y DIAGNÓSTICO DEL SÍNDROME DEL NIÑo y EL ANCIANO MALTRATADO

Juan Manuel Cartagena Pastor Médico Forense. Especialista en Medicina uga) .

Asesor Médico Forense del Centro de Estudios Juridicos/España

EL MALTRATO lNFANTn.. El maltrato irú::mtil es un tema de especial importancia por la fre­

<:u encia que va alcanzando día a día y por las enormes repercusio­nes que tiene t:n éstos n iños ya que dejará marcada su vida y en un futuro serán padres y. a su vez. podr;¡n ser de nuevo mallnllado res.

E.."i preciso llamar la atención soh re estos ninos. a lodo el per­sona l de la medicina. policía , profesores. asistentes sociales}' a to­da la sociedad en gent:ral para la detección de es tos casos. que así teniéndolos en cuema. pueden ser sospechados y llega r a un diag­nosti(:o rápido y un tratamiento que pueda ser ef'icaz.

1-1.:\ sido alrededor de los años sesenta cu ando se h a adoptado el término de "síndro rnl'" de l niño mallr.ll.ado". té rmino propuesto por Kempe ( pediatra de la Escuela de Colorado) }' que lo define como ·· L.;I expresió n de abuso}' ab:lOdono d e l niño, que sig nifica lesión fisica y m e mal , abuso sexual. Irato negligente o maltrato de IOdo ind iv id uo m e no r de d ieciocho :IOOS. por parte de la persona ": 1l(.·ar~;I (b de su c uidado )' (.·u stodia . b 3jO circunStanc ia s indicado­f"3S d e peligro o :l1ncn:l za para l:t salud del niooR (Ley Pública 39-247 dI:" la Legislació n Noneameric lOa),

En la actualidad .se u li lil.:l m:'is ampliameme y el tennino abafCI también a los nirlos qut:' ."'\lfren privaciones alimenticias y emocio na­les prov(X':.¡c.I¡I:;. ¡Ibuso sexua l. :\gresio nes químicas. adminislr:¡ció n in-111 . .!(:esaria de:.- m ediGlllllt'ntos n su stancias '1\1 ... alteran e l n o nnal fun­CiO\I:11l1io.:·ntO org:ínic..·( ) provQClnd(,) o simubndo l,:.·nflt'nn cd1.de.. ... (Sín ­dro m e ue Munchau ''''t: n ). as; COIllO ;I([uellas silu:lcion es de negligen­cia de ]:¡s qul:" d ab;lOdono inf:uu il es b l"o nn3 más extrema .

Po driam os <kdr. com o (.bto aproxim :ldo, que entre 8 .000 y 10 .000 n iños son Ill;t!tr:l t :ldos p o r su s p adrl:":; en Esp :u'a r.lda aoo, En o lros p :l ises. COIllO Est:ldos U nidos . 6 de c lda 1000 recién na­..:idos prescnt:1O abu so n .... ko . En los servicios d ... llrgencbs hospi­I:¡larins. :¡proxirnatbmc m e l'l 10"1Íl de tr.lUm:llislIH .... o b servados en llI~'norcs de S afIO.'" .'<on pnl \ ·ocados.

L;¡ Illorta lidad ":11 un prime!' t.·sludio se I:"stimó d e l 5% y solo e l síndrolll(.· de \llll l:'rte 51'lhil :1 d I,:.' los bct:Ultcs sUpt.· r.J eSI:!. proporción 1..'11 10:-. ni110S dI..' I a Ó 1111 . .!."l:'S. Adc l1l:b. en!.r..: lo s ninos de 6 meses

a I ai\o ocasio na más fa lk"Cimiento s que cualquier d.nc c.: r, m :dfo r ­mación O proceso inft'Cdoso )' cm los m: l y()n..~~ de I al"o , so lo lo s :1(,'­cidenté.'s pnxlucirian m ás víc: timas.

AmoRES DEL MALTRATO Generalm ente los que m alt r,Han ;1 los n iii.os suelen ser lo s pa­

dres, aunque putc'd e h :n:o:'rlo cu :dquier persona qllO.: esté rc...:b c io natb o e ncargad:l de d ios, t:llcs com o:

• Los maestros. • Serv ic io doméstico . Nifwras. • Familiares. E$ pocn frecuente q u \" los maltra tos los

agan los abudos o he rmanos m :I}'on..'$. • Personal de la g uardena • Padrasu-os o comp:lñero$ de la lIladnó' o (:·1 p :ld re.

