XIII Congreso Peruano de Nutrición - sopenut.org.pe · papel escencial a la dinámica de las Beta...
39
XIII Congreso Peruano de Nutrición Expositor: Dr. Rubén E. SALCEDO Médico especialista universitario en Medicina Nutricional (UNT) Médico especialista universitario en Medicina Interna (UNC) Director Médico de la Clínica Diquecito Docente universitario. Escuela de Nutrición (U.N.C. y U.C.C.) ABORDAJE TERAPÉUTICO DE LA OBESIDAD EN UN CENTRO ASISTENCIAL CON INTERNACIÓN
Transcript of XIII Congreso Peruano de Nutrición - sopenut.org.pe · papel escencial a la dinámica de las Beta...
XIII Congreso Peruano de Nutrición
Expositor: Dr. Rubén E. SALCEDOMédico especialista universitario en Medicina Nutricional (UNT)Médico especialista universitario en Medicina Interna (UNC)Director Médico de la Clínica DiquecitoDocente universitario. Escuela de Nutrición (U.N.C. y U.C.C.)
ABORDAJE TERAPÉUTICO DE LA
OBESIDAD EN UN CENTRO ASISTENCIAL
CON INTERNACIÓN
Subtema del Curso:
Ejercicioterapia y Psicoterapia de la obesidad.
Ejercicioterapia. Introducción.
“Nuestra sociedad posee más de un 75% de sujetos físicamente inactivos”...
(Mg. Carlos Saavedra. Congreso Latinoamericano de Endocrinología y Panamericano de Obesidad. Consenso en Obesidad y Enfermedades Metabólicas. Agosto 2006)
“La sarcopenia es una epidemia no declarada que está presente en la mayoría de los pacientes con factores de riesgo, incluído los obesos, lo que indica que la musculatura está en condición antropométrica e histoquímica deficitaria”…
(Mg. Carlos Saavedra. Congreso Latinoamericano de Endocrinología y Panamericano de Obesidad. Consenso en Obesidad y Enfermedades Metabólicas. Agosto 2006)
SEDENTARIZACIÓN DE LA SOCIEDAD
CASA INTELIGENTE
Ejercicioterapia
Actividad física (AF):
Movimiento con gasto calórico, pero sin ninguna estructura o
planificación (Ej. barrer, podar, ir de compras al mercado, caminar,
etc).
Ejercicio físico:
AF estructurada, planificada y repetitiva de movimientos que buscan
un objetivo particular (Ej. entrenarse para correr 10 km, trabajos con
sobrecargas en el gimnasio, actividades programadas en el contexto
de entrenamiento para personas con obesidad).
II CONSENSO LATINOAMERICANO DE OBESIDAD 2017 - Coordinador: Dr. Rafael Gomez-Cuevas. Editor: Dr. Alex Valenzuela Montero
Deporte: AF realizada en un entorno deportivo y competitivo (Ej. fútbol, carrera de 100 m. planos, etc).
Estado físico o condición física. (Physical Fitness):Conjunto de atributos físicos y fisiológicos (capacidad cardiovascular, composición corporal, fuerza/ resistencia muscular y flexibilidad) que las personas tienen o adquieren y que se relacionan con la habilidad para desarrollar AF, ejercicios y deportes en forma eficaz, eficiente, segura y saludable.
II CONSENSO LATINOAMERICANO DE OBESIDAD 2017 - Coordinador: Dr. Rafael Gomez-Cuevas. Editor: Dr. Alex Valenzuela Montero
Influencia de la AF en el control de peso y obesidad:
La AF de 150 a 250 min/semana previene una ganancia de peso mayor al 3% en la mayoría de los adultos (Evidencia: Categoría A).
La AF < 150 min/semana promueve una mínima pérdida de peso; > 150 min/semana permite una pérdida de 2 - 3 kg, mientras que > 225 – 420 min/semana unos 5 – 7,5 kg de pérdida. (Evidencia: Categoría B).
La AF previene la reganancia de peso perdido (Evidencia: Categoría B).
Un estilo de vida activo es útil para el manejo del peso corporal (Evidencia: Categoría B).
La AF combinada con restricción calórica incrementa la pérdida de peso, siempre que la restricción no sea severa. (Evidencia: Categoría A).
