Y A Y A S A N R U S T I D A AKADEMI KESEHATAN RUSTIDA ... · Y A Y A S A N R U S T I D A AKADEMI...
Transcript of Y A Y A S A N R U S T I D A AKADEMI KESEHATAN RUSTIDA ... · Y A Y A S A N R U S T I D A AKADEMI...
Y A Y A S A N R U S T I D A
AKADEMI KESEHATAN RUSTIDA
Program Studi DIII Keperawatan
Alamat : Jalan RSU. Bhakti Husada
Telp. (0333)821495, Fax: (0333)821193
KRIKILAN – GLENMORE – BANYUWANGI
FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN (Head to Toe)
MEDIKAL BEDAH (DEWASA)
Nama Mahasiswa : …………..................... Semester/Tingkat :.......................................
NIM : ………………………… Tempat Praktek :.......................................
Ruangan : ……………………………… No. Reg : …………………………….
Tgl Pengkajian : ……………………………… Jam : …………………………….
I. IDENTITAS KLIEN
Nama (inisial) : Penanggung Jawab
Umur : Nama :
Jenis Kelamin : Umur :
Suku Bangsa : Jenis kelamin :
Agama : Agama :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Pendidikan : Pendidikan :
Status Pernikahan : Alamat :
Alamat : No.Telepon :
Tgl MRS :
Diagnosa Medis :
II. STATUS KESEHATAN SAAT INI
1. Keluhan utama
a. Saat MRS : ……………………………………………………………………….
b. Saat Pengkajian: ……………………………………………………………………….
2. Riwayat Penyakit Sekarang (PQRST):
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
III. RIWAYAT KESEHATAN TERDAHULU
1. Riwayat penyakit sebelumnya :
a. Kecelakaan (jenis & waktu) : ………………………………………………………..
b. Operasi (jenis & waktu) : ………………………………………………………..
c. Penyakit:
Kronis : ………………………………………………………………………..
Akut : ………………………………………………………………………..
d. Terakhir masuk RS : ………………………………………………………………..
e. Penggunaan KB : ………………………………………………………………..
2. Riwayat penyakit keluarga : ………………………………………………………………..
3. Alergi (obat, makanan, plester, dll)
Tipe Reaksi Tindakan
……………………….. ………………………………… …………………………………
………………………..
.......................................
…………………………………
....................................................
…………………………………
.....................................................
4. Kebiasaan
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Merokok ……………………… ……………………… …………………………
Kopi ……………………… ……………………… …………………………
Alkohol ……………………… ……………………… …………………………
…………… ……………………… ……………………… …………………………
5. Obat-obatan yang digunakan
Jenis Lamanya Dosis
……………………….. ………………………………… …………………………………
……………………….. ………………………………… …………………………………
6. Genogram :
7. Riwayat lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan
Kebersihan ………………………………… …………………………………
Bahaya kecelakaan ………………………………… …………………………………
Polusi ………………………………… …………………………………
Ventilasi ………………………………… …………………………………
Pencahayaan ………………………………… …………………………………
……………………….. ………………………………… …………………………………
8. Alat bantu yang digunakan
Gigi palsu: Ya / tidak Kacamata: Ya / tidak Pendengaran: Ya / tidak
Lainnya, sebutkan :
………………………………………………………………………….
IV. PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR
A. Persepsi terhadap kesehatan dan manajemen kesehatan
Merokok
Alkohol?
Pemeriksaan kesehatan rutin?
Pendapat pasien tentang keadaan kesehatannya saat ini
Persepsi pasien tentang berat ringannya
Persepsi tentang tingkat kesembuhan
B. Pola Aktifitas-Latihan
Rumah Rumah Sakit
Makan/minum ..................................................... .....................................................
Mandi ..................................................... .....................................................
Berpakaian/berdandan ..................................................... .....................................................
Toileting ..................................................... .....................................................
Mobilitas di tempat tidur …………………………………. .....................................................
Berpindah ..................................................... .....................................................
Berjalan ..................................................... .....................................................
Naik tangga ..................................................... .....................................................
Mandi:Frekuensi
- Penggunaan sabun ........................................................ .................................................
- Keramas: Frekuensi .................................................. ..................................................
- Penggunaan shampoo .................................................. ..................................................
Gosok gigi: Frekuensi .................................................. ..................................................
- Penggunaan odol ................................................... .................................................
Ganti baju:Frekuensi .................................................. ..................................................
Memotong kuku: Frekuensi
Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain,
4 = tidak mampu
AKTIVITAS 0 1 2 3 4
Mandi
Berpakaian/berdandan
Mobilisasi di TT
Pindah
Ambulasi
Makan/minum
C. Pola istirahat dan tidur
Rumah Rumah Sakit
Tidur siang:Lamanya .............................................. ..............................................
