicidio o causadasintencionadamente por el Asegurado a símismo.

d)El tratamiento de enfermedades oestados patológicos provocados por laingestión de drogas, tóxicos oestupefacientes, alcohol o por lautilización de medicamentos sinprescripción médica.

e) Los gastos relativos a prótesis, órtesis,gafas y lentillas.

f) Los partos y embarazos, salvocomplicaciones imprevisibles en losprimeros seis meses.

g)Cualquier tipo de enfermedad psíquicacrónica o preexistente.

h)Los gastos de inhumación, féretro y deceremonia en caso de traslado orepatriación de fallecidos.

i) En todos los países donde hayareciprocidad con la seguridad socialespañola, los gastos médicos y de

hospitalización que estén cubiertos pordicho acuerdo, incluyendo aquellosservicios que da derecho estar enposesión de la Tarjeta Sanitaria Europea.

2.4. EXCLUSIONES GENERALESRESPECTO A LAS GARANTÍAS RELATIVASA EQUIPAJES

a) Todo robo, destrucción o pérdidacausada intencionalmente por elasegurado mismo o por negligencia deéste y/ o resultante de una decisión de laautoridad competente, en caso de guerra,declarada o no, manifestaciones ymovimientos populares, actos deterrorismo y sabotaje o cualquier otrocaso de fuerza mayor.

b)Todo robo, destrucción o pérdidacausados por mudanza.

c) Los robos cometidos por el personal delasegurado en el ejercicio de susfunciones.

d)La sustracción de objetos dejados sinvigilancia en algún lugar público.

e) La destrucción resultante de un viciopropio de la cosa, de su desgaste normal ynatural, vertido de líquidos, materiasgrasas, colorantes o corrosivos queformen parte del equipaje asegurado.

f) La destrucción de objetos frágiles, lacerámica, cristal, porcelana y mármol.

g)El hurto, la pérdida, olvido o simpleextravío de objetos.

h)Los robos cometidos en el interior de unvehículo particular, salvo que se trate deun coche de alquiler.

i) Los siguientes objetos: documentos,cartas de identidad, tarjetas de crédito,tarjetas magnéticas, billetes de transporte,dinero en metálico, los títulos valores yllaves.

j) Las siguientes pertenencias: bicicletas,remolques y caravanas, las tablas de


windsurf, los barcos, las motocicletas yotros medios de transporte, las tablas deesquí o snowboard y todo tipo de materialdeportivo.

k) El material de carácter profesional

l) Los instrumentos de música, los objetosde arte, las antigüedades, las coleccionesy las mercancías.

m) Las gafas, lentillas, prótesis yaparatos ortopédicos de cualquier tipo.

n)Los accesorios del automóvil, losobjetos que amueblan caravanas,campingcars, tiendas de campaña obarcos.

o)Los aparatos de telefonía, videojuegos,los ordenadores personales, impresoras ycualquier material informático.

2.5. EXCLUSIONES GENERALESRESPECTO A LA GARANTÍA RELATIVA ALNUEVO VIAJE

Queda excluida la aplicación de la garantíaen los siguientes casos:

a) Cuando la repatriación no haya sidoorganizada por SANITAS y su equipomédico.

b)Cuando el motivo de la repatriaciónhaya sido una enfermedad psíquica.

3. UTILIZACIÓN DE LOS SERVICIOS

El asegurado en caso de precisar alguna delas prestaciones aseguradas deberá dellamar al teléfono (+34) 91 345 65 84 dondese gestionará la asistencia que precise através de los prestadores que indiqueSANITAS al Asegurado. En caso de urgenciavital el coste de la misma será asumido por elpropio asegurado que solicitará el reembolsode aquellas prestaciones que sean objeto decobertura asegurada en los términosindicados a continuación.

No será objeto de cobertura ningunaasistencia médica que no haya sido

gestionada por SANITAS salvo en caso deurgencia vital.

Cobertura de medicinaalternativa


Comprende exclusivamente el reembolso delimporte de consultas de Homeopatía yproductos homeopáticos dispensados yfacturados en consulta, así como elreembolso del importe de consultas deAcupuntura y el material que ésta implique ysea administrado en consulta por elprofesional.

El reembolso de dicho importe se realizará enel porcentaje establecido en las CondicionesParticulares y hasta el límite del capitalasegurado igualmente indicado en lasmismas, una vez aportado por el aseguradola factura acreditativa de haber abonado laconsulta o productos objeto de cobertura.

La duración de esta coberturacomplementaria coincide con la duración dela póliza de la cual forma parte.



3.TRAMITACIÓN DEL REEMBOLSO

Para la tramitación del reembolso elasegurado deberá presentar la siguiente

• Para el reembolso de consultas de Acupuntura y material de Acupuntura: 3 meses

• Para el reembolso de consultas de Ho m eo p at ía y p r o d u c t o s homeopáticos: 3 meses


documentación en un plazo máximo de 7días:

a) Impreso de solicitud de reembolsodebidamente cumplimentado.

b) Facturas originales desglosadas porfechas, importes y conceptos.Los documentos deben ser siempreoriginales.

Una vez recibida toda la documentaciónrequerida y efectuadas las comprobacionesoportunas, en el plazo de diez díaslaborables, se procederá al reembolso de lacantidad correspondiente.

4.C L Á U S U L A D E N ORESPONSABILIDAD

El asegurado podrá elegir libremente elprofesional que le preste los servicios queson objeto de esta garantía sin que SANITASintervenga en modo alguno en dicha elecciónni participe o supervise la forma de prestardichos servicios, lo que supone la ausenciade responsabilidad directa, solidaria osubsidiaria de SANITAS por los actos deaquéllos.

Cobertura de óptica

Comprende exclusivamente el reembolso delimporte del siguiente material de óptica:lentes de contacto graduadas y cristalesgraduados, siempre y cuando esté prescritopor un oftalmólogo perteneciente al cuadromédico del producto contratado salvo queéste contemple la modalidad de reembolso,en cuyo caso no sería necesario que eloftalmólogo perteneciera a dicho cuadromédico. Límite de una factura al año.

El reembolso de dicho importe se realizará enel porcentaje establecido en las CondicionesParticulares y hasta el límite del capitalasegurado igualmente indicado en lasmismas, una vez aportado por el aseguradola factura acreditativa de haber abonado elmaterial de óptica objeto de cobertura, y eldocumento de prescripción de unoftalmólogo.



• Solicitud del reembolso de material deóptica: 3 meses

Cobertura de reembolso

Las prestaciones médicas que son objetode cobertura por esta póliza bajo lamodalidad de cuadro médico concertado ydentro de sus mismos límites yexclusiones podrán ser cubiertas bajo lamodalidad de reembolso. El reembolso porparte de SANITAS de los gastoscorrespondientes a las prestacionesmédicas aseguradas ya indicadas serealizará de acuerdo con los porcentajesde reembolso y límites específicos decapital asegurado para cada garantíacontratada, según se especifica en lasCondiciones Particulares de la presentepóliza y siguiendo las normas detramitación de reembolsos establecidas eneste Condicionado General.

En caso de utilizar la modalidad de reembolsode gastos no será necesario que laprescripción y realización de los serviciosasistenciales sea realizada por un facultativoperteneciente al cuadro médico concertadopor SANITAS.

A)Límites de capital asegurado

1. Asistencia sanitaria hospitalaria:

Con el mismo alcance de coberturaasegurada que el correspondiente a lamodalidad de cuadro médico concertado,SANITAS asumirá hasta los límites ysublímites de capital asegurado establecidosen las Condiciones Particulares de la Póliza,los gastos originados por ingresos médicos,intervenciones quirúrgicas, partos o cesáreas:honorarios de cirujanos y sus ayudantes,matronas, anestesistas, utilización de


quirófano, material y medicamentos,estancias en U.V.I. o U.C.I., así como losgastos de hospitalización que incluyanmanutención y habitación convencional concama de acompañante.

Las intervenciones quirúrgicas realizadas almismo Asegurado el mismo día, por el mismoprofesional, se considerarán una únicaintervención a efectos de la aplicación dellímite de capital asegurado correspondiente.

Los importes reflejados en las facturas porutilización de técnicas quirúrgicasespecíficas, siempre que sean objeto decobertura asegurada por esta póliza,(robótica, láser etc.,) se incluirán en el límitecorrespondiente a honorarios de cirujanos yayudantes.

El asegurado podrá hacer uso de manerasimultánea de las modalidades de cuadromédico y reembolso en relación a un mismoingreso hospitalario, debiendo cumplir en todocaso con la normativa relativa a cada una dedichas modalidades asistenciales y siempreque SANITAS haya autorizado previamentedicha utilización conjunta.

2.Asistencia sanitaria sin hospitalización:

Con el mismo alcance de coberturaasegurada que el correspondiente a lamodalidad de cuadro médico concertado,SANITAS asumirá hasta los límites ysublímites de capital asegurado establecidosen las Condiciones Particulares de la Pólizalos gastos correspondientes a:

• Consultas médicas.• Servicios de asistencia urgente.• Pruebas diagnósticas.• Métodos terapéuticos.• Cirugía de día o ambulatoria.• Servicio de ambulancia por vía terrestre.

B)Porcentaje de reembolso

Con carácter general, SANITAS reembolsaráúnicamente el porcentaje indicado en lasCondiciones Particulares de la Póliza, delimporte de los gastos médicos y/uhospitalarios en los que incurra realmente elAsegurado como consecuencia de la

asistencia en las garantías contratadasincluidas en la cobertura de esta póliza,siendo la diferencia porcentual restante acargo del propio Asegurado.

En el caso de que el Asegurado utilice losservicios garantizados en Españaconcertados por SANITAS, el Tomador delSeguro o Asegurado no tendrán que hacerefectivo el pago por dichos servicios,corriendo la totalidad de los gastos médicosy/u hospitalarios directamente por cuenta y acargo de SANITAS. Para ello, el Aseguradodeberá proceder conforme se indica en lapresente cláusula.

C)Procedimiento para el reembolso degastos

Para la tramitación del reembolso de gastosobjeto de cobertura asegurada por esta pólizadebe de cumplirse con lo indicado acontinuación:

C.1. El Asegurado o cualquier persona en sunombre deberá comunicar el ingresohospitalario, intervención quirúrgica y engeneral cualquier prestación médicaasegurada dentro del plazo máximo de (7)días de haberlo conocido, salvo que se hayafijado un plazo más amplio.

En el caso de intervención quirúrgica ointernamiento hospitalario programado,deberá de comunicar dicha circunstancia aSANITAS, desde el momento en que tengaconocimiento de la fecha en la que dichaintervención quirúrgica o internamientohospitalario vaya a producirse y en todo casodentro del plazo máximo de (7) días dehaberlo conocido.

C.2. En los casos de intervencionesquirúrgicas, hospitalizaciones, partos ocesáreas, pruebas diagnósticas y métodosterapéuticos, junto con la comunicación deenfermedad o accidente, el Tomador delSeguro o Asegurado enviará a SANITASinforme médico en el que se especifique eldiagnóstico y naturaleza de la enfermedad,así como, en su caso, el centro asistencial,fecha de ingreso, duración probable deltratamiento y tipo de éste.


C.3. El Asegurado deberá, además, seguirfielmente todas las prescripciones del médicoencargado de la curación y deberá dar aSANITAS toda clase de informaciones sobrelas circunstancias o consecuencias delsiniestro.

C.4. El Tomador del Seguro o el Asegurado osus familiares deberán permitir que médicosdesignados por SANITAS visiten alAsegurado tantas veces como SANITAS loestime oportuno, así como cualquieraveriguación o comprobación que SANITASconsidere necesaria sobre su estado desalud.

C.5. En caso de hospitalización, una vezfinalizada ésta, el Tomador del Seguro o elAsegurado comunicará tal circunstancia aSANITAS con indicación del periodo deduración del internamiento.

C.6. El Tomador del Seguro o, en su caso, elAsegurado deberá presentar a SANITAS lasiguiente documentación:

• Solicitud de reembolso, debidamentecumplimentada.