En reladó n :1 la clas(' soci:t l :1 la que pertent.'ccn SlIc.:·!c.:-1l s~'r I : l .~

clases socio eco nó miCls m:ís clo.::primilbs . En cuanto :11 estado psiquin l do:' lu s padres, :dgullo s PlI<.:dcn t <.:­

ner enf(.' rmt"dades m entales como: I'sico . .;is dclir..lntc.:·s. Ir:'ISlo rno :\11 -

¡isodal de b per$onalidad. fanát icos, c rueles, al teraciont·S 1lc.:·\ lró ti · C:I S. depresiones c rónicas. alcoho l ismo, drogadin: iú n . c.:Je fidl..· lll'i:I .... m entales. Au nque b mayori:l suden .se r t'Onsider:.ldos po r I;¡ soci\..' ­d ad C0 l110 normal ... s.

L" rela<:ió n d ... lo s padres ex iste nte entre si. sue le.:- So;:'r b <k 111:1-trirrtonio , muc hos de ellos co n proble m as fami lbrc:',.., <';'nllló lllk e>s )' en b mayoría de los C:lSOS a lguno dc: 11.) ,.. n 'myugl..:I> '-.'s :ll!.:o hó lico o drogadiclo.

Es curios() I.,-o mprob:-.r que:.- el niiio cuando vive solo (,'(,In su pro­genitor no suele sufrir ma los trat os, :11 <.:o ntr,lrio que (:u:lrldo \·ivl..' con la p:-treill. entonces sufrt.' los m :lIu s tratos por parte ch..' :lmbos, sigui¿ndo lc: el orden de fro;:' cu..::nc ia <.:1 padrl..· y po r último la m :ldrl..·. 3unque es esta la q ue gene-r:!lm l'ntc: pa S:l m:ís tiempo ( '(lJl 1..,1 nii,\) .

13s ed:ldes también influ}'c' n , sk'ndo c:n 1:1 1ll:J )'orí:l d I..: los (-asa s pareja s jóvene~ de person:didad inlllad u r:.l , in\..'lu so (k~ pl:.'queños lam bien sufrieron malos tr.HOS por p :l rtc <.k sus padro;:'s: l'n ('SIc: e l ' so habría q ue co nsidera r eSlo s t ipos d o;:' m :dns Ir.IIO' ... como COIlI>C­cuenc ia de lo que ellos aprl.:'ndil..·rnn ú v ie ro n de:.- sus p:1d .. ,,:.'s. pc.:'n · sando que: c:s:, c:s 1;1 forma de cdlJ <.::ar :1 sus hijos.

Lo s f:l c¡ores que m :is influyen I:.'n c: 1 compo rl:unil'1l10 d e.:: bao.'; padres 50 11 lo s siguientes:

• Privac ió n cmocio n:-tl. por bita dc: :Imor. ;,fC:I..·lo. ele.

• Considerac ió n de quo;:' el n iño es indigno <k' ser qUC' li do, por

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______ ~--~----~------~---- I cawms relacionadas con él, como puede ser comer mal, llorar, enfermedades o causas no relacionadas directamente con él, como puede ser el abandono de la familia por parte de alguno de los progenitores.

• Aparición de una crisis económica, familiar o laboral. • Separación del niño y los padres por partos complicados, en­

fermedades puerperales, etc. • Falta de apoyo por parte dd otro cónyuge en el cuidado del

niño. • Incapacidad para cuidar y asistir al niño . • Educacional: al considerar el maltrato como una forma de

educación. • Fnlstraciones. • Enfermedades crónicas.

MALTRATADOS Los niños maltratados sufren la violencia en la mayoría de los

casos durante los cinco primeros años de vida, siendo la cota de mayor frecut:ncia en los doce prirrIeros meses; aunque influye tam­bién la edad del niño con respecto al tipo de maltrato recibido co­mo ya veremos mas adelante.

Comparando las niñas con los niños, existen autores que dan ma­yor frecuencia de maltratos en los nii'l.os, aunque otros solo observan una diferencia muy ¡xx:o significativa con relación a las niñas.

Estudiando las caracteristic.1s más comunes que se presentan en estos niños, vemos que por sí solas no tienen por que influir deter­minantcmente, pero que todas juntas pueden dar una idea de ellas:

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Premamridad. Al tener la madre un sentimiento de culpabilidad y ~n muchos de éstos por un sentimiento de fracaso al no ha­ber dado a luz a un niño por vía normal y haber precisado de una cesárea Separación materno - filial. Resulta de extraordinaria importan­cia el contacto físico y psíquico del niño con su madre. Niños no deseados. Niflos con diferente sexo al esperado por los padres. Gemelos. Hay autores que dan mayor frecuencia de maltrato en los gemelos, se supone que es por la sobrecarga de trabajo que producen en los padres. Niños nacidos fuera del matrimonio. Al manifestarse una rela­ción que la familia o su ámbito social no acepta, en este caso e l niño puede sufrir malos tmtos por parte del padre, de la ma­dre, así como del compaflero. Retraso mental. siendo los más frecuentemente maltratados.

