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Diagnstico y ManejoDiagnstico y Manejo
de la Insufcienciade la InsufcienciaRespiratoria AgudaRespiratoria Aguda
MR3 REYNALDO CARAA! C"#MR3 REYNALDO CARAA! C"#
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$eneralidades$eneralidades
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La funcin de la respiracin esLa funcin de la respiracin eshacer llegar el oxigeno desde elhacer llegar el oxigeno desde elaire ambiental hasta la sangreaire ambiental hasta la sangre
para que , a travs de ella, seapara que , a travs de ella, sea
transportado hasta lastransportado hasta lasmitocondrias para cubrir lasmitocondrias para cubrir las
necesidades del metabolismonecesidades del metabolismo
celular y llevar el CO2 en sentidocelular y llevar el CO2 en sentidocontrario.contrario.
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INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDAINSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
Condicin muy frecuente en el pciente cr!tico"Condicin muy frecuente en el pciente cr!tico"
Repre#ent el $%& de tod# l dmi#ione# UCI"Repre#ent el $%& de tod# l dmi#ione# UCI"
Un 'uen (rupo de pciente# )ue in(re#n UCI #in IRA*Un 'uen (rupo de pciente# )ue in(re#n UCI #in IRA*
lo de#rrolln +$,&-"lo de#rrolln +$,&-" El $.& fllecen por FO/* C0ncer* fll 1emtol(ic* IRC*El $.& fllecen por FO/* C0ncer* fll 1emtol(ic* IRC*
Cirro#i#* S1oc2 circultorio* infeccin* edd 3n4d"Cirro#i#* S1oc2 circultorio* infeccin* edd 3n4d"
Generlmente #ocid fll prcil o totl de otro#Generlmente #ocid fll prcil o totl de otro#
r(no#"r(no#"++Chest 2002; 121:1602-1609).Chest 2002; 121:1602-1609).
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INTERCAMBIO GASEOSO PULMONAR
Funcin 5ITA6 del Si#tem
Re#pirtorio 7 Unidd
Al3eolocpilr"
Se refiere l intercm'io de O% y
CO% ni3el de l interf#e
l3eolocpilr"
Dic1o proce#o e# ESENCIA6 pr
cu'rir l# demnd# met'lic#
del or(ni#mo"
Determind por el e)uili'rio
entre l 3entilcin y el flu8o
#n(u!neo7 5 9 : ;.
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%I!IOLO$&A%I!IOLO$&ADE LADE LA
RE!'IRACI(NRE!'IRACI(N
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OO22COCO%%
OO%%
O%
OO%%
COCO%%
COCO%%
COCO%%
Fisiologa normalFisiologa normal
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Gasometra ArterialGasometra ArterialNivel de PO2 y Saturacin de O2Nivel de PO2 y Saturacin de O2
PO2
(mm Hg)
Saturacin
de O2 (%)
> 100 99
80 95
60 9030 - 60 75-85
30 60
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Gasometra ArterialGasometra ArterialPaO2: GeneralidadesPaO2: Generalidades
Cntidd de o
e? & deO% -O% -
U#ulmente 3 de l mno con St"O%U#ulmente 3 de l mno con St"O%
No refle8 l o
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Gasometra ArterialGasometra ArterialPCO2: GeneralidadesPCO2: Generalidades
5lor norml de $ mm" =("5lor norml de $ mm" =("
Determindo por l 3entilcin l3eolr* prDetermindo por l 3entilcin l3eolr* pr
un ni3el produccin de CO% por el cuerpoun ni3el produccin de CO% por el cuerpo
PCO% ; CO% producido95entilcin l3eolr < PCO% ; CO% producido95entilcin l3eolr <
