Aplicación de los mini implantes como anclaje Dra. Ana Irma Cubero [email protected]
1
Universidad Latinoamericana de Ciencia y Tecnología
ULACIT
Postgrado en ortodoncia y Ortopedia Funcional
Análisis de la aplicación de los mini implantes como anclaje
en la competitividad en diferentes casos clínicos tratados en
el postgrado de ortodoncia de ULACIT
Residente Ana Irma Cubero Segura
Tutor: Dra. Ana Lilia Dobles.
II Trimestre
2010
Aplicación de los mini implantes como anclaje Dra. Ana Irma Cubero [email protected]
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Tabla de contenido
INTRODUCCION…………………………………………………………………………..3
Antecedentes ........................................................................................................................... 4
Objetivo Específicos ............................................................................................................... 7
III MARCO CONCEPTUAL ................................................................................................. 8
Fundamentos del anclaje ........................................................................................................ 8
Tipos de anclaje .................................................................................................................... 12
Implantes para anclaje absoluto ............................................................................................ 16
Implantes Convencionales .................................................................................................... 19
Implantes Palatinos ............................................................................................................... 19
Mini Placas ........................................................................................................................... 24
Consideraciones Anatómicas ................................................................................................ 26
Indicaciones y contraindicaciones ........................................................................................ 32
Instrumental para Mini implantes ........................................................................................ 35
Técnica quirúrgica para la colocación de miniimplantes ..................................................... 36
Técnicas: Biomecánicas con aplicación de mini implantes.................................................. 40
Intrusión de molares ................................................................................................................. 40
Corrección de mordida abierta anterior .................................................................................. 43
Corrección de profunda abierta anterior ................................................................................. 46
Enderezamiento de molares ..................................................................................................... 47
Enderezamiento del canteamiento del plano oclusal ............................................................... 50
Corrección de casos con extracciones....................................................................................... 50
Distalización .............................................................................................................................. 51
Erupción de piezas retenidas .................................................................................................... 53
Expansión asimétrica ................................................................................................................. 55
Prevención de complicaciones y fracasos. ........................................................................... 56
IV PRESENTACION DE CASO ........................................................................................ 59
Caso # 1 Intrusión de incisivos superiores por mordida profunda ...................................... 59
Caso # 2 Intrusión maxilar para disminución de sonrisa gingival ...................................... 70
Caso # 3 Distalización de molares y premolares mandibulares ......................................... 82
V RESULTADOS ................................................................................................................ 92
VI CONCLUSION ............................................................................................................... 95
VII REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS.......................................................................... 97
I INTRODUCCION
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La ortodoncia se basa en el manejo de fuerzas para mover las piezas dentales
pero claro está, que toda fuerza ejercida causa una reacción opuesta (3ª Ley de
Newton “toda acción tiene una reacción”), estas fuerzas opuestas por lo general
son desfavorables y pueden afectar el anclaje.
El ortodoncista tiene que velar
constantemente por el anclaje ya que de este
depende el éxito del tratamiento. En algunos
casos se requiere máximo anclaje en otros no,
lo importante es ser cuidadoso, de acuerdo a la
mecánica que se requiera.
En este estudio se presentan bases teóricas
y diferentes casos clínicos en los que se
aplicaron de miniimplantes como anclaje al
tratamiento de ortodoncia.
Se mencionarán los diferentes tipos de miniimplantes, materiales, forma y
dimensiones , tipo de unión con el hueso, y las funciones complementarias para
las diferentes mecánicas ortodónticas.
Se explicará según el caso clínico, el propósito de los miniimplantes, ubicación
anatómica, biomecánica a utilizar en el caso, ventajas y riesgos.
Echarri menciona que el surgimiento de los miniimplantes son uno de los
acontecimientos más importantes de la historia moderna en ortodoncia.
Los miniimplantes vienen a contribuir de forma relevante en la ortodoncia para
pacientes parcialmente edéntulos, con compromiso periodontal en el cual no
tenemos el anclaje dental ideal.
Ilustración acción reacción Fuente
http://www.humanizate.com/imagenes/ editorial/principios/accion.jpg
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Dentro de los casos clínicos que se presenta, encontramos intrusión de
molares, verticalización de molares, mordidas abiertas anteriores y mordidas
profundas anteriores, distalización, mesialización de piezas dentales.
También se mencionaran los fracasos en la colocación de miniimplantes y la
estabilización a corto plazo, resaltando la causa del fallo.
Los miniimplantes son aditamentos de fácil colocación, poco molestas, sin
perforación o etapa quirúrgica previa y de gran beneficio para el anclaje
ortodóntico, de ahí la importancia del buen manejo para el ortodoncista.
Antecedentes
Los implantes aplican que el concepto de
anclaje esqueletal no es nuevo, ya en los años
60 se conocía.
Jong Suk Lee (2007) 1en su libro Aplications
of orthodontic mini implants, escribe que las fuerzas extraorales no dan el
suficiente anclaje; por lo que en algunos casos hay limitaciones.
La ortodoncia no fue la precursora del uso de tornillos en el hueso sino lo fue la
ortopedia. En 1905 se usaban tornillos de acero inoxidable en huesos largos de
las piernas. En 1945 se unió un tornillo a la rama para iniciar movimientos de los
dientes y ejercer fuerza sobre la mandibular. En otro estudio se utilizo tornillos
1 Suk, J. (2007). Aplications of Orthodontic Mini-Implants. Canada.Quintesse publishing.
Implantes en mandíbula de perro
Fuente Uribe Restrepo
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vitallium en perros, pero éstos eran efectivos hasta alrededor de 31 días, luego se
perdían por infección. (Suk 2007)2
En 1948 con los avances de la tecnología se inició separación y manipulación
del titanio aunque su descubrimiento se había dado desde 1791. En los años 60 el
progreso del acero inoxidable y vitallium produjeron el actualmente conocido
titanio.
En 1969 Branemark, introduce los implantes dentales para reemplazar dientes
y rehabilitar protésicamente, en el cual la oseointegración ha sido el principal
objetivo. (Suk 2007)
El primero odontólogo, en usar los implantes para incrementar el anclaje
ortodóntico fue Linkow 1970 (Suk 2007), quien utilizó un implante en forma de pala
(blade implant) para un anclaje en un caso CII.
Varela 3menciona algunos usos de los minimplantes por parte de ciertos
investigadores y clinicos:
CREEKMORE (1983): Intrusión de incisivo superior con tornillo de vitalio.
ROBERTS (1990): Mesialización de molares con implante endo-óseo.
BLOCK (1990): Retrusión de frente antero-superior con implante yuxta-óseo.
SUGARAWA (1992): Retrusión de frente antero-inferior con miniplacas de
titanio
KANOMI (1997): Intrusión de incisivos inferiores con microtornillos de titanio.
COSTA (1998): Distintos movimientos dentarios con minitornillos de titanio.
UNEMORI (1999): Intrusión molar y cierre de mordida abierta anterior con
miniplacas.
PARK HS (1999): Anclaje absoluto con microtornillos en carga inmediata.
2 Suk, J. (2007). Aplications of Orthodontic Mini-Implants. Canada.Quintesse publishing.
3 Varella, M. (2005). Ortodoncia interdisciplinaria. Barcelona, España. Editorial Oceano.
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GRAY (2000): Anclaje con el sistema de implante transicional.
FREUDENTHALER (2001): Mesialización molar con tornillo bicortical.
LEE (2001): Uso de microtornillos en ortodoncia lingual.
DE CLERCK (2002): Sistema OBA de miniplaca de titanio modificada.
CHUNG (2002): Sistema de miniplaca con tubo molar.
II OBJETIVO GENERAL
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Analizar la aplicación de los mini implantes en tratamientos de ortodoncia
Objetivo Específicos
Conocer los tipos de miniimplantes
Conocer las indicaciones para los mini implantes
Aprender a colocar los miniimplantes según la anatomía intraoral
Conocer las diferentes biomecánicas de activación de fuerzas con
miniimplantes
Determinar causas del fracaso de los miniimplantes
Evaluar los resultados obtenidos con mini implantes en la resolución de
diferentes problemas ortodónticos
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III MARCO CONCEPTUAL
Fundamentos del anclaje
La ortodoncia es la rama de la odontología que se encarga de mover las piezas
dentales. Estos movimientos son el resultado de fuerzas aplicadas a ciertas piezas
dentales. La pieza movida, es la que debido a sus características es menos
resistente que dicha fuerza y se ve desplazada por esta. El anclaje en ortodoncia
es de gran importancia ya que de esta forma se pueden evitar los efectos
adversos de estas fuerzas.
El anclaje ha sido definido por varios autores: Moyers lo refiere
como:“resistencia al movimiento”; Bishara “capacidad de realizar un movimiento
diferencial”; Proffit como “resistencia a los movimientos dentales no deseados”.
La tercera Ley de Newton menciona: por cada fuerza de acción se presenta
una reacción de la misma magnitud, pero en sentido opuesto. Esta Ley es que se
deben analizar cuidadosamente los sentidos e intensidad de fuerzas porque los
resultados de reacción pueden ser desfavorables para nuestros tratamientos.
Por tanto dentro de las condiciones ideales los requerimientos de un excelente
anclaje es oponerse de forma absoluta e inmediata al movimiento opuesto o
desfavorable. Este anclaje se obtiene de la unión de varias piezas dentales,
agregando aparatos intraorales y extraorales o con la colocación de mini
implantes.
Las características ideales de un aditamento que se coloque dentro de la
cavidad oral debe de ser:
100% compatible.
No dependamos de la colaboración del paciente.
No provoque molestias.
No ocupe mucho volumen.
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Tipo braquifacial, dolicofacial y mesofacial Fuente: Vellini
De fácil uso para el ortodoncista.
No intervenga en la higiene del paciente.
No encarezca el tratamiento del paciente.
Si se compara el anclaje con mini implantes con el resto de los diferentes
tipos de anclaje, solo no cumple es el último punto, ya que si encarece el
tratamiento.
Las formas para obtener un anclaje es valiéndose de estructuras anatómicas y
dentales o con aditamentos. De esta forma el anclaje se ha dividido en
fisiológico y terapéutico (Varella4, 2005)
El fisiológico es el dado por las mismas características anatómicas del
individuo y las piezas dentales (largo y forma raíz, tipo de hueso, donde se ubica y
el estado del mismo), los músculos circundantes, el biotipo facial del paciente, ya
que esto influye en el desplazamiento de las piezas dentales.
Por ejemplo los pacientes braquifaciales poseen mayor fuerza muscular y
mayor engraje dental, los pacientes dolicofaciales al contrario presentan
hipotonicidad muscular, si presentaran piezas anquilosadas seria un anclaje
fisiológico patológico.
4Varella, M. (2005). Ortodoncia interdisciplinaria. Barcelona, España. Editorial Oceano
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El anclaje terapéutico esta dado por aparatología intra y extraoral.
Dentro de los aparatos para dirigir el crecimiento se encuentran los extraorales
como por ejemplo el arco facial y la máscara facial. Los aparatos intraorales que
se utilizan, se pueden dividir en:
1. -Intramaxilares: como Arco de Goshgarian (ATP), Arco lingual, Botón de
nance.
2. -Intermaxilares: aunque no son aparatos el uso de elásticos CI, II, o III van a
influir en la biomecánica que se lleva a cabo.
Canut5 ha clasificado el anclaje según los requerimientos del caso en:
Anclaje máximo: el sector posterior debe mantenerse en el mismo sitio.
Anclaje medio: ambos sectores proximales al espacio, comparten la misma
distancia de desplazamiento.
Anclaje mínimo: el sector posterior ocupa el mayor porcentaje del espacio
presente.
Es importante resaltar que el anclaje se ve alterado por la fricción, según el tipo
de materiales que se utilicen, tamaño de slot y especificaciones de los bracket.
El analizar un caso y determinar cierto tipo de anclaje es muy relevante ya que
si ese anclaje no se da, el tratamiento estará comprometido. Los minimplantes
son una manera de obtener un anclaje máximo sin la colaboración del paciente.