• Justificantes o facturas de los gastosrealmente incurridos por el Asegurado,debidamente desglosados, por cada unode los conceptos incluidos en las facturasen donde se reflejen:

a) La persona a la que se ha realizado laasistencia médica y/u hospitalaria.

b) La naturaleza de los actos médicosrealizados (consulta, pruebas diagnósticas,métodos terapéuticos, intervencionesquirúrgicas, etc.) y sus fechas e importes.

c) Identificación de la persona física ojurídica que ha prestado la asistencia(médico, enfermero, clínica u hospital, etc.),haciéndose constar, en su caso, losapellidos, nombre o razón social, domicilio,número de colegiado y número deidentificación fiscal (N.I.F).

• Justificación o acreditación del pago de lasfacturas por parte del Asegurado.

• Prescripciones médicas de los serviciosmédicos y/u hospitalarios recibidos por elAsegurado, excepto en el caso deconsultas y servicios de podología,respecto de los cuales no será necesaria lapresentación de tales prescripciones.

• Informe médico explicativo de los serviciosmédicos y/u hospitalarios prestados alAsegurado, del proceso de la enfermedad ysu evolución, así como el informe de altamédica u hospitalaria, con indicación, en sucaso, de la necesidad de continuidadasistencial.

El incumplimiento de las normas establecidasen los cinco apartados anteriores seráconsiderado como renuncia expresa al cobrodel reembolso, salvo que no haya sidoposible cumplirlas por causas de FuerzaMayor.

El Tomador o el Asegurado conservarán losoriginales de los documentos indicados eneste apartado durante el plazo de cinco añoscontados desde la fecha de pago porSANITAS del reembolso solicitado y lospondrá a disposición de ésta cuando se losrequiera a efectos de facilitar el cumplimientode sus obligaciones.

D)Abono de las cantidades objeto dereembolso:

El Tomador o el Asegurado deberán solicitarel reembolso de los gastos médicos y/uhospitalarios que le correspondan en virtudde la presente póliza en el plazo de 90 díasdesde la fecha en la que haya recibido laasistencia sanitaria correspondiente.

Una vez recibida toda la documentaciónrequerida, y efectuadas las comprobacionesoportunas para establecer la existencia delsiniestro, SANITAS rembolsará o consignarála cantidad garantizada.

En el caso de que la asistencia médica y/uhospitalaria se lleve a cabo en el extranjero,la valoración de los gastos o de la cantidad arembolsar por SANITAS se realizará en eurosal cambio oficial comprador del mercado dedivisas que, en la fecha de abono por elTomador del Seguro o Asegurado de la


factura de gastos médicos y/u hospitalariosde cuyo reembolso se trate, tuviere lamoneda en que dicho Tomador del Seguro oAsegurado hubiere efectuado el pago por laasistencia recibida. Los gastos derivados dela traducción al idioma español de losoportunos documentos (facturas, informes,etc.) redactados en otras lenguas, correrán acargo del Asegurado.

1. PLAZOS DE CARENCIA


• Vasectomía y ligadura de trompas: 8 meses

• Psicología: 6 meses

• Pruebas diagnósticas complejas: 6 meses

• Los siguientes métodos terapéuticos c o m p l e j o s : c a r d i o l o g í a intervencionista/ hemodinamia; r ad i o l o g ía i n t er v en c i o n i s t a ; radioterapia y quimioterapia; y litroticia: 6 meses

• I n t e r v en c i o n es q u i r ú r g i c as ambulatorias. Ejemplo: Intervenciones del Grupo 0 al II según clasificación de la Organización Médica Colegial: 3 meses


• Hospitalización e intervenciones quirúrgicas no ambulatorias o en régimen de hospitalización. Ejemplo: Intervenciones del Grupo III al VIII según clasificación de la Organización Médica Colegial.: 8 meses

Cobertura digital

Asesor Médico


Facilitar al Asegurado información,orientación y atención profesional ypersonalizada, exclusivamente mediantetécnicas de comunicación a distancia (víatelefónica, mensajería online y videoconsulta)para facilitar información orientativa sobredudas médicas generales.


• Servicio ofrecido por médicosespecializados en facilitar asesoramientogeneral a distancia, sin que en ningún casopermita el diagnóstico de enfermedades oprescripción de medicamentos. En caso deurgencia debe de acudir a cualquier centroconcertado a tal fin por SANITAS.

• Asesoramiento médico general, yorientación al paciente en referencia a susconsultas de salud (recomendaciones dederivaciones al especialista adecuado,posibles alternativas,..).

• Esta cobertura corresponde al Asegurado yes personal e intransferible.

• El horario de atención es de lunes aviernes de 9h a 21h.

• Los servicios serán prestados del modoque establezca SANITAS. Para el serviciode videoconsulta en aquellos casos en queesté disponible, deberá de conectarse citaprevia.

• Los servicios que son objeto de estacobertura asegurada son prestados porSanitas Emisión S.L., empresa del GrupoSanitas.

• Si el Asegurado es menor de 18 años lainterlocución se efectuará con elrepresentante legal del menor.

Procedimiento:

• El Asegurado podrá solicitar este servicio através de Mi Sanitas en www.sanitas.es o através de la App móvil para establecercontacto mediante mensajería online ocitación para videoconsulta, dentro delhorario establecido.

• El Asegurado también podrá contactartelefónicamente con el asesor médico,siempre que lo necesite en horario de 9:00a 21:00.

• Los servicios objeto de cobertura seránprestados siempre que la presentecobertura y la póliza de la cual forma parte


se encuentren en vigor y al corriente depago de la prima.

2.DURACIÓN

Esta cobertura complementaria entrará envigor en la fecha expresamente indicada enlas condiciones particulares de la póliza y suextinción coincidirá con la fecha devencimiento de la misma prorrogándose poranualidades sucesivas en los mismostérminos y condiciones establecidos para lagarantía principal en las condicionesgenerales de esta póliza.

3.RIESGOS EXCLUIDOS

Sin perjuicio de las exclusiones establecidasen las condiciones generales de la pólizaserán específicamente aplicables a estacobertura las siguientes exclusiones:

• Consultas o atenciones que requieran lapresencia física del facultativo.

• Las coberturas excluidas en lascondiciones generales y particulares dela póliza.

Entrenador Personal


Facilitar al Asegurado información,orientación y atención profesional ypersonalizada en materia de actividad física,mediante técnicas de comunicación adistancia (principalmente vía telefónica,mensajería online y videoconsulta) con elobjetivo de mejorar la condición física delAsegurado.


• Servicio ofrecido por fisioterapeutasespecializados y entrenadores personalesespecíficamente designados por SANITASen cada caso, que trabajan con protocolosmédicos y planes de atención específicosen función del perfil y la situación de saluddel Asegurado.

• Asesoramiento en todos los aspectosrelacionados con la actividad física,ofreciendo recomendaciones en materia

deportiva, así como resolución de dudaspor parte del asesor y seguimientopersonalizado de cada Asegurado.

• Los objetivos y planes de acción con cadaAsegurado serán individualizados y seconsensuarán conjuntamente con elmismo.

• Servicio prestado a través de técnicas decomunicación a distancia, principalmentevía telefónica, mensajería online yvideoconsulta.

• Esta cobertura corresponde en exclusiva alAsegurado y es personal e intransferible.

• El horario de atención es de lunes aviernes de 10h a 18.00h. Excepto festivosNacionales y locales en Madrid.

• El servicio de videoconsulta se prestara enaquellos casos que SANITAS lo establezcay siempre con cita previa.

• Los servicios objeto de esta cobertura conprestados por Sanitas Emisión S.L.,empresa del Grupo Sanitas.


Procedimiento:

• El Asegurado solicitará este servicio através de Mi Sanitas en www.sanitas.es o através de la App móvil.

• Un entrenador personal (fisioterapeuta)elaborará un plan de actividad físicapersonalizado.

• Se planificará con el Asegurado laperiodicidad y tipo de contactos deseguimiento del programa (vía telefónica,mensajería online y videoconsulta).

• El Asegurado también podrá contactar conel entrenador personal, siempre que lonecesite, telefónicamente, mediantemensajería online o citación paravideoconsulta, durante el periodo devigencia del producto siempre que lapresente cobertura y la póliza de la cualforma parte se encuentren en vigor y alcorriente de pago de la prima y dentro delhorario establecido.

2.DURACIÓN

Esta cobertura complementaria entrará envigor en la fecha expresamente indicada enlas condiciones particulares de la póliza y su


extinción coincidirá con la fecha devencimiento de la misma prorrogándose poranualidades sucesivas en los mismostérminos y condiciones establecidos para lagarantía principal en las condicionesgenerales de esta póliza.

3.RIESGOS EXCLUIDOS


• Consultas o atenciones efectuadas concarácter presencial.

• El objeto de esta cobertura nocomprende el diagnóstico deenfermedades ni la prescripción depruebas diagnósticas ni tratamientosmédicos.

• La atención a cualquier patología,congénita o adquirida que a juicio delespecialista sea un impedimento para larealización del plan.

• Las coberturas excluidas con caráctergeneral en las condiciones generales yparticulares de la póliza.

Nutrición


Facilitar al Asegurado información,orientación y atención profesional ypersonalizada en materia de nutrición,mediante técnicas de comunicación adistancia (principalmente vía telefónica,mensajería online y videoconsulta) para servirde apoyo a la consecución de hábitosalimentarios saludables.


• Servicio ofrecido por especialistas tituladosen nutrición y dietética que trabajan conprotocolos médicos y planes de atenciónespecíficos en función del perfil y lasituación de salud del Asegurado.

• Asesoramiento en todos los aspectosrelacionados con nutrición, ofreciendorecomendaciones, así como resolución de

dudas por parte del asesor y seguimientopersonalizado de cada Asegurado.



• Esta cobertura corresponde en exclusiva alAsegurado y es por tanto personal eintransferible.

• El horario de atención es de lunes aviernes de 10h a 18.30h excepto festivosnacionales y locales de Madrid.

• El servicio de videoconsulta se producirásiempre que esté disponible y con citaprevia.

• Los servicios que son objeto de estacobertura asegurada son prestados porSanitas Emisión S.L.


Procedimiento:

• El Asegurado solicitará este servicio através de Mi Sanitas en www.sanitas.es o através de la App móvil. Un nutricionistaelaborará un plan de nutriciónpersonalizado.

• Se programará con el Asegurado laperiodicidad y tipo de contactos deseguimiento del programa (vía telefónica,mensajería online y videoconsulta).

• El Asegurado también podrá contactar conel nutricionista, siempre que lo necesite,telefónicamente, mediante mensajeríaonline o citación para videoconsulta,durante el periodo de vigencia del productoy dentro del horario establecido.

2.DURACIÓN

Esta cobertura complementaria entrará envigor en la Fecha expresamente indicada lascondiciones particulares De la póliza y suextinción coincidirá con la fecha devencimiento de la misma prorrogándose poranualidades sucesivas en los mismostérminos y condiciones establecidas para la


garantía principal en las condicionesgenerales de esta póliza.

3.RIESGOS EXCLUIDOS



• Diagnós t i co de en fermedades,prescripción de pruebas diagnósticas ytratamientos médicos.

• La atención por los siguientestrastornos: bajo peso (Índice de MasaCorporal menor a 17), trastornos de laalimentación (anorexia, bulimia, etc.) oc u a l q u i e r p a t o l o g í amédica/pluripatología seria que elprofesional sanitario considere quedebe ser seguida en consultas de modopresencial.

• El seguimiento de la obesidad mórbida(Índice de Masa Corporal mayor a 40 omayor de 35 con comorbilidadesasociadas (DBT,HTA, cardiopatía,SAOS...) queda excluido porque sedeberá efectuar según el protocoloestablecido por la compañía, una vez seconfirme que el Asegurado cumple losrequisitos establecidos por SANITAS).


Psicología


Facilitar al Asegurado información,orientación y atención profesional ypersonalizada en materia de psicología,mediante técnicas de comunicación adistancia (principalmente vía telefónica,mensajería online y videoconsulta), paraservir de apoyo a la consecución delbienestar psicológico.


• Servicio ofrecido por psicólogos quetrabajan con protocolos médicos y planesde atención específicos en función del perfily la situación de salud del cliente.



• Esta cobertura corresponde al Asegurado yes personal e intransferible.

• El horario de atención es de lunes aviernes de 10h a 18.00h. excepto festivosnacionales, y locales de Madrid.

• Los servicios serán prestados del modoque establezca SANITAS. Para el serviciode videoconsulta éste se prestará enaquellos casos en que esté disponible y,deberá de concertarse mediante cita previaLos servicios que son objeto de estacobertura asegurada son prestados porSanitas Emisión S.L.

