TRASTORNOS DEL TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO ACIDO BASE EQUILIBRIO ACIDO BASE
EN MEDICINA DE EN MEDICINA DE URGENCIA.URGENCIA.
Dr. Fernando Saldías PeñafielDepartamentos de Enfermedades
Respiratorias y Medicina de Urgencia.Pontificia Universidad Católica de Chile
Equilibrio AcidoEquilibrio Acido--BaseBase
pH arterial: 7,35 – 7,45
Sistemas buffer intra y extracelulares.
Mecanismos de regulación del sistemarespiratorio y renal.
Ecuación de Henderson-Hasselbach:pH = 6,1 + log (HCO3
-)/PaCO2 x 0,0031
Equilibrio ácidoEquilibrio ácido--basebase
CO2 (alveolar)
CO2 + H2O H2CO3 H+ + HCO3-
(renal)Recordar:pH: 7,10 80 nM/L H+
pH: 7,30 50 nM/L H+
pH: 7,40 40 nM/L H+
pH: 7,52 30 nM/L H+
Mecanismos de regulaciónMecanismos de regulación
PaCO2: 35 – 45 mm Hg
VA = VCO2/PaCO2
PaCO2 Hipercapnia
PaCO2 HipocapniaTrastornos de la Ventilación Alveolar:Trastornos de la Ventilación Alveolar:
Control neural de la respiración.Enfermedades de la vía aérea, músculos,parénquima y circulación pulmonar.Misceláneos.
.
Regulación renal: HCORegulación renal: HCO33--
Los riñones filtran 4.000 mmol HCO3-
por día y excretan 40-60 mmol H+/día.
Regulación renal del HCO3- plasma:
Reabsorción del HCO3- filtrado: 80-90%
túbulo proximal.
Formación de ácido titulable.
Excreción de NH4+ en la orina.
Análisis del equilibrio ácidoAnálisis del equilibrio ácido--basebase
pH arterialpH arterial : 7,35 : 7,35 –– 7,457,45
PaCOPaCO22 : 35 : 35 –– 45 mm Hg45 mm Hg
HCOHCO33-- realreal : 22 : 22 -- 26 26 mEqmEq/L/L
HCOHCO33-- stst : trastorno metabólico: trastorno metabólico
PaOPaO22, , SaOSaO22 : : HipoxemiaHipoxemia
Electrolitos plasma: Electrolitos plasma: NaNa++, , KK++, Cl, Cl--, , MgMg+2+2
pH 0,01 pH 0,01 0,6 0,6 mEqmEq/L /L KK++
Cálculo del Cálculo del AnionAnion GapGap
Anion Gap = Na+ - (Cl- + HCO3-)
Anion Gap plasma: 10 – 12 mmol/LAniones no medidos: proteína aniónicas,fosfatos, sulfatos, aniones orgánicos.Causas de AG aumentado:
Cationes no medidos: K+, Ca+2, Mg+2
Aniones no medidos: lactato, cetoácidos.
Albúmina plasmática.
Respuestas compensatorias en trastornos Respuestas compensatorias en trastornos ácidoácido--base simplesbase simples
Acidosis metabólica:PaCO2 1,25 mmHg por 1 mmol/L HCO3
-
Alcalosis metabólica:PaCO2 0,75 mmHg por 1 mmol/L HCO3
-
Alcalosis respiratoria:Aguda: HCO3
- 2 mmol/L por 10 mmHg PaCO2Crónica: HCO3
- 4 mmol/L por 10 mmHg PaCO2
Acidosis respiratoria:Aguda: HCO3
- 1 mmol/L por 10 mmHg PaCO2Crónica: HCO3
- 4 mmol/L por 10 mmHg PaCO2
Caso 1Caso 1
Paciente sexo femenino de 46 años, antecedente de crisis de pánico en tratamiento irregular con Clonazepam0,5 mg/día, consulta en el Servicio de Urgencia por palpitaciones rápidas, sensación de angustia, parestesias de extremidades superiores y dolor torácicoretroesternal tipo puntada que no se modifica con los movimientosrespiratorios.