Ricketts menciona valores promedio sobre la presión que se debe aplicar para
poder mover una pieza y por consiguiente hay que tener presente que el anclaje
está relacionado con el tamaño y forma de la raíz, que se quieren mover ya que
5 Canut, J. (1992) Ortodoncia Clínica. México: Promotora Editorial, S.A.
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para que se mantenga el anclaje, esta resistencia tiene que ser mayor que la
fuerza que se aplica. (Echarri, 2008)6
El anclaje puede ser influenciado por soporte óseo (defectos óseos
horizontales y verticales) o la influencia muscular (tensión labial, incompetencia
labial, lengua protráctil, hábitos para funcionales).Los defectos óseos disminuirán
el anclaje en una pieza y la influencia muscular causara fuerzas desfavorables
para el movimiento dental
En seguida se muestra las tablas de anclaje de Ricketts para movimientos
anteroposteriores (figura 1), transversales (2) y verticales (3).
6 Echarri.P. Tae-Weon Kim(2007) Ortodoncia & Microimplantes Técnica completa paso a paso.
Editorial: Ripano Argentina
Figura 1: anclaje para movimiento antero posteriores Fuente: Echarri, 2008
Figura 2: anclaje para movimiento movimientos transversales Fuente: Echarri, 2008
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Figura 3: anclaje para movimiento movimientos verticales Fuente: Echarri, 2008
Tipos de anclaje
Según Echarri 7en su libro ortodoncia y microimplantes, el anclaje clasifica en:
Reciproco
Muscular
Tip-back, toe-in
Cortical
Por ferulización
Intermaxilar
Extraoral
Aparatos de anclaje
Absoluto esqueletal
7 Echarri.P. Tae-Weon Kim(2007) Ortodoncia & Microimplantes Técnica completa paso a paso.
Editorial: Ripano Argentina
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o Recíproco depende:
Posición, inclinación y rotación diente, tamaño radicular y forma, soporte
periodontal, estado de corona y raíz, y varía según el sentido mediodistal,
vestíbulo – lingual, intrusión o extrusión
o Muscular
Depende de fuerza de labios, mejillas, hábitos, biotipo , integridad de cúspides,
la presencia o ausencia dientes antagonistas.
o Preparación de anclaje toe-in y tip-back
Las molares si son anclaje se pueden mesializar mediante mesioinclinación y
mesiorotación, por tal razón por medio de dobleces en el arco se distoinclinan y
distorotan y de esa forma son resistentes a mesioinclinación
o Anclaje Cortical
La cortical por sus características óseas permite menor densidad de
osteoblastos y osteoclastos, menor irrigación, provocando menos movimiento del
diente. Esto depende de posición raíz, estrechamiento del reborde alveolar, la
edad e irrigación sanguínea.
o Anclaje por ferulización
Se da por medio de la ligadura metálica en ocho con el fin de hacer bloques.
o Anclaje Intermaxilar
Se da por medio de elásticos intermaxilares CII, CIII y cruzados. También se
obtiene por medio de aparatos removibles.
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o Anclaje Extraoral
Se obtiene por medio de aditamentos fuera de boca:
Mascara facial
Mentonera
Arco extraoral8
o Aparatos intraorales de anclaje
Dentro de estos podemos encontrar:
Barra transpalatina o de Goshgarian
Aparatos expansores: Quad-Helix, bi-Helix
Aparatos de distalización: péndulo.
Botón de nance
Arco lingual
Lip bumper
8 Ulrikle Grohwmann. (2002.) Aparatología en ortopedia funcional. Amolca. Venezuela
Fuerza extraoral y máscara de tracción frontal Fuente: Ulrikle Grohwmann.(2002)
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o El Anclaje absoluto
Se da por medio de:
Mini implantes
Mini placas
Ligaduras zigomáticas
Implantes convencionales
Onplants
Dientes anquilosados
Botón de nance Barra de Goshgarian
Arco lingual Lip Bumper
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Implantes para anclaje absoluto
El tejido óseo es el lugar donde se colocará los minimplantes. El hueso se
puede clasificar en dos áreas:
Cortical: es un tejido denso y compacto que se encuentra en la periferia
Trabecular: es un tejido esponjoso y menos denso
De acuerdo a las característica del hueso, así será la retención que tenga el
implante al colocarlo.
Según Suk9 los implantes se clasifican dependiendo del área de implantación
en: endósea, subperióstica y transosea, según la forma en screw type (rosca),
blode type (hoja) y cylindertype (cilíndrico) y basado en el tipo de exposición con
respecto a la cavidad oral en abiertos y cerrados.
Molina10 escribe que según su inserción se clasifican en:
1. No terrajantes: antes de su inserción requieren un canal conductor hecho
con una broca.
2. Autoenroscantes (self-tapping): la cortical es perforada con broca.
3. Auto perforantes (self-drilling): no requieren perforación previa.
9 Suk, J. (2007). Aplications of Orthodontic Mini-Implants. Canada.Quintesse publishing.
10
Molina, A. Micro tornillos como anclaje en ortodoncia. Universidad Internacional de Cataluña Recuperado 20 enero 2010
Tipos de hueso
Fuente: http://arteria.iespana.es/cl
ase06.htm
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Los implantes para uso odontológico deben ser:
Osteoinductivos: estimulan la diferenciación del hueso desde antes de su
morfogénesis.
Osteoconducción: permite el crecimiento del hueso dentro de los poros
canales y túbulos, por lo que los materiales deben ser biocompatibles.
Esta característica no se presenta con cobre y plata por eso por lo general
son de titanio.
El titanio posee dentro de sus características:
ser tres veces más fuerte que el acero inoxidable
muestra poca respuesta a la electricidad, calor, fuerza magnética,
altamente biocompatible e inerte.
resiste altas fuerzas tensionales por tal razón las roscas perforan el hueso.
La osteointegración es la formación de tejido óseo alrededor del implante sin la
formación de fibras entre el hueso y la superficie del implante.
Los implantes se han clasificado según su unión al hueso, su forma y
dimensiones y su composición.
o El tipo de unión (Varella11)
o Osteointegración (4-6 meses).
o Biointegración.
o Atornillamiento directo (tornillo) o indirecto (placa con tornillo).
o Impactación en el hueso.
11 Varella, M. (2005). Ortodoncia interdisciplinaria. Barcelona, España. Editorial Oceano
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o El tipo de forma y dimensión. (Varella)
o Parte de la estabilidad del implante va ha estar dada por la longitud,
diámetro y forma.
12
o Según su composición Varella los clasifica en:
Aleaciones biotolerantes: acero inoxidable, cromo cobalto molibdeno o vitalio.
Elementos inertes: carbono, titanio o zirconio.
Materiales bioactivos: cerámica de óxido de aluminio, vitrocerámica de
hidroxiapatita.
En ortodoncia para tener un anclaje máximo utilizamos la implantología como
coadyuvante, hay 4 tipos de implantes.
1. Implantes convencionales
2. Onplants
3. Miniimplantes (postes, minitornillos o microtornillos)
4. Mini placas.
12
Rougemont Squeff,L (2008) Characterization of mini-implants used for orthodontic Anchorage.
Dental Press J. Orthod. v. 13, no. 5, p. 49-56, Sep./Oct. 2008
Formas de cabezas y puntas del minimplante Fuente: Rougemont, 2008
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Implantes Convencionales
Es el utilizado para rehabilitar
prostodonticamente a un paciente parcialmente
edéntulo. Este requiere de una cirugía previa y se
ubica en el reborde alveolar.
Kokich13 describió 4 aplicaciones para los
anclajes convencionales como anclaje.
Intrusión intra-arcada de dientes muy
sobre erupcionados.
Intrusión interarcada cuando faltan varios dientes en la arcada opuesta y no se
ha restaurado el espacio edéntulo.
Retracción o protracción de dientes adyacentes en la misma arcada.
Retracción-protracción interarcada.
Implantes Palatinos
Como la palabra lo dice se ubican
en el paladar, hay 2 tipos:
1. El que se conforma de una
pieza lisa intraosea que
mide 4 a 6 mm de longitud y 3,3 mm de diámetro.
2. El otro sistema se conforma de 2 piezas, una parte intraósea y otra
removible de conexión, mide 4 a 8 mm de longitud y 3,75 mm de diámetro.
13 Kokich VG.(2000) Comprehensive management of implant anchorage in the multidisciplinary
patient. Orthod integrate implants. Illinois: Quintessence Publishing
Fuente:http://monterrey.olx.com.
mx/pictures/fixum-implantes-dentales-iid-15551105
Onplants Fuente: Echarri, 2008
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Los implantes palatinos al igual que los convencionales requieren de una etapa
quirúrgica, con previo estudio radiográfico, valorando el grosor del hueso y
estructuras anatómicas importantes.
Debido a las limitaciones de los implantes palatinos en 1995, surgen los
Onplantes; que son implantes palatinos que se colocan sobre la superficie del
hueso palatino, bien adosados a la forma palatina, en forma de disco y
osteointegrados, pero no perfora el hueso palatino.
Es importante resaltar que se debe dar un tiempo de cicatrización de alrededor
de 16 semanas. Posterior a este tiempo, el implante resisten fuerzas de hasta 700
N esto con el fin de extruir, intruir, expander o traccionar el paladar ( Echarri14,
2008). Al igual requieren una etapa quirúrgica para su colocación.
14 Echarri.P. Tae-Weon Kim (2007) Ortodoncia & Microimplantes Técnica completa paso a paso.
Editorial: Ripano Argentina
Incisión palatina, colocación, sutura y perforación para activar el onplants Fuente: Echarri, 2008
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Descubrimiento, activación con
arco transpalatino y dos péndulos
uno sin brackets y otro con técnica lingual Fuente: Echarri, 2008
Block15 y Cols comentan el uso del onplants, el cual es una lámina cuya base
está preparada para la osteointegración y su parte superior tiene una rosca que
permite adaptar diferentes supra estructuras.
Este requiere de un colgajo mucoperiostico en la zona palatina, se introduce el
onplant, se sutura y se deja 3 meses para que se dé la integración ósea.
Después de los 3 meses se descubre con una broca, se toma una impresión para
el sistema de transferencia y se diseña la supra estructura.
Mini implantes
Los minimplantes son tornillos pequeños que
se colocan en el hueso. Según su tamaño se
clasifican en minitornillos y microtornillos. Los mini
tornillos tienen un diámetro mayor de 1,5 mm y los
microtornillo un diámetro menor o igual a 1,5 mm
15 Block MS, Hoffman DR. (1995) A new device for absolute anchorage for orthodontics. Am Orthod
Dentofacial Orthop; 107: 251
Partes del minimplante
Fuente: Echarri , 2008
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(Bjork Ludwig16,2008)
Los microimplantes tienen 3 partes:
1. La cabeza es la parte que se ubica por encima de la gingiva. Esta parte visible puede tener diferentes tamaños, formas, hendiduras y agujeros de donde nos apoyamos para hacer las fuerzas.
2. El cuello intramucoso es el espacio entre la cabeza y el inicio de las roscas, tiene diferentes angulaciones y alturas.
3. La porción endo-ósea es la parte que posee las roscas, que es la parte activa, según su disposición, distancia y forma les permitirá ser autoperforantes o no.17
16
Ludwig, B. (2010) Techniques for attaching orthodontic wires to miniscrews. JCO, January 2010
17
Ludwig, B. (2008) Compendium Miniscrews. FORESTADENT, Alemania
Fuente: Folleto Forestadent http://www.forestadent.com/documentpool/infoblaetter/Info_185_OrthoEasy_es.pdf
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23
Los minimplantes que se utilizaron en el estudio son Forestadent18. Los cuales se
presentan en tres tañaos:
18
Ludwig, B. (2008) Compendium Miniscrews. FORESTADENT, Alemania
Fuente: Folleto Forestadent http://www.forestadent.com/documentpool/infoblaetter/Info_185_OrthoEasy_es.pdf
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Características ideales de los mini plantes (Echarri19, 2008)
1) El mini implantes debe ser cónico en dirección apical.