• Malformacio nes congénitas. Tambié n éstoo niños son los que más veces sufren ma los tratos.

• Niños hiperac tivos que pueden lIeg;¡r ;¡ ¡lgOtar a los padres y e s­tos como respuest<1 desencadena n ;Ictos violentos sobre e llos.

• Nii'los que n o responden a las exigencias de los padres. la nto fí­sicas como psíquicas.

Como consecuencia ele esto, la gra n mayoña d e t.'Stos niños so n te­me rosos, tímidos, pasivos, obedientes, e le. Obligados por su experien­cia, caracterizada por amenazas, son niños que no ext~rioriz.·-\O sus sentimientos, están reprimidos y resentidos y creen que no solo sus padres s ino todos los adultos pueden cometer actos viole ntos contra ellos~ resultando así que lo que han visto y aprendido les convie rte a u na pane de e llos e n personas agresivas y violentas .

Pane de eslOS n iños tie nen un sentimie nto de culpabilidad impor­lame, se C1ee n malos y to ntos, porque es lo q ue han oído siempre y piensan que ellos son la C""dusa de que lodo vaya mal en 1:\ familia, s in­tié ndose una carga o esto rbo para sus padres, de fom1 :1 qlle a lgunos pie nsan incluso e n e l suicidio.

La relación con los demás niños d e la escuel;¡ suele ser muy super­ficia l. Al ser muy soliwrios, tristes y retraídos. suelen ser niños difíci les que se mueSlTan temerosos con el reslo de la gente . Ime nta n ocultar los s ignos de viole ncia sobre ellos y nieg.lO cualquier p regunta rela­cionada con este tema. incluso cuando so n llevados a l médico resu lta muy difícil descubrir la etiología. porque s iempre lo nieglln al estar so­metidos a las ame na z.as de los padres ó paro tratar de encubrirlos.

I ESIONOLOGÍA

A· I .FSIONES FislCAS: 1- Lesiones Cw ánea5: a) Contusiones b) Hematomas c) He ridas d) Quemaduras e) Mordedurds O Alopecias

2- Lesiones Esqueléticas: a) Fracturas b) Luxaciones e) Lesiones Cra neales 3- Lesiones Neuro/ógicas y sus seclleltls. 4- Lesimles Viscerales

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5· II t foxicacimles 6- Negligencias B- I ESJONES psiQUlCAS.

C - ABUSOS SEXUAl ES: 1- Pa ido filia 2- Violación 3- Incesto 1- Explotación Sexual

lESIONES FÍSICAS Su e len ser múltiples y producidas por gran cantidad de insuu­

me ntos, fa mo naturalt:s (manos, pies, br:azos, cabezazos. etc.) co­mo no natura les (basto nes. cue rdas, zapa tos, látigos, reglas , cintu­ro nes, e tc.) Tambié n son frec uentes los e mpujones, tirándoles a l suelo, golpeándoles con las paredes, o impu lsándo les escaleras ab:1jo. Las lesio nes que se producen por es te tipo de violencia son:

1. LESIONES CUTÁNEAS a) Contusiones: Son lesiones traumáticas ocas io nadas en los te­

jidos vivos por el choqu e viole nto con un c uerpo o btuso, s in pro­ducirse solución de continuidad en la piel, que se d e prime. pero venciéndose la elasticidad de los tejidos pro fundos que se lesio­nan . Genera lme nte se localizan e n la cara y en las nalgas, yencon ­trá ndosl;' no solo un:l, s ino varias e n diferentes mo mt:ntos de evo­luc ió n .

b) Ht:m,ltomas: So n de rr:1Il1es sa nguíneos e n el espesor del te­jido subcutáneo en e l que hace pres ió n. producie ndo una cavidad neuformada. Tambi~n locali zados e n c ualquie r ZOn;:1 del c uerpo, aunq ue son mús frec ue nt es e n la s zonas descubiertas. Se suelen o h servar hematomas con dife re ntes coloraciones que van desde el rOjo intenso lus t;J el a ma rillo - verdoso, lo c ual indica que estamos ame he matomas en dis tint os Rrddos de e volución .

('") Heridas contusas; Está n producidas p o r instnlll1Cntos contun­d e me s q ue . adem;ÍS d e contu siones en menor o mayor grado. con ­sigue n ve nce r b e las ticidad cut:ínea. dando lugar a soluciones de continuidad e n las que h:ly desg:IIToS y lacer:lcio nes de tejidos. Causadas por multi tud d e ins trumentos , como son: biberones es­trellados cont ra la cara, c ue rdas ¡l.pretadas, o <.:ualquier otro objeto. En muchas ocasiones, a l inte ntar s ilenciar;1 un niño que chilla, con un::! alime ntac ió n forzada e impaciente, se le pro vQCllll heridas e n los labios y e n el fre ni11 0 aunque éstas les io nes tambié n son muy C:lra cterísticas d e las fucrtes bofetadas t:n la cara impactando la ca­r:1 inte rna d e los 13bios contm las piezas dentan;.!s.

d) Quemaduras: Son lesiones destructivas producidas en los te­jidos del organismo por la acción del c:t lor. Junto :1 las heridas que hemos descrito anteriormente son las que más frecuentemente se presentan. Normalmente la quemadura reproduce fielmente el ob­jeto causante, como pueden ser los '.ldiadores. pl:tnchas o IXlrrillas calientes, cigarrillos. etc.