Generlmente l produccin e# con#tnte*Generlmente l produccin e# con#tnte*n en el pciente cr!ticon en el pciente cr!tico
No e# fectdo por l edd ni po#icinNo e# fectdo por l edd ni po#icin
6 principl fuente e# l (luco# y (r##6 principl fuente e# l (luco# y (r##
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Ecuaciones de valoracinEcuaciones de valoracin
de la Oxigenacinde la Oxigenacin
PO% e#perdPO% e#perd
Grdiente Al3eoloBrteril +DABO%-Grdiente Al3eoloBrteril +DABO%-
PO%9FiO%PO%9FiO%
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PaO2 esperadaPaO2 esperada
E# l pre#in prcil de o
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Intercambio GaseosoIntercambio GaseosoECUACIONESECUACIONES
(!-a)O2 "(!-a)O2 "
(!-a)O2 "(!-a)O2 "
(713 # $iO2 - 12 Pa&O2) - PaO2(713 # $iO2 - 12 Pa&O2) - PaO2
'eneramente e ace*ta +a,r n,rma ata 20'eneramente e ace*ta +a,r n,rma ata 20
25 . 021 # /dad (a,)25 . 021 # /dad (a,)
C)lculo de la $radiente O* Al+eolo,AC)lculo de la $radiente O* Al+eolo,A
$radiente de O* Al+eolo,Arterial por$radiente de O* Al+eolo,Arterial por
%r-ula pr)ctica de gradiente%r-ula pr)ctica de gradiente .. 'aO'aO
'eneramente e ace*ta +a,r n,rma ma,r de 350'eneramente e ace*ta +a,r n,rma ma,r de 350
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Intercambio GaseosoIntercambio GaseosoECUACIONESECUACIONES
(!-a)O2 "
(!-a)O2 "
(713 # $iO2 - 12 Pa&O2) - PaO2
'eneramente e ace*ta +a,r n,rma ata 20
25 . 021 # /dad (a,)
C)lculo de la $radiente O* Al+eolo,A
$radiente de O* Al+eolo,Arterial por
%r-ula pr)ctica de gradiente%r-ula pr)ctica de gradiente .. 'aO'aO
'eneramente e ace*ta +a,r n,rma ma,r de 350'eneramente e ace*ta +a,r n,rma ma,r de 350
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!aloracin del Intercambio Gaseoso!aloracin del Intercambio Gaseoso
"eterminacion de la #elacin Presin arterial de"eterminacion de la #elacin Presin arterial de
o$i%eno y &raccin ins'irada de o$i%eno ( Pa) &i *o$i%eno y &raccin ins'irada de o$i%eno ( Pa) &i *
PaO2 ) &iO2 In+uria Pulmonar ,ecanismoPaO2 ) &iO2 In+uria Pulmonar ,ecanismo
-./ 0 -1. eve "ese3uilibrio !)4-./ 0 -1. eve "ese3uilibrio !)4
2./ 0 -.. ,oderada S5unt /672./ 0 -.. ,oderada S5unt /67
8 2.. Severa S5unt 2.78 2.. Severa S5unt 2.7
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El incremento de de FiOEl incremento de de FiO%% d ele3cind ele3cin
proporcionlmente l POproporcionlmente l PO%%""
El POEl PO%%9 FiO9 FiO%%norml ; % B ?@ + FiO% @"%.-norml ; % B ?@ + FiO% @"%.-
Entre $@@ @@ 7 5i(ilnci B O
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DE%INICI(N DEDE%INICI(N DE
IN!0%0CIENCIAIN!0%0CIENCIARE!'IRA1ORIARE!'IRA1ORIA
A$0DAA$0DA
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INSUFICIENCIA RESPIRATORIAINSUFICIENCIA RESPIRATORIA
AGUDAAGUDA
INSUFICIENCIA RESPIRATORIAINSUFICIENCIA RESPIRATORIA
AGUDAAGUDA
Impo#i'ilidd de mntener unImpo#i'ilidd de mntener un
cptcin norml de O
por lo# te8ido# o un elimincinpor lo# te8ido# o un elimincin
del An1!drido Cr'nico +COdel An1!drido Cr'nico +CO%%
--por lo# mi#mo#"por lo# mi#mo#"
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INSUFICIENCIA RESPIRATORIAINSUFICIENCIA RESPIRATORIA
AGUDAAGUDA
DEFINICIONDEFINICIONPor A.G.A.Por A.G.A.