2) La retención de un miniimplante depende más del grosor, que de la longitud
de este.
3) Espacio suficiente entre las espiras de la rosca del minimplantes, ya que de
esta manera se obtiene una retención mecánica
4) Forma adecuada de la cabeza del minimplante simple y no muy pequeña
5) Las espiras tienen que tener una profundidad de 0,5 mm a 0,75mm
Mini Placas
Las placas son mini platinas con perforaciones para colocar pequeños
tornillos. Estas placas presentan forma T, Y o recto.
Se eligen dependiendo del movimiento que se va ha realizar, deben ser
adaptadas perfectamente sobre a cortical ósea por medio de alicates.
Las placas de titanio, estaban en uso en odontología en la estabilización de
fracturas faciales, en pacientes traumatizados o en casos de cirugía ortognática
para establecer las líneas de corte de los huesos.
Actualmente los ortodoncistas y cirujanos usan las placas asociado con mini-
implantes y ortodoncia. Definitivamente es un excelente dispositivo para el anclaje
intraoral absoluto, que por lo general maneja los movimientos dentales de forma
unidireccional, y sin movimiento no deseados como inclinaciones dentales.
19
Echarri.P. Tae-Weon Kim (2007) Ortodoncia & Microimplantes Técnica completa paso a paso. Editorial: Ripano Argentina
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La colocación de las mini-placas, se coloca y se ajusta el dispositivo en el
hueso. El hueso cortical se perfora con una fresa redonda pequeña, para permitir
que los pequeños tornillos que viene con el sistema, entren en los agujeros de la
placa y se enrosquen en la cortical, dándose la detención del citado dispositivo
directamente al hueso (traducido del artículo en portugués de Fernández de
Andrade)
Las áreas indicadas para la colocación de los mini-platos son la tuberosidad
del maxilar, la zona área retromolar da mandíbula, o proceso palatino alveolar, y
proceso alveolar mandíbular. Estos dispositivos también requieren un riguroso
mantenimiento e higiene
A pequeña desventaja de la utilización de mini-placas como anclaje es la
necesidad de hacer dos pequeñas intervenciones quirúrgicas. La primera para la
colocación de la placa y la segunda para la remoción. ( Fernández de Andrade20)
20
Fernandez de Andrade Rosana Maria . (2007) Miniimplantes e mini places como anchorage esqueletica. Sao Jose de Rio Preto Brasil recuperado 3 marzo 2010
Placas L,Y , Recta y T Fuente: Varella
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Consideraciones Anatómicas
Maxilar Superior
La maxila es el hueso más grande de todos
los huesos de la cara, ocupando la parte media.
En la maxila se ubica el seno maxilar por tal
razón la cortical que se encuentra alrededor del
seno es muy fina comparada con el de la
mandíbula.
El maxilar presenta un hueso esponjoso y su
accesibilidad para la colocación de implantes es
fácil.
1. El seno maxilar presenta forma de pirámide y se limita por cuatro paredes
menciona Echarri en su libro: “los ápices radiculares de molares superiores
están normalmente situados más cerca de la pared inferior del seno maxilar
que los premolares”. (Echarri21, 2008) También menciona que la zona más
baja del seno maxilar esta a nivel de la 2da molar. La raíz dista vestibular
de esta molar esta a 2,74 mm. Por otra parte la raíz palatina de la 1er
premolar superior es la más lejana a 6,27mm.El grosor de las tablas
también es importante de conocerlo. Echarri menciona que la distancia más
corta, esta a nivel de la primer premolar con 1,99 mm y la cortical vestibular
más gruesa esta a nivel de la 2da molar con 5,48mm.
21
Echarri.P. Tae-Weon Kim (2007) Ortodoncia & Microimplantes Técnica completa paso a paso. Editorial: Ripano Argentina
Maxilar superior Fuente: Echarri, 2008
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2. Espesor de los tejidos blandos y de la cortical en el maxilar superior.
El buen soporte de un minimplante
depende del grosor de encía y la cortical
por tal razón es importante conocer estos
datos.
La sutura palatina media es a altamente
densa por lo que puede colocar tornillos sin
riesgo de perforación a cavidad nasal.
El espesor de tejidos blandos es 4mm
detrás de papila palatina, este grosor es el mismo hasta 1mm hacia distal de este
punto.
Los tejidos blandos son más delgados están por vestibular, 2mm por debajo de
línea amelocemento, esto corresponde a que el hueso alveolar es más grueso
desde la premolar hasta la zona de la molar a nivel de la cresta infra zigomática.
Entonces con lo dicho lo ideal es tener un tejido blando fino y una cortical
gruesa e insertar el tornillo angulado 6mm de línea amelocemento. Echarri
comenta que si no hay encía adherida hay que bajar más cerca de la corona el
mini implante.
En palatino el espesor de tejido blando es mayor que los cambios en espesor
de hueso, por lo tanto lo mejor es colocarlo lo más cerca de la unión amelo
cemento donde tejido blando es más fino.
Maxilar superior grosor de tejidos Fuente: Echarri, 2008
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28
La arteria la vena y el nervio palatino están más cerca de los dientes a nivel del
espacio interdental entre el segundo premolar y la primer molar. La distancia
mínima entre la arteria palatina y la línea
amelocementaria es 11,75 mm y la
máxima entre el nervio palatino y la línea
amelocementaria es 15,16mm (Echarri,
200822)
3. Relación anatómica entre las raíces
dentarias y hueso alveolar.
Es importante conocer la distancia
interradicular, ya que algunas veces el
tornillo se colocará en medio de ellas.
La distancia interradicular aumenta desde los dientes anteriores hacia los
posteriores y de cervical hacia apical.
La mayor distancia interradicular se encuentra entre el 2do premolar y el 1er
molar.
La distancia vestibular interradicular es mayor del central al primer premolar, en
cambio la distancia interradicular es mayor por palatino entre el 2do premolar al
2do molar.
Podemos encontrar una distancia inter radicular entre los anteriores superiores
mayor a 3mm , 7mm después de la línea cervical en vestibular y 9mm por palatina.
22
Echarri.P. Tae-Weon Kim (2007) Ortodoncia & Microimplantes Técnica completa paso a paso. Editorial: Ripano Argentina
Distancia interadicular
Fuente Echarri ,2008
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29
En las piezas posteriores sobrepasa los 3mm inter radiculares a partir de los
3mm de la línea cervical en vestibular y 2mm por palatino.
La pieza que cumple la excepción la distancia inter radicular entre el 1er y 2do
premolar esta tan reducida que solo excede los 3mm a partir de los 8mm de la
línea cervical, hay que tener presente que el 25% de los casos la 1er y 2do molar
penetra en el seno maxilar a la altura de 8 o 9mm de la línea cervical.
Espesor vestibular lingual
El grosor del hueso es menor a nivel de los anteriores y
aumenta hacia los posteriores de igual manera aumenta de la
línea cervical hacia apical. El espesor vestíbulo lingual del hueso
es más de 8mm en los incisivos a los 5mm de la línea cervical.
En caninos y 1er molar a 3mm de la línea, y en la 1er y 2da
molar a 1mm (Echarri23, 2008).
Maxilar Inferior
La mandíbula es un hueso grande, fuerte que se encuentra en la
parte más inferior de la cara.
1. Zona de la sínfisis mandibular.
El espesor de la cortical vestibular aumenta gradualmente desde el ápice pedicular
hacia el borde inferior de la mandíbula, siendo desde 1,43mm hasta un promedio
de 2,36mm.
23
Echarri.P. Tae-Weon Kim (2007) Ortodoncia & Microimplantes Técnica completa paso a paso. Editorial: Ripano Argentina
Sínfisis
mandibular
Echarri, 2008
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30
2. Relación anatómica entre las raíces y el hueso
alveolar.
La distancia inter radicular. La mayor distancia
inter radicular se encuentra entre el 1er y 2do
premolar y encontramos una distancia inter
radicular de 3mm a los 9mm de la línea cervical
de estas piezas.
En el 1er y 2do premolar a partir de los 7mm y en
la 1er y 2da molar a partir de los 2mm de la línea
cervical. Hay que tener presente que la menor
distancia inter radicular se encuentra entre 2da
premolar y la 1er molar.(Echarri24, 2008)
Espesor vestíbulo lingual del hueso
El espesor vestíbulo lingual del hueso es menor en los dientes anteriores y
mayor en los posteriores.
El espesor vestíbulo lingual del hueso mandibular es menor que el del maxilar
superior.
3. Espesor medio de la cortical mandibular.
La cortical mandibular vestibular es más delgada en la zona de la sínfisis y más
gruesa en la zona molar, en contrario la cortical lingual mandibular es más delgada
en el 2do y 3er molar.( Echarr25i,2008)
24
Echarri.P. Tae-Weon Kim (2007) Ortodoncia & Microimplantes Técnica completa paso a paso. Editorial: Ripano Argentina
Distancia interadicular
Fuente Echarri 2008
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31
Zona actas para la colocación mini implantes
Ubicación en maxila y mandíbula de los mini implantes
Fuente Echarri, 2008
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32
Indicaciones y contraindicaciones
El anclaje con el uso de mini plantes vienen a revolucionar y anular 3ª
Ley de Newton presentando “acciones sin reacción”
Se presenta 2 formas básicas para el uso de mini plantes:
1) Anclaje directo: Significa que se fracciona el segmento directamente del mini
plante.
Medida de los minimplantes según la ubicación en maxila y mandíbula
Fuente Echarri, 2008
Anclaje directo
Paciente ULACIT
Fuente Dra. Cubero
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33
2) Anclaje indirecto: según menciona Echarri es “tracción del segmento activo
desde el segmento reactivo y este se fija el minimplante para aumentar el
anclaje26”
Los indicadores son 5 prácticamente: (Echarri27, 2008)
1) Anclaje critico en casos con extracciones
2) Perdida de Anclaje
3) Intrusión
4) Extrusión
5) Aplicación especiales
De estos se pueden mencionar los siguientes 12 especificaciones:
1) Intrusión de molares( tratamiento mordidas abiertas)
2) Enderezamiento de morales mesioinclinadas
3) Intrusión de anteriores ( tratamiento mordidas profundas)
4) Nivelación de inclinación trasversal del plano oclusal
5) Casos con extracciones
26
Ludwig, B. (2010) Techniques for attaching orthodontic wires to miniscrews. JCO, January 2010
27
Echarri.P. Tae-Weon Kim (2007) Ortodoncia & Microimplantes Técnica completa paso a paso. Editorial: Ripano Argentina
Anclaje indirecto. JCO. January 2010
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34
6) Distalización de piezas
7) Erupción forzada de dientes incluidos y no incluidos
8) Expansión asimétrica
9) Movimiento en masa o grupos dientes
10) Anclaje para otro igual
11) Cierre espacios edéntulos
12) Pacientes de ortodoncia parcialmente edéntulos
Contraindicaciones:
1) Enfermedades sísmicas: diabetes, osteoporosis, osteomielitis, discrasias
sanguíneas, alternaciones metabólicas
2) Paciente en radioterapia en maxilares
3) Alteraciones psicológicas
4) Infecciones orales activas
5) Enfermedad periodonto no controlada
6) Formaciones patológicas( quistes o tumores)
7) Espacio insuficiente para la colocación del min implante.
8) Cortical delgada y retención insuficiente
9) Poca cantidad hueso
10) Lesiones en tejido blando.