Procedimiento:


• Un psicólogo elaborará un planpersonalizado sobre el Asegurado yprogramará el plan de acción.

• Se programará con el Asegurado laperiodicidad y tipo de contactos deseguimiento del programa (vía telefónica,mensajería online y videoconsulta), queefectuará el asesor siguiendo el plan deacción establecido.

• El Asegurado también podrá contactar conel asesor, siempre que lo necesite, enhorario de 10:00 a 18:00 o bien , mediantemensajería online o citación paravideoconsulta.

• Los servicios objeto de cobertura seránprestados siempre que la presentecobertura y la póliza de la cual forma partese encuentren en vigor y al corriente depago de prima.

2.DURACIÓN


Esta cobertura complementaria entrará envigor en la fecha expresamente indicada enlas condiciones particulares de la póliza y suextinción coincidirá con la fecha devencimiento de la misma prorrogándose poranualidades sucesivas en los mismostérminos y condiciones establecidos para lagarantía principal en las condicionesgenerales de esta póliza. Esta coberturaestará en vigor hasta la fecha de vencimientode la póliza de la cual forma parte y seprorrogará en los mismos términos ycondiciones establecidos para la garantíaprincipal en las condiciones generales deesta póliza.

3.RIESGOS EXCLUIDOS


• Los Asegurados menores de 18 años yaquellos que no figuren comoAsegurados del seguro principal que esobjeto de esta póliza.


• Diagnós t i co de en fermedades,prescripción de pruebas diagnósticas ytratamientos médicos.

• La atención por los siguientestrastornos: psicóticos, depresión grave,trastornos de la alimentación (anorexia,bulimia, etc) trastornos de lapersonalidad (esquizoide, evitativo,dependiente, histriónico, límite, etc);demencias y deterioro cognitivo;obesidad mórbida (este seguimiento sedeberá efectuar según el protocoloestablecido por la compañía, una vez seconfirme que el Asegurado cumple losrequisitos establecidos por SANITAS).


Programa Materno Infantil


Facilitar al Asegurado información,orientación y atención profesional ypersonalizada en relación al embarazo,postparto y primeros meses de vida del bebé,mediante técnicas de comunicación adistancia (principalmente vía telefónica,mensajería online y videoconsulta) con elobjetivo de ayudar a la Asegurada a disfrutarde un embarazo y postparto saludable, asícomo aportar consejos para los primeroscuidados del bebé:


• Servicio ofrecido por matronasespecíficamente designadas por SANITASen cada caso, que trabajan con protocolosmédicos y planes de atención específicosen función del perfil y la situación de saludde la Asegurada.

• Asesoramiento en todos los aspectosrelacionados con el embarazo, postparto yprimeros meses de vida del bebé,ofreciendo recomendaciones en la materiaasí como resolución de dudas por partedel asesor y seguimiento personalizado decada Asegurada.

• Los objetivos y planes de acción con cadaAsegurada serán individualizados y seconsensuarán conjuntamente con elmismo.


• Esta cobertura corresponde en exclusiva ala Asegurada y es personal e intransferible.

• El horario de atención es de lunes aviernes de 9h a 22.00h y sábados de 9 a16h. Excepto festivos Nacionales y localesen Madrid.

• El servicio de videoconsulta se prestará enaquellos casos que SANITAS lo establezcay siempre con cita previa.

• Los servicios objeto de esta cobertura sonprestados por Sanitas Emisión S.L.,empresa del Grupo Sanitas.

• Si la Asegurada es menor de 18 años lainterlocución se efectuará con elrepresentante legal del menor.

Procedimiento:


• La Asegurada solicitará este servicio através de Mi Sanitas en www.sanitas.es o através de la App móvil.

• Una matrona elaborará un plan decuidados personalizado.

• Se planificará con la Asegurada laperiodicidad y tipo de contactos deseguimiento del programa (vía telefónica,mensajería online y videoconsulta).

• La Asegurada también podrá contactar conla matrona, siempre que lo necesite,telefónicamente, mediante mensajeríaonline o citación para videoconsulta,durante el periodo de vigencia del productosiempre que la presente cobertura y lapóliza de la cual forma parte se encuentrenen vigor y al corriente de pago de la prima ydentro del horario establecido.

2. DURACIÓN

Esta cobertura complementaria entrará envigor en la fecha expresamente indicada enlas Condiciones Particulares de la póliza y suextinción coincidirá con la fecha devencimiento de la misma prorrogándose poranualidades sucesivas en los mismostérminos y condiciones establecidos para lagarantía principal en las CondicionesGenerales de esta póliza.

3. RIESGOS EXCLUIDOS

Sin perjuicio de las exclusiones establecidasen las Condiciones Generales de la pólizaserán específicamente aplicables a estacobertura las siguientes exclusiones:


• El objeto de esta cobertura no comprendeel diagnóstico de enfermedades ni laprescripción de pruebas diagnósticas nitratamientos médicos.



Programa Niño Sano

1. OBJETO DE LA COBERTURA

Facilitar al Asegurado información,orientación y atención profesional ypersonalizada en relación a la salud ydesarrollo de los niños hasta los 14 años,mediante técnicas de comunicación adistancia (principalmente vía telefónica,mensajería online y videoconsulta) con elobjetivo de completar la información facilitadapor el pediatra en las consultas presencialesasí como para solucionar dudas.


• Servicio ofrecido por enfermerospediátricos específicamente designadospor SANITAS en cada caso, que trabajancon protocolos médicos y planes deatención específicos en función del perfil yla situación de salud del Asegurado.

• Asesoramiento en todos los aspectosrelacionados con la salud y desarrollo delos niños hasta los 14 años, ofreciendorecomendaciones en la materia así comoresolución de dudas por parte del asesor yseguimiento personalizado de cadaAsegurado.




• El horario de atención es de lunes aviernes de 9h a 22.00h y sábados de 9 a16h. Excepto festivos Nacionales y localesen Madrid.



• La interlocución se efectuará con elrepresentante legal del menor.

Procedimiento:



• Un enfermero pediátrico elaborará un plande cuidados personalizado.


• El Asegurado también podrá contactar conel enfermero pediátrico, siempre que lonecesite, telefónicamente, mediantemensajería online o citación paravideoconsulta, durante el periodo devigencia del producto siempre que lapresente cobertura y la póliza de la cualforma parte se encuentren en vigor y alcorriente de pago de la prima y dentro delhorario establecido.

2. DURACIÓN








Programa Cuidado del suelopélvico


Facilitar al Asegurado información,orientación y atención profesional ypersonalizada en relación al cuidado yrehabilitación del suelo pélvico, mediantetécnicas de comunicación a distancia(principalmente vía telefónica, mensajeríaonline y videoconsulta) con el objetivo deayudar al Asegurado a prevenir o mejorar losproblemas de suelo pélvico.


• Servicio ofrecido por fisioterapeutasespecíficamente designados por SANITASen cada caso, que trabajan con protocolosmédicos y planes de atención específicosen función del perfil y la situación de saluddel Asegurado.

• Asesoramiento en todos los aspectosrelacionados con el cuidado y rehabilitacióndel suelo pélvico, ofreciendorecomendaciones en la materia así comoresolución de dudas por parte del asesor yseguimiento personalizado de cadaAsegurado.




• El horario de atención es de lunes aviernes de 10h a 18.00h. Excepto festivosNacionales y locales en Madrid.





Procedimiento:


• Un fisioterapeuta elaborará un plan decuidados personalizado.


• El Asegurado también podrá contactar conel fisioterapeuta, siempre que lo necesite,telefónicamente, mediante mensajeríaonline o citación para videoconsulta,durante el periodo de vigencia del productosiempre que la presente cobertura y lapóliza de la cual forma parte se encuentrenen vigor y al corriente de pago de la prima ydentro del horario establecido.

2. DURACIÓN








Programa de deshabituacióntabáquica


Facilitar al Asegurado información,orientación y atención profesional ypersonalizada en materia de deshabituacióntabáquica, mediante técnicas decomunicación a distancia (principalmente víatelefónica, mensajería online y videoconsulta)con el objetivo de ayudar al Asegurado en supropósito de abandonar o disminuir el hábitodel tabaco.


• Servicio ofrecido por enfermerosespecializados en deshabituacióntabáquica (asesor) específicamentedesignados por SANITAS en cada caso,que trabajan con protocolos médicos yplanes de atención específicos en funcióndel perfil y la situación de salud delAsegurado.

• Asesoramiento en todos los aspectosrelacionados con el proceso dedeshabituación tabáquica, ofreciendoinformación, recomendaciones yacompañamiento durante el proceso dedeshabituación tabáquica , así comoresolución de dudas por parte del asesor yseguimiento personalizado de cadaAsegurado.




• El horario de atención es de lunes aviernes de 9h a 22h. Excepto festivosNacionales y locales en Madrid.


• El servicio de videoconsulta se prestara enaquellos casos que SANITAS lo establezcay siempre con cita previa.

• Los servicios objeto de esta cobertura conprestados por Sanitas Emisión S.L.,empresa del Grupo Sanitas.


Procedimiento:


• Un enfermero especializado endeshabituación tabáquica elaborará un plande contenidos y seguimientopersonalizado.


• El Asegurado también podrá contactar conel asesor, siempre que lo necesite,telefónicamente, mediante mensajeríaonline o citación para videoconsulta,durante el periodo de vigencia del productosiempre que la presente cobertura y lapóliza de la cual forma parte se encuentrenen vigor y al corriente de pago de la prima ydentro del horario establecido.

2.DURACIÓN

Esta cobertura complementaria entrará envigor en la fecha expresamente indicada enlas condiciones particulares de la póliza y suextinción coincidirá con la fecha devencimiento de la misma prorrogándose poranualidades sucesivas en los mismostérminos y condiciones establecidos para lagarantía principal en las condicionesgenerales de esta póliza.

3.RIESGOS EXCLUIDOS



• El objeto de esta cobertura nocomprende el diagnóstico deenfermedades ni la prescripción depruebas diagnósticas ni tratamientosmédicos. En caso de que el asesordetecte la necesidad de cualquiera deestas situaciones en las que se precisala ateción de un médico, el asesorproporcionará al Asegurado dichainformación y recomendación.



Analítica a domicilio


Reembolso del servicio de analítica adomicilio y desplazamiento del personal dellaboratorio al domicilio o lugar donde seencuentre el Asegurado para la realización dela extracción de la muestra a analizar.Quedará en cobertura la analítica de sangrey orina prescrita por un médico , exceptoaquellas determinaciones encaminadas alestudio del mapa genético genético y lasindicadas a continuación y que figuran en laCláusula III del presente condicionadogeneral: todos los procedimientosdiagnósticos, quirúrgicos o terapéuticos cuyaseguridad y eficacia clínicas no esténdebidamente contrastadas científicamente oque sean de aparición nueva, posterior a lafirma de la presente póliza; losprocedimientos no universalizados, niconsolidados en la práctica clínicahabitual, los que hayan quedadomanifiestamente superados por otros

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disponibles y los procedimientos de carácterexperimental o que no tengansuficientemente probada su contribucióneficaz a la prevención, tratamiento o curaciónde las enfermedades. Se considera, a efectosde la presente póliza, que un procedimientodiagnóstico, quirúrgico o terapéutico esseguro y eficaz cuando está aprobado por laAgencia Europea del Medicamento y/o laAgencia Española del Medicamentos yProductos Sanitarios. Asimismo, se consideraque un procedimiento se encuentrauniversalizado y consolidado cuando elmismo se realiza en la práctica clínicahabitual en al menos nueve ComunidadesAutónomas Españolas de forma generalizadaen sus centros hospitalarios públicos, no soloen Hospitales de Referencia.


• El Asegurado podrá elegir cualquierlaboratorio legalmente habilitado pararealizar la analítica:

• Si el laboratorio está concertado parala prestación del servicio “Analítica aDomicilio BLUA” el Asegurado notendrá que abonar importe alguno porla prestación del servicio

• Si el laboratorio no está concertadopara la prestación del servicioAnalítica a Domicilio BLUA elAsegurado abonará el correspondienteimporte por la prestación del servicio ypodrá solicitar a SANITAS elreembolso de los gastos dedesplazamiento incurridos por elpersonal del laboratorio

• El porcentaje a reembolsar para cadagarantía será el específicamente indicadoen las condiciones particulares de la póliza.