PaOPaO22< 60 mm Hg< 60 mm Hg
PaCOPaCO22> 50 mm Hg> 50 mm Hg
en reposo, en vigilia, respirando aireen reposo, en vigilia, respirando aire
ambiental a nivel del mar, excludos unaambiental a nivel del mar, excludos una
alcalosis metablica y un shunt cardiaco.alcalosis metablica y un shunt cardiaco.
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%I!IO'A1OLO$&A DE LA%I!IO'A1OLO$&A DE LAIN!0%ICIENCIAIN!0%ICIENCIA
RE!'IRA1ORIARE!'IRA1ORIAA$0DAA$0DA
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OO22COCO%%
OO%%
OO%%
OO%%
COCO%%
COCO%%
COCO%% %- Hlo)ueo de l difu#in%- Hlo)ueo de l difu#in
0xigenacin0xigenacinInsuficienciaInsuficiencia
RespiratoriaRespiratoria
Oxigenatoria oOxigenatoria o
Tipo ITipo I
POPO22 MUY disminuidoMUY disminuido
PO2 !ormal PO2 !ormal
"isminuido"isminuido
.- FiO% H8o.- FiO% H8o
$- 5 di#minuid$- 5 di#minuid
$- : di#minuid$- : di#minuid
$- Altercin del 59:$- Altercin del 59:
- Cortocircuito - Cortocircuito
S1unt* 5S1unt* 5 ; @; @
- Cortocircuito - Cortocircuito
S1unt* :S1unt* : ; @; @
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In#uficienci Re#pirtori Tipo IIn#uficienci Re#pirtori Tipo I
ARDSARDS
A#mA#m
Atelect#iAtelect#i
Edem Pulmonr crdio(nicoEdem Pulmonr crdio(nico
Fi'ro#i# Inter#ticilFi'ro#i# Inter#ticil
NeumonNeumon!!
Em'oli PulmonrEm'oli Pulmonr S" A#pirti3o#S" A#pirti3o#
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OO22COCO%%
OO%%
OO%%
OO%%
COCO%%
COCO%%
COCO%%
Rib
#entilacin#entilacinInsuficienciaInsuficiencia
RespiratoriaRespiratoria
#entilatoria #entilatoria
Tipo IITipo II
POPO22
disminuidodisminuido
PO2 $UM%!T$"OPO2 $UM%!T$"O
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Insuficiencia Respiratoria Tipo IIInsuficiencia Respiratoria Tipo II
Depre#in del SNCDepre#in del SNC
AC5AC5
Into
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Insufciencia RespiratoriaInsufciencia RespiratoriaMi8taMi8ta
ARDSARDS
A#mA#m
EPOCEPOC Hron)uiectci#Hron)uiectci#
Fi'ro#i# :uFi'ro#i# :u!!#tic#tic
Textbook ofd Critical Care. Shoemaker. 3era Ed. 1995.Textbook ofd Critical Care. Shoemaker. 3era Ed. 1995.
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Ins4uciencia RespiratoriaIns4uciencia RespiratoriaAguda 1ipo IIIAguda 1ipo III
Es la 4alla perioperatoria9 la cualEs la 4alla perioperatoria9 la cualconduce a la 4or-acin deconduce a la 4or-acin deatelectasias de:ido a dis-inucin deatelectasias de:ido a dis-inucin deCR% por de:ajo del +olu-en de cierreCR% por de:ajo del +olu-en de cierrelle+ando a progresi+o colapso delle+ando a progresi+o colapso deunidades al+eolares dependientes#unidades al+eolares dependientes#
La cual ta-:i;n se o:ser+a enLa cual ta-:i;n se o:ser+a enpacientes o:esos o por -al -anejopacientes o:esos o por -al -anejo7ospitalario#7ospitalario#
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"ay un signifcati+o nu-ero de"ay un signifcati+o nu-ero depacientes
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InsufcienciaInsufciencia
Respiratoria AgudaRespiratoria Aguda
1ipo I "ipo8;-ica
'aO* ?@ torr B# >'a en aire
a-:iental
1ipo II 2entilatoria
"iperc)pnica
'aCO* ?@ torr B# >'a
J
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MANI%E!1ACIONE!MANI%E!1ACIONE!