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35
Instrumental para Mini implantes
1) Micro motor con reducción de
velocidad 16:1 o 20:1 y con 400
rpm o menos, siempre irrigado con
suero en el momento de introducir
la fresa de iniciación 28
2) Caja de esterilización
3) Desatornillador para el contrángulo
o desatornillador manual:
28
Ludwig, B. (2008) Compendium Miniscrews. FORESTADENT, Alemania
Caja, mango, contrángulo y acople
Folleto Forestadent
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36
Técnica quirúrgica para la colocación de miniimplantes
Hay varias técnicas para la colocación de min implantes(Echarri29, 2008)
o Con o sin incisión previa
o Con o sin fresado previa
Se requiere de incisión siempre que se ubique el minimplante en encía libre
La técnica con fresado previo también se conoce como técnica indirecta y en la
que no se utiliza fresa se llama, técnica directa.
La técnica directa es la primera intensión, ya que nos damos retención del
minimplante.
Se requiere de fresado previo cuando la cortical es muy gruesa o densa para
evitar fractura del minimplante.
También se utiliza fresado cuando el ángulo en el que se quiere insertar es
muy agudo para evitar desgarres en la encía.
Técnica sin Fresado previo
1) Desinfección
2) Fijación de guía y toma de radiografía
3) Anestesia
4) Medición de espesor de mucosa
5) Incisión con bisturí y separación de tejidos
6) Inserción de micro implante
7) Comprobar estabilidad
8) Radiografía
29
Echarri.P. Tae-Weon Kim (2007) Ortodoncia & Microimplantes Técnica completa paso a paso. Editorial: Ripano Argentina
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Técnica con fresado previo
1) Enjuague con clorexidina al 2:1
2) Si se utiliza guía quirúrgica se adopta y retiene al arco
3) Se toma radiografía
4) Se coloca un tope en la aguja de anestesia para poder medir el espesor de la
capa muco – periostica.
Colocación de anestesia, desinfección y se mide grosor de
encía Fuente Echarri, 2008
Lava con suero, coloca el minimplante en el mango, se inserta
y con retensión luego se carga Fuente: Echarri 2008
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38
Luego se inyecta 1/5 máximo de anestesia. En el lugar de incisión del mini
implante hay que tener presente no inyectar más cantidad de anestesia para
evitar anestesia los tejidos planos y el tejido óseo o aumentar el volumen del
tejido.
Una forma de detectar que se está muy cerca del ligamento periodontal es el
dolor que percibe el paciente al insertar el tornillo, por tal razón no debemos
excedernos en cantidad de anestesia.
La longitud del mini implante depende de la cantidad de tejidos blando que
haya que traspasar.
Hay que tener presente que debe de haber un mínimo 4 a 5 mm de contacto
del tornillo y hueso.
Se realiza la incisión de 1/5 mm esto para separar los tejidos blandos y evitar
que estos tejidos se introduzcas en la rosca ósea disminuyendo la estabilidad del
tornillo(Echarri 30,2008)
Se realiza la perforación con una fresa de 0,1 a 0,3 mm menor que un
diámetro del mini implante, que se colocara teniendo claro; que va utilizarse un
contrángulo con reductor de velocidad e irrigación.
Colocación del micro implante con el destornillador
Toma de radiografía
Importancia de la guía quirúrgica
La colocación de mini implantes puede ser complicada debido a los estructuras
anatómicas, al utilizar elementos radiopacos como alambre de latón, o férulas
acrílicas con elementos radiopacos, y que al tomar una radiografía nos muestra el
sitio acertado de inserción.
30
Echarri.P. Tae-Weon Kim (2007) Ortodoncia & Microimplantes Técnica completa paso a paso. Editorial: Ripano Argentina
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Por lo tanto podemos determinar la zona de inserción, el ángulo vertical (ocluso
gingival), el ángulo mesiodistal, la dirección en la que se realizara la fuerza, y el
movimiento que se realizara en el diente.
El hecho de realizar incisiones puede contemplarse o no en el procedimiento al
igual que el fresado previo.
También existen aditamentos como pines pequeños que sirven para colocar
en el punto de inserción del minimplante, el cual es radiolúcido y al tomar la
radiografía muestra si es una adecuada ubicación o no. (Forestadent31)
31
Ludwig, B. (2008) Compendium Miniscrews. FORESTADENT, Alemania
Radiografía como guía quirúrgica y en boca
Fuente Echarri , 2008
Pines radiopacos como guía quirúrgica de inserción de minimplantes
Fuente 2008
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40
Retiro de mini implantes:
La eliminación del mini implante se hace con el desatornillador girando en
sentido anti horario. Se puede colocar anestesia tópica o infiltrativa si el mini
implante se encuentra invaginado en la encía.
El procedimiento de la colocación de mini implantes es muy seguro siempre y
cuando tengamos presentes los siguientes puntos:
Mantener la asepsia durante el procedimiento de colocación de mini implantes
Toma de radiografías
No anestesiar excesivamente el área
Hacer incisión y separación de tejidos
En caso de fresado previo utilizar menos de 400 revoluciones por minuto.
Adecuado irrigación y sin presión excesiva.
Control radiográfico final.
Técnicas: Biomecánicas con aplicación de mini
implantes
Intrusión de molares
Es frecuente que los molares sufran extrusión, tratando
de buscar contacto con su antagonista, que se ha perdido
por extracción, o caries; puede ser también por cambios
oclusales o alteraciones funcionales.
Si se rehabilitara la ausencia de la antagonista, a la pieza extruida habría que
desgastarla; ante eso lo mejor es intruir el molar extruído (Moreira32, 2007).
32
Moreira Melo Ana Claudia. (2006) O uso de miniimplantes como ancoragem ortodôntica planejamento ortodôntico/cirúrgico
Fuente: Moreira 2007
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41
La intrusión puede darse por medios convencionales (barra transpalatina de
intrusión; planos de mordida o mecánicos específicos de ortodoncia); pero se
analizará la técnica con la ayuda de mini implantes. Esta indicado para intruir
molares únicos y mordidas abiertas anteriores.
La técnica o la colocación de un mini implante vestibular entre la primera y
segunda molar y uno en
palatino; colocar botones de cementado en palatino y vestibular y utilizar cadenas
de los botones a los mini implantes en caso de ser piezas únicas extraídas
Si la intrusión es bilateral se puede colocar bilateral los mini implantes tanto por
vestibular que por palatino o en lugar de los palatinos utilizar un arco transpalatino
separado del paladar o con un botón acrílico para intrusión también separado del
paladar.
Aunque los recomendable es colocar los tornillos en encía insertada, cuando
se quiere obtener una intrusión los mini implantes, algunas veces se tiene que
colocar en encía libre, ya que necesitamos espacio entre las raíces y el tornillo
para que se dé el movimiento de intrusión.
Si se aplica una técnica de intrusión
indirecta con mini implantes; el tornillo se
utiliza entre la primer molar y la segunda
premolar se ancla la primer molar al mini
implante y se coloca un resorte 17 x 17 de
TMA con asa vertical cerrada y un escalón
oclusal de 1.5 mm entre 6 y 7, mas oclusal
en 6 y más gingival en 7. Al activarse causa
la intrusión de la 7 (Echarri33,2008)
33
Echarri.P. Tae-Weon Kim (2007) Ortodoncia & Microimplantes Técnica completa paso a paso. Editorial: Ripano Argentina
Técnica indirecta Asa TMA
Fuente: Echarri , 2008
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42
Otra técnica indirecta es soldar un alambre por vestibular de la pieza anclada al minimplante, que este hacia el centro de
resistencia y se intruye utilizando una cadena Fuente: Echarri 2008
Colocar un alambre fijado con resina en oclusal a las piezas a intruir, luego se colocan cadenas a los
minimplantes Fuente: Echarri 2008
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43
Corrección de mordida abierta anterior
La mordida abierta según Echarri; se puede clasificar desde el punto de vista
terapéutico y morfológico en tres: (Echarr34i,2008)
1- Mordida abierta por biprotrusión.
2- Mordida abierta esquelética.
3- Mordida abierta por interferencia oclusal.
La mordida abierta para poder tratarla hay que tener en cuenta primeramente
la causa, por tanto ahí la importancia de la reeducación funcional. Tomar en
cuenta trastornos del ATM y hacer un estudio de la articulación descartando
lecciones degenerativas de los cóndilos.
Si el paciente además de la mordida abierta presenta una tendencia de
crecimiento a rotar posteriormente, hay que controlar este punto.
Al determinar el tipo de tratamiento a realizar según el caso, decidir si será
quirúrgico, compensado con extrusión incisiva, intrusión molar o una combinación.
Si el paciente está en crecimiento analizar la utilización de ortopedia funcional
para tratarlo.
La utilización de mini implante para intrusión de molares se va a ubicar entre la
primera y segunda molar superior por vestibular y entre las mismas piezas por
palatina, o solamente dos mini implantes en palatina y un arco transpalatino
separado del paladar que se tracciona, también se reporta en lugar de mini
implantes palatinos una barra traspalatina para control del torque (Echarri 2008)
34
Echarri.P. Tae-Weon Kim (2007) Ortodoncia & Microimplantes Técnica completa paso a paso. Editorial: Ripano Argentina
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44
En casos de excesos verticales maxilares se utilizó la siguiente mecánica;
aplicada por Devincenso35:
“propone un tratamiento para pacientes dolicofaciales graves que consiste en
toda la intrusión del maxilar superior e inferior. El aparato consta en cada maxilar
de microimplantes o miniplacas vestibulares entre las primeras y segundas
molares y minimplantes vestibulares a nivel de los incisivos centrales y tubos
dobles para las primeras molares. Se utilizan un arco ligado a los brackets que
pasa por el tubo molar oclusal y un arco pesado gingival por el tubo molar gingival
y ligado al mini implante incisivo .El molar se instruye con una ligadura desde el
primer molar a los microimplantes molares y el restro de los dientes se instruye
desde el arco vestibular
gingival” (Echarri 2008)
Normas
mencionadas en la
literatura enumeran que
para una intrusión de 3
mm en molares se
eliminan mordidas
abiertas de hasta 7 mm
de apertura anterior.
35 Devincenzo, JP. (2006) A new non surgical approach for treatment of extreme dolicho cephalic
malocclusions. Part 2: Case selection and management. J. Clin Orthod,; 40: 250 260
Barra transpalatina separada del paladar y arco lingual Fuente: Echarri, 2008
Aplicación de los mini implantes como anclaje Dra. Ana Irma Cubero [email protected]
45
Al utilizar la barra transpalatina, hay que tener presente que esta tiene que
quedar separada del paladar para que se dé, la adecuada intrusión, al igual si se
utiliza al arco lingual debe quedar separadas de los incisivos inferiores.
La intrusión de molares inferiores se da colocando los mini implantes vestibular
de la primera y segunda molar inferiores y utilización de cadenetas.
La decisión entre la extrusión superior, inferior o ambas, dependerá de la
exposición masiva y gingival con los labios en reposo y sonriendo (Echarri36 2008)
Las fuerzas de instrucción que se aplicaran fueron 150 gramos por lado
obteniendo resultados efectivos con una invasión mínima y sin la colaboración de
la paciente, otras forma de tratar la mordida abierta anterior, es extruyendo los
incisos superiores, utilizando implantes entre los incisivos inferiores y utilizando
ligas intermaxilares, los mini implantes entre el incisivo inferior normalmente se
invaginan en la mucosa y el uso de las ligas ulceran los tejidos gingivales (Echarri
2008)
36
Echarri.P. Tae-Weon Kim (2007) Ortodoncia & Microimplantes Técnica completa paso a paso. Editorial: Ripano Argentina
Minimplantes palatinos para intrusión a barra traspalatina
Fuente: Echarri, 2008
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46
Generalidades para realizar la intrusión de molares
o paciente con crecimiento concluido.
o evaluar distancia interadicular, seno maxilar y nervio dentario
(idealmente el mini implante se debe colocar lo más alejado del margen
gingival, para que se dé una adecuada intrusión).
o las dimensiones del mini implante 7 mm de longitud por 1.3 mm
diámetro.
o fuerza 150 gramos
o utilizar barros traspalatinos y arcos linguales para evitar aumentar el
torque en las molares.
