““POR LA CALIDAD Y LA POR LA CALIDAD Y LA SEGURIDAD EN LA SEGURIDAD EN LA
ATENCION A ATENCION A NUESTRAS USUARIAS”NUESTRAS USUARIAS”
Fundación Oriéntame Excelencia en salud sexual y reproductiva
“AL CUIDAR NUESTRAS PACIENTES, NOS CUIDAMOS A NOSOTRAS MISMAS”
Caso 1• Paciente sin datos captada en un consultorio donde
cancela la atención y la llevan a otro consultorio para ser atendida.
• El personal de apoyo la coloca en posición ginecológica, lista para la atención. Llega el proveedor que va dar la atención, pregunta qué tiempo tiene de embarazo, le informan 05 semanas.
• Inicia el procedimiento sin examen pélvico. Inicia la succión con cánula 6, pero no precisa la histerometría, obtiene sangrado, varias veces, llenando una riñonera, lo cual le causa preocupación.
Caso 1
• Sospecha de una edad gestacional mayor y decide entrar con cánula 7, al iniciar la succión siente una sensación como: “si jalara algo duro”. El proveedor se asusta y menciona que se detiene el sangrado y ya no realiza succión, la paciente no refiere dolor ni molestias según lo que el proveedor comenta.
• La paciente pasa a recuperación. No se menciona durante cuánto tiempo y se va de alta.
• El proveedor dice al personal de apoyo, que si la paciente regresa con molestias la llame de inmediato.
• Al encontrarse con quien la apoya, le informa que dejó una usuaria con “restos” y el útero desde que ingreso le pareció muy suave o blando, “muy raro”; no menciona que evacuó y revisó restos.
• El esposo de la paciente y vecinos al día siguiente acuden al consultorio informando que su esposa esta grave, internada en el hospital y buscando a la doctora que lo atendió, sin encontrarla. Ante la solicitud insistente del esposo y vecinos la técnica les entrega una tarjeta para que la ubiquen en su otro consultorio. La última información que se tiene es que la paciente falleció ese mismo día en el hospital.
Complicaciones y Complicaciones y Análisis de Causa Análisis de Causa RaízRaíz
Excelencia en salud sexual y reproductiva
Teresa DePiñeres, MD, MPH, FACOGFundación Oriéntame/Apóyame/ESAR
Fundación Oriéntame Excelencia en salud sexual y reproductiva
Complicaciones: Complicaciones: Tasa por cada 100 procedimientosTasa por cada 100 procedimientos
Hemorragia 0,007 – 2,1Perforación 0,009 – 1,6Hematometra posaborto 0,15-0,2Tejido retenido 0,29 – 2,7Endometritis postaborto 0,1 - 4,7
Paul 1999
Fundación Oriéntame Excelencia en salud sexual y reproductiva
Complicaciones Aborto:Complicaciones Aborto: MortalidadMortalidadEdad gestacional %
≤ 8 semanas 0,19-12 semanas 0,2-0,4 13-15 semanas 1,716-20 semanas 3,421+ semanas 8,9
Bartlett 2003
Fundación Oriéntame Excelencia en salud sexual y reproductiva
Riesgo anual de muerte:Riesgo anual de muerte:# por cada 100.000 eventos# por cada 100.000 eventos
Paracaídas 100
Manejar un carro 20
Embarazo al término 11,5
Aborto > 21 sem 8,9
Montar en bicicleta 0.8
Aborto 0,1
Usar píldoras anticonceptivas 0.06
Ruth Dixon-Mueller y Adrienne Germain, Four Essays on Birth Control Needs and Risks, Nueva York, Inernational Women Health Coalition, 1993, p.9
Riesgo de muerte:Riesgo de muerte:
Aborto sin riesgos menor de 9 semanas
1 en 400,000
Uso de DIU 1 en 100,000
UNF que usan PA 1 en 63,000
UF que usan PA 1 en 16,000
Parto. 1 en 10,000
Fundación Oriéntame Excelencia en salud sexual y reproductiva
Cómo se maneja una Cómo se maneja una complicación complicación
en su clínica/centro, en su clínica/centro, despuésdespués que se resuelve la que se resuelve la
complicación?complicación?
Fundación Oriéntame Excelencia en salud sexual y reproductiva
•Se habla en grupo:•Solo proveedores/todo equipo
•Se habla informalmente•Hablas con tu pareja/amiga •Se presenta formalmente•No se habla
EjemplosEjemplos::
Fundación Oriéntame Excelencia en salud sexual y reproductiva
Caso CentinelaCaso Centinela
•Muerte o lesión (física o sicológica) seria, inesperado o riesgo de ello.
•“Riesgo” = Repetición que tendría una probabilidad significativa de una complicación seria
•“Centinela” porque señalan la necesidad para investigación y respuesta inmediata
Fundación Oriéntame Excelencia en salud sexual y reproductiva
Caso CentinelaCaso Centinela
•No es sinónimo de “error médico” •No todos los eventos centinelas
ocurren por error médico ni todos los errores médicos resultan en un caso centinela
Fundación Oriéntame Excelencia en salud sexual y reproductiva
Análisis de Causa RaízAnálisis de Causa Raíz•Identificar factores causales o básicos •Enfoque en sistemas o procesos, no en el comportamiento individual
•Se puede reducir con un rediseño del proceso o del sistema
Fundación Oriéntame Excelencia en salud sexual y reproductiva
Componentes EsencialesComponentes Esenciales•Honestidad•Confidencialidad total•Evaluación sin sesgo•Con base de que todos queremos hacer bien
•No juzgar antes de tener todos los datos!!!
Fundación Oriéntame Excelencia en salud sexual y reproductiva
Preguntas: Análisis de Preguntas: Análisis de Causa RaízCausa Raíz
• Detalles de evento• Factores humanos?• Factores
materiales?• Factores de
entorno?• Recursos humanos?
• Liderazgo?–Cultura de
comunicación?
• Manejo de información?
Fundación Oriéntame Excelencia en salud sexual y reproductiva
Plan de AcciónPlan de Acción•Identifique estrategias para reducir riesgo de eventos similares
•Delinear responsabilidad:• Implementación, vigilancia • Prueba de piloto (si es apropiado) • Cronograma y medición de efectividad
Fundación Oriéntame Excelencia en salud sexual y reproductiva
Ejemplo: ObservacionesEjemplo: Observaciones
•No hay protocolo específico para manejo de ciertas emergencias
•No hay protocolo en caso de transferencia
•No hay confianza para expresar cuando no estás de acuerdo con el manejo
Fundación Oriéntame Excelencia en salud sexual y reproductiva
Ejemplo: Plan de AcciónEjemplo: Plan de Acción
•Definir protocolo de emergencia•Definir “código azul” y participantes•Identificar caja de medicamentos de emergencia•Documentar todos los detalles
GraciasGracias
El aborto no es una cuestión cerebral, ni una cuestión de salud reproductiva, el aborto es
una cuestión del corazón. Sólo hasta cuando uno entiende el corazón de la mujer, tiene
algún sentido lo que significa el aborto.
George Tiller, MD
Fundación Oriéntame Excelencia en salud sexual y reproductiva
Top Related