Otro punto de interés lo constituyen las quemaduras por agu:t o lí­quidos calientes, tanto por la escaldadura como por baños intenciona­dos y pam poder diferenciar éstas de los accidentes, nos pooemos orientar, entre otros muchos d::nos, e n que en la accidental hs zonas axilares aparecen libres de quemaduras. Por ejemplo. una qm:madura en la nalgas se produce cuando uno de los padres sostiene los mus­los del niño entre el abdomen, le sumerge éstas y el perineo en agu:l hiIviendo como castigo a la enuresis; se producen entonces unas que­maduras circul:tres en las n:tlgas con un borde definido de la lesión. las m anos y Jos pies eSl.1.n indemnes. algo incompatible con una caí­da en la bañera o al abrir el grifo estando dentro de ella. L:.! inmersión forzada de una mano o un pie se realiza como (,.,lstigo y queda una quemadura muy bien delimitad .... en los bordes.

Generalmente las quemaduras son un tipo de maltr.tto más pre­meditado y cruel que un golpe o paliza e n un momento de contu ­sión o enfado.

e) Mordeduras: Es una contusión compleja, producida por un mecanismo de presión mantenida o presión - tracción de ambas ar­cadas dentales sobre el cuerpo. Es fácil de diferenciar por las carac­tert,ticas de la arcada dentaría: tamano , número de dientes. etc.

Tendremos que hacer un diagnóstico diferencial con las mordedu­ras de animales o de ninos, mediante estas características descritas.

f) Alopecia: Es un trastorno que se camcteriza por una zona ca­rentes de pelo en donde normalmente sí exisle.

Pueden ser de dos tipos: •

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Por desnutrición, falta de cuidados o estados ca rencia les en ge­neral. Alopecias traumáticas por tirones bruscos de pelo . El diagnóstico diferencial se hará porque en e l priml:'r caso seria alopecia difusa mientras que en el caso segundo estaría localizada.

2. LESIONES ESQUELÉTICAS a) Fractu,dS: Son roturas óseas producidas por la aCClon de un

trauma violento e intenso que supera la resistencia del hueso. Se ha llegado a decir que la gran parte de las fracluras vistas en

los ninos durante los dos primeros anos son debidas a malos tratos. Generalmente afectan a las extremidades, siendo las más frecuentes

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la fractura en e..<;piral del húmero. fractura dista l del radio. Fractura bilateral del te rcio medio d e l fémur. fracturas m etafisarias. despren. dimientos m e tafisa rios. fracturas costales. etc.

b ) Luxaciones: Es la pérd ida permanente del contacto emre las superficies d e una articulació n . La m ás frecuente es la luxación d el h o mbro. a l levantar brusca m ente los br.nos del niño.

e) Les io n es C raneale.s: Com o 13 fra ctura parietal bilateral o las frac tllT';¡S linea les del occipita l.

3. 1 E.$IQNES NEUROLÓGICAS Siendo I;¡ m :'ís frecuent e y m ás grave el h em3to m..1 subdural .

Sude est;1r producidas 31 ser estrellados los niños contr:J b pared o al ser golpead os con 135 m anos. barr.lS. e lc.

Los niños se presentan a m enudo en fo rma y con con\'lIlsi o ne:s y :¡IAUna,,, vcce.s con frac turas c rane..1les 3socia(bs. Cuando n o es ..:vidcnlc la fra clura . b clio logb dc CSt.1 Ic..<; ió n se expliCJ por un violento "_1r.md(."O: 1..1 r.ipida 3c<.:lcració n y d C5:1ccl c ración d e 13 o' h e"...:¡ al ;¡UIll<.:m ;lr r d isminuir el "_1r.lnd(.·o OC'3si o na un d esgalTO de las Ve n as anasto Tlló tie;¡ q u e ori~dna una h ClllOl'T3gi:J q ue acaba en d espac io subdur.d . gen eralme nte de fn nn:l hila teral.

SI.' pr.-xluce ('n much a." ocasion es x"'CUcb ..... ncurológic:ls com o: k·sinn..: .... ()('ulan,· .... p ;Ir.l pkjia . <.:pilcpsia lraum:'itiCl . etc .