Corrección de profunda abierta anterior
El tratamiento a realizar es (Echarri37, 2008)
Intrusión de incisos superiores, inferiores o combinados .
Extrusión de molares superiores, inferiores
Ambos.
Esta decisión va a depender:
Tipo facial: si el paciente es braquifacial se puede extruir molares. Esto
no se podría realizar en un paciente dólicofacial, en este tipo de perfil se
incluirán incisivos.
Según la rotación del plano oclusal: un paciente con rotación posterior
del plano oclusal se extruirían molares superiores y se intruirían
incisivos superiores. Un paciente con rotación anterior se extruirían
molares inferiores y se intruirían incisivos inferiores.
37
Echarri.P. Tae-Weon Kim (2007) Ortodoncia & Microimplantes Técnica completa paso a paso. Editorial: Ripano Argentina
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Según tipo de sonrisa: sonrisa gingival; intrusión de incisivos y si es el
contrarío intrusión de incisivos inferiores.
La mecánica para la colocación de los mini implantes para lograr una intrusión es:
Entre lateral y canino, o entre lateral y central, bilateral; también con un mini
implante a nivel de la espina nasal anterior y la aplicación de la fuerza por medio
de cadenetas o resortes de Niti.
Enderezamiento de molares
La extracción o perdida prematuro de primeras molares inferiores ocasionar
inclinación de las segundas molares.
El tratamiento de desinclinar estas molares con técnicas convencionales se
realiza, pero provoca muchos efectos secundarios.
Un tratamiento convencional por ejemplo puede ser uso de ligas cruzadas o en “Z”
con los molares superiores, pero esto ocasiona extrusión de molares superiores
de anclaje.
Intrusión de segmento
anterior
Fuente: Dra. Cubero
ULACIT
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48
Entre las técnicas convencionales se encuentran:
- Arco con dobles asa en círculo:
- Arco doble: 16x16 TMA con curva sagital y arco seccional.
- Resorte en caja: es la más efectiva según menciona Echarri, arco 16x16 de
TMA con una asa en caja con un escalón gingival de 1 mm que compensa
la posible extrusión de la molar (Echarri38, 2008).
38
Echarri.P. Tae-Weon Kim (2007) Ortodoncia & Microimplantes Técnica completa paso a paso. Editorial: Ripano Argentina
Fuente: Echarri 2008
Fuente: Echarri 2008
Fuente: Echarri 2008
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49
Al aplicar micro tornillos hay menos efectos secundarios y los podemos dividir en :
1- Enderezamiento transversal ya sea por inclinación vestibular o lingual.
2- Enderezamiento medio distal, sea solo coronaria o incluyendo la raíz.
Miniimplante y cadenas Fuente: Echarri 2008
Técnicas de enderezamiento tanto coronal como radicular Fuente: Echarri
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50
Enderezamiento del canteamiento del plano oclusal
Yeon39 y Cols propone: enderezamiento del plano oclusal inclinado, mediante la
intrusión de los dientes extruidos. Utilizando un anclaje de micro implantes.
La importancia del buen manejo de estas técnicas, es que el manteamiento por lo
general se soluciona solamente con cirugía ortognática, si esta mecánica resuelve
el problema, se evitaría esta terapéuticamente al paciente, obteniendo un
resultado aceptable.
Corrección de casos con extracciones
La gran ventaja de utilización de mini implantes es el anclaje máximo, se puede
acercar la dirección de las fuerzas al centro de resistencia de los dientes y por
tanto conseguir un movimiento en masas de las piezas que se quieren traccionar.
Al poder ubicar el micro implante a la altura que se desee; “se puede obtener
nuevas vectores de fuerza obteniendo efecto similar al del uso de un arco extra
oral de tira alto, medio o bajo (Echarri 40, 2008) . Solamente que en esta mecánica
no dependeremos de la colaboración del paciente.
Echarri comenta que una casa comercial Dentos tiene unos hook grimpales de
diferentes alturas por lo tanto eso ayudara a tener una retrusión en masa. Ya que
se hacerca la fuerza al centro de resistencia.
39 Jeon YJ, Kim YH, Jon WS. (2005) Correction of a canted ocluse plare with
miniscrews in a patient with facial asymmetry. Am Orthod Dentofacial Orthop; 150:
244-252.
40
Echarri.P. Tae-Weon Kim (2007) Ortodoncia & Microimplantes Técnica completa paso a paso. Editorial: Ripano Argentina
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51
Los mini implantes se pueden utilizar para un anclaje directo e indirecto, lo cual es
una aplicación más para las casos con extracción.
La variación de los mecánicos con estas técnicas de los hooks y al tener menos
fricción apresurara la evolución del caso.
Distalización
El movimiento natural de las piezas es
hacia mesial y oclusal, esta mecánica
de distalización va contra la naturaleza
de erupción por lo tanto es de cuidado
para su manejo.
El tipo de tornillo que se utiliza es de 10
mm o12 mm y se va a ubicar en
mandíbula en la zona retromolar en la
cortical vestibular y en maxilar en la
zona retromolar en la cortical palatina. La aplicación de fuerza es 300 gramos
(Echarri41 2008)
41
Echarri.P. Tae-Weon Kim (2007) Ortodoncia & Microimplantes Técnica completa paso a paso. Editorial: Ripano Argentina
Hooks grimpables de Forestadent, Hay diferentes longitudes. Fuente: Folleto Forestadent
Distalizacion de 3.5
Fuente: Paciente de Natalia Vargas
ULACIT
Aplicación de los mini implantes como anclaje Dra. Ana Irma Cubero [email protected]
52
La distalizacion se puede indicar:
En el maxilar, se colocan en la sutura media palatina y se traiciona con un arco
traspalatina, obteniéndose una distalización. (Varella42, 2005)
También refuerza la aplicación de un péndulo.
Si es de manera indirecta, para la distalización de molares específicos
unilaterales. Posterior a exodoncias de terceras molares y habiéndose dado la
regeneración ósea.
42
42 Varella, M. (2005). Ortodoncia interdisciplinaria. Barcelona, España. Editorial Oceano.
Fuente: Varella
Fuente: Varella
Aplicación de los mini implantes como anclaje Dra. Ana Irma Cubero [email protected]
53
Los requerimientos que se deben dar son:
Colocarlos obre cortical ósea.
Buena retención primaria.
Mantener retensión posterior a distalización.
Erupción de piezas retenidas
La retención de piezas es bastante frecuente, pero para la tracción se requiere un
anclaje que permítala tracción sin afectar las piezas proximales. La indicación de
mini implantes en ideal en estos casos ya que la fuerza recaerá sobre los tornillos
evitando efectos indeseables como el efecto “bowing”
¿Qué es el efecto bowing?
Es la inclinación de dientes proximales resultado de fuerzas, se puede clasificar en
vertical y transversal.
El efecto vertical es un efecto producido por la curativa del arco a concavidad
oclusal. Provoca:
o extrusión de incisivos
o distoversión de caninos
o intrusión de premolares
o Mesio versión y extrusión de molares (Echarri43, 2008)
43
Echarri.P. Tae-Weon Kim (2007) Ortodoncia & Microimplantes Técnica completa paso a paso. Editorial: Ripano Argentina
Técnicas para tracción de caninos Fuente: Echarri
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54
El efecto transversal es el producido en la curvatura del arco a concavidad
vestibular.
Provoca:
o disto rotación de caninos.
o Contracción de premolares
o Mesio rotación y expansión de molares. (Echarri ,2008)
Otro efecto a consecuencia de una tracción es el efecto Slinding y el Rolling.
El efecto Slinding es el deslizamiento anterior del arco.
Provoca:
o Protrusión de incisivos.
o Proinclinación de incisivos
o Perdida de guía anterior
o Aparición de diastemas entre incisivos y caninos (Echarri 2008)
El efecto Rolling:
Es el efecto producido por el deslizamiento lateral del arco:
Provoca:
o lesiones de tejidos blandos hacia donde se deslizo el arco
o descontrol del molar del lado contrario
o asimetría de la arcada (Echarri 2008)
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55
Expansión asimétrica
La presencia de mordidas cruzadas unilaterales son una indicación para la
aplicación de mini implantes.
¿Pero cómo se utilizan?
Gracias a la aplicación de mini implantes como coadyuvantes a la colocación de
un aparato expansor, un Quad Helix, una barra transpalatina activa.
“El microimplante palatino también se liga hasta el loop contralateral de la barra
traspalatina que se activa para la expansión simétrica pero la ligadura metálica
provoca que solo se realice la expansión de lado derecho” (Echarri44, 2008).
Otra mecánica es utilizando botones de palatino a vestibular del cuadrante
cruzado.
Los micro implantes son aditamentos de gran utilidad aplicándose también como
anclaje de la ortodoncia lingual, causas quirúrgicas o para el movimiento dentario
en masas
44
Echarri.P. Tae-Weon Kim (2007) Ortodoncia & Microimplantes Técnica completa paso a paso. Editorial: Ripano Argentina
Expansión unilateral con arco traspalatino y Quad hélix Fuente: Echarri
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Prevención de complicaciones y fracasos.
El Dr Park45 en uno de sus estudios mencionó que los fracasos podían ser de
origen variado; por problemas en los pacientes como osteoporosis, diabetes,
fumar, o hábitos parafuncionales. La higiene que tuviera el paciente influye
mucho, ya que Echarri comento que había menos fracasos en los mini implantes
izquierdos en los pacientes diestros debido a que tenían más facilidad para
cepillarse el lado derecho (Echarri 2008)
Por parte del operador la técnica es relevante, el manejo de la esterilización, la
técnica, el tipo de tornillo, el tipo de fuerza a aplicar ya sea para introducir como
para activarlo, tiempo en boca y la remoción del tornillo.
Park; enumera tres factores determinando el éxito o el fracaso:
1- El periodo de activación es de quince meses.
2- La longitud se relaciona con el área a utilizar; 8 mm maxilar, 10 mm paladar
y 6 mm mandíbula
3- Los mini implantes en palatinos son más estables que en los vestibulares
ya que hay menos fuerzas musculares y más inflamación.
Echarri describe tres causas de fracaso:
1- factores iatrogénicos:
a) Calor en el fresado, falta de irrigación, velocidad mayor a los 400 rpm.
b) Daño de raíz de alguna pieza proximal al introducir el tornillo.
c) Contaminación del tronillo.
45Park HS, Jeong SH, Kwon OW.( 2006) Factores affecting the clinical success of screws implantes
used as orthodontic anchorage. Am J Orthod Dentofacial Orthop
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57
d) Fractura del tornillo.
e) Inflamación del tejido ya sea por técnica aséptica o laceración con los
elásticos.
f) Daño o estructuras anatómicas.
2- Factores huesped:
a) factores sistémicos.
b) Características hueso.
c) Tejidos blandos circundantes.
d) Edad.
e) Higiene cantidad de saliva.
f) Respiración bucal, fumador, hábitos.
3- Características del micro implante:
a) elección del micro implante
b) superficie del mini implante
c) forma de mini tornillo
d) longitud y diámetro del tornillo
Hiperplasia fibrosa Fuente:,Rodriguez –Che. 2007.
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58
46
El fracaso del los tronillos se da en los primeros dos meses, si se tiene el cuidado
de una buena técnicas quirúrgica, utilización de tornillo cónicos, no sobrecargo del
implante con más de 300 gramos, si la retención primaria fue buena, insertando un
tornillo de diámetro mayor a 1 mm, con una penetración de 4 a 5 mm en hueso
con un ángulo de 20º y 45º al insertarlo para que así haya mayor contacto con la
cortical ósea; ubicarlo aparte del tejido blando, sin contactar raíces próximas y
buena higiene por parte del paciente es posible que el mini implante sea exitoso
(Echarri4748, 2008).
Es importante previamente haberle informado al paciente ventajas y compromisos
de la utilización de mini implantes.
46
Rodríguez-Chessa, j. ; Olate, s. (2007)Hiperplasia fibrosa traumática asociada a implante
ortodóncico. Reporte de caso. Int. J. Odontostomat., 1(1):47-52, 2007.