• Para solicitar el reembolso, el Aseguradodeberá de aportar factura justificativa delpago donde conste debidamentedesglosado el importe correspondiente alas determinaciones analíticas y aldesplazamiento del personal del laboratorioal lugar acordado con el Asegurado asícomo cualquier otra documentación queSANITAS considere necesaria paracomprobar la procedencia del reembolsobajo la cobertura asegurada.

• Esta cobertura entrará en vigor una vezhaya tomado efecto la misma en la fecha

expresamente indicada en lascorrespondientes condiciones particularesy siempre que se encuentre la póliza alcorriente de pago.

• El servicio será prestado exclusivamente alAsegurado de alta en la póliza. Coberturapersonal e intransferible.

• Se permitirán dos servicios porAsegurado y anualidad.

• El ámbito territorial de cobertura es el delEstado Español. Por tanto la ubicación delaboratorio y del Asegurado deben deencontrase dentro de dicho territorio.

Procedimiento:

• Para solicitar el servicio seráimprescindible que el Aseguradodisponga de una prescripción médica deuna analítica.

• Si el laboratorio no está concertado parala prestación del servicio Analítica aDomicilio BLUA el Asegurado abonará elimporte correspondiente a la realizacióndel servicio de desplazamiento para laextracción de la muestra.

• El Asegurado solicitará que en la facturase detalle el importe abonado allaboratorio en concepto de lasdeterminaciones analíticas y deldesplazamiento si fuera necesario, alser dichos importes los que son objetode cobertura asegurada por estacobertura complementaria de analítica adomicilio. Solicitará el reembolso aSANITAS del porcentaje establecido enlas condiciones particulares de supóliza, y hasta el límite de capitalAsegurado ya indicado.

Farmacia con envío demedicamentos

Comprende el reembolso del importe deaquel los medicamentos cuyacomercialización se encuentre autorizada porel organismo público competente en lamateria, y siempre que sean necesarios parael tratamiento de patologías sufridas por elAsegurado y que sean objeto de coberturapor esta póliza. El reembolso de dichoimporte se realizará en el porcentajeestablecido en las Condiciones Particulares y


hasta el límite del capital por Asegurado yanualidad igualmente indicado en las mismas,una vez aportado por el Asegurado la facturaacreditativa de haber abonado elmedicamento, y el documento de prescripciónde un médico.

1.1. SERVICIO DE ENVÍO DEMEDICAMENTOS PRESTADO PORTERCEROS

Dentro de la presente garantíacomplementaria de farmacia quedaigualmente incluida la cobertura del coste deenvío de los medicamentos prescritos al lugardonde se hallara el Asegurado, en lostérminos establecidos en el presenteapartado.

Para hacer uso de este servicio el Aseguradodeberá solicitarlo llamando al teléfono 91 35363 48 o podrá solicitarlo en el área reservadaal cliente denominada “MI SANITAS” a la quepuede acceder a través del sitio webwww.sanitas.es y enviar la receta médica quepreviamente haya le haya remitido elfacultativo por medios electrónicos. Una vezsolicitado el servicio y en una plazo máximode 3h, un servicio de mensajería sepersonará en el domicilio del Asegurado o ellugar donde se encuentre dentro del territorioespañol, incluidas las islas, Ceuta y Melilla.SANITAS ni la empresa a la que hayacontratado en su caso la prestación de esteservicio no serán responsables si elmedicamento no es dispensado en lafarmacia por requerirse la identificación delAsegurado en función del tipo demedicamento de que se trate, o si no fueseconsiderada válida la receta presentada porcualquier motivo. Únicamente son objeto dela presente cobertura de envío demedicamentos, aquellos que hayan sidoprescritos por un médico para la atención deuna patología sufrida por el Asegurado y quesea objeto de cobertura asegurada por lapóliza. No son por tanto objeto de coberturaaquellos otros medicamentos o productos engeneral comercializados en las farmacias enlos que no concurran los requisitos yaindicados y en general aquellos que norequieran de receta médica para sudispensación.

El servicio de envío de medicamentosprestado por terceros podrá ser solicitadohasta un máximo de 6 veces por anualidady Asegurado y ello con independencia delnúmero de Asegurados que figurenincorporados a la póliza.

El Asegurado deberá abonar el importe delmedicamento en el momento de la entrega,pudiendo solicitar el reembolso del mismoposteriormente a SANITAS en los términosdescritos anteriormente y en las restantesestipulaciones de la póliza que resulten deaplicación.

SANITAS no asume responsabilidad algunapor el estado de los medicamentos. Tampocogarantiza la efectividad del servicio en casode que no sea posible su prestación porcualquier causa o se ejecute de maneradistinta a la prevista. Quedando excluido deresponsabilidad aquellos supuestos dedemora en la entrega o defectos en el estadodel medicamento que no sean directamenteimputables a la empresa que SANITAS hayacontratado para la prestación del servicio.

Sanitas Dental

Las prestaciones aseguradas por esta pólizason las especificadas en el documentoPrestaciones Dentales Aseguradas, anexo alas Condiciones Particulares y que formaparte integrante e inseparable de las mismasy de estas Condiciones Generales. Estánclasificadas del siguiente modo:

1. Sin franquicia: el Asegurado no tiene queabonar al odontólogo cantidad alguna, salvoen el supuesto de que su póliza lleveaparejados copagos y estos vendránespecificados en las Condiciones Particularesde su póliza.

2. Con franquicia: el Asegurado deberáabonar por la prestación solicitada el importeen concepto de franquicia determinado parala misma en el documento PrestacionesDentales Aseguradas, anexo a lasCondiciones Particulares de su póliza.


En el caso de que se produjera algunamodificación en las prestaciones aseguradaso en el importe de las franquicias, elAsegurador comunicará dichasmodificaciones con dos meses de antelacióna la fecha de su entrada en vigor, suponiendoel pago de la prima la aceptación de dichoscambios.


Cláusula III: Coberturasexcluidas

Quedan excluidas de todas las coberturas deesta póliza, sin perjuicio de cualquier otraexclusión debidamente resaltada que figureen el condicionado de esta póliza, lasasistencias sanitarias derivadas de losriesgos indicados a continuación:

A. Toda clase de enfermedades, lesiones,dolencias, defectos constitucionales ocongénitos, deformaciones, estado osituación médica preexistentes a la fechade alta de cada Asegurado en la póliza y/olos que sean consecuencia de accidenteso enfermedades y sus secuelas que seande origen anterior a la fecha de inclusiónde cada Asegurado en la póliza.

El Tomador del seguro, en su nombre y enel de los asegurados, debe hacer constaren el cuestionario de salud incluido en lasolicitud de seguro, cualquier tipo del es i ó n , p at o l og ía c on gén i t a,enfermedades, pruebas diagnósticas,tratamientos y la sintomatología quepudiera considerarse como el inicio dealguna patología. En caso de ocultación,quedará excluida cualquier coberturaasegurada que guarde relación directa oindirecta con la declaración no realizada.SANITAS valorará la información facilitadapor el Tomador y en base a la mismapodrá aceptar o rechazar la contratacióndel seguro o bien aceptarlo excluyendodeterminadas cobertura aseguradas.

B. La asistencia sanitaria relacionada conenfermedades accidentes, lesiones,malformaciones o defectos:

• Producidos como consecuencia deguerras civiles, internacionales, actosde carácter terrorista en cualquiera desus formas (química, biológica,nuclear, etc.), revoluciones ymaniobras militares, aún en tiempo depaz, y epidemias declaradasoficialmente.

• Que guarden relación directa oindirecta con radiación nuclear ocontaminación radiactiva, así como losque provengan de fenómenos naturalescomo terremotos, inundaciones,erupciones volcánicas y otrosfenómenos sísmicos o meteorológicos.

• Los derivados de accidentes laboralesy profesionales.

• Los derivados de la utilización devehículos a motor que sean objeto decobertura por el Seguro del Automóvilde Suscripción Obligatoria.

• Los producidos practicando elAsegurado, como aficionado, deportesde riesgo, como por ejemploactividades aéreas, pruebas develocidad con vehículos a motor,submarinismo, escalada, boxeo, toreo,artes marciales, rugby, o cualquier otraactividad de riesgo análogo, así comolos derivados de las competicionesdeportivas.

C. La asistencia sanitaria prestada encentros o servicios de la Seguridad Socialo integrados en el Sistema Nacional deSalud. Queda igualmente excluida laAsistencia sanitaria Trasfronteriza.

D. La hospitalización por problemas detipo social.

E. La asistencia médica y/u hospitalariaprestada al Asegurado por personas quese encuentren ligadas con el Tomador delSeguro o con el Asegurado por relaciónconyugal o de parentesco hasta el cuartogrado de consanguinidad o de afinidad,inclusive.

F. La asistencia sanitaria derivada dealcoholismo crónico, drogadicción,intoxicaciones debidas al abuso dela l c o h o l , d e p s i c o f ár m ac o s ,estupefacientes o alucinógenos, intentode suicidio y autolesiones, deenfermedades o accidentes sufridos porculpa grave o negligencia del Asegurado,de la infección por el Virus de la


Inmunodeficiencia Humana, SIDA y lasenfermedades relacionadas con éste.

G. To d o s a q u e l l o s m e d i o s ,procedimientos o técnicas diagnósticas,quirúrgicas o terapéuticas que sean deaparición posterior a la fecha decontratación de la póliza salvo queSANITAS, en cumplimiento de loestablecido en el art 126.2 del Realdecreto 1060/2015 de 20 de noviembre deordenación supervisión y solvencia de lase n t i d a d e s a s e g u r a d o r a s yreaseguradoras, haya comunicado porescrito al Tomador su incorporación a lascoberturas aseguradas, en los términos ydentro de los límites que se establezcanen dicha comunicación.

Igualmente queda excluido cualquiermétodo terapéutico, técnica quirúrgica oprueba diagnóstica realizada dentro de unensayo clínico o que por su falta deseguridad o eficacia no sean empleadosen la práctica clínica habitual,considerando como tales aquellos que noconsten aprobados por la AgenciaEuropea del Medicamento y/o la AgenciaEspañola de Medicamentos y ProductosSanitarios, así como por las Agencias deEvaluación de las tecnologías Sanitariasdependientes de los servicios de salud delas CCAA o del Ministerio de Sanidad.También quedan excluidos de coberturatodos aquellos métodos terapéuticos,técnicas quirúrgicas o pruebasdiagnósticas que hayan quedadomanifiestamente superados por otrosdisponibles.

H. Cualquier tipo de servicio relacionadocon:

• Patologías o tratamientos no cubiertoso cualquier otra prestación médica queguarde relación directa con untratamiento que no haya sido realizadobajo la cobertura asegurada por lapóliza al no ser objeto de la misma.

• El d iagnóst ico específ ico ytratamientos, inclusive la cirugía,encaminados a solventar la esterilidad

o infertilidad en ambos sexos(fecundación in vitro, inseminaciónartificial, etc.), o de la impotencia y ladisfunción eréctil, incluida la cirugía decambio de sexo.

• La interrupción voluntaria delembarazo.

• Los trasplantes de órganos, tejidos,células o componentes celulares,excepto el trasplante autólogo tanto demédula ósea como de célulasprogenitoras de sangre periférica portumores de estirpe hematológica, y eltrasplante de córnea.

• Cualquier intervención quirúrgicasobre el no nacido.

• Cualquier técnica quirúrgica que utiliceequipos de cirugía robótica.

• Las determinaciones del mapagenético, que tienen como finalidadconocer la predisposición delAsegurado o de su ascendencia odescendencia presente o futura apadecer todas las enfermedadesrelac ionadas con al terac ionesgenéticas. Excepto la determinación deBCRA1 y BCRA2, y las plataformasgenómicas para el cáncer de mama(ONCOTYPE; MAMMAPRINT yPROSIGNA) en las condicionesdetalladas en apartados anteriores.También quedan expresamenteexcluidos los mapas genéticos detumores y la farmacogenética.

• Las prótesis y material implantablesalvo los contemplados en elcorrespondiente apartado de lascondiciones generales. Quedanexcluidos entre otros: cualquierp ró tes i s ex terna; p ró tes i spersonalizada; cualquier tipo dematerial ortopédico; fijadores externos;materiales biológicos o sintéticos;injertos; endoprótesis aórtica encirugías programadas; conductosvalvulados, excepto los conductosvalvulados asociados a cirugía valvular


aórtica; bombas implantables parainfusión de medicamentos; electrodosd e es t i m u l ac i ó n m ed u l ar ;desfibriladores y el corazón artificial.