II CONSENSO LATINOAMERICANO DE OBESIDAD 2017 - Coordinador: Dr. Rafael Gomez-Cuevas. Editor: Dr. Alex Valenzuela Montero
Prescripción de ejercicios aeróbicos:Selección en base al estado físico, a su accesibilidad y
preferencias, patología de base (articulaciones de la columna y del tren inferior, etc.).
Intensidad.Actividades aeróbicas de intensidad moderada, (entre 40% a 60% de la capacidad aeróbica de reserva (VO2R) o 40% a 60% de la frecuencia cardiaca de reserva (FCR).
(La FCR = frecuencia cardiaca (FC) máxima - FC de reposo.
II CONSENSO LATINOAMERICANO DE OBESIDAD 2017 - Coordinador: Dr. Rafael Gomez-Cuevas. Editor: Dr. Alex Valenzuela Montero
Tiempo:Iniciar con un mínimo de 30 min./día, progresando a150 min./sem.
Llegar gradualmente, a un total de 60 min./día.
Frecuencia:Acumular 5 o más días/sem.
II CONSENSO LATINOAMERICANO DE OBESIDAD 2017 - Coordinador: Dr. Rafael Gomez-Cuevas. Editor: Dr. Alex Valenzuela Montero
Metodología de entrenamiento aeróbico:
Modalidad continua (tradicional): Sostener el ritmo o la dinámica sin pausas. Ej.: caminar 30 min. a intensidad moderada.
Modalidad interválica (mejores resultados): Alternar momentos (fases) intensas de corta duración con momentos (fases) de recuperación. Ej.: Un minuto de caminata rápida, seguido de dos minutos de caminata lenta, para recuperación.
Son trabajos por series. En el ejemplo, cada serie dura 3 minutos (1 minuto intenso seguido de 2 minutosde recuperación).
El paciente realiza 10 series (total de 30 minutos), como recomendación inicial de los ejercicios aeróbicos.
II CONSENSO LATINOAMERICANO DE OBESIDAD 2017 - Coordinador: Dr. Rafael Gomez-Cuevas. Editor: Dr. Alex Valenzuela Montero
Caminatas: Ejercicio aeróbico comúnmente recomendado. Debe ser controlado para obtener beneficios con podómetro.
II CONSENSO LATINOAMERICANO DE OBESIDAD 2017 - Coordinador: Dr. Rafael Gomez-Cuevas. Editor: Dr. Alex Valenzuela Montero
Estudio en Amish.
Sobrepeso (IMC > 25):- 25% en hombres- 27% en mujeres
Obesidad (> 30):- 0% en hombres- 9% en mujeres
Podómetro:- Hombres 18.000 pasos/día- Mujeres 14.000 pasos/día
Bassett DR. Med Sci Sport Exerc. 2004 Jan; 36 (1): 79 –85.
“DIOS HIZO SENCILLO AL HOMBRE,
PERO ÉL SE COMPLICÓ CON MUCHAS
RAZONES”
(Eclesiastés 7:29 - Biblia de Jerusalén)
Psicoterapia
Considerando que:
Ciertos obesos pueden desarrollar consumo obsesivo compulsivo hacia ciertos alimentos y pérdida de control sobre los mismos, similar a las adicciones.
Se han estudiado paralelismos entre la dependencia de sustancias y el excesivo consumo de alimentos hiper-palatables.
Entonces, la obesidad ¿debiera ser considerada como un desorden psiquiátrico e incluirla en el Manual DSM-V? Asociación entre adicción a la comida y estado nutricional en universitarios
chilenos - Rev Med Chile 2015; 143: 589-597
Adicción a la comida (A.C.)
DEFINICIÓN: Enfermedad crónica y recurrente del cerebro que se caracteriza por la búsqueda y el consumo compulsivo de ciertos alimentos, a pesar de sus consecuencias nocivas, ya sea porque no son saludables (por ejemplo, contienen alto contenido de azúcar o grasas) o porque sean causa de enfermedad u obesidad.
Adicción a la comida: Un constructo controvertido. Aguera, Z. et al. - C. Med. Psicosom, Nº 117 - 2016
Ya en 1956, Randolph describió la existencia de individuos que presentaban síntomas relacionados con los alimentos, con un patrón similar a lo observado en la adicción.(1)
M.A. MARAZZI en 1995 describe el modelo teórico de la “autoadicción” que atribuye un papel escencial a la dinámica de las Beta Endorfinas.