47
48
Echarri.P. Tae-Weon Kim (2007) Ortodoncia & Microimplantes Técnica completa paso a paso. Editorial: Ripano Argentina
Lesión gingival por perdida de mini implante Fuente: Ana Irma Cubero ULACIT
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IV PRESENTACION DE CASO
Caso # 1 Intrusión de incisivos superiores por mordida profunda
Presentación de caso Descripción del paciente
Paciente masculino, fecha nacimiento 4-11-86, 17 años y 4 meses, vecino
de Piedades de Santa Ana, se presentó a la Clínica de Especialidades
Odontológicas ULACIT, para recibir tratamiento de ortodoncia en marzo del 2003.
Motivo de la consulta, el paciente desea: “enderezar los dientes”.
Se realiza una valoración completa con todos los elementos de diagnóstico.
A nivel sistémico el paciente se encuentra en excelentes condiciones de salud.
Presentó varicela de niño, no presenta antecedentes patológicos, ni reacciones
alérgicas de importancia clínica, no presenta antecedentes personales ni
patológicos.
Fotos de diagnostico inicial en marzo 2003
Fuente ULACIT
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60
El paciente después de cinco años y cinco meses de tratamiento, en el cual se le
aplicó: fuerza extraoral (tracción cervical 450 gr x 12 horas), botón de nance con
plano de mordida anterior, arco de intrusión de Burstone, para lograr el cierre de
espacios, dichos tratamientos no fueron eficaces ya que se requiere de la
colaboración del paciente (varias ocasiones no asistió a sus citas y fracturó
frecuentemente sus aparatos). En junio del 2008, se encuentra en las condiciones
clínicas que se analizan a continuación, por lo que se valora y se decide la
aplicación de miniimplantes para resolver el caso.
Plano antero posterior
Perfil convexo
Pómulos norma
Ángulo naso labial agudo
Labio superior norma
Labio inferior protruido
Distancia cuello-mentón corto
Surco mento-labial obtuso
Proyección de pogonion escaso
Fotos oclusales superior e inferior Fuente ULACIT
Foto perfil Fuente
Dra.Cubero
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61
Foto lateral izquierda
Fuente Dra. Cubero
Foto de frontal de incisivos
Fuente Dra.Cubero
Plano frontal
Crecimiento Braquifacial
Análisis de tercios faciales: simétricos
Simetría facial quintos equivalentes
Líneas medias: superior 2 mm derecha,
inferior coincidente
Exposición gingival 1 mm
Examen intraoral
Plano antero posterior
Sobremordida horizontal 6mm
Relación Canina: CI derecha e Izquierda
Relación Molar: CI derecha e Izquierda
Curva Spee: plana
Plano vertical
Curva de Spee plana.
Sobre mordida vertical de - 80%.
Plano Transversal:
Líneas medias: superior 2mm derecha
inferior coincidente
Foto perfil
Fuente Dra. Cubero
Foto lateral derecha
Fuente Dra. Cubero
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62
Arcada superior
Forma de arco: ovalado
Dientes ausente: 1.4 y 2.4
DAD: mas 10mm
Bolton negativo de 2,8 mm de canino
a canino
Arco Inferior
Forma de arco: ovalado
Dientes ausentes: 3.5 y 4.5
DAD: 0 mm
Examen radiográfico
Presencia de restauraciones en 1.6 1.7 2.6 2.7 3.7 3.6 4.6 4.7
1.8 2.8 3.8 4.8 retenidas
Buen reborde óseo. Espacio entre 1,3 -1,4 y 2,3 -2,4
Foto oclusal superior Fuente
Dra.Cubero
Foto oclusal inferior Fuente
Dra.Cubero
Radiografía panorámica
Fuente Dra.Cubero
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63
Análisis de cefalométrico
Medida Norma Paciente Resultados
2003 2008
SNA 82 (+-2) 83 84 protruida
SNB 80 (+-2) 78 79 retruida
ANB 2 (+-2) 5 5 CII
SND 76 (+-2) 75 77 norma
Go-Gn-Sn 32 (+-3) 21.5 21,5 braquifacial
A. Plano
Oclusal
14 (+-2) 17 10 rotación anterior
plano oclusal
N” Pn-Po 135 131 130 convexo
A. Interincisal 130 (+-6) 130 128 norma
A. Incisivo
superior a NA
22 (+-2) 19.5 16 Más
retroinclinados
A. Incisivo
inferior a NB
25 (+-2) 30.5 31 retruido
Radiografía cefalométrica y trazado
Fuente Dra.Cubero
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64
Listado de problemas
Facial:
convexo , braquifacial
Perímetro del Arco:
DAD superior más 10mm
Inferior las piezas se encuentran alineadas y niveladas sin espacios
Bolton de 2,8 mm de falta de ancho mesiodistal de 1.3 a 2.3
Incisivo
superior a SN
104 (+-2) 102 100 Más retro
Incisivo
superior a NA
4mm (+-2) 3.5 3mm norma
Incisivo
inferior a NB
4mm (+-2) 4 6mm proinclino
ZPogonión a
NB
4mm(+-2) 5.5 4mm norma
Plano
palatino
8.5 (+-2) 4 4 Rot ant
Witts -1 ,0 6 6 CII
Estetico S - 2
- 4
0 0
+1 +1
Leve protrusion
Holdaway
1:2 2:3 2:3
I Sup/
Pl. P
110 103 111 Norma se
proinclino
FMA 25 18 21 Md Roto
posteriormente
IMPA 90 109 104 retroinclino
FMIA 65 55 54 retroinclino
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65
Plano A-P:
SH: 6 mm
RC: CI Derecha Izquierda
RM: CI Derecha Izquierda
Curva Spee: plana
Leve protrusión maxilar y leve retrusión mandibular
Incisivos superiores retroinclinados e inferiores proinclinados
Plano Vertical
Curva de Spee plana.
Sobre mordida vertical de - 80%.
Plano Transverso
Líneas medias: superior 2mm derecha
inferior coincidente
Interacciones:
Terceras molares
Mordida profunda
Bolton de menos 2,8 mm en incisivos superiores
Diagnóstico definitivo
Paciente CII esqueletal, maxila protruida y mandibular retruida levemente,
crecimiento braquifacial, labio inferior protruido, relación molar y canina C I
bilateral, sobre mordida horizontal 6 mm, curva de Spee plana, sobre mordida
vertical de 80%, línea media superior desviada 2 mm a la derecha con respecto a
línea media facial, línea media inferior coincidente, incisivos superiores
retroinclinados e Inferiores proinclinados, DAD superior +10 mm.
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66
Pronóstico
Bueno, lo que ha ocurrido es que las mecánicas utilizadas no han sido eficientes,
por tanto se utilizará minimplantes para intrusión de los incisivos superiores y
luego la retrusión de los mismos
Objetivos del tratamiento
Mejorar perfil
Corregir DAD
Mantener relación molares CI molares y las caninas
Obtener líneas medias
Mejorar SV y SH (principal)
Establecer adecuado engranaje.
Retención.
Plan de tratamiento
15-12-08 Aplicación de dos miniimplantes para la intrusión de incisivos
superiores, entre lateral y central, se colocaron 20 onzas de fuerza por pieza
dental ósea 40gr por lado por medio de cadenetas. En diciembre 2008, se colocan
los mini implantes.
Se trazó el eje longitudinal de la pieza, se coloco el mini implante izquierdo, luego el derecho, se toma una radiografía. 15-12-08 Fuente Dra.Cubero
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67
Enero 2009 el paciente se presenta con una inflamación de tejido gingival sobre el
tornillo, debido a que está en encía no insertada, pero para solventarlo se le
coloca un separados alrededor de la cabeza del minimplante para evitar la
reincidencia de la hiperplasia gingival. Se continua con 40 gr de fuerza por lado se
logra intruir aproximadamente 0,5 mm por mes.
Luego de seis meses, dada la intrusión anterosuperior de 4 mm
aproximadamente, se continúa con la retrusión de los incisivos superiores y la
respectiva eliminación de los minimplantes. Se utiliza un arco de cierre con un
helix. Después también se coloca un arco en T por que se requería una intrusión
de un milímetro más.
Cita de control al mes, Enero 09 Fuente Dra.Cubero
Cita de junio 2009, comparado con
arco recto, se puede observar el nivel
de intrusión de incisivos Fuente
Dra.Cubero
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68
Luego de esta mecánica se alinea y nivela con un arco de Nitinol, pero
manteniendo una ligadura en 8, para evitar que los espacios se abran. Se continua
con arcos de acero y se cierran los espacios. Es muy importante la retención en
estos casos.
Actualmente junio 2010 se encuentra en cierre de espacio superiores, en inferior
requiere de stripping ya que el paciente presentaba un Bolton de 2,8 mm menos
de 1,3 a 2,3.
Se realiza con un arco 17x25 de acero inoxidable, con hélix para el cierre,
manteniendo la intrusión con en este, para iniciar retracción. Fuente
Dra.Cubero
El 23 de noviembre 2009 se cambia la mecánica arcos en
T ya que requerimos una leve intrusión para terminar el
cierre Fuente Dra.Cubero
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69
Resultados:
Con este caso se obtuvo una intrusión pura de 4 mm aproximadamente, en su
proceso de 6 meses.
Las mediciones que se obtuvieron con la intrusión utilizando minimplantes fue:
Medidas Norma Antes Después Cambio
Sobremordida
horizontal
2 a 3
mm 6 mm 5 mm 1 mm
Sobremordida
Vertical 20% 80% 30% 50%
Inc.Sup- SN 104º 100º 106º 6º
Inc. Sup-
Pl.Palatino 110º 103º 111º 8º
Inc. Sup – NA 22º 16º 26º 10º
Exposición
dental
2 a 3
mm 3 mm 2 mm 1 mm
Arco 17x25 acero superior, ligas intermaxilares 3 onzas 3’16
Fuente Dra.Cubero
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Caso # 2 Intrusión maxilar para disminución de sonrisa gingival
Presentación de caso
Descripción del paciente
Paciente femenino, fecha nacimiento 9-7-87, de 19 años, vecina de Alajuela, se
presentó a la Clínica de Especialidades Odontológicas ULACIT, para recibir
tratamiento de ortodoncia en febrero del 2006.
Como motivo de la consulta, el paciente desea: “Por estética, para cerrarme este
espacio”
Se realiza una valoración completa con todos los elementos de diagnóstico.
A nivel sistémico la paciente se encuentra en excelentes condiciones de salud. No
presenta antecedentes patológicos, ni reacciones alérgicas de importancia clínica,
no presenta antecedentes personales no patológicos pero si presenta hábitos de
deglución infantil, lengua protráctil, fonación nasal y sigmatismo. Habito de succión
digital fue comunicado por parte del paciente al ortodoncista en abril del 2010.
Plano antero posterior
Perfil convexo
Pómulos norma
Ángulo naso labial agudo
Labio superior grueso
Labio inferior grueso
Distancia cuello-mentón norma
Surco mento-labial acentuado
Proyección de pogonion escaso
Foto perfil
Fuente Dra. Fransiux
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71
Plano frontal
Crecimiento dolicofacial
Análisis de tercios faciales: asimétricos,
tercio inferior aumentado
Asimetría facial quintos mandíbula
hacia la derecha.
Líneas medias: superior e inferior
coincidente
Exposición gingival 3 mm (excesiva)
Examen intraoral
Plano antero posterior
Sobremordida horizontal 5mm
Relación Canina: Borde a borde
Derecha e Izquierda
Relación Molar: CI derecha e Izquieda
Curva Spee: leve
Plano vertical
Curva de Spee leve.
Sobre mordida vertical de menos 25%.