4. I E.$IQNES VJSCERAlL..'" Son lo ... l r.lu lll:ltism os Ult raalx l o mina ll"",". b scAund.1 Clusa nús

fn :Cu e lH c d t: muen (' en l o~ n 1l'os ap:llt!'ados. Los h:tlbzgos más fre, ('tlcn tL·." ~on I,h !io iJ.!uk'ntI.· ... : ht:1ll0 1T.lj:.!13 intraahdo minal . perfo rado­IW.~ d t: <.:~ Iórna¡:to. cst:lll id o dI...' M,i.!.ado. e..:;tallido de h :¡ 7.o. hem o rr.l ... Ai:1 ... , lhpl ~·Ur.I I . trau mat ismo pan(T(·.'UÍ<'o, dC'S~3 rTOS m csentéricus. o dt:1 intc."lino ( k'I~:ldo en d lup r d o nde (' xi~tcn con e xiones liga, 111(·Tl\o .. ; a ..... com o to"s d GI:SO dd duodeno r p'}'\lno proxilll.1L

5. INTOXICAC IONES ¡'ihimanwnt(· c .. ¡ (· C~ un tipo o:.k· 1ll:l llr.l IO que ha aUlllcnmdo

('Cln.,kkl';l hkl1le nt ~· 1..:1." mj~ fn.. .... ·u~·n¡(· ... "'On por du.qicus ingt.>:ridos po r nii\o:-; que lod;I\' fa n o lo p UL-dcn ha o.·r d e fo nna accident::tl, ('O,

rno !c) .... I IK·d ic;Ull(·n to .... CI lio.' In. .. que SOTl d~~ uso fl( .. "Cue:nt c 135 ;¡spi . ri n : .... y 10 ........ <.·d:lnt(·s. e!ioIL' frlti lllo p.lr.l .IL":ll[;¡r el llanto del 011'0.

l.o . ., (Irn~:HIi(11l" r alc'011<SIII.·o" nludu." , ' C<."'C."; ll"".s proporcionan a ... 11." hilns hcroín :, y :-rkohn l. •

6. OMISiÓN

Con~ i~ t c e n d :l han<.lol\O () fa lta de l 'uÜbdos que el nir'o ne<t. .... "j l ;l : alimentac ió n . :I ... istcncia m (·dic:1. l...--du (";l ción . G lri1'lO. pfOCCC--

ción, etc. Como consecuencia se producen pérdida de peso, dismi­nución de tejido graso, discordancia entre tallas y edad del niño, ca­ra senil, eczemas, raquitismo, etc. Cabe destacar también un tipo es­pecial de maltrato, como es d confinamiento del nif'Lo e n lugares frias , pequeños y oscuros.

a) Lesiones psíquicas. Las lesiones psiquicas adquieren una gran r€lev.lncia dentro del

cuadro de las lesiones por sus gmves secuelas ya que todo queda impreso en la mente del niño. Generalmente las lesiones psíquicas ocasionan alteraciones afectivas y psicomotoras.

Las alteraciones afectivas son del tipo de la angustia. la timidez. la tristeza, el retraimiento, etc. Pueden presentarse todas sin lesio­nes físicas, como ocurre e n la familia que pasa la mayor parte del tiempo regañando, insuhando, echándole la culpa de todo. de for­ma que, aunque no reciba golpes físicos. los recibe psicológicamen­te. Siempre que hay lesiones físicas se produce un daño psíquico.

Con relación a este punto, ya no solo son las familias de nivel socio-económico bajo las que con mayor frecuencia infieren malos tratos a sus hijos, sino que precisamente e n las familias m¡is ricas que no tienen tiempo paro dedicarlo a sus hijos , estos se ven aten­didos por personas extrañas y. aunque no carecen de nada mate­rial. si echan en falta el afecto y el cuidado de sus padres.

Hay que señalar también que el ambiente de malos tratos reci­bido durante la infancia e incluso en la preadolescencia y adoles-

• cenCia, marca de forma significativa la personalidad del adulto, que después podria influir y hasta desarrollar una personalidad psicopá­tica, cruel. agresiva e incluso llegar a la delincuencia .

b) Agresiones sexuales. Es la implicación de niños y adolescentes depe ndie ntes, en

cuanto a su desarrollo, en actividades sexuales que no comprenden plenamente y para las cuales son incapaces de dar consentimiento.

Paidof¡]ia: es una alteración sexua l que consiste en la atracción sexual por ninos. Pueden ser horno o heterosexual.

Violación Relaciones incesruosas: En todos estos casos la mayoría de las ve­

ces suele ser padre-hija, y se da en casos de familias aisladas. La ma­dre no suele ser ignorante de esta circunstancia, sobre todo en inces­tos prolongados, pero callan por ser demasiado dependientes del ma­rido. La víctima es frecuentemente la primogénita y puede producirle alteraciones sexuales posteriores. Desgraciadamente, una vez suprimi­do el incesto, la unidad familiar nunca volverá a ser posible.