• Las intervenciones, infiltraciones ytratamientos así como cualquier otraintervención que tenga un carácterpuramente estético o cosmético. Encirugías de mama sólo se cubren lasocasionadas por enfermedad tumoral,quedando expresamente excluidas lassiguientes: cirugías con carácterprofiláctico, salvo aquellas quecumplen los criterios detallados en elapartado de cirugía de la mama; y lasrealizadas para corregir hipertrofiasmamar ias y/o ginecomast ias.Igualmente queda expresamenteexcluido el tratamiento de cualquiertipo de patologías o complicacionesque pudieran manifestarse en unmomento posterior y que estén directay/o principalmente causadas porhaberse sometido el Asegurado a unaintervención, infiltración o tratamientode los anteriormente señalados denaturaleza puramente estética ocosmética.

• Tratamientos con plasma rico enplaquetas o en factores de crecimiento.

• La terapia educativa, educación dellenguaje en procesos sin patologíaorgánica o la educación especial paraenfermos con afección psíquica.

• Reconocimientos médicos generalesde carácter preventivo, salvo lascoberturas mencionadas en laspresentes Condiciones Generales.

• Medicinas alternativas, naturopatía,homeopatía, acupuntura, mesoterapia,h i d r o t e r a p i a , p r e s o t e r a p i a ,ozonoterapia, etc.

• Servicios o técnicas que consisten enmeras actividades de ocio, descanso,confort o deporte, así como los

tratamientos en balnearios y curas dereposo.

I. Todas las técnicas quirúrgicas oprocedimientos terapéuticos que usan elláser salvo:

• La fotocoagulación oftálmicaexclusivamente para retinopatíasisquémicas, edema macular, glaucoma ylesiones periféricas retinianas (agujeros odesgarros).

• El cross linking corneal para eltratamiento del queratocono.

• Tratamientos de hemorroides.

• Cirugía vascular periférica con patología(no estética).

• Otorrinolaringología láser de CO2.

• En fisioterapia músculo-esquelética.

• Litotricia endoureteral y vesical por láser.

• Vaporización y enucleación prostática conláser.

J. Los gastos por viaje y desplazamientosalvo los contemplados en el apartado deambulancias de estas CondicionesGenerales.

K. Queda excluida la cirugía refractiva decualquier tipo (para miopía, hipermetropíay astigmatismo).

L. Los siguientes medicamentos de usohumano:

• Cualquier tipo de medicamento que seaadministrado al asegurado fuera delrégimen de asistencia sanitaria conhospitalización con la única excepciónde la quimioterapia administrada víaparenteral por un profesional sanitarioy mediante instilación vesical en elcaso de MITOMICINA Y BCG enrégimen de asistencia sanitaria sinhospitalización o ambulatoria; y lamedicac ión en las terap iasrespiratorias domiciliarias que sean


objeto expreso de coberturaasegurada.

• Los medicamentos no comercializadosen España.

• Los s igu ien tes medicamentosespeciales:• Vacunas/autovacunas y demás

medicamentos biológicos• Medicamentos de origen humano• Medicamentos de terapia avanzada

(génica y celular)• Med ic am en tos de p lan t as

medicinales• Medicamentos homeopáticos• Productos Parafarmacia

M. Quedan excluidos los partos en medioacuáticos, a domicilio y por mediosalternativos.


Cláusula IV: Periodos decarencia

Las prestaciones que en virtud de esta pólizaasuma SANITAS serán facilitadas desde elmomento de entrar en vigor el contrato. SEEXCEPTÚAN DE LO ANTERIOR LASPRESTACIONES SIGUIENTES QUE NOPODRÁN REALIZARSE HASTA QUEHAYAN TRANSCURRIDO LOSRESPECTIVOS PLAZOS DE CARENCIAQUE SE DETALLAN A CONTINUACIÓN:

Los plazos de carencia anteriormente citadosno serán exigibles en el caso de accidentes oenfermedades que tengan carácter deurgencia vital, sobrevenidas y diagnosticadasdespués de la fecha de entrada en vigor de lapóliza o de la fecha de alta delasegurado/beneficiario en la misma, ysiempre que se trate de una asistencia objetode cobertura asegurada, así como en loscasos de partos prematuros (menos de 37semanas).

Plazos de Carencia para la modalidad deCuadro Médico:

• Vasectomía y ligadura de trompas: 8 meses

• Psicología: 6 meses


• Hospitalización e intervenciones quirúrgicas no ambulatorias o en régimen de hospitalización. Ejemplo: Intervenciones del Grupo III al VIII según clasificación de la Organización Médica Colegial.: 8 meses

• Cirugía bariátrica en obesidad mórbida: 36 meses


Cláusula V: Forma deprestar los servicios

1. A través del cuadro médicoconcertado

La asistencia se prestará de conformidad conla normativa sanitaria que resulte deaplicación por profesionales con suficientetitulación para cada servicio específicopertenecientes al cuadro médico concertadocorrespondiente a este producto asegurador.Cuando en la población donde se encuentreel Asegurado no exista alguno de losservicios que son objeto de cobertura poresta póliza, serán facilitados en la provinciadonde los mismos puedan realizarse, aelección del Asegurado.

Al recibir los servicios que procedan, elAsegurado deberá exhibir la tarjeta SANITAS.Igualmente el Asegurado estará obligado aexhibir su Documento Nacional de Identidad,si le fuese requerido. Cada vez que elAsegurado reciba un servicio cubierto por lapóliza, abonará en concepto de participaciónen el coste de dicho servicio, la cantidad quefigure en las Condiciones Particulares.

SANITAS está obligada a prestar coberturaaseguradora en los términos establecidos enla póliza no quedando vinculada por lasdecisiones que puedan adoptar profesionalespertenecientes o no a su cuadro médico yque nos sean objeto de dicha coberturaasegurada.

La asistencia puede llevarse a cabo dediferentes maneras, dependiendo del servicioa prestar:

1.1 Libre acceso.

Los Asegurados podrán acudir libremente alas consultas de los facultativos especialistas,de medicina familiar y pediatría, así como alos centros de urgencias que forman parte delcuadro médico concertado con SANITASpara este producto. Consulte en la guíaOrientadora de Médicos y Servicios aquellosespecialistas para los que es necesarioprescripción/autorización.

1.2 Prescripción previa para larealización del servicio.

Las pruebas diagnósticas, métodosterapéuticos y determinados serviciosasistenciales requerirán prescripción escritade un médico concertado de SANITAS parasu realización.

En particular, las consultas de Psicologíadeben ser prescritas por un Psiquiatra,Médico de Familia, Oncólogo o Pediatra.

1.3 Prescripción y autorización previapara la realización del servicio.

Con carácter general, para intervencionesquirúrgicas, hospitalizaciones y médicosconsultores será necesaria la previaautorización expresa de SANITAS tras laprescripción escrita de los facultativos de laEntidad. Dicha autorización será igualmentenecesaria para determinados métodosterapéuticos, pruebas diagnósticas y otrosservicios asistenciales siempre que así seindique en el condicionado de la póliza, Elvolante de autorización carecerá de validez sien el momento de la realización del servicio,el asegurado no cumple con todos losrequisitos establecidos en el Condicionado desu Póliza de seguro para contar con plenacobertura aseguradora en relación con elservicio que es objeto de dicha autorización(Por ejemplo no estar al corriente en el pagode la prima, enfermedad preexistente nodeclarada, etc.).

1.4 Autorización previa para larealización del servicio por profesionalesexpresamente acreditados.

Aquellas intervenciones quirúrgicas que seefectúen por vía laparoscópica o víaartroscópica así como las intervenciones contécnica de radiofrecuencia y láser, tendránque ser realizadas por los profesionalesespecíficamente concertados y acreditadospor SANITAS para realizar esas técnicasquirúrgicas concretas.

1.5 Autorización previa y designaciónexpresa del facultativo.

En particular, para las intervencionesquirúrgicas de alta complejidad, indicadas a


continuación: neurocirugía, cirugía cardiaca,cirugía bariátrica y cirugía de columna,cirugías que requieran equipamientosrobóticos, de navegación asistida o cualquierotra tecnología de implantación restringida,que sean objeto de cobertura por esta póliza,SANITAS designará, en cada caso individualy con carácter previo a la realización de laintervención quirúrgica concreta, el centrosanitario y los profesionales que la llevarán acabo.

1.6 Servicios al Domicilio del Asegurado.

SANITAS se obliga a prestar los servicios adomicilio en aquellas poblaciones en las queSANITAS tenga concertado la prestación dedicho servicio. Cualquier cambio dedomicilio del asegurado deberá de sernotificado de manera fehaciente con unaantelación mínima de ocho días alrequerimiento de cualquier servicio.

Los servicios prestados en el domicilio delAsegurado son los relativos a lasespecialidades de Medicina Familiar,Pediatría, Urgencias, Enfermería, AtenciónEspecial a Domicilio, Ambulancia y TerapiasRespiratorias. Todos ellos requierenprescripción de un médico salvo MedicinaFamiliar y Pediatría. SANITAS se reserva elderecho a no prestar dicho servicio cuandobajo criterios médicos no lo considerenecesario.

En particular, los tratamientos de las terapiasrespiratorias deben ser prescriptos por unneumólogo concertado con SANITAS. Entodos los tratamientos crónicos el Aseguradodeberá renovar la prescripción del neumólogoy la autorización del servicio por parte deSANITAS cada mes.

1.7 A s i s t e n c i a e n c a s o d edesplazamiento temporal a Cantabria yNavarra.

En caso de desplazamiento temporal delasegurado a las Comunidades Autónomascitadas el servicio objeto de cobertura seprestará a través de los cuadros médicos delas Entidades expresamente concertadas conSANITAS para tal efecto. El Aseguradodeberá presentar su tarjeta SANITAS en la

Oficina de las Entidades concertadasaceptando los trámites administrativos dedichas Entidades.

1.8 Urgencias.

Según dispone el artículo 103 de la Ley deContrato de Seguro, SANITAS asume lasnecesarias asistencias de carácter urgentede acuerdo con lo previsto en las Condicionesde la Póliza y que en todo caso seránprestadas a través de los medios concertadospor SANITAS específicamente indicados enla Guía Orientadora de Médicos y Serviciospara este producto.

En los casos de urgencia vital siempre queel asegurado se vea obligado a ingresar encentro ajeno al cuadro médico, deberánotificarse fehacientemente a SANITASdicho ingreso con la máxima celeridadposible para que ésta pueda realizar eltraslado del asegurado a un centroconcertado siempre que su situación clínica lopermita.

1.9 Asistencia en medios no concertadoscon SANITAS.

Sin perjuicio de lo indicado en el apartadoanterior para los casos de urgencia vital,SANITAS no se hace responsable de loshonorarios de facultativos ajenos a sucuadro médico, ni de los gastos deinternamiento y de servicios que dichosfacultativos ajenos pudieran ordenar.Asimismo, SANITAS no asume bajo lamodalidad de cuadro médico concertadoque es objeto de aseguramiento por estapóliza los gastos originados en centrosprivados o públicos no concertados paraeste producto, cualquiera que sea elfacultativo prescriptor o realizador de losmismos.

2. Videoconsulta

El Asegurado podrá acceder al servicio devideoconsulta dental de urgencias durante elfin de semana.

2.1. Descripción:


• El asegurado podrá recibir atención médicapersonalizada a través un odontólogo delcuadro médico de Sanitas mediantetécnicas de comunicación a distancia(videoconsulta).

• Este servicio está indicado para atenderpatologías de los siguientes tipos:- Casos vinculados a dolor- Molestias- Inflamación de encías- Problemas relacionados con tratamientos

en curso (como ortodoncias o implantes)- Otros problemas como dolor demandíbula o sangrado ocasional

• Este servicio se prestará siempre a travésde cita previa y será realizado únicamentedurante el fin de semana.

• Sujeto a disponibilidad de agendas en cadaespecialidad y horarios de atención delespecialista. Estos horarios podrán serconsultados por el Asegurado enMiSanitas.

2.2. Procedimiento:

• El Asegurado solicitará cita en este servicioa través de Mi Sanitas en www.sanitas.es oa través de la App móvil.