CL&NICA! DE LACL&NICA! DE LAIN!0%ICIENCIAIN!0%ICIENCIA
RE!'IRA1ORIARE!'IRA1ORIA
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32/67
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INSUFICIENCIA RESPIRATORIAINSUFICIENCIA RESPIRATORIA
AGUDAAGUDA
/ANIFESTACIONES C6INICAS/ANIFESTACIONES C6INICAS
Manifestaciones dependientes de laManifestaciones dependientes de la
HipoxemiaHipoxemia
NeurolgicasNeurolgicas
CefaleaCefalea
Confusin ,Confusin ,estupor , coma.estupor , coma.
MareosMareos
Convulsiones.Convulsiones.
Insomnio,Insomnio,InquietudInquietud
CardiovascularesCardiovasculares
Taquicardia ,Taquicardia ,bradicardia.bradicardia.
Arritmias.Arritmias.
HTAHTA
HTPHTP
Hipotensin.Hipotensin.
Disnea, Taquipnea.Disnea, Taquipnea.
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Sign, Snt,ma de Hi*,#emiaSign, Snt,ma de Hi*,#emia
Si#tem7 6e3e /oderdo Se3eroSi#tem7 6e3e /oderdo Se3ero
SNCSNC A(itcin Confu#in 6etr(i* comA(itcin Confu#in 6etr(i* com
CrdicoCrdico T)uicrdi T)uicrdi* Arritmi Hrdicrdi T)uicrdi T)uicrdi* Arritmi Hrdicrdi
Normoten#o =iperten#in =ipoten#inNormoten#o =iperten#in =ipoten#in
Re#pirtorioRe#pirtorio T)uipne* Di#ne Di#ne* Hrdipne T)uipne* Di#ne Di#ne* Hrdipne
Polipne (otmiento*Polipne (otmiento*
PielPiel Fri* p0lid Cino#i# le3e Cino#i# mrcd Fri* p0lid Cino#i# le3e Cino#i# mrcd
POPO%% +mm=(-+mm=(- K@ ?@ @ B K@ L @ K@ ?@ @ B K@ L @
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INSUFICIENCIA RESPIRATORIAINSUFICIENCIA RESPIRATORIA
AGUDAAGUDA
/ANIFESTACIONES C6INICAS/ANIFESTACIONES C6INICAS
Manifestaciones dependientes de laManifestaciones dependientes de la
HipercapniaHipercapnia
NeurolgicasNeurolgicas
Cefalea,Cefalea,
HTE, edema deHTE, edema depapila.papila.
Asterixis.Asterixis.
DiaforesisDiaforesis
Mioclonas.Mioclonas.
Somnolencia,Somnolencia,
coma.coma.
CardiovascularesCardiovasculares
HT Sistlica.HT Sistlica.
HTPHTP
Hipotensin.Hipotensin.
Falla cardiaca.Falla cardiaca.
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1RA1AMIEN1O1RA1AMIEN1O
DE LADE LAIN!0%ICIENCIAIN!0%ICIENCIARE!'IRA1ORIARE!'IRA1ORIA
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#es'uesta a Su'lemento de O2#es'uesta a Su'lemento de O2de acuerdo a la Fisiopatologa de lade acuerdo a la Fisiopatologa de la
HIPOXEMIAHIPOXEMIA Altercin del 5 9 :Altercin del 5 9 :