Plano Transversal:
Líneas medias: superior coincidente
inferior coincidente
Foto frontal
Fuente Dra. Fransiux
Foto de frontal de incisivos
Fuente Dra. Fransiux
Foto lateral derecha
Fuente Dra. Fransiux
Foto lateral izquierda
Fuente Dra. Fransiux
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72
Arco superior
Forma del arco: U
Simetría: SIMETRICO
DAD: + 3 mm
Posición de incisivos: en norma
Arco inferior
Forma: U
Simetría: SIMÉTRICO
DAD: -1 mm
Posición de incisivos: Retruídos
Presencia de restauraciones en 2,2 2,4 2,5 3,6 4,6 4,7
Presencias de 2.8 y 3.8
Buen reborde óseo y paralelismo radicular
Espacio anterior entre arcadas denotando la mordida abierta.
Foto oclusal superior
Dra. Fransiux
Foto oclusal inferior
Dra. Fransiux
Radiografía panorámica Fuente ULACIT
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73
.
Radiografía cefalométrica tomada 2006 y su respectivo
trazado Fuente ULACIT
Radiografía cefalométrica tomada 2010 y su respectivo
trazado Fuente ULACIT
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Medida Norma Paciente Interpretación
2006 2010
SNA 82 (+-2) 87 87 Max protruida
SNB 80 (+-2) 81,5 82 Md norma
ANB 2 (+-2) 5,5 5 CII Esquelética
SND 76 (+-2) 77,5 80 Md protruida
Go-Gn-Sn 32 (+-3) 36 30 De dólico a
mesofacial
A. Plano Oclusal 14 (+-2) 13 10 Rotación
anterior
N” Pn-Po 135 128 129 Perfil convexo
A. Interincisal 130 (+-6) 127,5 125 proinclinados
A. Incisivo superior a NA 22 (+-2) 14 20 norma
A. Incisivo inferior a NB 25 (+-2) 33 30 protruidos
Incisivo superior a SN 104 (+-2) 100,5 108 proinclinados
Incisivo superior a NA 4mm (+-2) 3 3 mm norma
Incisivo inferior a NB 4mm (+-2) 7 7 mm proinclinados
Pogonión a NB 4mm(+-2) -2 -1 mm escaso
Plano palatino 8.5 (+-2) 5 5 Rotación anterior
Witts -1 hombres 0 mujeres
3 3 mm C II
Estetico S 2 4
+3 +6
-0 +5
Labios protruidos inferior
Incisivo Sup/ Pl. Palatino
110 105,5 112 Se proinclinonorma
FMA 25 25 26 Rotación norma
IMPA 90 96 96 = Leve pro
FMIA 65 73 58 proinclinado
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Lista de problemas
Patrón facial
Incompetencia labial
Imbalance muscular
Dolicofacial
Perfil Convexo
Exposición gingival excesiva
Asimétrica
Leve desviación mandibular hacia la derecha
Plano Antero Posterior
SH: 5 mm
RM: C I + derecha e izquierda
RC : B/B derecha e izquierda
Incisivos superiores (leve) e inferiores protruídos
Plano vertical
SV : - 2.5 mm
Curva de Spee : leve
Plano transverso
Línea media superior e inferior : coincidente
Perímetro
DAD Sup. : + 3 mm
DAD Inf. : -1 mm
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76
Interacciones
Factor económico
Hábito de lengua protráctil
Deglución infantil
Habito de succión digital
Diagnóstico definitivo
Paciente CII esqueletal por maxila protruida, crecimiento dolicofacial, labio
superior e inferior protruidos, relación molar C I bilateral y relación canina borde a
borde, sobre mordida horizontal 5 mm, curva de Spee leve, sobre mordida vertical
de +25%, línea media superior e inferior coincidente, Incisivos superiores leve
proinclinados e Inferiores proinclinados, DAD superior +3 mm, e inferior de -1 mm.
Pronóstico
Bueno, la impacción gingival se dará, con los minimplantes pero posteriormente es
importante que se realice un contorneo gingival.
Objetivos
Mejorar incompetencia labial
Corregir perfil
Mejorar exposición gingival
Disminuir tercio inferior
Mejorar SH
Establecer Relación Canina derechas e izquierdas
Mejorar Relación Molar derecha e izquierda
Corregir posición de incisivos
Corregir SV
Mantener Curva de Spee
Disminuir DAD superior
Mantener LM superior e inferior
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77
Plan de tratamiento
Alternativa : Tratamiento Quirúrgico
Impacción del maxilar superior
Alternativa: No Quirúrgico
Trampa lingual cuando estén nivelada y alineadas las 6’s superiores
Bonding 0.5 mm más cervical en incisivos superiores e inferiores
La paciente inicio el tratamiento el 23-3-06 aunque en el plan de tratamiento se
indica, colocar una trampa palatina no se le coloca. Se alinea y nivela. En 20-6-07
se revalora el caso y se indica colocación de mini implantes.
7-11-07 se hace un dobles en el arco superior entre el 1.1 y 2.2 con el fin de que
las raíces de los centrales superiores diverjan, para dar espacio al minimplante se
se colocara en la línea media.
3-7-08 se colocan los minimplantes entre los centrales y en mesial de 1,6 y 2,6. El
grosor de los minimplantes es de 2 x 8 mm.
La mecánica que se sigue es: Cadenetas de 1.2 al minimplante y al 2.2.En
posterior de la primera premolar al minimplante y a la primera molar.
Colocación de miniimplantes 30-7-08 Fuente Dra. Moya
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78
Luego de dada la intrusión se retiene con ligadura metálica del arco al
minimplante.
Evolución el 30 -9-08 Fotografía con cadenas para la intrusión
Fuente Dra. Moya
Enero 09 el paciente se encuentra en retención con ligadura metálica del arco al mini implante. Fuente Dra. Moya
Enero 2009 foto sonriendo de paciente .Fuente Dra. Moya
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79
24-6-09 se remueve el tornillo de la espina nasal. Se inicia la eliminación del
dobles del arco, con el fin de alinear las piezas dentales y la indicación del uso de
ligas en caja posterior 3,5 onzas por 3”16.
Se olvida un detalle con el uso de las ligas y fue eliminar la retención posterior. Por
lo que se eliminan los minimplantes y mejora bastante la oclusión. Pero aunque se
disminuye la mordida abierta a nivel del 2,3 permanece.
21-4-2010 la paciente comenta que le dijeron que dormida se chupa el dedo
pulgar izquierdo, hecho que se desconocía hasta el momento.
Dada la situación se coloca un arco trenzado, kubayashis en todas las piezas y se
colocan ligas en W como lo muestra la foto. De esta forma en un mes se cerró la
mordida y el engranaje se dio perfecto.
Marzo 09 los centrales presentan una divergencia para la colocación del minimplante en la espina nasal, se elimina tornillo y se inicia nivelación de centrales. Fuente Dra.
Moya
Enero 2010 se eliminan tornilos
posteriores y se inicia uso de elásticos en caja para cierre de
mordida. Fuente Dra. Cubero
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80
2 -6-2010 se realiza la eliminación de brackets, se entrega retenedor con trampa
palatina y se indica gingivectomía.
Abril 2010 se coloca Kubayashis en todas las piezas para engranar oclusión, las ligas
que se utilizan son en W, con el fin de cerrar y evitar la succión de dedo Fuente:
Dra. Cubero
11-6-10 se realiza gingivectomía
Fuente Dra. Cubero
Retenedor Circunferencial con trampa
palatina Fuente: Dra. Cubero
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81
Resultados
El paciente al inicio del tratamiento presentaba un crecimiento Go-Gn-SN de 36º
que varia a 30º presentando un cambio en su tipo de fenotipo facial de
dolicofacial a mesofacial.
La impacción fue efectiva, el plano oclusal roto 3º anteriormente.
Hubo intrusión de los incisivos con proinclinación y un aumento en el grosor de la
gingiva.
Foto cinco días después de la
gingivectomía Fuente Dra.Cubero
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82
Caso # 3 Distalización de molares y premolares mandibulares
Presentación de caso
Descripción del paciente
Paciente femenino, fecha nacimiento 30-5-85, de 22 años, vecina de Brasil de
Santa Ana, se presentó a la Clínica de Especialidades Odontológicas ULACIT,
para recibir tratamiento de ortodoncia en diciembre del 2008.
Como motivo de la consulta, el paciente desea: ¨Revisión para frenillos¨
Se realiza una valoración completa con todos los elementos de diagnóstico.
A nivel sistémico la paciente se encuentra en buenas condiciones de salud. No
presenta antecedentes patológicos, ni reacciones alérgicas de importancia clínica,
no presenta antecedentes personales no patológicos pero si presenta anemia en
2008 y fue operada de piedras en la vesícula.
Plano antero posterior
Perfil leve convexo
Pómulos deficientes
Ángulo naso labial obtuso
Labio superior corto
Labio inferior evertido
Distancia cuello-mentón norma
Surco mento-labial regular
Proyección de pogonion adecuada
Foto perfil Fuente
Dra .Moya
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83
Plano frontal
Crecimiento dolicofacial
Análisis de tercios faciales: asimétricos,
tercio inferior leve aumentado
Simetría facial quintos.
Líneas medias: superior e inferior coincidente
Exposición gingival 0 mm
Incompetencia labial
Examen intraoral
Plano antero posterior
Sobremordida horizontal 6mm
Relación Canina: CI derecha e Izquierda
Relación Molar: CI derecha e Izquierda
Curva Spee: aumentada*
Plano vertical
Curva de Spee aumentada*
Sobre mordida vertical de -30%.
Plano Transversal:
Líneas medias: superior 1mm izquierda
inferior 1mm derecha
Foto frente
Fuente Dra .Moya
Fotos laterales izquierda
Fuente Dra .Moya
Fotos anterior oclusal
intraoral Fuente Dra .Moya
Fotos laterales derecha
Fuente Dra .Moya
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84
Arco superior
Forma del arco: triangular
DAD: -3 mm
Posición de incisivos: proinclinados
Ausencia de 1,4 y 2,4
Arco inferior
Forma: oval
DAD: -7 mm
Posición de incisivos: Retroinclinados
Radiografía panorámica
Restauraciones en 1.7 1.6 1.5 2.6 2.7 3.7 3.6 3.5 4.5 4.6 4.7
Terceras molares retenidas 1.8 2.8 3.8 4.8
Giroversion de 3.3 y 4.3. Mesioinclinación de 3.5 y 4.5
Compromiso periodontal anterior inferior (uso de periapical)
Fotos intraoral maxilar
Fuente Dra .Moya
Fotos intraoral mandibular
Fuente Dra .Moya
Radiografía panorámica, presencia de terceras morales superiores e
inferiores, ausencia de primeras premolares superiores e inferiores,
restauraciones , giroversión de caninos inferiores. Fuente ULACIT
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Análisis de Steiner Norma Paciente Diagnóstico
Ángulo SNA 82° +-2° 80° - - -
Ángulo SNB 80° +-2° 76.5° Retruida
Ángulo ANB 2° +-2° 3.5° C II esqueletal
Ángulo SND 76° +-2° 75° - - -
Ángulo (Go,Gn, SN) 32° +-3° 37° Rotación posterior
Ángulo plano oclusal
(OP-SN)
14° +-2° 20° Rotación posterior
Convexidad del tejido
blando (N”,Pn-Po)
135° 133° Recto
Ángulo interincisal 131° +- 6° 124° Proinclinado
Ángulo incisivo superior
a NA
22° 34° Proinclinado
Ángulo incisivo inferior
a NB
25° 19° Retroinclinados
Incisivo superior a SN 104° 113.5° Proinclinado
Incisivo superior a NA
(lineal)
4mm 9 mm Protruido
Incisivo inferior a NB
(lineal)
4mm 3.5 mm - - -
Pogonion a NB (lineal) 4mm 3 mm - - -
FMA 25° +-4° 31° Crec. vertical
IMPA 90° +-3° 85° Retroinclinado
FMIA 65° +-3° 64° - - -
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Lista de problemas
Perfil:
Recto
Buena proyección de mentón
Perímetro de arco:
Bolton: + 1.8 maxilar anterior
DAD superior: - 4 mm
DAD inferior: - 7 mm
Plano A-P
Retrusión mandibular
Incisivos superior proinclinados
Incisivos inferior retroinclinados
SMH: 6 mm
Relación Canina: CI derecha e Izquierda
Relación Molar: CI derecha e Izquierda
Curva Spee: aumentada*
Radiografía cefalométrica y trazado
Fuente Dra .Moya
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Plano vertical
Rotación posterior del plano oclusal
Rotación posterior del plano mandibular
Hiperdivergente
Labio superior: Norma
Labio inferior: Norma
Incisivos superior: Proinclinados
Incisivos inferior: Retroinclinados
SMV: 50 %
Plano transverso:
Línea ½ superior: Desviación 1 mm izquierda
Línea ½ inferior: Desviación 1 mm a la derecha
Interacciones del caso
Ausencia de 4´s superior e inferior
Poca encía queratinizada anterior a incisivos inferiores
Diagnóstico definitivo
Paciente CII esqueletal por mandíbula retruida, crecimiento dolicofacial, labio
superior corto e inferior evertido, relación molar y canina CI, sobre mordida
horizontal 6 mm, curva de Spee aumentada*, sobre mordida vertical de -50%,
línea media superior 1 mm izquierda e inferior 1 mm, Incisivos superiores
proinclinado e Inferiores retroinclinados, DAD superior -4 mm, e inferior de -7 mm
Pronóstico
Bueno, la distalización de molares es difícil y en mandíbula aun más por las
características del hueso, pero se esperara la distalizacion posterior a la
regeneración ósea post cirugía de terceras molares.