• En la fecha y hora de la cita el Aseguradodeberá conectarse a la aplicación existenteen Mi Sanitas para establecer contacto conel profesional e iniciar la videoconsultasiguiendo las demás instruccionesfacilitadas por SANITAS en cada momento.

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Cláusula VI: Otros aspectosdel seguro

1. Bases y pérdida de derechosdel contrato

1.1. El presente contrato ha sido concertadosobre las bases de las declaracionesefectuadas por el Tomador del Seguro y elAsegurado en el cuestionario de saludcontenido en la Solicitud del Seguro,donde se le realizan preguntas relativas asu estado de salud, profesión, prácticasde deporte del Asegurado y en generalaquellos hábitos de vida que puedan tenerrelevancia para una correcta valoracióndel riesgo que es objeto de aseguramientopor esta póliza siendo esencial que elTomador/Asegurado fac i l i te unainformación veraz y completa sobre lascuestiones planteadas al constituir éstasla base para la aceptación del riesgo delpresente contrato, del cual la citada Solicitudde Seguro forma parte integrante.

1.2. El Tomador del seguro tiene el deber,antes de la conclusión del contrato, dedeclarar a SANITAS, de acuerdo con elcuestionario que ésta le someta, todas lascircunstancias por él conocidas que puedaninfluir en la valoración del riesgo. Quedaráexonerado de tal deber si SANITAS no lesomete cuestionario o cuando, aunsometiéndoselo, se trate de circunstanciasque puedan influir en la valoración del riesgoy que no estén comprendidas en él.

SANITAS podrá rescindir el contratomediante declaración dirigida al Tomador delSeguro en el plazo de un mes, a contar delconocimiento de la reserva o inexactitud delTomador del Seguro. Corresponderán aSANITAS, salvo que concurra dolo o culpagrave por su parte, las primas relativas alperíodo en curso en el momento que hagaesta declaración.

Si el siniestro sobreviene antes de queSANITAS haga la declaración a la que serefiere el párrafo anterior, la prestación deésta se reducirá proporcionalmente a ladiferencia entre la prima convenida y la quese hubiese aplicado de haberse conocido la

verdadera entidad del riesgo. Si medió dolo oculpa grave del Tomador del Seguro quedaráSANITAS liberada del pago de la prestación(Art. 10 de la Ley de Contrato de Seguro).

1.3. Sin perjuicio de lo anterior, elAsegurado pierde también el derecho a laprestación garantizada, si el siniestrosobreviene antes de que se haya pagadola prima, (o, en su caso la prima única)salvo pacto en contrario (Art. 15 de la Leydel Contrato del Seguro).

1.4. El Tomador podrá rescindir el contratocuando se varíe el cuadro facultativo,siempre que afecte al 50% de losespecialistas que integren el cuadro médiconacional de SANITAS, quien tendrá adisposición del Asegurado en todo momentoen sus oficinas la relación completa yactualizada de dichos especialistas, para suconsulta.

1.5. En el supuesto de indicación inexacta dela fecha de nacimiento del Asegurado,SANITAS sólo podrá impugnar el contrato sila verdadera edad del Asegurado, en elmomento de la entrada en vigor del contrato,excede de los límites de admisiónestablecidos por aquél.

1.6. Contratación a distancia del Seguro:De conformidad con el artículo 10 de la Ley22/2007, de 11 de julio de Comercialización aDistancia de Servicios Financieros, elTomador dispondrá de un plazo de catorcedías naturales para desistir del contrato adistancia, sin indicación de los motivos y sinpenalización alguna.

El plazo para ejercer el derecho dedesistimiento empezará a correr desde el díade la celebración del Contrato de Seguro. Noobstante, si el Tomador no hubiera recibido elCondicionado de la Póliza y la notainformativa previa a la contratación delSeguro el plazo para ejercer el derecho dedesistimiento comenzará a contar el día enque reciba la citada información.

2. Duración del seguro

2.1 La fecha de extinción del Contrato deSeguro será la establecida en susCondiciones Particulares y, a su vencimiento,


de conformidad con el artículo 22 de la Leyde Contrato de Seguro, se prorrogarátácitamente por periodos de una anualidad.No obstante, cualquiera de las partes podráoponerse a la prórroga mediante notificaciónescrita a la otra parte, efectuada conantelación no inferior a dos meses respectode la fecha de conclusión del periodo encurso, si es SANITAS quien realiza dichanotificación y de un mes si es el Tomadorquien la realiza.

2.2. En el caso de que la póliza del Segurosea resuelta por voluntad unilateral deSANITAS, no podrá suspender laprestación de la garantía cuando elAsegurado se halle en tratamiento enrégimen hospitalario, hasta el altahospitalaria, salvo renuncia del Asegurado acontinuar el tratamiento.

En caso de que la póliza del Seguro searesuelta por parte del Asegurado, lascoberturas cesarán en todo caso en la fechade vencimiento establecida en lasCondiciones Particulares de la póliza, sin queresulte de aplicación lo establecido en elpárrafo anterior. Por tanto si el Asegurado seencontrará recibiendo algún tipo deprestación asegurada en el momento delvencimiento de la póliza, la coberturaasegurada de SANITAS cesará en la citadafecha de vencimiento sin tener obligación deasumir ningún coste a partir de dicha fecha,incluso aunque sea derivado de un siniestroocurrido durante la vigencia del Seguro osalvo que la extinción de la póliza seamotivada por dolo o culpa grave delasegurado.

2.3. Respecto a cada Asegurado, el Segurose extingue:

a) Por fallecimiento.

b) Por traslado de residencia al extranjeroo por no residir un mínimo de seis (6)meses al año en territorio nacional. Laprima corresponderá a SANITAS hasta lafecha en la que el Asegurado comunique yacredite dicha circunstancia.

2.4. Las personas menores de 14 años,sólo podrán incluirse dentro del Seguro en el

caso de estar igualmente aseguradas lapersona o personas que ostenten su patriapotestad o tutela, salvo pacto en contrario.

3. Primas del seguro

3.1. El Tomador del Seguro está obligadoal pago de la prima en el momento de laaceptación del contrato. Las coberturascontratadas no tomarán efecto mientrasno se haya satisfecho el primer recibo deprima.

3.2. La primera prima será exigible, unavez firmado el contrato. Las primassucesivas serán exigibles en susrespectivas fechas de vencimiento.

3.3. El Tomador del Seguro puede solicitar elfraccionamiento de pago de las primasanuales en periodos semestrales, trimestraleso mensuales.

En estos casos se aplicará el recargo quecorresponda. El fraccionamiento de laprima no exime al Tomador de suobligación de abonar la prima anualcompleta.

3.4. Si por culpa del Tomador, la primeraprima no ha sido pagada, SANITAS tienederecho a resolver el contrato o a exigir elpago en vía ejecutiva con base en la Póliza, ysi no hubiera sido pagada antes de que seproduzca el siniestro, SANITAS quedaráliberada de su obligación, salvo pacto encontrario debidamente reflejado en lasCondiciones Particulares de la Póliza.

En caso de impago de la segunda osucesivas primas, o sus fraccionamientos,la cobertura de SANITAS quedasuspendida un mes después del día delvencimiento.

Si SANITAS no reclama el pago dentro delos seis meses siguientes a dichovencimiento, se entenderá que el contratoqueda extinguido.

Si el contrato no se resuelve o extingueconforme a las condiciones anteriores, lacobertura vuelve a tener efecto a las


veinticuatro horas siguientes al día en elque el Tomador se pusiera al corriente enel pago de la prima o en su casofracciones de la misma, adeudadas.

El Tomador del Seguro perderá el derechoal fraccionamiento de la prima que sehubiere convenido en caso de impago decualquier recibo, siendo exigible desdeese momento la prima total acordada parael periodo de Seguro que reste.

En el caso de primas fraccionadas, siocurriere algún siniestro, SANITAS podrádeducir de las cantidades a pagar orembolsar al Tomador del Seguro o alAsegurado, las fracciones de prima delSeguro de la anualidad en curso que aún nose hubiesen cobrado por SANITAS.

3.5. En caso de estipularse por las partes laaplicación de copagos a determinadasprestaciones aseguradas por esta póliza, losimportes correspondientes a dichos copagosserán los específicamente establecidos en lasCondiciones Particulares de la Póliza. Suimporte se fijará anualmente por SANITAS.Lo establecido en la presente Cláusula parael caso de falta de pago de la segunda ysucesivas primas o fracciones de ella, será deaplicación en caso de impago del importe delcopago.

3.6. Salvo que en las CondicionesParticulares se especifique otra cosa, el lugarde pago de la prima y copagos en su caso,será el que figure en la domiciliaciónbancaria.

Con este fin, el Tomador del Seguroentregará a SANITAS los datos de la cuentabancaria en la que se domiciliará el pago delos recibos de este Seguro y autorizará a laentidad financiera a hacerlos efectivos.

3.7. SANITAS sólo queda obligada por losrecibos librados por la Dirección o por susrepresentantes legalmente autorizados.

3.8. En cada renovación del Contrato elAsegurador podrá modificar la prima anual yel importe de la participación del Aseguradoen el coste de los servicios, de acuerdo a los

cálculos técnico-actuariales realizados ybasados en la variación del coste de losservicios sanitarios, el tipo, la frecuencia de lautilización de las prestaciones garantizadas yla inclusión de innovaciones tecnológicasmédicas que no estuvieran cubiertas en lafecha de efecto inicial de la póliza.

Las primas a satisfacer por el Tomador,variarán en función de la edad alcanzada porcada uno de los Asegurados, la zonageográfica correspondiente al lugar deprestación de los servicios, aplicando lastarifas establecidas por SANITAS en la fechade renovación de cada póliza. Dichaactualización de primas será comunicada porescrito por SANITAS al Tomador con almenos dos meses de antelación a la fecha derenovación.

3.9. El Tomador del Seguro, recibida lacomunicación de SANITAS relativa a lavariación de la prima para la siguienteanualidad, podrá optar entre aceptar laprórroga del Contrato de Seguro por elimporte de prima propuesto por elAsegurador o la extinción del mismo alvencimiento del periodo del Seguro encurso, debiendo en este último casocomunicar por escrito a SANITAS, con almenos un mes de antelación a dicha fechade vencimiento, su voluntad de darlo porterminado.

3.10. El pago del importe de la primaefectuado por el Tomador del Seguro alcorredor de Seguros no se entenderárealizado a SANITAS, salvo que, a cambio, elcorredor entregue al Tomador del Seguro elrecibo de prima de dicho Asegurador.

4. Altas de recién nacidos

Si la asistencia de la madre en el parto serealiza con cargo al Seguro de SANITAS dela que aquella fuese asegurada, los hijosrecién nacidos podrán ser incluidos en lapóliza con todos sus derechos desde la fechadel nacimiento o cuando el alta del padrecomo asegurado en la póliza haya tomadoefecto con al menos 240 días de antelación alparto. Para ello, el Tomador deberácomunicar a SANITAS tal circunstanciadentro de los 30 días naturales siguientes a la


fecha de nacimiento, mediante lacumplimentación de una Solicitud de Seguro.

En todo caso, SANITAS únicamente cubrirála asistencia sanitaria al recién nacidosiempre y cuando esté dado de alta comoAsegurado en SANITAS. Si el alta del reciénnacido se comunica con posterioridad alplazo indicado o sin cumplir con todos losrequisitos indicados en el párrafo anterior,SANITAS en virtud de la informaciónfacilitada por el Tomador en la Solicitud deSeguro, podrá rechazar la admisión del reciénnacido como asegurado.

5. Aportación de informes

El Tomador y Asegurado tienen la obligaciónde facilitar a SANITAS, en aquellos casos quelo requiera expresamente, los informesmédicos y /o presupuestos del prestador quepermitan a aquélla determinar si la prestaciónasistencial requerida es objeto de coberturapor la póliza. SANITAS no tendrá quegarantizar la prestación solicitada, mientrasno le sean facilitados los citados informes ypresupuestos en los casos en que así hayasido expresamente requerido al Asegurado.