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4- EXPLOTACIÓN SEXUAL: Referido a los actos que se cometan con los ninos en relación

con la prostitución y la pornografía (tanto s i actúan como clientes o como protagonistas.) Todo esto crea en el niño en edad escolar, estados de angustia, pánico , depresiones , histerismos, etc. Y ya du­rante la adolescencia caen en depresiones. rebelión, aislamiento socia l, alteraciones en el desarrollo sexual.

En Estados Unidos algunos estudios indican que el 2(YVo de las mujeres y el 10% de los hombres sufrieron abusos sexuales antes de lIeg¡¡r a adultos. En algunas invest igaciones recientes los abusos sexuales constituyen la principal forma de mahrato en la infancia.

Estos ninos maltratados suelen tener una forma de comporta­miento especiaL suelen ser niños con un déficit psicomotor impor­tante, no suelen e xpresa r s u s sentimientos, y por tanto, no s uelen ll ora r. ni reír, e incluso a veces no emiten ningún tipo de sonido y no hablan , debido a que padecen un estado de temor continuo. Si esto se prolonga durante un cieno tie mpo, es segu ro que las rela­ciones <:on el resto d e las personas sea n muy deficitarias y como consecuencia existirá un retraso sensible en su maduración, que puede c re;¡r e n e ll os un sentimiento de automa rginación, pudien­do desembocar en la delincuencia de menores.

Rcconocintiento médico Por lo g e nera l, <..'stos abu sos se deducen p o r los s ignos exter­

n os, pero mucll;}s veces h ;¡y qll <:' recurrir a la his toria y otras tener gnn suspicac ia pan establecer el diagnóstico. El examen médico legal debe hacerse CU;l.nto antes par..l tipificar las lesion es y tam­bié n <.lehe Ser repe tido días m ás larde. Solo la evolució n de las le­s iones permite darse c u e nta. por t'x:imenes conlpantivos , de la na­turaleza y <-!L' b é poca de Sil ;¡paricion .

Las lt;:s illl1(;'S C'; ueJ en car:acte ri z:¡rse por: a) i'\"lultipli c iela<.l .

u) D ive rSÍ(bd: eros ió n . '-'quimos is, bolsas seros:.lnguíne as, heridas nds o llle n os pro fundas. quemaduras ...

c) Antigüe dad dife rente de las k ..síont;:S, hericL1s recientes 31 lado de c icauices rnjas hbncas o pigme nt:¡d;¡s. equimosis de colo rac io n es variadas que indi(~ lll I;¡ sucesió n de los golpes rL'"Cienles y antiguos.

d) l.11g:¡f de pn..:dilecc ió n ; panes dcscUDie¡1aS cid c u erpo: cabez.'!. . o re j:l ... , nari z, manos. a n\(;.·l ll~ ¡ZO:;, nalgas. ¡XllllOrri\bs, pies. El pe­c ho }" d vientr!o' !o'$t;in g e nerahl l!o'lUe m ;is respetados. El di:tgnó stico m é dico-legal d e estas I!o'siones a vece:,,; tro pieL1tl

con v:¡rias dificultades . El int(::rro gato rio de los padres o d e lo s ni­ñ o:,,;. en mllch:¡s oGls ío nl:'s :Herrorizados, no s lll.:' lt:> pres tar gran :l}'u -

da. Es frecuente que, al atender a un niño con múltiples magulladu­ras, los padres digan que las presenta con facilidad al golpearse contra los objelos; en estos casos deben efectuarse pmebns de coa­gulación, para descartar casos de púrpura trombocitopénica idiopá­tica. Las equimosis, las contusiones , pueden proceder de caídas o golpes que acampanan a los juegos de los niños. Otras lesion,",s sue­len estar localizadas e n las partes salientes. pero a veces presenlan características propias de haber tirado al niño bmtalmente a l suelo, de ahí que se deba analizar la gr.m diversidad de lesiones.

También las huellas observadas pueden provenir de fon:inculos, sabañones, dermitis purulentas o cost rosas , o lesiones de rascado. por eso conviene hacer un buen diagnóstico diferencia l.

OlraS veces. nos tendremos que va l,", r de las formas de las lesio­nes para poder definir su naturaleza , como son:

Arañazos: • Líneas rojas que dejan golpes de un bastón. • Doble surco azulado camcterístico de golpes con cuerd:l

o cuero. • Magulladuras opuestas causadas por pellizcos. • Huellas geométricas recordando la forma del instrumento

utilizado, elc. En cuanto a la privación de alimentos, sí se puede demostrar que

existe una hipo alimentación. por el aspecto genera l del n ii'to desnu­tridp, pero no podremos probar con ello la privación imencional de alinÍento, sobre todo si no hay signos de violencia concomitantes.