(1) Asociación entre adicción a la comida y estado nutricional en universitarios chilenos - Rev Med Chile 2015; 143: 589-597
En humanos, la obesidad y la droga-dependencia se ha relacionada con marcadores neurológicos (menores niveles de expresión cerebral del receptor 2 de dopamina -DRD212-).
Fundamento biológico: la A.C. como el consumo de drogas desencadenan la liberación de dopamina en regiones meso límbicas (corteza orbito frontal [COF], amígdala, ínsula, stratium y corteza cingulada anterior [CCA])
Asociación entre adicción a la comida y estado nutricional en universitarios chilenos - Rev Med Chile 2015; 143: 589-597
DOPAMINA (DA):
Regula el apetito y la conducta motivada por la comida. Facilita el
condicionamiento a las señales alimentarias (Wang et al., 2002).
La ingesta de alimentos palatables da como resultado la
liberación de DA del Núcleo Accumbens y del Dorsal Estriado, mediando
la recompensa primaria, la motivación y la formación de hábitos (Kelley,
2004; Yin et al. 2004)
Sistemas neuronales que regulan la recompensa y la motivación,
subyacen en los comportamientos asociados con la ingesta compulsiva
de alimentos (Johnson & Kenny, 2010).
El consumo compulsivo, no homeostático de grandes cantidades
de alimentos altamente palatables en un corto período de tiempo
caracteriza el atracón de alimentos en los humanos (American
Psychiatric Association, 2013).
Narayanaswami, V., & Dwoskin, L.P., Obesity: Current and potential pharmacotherapeutics and targets,
Pharmacology & Therapeutics (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.pharmthera.2016.10.015
El consumo excesivo de alimentos sabrosos densos en calorías
sobre estimula los sistemas de recompensa del cerebro y disminuye la
sensibilidad al sistema de recompensa, lo que conduce a un
comportamiento compulsivo de búsqueda de alimentos.
Las disminuciones de los receptores D2 del núcleo estriado
probablemente preceden al desarrollo de la obesidad y la mayor
vulnerabilidad a las respuestas maladaptativas de comportamiento ante la
exposición a los alimentos palatables, lo cual compensa un déficit de
recompensa.
El consumo excesivo de alimentos sabrosos desencadena
respuestas neuroadaptativas del circuito de recompensas que conducen a
la búsqueda compulsiva de alimentos, y el déficit de señalización en el
receptor del Núcleo Estriado D2 sostiene este proceso adictivo.
La evidencia revela desregulación de la homeostasis de DA en
respuesta a la exposición prolongada a una dieta rica en grasas y/u
obesidad.Narayanaswami, V., & Dwoskin, L.P., Obesity: Current and potential pharmacotherapeutics and targets, Pharmacology
& Therapeutics (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.pharmthera.2016.10.015
OPIOIDES:
Modulan la ingesta calórica, la preferencia de macronutrientes y los
aspectos motivacionales de la conducta alimentaria.
Los péptidos endógenos (endorfinas, encefalinas, dinorfinas y
endomorfinas) actúan en los receptores opioides μ, δ o ĸ (Nogueiras et al.,
2012).
La señalización del receptor opioide μ, tiene un papel en la regulación
de la ingesta de alimentos hedónicos no homeostáticos.
Narayanaswami, V., & Dwoskin, L.P., Obesity: Current and potential pharmacotherapeutics and targets, Pharmacology &
Therapeutics (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.pharmthera.2016.10.015
ENDOCANABINOIDES:
Además de contribuir al equilibrio energético homeostático, regulan
los aspectos hedónicos de la ingesta de alimentos.
Aunque los estudios farmacológicos y genéticos sugieren un papel de
los receptores CB2 en la adicción a las drogas (Navarrete et al., 2013), esto
no está tan bien definido en la recompensa de los alimentos.
La expresión de receptores CB2 en el cuerpo estriado, el hipocampo y
el tálamo (Onaivi et al., 2006) con superposición en los circuitos de
recompensa subyacentes en la obesidad y la adicción (Kenny, 2011) sugiere
la participación de receptores CB2 en la ingesta hedónica no homeostática
de los alimentos.