- Jam …s/d… ............................................... ...............................................
- Kenyamanan stlh. tidur ............................................... ...............................................
Tidur malam: Lamanya .............................................. .................................................
- Jam …s/d… ............................................... ...............................................
- Kenyamanan stlh. tidur ............................................... ...............................................
Kebiasaan sblm. tidur
D. Pola Nutrisi Metabolik
Rumah Rumah Sakit
Jenis diit/makanan ............................................... ..................................................
Frekuensi/pola ............................................... ..................................................
Porsi yg dihabiskan ............................................... ..................................................
Komposisi menu ............................................... ..................................................
Pantangan ............................................... ..................................................
Napsu makan ............................................... ..................................................
Fluktuasi BB 6 bln. terakhir ............................................... ..................................................
Jenis minuman ............................................... ..................................................
Frekuensi/pola minum ............................................... ..................................................
Gelas yg dihabiskan ............................................... ..................................................
Sukar menelan (padat/cair) ............................................... ..................................................
Pemakaian gigi palsu (area) ............................................... ..................................................
Riw. masalah penyembuhan luka .............................................. ..................................................
E. Pola Eliminasi
Rumah Rumah Sakit
BAB:
- Frekuensi/pola ..................................................... ..................................................
- Konsistensi ..................................................... ..................................................
- Warna & bau ..................................................... ..................................................
BAK:
- Frekuensi/pola ..................................................... ..................................................
- Konsistensi ..................................................... ..................................................
- Warna & bau ..................................................... ..................................................
F. Pola kognitif dan perceptual
Nyeri (kualitas, intensitas, durasi, skala nyeri, cara mengurangi nyeri)
Fungsi panca indra ( penglihatan, pendengaran, pengecapan, penghidu, perasa ),
menggunakan alat bantu ?
Kemampuan bicara
Kemampuan membaca
G. Pola Konsep diri
Pola konsep diri
Bagaimana klien memandang dirinya
Hal-hal apa yang disukai klien mengenai dirinya?
Apakah klien dapat mengidentifikasi kekuatan antara kelemahan yang ada pada
dirinya?
Hal-hal apa yang dapat dilakukan klien secara baik?
H. Pola koping
Masalah utama selama masuk RS (keuangan, dll)
Kehilangan/perubahan yang terjadi sebelumnya
Takut terhadap kekerasan
Pandangan terhadap masa depan
Koping mekanisme yang digunakan saat terjadinya masalah
I. Pola seksual-reproduksi
Masalah menstruasi
Papsmear terakhir
Perawatan payudara setiap bulan
Apakah ada kesukaran dalam berhubungan seksual
Apakah penyakit sekarang mengganggu fungsi seksual
J. Pola peran berhubungan
Peran pasien dalam keluarga dan masyarakat
Apakah klien punya teman dekat
Siapa yang dipercaya untuk membantu klien jika ada kesulitan
Apakah klien ikut dalam kegiatan masyarakat?
Bagaimana keterlibatan klien?
K. Pola nilai dan kepercayaan
Apakah klien menganut suatu agama?
Menurut agama klien bagaimana hubungan manusia
dengan penciptan-Nya
Dalam keadaan sakit apakah klien mengalami hambatan
dalam ibadah?
V. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
a. Kesadaran : ..............................................................................................................
b. Tanda vital :
Suhu:……0C Nadi: …. x/mnt TD: …../…..mmHg RR: …. x/mnt HR: …. x/mnt
Axilla
Rectal
Oral
Teratur
Tidak teratur
Kuat
Lemah
Lengan kiri
Lengan kanan
Berbaring
Duduk
Normal
Cyanosis
Cheynestoke
Kusmaul
Teratur
Tidak
teratur
Lainnya, sebutkan : …………………………………………………………………….
c. TB: ……….cm BB : ……….kg
2. Head to Toe
a. Kepala dan Leher
Kepala : Bentuk dan ukuran kepala, pertumbuhan rambut, kulit kepala
Syaraf : a. Saraf I (Nervus Olfaktorius):
b. Saraf II (Nervus Optikus)
c. Saraf III (Nervus Occulomotorius)
d. Saraf IV (Nervus Trochlearis)
e. Saraf V (Nervus Trigeminus)
f. Saraf VI (Nervus Abdusen)
g. Saraf VII (Nervus Fasialis)
h. Saraf VIII (Nervus Vestibulocochlearis)
i. Saraf IX (Nervus Glosofaringeal)
j. Saraf X (Nervus Vagus)
k. Saraf XI (Nervus Asesorius)
l. Saraf XII (Nervus Hipoglosus)
m. Pemeriksaan reflex
Mata : 1) Inspeksi : ……………………………………..