6. Reclamaciones

6.1. Control e instancias de reclamación

a) El control de la actividad de SANITAScorresponde al Estado Español, ejerciéndoseéste a través de la Dirección General deSeguros y Fondos de Pensiones delMinisterio de Economía y Competitividad.

b) En caso de cualquier tipo de reclamaciónsobre el Contrato de Seguro, el Tomador,Asegurado, Beneficiario, Tercero perjudicadoo Derechohabientes de cualquiera de ellos,deberán dirigirse para su resolución:

1. Al Departamento de Reclamaciones deSANITAS, mediante escrito firmadofacilitando el DNI o documento que acredite laidentidad del reclamante, a la calle Riberadel Loira Nº 52 (28042 Madrid) o al fax 91585 24 68 o a la dirección de correoelectrónico [email protected],quien acusará recibo por escrito y resolverá

igualmente mediante escrito motivado en elplazo máximo legal de dos meses desde lafecha de presentación de la reclamación,siempre que la misma reúna los requisitosexigidos, conforme la Orden ECO/734/2004,de 11 de marzo, sobre los departamentos yservicios de atención al cliente de lasentidades financieras y el Reglamento por laDefensa del Cliente que encuentran a sudisposición en las oficinas.

2. Una vez agotada dicha vía interna y encaso de no estar conformes con la resoluciónde SANITAS, podrán formular su reclamaciónmediante escrito firmado facilitando el DNI odocumento que acredite la identidad delreclamante, ante el Servicio deReclamaciones de la Dirección General deSeguros y Fondo de Pensiones, Paseo dela Castellana, 44, 28046 Madrid. Para ello,el reclamante deberá acreditar que hatranscurrido el plazo establecido para laresolución de la reclamación por parte deldepartamento de reclamaciones deSANITAS, o que ha sido denegada laadmisión de la reclamación o desestimada supetición por éste.

3. Le informamos que SANITAS no estáadherida a ninguna junta arbitral de consumosin perjuicio de poder acudir el asegurado alas instancias administrativas y judicialesprevistas en el procedimiento dereclamaciones que figura en las condicionesgenerales de su póliza.

4. En cualquier caso podrá acudir a losJuzgados y Tribunales competentes.

6.2. Las acciones que se deriven de esteContrato de Seguro prescribirán en el términode cinco años (artículo 23 de la ley deContrato de Seguro).

7. Otros aspectos legales atener en cuenta

7.1. Subrogación

Una vez asumido el pago de la prestacióngarantizada SANITAS podrá ejercer losderechos y acciones que, debido al siniestrocausado, correspondan al Asegurado frente a


las personas responsables del mismo, hastael límite de la indemnización pagada.

El Asegurado está obligado a suscribir a favorde SANITAS los documentos necesarios parafacilitar la subrogación.

7.2. Comunicaciones

7.2.1. Las comunicaciones a SANITAS porparte del Tomador del Seguro, del Aseguradoo Beneficiario se realizarán en el domiciliosocial de aquella señalado en la Póliza.

7.2.2. Las comunicaciones de SANITAS alTomador del Seguro, al Asegurado oBeneficiario, se realizarán a la direcciónfísica, electrónica o al número de teléfonofacilitado por el Tomador en el momento derealizar la solicitud del seguro mientras nocomunique un cambio de la misma. ElTomador autoriza a SANITAS a que le puedaremitir cualquier comunicación por medioselectrónicos siempre que la ley lo permita.

8. Cláusula de protección dedatos

8.1 Responsable del tratamiento de susDatos Personales

SANITAS, SOCIEDAD ANÓNIMA DESEGUROS, con domicilio social en la C/Ribera del Loira, 52, 28042, Madrid,(enadelante,"Sanitas").

8.2 Tratamiento de los datos de carácterpersonal

Se van a tratar los datos de carácterpersonal, entre otros los identificativos y des a lud ( en ad e lan te , “ Da t osPersonales”),proporcionados a través de lasolicitud del seguro y durante la vigencia delcontrato. Los Datos Personales sonconfidenciales y están adecuadamenteprotegidos.

El Solicitante, Tomador y Asegurado secompromete a que toda la informaciónrelativa al Tomador y Asegurado(s) quefacilite a SANITAS es cierta y no ha omitido

dato alguno sobre el estado de salud de cadauno de los Asegurados.

8.3 Finalidad del tratamiento de sus DatosPersonales

(a) Formalización, desarrollo y ejecución delcontrato de seguro. El tratamiento de losDatos Personales es necesario para lacelebración del contrato entre elTomador/Asegurado y Sanitas, así como,para el mantenimiento, desarrollo yejecución de la relación contractual. Así,Sanitas tratará los Datos Personales delTomador/Asegurado, entre otros, paravalorar, seleccionar y tarificar los riesgosasociados al seguro, gestionar la relacióncon este gestionar la póliza, etc.;pudiendo en determinados casos llegar atomar decisiones automatizadas con baseúnicamente en los procedimientos deanálisis llevados a cabo para mejorar elservicio prestado como objeto de sucontrato con Sanitas. Durante la ejecucióndel contrato Sanitas podrá tratar susDatos Personales para evaluar susolvencia económica, realizar estudiosestadísticos, de calidad o análisistécnicos, incluso realizando encuestas desatisfacción, así como la gestión delcoaseguro/reaseguro en su caso.

(b) Prestación y cobertura del servicioasistencial objeto del contrato de seguropudiendo a tal fin solicitar y obtener de losprofesionales sanitarios informaciónreferente a su salud. Sanitas tratará losD a t o s P e r s o n a l e s d e lTomador/Asegurado para prestar losservicios objeto del contrato consistentesentre otros, en el adecuado abono a losprestadores sanitarios o el reintegro alasegurado o sus beneficiarios de losgastos de asistencia sanitaria. Con talfinalidad podrá compartir y cederserecíprocamente Datos Personales con losprofesionales médicos que presenten elservicio asistencial, incluso solicitando yobteniendo de los profesionales sanitariosinformación referente a su salud paravalorar las coberturas y el adecuadoabono o reintegro de los serviciosprestados. Si así lo desea, como parte delservicio Sanitas pone a disposición del


Tomador/Asegurado un servicio de“Carpeta de Salud” (accesible a través de“MiSanitas”) para que pueda solicitar lacesión y archivo de Datos Personales(p.e. informes médicos o pruebasdiagnósticas) generados por losprestadores sanitarios de Sanitas en unaherramienta para el uso exclusivo delTomador/Asegurado.

(c) Investigación para el diseño de modelosasistenciales objeto del contrato deseguro. El tratamiento de los DatosPersonales del Tomador/Asegurado sonnecesarios para que Sanitas lleve a caboanálisis que le permita diseñar modelosasistenciales a efectos de prevención desalud del Tomador/Asegurado.

(d) Ofrecimiento y gestión de programasasistenciales y de prevención objeto delcontrato de seguro. Sanitas, comoconsecuencia de los análisis y perfilesllevados a cabo, diseñará modelosasistenciales que podrá ofrecer alTomador/Asegurado teniendo en cuentasus características y necesidadesespecíficas. Por tanto, Sanitas necesitarátratar los Datos Personales de éstos conel fin de poder ofrecer y gestionar distintosmodelos asistenciales que se adaptenespecíficamente al Tomador/Asegurado.

(e) Prestación del servicio de promoción desalud objeto del contrato de seguro.Sanitas necesita tratar los DatosPersonales del Tomador/Asegurado conel fin de diseñar y perfilar planes degestión de salud específicos para cadaTomador/Asegurado. Para tal fin, Sanitas,como consecuencia del tratamiento de losD a t o s P e r s o n a l e s d e lTomador/Asegurado, elaborará planes desalud personalizados y programas deseguimiento proactivos, facilita la gestiónde los casos complejos (comoenfermedades graves u hospitalizacionesprolongadas), presta asistencia apacientes crónicos y proporciona tambiénatención de urgencias.

(f) Gestionar el acceso y uso de laherramienta "Mi Sanitas". Sanitas podrátratar los Datos Personales del

Tomador/Asegurado con el fin degestionar y proporcionarle acceso, asícomo asegurar e l cor rec tofuncionamiento, de "Mi Sanitas" (portal degestión del seguro), ya sea a través de laweb o de la aplicación desarrollada a talefecto. Sanitas, en el contexto del uso de"Mi Sanitas", tratará sus Datos Personalespara, entre otros, ofrecer lerecomendaciones de salud, poner adisposición del Tomador/Asegurado losrecibos y reembolsos, gestionar sus citas,etc.

(g) Prestación del servicio de videoconsultapor parte de Sanitas. Sanitas tratará, y ensu caso cederá a terceros designados porel Tomador/Asegurado sus datospersonales, para prestar el servicio devideoconsulta, chat u otros puesto adisposición por Sanitas en la medida enque forme parte de las prestaciones delseguro del Tomador/Asegurado. De estamanera, Tomador/Asegurado podrá, através de los programas y aplicacionesdescargadas al efecto, comunicarse conel personal sanitario de manera nopresencial y aportar documentación conel fin de resolver cualquier duda quepudiera surgir al Tomador/Asegurado enel contexto de los servicios de asistenciamédica prestados por Sanitas.

(h) Gestión del riesgo actuarial. Sanitasnecesitará tratar los Datos Personales delTomador/Asegurado con el fin de llevar acabo un análisis estadístico-actuarial tantopara la determinación del riesgo asociadocomo para la tarificación de las pólizas delos clientes y potenciales clientes ya seacon carácter previo a la suscripción delcontrato de seguro o durante la vigenciadel mismo en atención a las nuevascircunstancias del Asegurado o al cambiode la base actuarial.

(i) Cumplimiento de obligaciones que lecorrespondan a Sanitas por mandatolegal. En determinadas ocasiones, Sanitasnecesitará tratar los Datos Personales delTomador/Asegurado para cumplir condeterminadas obligaciones establecidaslegalmente. Entre otras, Sanitas tratarálos Datos Personales con el fin de cumplir


con las obligaciones establecidas en lanormativa relativa a seguros, leyestributarias y la normativa en materia deprotección de datos de carácter personalvigente.

(j) Elaboración de perfiles. Sanitas trata losDatos Personales del Tomador/Aseguradocon el objetivo de que su experiencia conSanitas esté lo más orientada posiblehacia el Tomador/Asegurado y queSanitas pueda ser capaz de seguirpersonalizándola durante la prestación delservicio objeto del contrato de seguro.Para ello, Sanitas llevará a cabo unanálisis de sus intereses y necesidadespara poder, entre otros, ofrecerinformación adaptada a las característicasespecíficas de cada Tomador/Asegurado.Para llevar a cabo este análisis, Sanitaspodrá tomar decisiones basadasúnicamente en tratamientosautomatizados en algunos casos, incluidala elaboración de un perfil. Esto significaque Sanitas podrá utilizar procedimientosautomatizados de análisis para reconocersus intereses y necesidades basándoseen el tipo de interacción delTomador/Asegurado con Sanitas y asípoder hacerle llegar informaciónpersonalizada con indicaciones yconsejos, entre otros.

Asimismo, el tratamiento de DatosPersonales que haga Sanitas delTomador/Asegurado se realizará con el finde mejorar los servicios que ofrecemos,anticipándose Sanitas a las necesidadesde salud del Tomador/Asegurado yaumentando los recursos cuando así seanecesario para la atención personalizadadel Tomador/Asegurado. Sanitas llevará acabo un tratamiento de sus DatosPersonales para fines de investigacióncientífica con el fin último de mejorar en lamedida de lo posible su salud.

(k) Elaboración de perfiles para elofrecimiento de nuevos productos yservicios. Sanitas tratará Datos Personalesde carácter general delTomador/Asegurado a efectos de ofrecerlenuevos productos y servicios de Sanitasque se adapte a sus necesidades e

intereses, mejorar dichos productos yservicios, atender mejor sus expectativas ymejorar su grado de satisfacción comocliente.

(l) Envío de comunicaciones comerciales porcualquier canal, incluido por víaelectrónica. Tal y como se ha descrito másarriba, Sanitas tratará los DatosPersonales del Tomador/Asegurado parainformar y asesorar de formapersonalizada, teniendo en cuenta susintereses y necesidades particulares enlos productos y servicios de Sanitas. Así,Sanitas tratará los Datos Personales delTomador/Asegurado para realizar el envíode comunicaciones comercialesrelacionadas con productos y serviciosfinancieros, seguros, servicios sociosanitarios y/o de salud o bienestar porcualquier vía, incluyendo vía electrónicasobre ofertas personalizadas querespondan a sus intereses. Además de loanterior, Sanitas podrá enviarlecomunicaciones comerciales por cualquiervía, incluyendo por vía electrónica, deterceros con los que Sanitas establezcavínculos de colaboración.