ExámenesExámenes
Examen físico: Normal.Radiografía de tórax: Normal.ECG: Taquicardia sinusal regular, 96 x’Gases arteriales:FiO2 : 0,21 PaCO2 : 21,4pH : 7,53 Bic. actual : 18,1PaO2 : 98,0 BE : - 2,1SaO2 : 97%
ALCALOSIS RESPIRATORIAALCALOSIS RESPIRATORIA
1. Lesiones SNC: trauma, Tu, infección.2. Embarazo3. Ingestión de salicilatos4. Hipoxemia5. Ansiedad6. Dolor7. Insuficiencia hepática8. Endotoxemia
Caso 2Caso 2
Hombre de 80 años, ex–fumador de 60 paq/año, portador de EPOC tabáquica avanzada, síndrome hipersecretor crónico, usuario oxígeno domiciliario 1 l/min, controlado con Tiotropio 1 puf/día y Combivent 2-3 puff cada 6 horas. Consulta por exacerbación de la disnea asociado a tos productiva y expectoración mucosa desde hace 7 días.
Examen FísicoExamen FísicoPaciente disneico, FR 28 x’, con uso de musculatura accesoria, sin respiración paradójica. Cianosis central y periférica. FC 96 x’ regular, PA 160/90, Afebril.Tórax: diámetro AP aumentado, MP disminuido, roncus y sibilancias de fin de espiración.Corazón: ruidos apagados, 2 T, P2 , VD palpable. Extremidades: edema pretibial blando.
Exámenes de laboratorioExámenes de laboratorio
Radiografía de tórax: hiperinsuflaciónpulmonar acentuada. No hay signos congestivos ni tiene condensación pulmonar.
Espirometría: Basal Post-BDCVF (% teórico) 45% 46%VEF1 (% teórico) 30% 31%VEF1/CVF 55% 55%
Gases Gases arterialesarterialesFecha 15/2/04 18/2/04 20/2/04
FiO2 3 l/min 2 l/min 2 l/minpH 7,30 7,31 7,39PaO2 42,0 59,0 51,9SaO2 70% 87% 85%PaCO2 70,4 64,0 58,8HCO3
- real 35,0 31,9 36,1BE 6,4 3,7 9,3
ACIDOSIS RESPIRATORIAACIDOSIS RESPIRATORIA
1. Depresión SNC: drogas, AVC, infección.
2. Vía aérea: asma, obstrucción.
3. Parénquima: EPOC, neumoconiosis, SDRA, barotrauma.
4. Neuromuscular: poliomielitis, miastenia, cifoescoliosis, distrofia muscular.
5. Misceláneos: obesidad, hipoventilación.
Caso 3Caso 3 Mujer de 68 años, sin comorbilidad,
admitida al hospital por diarrea profusa de una semana de evolución.
Examen físico: Pulso: 100 x’, PA: 100/60 en decúbito supino y 70/40 sentada, FR: 28 x’, T: 36,2 °C. Turgor de la piel muydisminuido. Ex. cardiopulmonar: normal.
La paciente fue manejada con régimencero e hidratación parenteral que contienesodio, potasio, cloro y bicarbonato.
Interprete el equilibrio ácidoInterprete el equilibrio ácido--basebase
Admisión Día 1Na+ (mEq/L) 133 137K + (mEq/L) 2,5 4,2Cl- (mEq/L) 118 114HCO3
- (mEq/L) 5 15AG (mEq/L) 10 8pH 7,11 7,49PaCO2 (mmHg) 16 20
ACIDOSIS METABOLICA CON AG NACIDOSIS METABOLICA CON AG N
1. Pérdidas gastrointestinales de HCO3-:
diarrea, drenajes externos pancreático e intestino delgado, drogas (cloruro de calcio, sulfato magnesio, colestiramina).
2. Acidosis tubular renal proximal y distal.3. Insuficiencia renal crónica en fase
inicial.4. Hiperkalemia inducida por drogas:
diuréticos retenedores de potasio, IECA, AINE, ciclosporina.
5. Sobrecarga de ácidos: NPT, cloruro de amonio.
Caso 4Caso 4 Hombre de 58 años, sin comorbilidad, sufrió
compromiso brusco de conciencia en la víapública siendo traído al Servicio de Urgencia. En el estudio se objetiva sepsis de origenintestinal.