Relacionado con la falta de cuidados se puede reconocer f¡1cil­mente por el aspecto externo del nino. vestido, cabellos sucios con parásitos, piel cubierta de suciedad; pero tampoco aquí podremos probar que ha sido intencionado.

Cada padre tiene una versión diferente del ··accidente·· . Alegan que el niño se lesionó por sí solo. Por ejemplo: que su hijo de cua­tro meses pasó el brazo al rededor de las barras de la cuna y al caer se lo fracturó. El padre acusa a la niñera, al vecino o a su hermano menor; hay que ser, por tanto, escépticos, aunque, por supuesto, debe interrogarse al acusado en privado.

Suelen tardar varios días, e incluso semanas. en solicitar asisten­cia m¿dica, lo cual nos puede dar una pista del intento de oculta­miento de las violencias. Suelen consultar rt:!petidamente por las mismas causas o aparece IL también otros hermano lesionados.

Siempre que exista sospecha debe internarse al paciente en un hospital , aun si la lesión no es grave, con el fin de investigar el hogar y observar la conducta de los padres mientras su hijo esta ausente y también con el fin de proteger al niño. Para el diagnostico médico -

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legal nos podemos valer también d e una cierta psicología al tratar a los padres o encargados d e los niños . Una vez establecido el diag­nóslico, se comunica a los padres, con mucho tacto, los hallazgos, de fo rma que comprendan la discordancia de sus relatos.

Generalmente los padres escogen a uno de sus hijos como el objetivo d e su cólera , p ero en ocasiones ésta se dirige a varios her­manos, si no a to dos, de manera que, establecido el diagnostico, hay que examinar también a los otros hermanos.

Es necesario tener una actitud de ayuda , más que de acusación; porque , como ya hemos dicho, para poder salvar a l niño hay que tratar a toda la familia .

Es responsabilidad del médico e mitir un parte a l juzgado, en e! que se describan las les iones, para que se pueda proceder a realizar las investigacio nes judiciales correspondientes.

Es responsabilidad de la sociedad denunciar los casos de mal­trato y ponerlos en conocimiento de la Policía Municipal y Fuer¿as de Seguridad del Estado para que realicen las averiguaciones ne­cesa rias. De Fiscales y Jueces aplicar la legislación vigente y del Le­gislador poner los medios adecuados que salvaguarden el derecho a la salud y la vida y en general por su vulnerabilidad, los dere­chos fundamentales del meno r.

MALTRATO EN EL ANCIANO Siguiendo a Milner, se entiende por maltrato en el anciano, co­

mo aquellas s ituaciones no accidentales en [as cuales un anciano sufre daños físicos, deprivación de su s necesidades básicas o daño psíquico como resultado de un acto o una om.isión por parte de qu ienes deben cuidarle.

El aumento de la longe vidad ha traído aparejado una serie de pro­blemas que afectan cada vez a un número más ekvado de personas.

E[ envejecimiento supone un deterioro progresivo del organismo que afecta de fo rma progresiva a la participación social de! individuo.

La jubilación del es un momento importante, es en general e! momento de! paso de [a actividad a [a inactividad lo que puede provocar s ituaciones de inadaptación, pérdidas de identidad, no saber que hacer con e! tiempo libre, pe rdida de rdaciones socia­les y tendencia a la sociedad. La vejez es un proceso que no se produce d e forma uniforme en todos los individuos.

Es cierto, tal como refiere Eduardo Osuna que a lo largo de la h istoria [a estimación social del anciano ha ido decreciendo, que en las culturas primitivas ocupaba un lugar primordial pero hoy en día hay un desplazamiento d e la estima social hacia [os más jóvenes.

El envejecimiento supone un deterioro orgánico con un aumen­to del padecimiento de enfermedades c ró nicas de tal manera que

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efe (o nna progres iva e l anciano tiene mas dific uhades para rea lizar las tareas más elementales de la vida co mo aseo personal , vestirse , alimentarse, moverse, llegando a precisar del cuidado continuo de una o más personas.

1..3 preocupació n por el maltrato e n las personas ;m cianas slIrge en los años 90 a lravés de los medios de comunicación }' diferentes publi­caciones donde se consta ta la susceptibilidad del :mciano a SC;! r objeto de malos tr.ltos }'a sea e n el ámbito familia r como en e l institudo na\.

Se puede considerar diferentes fo rmas de mahrato e n función d e sus caracteñsticas :

• Maltrato físico • Maltrato p s icológico. • MaltralO econó mico • Abando no .. Abuso sexual

En función de la frecuencia, podemos distinguir un maltrato es­porádico y un maltrato habitual.