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Objetivos del tratamiento
Lograr RC de C I
Lograr SH y SV adecuada
Aliviar DAD
Corregir línea ½ superior e inferior
Mantener perfil
Plan de tratamiento
Debido a que la paciente ya tenía ausencia de las primeras premolares superiores
e inferiores, no se debe realizar más exodoncias ya que sino quedaría un contacto
molar con canino, lo que funcionalmente no es adecuado. Además la paciente
presenta compromiso periodontal a nivel de los incisivos inferiores ya que
presenta un periodonto fino y pérdida ósea.
La paciente inicio el tratamiento el 11-2-09. Inmediatamente se indica la cirugía de
la terceras molares superiores e inferiores.
El plan de tratamiento indica la utilización de minimplantes para la distalizacion de
las segundas, primeras y premolares inferiores con el fin de solventar el
apiñamiento de 7 mm anterior inferior.
14-10-09 se colocan dos minimplantes en el espacio retromolar de la mandíbula
específicamente en la parte externa de la rama mandibular. En esta área no hay
tejido insertado, todo es encía libre por lo que la inserción fue un poco complicada
ya que el tornillo arrollaba la mucosa.
Se utiliza un arco de acero que se introduce en 7s, 6s y 5s. Con el fin de poder
distalizar sin incluenciar fuerzas sobre los incisivos.
Se inicia con una mecánica de retrusión de segundas molares por medio de
resorte abierto y un anclaje máximo de las primeras morales y de ahí a el mini
implante.
Posterior a que se de la distalización de la segunda molar se realiza un stop en
mesial de la 7. El resorte se mueve entre la segunda premolar y la primera molar;
dándose el máximo anclaje ahora hacia la premolar.
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Los minimplantes en diciembre de 2009 se sueltan, por lo que hay que eliminarlos,
dejar una semana que el tejido sane y volverlos a colocar
Pero en esta ocasión se utiliza el electrobisturí , realizando una exposición ósea
del hueso a nivel de la rama donde lo vamos a colocar, es importante no exponer
mas hueso del requerido sino le causamos un gran dolor post operatorio al
paciente
Fotos de mecánicas de distalización con minimplantes. Radiografías con los
respecticos minimplantes. Fuente: Dra. Cubero
Arco de acero con dobles anterior
Fuente: Dra. Cubero
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La segunda colocación fue exitosa, con la cual se continuo la distalizacion.
20-1-10 se coloca cadena de las segundas premolares a los implantes.
Produciéndose el espacio necesario para el alineamiento de los caninos se
coloca el 17-2-10 un arco 12 niti inferior. En abril se aumenta el arco a 14 niti y en
junio a 16 niti.
Arco 12 niti inferior se inicia alineado y nivelado. Aunque se está en niti se
coloca una cadena entre 3,4 y 3,7 como anclaje Fuente: Dra. Cubero
Foto inicial versus Mayo 2010 arco 16 niti. Se solventa el apiñamiento de 7 mm
gracias a la distalización Fuente: Dra. Cubero
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Resultados:
En este caso se obtuvo una distalizacion de 8 mm aproximadamente.
Los minimplantes se aflojaron a los 3 meses, debido a que no se realizo incisión
previa a la colocación del minimplante, y los tejidos circundantes eran muy
gruesos. Por lo tanto si la técnica quirúrgica no se maneja adecuadamente los
minimplantes no son exitosos.
En la segunda colocación se utilizo el electrobisturí para preparar el lecho de
inserción necesario esto provoco un ligero dolor durante el proceso de
cicatrización del tejido.
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V RESULTADOS
Los resultados obtenidos en general son:
Amplitud del conocimiento en los diferentes tipos de minimplantes, indicaciones
para su uso, colocación, aplicación de técnicas biomecánicas especificas,
utilizando nueva dirección de las fuerzas y reducción del tiempo de tratamiento.
Se comprobó la efectividad de los minimplantes como anclaje absoluto en
casos con extracciones, intrusión, extrusión, distalización de piezas, verticalización
de molares, nivelación del plano oclusal, erupción forzada de dientes incluidos y
fracturados, expansión asimétrica, movimiento en masa o de dientes individuales,
pacientes parcialmente edéntulos.
Si se analiza cada caso individualmente obtenemos:
Primer caso
Con este caso se obtuvo una intrusión pura de 4 mm aproximadamente, en su
proceso se tuvo de enseñanza, la cual fue: los minimplantes no es recomendable
insertarlos en encía libre, porque la encía puede cubrir la cabeza de los tornillos.
En este caso se requería ubicarlos en encía libre, ya que se necesita intruir los
incisivos. Las raíces son divergentes al tornillo pero al intruirse se acercan al
minimplante por lo que hay que separarlas bastante para que se dé el movimiento
de intrusión.
La opción para este problema fue colocar un separador, posterior a la
colocación de la cadeneta en la cabeza del tornillo, evitando el cubrimiento de la
cabeza.
La biomecánica que se aplica con los minimplantes hay que aprenderla ya que
en ocasiones podemos proinclinar los incisivos debido al punto de resistencia.
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Al intruir se disminuye el tamaño de la corona, ya que la encía cubre parte del
área coronal. En ocasiones se indica gingivectomía.
Las mediciones que se obtuvieron con la intrusión utilizando minimplantes
fue:
Medidas Nor
ma
An
tes
Despu
és
Cambi
o
Sobremordi
da horizontal
2 a 3
mm
6
mm 5 mm 1 mm
Sobremordi
da Vertical 20%
80
% 30% 50%
Inc.Sup- SN 104º
10
0º 106º 6º
Inc. Sup-
Pl.Palatino 110º
10
3º 111º 8º
Inc. Sup –
NA 22º
16
º 26º 10º
Exposición
dental
2 a 3
mm
3
mm 2 mm 1 mm
Segundo caso
El paciente a inicio de tratamiento presentaba un crecimiento Go-Gn-SN de
36º y vario a 30º presentando un cambio en su tipo de crecimiento facial de
dolicofacial a mesofacial.
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La impacción fue efectiva el plano oclusal roto 3º anteriormente
Al darle una intrusión de los incisivos se da una proinclinación de los incisivos y
un aumento en el grosor de la gingiva.
Lo más importante en este caso fue, que aunque se dio la intrusión la
permanencia de un hábito puede impedir el éxito de un tratamiento ortodóntico.
El manejo interdisciplinario es clave en la conclusión exitosa de un
tratamiento, en este caso específico el manejo de ortodoncia, periodoncia y
ortopedia dental.
Tercer caso
En este caso se obtuvo una distalizacion fue de 8 mm aproximadamente.
Los minimplantes en este caso se aflojaron a los 3 meses, debido a que no se
realizo incisión previa a la colocación del minimplante, y los tejidos circundantes
eran muy gruesos. Por lo tanto si la técnica quirúrgica no se maneja
adecuadamente los minimplantes no son exitosos.
En la segunda colocación se utilizo el electrobisturí para preparar el lecho de
inserción solamente que se expuso más hueso que el necesario esto provoco un
dolor es agudo hasta que el mismo tejido volviera a cubrirlo.
Una buena herramienta, que ayuda para descubrir el hueso alveolar es la
utilización del electrobisturí ya que cauteriza permitiendo un lecho seco.
La distalización requiere previa remoción de terceras molares.
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VI CONCLUSION
La ortodoncia con el surgimiento de los miniimplantes tuvo un avance radical,
ya que el anclaje que es un factor crítico para la evolución de un tratamiento
ortodóntico y que muchas veces es difícil de obtenerlo, con los miniimplantes se
obtiene de forma segura.
Los miniimplantes al ser un anclaje máximo permite que el efecto de reacción
de una fuerza no se dé y por lo tanto las fuerzas que se aplican van a tener um
resultado especifico
Entre las ventajas a denotar del uso de mini implantes esta
Anclaje absoluto.
Nueva dirección en las fuerzas.
Reducción del tiempo de tratamiento.
El hecho de realizar esta revisión literaria y poderlo complementar con casos
clínicos, desarrolla en el ortodoncista nuevas terapéuticas para los pacientes.
Primeramente; el incursionar en áreas altamente tecnológicas en las cuales
gracias a nuevos aditamentos podemos facilitar el manejo de anclajes.
Algunos casos críticos que con ortodoncia convencional se ven comprometidos
(problemas periodontales, ausencia de piezas) en su manejo al aplicar los mini
implantes mejora el pronóstico de tratamiento.
El manejo de pacientes quirúrgicamente comprometidos y que
económicamente ven imposible solventar el tratamiento dental, al aplicar los mini
implantes se puede obtener una mejoría sustancial de su problema.
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Dentro de las conclusiones obtenidas con los casos se puede aportar del
caso clínico #1: se tuvo de enseñanza, la cual fue: los minimplantes no es
recomendable insertarlos en encía libre, porque la encía puede cubrir la cabeza de
los tornillos. En este caso se requería ubicarlos en encía libre, ya que se necesita
intruir los incisivos. Las raíces son divergentes al tornillo pero al intruirse se
acercan al minimplante por lo que hay que separarlas bastante para que se de el
movimiento de intrusión.
La opción para el problema fue colocar un separador posterior a la colocación
de la cadeneta en la cabeza del tornillo, evitando el cubrimiento de la cabeza.
La biomecánica que se aplica con los minimplantes hay que aprenderla ya que
en ocasiones podemos proinclinar los incisivos debido al punto de resistencia.Al
intruir se disminuye el tamaño de la corona, ya que la encía cubre parte del área
coronal. En ocasiones se indica gingivectomía.
El caso #2 Lo más importante en este caso fue, que aunque se dio la intrusión
la permanencia de un hábito puede impedir el éxito de un tratamiento ortodóntico.
El manejo interdisciplinario es clave en la conclusión exitosa de un
tratamiento, en este caso específico el manejo de ortodoncia, periodoncia y
ortopedia dental.
El caso #3 una buena herramienta, que ayuda para descubrir el hueso alveolar
es la utilización del electrobisturí ya que cauteriza permitiendo un lecho seco.
La distalizacion requiere previa remoción de terceras molares.
El fin de un tratamiento ortodóntico es resolver los problemas oclusales,
funcionales y estéticos de un paciente y si el aplicar mini implantes facilita su
realización, es relevante tenerlos presentes para poder ser un profesional
competitivo que además de capacidad y calidad promueva lo último en tecnología
ortodóntica.
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