Hlo)ueo de l DIFUSIONHlo)ueo de l DIFUSION
Concentrcin H8 de O%Concentrcin H8 de O%INSPIRADOINSPIRADO
CORTOCIRCUITOSCORTOCIRCUITOS
=IPO5ENTI6ACION=IPO5ENTI6ACION
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INSUFICIENCIA RESPIRATORIAINSUFICIENCIA RESPIRATORIA
AGUDAAGUDA
TRATA/IENTOTRATA/IENTO
1 Enfoque teraputico dirigido a etiologa de1 Enfoque teraputico dirigido a etiologa dela IRA.la IRA.
2 Mantenimiento de Va Area.2 Mantenimiento de Va Area.
3 OXIGENOTERAPIA.3 OXIGENOTERAPIA.
4 Reduccin de requerimientos bsicos.4 Reduccin de requerimientos bsicos.
5 Fisioterapia respiratoria.5 Fisioterapia respiratoria.
6 Medidas Generales.6 Medidas Generales.
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INSUFICIENCIA RESPIRATORIAINSUFICIENCIA RESPIRATORIA
AGUDAAGUDA
TRATA/IENTOTRATA/IENTO
REDUCCION REQUERIMIENTOS BASICOSREDUCCION REQUERIMIENTOS BASICOS
FiebreFiebre
Agitacin.Agitacin.
ActividadActividad
FISIOTERAPIA RESPIRATORIAFISIOTERAPIA RESPIRATORIA
Aspiracin de Secreciones a demandaAspiracin de Secreciones a demanda
Nebulizacin: b 2 agonistas, ambroxol,Nebulizacin: b 2 agonistas, ambroxol,Furosemida, Cl Na 0.9%Furosemida, Cl Na 0.9%
MEDIDAS GENERALESMEDIDAS GENERALES
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INSUFICIENCIA RESPIRATORIAINSUFICIENCIA RESPIRATORIA
AGUDAAGUDA
C6ASIFICACION DE INTER5ENCIONESC6ASIFICACION DE INTER5ENCIONES
TERAPEUTICASTERAPEUTICAS
Clase I.-Clase I.-Usualmente indicado, siempreUsualmente indicado, siempreaceptado y considerado til y efectivoaceptado y considerado til y efectivo..
OxigenoterapiaOxigenoterapia
Reposo.Reposo.
Posicin semisentada.Posicin semisentada.
Hidratacin adecuada.Hidratacin adecuada.
Aspiracin de secreciones.Aspiracin de secreciones. Broncodilatadores.Broncodilatadores.
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Insu
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43/67
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45/67
!I!1EMA! DE AFO!I!1EMA! DE AFO
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46/67
!I!1EMA! DE AFO!I!1EMA! DE AFO%L0FO%L0FO
2entajasG2entajasG Entrega %i@Entrega %i@** de @#H@ a @#B@de @#H@ a @#B@
con ujos de ? a J@ L/-in#con ujos de ? a J@ L/-in#
BK 69min @"@BK 69min @"@
,B? 69min @"@,B? 69min @"@
>B.@ 69min @"K@>B.@ 69min @"K@ Des+entajasGDes+entajasG
El %i@El %i@**puede +ariar#puede +ariar# No per-ite la ali-entacinNo per-ite la ali-entacin
ni co-unicacin #ni co-unicacin # Li-ita la e8pectoracin delLi-ita la e8pectoracin del
secreciones#secreciones#
MA!CARILLA !IM'LEMA!CARILLA !IM'LE
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47/67
MA!CARILLA CON OL!A DEMA!CARILLA CON OL!A DE
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48/67
6 'ol# de re#er3orio6 'ol# de re#er3orio
ument l cpcidd delument l cpcidd del
re#er3orio de K@@ re#er3orio de K@@ .@@@ml".@@@ml"
&lu+o &iO2
B )min -67
)min D.71 )min D67
)min 6.7
/. )min B.7
Si#temSi#tem'idireccionl'idireccionl
O%O%
G# e
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49/67
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50/67
!I!1EMA DE AL1O!I!1EMA DE AL1O
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51/67
!I!1EMA DE AL1O!I!1EMA DE AL1O%L0FO%L0FO
2EN1AFA!G2EN1AFA!G Entregan %i@Entregan %i@**
constante#constante# Ideal para pacientesIdeal para pacientes
con E'OC#con E'OC#
DE!2EN1AFA!GDE!2EN1AFA!G Irritacin de los ojosIrritacin de los ojos
por los ujos altos depor los ujos altos de@@**##
MA!CARILLA CON 2AL20LA DE 2EN10RIMA!CARILLA CON 2AL20LA DE 2EN10RI
!I!1EMA DE AL1O %LI0FO!I!1EMA DE AL1O %LI0FO
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52/67
!I!1EMA DE AL1O %LI0FO!I!1EMA DE AL1O %LI0FOMascarilla de 2enturiMascarilla de 2enturi
.%@"@
?@"@?@"$
K@"%?@"%
T# de flu8o
+ 6 9 min" -
FiO%
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53/67
Insu
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54/67
OCA0,ASCA#IAOCA0,ASCA#IA
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55/67
0n a en a e
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56/67
0n a en a eReani-acin olsa,Reani-acin olsa,
Mascarilla,2)l+ulaMascarilla,2)l+ula J@@ O* %lujo alto J?