Narayanaswami, V., & Dwoskin, L.P., Obesity: Current and potential pharmacotherapeutics and targets, Pharmacology &
Therapeutics (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.pharmthera.2016.10.015
Individuos obesos versus normopeso muestran mayor activación en los centros referidos, secundario a estímulos de alimentos.
Evaluación de Adicción Alimentaria: Gearhardt y cols (2009) desarrollaron un instrumento psicométrico (Yale Food Addiction Scale; YFAS) basado en el DSM-IV.
Mayores puntajes del YFAS de adicción a la comida se correlacionan con una mayor activación de regiones que están implicadas en la dependencia de sustancias, en respuesta a determinados alimentos.
Asociación entre adicción a la comida y estado nutricional en universitarios chilenos - Rev Med Chile 2015; 143: 589-597
Yale Food Addiction Scale
Asociación entre adicción a la comida y estado nutricional en universitarios chilenos - Rev Med Chile 2015; 143: 589-597
Adicción a la comida: Un constructo controvertido. Aguera, Z. et al. - C. Med. Psicosom, Nº 117 - 2016
Principales síntomas descritos en la literatura al evaluar la A.C.:
1) Deseo persistente o esfuerzos infructuosos por controlar o interrumpir el consumo de la sustancia.
2) Uso continuo de la sustancia a pesar de problemas psicológicos o físicos.
3) Empleo de mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtención y consumo de la sustancia o recuperación de sus efectos.
Estos 3 síntomas fueron presentados en pacientes obesos con Binge Eating Disorder (BED).
Asociación entre adicción a la comida y estado nutricional en universitarios chilenos - Rev Med Chile 2015; 143: 589-597
Criterios del DSM IV para
Adicción1.- Consumo prolongado.
2.- Intentos fallidos de abandonar el consumo.
3.- Tiempo/actividad para obtener el alimento.
4.- Actividades dejadas de lado a causa del consumo.
5.- Uso continuado.
6.- Tolerancia.
7.- Abstinencia.
8.- Distres.
Ashley Gearhardta et al. - An examination of food adiction in a racially diversesample of abese patient. - Comprensive Psychiatry 54 (2013); 500 – 505.
Alimentos de alta palatabilidad, altos en azúcar, grasa y sal, tienen efectos similares al de algunas drogas adictivas, en el cerebro.
Individuos adictos a drogas, consumidores compulsivos e individuos obesos muestran reducciones en la actividad dopaminérgica, pobre control inhibitorio y reducida sensibilidad al placer.
Sujetos obesos mórbidos, tienen menor disponibilidad (densidad) del receptor DRD2, proporcional al grado de obesidad.
Esto es consistente con que el bloqueo deDRD2 (medicamentos antipsicóticos) incrementa el consumo energético.
Asociación entre adicción a la comida y estado nutricional en universitarios chilenos - Rev Med Chile 2015; 143: 589-597
Adicción a la comida: Un constructo controvertido. Aguera, Z. et al. - C. Med. Psicosom, Nº 117 - 2016
El uso repetido de sustancias y conductas adictivas específicas afecta el sistema límbico e inicia el proceso de adicción.
TEORÍA: Ciertos alimentos (especialmente azúcares o grasas), así como algunas conductas alimentarias específicas, activarían los mismos circuitos cerebrales que se hayan implicados en las adicciones.
Entre estos circuitos encontramos el sistema dopaminérgico, el sistema opioide, el sistema serotoninérgico y la del glutamato.
Adicción a la comida: Un constructo controvertido. Aguera, Z. et al. - C. Med. Psicosom, Nº 117 - 2016
Tratamiento
“Craving” (Idem adicciones a sustancias): deseo o ansia apremiante, urgente e irreprimible, lo que resulta en la mayoría de los casos en una pérdida de control.
Terapia Cognitivo Conductual (TCC): Satisfactoria tanto en la reducción de síntomas de la AC (evaluado mediante la YFAS) como en la sintomatología y psicopatología alimentaria.
Adicción a la comida: Un constructo controvertido. Aguera, Z. et al. - C. Med. Psicosom, Nº 117 - 2016
TCC. Se basa en la modificación de conducta: Identificar los estímulos (situacionales-contextuales, emocionales y relacionales) que llevan a la pérdida de control.