Examen físico: coma profundo, llene capilarlento, Pulso: 110 x’, filiforme, PA: 70 mmHg palpatoria, FR: 24 x’, superficial, T rectal: 35 °C
El paciente fue intubado y manejado con hidratación parenteral y vasopresores.
Interprete el equilibrio ácidoInterprete el equilibrio ácido--basebase
Admisión 30 minNa+ (mEq/L) 139 138K + (mEq/L) 3,9 4,0Cl- (mEq/L) 84 83HCO3
- (mEq/L) 16 10AG (mEq/L) 39 45pH 6,86 7,04PaCO2 (mmHg) 81 34
ACIDOSIS METABOLICA CON AGACIDOSIS METABOLICA CON AG
1. Acidosis láctica2. Cetoacidosis:
- Diabetes- Alcoholismo- Ayuno
3. Toxinas: etilenglicol, metanol ysalicilatos.
4. Insuficiencia renal aguda y crónica
Caso 5Caso 5 Hombre de 78 años, hipertenso, sufrió
compromiso brusco de conciencia en suhogar con déficit motor de hemicuerpoderecho, siendo traído al Servicio de Urgencia.
Ex. físico: coma profundo, hemiplejiaFBC derecha, Pulso: 96 x’, PA: 150/90, FR: 8 x’, irregular y superficial, afebril.
El paciente es intubado y conectado a ventilación mecánica.
Interprete el equilibrio ácidoInterprete el equilibrio ácido--basebase
Admisión a UCIpH 7,50PaO2 (mmHg) 100SaO2 (%) 98PaCO2 (mmHg) 30HCO3
- (mEq/L) 22
1. Clasifique el estado ácido-base.2. Mecanismos de compensación.3. Describa otras causas de este trastorno.
ALCALOSIS RESPIRATORIAALCALOSIS RESPIRATORIA
1. Lesiones SNC: trauma, Tu, infección.2. Embarazo3. Ingestión de salicilatos4. Hipoxemia5. Ansiedad6. Dolor7. Insuficiencia hepática8. Endotoxemia
Caso Caso 66 Mujer de 28 años, consulta en el mes de Abril
por cuadro gripal típico desde hace 1 semana asociado a vómitos alimentarios 3-4 veces al día que le han impedido alimentarse vía oral.
Ex. físico: conciente, orientada, decaída. Muy deshidratada, turgor de la piel disminuido. Pulso: 88 x’, regular, PA: 90/50, FR: 14 x’, afebril.
La paciente fue admitida al hospital y manejada con hidratación parenteral.
Interprete el equilibrio ácidoInterprete el equilibrio ácido--basebase
Admisión a UrgenciapH 7,50PaO2 (mmHg) 95SaO2 (%) 97PaCO2 (mmHg) 40HCO3
- (mEq/L) 32
1. Clasifique el estado ácido-base.2. Mecanismos de compensación.3. Describa otras causas de este trastorno.
ALCALOSIS METABOLICAALCALOSIS METABOLICA1. Sobrecarga de HCO3
- exógena.2. VEC disminuido:
- Origen gastrointestinal: vómitos, aspiración gástrica, adenoma velloso.- Origen renal: diuréticos, post-hipercapnia, hipercalcemia, recuperación acidosis láctica o cetoacidosis, hipokalemia, déficit Mg+2.
3. VEC expandido:- Renina alta: estenosis arteria renal, tumor secretor de renina, terapia estrógenos.- Renina baja: aldosteronismo primario, defecto enzimático adrenal, síndrome de Cushing.
¿A qué ¿A qué enfemedadenfemedad corresponden los corresponden los exámenes de laboratorio?exámenes de laboratorio?
Na+ K+ Cl- HCO3- pH PaCO2
A. 140 4,1 96 24 7,40 40B. 140 4,1 100 9 7,20 25C. 140 3,7 110 16 7,33 31D. 140 4,0 90 33 7,34 60
1. Diarrea crónica2. Intoxicación por metanol3. EPOC4. Vómitos e insuficiencia renal
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