Los datos existentes de maltrato en el a nciano arro jan un:!. eSC4l-53 fi abilidad siendo de muy difícil va lor.I<.:iÓn por ocu ltarse en el en­torno tanto familiar como instituciona l pcns;mdost' que los casos que se llega n a de tectar son mini mas co n re lació n a la verdadera magnitud del proble ma , aportando O suna diferenles factores de riesgo que pueden favorecer la v iolencia como son:

• • vivir en un ambie nte fami liar vio le nto. • tratarse de sujetos débiles. • d emanda continua de necesidades . .. a lte raciÓn d e las funciones cognitivas . .. dificultades económicas. • problemas d e alco holismo en e l seno de la familia . • alteraciones p s icopatológicas, trastornos de afect ividad

O inmadurez d e l agresor. Inicialmenle se puede considerar a todo anciano como una víc­

tima potencia l. La d esintegració n de los hoga res es frec ue nte y el anciano se ve sometido tanto a accio nes u o mis io nes co nSC;!(-uencia de esa desintegrac ió n de la que e s uno d e los su jetos .mis d éh iles y vulnerables por su inca pacidad y dependencia lo que produce acti­tudes de desprecio.

Se pueden e ncontrar lesiones ffs icas como contus io nes de dife­reme grado evolutivo, e n diferentes partes d el (·uerpa , que los acompañantes atribuyen a C'.Iídas p e ro qut' al mis mo tiempo d iscre­pan sobre como ocurrie ro n los hechos.

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También resulta de dífícil explicación para los familiares el pe­riodo de tiempo transcurrido entre el momento de acaecer la le­sión y la demanda de asistencia médica.

La falta de higiene, malnutrición , actitud de menosprecio por los cuidadores, lenguaje amenazante, son otros datos de interés.

La exploración física del anciano debe ser cuidadosa te nie ndo e n cuenta el estado general, la nutrición , e l aseo, heridas abando­nadas. e tc.

La s más fáciles de observa r son las de la piel donde se podrán ubservar contusiones, quemaduras, heridas. mordeduras en cual­quier parte del cuerpo. en la cara.

Lesion~ al rededor de la boca y afectando a mucosas, en las ore­j;ls. en región occipital. en cuello donde frecuentemente son digitadas.

En tórax asociadas a fr.J c lUras costales. Y en abdomen asocia­das a contusiones profundas en ó rganos.

En espalda y na lgas. veremos comusiones que dejan la huella del objeto.

En miembros , funda m ent¡¡ lmente se apreciarán e n porciones proximales y en antebrazos como s ignos de defensa.

Lls lesiones esqueléticas son muy frecuentes y hay que valorar­las con prudenc ia teniendo en cuenta las enfem1edad es, osteopo­rosis , dificultad en la estabilidad que dan lugar a c;\fdas, coi nciden­ci;¡ entre ellas. etc.

Los traumatismos craneoencefálicos son habituales al ser la ca­beza tma zona de mayor elección para golpear pudie ndo llegar a la muene del anciano. También es causa de muerte las lesiones vis­cerales por las hel110rragias internas como es el caso de la rorur.J d e hígado o estallido de b;¡zo.

Junto a la s lesiones físicas hay que cont;lr con todo tipo de amenazas. 3bandono en los cu id;telos más ele mentales de 31imen­tació n. }' ;¡seo o inmoviliz:tció n con fo rmación de ulce rnciones .

lntoxictció n por todo tipo de s u :>tanc ias entre las que se e n­c uentran ]:¡s sust:mcias psicoactiv:¡s )' que pocas veces 113n1311 la :¡tención a terceras pe rsonas que pl1eden conducir al denon1inado síndrome de I\" lunchausen por poderes sometiendo ;¡] a nciano a múltiples prueba .... m <Ó""dicl:> por s ínt o m:1$ de difícil explica ción que tienen su ca u :>a en J:¡ administr:lción d e s us (:1ncbs y fán11acos de tudo tipo y que desorientan ;t los m"'dicos. s ínto m as que des:lpa­recen cU;lndo s,,· ais la al :¡ncbno del c uidador.

OtrolS veces [;¡ s intoxicac io nL's son rnedic ,l111eniosa:> por exceso de tr.:mquili z:ulles n inductofL'S cid s ue l10 p:tr.l que no moles te :¡ l()s cuidadores.

La dete<.:ció n del maltr:.l1o e n el :tnC\ano no es f:idl al s ituarse h,lhi tualrneiltt' en el :imbito f:1mi!i;tr y si lo:> s ignos aparecen de I"or-

ma aislada no son una prueba vá lida aunque pueden poner e n a ler­ta para profundizar e n el caso.

Esa alerta proviene habitua lme nte de personas a je nas a e llos ya que su queja o es mínima o es indirecta. Una vez más será la sodc­Ciad la que tenie ndo conciencia del problema dd:>ern poner tocios los medios para su detección mediante la comunicació n a las aut o­ridades d e los casos sospechosos.

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