A nivel cognitivo:identificación y modificación de pensamientos y sentimientos automáticos que favorecen y mantienen la ingesta compulsiva y la no consecución de objetivos de cambio en la conducta alimentaria.
Buscar otras alternativas más apropiadas, interviniendo en aspectos como la impulsividad, el bajo afrontamiento de problemas, déficits en habilidades sociales, dificultad para regular emociones (tanto negativas como positivas), imagen corporal, autoestima, etc.
Adicción a la comida: Un constructo controvertido. Aguera, Z. et al. - C. Med. Psicosom, Nº 117 - 2016
La TCC fue desarrollada como un método de prevención de recaídas en el tratamiento de problemas de alcohol y luego fue adaptada para adictos a la cocaína.
La TCC consiste en estrategias para mejorar el autocontrol.
Las técnicas específicas incluyen:
- Exploración de las consecuencias positivas y negativas del uso continuado
- Auto-monitoreo para reconocer la compulsión e identificar situaciones de alto riesgo para el uso, y la elaboración de estrategias.
Elemento central: anticipar posibles problemas y ayudar a los pacientes a desarrollar estrategias de afrontamiento eficaces.
Las destrezas que se aprenden persisten después de terminar el tratamiento.
https://www.drugabuse.gov/es/publicaciones/principios-de-tratamientos-para-la-drogadiccion/enfoques-con-base-cientifica-para-los-tratamientos-de-la-dro-10
Terapia Interpersonal (TIP): Se centra en los problemas interpersonales, mejora el estado de ánimo y aumenta los sentimientos de auto eficacia de los pacientes, siendo menos dependientes de la comida al aprender otras formas de afrontar sus problemas interpersonales.
Terapia Dialéctica Conductual (TDC):Centrada en la regulación emocional.
Adicción a la comida: Un constructo controvertido. Aguera, Z. et al. - C. Med. Psicosom, Nº 117 - 2016
Terapia con realidad virtual (RV): utilizado en dependencia al alcohol y otras sustancias y en adicciones comportamentales, como el juego patológico.
Eficaz en pacientes con Trastornos de Conducta Alimentaria (TCA).
Se usan videojuegos serios o “serious games” son videojuegos diseñados con propósitos educativos o de salud (vídeojuego terapéutico Playmancer)
Adicción a la comida: Un constructo controvertido. Aguera, Z. et al. - C. Med. Psicosom, Nº 117 - 2016
Tratamientos farmacológicos:
Antagonistas no selectivos de los receptores opioides, como la naltrexona (muy utilizada en dependencia de alcohol), podría disminuir el deseo y consumo de alimentos ricos en azúcar y grasas.
Fármacos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (o ISRS) disminuyen los episodios de atracones, así como mejoran el estado anímico.
Antagonista del neutrotransmisor glutamato (Acamprosato, topiramato)
CONTRAVE (N.R.): Naltrexona + Topiramato.Adicción a la comida: Un constructo controvertido. Aguera, Z. et al. - C. Med. Psicosom, Nº 117 - 2016
Comida procesada/industrializada:
¿Primer antidepresivo que encontró el ser humano?
(“Panza llena, corazón contento”)
La Obesidad como enfermedad es:
Invalidante.(González Rodríguez, L.; Cordeiro Vidal, G.; Valladares Bajo, Z.; Bujón Costas, V.; Cernadas Pire - ANTICONCEPCIÓN HORMONAL E IMC ELEVADO - S.E. Servicio de Ginecología y Obstetricia del CHUVI. Vigo) Boletín Oficial Soc. Gallega de Contracep. Nº 17 Febrero 2011.
Estigmatizante. (bullying)(Janssen I, Craig WM, Boyce WF, Pickett W. Associations between overweight and obesity with
bullying behaviours in school-aged children - Pediatrics 2004;113(5): 1187–1194)
De alto costo laboral.(Finkelstein EA, DiBonaventura M, Burgess SM, Hale BC. - The costs of obesity in the workplace -
J Occup Environ Med. 2010 Oct;52(10):971-6. Doi: 10.1097/JOM.0b013e3181f274d2)
De alto costo en Salud.(Wang C, McPherson K, Marsh T, Gortmaker S, Brown M. - Health and economic burden of the
projected obesity trends in the USA and the UK - The Lancet, Volume 378, Issue 9793)