L/-in E
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2EN1ILACI(N MECNICA2EN1ILACI(N MECNICA
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Cu)ndo un pacienteCu)ndo un pacientecon I#R#A#con I#R#A#
de:e indicarsede:e indicarse2entilacin2entilacin
Mec)nicaPMec)nicaP 'ARAME1RO! CLINICO! 'ARA'ARAME1RO! CLINICO! 'ARA
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'ARAME1RO! CLINICO! 'ARA'ARAME1RO! CLINICO! 'ARADE1ERMINAR NECE!IDAD DEDE1ERMINAR NECE!IDAD DE
2EN1ILACION MECANICA2EN1ILACION MECANICA
'ARAME1RO'ARAME1RO 2ALOR NORMAL2ALOR NORMAL IND 2#M#IND 2#M#'aCO'aCO** 3? a H? --"g3? a H? --"g ?? --"g o?? --"g o
agudo del :asalagudo del :asal
p"p" 93? a 9H?93? a 9H? Q 9*?Q 9*?
22DD/2/211 *? A H@*? A H@ B@B@
'aO'aO** ? a J@@ -- "g? a J@@ -- "g Q ?@ -- "gQ ?@ -- "gQ @ -- "g H@Q @ -- "g H@O*O*
Q *@@ -- "gQ *@@ -- "gJ@@ O*J@@ O*
'A , aO'A , aO** *? B? -- "g*? B? -- "gJ@@ O*J@@ O*
3?@ -- 3?@ --"gJ@@ O*"gJ@@ O*
'aO'aO**/ 'AO/ 'AO** @9?@9? Q @9J?Q @9J?
'aO'aO**/ %IO/ %IO** 3?@ H@@ -- "g3?@ H@@ -- "g Q *@@ -- "gQ *@@ -- "g
STs / UTSTs / UT11s7unts7unt Q ?Q ? *@ *@
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Indicaciones de VentilacinIndicaciones de Ventilacin
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Indicaciones de VentilacinIndicaciones de Ventilacin
MecnicaMecnicaMedidaMedida Valor CrticoValor Crtico
4/&!&! /SP!O!4/&!&! /SP!O!
Frecuencia e!"iratoriaFrecuencia e!"iratoria # 35# 35
Fuer$a %n!"iratoria &e'ati(aFuer$a %n!"iratoria &e'ati(a ) de *+, a *+5 cm -+) de *+, a *+5 cm -+
Ca"acidad VitalCa"acidad Vital ) 1, * 15 ml/k') 1, * 15 ml/k'
Ventilaci0n MinutoVentilaci0n Minuto ) 3 lt # +, lt) 3 lt # +, ltVtVt ) 2 * 5 cc/k') 2 * 5 cc/k'
/&!4O '!S/OSO/&!4O '!S/OSO
a+ con Fi+ 5, * 4,a+ con Fi+ 5, * 4, ) 5, * 4, mm -') 5, * 4, mm -'aC+ alterada a'udaaC+ alterada a'uda # 5, mm -' con "-# 5, mm -' con "- ) 6.+5) 6.+5
7 8*a:+7 8*a:+ # 35, mm -'# 35, mm -'
ShuntShunt # +, ;# +, ;
a+/Fi+a+/Fi+ ) +,,) +,,
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CONCL0!IONE!CONCL0!IONE!
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