2) Palpasi : ……………………………………..
3) Pemeriksaan visus : ……………………………………..
4) Pemeriksaan lapang pandang: ………………………………….
5) Pemeriksaan TIO : ……………………………………..
Hidung : fungsi penghidu, keadaan lubang hidung, sekret, nyeri sinus, polip
Mulut : kemampuan bicara, keadaan bibir, selaput mukosa, warna lidah,
keadaan gigi, bau nafas, dahak
Telinga : 1) Inspeksi : ……………………………………………………..
2) Palpasi : ……………………………………………………..
3) Tes bisik : ……………………………………………………..
4) Tes rinne : ……………………………………………………..
5) Test scwabach: ………………………………………………….
6) Tes keseimbangan : ……………………………………………..
Leher : Bentuk, gerakan, peningkatan JVP, pembesaran tyroid, kelenjar
getah bening, tonsil, nyeri waktu menelan
b. Dada
Paru-paru
Inspeksi : Bentuk dada, kelainan bentuk dada, retraksi dada, jenis
pernafasan, pergerakan, keadaan kulit dada, kecepatan, kedalaman.
Palpasi : kesimetrisan ekspansi dada saat bernafas, nyeri tekan, massa,
taktil fremitus
Perkusi : Bunyi paru
Auskultasi : Suara paru
Jantung
Inspeksi : pulsasi aorta, ictus cordis
Palpasi : point of maxsimum impuls, pulsasi aorta
Perkusi : batas jantung
Auskultasi : bunyi jantung ( S1, S2, mur-mur)
c. Payudara dan ketiak :
Kesimetrisan, luka, hiperpigmentasi, pengeluaran, massa dll.
d. Abdomen
Inspeksi : bentuk, warna kulit, jejas, ostomi dll
Auskultasi : frekuensi peristaltik usus
Palpasi : adanya udara, cairan, organ
Perkusi : adanya massa, kekenyalan, ukuran organ, nyeri tekan
e. Genetalia:
Terpasang alat bantu, kelainan genetalia, kebersihan
f. Anus dan rectum
Pembesaran vena/hemorroid, atresia ani, peradangan, tumor
g. Ekstremitas:
Atas :kelengkapan anggota gerak, kelainan jari : sindaktili,
polidaktili, tonus otot, kesimetrisan gerak, kekuatan otot, koordinasi,
pergerakan sendi bahu, siku, pergelangan tangan, jari-jari, terpasang infus
Bawah :kelengkapan anggota gerak, adanya edema perifer, kekuatan otot, bentuk
kaki, varices, kekuatan ott, koordinasi, pergerakan panggul, lutut, pergelangan kaki
dan jari-jari.
h. Kulit dan kuku:
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
9. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
2. Radiologi
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
10. TERAPI PENGOBATAN
Nutrisi :………………………………………………………………………………………..
Cairan :………………………………………………………………………………………..
IV :………………………………………………………………………………………..
Oral :………………………………………………………………………………………..
IC :………………………………………………………………………………………..
SC :………………………………………………………………………………………..
Mengetahui,
Clinical Instructure/CI/Dosen Pembimbing
(………………………………..)
............................., ……………….20….
Mahasiswa
(………………………………..)
ANALISIS DATA
Nama Pasien/Inisial : ..............................................
Ruang Perawatan : ..............................................
Tanggal Pengkajian : ..............................................
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
DAFTAR PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN
Nama Pasien/Inisial : ..............................................
Ruang Perawatan : ..............................................
Tanggal Pengkajian : ..............................................
Prioritas
Ke- Tanggal Muncul DIAGNOSA KEPERAWATAN Tanggal Teratasi
1
2
3
RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama Pasien/Inisial : ..............................................
Ruang Perawatan : ..............................................
Tanggal Pengkajian : ..............................................
NO
Dx
Diagnosa
Keperawatan
Tujuan/
Nursing Outcome
Criteria (NOC)
Intervensi/
Nursing Intervension
Criteria (NIC)
Rasional Tindakan
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Pasien/Inisial : ..............................................
Ruang Perawatan : ..............................................
Tanggal Pengkajian : ..............................................
Hari, Tanggal Jam Dx Kep Implementasi & Respon
EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Pasien/Inisial : ..............................................
Ruang Perawatan : ..............................................
Tanggal Pengkajian : ..............................................
Hari, Tanggal Jam Dx Kep Evaluasi
1
2, dst
S:
O:
A:
P:
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien/Inisial : ..............................................
Ruang Perawatan : ..............................................
Tanggal Pengkajian : ..............................................
Hari, Tanggal Jam SOAPIE
*Kolom ini digunakan untuk dokumentasi keperawatan hari Ke-2 dst.