(m) Llevar a cabo procedimientos deanonimización y seudoanonimización desus Datos Personales. En ocasiones,Sanitas podrá aplicar ciertosprocedimientos sobre los DatosPersonales del Tomador/Asegurado demanera que o bien no sea posibleencontrar una relación entre una personafísica identificada o identificable y losDatos Personales tratados o bien, dichosDatos Personales no puedan atribuirse auna persona determinada sin utilizarinformación adicional que figure porseparado. Dichos procedimientos seaplicarán para poder tratar los datosanonimizados o seudoanonimizados confines de investigación científica oestadística.

(n) Ceder sus Datos Personales a Empresasdel Grupo. Sanitas podrá ceder los DatosPersonales del Tomador/Asegurado a lasEmpresas del Grupo para el envío decomunicaciones comerciales por cualquiervía, incluyendo vía electrónica, así como


para fines de investigación científica oestadística para que, entre otros, Sanitaspueda anticiparse a las necesidades desalud del Tomador/Asegurado.

(o) Ceder Datos Personales a tercerasempresas. Sanitas podrá ceder los DatosPersonales del Asegurado a cualquierotra entidad con la que establezcanvínculos de colaboración para laefectividad de las relaciones contractualescon el Asegurado por motivo de reasegurodel riesgo así como para el envío deinformación comercial relacionada conproductos y servicios financieros, seguros,servicios socio sanitarios y/o de salud obienestar. En particular, las categorías dedestinatarios recibirán los DatosPersonales del Asegurado se encuentranidentificadas en www.sanitas.es/RGPD(Sanitas Seguros) y entre ellas constanotras entidades co/aseguradoras yreaseguradoras, corredores de seguros,entidades con las que se establezca unvínculo comercial, profesionalessanitarios, centros médicos y hospitales.

Sanitas podrá compartir meramente losd a t o s i d e n t i f i c a t i v o s d e lTomador/Asegurado con redes socialescon el objetivo de cruzarlos con lainformación contenida en dichas redessociales para entender el modo en que elSolicitante y/o Tomador/Asegurado utilizalas páginas webs y aplicaciones deSanitas, es decir, qué páginas einformación consulta y así poderle ofrecerinformación personalizada sobre lasentidades del grupo Sanitas.

Además de lo anterior, Sanitas podrá llevar acabo otros tratamientos de los DatosPersonales en cuyo caso el Solicitante y/oTomador/Asegurado recibirá la informaciónnecesaria en relación a dichos tratamientos ySanitas solicitará su consentimiento si asíresulta necesario.

8.4 Legitimación para el tratamiento de losDatos Personales del Tomador yAsegurados

- La base legal para el tratamiento de losdatos para las finalidades (a); (b); (c); (d); (e);

(f) y (g) es la ejecución del contrato deprestación de servicios.

- La base legal para el tratamiento de losdatos para las finalidades (h) y (i)es lanecesidad del cumplimiento de unaobligación legal aplicable a Sanitas.

- La base legal para el tratamiento de losdatos para las finalidades (j); (l); (n)y (o)es elconsentimiento que se solicita al Solicitantey/o Tomador/Asegurado, sin que en ningúncaso la retirada del mismo condicione laejecución del contrato de prestación deservicios.

- La base legal para el tratamiento de losdatos para la finalidad (k) es la satisfaccióndel interés legítimo perseguido por Sanitaspara ser capaz de anticiparse a lasnecesidades del Tomador/Asegurado y poderofrecer los productos y servicios que mejor seadapten a éste.

- La base legal para el tratamiento de losdatos para la finalidad (m) es la necesidaddel tratamiento para fines de investigacióncientífica o estadística.

El Tomador se hace responsable decomunicar a todos los Asegurados incluidosen la póliza la información contenida en lapresente cláusula de tratamiento de DatosPersonales para que puedan ejercitar tanto elpropio Tomador como los Asegurados losderechos que se describen en elapartado“Derechos del Tomador/Asegurado”.

Asimismo, el Solicitante/Tomador declaraactuar en su nombre y en el de losAsegurados cuando consiente a lostratamientos descritos en la presentecláusula. Asimismo, el Solicitante/Tomadordeclara que los Asegurados entienden yaceptan que éste haya proporcionado oproporcione sus Datos Personales a Sanitas,como que Sanitas facil i te alSolicitante/Tomador la informaciónidentificativa sobre los servicios médicos delos Asegurados cubiertos por la póliza, salvoque por parte del Tomador se libere porescrito a Sanitas de su deber legal deinformarle o sea solicitado por cualquiera delos Asegurados.


8.5 Tiempo de conservación de los DatosPersonales

Sanitas conservará los Datos Personales delTomador y/o Asegurado por el tiempo quedure la relación contractual entre Sanitas y elTomador y/o Asegurado y, en todo caso,durante el periodo que resulte necesario parala formulación, el ejercicio o la defensa depotenciales reclamaciones, para cumplir conobligaciones de conservación dedocumentación clínica y/o siempre que lopermitiese la legislación aplicable. Una vezfinalizado el mencionado plazo, Sanitas secompromete a cesar el tratamiento de todoslos datos personales, así como a bloquearlosdebidamente. No obstante, los datospersonales podrán conservarse cuandoresultase necesario durante períodos máslargos siempre que se traten exclusivamentecon fines de asistencia sanitaria, finesmédicos, de investigación científica y/oestadística.

8.6 Acceso a los Datos Personales

Una óptima prestación del servicio queSanitas ofrece puede requerir que otrosterceros prestadores de servicios deSanitas accedan a los Datos Personales delTomador/Asegurado como encargados deltratamiento. El Tomador/Asegurado entiendeque algunos de dichos prestadores deservicios se encuentran en países situadosfuera del Espacio Económico Europeo oque no ofrecen un nivel de seguridadequivalente al español . Dichastransferencias internacionales se realizan alamparo de la autorización de la Directora dela Agencia Española de Protección de Datosy/o están cubiertas por cláusulascontractuales tipo cumpliendo con lasmedidas de seguridad adecuadas. Puedeconsultar las transferencias internacionalesen el siguiente link www.sanitas.es/RGPD(Sanitas Seguros). Para obtener una copia dedicha documentación, puede ponerse encontacto con Sanitas por los mediosestablecidos en el apartado “Derechos delTomador/Asegurado”.

Además de los accesos que tercerosproveedores puedan tener a los DatosPersonales responsabilidad de Sanitas en

calidad de encargados detratamiento,nacionales o internacionales,en elmarco de la prestación de un servicio, Sanitasrealizará cesiones de Datos Personales aotras entidades, tal y como se haespecificado en el apartado“Finalidad deltratamiento de sus Datos Personales”.

A d e m á s d e l o a n t e r i o r , e lTomador/Asegurado entiende que Sanitaspodrá realizar cesiones o comunicaciones deDatos Personales para atender susobligaciones con las AdministracionesPúblicas en los casos que así se requiera deacuerdo con la legislación vigente en cadamomento y, en su caso, igualmente a otrosórganos como Fuerzas y Cuerpos deSeguridad del Estado y a los ÓrganosJudiciales.

Asimismo, el Tomador/Asegurado entiendenque Sanitas puede solicitar, requerir ycompartir sus Datos Personales y de salud alos profesionales o centros sanitarios,hospitales y,por otro lado, con entidades conlas que se mantenga relación deco/reaseguro o colaboración, y por tantoentiende que será necesario que se facilitenrecíprocamente sus Datos Personales, parala gestión del reaseguro, coaseguro, gestiónde los programas integrales asistenciales, elmejor conocimiento y valoración de losriesgos a cubrir, para prevención del fraude,determinación de la asistencia sanitaria,abono a los prestadores sanitarios o reintegroal Asegurado de los gastos de asistenciasanitaria y para la atención de lasreclamaciones presentadas por los propiosAsegurados.

8.7 Derechos del Tomador/Asegurado

Sanitas informa al Tomador/Asegurado sobrela posibilidad que le asiste de ejercitar losderechos de acceso, rectificación,oposición, supresión, portabilidad ylimitación del tratamiento así como arechazar el tratamiento automatizado de losDatos Personales recogidos por Sanitas.

Dichos derechos podrán ser ejercitadosgratuitamente por el Tomador/Asegurado, yen su caso por quien lo represente, mediantesolicitud escrita y firmada, acompañada de


copia de su DNI o documento equivalenteque acredite su identidad, dirigida a lasiguiente dirección: Calle Ribera del Loira nº52, 28042, Madrid, EspañaAtt. LOPD Seguroso, a través de Mi Sanitas ahttp://www.sanitas.es/misanitas/online/clientes/contacto/index.html. En el caso derepresentación, deberá probarse la mismamediante documento escrito y acompañandocopia del DNI o documento equivalente queacredite su identidad del representado u otradocumentación acreditativa que se indique enwww.sanitas.es/RGPD (Sanitas Seguros).

Además de los anteriores derechos, elTomador/Asegurado tendrá derecho a retirarel consentimiento otorgado en cualquiermomento mediante el procedimiento antesdescrito, sin que dicha retirada deconsentimiento afecte a la licitud deltratamiento anterior a la retirada del mismo.Sanitas podrá continuar tratando los DatosPersonales del Tomador/Asegurado en lamedida en que la ley aplicable lo permita.

Sanitas recuerda al Tomador/Asegurado quetiene derecho a presentar una reclamaciónante la autoridad de control pertinente.

El Tomador/Asegurado podrá ponerse encontacto con el Delegado de Protección deDatos (en adelante, “DPO”) del GrupoSanitas a través del correo electrónico“[email protected]” o en la dirección postal enCalle Ribera del Loira 52, 28042 Madrid,España para cualquier duda o necesidad quetuviere en materia de protección de datos.

8.8 Baja en el servicio del envío decomunicaciones comerciales

Tal y como se ha mencionado en el apartadoanterior, el Tomador/Asegurado tiene derechoa revocar en cualquier momento elconsentimiento prestado para el envío decomunicaciones comerciales notificando aSanitas que no desea seguir recibiendo lasmismas. Para ello, el Tomador/Aseguradopodrá o bien revocar su consentimiento en laforma descrita en el apartado anterior o bienpinchar en el enlace incluido en cadacomunicación comercial cancelando portanto, el envío de comunicacionescomerciales electrónicas.

8.9 Menores de edad

Con carácter general, Sanitas solamentetratará los Datos Personales de menores dedieciocho años cuando sus padres o tutoreslegales hayan prestado su consentimientopara dicho tratamiento, sea necesario para laejecución del contrato de seguro o para elcumplimiento de una obligación legal y/o parala satisfacción de un interés legítimo deSanitas.No obstante, de acuerdo con la normativavigente, los mayores de 14 años (o aquellaedad que pueda fijarse legalmente a estosefectos) tendrán derecho de acceso a supropia información médica y aquellosderechos que les reconozca la ley.

8.10 Modificación de la Política dePrivacidad

Sanitas podrá modificar su Política dePrivacidad de acuerdo con la legislaciónaplicable en cada momento. En todo caso,cualquier modificación de la Política dePrivacidad le será debidamente notificada alTomador/Asegurado para que quedeinformado de los cambios realizados en eltratamiento de sus Datos Personales y, encaso de que la normativa aplicable así loexija, el Tomador/Asegurado pueda otorgarsu consentimiento.

9. Otros

El Tomador del Seguro y/o el Aseguradoautorizan a SANITAS para que, si este loconsidera necesario, pueda grabar lasconversaciones telefónicas que mantenganen relación con la presente póliza y utilizarlasen sus procesos de control de calidad y, ensu caso, como medio de prueba paracualquier reclamación que pudiera surgirentre ambas partes, preservando en todocaso la confidencialidad de lasconversaciones mantenidas.

El Tomador del Seguro y/o el Aseguradopodrá solicitar SANITAS copia o trascripciónescrita del contenido de las conversacionesgrabadas entre ambos.

mailto:[email protected]


10. Jurisdicción

Será Juez competente para elconocimiento de las acciones derivadasdel Contrato del Seguro el del domiciliodel Asegurado.

Hecho por duplicado en Madrid a 19 de enero de 2019Por el Asegurado /Tomador del seguro

Por SANITAS

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